Curs 2 - Cauzalitatea si principiile rationamentului cauzal.pdf

Curs 2.
Cauzalitatea si principiile
rationamentului cauzal
Modul.I. Epidemiologie clinica I
Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX etapa cruciala in fundamentarea stiintifica a conceptului de
cauzalitate (microbiologie) : Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch (
1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.
- 1878 L. Pasteur comunica lucrarea “ Teoria germenilor si aplicatiile sale in
medicina “
* prin metode observationale si a experimentelor =
1. fiecare boala are o cauza specifica,
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauza este “suficienta” si implicit “necesara”
- 1880 R. Koch izoleaza bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boala :
bacilul – cauza a bolii:
ENUNTAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE IN BOLILE
TRANSMISIBIE : POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)
Sec. XX - trecerea de la patologia dominata de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)
- observatiile populationale (studii extinse ca studiul Framingham – SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTORI DE RISC) ;
precizarea interactiunilor dintre acestia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin :
TEORIA MULTICAUZALITATII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esential in
producerea bolii : o singura cauza nu este suficienta pentru producerea maladiei
;
- un complex de factori cauzali se asociaza mai multor boli : ex: fumatul –
cauza a > 25 entitati morbide iar bolile cardiovasculare sunt declansate prin
asocierea mai multor cauze (>200 factori de risc ) printre care si fumatul
- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor : de mediu, comportamentali, genetici
- 1965: ENUNTAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE
IN BOLILE CRONICE ; POSTULATELE LUI HILL

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (I)
Conceptul de cauzalitate : importanta majora in domeniul EPIDEMIOLOGIEI
dar si CLINICII prin facilitarea precizarii diagnosticului si aplicarii corecte a
tratamentului
Conceptul de cauza : subiect inca controversat si in relatie cu : filosofia;
sociologia; matematica….
CAUZA : fenomen care precede si genereaza EFECTUL / REZULTATUL
- nu exista manifestare a unor fenomene fara a exista o cauza
- intre CAUZA si EFECT exista o legatura : generala, obiectiva,
universala
CAUZA poate fi :
“necesara “ – daca efectul nu apare in lipsa acesteia
“ suficienta” – daca produce/declanseaza in mod inevitabil efectul

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (II)
Relatiile sunt nuantate si complexe:
1. cauza necesara si suficienta :
(ex: rar intalnita chiar si in bolile infectioase)
FACTORUL A BOALA
2. cauza necesara dar nu suficienta :
(ex : carcinogeneza se desfasoara in mai multe etape in care intervin,
diferentiat anumiti factori de agresiune : genetici, de mediu etc…)
FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (III)
3. cauza suficienta dar nu necesara
( ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toti bolnavii cu cancer pulmonar sunt
fumatori – deci actioneaza si alti factori )
FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C
4. cauza nici suficienta nici necesara – probarea complexitatii mecanismelor etiopatogenice
in mod special in bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI ≠ FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI – sunt factorii
direct asociati efectului;
apropiati ca moment de manifestare a actiunii si efect;
reprezentativi pentru o expunerea neta la un factor neifectios/infectios
FACTORII DE RISC – sunt factorii :
indirect asociati efectului
indepartati ca manifestare a actiunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori : genetici, de mediu,
comportamentali ( ex. tabagismul si cancerul pulmonar; benzenul si
leucemia; antecedente eredocolaterale “ incarcate” si infarctul
miocardic etc…)
RISCUL este “sansa” sau probabilitatea negativa ca individul sa faca boala prin expunerea la
anumiti factori si pot fi exprimate prin :
- risc individual (R); risc relativ (RR);risc atribuabil (RA) ; risc etiologic

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (II)
- toti pot fi “necesari” dar foarte putini sunt “suficienti” –
1. factori predispozanti : pregatesc, sensibilizeaza, conditioneaza ( ex: varsta,
sexul, nivelul educational, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)
sunt factori “necesari” dar rareori “suficienti”
2. factori favorizanti (permisivi) : faciliteaza manifestarea unor stari negative sau
a unor stari pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenta medicala de
sanatate etc..)
sunt factori “necesari” dar rareori “suficienti”

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (III)
3. factori precipitanti (acceleratori) : sunt asociati cu aparitia bolii, invaliditatii etc (ex.:
expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizica sau psihica etc.)
sunt factori “necesari” a caror actiune este importanta si sunt usor de identificat
4. factori complementari (consolidanti): contribuie la mentinerea sau agravarea bolii, etc.
sau consolideaza starea de bine preexistenta (ex.: noxe profesionale, factori psihologici,
familiali etc…)
sunt factori care pot sau nu fi “obligatorii”, aceeasi sau similari cu cei
predispozanti, favorizanti sau precipitanti dar care au o actiune repetitiva,
recurenta sau persistenta

ANALIZA INTERACTIUNILOR SI CAUZALITATII
Factorii cauzali pot fi in relatii de
- insumare sau potentare a efectelor,
- antagonism sau diferenta
Asocierile cauzale pot fi “mixturi cauzale”
Relatiile cauzale sau necauzale intre diversi factori si boala pot prezenta
asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificatie statistica dar fara relatie evidenta de tip : CAUZA – EFECT
- asociere cauzala semnificativa directa sau indirecta
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relatiilor si asocierilor se
realizeaza prin metodologia epidemilogica a studiilor descriptive si analitice

Model de asociere cauzală între diverşi factori şi boală
INDEPENDENŢI
INDEPENDENŢI
(fără asociere statistică)
ASOCIAŢI FĂRĂ CAUZĂ
(într-o formă secundară)
BOALA
FACTORI
PRIN FACTORI DE
EROARE
ASOCIAŢI ÎN
PLAN STATISTIC
ASOCIAŢI PRINTR-O
CAUZĂ
INDIRECT DIRECT

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazeaza pe modelul simplu :
agentul patogen produce boala la individul receptiv, actionand concomitent cu
manifestarea favorizanta a unor circumstante legate de mediu :
POSTULATELE LUI KOCH
Limitele postulatelor lui Koch :
- nu sunt aplicabile la toti agentii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, paraziti;
- nu iau in considerare situatia existentei purtatorilor asimptomatici etc;
Imbunatatiri :criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson,
C.Gibbs

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boală
-infecţii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariţie circumstanţială)
3.Izolarea microorganismului în cultură pură din produsul recoltat
de la cazul de boală
4.Păstrarea patogenităţii chiar după replicări multiple (reproductibilitatea bolii)
T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeaşi boală
-infecţii virale- 6.Existenţa de purtători asimptomatici
7.Reproducerea experimentală a bolii printr-o experienţă „controlată”
(grup martor)
8.Formarea de anticorpi (dovada imunologică)
R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedeşte relaţia cauzală)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina în diferite situaţii epidemiologice
11.Răspunsul variabil al gazdei în funcţie de situaţia epidemiologică
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi şi apariţia de noi
agenţi patogeni
R. Johnson 13.Consecinţele transmiterii microorganismului la animal
C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecţii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea ţesuturilor normale.

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)
cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se recomanda aplicarea
criteriilor cuprinse in POSTULATELE LUI HILL
Postulatele lui Hill bazate pe cercetarile epidemiologice ale lui Doll,
(modelul interrelatiile dintre tabagism si cancerul pulmonar )
criteriile cuprinse in postulatele lui Hill - completate prin extinderea
studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvenţa temporală
C.E.Palmer (1959) 2.forţa relaţiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologică a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanta
6.plauzibilitatea biologică
7.coerenţa cu cunoştinţele generale în domeniu
8.dovada experimentală
A. Lilienfeld (1959) 9.corelaţia între incidenţa, durata şi intensitatea expunerii
(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism între distribuţia bolii şi factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului
H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare şi răspândire ale bolii
obligatorii după schimbările caracteristicilor
organismului gazdă

NORME IN STABILIREA RELAŢIEI DE CAUZALITATE
Relaţia temporală Cauza precede efectul ? (element esenţial)
Plauzibilitatea Corespunde asociaţia cauzală altor cunoştinţe?
(mecanism de acţiune, experimente pe animale)
Consistenţă Au mai pus în evidenţă şi alte studii date similare?
Puterea asocierii Care este puterea asocierii între cauză şi efect?
(riscul relativ)
Relaţia doză-răspuns Există o asociere între expunerea crescută la cauza posibilă
şi un efect mai mare?
Reversibilitatea Îndepărtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de
boală?
Organizarea studiului Datele obţinute se bazează pe un studiu bine conceput?
Evaluarea dovezilor Câte tipuri de dovezi duc la concluzie?