rezumat tez doctorat repere anatomo-imagistice ale ... - Gr.T. Popa
rezumat tez doctorat repere anatomo-imagistice ale ... - Gr.T. Popa
rezumat tez doctorat repere anatomo-imagistice ale ... - Gr.T. Popa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE<br />
“GR. T. POPA”- IAȘI<br />
REZUMAT TEZĂ DOCTORAT<br />
REPERE ANATOMO-IMAGISTICE ALE APARATULUI<br />
RESPIRATOR ÎN ATI ȘI ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ<br />
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC<br />
PROF. UNIV. DR. MIHAI DINU SCUTARIU<br />
IAȘI 2012<br />
DOCTORAND<br />
DR. MONICA- LILIANA ȘTEFAN<br />
1
CUPRINS<br />
INTRODUCERE<br />
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII<br />
CAPITOLUL I<br />
DATE GENERALE ALE APARATULUI RESPIRATOR<br />
I.1.DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR<br />
I.1.1.Modificări ce survin după naștere<br />
I.1.2.Anomalii în dezvoltarea aparatului respirator<br />
I.2.DEZVOLTAREA FEȚEI<br />
I.2.1Derivatele mugurilor faciali<br />
I.2.2.Anomalii în dezvoltarea feței<br />
I.3.DEZVOLTAREA GÂTULUI, A REGIUNII BRANHIALE ȘI<br />
A GURII<br />
I.3.1.Anomalii în dezvoltarea regiunii branhi<strong>ale</strong><br />
I.3.2.Derivatele pungilor branhi<strong>ale</strong> interne și externe și a câmpului<br />
mezobranhial<br />
I.4.ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR<br />
I.4.1.Anatomia funcțională a aparatului respirator<br />
I.4.2.Anatomia clasică a laringelui<br />
I.4.3.Endolaringele<br />
I.5. ANATOMIA IMAGISTICĂ<br />
I.5.1. Radiografia pulmonară<br />
I.5.2. Bronhoscopia<br />
I.5.3. Tomografia computerizată (CT)<br />
I.5.4. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM )<br />
2
PARTEA PERSONALĂ<br />
CAPITOLUL II<br />
II.1. CONSIDERAȚII GENERALE PRVIND INTUBAȚIA DIFICILĂ<br />
II.2. MATERIAL ȘI METODĂ<br />
II.2.1.Studiul <strong>anatomo</strong>-imagistic la copil pentru predicția de<br />
intubație dificilă<br />
II.2.2. Studiul <strong>anatomo</strong>-imagistic la adult pentru predicția de<br />
intubație dificilă<br />
II.3.REZULTAT<br />
II.3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la copil (Lotul I)<br />
II.3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la adult (Lotul II)<br />
II.3.3. Studiul secundar privind incidența hiperostozei coloanei<br />
cervic<strong>ale</strong> ca element de prognostic negativ pentru intubația dificilă<br />
(Lotul III)<br />
II.4.DISCUȚII<br />
CAPITOLUL III – CONCLUZII<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
3
1.INTRODUCERE<br />
Sfârşitul secolului al XX-lea reprezintă progrese remarcabile <strong>ale</strong> specialităţii<br />
ATI (Anes<strong>tez</strong>ie Terapie Intensivă) şi mai nou a specialităţii Urgențe Medico-<br />
Chirurgic<strong>ale</strong>, ca domenii medic<strong>ale</strong> cu v<strong>ale</strong>nţe tehnice deosebite.<br />
Dezvoltarea permanentă a specialităţii ATI în ţara noastră, încununată de<br />
câţiva ani de înfiinţarea secţiilor UPU (Unitate de Primire a Urgențelor) în cadrul<br />
tuturor spit<strong>ale</strong>lor, ne demonstrează continuarea luptei pentru o nouă calitate a<br />
medicinei româneşti, prin creşterea numerică a celor care o practică, bagajul lor de<br />
cunoştinţe însoţită de o bună ţinută profesională care aduce un suflu nou în<br />
practicarea medicinei.<br />
Explorarea imagistică de ultima oră (CT, RMN), abordarea unor afecţiuni şi<br />
regiuni anatomice de graniţă, impun acestor specialităţi o perfecţionare continuă care<br />
să dea posibilitatea unui tratament medical eficient, îndrăzneţ, minim invaziv în<br />
condiţii de maximă siguranţă.<br />
Puţine ramuri <strong>ale</strong> medicinei sunt atât de expuse interferării cu medicină legală<br />
ca specialitatea ATI sau specialitatea UPU, situaţie la care contribuie :<br />
- agresivitatea metodelor specifice de lucru;<br />
- variabilitatea răspunsurilor la droguri;<br />
- gravitatea cazuisticii;<br />
- extinderea conceptului de responsabilitate medicală, aplicat unor situaţii în<br />
care se cere un diagnostic de precizie (de multe ori instantaneu), urmat de<br />
terapeutica cea mai adecvată.<br />
Toate aceste posibilităţi, pot căpăta uneori şi caracter juridic, mai <strong>ale</strong>s în urma<br />
unui accident grav, care culminează cu decesul pacientului în timpul manevrelor<br />
medic<strong>ale</strong>, anes<strong>tez</strong>iei, responsabilitatea fiind uneori extinsă şi în perioada internării pe<br />
secţie sau în perioada postoperatorie. Cele mai discutabile situaţii, apar atunci când<br />
se poate întrezări atitudinea neconformă, rezultat al greşelii, erorii, eşecului<br />
profesional, augmentate prin factori de risc (previzibili sau intrevizibili).<br />
Eroarea este generată de o falsă cunoaştere, provenind din condiţiile de<br />
apariţie a afecţiunii, simptomatologiei intricate, tare asociate, lipsa posibilităţilor de<br />
4
investigare, toate aceste eventualităţi ,,acutizate’’ în caz de accident sau de<br />
complicaţii. Eroarea, nu aparţine lipsei pregătirii profesion<strong>ale</strong> sau incompetenței, ci<br />
împrejurărilor sau convergenței de împrejurări nefavorabile.<br />
Ca viitor medic practician în specialitatea ,,Medicina de Urgență’’, am <strong>ale</strong>s<br />
această temă în scopul aprofundării cunoştinţelor de anatomie clinică, topografică şi<br />
imagistică, pentru identificarea variantelor anatomice a structurilor aparatului<br />
respirator, valorificând şi elementele de embriologie menite să explice originea<br />
variantelor respective şi a anomaliilor de structură şi de conformaţie la care se<br />
adaugă şi patologia, care pot avea implicaţii în IOT (intubaţie orotraheală) şi<br />
abordarea pacientului cu afecţiune a aparatului respirator.<br />
Valorificarea constructivă a tehnicilor <strong>imagistice</strong>, combinate cu metode de<br />
reanimare vit<strong>ale</strong> (intubaţia orotraheală şi nazotraheală , traheotomia, ventilaţia<br />
mecanică) a permis intervenţia eficientă şi rapidă în cazuri extreme din ,,Medicina de<br />
Urgenţă’’ permiţând salvarea unor vieţi considerate fără şansă. Intubaţia dificilă este<br />
una din problemele majore care ocupă o p<strong>ale</strong>tă largă de specialităţi medic<strong>ale</strong><br />
(Medicină de Urgență, ATI, pneumologie, ORL, chirurgia oro-maxilo-facială,<br />
neurochirurgie) surescitând şi numeroase discuţii, protoco<strong>ale</strong> pentru a reduce la<br />
minimum implicaţiile etice medic<strong>ale</strong> şi medico-leg<strong>ale</strong>.<br />
Căile respiratorii care implică o intubație dificilă în situațiile de urgență<br />
reprezintă cea mai importantă provocare pentru medicii urgentiști și anes<strong>tez</strong>iști.<br />
Responsabilitatea fundamentală a medicului urgentist și anes<strong>tez</strong>ist este de a proteja<br />
și menține permeabilitatea căilor respiratorii pentru un schimb adecvat de gaze la<br />
nivel alveolar. Incapacitatea de a controla permeabilitatea căilor respiratorii și a<br />
ventila pacientul în mod eficient (SpO2< 90%) poate duce la complicații grave care<br />
au un impact imediat asupra calității vieții sau chiar la decesul pacientului prin hipoxie<br />
cerebrală.<br />
Societatea Americană de Anes<strong>tez</strong>ie (ASA) definește intubația dificilă ca fiind<br />
incapacitatea unui anes<strong>tez</strong>ist instruit de a insera sonda de intubație în trahee prin<br />
laringoscopie convențională necesitând mai mult de 3 tentative de intubație<br />
orotraheală (IOT) și/sau în mai mult de 10 minute. 1<br />
IOT dificilă neanticipată este principala cauză a morbidității și mortalității în<br />
anes<strong>tez</strong>ia pacienților. 2<br />
Există un număr mare de studii care au încercat să stabilească incidența IOT<br />
dificile. În 1995, Jimson și colab. au afirmat că incidența IOT dificilă la pacienții<br />
5
supuși unor intervenții chirurgic<strong>ale</strong> cu anes<strong>tez</strong>ie generală este estimată a fi între 1-<br />
18%, iar eșecul intubării fiind aproximat la 0,05 – 0,35% din pacienți. 3 Studii recente<br />
afirmă că aproximativ 30% din cazurile soldate cu decese, la pacienții la care<br />
laringoscopia și IOT au fost dificile sau imposibile, s-au datorat leziunilor cerebr<strong>ale</strong><br />
prin hipoxie cauzată de incapacitatea asigurării unei căi respiratorii permeabile și<br />
eficiente. 4 ‘’ 5<br />
Plecând de la ideea că este importantă selecționarea pacienților posibil greu<br />
de intubat, evaluarea preoperatorie a căilor respiratorii poate fi acompaniată de<br />
diferite măsurători, remarci anatomice sau teste clinice non-invazive. 6<br />
În acest context scopul principal al acestui studiu a fost cartografierea<br />
princip<strong>ale</strong>lor <strong>repere</strong> <strong>anatomo</strong>-<strong>imagistice</strong> <strong>ale</strong> aparatului respirator ce pot deveni factori<br />
de predicție pentru o intubație dificilă. În acest studiu am utilizat evaluarea clinică,<br />
endoscopică și radiologică a pacienților într-un protocol standard. Analiza datelor a<br />
fost efectuată separat împărțind lotul de pacienți în adulți și copii pentru o mai bună<br />
integrare a particularităților anatomice specifice.<br />
Am încercat astfel pe baza studierii unui vast material bibliografic actualizat şi<br />
pe baza experienţei profesion<strong>ale</strong> să elaborez o lucrare ce va fi de ajutor celor care<br />
sunt nevoiţi să se confrunte în practica zilnică cu diferite cazuri ce necesită<br />
management rapid şi urgent al căilor respiratorii (în special medicii specialişti de<br />
medicină de urgenţă şi ATI) în vederea uşurării predicţiei intubaţiei dificile şi a<br />
creşterii randamentului manevrelor de resuscitare.<br />
Tema <strong>ale</strong>asă mi-a permis un studiu temeinic <strong>anatomo</strong>-clinic a structurilor<br />
abordate prin diverse tehnici de urgenţă la nivelul aparatului respirator şi mi-a dat<br />
posibilitatea confirmării <strong>imagistice</strong> a regiunilor explorate. Studiile efectuate pot<br />
contribui la perfecţionarea lucrului în echipă pe care medicina de urgenţă îl impune.<br />
Am <strong>ale</strong>s această temă în speranţa că un grad mai înalt de cunoaştere a<br />
anatomiei aparatului respirator cu toate variantele s<strong>ale</strong>, structur<strong>ale</strong>, funcţion<strong>ale</strong> şi<br />
patologice va permite să reducă riscul vital al incidentelor şi accidentelor în practica<br />
medicinei de urgenţă, să îmbunătăţesc calitatea actului medical situaţie în care chiar<br />
şi secundele contează.<br />
Vreau să mulțumesc pe această c<strong>ale</strong> tuturor celor care au contribuit la<br />
realizarea acestei lucrări de <strong>doctorat</strong>.<br />
6
Țin să mulțumesc Domnului Profesor Universitar Dr. Mihai Dinu Scutariu din<br />
cadrul Catedrei de Anatomie a UMF “<strong>Gr</strong>. T. <strong>Popa</strong>” – Iași pentru șansa acordată de a<br />
efectua această lucrare de <strong>doctorat</strong> cât și pentru indicațiile și timpul prețios pe care<br />
l-a acordat acestei lucrări.<br />
De asemenea doresc să mulțumesc Domnului Prof. Dr. Enescu Dan Mircea<br />
Șeful Secției de Chirurgie Plastică, Domnului Dr. Rusu Florin, medic primar Șef<br />
Secție ATI, Doamnei Dr. Brădeanu Ana Maria – medic specialist neonatologie și<br />
medic primar pediatru Spitalului de Urgențe pentru Copii “<strong>Gr</strong>igore Alexandrescu” din<br />
Bucureşti, Domnilor: Conferențiar Dr. Dan Gheorghe, Dr. Borangiu Andrei și Dr.<br />
Buruiană Andrei- Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din<br />
Bucureşti pentru ajutorul și sprijinul acordat în conducerea studiilor clinice și<br />
reperarea cazuisticii folosite.<br />
În plus aduc mulțumiri Doamnelor Doctor Chiriță Adina, Diaconu Emilia și<br />
Mătura Teodora, medici primari imagistică și radiologie medicală, din cadrul Centrului<br />
Medical Unirea BucureștI (acual-Rețeaua privată de sănătate ,, Regina Maria ’’),<br />
compartimentul ,,Radiologie și Imagistică medicală’’ și Doamnei Doctor Mella Corina,<br />
medic primar ORL, pentru sprijinul acordat în evaluarea imagistică a pacienților din<br />
lotul studiat.<br />
În cele din urmă dar nu în ultimul rând doresc să mulțumesc părinților și<br />
familiei mele care m-au înțeles și m-au sprijinit moral asigurându-mi liniștea<br />
sufletească necesară elaborării unei lucrări de asemenea anvergură.<br />
7
2. MATERIAL ŞI METODĂ<br />
În acest studiu am investigat eficiența combinației metodelor <strong>imagistice</strong> cu<br />
datele <strong>anatomo</strong>-clinice în predicția intubației dificile. Având în vedere coroborarea<br />
datelor <strong>imagistice</strong> cu elementele <strong>anatomo</strong>-clinice ne-am propus să stabilim un scor<br />
care să fie cât mai complet și cât mai ușor de aplicat la fiecare lot de pacienți și care<br />
să cuprindă elementele de evaluare în scopul depistării rapide unei posibile situații de<br />
intubație dificilă.<br />
Lotul de pacienţi studiat a fost împărţit în adulţi şi copii, studiul fiind direcţionat<br />
în funcţie de particularităţile fiecărui lot, la copil dificultăţile de intubaţie fiind impuse în<br />
special de către malformaţii, pe când la adulţi a predominat patologia tumorală.<br />
Am considerat absolut necesară această defalcare a lotului de pacienţi,<br />
rezultatul final ajutându-ne la identificarea rapidă a acelor pacienţi posibil candidaţi<br />
pentru intubaţie dificilă în vederea scurtării timpului şi manevrelor de management al<br />
căilor aeriene şi implicit al consecinţelor negative <strong>ale</strong> acestora.<br />
Pacienţii au fost investigaţi după un protocol standard care a inclus examen<br />
clinic, endoscopie de căi respiratorii şi examen radiologic.<br />
2.1. Studiul <strong>anatomo</strong>-imagistic la copil pentru<br />
predicția de intubație dificilă<br />
Am efectuat un studiu prospectiv, între 01.09.2008 şi 30.12.2011, în cadrul<br />
Spitalului Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din Bucureşti şi în cadrul<br />
Spitalului de Urgențe pentru Copii “<strong>Gr</strong>igore Alexandrescu” din Bucureşti, care a<br />
cuprins un număr total de 2611 subiecţi de ambele sexe, proveniţi atât din mediul<br />
urban cât şi din cel rural, cu vârste cuprinse între 1 zi şi 17 ani.<br />
Prelucrarea datelor s-a făcut în programele de statistică Epi Info 3.5.1 și<br />
Microsoft Office – Excel 2003. În calculul distribuției variabilelor s-a <strong>ale</strong>s un interval<br />
8
de încredere (CI) de 95%. Pentru obținerea sensibilității, specificității, valorilor<br />
predictive pozitivă (VPP) și negativă (VPN) am apelat la tabelul de contingență 2x2.<br />
În încercarea de a identifica cazurile de risc pentru intubație dificilă în cadrul<br />
grupei de vârstă 0 – 1 an, am propus un scor care a inclus vârsta pacientului,<br />
prezența micrognației, macroglosiei, malformațiilor palatine +/- labi<strong>ale</strong>, tumorilor sau<br />
formațiunilor pseudotumor<strong>ale</strong> cervic<strong>ale</strong>, obstrucțiilor laringiene, cicatricilor faci<strong>ale</strong> ce<br />
împiedică deschiderea gurii, diametrul antero-posterior cranian (hidrocefalia).<br />
Fiecăreia dintre aceste variabile i-am atribuit un punctaj conform tabelului 1. de mai<br />
jos:<br />
TABEL 1. Scorul de intubație dificilă la copii<br />
Vârsta:<br />
• prematur<br />
• 0 – 1 an<br />
• 1 – 4 ani<br />
• > 5 ani<br />
Variabilă Puncte<br />
3 puncte<br />
2 puncte<br />
1 punct<br />
0 puncte<br />
Micrognație 2 puncte<br />
Macroglosie 1 punct<br />
Malformație palatine +/- labială 3 puncte<br />
Formațiuni tumor<strong>ale</strong> cervic<strong>ale</strong> 2 puncte<br />
Patologie obstructivă laringiană 5 puncte<br />
Cicatrici cheloide faci<strong>ale</strong> / gradul de deschidere al<br />
gurii<br />
Diametru antero-posterior cranian mărit<br />
(hidrocefalie)<br />
3 puncte<br />
1 punct<br />
Încadrarea pacienților în grupe de risc a fost conform următoarelor interv<strong>ale</strong>:<br />
• risc mic: < 3 puncte;<br />
• risc moderat: 4-5 puncte;<br />
• risc mare: > 5 puncte.<br />
Examenul preanes<strong>tez</strong>ic efectuat în colaborare cu medicul anes<strong>tez</strong>ist a fost<br />
amănunțit, cuprinzând în special examinarea căilor respiratorii superioare în<br />
evaluarea generală a copilului și aprecierea gradului de dificultate în abordarea căilor<br />
9
espiratorii superioare. În urma examenului preanes<strong>tez</strong>ic, împreună cu medicul<br />
anes<strong>tez</strong>ist am evaluat posibilitatea de intubație și ventilație a pacientului pediatric,<br />
<strong>ale</strong>gând o tehnică de intubație (orotraheală sau nazală) în funcție de intervenția<br />
chirurgicală propusă.<br />
2.1.1. Aspecte importante care s-au luat în considerare<br />
• afecțiunea curentă și trecutul medical: istoricul nașterii și dezvoltării<br />
copilului.<br />
• ancheta respiratorie specifică vârstei: tipul respirației, fonația, sforăit,<br />
apnee în somn.<br />
• istoricul de anes<strong>tez</strong>ie generală, dificultate sau eșec în intubație,<br />
intubație prelungită,<br />
• complicații postintubațion<strong>ale</strong>, necesitatea traheostomiei.<br />
• istoricul privind intervențiile chirurgic<strong>ale</strong> pentru patologia ORL.<br />
• istoricul prejudiciului căilor respiratorii prin incidente patologice sau<br />
traumatice <strong>ale</strong> extremității cefalice și a regiunii cervic<strong>ale</strong>.<br />
2.1.2. Puncte focalizate in timpul examenului obiectiv<br />
obiective:<br />
În ceea ce privește examenul obiectiv mi-am bazat studiul pe următoarele<br />
• am ținut cont de aspectul general: am stabilit IMC (indicele de masă<br />
corporală), am evaluat forma și dimensiunile capului și gâtului, aspectul<br />
faciesului, prezența dismorfismului facial și a anomaliilor congenit<strong>ale</strong>,<br />
precum și prezența bolilor neuromusculare.<br />
• am urmărit cazurile de variante anatomice norm<strong>ale</strong> de micrognație,<br />
mandibulă mică, gura mică, deschiderea gurii scăzută.<br />
• am verificat dimensiunea limbii, prezența dinților (incisivilor superiori) în<br />
funcție de vârsta copilului, precum și starea lor de deteriorare prin carii<br />
dentare sau prezența protruzie; dacă a fost posibil am examinat<br />
faringele și palatul, dimensiunea și simetria mandibulei.<br />
• am evaluat gama de mișcare a capului și gâtului și posibilitatea de<br />
deschidere a gurii (la copii mari și adolescenți).<br />
10
• la examinarea nasului am avut în vedere prezența nasului evazat, am<br />
evaluat permeabilitatea orificiilor naz<strong>ale</strong> și prezența sau absența<br />
secrețiilor naz<strong>ale</strong>, sânge.<br />
• la examinarea aparatului respirator am urmărit conformația toracelui,<br />
modul de expansionare, tipul respirației, auscultația plămânilor având<br />
în vedere prezența sau absența stridorului și prezența semnelor de<br />
detresă respiratorie.<br />
• am controlat prezența semnelor de traumatisme sau intervenții<br />
chirurgic<strong>ale</strong> anterioare la cap și la gât.<br />
• am examinat regiunea cervicală depistând prezența deformărilor,<br />
evaluând mobilitatea limitată la nivelul coloanei cervic<strong>ale</strong>, precum și<br />
prezența sau absența limfoadenopatiilor.<br />
2.1.3. Investigații <strong>imagistice</strong>:<br />
Am efectuat la solicitare investigații <strong>imagistice</strong> dintre care unele au fost non<br />
invazive, dar la care uneori în funcție de vârsta copilului și de colaborarea dificilă cu<br />
acesta au necesitat sedare sau anes<strong>tez</strong>ie generală.<br />
Radiografia standard a pus în evidență anatomia căilor respiratorii, permițând<br />
evaluarea nazofaringelui, faringelui și a depistat uneori leziuni subglotice și <strong>ale</strong><br />
traheei. S-a efectuat radiografie pulmonară la toți pacienții luați în studiu.<br />
Computer tomografia și rezonanță magnetică nucleară (CT/RMN), au oferit<br />
detalii anatomice comparativ cu endoscopia, putând detecta atrezia coanelor,<br />
malformații <strong>ale</strong> sistemului limfatic de la nivelul gâtului, mase mediastin<strong>ale</strong>.<br />
Ultrasonografia a fost folosită în urgență, ca test fast pentru detectarea<br />
maselor solide sau lichide de la nivel cervical sau prezența lamelor de lichid din<br />
bazele pulmonare.<br />
Endoscopia s-a efectuat cu ajutorul medicului ORL și s-a desfașurat pe<br />
următoarele planuri:<br />
- endoscopia directă și indirectă a căilor respiratorii superioare și inferioare<br />
pentru evaluarea funcțională a pus în evidență patologia de la nivelul<br />
nazofaringelui, supragotic, glotic și infraglotic<br />
- bronhoscopia rigidă: întotdeauna a necesitat anes<strong>tez</strong>ie generală<br />
11
- bronhoscopia cu endoscop rigid, cu sau fară anes<strong>tez</strong>ie generală, a oferit<br />
imagini bune a foselor naz<strong>ale</strong>, a choanelor, a faringelui și laringelui chiar și<br />
la nou-născut, dar și furnizarea vizualizării dinamicii funcției căilor<br />
respiratorii superioare<br />
- microlaringoscopia a necesitat anes<strong>tez</strong>ie generală, permițând examinarea<br />
detaliată a faringelui și laringelui precum și intervenții chirurgic<strong>ale</strong><br />
2.1.4. Intubația orotraheală<br />
A constat în introducerea unei sonde în trahee, în mai multe scopuri:<br />
- asigurarea protecției căilor respiratorii ,<br />
- asigurarea unei căi respiratorie patente ,<br />
- separarea căii respiratorie de cea digestivă ,<br />
- pentru a permite controlul ventilației ,<br />
- realizarea ventilației asistate prin respirație artificială cu presiune pozitivă fără<br />
a destinde stomacul ,<br />
- scăderea efortului respirator ,<br />
- pentru a permite controlul căilor respiratori în poziții operatorii dificile (altele<br />
decât în decubit dorsal) ,<br />
- pentru a permite medicului anes<strong>tez</strong>ist să se depăr<strong>tez</strong>e de câmpul operator ,<br />
- permite folosirea substanțelor relaxante ,<br />
- prin sonda de intubație se pot aspira secretii bronșice, sânge, meconiu ,<br />
- pentru aspirarea meconiul din trahee când nou-născutul nu este viguros ,<br />
- resuscitarea cardio-respiratorie se poate efectua mai eficient, putând ventila<br />
pacientul în timpul compresiunilor toracice ,<br />
- poate fi c<strong>ale</strong> alternativă pentru administrarea drogurilor ,<br />
S-a utilizat intubația traheală cu sondă endotraheală în caz de:<br />
- ventilație dificilă pe mască ,<br />
- alterarea nivelului de constiență ,<br />
- boli <strong>ale</strong> căilor respiratorii superioare, boli neuromusculare ,<br />
- contuzii pulmonare sau boli sistemice severe ,<br />
- to<strong>ale</strong>ta căilor traheo-bronșice .<br />
12
2.2. Studiul <strong>anatomo</strong>-imagistic la adult pentru<br />
predicția de intubație dificilă.<br />
Studiul prospectiv a fost realizat în cadrul Departamentului de Imagistică<br />
Medicală a Centrului Medical Unirea- București, în perioada 01 septembrie 2010 –<br />
20 iunie 2011 la 121 pacienţi cu patologie ORL, programaţi pentru intervenţie<br />
chirurgicală sub anes<strong>tez</strong>ie generală cu intubaţie orotraheală.<br />
Din studiu au fost excluşi copiii, datorită particularităţilor anatomice specifice<br />
vârstei şi femeile gravide, datorită modificărilor particulare din timpul sarcinii. Atunci<br />
când un pacient a fost exclus din studiu, altul a fost <strong>ale</strong>s <strong>ale</strong>ator în locul lui.<br />
Nu au fost excluşi din studiu pacienţii cu antecedente de intubație orotraheală<br />
dificilă întrucât nu se poate conta pe informaţiile furnizate de pacient cu privire la un<br />
act anes<strong>tez</strong>ic anterior în lipsa unui document medical.<br />
La lotul de pacienţi s-au urmărit sexul, vârsta, indicele de masă corporală<br />
(IMC), clasa Mallampati (modificată) şi scorul Cormack-Lehane (pacient treaz, cu<br />
anes<strong>tez</strong>ie topică Xilina 10% spray).<br />
Diagnosticul clinic s-a pus prin laringoscopie indirectă şi examen<br />
fibrolaringoscopic.<br />
Am efectuat sub îndrumarea medicului ORL-ist laringoscopia indirectă<br />
(laringoscopia cu tub-rigid, fibroscopia flexibilă laringiană).<br />
2.2.1. Criterii de evaluare <strong>anatomo</strong>-clinică a pacienților<br />
În evaluarea clinică a pacienţilor am folosit următoarele criterii:<br />
• Mallampati (modificat)<br />
- Clasa I: vizualizarea palatului dur, mo<strong>ale</strong> şi al uvulei;<br />
- Clasa II: vizualizarea palatului dur, mo<strong>ale</strong> şi parţial al uvulei;<br />
- Clasa III: vizualizarea palatului dur şi bazei uvulei;<br />
- Clasa IV: vizualizarea numai a palatului dur, palatul mo<strong>ale</strong> fiind mascat în<br />
totalitate.<br />
13
• IMC (IMC = G/h2):<br />
- < 18,5 Subponderal<br />
- 18,5 – 24,99 Normoponderal<br />
- 25 – 29,99 Supraponderal<br />
- 30 – 34,99 Obezitate gr. I<br />
- 35 – 39,99 Obezitate gr. II<br />
- > 40 Obezitate morbidă<br />
• Distanţa tiro-mentonieră.<br />
Distanţa dintre vârful cartilajului tiroidian şi vârful bărbiei (menton) în extensia<br />
maximă a capului.<br />
• Scorul LEMON<br />
L: Examen extern/ Privire de ansamblu: traumatism facial, incisivi răsfiraţi,<br />
existența excesului de păr facial (mustăţi, barba), macroglosie<br />
E: Regula “3-3-2”: deschiderea gurii (3 lăţimi de deget), distanța hio-mentonieră<br />
(3 lăţimi de deget), distanța tiro-mentonieră (2 lăţimi de deget).<br />
M: Scor Mallampati > 3<br />
O: Obstrucţia căilor aeriene: traumatisme, epiglotită, abcese peritonsilare.<br />
N: Mobilitatea gâtului.<br />
• Clasificarea Cormack-Lehane<br />
- <strong>Gr</strong>ad I - Vizualizarea întregii aperturi laringiene;<br />
- <strong>Gr</strong>ad II - Vizualizarea numai a comisurii posterioare a aperturii laringiene;<br />
- <strong>Gr</strong>ad III - Numai vizualizarea epiglotei;<br />
- <strong>Gr</strong>ad IV - Vizualizarea exclusivă a palatului dur.<br />
2.2.2. Criterii de evaluare imagistică a pacienţilor<br />
În evaluarea imagistică am folosit următoarele criterii:<br />
• Unghiul cervico-toracic: Unghiul dintre dreapta ce uneşte marginea<br />
posterioară a vârfului dintelui axisului cu marginea posterioară a platoului<br />
14
inferior C7 şi dreapta ce uneşte marginea posterioară a platoului superior T1 cu<br />
marginea posterioară a platoului inferior T4 (fig. 1).<br />
Fig.1. Unghiul cervico-toracic şi localizarea laringelui faţă de vertebrele cervic<strong>ale</strong> pe o<br />
secvenţă IRM sagitală T2-ponderată fără supresie de grăsime<br />
• Localizarea laringelui<br />
Vertebra adiacentă laringelui şi poziţionarea acestuia față de vertebra cervicală<br />
C5.<br />
Coroborând datele obţinute din examenul preanes<strong>tez</strong>ic cu cele obţinute imagistic,<br />
am introdus un scor de predicţie a intubaţiei dificile, numit scorul ,,OMLET’’, care a<br />
cuprins 5 parametri:<br />
• obezitatea (IMC),<br />
• scorul Mallampati (modificat),<br />
• laringele (localizarea față de coloana cervicală),<br />
• distanța tiro-mentonieră,<br />
• unghiul cervico-toracic.<br />
Fiecărei variabile i-a fost atribuit un punctaj de la 0 la 2 puncte. Scorul maxim<br />
posibil este de 10 puncte, valoarea acestuia fiind direct proporţională cu dificultatea<br />
aşteptată în timpul intubaţiei orotrahe<strong>ale</strong>. Scorul poate fi urmărit în tabelul 2:<br />
15
TABELUL 2. Scorul pentru predicția intubației dificile la adult.<br />
Variabilă Descriere 0 pcte 2 pcte<br />
O Obesity IMC = G/h 2<br />
M<br />
Mallampati<br />
(modificat)<br />
L Larinx<br />
E<br />
T<br />
Head<br />
Extension<br />
Toraco-<br />
cervical angle<br />
Scor<br />
Mallampati<br />
Localizarea<br />
laringelui<br />
Distanţa tireo-<br />
mentonieră<br />
Unghiul<br />
cervico-toracic<br />
TOTAL scor ”OMLET”<br />
< 30 > 30<br />
< C5<br />
> C5<br />
> 6 cm < 6 cm<br />
În intervalul<br />
(135 o -165 0 )<br />
3.REZULTATE<br />
În afara intervalului<br />
(135 o -165 0 )<br />
3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la<br />
copil<br />
Studiului nostru a fost efectuat în perioada 01.02.2008 – 31.12.2011, pacienții<br />
fiind selectați din secțiile de ATI și Neonatologie din cadrul Spit<strong>ale</strong>lor Clinice de<br />
Urgență pentru Copii ,,<strong>Gr</strong>igore Alexandrescu’’ și ,,Marie S. Currie’’ - București. A<br />
cuprins 2611 pacienți care au fost încadraţi pe grupe de vârstă (graficul 1) astfel:<br />
• 0 – 1 an (977 cazuri; 37.42%),<br />
• 1 an – 4 ani (793 cazuri; 30,37%),<br />
• 5 ani – 14 ani (768 cazuri; 29.41%),<br />
• 15 ani – 17 ani (73 cazuri, 2.80%).<br />
16
<strong>Gr</strong>aficul 1. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă<br />
Distribuţia în funcţie de sex a fost de 1549 (59.33%) băieți şi 1062 (40.67%)<br />
fete (graficul 2).<br />
Distribuția pacienților pe grupe de<br />
vârstă<br />
0-1 ani 1-4 ani<br />
2,80%<br />
5-14 ani 15-17 ani<br />
29,41%<br />
37,42%<br />
30,37%<br />
Distribuția pacienților pe sexe<br />
59.33%<br />
FETE BĂIEȚI<br />
40.67%<br />
<strong>Gr</strong>aficul 2. Repartiţia pacienților în funcţie de sex<br />
Distribuţia pacienţilor în funcţie de mediul de proeveniență a fost în<br />
favoarea mediului urban (1811 cazuri) față de mediul rural (800 cazuri) (graficul 3).<br />
17
<strong>Gr</strong>aficul 3. Distribuția pacienților pe de mediul de proveniență<br />
În studiu au fost incluşi pacienţii internaţi în secţiile de neonatologie şi<br />
anes<strong>tez</strong>ie terapie intensivă (ATI). La momentul studiului, pacienții staționari în secția<br />
de terapie intensivă proveneau din secţiile: ORL, pediatrie, chirurgie, chirurgie<br />
plastică, neurologie pediatrică în funcţie de patologia pe care au prezentat-o la<br />
momentul internării.<br />
Distribuţia pe secţii a fost conform tabelului 3.<br />
TABELUL 3: Distribuţia cazurilor pe secţii<br />
SECŢIE Număr cazuri %<br />
NEONATOLOGIE 977 33.6%<br />
ORL 821 31.8%<br />
PEDIATRIE 183 20.7%<br />
ATI<br />
CHIRURGIE<br />
CHIRURGIE PLASTICĂ<br />
352<br />
251<br />
6.0%<br />
1.1%<br />
NEUROLOGIE<br />
PEDIATRICĂ<br />
27 0.5%<br />
Total 2611 100.0%<br />
.<br />
Distribuția pacienților pe de mediul<br />
de proveniență<br />
30,64%<br />
URBAN RURAL<br />
69,36%<br />
Au fost înregistrate un număr total de 461 cazuri de malformaţii respiratorii,<br />
digestive, cardio-vasculare şi genitor-urinare, şi un număr total de 15 cazuri cu<br />
18
plurimalformații. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul malformaţiei şi sex este redată<br />
în graficul 4.<br />
400<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
367<br />
239<br />
Distributia cazurilor de malformatii pe sexe<br />
128<br />
43<br />
28 33<br />
15 18 15 18 13 5<br />
M.Digest M. G-U M. CV M. Resp<br />
TOTAL B F<br />
<strong>Gr</strong>aficul 4. Distribuţia cazurilor de malformaţii congenit<strong>ale</strong> în funcţie de aparatul/ sistemul<br />
afectat şi sexul pacienţilor (M.Digest = malformaţii digestive, M.G-U = malformaţii genitor-<br />
urinare, M.CV = malformaţii cardio-vasculare, M.Resp = malformaţii respiratorii; B = băieţi, F<br />
= fete).<br />
Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe a fost în defavoarea sexului<br />
masculin. Sex raţio B : F = 3:2 (graficul 5).<br />
Distribuţia cazurilor de plurimalformați<br />
pe sexe<br />
40,00%<br />
BĂIEȚI FETE<br />
60,00%<br />
<strong>Gr</strong>aficul 5. Distribuţia cazurilor de plurimalformați pe sexe.<br />
Decesul a fost înregistrat doar la grupa de vârsta 0-1 an. La un număr total de<br />
977 pacienți, înregistrându-se 162 cazuri de deces, ceea ce corespunde unei<br />
19
incidențe de 16.58 %. În cadrul lotului de studiu de 2611 pacienți, mortalitatea<br />
corespunde unei incidențe de 6.20 %.<br />
Decesele înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor sunt redate în tabelul 4:<br />
TABELUL 4. Distribuţia deceselor înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor.<br />
Sex Număr decese<br />
Mortalitate la 2611<br />
pacienți (%)<br />
Băieţi 87 3,33<br />
Fete 75 2,87<br />
Total 162 6,20<br />
Distribuţia cazurilor de deces în funcţie de mediul de proveniență a fost de 59<br />
cazuri din mediul rural (36,42%) şi 103 cazuri din mediul urban (63,58%) (graficul 6).<br />
Deși, raportat la numărul total de pacienți pentru lotul studiat se obţine o rată a<br />
mortalităţii de 3,94% pentru mediul urban şi de 2,36% pentru mediul rural, raportat la<br />
numărul de pacienţi internaţi în funcţie de mediul de proveniență, şi anume 1811 din<br />
mediul urban (103 decese) și 800 din mediul rural (59 decese), se obţine o rată a<br />
mortalităţii de 5,69 % pentru mediul urban şi de 7,37% pentru mediul rural.<br />
Număr decese pe mediul de<br />
proveniență<br />
RURAL<br />
36.42%<br />
URBAN<br />
63.58%<br />
<strong>Gr</strong>aficul 6. Distribuţia cazurilor de deces înregistrate în funcţie de mediul de proveniență a<br />
pacienților<br />
20
În ceea ce privește procentul mai mare înregistrat în cazul pacienţilor din<br />
mediul rural poate fi datorat adresabilităţii scăzute la medic sau în centrele<br />
specializate, distanţa mai mare faţă de o unitate sanitară sau managementul<br />
ineficient al cazului într-o unitate sanitară mai mică, ce necesită transferul pacientului<br />
către o unitate competentă.<br />
Se observă o rată de deces uşor mai mare în cazul pacienţilor de sex<br />
masculin, comparativ cu cei de sex feminin.<br />
Toţi pacienţii au fost supuşi unor investigaţii radiologice şi non-radiologice. În<br />
grupul investigaţiilor radiologice au fost incluse: radiografia de torace (radiografia<br />
pulmonară), radiografia extremităţii cefalice şi a regiunii gâtului, tomografia<br />
computerizată (țintită pe regiunea de interes) şi rezonanţa magnetică (țintită pe<br />
regiunea de interes). Radiografia pulmonară a fost inclusă în protocolul preanes<strong>tez</strong>ic,<br />
fapt pentru care, indiferent de patologia pentru care a fost internat un caz, acestuia i<br />
s-a efectuat acest tip de investigaţie. Tomografia computerizată şi rezonanţa<br />
magnetică nucleară (în secvenţe native sau şi cu secvenţe post-administrare de<br />
substanţă de contrast) a fost efectuată în cazuri selecţionate, dacă patologia cazului<br />
o impunea (graficul 7).<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
2611<br />
Investigații radiologice (nr. cazuri)<br />
837<br />
71 6<br />
Rx CP CT Rx cr-cerv RM<br />
<strong>Gr</strong>aficul 7: Distribuţia cazurilor de investigaţii <strong>imagistice</strong> efectuate lotului de studiu<br />
Investigaţiile non-<strong>imagistice</strong>, aplicate în scop terapeutic sau diagnostic au<br />
cuprins tehnici endoscopice (extragerea corpilor străini, biopsii.), laringoscopice şi<br />
microlaringoscopice (laringoscopie cu fibră optică, laringoscopie excizională.), tehnici<br />
bronhoscopice (extragere corpi străini, bronhoscopii simple) )(graficul 8).<br />
21
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
<strong>Gr</strong>afic 8. Investigaţii non-radiologice efectuate pacienţilor din grupul de studii<br />
0<br />
În studiul nostru s-a considerat o intubaţie dificilă acea intubaţie care nu a<br />
reuşit din primele 3 încercări efectuate de un anes<strong>tez</strong>ist cu experienţă.<br />
S-au studiat, la pacienţii din grupa de vârstă 0 – 1 an, numărul de încercări<br />
aplicate în timpul IOT. S-a notat cu IOT_1 intubaţiile care au reuşit din prima<br />
încercare (839 cazuri), cu IOT_2 – intubaţiile reuşite din a doua încercare (107<br />
cazuri) şi cu IOT_3 – cele reuşite abia după a treia încercare (27 cazuri). Pacienţii la<br />
care IOT nu a reuşit din 3 încercări s-a recurs la montarea măştii laringiene sau au<br />
fost ventilaţi pe mască sau au fost traheotomizați (graficul 9).<br />
0.23%.<br />
441<br />
114<br />
11 3<br />
Endoscopie Larigoscopie Bronhoscopie Microlaringoscopie<br />
Raportat la numărul total de pacienţi, incidența intubaţiei dificile a fost de<br />
Distribuţia cazurilor în funcție de numărul de<br />
încercări IOT – la grupa de vârstă 0-1 ani<br />
IOT_1 IOT_2 IOT_3 TEHNICI AVANSATE<br />
85.88%<br />
10.95%<br />
2.76%<br />
0.41%<br />
<strong>Gr</strong>afic 9. Distribuția cazurilor în funcție de numărul de încercări IOT<br />
22
Se remarcă faptul că incidenţa intubaţiei dificile atinge un minim înregistrat în<br />
grupa de vârsta 5-14 ani. Valorile ridicate înregistrate în grupa de vârsta 14-17 ani se<br />
datorează probabil dezvoltării morfologice <strong>ale</strong> căilor respiratorii <strong>ale</strong> copilului, ce încep<br />
să se apropie de trăsăturile morfologice <strong>ale</strong> adulţilor, astfel încât şi incidența<br />
intubaţiei dificile începe să crească treptat spre valorile întâlnite la adulţi (graficul 10,<br />
graficul 11)<br />
<strong>Gr</strong>aficul 10. Curba incidenței intubaţiei dificile în funcţie de grupa de vârstă (trend).<br />
<strong>Gr</strong>aficul 11. Repartiția pacienților cu intubație dificilă pe grupe de vârstă<br />
Tuturor pacienţilor din grupa de vârstă 0 – 1 an incluşi în studiu, în cadrul<br />
consultului preanes<strong>tez</strong>ic, li s-a aplicat scorul de intubaţie dificilă propus de noi, şi au<br />
fost înregistrate valori fost cuprinse în intervalul 0 – 12 puncte.<br />
23
În cadrul acestei grupe s-au găsit următoarele valori: din totalul de 977 cazuri<br />
(grupa 0-1 an), scorul a fost mai mare de 5 în 25 cazuri, din care 3 cazuri au fost<br />
intubaţi dificil şi în 22 cazuri nu au fost dificultăţi în intubaţie. Din restul de 952 cazuri<br />
(grupa 0-1 an) care au avut scor mai mic de 5, 1 caz a fost intubat dificil. Datele au<br />
fost introduse într-un tabel de contingența 2 x 2 (tabelul 5)<br />
TABELUL 5. Tabel de contingența 2 x 2 pentru analiza datelor obţinute.<br />
ID + ID -<br />
Scor > 5 3 22 25<br />
Scor ≤ 5 1 951 952<br />
Total 4 973 977<br />
Sensibilitatea testului s-a dovedit a fi de 75,0 % şi o specificitate de 97,7 %.<br />
Valoarea predictivă pozitivă a testului a fost de 12 %, iar cea negativă – 99,9 %. OR<br />
= 1.29 şi RR = 1.14 (interval de încredere = 95%).<br />
Aceasta arată că aplicând acest scor în cadrul grupei de vârsta 0-1 an, acesta<br />
reuşeşte să identifice 3 cazuri de intubaţie dificilă din 4. Din totalul de 973 cazuri în<br />
care nu au fost întâlnite dificultăţi în cursul intubaţiei dificile, în 22 cazuri au fost totuşi<br />
înregistrate scoruri mai mari de 5.<br />
Aplicând testul χ 2 am obținut valoarea probabilităţii P = 0.0007 (P
<strong>Gr</strong>aficul 12. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă<br />
<strong>Gr</strong>afic 13. Repartiţia pe mediu de provenienţă<br />
Mediul de provenienţă al pacienţilor a fost predominant urban, cu un număr de<br />
97 pacienţi (80,16%) faţă de 24 pacienţi (19,84%) care au reprezentat mediul rural<br />
(graficul 13).<br />
Conform diagnosticului clinic, distribuţia cazurilor afecţiunilor laringiene redată<br />
în graficul 14, este următoarea: 19 pacienţi (43,80%) au prezentat leziuni maligne, iar<br />
102 pacienţi (56,20%) au prezentat leziuni benigne.<br />
25
<strong>Gr</strong>aficul 14. Repartiţia pe leziuni<br />
Repartiția pe leziuni la lotul de adulți<br />
LEZIUNI MALIGNE LEZIUNI BENIGNE<br />
84.30%<br />
15.70%<br />
În încercarea de a găsi valoarea de referinţă a unghiului cervico-toracic pentru<br />
intubaţie dificilă (ID) s-a efectuat o corelaţie între acest unghi şi cele mai folosite<br />
criterii de evaluare în predicţia ID (clasificarea Mallampati, scorul LEMON, Cormack-<br />
Lehane).<br />
Corelând unghiul cervico-toracic cu încadrarea pacienţilor în clasa Mallampati<br />
se observă că cele două variabile sunt în corelaţie inversă. Aşa cum este reprezentat<br />
şi în graficul 15, cu cât unghiul cervico-toracic este mai mare, cu atât clasa<br />
Mallampati (şi dificultatea intubaţiei, implicit) este mai mică. Considerând că o<br />
intubaţie dificilă devine posibilă şi probabilă la pacienţii care au clasele Mallampati<br />
peste 2, vom putea afirma că pacienţii cu un unghi cervico-toracic mai mic de 140 o<br />
pot fi candidaţi pentru o intubaţie posibil sau probabil dificlă.<br />
26
<strong>Gr</strong>aficul 15.<br />
A fost corelat de asemenea uCT cu scorul LEMON. Ca şi în primul caz,<br />
corelarea grafică a fost de tip invers. Considerând că o intubaţie devine probabilă la<br />
valori <strong>ale</strong> scorului LEMON peste 3, conform graficului 16 putem afirma că pacienţii<br />
care au un uCT mai mic sau egal cu 128 o devin candidaţi pentru o posibilă sau<br />
probabilă intubaţie dificilă.<br />
27
<strong>Gr</strong>aficul 16.<br />
Corelarea uCT cu scorul Cormack-Lehane descoperit în momentul<br />
laringoscopiei a fost de asemenea de tip invers, clasa Cormack-Lehane fiind cu atât<br />
mai mare cu cât uCT este mai mic.<br />
Considerând că o intubaţie este posibil/probabil dificilă la un scor Cormack-<br />
Lehane peste 2, putem afirma, conform graficului 17, ca un pacient care are unghiul<br />
cervico-toracic sub 134 o poate fi candidat pentru o intubaţie dificilă.<br />
28
<strong>Gr</strong>afic 17.<br />
Corelarea unghiului cervico-toracic cu dificultatea intubaţiei întâlnită în timpul<br />
intubației orotrahe<strong>ale</strong> descrie o curbă cu concavitatea superior şi traseu<br />
preponderent descendent (grafic 18). Conform graficului pacienţii cu valoarea uCT<br />
sub 132 o pot fi candidaţi ai unei IOT dificile.<br />
29
<strong>Gr</strong>aficul 18.<br />
De remarcat este faptul că, odată ce este depăşită valoarea de 165 o a<br />
unghiului cervico-toracic, curba descrie o ascensiune, deci, şi o creştere a dificultăţii<br />
întâlnită în timpul intubaţiei<br />
Dintre parametrii incluşi în scorul OMLET, distanța tiromentonieră mai mică de<br />
6,5 cm şi obezitatea (IMC > 30 kg/m 2 ) au avut cele mai mari puteri de predicţie a<br />
intubaţiei dificile.<br />
Scorul OMLET a prezis 6 din cele 9 intubaţii dificile, sensibilitatea testului fiind<br />
de 66,67%. Deşi 3 din totalul pacienţilor au avut un scor OMLET < 5, valoare<br />
considerate limită pentru intubaţie orotraheală dificilă, ei au fost totuşi intubaţi greu<br />
(valoare fals-negativă). Din 112 pacienţi intubaţi normal / uşor, scorul OMLET a avut<br />
valori corespunzătoare unei intubaţii orotrahe<strong>ale</strong> dificile (scor > 5) în 11 cazuri<br />
(valoare fals-pozitivă). Astfel scorul OMLET a avut o specificitate de 95,54%, valoare<br />
predictivă pozitivă de 54,55% şi valoare predictivă negativă de 97,27%.<br />
30
3.2.1 Studiul secundar privind incidența hiperostozei<br />
coloanei cervic<strong>ale</strong> ca element de prognostic negativ pentru<br />
intubația dificilă<br />
Datorită incidenței relativ rare a acestei maladii, manifestarea ei nu a putut fi<br />
integrată în elementele scorului OMLET, deoarece scopul acestuia este tocmai<br />
identificarea rapidă a celor mai frecvent întâlnite elemente care pot predicționa<br />
intubația dificilă. Uneori însă, hiperostoza cervicală poate influența negativ intubația<br />
și de aceea am considerat necesară efectuarea unui studiu satelit, eminamente<br />
imagistic, pentru aprecierea exactă a incidenței si evaluarea impacului negativ pe<br />
care această patologie îl poate avea asupra <strong>repere</strong>lor <strong>anatomo</strong>-<strong>imagistice</strong><br />
segmentului superior al aparatului respirator.<br />
În perioada 1.08.2010 – 1.10.2011 am efectuat un studiu prospectiv<br />
randomizat pe un lot de 784 pacienţi care s-au adresat departamentului de radiologie<br />
al Centrului Medical Unirea București pentru investigaţii radiologice indicate pentru<br />
disfagie, disfonie şi dispnee. Diagnosticul radiologic a fost stabilit prin efectuarea<br />
radiografiei regiunii cefalice şi regiunii cervic<strong>ale</strong> sau prin examinare IRM a aceloraşi<br />
regiuni.<br />
<strong>Gr</strong>aficul 19. Repartizarea pacienţilor pe mediu de proveniență<br />
Mediul de proveniență al pacienţilor redat în graficul 19 a fost predominant<br />
urban 628(80,10%) faţă de 156(19,90%) pacienţi care au reprezentat mediul rural.<br />
31
<strong>Gr</strong>aficul 20. Repartiţia pacienților pe sexe<br />
<strong>Gr</strong>aficul 20 redă lotul de 784 pacienţi din care 375 (47,77%) au fost bărbaţi și 419<br />
(52,23%) femei .<br />
<strong>Gr</strong>aficul 21. Repartiţia pe grupe de vârstă<br />
Limita de vârstă a lotului de pacienţi studiat, redat în graficul 21, a fost între 20<br />
si 70 de ani cu un vârf între 50 şi 60 de ani.<br />
Simptomul cel mai frecvent acuzat de pacienţii, pentru care au solicitat consult<br />
medical a fost disfagia (86,47%), urmat de disfonie (14,28%) şi dispnee (10,45%).<br />
32
Din numărul total de pacienţi investigaţi radiologic am găsit numai la 2<br />
pacienţi, de sex masculin cu modificări radiologice de hiperostoza cervicală,incidența<br />
fiind de 0,25%.<br />
Din lotul de pacienţi luat în studiu, 628 au fost investigaţi prin radiografie, iar<br />
156 prin IRM.<br />
Examenul imagistic (RMN) a evidențiat în cazurile patologice hiperostoza<br />
voluminoasă, compresivă la nivelul C2-C6 având aspectul unei formaţiuni cu aspect<br />
fuziform pe secţiunile sagit<strong>ale</strong>, situată anterior de ligamentul vertebral ventral şi<br />
posterior de muşchiul lung al gâtului (pe secţiunile axi<strong>ale</strong>) pe care îl deplasează<br />
lateral, cu efect de masă la nivelul hipofaringelui şi laringelui, în hipersemnal T2 şi<br />
izosemnal T1 fat sat după administrarea substanţei de contrast (gadolinium) cu corpii<br />
vertebrali adiacenţi (fig.2, 3).<br />
Fig. 2. -Secțiune sagitală - IRM Fig. 3. -Secțiune axială - IRM<br />
regiune cervicală regiune cervicală<br />
Radiografiile seriate de profil, cu tranzit baritat de regiune cervicală pune în<br />
evidență punte osteofitică la nivelul vertebrelor C3-C4-C5, care determină<br />
compresiune la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui (fig. 4).<br />
33
Fig.4. Radiogafii seriate de profil de regiune cervicală cu tranzit baritat<br />
Achiziţiile de imagine au fost efectuate pe aparat de IRM Siemens Avanto<br />
1.5T cu ajutorul unei antene periferice (Neck Coil), cu poziţionarea pacienţilor în<br />
decubit dorsal şi fixarea extremităţii cefalice în poziţie neutră și cu un aparat<br />
Shimadzu Flexa Vision pentru radiografii cu poziţionarea pacienţilor în ortostatism.<br />
Discuțiile acestui studiu vor fi integrate în capitolul de discuții gener<strong>ale</strong> <strong>ale</strong><br />
părții person<strong>ale</strong> <strong>ale</strong> acestei lucrări.<br />
4. DISCUTII<br />
Căile respiratorii şi complicaţiile în managementul căilor respiratorii sunt cele<br />
mai frecvente cauze de morbiditate în timpul anes<strong>tez</strong>iei. Confruntarea cu căile<br />
respiratorii dificile cunoscute, implică precauţie şi prezenţa unui anes<strong>tez</strong>ist cu<br />
experienţă.<br />
Deşi au fost propuşi mai mulţi altgoritmi complicaţi, pentru căile respiratorii<br />
pediatrice dificile, neaşteptate în practica medicală nu este încă disponibil un<br />
altgoritm simplu structurat, de aceea cel mai adesea protocolul simplu DAS (Difficult<br />
Airway Society) pentru adult este utilizat şi în pediatrie în versiune adaptată.<br />
34
În ciuda tuturor progreselor rapide în ceea ce priveşte echipamentele,<br />
aparaturii şi noii tehnici care au avut loc în ultimii 30-40 ani, unele strălucitoare şi<br />
foarte utile, este încă nevoie ca medicii să achiziţioneze multe abilităţi de evaluare şi<br />
gestionare a căilor respiratorii norm<strong>ale</strong> şi dificile în anes<strong>tez</strong>ia pediatrică. Cu toate<br />
acestea a trebuit frecvent ca medicii să-şi revizuiască practicile şi competențele<br />
pentru a îmbunătăţii calitatea asistenţei medic<strong>ale</strong> pe care o oferă pacienţilor<br />
7, 8<br />
pediatrici.<br />
Puţini copii necesită resuscitare la naştere. Dintre cei care necesită ajutor,<br />
marea majoritate vor necesita doar ventilaţie asistată a plămânilor. O mică parte<br />
poate necesită o scurtă perioadă de compresii toracice în plus faţă de ventilaţia<br />
plămânilor. Din 100000 de copii născuţi în Suedia într-un an, doar 10 din 1000 (1%)<br />
dintre copiii de ≥ 2,5 kg au necesitat resuscitare la naştere. 9<br />
Copii obezi sunt de două ori mai susceptibili de a avea un incident critic în<br />
timpul intubaţiei ca adulţii obezi şi de zece ori mai multe şanse decât copii normali.<br />
Doar 5% din toate obezităţile pot fi atribuite la disfuncţii cerebr<strong>ale</strong> sau endocrine sau<br />
boli ereditare, sindroame cum ar fi: Prader- Willi, Cushing, Frohlich, Laurence-Moon-<br />
Bield. 10<br />
Aproximativ 10% din nou-născuţii necesită o formă de asistenţă pentru a<br />
începe să respire la naştere, aproximativ 1% necesită măsuri extensive de reanimare<br />
pentru a supravieţui, iar 90% din nou-născuţi trec fără dificultăţi prin tranziţia de la<br />
viaţa intrauterină la cea extrauterină, necesitând asistență minimă pentru a avea<br />
respiraţii spontane şi regulate. 11<br />
Practic, în studiul nostru, în intubaţia orotraheală la nou-născuţi şi copiii mici a<br />
fost importantă poziţia de ,, adulmecare ’’, care aliniază traheea permiţând<br />
vizualizarea în linie dreaptă a glotei la o plasare corectă a laringoscopului. La<br />
hiperextensia capului, glota ajunge deasupra razei vizu<strong>ale</strong> şi traheea se îngustează.<br />
La flexia capului pe torace se vizualizează faringele posterior şi nu se mai<br />
vizualizează glota. La nou-născuţii care au avut la naştere căile respiratorii blocate<br />
cu mucus sau meconiu, iniţial după aspirarea meconiului, a secreţiilor din nas şi din<br />
gură cu o sondă de aspiraţie şi după poziţionarea corectă a capului în poziţie de ,,<br />
adulmecare ’’, manevre ce nu au putut asigura o c<strong>ale</strong> respiratorie patentă, adecvată,<br />
s-a impus montarea sondei endotrahe<strong>ale</strong> prin care să se aspire mucusul sau<br />
meconiul din căile respiratorii<br />
35
Particularităţile anatomice care trebuiesc cunoscute şi de care să se ţină cont<br />
în managementul căilor respiratorii la copil<br />
Există diferenţe semnificative între copii şi adulţi, în anatomia şi fiziologia<br />
aparatului respirator, iar aceste diferenţe sunt luate în considerare atent înainte de a<br />
efectua intubaţia traheală la orice pacient pediatric. Diferenţele, care sunt destul de<br />
semnificative la sugari, dispar treptat, când se apropie de vârsta matură . 12<br />
- Capul are diametrul antero-posterior mai mare prin occiputul proeminent,<br />
având tendinţa de a flecta gâtul scurt (fig.5), ceea ce duce la obstrucţia căilor<br />
respiratori atunci când poziţia copilului este în decubit dorsal. 13<br />
Fig.4. Aspectul capului din profil al copilului în vârstă de 3 săptămâni<br />
(colecţie personală)<br />
- Narinele sunt mici, înguste, uşor de obstruat cu secreţii, sânge, edem,<br />
majoritatea sugarilor prezentând până la vârsta de 5 luni o respiraţie de de tip nazal.<br />
14,15<br />
- Limba este mare în comparaţie cu cavitatea bucală ceea duce la obstruarea<br />
căilor respiratorii şi la dificultăţi în timpul laringoscopiei. 13 Extinderea capului la<br />
nivelul articulaţiei atlanto-occipit<strong>ale</strong> cu deplasarea anterior a coloanei cervic<strong>ale</strong>, poate<br />
duce la o îmbunătăţire a permeabilităţii căii respiratorii (hipofaringe), dar nu va<br />
schimba poziţia limbii. 16<br />
- Epiglota este groasă, îngustă, orizontalizată şi pliată având forma literei ,,U ˮ<br />
inversat sau ,, epiglotă în omega<br />
0<br />
ʼʼ (ceea acoperind ce glota sub<br />
face dificilă vizualizarea cu lama laringoscopului). La naştere, epiglota este la nivelul<br />
36
vertebrei cervic<strong>ale</strong> C1-C2, la sugari, la vârsta de apoximativ 6 luni ajunge la nivelul<br />
vertebrei cervic<strong>ale</strong> C3 , iar la pubertate ajunge la nivelul vertebrei cervic<strong>ale</strong> C5-C6.<br />
- Cartilajele aritenoide sunt mai proeminente la copii faţă de adulţi.<br />
- Corzile voc<strong>ale</strong> sunt angulate anterior adică sunt situate oblic pe axul<br />
laringelui, perpendiculare faţă de trahee, spre deosebire de cele <strong>ale</strong> adultului. La<br />
inserţie, sonda endotraheală va întâlnii comisura anterioară a glotei şi astfel se va<br />
orienta mai greu spre lumenul traheei în timpul intubaţie.<br />
- Laringele este ascensionat având o poziţie înaltă, cu glota la nivelul vertebrei<br />
C1 la prematur, C3-C4 la copilul născut la termen, comparativ cu adultul la care este<br />
poziţionat la nivelul vertebrei C5-C7. La copil, laringele are formă conică, de pâlnie cu<br />
porţiunea cea mai îngustă la nivelul cricoidului, în zona subglotică, comparativ cu<br />
adultul la care laringele este cilindric, 17 cu porţiunea îngustă la nivelul corzilor<br />
voc<strong>ale</strong>. Astfel, la nou născuţi şi copii mici, sonda endotraheală care trece uşor printre<br />
corzile voc<strong>ale</strong> poate întâmpină o rezistenţă mai mare distal, la nivelul zonei<br />
subglotice. 18<br />
- Deschiderea glotică este mult anterioară, şi zona cea mai îngustă a căiilor<br />
respiratorii la copil este la nivelul inelului cricoid, în schimb la adult cel mai îngust<br />
punct este la nivelul corzilor voc<strong>ale</strong>. La nou-născuţi, un edem minim la nivelul inelului<br />
cricoid poate reduce diametrul căilor respiratorii cu 70 0 /0 . 19<br />
- Aceste caracteristici dau în anes<strong>tez</strong>ie termenul de ,, laringe anterior ʼʼ<br />
care<br />
este implicat în intubaţia dificilă şi care de fapt este cauzat de macroglosia relativă,<br />
plasarea înaltă a laringelui dar şi de proeminența occiputului care determină poziţia<br />
flectată a gâtului scurt.<br />
- Traheea este scurtă având aproximativ 4-9 cm, îndreptată în jos şi posterior,<br />
cu partea cea mai îngustă la nivelul cricoidului. 20<br />
- Bronhia principală dreaptă este mai puţin înclinată decât cea stângă, de aceea<br />
probabilitatea intubaţiei bronhiei drepte este mai mare.<br />
21, 22, 23, 24<br />
37
Aparatul respirator al copilului este în mod remarcabil accesibil examenului<br />
clinic.<br />
<strong>Gr</strong>osimea redusă a peretelui toracic, elasticitatea sa mai mare la copil decât la<br />
adult, deplasările importante <strong>ale</strong> mediastinului în cursul proceselor patologice<br />
unilater<strong>ale</strong>, explică de ce există foarte puţine afecţiuni respiratorii care nu se exprimă<br />
prin simptome funcţion<strong>ale</strong>. În plus, diminuarea fiziologică a lumenului traheei şi<br />
bronhiilor, modificările importante <strong>ale</strong> calibrului lor în cursul ciclului respirator şi<br />
absenţa rigidităţi lor explică frecvența obstrucţiilor bronşice - parţială sau totală – mai<br />
<strong>ale</strong>s la sugari.<br />
Un examen fizic complet şi precis are deci toate şansele de a obţine date de<br />
valoare privind caracteristicile respiraţiei (tipul şi frecvenţa respiraţiei în raport cu<br />
vârsta) precum şi posibilitatea de a oferi o confruntare clinico-radiologică sigură.<br />
Și la adult căile respiratorii dificile reprezintă o problemă pentru medicii<br />
urgentiști şi anes<strong>tez</strong>işti, tema centrală cuprinzând recunoaşterea şi gestionarea lor cu<br />
scopul de a creea şi a menţine c<strong>ale</strong>a respiratorie în condiţii de siguranţă pentru o<br />
perioadă variabilă de timp. Astfel, medicii urgentiști şi anes<strong>tez</strong>işti trebuie să fie<br />
familiarizaţi cu algoritmii căilor respiratorii dificile pentru a preveni evenimentele<br />
nedorite precum traumatismul căii respiratorii, leziunea cerebrală prin hipoxie sau<br />
25, 26<br />
chiar decesul.<br />
Medicii urgentiști se confruntă frecvent cu c<strong>ale</strong>a respiratorie dificilă. Estimările<br />
pentru c<strong>ale</strong>a aerienă dificilă în medicina de urgenţă au fost de peste 20% 27 şi de<br />
aproximativ 1% pentru c<strong>ale</strong>a respiratorie cu IOT eşuată. 28<br />
Intubaţia traheală dificilă la adult este intubaţia care necesită mai multe<br />
încercări în prezenţa sau în absenţa patologiei orotrahe<strong>ale</strong> 29 , fiind rezultatul<br />
dificultăţii în vizualizarea laringelui prin laringoscopie directă (laringoscopie directă<br />
dificilă) sau unei anomalii anatomice. Cu toate acestea nu există o definiţie universal<br />
valabilă pentru că intubaţia orotraheală depinde de experienţa personalului medical,<br />
echipamentul utilizat, numărul de încercări de intubare orotraheală efectuate putând<br />
varia iar ratele de intubaţie orotraheală dificilă raportate diferă. Intubaţia orotraheală<br />
dificilă utilizând numai laringoscopie directă a fost raportată la 1,5 – 8,5 % din<br />
30, 31<br />
pacienţi, iar intubaţia orotraheală imposibilă la 0,5 % din populaţie.<br />
Vizualizarea laringelui este descrisă utilizând scorul Cormack-Lehane, gradul<br />
III şi IV indicând laringoscopia directă dificilă.<br />
38
Incidența laringoscopiei directe dificile este de 1,5 - 8% la pacienţii care au<br />
suferit intervenţii chirurgic<strong>ale</strong> gener<strong>ale</strong>, dar este mai mare la pacienţii cu intervenţii<br />
chirurgic<strong>ale</strong> la nivelul coloanei cervic<strong>ale</strong> (20%) şi intervenţii chirurgic<strong>ale</strong> laringiene<br />
(30%). 32<br />
În anes<strong>tez</strong>ie, scorul Mallampati este folosit pentru a prezice uşurinţa de a<br />
intuba pacientul, recomandându-se să se efectueze în poziţie şezândă, cu capul în<br />
extensie maximă, limba protruzionată şi în fonaţie. 33<br />
Clasificarea Mallampati modificată în 1987 de Samsoon şi Young ajută la<br />
evaluarea dimensiunii limbii în raport cu orofaringele. 34 Clasa III - IV este asociată<br />
cu IOT dificilă precum şi cu o incidenţă mai mare de apnee în somn. 35 Clasificarea<br />
Mallampati a fost raportată a fi un bun predictor pentru mulţi dintre autori, iar alţii au<br />
constatat că are o valoare limitată. 36 Cohen şi colab. au afirmat că scorul<br />
Mallampati este un bun predictor al intubaţiei dificile numai în asociere cu scorul<br />
Cormack – Lehane. 37<br />
CT şi IRM au fost utilizate pentru a demonstra prezența de ţesut mo<strong>ale</strong><br />
abundent la nivelul gâtului, regiunii suprascapulare şi laterocervic<strong>ale</strong>, regiunii<br />
faringiene, retrofaringe şi pretraheal la pacienţii obezi. 38, 39 În cazul pacienţilor obezi,<br />
Whittle şi colab. au demonstrat imagistic prezența grăsimii excesive în regiunea<br />
gâtului. Într-un studiu IRM au descoperit că deşi femeile au o rată mai mare de<br />
obezitate, adică grăsime corporală totală mai mare, distribuţia de grăsime la nivelul<br />
gâtului este mai mare la bărbaţi. Acest lucru poate explica de ce incidența de apnee<br />
în somn şi intubaţia dificilă este mai freventă la bărbaţi. Dispoziţia ţesutului adipos<br />
excesiv la nivelul gâtului la pacienţii obezi poate explica mecanismul de colaps<br />
supraglotic în timpul anes<strong>tez</strong>iei, dar încă nu explică dificultăţile de vizualizare a<br />
corzilor voc<strong>ale</strong> în timpul laringoscopiei. Probabil la aceşti pacienţi, cantitatea mai<br />
mare de ţesut adipos la nivelul gâtului, pretraheal reduce mobilitatea anterioară a<br />
40, 41<br />
structurilor faringo-laringiene, laringoscopia şi respectiv intubaţia fiind dificile.<br />
Distanţa tiromentonieră furnizează o estimare aproximativă a spaţiului<br />
submandibular. 42 Ea este definită ca distanţa dintre menton şi cartilajul tiroid<br />
măsurată în extensia maximă a capului, ajută la aprecierea alinierii axelor laringiană<br />
şi faringiană când articulaţia atlanto-occipitală este în extensie. Alinierea acestor axe<br />
este mai dificilă dacă distanța tiromentonieră la adulţi este mai mică de 3 lăţimi de<br />
deget sau 6 cm. Patil şi colaboratorii 43 , au sugerat că valoarea normală a distanţei<br />
tiromentoniere la adulţi este mai mare sau egală cu 6,5 cm. În cazul unei valori între<br />
39
6 – 6,5 cm, fără alte anomalii anatomice, laringoscopia şi intubaţia orotraheală sunt<br />
dificile dar de obicei este posibilă. Cu toate acestea, în prezenţa unor dificultăţi<br />
anatomice, distanța tiromentonieră cu valori cuprinse între 6 şi 6,5 cm pot face<br />
intubaţia imposibilă. În 2003, Chou HC şi Wu TL 44 au descris clar cum distanța<br />
tiromentonieră folosită ca factor predictiv poate induce în eroare atunci când este<br />
vorba de intubaţia dificilă, pentru că atât o distanţă mare cât şi o distanţă mică pot fi<br />
predictive. În evoluţia speciei umane laringele a migrat în direcţie caudală, separând<br />
uvula de epiglotă, formând o cameră de rezonanţă necesară modularii sunetelor în<br />
vorbire. Trecerea de la vârsta neonatală la adult aduce o coborâre în plus a<br />
laringelui. La unii indivizi această migrare este relativ mare, ceea ce face ca o parte<br />
mai mare a limbii să fie situată în hipofaringe. Astfel, Chou şi Wu punctează că o<br />
distanţă tiromentonieră mare este indicator al intubaţiei dificile şi a ventilaţiei pe<br />
mască dar şi responsabilă pentru apariţia apneei în somn. În cazul altor indivizi,<br />
laringele îşi modifică poziţia mai puţin dar prezenţa unei mandibule scurte, distanța<br />
tiromentonieră este mică devenind astfel predictor pentru intubaţia dificilă. Plecând<br />
de la ultimile două idei putem afirma că această variabilă luată izolată, nu poate servi<br />
drept un predictor util în practica medicală, atâta timp cât o distanță tiromentonieră<br />
mare cât şi o distanță tiromentonieră mică pot fi asociate cu dificultatea<br />
managementului căilor respiratorii.<br />
Anatomic, la adult, laringele, se găseşte în regiunea anterioară a gâtului la<br />
nivelul vertebrei C3-C6. La nou-născuţi, laringele este ascensionat, cu glota la<br />
nivelul vertebrelor C1-C3 având formă de pâlnie cu porţiunea mai îngustă la nivelul<br />
cricoidului, comparativ cu adultul la care este cilindric. 45 Laringele coboară pe<br />
46 , 47<br />
măsură ce copilul creşte.<br />
Investigațiile <strong>imagistice</strong> s-au folosit și pentru explorarea eventu<strong>ale</strong>lor patologii<br />
<strong>ale</strong> coloanei vertebr<strong>ale</strong>. În studiul nostru nu au fost cuprinși pacienți cu boli<br />
anchilozante <strong>ale</strong> coloanei cervic<strong>ale</strong> sau cu istoric de chirurgie la acest nivel,<br />
deoarece aceștia sunt considerați de la început ca fiind cu risc de intubație dificilă<br />
datorită imobilității capului. În schimb un procent dintre pacienții incluși în studiu au<br />
primit în urma examinări radiologice (pentru suspiciune de diagnostic al unei afecțiuni<br />
laringiene), diagnosticul de DISH - hiperostoza ankilozantă senilă idiopatică,<br />
spondiloartropatie cunoscută de asemenea sub numele de boală Forestier.<br />
DISH (hiperostoza scheletică difuză idiopatică), este o afecţiune descrisă de<br />
Forestier şi Rotes Querol în 1950, caracterizată prin rigidizarea tendoanelor şi<br />
40
ligamentelor prin calcifiere şi osificare difuză la nivel spinal şi extraspinal (umăr, cot,<br />
mână, sold, genunchi, plantă). 48 Este o boală noninflamatorie manifestată în<br />
principal prin osificarea difuză şi calcifierea tendoanelor, ligamentelor, fasciilor atât a<br />
sheletului axial cât şi articulaţiilor periferice ceea ce a condus pe cercetători să<br />
utilizeze termenului DISH. 49, 50 Această boală are o predilecţie pentru bărbaţi (65%)<br />
şi este frecventă la pacienţi cu vârsta peste 50 ani, cu o prev<strong>ale</strong>nță de aproximativ<br />
15-20% din populaţia generală în vârstă. 51, 52 A fost citată o rată de prev<strong>ale</strong>nţă de<br />
până la 27,3% la bărbaţi şi 12,8% la femei, constatându-se ca la bărbaţi este<br />
prezentă de 2 ori mai mult decât la femei. 53<br />
În cadrul studiului nostru diferenţele topografice <strong>ale</strong> laringelui obţinute prin<br />
măsurători <strong>imagistice</strong> nu au fost semnificative între cele două sexe.<br />
Rezultatul datelor <strong>imagistice</strong> (unghiul cervico-toracic, localizarea laringelui)<br />
fără o asociere cu datele <strong>anatomo</strong>-clinice au avut o capacitate scăzută de a prezice<br />
fidel o eventuală intubaţie dificilă.<br />
Pe de altă parte asocierea celor două tipuri de variabile aduce după sine şi o<br />
creştere a valorilor predictive a testului care le cuprinde (scor OMLET), comparat cu<br />
valorile predictive <strong>ale</strong> laringoscopiei directe (scor Cormack-Lehane) luate în acest<br />
studiu ca valori de referinţă.<br />
5. CONCLUZII<br />
- Literatura de specialitate și cazuistica proprie demonstrează ca<br />
particularitățile anatomice a laringelui în funcție de vârstă influențează intubația orotraheală.<br />
- Originea embrionară comună a aparatului respirator și a aparatului digestiv<br />
explică variațiile anatomice și prezența malformațiilor care sunt asociate cu dificultăți<br />
în managementul căilor respiratorii superioare și predicția de intubație dificilă.<br />
- Formarea și dezvoltarea embrionară a laringelui, situația sa topografică și<br />
structura anatomică condiționează și explică posibilitatea intubația dificilă atât la copii<br />
cât și la adult.<br />
- Evaluarea diagnostică a laringelui și hipofaringelui s-a făcut în principal prin<br />
endoscopie, imagistică (CT, IRM, radiografie), care joacă un rol complementar<br />
41
indispensabil deoarece ne permite să evaluăm structurile profunde <strong>ale</strong> laringelui. Atât<br />
CT cât și IRM, a putut oferi detalii anatomice și topografice excelente <strong>ale</strong> laringelui și<br />
hipofaringelui.<br />
- Intubația dificilă, indiferent de vârsta pacientului și pregătirea profesională a<br />
medicului urgentist sau a medicului reanimator, rămâne provocatoare. Încercările<br />
permanente de a identifica din timp posibila intubație dificilă într-un caz dat a dus la<br />
propunerea mai multor clasificări, scoruri sau combinări de scoruri, dar până în<br />
prezent niciunul nu s-a bucurat de valori de sensibilitate și specificitate suficient de<br />
mari pentru a fi folosite ușor și eficient (clasificarea Mallampati, scor Lemon spre<br />
exemplu pentru copii mari și adulți). Mai mult decât atât, particularitățile anatomice în<br />
diferite etape de dezvoltare a pacienților atrag după sine și modificări în aprecierea<br />
sau aplicarea corectă a scorurilor de evaluare. Așa cum un scor prea complex, cu<br />
multe variabile, unul care implică o serie de investigații non-invazive (de exemplu<br />
<strong>imagistice</strong>) sau invazive (laringoscopii, bronhoscopii) ar fi mari consumatoare de<br />
timp, nu ar folosi într-un serviciu de urgență.<br />
- Tocmai din acest motiv, noi am propus un scor de predicție a intubației<br />
dificilă pentru adult care se numește scorul ,,OMLET’’ care a prezis 6 din cele 9<br />
intubații dificile din lotul studiat, sensibilitatea scorului fiind de 66,67% iar<br />
specificitatea de 95,54%, cu o valoare predictiv pozitivă de 54,55% și o valoare<br />
predictiv negativă de 97,27% ceea ce poate propune utilizarea lui în practica curentă,<br />
la pacienții cu patologii tumor<strong>ale</strong> <strong>ale</strong> aparatului respirator, <strong>ale</strong> extremității cefalice sau<br />
a regiunii cervic<strong>ale</strong> care necesită oricum investigații <strong>imagistice</strong> preintervențional.<br />
- Pentru pacientii pediatrici am propus un scor de predicție a intubatiei dificile<br />
destinat în special pacienților cu vârsta 0 – 1 an, bazat în special pe examen obiectiv<br />
(micrognație, macroglosie, malformații palatine sau palato-labi<strong>ale</strong>, prezența<br />
formațiunilor pseudotumor<strong>ale</strong> sau tumor<strong>ale</strong> la nivel cervical, prezența unei patologii<br />
obstructive laringiene, a cicatricilor faci<strong>ale</strong>, microstoma sau hidrocefaliei). Prezența<br />
acestora singular sau în diferite constelații (cum ar fi de exemplu sindroamele<br />
genetice sau pacienții plurimalformați) atrag după sine modificarea morfologiei<br />
regiunii implicate în actul intubării. Acest scor al predicției intubației dificile a raportat<br />
la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.<br />
- Pentru gestionarea căilor respiratorii la copii, trebuie învățate, înțelese și<br />
aprofundate particularitațile anatomice, fiziologice și patologice <strong>ale</strong> aparatului<br />
42
espirator, responsabile de complicațiile în managementul pediatric al căilor<br />
respiratorii.<br />
- Căile respiratorii la copii sunt mult mai mici în comparație cu adulții iar<br />
mărimea lor variază cu vârsta. Diferențele <strong>anatomo</strong>-funcțion<strong>ale</strong> sunt mai pronunțate<br />
la nou născuți și copii mici. Căile respiratorii sunt situate mai sus și mai anterior la<br />
copii decât la adult. Limba este relativ mai mare în comparație cu cavitatea bucală,<br />
putând obstrucționa căile respiratorii <strong>ale</strong> copilului. Copii mai mici de 6 luni au<br />
respirație predominant nazală, astfel încât pentru nou născuții care respiră spontan,<br />
păstrarea căii naz<strong>ale</strong> libere este vitală. Când copilul este în decubit dorsal,<br />
proeminența occipitală determină flexia gâtului pe torace obstruând astfel căile<br />
respiratorii, obstrucție care poate fi corectată prin extensia ușoară a gâtului în poziția<br />
de ,, adulmecare ’’. Hiperextensia acceptată la adult determină obstrucție și poate<br />
deforma traheea deoarece scheletul cartilaginos al acesteia este slab.<br />
- Cunoașterea modificărilor caracteristice întâlnite în diverse sindroame<br />
genetice ajută la recunoașterea unui posibil caz de intubație dificilă. Examenul<br />
obiectiv atent efectuat în consultul preanes<strong>tez</strong>ic rămâne, probabil, cea mai valoroasă<br />
metodă de identificare a acestor cazuri prin cantitatea de informații pe care o poate<br />
da, rapiditatea cu care poate fi efectuată și interpretată, precum și minim de<br />
instrumentar necesar și costuri reduse. Cu siguranță această metodă nu va acoperi<br />
întregul spectru de cazuri de intubație dificilă, dar permite medicului să se<br />
acomodeze cu particularitățile fiecărui caz în parte și a-și propune strategii<br />
personalizate în decursul intubației orotrahe<strong>ale</strong>.<br />
- Pentru pacienții pediatrici am propus un scor al predicției intubației dificile<br />
care a raportat la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.<br />
- Cu ocazia stagiilor efectuate în neonatologie și alte secții de pediatrie pentru<br />
strângerea cazuisticii am avut prilejul de a învăța să evaluez nou-născutii si copiii, de<br />
a pune în practică etapele reanimării, de a lua decizii asupra acțiunilor ce trebuiau<br />
efectuate și de a folosi echipamentele adecvate și necesare pentru reanimare,<br />
dezvoltându-mi treptat eficiența și vi<strong>tez</strong>a în efectuarea manevrelor.<br />
- Reușita intubației a depins de poziționarea corectă a pacienților în funcție de<br />
particularitățile anatomice <strong>ale</strong> fiecăruia, pentru alinierea axelor orală, faringiană și<br />
laringiană astfel încât să se creeze o linie aproape dreaptă între buze și glotă.<br />
- Perspectiva unei căi respiratorii dificile la un copil sau adult sperie mulți<br />
medici, dar cei mai mulți anes<strong>tez</strong>iști și urgentiști au abilități dobândite excelente care<br />
43
pot fi utilizate pentru îngrijirea pacienților pediatrici. Aceste abilități dobândite în<br />
decursul anilor de practică medicală se bazează pe înțelegerea și aplicarea corectă a<br />
unei evaluări preoperatorii amănunțite și împreună cu o abordare sigură, rațională și<br />
calmă va minimaliza problemele de manipulare a căilor respiratorii pediatrice dificile<br />
în momentul anes<strong>tez</strong>iei.<br />
44
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ<br />
1 Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the<br />
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult<br />
Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.<br />
2 Caplan RA , Posner KI , Ward RJ et al. Adverse respiratory events in<br />
anesthesia : a closed claims analysis . Anesthesiology 1990; 72: 828-833.<br />
3<br />
Jimson CT , Eric BR , Ayyaz H . Predicting difficult endotracheal intubation in<br />
surgical patients scheduled for general anesthesia a prospective blind study . Anes<br />
Analg 1995; 81: 254-258.<br />
4<br />
Naguib M , Scamman FL , O ’ Sullivan C , Aker J , Ross AF , Kosmack S ,<br />
Ensor JE . Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation<br />
models : a double-blind , case-controlled study. Anesth Analg 2006 Mar; 102(3): 818-<br />
824.<br />
5 Benumoj JL . Management of the difficult adult airway : with special emphasis<br />
on awake tracheal intubation . Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.<br />
6 Chou H , Wu T . Thyromental distance : Shouldn ’ t we redefine its role in the<br />
prediction of difficult laryngoscopy ? Acta Anesthesiology Scand 1998; 42: 1.<br />
7 Morton NS and Hammer GB. Editorial, Paediatrie Anaesthesia 2009;<br />
19(suppl.1): iii-iv.<br />
8 Weiss M. and Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected<br />
difficult paediatric airway. Paediatric Anaesthesia 2010, 20: 454-464.<br />
45
9 Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low – Apgar – score newborn<br />
infants – a national survey. Acta Paediatr 1992; 81: 739-744.<br />
10 Bosenberg A. Anaesthesia for the syndromic child. Refresher Course Part II<br />
2008.<br />
11 Manual de resuscitare neonatală, ediția a-4-a publicată cu permisiunea<br />
Academiei Americane de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) și a<br />
AmericanHeart Association, Copyright © 2000, Editura Irecson, ISBN: 973-87304-0-<br />
6, pag. 1-2.<br />
12 Barash, Cullen and Stoeling (2009), Cravero JP and Cain ZN, Pediatric<br />
anesthesia, pp. 1206-1220.<br />
13 Wheeler DS, Wong HR, Shanley THP, eds. Pediatric Critical Care Medicine,<br />
Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer 2007.<br />
14 Ellis H, Feldman S, Harrap-<strong>Gr</strong>iffiths W. Anatomy for Anaesthetists, 8 th eds.<br />
Oxford:Black well Publishing, 2003.<br />
15 Dickson AE. The normal and abnormal pediatric airway. Recognition and<br />
management of obstruction. Clin Chest Med 1987; 8: 583-596.<br />
16 Weller M, Cote CJ, Todres ID. The Pediatric Airway in Cote CJ, Lerman J,<br />
Todres ID et al.eds. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,4 th edn.<br />
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: 237-273.<br />
17 Morton NS. Large airway obstruction in children-Part.1: Causes and<br />
assessment. Issue 18(2004), Article 13: Page 1 of 1.<br />
18 Todres D. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med 1993, 22:<br />
440.<br />
46
19 Mona Vashist, HPS Miglani. Approach to Difficult and Compromised Airway in<br />
Neonatal and Paediatric Age <strong>Gr</strong>oup Patients. 2008, Vol.52, Issue:3, Page:273-281.<br />
20 Călin Mitrea. Particularitățile căii aeriene dificile la copil. Jurnalul Român de<br />
Anes<strong>tez</strong>ie Terapie Intensivă, 2009. Vol.16, Nr.2, 140-146.<br />
21 Adew<strong>ale</strong> L, Rewiew Article: Anatomy and assessment of paediatric airway.<br />
Paediatric Anaesthesia 2009; 19(suppl.1): 1-8.<br />
22 Holm-Knudsen RJ et al, Review Article: Paediatric Airway Management: Basic<br />
Aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1-9.<br />
23 Gencorelli, Fields and Litman. Complications during rapid sequence induction<br />
of general anesthesia in children: a benchmark study. Pediatric Anesthesia 2010; 20:<br />
421-424.<br />
24 Morgan, Mikhail, Murray. Clinical Anaesthesiology 2002: Chapter 44.<br />
25 Benumof JL : Managementul of the difficult adult airway : with special<br />
emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.<br />
26 Domino KB , Posner KL , Caplan RA ,et al : Airway injury during anesthesia : a<br />
closed claims analisis . Anesthesilogy 1999; 91: 1703-1711.<br />
27<br />
Murphy M , Walls RM . Identification of the Difficult and Failed Airway . in<br />
:Manual of Emergency Airway Management ,Walls,R(Eds) , Lippincott, Williams and<br />
Wilkins , Philadelphia .2004 . p70.<br />
28 Sagarin MJ , Barton ED , Chng YM , et al . Airway management by US and<br />
Canadian emergency medicine residents : a multicenter analysis of more than 6000<br />
endotracheal intubation attempts . Ann Emerg Med 2005; 46-328 .<br />
47
29 Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated report<br />
by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the<br />
Difficult Airway . Anesthesiolgy 2003: 98: 1269-1277.<br />
30 Burkle CM , Walsh MT , Harrison BA , et al : Airway management after failure<br />
to intubate by direct laryngoscopy : outcomes in a large teaching hospital . Can J<br />
Anaesth 2005; 52: 634-640 .<br />
31 Crosby ET , Cooper RM , Douglas MJ , et al : The unanticipated difficult airway<br />
with recommendation for management . Can J Anaesth 1998; 45: 757 – 776 .<br />
32<br />
Ayso MA ,Sala X ,Luis M , et al : Predicting difficult orotracheal intubation in<br />
pharingo-laryngeal disease : preliminary results of a composite index . Can J<br />
Anaesth. 2003; 50: 81 – 85 .<br />
33<br />
Levis M , Keramati S , Benumof JL , Berry CC . What is the best way to<br />
determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict<br />
difficult laryngoscopy ? Anesthesiology 1994; 81: 69 – 75 .<br />
34 Samson GL , Young JR . Difficult tracheal intubation : a retrospective study .<br />
1987; 42(5) : 487 – 490 .<br />
35<br />
Nuckton TJ , Glidden DV ,Browner WS , Claman DM (Jul 1 , 2006). Physical<br />
examination . Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep<br />
apnea . Sleep 29(7): 903 – 908 .<br />
36 Lee A , Fan LT ,Gin T , Karmakar MK , Ngan Kee WD. A systematic review (<br />
meta-analysis ) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway .<br />
Anesth Analg 2006; 102(6): 1867 - 1878 .<br />
37 Cohen AM , Fleming BG , Wace JR . <strong>Gr</strong>ading of direct laryngoscopy : a<br />
survey of current practice . Anaeshtesia 1994; 49: 522 – 525 .<br />
48
38 Caballero P , Alvarez-Sala R , Garcia-Rio F , et al . CT in the evaluation of the<br />
upper airway in healthy subiects and in patients with obstructive sleep apnea<br />
syndrome . Chest. 1998; 113: 111 – 116.<br />
39 Horner RL , Mohiaddin RH , Lowell DG et al . Sites and sizes of fat deposits<br />
around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight<br />
matched controls . Eur Resp J . 1989; 2: 613 – 622 .<br />
40 Whittle AT , Marshall I , Mortimore IL , Whraith PK , Selar RJ , Douglas NJ .<br />
Neck soft tissue and fat distribution : comparison between normal men and woman<br />
by magnetic resonance imaging . Thorax 1999; 54: 323 – 328 .<br />
41 Ezri T , Warte RD, Smuk P et al. The incidence of class ¸¸ zero” airway and<br />
the impact of Mallampati Score , age ,sex and body mass index on prediction of<br />
laryngoscopy grade . Anesth Analg 2001; 93: 1073 – 1075.<br />
42 Butler PJ , Dhara SS . Prediction of difficult laryngoscopy : an assessment of<br />
the thyromental distance and Mallampati predictive tests . Anaesth Intensive Care ,<br />
1992; 20(2): 139 – 142 .<br />
43 Patil VU , Stehling LC , Zauder HL . Predicting the difficult of intubation utilizing<br />
an intubation guide. Anaesthesiology ,1983; 10: 32 .<br />
44 Chou HC, Wu TL. Thyromental distance and anterior larynx: misconception<br />
and misnomer? Anesth Analg, 2003; 96:1526 – 1527 .<br />
45 ,,GERD and aspiration in the child: diagnosis and treatment ʼʼ . <strong>Gr</strong>and<br />
Rounds Presentation.UTMB Dept. Of Otolaryngology. February 23, 2005.<br />
46 Laitman JT and Reidenberg JS.(2009) The evolution of the human larynx:<br />
Nature s great experiment. In: Fried MP, Ferlito A. eds. The Larynx, 3rd ed, Plural,<br />
San Diego, 19 – 38.<br />
49
47 Laitman JT,Noden DM, Van De Water TR(2006) Formation of the larynx: from<br />
homeobox genes to critical periods.In; Rubin JS(ed) Diagnosis & Ttreatment Voice<br />
Disorders Plural, San Diego, pp. 3 – 20.<br />
48 Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann<br />
Rheum Dis 1950; 9 : 321-30.<br />
49 Utsinger PD, Resnick D, Shapiro R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier<br />
disease.Arch intern Med 1976; 136 : 763-8.<br />
50 Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal<br />
involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH). Radiology 1976; 119 :<br />
559-68.<br />
51 Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology. 1985;<br />
156 : 3-14.<br />
52 Weinfeld RM, Olson PM, Maki DD, <strong>Gr</strong>iffiths HJ. The prev<strong>ale</strong>nce of diffuse<br />
idiopathic skeletal hyperostosis(DISH) in two large American Midwest metropolitan<br />
hospital populations. Skeletal Radiol. 1997; 26 : 222-5.<br />
53<br />
Kiss C, O ‘ Neill TW, Mituzowa M, Szilagyi M, Poor G. The prev<strong>ale</strong>nce of<br />
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population–bades study in<br />
Hungary.Scand J. Rheumatol 2002; 31 : 226-9.<br />
50