20 Relato de Caso - Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto doMiocárdio e Púrpura Trombocitopênica IdiopáticaFelipe Augusto Ortencio 1 , Ieda Maria Liguori 1 , Mauro Guimarães Albuquerque 1 ,Ana Rita de Araujo Burgos 1 , Rosa Maria Santos Tabosa do Egito 1 , Enilton Sergio Tabosa do Egito 1 ,Leopoldo Soares Piegas 1,2 , Edson Renato Romano 1 , Adriana Moreira 1 ,J. Ribamar Costa Jr. 1,2 , J. Eduardo Sousa 1,2 Relato de CasoRESUMOA púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é um distúrbioautoimune, caracterizado clinicamente por plaquetopeniae sangramentos mucocutâneos. Trata-se de doençarara na população geral e a ocorrência de infarto agudodo miocárdio (IAM) em pacientes com PTI é ainda menosfrequente. Neste artigo os autores descrevem um casocom PTI no qual foi praticada angioplastia coronária transluminalna fase evolutiva do IAM.ABSTRACTCoronary Angioplasty in a Patientwith Myocardial Infarction andIdiopathic Thrombocytopenic PurpuraIdiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmunedisorder characterized by the presence of thrombocytopeniaand mucocutaneous bleeding. It is a rare condition andthe occurrence of an acute myocardial infarction (AMI) inpatients with ITP is even less common. In the presentmanuscript the authors report a patient with ITP who underwentpercutaneous transluminal coronary angioplasty inthe follow-up phase of an AMI.DESCRITORES: Púrpura trombocitopênica idiopática. Angioplastiatransluminal percutânea coronária. Infarto domiocárdio.KEY-WORDS: Purpura, thrombocytopenic, idiopathic. Angioplasty,transluminal, percutaneous coronary. Myocardialinfarction.Apúrpura trombocitopênica idiopática, tambémconhecida como púrpura trombocitopênica imuneou doença de Werlhof 1 , é uma doença rara,com incidência na população geral variando de 1,6caso a 15,5 casos por 100 mil pessoas por ano. Suaetiologia é autoimune e caracterizada pela presençade autoanticorpos que se ligam na superfície das plaquetas,levando a seu sequestro no sistema reticuloendotelial.Manifesta-se clinicamente por baixa contagemde plaquetas e tendência a sangramentos mucocutâneos.2-41Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio – SãoPaulo, SP, Brasil.2Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – São Paulo, SP, Brasil.Correspondência: Ieda Maria Liguori. Rua Desembargador Eliseu Guilherme,123/147 – Paraíso – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04004-030E-mail: iliguori@hcor.com.brRecebido em: 30/8/2010 • Aceito em: 27/9/2010A coexistência de púrpura trombocitopênica idiopáticacom doença aterosclerótica é possível, porémsua associação com infarto agudo do miocárdio éincomum, em decorrência do papel decisivo que asplaquetas desempenham nos eventos trombóticos. Otratamento nesse cenário é um desafio, uma vez quea antiagregação e a anticoagulação aumentam o riscode sangramento nesses pacientes, e o uso de trombolíticosé contraindicado. 5-7RELATO DO CASOPaciente com 62 anos de idade, do sexo masculino,com história pregressa de revascularização do miocárdioem 2001, com enxertos da artéria mamáriainterna esquerda para a artéria descendente anterior equatro enxertos de veia safena para as artérias diagonal,marginal, ventricular posterior da circunflexa e coronáriadireita. Apresentava como fatores de risco para aterosclerosehipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemiae diabetes. O diagnóstico de púrpura trombocitopênica354

Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.idiopática foi realizado no pós-operatório tardio e,desde então, o paciente estava em uso da terapiapreconizada, corticoterapia (prednisona 5 mg/dia),mantendo-se com contagem de plaquetas estável emtorno de 100.000/mm³.O paciente foi admitido no Hospital do Coraçãoda Associação do Sanatório Sírio em maio de 2010,com quadro clínico de infarto agudo do miocárdiocom supradesnivelamento do segmento ST, com alteraçõesdo eletrocardiograma em derivações da paredeinferior e precordiais direitas. A creatinina sérica eranormal (1,1 mg/dl) e o ecocardiograma transtorácicodemonstrou hipocinesia grave da parede inferosseptaldo ventrículo esquerdo, hipocinesia moderada lateroapicaldo ventrículo direito e fração de ejeção de 43%. Opico de creatina quinase fração MB (CK-MB) massafoi de 52,2 ng/ml (normal < 5,1) e de troponina I, de20 ng/ml (normal < 0,2).A cinecoronariografia realizada logo após a admissãoevidenciou oclusão das artérias descendenteanterior, circunflexa e coronária direita e dos enxertosde veia safena para as artérias marginal e ventricularposterior da circunflexa. Os enxertos da artéria mamáriainterna esquerda para a artéria descendente anteriore de veia safena para a artéria diagonal estavampérvios, com bom fluxo. A ponte de safena para aartéria coronária direita, entretanto, exibia obstruçãode 80% na porção proximal do segmento venoso efluxo TIMI III.O paciente foi mantido em uso de nitroglicerinapor via endovenosa, ácido acetilsalicílico (100 mg/dia),clopidogrel (dose de ataque de 600 mg e manutençãode 75 mg/dia), atenolol (50 mg/dia), captopril (75 mg/dia),atorvastatina (40 mg/dia) e insulina regular por via subcutânea.A dose diária de prednisona foi aumentadade 5 mg para 20 mg, no segundo dia de internação.Em nenhum momento foi utilizada anticoagulação préprocedimentocom heparina.A contagem de plaquetas manteve-se em torno de100.000/mm³ e no quarto dia o paciente foi submetidocom sucesso a intervenção coronária percutânea,com utilização de filtro de proteção distal e implantede dois stents não-farmacológicos Liberté 4 x 12 mmnos terços proximal e médio na ponte de safena paraa coronária direita (Figura 1). Nenhum sangramentoocorreu e o paciente recebeu alta assintomático, trêsdias após a intervenção coronária percutânea.DISCUSSÃOSão poucos os casos publicados de associação depúrpura trombocitopênica idiopática e infarto agudodo miocárdio, e até o momento não existem recomendaçõespara o manuseio desses pacientes, devendoser realizada cuidadosa escolha de antiplaquetários eanticoagulantes e utilizada a melhor estratégia de revascularização.A trombólise, um dos pilares do tratamento doinfarto agudo do miocárdio com supradesnivelamentodo segmento ST, está contraindicada em decorrênciada diátese hemorrágica. Já os antiplaquetários podemser administrados, nas doses de ataque e de manutençãousuais. 4-6,8 Entre os tienopiridínicos, o clopidogrelé considerado mais seguro que a ticlopidina, pelamenor incidência de efeitos hematológicos adversos.É importante monitorar o número de plaquetas nessespacientes, especialmente nos primeiros três meses, eacompanhar o aparecimento eventual de sangramentos,que pode acarretar a suspensão desses fármacos. 5A utilização de heparina não-fracionada ou heparinade baixo peso molecular para pacientes com risco desangramento é motivo de preocupação, pelo risco dodesenvolvimento de trombocitopenia induzida pelaheparina. O fondaparinux, um inibidor indireto do fatorXa, ao contrário da heparina não-fracionada e da heparinade baixo peso molecular, não tem efeito nasplaquetas e pode reduzir o risco de sangramentosnesses pacientes. Tem eficácia semelhante à da enoxaparinano que se refere à redução dos eventos isquêmicosna estabilização clínica da síndrome coronáriaaguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Suautilização isolada, como terapêutica adjunta à intervençãocoronária percutânea, no entanto, pode aumentaras chances de aparecimento de trombos nocateter. Assim, heparina não-fracionada deve ser acrescentadaao esquema antitrombótico dos pacientesencaminhados a angiografia e a intervenção coronáriapercutânea na síndrome coronária aguda sem supradesnivelamentodo segmento ST, estando o fondaparinuxcontraindicado na intervenção coronária percutâneaprimária. Alternativa ainda não disponível no Brasil é abivalirudina, um inibidor direto da trombina que podeser utilizado isoladamente tanto na estabilização clínicade pacientes com síndrome coronária aguda semsupradesnivelamento do segmento ST como durante aintervenção coronária percutânea no infarto agudo domiocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.A bivalirudina é superior à associação heparina nãofracionada/inibidorda glicoproteína IIb/IIIa na intervençãocoronária percutânea primária, por reduzir sangramentossem aumentar os eventos isquêmicos. 9Em relação à revascularização miocárdica, há relatosna literatura de revascularização cirúrgica bem-sucedidaem pacientes com púrpura trombocitopênicaidiopática, mas nenhum deles na vigência de infartoagudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmentoST. Em situações eletivas, deve ser realizadopré-tratamento com gamaglobulina endovenosa quatroa cinco dias antes do procedimento, para aumentaro número de plaquetas e diminuir as chances desangramento. 3 Em nosso caso, o antecedente de revascularizaçãocirúrgica prévia associado à identificaçãode lesão com morfologia adequada à intervenção coronáriapercutânea na cinecoronariografia fez com queessa opção terapêutica fosse escolhida. Na Tabela 1355

Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.ABCDFigura 1 - Paciente com púrpura trombocitopênica idiopática tratado com stent não-farmacológico na fase aguda do infarto do miocárdio. EmA, lesão na ponte de safena para a artéria coronária direita. Em B, implante dos stents com colocação prévia do filtro de proteção. Em Ce D, aspecto da ponte de safena após o implante dos stents não-farmacológicos. PS AO-CD = ponte de safena para a artéria coronária direita.listamos os poucos relatos de caso de intervençãocoronária percutânea no infarto agudo do miocárdiocom supradesnivelamento do segmento ST em pacientescom púrpura trombocitopênica idiopática.A escolha do tipo de stent a ser implantado deveser objeto de cuidadosa consideração. A utilização deum stent não-farmacológico nos pareceu a melhoropção nesse caso, em decorrência da necessidade deutilizar terapêutica antiplaquetária dupla por apenasum mês. Adicionalmente, no manuseio dos enxertosdurante o procedimento, devem ser consideradas tambémas abordagens que diminuem as chances de embolizaçãodistal de debris, como os filtros de proteçãodistal e os stents dedicados, revestidos por malhas poliméricas,classes de recomendação I e IIb no Guidelineson Myocardial Revascularization do ESC/EACTSGuidelines, respectivamente. 11Por fim, a utilização do acesso radial tem mostradoreduzir a incidência de sangramentos. Meta-análiserecente demonstrou que a via radial reduz sangramentosmaiores, quando comparada à via femoral, em73% [0,05% vs. 2,3%, odds ratio (OR) 0,27, intervalode confiança de 95% (IC 95%) 0,16-0,45; P < 0,001],apesar de maior chance de insucesso do procedimentopor não se conseguir ultrapassar a lesão por meiode guia, balão ou stent durante a intervenção coronária356

Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.TABELA 1Angioplastia coronária na fase aguda do infarto do miocárdioem pacientes com púrpura trombocitopênica idiopáticaIdade Sangramento Antipla-Autor (anos)/sexo Plaquetas Esteroide Acesso maior IE quetários HeparinaFuchi 4 72/F 59.000 Sim Femoral Sim Sim Não NFStouffer 5 77/M 70.000 Sim Femoral Sim Não A + C NFYildiz 6 23/F 35.000 Sim Femoral Não Não A + C NFKim 7 47/F 21.000 Sim Femoral Não Sim A + C NFKikuchi 8 68/F 22.000 Não Femoral Não Não T NFGracia 9 37/M 39.000 Não Femoral Não Não A + C NFFong 10 71/F 30.000 Não Radial Não Sim C NãoA = ácido acetilsalicílico; C = clopidogrel; F = feminino; IE = imunoglobulina endovenosa; M = masculino; NF = não-fracionada;T = ticlopidina.percutânea (4,7% vs. 3,4%, OR 1,29, IC 95% 0,87-1,94;P = 0,21). 12CONFLITO DE INTERESSESOs autores declararam inexistência de conflito deinteresses relacionado a este manuscrito.REFERÊNCIAS1. Marques LGM, Furukawa MK, Leitão TP, Quiñones JLA,Queiroz FC, Tiossi RF, et al. Angioplastia transluminal coronarianaem portador de púrpura trombocitopênica idiopática.Arq Bras Cardiol. 2005;84(4):337-9.2. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia:analyses of administrative data. J Thromb Haemost. 2006;4(11):2377-83.3. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura.N Engl J Med. 2002;346(13):995-1008.4. Fuchi T, Kondo T, Sase K, Takahashi M. Primary percutaneoustransluminal coronary angioplasty performed for acute myocardialinfarction in a patient with idiopathic thrombocytopenicpurpura. Jpn Circ J. 1999;63(2):133-6.5. Stouffer GA, Hirmerova J, Moll S, Rubery B, Napoli M,Ohman EM, et al. Percutaneous coronary intervention in apatient with immune thrombocytopenia purpura. CatheterCardiovasc Interv. 2004;61(3):364-7.6. Yildiz A, Coskun U, Batukan OE, Keskin K. Primary percutaneouscoronary intervention for acute myocardial infarction in ayoung female with idiopathic thrombocytopenic purpura: acase report and review. Case Report Med. 2010;2010:854682.Epub 2010 Mar 24.7. Kim JH, Park KU, Chun WJ, Kim SH, Nah DY. Primarypercutaneous coronary intervention for acute myocardialinfarction with idiopathic thrombocytopenic purpura: a casereport. J Korean Med Sci. 2006;21(2):355-7.8. Kikuchi S, Hayashi Y, Fujioka S, Kukita H, Ochi N. A caseof intracoronary stent implanted for acute myocardial infarctionin an elderly patient with idiopathic thrombocytopenic purpura.Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2002;39(1):88-93. [Article inJapanese]9. Gracia MC, Cebollero IC, Lezcano JS, Osuna GG, Miguel JA,Peralta LP. Invasive treatment performed for acute myocardialinfarction in a patient with immune thrombocytopenic purpura.Int J Cardiol. 2008;127(3):e183-5.10. Fong MC, Chen KC, Leu HB, Chen LC. Coronary revascularizationin a patient with immune thrombocytopenic purpura.J Chin Med Assoc. 2006;69(9):436-8.11. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions,Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, FalkV, et al. Guidelines on myocardial revascularization: TheTask Force on Myocardial Revascularization of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Associationfor Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010;31(20):2501-55.12. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radialversus femoral access for coronary angiography or interventionand the impact on major bleeding and ischemic events: asystematic review and meta-analysis of randomized trials. AmHeart J. 2009;157(1):132-40.357

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(3):358.Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.ErrataNa edição de abril/maio/junho de 2010 da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva (RBCI 18-2), no artigo“Efeitos da Terapia Combinada Atorvastatina e Clopidogrel na Biodisponibilidade da Estatina e na FunçãoPlaquetária em Pacientes com Doença Coronária Estável” (Pinheiro et al. Rev Bras Cardiol Invasiva.2010;18(2):185-92), onde se lê:Luiz Fernando Muniz Pinheiro 1 , Maria Cristina de Oliveira Izar 1 , Soraia Kani Kasmas 1 , Carolina Nunes França 1 ,Simone Cristina Matheus Fischer 1 , Simone Pinto de Melo Barbosa 1 , Gilberto de Nucci 2 , Jaime Ilha 2 ,Lu Chi Chen 2 , Antonio Carlos Carvalho 1 , Rui Manoel dos Santos Póvoa 1 , Henrique Tria Bianco 1 ,Francisco Antonio Helfenstein Fonseca 1leia-se:Luiz Fernando Muniz Pinheiro 1 , Maria Cristina de Oliveira Izar 1 , Soraia Hani Kasmas 1 , Carolina Nunes França 1 ,Simone Cristina Matheus Fischer 1 , Simone Pinto de Melo Barbosa 1 , Gilberto de Nucci 2 , Jaime Ilha 2 ,Lu Chi Chen 2 , Antonio Carlos Carvalho 1 , Rui Manoel dos Santos Póvoa 1 , Henrique Tria Bianco 1 ,Francisco Antonio Helfenstein Fonseca 1358