FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE Capitole: I ...
FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE Capitole: I ...
FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE Capitole: I ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
CURS 1<br />
<strong>FIZIOPATOLOGIA</strong> <strong>SERIEI</strong> <strong>ERITROCITARE</strong><br />
<strong>Capitole</strong>:<br />
I. Fiziopatologia anemiilor<br />
II. Fiziopatologia policitemiilor<br />
I. ANEMIILE<br />
Definiie<br />
Anemia se defineste la:<br />
Brbai :<br />
numrului de hematii < 4,2 milioane / mm 3<br />
concentraiei de hemoglobin (Hb) < 14 g %<br />
Femei :<br />
numrului de hematii < 3,6 milioane / mm 3<br />
Hb < 12 g %<br />
Din punct de vedere funcional anemiile se caracterizeaz cel mai bine prin concentraiei de Hb<br />
care va determina capacitii sângelui de a transporta O 2 cu hipoxie tisular manifest iniial<br />
doar la efort, ulterior i în repaus.<br />
Manifestarile generale din anemii<br />
Cauz: hipoxia tisular<br />
Consecine:<br />
Pe termen scurt – modificri compensatorii:<br />
1. Cardio-vasculare i respiratorii:<br />
- frecvenei cardiace i a debitului sistolic DC<br />
- vitezei de circulaie a sângelui stare hiperdinamic datorit vâscozitii sg.<br />
- vasodilataie arteriolari capilar fluxului sanguin perferic perfuziei<br />
tisulare absena simptomelor în repaus<br />
- tahipnee reflex pt. a crete aportul de O 2 în organism<br />
2. Biochimice:<br />
- coninutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) afinitii Hb pentru O 2<br />
i ii) eliberrii de O 2 la nivel tisular<br />
3. Hematologice:<br />
- hiperplazie medular compensatorie pe seria roie<br />
Pe termen lung – complicaii:<br />
1. Agravarea sdr. hiperdinamic supraîncrcare de volum, dilatare cardiaci în absena<br />
corectrii anemiei, insuficien valvulari IC cu debit crescut<br />
2. Semne/simptome clinice:<br />
a) Modificri cutaneo-mucoase:<br />
- paloarea tegumentelor/conjunctivei i a patului unghial (în anemiile cu Hb)<br />
- icter (în anemiile prin caren de vit. B12 i cele hemolitice)<br />
- elasticitii tegumentelor i vindecare întârziat a plgilor<br />
1
- fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatit, glosit, disfagie (sdr. Plummer-<br />
Vinson)<br />
- alterarea proceselor de cicatrizare<br />
b) Modificri ale fanerelor:<br />
- pr subire, friabil, încrunire precoce<br />
- unghii modificate cu striaiuni (koilonichie)<br />
c) Tulburri gastro-intestinale:<br />
- dureri abdominale, greuri, vrsturi, anorexie<br />
d) Manifestrile hipoxiei tisulare:<br />
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori angin<br />
Clasificare<br />
A. Clasificarea morfologic:<br />
1. Anemii microcitare i hipocrome<br />
2. Anemii MACROcitare i normocrome<br />
3. Anemii normocitare i normocrome<br />
B. Clasificarea etiologic:<br />
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei ( produciei medulare)<br />
2. Anemii hemolitice ( distruciei periferice)<br />
Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI<br />
I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)<br />
1. Anemia feripriv<br />
2. Anemia sideroblastic<br />
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)<br />
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12<br />
2. Anemiile prin deficit de acid folic<br />
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)<br />
1. Primar: - anemia aplastic<br />
- anemia mieloftizic<br />
2. Secundar: - anemia din afeciunile cronice<br />
- anemia din IRC (uremia cronic)<br />
- anemii din afeciunile hepatice<br />
- anemii din endocrinopatii<br />
I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)<br />
1. Anemia feripriv<br />
2. Anemia sideroblastic<br />
Metabolismul fierului (Fe)<br />
Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:<br />
- fier feros (Fe 2+ )<br />
- fier feric (Fe 3+ )<br />
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:<br />
2
- la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a<br />
tegumentelor<br />
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale<br />
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:<br />
• 2/3 Fe functional, care:<br />
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice<br />
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape<br />
integral in eritropoieza)<br />
• 1/3 Fe de rezerva, care:<br />
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:<br />
feritina (forma usor mobilizabila)<br />
hemosiderina (forma greu mobilizabila)<br />
Absorbia Fe:<br />
- reprezint 5-10% din aportul zilnic<br />
- se face la nivelul duodenului unde:<br />
= Fe 2+ (ex, cel heminic) se absoarbe ca atare<br />
= Fe 3+ este convertit la Fe 2+ sub aciunea unei reductaze i va fi absorbit de la<br />
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe 2+ - H + (proces favorizat de aciditatea<br />
chimului gastric ce ptrunde în duoden i de ag. reductori)<br />
Creterea absorbiei fierului este det. de:<br />
- creterea aciditii sucului gastric (i a gradientului de H + pt. funcionarea cotransportorului)<br />
- prezena agenilor reductori în alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)<br />
- scderea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)<br />
- stimularea eritropoiezei<br />
Scderea absorbiei fierului este det. de:<br />
- reducerea aciditii sucului gastric<br />
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tanaii, fitaii, oxalaii i fosfaii<br />
Transportul Fe în plasm:<br />
- se face legat de transferin<br />
- transferina circulant este denumiti capacitatea total de legare a fierului (CTLF)<br />
V.N. = 250 – 450 g%<br />
- concentraia Fe în plasm realizeaz sideremia<br />
V.N. = 60 – 170 g% la brbai i 50 – 160 g% la femei<br />
- saturaia transferinei = reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF<br />
V.N. = 15 - 45 %<br />
Transferina circulant elibereaz fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular în sinteza<br />
hemoglobinei i ii) depozitat în sideroblati i macrofagele medulare, hepatice, splenice în<br />
principal sub form de feritin.<br />
Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.<br />
V.N. = 20 – 300 ng/ml la brbai i 20 – 150 ng/ml la femei<br />
! Obs. Eliberarea fierului în plasm de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor i<br />
a macrofagelor (pentru a fi transportat de ctre transferin) se face cu ajutotul unei proteinecanal<br />
transmembranare denumit feroportin. Functionarea feroprotieni si implicit nivelul<br />
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepatic, hepcidina, care se leag de<br />
3
feroportin determinând internalizarea i degradarea acesteia cu reducerea consecutiv a<br />
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat<br />
cu scderea sideremiei în timp ce deficitul acesteia conduce la creterea sideremiei i<br />
depozitare patologic de fier în esuturi (hemocromatoz).<br />
1. Anemia feripriv<br />
Definitie: anemie microcitari hipocrom cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecvent<br />
form de anemie de pe glob)<br />
Etiologie:<br />
Deficitul de fier al organismului apare prin:<br />
- creterea necesarului/utilizrii în:<br />
sarcini alptare<br />
perioadele de cretere rapid la copii i adolesceni<br />
inflamaii cronice, neoplasme<br />
tireotoxicoza<br />
- scderea absorbiei:<br />
postgastrectomie, gastrite atrofice<br />
alimentaie bogat în finoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)<br />
- pierderi crescute = principala cauz! din:<br />
hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,<br />
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspirini anti-inflamatoare<br />
nesteroidiene)<br />
meno-metroragii<br />
Fazele anemiei feriprive:<br />
FAZA 1: Scderea progresiv a depozitelor de fier<br />
- feritinei serice < 20 ng/ml<br />
- depozitelor de fier în macrofagele medulare (coloraia cu albastru de Prusia)<br />
- numrului de sideroblati medulari<br />
- Hb, Ht, nr. hematii normale<br />
- sideremie, CTLF normale<br />
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie<br />
- depozitele medulare de fier sunt epuizate<br />
- sideremiei<br />
- saturaiei transferinei<br />
- CTLF<br />
- Hb, Ht, nr. hematii normale<br />
FAZA 3: Anemie normocitari normocrom<br />
- sideremiei < 50 g%<br />
- saturaiei transferinei < 15%<br />
- Hb, Ht, nr. hematii<br />
- indicii eritrocitari normali<br />
FAZA 4: Anemie microcitari ulterior, hipocrom<br />
FAZA 5: Anemie manifest clinic<br />
4
2. Anemia sideroblastic<br />
Definitie: anemie microcitari hipocrom cu depozitele de fier supraîncrcate.<br />
Etiologie: alterarea incorporrii fierului în hem (în protoporfirin)<br />
Clasificare:<br />
I. Anemii sideroblastice ereditare<br />
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:<br />
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL<br />
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA– sintetaza)<br />
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:<br />
ALA sintetaza<br />
glicina + succinil - CoA acid -amino-levulinic<br />
- rspunde partial la tratamentul cu vitamina B6 în doze mari (care sub forma activa de<br />
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)<br />
2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL<br />
- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidaz<br />
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:<br />
coproporfirinogen-oxidaza<br />
coproprofirinogen protoporfirina<br />
disfuncie mitocondrial în metabolismul Fe<br />
- lipsa de rspuns la tratamentul cu vitamina B6<br />
II. Anemii sideroblastice dobândite<br />
- inhibiia diferitelor enzime implicate în sinteza hemului din:<br />
stri canceroase sau preleucemice (afeciuni mieloproliferative)<br />
inflamaii cronice<br />
alcoolism<br />
intoxicaia cu plumb (saturnism)<br />
dup medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)<br />
Consecine:<br />
La nivel medular:<br />
- numrul sideroblatilor cu apariia sideroblatilor inelari (eritroblati cu dispoziie<br />
circular perinclear a granulelor de fier)<br />
- depozitare patologic de fier sub forma greu mobilizabil de hemosiderin<br />
- hiperplazie medular pe seria roie cu eritropoiez inefectiv (formarea eritrocitelor este<br />
însoit de scderea eliberrii lor în periferie)<br />
În sângele periferic:<br />
- feritina seric<br />
5
- sideremia > 170 g%<br />
- saturaia transferinei 100%<br />
La nivel tisular:<br />
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroz) cu disfuncia acestora: ficat,<br />
splin, cord, tegumente<br />
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)<br />
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12<br />
2. Anemiile prin deficit de acid folic<br />
Definitie:<br />
- sunt anemii MACROcitare i normocrome<br />
Etiologie: alterarea sintezei de ADN<br />
Consecinte:<br />
- încetinirea diviziunii celulare<br />
- maturarea citoplasmei (i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic,<br />
cu apariia celulelor mari (megaloblati în mduv, macrocite/megalocite în<br />
periferie) cu raport ARN/ADN crescut<br />
- afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (mduva hematogen i ale mucoasei<br />
epiteliului digestiv)<br />
Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)<br />
Aport: alimente de origine animal<br />
Necesar: 2,5 g/zi<br />
Absorbie:<br />
- în cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele<br />
parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI)<br />
- complexul B12 – FI protejeaz vitamina de digestia sub aciunea enzimelor intestinale i se<br />
fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.<br />
Transport în plasm: transcobalaminele I i II<br />
Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul sistrii aportului<br />
Rol: vitamina B12 are dou forme active:<br />
Metil-cobalamina<br />
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:<br />
metil-cobalamina<br />
homocisteina -----------------> metionina<br />
N5-metil-THF THF<br />
La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in<br />
tetrahidrofolat (THF).<br />
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este<br />
convertit în:<br />
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de ADN<br />
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului) <br />
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a “capcanei” folatilor explica de ce în carena de<br />
vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.<br />
6
Adenozil-cobalamina<br />
- este cofactor al reactiei de conversie:<br />
adenozil-cobalamina<br />
metilmalonil CoA succinil CoA<br />
- lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt<br />
incorporai in lipidele neuronale) si dtetermin tulurrile. neurologice din carena de B12<br />
Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)<br />
Aport: alimente de origine vegetal, sub form de poliglutamat<br />
Necesar: 50 g /zi<br />
Absorbie: în jejunul proximal sub form de monoglutamat<br />
Transport în plasm: sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)<br />
Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni în cazul sistrii<br />
aportului<br />
Rol: transferul gruprilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compui organici<br />
intervenind în sinteza de:<br />
• Timidin<br />
• Metionin (din homocistein în prezena vitaminei B12 ca i cofactor)<br />
1. Anemiile prin deficit de vitamin B12<br />
Cauze:<br />
- Scderea aportului: alimentaia strict vegetarian<br />
- Tulburri de absorbie:<br />
- lipsa FI (anemia pernicioas!, rezecii gastrice)<br />
- afeciuni ale ileonului terminal:<br />
- ileita regional (boala Crohn)<br />
- sprue tropical i non-tropical<br />
- rezecii intestinale<br />
- absena congenital a receptorilor ileali<br />
- competiie pentru vitamina B12 în:<br />
- sindromul de ans oarb (cu stazi proliferare bacterian)<br />
- infestarea teniazic<br />
- botriocefaloz<br />
- Creterea necesarului:<br />
- sarcin<br />
- cancere<br />
- tireotoxicoz<br />
Anemia pernicioas Addison – Biermer<br />
Definiie: cea mai frecvent anemie megaloblastic prin caren de vitamina B12<br />
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)<br />
Patogeneza: scderea absorbiei vitaminei B12 datorit lipsei FI secundar alterrii mucoasei<br />
gastrice = gastrit cronic atrofic (tip A) prin mecanism autoimun, al crui rol este sugerat de:<br />
7
• prezena anticorpilor anticelule parietale gastrice<br />
• prezena anticorpilor antifactor intrinsec<br />
• asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)<br />
Manifestrile clinice sunt consecina:<br />
• Deficitului de metil-cobalamin<br />
• Deficitului de adenozil-cobalamin<br />
Deficitul de metilcobalamin este responsabil de tulburrile hematologice si digestive.<br />
1. Tulburrile hematologice:<br />
a) Seria eritrocitar:<br />
la nivel medular:<br />
- hiperplazia seriei roii (30-50% din elementele medulare)<br />
- eritropoiez megaloblastic<br />
- eritropoiez inefectiv dovedit de nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)<br />
în sângele periferic:<br />
- anemie normocrom macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) i megalocitar<br />
(megalocite cu DEM > 12 )<br />
- anizo-poikilocitoza<br />
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly i inele Cabot)<br />
b) Seria leucocitar:<br />
la nivel medular:<br />
- mitoze atipice<br />
- metamielocite gigante<br />
în sângele periferic:<br />
- leucopenie<br />
- apariia de granulocite hipersegmentate<br />
c) Seria trombocitar:<br />
la nivel medular:<br />
- megacariocite gigante care se divid patologic<br />
în sângele periferic:<br />
- trombocitopenie<br />
- trombocite cu forme bizare<br />
2. Tulburrile digestive:<br />
atrofia mucoasei digestive:<br />
- linguale (glosita Hunter)<br />
- gastrice<br />
- intestinale<br />
achilie gastric ( volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino – rezistent<br />
inciden crescut a cancerului gastric<br />
Deficitul de adenozilcobalamin este responsabil de:<br />
3. Tulburrile nervoase<br />
• Leziunile cordoanelor medulare dorsale i laterale<br />
8
• Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen axonal ce conduc la:<br />
• Parestezii simetrice<br />
• Pierderea sensibilitii vibratorii<br />
• Ataxie spastic<br />
2. Anemiile prin deficit de acid folic<br />
Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absena tulburrilor nervoase<br />
Etiologie:<br />
a) caren alimentar:<br />
- alcoolismul cronic, malnutriia mai ales la vârstnici<br />
b) malabsorbie intestinal<br />
- afeciuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenic)<br />
- terapia anticonvulsivant<br />
c) interferarea metabolismului folatului<br />
- alcoolismul cronic<br />
- carena de vitamina C (necesar în reducerea acidului folic în forma sa activ de TH4)<br />
- chimioterapia (metotrexat – antagonist de acid folic care inhib dihidrofolat reductaza)<br />
d) creterea necesarului de acid folic (în sarcin unde suplimentarea este absolut necesar pentru<br />
prevenirea defectelor de tub neural la ft)<br />
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)<br />
I. Primar: - anemia aplastic<br />
- anemia mieloftizic<br />
II. Secundar: - anemia din afeciunile cronice<br />
- anemia din IRC (uremia cronic)<br />
- anemii din afeciunile hepatice<br />
- anemii din endocrinopatii<br />
I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR<br />
1. Anemia APLASTIC<br />
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei roii, mieloide i trombocitare (absena celuleor<br />
stem) i substituirea progresiv a mduvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,<br />
granulocitopenie, monocitopenie i trombocitopenie) în sângele periferic<br />
Etiologie:<br />
Anemiile aplastice pot fi:<br />
Primare: 2/3 cazuri – anemii aplastice idiopatice<br />
Secundare în:<br />
o intoxicaii cronice cu benzen, pesticide (compui organoclorurai)<br />
o expunere la radiaii ionizante<br />
o medicamente: citostatice (agenti alchilani, ex. ciclofosfamid; antimetaboliti, ex.,<br />
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic<br />
o infecii virale (hepatite, SIDA)<br />
o afeciuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidit Hashimoto)<br />
9
Patogeneza:<br />
- rspuns imun celular anormal cu apariia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem<br />
pluripotente suprimarea direct a hematopoiezei<br />
- deoarece leucocitele i trombocitele au o durat de via mai redus comparativ cu eritrocitele,<br />
deficitul acestora i simptomatologia aferent apar de regul înaintea instalrii anemiei:<br />
- risc crescut de infecii (datorit neutropeniei) i<br />
- sindrom hemoragipar cu purpur, peteii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii<br />
gastro-intestinale (datorit trombocitopeniei)<br />
2. Anemia MIELOFTIZIC<br />
Definitie: infiltrarea mduvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale<br />
Etiologie:<br />
Infiltrarea mduvei hematogene poate fi cu:<br />
• celule tumorale: în metastazele medulare ale unor cancere viscerale (plmân, sân,<br />
prostat)<br />
• fibroblati i colagen: în afeciunile mieloproliferative cu fibroz<br />
• esut granulomatos: în TBC diseminat (miliar), sarcoidoza<br />
• macrofage: în dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)<br />
I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR<br />
1. Anemia din AFECIUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMAII<br />
Etiologie:<br />
• infecii cronice (osteomielita, SIDA)<br />
• boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid)<br />
• inflamaiile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic)<br />
• senescena<br />
Mecanisme:<br />
activarea limfocitelor T & producia de citokine de tipul:<br />
- TNFi IL-1 care detemin supresia eritropoiezei<br />
- IL-6 care determin creterea produciei hepatice de hepcidin care va bloca<br />
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite i enterocite scderea sideremiei<br />
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recirculrii acestuia<br />
activarea macrofagelor SRE duratei de via a eritrocitelor (hemoliz precoce)<br />
instalarea unei stri de rezisten la aciunea eritropoietinei<br />
2. Anemia din INSUFICIENA RENAL CRONIC (stadiul terminal de uremie cronic)<br />
Mecanisme:<br />
scderea secreiei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal<br />
nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibiie medular, interferarea<br />
hemostazei cu hemoragii i hemoliz precoce<br />
3. Anemia din AFECIUNILE HEPATICE CRONICE (hepatit cronic activ, ciroz)<br />
Mecanisme:<br />
• alcoolismul cronic determin:<br />
- carena de acid folic<br />
10
- deprimarea eritropoiezei<br />
• hemoragii gastro-intestinale (gastrita acut etanolic, varice esofagiene)<br />
• hipersplenism cu scurtarea duratei de via a eritrocitelor<br />
4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)<br />
Mecanisme:<br />
• scderea necesarului de O 2 datorit metabolismului energetic în aceste stri<br />
hipometabolice<br />
Anemiile HEMOLITICE ( prin distruciei periferice)<br />
I. Prin defecte intracorpusculare:<br />
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:<br />
1. Acantocitoza<br />
2. Microsferocitoza ereditar<br />
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:<br />
1. In calea glicolizei anaerobe<br />
2. In suntul pentozo-fosfailor<br />
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):<br />
1. Calitative<br />
2. Cantitative<br />
II. Prin defecte extracorpusculare:<br />
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)<br />
2. Anemii hemolitice traumatice<br />
I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:<br />
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:<br />
1. Acantocitoza<br />
Cauze: ciroza alcoolic, boli hepatice grave, abetalipoproteinemie<br />
Mecanism: exces de colesterol + coninut normal de fosfolipide rigiditii eritrocitare<br />
hemoliz extravascular (splenica)<br />
2. Microsferocitoza ereditar<br />
Cauze: afeciune ereditar autosomal dominant<br />
Mecanism:<br />
- defect primar: sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol în<br />
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului aparitia de sferocite<br />
- defect secundar: alterarea permeabilitii ionice membranare intrarea Na + & <br />
consumului de ATP pt. meninerea gradientilor ionici transmembranari<br />
- sferocitele sunt rigide iar în condiii de hipoglicemie i/sau a deficitului cii glicolitice<br />
conduc la reducerea sintezei de ATP acumularea Na + & H 2 O ruperea membranei<br />
hemoliz extravascular (la nivel splenic)<br />
Tratament: splenectomia<br />
11
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:<br />
1. Defecte ale glicolizei anaerobe<br />
Cauza deficit de piruvatkinaz<br />
Mecanism: sintezei de ATP deficitul funcional al pompei ionice Na + /K +<br />
dependente eritrocite rigide hemoliz extravascular<br />
2. Defecte ale untului pentozofosfailor<br />
Cauza: deficit de glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G-6P-D) – cel mai frecvent defect<br />
Mecanism: glutationului redus proteciei antioxidante crize de hemoliz<br />
extravascular declanate de:<br />
o infecii virale<br />
o substane chimice sau medicamente pro-oxidante<br />
C. Anemii hemolitice prin defecte de sintez a Hb<br />
1. Hemoglobinopatii calitative<br />
Mecanism: alterarea secvenei de aminoacizi la nivelul lanurilor globinice (prin<br />
substituirea unui aminoacid cu altul)<br />
Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar)<br />
Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina în poziia 6 a lanului HbS<br />
Patogeneza:<br />
- apariia unor situsuri patologice de interaciune la nivelul 6 valinei între<br />
moleculele adiacente de Hb neoxigenat la nivel circulaiei periferice<br />
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca<br />
niste bastonae) = fenomen de siclizare responsabil de apariia formei rigide, de<br />
secer a eritrocitelor în sângele venos cu 2 consecinte:<br />
- anemie hemolitic cronic (hemoliz extravascular/splenic) cu<br />
hiperbilirubinemie, icter i risc de litiaz biliar<br />
- obstrucia vaselor microcirculaiei => crize acute ocluzive<br />
dureroase cu infarcte tisulare (splin, ficat, rinichi, plmâni)<br />
- procesul de siclizare este:<br />
- agravat de condiiile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut,<br />
efortul fizic, expunerea la frig, afeciunile asociate cu deshidratare<br />
(favorizeaz creterea concentraiei de Hb i polimerizarea ei),<br />
acidoza i 2,3 DPG (ambele afinitatea Hb pt. O 2 )<br />
- iniial reversibil prin PaO 2 , apoi devine ireversibil i forma de<br />
secer a eritrocitelor devine definitiv<br />
2. Hemoglobinopatii cantitative<br />
Mecanism: deficit parial sau total de sintez a lanurilor sau globinice<br />
Consecine:<br />
- sintezei lantului afectat productiei de Hb a. hipocrom microcitar<br />
- sinteza normal & acumularea lanului neafectat precipitate de Hb i.c. cu:<br />
12
= afectarea maturarii precursorilor medulari & distrucie la nivel medular<br />
(eritropoiez inefectiv)<br />
= alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascular (splenic)<br />
a) Alfa – talasemia<br />
Mecanism: deleia genelor ce codific sinteza lanurilor (cr. 16)<br />
Normal: exist 2 gene ce codific sinteza lanurilor pe fiecare cr. 16 ( / )<br />
Patologic: mutaia genetic const în deleia:<br />
• 1 gena: - / <br />
o talasemia 2 silenioas<br />
o starea de purttor asimptomatic (“carrier”)<br />
• 2 gene: - /- sau - - / <br />
o talasemia 1 specific (“trait”)<br />
o anemie uoar, hipocrom microcitar<br />
• 3 gene: - - / - <br />
o hemoglobina H (4) instabil, precipit i.c. (agregate insolubile = corpii<br />
Heinz) lezarea membranei eritrocitare si hemoliz extravascular<br />
o a. hemolitic sever, hipocrom microcitar<br />
o splenomegalie<br />
• 4 gene: - - / - - hemoglobina Bart (4) cu afinitate pt. O2 i<br />
imposibilitatea cedrii acestuia la nivel tisular deces in utero<br />
b) Beta – talasemia<br />
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lanurilor (cr. 11)<br />
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lanurilor pe fiecare cr. 11 ( / )<br />
Patologic: mutaia genetic poate fi:<br />
• Beta – talasemia minor (defectul heterozigot) cu:<br />
anemie uoar microcitar<br />
asimptomatic clinic<br />
cantitatea de HbA 2<br />
• Beta – talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:<br />
anemie sever, hipocromi microcitara determinata de precipitarea excesului<br />
de lanturi la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu<br />
lezarea acestora<br />
la nivel medular eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria<br />
rosie determina:<br />
invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de<br />
fracturi pe os patologic)<br />
inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina excesiva a<br />
absorbtiei fierului<br />
complicaia major: supraîncrcarea cu fier la nivelul ficatului,<br />
cordului, gl. endocrine (tiroid, hipofiz, suprarenale)<br />
apar focare de hematopoiez extramedular la nivel splenic & hepatic <br />
hepato-splenomegalie<br />
13
II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:<br />
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)<br />
2. Anemii hemolitice traumatice<br />
1. Anemiile imunohemolitice<br />
Mecanismul hemolizei: prezena anticorpilor (Ac) antieritrocitari<br />
A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald – cea mai frecvent form<br />
Mecanism:<br />
o Ac reacioneaz la temperatura corpului (37ºC)<br />
o sunt din clasa IgG orientai împotriva Ag Rh<br />
o IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc<br />
va fi recunoscut de receptorii corespunztori de pe suprafaa macrofagelor<br />
splenice eritrocitele sufer o transformare sferocitar i devin rigide <br />
hemoliza extravascular (prin eritrofagocitoz)<br />
Cauze:<br />
- ½ din cazuri idiopatice<br />
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse<br />
medicamentos (-metildopa)<br />
B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece<br />
Mecanism:<br />
o Ac reacioneaz in vitro la rece (4ºC) clinic: paloare, cianoz, fenomene<br />
Raynaud la extremiti când temperatura corpului scade sub 30ºC<br />
o sunt din clasa IgM orientai împotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea<br />
eritrocitelor (aglutinine) i ii) activarea complementului<br />
o prin fixarea C3 pe suprafaa eritrocitelor hemoliza intravascular (prin<br />
activarea complementului)<br />
Cauze:<br />
• idiopatice<br />
• infecii virale (v. Epstein-Barr, influenza)<br />
• bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic)<br />
C. Anemii hemolitice induse medicamentos<br />
Alfa-metildopa:<br />
o induce a. hemolitic cu Ac la cald<br />
Penicilina, cefalosporinele:<br />
o acioneaza ca Ag incomplet (hapten) ce devine Ag complet prin fixare<br />
pe membrana eritrocitelor<br />
o induce sinteza de Ac împotriva complexului eritrocit-medicament<br />
o în urma reaciei Ag-Ac eritrocitele sufer o transformare sferocitar <br />
hemoliz extravascular (reacie de hipersensibilitate de tip II)<br />
Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:<br />
o formeaz complexe cu proteinele plasmatice<br />
14
o induc sinteza de IgG sau IgM<br />
o se formeaz complexe medicament-protein-Ac care se depun pe<br />
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemoliz intra- sau<br />
extravascular (reacie de hipersensibilitate de tip III)<br />
II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)<br />
Definiie: stri patologice caracterizate prin:<br />
o Creterea nr. eritrocitelor circulante<br />
o Creterea hematocritului peste:<br />
• 45% la femei<br />
• 48% la barbati<br />
Consecinte fiziopatologice ale Ht :<br />
o vâscozitii sanguine accidente tromboembolice<br />
o perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 hipoxie tisular si supraîncrcarea inimii<br />
o activitatea medular crescut se însoeste si de distructie celular crescut <br />
nivelului seric al acidului uric risc de gut<br />
Clasificare:<br />
o Policitemii (eritrocitoze) relative<br />
o Policitemii (eritrocitoze) absolute<br />
Policitemiile relative<br />
Definiie:<br />
o Ht pe fondul reducerii volemiei<br />
o nr. de eritrocite este NORMAL<br />
Cauze:<br />
o Starile sociate cu depletie de volum<br />
• diureza excesiva<br />
• arsuri severe<br />
• diarei profuze<br />
o Policitemia de stress (sdr. Gaisböck)<br />
• apare la brbai de vârst medie, personalitate de tip I<br />
• asociaz frecvent cu obezitate i HTA<br />
• asimptomatic & nu necesit tratament<br />
Policitemiile absolute<br />
Definiie:<br />
o Ht determinat de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite<br />
Cauze:<br />
o Policitemia primar (policitemia vera, b. Vaquez)<br />
• nivelul plasmatic de eritropoietin REDUS<br />
o Policitemia secundar<br />
• nivelul plasmatic de eritropoietin CRESCUT<br />
15
POLICITEMIA VERA<br />
Definiie:<br />
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular<br />
o nivelul seric al eritropoietinei este redus<br />
Etiologie: neelucidat<br />
Mecanism:<br />
o afeciune monoclonal a celulei stem pluripotente ce det.:<br />
• proliferare medular excesiv a precursorilor seriei roii<br />
• leucocitozi trombocitoz asociate<br />
o este încadrata în sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:<br />
• policitemia vera<br />
• trombocitemia esential<br />
• leucemia mieloid cronic<br />
• mielofibroza<br />
Manifestri:<br />
Cresterea nr. eritrocite + hematocritului det. creterea volumului i a vâscozitii sângelui cu:<br />
riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)<br />
TA<br />
Clinic:<br />
o pletora<br />
o hepato-splenomegalie<br />
o cefalee, vertij, tulburari de vedere<br />
Paraclinic:<br />
o nivelului seric al eritropoietinei i a excreiei sale urinare<br />
o concentraiei serice a vitaminei B12 i a transcobalaminei II<br />
o FAL<br />
POLICITEMIILE SECUNDARE<br />
Definiie:<br />
o proliferarea reactiv a seriei eritrocitare la nivel medular<br />
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut<br />
Cauze:<br />
1. Creterea fiziologic a eritropoietinei = ca rspuns la hipoxie det. de:<br />
o Activitatea la altitudine crescut ( presiunii pariale a O 2 )<br />
o Fumatul<br />
o Afeciunile cardiopulmonare însoite de hipoxie cronic:<br />
• BPOC cu CPC<br />
• ICC<br />
• Cardiopatiile congenitale cu unt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot<br />
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)<br />
2. Creterea “ne-fiziologic” a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:<br />
o Tumori renale (90%)<br />
o Tumori hepatice (hepatom)<br />
o Tumori din sfera genital (carcinom ovarian, leiomiom uterin)<br />
16