danilo moulin sales correlação interobservador ... - (DDI) - UNIFESP

DANILO MOULIN SALES
CORRELAÇÃO INTEROBSERVADOR DAS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
DAS VIAS BILIARES EM PACIENTES COM ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
PELA COLANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof.Dr.Jacob Szejnfeld
Co-orientador: Dr.David Carlos Shigueoka
São Paulo
2009

Sales, Danilo Moulin
Avaliação das alterações morfológicas das vias biliares em pacientes com
esquistossomose mansoni pela Colangiorressonancia Magnética: correlação
intra e inter observador / Danilo Moulin Sales. São Paulo, 2009.
xiii, 36f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de pós-graduação em Radiologia Clínica.
Título em inglês: Morfological biliary tree changes evaluation by Cholangio
Magnetic Resonance in Schistosomiasis mansoni infected patients: intercorrelation
observer agreement.
1.Esquistossomose Mansoni. 2. Imagem por Ressonancia Magnética.
3.Colangiografia. 4. Ductos biliares.

Chefe do Departamento:
Prof.Dr.Sergio Aron Ajzen
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
Prof.Dr.Giuseppe D’Ippolito
iii

À minha esposa, Valéria, e à minha filha, Bárbara, fontes e objetos de amor,
ambas fundamentais na minha vida.
iv

Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Jacob Szejnfeld, que me acolheu nesta instituição dando início a
minha vida acadêmica, pela sua orientação e ensinamentos, meu sincero
agradecimento.
Ao amigo, Dr. David Carlos Shigueoka, grande incentivador em todo o
processo de elaboração da tese, tranquilizador em momentos de esmorecimento e
companheiro durante todo o percurso, muito obrigado.
Ao Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito, pelos muitos ensinamentos e conselhos
dispensados a mim, todos de grande importância e aproveitamento.
Ao amigo, Dr. José Eduardo Mourão Santos, pelo incentivo, orientação, idéias
e grande ajuda na elaboração deste trabalho.
Ao Dr. Alberto Ribeiro de Souza Leão, amigo e companheiro nos momentos
mais laboriosos deste trabalho.
À Profa. Andrea Puchnick, pela grande ajuda e orientação nas diversas etapas
da elaboração técnica desta tese e mais ainda pela inestimável amizade.
Ao Prof. Dr. Durval Rosa Borges, pelo incentivo à pesquisa da
esquistossomose mansoni e aos membros da sua equipe, Dr. Paulo Eugênio Brant e
Dra. Luciane Aparecida Kopke de Aguiar, pelo auxílio na seleção dos pacientes.
Ao Prof. Dr. Ramiro Colleoni Neto, pela ajuda na seleção de pacientes,
permitindo a continuidade do trabalho, meu muito obrigado.
Aos tecnólogos, Giuliano Martins de Oliveira e Júlio Cesar Soares Batista e ao
biomédico, Benedito Herbert de Souza, que me ajudaram a realizar os exames que
fazem parte deste trabalho, pela dedicação e amizade.
Aos enfermeiros, Josefa Martins Alves e Paulo Silvano Silva e à auxiliar de
enfermagem, Conceição de Oliveira que, com tanto carinho, trataram todos os
envolvidos nesta pesquisa, principalmente os pacientes.
v

Às Sras. Maria Rosa Honório da Silva, Giselle Cini Sobral e Ana Lúcia Brito dos
Santos e às Srtas. Célia Virgínia Garcia de Oliveira, Patrícia Bonomo e Marina André
da Silva pela amizade e colaboração, durante minha vida acadêmica na EPM.
Aos pós-graduandos, residentes e ex-residentes do Departamento de
Diagnóstico por Imagem com quem convivi nestes últimos anos, em especial às
amizades que fiz aqui.
Aos pacientes, que fizeram parte deste estudo, pela sua disponibilidade,
cooperação e compreensão.
vi

"A ausência da evidência não significa evidência da ausência."
vii
Carl Sagan (1934-1996)

Sumário
Dedicatória............................................................................................................................................ iv
Agradecimentos .................................................................................................................................. v
Listas ...................................................................................................................................................... x
Resumo.................................................................................................................................................. xiii
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 1
1.1 Objetivos ........................................................................................................................................ 3
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................................... 4
2.1 Colangiopancreatografia por ressonância magnética...................................................... 4
2.2 Colangiopatia na esquistossomose mansoni ..................................................................... 5
3 MÉTODOS ........................................................................................................................................ 8
3.1 Casuística ...................................................................................................................................... 8
3.1.1 Critérios de inclusão................................................................................................................ 8
3.1.2 Critérios de não-inclusão....................................................................................................... 8
3.1.3 Critérios de exclusão .............................................................................................................. 9
3.2 Exames de ressonancia magnética....................................................................................... 9
3.2.1 Padronização da análise dos exames de RM................................................................. 9
3.2.2 Alterações das vias biliares consideradas pela CPRM................................................ 10
3.3 Análise Estatística ....................................................................................................................... 12
4 RESULTADOS ................................................................................................................................ 14
4.1 Avaliação da concordância interobservador nas alterações das vias biliares
observadas pela CPRM....................................................................................................................
14
4.2 Frequência de alteração da via biliar considerada pelos examinadores, por
segmento da árvore biliar.................................................................................................................
17
4.3 Correlação entre a presença de alteração na via biliar pela CPRM e a GGT
sérica ......................................................................................................................................................
18
5 DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 20
6 CONCLUSÕES................................................................................................................................ 25
7 ANEXOS............................................................................................................................................ 26
8 REFERÊNCIAS ...............................................................................................................................
Abstract
Bibliografia Consultada
31
viii

Lista de figuras
Figura 1 Alterações observadas das vias biliares............................................................... 10
Figura 2 Alterações observadas das vias biliares............................................................... 11
Figura 3 Alterações observadas das vias biliares............................................................... 12
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Seqüência SSTSE mostrando árvore biliar considerada harmônica e
outra com distorção..................................................................................................... 12
Frequência de alteração do hepatocolédoco considerada pelos
examinadores................................................................................................................ 17
Frequência de ductos hepáticos direito e esquerdo considerados
normais ou alterados pelos examinadores .......................................................... 17
Frequência de ductos de segunda ordem considerados normais ou
alterados pelos examinadores ................................................................................. 18
ix

Lista de quadros e tabelas
Quadro 1 Classificação dos valores de kappa adotados nesta pesquisa.............................. 13
Tabela 1 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
afilamento da via biliar ................................................................................................... 14
Tabela 2 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
estenose dos ductos biliares ........................................................................................ 14
Tabela 3 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
dilatação dos ductos biliares......................................................................................... 15
Tabela 4 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
irregularidade dos ductos biliares ................................................................................ 15
Tabela 5 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
distorção da árvore biliar ............................................................................................... 16
Tabela 6 Avaliação da concordância interobservador quanto à caracterização de
qualquer alteração na via biliar .................................................................................... 16
Tabela 7 Correlação entre a alteração da via biliar e a GGT sérica ...................................... 18
x

% porcentagem
2-D bidimensional
3-D tridimensional
CBP cirrose biliar primária
Lista de abreviaturas e símbolos
CEP colangite esclerosante primária
cm centímetro
CPRE colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
CPRM colangiopancreatografia por ressonancia magnética
CTPH colangiografia transparieto-hepática
DDI Departamento de Diagnóstico por Imagem
DHD ducto hepático direito
DHE ducto hepático esquerdo
DP desvio-padrão
FA fosfatase alcalina
FSE fast spin-echo
FISP fast imaging with steady state precession
FLASH fast low angle shot
g grama
GGT gamaglutamiltransferase
GRE gradiente eco
HASTE half-Fourier single shot turbo spin echo
IC intervalo de confiança
κ kappa
MAO monoamino-oxidase
xi

mm milímetro
mT/m militesla/metro
OMS Organização Mundial da Saúde
PC phase contrast
RARE half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement
RM ressonância magnética
SE spin-echo
SS single shot
SSFP steady-state free precession
SSTSE single shot turbo spin-echo
T1 tempo de relaxamento longitudinal
T2 tempo de relaxamento transversal
TC tomografia computadorizada
TE tempo de eco
TR tempo de repetição
TRUFI TM true FISP (true fast imaging with steady state precession)
TSE turbo spin eco
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
US ultrassonografia
VIBE volume interpolated breath hold examination
xii

Resumo
Objetivos: Descrever as alterações das vias biliares intra e extra-hepáticas pela colangiografia por
ressonância magnética (CPRM) na esquistossomose hepatesplênica. Avaliar a concordância
interobservador da CPRM na detecção de colangiopatia esquistossomótica. Métodos: Foi
realizado estudo prospectivo e transversal em 24 pacientes portadores de esquistossomose
mansoni com a forma hepatesplênica, sem sinais clínico-laboratoriais de hepatopatias associadas
e em seis pacientes sem doença hepática conhecida, como grupo controle, com avaliação da via
biliar com colangiografia por ressonância magnética. Foram analisados os seguintes padrões de
alteração da via biliar: distorção ou desarranjo, afilamento, estenose, dilatação e irregularidade. Foi
calculada a concordância interobsevador na caracterização de alteração da via biliar e suas
alterações utilizando-se o teste de McNemar e o índice Kappa. Foi também estudada a relação
entre a ocorrência de alteração da via biliar com o nível serico da gamaglutamiltransferase.
Resultados: A concordância interobservador na caracterização de distorção e afilamento da via
biliar foi quase perfeira (k = 0,867; intervalo de confiança [IC] 95% [0,512 – 1,0] e k = 0,865; IC
95% [0,51 – 1,0], respectivamente). Em relação às outras variáveis, a concordância foi substancial
para a estenose (k = 0,78; IC 95% [0,424 – 1,0]), moderada para dilatação (k = 0,595; IC 95%
[0,247 – 0,942]) e regular para afilamento (k = 0,229; IC 95% [0,095 – 0,552]). A concordância
foi também substancial quando se considerou qualquer tipo de alteração da árvore biliar (k =
0,722; IC 95% [0,364 – 1,0]) Conclusões: As alterações observadas nas vias biliares desses
pacientes foram, em ordem decrescente de ocorrência: afilamento, distorção, estenose, dilatação e
irregularidade. A concordância interobservador para sinais de colangiopatia esquistossomótica foi
quase perfeita para distorção e afilamento e substancial para estenose.
xiii

1 INTRODUÇÃO
Dentre as doenças parasitárias que assolam o mundo, a esquistossomose
constitui uma das predominantes, calculando-se em duzentos a trezentos milhões de
pessoas atingidas em mais de setenta e quatro países. (1-10) São três os principais tipos
de esquistossomose no mundo: a mansônica, a japônica e a hematóbia. No Brasil, a
esquistossomose mansoni atinge uma população estimada entre oito a dezoito milhões
de indivíduos infectados, distribuídos numa faixa endêmica que se estende do Rio
(1, 5, 10-20)
Grande do Norte até Minas Gerais.
A esquistossomose mansoni desenvolve-se em três estágios: a penetração
pela cercária, a esquistossomose aguda e a esquistossomose crônica. A
esquistossomose crônica manifesta-se em duas formas anatomopatológicas e
clinicamente distintas: a forma hepatointestinal e a hepatesplênica. A hepatesplênica
representa a forma mais grave da doença, levando à hipertensão portal, à
(21, 22)
esplenomegalia e à circulação venosa porto-sistêmica colateral.
Na forma crônica, contata-se uma preservação relativa da função hepática,
cursando com um quadro de hipertensão portal, caracteristicamente independente da
ocorrência de lesão hepatocelular. (23) No fígado, o substrato anatômico da doença, que
leva à forma letal da esquistossomose mansoni com o quadro de hipertensão portal, é
a extensa fibrose dos espaços periportais. Essa fibrose faz parte do processo de
cicatrização que segue a reação inflamatória granulomatosa aguda, ao redor dos ovos
de schistosoma aprisionados nos pequenos vasos hepáticos. (24-26)
Um dos aspectos que tem chamado a atenção na patogênese da
esquistossomose é o envolvimento secundário da via biliar pelo processo inflamatório
(1, 19, 27)
periportal.
Em sua tese de doutorado, Ganc mostrou que as alterações portais
decorrentes de diversas doenças crônicas hepáticas, se correlacionavam com
alterações dos ductos biliares, dada a íntima relação dessas estruturas. (28) Nesse
estudo, com o uso de colangiografia percutânea e pós-morte de fígados
esquistossomóticos, foram observadas alterações da árvore biliar intra-hepática com
características desarmônicas, distorções ductais, irregularidades das paredes,

impressões micronodulares, estenoses focais curtas e aumento do número de ângulos
obtusos de ramos biliares. Além disso, nos estudos colangiográficos desses fígados,
percebeu-se um enchimento ductal pobre, nas colangiografias pós-morte, e rico nas
transparieto-hepáticas, inferindo diminuição da complacência hepática pelo processo
fibrótico. Notou-se ainda um paralelismo entre as alterações observadas no sistema
portal e no biliar. (28)
Os métodos diagnósticos invasivos mais comumente utilizados para o estudo
da árvore biliar são a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a
colangiografia transparieto-hepática (CTPH). Mais recentemente a
colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) veio proporcionar imagens
colangiográficas semelhantes às da CPRE, sem o inconveniente e as complicações de
um procedimento invasivo, além disso, com a vantagem de se estudar o parênquima
hepático, o sistema porta e outras alterações relacionadas à hipertensão portal. (29-31)
Assim, as alterações das vias biliares puderam ser acessíveis por um método
não invasivo, o que nos motivou buscar um melhor entendimento das alterações das
vias biliares nos pacientes esquistossomóticos. Propomos validar o método de imagem,
por meio da avaliação da concordância interobservador e analisar as principais
alterações morfológicas percebidas nas vias biliares desses pacientes.
2

1.1 Objetivos
1. Descrever as alterações das vias biliares intra e extra-hepáticas na CPRM, mais
frequentemente observadas, na esquistossomose hepatesplênica.
2. Avaliar a concordância interobservador da CPRM, na detecção de colangiopatia
esquistossomótica.
3

2.1 Colangiopancreatografia por ressonância magnética
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
Desde sua descrição original, em 1991 a colangiopancreatografia por
ressonância magnética (CPRM) tem sido reconhecida, cada vez mais, como método de
imagem não invasivo de escolha para o estudo das vias biliares. Tem substituido a
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), sobretudo nos casos em que,
inicialmente, uma intervenção endoscópica não é nem esperada nem desejada. (32,
33) Isso ocorre pelo fato de a CPRE constituir um método invasivo, sujeito a
complicações, sendo as mais comuns a pancreatite, a hemorragia, a colangite e a
(32, 34)
perfuração.
A CPRM pode ser executada com uma variedade de sequências fortemente
ponderadas em T2. Baseia-se na demonstração das estruturas anatômicas contendo
fluidos estacionários (vesícula biliar, vias biliares e ductos pancreáticos) que se
apresentam com hipersinal, enquanto as estruturas sólidas circunvizinhas e o sangue
circulante se apresentam com hipossinal. O conteúdo, característicamente líquido
contido nessas estruturas, serve assim como meio de contraste intrínseco e desta
forma cria-se uma condição de imagem ideal para o seu estudo. (29)
Desde a primeira utilização da CPRM, avanços técnicos têm sido empregados,
com melhoria das imagens e, tanto a rapidez quanto a praticidade na aquisição das
mesmas. Seqüências rápidas permitiram a visualização do sistema ductal
pancreatobiliar, aplicando-se sequências em apnéia, além das já utilizadas sequências
com sincronização respiratória. Outra vantagem da CPRM é a sua capacidade
multiplanar, que possibilita conseguir imagens em qualquer plano espacial, facilitando a
determinação mais exata da topografia de determinadas lesões biliares. (35) Pode-se
utilizar uma variedade de sequências na CPRM. No início, foi usada a sequência spinecho
(SE) convencional e, com o tempo, além de mudanças nela efetuadas, foram
introduzidas outras como as fast spin-echo (FSE), tanto bidimensionais quanto
tridimensionais (2D-FSE e 3D-FSE, respectivamente). Dessa forma, com o auxílio de
programas utilizando-se de algoritmos de máxima intensidade de projeção, foi possível
obter imagens em três dimensões, a partir do volume de imagens conseguido com as

sequências supracitadas. Outras sequências mais novas se seguiram como a steadystate
free precession (SSFP) e a half-Fourier rapid acquisition with relaxation
enhancement (RARE). Soma-se a essas técnicas com cortes múltiplos outra forma de
aquisição de imagens por meio da utilização de sequências com um único corte de
maior espessura (usualmente de 30 a 70 mm), aplicado no plano de interesse,
adquirido em cerca de um a dois segundos, gerando uma imagem bidimensional da
(29, 36, 37)
árvore biliar.
A acurácia da CPRM é comparável à da CPRE para a avaliação de
coledocolitíase, obstrução maligna, pancreatite crônica e variantes anatômicas. Pode
revelar anormalidades de segmentos de ductos biliares e também pancreáticos não
visualizados pela CPRE nos casos em que há obstrução do fluxo do contraste, quando,
então, o segmento distal ao ponto de obstrução não pode ser preenchido pelo
mesmo. (38-41)
Assim, pode-se afirmar que a CPRM revolucionou a forma do manejo do
paciente com icterícia obstrutiva e tantos outros colangiopatas, no que concerne à
possibilidade de um diagnóstico preciso dessas enfermidades, sem a necessidade de
um procedimento invasivo com potenciais complicações, ou da exposição do paciente
à radiação ionizante.
2.2 Colangiopatia na esquistossomose mansoni
Além das doenças que afetam, primariamente, os ductos biliares intrahepáticos,
como por exemplo, a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante, uma
série de doenças inflamatórias hepáticas pode afetar, secundariamente, o sistema
biliar, podendo ou não apresentar repercussão clínica.
O nosso interesse para melhor entendimento das patologias das vias biliares
se baseia na importância dessas estruturas e pela frequência com que observamos
alterações nas mesmas. Esse fato se deve, principalmente, à alta sensibilidade das
vias biliares às alterações inflamatórias porto-hepáticas adjacentes. (42)
Há registros de que os ductos biliares intra-hepáticos são lesados, ou
apresentam alterações morfológicas, no curso da esquistossomose mansoni, tanto
5

experimental quanto humana. Em um estudo experimental com camundongos
observou-se que os ductos biliares apresentavam resposta proliferativa, após a
infecção esquistossomótica, desde sua fase precoce de infestação. Advertiu-se, ainda,
que essa proliferação ductal não tinha desenvolvido regressão, mesmo dez semanas
após o tratamento antiparasitário específico. Isso é um contraponto em relação a outras
patologias biliares que cursam com hiperplasia ductal. Usualmente, há regressão após
a eliminação do fator etiológico determinante. (42) Citamos como exemplo disso a cirrose
biliar secundária à ligadura do ducto biliar principal em ratos, em que se nota regressão
quase completa da fibrose e da hiperplasia ductal depois do restabelecimento da
drenagem biliar. (43-45) Torna-se uma possível explicação para isso o fato de que,
mesmo após o tratamento antiparasitário da esquistossomose mansoni, a persistência
de vermes mortos em desintegração possa servir de estímulo inflamatório para a
manutenção do processo.
Em um estudo realizado em humanos portadores de esquistossomose
mansoni, Vianna et al. acharam alterações indicadoras de lesão nos ductos biliares
como fibrose periductal, hiperplasia de epitélio ductal, degeneração ductal e
proliferação ductular marginal. Descobriram correlação entre a presença das variáveis
“degeneração ductal” e “proliferação ductular” e a presença do parasita no
hospedeiro. (46) Esses autores descreveram ainda sinais de aumento da secreção
mucinosa nos ductos biliares, o que seria interpretado, inicialmente, como uma
característica secundária à hiperplasia ductal.
Dessa forma, os ductos biliares mostram uma resposta proliferativa diante das
alterações inflamatórias circunvizinhas determinadas pelo S. mansoni nos espaços
porta. Apesar dessas alterações serem bem evidentes histopatologicamente, elas
ainda não têm significado funcional ou prognóstico conhecido. (42)
Quanto às alterações morfológicas macroscópicas das vias biliares de
pacientes esquistossomóticos, visualizadas por métodos de imagem, podemos
mencionar a distorção ductal, as impressões nodulares, as irregularidades e as
estenoses. (28)
Diante do que já foi exposto, fundamentado pelas alterações morfológicas das
vias biliarese e ainda validado pelas modificações enzimáticas frequentes nos
6

pacientes estudados, podemos incluir a esquistossomose mansoni nas doenças
colestáticas ditas ductopênicas.
7

3.1 Casuística
8
3 MÉTODOS
Entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2007, procedeu-se a estudo
observacional e transversal para avaliar a via biliar por meio da CPRM, em 30
pacientes, sendo 24 pacientes portadores de esquistossomose mansoni com a forma
hepatesplênica e seis pacientes sadios tidos como grupo controle. Este estudo foi
conduzido no Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Os
pacientes eram provenientes do serviço de Gastroenterologia Clínica e de
Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UNIFESP (CEP 1667/05 – anexo 1). Obteve-se o consentimento
informado de cada paciente. O grupo estudado foi composto por 17 homens e 13
mulheres, com idade variável entre 23 e 72 anos e média de 40 anos (anexo 2).
3.1.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram:
a) Idade acima de 18 anos;
b) Paciente com diagnóstico de esquistossomose: biópsia retal ou forte evidência
clínico-laboratorial (coproparasitológico positivo, padrão de fibrose periportal na US)
(47, 48)
e epidemiológica (contato com rios e lagoas em área endêmica);
3.1.2 Critérios de não-inclusão
Os critérios de não-inclusão foram:
a) Paciente portador de outras hepatopatias crônicas detectadas por exames
laboratoriais e investigação epidemiológica nas consultas iniciais;

) Paciente em uso continuado de fármacos previsivelmente hepatotóxicos;
c) Paciente com sorologia positiva para as hepatites B e C;
d) Paciente com ingestão > 160 g/semana de álcool;
e) Pacientes com contraindicação ao exame de RM (marcapasso cardíaco, implante
coclear, claustrofobia, clipe de aneurisma cerebral).
3.1.3 Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram:
a) Exames incompletos;
b) Exames considerados de qualidade inadequada.
3.2 Exames de Ressonância Magnética
Todos os exames foram realizados em equipamento de alto campo operando
em 1,5 Tesla e gradiente de 40 mT/m (Magnetom Symphony TM ; Siemens – Erlangen,
Alemanha) com bobina de sinergia. No anexo 3, estão relacionadas as sequências de
RM usadas nesta pesquisa e seus parâmetros técnicos. Foi estabelecido um jejum de
seis a oito horas antes da realização dos exames.
3.2.1 Padronização da análise dos exames de RM
Os exames de RM foram interpretados por dois médicos radiologistas (JEMS e
DCS), ambos com mais de dez anos de experiência em radiologia do abdome,
denominados examinador 1 e 2, respectivamente. A avaliação dos exames de RM foi
efetuada de forma independente e cega. Foram analisadas as sequências de imagem
SSTSE e 3D TSE Restore. Avaliaram-se alterações das vias biliares por meio de
critérios estabelecidos previamente, conforme discriminados no item abaixo.
9

3.2.2 Alterações das vias biliares consideradas pela CPRM
Foram consideradas as seguintes alterações das vias biliares:
(49, 50)
• Distorção e/ou desarranjo – desvio irregular dos trajetos dos ductos ou distribuição
desarmônica dos mesmos.
• Afilamento – estreitamento ou alongamento difuso de um ducto biliar.
• Estenose – estreitamentos focais do calibre dos ductos.
• Dilatação – aumento do calibre ductal quando comparado com segmentos
adjacentes do mesmo nível.
• Irregularidade – presença de saliências ou reentrâncias nas paredes dos ductos.
Preferiu-se a sequência volumétrica para caracterização das pequenas
alterações focais das vias biliares. As sequências SSTSE prestaram-se,
predominantemente, para a caracterização de alterações na morfologia estrutural e
distribuição das vias biliares (figura 4).
A B
Figura 1. Alterações observadas das vias biliares.
A – Estenose (seta longa) e dilatação (seta curta); B – ditação focal.
10

A
B
Figura 2. Alterações observadas das
vias biliares.
A – afilamento; B – irregularidade.
11

A B
Figura 3. Alterações observadas das vias biliares.
A e B – afilamento e distorção de ductos de segunda ordem.
A B
Figura 4. Seqüência SSTSE mostrando árvore biliar considerada harmônica (A) e com distorção (B).
3.3 Análise Estatística
A concordância entre os observadores foi avaliada pelo teste McNemar e foram
também calculados os índices Kappa (k) e o respectivo intervalo de confiança de 95%
(IC 95%).
12

O Kappa representa uma medida de concordância interobservador que avalia o
grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso. Esta
medida de concordância tem como valor máximo o um, significando total concordância;
os valores próximos e até abaixo de zero indicam nenhuma concordância, ou a
concordância constituiu, exatamente, a esperada pelo acaso. Assim, quando temos,
numa análise, indicação de que existe alguma concordância (k > 0), resta-nos ainda
estabelecer quão significativa é essa concordância. Para o valor ou peso de kappa foi
adotada a categorização de acordo com Landis e Koch:
Quadro 1. Classificação dos valores de kappa adotados nesta pesquisa.
Valores de kappa
Interpretação
< 0 Sem concordância
0 – 0,20 Concordância fraca
0,21 – 0,40 Concordância regular
0,41 – 0,60 Concordância moderada
0,61 – 0,80 Concordância substancial
0,81 – 1,00 Concordância quase perfeita
Fonte: Landis JR, Koch GG. ()
A associação entre alteração da via biliar e GGT foi avaliada com o teste exato
de Fisher.
Os valores de p

4 RESULTADOS
4.1 Avaliação da concordância interobservador nas alterações das vias biliares
observadas pela CPRM
Tabela 1 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE AFILAMENTO DA VIA BILIAR
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 12 2 14
não 0 16 16
Total 12 18 30
Quanto à caracterização de afilametno da via biliar pela CPRM, houve
concordância quase perfeita entre os observadores (k = 0,865; intervalo de confiança
[IC] 95% [0,51 – 1,0]).
Tabela 2 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE ESTENOSE DOS DUCTOS BILIARES
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 9 1 10
não 2 18 20
Total 11 19 30
Quanto à caracterização de estenose da via biliar pela CPRM, houve
concordância substancial entre os observadores (k = 0,78; IC 95% [0,424 – 1,0]).
14

Tabela 3 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE DILATAÇÃO DOS DUCTOS BILIARES
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 6 1 7
não 4 19 23
Total 10 20 30
Quanto à caracterização de dilatação da via biliar pela CPRM, houve
concordância moderada entre os observadores (k = 0,595; IC 95% [0,247 – 0,942]).
Tabela 4 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE IRREGULARIDADE DOS DUCTOS BILIARES
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 3 7 10
não 2 18 20
Total 5 25 30
Quanto à caracterização de irregularidade da via biliar pela CPRM, houve
concordância regular entre os observadores (k = 0,229; IC 95% [0,095 – 0,552]).
15

Tabela 5 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE DISTORÇÃO DA ÁRVORE BILIAR
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 15 0 15
não 2 13 15
Total 17 13 30
Quanto à presença de distorção da via biliar, os examinadores apresentaram
uma concordância quase perfeita (k = 0,867; IC 95% [0,512 – 1,0]).
Tabela 6 – AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA INTEROBSERVADOR QUANTO À
CARACTERIZAÇÃO DE QUALQUER ALTERAÇÃO NA VIA BILIAR
Examinador 1 Examinador 2
sim não Total
sim 10 2 12
não 2 16 18
Total 12 18 30
De uma forma geral, considerando-se a presença ou ausência de qualquer tipo
de alteração na árvore biliar, a concordância entre os examinadores foi substancial (k =
0,722; IC 95% [0,364 – 1,0]).
16

4.2 Frequência de alteração da via biliar considerada pelos examinadores, por
segmento da árvore biliar
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
80%
87%
20%
Não Sim
alt_coledoco
13%
Examinador 1
Examinador 2
Figura 5: Frequência de alteração do hepatocolédoco considerada pelos examinadores.
Na figura 5 demonstramos, por gráfico, a distribuição percentual de
hepatocolédocos considerados como normais ou alterados, conforme avaliação de
cada um dos examinadores.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
47%
47%
53%
Não Sim
DHD/DHE
53%
Examinador 1
Examinador 2
Figura 6: Frequência de ductos hepáticos direito e esquerdo, considerados normais
ou alterados pelos examinadores.
17

Na figura 6 demonstramos, por meio de gráfico, o percentual de ductos
hepáticos direito e esquerdo considerados normais e alterados conforme cada um dos
examinadores.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
17%
11%
83%
89%
Normal Alterado
2 ordem
Examinador 1
Examinador 2
Figura 7: Frequência de ductos de segunda ordem considerados normais ou
alterados pelos examinadores.
A figura 7 demonstra, por meio de gráfico, o percentual de ductos biliares de
segunda ordem, considerados pelos examinadores com normais ou alterados.
4.3 Correlação entre a presença de alteração na via biliar pela CPRM e a GGT
sérica
Tabela 7 – CORRELAÇÃO ENTRE A ALTERAÇÃO DA VIA BILIAR E A GGT SÉRICA
alteração da via biliar GGT
normal elevada Total
não 0 2 2
sim 9 7 16
Total 9 9 18
18

Utilizamos a leitura do examinador 2 para a correlação entre a presença de
alteração na via biliar com ocorrência de elevação da GGT. O valor de p encontrado foi
0,471, não sendo significante.
19

20
5 DISCUSSÃO
O significado clínico das alterações dos ductos biliares em pacientes
(27, 42)
portadores de esquistossomose mansoni ainda não foi totalmente esclarecido.
Consta, porém, que, em diversas outras patologias hepáticas, já foram
descritos critérios prognósticos, classificatórios ou evolutivos relacionados com a
presença ou ausência de alteração na árvore biliar. Como ilustração do que foi exposto,
podemos citar a correlação entre alterações proliferativas e degenerativas dos ductos
biliares e uma evolução clínica mais grave em pacientes portadores de hepatite B e C,
ou ainda a ocorrência de epitélio biliar anormal na vigência de hepatite viral aguda
grave e também a correlação de alterações de ductos biliares e a evolução para fibrose
(42, 51, 52)
em casos de hepatite C.
Na prática clínica e no entendimento desta doença tão prevalente em nossa
sociedade, há muito tempo se conhecem as alterações das vias biliares dos pacientes
esquistossomóticos. (15, 28) Além disso, tais alterações não foram somente vistas em
humanos, mas também já foram reproduzidas em estudos experimentais feitos com
camundongos e coelhos. (42) Deve-se salientar que não apenas são frequentes, como
também marcantes no estudo tanto, microscópico quanto macroscópico, dos ductos
biliares comprometidos pela doença.
Apesar de a esquistossomose mansoni se caracterizar por uma preservação
relativa da função hepática, há alterações laboratoriais frequentes nesses pacientes,
(1, 10, 27)
como a elevação de enzimas colestáticas no curso da doença.
Colestase consiste no conjunto de eventos clínicos e biológicos relacionados
com a secreção biliar anormal, responsável por um aumento da concentração, no
sangue, de moléculas normalmente secretadas na bile. (53) A esquistossomose não se
caracteriza pela presença de colestase strictu sensu, evoluindo, na sua forma pura,
sem o aparecimento de icterícia ou prurido. (27) Vale enfatizar que a elevação de
enzimas colestáticas em pacientes esquistossomóticos foi observada tanto na forma
hepatesplênica quanto na forma hepatointestinal. (1)
Há evidências de que a GGT apresenta maior sensibilidade para detecção da
colestase em relação a outra enzima marcadora, a fosfatase alcalina (FA). (54) Isso pode
ser causado pelo fato de a GGT originar-se, primariamente, de células biliares e da FA

ser uma enzima presente predominantemente na membrama plasmática do hepatócito,
assim, o aumento da GGT traduziria inicialmente um obstáculo ao fluxo biliar. Outro
estudo mencionou que a elevação da GGT não se correlaciona com a carga parasitária
da doença ou ainda com a sua característica ultrassonográfica, inclusive estas a
(1, 55)
precedem.
A GGT sérica ativa origina-se, primariamente, no fígado. Consideram-se como
as principais causas da sua elevação a própria colestase e a estimulação crônica do
sistema microssomal (ocasionada pela indução e liberação da GGT da fração
microssomal do hepatócito). (54) Em pacientes portadores da forma hepatointestinal da
esquistossomose, a causa microssomal já foi afastada, mas não o foi da forma
hepatesplênica. (56)
Em outro trabalho, sugeriu-se que a avaliação da GGT associada à da
monoamino-oxidase (MAO) possibilitaria diferenciar bioquimicamente entre as formas
de infecção precoce e crônica pelo Schistosoma mansoni. (57)
Aparentemente, o mecanismo da elevação da GGT na esquistossomose é
distinto daquele da hepatopatia alcoólica. Assim, como observado na cirrose biliar
primária, a elevação da GGT na esquistossomose mansoni responde à terapia com o
ácido ursodeoxicólico. (55)
Em um estudo com o uso da colangiografia percutânea em pacientes vivos,
colangiografia pós-morte e moldes de “vinilite” de fígados normais e com patologias
diversas, Ganc percebeu, nos fígados esquistossomóticos, alterações da árvore biliar
intra-hepática com características desarmônicas, distorções ductais, irregularidades
das paredes, impressões micronodulares, estenoses focais curtas e aumento do
número de ângulos obtusos de ramos biliares. Além disso, observou um enchimento
ductal pobre nas colangiografias pós-morte e rico nas transparieto-hepáticas, inferindo
aumento da resistência ou diminuição da complacência das vias biliares/tecido peribiliar
nesses pacientes, decorrente do processo fibrótico de base. Notou ainda um
paralelismo entre as alterações do sistema portal e as do biliar. (28) Esse paralelismo
deve-se à alta sensibilidade das vias biliares às alterações inflamatórias de tecidos
vizinhos. O processo inicia-se pela formação de granulomas que se desenvolvem a
partir de ovos de Schistoma mansoni depositados no espaço portal. Nessa primeira
etapa o espaço portal encontra-se alargado por edema e um infiltrado celular com
21

predomínio de eosinófilos, linfócitos e macrófagos. Na fase crônica, o espaço portal
(19, 42)
apresenta-se alargado pela fibrose, além de granulomas periovulares.
As alterações biliares descritas por Ganc não foram encontradas
exclusivamente na esquistossomose mansoni, mas também em outras doenças
hepáticas fibronodulares, a citar, a cirroses hepáticas de etiologias variadas, a hepatite
crônica ativa e a colangite esclerosante. (28)
Foram descritas alterações de ductos biliares em cobaias submetidas à
infecção por Schistosoma mansoni, caracterizadas por graus variáveis de hiperplasia
ductal, por vezes com sinais de aumento de secreção mucinosa. (19, 42) A fibrose, na
fase crônica, determina alterações mecânicas sobre os ductos biliares, relacionadas
com as forças compressivas e retráteis características dessa alteração histológica.
Assim, já foi proposto que, alterações da árvore biliar secundárias à fibrose
periportal da forma crônica da esquistossomose mansoni poderiam servir de base
anatômica para o estabelecimento da colestase. (27, 28, 56) Desse modo, levanta-se a
possibilidade da correlação do mecanismo de elevação da GGT com a presença de
alteração da via biliar observada nesses pacientes.
Sabemos, no entanto, que outras características clínicas da esquistossomose
também podem estar relacionadas com as alterações enzimáticas descritas acima. Em
um estudo com o uso da ultrassonografia Doppler em pacientes esquistossomóticos
Alves et al. acharam uma correlação positiva entre o fluxo sanguíneo na veia porta e os
níveis séricos da GGT. (10) Aventaram a hipótese de que a congestão hepática,
relacionada com o regime de maior fluxo e pressão no sistema porta, também
influenciaria a colestase. Devemos relembrar a possibilidade da causa microssomal,
ainda não totalmente afastada, da elevação da GGT nos pacientes esquistossomóticos
com a forma hepatesplênica da doença. (56)
Do ponto de vista morfológico das alterações das vias biliares, pode haver uma
associação de fatores causais determinantes, a citar: a própria fibrose, alteração
marcante e característica da doença, as alterações microscópicas intrínsecas dos
ductos biliares e ainda os efeitos mecânicos exercidos pelos vasos portais ectasiados
sobre a via biliar adjacente. A possibilidade da causa intrínseca microscópica como
fator determinante na elevação da GGT explicaria, por exemplo, o fato da elevação
dessa enzima preceder as alterações morfológicas macroscópicas observadas pela
22

CPRE (27) ou não se correlacionar diretamente com as alterações ultrassonográficas
observadas nesses fígados. (1)
Os aspectos clínicos da elevação da GGT na esquistossomose já foram
abordados por Brant et al., num outro trabalho, partindo do mesmo projeto de pesquisa
que este nosso. (27) O propósito deste trabalho foi a validação do método de imagem
utilizado para a visualização das alterações biliares.
Diversos trabalhos já estabeleceram a eficácia da CPRM para o estudo das
vias biliares, apontando este método diagnóstico como alternativa à CPRE, quando não
se vislumbra terapia adjuvante. (35, 58, 59) Não dispúnhamos porém, de dados que
validassem o uso da CPRM para as alterações das vias biliares observadas na
esquistossomose mansoni, ou ainda, que avaliassem a reprodutibilidade do método no
estudo desta doença.
Diante da frequência com que ocorrem as alterações das vias biliares nos
pacientes esquistossomóticos e da alta prevalência desta doença na nossa população,
validado ainda pela presença de um quadro colestático ainda não bem compreendido
clinicamente, faz-se necessário o estabelecimento de um método minimamente
invasivo, preciso, confiável e reprodutível para o estudo da via biliar destes pacientes.
Assim, procuramos, neste trabalho, reproduzir as alterações das vias biliares
de pacientes esquistossomóticos descritas previamente pela colangiografia
convencional, com o uso da CPRM. Para saber se uma dada
caracterização/classificação de um objeto é confiável, é necessário tê-lo caracterizado
ou classificado várias vezes, por exemplo, por mais de um juiz. Assim, com a finalidade
de estabelecer critérios de confiabilidade da CPRM especificamente nesta doença,
propusemos realizar a análise dos resultados pela concordância interobservador.
Não podemos deixar de considerar o fato de a CPRM apresentar uma menor
acurácia, em relação às colangiografias convencionais, para o estudo das vias biliares
intra-hepáticas de calibre normal ou reduzido. Sabemos que isso se dá principalmente
devido à sua limitação quanto à resolução espacial e à relação sinal-ruído. Essa
limitação prejudicaria especialmente a avaliação de patologias ditas ductopênicas. A
introdução de novas tecnologias, como o equipamento de ressonância magnética com
campo magnético de 3 T veio melhorar estes parâmetros técnicos e portanto aventar a
possibilidade de aumentar a sua acurácia. (33) Outro fator que deve ser considerado é o
23

fato de a colangiografia convencional e a colangiografia pós-morte (esta realizada no
trabalho de Ganc), trabalharem com a injeção de contraste sob pressão na via biliar, (60,
61)
ao contrário da CPRM, que gera imagens da via biliar sob pressão normal.
Assim, na avaliação morfológica dessas vias biliares por meio da CPRM, nós
optamos por considerar um número menor de variáveis comparativamente àquelas
inicialmente propostas por Ganc e limitamos ainda o estudo até o nível das vias biliares
de terceira ordem.
Houve certa dificuldade quanto à visualização de ductos biliares de terceira
ordem. Isso dificultou a análise estatística quanto à concordância entre a presença ou
ausência de alteração neste segmento da árvore biliar em decorrência da inconstância
das alterações encontradas pelos examinadores.
Contudo, não houve dificuldade, tanto na visualização quanto na
caracterização de alteração no hepatocolédoco, nos ductos hepáticos direito e
esquerdo e nos ductos biliares de segunda ordem.
As alterações patológicas observadas nestes segmentos da via biliar foram,
como já exposto, distorção da árvore biliar, afilamento, estenose, dilatação e
irregularidade dos contornos dos ductos.
A concordância entre os observadores na caracterização de distorção da
árvore biliar e de afilamento de ductos biliares foi quase perfeita. Quanto à definição de
estenose de ductos biliares a concordância interobservador foi substancial.
Finalmente, a concordância interobservador foi moderada na visualização de dilatação
e regular para irregularidade dos ductos biliares. Não houve correlação entre a
presença de alteração da via biliar com a GGT.
As alterações encontradas nas vias biliares dos pacientes esquistossomóticos
pela CPRM foram ainda concordantes com aquelas pioneiramente descritas por Ganc,
por meio da colangiopancreatografia percutânea e pela colangiografia pós-morte,
validando este método para o estudo das vias biliares secundariamente comprometidas
pela esquistossomose mansoni.
24

25
6 CONCLUSÕES
1. As alterações observadas nas vias biliares desses pacientes foram, em ordem
decrescente de ocorrência: afilamento de ductos biliares, distorção, estenose, dilatação
e irregularidade.
2. A concordância interobservador de sinais de colangiopatia esquistossomótica pela
CPRM foi, quase perfeita, para a caracterização de distorção e afilamento da árvore
biliar e, substancial, para detecção de estenose.

Anexo 1. Parecer do comitê de ética institucional.
Parte A -
26
7 ANEXOS

Parte B –
27

Anexo 2. Quadro de pacientes incluídos na pesquisa e leitura dos exames de CPRM realizadas pelos
examinadores 1 e 2.
Parte A – Pacientes que realizaram exames de CPRM e as alterações colangiográficas observadas pelo
examinador 1
N o
NOME ID SX Vis col Alt col
Vis
DHD
Alt
DHD
Vis
DHE
Alt DHE
Vis 2
ord
Alt 2
ord
Vis 3
ord
Alt 3
ord
distorção
1 ASF 48 M sim afilam sim afilam sim nl sim afilam não - sim
2 BRS 52 F sim nl sim nl sim est sim est/irg sim irg sim
3 CJN 42 M sim nl sim afilam sim afilam sim afilam não - sim
4 CMS 25 F sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
5 CS 23 F sim nl sim irg sim nl sim afilam sim afilam sim
6 DPC 42 M sim nl sim afilam sim est sim nl sim afilam sim
7 EPS 33 M sim nl sim afilam sim nl não - não - não
8 ERA 37 F sim nl sim irg sim est/dil sim est/dil sim afilam sim
9 FVA 56 M sim est/dil sim nl sim nl sim est/irg sim afilam sim
10 IMF 40 F sim nl sim afilam sim nl sim dil/est sim afilam sim
11 JMS 33 M sim nl sim nl sim nl sim nl não - não
12 LS 46 F sim nl sim afilam sim nl sim nl sim afilam não
13 MAC 49 F sim nl sim afilam sim nl sim afilam não - não
14 MAM 72 M sim nl sim nl sim nl sim nl não - não
15 MC 30 F sim irg sim afilam sim est/irg sim irg sim afilam sim
16 MMO 47 F sim irg sim nl sim nl sim nl sim nl não
17 MLS 44 F sim nl sim afilam sim irg sim dil/est não - sim
18 MPQ 33 F sim nl sim nl sim nl sim afilam não - sim
19 OFO 58 M sim nl sim nl sim nl sim afilam não - não
20 RLL 50 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
21 SCS 34 F sim est/dil sim est/dil sim irg sim nl sim nl sim
22 TS 57 F sim nl sim afilam sim irg sim est/dil não - sim
23 WCTR 34 M sim nl sim afilam sim nl sim afilam não - sim
24 WS 39 M sim dil/est sim irg sim nl sim nl sim afilam sim
25 GMO 28 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
26 JCSB 31 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
27 BHS 33 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
28 DMS 34 M sim nl sim nl sim nl sim afilam sim afilam não
29 GTS 31 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
30 MS 27 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
28

Parte B – Pacientes que realizaram exames de CPRM e as alterações colangiográficas observadas pelo
examinador 2
N o
NOME ID SX Vis col Alt col
Vis
DHD
Alt DHD
Vis
DHE
Alt DHE
Vis 2
ord
Alt 2
ord
Vis 3
ord
Alt 3
ord
distorção
1 ASF 48 M sim afilam sim afilam sim nl sim afilam não - sim
2 BRS 52 F sim nl sim nl sim nl sim est/dil sim afilam sim
3 CJN 42 M sim nl sim afilam sim afilam não - não - sim
4 CMS 25 F sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
5 CS 23 F sim nl sim dil/est sim dil/est sim afilam não - sim
6 DPC 42 M sim nl sim afilam sim est sim est/dil sim afilam sim
7 EPS 33 M sim nl sim afilam sim nl não - não - não
8 ERA 37 F sim nl sim nl sim est/dil sim est/dil sim afilam sim
9 FVA 56 M sim est/dil sim est/dil sim est/dil sim est/dil sim afilam sim
10 IMF 40 F sim nl sim afilam sim nl sim dil/est sim afilam sim
11 JMS 33 M sim nl sim nl sim nl sim irg não - não
12 LS 46 F sim nl sim afilam sim nl sim nl não - não
13 MAC 49 F sim nl sim afilam sim nl sim afilam não - não
14 MAM 72 M sim nl sim nl sim nl sim nl não - não
15 MC 30 F sim nl sim nl sim irg sim irg não - sim
16 MMO 47 F sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
17 MLS 44 F sim nl não - sim irg sim dil/est não - sim
18 MPQ 33 F sim nl sim afilam sim est/dil não - não - sim
19 OFO 58 M sim nl sim nl sim nl sim afilam não - não
20 RLL 50 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
21 SCS 34 F sim est/dil sim est/dil sim est/dil sim nl sim afilam sim
22 TS 57 F sim nl sim afilam sim dil sim dil/est não - não
23 WCTR 34 M sim nl sim nl sim nl sim afilam não - sim
24 WS 39 M sim dil/est sim dil/est sim nl sim nl sim afilam sim
25 GMO 28 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
26 JCSB 31 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
27 BHS 33 M sim nl sim nl sim nl sim nl não - não
28 DMS 34 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim afilam não
29 GTS 31 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
30 MS 27 M sim nl sim nl sim nl sim nl sim nl não
NOME – Iniciais do paciente
ID – Idade do paciente em anos na época do exame
SEXO – Sexo do paciente
VIS COL – visualização do colédoco
ALT COL – alteração do colédoco
VIS DHD – visualização do ducto hepático direito
ALT DHD – alteração do ducto hepático direito
VIS DHE – visualização do ducto hepático esquerdo
ALT DHE – alteração do ducto hepático esquerdo
VIS 2 ORD – visualização de ducto biliar de segunda ordem
ALT 2 ORD – alteração de ducto biliar de segunda ordem
VIS 3 ORD – visualização de ducto biliar de terceira ordem
ALT 3 ORD – alteração de ducto biliar de terceira ordem
Afilam – afilamento
Est – estenose
Dil – dilatação
Irg – irregularidade
29

Anexo 3. Seqüências de RM utilizadas na pesquisa.
Parte A – Parâmetros técnicos utilizados nas seqüências de rotina.
Seqüência
FLASH – em
fase e fora de
fase
T2 TSE
T2* GRE
(FISP)
T2 HASTE
3D VIBE pré e
pós- contraste
SSTSE
3D TSE
Restore
TR (ms) 173 1670 20 900 5,45 4500 1500
TE (ms) 2,38/5,0 86/173 4/9 87 2,59 992 681
Ângulo de inclinação ( o ) 70 90 20 180 30 150 170
Número de excitações 1 2 1 1 1 1
2D/3D 2D 2D 2D 2D 3D 2D 3D
Espessura (mm) 8 8 8 5 2,5 40 1,5
Espaçamento 2 0,8 0,8 0,5 0 0 0,75
Campo de visão 350 350 350 350 350 350 380
Número de cortes 30 30 30 30 1 1 40
Orientação Axial Axial Axial Coronal Volumétrico Coronal Coronal
Tempo de aquisição (s) 48 194 27 20 4,5 1,32
Fase/Freqüência 134/256 144/320 195/256 134/256 410/512 384/384
Campo de visão
retangular
75% 75% Não 75% Não
Saturação de gordura Não Sim Não Não Sim Sim Não
Pré-saturação Não Não Não Não Não Não Não
Fourier parcial Não Não Não Sim Não Sim Não
Bobina
Torso em
arranjo de
fase
Torso em
arranjo de
fase
Torso em
arranjo de
fase
Torso em
arranjo de
fase
Torso em
arranjo de
fase
Torso em
arranjo de
fase
Não
30
Torso em
arranjo de
fase
Número de medidas/repetições 2 4 1 1 1 1
Circuito de disparo por
ECG
Não Não Não Não Não Não
Não
Compensação respiratória Não Sim Não Não Não Não Sim
Ordem (Cobertura do espaço K) Padrão Padrão Padrão half-Fourier half-Fourier Padrão
Disparo Múltiplo Múltiplo Múltiplo Múltiplo Múltiplo Simples Múltiplo
Comprimento do trem de eco Fast 11 195 Fast 410 129
Largura de banda
(Hz/pixel)
380 252 391 250 140
Apnéia Sim Não Não Sim Sim Sim Não
FLASH: fast low angle shot; TSE: turbo spin eco; GRE: gradiente-eco; FISP: fast imaging with steady state precession; HASTE:
half-Fourier single shot turbo spin echo; VIBE: volume interpolated breath hold examination; SS: single shot; TR: tempo de
repetição; TE: tempo de eco; ECG: eletrocardiograma.
250

31
8 REFERÊNCIAS
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Abstract
Objective: To describe the biliary changes by means of magnetic resonance (MR)
cholangiography in a group of patients with schistosomiasis mansoni. To evaluate
interobserver agreement in detecting biliary ducts changes in these patients. Materials
and methods: A prospective and transversal study was carried out from February 2005
to February 2007 in our University Hospital. Twenty four patients with hepatosplenic
schistosomiasis and six healthy patients without known liver disease, considered as a
control group, were submitted to MR cholangiography exam. The following patterns of
biliary duct changes were established: distortion, thinning, stenosis, dilation and
irregularity. The assessment of interobserver agreement in characterizing biliary
changes was calculated using the McNemar test and the weight kappa test. It was also
calculated the relationship between the occurrence of changes in the biliary ducts and
the serum level of gamaglutamiltransferase, using the Fisher’s exact test. Results: The
interobserver agreement in detecting distortion and thinning of the biliary tree was
almost perfect (k = 0,867; confidence interval [CI] 95% [0,512 – 1,0] e k = 0,865; CI 95%
[0,51 – 1,0], respectively). There was a substantial agreement in viewing stenosis (k =
0,78; CI 95% [0,424 – 1,0]), moderate agreement for dilation (k = 0,595; CI 95% [0,247
– 0,942]) and mild agreement for thinning (k = 0,229; CI 95% [0,095 – 0,552]). A
substantial agreement was also found when we considered any change in the biliary
tree (k = 0,722; CI 95% [0,364 – 1,0]) Conclusions: The changes found in the biliary
tree were, from the most to the lesser frequent: thinning, distortion, stenosis, dilation
and irregularity. The interobserver agreement was almost perfect in viewing distortion
and thinning of the biliary ducts and it was substantial in detecting stenosis.

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