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Anexo X – Modelo de Termo de fiscalização com coleta deamostras(AMOSTRA DE AGROTÓXICOS)ESTADO DO PARANÁAGENCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO PARANÁ – ADAPARDIRETORIA DE DEFESA AGROPECUÁRIAGERÊNCIA DE DEFESA SANITÁRIA VEGETALTERMO DE FISCALIZAÇÃO COM COLETA DE AMOSTRAS Nº 1987Às ____ horas do dia ____ do mês de _____________do ano de 20_____, na(o) _______________ da firma________________________________________________________________________________________Município de ____________________________________________________________________________o Engº Agrônomo Fiscal abaixo identificado, credenciado para a fiscalização de agrotóxicos, pela ADAPAR– Pr, lotado na Unidade Regional Regional de ____________________________________, de conformidadecom o regulamento e instruções em vigor, realizou a tomada de amostra, em 03 (três) vias, do produto______________________________________________ Registrado sob nº ___________________________junto ao MAPA, produzido pela firma _________________________________________________________CNPJ nº _____________________________, de estoque composto de _____________________________(kg/lts), referente à partida/lote nº _______________________, que estava com tempo de armazenagem de__________ dias e condições de estocagem __________________, cuja composição e características são asseguintes:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Declaração do proprietário/depositário:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nome e Assinatura do vendedor: _____________________________________________________________Nome e Assinatura do comprador: ____________________________________________________________Nome do Fiscal : _________________________________________________ Carteira nº _______________Assinatura do Fiscal: __________________________Ciente: ____/____/__________________________________________Nome e assinatura do proprietário/depositárioNome e assinatura das testemunhas:1. ______________________________________________________________________________________2. ______________________________________________________________________________________1ª via – Laboratório 2ª via - Proprietário/depositário 3ª via - ADAPAR/SEDE 4ª via - Fiscal52 / 47
Anexo XI – Modelo de Termo de Retirada de Amostra(ANÁLISE DE RESÍDUOS EM PRODUTOS AGRÍCOLAS)ESTADO DO PARANÁAGENCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO PARANÁ - ADAPARTERMO DE RETIRADA DE AMOSTRAS Nº _________________UNIDADE REGIONAL DE ______________________________Aos ________dias do mês _________________de 20________, às ___________ horas, na propriedadeagrícola do produtor_______________________________________________________________localizadana______________________________________________________________________________________no Município de__________________________________________________________ onde eu EngenheiroAgrônomo ______________________________________________________________________________realizei uma tomada de amostras de, em 3 (três) vias em conformidade comos artigos 76 e 77 do Decreto Federal nº 4074/02, com o objetivo de análise laboratorial para verificação dapresença de resíduo (s) de agrotóxico (s) remanescente (S). Solicitamos análise laboratorial para detecção depossíveis resíduos dos agrotóxicos citados abaixo:Nome comercial Nº Reg. MAPA Ingrediente ativo______________________________ ____________ ___________________________________________________________ ____________ ___________________________________________________________ ____________ ___________________________________________________________ ____________ ___________________________________________________________ ____________ _____________________________Solicitamos análise para detecção de MULTIRESÍDUOS ( )Amostra referente à safra 20 __ /20 __ , coletada em três vias, as quais lacradas e rubricadas por mim e pelodetentor, sendo que as 02 (duas) vias cujos lacres são de números ___________________________________e _________________________________serão enviadas para a ADAPAR/SEDE/CURITIBA para análise, ea via de lacre nº ____________________________ ficou em poder do detentor/produtorSr____________________________________________________________ CPF _______________________________________a qual não poderá ser violada, deverá ser guardada congelada e poderá servir como contraprova no caso desolicitação de análise pericial.___________________________________Assinatura do detentor do produto/produtor_________________________Carimbo e Assinatura do Fiscal____________________, ____de ___________de 20 _____Testemunhas_________________________ __________________ _________________________________Nome RG Assinatura_________________________ __________________ _________________________________Nome RG Assinatura1ª via - Laboratório 2ª via – Detentor 3ª via Núcleo Regional53 / 47
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