20 Relato de Caso - Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

Ortencio FA, et al. Angioplastia Coronária em Paciente com Infarto do Miocárdio e Púrpura Trombocitopênica Idiopática. Rev BrasCardiol Invasiva. 2010;18(3):354-7.idiopática foi realizado no pós-operatório tardio e,desde então, o paciente estava em uso da terapiapreconizada, corticoterapia (prednisona 5 mg/dia),mantendo-se com contagem de plaquetas estável emtorno de 100.000/mm³.O paciente foi admitido no Hospital do Coraçãoda Associação do Sanatório Sírio em maio de 2010,com quadro clínico de infarto agudo do miocárdiocom supradesnivelamento do segmento ST, com alteraçõesdo eletrocardiograma em derivações da paredeinferior e precordiais direitas. A creatinina sérica eranormal (1,1 mg/dl) e o ecocardiograma transtorácicodemonstrou hipocinesia grave da parede inferosseptaldo ventrículo esquerdo, hipocinesia moderada lateroapicaldo ventrículo direito e fração de ejeção de 43%. Opico de creatina quinase fração MB (CK-MB) massafoi de 52,2 ng/ml (normal < 5,1) e de troponina I, de20 ng/ml (normal < 0,2).A cinecoronariografia realizada logo após a admissãoevidenciou oclusão das artérias descendenteanterior, circunflexa e coronária direita e dos enxertosde veia safena para as artérias marginal e ventricularposterior da circunflexa. Os enxertos da artéria mamáriainterna esquerda para a artéria descendente anteriore de veia safena para a artéria diagonal estavampérvios, com bom fluxo. A ponte de safena para aartéria coronária direita, entretanto, exibia obstruçãode 80% na porção proximal do segmento venoso efluxo TIMI III.O paciente foi mantido em uso de nitroglicerinapor via endovenosa, ácido acetilsalicílico (100 mg/dia),clopidogrel (dose de ataque de 600 mg e manutençãode 75 mg/dia), atenolol (50 mg/dia), captopril (75 mg/dia),atorvastatina (40 mg/dia) e insulina regular por via subcutânea.A dose diária de prednisona foi aumentadade 5 mg para 20 mg, no segundo dia de internação.Em nenhum momento foi utilizada anticoagulação préprocedimentocom heparina.A contagem de plaquetas manteve-se em torno de100.000/mm³ e no quarto dia o paciente foi submetidocom sucesso a intervenção coronária percutânea,com utilização de filtro de proteção distal e implantede dois stents não-farmacológicos Liberté 4 x 12 mmnos terços proximal e médio na ponte de safena paraa coronária direita (Figura 1). Nenhum sangramentoocorreu e o paciente recebeu alta assintomático, trêsdias após a intervenção coronária percutânea.DISCUSSÃOSão poucos os casos publicados de associação depúrpura trombocitopênica idiopática e infarto agudodo miocárdio, e até o momento não existem recomendaçõespara o manuseio desses pacientes, devendoser realizada cuidadosa escolha de antiplaquetários eanticoagulantes e utilizada a melhor estratégia de revascularização.A trombólise, um dos pilares do tratamento doinfarto agudo do miocárdio com supradesnivelamentodo segmento ST, está contraindicada em decorrênciada diátese hemorrágica. Já os antiplaquetários podemser administrados, nas doses de ataque e de manutençãousuais. 4-6,8 Entre os tienopiridínicos, o clopidogrelé considerado mais seguro que a ticlopidina, pelamenor incidência de efeitos hematológicos adversos.É importante monitorar o número de plaquetas nessespacientes, especialmente nos primeiros três meses, eacompanhar o aparecimento eventual de sangramentos,que pode acarretar a suspensão desses fármacos. 5A utilização de heparina não-fracionada ou heparinade baixo peso molecular para pacientes com risco desangramento é motivo de preocupação, pelo risco dodesenvolvimento de trombocitopenia induzida pelaheparina. O fondaparinux, um inibidor indireto do fatorXa, ao contrário da heparina não-fracionada e da heparinade baixo peso molecular, não tem efeito nasplaquetas e pode reduzir o risco de sangramentosnesses pacientes. Tem eficácia semelhante à da enoxaparinano que se refere à redução dos eventos isquêmicosna estabilização clínica da síndrome coronáriaaguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Suautilização isolada, como terapêutica adjunta à intervençãocoronária percutânea, no entanto, pode aumentaras chances de aparecimento de trombos nocateter. Assim, heparina não-fracionada deve ser acrescentadaao esquema antitrombótico dos pacientesencaminhados a angiografia e a intervenção coronáriapercutânea na síndrome coronária aguda sem supradesnivelamentodo segmento ST, estando o fondaparinuxcontraindicado na intervenção coronária percutâneaprimária. Alternativa ainda não disponível no Brasil é abivalirudina, um inibidor direto da trombina que podeser utilizado isoladamente tanto na estabilização clínicade pacientes com síndrome coronária aguda semsupradesnivelamento do segmento ST como durante aintervenção coronária percutânea no infarto agudo domiocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.A bivalirudina é superior à associação heparina nãofracionada/inibidorda glicoproteína IIb/IIIa na intervençãocoronária percutânea primária, por reduzir sangramentossem aumentar os eventos isquêmicos. 9Em relação à revascularização miocárdica, há relatosna literatura de revascularização cirúrgica bem-sucedidaem pacientes com púrpura trombocitopênicaidiopática, mas nenhum deles na vigência de infartoagudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmentoST. Em situações eletivas, deve ser realizadopré-tratamento com gamaglobulina endovenosa quatroa cinco dias antes do procedimento, para aumentaro número de plaquetas e diminuir as chances desangramento. 3 Em nosso caso, o antecedente de revascularizaçãocirúrgica prévia associado à identificaçãode lesão com morfologia adequada à intervenção coronáriapercutânea na cinecoronariografia fez com queessa opção terapêutica fosse escolhida. Na Tabela 1355