Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Artigo de RevisãoUso de Stents no Tratamento da Coarctação da AortaJuliana Neves 1 , Vinícius Fraga 1 , Roberto Silva 1 , Carlo B. Pilla 1,2 , César A. Esteves 1 ,Sérgio L. N. Braga 1 , Gilberto Nunes 1,2 , Valmir F. Fontes 1 , Carlos A. C. Pedra 1RESUMOA correção cirúrgica sempre foi a terapêutica de escolhapara a coarctação da aorta, uma das cardiopatias congênitasmais freqüentes. Como uma forma de tratamento menosinvasiva, a aortoplastia com balão surgiu como alternativaà cirurgia, mas não atingiu ampla aceitação devido aosíndices de reestenose secundária ao recolhimento vasculare discussões sobre possíveis lesões à parede vascular, resultandoem formação de aneurismas. Para lidar com estes problemas,os stents endovasculares foram adicionados às possibilidadesterapêuticas desta má formação. Os resultados acurto e médio prazo são encorajadores, com baixas taxasde reestenose e complicações. Neste artigo, os autoresrevisam as principais evidências atuais do implante destent para a coarctação da aorta, apresentam sua própriaexperiência e discutem as futuras possibilidades nesta área.DESCRITORES: Coartação aórtica. Conectores. Angioplastiacom balão. Cardiopatias congênitas.SUMMARYThe Use of Stents in the Treatment ofCoarctation of the AortaSurgery has been the traditional treatment for native coarctationof the aorta, one of the most common cardiovascularcongenital malformations. As a less invasive mode of treatment,balloon aortoplasty has emerged as an alternative to surgerybut has not gained universal acceptance due to its rates ofrestenosis secondary to vessel recoil and concerns overaortic wall injury resulting in aneurysm formation. To overcomethese problems, endovascular stents were introduced inthe management of this condition. The early and mid termresults are encouraging, with low rates of restenosis andcomplications. In this paper, the authors review the currentavailable evidence on coarctation stenting, present theirown experience and discuss future trends in this area.DESCRIPTORS: Aortic coarctation. Stents. Angioplasty, balloon.Heart defects, congenital.Acoarctação da aorta (CoA) é responsável por 6-8% dos nascidos-vivos com cardiopatia congênita1,2 . Naqueles pacientes que se apresentam apósa infância, a lesão caracteriza-se por um estreitamentolocalizado e excêntrico da aorta descendente proximal,próximo à extremidade aórtica do canal arterial ouligamento arterioso 3-6 (Figura 1). Sua principal conseqüênciahemodinâmica é a obstrução ao fluxo sangüíneo,o que determina aumento da pós-carga do ventrículoesquerdo, assim como hipertensão nos vasos da cabeçae pescoço.Se não tratada, a CoA tem mau prognóstico, coma maioria dos pacientes morrendo antes dos 40 anosde vida devido a insuficiência cardíaca, endocarditebacteriana, acidente vascular cerebral e doença coronarianaprecoce 7,8 . O tratamento cirúrgico tradicionalmenteé a opção terapêutica escolhida, com relatos de1Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.2Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre, RS.Correspondência: Carlos A. C. Pedra. Instituto Dante Pazzanese deCardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - São Paulo, SP, Brasil -CEP 04012-180 - Tel.: (11) 5085-4114 - E-mail: carlosacpedra@hotmail.comRecebido em: 01/02/2006 • Aceito em: 24/02/2006boa evolução a longo prazo 5,8,9 . Embora a correçãocirúrgica melhore a história natural da doença e auxilieno controle da hipertensão, há morbidade imediatasignificativa devido a dor no pós-operatório, sangramentoe hipertensão paradoxal 5 , particularmente na populaçãoadulta. Além disto, reestenose e formação de aneurismastêm sido descritas no seguimento, com índices variáveis 8 .O desejo de reduzir a morbi-mortalidade associadaao procedimento cirúrgico motivou as primeirastentativas de terapia percutânea para a CoA. A primeiradilatação com balão da CoA post mortem foi descritapor Sos et al. 10 , em 1979. Desde então, vários estudosdescreveram os resultados da aortoplastia com balãona CoA nativa e pós-cirúrgica 11-19 . Embora resultadosimediatos satisfatórios tenham sido relatados, receiossobre a evolução em longo prazo persistiram, incluindoos riscos para recorrência da coarctação, formação deaneurisma e dissecção aórtica 11,20-22 . Os stents foramintroduzidos, no início da década de 90, como terapiaadjunta à aortoplastia com balão para tentar solucionarestes problemas 23,24 . Neste artigo, os autores revisam aliteratura atual disponível sobre o implante de stentpara a CoA, relatam sua própria experiência e discutemas futuras tendências nesta área.153

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Figura 1 - Coarctação da aorta em paciente adolescente. O arcoe o istmo têm diâmetro conservado. A lesão é localizada e notaseprateleira posterior conferindo um aspecto assimétrico à lesão.STENTSOs stents são implantes tubulares feitos de ligasmetálicas (aço inoxidável 316 L, cobalto, platina, titânio,titânio-níquel), biocompatíveis e resistentes à corrosão efraturas. Atuam primariamente evitando o colapso vascular,funcionando como suporte à parede do vaso 25-27 .No caso do stent balão-expansível, as forças radiais dobalão são dispersas em áreas maiores, promovendo aaposição da íntima vascular à média durante o implante.Esse feito, provavelmente, minimiza a extensão daslesões vasculares, controlando pequenas dissecções ereduzindo o risco de formação de aneurismas 25-27 .O stent ideal deve ser flexível, ter baixo perfil egrande força radial. Bordas arredondadas são tambémdesejadas para prevenir injúria da parede vascular eruptura do balão. Deve ser longo o suficiente paracobrir a lesão (30-60 mm), altamente resistível a fraturassecundárias à fadiga, bem visível à fluoroscopia e sofrerencurtamento mínimo após a expansão 25,27 . Além domais, deve ser expansível até 18-25 mm em diâmetro,tamanho normal da aorta ao nível do diafragma emadultos. Infelizmente, nenhum stent disponível atualmenteno mercado tem todas estas características. Os stentsbalão-expansíveis são os mais utilizados para o tratamentoda CoA. O mais comum deles, o Palmaz ® grande(30 mm) e extra-grande (40 e 50 mm), é composto deaço inoxidável (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,NJ, USA). Têm força radial adequada e são altamenteresistentes à fadiga. Entretanto, são extremamente rígidos,o que dificulta sua navegabilidade em vasos tortuosos,o que não chega a ser problemático nos casos deCoA. Além disto, apresentam encurtamento significativoe bordas pontiagudas, o que tem feito algunspesquisadores explorarem novas endopróteses para otratamento da CoA 25,27 . Uma delas é o stent Cheatham-Platinum ® - CP - (Numed, NY, USA) de liga de platina(90%) e iridium (10%), com estrutura arranjada empadrão de “zig-zag” 28,29 . Próteses com oito “zig-zags”são capazes de expandir até 25 mm se necessário, eaquelas com 34-45 mm de comprimento promovemcobertura adequada em casos de CoA. São compatíveiscom ressonância magnética e mais visíveis à fluoroscopia.O CP tem encurtamento menor que o Palmaz apósexpansão (Figura 2), é discretamente mais flexível epossui bordas arredondadas. Embora experiências invitro tenham sugerido boa força radial e ótima resistênciaà fadiga, a ocorrência de fraturas localizadas ou circunferenciaiscom este stent no seguimento tem sidobem documentada em ensaios clínicos 30,31 . Recentemente,os Palmaz ® grandes (série P8) foram substituídospelo Genesis ® (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,NJ, USA), que também vem sendo usado para tratamentoda CoA 32 . São mais flexíveis devido ao seu desenhodo sistema de articulações, embora existam discussõesa respeito de sua força radial e resistência à fraturaquando expandido aos grandes diâmetros da aorta.Outras endopróteses balão-expansíveis têm sidoutilizadas para o tratamento da CoA. O Max LD ® (EV3,MN, USA), com 36 mm de comprimento, composto deaço inoxidável, tem desenho de células abertas, o quepropicia maior flexibilidade e diminui o risco de oclusãode ramos adjacentes 25 . Quando expandido de formaestagiada, com balões de diâmetros progressivamentemaiores, apresenta encurtamento mínimo. Entretanto,ainda não há seguimento a longo prazo deste stent,sendo questionada a sua resistência quando expandidoa diâmetros de 20-25 mm na aorta. Além disto, balõesde alto perfil (>9F) são necessários para sua liberaçãoe, como não é altamente radiopaco, a proliferaçãoneointimal não pode ser bem avaliada na evolução.Figura 2 - Na porção superior da figura, encontra-se o stent Palmaz4014 e na inferior, o stent CP. Após expansão dos stents até 20 mm,o encurtamento é visivelmente menor no stent CP. Ver texto paramaiores detalhes.154

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Stents cobertos balão-expansíveis e auto-expansíveistambém vêm sendo utilizados no manejo da CoA 30,31,33-35 .A cobertura pode ser de vários tipos e materiais (Dacron® , politetrafluoroetileno - PTFE). Sua função é excluiraneurismas ou dissecções e ocluir vasos adjacentesnão desejados. O stent CP balão-expansível (Numed,NY, USA) é coberto com fina membrana expansível deePTFE, aderida por fora ao stent por adesivos biodegradáveis29 (Figura 3). O stent de aço inoxidável autoexpansívelBraile (Braile Biomédica, São José do RioPreto, Brasil) também vem sendo utilizado pelos autores31,36,37 (Figura 3). Ambos são particularmente úteisnos seguintes casos:• Obstrução crítica, definida como diâmetro mínimoao nível da CoA menor que 3 mm na angiografia;• CoA associada a atresia do lúmen aórtico (CoAem “fundo-cego”);• CoA associada a canal arterial patente;• CoA associada a alterações degenerativas da paredeaórtica, sugeridas pela presença de aortaascendente, descendente e/ou arco transversoaneurismáticos;• CoA em pacientes com idade acima de 30-40 anos;• Formação de aneurismas após implante de stentsconvencionais, detectados agudamente (comomedida de “salvamento”) ou no seguimento;• Presença de fraturas circunferenciais em próteseimplantada previamente na aorta, com desalinhamentoentre as porções proximal e distal e/ouprotrusão de partes do stent na parede aórticadetectados no seguimento em angiografias e/ouestudos por ressonância magnética ou tomografiacomputadorizada 31 .Como estas próteses cobertas necessitam de bainhasmaiores para o implante e algumas não permitemexpansões seqüenciais no seguimento (auto-expansíveis),sua aplicação em pacientes menores e em crescimentoé limitada. Do ponto de vista de segurança, a principalpreocupação no uso deste material na aorta é a oclusãode ramos colaterais, especialmente da artéria espinhal,Figura 3 - Nota-se, à esquerda, o stent CP coberto com Goretexe, à direita, a endoprótese da Braile. Ver texto para maior detalhamento.resultando em paraplegia ou paraparesia. Esta complicaçãoé provavelmente rara quando o segmento cobertoé curto e limitado à aorta torácica. Evitar o territórioaórtico abaixo da nona vértebra torácica é fundamentalpara minimizar o risco deste evento catastrófico, já quea artéria espinhal geralmente origina-se abaixo desteponto. Adicionalmente, as próteses cobertas são menostoleradas que as convencionais quando ocorre migraçãodistal. Deve-se, portanto, evitar seu implante emlocais que podem obstruir a origem de vasos, como asartérias mesentéricas ou renais na aorta abdominal.ESTUDOS EXPERIMENTAIS COM STENTS NAAORTAVários artigos reportaram o sucesso do uso de stentsem estudos experimentais de CoA em animais 38-41 . Emindivíduos em crescimento, entretanto, há a preocupaçãode causar uma estenose adquirida devido ao diâmetrofixo da prótese. Neste sentido, a possibilidadede reexpansão do stent sem lesão significativa à paredevascular foi demonstrada em porcos 39,42 . Mendelsohnet al. 40 descreveram ruptura aórtica após a redilataçãode stents, mas animais mais jovens foram utilizadosneste estudo. Evitando-se o uso em pacientes jovens,o implante de stent em indivíduos adultos é atrativo,já que é improvável que novas intervenções sejamnecessárias no seguimento.INDICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICAEm pacientes com CoA nativa ou recorrente, égeralmente aceito que o alívio da obstrução está indicadona presença de gradiente entre membros superiorese inferiores de mais de 20 mmHg 3 . Entretanto, algunsautores sugerem que mesmo obstruções mais discretas,com gradientes sistólicos menores que 20 mmHg, devamser eliminados para evitar disfunção ventricular esquerdatardia e insuficiência cardíaca 43,44 . Justifica-se tal condutaespecialmente quando há hipertensão arterial sistêmicaem repouso ou resposta pressórica anormal ao exercícioou disfunção ventricular já instalada.Em muitos centros, o tratamento cirúrgico continuasendo a terapêutica de escolha para a CoA nativa,especialmente em pacientes abaixo de 1 ano de idade 5 .A aortoplastia com balão para CoA nativa é objeto dedebate e sua aplicação depende de preferências institucionais.Na re-coarctação pós-cirúrgica, a aplicaçãodesta técnica é de escolha e não traz controvérsias 45,46 .O uso dos stents como próteses endovascularesvem ganhando aceitação progressiva, principalmenteem pacientes adultos, já que soluciona o problema dare-estenose devido ao recolhimento vascular e, teoricamente,minimiza os riscos de ruptura aórtica agudaou formação de aneurisma causada por lesão da paredevascular. Além do mais, sabe-se que aortoplastia combalão isoladamente apresenta evolução subótima empacientes com condições anatômicas desfavoráveis,incluindo casos de estreitamento tubular longo, hipo-155

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.plasia do istmo aórtico e obstrução leve, onde o usode stents, indubitavelmente, oferece melhor evoluçãoem termos de redução de gradiente e incidência deobstrução residual ou recorrente 47 . Portanto, os stentspara CoA devem ser considerados uma alternativa àaortoplastia com balão primariamente em adolescentese adultos, com vários padrões anatômicos de CoAnativa ou pós-operatória. Nestes pacientes, a possibilidadede causar uma lesão fixa não é problemática eos riscos de trauma vascular decorrentes do uso debainhas maiores, necessárias à liberação das próteses,são menores. Há uma tendência atual em tratar pacientesmais jovens com CoA, assim que eles atinjam pesoacima de 25 kg (geralmente após 7-8 anos de idade) 48 .Certos pacientes com hipoplasia de arco aórtico tambémpodem se beneficiar do implante de stent nestalocalização 49,50 . Vários relatos clínicos iniciais têmdemonstrado a viabilidade, segurança e efetividadeimediata e em médio prazo desta técnica, em pacientescom CoA nativa e recorrente 24,28,30,43,47,50-57 . Até omomento, nenhum ensaio clínico controlado foi publicadocomparando as diferentes formas de tratamento(cirurgia, aortoplastia com balão e implante de stent)para CoA em diversas faixas etárias. No entanto, estaevolução de uma forma de tratamento para outra, comoobservada em outras áreas da medicina, não foi baseadaem ensaios controlados. A evidência é amplamente,se não apenas, derivada de estudos observacionaislongitudinais 58 .TÉCNICA DE IMPLANTEA técnica de implante de stents (Figuras 4 a 6) naaorta tem progressivamente evoluído desde sua descriçãoFigura 4 - Aortografias em perfil esquerdo (A) e em oblíqua anterior direita com discreta angulação caudal (B). Um cateter Berman angiográficofoi posicionado no arco por via anterógrada, depois de punção transeptal. A coarctação é localizada e mede menos que 3 mm, em seu menordiâmetro. O istmo tem dimensões conservadas (20 mm). Em C, um cateter-balão de 8 mm de diâmetro é utilizado para pré-dilatação da lesão.Figura 5 - Em A, nota-se um stent CP coberto sendo posicionado no local da lesão. Em B e C, os balões internos e externos do cateterbalãoBIB são insuflados seqüencialmente.156

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.no início dos anos 90. O procedimento é geralmenterealizado sob anestesia geral ou sedação profunda.Após se estabelecer acesso arterial femoral, um segundoacesso vascular (artéria braquial/radial ou veia femoral)também pode ser obtido para angiografias repetidasno arco aórtico (via artéria braquial/radial ou apóspunção septal), a fim de auxiliar no posicionamentocorreto da prótese durante a liberação (Figura 4) 30,51 .Heparina (100-150 U/kg; máx 10.000 UI) é administradaendovenosamente. Após cateterismo esquerdo convencional,são obtidas aortografias nas projeções oblíquaesquerda, perfil esquerdo (Figura 4) e oblíqua anteriordireita com angulação caudal. As medidas dos diâmetrosdo arco transverso, istmo aórtico, dilatação pósestenóticae aorta descendente ao nível do diafragmasão obtidas. Um guia rígido e longo (260-300 cm) écuidadosamente passado através da lesão e posicionadona aorta ascendente ou na artéria subclávia direita ouesquerda, dependendo da angulação da lesão.Em pacientes com atresia do lúmen aórtico (CoA em“fundo-cego”), a distância entre as extremidades distal eproximal da aorta é visibilizada por injeções simultâneasde contraste no arco aórtico e na aorta descendenteabaixo do local da CoA 31 . Um cateter terapêutico decoronária com furo terminal é posicionado no “bico”proximal da extremidade superior da aorta, via artériasubclávia direita ou esquerda. O segmento atrético é,então, cruzado ou perfurado, utilizando a extremidademaleável (para atresia funcional) ou rígida (atresia anatômica)de um guia de coronária (0,014”) 31 ou (teoricamente)auxiliado por um cateter de radiofreqüência. Para monitorizara perfuração e/ou o avanço do guia, é usado umadaptador “em Y”, para permitir injeções manuais decontraste por meio do cateter. Após a perfuração, aextremidade maleável do guia é laçada na aorta descendente,para otimizar o suporte. Um balão de angioplastiacoronária é avançado através do cateter terapêutico sobreo guia para pré-dilatar a lesão, o que possibilita subseqüentestrocas de guias e cateteres, para posterior liberaçãodo stent via artéria femoral.O comprimento da prótese selecionada deve cobrirtotalmente a lesão, que geralmente é localizada. Lesõessegmentares podem necessitar de stents mais longosou sobrepostos. O diâmetro do balão escolhido deveser igual ao do istmo ao nível da origem da artériasubclávia esquerda, não excedendo o diâmetro daaorta descendente ao nível do diafragma 30,51 . Prótesesbalão-expansíveis devem ser montadas sobre o balão.Um pouco de contraste é usado para umedecer obalão antes de posicionar o stent sobre ele, aumentandosua aderência. Durante a montagem, um guia édeixado dentro o balão, a fim de retificar o sistema eevitar danos ao balão pela estrutura do stent. Com ostent CP coberto, esta manobra e a introdução dostent na bainha longa exigem cuidado extra. Deve-seevitar umedecer a camada de ePTFE em todas as etapaspara manter sua forma original ao redor da prótese e,adicionalmente, usar uma “bainha cortada” 1-2 F menorque a bainha longa para protegê-lo durante o avançopela válvula hemostática 31 .Cateteres-balão convencionais ou o balloon-in-balloon- BIB ® (Numed Inc., NY, USA) podem ser utilizadospara liberar o stent, de acordo com a experiência dooperador. O balão BIB é composto de dois balões montadosum dentro do outro no mesmo cateter (Figura 7).O balão interno tem menor perfil, é menos complacentee expande à metade do balão externo, sendo 1 cmmais curto 28,29 . Em geral, são empregados balões 0,5 a1 cm mais longos que a prótese. Isto diz respeito aoFigura 6 - Em A, nota-se o aspecto angiográfico após esvaziamento do cateter-balão BIB. O stent ainda não está completamente aposto àsparedes do vaso. Em B e C, um cateter-balão de menor comprimento foi utilizado para ajustar as extremidades do stents de forma a melhorapor as hastes à parede vascular. O resultado final é observado em C.157

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Figura 7 - Cateter-balão BIB. Ver texto para maior detalhamento.balão externo quando se utiliza o balão BIB. Emboraalguns especialistas prefiram o uso de balão único,outros advogam que esse método pode exacerbar ofenômeno de flutuação que comumente ocorre durantea liberação de stents, fazendo com que a prótese deslizee sofra migração 28,29 . O balão BIB foi desenvolvidopara minimizar estes problemas, permitindo uma liberaçãomais controlada 28,29 .Para aperfeiçoar o posicionamento do stent e minimizaro risco de migração com o uso de balões convencionais,Marshall et al. 43 advogam discreta insuflaçãoda porção distal do balão, enquanto a porçãoproximal da unidade balão-stent ainda está dentro dabainha longa. Esta manobra é seguida de retração dabainha e expansão das porções média e proximal dobalão (Figura 8). O uso de pré-dilatação da lesão écontroverso, já que foi associado à maior incidênciade formação de aneurisma ou dissecção intimal emestudo multicêntrico recente 59 . Entretanto, na presençade lesão crítica, o local da CoA pode ser pré-dilatado,usando balões de diâmetros pequenos ou moderados(6-8 mm), para permitir a passagem da bainha longa(Figura 4). O perfil da bainha necessário para o implantedo stent depende do perfil do cateter-balão,sendo geralmente 1-3 F maior que o perfil da bainharecomendada para o cateter-balão. Geralmente, bainhaslongas de 9 a 14 F (Cook Cardiology, IN, USA)são usadas para a liberação de stents. A seguir, o stentmontado sobre o balão é avançado pela válvula hemostáticada bainha até sua ponta distal. A bainha é,então, tracionada lentamente para expor o stent na luzvascular. Através do braço lateral da bainha durantea retração ou, preferencialmente, via um segundo cateterangiográfico posicionado no arco aórtico, angiografiasrepetidas são realizadas para garantir o posicionamentocorreto do stent antes da liberação (Figura 4). Quandoo balão BIB é utilizado, o balão interno é insufladoinicialmente e, se necessário, o stent pode ser reposicionadoantes da insuflação do balão externo (Figura 5).Se a CoA é localizada imediatamente abaixo da artériasubclávia, o stent é liberado com o menor grau deacavalgamento possível através do óstio arterial. Entretanto,a cobertura completa da artéria subclávia esquerdaou direita (quando existe origem anômala da última)não tem sido relacionada a qualquer evento adverso.Alguns advogam o uso de manobras para diminuira freqüência cardíaca e/ou reduzir o volume de ejeçãoFigura 8 - Técnica para expansão estagiada do stent. Paciente de 48 anos com coarctação da aorta grave e sinais de fragilidade arterialcaracterizada pela presença de valva aórtica bicúspide, aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. No painel esquerdo,nota-se o aspecto da lesão: a coarctação é grave e o istmo é muito curto. Nos painéis centrais, nota-se a extremidade distal do stent sendoinsuflada, enquanto metade do balão encontra-se ainda dentro da bainha longa. Após esta ser totalmente puxada, a parte proximal do balãoé, então, insuflada, deixando-se a parte central do stent subexpandida. No painel direito, nota-se o aspecto final após o implante comincremento significativo do diâmetro da lesão. Entretanto, gradiente residual de 10-15 mmHg persistiu. Este paciente foi submetido a novocateterismo, após 8 meses, quando a parte central do stent foi dilatada, com desaparecimento do gradiente local.158

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.para otimizar o posicionamento do stent durante ainsuflação do balão, como a administração de altasdoses de adenosina ou marca-passo ventricular emaltas freqüências 60,61 . Com o uso do balão BIB, estasmanobras se tornam, provavelmente, desnecessárias edevem ser reservadas para pacientes submetidos àdilatação com balão para estenose aórtica grave, a fimde evitar a “dança” do balão através do anel valvaraórtico durante a valvoplastia, o que induz regurgitaçãoaórtica devido à lesão dos folhetos 62 .Para pacientes com lesões críticas tem sido recomendadaa dilatação com stent de forma estagiada,objetivando-se atingir 50-75% do diâmetro final noprimeiro procedimento 33,57,63 . Esta estratégia evita umaumento abrupto e excessivo do diâmetro no local daCoA, o que poderia resultar em dissecção da paredeaórtica, ruptura ou formação de aneurisma. Isto podeser especialmente verdadeiro em pacientes com marcadoresde fragilidade da parede aórtica, tais comovalva aórtica bicúspide, aneurisma de aorta ascendenteou descendente e idade avançada 64-67 , nos quais ouso de stents cobertos também é recomendado 31 .Há duas técnicas para realizar a dilatação estagiada.A primeira envolve o uso de balão para liberação dostent com diâmetro subestimado (comparado ao tamanhodo istmo) no procedimento inicial e realizando adilatação completa depois de 6 a 12 meses em outroprocedimento 57,63 . Com esta técnica, o stent subexpandidoé seguro apenas no local da coarctação e podenão ficar totalmente estável, aumentando o risco demigração inadvertida e posicionamento inadequado,especialmente se novas manipulações para dilatar asextremidades forem tentadas 30 . A segunda técnica, eprovavelmente melhor, é insuflar apenas as porçõesproximal e distal de um balão de tamanho apropriado(de acordo com o tamanho do istmo). Com isto, deixaseo centro do stent mais estreitado, subexpandido,ficando o stent em um formato de ampulheta 33 . Paraatingir este objetivo, a manobra proposta por Marshallet al. 43 , usando um balão convencional, pode ser necessária(Figura 8). É importante notar que o empregodo balão BIB com o uso do balão interno exclui aaplicação desta última técnica estagiada. Em geral, adilatação completa imediata do stent pode ser realizadade forma segura em pacientes sem obstrução críticae sem marcadores de fragilidade da parede aórtica 30,51 .A maioria destes pacientes requer apenas uma ouduas insuflações para liberação do stent. Embora algunsadvoguem o ajuste das extremidades do stent (Figura6) para otimizar a endotelização 50 , é pouco provávelque a aposição completa da prótese na região pósestenóticaseja alcançada em todos os pacientes usandostents expansíveis até 25 mm, como o Palmaz extragrandee o CP. Se o objetivo do implante de stent naCoA é o alívio do gradiente, este é alcançado a despeitoda completa aposição do stent na região pós-estenóticae melhor aparência no resultado angiográfico 30 .Deve-se ter cuidado especial ao manipular cateterese guias na área recentemente dilatada. Novas medidasde pressão e aortografias devem ser realizadas imediatamenteapós o implante do stent. Cefazolina ® (20 mg/kg; máx 2g) é administrada durante o procedimento eem intervalos de 8h (total de 3 doses). A heparinaadministrada é parcialmente neutralizada com protaminase o tempo de tromboplastina ativada (TTPa) for maiorque 200s (isto pode não ser realizado rotineiramenteem alguns centros pediátricos) e a hemostasia obtidapor compressão manual. Os pacientes são, então, acordadose transferidos à unidade de recuperação paraobservação clínica de rotina. Geralmente, a alta hospitalarocorre no dia seguinte, com os pacientes sendoorientados para usar aspirina (2-5 mg/kg/dia; máx:300 mg) e evitar esportes de contato por 6 meses.Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiogramasão realizados antes da alta e agendados após1 a 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente a partirdeste momento, juntamente com a consulta clínica.Devido à possibilidade de formação tardia de aneurismasapós implante de stent na CoA, um seguimento utilizandotécnicas de imagem é obrigatório em todos os pacientes59 . Para isso, um novo cateterismo, ressonânciamagnética ou tomografia computadorizada devem seragendados entre 6 a 12 meses após o procedimentoe, provavelmente, em algum momento do seguimentoa médio e longo prazo.RESULTADOS NAS INSTITUIÇÕES DOS AUTORESDe setembro de 1995 a abril de 2005, 70 pacientes(47 do sexo masculino) foram submetidos a implantede stent para tratamento de CoA nas instituições dosautores. A média de idade e peso foi de 21,5±10,8anos (variação: 3-57) e 57,6±16,7 kg (variação: 12-88), respectivamente. Dos pacientes, 64 tinham lesõesnativas e 6 recorrentes, incluindo quatro após cirurgiae dois após prévia dilatação com balão; 23 pacientesnão tinham co-morbidade associada, enquanto 31 possuíamvalva aórtica bicúspide (dois com estenosesgraves que foram dilatadas com balão), quatro apresentavamcanais arteriais pequenos, dois, pequenas CIVsmusculares e dez, lesões mistas associadas, incluindoregurgitação aórtica ou mitral significativas após transplantecardíaco (um), troca de valva aórtica (dois) edoença arterial coronariana aguardando cirurgia derevascularização (um). Em uma paciente, o procedimentofoi realizado no terceiro trimestre da gestação. Em 67pacientes, a CoA estava localizada no istmo aórtico,enquanto que em três pacientes localizava-se na porçãodistal do arco aórtico, proximal à origem da artériasubclávia esquerda. Em três pacientes, havia CoA longae tubular, enquanto nos 67 restantes a lesão era focal.Em 20 pacientes, a CoA foi pré-dilatada usandobalões de 3-8 mm. Os balões utilizados para liberaçãoinicial do stent foram: BIB em 46 pacientes, Cordis em159

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.12, Z-Med TM em 2 e outros balões nos 10 restantes. Odiâmetro médio do balão utilizado foi 16,3±3,5 mm,o que corresponde a 4,1±2,9 vezes o diâmetro dalesão. Seis tipos de stent foram utilizados incluindo oPalmaz extra-grande (P 4014) em 27 pacientes, CPdescoberto em 20, Gênesis em 9, CP coberto em 7,Max LD em 5 e Palmaz grande em 2. Em dois pacientes,ocorreu migração imediata do stent, um, após escorregarsobre um balão Z-Med com o mesmo comprimentodo stent e outro, após tentativa de ajustar as extremidadesde um stent subexpandido inicialmente. Os stentsperdidos foram implantados na aorta descendente, semefeitos adversos e seguidos de novo implante de stent.Não ocorreu ruptura de balão. Ao final, todos os pacientestiveram stents implantados com sucesso nolocal de obstrução. Em 12 pacientes, todo o stent ouparte dele cavalgou a origem da artéria subclávia esquerdae, em 1, a artéria subclávia direita anômala. Em 4pacientes, anormalidades da parede aórtica, incluindoaneurismas e dissecções, foram observadas logo apóso implante do stent. Em um destes quatro pacientes,ocorreu formação de aneurisma após migração dostent, necessitando de um enxerto com stent autoexpansível(Braile Biomédica, São José do Rio Preto,Brasil) para excluí-lo. Lesão da artéria femoral ou ilíacanecessitando cirurgia foi observada em dois pacientes.Nenhum paciente apresentou complicação vascularcerebral.conforme descrição anterior. Estas fraturas foram circunferenciaisem três pacientes (um CP e dois Genesis),requerendo implante de stent coberto em um segundoprocedimento (Figura 10). Anormalidades da paredeaórtica foram observadas em seis pacientes no seguimento,dois dos quais inicialmente apresentaram linhasde dissecção que progrediram para formação de pequenosaneurismas. Dois destes seis pacientes necessitaramimplante de stent coberto em um segundo procedimentodevido a grandes aneurismas, que mediramO diâmetro do local da CoA aumentou de 5,4±2,9para 15,6±3,4 mm (p

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.mais que 50% do diâmetro da aorta descendente aonível do diafragma (Figura 11). Os quatro restantesforam considerados como portadores de aneurismasdiscretos, sendo seguidos clinicamente. Cinco destesseis pacientes possuíam possíveis marcadores de fragilidadede parede aórtica, tais como idade avançada(> 30 anos), aorta ascendente aneurismática, valvaaórtica bicúspide necessitando troca por prótese metálicae gravidez. Migração tardia do stent ocorreu em doispacientes. Em um deles, o stent (P 4014) ainda estavacobrindo o local da CoA, demonstrando apenas umadiscreta migração distal, embora associada à formaçãode pequeno aneurisma. Não foi indicada qualquerintervenção para este paciente que tinha 25 anos deidade e aorta ascendente aneurismática e importantedilatação pós-estenótica, medindo mais de 40 mm emdiâmetro. No outro paciente, o stent (Genesis 2910implantado sobre um balão de 12 mm) migrou para aaorta descendente abdominal, necessitando implantede novo stent na CoA. Este paciente tinha 11 anos deidade e o istmo media 11 mm.Nenhum paciente necessitou de intervenção cirúrgicano seguimento. Entretanto, sete pacientes necessitaramde um segundo procedimento percutâneo, incluindoredilatação do stent em três pacientes, comoparte de abordagem estagiada e implante de novostent devido a fraturas, migração ou formação de aneurismasnos seis pacientes restantes.Figura 11 - Paciente de 50 anos, previamente submetido a duascirurgias cardíacas para troca valvar aórtica por prótese metálicadevido à disfunção de valva aórtica bicúspide. Havia aneurisma daaorta ascendente e ectasia da aorta descendente. Implantou-sestent CP recoberto, com ótimo aspecto angiográfico final (painéissuperiores). Em cateterismo de controle realizado após 1 ano,notou-se a formação de grande aneurisma ao redor do stent, quefoi excluído com o uso da endoprótese Braile (painéis inferiores).RESULTADOS NA LITERATURA E DISCUSSÃOOs relatos de seguimento imediatos e em médioprazo do implante de stents para CoA são encorajadores.Os resultados iniciais mostraram quase ou completaresolução do gradiente de pressão na maioria dospacientes 24,28,30,43,47,50-57 , sendo melhores que dilataçãocom balão isolada. No seguimento em médio prazo,o alívio do gradiente persistiu na maioria dos pacientesem todas as séries publicadas 24,28,30,43,47,50-57 . Emboraem alguns estudos graus variáveis de crescimento neointimaldentro do stent tenham sido detectados naangiografia e/ou ultra-som intravascular, apenas aquelespacientes mais jovens (especialmente crianças) parecemestar sob risco de reestenose, necessitando dereintervenção. Como o lúmen vascular é grande naaorta do adulto, uma proliferação intra-stent leve, geralmente,não resulta em obstrução significativa aofluxo e geração de gradiente local. Por outro lado, umstent expandido de forma subótima no primeiro procedimentoou recolhimento do stent têm sido consideradoscausas de gradiente significativo no local de CoAno seguimento. Estes casos têm sido manejados comsucesso com expansão sucessiva do stent 54-57 . A esserespeito, a redilatação do stent tem sido relatada comonecessária em até 30% dos pacientes durante o seguimentoem um estudo 57 . Após o implante do stent, ahipertensão nos membros superiores melhora e háredução da necessidade de medicações. Nas sériesrecentemente publicadas pelos autores foi possível interrompero uso de medicações em dois terços de 21pacientes e diminuir a dose nos pacientes restantes 30 .Ledesma et al. 56 reportaram melhora no controle dosníveis tencionais em todos os pacientes da sua série,permitindo a suspensão das medicações em 30 de 53pacientes. Resultados similares foram relatados poroutros investigadores, demonstrando claros benefíciosno manejo da hipertensão arterial após o implante destents para CoA 50-52,54,55,57 . Embora o teste ergométricotenha sido utilizado em algumas séries para avaliar ahipertensão induzida por exercício, o valor desse testefoi questionado recentemente 68 . Aumento da rigidez ediminuição da reserva de relaxamento vascular nosvasos do segmento superior do corpo foram implicadosna etiologia da hipertensão em repouso e duranteexercício após o reparo cirúrgico 69-71 . Pacientes comgrau leve de obstrução podem se beneficiar do implantede stent, diminuindo as altas pressões de enchimentoventricular e preservando as funções sistólica e diastólicado ventrículo esquerdo em longo prazo 43,44 . Neste cenárioclínico, é importante lembrar que cirurgia não égeralmente considerada e a angioplastia com balãoisolada tem resultados desapontadores.O procedimento é geralmente seguro, embora complicaçõespossam ocorrer 72 . A taxa de mortalidade éprovavelmente menor que 1-2%, mesmo levantando ahipótese que casos fatais não são comumente relatados.Grandes dissecções vasculares ou ruptura aórticadurante a liberação do stent são as principais causas161

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.deste evento catastrófico 73,74 . Outras complicaçõespodem ser subdivididas em dois grupos: técnicas eclínicas. Entre as primeiras, o posicionamento inadequadodo stent durante o implante e a migração precoceou tardia podem ocorrer em até 11% dos pacientes 57 .As principais causas são deslizamento do stent ouruptura do balão durante o implante. Geralmente osstents perdidos são subexpandidos e migram distalmentepara a aorta descendente. Enquanto o guia estiveratravés do stent, é possível trazê-lo gentilmente comum balão e expandi-lo numa localização segura naaorta descendente, sem qualquer efeito clínico adversopara o paciente. Entretanto, infarto do miocárdio foiobservado durante tentativa prolongada de reposicionarum stent mal posicionado no arco aórtico devido àruptura de balão em uma das séries 50 . Apesar de haverpoucos dados científicos a este respeito, acredita-seque o uso do balão BIB ajude a prevenir o deslocamentodo stent e seu mau posicionamento, já que a insuflaçãoinicial do balão interno ocorre do centro para as extremidades,minimizando o fenômeno de flutuação 30 . Istotambém pode diminuir as chances de ruptura do balão28,29 . A migração tardia verdadeira do stent é provavelmenterara. Os autores acreditam que os casos observadosna própria experiência relatada acima possam terocorrido precocemente após o implante, mas só foramreconhecidos tardiamente, no seguimento por imagem.Isto enfatiza a necessidade de se obter radiografias dotórax de alta qualidade antes da alta hospitalar.Outra complicação técnica que pode ocorrer é afratura do stent, a qual raramente é observada duranteo implante ou no primeiro dia após o procedimento(Luís Carlos Simões, comunicação pessoal). A ocorrênciade fraturas com o stent CP no seguimento foi recentementebem documentada pelos autores 30,31 . Apesar deque uma fratura localizada entre duas fileiras seja provavelmentebenigna, com implicações clínicas limitadas,uma fratura circunferencial (vista em alguns pacientes)pode resultar em embolização dos fragmentos econseqüências imprevisíveis. Se a fratura ocorre apósa endotelização do implante endovascular não se observaqualquer mudança na posição do stent no seguimentotardio (Figura 10). Aprimoramentos no processode soldagem usando ouro foram empregados pelofabricante para solucionar este problema. Fraturas longitudinaiscom o Palmaz grande implantado nas artériaspulmonares são raras 75 . Fraturas não foram documentadascom o Palmaz extra-grande na aorta, provavelmenteporque a malha metálica deste stent é maisespessa. Como observado na experiência dos autores,as fraturas circunferenciais também podem ocorrer como Gênesis, quando expandido a diâmetros maiores naaorta. Da mesma forma, há alguma preocupação a respeitoda resistência à fadiga do stent Max LD em longo prazo.Mais pacientes e períodos mais longos de seguimentoirão esclarecer estas questões. Devido ao fato de queuma fratura circunferencial associada à protrusão daestrutura do stent na parede aórtica pode, teoricamente,aumentar o risco de perfuração da parede aórtica, deveseconsiderar a liberação de um stent coberto dentrodo implante anterior 31 (Figura 10).Complicações clínicas podem envolver o local deacesso e incluem sangramento, formação de hematomae perda de pulso, necessitando terapia medicamentosa,hemotransfusão ou cirurgia. Hemotórax agudoapós a liberação de stent foi observado e é devidoprovavelmente ao estiramento e dissecção em colateraismaiores adjacentes ao local da CoA (William Torres,comunicação pessoal). Mesmo utilizando endoprótesescobertas, as chances de formação de aneurisma nolocal da CoA não foram completamente eliminadas(Figura 11) 31 . Tais aneurismas ocorrem em até 11%dos pacientes, incluindo o seguimento a curto e médioprazo 24,50,51,53,56 . Diferenças nas taxas de formação deaneurismas nas diferentes séries podem ser parcialmenteexplicadas pela falta de unanimidade no que diz respeitoà definição desta lesão. Contudo, várias formas deanormalidades da parede aórtica podem ser encontradasapós o implante de stent e são provavelmentemais comuns nos pacientes de alto risco, com marcadoresde fragilidade da parede aórtica, tais como idadeavançada, aorta aneurismática e valva aórtica bicúspide 31 .Na experiência já descrita acima pelos autores, a formaçãotardia de aneurisma também foi observada emuma paciente que realizou o procedimento durante agravidez. Especulamos que a ação de hormônios estrogêniospossa ter aumentado a fragilidade vascular naparede aórtica e propiciado o aparecimento desta lesão.Provavelmente estes pacientes de alto risco deveriamser submetidos a implante de stent coberto no procedimentoinicial, com aplicação da abordagem estagiada,seguindo a técnica descrita por Ewert et al. 33 . A histórianatural completa destas anormalidades é desconhecida,embora o seguimento por imagem seriado sugiraestabilização ou mesmo resolução em alguns casos24,50,51,53,56 . Infelizmente, dados de imagem detalhadossão freqüentemente incompletos na literatura, tornandodifícil realizar conclusões precisas. Por outrolado, os pacientes que fazem exames de imagem seriadosno seguimento são provavelmente aqueles que tiveramalguma forma de complicação da parede aórticaou que tenham marcadores de fragilidade da paredeaórtica. Se isto pode induzir a viéses e superestimar aprevalência de aneurismas no seguimento não se sabe.Assim sendo, ao se detectar aumento progressivo daárea aneurismática em exames de imagem seriados,atingindo mais de 50% da aorta ao nível do diafragma,as alternativas terapêuticas são: ressecção cirúrgica,embolização com molas através da estrutura do stent 76e implante de stent coberto (Figura 11). Neste sentido,foi sugerido que o uso do stent coberto auto-expansívelpara a exclusão do aneurisma é provavelmente maisseguro que a prótese balão-expansível, evitando, assim,trauma local adicional causado pela força radial dobalão, a qual poderia causar progressão do aneurismae ruptura 31 .162

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.Ainda há pouca informação sobre a possibilidadedo implante primário de stent promoveria melhoresresultados que a aortoplastia em pacientes com CoA.Zabal et al. 47 observaram que o implante de stent foisuperior à aortoplastia em adultos com hipoplasia doistmo aórtico ou com lesões longas e tubulares. Poroutro lado, os mesmos autores observaram que asduas técnicas promovem evoluções clínicas semelhantesem pacientes com lesões localizadas e gradiente residualmenor que 10 mmHg após aortoplastia com balão.Eles recomendaram que o implante de stent fique restritoapenas àqueles pacientes com anatomia de base desfavorávelou com gradiente residual após aortoplastiasuperior a 10 mmHg em lesões localizadas. O nossogrupo comparou a evolução do implante de stent e daaortoplastia com balão em adolescentes e adultos,com lesões não-operadas e focais. Embora os desfechosclínicos tenham sido satisfatórios e similares com asduas técnicas, o implante de stent apresentou melhoresresultados no que diz respeito a alívio da estenose eminimização do risco imediato de anormalidades naparede aórtica 30 . Adicionalmente, o implante de stentfoi associado a resultados mais previsíveis e uniformes,o que pode possuir implicações importantes nestapopulação específica. Embora gradientes residuais menoresque 20 mmHg tenham sido considerados satisfatóriospara os pacientes tratados de CoA, não hádados contundentes demonstrando que a redução dogradiente abaixo de um limite pré-definido conferebenefícios sustentados 77 . Especula-se que mesmo estenosesresiduais leves associadas a gradientes baixospodem aumentar o risco de eventos cardiovasculares,tais como hipertensão persistente, acidente vascularcerebral, doença arterial coronariana precoce e implicaçõesnegativas na função ventricular 43,77 . A esse respeito,aumento da massa ventricular com hipertrofia ealterações das funções sistólica e diastólica têm sidodocumentados em pacientes operados de CoA comgradiente residual baixos 78-82 . Na visão dos autores, ospacientes mais velhos com CoA não-tratada representamum subgrupo particular sob risco de desenvolvertais complicações. É neste contexto que deve ser enfatizadaa abolição do gradiente observado após implantede stent. Em outras palavras, os autores acreditam queé de suma importância promover os melhores resultadosem termos de alívio de gradiente nestes pacientes,ou seja, implante de stent.Não se sabe se pacientes com mais de 30-40anos, com sinais de doença aórtica (relacionada àCoA propriamente dita, aterosclerose associada ou envelhecimento)podem se beneficiar da cirurgia ao invésdo implante de stent, devido ao aumento teórico dorisco de complicações da parede aórtica. Embora osstents cobertos sejam úteis no manejo de alguns destespacientes, refinamentos na técnica de liberação (possivelmentedilatação estagiada) e/ou no desenho dosstent ainda são necessários para eliminar este risco 31 .Maior número de pacientes e seguimento mais longosão necessários para obtenção de conclusões maisfortes neste cenário clínico.Também é desconhecida a conseqüência em longoprazo da exposição do ventrículo esquerdo, artériascoronárias e arco aórtico a um aumento da impedânciasecundário à reduzida elasticidade no segmento comstent. Apesar desta consideração teórica, documentousepreservação da complacência aórtica em modelosanimais após o implante de stent 83 .Finalmente, um grande esforço deve ser empregado,visando à realização de estudo clínico multicêntrico,prospectivo e (preferencialmente) randomizado, incluindoos braços da cirurgia e da aortoplastia, para definira melhor forma de tratamento para CoA em pacientesacima de 8 anos de idade. A esse respeito, o CongenitalCardiovascular Interventional Study Consortium lideradopelo Dr. Thomas Forbes, do Children’s Hospitalde Detroit, tem coletado dados de várias instituiçõesnos EUA, Europa e América Latina para responder aesta questão 59,72 .CONCLUSÕESO implante de stent para CoA nativa ou póscirúrgicaé hoje aceito como alternativa para o tratamentocirúrgico ou aortoplastia com balão em adolescentese adultos. É uma técnica segura e eficaz, associadaa bons resultados a curto e médio prazo e baixa incidênciade complicações. A taxa de reestenose e talvezde formação de aneurismas é mais baixa quando comparadaà aortoplastia com balão isolada. O implantede stent em crianças maiores (7-10 anos) é possível,embora os riscos de lesão vascular e da necessidadede dilatações subseqüentes precisem ser avaliados deforma individualizada em cada instituição.Baseados nas evidências disponíveis, os autoresrecomendam que o implante rotineiro de stent paraCoA nativa ou pós-cirúrgica deva ser limitado a criançasmais velhas (> 7-8 anos), adolescentes e adultos.Em crianças pequenas, a aortoplastia com balão continuaa ser uma terapêutica alternativa segura e eficazà cirurgia, exceto para aquelas que se apresentamprecocemente (< 6-12 meses de vida) e/ou com anatomiadesfavorável. Mais estudos com metodologia adequadasão necessários para esclarecer se o implantede stent é definitivamente superior à cirurgia e à aortoplastiacom balão, nas diferentes faixas etárias.PERSPECTIVAS FUTURASCom a miniaturização dos dispositivos e o adventodos stents biodegradáveis, as limitações atuais do usodestas próteses intravasculares em crianças pequenaspodem desaparecer em um futuro próximo. Ajustes nodesenho dos stents e nas técnicas de implante devemmelhorar a evolução em longo prazo, especialmentenos pacientes com marcadores de fragilidade da paredeaórtica.163

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Bower C, Ramsay JM. Congenital heart disease: a 10 yearcohort. J Paediatr Child Health 1994;30:414-8.2. Samanek M, Slavik Z, Zborilova B, Horbonova V, VoriskovaM, Skovranek J. Prevalence, treatment, and outcome of heartdisease in live-born children: a prospective analysis of 91,823live-born children. Pediatr Cardiol 1989;10:205-11.3. Brierley J, Redington AN. Aortic coarctation and interruptedaortic arch. In: Anderson RH, Baker EJ, Macartney FJ, RigbyML, Shinebourne EA, Tynan M, editors. Paediatric cardiology.London:Churchill Livingstone;2002. p.1523-57.4. Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN. Coarctationof the aorta. In: Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, BensonLN, editors. Congenital heart disease. Textbook of angiography.Armonk, NY:Futura Publishing Company;1997. p.899-921.5. Kouchoukos NT, Blackstone E, Doty DB, Hanley FL, KarpRB. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In:Kouchoukos NT, Blackstone E, Doty DB, Hanley FL, KarpRB, editors. Kirklin/ Barrat-Boyes Cardiac surgery. Philadelphia:Churchill Livingstone;2003. p.1315-76.6. Kaemmerer H. Aortic coarctation and interrupted aortic arch.In: Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PEF, editors. Diagnosisand management of adult congenital heart disease. Edinburgh:Churchill Livingstone;2003. p.253-64.7. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. BrHeart J 1970;32:633-40.8. Benson L, Mc Laughlin PR. Coarctation of the aorta. In:Freedom R, Yoo SJ, Mikailian H, Williams WG, editors. Thenatural and modified history of congenital heart disease.New York:Blackwell;2004. p.251-75.9. Brouwer RM, Erasmus ME, Ebels T, Eijgelaar A. Influence ofage on survival, late hypertension, and recoarctation inelective aortic coarctation repair. Including long-term resultsafter elective aortic coarctation repair with a follow-up from25 to 44 years. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:525-31.10. Sos T, Sniderman KW, Rettek-Sos B, Strupp A, Alonso DR.Percutaneous transluminal dilatation of coarctation of thoracicaorta post mortem. Lancet 1979;2:970-1.11. Fletcher SE, Nihill MR, Grifka RG, O’Laughlin MP, MullinsCE. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta:midterm follow-up and prognostic factors. J Am Coll Cardiol1995;25:730-4.12. Tynan M, Finley JP, Fontes V, Hess J, Kan J. Balloon angioplastyfor the treatment of native coarctation: results of Valvuloplastyand Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am JCardiol 1990;65:790-2.13. Fontes VF, Esteves CA, Braga SL, Silva MV, Silva MAE, SousaJE et al. It is valid to dilate native aortic coarctation with aballoon catheter. Int J Cardiol 1990;27:311-6.14. Yetman AT, Nykanen D, McCrindle BW, Sunnegardh J, AdatiaI, Freedom RM et al. Balloon angioplasty of recurrent coarctation:a 12-year review. J Am Coll Cardiol 1997;30:811-6.15. Ovaert C, McCrindle BW, Nykanen D, MacDonald C, FreedomRM, Benson LN. Balloon angioplasty of native coarctation:clinical outcomes and predictors of success. J Am CollCardiol 2000;35:988-96.16. Galal MO, Schmaltz AA, Joufan M, Benson L, Samatou L,Halees Z. Balloon dilation of native aortic coarctation ininfancy. Z Kardiol 2003;92:735-41.17. Rao PS, Galal O, Smith PA, Wilson AD. Five- to nine-yearfollow-up results of balloon angioplasty of native aorticcoarctation in infants and children. J Am Coll Cardiol 1996;27:462-70.18. Fawzy ME, Sivanandam V, Galal O, Dunn B, Patel A, RifaiA et al. One- to ten-year follow-up results of balloon angioplastyof native coarctation of the aorta in adolescents and adults.J Am Coll Cardiol 1997;30:1542-6.19. Mendelsohn AM, Lloyd TR, Crowley DC, Sandhu SK, KocisKC, Beekman RH 3rd. Late follow-up of balloon angioplastyin children with a native coarctation of the aorta. Am JCardiol 1994;74:696-700.20. Lock JE. Now that we can dilate, should we? Am J Cardiol1984;54:1360.21. Ino T, Ohkubo M. Dilation mechanism, causes of restenosisand stenting in balloon coarctation angioplasty. Acta Paediatr1997;86:367-71.22. Fletcher SE, Cheatham JP, Froeming S. Aortic aneurysm followingprimary balloon angioplasty and secondary endovascularstent placement in the treatment of native coarctation of theaorta. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44:40-4.23. O’Laughlin MP, Slack MC, Grifka RG, Perry SB, Lock JE,Mullins CE. Implantation and intermediate-term follow-up ofstents in congenital heart disease. Circulation 1993;88:605-14.24. Bulbul ZR, Bruckheimer E, Love JC, Fahey JT, HellenbrandWE. Implantation of balloon-expandable stents for coarctationof the aorta: implantation data and short-term results.Cathet Cardiovasc Diagn 1996;39:36-42.25. Ing F. Stents: what’s available to the pediatric interventionalcardiologist? Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:374-86.26. Hausdorf G. Mechanical and biophysical aspects of stents.In: Rao PS, Kern MJ, editors. Catheter based devices. Philadelphia:LippincottWilliams and Wilkins;2003. p.271-84.27. Coulson JD, Everett AD, Owada CY. Recent technical developmentsin implantation of stents for congenital and postsurgicalcardiovascular anomalies. In: Rao PS, Kern MJ, editors. Catheterbased devices. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins;2003. p.285-96.28. Cheatham JP. Stenting of coarctation of the aorta. CatheterCardiovasc Interv 2001;54:112-25.29. Cheatham JP. NuMED cheatham platinum stents: role in themanagement of congenital heart defects. In: Rao PS, Kern MJ,editors. Catheter based devices. Philadelphia:Lippincott Williamsand Wilkins;2003. p.353-68.30. Pedra CA, Fontes VF, Esteves CA, Pilla CB, Braga SL, PedraSR et al. Stenting vs. balloon angioplasty for discrete unoperatedcoarctation of the aorta in adolescents and adults. CatheterCardiovasc Interv 2005;64:495-506.31. Pedra CA, Fontes VF, Esteves CA, Arrieta SR, Braga SL,Justino H et al. Use of covered stents in the management ofcoarctation of the aorta. Pediatr Cardiol 2005;26:431-9.32. Forbes TJ, Rodriguez-Cruz E, Amin Z, Benson LN, Fagan TE,Hellenbrand WE et al. The Genesis stent: a new low-profilestent for use in infants, children, and adults with congenitalheart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:406-14.33. Ewert P, Abdul-Khaliq H, Peters B, Nagdyman N, SchubertS, Lange PE. Transcatheter therapy of long extreme subatreticaortic coarctations with covered stents. Catheter CardiovascInterv 2004;63:236-9.34. Qureshi SA, Zubrzycka M, Brzezinska-Rajszys G, Kosciesza A,Ksiazyk J. Use of covered Cheatham-Platinum stents in aorticcoarctation and recoarctation. Cardiol Young 2004;14:50-4.35. Giovanni JV. Covered stents in the treatment of aortic coarctation.J Interv Cardiol 2001;14:187-90.36. Rodrigues Alves CM, Fonseca JH, Souza JA, Camargo CarvalhoAC, Buffolo E. Endovascular treatment of thoracic disease:patient selection and a proposal of a risk score. Ann ThoracSurg 2002;73:1143-8.37. Palma JH, Souza JA, Rodrigues Alves CM, Carvalho AC, BuffoloE. Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descendingaortic dissections. Ann Thorac Surg 2002;73:1138-41.164

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.38. Morrow WR, Smith VC, Ehler WJ, VanDellen AF, Mullins CE.Balloon angioplasty with stent implantation in experimentalcoarctation of the aorta. Circulation 1994;89:2677-83.39. Grifka RG, Vick GW, III, O’Laughlin MP, Myers TJ, MorrowWR, Nihill MR et al. Balloon expandable intravascular stents:aortic implantation and late further dilation in growing minipigs.Am Heart J 1993;126:979-84.40. Mendelsohn AM, Dorostkar PC, Moorehead CP, LupinettiFM, Reynolds PI, Ludomirsky A et al. Stent redilation incanine models of congenital heart disease: pulmonary arterystenosis and coarctation of the aorta. Cathet CardiovascDiagn 1996;38:430-40.41. Beekman RH, Muller DW, Reynolds PI, Moorehead C, HeidelbergerK, Lupinetti FM. Balloon-expandable stent treatmentof experimental coarctation of the aorta: early hemodynamicand pathological evaluation. J Interv Cardiol 1993;6:113-23.42. Morrow WR, Palmaz JC, Tio FO, Ehler WJ, VanDellen AF,Mullins CE. Re-expansion of balloon-expandable stents aftergrowth. J Am Coll Cardiol 1993;22:2007-13.43. Marshall AC, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Early results andmedium-term follow-up of stent implantation for mild residualor recurrent aortic coarctation. Am Heart J 2000;139:1054-60.44. Sanders SP. Endovascular stent treatment of aortic coarctation.Am Heart J 2000;139:936-8.45. McCrindle BW, Jones TK, Morrow WR, Hagler DJ, Lloyd TR,Nouri S et al. Acute results of balloon angioplasty of nativecoarctation versus recurrent aortic obstruction are equivalent.Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA)Registry Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;28:1810-7.46. Maheshwari S, Bruckheimer E, Fahey JT, Hellenbrand WE.Balloon angioplasty of postsurgical recoarctation in infants:the risk of restenosis and long-term follow-up. J Am CollCardiol 2000;35:209-13.47. Zabal C, Attie F, Rosas M, Buendia-Hernandez A, Garcia-Montes JA. The adult patient with native coarctation of theaorta: balloon angioplasty or primary stenting? Heart 2003;89:77-83.48. Hijazi ZM. Catheter intervention for adult aortic coarctation:be very careful! Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:536-7.49. Pihkala J, Pedra CA, Nykanen D, Benson LN. Implantationof endovascular stents for hypoplasia of the transverse aorticarch. Cardiol Young 2000;10:3-7.50. Hamdan MA, Maheshwari S, Fahey JT, Hellenbrand WE.Endovascular stents for coarctation of the aorta: initial resultsand intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 2001;38:1518-23.51. Harrison DA, McLaughlin PR, Lazzam C, Connelly M, BensonLN. Endovascular stents in the management of coarctation ofthe aorta in the adolescent and adult: one year follow up.Heart 2001;85:561-6.52. Suarez DL, Pan M, Romero M, Medina A, Segura J, LafuenteM et al. Immediate and follow-up findings after stent treatmentfor severe coarctation of aorta. Am J Cardiol 1999;83:400-6.53. Thanopoulos BD, Hadjinikolaou L, Konstadopoulou GN,Tsaousis GS, Triposkiadis F, Spirou P. Stent treatment forcoarctation of the aorta: intermediate term follow up andtechnical considerations. Heart 2000;84:65-70.54. Tyagi S, Singh S, Mukhopadhyay S, Kaul UA. Self- andballoon-expandable stent implantation for severe native coarctationof aorta in adults. Am Heart J 2003;146:920-8.55. Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA. Use of balloon-expandablestents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-termfollow-up. J Am Coll Cardiol 1997;30:1847-52.56. Ledesma M, Alva C, Gomez FD, Sanchez-Soberanis A, DiazY, Dias E et al. Results of stenting for aortic coarctation. AmJ Cardiol 2001;88:460-2.57. Magee AG, Brzezinska-Rajszys G, Qureshi SA, Rosenthal E,Zubrzycka M, Ksiazyk J et al. Stent implantation for aorticcoarctation and recoarctation. Heart 1999;82:600-6.58. Rosenthal E. Stent implantation for aortic coarctation: thetreatment of choice in adults? J Am Coll Cardiol 2001;38:1524-7.59. Moore P, Forbes T, Zahn E, Amin Z, Hijazi ZM, CheathamJP et al. Intermediate follow-up of native and recurrentcoarctation stent repair: Is integrated imaging of the aorticarch necessary? A Multi-institutional study. Circulation 2004;110: III-566.60. De Giovanni JV, Edgar RA, Cranston A. Adenosine inducedtransient cardiac stadstill in catheter interventional proceduresfor congenital heart disease. Heart 1998;80:330-3.61. Daehnert I, Rotzsch C, Wienen M, Schneider P. Rapid rightventricular pacing is an alternative to adenosine in catheterinterventional procedures for congenital heart disease. Heart2004;90:1047-50.62. Pedra CA, Pedra SR, Braga SL, Esteves CA, Moreira SM,Santos MA et al. Short- and midterm follow-up results ofvalvuloplasty with balloon catheter for congenital aorticstenosis. Arq Bras Cardiol 2003;81:120-8.63. Duke C, Rosenthal E, Qureshi SA. The efficacy and safetyof stent redilatation in congenital heart disease. Heart 2003;89:905-12.64. Edwards WD, Leaf DS, Edwards JE. Dissecting aortic aneurysmassociated with congenital bicuspid aortic valve. Circulation1978;57:1022-5.65. Lindsay J Jr. Coarctation of the aorta, bicuspid aortic valveand abnormal ascending aortic wall. Am J Cardiol 1988;61:182-4.66. Roberts CS, Roberts WC. Dissection of the aorta associatedwith congenital malformation of the aortic valve. J Am CollCardiol 1991;17:712-6.67. Schlatmann TJ, Becker AE. Histologic changes in the normalaging aorta: implications for dissecting aortic aneurysm. AmJ Cardiol 1977;39:13-20.68. Swan L, Goyal S, Hsia C, Hechter S, Webb G, Gatzoulis MA.Exercise systolic blood pressures are of questionable valuein the assessment of the adult with a previous coarctationrepair. Heart 2003;89:189-92.69. de Divitiis M, Pilla C, Kattenhorn M, Donald A, ZadinelloM, Wallace S et al. Ambulatory blood pressure, left ventricularmass, and conduit artery function late after successfulrepair of coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 2003;41:2259-65.70. de Divitiis M, Pilla C, Kattenhorn M, Zadinello M, DonaldA, Leeson P et al. Vascular dysfunction after repair of coarctationof the aorta: impact of early surgery. Circulation 2001;104(12 Suppl 1):I165-70.71. Guenthard J, Zumsteg U, Wyler F. Arm-leg pressure gradientson late follow-up after coarctation repair. Possible causesand implications. Eur Heart J 1996;17:1572-5.72. Amin Z, Forbes T, Zahn E, Moore P, Hijazi ZM, CheathamJP et al. Acute complications associated with stent placementin native and postoperative coarctation of aorta: a multiinstitutionalstudy. Circulation 2004;110: III-566.73. Varma C, Benson LN, Butany J, McLaughlin PR. Aorticdissection after stent dilatation for coarctation of the aorta:a case report and literature review. Catheter Cardiovasc Interv2003;59:528-35.74. Korkola SJ, Tchervenkov CI, Shum-Tim D, Roy N. Aorticrupture after stenting of a native coarctation in an adult. AnnThorac Surg 2002;74:936.165

Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.75. Knirsch W, Haas NA, Lewin MA, Uhlemann F. Longitudinalstent fracture 11 months after implantation in the left pulmonaryartery and successful management by a stent-in-stentmaneuver. Catheter Cardiovasc Interv 2003;58:116-8.76. Pedra CA, Pilla CB, Braga SL, Esteves CA, Fontes VF. Managementof a large pseudoaneurysm secondary to balloondilation for native coarctation of the aorta with coil occlusionafter stent implantation in a child. Catheter CardiovascInterv 2002;56:262-6.77. Mullen MJ. Coarctation of the aorta in adults: do we needsurgeons? Heart 2003;89:3-5.78. Krogmann ON, Rammos S, Jakob M, Corin WJ, Hess OM,Bourgeois M. Left ventricular diastolic dysfunction late aftercoarctation repair in childhood: influence of left ventricularhypertrophy. J Am Coll Cardiol 1993;21:1454-60.79. Kimball TR, Reynolds JM, Mays WA, Khoury P, Claytor RP,Daniels SR. Persistent hyperdynamic cardiovascular state atrest and during exercise in children after successful repairof coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 1994;24:194-200.80. Carpenter MA, Dammann JF, Watson DD, Jedeikin R, TompkinsDG, Beller GA. Left ventricular hyperkinesia at rest andduring exercise in normotensive patients 2 to 27 years aftercoarctation repair. J Am Coll Cardiol 1985;6:879-86.81. Krogmann ON, Kramer HH, Rammos S, Heusch A, BourgeoisM. Non-invasive evaluation of left ventricular systolic functionlate after coarctation repair: influence of early vs latesurgery. Eur Heart J 1993;14:764-9.82. Johnson MC, Gutierrez FR, Sekarski DR, Ong CM, CanterCE. Comparison of ventricular mass and function in earlyversus late repair of coarctation of the aorta. Am J Cardiol1994;73:698-701.83. Pihkala J, Thyagarajan GK, Taylor GP, Nykanen D, BensonLN. The effect of implantation of aortic stents on complianceand blood flow. An experimental study in pigs. CardiolYoung 2001;11:173-81.166