tese pronta - (DDI) - UNIFESP
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CIRO ELSTON BANNWART<br />
O VALOR DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA AVALIAÇÃO DA<br />
MAXILA E MANDÍBULA PARA O PLANEJAMENTO DAS CIRURGIAS<br />
DE IMPLANTES DENTAIS<br />
Tese apresentada à Universidade Federal de São<br />
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do<br />
Título de Mestre em Ciências.<br />
Orientador: Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito<br />
SÃO PAULO<br />
2008
Bannwart, Ciro Elston<br />
O valor da ressonância magnética na avaliação da maxila e mandíbula para o<br />
planejamento das cirurgias de implantes dentais/ Ciro Elston Bannwart. -- São<br />
Paulo, 2008.<br />
xiii, 55f.<br />
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de<br />
Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.<br />
Título em inglês: The importance of magnetic resonance imaging in the<br />
assessment of maxilla and mandible for planning dental implantation surgeries.<br />
1. dental implants. 2. magnetic resonance imaging. 3. computerized tomography.<br />
4.radiology.<br />
Copyright© 2008 by Ciro Elston Bannwart
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO<br />
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA<br />
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM<br />
Chefe do Departamento:<br />
Prof. Dr. Sergio Ajzen<br />
Coordenador da Pós-graduação:<br />
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito<br />
iii
À minha esposa, Margarete, pelo grande incentivo e<br />
pela compreensão, fundamentais para o meu<br />
crescimento profissional.<br />
Aos meus pais, Marcus e Vera, que sempre me<br />
mostraram a importância do conhecimento como<br />
ferramenta básica na luta por um ideal.<br />
iv
Agradecimentos<br />
Ao Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito, pelo interesse demonstrado, pelo auxílio na<br />
definição do projeto de pesquisa, pela viabilização dos exames de RM, pela orientação<br />
e pela paciência.<br />
À biomédica Sra.Silvana Vieira Fernandes, pela grande ajuda na realização<br />
dos exames de RM no Hospital São Luís.<br />
trabalho.<br />
À Profa. Dra. Ângela Maria Borri Wolosker, pelas sugestões na condução deste<br />
Ao Prof. Dr. Israel Chilvaquer, pelos ensinamentos, material didático e<br />
experiências transmitidas.<br />
À minha esposa e colega Margarete Lima Pilan Bannwart, pela assistência na<br />
tradução dos artigos e revisões.<br />
Aos colegas Mário Pacheco e Alessandra Camargo, pela colaboração na<br />
análise das medidas obtidas neste estudo.<br />
À Sra. Gianni Yanaguibashi, pela análise estatística deste trabalho.<br />
À colega e amiga Profa. Ana Paula Garcia Vedrano, pelo grande apoio e<br />
incentivo na elaboração desta <strong>tese</strong> e por ter compreendido as minhas ausências no<br />
trabalho.<br />
À Sra. Andréa Puchnick Scaciota, pela ajuda na elaboração final do trabalho e<br />
no preparo da apresentação.<br />
À Sra. Marina André da Silva e Sra. Patrícia Bonomo, secretárias do <strong>DDI</strong>, pela<br />
dedicação e zelo para com os pós-graduandos.<br />
ausência.<br />
Aos colegas do Hospital Heliópolis, pela cooperação e pelo incentivo.<br />
A toda a minha família, pelo estímulo e compreensão nos meus momentos de<br />
v
Sumário<br />
Dedicatória..................................................................................................................................... iv<br />
Agradecimentos............................................................................................................................ v<br />
Listas............................................................................................................................................... viii<br />
Resumo .......................................................................................................................................... xiii<br />
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 1<br />
1.1 Objetivo.................................................................................................................................... 3<br />
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................................. 4<br />
2.1 Considerações terapêuticas dos implantes dentais...................................................... 4<br />
2.2 Avaliação pré-operatória...................................................................................................... 4<br />
2.2.1 Radiografia panorâmica ................................................................................................... 5<br />
2.2.2 Tomografia computadorizada ......................................................................................... 6<br />
2.2.3 Ressonância magnética................................................................................................... 9<br />
3 MÉTODOS ................................................................................................................................. 14<br />
3.1 Delimitação da amostra ....................................................................................................... 14<br />
3.1.1 Critérios de inclusão.......................................................................................................... 14<br />
3.1.2 Critérios de não-inclusão ................................................................................................. 14<br />
3.1.3 Critérios de exclusão......................................................................................................... 14<br />
3.2 Equipamento .......................................................................................................................... 15<br />
3.3 Preparo dos pacientes ......................................................................................................... 15<br />
3.3.1 Tomografia computadorizada ......................................................................................... 16<br />
3.3.2 Ressonância magnética................................................................................................... 18<br />
3.4 Análise das imagens............................................................................................................. 20<br />
3.4.1 Maxila ................................................................................................................................... 21<br />
3.4.2 Mandíbula............................................................................................................................ 21<br />
3.5 Análise estatística ................................................................................................................. 23<br />
4 RESULTADOS.......................................................................................................................... 24<br />
4.1 Concordância interobservador ........................................................................................... 24<br />
4.2 Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância magnética ......... 27<br />
vi
4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância<br />
magnética na conduta cirúrgica................................................................................................ 29<br />
4.3.1 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada ............................ 29<br />
4.3.2 Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética ...................................... 29<br />
4.3.3 Concordância na seleção e indicação de implantes em função das medidas<br />
obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética................................ 30<br />
4.3.4 Concordância na seleção e indicação de implantes pelos examinadores em<br />
consenso em função das medidas obtidas por tomografia computadorizada e<br />
ressonância magnética ............................................................................................................... 30<br />
5 DISCUSSÃO.............................................................................................................................. 31<br />
6 CONCLUSÕES ......................................................................................................................... 35<br />
7 ANEXOS..................................................................................................................................... 36<br />
8 REFERÊNCIAS......................................................................................................................... 52<br />
Abstract<br />
Bibliografia consultada<br />
vii
Lista de figuras<br />
Figura 1 Imagem axial de mandíbula obtida por meio de TC com linhas para<br />
definição de planos e localização das reformatações .................................... 7<br />
Figura 2 Imagem no plano sagital, ponderada em T1. Nota-se imagem<br />
hipointensa da cortical óssea e esmalte dental, contrastando com<br />
imagem hiperintensa do osso esponjoso .......................................................... 10<br />
Figura 3 Imagem no plano coronal, ponderada em T1. Nota-se imagem<br />
arredondada hipointensa correspondente ao canal mandibular .................. 10<br />
Figura 4 Guia cirúrgica. Flecha indicando a localização da área que se deseja<br />
colocar o implante dental....................................................................................... 15<br />
Figura 5 Guia cirúrgica e pino metálico .............................................................................. 16<br />
Figura 6 Topograma com determinação da direção dos cortes axiais para maxila. 16<br />
Figura 7 Topograma com determinação dos cortes axiais para mandíbula.............. 16<br />
Figura 8 Corte tomográfico no plano axial, interessando à mandíbula....................... 17<br />
Figura 9 Reconstrução panorâmica no plano coronal .................................................... 17<br />
Figura 10 Reconstrução seccional no plano coronal......................................................... 17<br />
Figura 11 Perfuração da guia cirúrgica................................................................................. 18<br />
Figura 12 Furo ............................................................................................................................ 18<br />
Figura 13 Vedamento do furo, após colocação da solução contraste........................... 18<br />
Figura 14 Bloco de acrílico ...................................................................................................... 18<br />
Figura 15 RM do bloco.............................................................................................................. 18<br />
Figura 16 Guia cirúrgica em modelo de gesso.................................................................... 19<br />
Figura 17 Imagem de RM ponderada em T1 no plano parasagital................................ 19<br />
Figura 18 Seqüência de RM nos planos axial, coronal e sagital .................................... 20<br />
Figura 19 Altura e espessura superior .................................................................................. 21<br />
Figura 20 Altura e espessura inferior .................................................................................... 21<br />
viii
Figura 21 Planos perpendiculares à arcada dentária (maxila)........................................ 22<br />
Figura 22 Planos perpendiculares à arcada dentária (mandíbula)................................. 22<br />
Figura 23 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores................... 24<br />
Figura 24 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela TC entre os<br />
examinadores........................................................................................................... 24<br />
Figura 25 Boxplot da espessura obtida pela TC, segundo examinadores................... 25<br />
Figura 26 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela TC entre<br />
os examinadores ..................................................................................................... 25<br />
Figura 27 Boxplot da altura obtida pela RM, segundo examinadores........................... 25<br />
Figura 28 Diagrama de dispersão da medida da altura obtida pela RM entre os<br />
examinadores........................................................................................................... 25<br />
Figura 29 Boxplot da espessura obtida pela RM, segundo examinadores .................. 26<br />
Figura 30 Diagrama de dispersão da medida da espessura obtida pela RM entre<br />
os examinadores ..................................................................................................... 26<br />
Figura 31 Boxplot da altura média, segundo o tipo de exame ........................................ 28<br />
Figura 32 Boxplot da espessura média, segundo o tipo de exame ............................... 28<br />
Figura 33 Diagrama de dispersão da altura média, segundo o tipo de exame ........... 28<br />
Figura 34 Diagrama de dispersão da espessura média, segundo o tipo de exame .. 28<br />
ix
Lista de quadros e tabelas<br />
Quadro 1 Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exame<br />
radiológico em odontologia................................................................................. 9<br />
Quadro 2 Parâmetros técnicos utilizados na TC.............................................................. 17<br />
Quadro 3 Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM........................... 20<br />
Tabela 1 Coeficiente de correlação intraclasse entre os examinadores segundo<br />
exames considerados .......................................................................................... 26<br />
Tabela 2 Medidas-resumo da altura e espessura pela TC e RM................................ 27<br />
Tabela 3 Coeficiente de correlação intraclasse entre exames de TC e RM ............ 29<br />
Tabela 4 Proporção de concordância dos tipos de implantes sugeridos em cada<br />
situação considerada ........................................................................................... 30<br />
x
% Porcentagem<br />
2D Bidimensional<br />
3D Tridimensional<br />
AI Altura inferior<br />
AS Altura superior<br />
CM Canal mandibular<br />
Cor Coronal<br />
EI Espessura inferior<br />
ES Espessura superior<br />
ESP Espessura<br />
FN Fossa nasal<br />
FOV Field of view<br />
GAP Intervalo<br />
Gy Gray<br />
H Hidrogênio<br />
kVp Kilovoltagem<br />
mA Miliamperagem<br />
ml Mililitro<br />
mm Milímetro<br />
mSv Milisieverts<br />
mT Militesla<br />
Lista de abreviaturas e símbolos<br />
NSA Número de medidas de aquisição<br />
RM Ressonância magnética<br />
RP Radiografia panorâmica<br />
xi
s Segundo<br />
Sag Sagital<br />
SL Slice<br />
SM Seio maxilar<br />
SPIR Supressão de gordura<br />
Sv Sieverts<br />
T Tesla<br />
TA Tempo de aquisição<br />
TC Tomografia computadorizada<br />
TE Tempo de eco<br />
TF Fator turbo<br />
TR Tempo de repetição<br />
xii
Resumo<br />
Objetivos: avaliar a concordância interobservador da ressonância magnética (RM) e<br />
da tomografia computadorizada (TC), bem como a concordância entre a RM e a TC, na<br />
obtenção das medidas utilizadas no planejamento cirúrgico de implantes dentais e<br />
verificar o impacto dessas medidas na escolha do tamanho do implante. Métodos: de<br />
2005 a 2007, realizou-se um estudo prospectivo, transversal, auto-pareado e duplo-<br />
cego em dez pacientes (três homens e sete mulheres), cuja idade variava de 26 a 66<br />
anos (idade média: 44,2). Com indicação clínica de implantes dentais em 24 sítios<br />
ósseos, esses pacientes foram submetidos a exames de TC e RM para a obtenção de<br />
medidas de altura e espessura óssea. Os exames de TC e RM foram analisados por<br />
quatro examinadores independentes (dois para TC e dois para RM). As medidas de<br />
altura e espessura óssea obtidas foram enviadas a dois especialistas, para que<br />
escolhessem a medida dos implantes que colocariam em cada caso. Foi utilizado o<br />
teste estatístico de correlação intraclasse para calcular a concordância dos métodos.<br />
Resultados: a concordância interobservador foi considerada excelente para a altura e<br />
espessura obtidas por meio da RM (r=0,965; r=0,8755) e da TC (r=0,9903; r=0,9481),<br />
respectivamente. A concordância intermétodo também foi considerada excelente, tanto<br />
para a altura (r=0,9503) como para a espessura (r=0,8035). No entanto, houve muita<br />
divergência entre os especialistas com relação ao tipo de implante que deveria ser<br />
colocado em cada caso. Conclusões: no planejamento das cirurgias de implantes<br />
dentais, a RM e a TC são métodos, com alta reprodutibilidade e concordância entre si,<br />
para a análise da maxila e da mandíbula. Houve uma baixa concordância na seleção<br />
do tipo de implante em função da média das medidas obtidas por meio da RM.<br />
xiii
1 INTRODUÇÃO<br />
O uso dos implantes dentais intra-ósseos permitiu uma grande evolução nas<br />
opções de tratamento para os pacientes edêntulos totais ou parciais. Anteriormente,<br />
esses indivíduos limitavam-se ao uso de pró<strong>tese</strong>s totais, removíveis ou fixas que lhes<br />
ocasionavam grande desconforto, diminuição da capacidade mastigatória e extensas<br />
mutilações de elementos dentais muitas vezes sadios (1) .<br />
Na cirurgia de colocação de implantes dentais, o sucesso depende do<br />
conhecimento pormenorizado das estruturas anatômicas envolvidas, como: processo<br />
alveolar, seio maxilar, a fossa nasal, o canal nasopalatino, o forame incisivo, o canal do<br />
nervo alveolar inferior e o forame mentual e sua relação com o sítio receptor do<br />
implante. Para isso, é de extrema importância a utilização de exames pré-operatórios<br />
por imagem que nos permitem a escolha do tipo de implante mais adequado, evitando<br />
iatrogenias e falhas na osseointegração. (1-8)<br />
No planejamento de cirurgias de implantes dentais, dentre os exames de<br />
imagens mais utilizados e recomendados estão a radiografia panorâmica (RP) e a<br />
tomografia computadorizada (TC). O uso da RP apresenta algumas vantagens como: a<br />
visualização de todas as estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e<br />
facilidade de interpretação. Contudo, as imagens obtidas por meio desse método são<br />
diferentes do tamanho real e não permitem uma visualização tridimensional do osso,<br />
impedindo a escolha correta do implante a ser colocado. (3,9-13)<br />
No planejamento de implantes dentais, o uso da TC foi introduzido, em 1987,<br />
com a vantagem de aplicar programas que permitem a obtenção de imagens<br />
multiplanares de alta resolução, fornecendo informações mais precisas da quantidade e<br />
qualidade óssea da área que recebe o implante (8) . A TC é considerada o “padrão<br />
ouro”, tendo como inconvenientes apenas o custo mais elevado e o fato de submeter<br />
os pacientes a doses de radiação maiores que as utilizadas em radiografias<br />
convencionais (1,3,14-17) .<br />
Mais recentemente, têm sido realizados estudos, na tentativa de substituir a TC<br />
pela ressonância magnética (RM), como exame pré-operatório. Esse método permite<br />
uma boa visualização de tecidos moles e ósseos, sem o uso de radiação ionizante, por<br />
meio de uma avaliação multiplanar direta, dispensando o uso de programas de
eformatação de imagens, além de possibilitar a obtenção de imagens com um melhor<br />
detalhamento anatômico. Por outro lado, consideram-se como desvantagens da RM:<br />
custo elevado, longo tempo de aquisição, claustrofobia, artefatos de movimento e de<br />
susceptibilidade magnética, além de não ter sido suficientemente testada na análise<br />
pré-operatória da maxila e mandíbula para implantes dentais, carecendo de protocolos<br />
de exame específicos e comprovação de sua reprodutibilidade. (18-22)<br />
Após extensa revisão da literatura, verificamos a necessidade de desenvolver<br />
um estudo comparativo entre o valor da TC e o da RM, na avaliação da maxila e<br />
mandíbula, com o objetivo de estabelecer se a RM pode ser útil no planejamento<br />
cirúrgico de implantes dentais.<br />
2
1.1 Objetivos<br />
1. Avaliar a concordância interobservador da TC e RM, na obtenção das medidas<br />
utilizadas no planejamento cirúrgico dos implantes dentais.<br />
2. Avaliar a concordância entre a TC e RM, na obtenção das medidas utilizadas no<br />
planejamento cirúrgico dos implantes dentais.<br />
3. Verificar o impacto dessas medidas sobre a conduta cirúrgica, ou seja, na escolha do<br />
modelo ou tamanho do implante.<br />
3
2.1 Considerações terapêuticas dos implantes dentais<br />
2 REVISÃO DA LITERATURA<br />
Na década de 60, Per-Ingvar Branemark, trabalhando com materiais à base de<br />
titânio comercialmente puro, notou que o organismo "aceitava" a presença desse<br />
material, gerando uma "adesão" ao metal de maneira muito íntima, dando início à<br />
assim chamada era da osseointegração, na implantodontia. Desde então, os implantes<br />
dentais estão sendo usados em grande número de pacientes edêntulos totais ou<br />
parciais, sendo um excelente método de tratamento para se conseguir uma adequada<br />
reabilitação bucal. Entretanto, o seu sucesso depende de uma quantidade mínima de<br />
tecido ósseo para a inserção do implante, com comprimento e espessura seguros, a<br />
fim de suportar as forças da oclusão. (1)<br />
2.2 Avaliação pré-operatória<br />
Branemark et al (23) , em sua publicação introdutória à osseointegração,<br />
enfatizaram que a morfologia, qualidade e quantidade óssea constituem fatores de<br />
grande importância para o sucesso dos implantes dentais, pois determinam uma<br />
estabilidade primária, além de bons resultados biomecânicos, funcionais, estéticos e<br />
fonéticos. A quantidade óssea está relacionada com a quantidade de osso cortical e<br />
trabecular existente no local em que se deseja colocar um implante dental (24) .<br />
Para avaliar a quantidade óssea, importa a escolha de exames por imagens,<br />
pré-operatórios, que nos possibilitem a visualização da altura e da espessura óssea do<br />
sítio receptor do implante e a sua relação com as estruturas anatômicas que devem ser<br />
evitadas durante o momento cirúrgico. Tais estruturas compreendem: seio maxilar,<br />
canal nasopalatino, canal do nervo alveolar inferior, forame e canal do nervo<br />
mentoniano e extensão anterior do canal do nervo alveolar. (1,3-7)<br />
Outros autores ainda aventaram a possibilidade de acidentes como: injúria aos<br />
tecidos moles na perfuração lingual da mandíbula, danos às artérias sublinguais e<br />
submentoniana, artéria facial, artéria faríngea ascendente, nervo lingual, nervo<br />
miloioídeo e hemorragia do assoalho bucal. Concluíram ser imprescindível um exame<br />
4
clínico e radiográfico apurado, no planejamento pré-operatório, para a colocação de<br />
implantes, pois uma estimativa real da dimensão óssea é essencial para evitar<br />
complicações. (2,6)<br />
2.2.1 Radiografia panorâmica<br />
No planejamento de cirurgias para a colocação de implantes dentais, as<br />
vantagens do uso da radiografia panorâmica (RP) são: visualização de todas as<br />
estruturas anatômicas, baixo custo, baixa dose de radiação e facilidade de<br />
interpretação. (9)<br />
Pela RP, há possibilidade de visualizar estruturas como o seio maxilar, direção<br />
e curso do canal mandibular e de se fazerem medidas verticais suficientemente exatas,<br />
se o fator de magnificação do aparelho for conhecido. (2)<br />
Todavia, a imagem fornecida pela RP não é suficiente para prover todas as<br />
informações necessárias para uma ótima seleção dos implantes, devido aos seguintes<br />
fatores: 1) distorção da imagem da RP de 20 a 25%, ou maior, em diferentes regiões<br />
do mesmo filme; 2) formação de imagens das estruturas anatômicas com dimensões<br />
diferentes do tamanho real; 3) artefatos de posicionamento do paciente, possibilitando<br />
interpretações errôneas da imagem; 4) insuficiente para mostrar amplos espaços de<br />
osso medular, alterações no trajeto do canal mandibular na região anterior, além da<br />
qualidade e quantidade óssea; 5) incapacidade de exibir o eixo de orientação do osso<br />
alveolar. (3)<br />
Lam et al (11) realizaram um estudo comparativo entre a RP e a TC e<br />
confirmaram que aquela demonstrou grande distorção das estruturas anatômicas, nos<br />
plano vertical e no horizontal.<br />
Randelzhofer et al (10) verificaram grande discrepância na obtenção de medidas<br />
de distância entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular, confrontando RP e TC<br />
e concluindo que a RP gera distorções.<br />
Quanto ao uso da RP, no planejamento das cirurgias de implantes, Bouserhal<br />
et al (12) alertaram para a possibilidade de uma limitada avaliação das estruturas<br />
anatômicas, por se tratar de uma imagem bidimensional. Os autores explicaram que,<br />
5
pela RP, se visualiza toda a altura do osso, com exceção da espessura,<br />
comprometendo o diagnóstico prévio, especialmente nos casos de rebordos alveolares<br />
em lâmina de faca.<br />
A RP apresenta uma ampliação no plano vertical de aproximadamente 10 a<br />
20%, mas a quantidade de magnificação não é uniforme na direção vertical ou<br />
horizontal (13) . A magnificação da imagem da RP é relativamente estável no plano<br />
vertical, porém, altamente variável no plano horizontal. (9)<br />
Se a RP mostrar que é possível a colocação de implantes, o cirurgião dentista<br />
deverá solicitar cortes seccionais da região, para uma avaliação mais completa e<br />
perfeita. (3)<br />
2.2.2 Tomografia computadorizada<br />
Em 1987, Schwartz introduziu o conceito do uso da TC para auxílio pré-<br />
operatório na implantodontia. (8)<br />
A TC adota programas de reconstrução que possibilitam obter uma imagem<br />
multiplanar a partir de cortes axiais paralelos ao plano oclusal, transformando-as em<br />
imagens panorâmicas e de secção transversal perpendiculares à curvatura da arcada<br />
dentária. Isso permite a avaliação da dimensão (altura e espessura), angulação do<br />
processo alveolar e da qualidade óssea no sítio de colocação dos implantes. As<br />
imagens podem ser reconstruídas em três dimensões, para melhor avaliação da<br />
topografia do processo alveolar e da relação espacial entre maxila e mandíbula (1) .<br />
Programas computacionais específicos, como o Dentascan®, foram desenvolvidos no<br />
sentido de aprimorar o estudo por imagem, no planejamento cirúrgico de implantes<br />
dentais.<br />
O Dentascan ® consiste num programa bastante utilizado em TC em que, a<br />
partir de uma imagem axial da maxila ou mandíbula, se cria uma curva, ao longo da<br />
porção média do processo alveolar. Uma série de linhas perpendiculares a essa curva<br />
vai definir os planos e a localização das reformatações (figura1). (8-25)<br />
6
Figura 1. Imagem tomográfica obtida no plano axial da mandíbula, com linhas para definição de planos e<br />
localização das reformatações.<br />
Citem-se como vantagens da TC: 1) magnificação uniforme (1:1); 2) imagens<br />
com alto contraste e contornos definidos; 3) visão multiplanar; 4) reconstrução<br />
tridimensional (axial, panorâmica e sagital oblíqua); 5) estudo simultâneo de várias<br />
áreas passíveis de colocação de implantes; 6) disponibilidade da avaliação e<br />
arquivamento das imagens digitais; 7) rapidez do estudo. (3)<br />
A TC permite avaliar a presença, incidência e localização dos canais<br />
vasculares linguais em mandíbulas. (7)<br />
Em um estudo para avaliar os possíveis erros na transferência dos resultados<br />
de posição e inclinação axial dos implantes, em imagens obtidas pela TC para o<br />
momento cirúrgico, Besimo et al (26) verificaram que esses erros existem, mas não são<br />
clinicamente significantes.<br />
Porém, quanto à colocação de implantes com o auxílio da TC, Jacobs et al (27)<br />
comentaram não ser satisfatória a previsibilidade, constatando que houve uma<br />
tendência de colocar implantes menores do que seria possível, além da dificuldade em<br />
predizer complicações anatômicas durante a cirurgia. Os autores atribuíram essas<br />
discrepâncias às complexidades de transformação mental da imagem para a realidade<br />
cirúrgica.<br />
Os mesmos autores efetuaram outro estudo, em 1999, comparando a<br />
previsibilidade de exames por meio da TC e averiguaram que a imagem tridimensional<br />
(3D) permite um melhor posicionamento dos implantes (mais paralelos), o que facilita a<br />
7
eabilitação protética, além de melhorar os fatores estéticos e biomecânicos. No<br />
entanto, como a imagem em 3D também foi pobre em predizer o potencial de<br />
complicações anatômicas, sugeriram a conexão de imagens 3D com sistemas<br />
computadorizados de navegação intra-operatória (28) .<br />
Algumas das desvantagens da TC são: 1) limitada disponibilidade do programa<br />
em reconstruir a imagem do local do implante; 2) custo alto; e 3) doses elevadas de<br />
radiação envolvidas. (3)<br />
A grande variedade de exames, que podem ser solicitados no pré-operatório de<br />
cirurgias de implantes, possibilita escolha que deve ser baseada em diversas<br />
considerações. Entre elas, encontram-se: a necessidade clínica de retratar a topografia<br />
e anatomia óssea (dependendo da extensão da área a ser operada e da experiência do<br />
cirurgião), conforto do paciente para a obtenção do exame, tipo da informação que se<br />
espera da imagem, risco biológico ao paciente e aspectos financeiros. (2)<br />
De maneira geral, na maxila ou mandíbula, a TC deve ser usada quando as<br />
condições do tecido mole não permitirem a percepção clínica da espessura óssea.<br />
Geralmente se recomenda o uso da TC na mandíbula por ser um osso com maior<br />
número de estruturas vitais, nos casos em que a linha do músculo miloioídeo e da<br />
fóvea submandibular forem pronunciadas e quando houver necessidade de colocação<br />
de implantes na região entre forames mentuais. Na maxila, a TC deverá ser usada em<br />
pacientes com extensa perda óssea do processo alveolar, sinais de alargamento do<br />
canal incisivo, e em locais com grande proximidade com o seio maxilar. (2)<br />
Devido às altas doses de radiação necessárias e ao alto custo, a TC deve ficar<br />
reservada somente para os casos em que a RP mostre amplos defeitos ósseos ou na<br />
necessidade de se realizar reconstruções extensas. (15)<br />
Na região da cabeça e do pescoço, o osso medular da mandíbula, a glândula<br />
tireóide e os olhos são os tecidos mais radiossensíveis (29) . As doses de radiação<br />
absorvidas em exames de TC de maxila e mandíbula em cada corte de um cm são<br />
respectivamente 0,1 e 0,76 mSv, comparadas com 0,026 mSv de um exame de<br />
radiografia panorâmica (16) . A dose de radiação absorvida em tecidos de glândulas<br />
salivares expostas à radiografia panorâmica é de 0,004 mSv e à TC, 0,314 mSv (15) .<br />
Os riscos biológicos da tomografia incluem possibilidade de carcinogênese e<br />
mutações genéticas, nos casos em que as gônadas são expostas. As comparações<br />
8
dos riscos biológicos entre TC e outras modalidades radiográficas dependem de alguns<br />
fatores, como dose de radiação, volume do tecido irradiado e radiossensibilidade do<br />
tecido irradiado. (17)<br />
Ngan et al (14) estabeleceram um estudo comparativo entre os níveis de<br />
radiação emitidos pela TC e radiografias odontológicas convencionais e concluíram que<br />
a TC produz uma quantidade de radiação ionizante significativamente maior que as<br />
radiografias odontológicas convencionais. O quadro 1 mostra os níveis de dose efetiva<br />
de radiação por tipo de exame utilizado.<br />
Quadro 1 – Nível de radiação envolvido nas diferentes modalidades de exames<br />
radiológicos em odontologia<br />
Tipo de exame Nível de radiação<br />
Tomografia computadorizada de maxila e mandíbula 2,1 mSv<br />
Tomografia computadorizada de maxila 1,40 mSv<br />
Tomografia computadorizada de mandíbula 1,32 mSv<br />
Radiografia cefalométrica lateral 0,005 mSv<br />
Radiografia panorâmica 0,010 mSv<br />
Oclusal 0,007 mSv<br />
Periapical 0,005 mSv<br />
Fonte: Ngan et al (14)<br />
Na tentativa de atenuar a dose de radiação empregada na avaliação pré-<br />
operatória de pacientes candidatos a implantes dentais têm-se realizado alguns<br />
estudos com o intuito de viabilizar o uso da RM nesse campo. (18-21,30)<br />
2.2.3 Ressonância magnética<br />
A RM utiliza um forte campo magnético para gerar imagens dos tecidos moles<br />
do corpo sem a necessidade do uso de radiação ionizante, oferecendo completa<br />
flexibilidade na escolha da angulação de secção para a obtenção das imagens e<br />
produzindo múltiplos cortes simultaneamente (31) . A RM tem a vantagem de associar<br />
9
alta resolução espacial com imagem multiplanar direta, não necessitando de<br />
reformatação (32) .<br />
A imagem obtida na RM é a tradução da concentração e distribuição dos<br />
átomos de hidrogênio bem como da sua interação recíproca e com os tecidos<br />
circunstantes. Utiliza-se o hidrogênio por apresentar um momento magnético rotatório<br />
mais eficaz e por ser o elemento mais abundante nos tecidos biológicos. Devido ao fato<br />
de o núcleo de H ser constituído apenas por um próton, utilizam-se essas partículas<br />
para conceituar o processo físico-químico da RM. O sinal de RM, emitido por um<br />
determinado tecido ou estrutura, depende da quantidade de água (e, portanto, de<br />
hidrogênio) no seu interior e da interação com as moléculas vizinhas. Dessa forma, a<br />
medular óssea emite bastante sinal nas diversas seqüências convencionais de RM e<br />
apresenta-se como imagem “branca” ou hiperintensa ou ainda, com hipersinal de RM.<br />
Ao contrário, a cortical óssea, assim como alguns materiais inorgânicos de pró<strong>tese</strong>,<br />
pela ausência de água (e hidrogênio) no seu interior apresenta-se como imagem<br />
“escura”, hipointensa, ou com ausência de sinal. Raciocínio semelhante pode ser<br />
aplicado a outras estruturas anatômicas (figuras 2 e 3). (20,22,31)<br />
Figura 2. Imagem no plano sagital, ponderada em<br />
T1. Nota-se imagem hipointensa da cortical óssea e<br />
esmalte dental, contrastando com imagem<br />
hiperintensa do osso esponjoso (seta).<br />
10<br />
Figura 3. Imagem no plano coronal,<br />
ponderada em T1. Nota-se imagem<br />
arredondada hipointensa, correspondente ao<br />
canal mandibular (seta).
Os principais fatores que têm limitado o uso da RM para o planejamento de<br />
implantes dentais são: 1) interferências de metais ferromagnéticos que impedem o uso<br />
de marcadores convencionais para a localização dos sítios de colocação dos<br />
implantes; 2) possibilidade de distorção geométrica das interfaces ósseas; e 3) custo<br />
alto dos equipamentos. (20,33)<br />
Nos últimos anos, diversos trabalhos têm procurado estabelecer o valor da RM<br />
na avaliação pré-operatória para implantes dentais.<br />
Em 1990, Zabalegui et al (30) realizaram um estudo preliminar com o propósito<br />
de verificar a possibilidade de o exame de RM prover informações adequadas da<br />
estrutura tridimensional (3D) do sítio ósseo que iria receber implantes dentais. Nesse<br />
trabalho utilizaram aparelho de RM, operando em campo magnético de 1,0 T. As<br />
imagens conseguidas pelos exames da maxila e mandíbula, em áreas previamente<br />
avaliadas pela TC, apresentaram uma alta qualidade na reprodução gráfica da<br />
estrutura óssea e as medidas de espessura óssea da maxila obtidas coincidiram com<br />
as medidas obtidas pelo exame de TC. Nesse estudo foi utilizado somente um paciente<br />
do qual foram analisados três sítios ósseos, na maxila do lado direito, e três sítios<br />
ósseos, na maxila do lado esquerdo. As imagens obtidas pelo exame de RM não<br />
mostraram a presença de artefatos de susceptibilidade magnética. Os autores<br />
mencionaram algumas limitações dessa pesquisa, como: ausência do uso de guias de<br />
localização dos cortes, erros nas medidas de espessura óssea, atribuídos à não-<br />
perpendicularidade da direção dos cortes coronais, em relação ao osso, demora no<br />
tempo de exame superior a 30 minutos.<br />
Gray et al (19) desenvolveram uma técnica para a realização de exames de RM<br />
em pacientes com indicação de implantes dentais com a finalidade de melhorar a<br />
localização nas imagens dos sítios ósseos a serem analisados. Empregaram uma guia<br />
cirúrgica em acrílico, nela confeccionando orifícios de dois mm de diâmetro nos locais<br />
correspondentes aos sítios de colocação dos implantes. Esses orifícios foram<br />
preenchidos com uma solução de gadolínio (Gd), que consiste em um contraste<br />
paramagnético, diluído a 0,2% em solução salina. Esses orifícios, posteriormente,<br />
foram selados com acrílico. Os autores conseguiram uma boa visualização da solução -<br />
contraste nas imagens obtidas, o que permitiu uma localização e avaliação precisa dos<br />
sítios ósseos.<br />
11
Devge et al (34) submeteram diferentes tipos de implantes e pró<strong>tese</strong>s metálicas<br />
a um aparelho de RM, operando em alto campo magnético (1,5 T). Comprovaram que<br />
implantes de titânio puro revelaram formação mínima de artefatos nas imagens obtidas;<br />
no entanto, os componentes protéticos associados a esses implantes geraram muitos<br />
artefatos, sendo recomendada sua remoção antes do exame de RM.<br />
Gray et al (21) , em pesquisa que utilizava equipamento de RM, operando em<br />
alto campo magnético constataram que esse exame oferece uma boa visualização de<br />
estruturas anatômicas vitais, admitindo segurança na colocação do implante dental. A<br />
altura e espessura óssea puderam ser quantificadas por meio da obtenção de cortes<br />
seccionais, permitindo bons resultados clínicos. Os autores concluíram que uma<br />
investigação detalhada sobre a acurácia das medidas de altura e espessura óssea<br />
obtidas pela RM deve ser feita comparando esses estudos com imagens conseguidas<br />
pela TC.<br />
Os mesmos autores publicaram um comentário sobre os resultados obtidos em<br />
suas pesquisas anteriores e concluíram que a RM representa um considerável avanço<br />
no leque de opções de avaliação pré-operatória das cirurgias de colocação de<br />
implantes, com benefícios ao paciente, uma vez que não utiliza radiação ionizante. (33)<br />
Abbaszadeh et al (35) , ao realizarem um estudo comparativo entre diferentes<br />
metais usados em odontologia como ouro, amálgama, estanho, titânio, prata paládio e<br />
vitálio com relação à formação de artefatos, quando submetidos a exames de RM,<br />
verificaram que todos os metais produziram artefatos na imagem, principalmente na<br />
parte central do objeto, tendo o ouro produzido o maior e o amálgama, o menor.<br />
Gray et al (22) observaram que artefatos de origem metálica apresentavam-se<br />
nas imagens como áreas hipointensas com margens de alto sinal ao redor do objeto.<br />
De acordo com os mesmos autores, a maioria desses artefatos está localizada com<br />
pequena distorção geométrica, no entanto, alguns materiais como bandas ortodônticas<br />
podem produzir artefatos que tornam a interpretação da imagem impossível. Os<br />
autores concluíram que mais estudos devem ser realizados para entender melhor os<br />
mecanismos de formação de artefatos e distorções geométricas na RM e que o uso de<br />
um protocolo específico pode reduzir significativamente esses problemas.<br />
Imamura et al (18) fizeram um estudo para avaliar a posição do canal mandibular<br />
e a distância entre esse canal e a crista óssea, comparando imagens deTC e RM.<br />
12
Usaram um equipamento que operava em 1,5 T, avaliando 19 sítios em região de<br />
molares passíveis de colocação de implantes dentais. Para os exames de TC,<br />
confeccionaram guias em resina acrílica, utilizando marcadores (pinos de titânio) para a<br />
correta avaliação da área. Para os exames de RM, empregaram a mesma guia em<br />
acrílico, removeram os pinos e confeccionaram orifícios de dois mm de diâmetro,<br />
injetaram geléia de petróleo em seu interior, selando a cavidade com cera e vaselina.<br />
Os autores comentaram que a RM conseguiu mostrar o canal mandibular em todos os<br />
casos e a TC, somente em 11 dos 19, atribuindo essa diferença ao alto contraste que a<br />
imagem de RM fornece, devido ao baixo sinal emitido pelo canal mandibular e ao alto<br />
sinal emitido pelo osso esponjoso. Verificaram também que a análise das distâncias<br />
entre a crista óssea alveolar e o canal mandibular na TC e RM foram similares<br />
Chegaram à conclusão de que a RM é um método alternativo para o planejamento pré-<br />
operatório das cirurgias de colocação de implantes dentais na região de molares da<br />
mandíbula e que mais estudos devem ser realizados na busca de métodos, programas<br />
e no aprimoramento das guias de orientação.<br />
Em 2006, Hubálková et al (36) efetuaram uma revisão de literatura sobre a<br />
questão da formação de artefatos de susceptibilidade magnética nas imagens de RM,<br />
obtidas de pacientes portadores de restaurações metálicas na cavidade bucal e<br />
concluíram que esses artefatos são freqüentes na presença de ligas metálicas básicas<br />
e praticamente inexistentes na presença de ligas metálicas nobres como o titânio, mas<br />
a presença de impurezas (ex: ferro) pode apresentar influências na qualidade final da<br />
imagem. Nessa pesquisa notaram que algumas seqüências do exame de RM são mais<br />
sensíveis que outras aos objetos metálicos, produzindo artefatos.<br />
Apesar desses estudos, não encontramos, na literatura compulsada, trabalhos<br />
que tenham estabelecido a reprodutibilidade da RM (concordância inter e intra-<br />
observador) na mensuração das medidas necessárias para o planejamento cirúrgico de<br />
implantes dentais. Igualmente, desconhecemos os que tenham comparado as medidas<br />
obtidas por meio de TC e RM em um número consistente de pacientes e o impacto das<br />
medidas fornecidas pela RM na escolha do tipo (tamanho ou modelo) de implante<br />
dental.<br />
13
3.1 Delimitação da amostra<br />
14<br />
3 MÉTODOS<br />
Realizamos um estudo prospectivo, transversal, observacional, auto-pareado e<br />
duplo-cego de 2005 a 2007 em dez pacientes (sete mulheres e três homens) com<br />
idades variando entre 26 e 66 anos e idade média de 44,2 anos, com indicação clínica<br />
de implantes dentais em 24 sítios ósseos e que foram submetidos a exames de TC e<br />
RM.<br />
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade<br />
Federal de São Paulo. Os participantes foram devidamente esclarecidos sobre este<br />
estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1 e 2).<br />
3.1.1 Critérios de inclusão<br />
Pacientes que perderam elementos dentais e com indicação de cirurgia para<br />
colocação de implantes dentais como forma de tratamento.<br />
3.1.2 Critérios de não-inclusão<br />
Mulheres no primeiro trimestre de gravidez; portadores de marcapassos,<br />
desfibriladores; portadores de fragmentos metálicos especialmente ao redor da órbita;<br />
portadores de clipes cirúrgicos ferromagnéticos.<br />
3.1.3 Critérios de exclusão<br />
Nesta pesquisa foram excluídos pacientes nas seguintes situações: portadores<br />
de pró<strong>tese</strong>s dentais de metais ferromagnéticos e exames de qualidade inadequada em<br />
virtude de qualquer tipo de artefato (ex: movimentação).
3.2 Equipamentos<br />
Todos os exames de RM foram realizados em um aparelho modelo Giroscan –<br />
Intera, marca Philips (Eindhoven, The Netherlands), operando em alto campo<br />
magnético (1,5T) e equipado com gradientes de 23 mT/seg. Foi utilizada uma bobina<br />
de quadratura de crânio (“head coil”).<br />
Os exames de TC foram feitos em um aparelho helicoidal modelo Select<br />
CT/SP, marca Philips (Tel Aviv, Israel) equipado com programa específico para análise<br />
de planejamento de implantes dentais, denominado Denta CT® (Tel Aviv, Israel).<br />
3.3 Preparo dos pacientes<br />
Todos os pacientes foram submetidos à TC e à RM, tendo sido necessária a<br />
confecção de guias para a orientação dos locais escolhidos para a colocação dos<br />
implantes (figura 4). As guias foram confeccionadas em resina acrílica JET® (Clássico,<br />
São Paulo) sobre um modelo de gesso, obtido por uma moldagem da arcada dentária<br />
em alginato Jeltrate® (Dentsply, Rio de Janeiro), de modo a reestabelecer a anatomia<br />
do elemento dental perdido. Todos os pacientes permaneceram com as guias<br />
devidamente posicionadas, durante os exames (boca fechada, em repouso).<br />
Figura 4. Guia cirúrgica.Flecha indicando a localização da área que se deseja colocar o implante dental.<br />
15
3.3.1 Tomografia computadorizada<br />
Para a TC, foram confeccionadas guias cirúrgicas que receberam pinos<br />
metálicos que foram colados nos locais previamente escolhidos para a colocação dos<br />
implantes (figura 5).<br />
Figura 5. Guia cirúrgica e pino metálico.<br />
Os exames foram realizados com o paciente em decúbito dorsal na maca, com<br />
a posição de cabeça obedecendo ao critério de “manter o processo alveolar da maxila<br />
ou a base da mandíbula paralelos ao feixe de raios X do scanner” (figuras 6 e 7)<br />
utilizando parâmetros técnicos detalhados no quadro 2.<br />
Figura 6. Topograma com determinação da<br />
direção dos cortes axiais para maxila.<br />
Fonte: Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007 mar/abr;12(2). Disponível em URL:<br />
http://www.scielo.br/img/revistas/dpress/v12n2/18f9.jpg<br />
16<br />
Figura 7. Topograma com determinação da<br />
direção dos cortes axiais para mandíbula.
Quadro 2 – Parâmetros técnicos utilizados na TC<br />
mA 50<br />
kVp 120<br />
Gantry Tilt 0°<br />
Passo por Rotação 1 mm<br />
Espessura do corte 1 mm<br />
Intervalo de Reconstrução 1 mm<br />
Algorítimo Bone ou High resolution<br />
Filtro D (alta resolução espacial)<br />
Matriz 512 x 512<br />
Tempo médio de aquisição 60 s<br />
FOV 140 a 180mm<br />
FOV = field of view<br />
As imagens foram reformatadas e reconstruídas com auxílio do programa de<br />
reconstrução Denta CT®, a partir de cortes axiais (figura 8) e foram obtidas<br />
reconstruções panorâmicas (figura 9) e seccionais/transversais, ao longo dos arcos<br />
com distâncias entre si de dois mm (figura 10).<br />
Figura 8. Corte tomográfico no<br />
plano axial interessando à<br />
mandíbula.<br />
Figura 9. Reconstrução panorâmica no<br />
plano coronal.<br />
Figura 10.<br />
Reconstrução<br />
seccional no plano<br />
coronal.<br />
17
3.3.2 Ressonância magnética<br />
As guias para RM receberam perfurações de dois mm de diâmetro nas quais<br />
foi colocado um ml de uma solução de meio de contraste paramagnético OptiMark®<br />
(Mallinckrodt, Raleigh – USA), diluída em solução salina na proporção de dois ml/ 1000<br />
ml, e, em seguida, esses orifícios foram fechados com acrílico (figuras 11, 12 e 13).<br />
Figura 11. Perfuração da guia<br />
cirúrgica.<br />
Figura 12. Furo. Figura 13. Vedamento do<br />
furo após colocação da<br />
solução contraste.<br />
Para a verificação da diluição do meio de contraste paramagnético que<br />
apresentou melhor visualização no exame de RM foi construído um bloco em acrílico<br />
com sete perfurações de um cm 3 , em que a solução do meio de contraste foi diluída em<br />
soro fisiológico e colocada nessas perfurações nas seguintes concentrações: 100%,<br />
50%, 25%,10%,5%,1% e 0,5% (figura 14). O bloco de acrílico foi, então, introduzido no<br />
aparelho de RM. Observou-se que a concentração da solução do meio de contraste<br />
com imagem mais satisfatória foi a diluída em 0,5% (figura 15).<br />
Figura 14. Bloco em acrílico. Figura 15. RM do bloco.<br />
18
Durante a realização dos primeiros exames de RM, percebemos que esse<br />
procedimento demandava muito tempo, além de haver dificuldade em vedar<br />
perfeitamente o orifício. A má vedação provocaria vazamento da solução contraste<br />
injetada e dificuldade de sua visualização, durante o exame. No entanto, descobrimos<br />
que, mesmo sem a presença da solução contraste, a imagem da guia cirúrgica, durante<br />
a RM, aparecia hipointensa e bem definida, mostrando perfeitamente o sítio ósseo a<br />
ser avaliado. Assim, passamos a usar somente a guia, sem a solução de contraste<br />
(figuras 16 e 17).<br />
Figura 16. Guia cirúrgica em modelo de gesso. Figura 17. Imagem de RM ponderada em T1 no<br />
19<br />
plano parasagital. Seta a indicando o sítio ósseo a<br />
ser analisado.<br />
Em cada exame foram realizadas seqüências no plano axial (figura 18A),<br />
coronal (figura 18B) e sagital (oblíquo e paralelo ao corpo da mandíbula ou maxila)<br />
(figura 18C) e as imagens foram gravadas em disco ótico SONY EDM-4100B para<br />
posterior análise. Os parâmetros técnicos utilizados em cada seqüência estão<br />
representados no quadro 3. O tempo de exame variou entre 15 e 20 minutos,<br />
dependendo da presença de artefatos de movimento, quando era necessário repetir<br />
alguma seqüência.
A B C<br />
Figura 18. Seqüência de RM nos planos axial (A), coronal (B) e sagital (C).<br />
Quadro 3 – Parâmetros técnicos das seqüências utilizadas para RM<br />
Parâmetros Axial/T1/SPIR Sag/T1/TSE Cor/T1/TSE Sag/T1/SPIR Cor/T1/SPIR<br />
FOV 380 160 140 380 380<br />
Matriz 352 x 512 256 x 512 256 x 512 352 x 512 352 x 512<br />
NSL 16 12 9 8 9<br />
ESP 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm<br />
GAP 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4<br />
TR 500 ms 737 ms 679 ms 500 ms 500 ms<br />
TE 18 ms 14 ms 14 ms 18 ms 18 ms<br />
TF 3 3 4 3 3<br />
NSA 3 4 4 4 3<br />
SPIR + - - + +<br />
TA 2:56 min 2:32 min 1:45 min 1:56 min 1:28 min<br />
FOV: field of view; NSL: número de cortes; ESP: espesura; GAP: intervalo; TR: tempo de repetição; TE: tempo de<br />
eco; TF: fator turbo; NSA: número de medidas de aquisição; SPIR: supressão de gordura; TA: tempo de aquisição;<br />
Sag: sagital; Cor: coronal.<br />
3.4 Análise das imagens<br />
Os exames de TC e RM foram analisados por quatro examinadores<br />
independentes, especialistas, dois para TC (C.E.B. e M.P.B.) e dois para RM (G.D. e<br />
S.V.F.), e foram obtidas as seguintes medidas:<br />
20
3.4.1 Maxila<br />
– Região anterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a fossa<br />
nasal (FN), (altura superior: AS).<br />
– Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o seio<br />
maxilar (SM), (altura superior: AS).<br />
– Distância entre as corticais externas da tabua óssea vestibular e palatina<br />
(espessura superior: ES), sempre na região correspondente à metade de AS, de<br />
modo que a intersecção entre AS e ES forme um ângulo de 90° ( figura19).<br />
3.4.2 Mandíbula<br />
– Região posterior: distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e o canal<br />
mandibular (CM), (altura inferior: AI).<br />
– Região anterior: a distância entre a cortical externa da crista óssea alveolar e a<br />
base da mandíbula (altura inferior: AI).<br />
– A distância entre as corticais externas da tábua óssea vestibular e lingual<br />
(espessura inferior: EI), sempre na região correspondente à metade de AI, de modo<br />
que a intersecção entre AI e EI forme um ângulo de 90° (figura 20).<br />
Figura 19. Altura e espessura superior. Figura 20. Altura e espessura inferior.<br />
21
As medidas de AS, AI, ES e EI foram obtidas no plano perpendicular ao arco<br />
dentário em todos os sítios ósseos analisados (figura 21 e 22). As mensurações foram<br />
feitas com auxílio do programa Dentalslice® para os exames de TC e, para os exames<br />
de RM, por meio do caliper do próprio aparelho. As medidas obtidas foram anotadas na<br />
ficha do paciente (Anexos 3, 4 e 5).<br />
Figura 21. Planos perpendiculares à arcada<br />
dentária (maxila).<br />
Figura 22. Planos perpendiculares à arcada<br />
dentária (mandíbula).<br />
A média das medidas obtidas pela análise dos exames de TC e RM foi<br />
entregue a dois cirurgiões dentistas, A.C. e M.P, especialistas em implantes dentais,<br />
para que escolhessem o melhor implante que poderia ser utilizado em cada situação,<br />
omitindo a maneira como tinham sido conseguidas as medidas (Anexos 6 e 7).<br />
Posteriormente, solicitamos aos mesmos cirurgiões dentistas que escolhessem, juntos,<br />
o melhor implante a ser utilizado em cada situação.<br />
Determinou-se, previamente, que a colocação de implantes dentais somente<br />
seria indicada, se houvesse medidas de altura e espessura óssea que permitissem sua<br />
colocação segura, respeitando estruturas anatômicas importantes. Além disso, os<br />
implantes deveriam ficar totalmente recobertos por tecido ósseo, sem o uso de<br />
recursos adicionais, como os enxertos ósseos, expansores e osteótomos. Nas<br />
situações em que a altura e/ou espessura óssea fossem insuficientes para a colocação<br />
dos implantes possíveis, os cirurgiões dentistas deveriam contra-indicar sua utilização<br />
como forma de tratamento.<br />
22
3.5 Análise estatística<br />
A análise de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita<br />
de forma descritiva.<br />
Para as variáveis de natureza quantitativa foram calculadas algumas medidas -<br />
resumo, como a média, mediana, desvio-padrão, entre outras, e confeccionados<br />
gráficos do tipo boxplot e diagrama de dispersão.<br />
As variáveis de natureza qualitativa foram analisadas pelo cálculo de<br />
freqüências absolutas e relativas.<br />
A análise inferencial, empregada com o intuito de confirmar ou refutar evidências<br />
encontradas na análise descritiva, foi a estimação do coeficiente de correlação<br />
intraclasse que foi realizada em um intervalo com 95% de confiança. Esse coeficiente<br />
mede a reprodutibilidade (concordância) entre medidas numéricas obtidas em<br />
diferentes momentos ou por examinadores distintos. Segundo o mesmo autor, se esse<br />
coeficiente for menor que 0,4, existe uma pobre reprodutibilidade; se for maior ou igual<br />
a 0,75, a reprodutibilidade é excelente; caso contrário, existe uma reprodutibilidade<br />
satisfatória.<br />
Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2000 for Windows para o<br />
armazenamento adequado das informações. As análises estatísticas foram realizadas<br />
com o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 11.0 for<br />
Windows.<br />
23
4.1 Concordância interobservador<br />
24<br />
4 RESULTADOS<br />
O resumo das informações, fornecidas pelos examinadores sobre a altura e<br />
espessura, foi, inicialmente, calculado por meio de algumas medidas-resumo (anexos<br />
5, 6, 8), além da confecção de gráficos do tipo boxplot e diagramas de dispersão.<br />
Comparando os dados da mensuração da altura dos sítios ósseos obtidos<br />
pelos examinadores 1 e 2, por meio da TC, verificamos resultados bastante similares<br />
(figuras 23 e 24). Do mesmo modo, com relação à espessura óssea, houve um alto<br />
grau de concordância entre os examinadores, porém, menor, quando comparado com<br />
a altura (figuras 25 e 26).<br />
A avaliação da altura obtida pelo exame de RM entre os examinadores 1 e 2<br />
apresentou um alto grau de concordância (figuras 27 e 28).<br />
As medidas de espessura óssea obtidas pelo exame de RM entre os<br />
examinadores 1 e 2 apresentaram um alto grau de concordância, porém, menor<br />
quando comparado às medidas de altura (figuras 29 e 30).<br />
Altura pela TC<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
N =<br />
24<br />
Examinador 1<br />
24<br />
Examinador 2<br />
Figura 23. Boxplot da altura obtida pela TC,<br />
segundo examinadores.<br />
ALTURA pela TC do examinador 1<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
5<br />
10<br />
15<br />
20<br />
ALTURA pela TC do examinador 2<br />
Figura 24. Diagrama de dispersão da medida da<br />
altura obtida pela TC entre os examinadores.<br />
25
Espessura pela TC<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
N =<br />
24<br />
Examinador 1<br />
24<br />
Examinador 2<br />
Figura 25. Boxplot da espessura obtida pela TC,<br />
Altura pela RM<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
N =<br />
segundo examinadores.<br />
24<br />
Examinador 1<br />
24<br />
Examinador 2<br />
Figura 27. Boxplot da altura obtida pela RM,<br />
segundo examinadores.<br />
Espessura pela TC do examinador 1<br />
12<br />
11<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
10<br />
Espessura pela TC do examinador 2<br />
Figura 26. Diagrama de dispersão da medida da<br />
espessura obtida pela TC entre os examinadores.<br />
Altura pela RM do examinador 1<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
5<br />
10<br />
Altura pela RM do examinador 2<br />
Figura 28. Diagrama de dispersão da medida da<br />
altura obtida pela RM entre os examinadores.<br />
8<br />
15<br />
9<br />
20<br />
11<br />
25<br />
12<br />
25
Espessura pela RM<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
N =<br />
24<br />
Examinador 1<br />
24<br />
Examinador 2<br />
Figura 29. Boxplot da espessura obtida pela RM,<br />
segundo examinadores.<br />
Espessura pela RM do examinador 1<br />
12<br />
11<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
10<br />
Espessura pela RM do examinador 2<br />
Figura 30. Diagrama de dispersão da medida da<br />
8<br />
9<br />
11<br />
26<br />
espessura obtida pela RM entre os examinadores.<br />
As estimativas desses coeficientes, mostradas na Tabela 1, sugerem uma alta<br />
reprodutibilidade, permitindo dessa forma, o uso adequado da média entre os<br />
examinadores como uma medida-resumo dos exames de TC e RM.<br />
Tabela 1 – COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS<br />
EXAMINADORES, SEGUNDO EXAMES CONSIDERADOS<br />
Medida e método de exame Coeficiente Intervalo com 95% de confiança<br />
Altura pela TC 0,9903 [0,9781; 0,9958]<br />
Altura pela RM 0,9650 [0,9220; 0,9846]<br />
Espessura pela TC 0,9481 [0,8853; 0,9771]<br />
Espessura pela RM 0,8755 [0,7369; 0,9439]<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
12
4.2 Concordância entre tomografia computadorizada e ressonância<br />
magnética<br />
Com base nos resultados inferenciais que apontavam uma alta<br />
reprodutibilidade entre os examinadores, usou-se a média conseguida por eles a fim de<br />
avaliar se o exame de RM produzia medidas de altura e espessura “muito parecidas”<br />
com as obtidas no exame de TC. Assim, o coeficiente de correlação intraclasse foi<br />
estimado (calculado) novamente, agora entre as medidas médias dos dois exames: TC<br />
e RM.<br />
A seguir, estão resumidas as informações das medidas médias de ambos os<br />
exames por meio de algumas medidas-resumo (Tabela 2) e da confecção dos gráficos<br />
boxplot e diagrama de dispersão (figuras 31 a 34).<br />
Tabela 2 – MEDIDAS-RESUMO DA ALTURA E ESPESSURA PELA TC E RM<br />
Medidas-resumo Altura Espessura<br />
TC RM TC RM<br />
Número 24 24 24 24<br />
Média 11,30 12,14 5,08 5,84<br />
Mediana 11,10 11,88 4,63 5,40<br />
Mínimo 4,00 4,50 3,44 3,10<br />
Máximo 21,42 21,20 8,92 10,20<br />
Desvio-padrão 4,49 4,76 1,43 1,55<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
27
Altura<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
N =<br />
24<br />
TC<br />
Exame<br />
Figura 31. Boxplot da altura média, segundo tipo<br />
Altura média pela TC<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0<br />
5<br />
de exame.<br />
10<br />
24<br />
RM<br />
Altura média pela RM<br />
Figura 33. Diagrama de dispersão da altura<br />
15<br />
média, segundo tipo de exame.<br />
20<br />
25<br />
Espessura<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
N =<br />
24<br />
TC<br />
Exame<br />
Figura 32. Boxplot da espessura média, segundo<br />
Espessura média pela TC<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
2<br />
4<br />
tipo de exame.<br />
6<br />
24<br />
RM<br />
Espessura média pela RM<br />
Figura 34. Diagrama de dispersão da espessura<br />
8<br />
10<br />
média, segundo tipo de exame.<br />
28<br />
12
As estimativas dos coeficientes de correlação intraclasse, visualizadas na<br />
Tabela 3, sugerem uma alta reprodutibilidade entre os exames. Podemos afirmar que<br />
os exames de TC e RM apresentam resultados semelhantes, tanto para a altura,<br />
quanto para a espessura.<br />
Tabela 3 – COEFICIENTES DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE ENTRE OS EXAMES<br />
DE TC E RM<br />
Medidas consideradas Coeficiente Intervalo com 95% de confiança<br />
Altura 0,9503 [0,8901; 0,9781]<br />
Espessura 0,8035 [0,6017; 0,9095]<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
4.3 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada e<br />
ressonância magnética na conduta cirúrgica<br />
A avaliação das médias das medidas da altura e espessura obtidas pela TC e<br />
RM (Anexos 7, 9 e 10) efetuada por dois examinadores independentes, com relação ao<br />
tipo de implante indicado em cada caso, foi a seguinte:<br />
4.3.1 Impacto das medidas obtidas por tomografia computadorizada<br />
Quando os dois cirurgiões escolheram independentemente o tipo de implante<br />
dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de TC, houve<br />
concordância em 19/24 (79,16%) dos sítios ósseos (Anexo 11).<br />
4.3.2 Impacto das medidas obtidas por ressonância magnética<br />
Quando os dois cirurgiões escolheram, independentemente, o tipo de implante<br />
dental em função da média das medidas fornecidas pelo exame de RM, houve<br />
concordância em 14/24 (58,33%) dos sítios ósseos (Anexo 12).<br />
29
4.3.3 Concordância na seleção e indicação de implantes em função das<br />
medidas obtidas por tomografia computadorizada e ressonância magnética<br />
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada pelo cirurgião 1 em<br />
função da média das medidas obtidas através de TC e RM, observamos uma<br />
concordância em 9/24 (37,5%) dos sítios ósseos (Anexo 13).<br />
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada pelo cirurgião 2, em<br />
função da média das medidas obtidas pela TC e pela RM, observamos uma<br />
concordância em 11/24 (45,8%) dos sítios ósseos (Anexo 14).<br />
Tabela 4 – PROPORÇÃO DE CONCORDÂNCIA DOS TIPOS DE IMPLANTES<br />
SUGERIDOS EM CADA SITUAÇÃO CONSIDERADA<br />
Situação considerada Concordam Não concordam<br />
Examinadores 1 e 2 na TC 19 (79,2%) 5 (20,8%)<br />
Examinadores 1 e 2 na RM 14 (58,3%) 10 (41,7%)<br />
Exames TC e RM para o examinador 1 9 (37,5) 15 (62,5%)<br />
Exames TC e RM para o examinador 2 11 (45,8%) 13 (54,2%)<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
4.3.4 Concordância na seleção e indicação de implantes pelos<br />
examinadores em consenso em função das medidas obtidas por<br />
tomografia computadorizada e ressonância magnética<br />
Ao cruzarmos a seleção do implante dental realizada em consenso pelos<br />
examinadores 1 e 2, em função da média das medidas obtidas por meio de TC e de<br />
RM, observamos uma concordância em 15/24(62,5%) dos sítios ósseos (anexo 15 e<br />
16).<br />
30
31<br />
5 DISCUSSÃO<br />
No planejamento das cirurgias de implantes dentais, considera-se<br />
extremamente importante o prévio conhecimento da quantidade óssea, bem como das<br />
estruturas anatômicas envolvidas, sendo indispensável a utilização de exames por<br />
imagem.<br />
Os exames radiográficos mais simples de serem obtidos em um consultório<br />
odontológico são: a radiografia periapical e a radiografia panorâmica. Entretanto,<br />
alguns autores consideraram essas modalidades insuficientes para prover todas as<br />
informações necessárias a um correto planejamento. Assinalaram algumas<br />
desvantagens como: distorção das imagens, formação de artefatos de posicionamento,<br />
informações imprecisas de quantidade óssea, qualidade óssea, eixo de orientação do<br />
processo alveolar e espessura óssea. (3,9-13)<br />
Em 1987, Schwartz introduziu o uso da TC que revelou inúmeras vantagens<br />
em relação à radiografia panorâmica como: magnificação uniforme, imagens de alto<br />
contraste e contornos definidos, visão multiplanar e reconstrução em 3D (3) . Contudo,<br />
sua indicação deve ser restrita, devido às altas doses de radiação envolvidas e ao alto<br />
custo (2,15) .<br />
Na tentativa de resolver o problema das altas doses de radiação envolvidas na<br />
TC, alguns estudos estão sendo realizados com a ressonância magnética como exame<br />
pré-operatório das cirurgias de implantes dentais. Esse exame fornece informações<br />
precisas sobre o osso e tecido mole, relacionadas ao sítio cirúrgico, sem o uso de<br />
radiação ionizante (19,31,32) . No entanto, Gray et al (33) alegaram que o uso da RM trazia<br />
algumas desvantagens como interferências com metais ferromagnéticos, distorção<br />
geométrica das interfaces ósseas e alto custo.<br />
Alguns autores preconizam o uso de guias cirúrgicas com gadolínio ou geléia<br />
de petróleo para melhor localização na imagem do sítio ósseo a ser avaliado (18,19) . No<br />
presente trabalho, sentimos certa dificuldade em injetar esse material paramagnético<br />
dentro da guia e de mantê-lo em seu interior, limitando sua utilização e visualização<br />
nas imagens de RM obtidas. Por outro lado, durante os primeiros exames-piloto,<br />
percebemos uma grande facilidade em identificar, na imagem de RM, os contornos
dentais da guia cirúrgica sem o meio de contraste e, portanto, passamos a não mais<br />
utilizar o gadolínio.<br />
O tempo de obtenção do exame foi muito pouco comentado entre os autores,<br />
somente Zabalegui et al (30) e Gray et al (33) relataram que o tempo médio de obtenção<br />
das imagens foi de 30 minutos, considerando-o uma desvantagem. No presente<br />
estudo, o tempo médio de obtenção de todas as seqüências de RM foi de<br />
aproximadamente dez minutos.<br />
A presença de artefatos de susceptibilidade magnética, relatada por diversos<br />
pesquisadores, com efeito, constituiu um problema bastante significativo e representou<br />
uma limitação importante relativamente ao número de pacientes estudados e de sítios<br />
ósseos avaliados nesta pesquisa. De conformidade com os estudos de outros autores<br />
(34,37) , notamos, com freqüência, o aparecimento de artefatos, principalmente em<br />
pacientes que apresentavam pró<strong>tese</strong>s fixas de metais ferromagnéticos. Esse fato<br />
provocou a inutilização de vários exames, devido à impossibilidade de visualização<br />
adequada das imagens. Por esse motivo, passamos a excluir pacientes com pró<strong>tese</strong>s<br />
fixas e a aproveitar apenas pacientes com dentes íntegros ou com restaurações de<br />
resina composta ou de amálgama cujos raros artefatos não chegaram a interferir na<br />
qualidade das imagens, concordando com os trabalhos de Abbaszadeh et al (35) e<br />
Hubalková et al (36) . Por outro lado, em pacientes que se movimentaram muito,<br />
artefatos foram bastante evidentes, corroborando as observações de Imamura et al (18) .<br />
Em nosso estudo, percebemos que a qualidade das imagens de RM foi<br />
bastante satisfatória, possibilitando: boa visualização não somente do sítio ósseo a ser<br />
analisado, como também das estruturas anatômicas vitais envolvidas, boa<br />
diferenciação entre osso medular e cortical e ótima visualização do canal mandibular e<br />
canais de nutrição que, muitas vezes, foram visualizados com dificuldade na TC,<br />
concordando com os trabalhos de Zabalegui et al (30) , Gray et al (19) e Imamura et al (18) .<br />
Os resultados de medidas de altura e espessura óssea entre os examinadores<br />
da TC, bem como as medidas de espessura entre os examinadores da RM<br />
demonstraram um alto coeficiente de correlação intraclasse. Todavia, o coeficiente de<br />
correlação intraclasse entre os dois examinadores da RM e entre os dois examinadores<br />
da TC relativamente à espessura óssea foi menor. Uma possível explicação é que,<br />
para a obtenção da medida de espessura óssea, traçamos uma reta na região,<br />
32
correspondente à metade da altura, no sentido perpendicular a ela, procedimento este<br />
que poderia justificar algumas variações de medidas entre os examinadores.<br />
As medidas de altura e espessura óssea obtidas pelos exames de TC e RM<br />
tiveram um alto coeficiente de correlação intraclasse, concordando com trabalhos<br />
anteriores. Esse coeficiente revelou-se maior para a altura do que para a espessura<br />
óssea. Isso pode ser explicado pela presença de algum tipo de distorção geométrica<br />
das imagens de RM ou pelo fato de as imagens coronais e sagitais não terem sido<br />
obtidas exatamente perpendiculares ao osso. Em 20 dos 24 casos, a espessura do<br />
osso foi maior no exame de RM. De forma semelhante, importa salientar que, apesar<br />
de o índice de correlação entre TC e RM, relacionado com a altura óssea, ter sido<br />
muito bom, a avaliação de 18 dos 24 sítios sinalizou medidas de altura maior nos<br />
exames de RM.<br />
A análise dos resultados da indicação do tipo de implante em função das<br />
medidas obtidas por meio da TC e RM demonstrou baixa concordância para um<br />
mesmo dentista e entre os dois dentistas escolhidos para participar da pesquisa. Essa<br />
baixa concordância pode ser explicada pelos critérios e experiências individuais dos<br />
cirurgiões na escolha dos implantes que utilizam devido à grande variedade de<br />
implantes existentes atualmente no mercado. Não obstante, quando reunimos os dois<br />
cirurgiões para, em consenso, efetuarem a escolha dos implantes, compreendemos<br />
que o grau de concordância da escolha dos implantes entre as medidas fornecidas pela<br />
TC e RM tinha aumentado bastante. Partindo do principio de que o exame de TC é o<br />
nosso “padrão-ouro”, se os examinadores escolhessem os implantes com base<br />
somente nas medidas fornecidas pela RM, teriam algum tipo de problema na colocação<br />
de 11 dos 24 implantes, ou seja, em praticamente 50% dos casos. Essa porcentagem<br />
se reduziria um pouco na análise em consenso, ficando em torno de 30%.<br />
Apesar de as medidas de altura e espessura ósseas, fornecidas pelos exames<br />
de TC e RM, assinalarem um alto índice de correlação, na grande maioria das vezes, a<br />
RM revelou medidas maiores que a TC, influenciando a decisão do cirurgião de<br />
selecionar o tipo de implante. Neste campo, devem-se proceder a mais pesquisas, para<br />
avaliar exatamente a causa de as imagens de RM apresentarem uma dimensão maior<br />
que as da TC e tentar solucionar essa discrepância.<br />
De maneira geral, a RM é uma modalidade de exame fácil de ser conseguida,<br />
exibindo imagens bastante nítidas, boa visualização de estruturas anatômicas<br />
33
elevantes, possibilitando a obtenção de medidas de altura e espessura óssea<br />
bastantes similares à TC, entretanto, apresenta algumas desvantagens como a grande<br />
presença de artefatos de susceptibilidade magnética e alto custo.<br />
34
35<br />
6 CONCLUSÕES<br />
1. A concordância interobservador da TC e da RM para obtenção das medidas<br />
necessárias ao planejamento pré-operatório de implantes dentais é excelente.<br />
2. A concordância das medidas obtidas por meio da TC e da RM é excelente.<br />
3. Houve baixa concordância na seleção do tipo de implante em função da média das<br />
medidas obtidas por meio da RM.
36<br />
7 ANEXOS<br />
Anexo 1 – Projeto de pesquisa, submetido à aprovação do Comitê de Ética Médica da <strong>UNIFESP</strong>
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
1- Título do Projeto<br />
“Análise comparativa de imagens das estruturas anatômicas da maxila e mandíbula por meio de<br />
tomografia computadorizada e ressonância magnética no planejamento das cirurgias de implantes<br />
osseointegrados”.<br />
2- O presente estudo tem por objetivo fazer uma análise comparativa entre os dados anatômicos<br />
fornecidos pela tomografia computadorizada e ressonância magnética em locais previamente<br />
estabelecidos para a colocação de implantes osseointegrados em maxila e mandíbula.<br />
3- A tomografia computadorizada e ressonância magnética são exames rotineiros que serão realizados<br />
em uma mesma região previamente selecionada numa tentativa de verificarmos se a ressonância<br />
magnética poderia substituir ou completar de uma maneira significativa os dados fornecidos pela<br />
tomografia.<br />
4- Antes da realização da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, cada participante<br />
será submetido a uma moldagem da arcada dentária para a confecção de um dispositivo de acrílico que<br />
será usado somente no momento da realização dos exames não causando desconforto.<br />
5- A tomografia computadorizada é um exame extremamente necessário para um bom planejamento das<br />
cirurgias de implantes, não causa desconforto, porém, envolve altas doses de radiação.A ressonância<br />
magnética não envolve radiação, no entanto, causa um leve desconforto, pois o paciente é introduzido<br />
deitado em um túnel praticamente fechado e neste local deverá permanecer imóvel durante todo o<br />
exame<br />
6- Não há benefício direto para o participante. Trata-se de um estudo experimental testando a hipó<strong>tese</strong><br />
de que a ressonância magnética poderia substituir a tomografia computadorizada no planejamento das<br />
cirurgias de implantes dentais.<br />
7- Para a realização de implantes dentais, somente a tomografia computadorizada seria suficiente por<br />
fornecer informações bastante precisas a respeito das estruturas anatômicas envolvidas no<br />
procedimento cirúrgico. Não haveria a necessidade de o paciente estar sendo submetido à ressonância<br />
magnética para a realização de implantes dentais.<br />
8- Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para<br />
esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Ciro Elston Bannwart que pode ser<br />
encontrado no endereço: Rua Napoleão de Barros, 800 e telefone: 50838963. Se você tiver alguma<br />
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de ética em Pesquisa<br />
(CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1 andar – cj 14, 5571-1062, Fax: 5539-7162 – E- mail: cepunifesp@ epm.br<br />
9- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do<br />
estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;<br />
10- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a<br />
identificação de nenhum paciente;<br />
11- Cada participante da pesquisa terá o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais<br />
das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos<br />
pesquisadores;<br />
37
12- Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e<br />
consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer<br />
despesa adicional, ela será resolvida pelo orçamento da pesquisa.<br />
13- Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos<br />
nesse estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição<br />
bem como às indenizações legalmente estabelecidas.<br />
14- Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.<br />
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito às informações que li ou que foram lidas para<br />
mim, descrevendo o estudo “Análise comparativa de imagens das estruturas anatômicas da maxila e<br />
mandíbula por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética no planejamento das<br />
cirurgias de implantes osseointegrados”.<br />
Eu discuti com o Dr. Ciro Elston Bannwart sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram<br />
claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus<br />
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e dos esclarecimentos permanentes. Ficou claro<br />
também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento<br />
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o<br />
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou<br />
perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.<br />
---------------------------------------------- Data --------/--------/-------<br />
Assinatura do paciente/representante legal<br />
--------------------------------------------- Data--------/---------/---------<br />
Assinatura da testemunha<br />
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento livre e Esclarecido deste paciente<br />
ou representante legal para a participação neste estudo.<br />
------------------------------------------------------------ Data--------/----------/---------<br />
Assinatura do responsável pelo estudo<br />
38
Anexo 3 – Ficha do Paciente entregue aos examinadores da TC<br />
NOME: _____________________________________________________________________________<br />
NÚMERO: _________________ DATA: _____/_____/__________<br />
SEXO: ____________________ IDADE: _____________________<br />
EXAMINADOR : _____________________________________________<br />
TC (MAXILA)<br />
DENTE AS ES<br />
TC (MANDÍBULA)<br />
DENTE AI EI<br />
OBS: _______________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
39
Anexo 4 – Ficha do Paciente entregue aos examinadores da RM<br />
NOME: _____________________________________________________________________________<br />
NÚMERO: _________________ DATA: _____/_____/__________<br />
SEXO: ____________________ IDADE: _____________________<br />
EXAMINADOR : _____________________________________________<br />
RM (MAXILA)<br />
DENTE AS ES<br />
RM (MANDÍBULA)<br />
DENTE AI EI<br />
OBS: _______________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________________<br />
40
Anexo 5 – Resultados das análises dos exames de TC e RM<br />
Dente<br />
Tomografia computadorizada Ressonância magnética<br />
Altura (mm) Espessura (mm) Altura (mm) Espessura (mm)<br />
Exam1 Exam2 Exam1 Exam2 Exam1 Exam2 Exam1 Exam2<br />
47 5,99 5,25 4,42 4,87 5,0 6,0 3,9 4,9<br />
46 5,82 4,31 3,32 4,28 5,5 4,8 2,7 3,5<br />
37 6,56 5,61 5,28 4,72 4,6 4,4 6,4 6,6<br />
36 6,61 5,80 4,34 5,21 6,7 6,6 5,1 5,5<br />
26 4,22 3,78 8 7,6 5,2 5,2 7,2 7,4<br />
22 12,23 12,11 3,76 3,51 13,8 14,1 4,9 4,5<br />
35 10,76 9,91 4,08 4,56 12,6 12,3 5,7 5,4<br />
36 9,71 9,31 4,66 4,94 11,2 10,3 6,3 6,3<br />
46 11,11 11,22 4,41 4,27 11,7 12,6 5,1 5,2<br />
11 16,68 16,31 3,61 4,18 17,9 19,2 5,2 5,3<br />
21 18,84 18,97 3,17 3,72 18 19,2 5 4,4<br />
22 14,50 14,30 4,44 4,44 16,5 17 5,1 5,2<br />
36 12 11,54 7,82 7,53 13,4 14,4 7,7 8,5<br />
37 11,18 10,88 8,85 9,00 11,5 11,7 9,6 10,8<br />
12 16,63 17,27 4,36 4,68 17,2 19,9 5 6<br />
25 8,68 7,65 6,23 7,16 8,4 7,8 7,5 7,8<br />
46 13,65 13,27 5,20 4,92 12,8 12,8 4,7 5,8<br />
13 12,58 12,72 5,58 5,10 8,4 12.9 6,7 4,3<br />
14 13,83 12,92 3,77 3,12 13,6 14,4 4 4,1<br />
15 9,50 9,92 4,51 4,49 11,6 11,3 4,6 4,7<br />
24 14,56 15,03 4,22 4,22 16,9 18,0 5,7 4,4<br />
26 8,74 8,61 6,85 6,46 10,3 10,6 7,6 8,3<br />
46 10,05 9,55 4,62 4,62 11,5 10,6 6,3 5,7<br />
32 21,61 21,24 4,91 5.04 21,4 21,0 6,6 6,8<br />
41
Anexo 6– Médias das medidas realizadas pelos examinadores na TC e na RM<br />
Dente<br />
Tomografia computadorizada Ressonância magnética<br />
Altura (mm) Espessura (mm) Altura (mm) Espessura (mm)<br />
47 5,62 4,64 5,5 4,4<br />
46 4,57 3,8 5,15 3,1<br />
37 6,0 5,0 4,5 6,5<br />
36 6,20 4,77 6,65 5,3<br />
26 4,0 7,5 5,2 7,3<br />
22 12,17 3,63 13,95 4,7<br />
35 10,33 4,32 12,45 5,55<br />
36 9,51 4,8 10,75 6,3<br />
46 11,16 4,34 12,15 5,15<br />
11 16,49 3,89 18,55 5,25<br />
21 18,90 3,44 18,6 4,7<br />
22 14,4 4,44 16,75 5,15<br />
36 11,77 7,67 13,9 8,1<br />
37 11,03 8,92 11,6 10,2<br />
12 16,95 4,52 18,55 5,5<br />
25 8,16 6,69 8,1 7,65<br />
46 13,46 5,06 12,8 5,25<br />
13 12,65 5,34 10,65 5,5<br />
14 13,37 3,44 14,0 4,0<br />
15 9,71 4,5 11,45 4,65<br />
24 14,79 4,22 17,45 5,05<br />
26 8,67 6,65 10,45 7,95<br />
46 9,8 4,62 11,05 6,0<br />
32 21,42 5,67 21,2 6,8<br />
42
Anexo 7 – Ficha entregue aos examinadores para a escolha do tipo adequado de implante<br />
Baseado na altura, espessura óssea e região do implante a ser colocado, preencha as linhas com o tipo<br />
de implante que você colocaria (sem utilizar recursos como enxertos, expansores, osteotomos etc) em<br />
cada caso lembrando de aproveitar a melhor quantidade de osso possível. Caso você ache que as<br />
dimensões existentes não permitam a colocação de implantes, deixe o espaço em branco.<br />
Medidas padrão dos implantes:<br />
ALTURA 7,0 8,5 10,0 11,5 13,0 15,0 18,0<br />
DIÂMETRO 3,25 3,75 5,0 6,0<br />
Exemplo de tabela enviada aos examinadores<br />
DENTE ALTURA (mm) ESPESSURA<br />
(mm)<br />
TC TC<br />
47 5,62 4,64<br />
46 4,57 3,8<br />
37 6,0 5,0<br />
36 6,20 4,77<br />
26 4,0 7,5<br />
22 12,17 3,63<br />
35 10,33 4,32<br />
36 9,51 4,8<br />
46 11,16 4,34<br />
11 16,49 3,89<br />
21 18,90 3,44<br />
22 14,4 4,44<br />
36 11,77 7,67<br />
37 11,03 8,92<br />
12 16,95 4,52<br />
25 8,16 6,69<br />
46 13,46 5,06<br />
13 12,65 5,34<br />
14 13,37 3,44<br />
15 9,71 4,5<br />
24 14,79 4,22<br />
26 8,67 6,65<br />
46 9,8 4,62<br />
32 21,42 5,67<br />
TIPO DE<br />
IMPLANTE<br />
43
DENTE ALTURA (mm) ESPESSURA<br />
(mm)<br />
47 5,5 4,4<br />
46 5,15 3,1<br />
37 4,5 6,5<br />
36 6,65 5,3<br />
26 5,2 7,3<br />
22 13,95 4,7<br />
35 12,45 5,55<br />
36 10,75 6,3<br />
46 12,15 5,15<br />
11 18,55 5,25<br />
21 18,6 4,7<br />
22 16,75 5,15<br />
36 13,9 8,1<br />
37 11,6 10,2<br />
12 18,55 5,5<br />
25 8,1 7,65<br />
46 12,8 5,25<br />
13 10,65 5,5<br />
14 14,0 4,0<br />
15 11,45 4,65<br />
24 17,45 5,05<br />
26 10,45 7,95<br />
46 11,05 6,0<br />
32 21,2 6,8<br />
TIPO DE<br />
IMPLANTE<br />
44
Anexo 8 – Medidas-resumo da altura e espessura obtidas pela TC e RM, segundo os<br />
examinadores 1 e 2<br />
Medidas-resumo Altura pela TC Altura pela RM<br />
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 1 Examinador 2<br />
Número 24 24 24 24<br />
Média 11,50 11,15 11,90 12,38<br />
Mediana 11,15 11,05 11,65 12,45<br />
Mínimo 4,22 3,78 4,60 4,40<br />
Máximo 21,61 21,24 21,40 21,00<br />
Desvio-padrão 4,32 4,60 4,61 4,97<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
Medidas-resumo Espessura pela TC Espessura pela RM<br />
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 1 Examinador 2<br />
Número 24 24 24 24<br />
Média 5,02 5,11 5,78 5,89<br />
Mediana 4,48 4,70 5,45 5,45<br />
Mínimo 3,17 3,12 2,70 3,50<br />
Máximo 8,85 9,00 9,60 10,80<br />
Desvio-padrão 1,51 1,42 1,50 1,70<br />
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
45
Anexo 9 – Resultados examinador 1<br />
Dente Altura<br />
(mm)<br />
Tomografia computadorizada Ressonância magnética<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
Altura<br />
(mm)<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI<br />
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI<br />
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI<br />
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI<br />
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI<br />
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 X 13<br />
35 10,33 4,32 3,75 X 10 12,45 5,55 3,75 X 11,5<br />
36 9,51 4,8 3,75X 8,5 10,75 6,3 5 X 10<br />
46 11,16 4,34 3,75X 10 12,15 5,15 5 X 11,5<br />
11 16,49 3,89 3,75 X 13 18,55 5,25 3,75 X 13<br />
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 X 13<br />
22 14,4 4,44 3,75 X 13 16,75 5,15 3,75 X 13<br />
36 11,77 7,67 5 X 10 13,9 8,1 5 X 11,5<br />
37 11,03 8,92 5 X 10 11,6 10,2 5 X 11,5<br />
12 16,95 4,52 3,75 X 13 18,55 5,5 3,75 X 13<br />
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI<br />
46 13,46 5,06 5 X 10 12,8 5,25 5 X 11,5<br />
13 12,65 5,34 3,75 X 11,5 10,65 5,5 3,75 X 10<br />
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 3,75 X 13<br />
15 9,71 4,5 3,75 X 8,5 11,45 4,65 3,75 X 11<br />
24 14,79 4,22 3,75 X 13 17,45 5,05 3,75 X 15<br />
26 8,67 6,65 5 X 8,5 10,45 7,95 5 X 10<br />
46 9,8 4,62 3,75 X 8,5 11,05 6,0 5 X 10<br />
32 21,42 5,67 3,75 X 13 21,2 6,8 3,75 X 15<br />
SI = sem indicação<br />
46
Anexo 10 – Resultados Examinador 2<br />
Dente Altura<br />
(mm)<br />
Tomografia computadorizada Ressonância magnética<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
Altura<br />
(mm)<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI<br />
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI<br />
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI<br />
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI<br />
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI<br />
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 x 11,5<br />
35 10,33 4,32 3,75 x 8,5 12,45 5,55 3,75 x 11,5<br />
36 9,51 4,8 3,75 x 8,5 10,75 6,3 5 x 10<br />
46 11,16 4,34 3,75 x 10 12,15 5,15 3,75 x 11,5<br />
11 16,49 3,89 3,75 x 15 18,55 5,25 3,75 x 15<br />
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 x 15<br />
22 14,4 4,44 3,75 x 13 16,75 5,15 3,75 x 15<br />
36 11,77 7,67 5 x 10 13,9 8,1 5 x 11,5<br />
37 11,03 8,92 5 x 10 11,6 10,2 5 x 10<br />
12 16,95 4,52 3,75 x 15 18,55 5,5 3,75 x 15<br />
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI<br />
46 13,46 5,06 3,75 x 11,5 12,8 5,25 3,75 x 11,5<br />
13 12,65 5,34 3,75 x 11,5 10,65 5,5 3,75 x 10<br />
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 3,75 x 13<br />
15 9,71 4,5 3,75 x 8,5 11,45 4,65 3,75 x 10<br />
24 14,79 4,22 3,75 x 13 17,45 5,05 3,75 x 15<br />
26 8,67 6,65 5,0 x 8,5 10,45 7,95 5 x 10<br />
46 9,8 4,62 3,75 x 8,5 11,05 6,0 5 x 10<br />
32 21,42 5,67 3,75 x 18 21,2 6,8 3,75 x 18<br />
SI = sem indicação<br />
47
Anexo 11 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores utilizando a TC<br />
Examinador 1 Examinador 2<br />
SI 3,75x8,5 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x8,5 5x10 Total<br />
SI 9 - - - - - - - - 9<br />
3,75x8,5 - 3 - - - - - - - 3<br />
3,75x10 - 1 1 - - - - - - 2<br />
3,75x11,5 - - - 1 - - - - - 1<br />
3,75x13 - - - - 2 2 1 - - 5<br />
5x8,5 - - - - - - - 1 - 1<br />
5x10 - - - 1 - - - - 2 3<br />
Total 9 4 1 2 2 2 1 1 2 24<br />
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada.<br />
Anexo 12 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores utilizando a RM<br />
Examinador 1 Examinador 2<br />
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x10 5x11,5 Total<br />
SI 6 - - - - - - - 6<br />
3,75x10 - 1 - - - - - - 1<br />
3,75x11 - 1 - - - - - - 1<br />
3,75x11,5 - - 1 - - - - - 1<br />
3,75x13 - - 1 1 4 - - - 6<br />
3,75x15 - - - - 1 1 - - 2<br />
5x10 - - - - - - 3 - 3<br />
5x11,5 - - 2 - - - 1 1 4<br />
Total 6 2 4 1 5 1 4 1 24<br />
SI = sem indicação; RM = ressonância magnética.<br />
48
Anexo 13 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelo examinador 1 utilizando a TC e RM<br />
TC RM<br />
SI 3,75x10 3,75x11 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 5x10 5x11,5 Total<br />
SI 6 - - - 3 - - - 9<br />
3,75x8,5 - - 1 - - - 2 - 3<br />
3,75x10 - - - 1 - - - 1 2<br />
3,75x11,5 - 1 - - - - - - 1<br />
3,75x13 - - - - 3 2 - - 5<br />
5x8,5 - - - - - - 1 - 1<br />
5x10 - - - - - - - 3 3<br />
Total 6 1 1 1 6 2 3 4 24<br />
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
Anexo 14 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelo examinador 2 utilizando a TC e RM<br />
TC RM<br />
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 3,75x18 5x10 5x11,5 Total<br />
SI 6 - 1 1 1 - - - 9<br />
3,75x8,5 - 1 1 - - - 2 - 4<br />
3,75x10 - - 1 - - - - - 1<br />
3,75x11,5 - 1 1 - - - - - 2<br />
3,75x13 - - - - 2 - - - 2<br />
3,75x15 - - - - 2 - - - 2<br />
3,75x18 - - - - - 1 - - 1<br />
5x8,5 - - - - - - 1 - 1<br />
5x10 - - - - - - 1 1 2<br />
Total 6 2 4 1 5 1 4 1 24<br />
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
49
Anexo 15 – Consenso entre os examinadores 1 e 2<br />
Dente Altura<br />
(mm)<br />
Tomografia computadorizada Ressonância magnética<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
Altura<br />
(mm)<br />
Espessura<br />
(mm)<br />
Tipo de<br />
implante<br />
47 5,62 4,64 SI 5,5 4,4 SI<br />
46 4,57 3,8 SI 5,15 3,1 SI<br />
37 6,0 5,0 SI 4,5 6,5 SI<br />
36 6,20 4,77 SI 6,65 5,3 SI<br />
26 4,0 7,5 SI 5,2 7,3 SI<br />
22 12,17 3,63 SI 13,95 4,7 3,75 X 13<br />
35 10,33 4,32 3,75 X 10 12,45 5,55 3,75 X 11,5<br />
36 9,51 4,8 3,75X 8,5 10,75 6,3 5,0 X 10<br />
46 11,16 4,34 3,75 X 10 12,15 5,15 3,75 X 10<br />
11 16,49 3,89 3,75X 13 18,55 5,25 3,75 X 13<br />
21 18,90 3,44 SI 18,6 4,7 3,75 X 13<br />
22 14,4 4,44 3,75 X 13 16,75 5,15 3,75 X 13<br />
36 11,77 7,67 5 X 10 13,9 8,1 5,0 X 11,5<br />
37 11,03 8,92 5 X 10 11,6 10,2 5,0 X 10<br />
12 16,95 4,52 3,75 X 13 18,55 5,5 3,75 X 13<br />
25 8,16 6,69 SI 8,1 7,65 SI<br />
46 13,46 5,06 3,75 X 11,5 12,8 5,25 3,75 X 11,5<br />
13 12,65 5,34 3,75 X 11,5 10,65 5,5 3,75 X 10<br />
14 13,37 3,44 SI 14,0 4,0 SI<br />
15 9,71 4,5 3,75 X 8,5 11,45 4,65 3,75 X 10<br />
24 14,79 4,22 3,75 X 13 17,45 5,05 3,75 X 13<br />
26 8,67 6,65 5,0 X 8,5 10,45 7,95 5 x 10<br />
46 9,8 4,62 3,75 X 8,5 11,05 6,0 5 x 10<br />
32 21,42 5,67 3,75 X 15 21,2 6,8 3,75 X 15<br />
SI = sem indicação<br />
50
Anexo 16 – Distribuição dos tipos de implantes sugeridos pelos examinadores em consenso<br />
utilizando a TC e RM<br />
TC RM<br />
SI 3,75x10 3,75x11,5 3,75x13 3,75x15 5,0x10 5,0x11,5 Total<br />
SI 7 - - 2 - - - 9<br />
3,75x8,5 - 1 - - - 2 - 3<br />
3,75x10 - 1 1 - - - - 2<br />
3,75x11,5 - 1 1 - - - - 2<br />
3,75x13 - - - 4 - - - 4<br />
3,75x15 - - - - 1 - - 1<br />
5,0x8,5 - - - - - 1 - 1<br />
5,0x10 - - - - - 1 1 2<br />
Total 7 3 2 6 1 4 1 24<br />
SI = sem indicação; TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.<br />
51
52<br />
8 REFERÊNCIAS<br />
1. Delbalso AM, Greiner FG, Licata M. Role of diagnostic imaging in evaluation of<br />
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Abstract<br />
Objectives: Assess the interobserver concordance of magnetic resonance imaging<br />
(MRI), and the concordance between the MRI and computed tomography (CT) for<br />
obtaining the measures to be used in the dental implantation surgical planning and<br />
check the impact of such measures on the selection of implantation size. Methods: A<br />
prospective, cross-sectional, self-paring and double-blind study was carried out<br />
between 2005 and 2007 in 10 patients (3 men and 7 women) with ages ranging from 26<br />
to 66 years old (average age of 44.2 years) with clinical indications of dental<br />
implantations in 24 bone sites, which were submitted to MRI and CT tests for obtaining<br />
bone height and thickness measures. MRI and CT tests were analyzed by four<br />
independent examiners (two for TC and two for MRI). Bone height and thickness<br />
measurements were sent to two specialists so that they could select the implantation<br />
measurements to be used in each case. An intraclass correlation statistical test was<br />
used in the assessment of the measurements obtained. Results: A high index of<br />
correlation was observed among the bone thickness measurements obtained by<br />
specialists and among the tests. However, there was a lot of divergence among<br />
specialists as regards the type of implantation to be used in each case. Conclusions:<br />
The chosen method presents high reproducibility. Bone height and thickness<br />
measurements in the MRI and CT tests presented high concordance. There was low<br />
concordance in the selection of the type of implantation in view of the average of<br />
measures obtained through MRI.
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