leandro kfouri martins cerqueira análise ... - (DDI) - UNIFESP

LEANDRO KFOURI MARTINS CERQUEIRA 

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DA IMAGEM DIGITAL EM UMA TELERRADIOGRAFIA 

FRONTAL PARA DIAGNOSTICAR A ORIGEM DA ASSIMETRIA MANDIBULAR EM 

INDIVÍDUOS COM MALOCLUSÃO DE CLASSE II, SUBDIVISÃO 

Tese apresentada a Universidade Federal de 

São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para 

obtenção do Título de Mestre em Ciências. 

São Paulo 

2009 

Orientador: Prof. Dr. Sergio Ajzen 

Co-orientador: Prof. Dr. Israel Chilvarquer

Cerqueira, Leandro Kfouri Martins. 

Análise cefalométrica da imagem digital em uma telerradiografia frontal para 

diagnosticar a origem da assimetria mandibular em indivíduos com maloclusão de Classe II, 

subdivisão / Leandro Kfouri Martins Cerqueira. – São Paulo, 2009. 

xvi, 51f. 

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. 

Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas. 

Título em inglês: Cephalometric analysi of digital image on a frontal telerradiography to 

diagnose the origin the mandibular asymmetry in individuals with Class II subdivision malocclusion 

1. Má Oclusão de Angle Classe II. 2. Assimetria Facial. 3. Cefalometria. 4. Tratamento.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO 

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA 

DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 

Chefe do Departamento: 

Prof. Dr. Sergio Ajzen 

Coordenador da Pós-graduação: 

Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito 

iii

“A VIDA é dura, mas o AMOR compensa.” 

iv 

Leandro Kfouri / Vera Campos

A minha esposa Ronise, 

Pelos momentos de compreensão, paciência e carinho. 

Obrigado pela sua força e companheirismo nas horas mais difíceis. 

Lembre sempre de que o Amor verdadeiro nunca falha e a Vida não 

falhará enquanto houver Amor. 

Alma Gêmea 

Aos meus amados Filhos, 

Saibam que vocês são a minha maior fonte de energia, luz, garra, 

equilíbrio, força e determinação para que eu jamais desista no meio do 

caminho. 

EU AMO VOCÊS! 

v 

v

A Minha Mãe, 

Meu grande exemplo de força, coragem e determinação. 

Você me mostrou no decorrer da vida que a doação de uma mãe para 

um filho só traz bons frutos; o caminho é árduo, mas a recompensa é 

grande. 

Obrigado por me dar a oportunidade de poder passar isso aos meus 

filhos. 

Aos Meus Irmãos, 

Vocês são fundamentais para minha vida. Essa nossa união não pode e 

não vai ser quebrada por nada e por ninguém. 

Obrigado por tudo! 

vi

Ao Meu Pai “in memorian”, 

Minha grande força espiritual. 

Pelos grandes exemplos deixados de caráter, lealdade e retidão. 

Você me fez descobrir que a saudade dói como qualquer outra dor, mas 

que a união com a família supera tudo. 

Obrigado mais uma vez pela “árvore” que você plantou; saiba que eu e 

meus irmãos já estamos colhendo os frutos e que 

jamais deixarei de regá-la. 

UM PEITO SÓ ! 13 

vii

Agradecimentos 

Ao meu orientador Prof. Dr. Sergio Ajzen, 

Pela oportunidade e confiança em mim depositada para a realização 

deste trabalho. 

Jamais esquecerei suas palavras de incentivo quando cheguei a sua sala 

sem carta nenhuma de apresentação e sem indicação de ninguém. Você 

me disse que este era o caminho e então me deu a oportunidade de 

realizar este trabalho na Unifesp. Muito obrigado. 

Ao Prof Dr. Israel Chilvarquer, 

Por disponibilizar seu instituto para a realização dos exames deste 

trabalho, pelas sugestões dadas e pelo exemplo de um profissional 

extremamente leal . 

Ao Grande Amigo Prof. Dr. Jorge Abrão, 

Pela oportunidade de conviver com uma pessoa de caráter ímpar, 

competente, 

leal, correto, amigo, um ser humano maravilhoso. 

Mestre, você sabe o quanto te admiro e o quanto você foi e é importante 

na minha vida pessoal e profissional. Conte sempre e a qualquer hora 

com este seu “filho”. 

Obrigado por tudo. 

viii

A minha cunhada Milleni, 

Pelos momentos de um verdadeiro companheirismo que passamos juntos 

neste curso. Admiro-te muito por sua determinação, persistência e garra, 

tanto na vida profissional quanto na pessoal. Mila, tenha a certeza de 

que quando unimos nossas forças, superamos obstáculos que muitos não 

passaria; por isso, conte sempre comigo. 

Ao meu cunhado Claudio, 

Pela paciência e tempo dedicados a mim na realização deste trabalho. 

Você sabe o quanto te admiro: um homem correto, inteligente, humilde e 

sincero. Obrigado por fazer parte da minha família. 

Aos meus cunhados Eduardo e Karina, 

Por sempre estarem prontos a me ajudar nas horas em que preciso de 

vocês; obrigado pela força. Saibam que podem contar sempre comigo. 

Aos meus primos e tios, 

Por sempre me incentivarem e acreditarem em mim. 

Sem a família não somos nada; muito obrigado. 

Ao meu sogro e a minha sogra, 

Por sempre me apoiarem e depositarem total confiança em mim. 

Aos meus amigos Fabio Nauff e Newton Nobrega, 

Pelo companheirismo e convívio durante o curso. Lembre-se de que a 

amizade é algo fundamental e muito precioso para todos. 

ix

Aos Professores de Ortodontia do CETAO, 

André Abrão, Eliane Cecílio, Fabio Nauff, Jorge Abrão, Lylian 

Kanashiro e Milleni Martins, obrigado pela amizade e por todos os 

momentos de compreensão e carinho comigo. Saibam que vocês podem 

sempre contar comigo que estarei pronto para o que der e vier. 

Ao Dr. Michel Eli Lipiec Ximenez , 

Pela paciência e disponibilidade para a realização do meu trabalho. 

Agradeço profundamente pelo respeito e dedicação que teve comigo. 

Ao Dr. Jorge Hayek, 

Pelo auxílio e orientações dadas para o desenvolvimento deste trabalho. 

A Patrícia Bonomo, 

Agradeço toda paciência e eficiência comigo, para me deixar sempre 

atualizado em relação às normas da pós-graduação da Unifesp. 

Aos meus Pacientes, 

Obrigado por tornarem possível a realização deste trabalho. 

A DEUS, 

Por me dar sempre força e esperança para continuar. Sem você eu nada 

seria. Muito Obrigado! 

x

SUMÁRIO 

Dedicatória .................................................................................................................... v 

Agradecimentos.............................................................................................................viii 

Listas..............................................................................................................................xii 

Resumo..........................................................................................................................xiv 

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 1 

1.1 Objetivos .................................................................................................................. 2 

2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 3 

3. MÉTODOS ................................................................................................................ 15 

3.1 Desenho do estudo ................................................................................................. 15 

3.2 Casuística ................................................................................................................ 15 

3.3 Exame da imagem ................................................................................................... 16 

3.3.1 Posicionamento do indivíduo ................................................................................ 17 

3.4 Pontos de referência na imagem digital .................................................................. 18 

3.4.1 Programa utilizado e traçado digital de linhas e planos ........................................ 19 

3.4.2 Cálculo entre as distâncias determinadas ............................................................ 20 

3.5 Medida adotada para diagnosticar a origem da assimetria mandibular ................... 21 

3.5.1 Medidas lineares para avaliar o grau de assimetria mandibular esquelética ........ 21 

3.6 Áreas dos triângulos ................................................................................................ 22 

3.7 Análises dos dados e estatística ............................................................................. 22 

4 RESULTADOS ........................................................................................................... 24 

5 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 34 

6 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 39 

7 ANEXOS ..................................................................................................................... 40 

8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 49 

Abstract 

Apêndice 

Bibliografia consultada 

xi

Lista de figuras 

Figura 1. Telerradiografia frontal digital ........................................................................ 16 

Figura 2. Aparelho panorâmico digital .......................................................................... 16 

Figura 3. Posicionamento do indivíduo .................................................................................... 17 

Figura 4. Pontos cefalométricos das estruturas anatômicas ......................................... 18 

Figura 5. Traçado da análise cefalométrica .................................................................. 20 

Figura 6. Análise cefalométrica e fatores mensurados ................................................. 20 

Figura 7. Boxplot da idade dos indivíduos .................................................................... 24 

Figura 8. Distribuição dos indivíduos, segundo a origem da assimetria mandibular 

considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23 ........................... 26 


considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23 e o grau de 

assimetria mandibular esquelética ................................................................. 27 


considerando a diferença entre as medidas 21-22 e 23-22 ......................... 28 



assimetria mandibular esquelética ............................................................... 29 


considerando a diferença entre as medidas 17-22 e 28-22 ......................... 30 

xii



assimetria mandibular esquelética ............................................................... 31 

Figura 14. Medidas-resumo das áreas consideradas ................................................... 32 

Figura 15. Perfis individuais das áreas consideradas ................................................... 33 

xiii

Lista de tabelas 

Tabela 1. Medidas-resumo da idade dos indivíduos ..................................................... 24 

Tabela 2. Estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, segundo 

medida linear .................................................................................................. 25 

Tabela 3. Distribuição dos indivíduos segundo a origem da assimetria 

mandibular considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 

28-23 ............................................................................................................. 26 

Tabela 4. Distribuição dos indivíduos, segundo a origem da assimetria 


28-23 e o grau de assimetria mandibular esquelética ................................... 27 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 21-22 

e 23-22 ......................................................................................................... 28 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 21-22 

e 23-22 e o grau de assimetria mandibular esquelética ................................ 29 



28-22 ............................................................................................................. 30 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 17-22 e 28-22 

e o grau de assimetria mandibular esquelética ............................................. 31 

Tabela 9. Medidas-resumo das áreas dos triângulos (mm 2 ) ......................................... 32 

xiv

Lista de abreviaturas e símbolos 

INDOR Instituto de Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico 

SPSS Statistical Package for Social Sciences 

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo 

mm milímetros 

% porcentagem 

Ma mili-Ampére 

KVp Kilo Voltagem Pico 

LRM Linha de referência média 

PA Póstero-anterior 

xv

Resumo 

Objetivo: Verificar a origem da assimetria mandibular de um indivíduo com maloclusão 

de Classe II, subdivisão por meio de uma análise cefalométrica feita na telerradiografia 

frontal digital e proporcionar com os resultados obtidos nesta análise cefalométrica 

subsídios ao profissional para um melhor diagnóstico e plano de tratamento dos 

pacientes com maloclusão de Classe II, subdivisão. Métodos: A amostra constou de 30 

indivíduos apresentando maloclusão Classe II, subdivisão. Foram realizadas 

telerradiografias frontais digitais e posteriormente demarcados cinco pontos principais 

(17- Ponto centrado na superfície superior da cabeça do côndilo esquerdo, 28- Ponto 

centrado na superfície superior da cabeça do côndilo direito, 23- Ponto mais profundo 

na chanfradura antegonial direita, 21- Ponto mais profundo na chanfradura antegonial 

esquerda, e 22- Ponto mais inferior da borda da mandíbula na sínfise) e dezesseis 

secundários para a realização de uma análise cefalométrica. A leitura dos pontos foi 

realizada pelo sistema de cefalometria digital Radiocef ® 4.9, que determinou as linhas, 

planos e medidas necessárias para verificar a origem da assimetria mandibular 

presente em um indivíduo com maloclusão de Classe II, subdivisão. Resultados: Os 

resultados mostraram que existe uma maior tendência de assimetria mandibular de 

origem dentária nos casos de maloclusão de Classe II, subdivisão, mas que o 

Ortodontista deve dar uma atenção especial para os lados da base da mandíbula, pois 

segundo os resultados cefalométricos encontrados neste trabalho,estes foram os lados 

que apresentaram uma maior diferença linear quando comparados isoladamente entre 

si chamando a atenção para uma possível assimetria mandibular de origem 

esquelética. Conclusões: A análise cefalométrica empregada neste trabalho 

comprovou a necessidade clínica para o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico 

de indivíduos com maloclusão de Classe II, subdivisão, por se tratar de um método 

simplificado que induz o profissional a utilizar exames complementares (exames 

clínicos, fotográficos, análise de modelos e tomografia computadorizada) nos casos 

aonde os resultados cefalométricos apresentarem uma tendência de uma assimetria 

mandibular de origem esquelética, visto que na grande maioria dos casos de 

maloclusão de Classe II, subdivisão o indivíduo é tratado como se a assimetria 

mandibular fosse sempre de origem dentária. 

xvi

1 INTRODUÇÃO 

Os conceitos aplicados para o diagnóstico e plano de tratamento remetem ao 

equilíbrio e à harmonia dos traços faciais considerando-se, além do alinhamento 

correto dos dentes, a normalidade das estruturas anatômicas da face e do crânio (1) . As 

más formações genéticas ou congênitas, fatores ambientais, desvios mandibulares 

resultantes de interferências dentárias e fatores adquiridos incluem-se como causas 

das assimetrias dentofaciais (2) . Quando o crescimento mandibular de um lado aumenta 

ou diminui, comparando-se com o lado oposto, desenvolve-se assimetria facial com 

desvio da linha média e do mento para um lado, podendo ser de origem congênita ou 

adquirida (3-6) . 

De acordo com o Dicionário Médico Dorland’s, a simetria é definida como o 

arranjo semelhante na forma e relações das partes em torno de um eixo comum, ou em 

cada lado de um plano do corpo. Clinicamente esta simetria significa equilíbrio 

enquanto uma assimetria importante significa desequilíbrio. 

As maloclusões de Classe II, subdivisão apresentam problemas em relação ao 

tratamento ortodôntico devido à relação oclusal assimétrica, caracterizada pela relação 

oclusal de Classe II de um lado do arco dentário e Classe I do outro (7-8) , e a dificuldade 

em se diagnosticar os fatores responsáveis pela maloclusão. A questão a ser 

considerada é quanto à origem da assimetria, ou seja, predominantemente 

dentoalveolar, esquelética ou uma combinação de ambas (9-10) . 

O tratamento ortodôntico não tenta alterar a característica facial do paciente, 

mas sim estabelecer a harmonia e o equilíbrio entre a oclusão e o tecido mole 

adjacente da face. Considerando então que muitos pacientes com maloclusão de 

Classe II, subdivisão são tratados ortodonticamente como se apresentassem uma 

assimetria mandibular de origem dentária e algumas vezes, esta assimetria é de 

origem esquelética, objetivamos avaliar à origem da assimetria mandibular, por meio de 

uma análise cefalométrica realizada na imagem digital de uma telerradiografia frontal e 

com os resultados obtidos, dar subsídios ao Ortodontista para um melhor diagnóstico e 

plano de tratamento da assimetria mandibular em indivíduos com maloclusão de 

Classe II, subdivisão.

2 

1.1 Objetivos 

1. Verificar a origem da assimetria mandibular (dentária ou esquelética) de um 

indivíduo com maloclusão de Classe II, subdivisão por meio de uma análise 

cefalométrica feita na telerradiografia frontal digital; 

2. Proporcionar com os resultados obtidos nesta análise cefalométrica subsídios 

ao profissional para um melhor diagnóstico e plano de tratamento da assimetria 

mandibular em indivíduos com maloclusão de Classe II, subdivisão.

2 REVISÃO DA LITERATURA 

As maloclusões de Classe II, subdivisão, com suas relações oclusais 

assimétricas, geralmente apresentam dificuldades de tratamento. Segundo Angle (3) as 

assimetrias receberam tal importância, que até foram incluídas em subdivisões 

específicas na classificação de maloclusão. Mas alguns estudos têm tratado desse 

problema. Mesmo os registros diagnósticos que são necessários para avaliar esse tipo 

de maloclusão ainda são duvidosos. 

Thompson (11) verificou em estudos que as relações assimétricas das estruturas 

faciais criam problemas ortodônticos que são difíceis de corrigir e que raramente 

encontraremos uma simetria verdadeira da face. O problema da assimetria tem sido 

investigado intensamente com o intuito de uma comparação dos dois lados da face já 

que a assimetria normal não é evidente enquanto a assimetria anormal é obvia. 

A estética facial tem sido uma meta constante na ortodontia. Com isso, procurase 

buscar uma total harmonia, considerando que a beleza facial não está apenas 

baseada no alinhamento correto dos dentes, mas também na normalidade das 

estruturas anatômicas da face e do crânio observado por Strang (12) . 

Para Boter (13) em pesquisa realizada com radiografias já existia uma grande 

preocupação para o diagnóstico das assimetrias. A radiografia panorâmica é uma 

técnica útil para o levantamento das estruturas ósseas e dentárias da maxila e 

mandíbula. A presença de grandes patologias, dentes ausentes ou supranumerários 

podem ser determinados por ela, mas devido às características inerentes de distorções 

a preferência é por projeções póstero-anterior (telerradiografia frontal). 

Fisher (4) realizou um estudo onde verificou que a severidade da assimetria facial 

era independente da severidade da maloclusão e encontrou algum grau de assimetria 

em pessoas com oclusão normal. Sabe-se que a maloclusão de Classe II pode ser 

dentária, esquelética ou dentoesquelética. A de origem esquelética pode ocorrer devido 

a uma protrusão maxilar, a uma retrusão mandibular ou uma combinação de ambos os 

fatores. A dentária caracteriza-se por apresentar um bom relacionamento entre as 

bases apicais, mas com uma discrepância ântero-posterior entre os arcos dentários, 

superior e inferior. 

Nas assimetrias esqueléticas, o desvio pode envolver um osso como da maxila 

ou mandíbula, ou também envolver várias estruturas esqueléticas e musculares de um 

3

lado da face, por exemplo, a microssomia hemifacial. Com o resultado de um 

trabalho realizado, Eubanks (9) observou que quando a assimetria tinha origens 

musculares poderia ocorrer desproporções faciais e discrepâncias de linha média, 

gerando atrofia hemifacial ou paralisia cerebral. Algumas vezes o tamanho do músculo 

é desproporcional como na hipertrofia do masseter. A função muscular anormal 

freqüentemente resulta em desvios esqueléticos e dentais. 

Procurando determinar se as assimetrias esqueléticas e/ou dentárias estavam 

presentes em pacientes com maloclusões de Classe II, subdivisão,Yen (14) analisou 

telerradiografias frontais e modelos da arcada de 30 pacientes e chegou a conclusão 

que as maloclusões de Classe II, subdivisão são caracterizadas por muito mais desvios 

dentais do que por alterações esqueléticas. 

Shore (15) propôs um método utilizando pontos faciais para produzir uma linha de 

referência facial média, na telerradiografia frontal. O ponto 1 foi definido como ponto 

médio entre os aspectos mediais das órbitas e o ponto 2 foi determinado pela estrutura 

anatômica do nariz, projetando-se linhas tangentes às bordas laterais da parede nasal 

e perpendicular ao eixo do cefalostato. As duas projeções foram interceptadas por uma 

linha tangente ao ponto mais inferior de cada uma das cavidades nasais e a distância 

entre as intersecções foi dividida ao meio para formar o ponto 2. 

Cheney (16) esclareceu que pode haver vários tipos e combinações de 

desenvolvimento assimétrico, alguns deles envolvendo as estruturas profundas das 

bases apicais, enquanto outros ocorrem nos arcos dentários. Existe ainda outro grupo 

que resulta de diferenças em tamanho e forma dos arcos dentários opostos. Quando 

essas e outras assimetrias estão presentes, a natureza do problema é bastante 

individual, permitindo ao autor concluir que não existem regras fixas ou padrões de 

tratamento para a correção dessas maloclusões. 

Foi descoberto que a assimetria do tamanho do dente geralmente não envolve 

um lado inteiro da arcada. Por outro lado, dentes na mesma classe morfológica tendem 

a ter a mesma direção de assimetria, por exemplo, se o primeiro pré-molar superior é 

maior no lado direito, o segundo pré-molar superior também tenderá a ser maior no 

lado direito, porém, não se pode esperar que os molares sejam de tamanho maior 

desse lado. Além disso, a assimetria tende a ser maior para os dentes mais distais em 

cada classe morfológica, isto é, incisivos laterais, segundos pré-molares e terceiros 

molares. A assimetria pode também ser limitada ao formato das arcadas dentárias 

segundo Garn et al. (7) . 

4

Letzer et al. (17) defenderam a tese que nos casos de assimetria em maloclusão 

de Classe II, as assimetrias de origem esquelética eram independentes da relação 

dental presente no indivíduo e também que a severidade da assimetria facial era 

independente da severidade da maloclusão. 

Foi descrito um sistema biomecânico por Gianelly et al. (18) para correção da 

linha média nos casos de maloclusão de Classe II, quando houvesse um desvio da 

linha média inferior para a direita e a linha média superior estivesse coincidente com o 

plano sagital mediano. O arco superior foi estabilizado com um arco retangular e no 

inferior foi instalado um arco redondo, com dobras de segunda ordem nos caninos. A 

dobra de segunda ordem no canino inferior direito tinha o efeito de causar uma 

mesialização da coroa desse dente e a dobra no canino, do outro lado, apresentava um 

efeito contrário. Para auxiliar esse sistema foi utilizado elástico de ClasseII do lado 

direito e de Classe III do lado esquerdo. Como ambos os lados movimentam-se ao 

mesmo tempo os incisivos também foram movimentados para o lado esquerdo 

corrigindo a linha média. 

Persson (2) classificou as assimetrias mandibulares de origem hereditária como: 

prognatismo desviada, caracterizada por um aumento generalizado no tamanho 

mandibular e por um componente de crescimento unilateral aumentado; assimetria 

mandibular devido à hiperplasia condilar; e hiperplasia unilateral mandibular, 

caracterizada por um aumento unilateral da mandíbula, incluindo a cabeça e o pescoço 

condilar, o corpo e o ramo mandibular. 

Segundo Erickson et al. (5) , avaliando-se a oclusão vertical, verificou-se que a 

presença de um plano oclusal inclinado pode ser o resultado de um aumento unilateral 

na extensão vertical do côndilo e ramo. Similarmente, a maxila ou o osso temporal que 

sustenta a fossa glenóide poderiam estar em níveis diferentes de cada lado do crânio. 

Tais assimetrias são freqüentemente detectadas pela avaliação clínica do paciente. A 

inclinação do plano oclusal pode ser prontamente observada solicitando-se ao paciente 

para morder uma lâmina em madeira ou plástico para determinar como ele se relaciona 

ao plano interpupilar . 

Wertz (19 , apresentou três casos de maloclusão de Classe II unilateral com 

etiologia e tratamento diferentes. Os casos de Classe II unilaterais são difíceis de 

serem tratados e podem apresentar origem multifatorial. A causa específica da 

assimetria deve ser identificada em cada indivíduo, porém o mais importante é 

diferenciar entre assimetria esquelética e dentária. Para as assimetrias dentárias, o 

5

segmento dos arcos dentários responsáveis pelo problema deve ser identificado para o 

desenvolvimento do plano de tratamento. Quando se verifica que a maloclusão não é 

esquelética, o autor advoga a utilização de um dispositivo para determinar em qual arco 

dentário está a discrepância. Sugere, para a correção desses casos, extrações 

assimétricas. Afirmou que é raro encontrar qualquer magnitude de desarmonia 

esquelética nos casos de Classe II unilaterais, concluindo, portanto, que os casos de 

maloclusão unilateral de Classe II apresentam muitas causas diferentes e que o plano 

de tratamento deve ser baseado no problema individual específico. 

Lewis (20) afirma que o problema de desvio de linha média ocorre principalmente 

nos casos de Classe II. As causas mais freqüentes das discrepâncias de linha média 

são: deslocamento mandibular resultante de mordida cruzada posterior, inclinação ou 

mesialização dos dentes, deslocamento mandibular sem mordida cruzada, assimetria 

dos arcos, discrepâncias de tamanho dentário, ou uma combinação dos fatores acima. 

O autor recomenda a utilização de mecânica com molas de distalização, para distalizar 

os dentes póstero-superiores em casos de assimetria dos arcos. Portanto, os dentes 

superiores do lado da Classe II são distalizados um a um até que a coincidência das 

linhas média seja obtida. 

Bart et al. (10) realizaram estudos avaliando casos de assimetria de origem 

muscular e como resultado observaram que podem ocorrer desproporções faciais e 

desvios de linha média, algumas vezes pelo tamanho do músculo ser desproporcional. 

A função muscular anormal freqüentemente resulta em desvios esqueléticos e dentais 

levando assim o indivíduo a desenvolver uma maloclusão. 

Jonk (21) demonstrou diversas variáveis existentes na face. Uma alteração em 

alguma porção do complexo craniofacial produz uma alteração igual em outra parte e, 

algumas vezes, em sentido contrário. Devido à habilidade intrínseca individual para 

compensar alterações de crescimento regionais, uma alteração relevante em uma parte 

anatômica não impede necessariamente o desenvolvimento de proporções faciais 

harmoniosas. 

Em estudos realizados para diagnosticar a assimetria facial Ricketts (22) concluiu 

que a comparação entre os lados é mais precisa uma vez que as linhas médias da face 

e da dentição podem ser registradas e avaliadas. O cefalogramas póstero-anteriores 

podem ser obtidos em oclusão cêntrica e também com a boca aberta. A última posição 

pode ajudar a determinar a extensão do desvio funcional se houver algum. Com 

respeito à localização da assimetria pelo cefalograma PA (póstero-anterior), uma vez 

6

obtida uma telerradiografia frontal ela deve ser avaliada qualitativa e quantitativamente 

para determinar a extensão da assimetria presente. As estruturas a serem usadas na 

construção no plano de referência médio-sagital precisam ter um grau relativamente 

alto de simetria. 

Grayson et al. (23) desenvolveram a análise radiográfica multiplanos, em que 

quatro traçados da teleradiografia póstero-anterior permitem a análise das estruturas 

dento faciais em profundidade progressivamente maiores. A técnica pode proporcionar 

informações de diagnóstico muito útil ao clínico e permitir que a severidade da 

assimetria seja avaliada de posterior para anterior e vice-versa. Essa informação pode 

ajudar a formular um prognóstico, assim como a determinar a área onde deverá ser 

realizada a cirurgia, caso necessário. 

As assimetrias podem ser classificadas de acordo com as estruturas envolvidas 

em: dentais, esqueléticas e funcionais. As assimetrias dentais podem ser atribuídas a 

fatores locais como a perda precoce de dentes decíduos, um ou mais dentes 

congenitamente ausentes e hábitos como a sucção de polegar. A falta de exatidão na 

conformação genética para Lundström (8) afeta os dentes do lado esquerdo e direito, 

causando assimetrias nos diâmetros da coroa mésiodistal. Verificou-se que as 

assimetrias apresentavam uma natureza secundária, isto é, elas se desenvolveram de 

uma simetria bilateral original, alterada em respostas às demandas ambientais 

funcionais. 

Pullinger et al. (24) investigaram a influência da oclusão na posição condilar, em 

um grupo de 44 adultos jovens, sem história de tratamento ortodôntico ou oclusal, ou 

sinais objetivos de disfunção mastigatória. A posição do côndilo em máxima 

intercuspidação dentária consistiu em uma característica da maloclusão de Classe II. 

Neste estudo a freqüência dos desvios laterais foi pequena, mas relacionadas com as 

posições condilares bilateralmente assimétricas. 

Em outro estudo Grummons et al. (25) apresentaram uma análise de assimetria 

frontal bastante detalhada, que consistia da construção de quatro linhas horizontais de 

referência para mostrar o grau de paralelismo das estruturas faciais. A linha de 

referência média foi construída como uma vertical, passando por crista galli e 

perpendicular a outra linha conectando as suturas fronto-zigomáticas. A LRM foi 

selecionada como uma linha de referência chave porque ela segue perfeitamente o 

plano visual formado pelo subnasal e os pontos médios entre os olhos e sobrancelhas. 

A morfologia mandibular foi avaliada por meio de triângulos bilaterais a partir do 

7

côndilo, das chanfraduras antegonianas e do mentoniano e as comparações da 

assimetria maxilo-mandibular foram avaliadas por meio de outro grupo de triângulos. 

Finalmente, os autores explicaram um método de se examinar proporções verticais 

frontais que envolviam o cálculo de diversas proporções faciais vericais. 

Alavi et al. (1) desenvolveram um estudo com o objetivo de investigar a presença 

de diferenças significantes em relação às assimetrias faciais e dos arcos dentários, 

entre indivíduos que apresentavam maloclusão de Classe II, subdivisão, e aqueles com 

oclusão normal. Obteve-se medidas lineares das radiografias cefalométricas laterais, 

póstero-anteriores e dos modelos de estudo. As variáveis foram analisadas com uma 

análise discriminante multivariada. Verificaram que a assimetria 

ântero-posterior das maloclusões de Classe II, subdivisão, devia-se principalmente à 

posição mais distal do molar inferior, do lado da Classe II. Entretanto não foi possível 

determinar se a posição do molar inferior devia-se a uma assimetria esquelética ou 

dentoalveolar. 

Jerrold et al. (26) discutiram o diagnóstico e o desvio da linha média. Todas as 

três linhas médias do paciente: facial, maxilar e mandibular, devem ser consideradas 

para obter uma correção ideal. O diagnóstico diferencial correto da causa permitirá ao 

profissional usar apropriadamente uma mecânica inter ou intramaxilar para a resolução 

das discrepâncias da linha média. A correção da linha média deve começar desde o 

início do tratamento e uma vez que as linhas médias estejam coordenadas, elas devem 

ser mantidas como guia para qualquer sistema de força a ser utilizado para completar o 

caso.Os autores afirmaram que a maioria das formas de tratamento parece associar as 

discrepâncias de linha média e sua correção, tendo como causa um deslocamento 

mandibular. 

No estudo cefalométrico, por meio de radiografias panorâmicas, pode-se 

visualizar as relações de ambas as dentições; estudar o estágio de desenvolvimento 

relativo dos dentes e a reabsorção progressiva dos dentes decíduos; detectar lesões 

patológicas. As radiografias panorâmicas apresentam ampliação diferencial; portanto, 

não podem ser usadas para medidas cefalométricas. O ideal é que o estudo 

cefalométrico para o diagnóstico da assimetria seja em uma telerradiografia frontal que 

permite uma melhor comparação entre os dois lados da face, segundo Moyers, (27) . 

Quanto às assimetrias esqueléticas, o desvio pode envolver um osso como da 

maxila ou mandíbula, ou também envolver várias estruturas esqueléticas e musculares 

de um lado da face, por exemplo, na microssomia hemifacial. Por outro lado para 

8

Bishara et al. (6) as assimetrias devido às interferências oclusais podem resultar numa 

derivação funcional mandibular, após o contato dental inicial. A derivação pode ser na 

mesma direção ou em direção oposta da discrepância dental ou esquelética e pode 

acentuar ou mascarar a assimetria. As assimetrias da arcada dentária podem ser 

resultado de fatores localizados como a perda precoce de um dente decíduo ou pode 

estar associadas à rotação da arcada dental inteira em sua base esquelética de 

suporte. O exame do formato total das arcadas maxilar e mandibular a partir de uma 

vista oclusal pode evidenciar não somente assimetrias de lado a lado, mas também 

diferenças na angulação vestíbulo-lingual dos dentes. Na avaliação transversal 

esquelética e de tecido mole, além das comparações estruturais bilaterais, precisam 

ser determinados os desvios no dorso e ponta do nariz, bem como o filtro e o ponto do 

mento. As assimetrias na mandíbula podem ser observadas clinicamente a partir de 

uma vista frontal, observando-se o ponto do mento e como eles se relacionam ao resto 

das estruturas faciais. Olhar a mandíbula de uma vista inferior, às vezes ajuda a 

determinar a extensão de seu envolvimento em relação ao resto da face. Fica claro a 

partir dessa descrição que a avaliação clínica tem um papel importante no diagnóstico 

das assimetrias. É certo também, que em muitos casos, o exame clínico precisa ser 

suplementado por outros registros diagnósticos como os modelos dentais, arcos faciais 

de transferência e várias técnicas de imagem para localizar com precisão as estruturas 

envolvidas na assimetria. Quanto da elaboração do tratamento das assimetrias, um 

detalhado estudo dos registros de diagnósticos obtidos do paciente torna-se necessário 

para determinar a causa, localização e extensão da assimetria. Isso possibilitará ao 

clínico formular o plano de tratamento apropriado. As assimetrias devem ser 

diagnosticadas diferencialmente, como sendo o resultado de uma assimetria 

esquelética, assimetria dentro das arcadas dentárias, discrepâncias entre oclusão 

cêntrica e relação cêntrica ou uma combinação. As assimetrias dentais verdadeiras, 

como um incisivo lateral congenitamente ausente ou um segundo pré-molar, 

freqüentemente são tratadas ortodonticamente. As seqüências de extração assimétrica 

e a mecânica para casos assimétricos, por exemplo, elásticos de Classe III de um lado 

e elásticos de Classe II de outro, com elásticos oblíquos anteriormente, podem ser 

usados também para corrigir as assimetrias dentais. Podem ser indicadas também em 

irregularidades muito pronunciadas restaurações protéticas ou construções de resinas 

compos. Nas assimetrias funcionais, onde se verificam leves desvios devido à 

derivação funcional, são às vezes corrigidos com ajustes oclusais mínimos. Desvios 

9

mais severos necessitam de tratamento ortodôntico para alinhar os dentes e obter a 

função apropriada. Esplintagens oclusais podem ser necessárias para avaliar com 

propriedade a presença e a extensão da derivação funcional se eliminado a postura 

habitual e desprogramando a musculatura. Uma vez que as derivações funcionais 

podem ser resultado de uma assimetria esquelética, a expansão rápida da maxila, 

cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico podem ser indicados no manejo desses 

casos. No tratamento das assimetrias esqueléticas, a gravidade e natureza vão exigir 

se a discrepância pode ser completamente ou parcialmente resolvida apenas com 

tratamento ortodôntico. Nos indivíduos em crescimento, aparelhos ortopédicos em 

conjunção com ortodônticos são usados para ajudar melhorar ou corrigir os 

desequilíbrios esqueléticos em desenvolvimento. Assimetrias de natureza esqueléticas 

tratadas com ortodontia apenas podem exigir certos compromissos que devem ser 

explicados ao paciente antes o tratamento ser iniciado. Discrepâncias severas podem 

requerer uma combinação de cirurgia e tratamento ortodôntico. Um completo 

diagnóstico ajudará a determinar se a maxila e/ou mandíbula precisam ser 

cirurgicamente posicionadas. As anormalidades dos processos condilar e coronóide 

bem como a posição e formato dos discos articulares devem ser considerados sempre 

que são encontrados maloclusões agudas, limitação na abertura ou desvios 

mandibulares. 

Dois estudos sobre assimetria dentária de casos de maloclusão de Classe II, 

divisão 1ª, subdivisão relataram que o conhecimento dos fatores etiológicos das 

malocusões Classe II, divisão 1ª, subdivisão implica em abordagens diferentes no 

tratamento ortodôntico. Se existirem apenas assimetrias dentárias, o movimento dental 

ou extrações assimétricas seriam a melhor escolha, mas se estiverem também 

associadas assimetrias esqueléticas, estão indicados métodos de forças ortopédicas 

assimétricas. Procurando determinar se as assimetrias esqueléticas e/ou dentárias 

estavam presentes em pacientes com maloclusões de Classe II, divisão 1ª, subdivisão, 

Araújo et al. (28) analisaram os cefalogramas obtidos pela telerradiografia frontal e 

modelos da arcada dentária de 30 pacientes. Concluíram que as maloclusões Classe II, 

divisão 1ª, subdivisão, são caracterizadas por desvios dentais e não por displasia 

esquelética no plano frontal. 

O´Byrn et al. (29) desenvolveram um estudo retrospectivo para determinar se nas 

avaliações oclusais transversais e ântero-posteriores a assimetria por exemplo, uma 

mordida cruzada posterior unilateral deve ser cuidadosamente diagnosticada, para 

10

determinar se ela é esquelética, dental ou funcional. Geralmente, no lado da mordida 

cruzada o molar inferior encontra-se mais distal e o ramo mandibular não contribui 

significativamente para a assimetria em pacientes com mordida cruzada. Concluiu-se 

que havia um posicionamento para posterior do côndilo na fossa glenóide uma vez que 

não foi observada nenhuma assimetria mandibular esquelética. 

De acordo com Janson et al. (30) a relação molar de Classe II desenvolvia-se 

como resultado da erupção distal do primeiro molar inferior, em relação ao primeiro 

molar superior bem posicionado. Sabe-se que a Classe II pode ser dentária, 

esquelética ou dentoesquelética. A de origem esquelética pode ocorrer devido a uma 

protrusão maxilar, a uma retrusão mandibular ou uma combinação de ambos os 

fatores. A Classe II dentoesquelética por sua vez, ocorre a partir da associação de 

todos esses fatores, porém, com diferentes intensidades. Também pode apresentar-se 

apenas unilateralmente, como no caso de subdivisão. Por outro lado, à semelhança de 

uma Classe II completa, a Classe II, subdivisão, também pode ser causada pelos 

fatores acima, sendo manifestados apenas unilateralmente. Nos casos de assimetria 

esquelética, nas Classes II e III unilateral, a sínfise encontra-se quase sempre desviada 

para o menor lado da mandíbula, em relação à linha média facial e, muitas vezes, 

necessita-se da intervenção cirúrgica para a sua correção. Muitas vezes, para a 

correção das assimetrias dentoalveolares na Classe II, subdivisão, após o período de 

crescimento, tornam-se necessárias às extrações unilaterais. Elas podem corrigir as 

desproporções no perímetro do arco e, até mesmo, os desvios de linha média. 

Com o objetivo de avaliar a origem da assimetria mandibular em indivíduos 

Classe II, subdivisão, Baskin et al. (31) foi utilizada uma análise cefalométrica sobre 

telerradiografias para avaliar o programa de traçado cefalométrico Radiocef 2.0 quanto 

à confiabilidade e precisão, comparativamente ao método manual e ao programa 

Dentofacial Planner 7.02. Concluiu-se que o programa de traçado cefalométrico 

computadorizado Radiocef 2.0 pode ser confiavelmente utilizado como recurso auxiliar 

no diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de tratamentos 

ortodônticos, no âmbito clínico e/ou de pesquisa. 

Em pesquisa realizada por Sjursen et al. (32) observaram que a ausência de 

histórico de trauma facial ou condições médicas que poderiam ter alterado o 

crescimento das bases apicais também são pré- requisitos para a seleção de algumas 

amostras, pois estudos mostraram que as respostas compensatórias a uma injúria 

podem desencadear um desequilíbrio no crescimento da cabeça do côndilo e do ramo 

11

como um todo,e comprovaram existência de associação entre trauma e assimetria 

mandibular. 

As deformidades dentofaciais afetam, aproximadamente 20% da população, 

podendo os pacientes apresentar graus distintos de comprometimento funcional e 

estético. Assim, malformações podem surgir isoladamente em um maxilar ou se 

estenderem para diversas estruturas craniofaciais ocorrendo, uni ou bilateralmente, nos 

planos faciais vertical, horizontal e transversal. O conjunto de fatores habitualmente 

correlacionado com as alterações faciais, segundo Fonseca (33) pode ser classificado 

em nutricionais, funcionais, hormonais, lesões nervosas ou vasculares e fatores 

ambientais. Todos estes fatores, durante a fase de crescimento do indivíduo, podem 

causar discrepâncias de tamanho, posição e forma das estruturas envolvidas, 

resultando em alterações anátomo-funcionais importantes. 

Janson et al. (34) realizou um estudo com o objetivo de determinar se a existe 

uma diferença significante com relação à assimetria dentária e esquelética entre 

pacientes com maloclusão de Classe II, subdivisão e pacientes com oclusão normal. A 

amostra consistiu de 30 pacientes em cada um dos dois grupos, onde todos os 

pacientes apresentavam a dentadura permanente completa até os primeiros molares. 

As medidas foram obtidas das radiografias submentovertex, póstero-anterior e oblíqua. 

Na radiografia submentoniana, a simetria foi avaliada medindo-se as diferenças 

relativas na posição espacial dos pontos dentários e esqueléticos entre os lados direito 

e esquerdo, nas dimensões ântero-posteriores e transversais. Sistemas de 

coordenadas foram utilizados para representar a mandíbula, o assoalho do crânio e a 

maxila. Na telerradiografia frontal, a simetria foi avaliada similarmente medindo-se a 

diferença relativa nas posições espaciais dos pontos dentários e esqueléticos entre os 

lados direito e esquerdo. Na radiografia oblíqua, a simetria foi avaliada medindo-se as 

diferenças no tamanho das estruturas dentárias e esqueléticas entre os lados direito e 

esquerdo. Os resultados demonstraram que o fator principal da diferença entre os dois 

grupos foi o posicionamento distal do primeiro molar inferior no lado da Classe II nos 

pacientes cujas mandíbulas não demonstraram assimetria esquelética ou de posição. 

O segundo fator foi o posicionamento mesial do primeiro molar superior no lado da 

Classe II. Além disso, a análise da radiografia PA demonstrou que ocorre mais o 

posicionamento distal dos molares inferiores no lado da Classe II, quando comparado 

com o posicionamento mesial dos molares superiores neste lado, resultando no desvio 

12

da linha média inferior para o lado da Classe II mais freqüentemente do que a linha 

média superior para o lado oposto. 

Em um trabalho realizado por Mauro et al. (35) verificaram que se existir um 

desvio mandibular a partir da relação cêntrica para a oclusão cêntrica, a linha média 

dental inferior e o ponto do mento devem ser comparados a outros pontos anatômicos 

médio-sagitais dentais, esqueléticos e de tecido mole no contato inicial aberto e nas 

posições mandibulares fechadas. Quando se suspeita disso, uma esplintagem oclusal 

pode ser confeccionada para o paciente. Esse dispositivo permitirá que a musculatura 

guie com liberdade a mandíbula à sua relação apropriada sem a influência das 

interferências oclusais. 

As diferenciações entre os vários tipos de assimetria segundo Lima et al. (36) 

podem ser detectadas por radiografias e pela avaliação clínica. Além da panorâmica, 

com as ressalvas pertinentes, estão disponíveis para identificar apropriadamente à 

localização e a causa da assimetria as projeções: 

1) Cefalograma lateral - Essa projeção embora comumente disponível ao clínico, 

fornece pouca informação útil sobre assimetrias na altura do ramo, comprimento 

mandibular e ângulo goniaco. Ela é limitada pelo fato de que as estruturas direita e 

esquerda ficam sobrepostas e estão em distâncias diferentes a partir do filme e da 

fonte de raio X resultando em diferenças significativas em aumentos. Portanto, a 

interpretação de diagnóstico das assimetrias é de valor limitado; 

2) Projeção póstero-anterior (Frontal) é um instrumento valioso no estudo das 

estruturas direita e esquerda uma vez que elas são localizadas em distâncias 

relativamente iguais do filme e da fonte de raios-X.Como resultado os efeitos de um 

aumento desigual pelos raios divergentes são minimizados e a distorção é reduzida. A 

comparação entre os lados é, portanto mais precisa uma vez que as linhas médias da 

face e da dentição podem ser registradas e avaliadas. 

Azevedo et al. (37) ao compararem o grau de assimetria esquelética entre 

indivíduos com maloclusão de Classe II,subdivisão e indivíduos com oclusão normal, 

por meio de radiografias submentonianas e póstero-anterior, observaram que a 

assimetria mandibular na Classe II, subdivisão, com aparente assimetria facial, era 

pequena em relação à Classe II, subdivisão geral. O fator que contribuía para uma 

assimetria ântero–posterior de Classe II foi principalmente dentoalveolar. 

Primariamente, a diferença entre os dois grupos foi à posição mais para distal do molar 

13

inferior do lado da Classe II. Secundariamente, foi à posição mais para mesial do 

primeiro molar superior do lado da Classe II. 

Segundo Mailankody (38) durante um tratamento de Classe II, subdivisão, após 

realizar extrações assimétricas e assim que os dentes anteriores estiverem alinhados, 

com os caninos em uma relação de Classe I e a linha média corrigida, deve-se extrair o 

pré-molar inferior no lado da Classe II para a correção da relação molar. Assim, 

alternando o momento da extração, as limitações para a correção da relação molar 

pelos aparelhos atuais poderiam ser compensadas. 

Janson (39) relata dois tipos distintos de maloclusão de Classe II, subdivisão: tipo 

1 e tipo 2. O tipo 1 caracteriza-se por ter a linha média dentária superior coincidente ou 

com um mínimo desvio em relação ao plano sagital mediano, enquanto que a linha 

média inferior geralmente se apresenta deslocada para o lado da maloclusão. No tipo 

2, a linha média superior está desviada e a inferior coincidente com o plano sagital 

mediano. Nos casos tipo 1 , uma das melhores opções de tratamento consiste na 

extração de dois pré-molares superiores e um pré-molar inferior do lado da relação 

molar normal. No tratamento da maloclusão da Classe II, subdivisão, tipo 2 a melhor 

opção é realizar o tratamento com a extração de um pré-molar superior do lado da 

Classe II isto se o indivíduo não estiver em crescimento. 

Por meio de avaliações de fotografias frontais da face, Janson et al. (40) avaliaram 

a distribuição de dois tipos de maloclusão de Classe II, subdivisão e compararam esses 

dois tipos com um grupo de oclusão normal por meio das radiografias submentovertex 

e póstero-anterior. O fator primário que contribui para a maloclusão de Classe II, 

subdivisão é a posição mais distal do primeiro molar inferior. O fator secundário é a 

posição mesializada do primeiro molar superior. Os resultados deste trabalho 

mostraram a predominância da assimetria dentoalveolar em ambos os tipos de Classe 

II. 

14

3.1 Desenho do estudo 

15 

3 MÉTODOS 

Trata-se de um estudo feito com indivíduos portadores de maloclusão de Classe 

II, subdivisão, sem tratamento ortodôntico prévio, para diagnosticar a origem da 

assimetria mandibular. Todos os indivíduos foram submetidos à telerradiografia frontal 

digital e sobre a mesma foi desenvolvido uma análise cefalométrica para diagnosticar a 

origem da assimetria mandibular nos indivíduos portadores de maloclusão de Classe II, 

subdivisão. 

O protocolo da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da 

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e aprovado, conforme cópia do parecer 

no Anexo 1. Todos os indivíduos foram informados sobre o estudo e assinaram o 

Termo de Consentimento Livre Esclarecido, previamente aprovado pelo Comitê de 

Ética, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 2). 

3.2 Casuística 

Foram selecionados 30 indivíduos, do gênero masculino e feminino, com idade 

média de 18,9 anos, variando entre 9,4 e 35,5 anos, apresentando uma maloclusão de 

Classe II, subdivisão, os quais procuraram tratamento ortodôntico. 

Como critério de inclusão os indivíduos selecionados deverão apresentar todos 

os dentes permanentes superiores até primeiros molares superiores e inferiores até 

segundos molares, ausência de tratamento ortodôntico prévio, ausência de histórico de 

trauma facial, ausência de síndromes e doenças congênitas. 

Depois de diagnosticado o indivíduo com a maloclusão de Classe II, subdivisão 

e pertinente aos critérios de inclusão, foi encaminhado para o Instituto de 

Documentação Ortodôntica e Radiodiagnóstico LTDA (INDOR), aonde foi feita a 

telerradiografia frontal digital (Figura 1).

3.3 Exame da imagem 

Figura 1 – Telerradiografia frontal digital 

Foi realizada uma telerradiografia frontal digital, por um único radiologista, no 

INDOR com o auxílio de um Aparelho Panorâmico Digital OP 100, modelo 

Instrumentarium Imaging, série 80112, KVp 65~85, Ma 2,0~12, ano 2002, Software 

Cliniview XV (GE) versão 3.9 (Figura 2). 

Figura 2 – Aparelho panorâmico digital 

16

3.3.1 Posicionamento do indivíduo 

Para a realização da telerradiografia digital, o indivíduo permaneceu em pé, em 

posição ortostática, posicionado de maneira que os meatos acústicos externos 

alcançassem as olivas auriculares do cefalostato do aparelho panorâmico digital OP 

100 D, para que o plano sagital mediano ficasse perpendicular ao plano horizontal e o 

plano de Frankfurt paralelo ao solo. (Figura 3). 

Figura 3 – Posicionamento do indivíduo 

Após a obtenção da imagem digital foram marcados os pontos das estruturas 

anatômicas determinadas para esta pesquisa. Estes pontos foram marcados três vezes 

por um mesmo radiologista (experiente neste tipo de procedimento) em momentos 

diferentes e assim foi usada a média para a análise das medidas adotadas (Figura 4). 

17

17 

21 23 

Lado Esquerdo Lado Direito 

Figura 4 - Pontos cefalométricos das estruturas anatômicas 

3.4 Pontos de referência na imagem digital 

17 - Ponto centrado na superfície superior da cabeça do côndilo esquerdo. 

19 - Interseção da superfície do processo mastóide com a cortical lateral do ramo 

ascendente da mandíbula, no lado esquerdo. 

20 - Ponto mais inferior e posterior do ângulo da mandíbula do lado esquerdo. 

21 - Ponto mais profundo na chanfradura antegonial esquerda. 

22 - Ponto mais inferior da borda da mandíbula na sínfise. 

23 - Ponto mais profundo na chanfradura antegonial direita. 

24 - Ponto mais inferior e posterior do ângulo da mandíbula do lado direito. 

26 - Interseção da superfície do processo mastóide com a cortical lateral do ramo 

ascendente da mandíbula, no lado direito. 

28 - Ponto centrado na superfície superior da cabeça do côndilo direito. 

31 - Ponto mais proeminente na parede lateral da cavidade nasal direita. 

32 - Ponto mais inferior na parede da cavidade nasal direita. 

33 - Ponto localizado na intersecção do septo nasal com o assoalho do nariz. 

34 - Ponto mais inferior na parede da cavidade nasal esquerda. 

22 

28 

18

35 - Ponto mais proeminente na parede lateral da cavidade nasal esquerda. 

43 - Ponto localizado na borda distal do incisivo central superior esquerdo, ao mesmo 

nível que o ponto A1. 

44 - Ponto localizado na borda distal do incisivo central inferior esquerdo, ao mesmo 

nível que o ponto B1. 

45 - Ponto situado na papila interdentária, na junção das coroas dos incisivos centrais 

superiores e gengiva. 

46 - Ponto situado na papila interdentária, na junção das coroas dos incisivos centrais 

inferiores e gengiva. 

47 - Ponto localizado na borda distal do incisivo central inferior direito, ao mesmo nível 

que o ponto B1. 

48 - Ponto localizado na borda distal do incisivo central superior direito, ao mesmo nível 

que o ponto A1. 

P1 - Ponto Crista Galli. 

Somente os pontos que estão marcados em destaque que foram usados para 

fazer a análise cefalométrica. Os demais pontos foram marcados somente para que o 

programa utilizado Radiocef, pudesse fazer o contorno das estruturas dentais, nasal e 

da mandíbula. A numeração destes pontos é dada automaticamente pelo próprio 

sistema Radiocef. 

3.4.1 Programa utilizado e traçado digital de linhas e planos 

Foi utilizado o programa Radiocef (Sistema de Cefalometria Digital), Versão 4.9 

release 19 da empresa Radiomemory, que fez a leitura dos pontos determinados pelo 

radiologista e posteriormente este mesmo programa nos providenciou digitalmente 

todas as linhas e planos, formando dois triângulos criados para o desenvolvimento da 

análise cefalométrica (Figura 5). 

19

Figura 5 - Traçado da análise cefalométrica 

3.4.2 Cálculo entre as distâncias determinadas 

Depois de feito digitalmente o traçado cefalométrico, o programa Radiocef nos 

forneceu os valores obtidos de cada distância determinada, para que as mesmas 

pudessem ser comparadas entre si (Figura 6). 

17 

21 

22 

23 

17 

28 

21 

22 

Figura 6 - Análise cefalométrica e fatores mensurados 

23 

28 

20

3.5 Medida adotada para diagnosticar a origem da assimetria mandibular 

Com a leitura destas distâncias, que formam dois triângulos, utilizamos a média 

e junto a um estatístico avaliamos a diferença medida em cada lado destes triângulos 

(quando comparados entre si) e o quanto esta diferença linear é estatisticamente 

significante para determinarmos a origem da assimetria mandibular. Adotamos o valor 

de 2 mm de diferença linear entre mesmos lados dos triângulos quando comparados 

entre si para avaliar a tendência de uma assimetria mandibular de origem dentária ou 

esquelética. Nesta pesquisa, o indivíduo foi classificado como tendo características a 

uma tendência de assimetria dentária quando a diferença, em módulo, entre os 

mesmos segmentos dos triângulos criados fossem menor ou igual a 2 mm. 

Desta forma, o indivíduo que apresentasse a diferença, em módulo, maior que 2 

mm foi classificado como tendo características a uma tendência de assimetria 

esquelética (Anexo 5). 

3.5.1 Medidas lineares para avaliar o grau de assimetria mandibular esquelética 

como: 

De acordo com o grau de assimetria esquelética, o indivíduo foi classificado 

• Suave - Caso a diferença, em módulo, fosse maior que 2 mm e menor ou igual a 

4 mm; 

• Moderada - Caso a diferença, em módulo, fosse maior que 4 mm e menor ou 

igual a 6 mm; 

• Severa - Caso a diferença, em módulo, fosse maior que 6 mm. 

O valor de 2 mm foi selecionado por se tratar de estruturas anatômicas com uma 

fácil localização e visualização para o radiologista quando marcados sobre uma 

teleradiografia frontal digital. Para obter uma margem maior de fidelidade para este 

trabalho, a marcação dos pontos nos 30 indivíduos da amostra foi feitas três vezes por 

um mesmo radiologista e assim usado a média destas marcações para se obter os 

resultados estatísticos (Anexos 3 e 4). 

21

3.6 Áreas dos triângulos 

Neste trabalho, também foi estudado as áreas dos dois triângulos. O primeiro 

compreendido entre as medidas lineares: 17-21, 21-22 e 17-22; e o segundo, 

compreendido entre as medidas lineares: 28-23, 22-23 e 22-28, para se ter mais uma 

ferramenta de avaliação do quanto estas medidas dos lados destes triângulos são 

diferentes entre si ou se há uma compensação entre elas na somatória das áreas 

destes triângulos para que se possa chegar a um resultado o qual indicará ao 

Ortodontista a origem da assimetria mandibular. 

3.7 Análises dos dados e estatística 

A análise estatística de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi 

inicialmente feita de forma descritiva. 

Para as informações de natureza quantitativa (numérica) foram calculadas 

algumas medidas-resumo, como média, mediana, mínimo, máximo, desvio-padrão; 

além da confecção de gráficos do tipo Boxplot e de perfis individuais, Bussab (41) . 

Algumas informações sobre a construção e interpretação do boxplot podem ser obtidas 

no apêndice. 

As variáveis de natureza qualitativa (categorizada) foram analisadas através do 

cálculo de freqüências absolutas e relativas (%), e também da construção de gráficos 

de barras Bussab (41) . 

As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar 

evidências encontradas na análise descritiva foram: 

• Estimação do coeficiente de correlação intraclasse com o objetivo de quantificar 

a reprodutibilidade das três leituras obtidas das medidas lineares, Fleiss (42) ; 

• Teste t-Student para amostras pareadas na comparação da área média de dois 

triângulos: o primeiro compreendido entre os pontos 17, 21 e 22; e o segundo 

compreendido entre os pontos 28, 22 e 23 Bussab (41) . 

22

Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado o 

nível de significância α igual a 5%. 

Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2007 for Windows para o 

adequado armazenamento das informações. As análises estatísticas foram realizadas 

com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 11.0 for 

Windows. 

23

24 

4 RESULTADOS 

A amostra selecionada foi composta por 30 indivíduos com idade média de 18,9 

anos, variando entre 9,4 e 35,5 anos, com desvio-padrão de 7,7 anos, conforme 

ilustram a Tabela 1 e Figura 7. 

Tabela 1 - Medidas-resumo da idade dos pacientes 

Idade (anos) 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

N = 

Medidas-resumo 

N 30 

Média 18,9 

Mediana 16,7 

Mínimo 9,4 

Máximo 35,5 

Desvio-padrão 7,7 

Figura 7 - Boxplot da idade dos indivíduos 

30

Cerca de 21 (70,0%) indivíduos era do gênero feminino e o restante, 9 (30,0%) 

indivíduos era do gênero masculino. 

Cada indivíduo foi avaliado, segundo todas as medidas lineares, em três 

momentos diferentes. Com o intuito de avaliar se as três leituras poderiam ser 

resumidas em uma única, por exemplo, na média, foram estimados os coeficientes de 

correlação intraclasse (Tabela 2). Os resultados da estimação destes coeficientes 

revelaram que as três leituras são “parecidas entre si”, pois as estimativas são acima 

de 0,75, o que nos permitiu usar a média aritmética como boa medida-resumo das 

medidas lineares. 

Tabela 2 - Estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, segundo medida 

linear 

Medida linear Coeficiente Intervalo com 95% de confiança 

17-21 0,7514 0,6009 0,8619 

28-23 0,8062 0,6805 0,8944 

21-22 0,9755 0,9558 0,9874 

23-22 0,9629 0,9337 0,9808 

17-22 0,8173 0,6970 0,9008 

22-28 0,8429 0,7361 0,9155 

linha média 0,8258 0,7100 0,9057 

Os resultados estatísticos a seguir foram obtidos considerando a média 

aritmética das três leituras observadas. 

A classificação dos indivíduos segundo a possível presença de uma assimetria 

de origem esquelética ou dentária foi feita através do cálculo das diferenças, em 

módulo, das medidas lineares abaixo relacionadas: 

• Medida 17-21 e Medida 28-23; 

• Medida 21-22 e Medida 23-22; 

• Medida 17-22 e Medida 28-22. 

25

As Tabelas 3 a 8, assim como as Figuras 8 a 13 trazem as distribuições dos 

possíveis tipos de assimetria mandibular encontrada na amostra considerando as 

diferenças anteriormente mencionadas. 

Tabela 3 - Distribuição dos indivíduos, segundo a origem da assimetria mandibular 

considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23 

Tipo de assimetria Freqüência Porcentagem 

Dentária 22 73,3% 

Esquelética 8 26,7% 

Total 30 100,0% 

Figura 8 - Distribuição dos indivíduos, segundo a origem da assimetria 

mandibular considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23. 

26


considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23 e o grau de assimetria 

mandibular esquelética 

Origem da assimetria Freqüência Porcentagem 


Esquelética suave 6 20,0% 

Esquelética moderada 2 6,7% 

Esquelética severa 0 0% 

Total 30 100,0% 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 17-21 e 28-23 e o 

grau de assimetria mandibular esquelética. 

27






Total 30 100,0% 



28








Esquelética severa 1 3,3% 

Total 30 100,0% 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 21-22 e 23-22 e o 

grau de assimetria mandibular esquelética. 

29






Total 30 100,0% 



30








Esquelética severa 0 0% 

Total 30 100,0% 


mandibular considerando a diferença entre as medidas 17-22 e 28-22 e 

o grau de assimetria mandibular esquelética. 

31

Nesta pesquisa, também foram objetos de estudo, as áreas de dois triângulos. O 

primeiro compreendido entre as medidas lineares: 17-21, 21-22 e 17-22; e o segundo, 

compreendido entre as medidas lineares: 28-23, 22-23 e 22-28. 

A Tabela 9 e as Figuras 14 e 15 a seguir trazem o comportamento dessa 

respectivas áreas. É importante notar que a linha em vermelho do gráfico da Figura 15 

representa a média das áreas. 

Tabela 9 - Medidas-resumo das áreas dos triângulos (mm 2 ) 

Medidas-resumo Área (mm 2 ), pontos 17, 21, 22 Área (mm 2 ), pontos 28, 22, 23 

N 30 30 

Média 1146,8 1120,5 

Mediana 1120,7 1089,9 

Mínimo 858,2 844,6 

Máximo 1466,1 1461,3 

Desvio-padrão 156,6 176,3 

Área (mm2) 

1600 

1500 

1400 

1300 

1200 

1100 

1000 

900 

800 

N = 

30 

Entre 17, 21 e 22 

30 

Entre 28, 22 e 23 

Figura 14 - Medidas-resumo das áreas consideradas 

32

Figura 15 - Perfis individuais das áreas consideradas 

O resultado inferencial revelou que a área entre os pontos 17, 21 e 22 é 

estatisticamente igual à área entre os pontos 28, 22 e 23 (p=0, 099). 

33

5 DISCUSSÃO 

A dificuldade do tratamento de indivíduos com maloclusão de Classe II, subdivisão, é 

um grande desafio para o Ortodontista por se tratar de relações oclusais assimétricas 

(3-4) , e pela dificuldade em diagnosticar a origem da assimetria presente na maloclusão 

de Classe II, subdivisão, uma vez que pode ser dentária ou esquelética (4, 17, 8) . 

No entanto alguns autores acreditavam que a assimetria encontrada na maloclusão de 

Classe II, se instalava por um problema de origem muscular (9-10) ,o que ia de encontro 

a outros trabalhos que acreditavam que as alterações da oclusão normal eram de 

origens hereditárias ou ainda referentes a um crescimento irregular unilateral da 

cabeça do côndilo ou corpo da mandíbula, (2, 5, 24) . 

No presente trabalho a grande preocupação foi em diagnosticar a origem da assimetria 

mandibular presente nos indivíduos com maloclusão de Clase II, subdivisão, para se 

obter com os resultados um melhor plano de tratamento. 

Alguns autores (17,6) , em trabalhos realizados mostraram que as assimetrias de origem 

esquelética caracterizavam-se por serem independentes da relação dental, já outros 

realizaram estudos aonde comprovaram que as alterações musculares tinham 

influência nas assimetrias esqueléticas (9-10) . Em relação às assimetrias de origem 

dentária a característica principal foi por um bom relacionamento das bases apicais, 

mas com uma discrepância ântero-posterior entre os arcos (1,4, 34, 37) . Por essas 

diferentes características há dificuldade para vários autores em diagnosticar a origem 

das assimetrias presentes nos indivíduos com maloclusão de Classe II, subdivisão. 

34

Neste trabalho o maior objetivo foi em criar um método simplificado e eficaz com uma 

grande aplicabilidade clínica, justamente para obter um melhor diagnóstico em relação 

a origem da assimetria mandibular. 

A utilização da telerradiografia frontal, funciona como um dos melhores meio de 

visualização das metades da face em um mesmo plano (15, 22, 27, 34) . É um meio de 

diagnóstico fundamental, aonde sobre elas podem também ser desenvolvidos 

cefalogramas para saber a origem da assimetria mandibular em indivíduos com 

maloclusão de Classe II, subdivisão. 

A opção de desenvolver um cefalograma sobre a imagem digital em uma 

telerradiografia frontal foi justamente por obter uma imagem mais precisa de maior 

qualidade e melhor visualização das estruturas envolvidas, facilitando para o 

radiologista na hora da marcação dos pontos referentes as estruturas anatômicas. 

Alguns trabalhos realizados mostram a elaboração de traçados cefalométricos sobre as 

radiografias submentovertex e principalmente sobre as radiografias póstero-anterior 

no intuito de se obter com mais precisão a origem da assimetria mandibular encontrada 

nos indivíduos com maloclusão de Classe II, subdivisão (22, 23, 25) e chegaram à 

conclusão que na grande maioria dos casos a assimetria mandibular é caracterizada 

por um componente dentoalveolar e secundariamente por fatores esqueléticos. 

Em outros trabalhos a conclusão encontrada foi que em grande parte dos casos de 

Classe II, subdivisão, houve alteração das linhas médias, onde a linha média dentária 

superior se apresentava coincidente ou com um mínimo desvio em relação à linha 

média do plano sagital mediano e a linha média dentária inferior se apresentava 

deslocada para o lado da Classe II, subdivisão, em relação à linha média do plano 

sagital mediano (18, 20, 26) . 

35

O tratamento de casos para a correção da linha média nos indivíduos com maloclusão 

de Classe II, subdivisão para alguns autores consistirá na extração de pré-molares, 

desde que o perfil do paciente permita certa retração dos incisivos superiores e dos 

incisivos inferiores (6,19, 38, 39) . Porém existe outra linha de pesquisa que acredita a 

correção da linha média na maloclusão de Classe II, subdivisão deve ser feita por meio 

de uma mecânica ortodôntica com fios retangulares e fios redondos com dobras de 

segunda ordem e também a utilização de uma mecânica realizada com molas de 

distalização (18, 20) . 

As assimetrias mandibulares muitas vezes podem ser observadas clinicamente por 

uma vista frontal, observando-se o ponto do mento e como ele se relaciona com o resto 

das estruturas faciais (6) . Esta citação vem de encontro com alguns resultados 

encontrados neste trabalho, pois quando comparamos os dois lados da base da 

mandíbula, que estão compreendidos do ponto antigoniano até o mento, pela 

metodologia aplicada verificamos que este lado da base mandibular foi o que 

apresentou uma maior diferença linear quando comparados entre si. Isto nos leva a ter 

um cuidado especial para este ponto do mento seja na imagem frontal digital ou na 

imagem frontal clínica, pois esta discrepância pode direcionar o profissional a lançar 

mão de exames complementares (clínico, fotográfico, radiográfico, tomografia 

computadorizada e outros) para verificar se está ou não diante de um caso de 

assimetria de origem esquelética. 

Outros estudos de assimetrias realizados mostraram que a assimetria mandibular 

pode ser classificada de acordo com as estruturas envolvidas em: assimetrias dentais e 

assimetrias esquelética (1, 6, 8) . 

36

Para que se tenha um bom e adequado plano de tratamento da assimetria na 

maloclusão de Classe II, subdivisão é de extrema importância saber diagnosticar sua 

origem, isto é, se dentária ou esquelética. Uma das principais ferramentas para este 

diagnóstico é a imagem da telerradiografia frontal, em muitos trabalhos realizados 

foram utilizado este mesmo recurso da radiografia frontal para o diagnóstico das 

assimetrias ( 2, 7, 14, 15, 22) . O que vale ressaltar neste trabalho é recurso utilizado da 

imagem digital, um método mais inovador e preciso em relação a visualização imagem. 

Já outros autores (22, 23, 25) utilizaram a imagem da radiografia digital para desenvolver 

diferentes cefalogramas com vários tipos de traçados para diagnosticar a origem da 

assimetria mandibular em pacientes com maloclusão de Classe II, subdivisão. O 

grande inconveniente que se observa nestes cefalogramas é a quantidade de fatores e 

estruturas usadas para a obtenção do diagnóstico da origem da assimetria mandibular, 

o que justamente é contrário a este trabalho aonde foi criado um cefalograma 

simplificado, mas muito eficaz em relação ao diagnóstico. As radiografias frontais 

também foram utilizadas para avaliar o tamanho das arcadas dentárias, os desvios de 

linhas médias e o quanto estes fatores estavam contribuindo para o desenvolvimento 

de uma assimetria seja ela de origem dentária ou esquelética (6, 34) . 

É importante salientar que os meios de diagnóstico deste trabalho vêm de acordo com 

estudos anteriores só que com um grande avanço obtido pela imagem frontal digital e 

pelo cefalograma simplificado criado que nos dá uma melhora considerável na 

visualização das estruturas faciais e na interpretação dos fatores selecionados. 

37

Em relação aos resultados encontrados também obtivemos uma concordância com 

estudos anteriores os quais nos mostram que o principal componente da assimetria 

mandibular na maloclusão de Classe II,subdivisão é dentoalveolar, mas que devemos 

ter muita atenção para o dignóstico da origem da assimetria mandibular principalmente 

nos lados da base da mandíbula, visto que muitos Ortodontistas tratam a maioria dos 

casos de Classe II, subdivisão como se estivessem sempre diante de uma assimetria 

de origem dentária e, às vezes, esta assimetria pode ser de origem esquelética. Com 

isso teremos um melhor diagnóstico e plano de tratamento para os indivíduos tratados 

ortodonticamente. 

38

39 

6 CONCLUSÕES 

Ao se avaliar os resultados obtidos neste trabalho de acordo com a metodologia 

utilizada, pode-se concluir que: 

1. De acordo com a amostra estudada e conforme o resultado obtido concluiu-se 

que nos casos de maloclusão de Classe II, subdivisão a tendência de uma assimetria 

mandibular de origem dentária é maior do que a de origem esquelética. 

2. Um dos resultados encontrado neste trabalho (base da mandíbula) funciona 

como um verdadeiro alerta ao profissional para a utilização de exames 

complementares (exames clínicos, fotográficos, análise de modelos, tomografia 

computadorizada e outros), quando as medidas lineares comparadas entre si 

apresentarem diferenças maiores que 2 mm.

40 

7 ANEXOS 

Anexo 1 - Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade 

Federal de São Paulo (UNIFESP)

Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 

Análise cefalométrica da imagem digital em uma telerradiografia frontal, para 

diagnosticar a origem da assimetria mandibular em um paciente com maloclusão 

de Classe II, subdivisão 

O objetivo deste estudo é obter um melhor e mais fiel diagnóstico em relação à 

assimetria mandibular (dental ou esquelética), para que o profissional responsável 

possa executar um tratamento ortodôntico correto e mais específico para cada tipo de 

assimetria, isto é, se for esquelética o tratamento deverá ser complementado com 

cirurgia e se for dental o tratamento poderá ser feito somente com o uso do aparelho 

ortodôntico. 

A tomada radiográfica a ser feita (telerradiografia frontal digital) servirá como 

uma complementação da documentação ortodôntica convencional. A radiografia 

somente será indicada para os pacientes que apresentarem a maloclusão de Classe II, 

subdivisão. Portanto essa radiografia funcionará como um diferencial no plano de 

tratamento destes pacientes. 

Será realizada uma tomada radiográfica em um Instituto especializado (Indor) 

com todos os cuidados de proteção necessários e sem nenhum risco de saúde para o 

paciente. Na há risco para o paciente e o desconforto será mínimo onde o paciente terá 

que responder a algumas perguntas e posteriormente se posicionar, com as devidas 

proteções como aventais de chumbo, para a realização das radiografias. 

O benefício deste estudo para o paciente é o de ter um diagnóstico mais preciso 

após as radiografias e com isso um tratamento ortodôntico mais refinado e com um 

melhor prognóstico. 

A grande vantagem em fazer esta tomada radiográfica é de poder complementar 

a documentação ortodôntica e com isso realizar um tratamento ortodôntico mais 

refinado e não mascarado. 

Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos 

profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O 

principal investigador é o Dr. Leandro Kfouri Martins Cerqueira que pode ser 

encontrado no endereço Rua Napoleão de Barros, 800. Fone: 5579-3266. Se tiver 

41

alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o 

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572/14. Fone: 5571-1062, Fax: 

5539-7162, cepunifesp@epm.br. 

É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e 

deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu 

tratamento na Instituição. 

Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em 

conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum 

paciente. 

Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das 

pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do 

conhecimento dos pesquisadores. 

Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante 

em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há 

compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer 

despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou 

tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem 

direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente 

estabelecidas. 

Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado 

somente para esta pesquisa. 

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou 

que foram lidas para mim, descrevendo “Análise cefalométrica da imagem 

digital em uma telerradiografia frontal, para diagnosticar a origem da 

assimetria mandibular em um paciente com maloclusão de Classe II, 

subdivisão”. 

Eu discuti com o Dr. Leandro Kfouri Martins Cerqueira sobre a minha 

decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os 

propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e 

riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou 

42

claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia 

do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente 

em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer 

momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de 

qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste 

Serviço. 

------------------------------------------------- 

Assinatura 

paciente/representante legal 

Data / / 

------------------------------------------------------------------------- 

Assinatura da testemunha Data / / 

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semianalfabetos 

ou portadores de deficiência auditiva ou visual. 

(Somente para o responsável do projeto) 

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre 

e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste 

estudo. 

------------------------------------------------------------------------- 

Assinatura do responsável pelo 

estudo 

Data / / 

43

Anexo 3 - Valores individuais das medidas realizadas para cada paciente 

A.G.R 68,13mm 

63,03mm 

61,92mm 

A.D.S.J 68,76mm 

65,56mm 

65,37mm 

A.L.T 51,76mm 

53,12mm 

53,67mm 

A.C.B.S 65,47mm 

64,50mm 

65,44mm 

B.B.S.R 64,44mm 

60,28mm 

59,42mm 

C.B.C 71,78mm 

62,33mm 

63,34mm 

E.A.C 56,96mm 

49,63mm 

49,35mm 

J.Y.S 68,94mm 

63,96mm 

61,43mm 

J.D 69,23mm 

60,82mm 

61,65mm 

P.L.Y 66,29mm 

64,60mm 

63,80mm 

R. B. P 55,95mm 

57,39mm 

58,04mm 

V.L.M 75,82mm 

69,04mm 

70,98mm 

A.O 68,99mm 

60,37mm 

60,26mm 

A.N.D 62,17mm 

59,12mm 

59,11mm 

A.A.P 60,40mm 

54,01mm 

53,94mm 

17-21 28-23 21-22 23-22 17-22 22-28 

72,13mm 

67,34mm 

67,22mm 

67,55mm 

62,68mm 

65,45mm 

50,79mm 

49,05mm 

50,60mm 

68,75mm 

63,28mm 

63,82mm 

61,46mm 

59,44mm 

60,83mm 

74,14mm 

65,77mm 

66,99mm 

56,68mm 

49,36mm 

50,58mm 

66,50mm 

62,25mm 

60,34mm 

66,21mm 

59,17mm 

60,58mm 

64,88mm 

61,23mm 

61,35mm 

55,95mm 

58,10mm 

59,05mm 

71,58mm 

67,88mm 

70,24mm 

68,52mm 

63,57mm 

62,42mm 

60,55mm 

57,03mm 

57,53mm 

62,60mm 

54,70mm 

51,70mm 

52,84mm 

54,31mm 

53,98mm 

37,57mm 

39,27mm 

39,76mm 

53,54mm 

52,49mm 

52,00mm 

50,44mm 

50,33mm 

48,81mm 

44,16mm 

43,63mm 

44,34mm 

49,48mm 

47,39mm 

47,02mm 

36,73mm 

37,85mm 

37,99mm 

50,66mm 

50,86mm 

50,56mm 

41,71mm 

41,74mm 

41,49mm 

44,77mm 

45,40mm 

45,08mm 

50,06mm 

47,50mm 

47,22mm 

41,68mm 

42,11mm 

41,44mm 

45,54mm 

45,42mm 

45,24mm 

48,15mm 

48,43mm 

48,42mm 

43,69mm 

43,93mm 

44,38mm 

50,59mm 

49,25mm 

49,78mm 

37,26mm 

39,17mm 

37,43mm 

52,47mm 

53,07mm 

53,67mm 

50,44mm 

48,93mm 

50,14mm 

46,82mm 

44,81mm 

45,02mm 

46,91mm 

46,99mm 

45,93mm 

38,77mm 

40,18mm 

37,75mm 

52,70mm 

52,43mm 

52,59mm 

44,54mm 

45,49mm 

44,30mm 

49,71mm 

49,29mm 

48,71mm 

49,05mm 

48,70mm 

47,74mm 

45,77mm 

44,16mm 

42,94mm 

45,46mm 

45,57mm 

45,40mm 

52,14mm 

51,24mm 

50,71mm 

44,75mm 

44,13mm 

44,21mm 

109,11mm 

104,26mm 

102,47mm 

95,63mm 

93,75mm 

93,49mm 

97,72mm 

96,83mm 

98,19mm 

98,27mm 

97,18mm 

97,28mm 

91,58mm 

86,55mm 

86,67mm 

102,75mm 

92,87mm 

94,69mm 

80,78mm 

75,55mm 

75,33mm 

105,89mm 

101,97mm 

98,29mm 

97,14mm 

89,41mm 

89,84mm 

94,50mm 

94,71mm 

92,83mm 

97,29mm 

96,32mm 

95,69mm 

105,87mm 

99,52mm 

100,86mm 

107,16mm 

99,03mm 

98,38mm 

103,19mm 

100,39mm 

99,87mm 

89,13mm 

83,30mm 

83,30mm 

109,26mm 

103,13mm 

103,24mm 

95,03mm 

91,82mm 

93,04mm 

95,66mm 

93,67mm 

97,08mm 

102,23mm 

96,23mm 

97,13mm 

91,15mm 

87,29mm 

88,21mm 

103,28mm 

94,99mm 

95,76mm 

82,75mm 

77,75mm 

76,47mm 

106,48mm 

102,15mm 

100,33mm 

96,20mm 

90,07mm 

89,99mm 

96,68mm 

94,72mm 

93,42mm 

98,18mm 

99,86mm 

99,96mm 

106,17mm 

100,89mm 

101,97mm 

104,96mm 

100,21mm 

98,16mm 

103,16mm 

99,95mm 

99,59mm 

94,10mm 

86,97mm 

84,09mm 

44

45 

B.C.A 52,47mm 

49,91mm 

49,04mm 

56,63mm 

56,83mm 

55,12mm 

49,33mm 

48,61mm 

48,80mm 

43,43mm 

42,99mm 

43,29mm 

93,85mm 

90,63mm 

89,61mm 

92,90mm 

92,74mm 

91,27mm 

B. A 62,28mm 

58,35mm 

59,05mm 

60,34mm 

60,24mm 

60,46mm 

49,17mm 

49,67mm 

49,24mm 

48,20mm 

46,02mm 

45,94mm 

98,65mm 

95,68mm 

95,73mm 

97,15mm 

93,34mm 

94,71mm 

C.U.C 63,16mm 

59,23mm 

59,11mm 

64,98mm 

62,07mm 

61,35mm 

54,34mm 

55,08mm 

54,64mm 

51,22mm 

50,89mm 

50,80mm 

107,70mm 

105,44mm 

104,57mm 

107,31mm 

105,12mm 

104,44mm 

E.M 57,74mm 

53,66mm 

53,61mm 

56,19mm 

53,63mm 

53,71mm 

50,01mm 

49,59mm 

49,50mm 

44,22mm 

43,13mm 

42,64mm 

95,74mm 

91,17mm 

90,47mm 

90,18mm 

86,40mm 

86,23mm 

E.T.S 56,26mm 

52,38mm 

52,49mm 

56,46mm 

52,28mm 

50,81mm 

54,02mm 

55,01mm 

54,54mm 

52,76mm 

51,18mm 

51,39mm 

101,99mm 

98,35mm 

97,39mm 

101,15mm 

95,89mm 

94,71mm 

J.B.N 65,44mm 

58,59mm 

57,88mm 

64,58mm 

58,08mm 

58,69mm 

44,15mm 

44,55mm 

44,80mm 

50,18mm 

48,16mm 

48,09mm 

95,33mm 

88,93mm 

88,48mm 

100,23mm 

92,64mm 

92,86mm 

L.A.S. 54,69mm 

52,11mm 

50,60mm 

52,39mm 

50,64mm 

48,97mm 

49,72mm 

50,08mm 

49,85mm 

51,89mm 

49,95mm 

50,77mm 

94,48mm 

91,92mm 

90,19mm 

94,33mm 

91,52mm 

90,98mm 

L.F.S 63,21mm 

57,89mm 

57,63mm 

62,75mm 

59,16mm 

58,17mm 

49,18mm 

48,03mm 

48,32mm 

49,33mm 

48,20mm 

48,21mm 

103,54mm 

96,88mm 

96,64mm 

103,22mm 

99,09mm 

98,40mm 

L.L 54,44mm 

53,52mm 

57,63mm 

54,10mm 

53,54mm 

58,17mm 

49,22mm 

47,81mm 

48,32mm 

46,85mm 

47,39mm 

48,21mm 

92,00mm 

90,51mm 

92,64mm 

87,38mm 

87,84mm 

90.40mm 

M.A.N 68,50mm 

64,07mm 

65,63mm 

66,72mm 

66,59mm 

67,13mm 

50,03mm 

49,30mm 

49,01mm 

48,22mm 

46,93mm 

46,99mm 

107,12mm 

102,42mm 

103,07mm 

104,11mm 

103,12mm 

103,61mm 

N.S.A 60,02mm 

56,36mm 

56,38mm 

55,68mm 

55,76mm 

56,12mm 

54,07mm 

53,72mm 

53,39mm 

52,79mm 

50,62mm 

50,81mm 

104,49mm 

99,95mm 

99,75mm 

99,24mm 

97,75mm 

98,39mm 

R. A. F 56,56mm 

52,68mm 

53,23mm 

55,86mm 

53,42mm 

54,00mm 

54,56mm 

53,75mm 

53,28mm 

55,21mm 

55,51mm 

54,34mm 

102,29mm 

98,04mm 

97,83mm 

102,17mm 

100,54mm 

100,07mm 

S. B. C 62,85mm 

52,90mm 

55,99mm 

61,73mm 

54,23mm 

55,66mm 

44,93mm 

45,47mm 

45,06mm 

45,38mm 

45,19mm 

44,45mm 

96,77mm 

87,53mm 

87,65mm 

94,53mm 

87,64mm 

88,17mm 

S.N. B 54,63mm 

52,50mm 

52,33mm 

52,38mm 

51,80mm 

51,43mm 

46,77mm 

46,61mm 

45,89mm 

41,96mm 

42,06mm 

42,61mm 

88,20mm 

87,10mm 

86,16mm 

84,32mm 

84,86mm 

84,58mm 

T.B.L 66,41mm 

63,40mm 

63,52mm 

63,69mm 

59,70mm 

58,75mm 

52,58mm 

49,25mm 

49,39mm 

48,75mm 

47,88mm 

48,46mm 

105,83mm 

100,08mm 

99,76mm 

101,53mm 

97,89mm 

97,08mm

Anexo 4 - Valores obtidos pela média das medidas realizadas 

17-21 28-23 21-22 23-22 17-22 22-28 

A.G.R 64,36mm 68,89mm 53,65mm 49,87mm 105,28mm 105,21mm 

A.D. S.J 66,56mm 65,22mm 38,86mm 37,95mm 94,29mm 93,29mm 

A.L.T 52,85mm 50,14mm 50,86mm 53,07mm 97,57mm 95,47mm 

A.C. B.S 65,13mm 65,28mm 49,86mm 49,83mm 97,57mm 98,53mm 

B.B.S.R 61,38mm 60,57mm 44,04mm 45,55mm 88,26mm 88,88mm 

C.B.C 65,81mm 68,96mm 47,96mm 46,61mm 96,77mm 98,01mm 

E.A.C 51,98mm 52,20mm 37,52mm 38,90mm 77,22mm 78,99mm 

J.Y.S 64,77mm 61,98mm 50,69mm 52,57mm 102,05mm 102,98mm 

J.D 63,90mm 61,98mm 41,64mm 44,77mm 92,13mm 92,08mm 

P.L.Y 64,89mm 62,48mm 45,08mm 49,23mm 94,01mm 94,94mm 

R.B.P 57,12mm 57,70mm 49,92mm 48,49mm 96,43mm 99,33mm 

V.L. M 71,94mm 69,90mm 41,74mm 44,29mm 102,08mm 103,01mm 

A.O 63,20mm 64,83mm 45,40mm 45,47mm 101,52mm 101,11mm 

A.N. D 60,13mm 58,37mm 48,33mm 51,36mm 101,15mm 100,90mm 

A.A. P 56,11mm 56,33mm 44,00mm 44,36mm 85,24mm 88,38mm 

B.C. A 50,47mm 56,19mm 48,90mm 43,44mm 91,36mm 92,30mm 

B. A 59,80mm 60,30mm 49,36mm 46,72mm 96,68mm 95,06mm 

C.U. C 60,50mm 62,80mm 54,68mm 50,97mm 105,90mm 105,60mm 

E.M 55,00mm 54,51mm 49,70mm 43,33mm 92,46mm 87,60mm 

E.T.S 53,71mm 53,18mm 54,52mm 51,77mm 99,24mm 97,71mm 

J.B. N 60,63mm 60,45mm 44,50mm 48,81mm 90,91mm 95,24mm 

L.A.S 55,46mm 50,66mm 49,88mm 50,87mm 92,19mm 92,27mm 

L.F. S 59,57mm 60,02mm 48,51mm 48,58mm 99,02mm 100,23mm 

L.L 55,19mm 55,27mm 48,45mm 47,48mm 91,71mm 88,54mm 

M.A.N 66,06mm 66,81mm 49,44mm 47,38mm 104,20mm 103,61mm 

N.S.A 57,58mm 55,85mm 53,72mm 51,40mm 101,39mm 98,46mm 

R.A. F 53,82mm 54,42mm 53,86mm 55,02mm 99,38mm 100,92mm 

S.B.C 57,24mm 57,20mm 45,15mm 45,00mm 90,65mm 90,11mm 

S.N.B 53,15mm 51,87mm 46,42mm 42,21mm 87,15mm 84,58mm 

T.B. L 64,44mm 60,71mm 50,40mm 48,36mm 101,89mm 98,83mm 

46

Anexo 5 - Medidas das diferenças dos lados opostos comparadas entre si 

A.G.R 64,36mm 68,89mm 

17-21 / 28-23 21-22 / 23-22 17-22 / 22-28 

4,53mm ass.esq. 

A.D.S.J 66,56mm 65,22mm 

1,34mm ass. dent. 

A.L.T 52,85mm 50,14mm 


A.C.B.S 65,13mm 65,28mm 

0,15mm ass.dent. 

B.B.S.R 61,38mm 60,57mm 


C.B.C 65,81mm 68,96mm 

3,15mm ass. esq. 

E.A.C 51,98mm 52,20mm 


J.Y.S 64,77mm 61,98mm 


J.D 63,90mm 61,98mm 


P.L.Y 64,89mm 62,48mm 


R.B.P 57,12mm 57,70mm 


V.L.M 71,90mm 69,99mm 


A.O 63,20mm 64,83mm 


A.N.D 60,13mm 58,37mm 


A.A.P 56,11mm 56,33mm 


B.C.A 50,47mm 56,19mm 


B.A 59,80mm 60,30mm 


53,65mm 49,87mm 


38,86mm 37,95mm 


50,86mm 53,07mm 


49,86mm 49,83mm 


44,04mm 45,55mm 


47,96mm 46,61mm 


37,52mm 38,90mm 


50,69mm 52,57mm 


41,64mm 44,77mm 


45,08mm 49,23mm 


49,92mm 48,49mm 


41,74mm 44,29mm 


45,40mm 45,47mm 


48,33mm 51,36mm 


44,00mm 44,36mm 


48,90mm 43,44mm 


49,36mm 46,72mm 


105,28mm 105,21mm 

0,07 ass.dent. 

94,29mm 93,29mm 

1,00 ass.dent. 

97,57mm 95,47mm 


97,57mm 98,53mm 


88,26mm 88,88mm 


96,77mm 98,01mm 


77,22mm 78,99mm 


102,05mm 102,98mm 


92,13mm 92,08mm 


94,01mm 94,94mm 


96,43mm 99,33mm 


102,08mm 103,01mm 


101,52mm 101,11mm 


101,15mm 100,90mm 


85,24mm 88,38mm 


91,36mm 92,30mm 


96,68mm 95,06mm 


C.U.C 60,50mm 62,40mm 54,68mm 50,97mm 105,90mm 105,60mm 

47

1,9mm ass. dent. 3,71mm ass. esq. 0,30mm ass. dent. 

E.M 55,00mm 54,51mm 


E.T.S 53,71mm 53,18mm 


J.B.N 60,63mm 60,45mm 


L.A.S 55,46mm 50,66mm 


L.F.S 59,57mm 60,02mm 


L.L 55,19mm 55,27mm 


M.A.N 66,06mm 66,81mm 

0.75mm ass. dent. 

N.S.A 57,58mm 55,85mm 


R.A.F 53,82mm 54,42mm 


S.B.C 57,24mm 57,20mm 

0,04 ass. dent. 

S.N.B 53,15mm 51,87mm 


T.B.L 64,44mm 60,71mm 


49,70mm 43,33mm 


54,52mm 51,77mm 


44,50mm 48,81mm 


49,88mm 50,87mm 

0,99mm ass. dent 

48,51mm 48,58mm 


48,45mm 47,48mm 


49,44mm 47,38mm 


53,72mm 51,40mm 


53,86mm 55,02mm 


45,15mm 45,00mm 


46,42mm 42,21mm 


49,40mm 48,36mm 


92,46mm 87,60mm 


99,24mm 97,71mm 


90,91mm 95,24mm 


92,19mm 92,27mm 


99,02mm 100,23mm 


91,71mm 88,54mm 


104,20mm 103,61mm 


101,39mm 98,46mm 


99,38mm 100,92mm 


90,65mm 90,11mm 


87,15mm 84,58mm 


101,89mm 98,83mm 


Assimetria Esquelética: 

17-21 / 28-23 21-22 / 23-22 17-22 / 22-28 

8 15 9 

Assimetria Dentária: 

17-21 / 28-23 21-22 / 23-22 17-22 / 22-28 

22 15 21 

48

49 

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51

Abstract 

Purpose: To investigate the mandibular asymmetry cause of an individual with Class II 

subdivision malocclusion, through a cephalometric analysis made on frontal digital 

teleradiography. The aim was also to provide, through the results of cephalometric 

analysis, subsidies to the professionals to a better diagnosis and treatment plan of 

patients with Class II subdivision malocclusion. Methods: The sample consisted of 30 

individuals presenting Class II subdivision malocclusion. Frontal digital 

teleradiographies were performed and five main points were demarcated (17 - center 

point on top of the head of left condyle, 28 - center point on top of the head of right 

condyle, 23 - the deepest point in the right antegonial notch, 21 - deepest point on the 

left antegonial notch, and 22 - lower point in the mandibular symphysis). Sixteen 

secondary points were used in the cephalometric analysis. A digital system (Radiocef ® 

4.9) was used to point assessment, which determined the lines, plans and measures 

necessary to verify the origin of mandibular asymmetry present in an individual with a 

Class II subdivision malocclusion. Results: The results showed that there is a greater 

tendency of mandibular asymmetry of dental cause in malocclusion subdivision Class II 

conditions, however the orthodontist should give special attention to the sides of the 

base of the mandible, since the results found in this cephalometric study showed a 

greater linear difference comparing one against another attempting to a possible 

skeletal cause of mandibular asymmetry. Conclusions: The cephalometric analysis 

used in this study confirmed the clinical need for diagnosis and orthodontic treatment 

plan for individuals with Class II subdivision malocclusion, it is a simplified method that 

induces the professional to use complementary tests (clinical and photographic 

examination, analysis of models and CT) in cases where the cephalometric results 

showed a trend of a mandibular asymmetry of skeletal cause, since in most cases of 

malocclusion division Class II the individual is treated as if the mandibular asymmetry 

was always of dental cause.

APÊNDICE 

O Boxplot é uma representação gráfica que nos fornece uma idéia da 

posição, dispersão, assimetria e dados discrepantes. 

A construção é feita a partir de algumas medidas de posição: 

• Primeiro quartil (J1) 

• Mediana (J2) 

• Terceiro quartil (J3) 

Definimos inicialmente aqueles valores que estão muito distantes do primeiro 

ou do terceiro quartis, como sendo observações discrepantes. 

Para construir o Boxplot, consideraremos um retângulo onde estão 

representados os quartis e a mediana. A partir do retângulo, para cima e para baixo, 

seguem linhas até o ponto mais remoto que não seja uma observação discrepante. 

Obteremos, então, uma figura que representa o conjunto dos dados, com exceção 

dos outlier. Estes serão representados individualmente por x. 

A posição central dos valores é dada pela mediana e a dispersão pela 

diferença entre o terceiro e o primeiro quartis. As posições relativas de J1, J2 e J3 

dão uma noção da assimetria da distribuição.

Bibliografia Consultada 

Aurélio Buarque de Holanda Ferreira. Novo dicionário da Língua Portuguesa. 3 a ed. São 

Paulo, PositivoEditora. 

Valandro L. Dicionário inglês-português, português-inglês. 1 a ed. São Paulo: Globo 

1996. 

Walter Weisflog. Michaelis Inglês-Português/Português-Inglês. 1 a ed. Rio de Janeiro: 

MelhoramentoEditora. 

Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo; 

2001. 86p. 

Ferreira ABH. Novo Dicionário Aurélio Século XXI [online]. São Paulo: Lexicon 

Informática; 2007. Disponível em URL: http://www2.uol.com.br/aurelio/index/html. 

Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2 nd ed. New York: John Wiley; 

1981:38-46. 

Bussab WO. Estatística básica. 5ª ed. São Paulo: Saraiva; 2006

leandro kfouri martins cerqueira análise ... - (DDI) - UNIFESP

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