INTRODUCERE IN ENDOCRINOLOGIE

Diagnosticul diferenţial
În primul rând se face cu hipercorticismul reactiv din obezitate, sarcină sau la sportivii de
performanţă. Sindromul Cushing trebuie diferenţiat şi de rezistenţa primară la glucorticorticoizi, de
pseudo-Cushing din depresii sau alcoolismul cronic sau de administrarea exogenă de GC. O
formă particulară de sindrom Cushing este denumită intermitentă sau episodică, în care reevaluări
periodice și investigații specifice pentru localizare sursei hipercorticismului sunt necesare.
Rezistența primară, familială la GC apare datorită mutațiilor în gena receptorului GC cu
diminuarea acțiunii cortizolului și creșterea consecutivă a ACTH. Clinic poate fi asimptomatică dar
există și forme severe. La femei manifestările clinice sunt de tip hiperandrogenism: hirsutism,
acnee, alopecie, bradimenoree, infertilitate și pubertate precoce; la bărbați apare infertilitate sau
tulburări de spermatogeneză. Hipertensiunea și alcaloza hipokalemică poate apărea la ambele
sexe. Paraclinic, atât ACTH cât și cortizolul sunt crescute. Ultimul nu se suprimă decât la doze
mari de DXM. Androgenii adrenali (DHEA, DHEA-S), corticosteronul, DOC au de asemenea valori
ridicate datorită stimulării cronice cu ACTH. Corticosuprarenalele sunt de mărime normală sau
ușor hiperplazice. Simptomatologia se ameliorează cu doze mari de DXM 1,5-3 mg/zi.
Evoluţie, complicaţii şi prognostic
În lipsa tratamentului evoluţia duce la agravare şi deces: complicaţiile cele mai frecvente sunt
cele cardiovasculare datorită hipertensiunii, accidentelor trombembolice. Pot apărea infecţii,
fracturi, mai ales la nivelul oaselor late şi vertebrelor, complicaţiile diabetului zaharat steroidic.
În boala Cushing, prognosticul este mult ameliorat în condițiile intervenției chirurgicale
hipofizare. În cazul în care se optează pentru adrenalectomie bilaterală (în prezent foarte rar) se
poate dezvolta sindromul Nelson – creşterea adenomului hipofizar cu sindrom neuro-oftalmologic
secundar extensiei supra- sau paraselare, clinic manifestat prin hiperpigmentare accentuată, iar
paraclinic cu valori deosebit de crescute ale ACTH (datorate lipsei feedback-ului negativ al
glucorticoizilor). Prognosticul sindromului Cushing prin adenom CSR este excelent dacă
intervenția chirurgicală se efectuează la timp. Postoperator, CSR contralaterală fiind supresată
poate fi nevoie de terapie de substituție până la restabilirea funcției adrenale. În carcinoamele
CSR, evoluția rapidă determină un prognostic infaust. Un prognostic similar are și secreția
ectopică de ACTH, cu excepția tumorilor carcinoide operate la timp.
Tratament
Boala Cushing beneficiază de adenomectomie hipofizară selectivă, transsfenoidală (tratament
de elecție) sau de hipofizectomie transsfenoidală (în cazul în care nu s-a evidențiat imagistic un
adenom dar cateterizarea sinusurilor pietroase a indicat hipofiza ca sursă a secreției excesive de
ACTH). Dacă operaţia nu a reuşit îndepărtarea în totalitate a sursei de ACTH, reintervenţia
chirurgicală, radioterpaia convenţională sau radiochirurgia stereotaxică sunt următoarele opţiuni.
Ultimele două produc insuficienţă hipofizară în timp. În caz de eșec se indică suprarenalectomie
bilaterală chirurgicală (în trecut era prima opțiune terapeutică, chiar înainte de intervenția
chirurgicală hipofizară) sau terapie medicamentoasă.
Sindromul Cushing prin secreţie ectopică necesită extirparea tumorii secretante, completată
dacă este nevoie de radioterapie și/sau chimioterapie. Poate fi necesară și terapia
medicamentoasă cu efect inhibitor al steroidogenezei sau suprarenalectomie.
Tumorile de la nivelul CSR se pretează la adrenalectomie unilaterală prin abord laparoscopic
sau convențional (în caz de tumori mari sau suspiciune de carcinom). În aceste situaţii
suprarenala contralaterală este de multe ori inhibată datorită secreţiei excesive, autonome
tumorale şi pacienţii dezvoltă postoperator insuficienţă CSR. Carcinoamele CSR prezintă de
obicei metastaze la momentul diagnosticului și de multe ori nu sunt complet rezecabile.
Hiperplazia nodulară bilaterală necesită suprarenalectomie bilaterală și substituție adecvată
pentru tot restul vieții. În formele macronodulare în care sunt exprimați receptori hormonali în mod
aberant pot fi folosiți inhibitorii specifici ai acestor receptori (de exemplu betablocante, antagoniști
ai GnRH, octreotid etc).
13