FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE Capitole: I ...

CURS 1
FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE
Capitole:
I. Fiziopatologia anemiilor
II. Fiziopatologia policitemiilor
I. ANEMIILE
Definiie
Anemia se defineste la:
Brbai :
numrului de hematii < 4,2 milioane / mm 3
concentraiei de hemoglobin (Hb) < 14 g %
Femei :
numrului de hematii < 3,6 milioane / mm 3
Hb < 12 g %
Din punct de vedere funcional anemiile se caracterizeaz cel mai bine prin concentraiei de Hb
care va determina capacitii sângelui de a transporta O 2 cu hipoxie tisular manifest iniial
doar la efort, ulterior i în repaus.
Manifestarile generale din anemii
Cauz: hipoxia tisular
Consecine:
Pe termen scurt – modificri compensatorii:
1. Cardio-vasculare i respiratorii:
- frecvenei cardiace i a debitului sistolic DC
- vitezei de circulaie a sângelui stare hiperdinamic datorit vâscozitii sg.
- vasodilataie arteriolari capilar fluxului sanguin perferic perfuziei
tisulare absena simptomelor în repaus
- tahipnee reflex pt. a crete aportul de O 2 în organism
2. Biochimice:
- coninutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) afinitii Hb pentru O 2
i ii) eliberrii de O 2 la nivel tisular
3. Hematologice:
- hiperplazie medular compensatorie pe seria roie
Pe termen lung – complicaii:
1. Agravarea sdr. hiperdinamic supraîncrcare de volum, dilatare cardiaci în absena
corectrii anemiei, insuficien valvulari IC cu debit crescut
2. Semne/simptome clinice:
a) Modificri cutaneo-mucoase:
- paloarea tegumentelor/conjunctivei i a patului unghial (în anemiile cu Hb)
- icter (în anemiile prin caren de vit. B12 i cele hemolitice)
- elasticitii tegumentelor i vindecare întârziat a plgilor
1

- fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatit, glosit, disfagie (sdr. Plummer-
Vinson)
- alterarea proceselor de cicatrizare
b) Modificri ale fanerelor:
- pr subire, friabil, încrunire precoce
- unghii modificate cu striaiuni (koilonichie)
c) Tulburri gastro-intestinale:
- dureri abdominale, greuri, vrsturi, anorexie
d) Manifestrile hipoxiei tisulare:
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori angin
Clasificare
A. Clasificarea morfologic:
1. Anemii microcitare i hipocrome
2. Anemii MACROcitare i normocrome
3. Anemii normocitare i normocrome
B. Clasificarea etiologic:
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei ( produciei medulare)
2. Anemii hemolitice ( distruciei periferice)
Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI
I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)
1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)
1. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
2. Secundar: - anemia din afeciunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic)
- anemii din afeciunile hepatice
- anemii din endocrinopatii
I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)
1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
Metabolismul fierului (Fe)
Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:
- fier feros (Fe 2+ )
- fier feric (Fe 3+ )
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:
2

- la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a
tegumentelor
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:
• 2/3 Fe functional, care:
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape
integral in eritropoieza)
• 1/3 Fe de rezerva, care:
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:
feritina (forma usor mobilizabila)
hemosiderina (forma greu mobilizabila)
Absorbia Fe:
- reprezint 5-10% din aportul zilnic
- se face la nivelul duodenului unde:
= Fe 2+ (ex, cel heminic) se absoarbe ca atare
= Fe 3+ este convertit la Fe 2+ sub aciunea unei reductaze i va fi absorbit de la
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe 2+ - H + (proces favorizat de aciditatea
chimului gastric ce ptrunde în duoden i de ag. reductori)
Creterea absorbiei fierului este det. de:
- creterea aciditii sucului gastric (i a gradientului de H + pt. funcionarea cotransportorului)
- prezena agenilor reductori în alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)
- scderea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei
Scderea absorbiei fierului este det. de:
- reducerea aciditii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tanaii, fitaii, oxalaii i fosfaii
Transportul Fe în plasm:
- se face legat de transferin
- transferina circulant este denumiti capacitatea total de legare a fierului (CTLF)
V.N. = 250 – 450 g%
- concentraia Fe în plasm realizeaz sideremia
V.N. = 60 – 170 g% la brbai i 50 – 160 g% la femei
- saturaia transferinei = reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF
V.N. = 15 - 45 %
Transferina circulant elibereaz fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular în sinteza
hemoglobinei i ii) depozitat în sideroblati i macrofagele medulare, hepatice, splenice în
principal sub form de feritin.
Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
V.N. = 20 – 300 ng/ml la brbai i 20 – 150 ng/ml la femei
! Obs. Eliberarea fierului în plasm de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor i
a macrofagelor (pentru a fi transportat de ctre transferin) se face cu ajutotul unei proteinecanal
transmembranare denumit feroportin. Functionarea feroprotieni si implicit nivelul
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepatic, hepcidina, care se leag de
3

feroportin determinând internalizarea i degradarea acesteia cu reducerea consecutiv a
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat
cu scderea sideremiei în timp ce deficitul acesteia conduce la creterea sideremiei i
depozitare patologic de fier în esuturi (hemocromatoz).
1. Anemia feripriv
Definitie: anemie microcitari hipocrom cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecvent
form de anemie de pe glob)
Etiologie:
Deficitul de fier al organismului apare prin:
- creterea necesarului/utilizrii în:
sarcini alptare
perioadele de cretere rapid la copii i adolesceni
inflamaii cronice, neoplasme
tireotoxicoza
- scderea absorbiei:
postgastrectomie, gastrite atrofice
alimentaie bogat în finoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)
- pierderi crescute = principala cauz! din:
hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspirini anti-inflamatoare
nesteroidiene)
meno-metroragii
Fazele anemiei feriprive:
FAZA 1: Scderea progresiv a depozitelor de fier
- feritinei serice < 20 ng/ml
- depozitelor de fier în macrofagele medulare (coloraia cu albastru de Prusia)
- numrului de sideroblati medulari
- Hb, Ht, nr. hematii normale
- sideremie, CTLF normale
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie
- depozitele medulare de fier sunt epuizate
- sideremiei
- saturaiei transferinei
- CTLF
- Hb, Ht, nr. hematii normale
FAZA 3: Anemie normocitari normocrom
- sideremiei < 50 g%
- saturaiei transferinei < 15%
- Hb, Ht, nr. hematii
- indicii eritrocitari normali
FAZA 4: Anemie microcitari ulterior, hipocrom
FAZA 5: Anemie manifest clinic
4

2. Anemia sideroblastic
Definitie: anemie microcitari hipocrom cu depozitele de fier supraîncrcate.
Etiologie: alterarea incorporrii fierului în hem (în protoporfirin)
Clasificare:
I. Anemii sideroblastice ereditare
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA– sintetaza)
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:
ALA sintetaza
glicina + succinil - CoA acid -amino-levulinic
- rspunde partial la tratamentul cu vitamina B6 în doze mari (care sub forma activa de
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)
2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL
- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidaz
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:
coproporfirinogen-oxidaza
coproprofirinogen protoporfirina
disfuncie mitocondrial în metabolismul Fe
- lipsa de rspuns la tratamentul cu vitamina B6
II. Anemii sideroblastice dobândite
- inhibiia diferitelor enzime implicate în sinteza hemului din:
stri canceroase sau preleucemice (afeciuni mieloproliferative)
inflamaii cronice
alcoolism
intoxicaia cu plumb (saturnism)
dup medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)
Consecine:
La nivel medular:
- numrul sideroblatilor cu apariia sideroblatilor inelari (eritroblati cu dispoziie
circular perinclear a granulelor de fier)
- depozitare patologic de fier sub forma greu mobilizabil de hemosiderin
- hiperplazie medular pe seria roie cu eritropoiez inefectiv (formarea eritrocitelor este
însoit de scderea eliberrii lor în periferie)
În sângele periferic:
- feritina seric
5

- sideremia > 170 g%
- saturaia transferinei 100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroz) cu disfuncia acestora: ficat,
splin, cord, tegumente
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
Definitie:
- sunt anemii MACROcitare i normocrome
Etiologie: alterarea sintezei de ADN
Consecinte:
- încetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei (i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic,
cu apariia celulelor mari (megaloblati în mduv, macrocite/megalocite în
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (mduva hematogen i ale mucoasei
epiteliului digestiv)
Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)
Aport: alimente de origine animal
Necesar: 2,5 g/zi
Absorbie:
- în cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele
parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 – FI protejeaz vitamina de digestia sub aciunea enzimelor intestinale i se
fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.
Transport în plasm: transcobalaminele I i II
Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul sistrii aportului
Rol: vitamina B12 are dou forme active:
Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
homocisteina -----------------> metionina
N5-metil-THF THF
La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in
tetrahidrofolat (THF).
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este
convertit în:
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de ADN
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului)
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a “capcanei” folatilor explica de ce în carena de
vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.
6

Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:
adenozil-cobalamina
metilmalonil CoA succinil CoA
- lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
incorporai in lipidele neuronale) si dtetermin tulurrile. neurologice din carena de B12
Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)
Aport: alimente de origine vegetal, sub form de poliglutamat
Necesar: 50 g /zi
Absorbie: în jejunul proximal sub form de monoglutamat
Transport în plasm: sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni în cazul sistrii
aportului
Rol: transferul gruprilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compui organici
intervenind în sinteza de:
• Timidin
• Metionin (din homocistein în prezena vitaminei B12 ca i cofactor)
1. Anemiile prin deficit de vitamin B12
Cauze:
- Scderea aportului: alimentaia strict vegetarian
- Tulburri de absorbie:
- lipsa FI (anemia pernicioas!, rezecii gastrice)
- afeciuni ale ileonului terminal:
- ileita regional (boala Crohn)
- sprue tropical i non-tropical
- rezecii intestinale
- absena congenital a receptorilor ileali
- competiie pentru vitamina B12 în:
- sindromul de ans oarb (cu stazi proliferare bacterian)
- infestarea teniazic
- botriocefaloz
- Creterea necesarului:
- sarcin
- cancere
- tireotoxicoz
Anemia pernicioas Addison – Biermer
Definiie: cea mai frecvent anemie megaloblastic prin caren de vitamina B12
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: scderea absorbiei vitaminei B12 datorit lipsei FI secundar alterrii mucoasei
gastrice = gastrit cronic atrofic (tip A) prin mecanism autoimun, al crui rol este sugerat de:
7

• prezena anticorpilor anticelule parietale gastrice
• prezena anticorpilor antifactor intrinsec
• asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)
Manifestrile clinice sunt consecina:
• Deficitului de metil-cobalamin
• Deficitului de adenozil-cobalamin
Deficitul de metilcobalamin este responsabil de tulburrile hematologice si digestive.
1. Tulburrile hematologice:
a) Seria eritrocitar:
la nivel medular:
- hiperplazia seriei roii (30-50% din elementele medulare)
- eritropoiez megaloblastic
- eritropoiez inefectiv dovedit de nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)
în sângele periferic:
- anemie normocrom macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) i megalocitar
(megalocite cu DEM > 12 )
- anizo-poikilocitoza
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly i inele Cabot)
b) Seria leucocitar:
la nivel medular:
- mitoze atipice
- metamielocite gigante
în sângele periferic:
- leucopenie
- apariia de granulocite hipersegmentate
c) Seria trombocitar:
la nivel medular:
- megacariocite gigante care se divid patologic
în sângele periferic:
- trombocitopenie
- trombocite cu forme bizare
2. Tulburrile digestive:
atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter)
- gastrice
- intestinale
achilie gastric ( volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino – rezistent
inciden crescut a cancerului gastric
Deficitul de adenozilcobalamin este responsabil de:
3. Tulburrile nervoase
• Leziunile cordoanelor medulare dorsale i laterale
8

• Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen axonal ce conduc la:
• Parestezii simetrice
• Pierderea sensibilitii vibratorii
• Ataxie spastic
2. Anemiile prin deficit de acid folic
Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absena tulburrilor nervoase
Etiologie:
a) caren alimentar:
- alcoolismul cronic, malnutriia mai ales la vârstnici
b) malabsorbie intestinal
- afeciuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenic)
- terapia anticonvulsivant
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- carena de vitamina C (necesar în reducerea acidului folic în forma sa activ de TH4)
- chimioterapia (metotrexat – antagonist de acid folic care inhib dihidrofolat reductaza)
d) creterea necesarului de acid folic (în sarcin unde suplimentarea este absolut necesar pentru
prevenirea defectelor de tub neural la ft)
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)
I. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
II. Secundar: - anemia din afeciunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic)
- anemii din afeciunile hepatice
- anemii din endocrinopatii
I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR
1. Anemia APLASTIC
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei roii, mieloide i trombocitare (absena celuleor
stem) i substituirea progresiv a mduvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,
granulocitopenie, monocitopenie i trombocitopenie) în sângele periferic
Etiologie:
Anemiile aplastice pot fi:
Primare: 2/3 cazuri – anemii aplastice idiopatice
Secundare în:
o intoxicaii cronice cu benzen, pesticide (compui organoclorurai)
o expunere la radiaii ionizante
o medicamente: citostatice (agenti alchilani, ex. ciclofosfamid; antimetaboliti, ex.,
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic
o infecii virale (hepatite, SIDA)
o afeciuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidit Hashimoto)
9

Patogeneza:
- rspuns imun celular anormal cu apariia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem
pluripotente suprimarea direct a hematopoiezei
- deoarece leucocitele i trombocitele au o durat de via mai redus comparativ cu eritrocitele,
deficitul acestora i simptomatologia aferent apar de regul înaintea instalrii anemiei:
- risc crescut de infecii (datorit neutropeniei) i
- sindrom hemoragipar cu purpur, peteii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii
gastro-intestinale (datorit trombocitopeniei)
2. Anemia MIELOFTIZIC
Definitie: infiltrarea mduvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale
Etiologie:
Infiltrarea mduvei hematogene poate fi cu:
• celule tumorale: în metastazele medulare ale unor cancere viscerale (plmân, sân,
prostat)
• fibroblati i colagen: în afeciunile mieloproliferative cu fibroz
• esut granulomatos: în TBC diseminat (miliar), sarcoidoza
• macrofage: în dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)
I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR
1. Anemia din AFECIUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMAII
Etiologie:
• infecii cronice (osteomielita, SIDA)
• boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid)
• inflamaiile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic)
• senescena
Mecanisme:
activarea limfocitelor T & producia de citokine de tipul:
- TNFi IL-1 care detemin supresia eritropoiezei
- IL-6 care determin creterea produciei hepatice de hepcidin care va bloca
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite i enterocite scderea sideremiei
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recirculrii acestuia
activarea macrofagelor SRE duratei de via a eritrocitelor (hemoliz precoce)
instalarea unei stri de rezisten la aciunea eritropoietinei
2. Anemia din INSUFICIENA RENAL CRONIC (stadiul terminal de uremie cronic)
Mecanisme:
scderea secreiei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal
nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibiie medular, interferarea
hemostazei cu hemoragii i hemoliz precoce
3. Anemia din AFECIUNILE HEPATICE CRONICE (hepatit cronic activ, ciroz)
Mecanisme:
• alcoolismul cronic determin:
- carena de acid folic
10

- deprimarea eritropoiezei
• hemoragii gastro-intestinale (gastrita acut etanolic, varice esofagiene)
• hipersplenism cu scurtarea duratei de via a eritrocitelor
4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)
Mecanisme:
• scderea necesarului de O 2 datorit metabolismului energetic în aceste stri
hipometabolice
Anemiile HEMOLITICE ( prin distruciei periferice)
I. Prin defecte intracorpusculare:
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
2. Microsferocitoza ereditar
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. In calea glicolizei anaerobe
2. In suntul pentozo-fosfailor
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice
I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
Cauze: ciroza alcoolic, boli hepatice grave, abetalipoproteinemie
Mecanism: exces de colesterol + coninut normal de fosfolipide rigiditii eritrocitare
hemoliz extravascular (splenica)
2. Microsferocitoza ereditar
Cauze: afeciune ereditar autosomal dominant
Mecanism:
- defect primar: sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol în
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului aparitia de sferocite
- defect secundar: alterarea permeabilitii ionice membranare intrarea Na + &
consumului de ATP pt. meninerea gradientilor ionici transmembranari
- sferocitele sunt rigide iar în condiii de hipoglicemie i/sau a deficitului cii glicolitice
conduc la reducerea sintezei de ATP acumularea Na + & H 2 O ruperea membranei
hemoliz extravascular (la nivel splenic)
Tratament: splenectomia
11

B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. Defecte ale glicolizei anaerobe
Cauza deficit de piruvatkinaz
Mecanism: sintezei de ATP deficitul funcional al pompei ionice Na + /K +
dependente eritrocite rigide hemoliz extravascular
2. Defecte ale untului pentozofosfailor
Cauza: deficit de glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G-6P-D) – cel mai frecvent defect
Mecanism: glutationului redus proteciei antioxidante crize de hemoliz
extravascular declanate de:
o infecii virale
o substane chimice sau medicamente pro-oxidante
C. Anemii hemolitice prin defecte de sintez a Hb
1. Hemoglobinopatii calitative
Mecanism: alterarea secvenei de aminoacizi la nivelul lanurilor globinice (prin
substituirea unui aminoacid cu altul)
Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar)
Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina în poziia 6 a lanului HbS
Patogeneza:
- apariia unor situsuri patologice de interaciune la nivelul 6 valinei între
moleculele adiacente de Hb neoxigenat la nivel circulaiei periferice
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca
niste bastonae) = fenomen de siclizare responsabil de apariia formei rigide, de
secer a eritrocitelor în sângele venos cu 2 consecinte:
- anemie hemolitic cronic (hemoliz extravascular/splenic) cu
hiperbilirubinemie, icter i risc de litiaz biliar
- obstrucia vaselor microcirculaiei => crize acute ocluzive
dureroase cu infarcte tisulare (splin, ficat, rinichi, plmâni)
- procesul de siclizare este:
- agravat de condiiile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut,
efortul fizic, expunerea la frig, afeciunile asociate cu deshidratare
(favorizeaz creterea concentraiei de Hb i polimerizarea ei),
acidoza i 2,3 DPG (ambele afinitatea Hb pt. O 2 )
- iniial reversibil prin PaO 2 , apoi devine ireversibil i forma de
secer a eritrocitelor devine definitiv
2. Hemoglobinopatii cantitative
Mecanism: deficit parial sau total de sintez a lanurilor sau globinice
Consecine:
- sintezei lantului afectat productiei de Hb a. hipocrom microcitar
- sinteza normal & acumularea lanului neafectat precipitate de Hb i.c. cu:
12

= afectarea maturarii precursorilor medulari & distrucie la nivel medular
(eritropoiez inefectiv)
= alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascular (splenic)
a) Alfa – talasemia
Mecanism: deleia genelor ce codific sinteza lanurilor (cr. 16)
Normal: exist 2 gene ce codific sinteza lanurilor pe fiecare cr. 16 ( / )
Patologic: mutaia genetic const în deleia:
• 1 gena: - /
o talasemia 2 silenioas
o starea de purttor asimptomatic (“carrier”)
• 2 gene: - /- sau - - /
o talasemia 1 specific (“trait”)
o anemie uoar, hipocrom microcitar
• 3 gene: - - / -
o hemoglobina H (4) instabil, precipit i.c. (agregate insolubile = corpii
Heinz) lezarea membranei eritrocitare si hemoliz extravascular
o a. hemolitic sever, hipocrom microcitar
o splenomegalie
• 4 gene: - - / - - hemoglobina Bart (4) cu afinitate pt. O2 i
imposibilitatea cedrii acestuia la nivel tisular deces in utero
b) Beta – talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lanurilor (cr. 11)
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lanurilor pe fiecare cr. 11 ( / )
Patologic: mutaia genetic poate fi:
• Beta – talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
anemie uoar microcitar
asimptomatic clinic
cantitatea de HbA 2
• Beta – talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:
anemie sever, hipocromi microcitara determinata de precipitarea excesului
de lanturi la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu
lezarea acestora
la nivel medular eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria
rosie determina:
invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de
fracturi pe os patologic)
inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina excesiva a
absorbtiei fierului
complicaia major: supraîncrcarea cu fier la nivelul ficatului,
cordului, gl. endocrine (tiroid, hipofiz, suprarenale)
apar focare de hematopoiez extramedular la nivel splenic & hepatic
hepato-splenomegalie
13

II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice
1. Anemiile imunohemolitice
Mecanismul hemolizei: prezena anticorpilor (Ac) antieritrocitari
A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald – cea mai frecvent form
Mecanism:
o Ac reacioneaz la temperatura corpului (37ºC)
o sunt din clasa IgG orientai împotriva Ag Rh
o IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc
va fi recunoscut de receptorii corespunztori de pe suprafaa macrofagelor
splenice eritrocitele sufer o transformare sferocitar i devin rigide
hemoliza extravascular (prin eritrofagocitoz)
Cauze:
- ½ din cazuri idiopatice
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse
medicamentos (-metildopa)
B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece
Mecanism:
o Ac reacioneaz in vitro la rece (4ºC) clinic: paloare, cianoz, fenomene
Raynaud la extremiti când temperatura corpului scade sub 30ºC
o sunt din clasa IgM orientai împotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea
eritrocitelor (aglutinine) i ii) activarea complementului
o prin fixarea C3 pe suprafaa eritrocitelor hemoliza intravascular (prin
activarea complementului)
Cauze:
• idiopatice
• infecii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
• bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic)
C. Anemii hemolitice induse medicamentos
Alfa-metildopa:
o induce a. hemolitic cu Ac la cald
Penicilina, cefalosporinele:
o acioneaza ca Ag incomplet (hapten) ce devine Ag complet prin fixare
pe membrana eritrocitelor
o induce sinteza de Ac împotriva complexului eritrocit-medicament
o în urma reaciei Ag-Ac eritrocitele sufer o transformare sferocitar
hemoliz extravascular (reacie de hipersensibilitate de tip II)
Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:
o formeaz complexe cu proteinele plasmatice
14

o induc sinteza de IgG sau IgM
o se formeaz complexe medicament-protein-Ac care se depun pe
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemoliz intra- sau
extravascular (reacie de hipersensibilitate de tip III)
II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)
Definiie: stri patologice caracterizate prin:
o Creterea nr. eritrocitelor circulante
o Creterea hematocritului peste:
• 45% la femei
• 48% la barbati
Consecinte fiziopatologice ale Ht :
o vâscozitii sanguine accidente tromboembolice
o perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 hipoxie tisular si supraîncrcarea inimii
o activitatea medular crescut se însoeste si de distructie celular crescut
nivelului seric al acidului uric risc de gut
Clasificare:
o Policitemii (eritrocitoze) relative
o Policitemii (eritrocitoze) absolute
Policitemiile relative
Definiie:
o Ht pe fondul reducerii volemiei
o nr. de eritrocite este NORMAL
Cauze:
o Starile sociate cu depletie de volum
• diureza excesiva
• arsuri severe
• diarei profuze
o Policitemia de stress (sdr. Gaisböck)
• apare la brbai de vârst medie, personalitate de tip I
• asociaz frecvent cu obezitate i HTA
• asimptomatic & nu necesit tratament
Policitemiile absolute
Definiie:
o Ht determinat de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite
Cauze:
o Policitemia primar (policitemia vera, b. Vaquez)
• nivelul plasmatic de eritropoietin REDUS
o Policitemia secundar
• nivelul plasmatic de eritropoietin CRESCUT
15

POLICITEMIA VERA
Definiie:
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este redus
Etiologie: neelucidat
Mecanism:
o afeciune monoclonal a celulei stem pluripotente ce det.:
• proliferare medular excesiv a precursorilor seriei roii
• leucocitozi trombocitoz asociate
o este încadrata în sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:
• policitemia vera
• trombocitemia esential
• leucemia mieloid cronic
• mielofibroza
Manifestri:
Cresterea nr. eritrocite + hematocritului det. creterea volumului i a vâscozitii sângelui cu:
riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
TA
Clinic:
o pletora
o hepato-splenomegalie
o cefalee, vertij, tulburari de vedere
Paraclinic:
o nivelului seric al eritropoietinei i a excreiei sale urinare
o concentraiei serice a vitaminei B12 i a transcobalaminei II
o FAL
POLICITEMIILE SECUNDARE
Definiie:
o proliferarea reactiv a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut
Cauze:
1. Creterea fiziologic a eritropoietinei = ca rspuns la hipoxie det. de:
o Activitatea la altitudine crescut ( presiunii pariale a O 2 )
o Fumatul
o Afeciunile cardiopulmonare însoite de hipoxie cronic:
• BPOC cu CPC
• ICC
• Cardiopatiile congenitale cu unt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)
2. Creterea “ne-fiziologic” a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:
o Tumori renale (90%)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genital (carcinom ovarian, leiomiom uterin)
16