Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.deste evento catastrófico 73,74 . Outras complicaçõespodem ser subdivididas em dois grupos: técnicas eclínicas. Entre as primeiras, o posicionamento inadequadodo stent durante o implante e a migração precoceou tardia podem ocorrer em até 11% dos pacientes 57 .As principais causas são deslizamento do stent ouruptura do balão durante o implante. Geralmente osstents perdidos são subexpandidos e migram distalmentepara a aorta descendente. Enquanto o guia estiveratravés do stent, é possível trazê-lo gentilmente comum balão e expandi-lo numa localização segura naaorta descendente, sem qualquer efeito clínico adversopara o paciente. Entretanto, infarto do miocárdio foiobservado durante tentativa prolongada de reposicionarum stent mal posicionado no arco aórtico devido àruptura de balão em uma das séries 50 . Apesar de haverpoucos dados científicos a este respeito, acredita-seque o uso do balão BIB ajude a prevenir o deslocamentodo stent e seu mau posicionamento, já que a insuflaçãoinicial do balão interno ocorre do centro para as extremidades,minimizando o fenômeno de flutuação 30 . Istotambém pode diminuir as chances de ruptura do balão28,29 . A migração tardia verdadeira do stent é provavelmenterara. Os autores acreditam que os casos observadosna própria experiência relatada acima possam terocorrido precocemente após o implante, mas só foramreconhecidos tardiamente, no seguimento por imagem.Isto enfatiza a necessidade de se obter radiografias dotórax de alta qualidade antes da alta hospitalar.Outra complicação técnica que pode ocorrer é afratura do stent, a qual raramente é observada duranteo implante ou no primeiro dia após o procedimento(Luís Carlos Simões, comunicação pessoal). A ocorrênciade fraturas com o stent CP no seguimento foi recentementebem documentada pelos autores 30,31 . Apesar deque uma fratura localizada entre duas fileiras seja provavelmentebenigna, com implicações clínicas limitadas,uma fratura circunferencial (vista em alguns pacientes)pode resultar em embolização dos fragmentos econseqüências imprevisíveis. Se a fratura ocorre apósa endotelização do implante endovascular não se observaqualquer mudança na posição do stent no seguimentotardio (Figura 10). Aprimoramentos no processode soldagem usando ouro foram empregados pelofabricante para solucionar este problema. Fraturas longitudinaiscom o Palmaz grande implantado nas artériaspulmonares são raras 75 . Fraturas não foram documentadascom o Palmaz extra-grande na aorta, provavelmenteporque a malha metálica deste stent é maisespessa. Como observado na experiência dos autores,as fraturas circunferenciais também podem ocorrer como Gênesis, quando expandido a diâmetros maiores naaorta. Da mesma forma, há alguma preocupação a respeitoda resistência à fadiga do stent Max LD em longo prazo.Mais pacientes e períodos mais longos de seguimentoirão esclarecer estas questões. Devido ao fato de queuma fratura circunferencial associada à protrusão daestrutura do stent na parede aórtica pode, teoricamente,aumentar o risco de perfuração da parede aórtica, deveseconsiderar a liberação de um stent coberto dentrodo implante anterior 31 (Figura 10).Complicações clínicas podem envolver o local deacesso e incluem sangramento, formação de hematomae perda de pulso, necessitando terapia medicamentosa,hemotransfusão ou cirurgia. Hemotórax agudoapós a liberação de stent foi observado e é devidoprovavelmente ao estiramento e dissecção em colateraismaiores adjacentes ao local da CoA (William Torres,comunicação pessoal). Mesmo utilizando endoprótesescobertas, as chances de formação de aneurisma nolocal da CoA não foram completamente eliminadas(Figura 11) 31 . Tais aneurismas ocorrem em até 11%dos pacientes, incluindo o seguimento a curto e médioprazo 24,50,51,53,56 . Diferenças nas taxas de formação deaneurismas nas diferentes séries podem ser parcialmenteexplicadas pela falta de unanimidade no que diz respeitoà definição desta lesão. Contudo, várias formas deanormalidades da parede aórtica podem ser encontradasapós o implante de stent e são provavelmentemais comuns nos pacientes de alto risco, com marcadoresde fragilidade da parede aórtica, tais como idadeavançada, aorta aneurismática e valva aórtica bicúspide 31 .Na experiência já descrita acima pelos autores, a formaçãotardia de aneurisma também foi observada emuma paciente que realizou o procedimento durante agravidez. Especulamos que a ação de hormônios estrogêniospossa ter aumentado a fragilidade vascular naparede aórtica e propiciado o aparecimento desta lesão.Provavelmente estes pacientes de alto risco deveriamser submetidos a implante de stent coberto no procedimentoinicial, com aplicação da abordagem estagiada,seguindo a técnica descrita por Ewert et al. 33 . A histórianatural completa destas anormalidades é desconhecida,embora o seguimento por imagem seriado sugiraestabilização ou mesmo resolução em alguns casos24,50,51,53,56 . Infelizmente, dados de imagem detalhadossão freqüentemente incompletos na literatura, tornandodifícil realizar conclusões precisas. Por outrolado, os pacientes que fazem exames de imagem seriadosno seguimento são provavelmente aqueles que tiveramalguma forma de complicação da parede aórticaou que tenham marcadores de fragilidade da paredeaórtica. Se isto pode induzir a viéses e superestimar aprevalência de aneurismas no seguimento não se sabe.Assim sendo, ao se detectar aumento progressivo daárea aneurismática em exames de imagem seriados,atingindo mais de 50% da aorta ao nível do diafragma,as alternativas terapêuticas são: ressecção cirúrgica,embolização com molas através da estrutura do stent 76e implante de stent coberto (Figura 11). Neste sentido,foi sugerido que o uso do stent coberto auto-expansívelpara a exclusão do aneurisma é provavelmente maisseguro que a prótese balão-expansível, evitando, assim,trauma local adicional causado pela força radial dobalão, a qual poderia causar progressão do aneurismae ruptura 31 .162