GHID DE STUDIU PEDIATRIE ÅI PUERICULTURÄ - UMF
GHID DE STUDIU PEDIATRIE ÅI PUERICULTURÄ - UMF
GHID DE STUDIU PEDIATRIE ÅI PUERICULTURÄ - UMF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>GHID</strong> <strong>DE</strong> <strong>STUDIU</strong><br />
<strong>PEDIATRIE</strong> ŞI PUERICULTURĂ<br />
Domeniul de studiu: Medicină<br />
Program de studiu: Medicină<br />
Titularul cursului:<br />
Conf.Dr. Rodica Manasia – Pediatrie I,<br />
Prof.Dr. Mariana Andreica – Pediatrie II,<br />
Conf.Dr. Angela Butnariu – Pediatrie III<br />
Catedra: Pediatrie I, II, III şi Chirurgie infantilă<br />
Sem. Tipul<br />
cursului<br />
Cursuri Activitǎţi<br />
practice<br />
Cursuri Activitǎţi<br />
practice<br />
Studiu<br />
individual<br />
ore / săpt.<br />
ore / sem (modul)<br />
C LP St C LP St<br />
An V 8 0 17,5 64 0 140 204 Examen scris<br />
Examen oral<br />
C=cursuri; LP=lucrări practice; St=stagii<br />
OBIECTIVE GENERALE<br />
- Însuşirea cunoştinţelor de puericultură, de creştere şi dezvoltare fiziologică şi de patologie a<br />
nou-născutului, sugarului, copilului şi adolescentului.<br />
- Dobândirea competenţei în evaluarea pacienţilor, în diagnosticul celor mai frecvente boli ale<br />
sugarilor, copiilor şi adolescenţilor şi în stabilirea unei scheme de tratament corespunzător<br />
diagnosticului.<br />
OBIECTIVE SPECIFICE<br />
- Însuşirea cunoştinţelor teoretice şi practice privind patologia cea mai frecventă la nou-născut,<br />
sugar, copil şi adolescent, cu particularităţile legate de vârsta pediatrică, comparativ cu patologia<br />
adultului.<br />
- Însuşirea cunoştinţelor şi dobândirea abilitaţilor practice privind anamneza, examenul clinic,<br />
stabilirea planului de examinări şi a planului terapeutic la copil.<br />
- Însuşirea cunoştinţelor privind creşterea şi dezvoltarea normală, alimentaţia copilului: stabilirea<br />
dietei în funcţie de specificul bolii şi de vârsta copilului.<br />
- Dobândirea abilităţilor practice de recoltare a produselor patologice şi de administrare a<br />
tratamentului şi însuşirea cunoştinţelor necesare interpretării buletinelor de laborator şi a<br />
rezultatelor unor explorări diagnostice.<br />
- Exersarea abilităţilor practice prin participarea la activitatea din spital în cadrul gărzilor de<br />
după-amiază şi prezentarea cazului la raportul de gardă.<br />
- Participarea la prezentări de cazuri clinice (din tematica cursului).<br />
CONŢINUTUL CURSULUI<br />
- Perioadele copilăriei. Creşterea şi dezvoltarea. Nou-născutul la termen. Tulburări de creştere<br />
intrauterină. Copilul mic, preşcolar, şcolar. Alimentaţia sugarului: naturală, artificială, mixtă,<br />
diversificarea alimentaţiei. Alimentaţia copilului mic, între 3–6 ani, şcolar.<br />
- Boli condiţionate prenatal (boli cromozomiale, erori înnăscute de metabolism, embriofetopatii).<br />
- Bolile aparatului respirator (infecţii acute de căi respiratorii superioare, infecţii acute de căi<br />
respiratorii inferioare, astmul bronşic, fibroza chistică, insuficienţa respiratorie acută).<br />
- Bolile aparatului cardiovascular (malformaţii cardiace congenitale insuficienţa cardiacă, şocul).<br />
TOTAL<br />
Credit<br />
Evaluare
- Bolile aparatului digestiv: vărsăturile, gastrite, duodenite, ulcer gastroduodenal, enterocolite<br />
acute, sindromul de deshidratare acută, enteropatii cronice, boala inflamatorie intestinală, icterele<br />
sugarului şi copilului mic, hepatite cronice şi ciroze<br />
- Boli metabolice nutriţionale şi endocrine: diabetul zaharat de tip I, rahitismul, malnutriţie,<br />
obezitatea copilului.<br />
- Bolile aparatului reno–urinar: glomerulonefrite acute, persistente, progresive, sindromul<br />
nefrotic, infecţiile urinare, insuficienţa renală acută, insuficienţa renală cronică.<br />
- Boli hematologice: anemii, tulburări de hemostază, leucemii şi alte malignităţi ale copilului.<br />
- Deficite imune.<br />
- Boli reumatismale: reumatismul articular acut, artrita juvenilă idiopatică. Boli autoimune: LES.<br />
- Urgenţe pediatrice.<br />
TEMATICA STAGIILOR<br />
A. Asistenţa medicală a copilului<br />
I. Examinarea copilului bolnav cu întocmirea foii de observaţie<br />
- anamneza<br />
- examenul clinic, inclusiv morfograma, termometrizarea, măsurarea tensiunii arteriale<br />
- stabilirea programului de examinări şi a planului terapeutic<br />
- completarea documentelor la externare<br />
- măsuri de educaţie sanitară<br />
II. Îngrijirea copilului bolnav<br />
III. Alimentaţie<br />
- tehnica alimentaţiei sugarului<br />
- stabilirea dietei în funcţie de specificul bolii şi de vârsta copilului<br />
IV. Tratament:<br />
- administrarea medicamentelor pe cale orală<br />
- tratament injectabil (intramuscular, intravenos)<br />
- instalarea şi supravegherea perfuziilor endovenoase<br />
- tehnica oxigenoterapiei<br />
- respiraţia artificială<br />
- spălătura gastrică<br />
B. Tehnici de recoltare :<br />
- recoltarea secreţiei faringiene (pentru culturi microbiene)<br />
- recoltarea lichidului pleural (puncţie pleurală)<br />
- recoltarea scaunului (pentru coprocultură, examen parazitologic, pH şi examenul digestiei)<br />
- recoltarea de sânge (hemocultură, VSH, glicemie, azot, alte examinări biochimice)<br />
- recoltarea urinii (examen de urină şi urocultură)<br />
- recoltarea lichidului cefalorahidian (puncţie lombară)<br />
C. Interpretarea buletinelor de laborator şi rezultatelor unor explorări diagnostice<br />
- examenul complet de urină (densitate, proteinurie, zahăr, puroi, urobilinogen, pigmenţi<br />
biliari, corpi cetonici, sedimentul urinar, ionogramă urinară, pH)<br />
- lichidul cefalorahidian: reacţia Pandy, examene biochimice (proteinorahie, glicorahie şi<br />
clorurorahie), examen bacteriologic, examenul microscopic al frotiului<br />
- examinări hematologice din sângele periferic: hemoleucogramă, tablou sanguin, reticulociţi,<br />
timp de sângerare, de coagulare, medulograma<br />
- filme radiologice (Rgr torace, urografii, Rgr osoase)<br />
- EKG<br />
- examinări biochimice din sânge (teste inflamatorii nespecifice, probe funcţionale –<br />
biochimice, hepatice, renale metabolice)<br />
- lichidul pleural (test Rivalta, examenul microscopic al frotiului)<br />
- examenul scaunului (coprocultura, coprocitograma, pH digestie)<br />
D. Prezentări de cazuri clinice (din tematica cursului)
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Cursul predat la catedră în cursul anului universitar<br />
2. Behrman RE. Nelson–Textbook of Pediatrics, 17th ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia 2004<br />
3. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, ed. Med. Almatea, Bucureşti, ed. II–a, 2002<br />
4. Ciofu E. sub redacţia. Tratat de Pediatrie, ed. Medicală Bucureşti, 2001<br />
6. Hurgoiu V. Puericultură, curs Litografia <strong>UMF</strong> Cluj-Napoca, 1993<br />
7. Miu N. Pediatrie vol. I-III; curs Litografia <strong>UMF</strong> Cluj-Napoca, 1993–1994<br />
8. Grigorescu-Sido P. Tratat elementar de Pediatrie. Volum I-IV. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj<br />
2000<br />
9. Nanulescu M. Pediatrie. Volum I-III, curs Litografia <strong>UMF</strong> Cluj<br />
10. Butnariu A. Puericultură şi pediatrie. Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hatieganu“ Cluj, 2006<br />
EVALUARE<br />
Examen scris (60%), examen practic (40%).
1. PUERICULTURĂ<br />
PERIOA<strong>DE</strong>LE COPILĂRIEI<br />
Gabriela Panga<br />
Copilăria este perioada de la naştere până la adolescenţă, caracterizată printr-o evoluţie<br />
progresivă datorată proceselor de creştere şi dezvoltare soldate cu modificări morfofuncţionale.<br />
A. Copilăria I: este cuprinsă între naştere şi 3 ani ( încheierea erupţiei dentiţiei temporare).<br />
Cuprinde etapele de nou născut, sugar şi copilul mic.<br />
1. Perioada de nou-născut (primele 28 zile de viaţă); primele 7 constituie perioada perinatală.<br />
Caracteristici:<br />
- creştere accelerată ponderală şi staturală<br />
- nevoi mari de principii nutritivi, posibilităţi limitate de digestie<br />
- alimentaţie exclusiv lactată<br />
- termolabilitate<br />
- activitate nervoasă subcorticală reflexă fără inhibiţie corticală<br />
- imunitatea transmisă transplacentar şi prin laptele mamei cu tendinţă la infecţii generalizate<br />
- Fenomene caracteristice: scădere iniţială în greutate; icterul neonatal; criza genitală<br />
- dependenţa totală de mamă şi de familie<br />
- patologia reprezentată de malformaţii congenitale, hipoxia neonatală, hemoragia<br />
intracraniană, boala hemoragică, infecţii<br />
- mortalitatea cea mai ridicată<br />
2. Perioada de sugar (1 lună – 1an). Caracteristici:<br />
- creştere ponderală şi staturală accelerată<br />
- nevoi nutriţionale mari<br />
- maturare progresivă a activităţilor enzimelor digestive şi apariţia dentiţiei temporare, fapt ce<br />
permite trecerea la alimentaţie diversificată<br />
- dezvoltare neuropsihică rapidă<br />
- dezvoltarea imunităţii proprii<br />
- patologie dominată de infecţii respiratorii , digestive, rahitism, malnutriţie<br />
- mortalitate mare<br />
3. Perioada de copil mic (antepreşcolar) – 1-3 ani. Caracteristici:<br />
- încetinirea ritmului de creştere<br />
- diminuarea nevoilor nutritive<br />
- completarea dentiţiei temporare şi maturarea activităţii tuturor enzimelor digestive,<br />
permiţând o alimentaţie variată .<br />
- perfecţionarea funcţiei locomotorii, progresul limbajului, intensificarea funcţiilor cognitive<br />
şi relaţiilor afective<br />
- dezvoltarea progresivă a imunităţii proprii întărită de vaccinări.<br />
- patologia reprezentată de boli infecţioase , traumatisme, intoxicaţii accidentale.<br />
- mortalitate mică<br />
B. Copilăria II ( preşcolar ) 3-6 ani: este delimitată de încheierea erupţiei dentiţiei temporare<br />
şi apariţia primilor dinţi definitivi.<br />
Caracteristici:<br />
- creştere staturală şi ponderală lentă, dar uniformă<br />
- metabolism bazal scăzut, nevoi nutriţionale reduse<br />
- alimentaţie variată, apropiată adultului<br />
- dezvoltare complexă a SNC, cunoaşterea, înţelegerea şi discernământul<br />
- creşterea capacităţii de apărare antiinfecţioasă, imunizări<br />
- patologia reprezentată de boli infecţioase, imuno-alergice<br />
- mortalitate redusă
C. Copilăria III (şcolar) 6 – 16 ani se împarte în:<br />
Perioada de şcolar mic se întinde până la 10-11 ani la fete şi 12-13 ani la băieţi. Caracteristici:<br />
- creştere-lentă staturo-ponderală, cu accelerare înaintea pubertăţii<br />
- cresc mai ales toracele, membrele superioare<br />
- nevoi nutriţionale mici<br />
- treptat dentiţia de lapte e înlocuită de cea definitivă<br />
- dezvoltate intelectuală intensă<br />
- imunitate deplină întărită prin revaccinări<br />
- patologia reprezentată de infecţii acute respiratorii, R.A.A., hemopatii maligne<br />
Perioada de şcolar mare ( pubertatea ) durează între 11-14 ani la fete, între 13-16 ani la băieţi.<br />
Caracteristici:<br />
- creştere lentă precedată de saltul prepuberal<br />
- modificările dimensiunilor şi ale raportului dintre segmentele corpului<br />
- apariţia caracterelor sexuale secundare<br />
- dezvoltare intelectuală; labilitate psihică şi vegetativă<br />
- deprimare tranzitorie a apărării antiinfecţioase<br />
- patologia: reprezentată de tulburări ale stării de nutriţie ( malnutriţie, obezitate), tulburări de<br />
refracţie ale globilor oculari<br />
D. Adolescenţa (postpubertate) delimitată între 14 – 18 ani la fete, 16-21 de ani la băieţi<br />
Caracteristici:<br />
- oprirea creşterii staturale,osificarea cartilajelor de creştere<br />
- desăvârşire funcţională a tuturor organelor<br />
CREŞTEREA ŞI <strong>DE</strong>ZVOLTAREA COPILULUI<br />
Creşterea şi dezvoltarea sunt fenomene strâns legate între ele, dar diferite.<br />
- Creşterea constituie o modificare măsurabilă a unor dimensiuni, mărirea cantitativă a<br />
celulelor, ţesuturilor şi organelor<br />
- Dezvoltarea reprezintă un proces calitativ, constând în modificări structurale şi funcţionale<br />
ale organelor şi aparatelor.<br />
Mecanismul creşterii<br />
Creşterea are la bază hipertrofia, hiperplazia şi diferenţierea celulară.<br />
- Hiperplazia celulară – constă în diviziunea celulei prin care se realizează distribuirea<br />
materialui genetic la celulele fiice. Celulele somatice se divid prin mitoză, iar celulele<br />
sexuale prin meioză. Din unirea spermatozoidului cu ovulul celula rezultată va avea de 46<br />
cromozomi.<br />
- Hipertrofia celulară – reprezintă mărirea în volum a celulei, având la bază sinteza proteică.<br />
- Diferenţierea celulară – constă în evoluţia celulelor rezultate din primele diviziuni spre<br />
celule specializate, rezultatul fiind apariţia unei funcţii specifice fiecărui tip de celulă.<br />
Factorii endogeni de creştere<br />
a. Influenţa hormonilor asupra creşterii<br />
După naştere sistemul hipotalamo-hipofizar devine centrul coordonator al creşterii copilului,<br />
menţinând un echilibru între glandele endocrine.<br />
Hipofiza prin acţiunea hormonului somatotrop (STH) intervine în sinteza proteinelor,<br />
promovează proliferarea şi diferenţierea celulară, determină creşterea în lungime a oaselor.<br />
Hormonul somatotrop stimulează sinteza somatomedinelor cum ar fi factorii insulinici de<br />
creştere “insulin-like growth factor” (IGF-1, IGF-2) cu rol în stimularea creşterii oaselor şi a<br />
ţesutului muscular<br />
Tiroida prin tiroxina şi triiodotironina stimulează sinteza proteică, reglează glicogenoliza,<br />
produce hipertrofia condrocitelor de la nivelul cartilajului de creştere a osului, favorizează<br />
mineralizarea oaselor şi creşterea dinţilor. Hormonii tiroidieni potenţează acţiunea STH-ului.
Glandele suprarenale<br />
- Hormonii glucocorticoizi inhibă creşterea prin activarea catabolismul proteic, diminuează<br />
pătrunderea aminoacizilor în celule, inhibă proliferarea şi diferenţierea condroblaştilor,<br />
inhibă acţiunea hormonului somatotrop prin stimularea inhibitorilor somatomedinelor.<br />
- Hormonii mineralocorticoizi stimulează sinteza de ADN şi ARN şi reabsorbţia tubulară a<br />
apei şi sodiului.<br />
Timusul(cu rol primordial în primele luni de viaţă) are efect sinergic cu STH-ul.<br />
Pancreasul intervine în creştre prin insulina şi glucagon.<br />
- Insulina participă la sinteza ARN, favorizează pătrunderea acizilor aminaţi în celule şi<br />
oxidarea celulară a glucozei cu eliberare de energie pentru sinteza proteică.<br />
- Glucagonul inhibă creşterea, favorizează catabolismul proteic şi inhibă gluconeogeneza.<br />
Glandele sexuale intervin în creştere prin acţiunea hormonilor androgeni şi estrogeni.<br />
- Hormonii androgeni la pubertate determină calcifierea cartilajului de creştere, dezvoltarea<br />
umerilor, participă la diferenţierea şi maturarea sexuală.<br />
- Estrogenii determină lărgirea bazinului şi calcifierea cartilajului de creştere.<br />
b. Factorii genetici<br />
- acţionează din momentul concepţiei, fiind responsabili de determinismul genetic al creşterii<br />
- gemenii monozigoţi crescuţi în condiţii diferite din punct de vedere al instruirii, au un<br />
coeficient de inteligenţă apropiat<br />
- recombinarea genetică intercrozomică şi intracrozomică ar explica de ce din părinţi foarte<br />
dotaţi pot proveni copii cu totul nesemnificativi<br />
Factorii exogeni de creştere<br />
Alimentaţia<br />
- Calitatea alimentaţiei are o influenţă semnificativă asupra stării de sănătate şi asupra creşterii<br />
şi dezvoltării copilului.<br />
- Consumul de alimente cu un conţinut proteic scăzut în timpul sarcinii duce la naştrea unor<br />
copii cu greutate mai mică.<br />
- Alimentaţia postnatală prin aportul ei energetic, proteic, mineral şi vitaminic intervine în<br />
sinteza proteinelor, în multiplicarea şi diferenţierea celulelor.<br />
- Copiii din a căror dietă lipsesc elemente nutritive esenţiale au o creştere deficitară.<br />
- Copiii supraalimentaţi, devin obezi şi cu o dezvoltare motorie întârziată.<br />
Nivelul socioeconomic<br />
- Situaţia materială a părinţilor se reflectă în calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă,<br />
ambianţă psihică şi accesul la facilităţile civilizaţiei şi medicinei.<br />
- Apartenenţa la un mediu socioeconomic scăzut este asociată cu: inteligenţă mai scăzută,<br />
nivelul redus al limbajului, achiziţii şcolare reduse, delicvenţă.<br />
Mediul geografic<br />
- Influenţează creşterea prin elementele de microclimat: soare, aer, lumină, temperatură,<br />
umiditate, presiune atmosferică şi raze ultraviolete.<br />
- Clima excesivă (de deşert sau alpină) duce la o statură mai mică.<br />
- Razele X şi ultraviolete în doze mici stimulează creşterea, în doze mari o opresc.<br />
Factorii afectiv-educativi<br />
- Mediul familial calm, afectuos constituie baza dezvoltării psihice sănătoase a copilului.<br />
Dizarmonia afectează dezvoltarea personal socială a copilului.<br />
- Problemele comportamentale în adolescenţă sunt mai frecvente la copiii din medii<br />
discordante.<br />
Exerciţiul fizic favorizează dezvoltarea somatică şi motorie a copilului (activează circulaţia<br />
crescând aportul de oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi).<br />
Metodele de evaluare a creşterii<br />
Aprecierea creşterii copilului se face prin determinarea periodică a greutăţii, lungimii/înălţimii şi<br />
a perimetrelor.<br />
Determinarea greutăţii corporale prin cântărirea copilului.
Creşterea ponderală<br />
- În primele patru luni, în medie de 750g lunar. Creşterea ponderală este mai accelerată în luna<br />
2-a de viaţă, până la 1000g.<br />
- Între lunile 5 şi 8, este mai constantă de 500g lunar.<br />
- În intervalul 9-12 luni creştere lunară de 250g.<br />
- După vârsta de 2 ani, creşterea anuală medie este sub 2000g, cu o accelerare înaintea<br />
pubertăţii.<br />
După 2 ani, greutatea ideală a copilului poate fi aproximată cu ajutorul formulei lui Hermann:<br />
G=2x + 9, unde G = greutatea în kg, iar x = vârsta copilului în ani.<br />
Determinarea lungimii (L), înălţimii (Î) sau a taliei (T)<br />
Se măsoară cu pediometrul în poziţie culcată în primii 2 ani, iar ulterior cu statimetrul în<br />
ortostatism. Lunginea sau înălţimea reprezintă distanţa dintre vertex şi plante.<br />
Creşterea staturală<br />
- Creşterea staturală lunară este de 4 cm în prima lună de viaţă, 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a;<br />
2 cm în luna 4-a; iar din luna 5-a - 1 an 1 cm pe lună.<br />
- În al doilea an de viaţă creştrea staturală este de 10-12 cm/an.<br />
- După vârsta de 2 ani creştrea staturală este de 5-6 cm/an.<br />
- Peste vârsta de 2 ani creşterea staturală poate fi aproximată cu ajutorul formulei lui<br />
Geldrich: Î=80+5x, (Î= înălţimea în cm, iar x= vârsta în ani).<br />
- La debutul pubertăţii se înregistrează un salt statural de 10 cm anual.<br />
- Calcifierea cartilajelor de creştere ale oaselor determină oprirea creşterii staturale.<br />
- Creşterea seculară constă în tendinţa de creştere progresivă, cu fiecare generaţie, a valorilor<br />
medii ale înălţimii, instalarea mai precoce a pubertăţii şi îndepărtarea vârstei menopauzei.<br />
Perimetrul cranian<br />
- Perimetrul sau circumferinţa craniană uneşte bosele frontale cu protuberanţa occipitală.<br />
- Măsoară la naştere 34-35 cm.<br />
- Creşte cu 2 cm în fiecare lună în trimestru I, 1 cm lunar în trimestrul II şi 0,5 cm între 6 luni<br />
şi 1 an.<br />
- Circumferinţa craniană ajunge la vârsta de 1 an la 45 cm, la 5 ani la 50 cm şi la 55 cm la 15<br />
ani.<br />
- Diferenţele dintre sexe de 0,8-1,2 cm de la naştere, în favoarea băieţilor, se menţin pe tot<br />
parcursul copilăriei.<br />
Perimetrul mediu al braţului<br />
- Se măsoară la jumătatea distanţei dintre acromion şi olecran, oferă relaţii asupra dezvoltării<br />
masei musculare şi a ţesutului adipos.<br />
- Reprezintă unul dintre indicatorii cei mai fideli ai stării de nutriţie după vârsta de 1 an.<br />
- Valoarea
- Indicele nutriţional (IN) = Greutatea acutală a copilului (g)/Greutatea ideală<br />
corespunzătoare creşterii sale în lungime (g)<br />
Intrepretare: IN = 0,89-0,81 - malnutriţie de gradul I<br />
IN = 0,80-0,70 - malnutriţie de gradul II<br />
IN 1,1.<br />
B.) Peste vârsta de 2 ani se calculează:<br />
Indicele masei corporale (IMC) = Greutatea acutală (kg)/Înălţimea 2 (m).<br />
Interpretare: -Valoarea normală la copil = 18-24<br />
-Suprapondere: IMC = 25-29 kg/m 2<br />
-Obezitatea de gradul I : IMC = 30-35 kg/m 2<br />
- Obezitate de gradul II: IMC = 36-40 kg/m 2<br />
-Obezitatea morbidă sau monstruoasă: IMC>40 kg/m 2<br />
Înregistrarea grafică a măsurătorilor<br />
- După măsurarea greutăţii, lungimii / înălţimii şi a perimetrului cranian, valorile acestora sunt<br />
înregistrate pe hărţi de creştere corespunzătoare, în funcţie de vârsta şi sexul copilului.<br />
- Fiecare hartă cuprinde 7 curbe-percentile reprezentând distribuţia greutăţii, înălţimii sau a<br />
perimetrului cranian pentru o anumită vârstă (percentila 5-10-25-50-75-90-95 sau 3-10-25-<br />
50-75-90-97).<br />
- Vor fi urmărite creşterea în greutate, lungime sau înălţime până la vârsta de 20 ani şi cea a<br />
perimetrului cranian până la 3 ani.<br />
- Percentila 50 - mediana sau valoarea standard<br />
- 50% dintre copii vor avea valorile greutăţii, taliei şi ale perimetrului cranian cuprinse între<br />
percentilele 25 şi 50, 80% între percentilele 10 şi 90 iar 90% între percentilele 3 şi 97.<br />
- În primele 36 luni de viaţă - hărţile de creştere pentru greutate, lungime, perimetru cranian în<br />
funcţie de vârsta copilului şi greutatea raportată la lungime.<br />
- Între 2 şi 20 ani - greutatea, înălţimea şi indicele de masă corporală (IMC) în raport cu vârsta.<br />
- La un copil sănătos, valorile obţinute prin măsurarea greutăţii, taliei sau a perimetrului<br />
cranian se menţin în interiorul a unui maximum două culoare de creştere (excepţie de-a<br />
lungul primilor 2 ani de viaţă).<br />
- Analiza aspectului curbei de creştere ponderală oferă informaţii esenţiale pentru stabilirea<br />
diagnosticului de faliment al creşterii (când greutatea copilului se află sub percentila 5 sau<br />
când coboară brusc două percentile)<br />
- Greutatea raportată la înălţime, situată sub percentila 5 este cel mai sigur indicator al<br />
malnutriţiei.<br />
Alţi indicatori ai creşterii<br />
Raportul dintre diferite segmente ale corpului<br />
- La naştere, capul şi trunchiul copilului sunt relativ mari, urmând apoi o creştere progresivă a<br />
lungimii membrelor mai ales în perioada pubertăţii.<br />
- Proporţionalitatea poate fi apreciată prin măsurarea segmentului inferior al corpului (distanţa<br />
dintre pube şi podea) şi a celui superior (diferenţa dintre înălţime şi segmentul inferior).<br />
- Raportul dintre segmentul superior şi inferior al corpului este de 1,7 la naştere, 1,3 la 3 ani şi<br />
1 după vârsta de 7 ani.
NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN<br />
Gabriela Panga<br />
Definiţie: Nou-nǎscutul la termen are vârsta gestatională (VG) cuprinsă între 37 şi 42 săptămâni<br />
(260 – 293 zile) şi greutatea la naştere (Gn) de aproximativ 3200g.<br />
Stabilirea vârstei gestaţionale:<br />
Metode de determinare:<br />
- criterii temporale, anamnestice – data ultimei menstruaţii<br />
- curbele de creştere intrauterină<br />
- criterii neurologice: creşterea tonusului muscular, dezvoltarea reflexelor în relaţie cu VG<br />
- criterii morfologice, aspectul clinic al nou-nǎscutului<br />
- ecografia – ecourile provenite de la vibraţiile fătului după proiecţia unui fascicul de unde<br />
ultrascurte prin peretele uterin. Parametri: VG, diametrul biparieral, toracic, ..<br />
Tabloul clinic al nou-nǎscutului la termen<br />
- Masa corporală medie (G): 3200g (2800-4050g)<br />
- Lungimea la naştere (L): 50cm (48-54cm)<br />
- Perimetrul cranian (PC): 34-35cm<br />
- Capul- ¼ din L<br />
- Pavilioanele urechilor – normal situate, conformate,<br />
- Abdomenul – globulos, ombilicul sub ½ distantei xifopubiene,<br />
- Organe genitale externe: la băieţi: tegumentul scrotal prezintǎ pliuri transversale, testiculi în<br />
scrot; la fete: labiile mari acoperă labiile mici, vulva este situată anterior<br />
Tegumentele incomplet dezvoltate anatomic şi funcţional, epidermul subţire cu permeabilitate<br />
mare, dermul cu structura conjunctivo-elastică slab dezvoltată, celulele cromatofore în număr<br />
redus, determină următoarele caracteristici:<br />
- eritemul fiziologic: epidermul subţire permite vizualizarea vascularizaţiei dermului, lipsa<br />
pigmenţilor<br />
- vernix cazeoza: înveliş cremos alb-gălbui, secretat de glandele sebacee, abundent la plici,<br />
conţine: colesterol, glicogen, acizi graşi, celule descuamate din stratul cornos cu rol:<br />
protector, emolient, bactericid<br />
- nevi materni: dilataţii capilare tranzitorii la nivelul pleoapei, buzei superioare, regiunii<br />
occipitale<br />
- lanugo: păr fin, mătăsos pe frunte, umeri, braţe, torace<br />
- milium facial: puncte alb-gălbui la nivelul nasului prin retenţie de sebum<br />
Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la naştere<br />
Glandele sudoripare sunt slab dezvoltate, secreţia sudorală începe la 2 luni. PH-ul pielii este<br />
neutru.<br />
La nivelul regiunii sacrale, fesiere sunt prezente petele mongoliene, albastre-violacee stigmat<br />
rasial.<br />
Ţesutul celular subcutanat<br />
- prezent la faţă, slab reprezentat pe membre, trunchi<br />
- bogat în acid stearic şi palmitic oferă consistenţă crescută<br />
- grăsimi brune interscapular, axilar, mediastinal, perirenal, cu rol în termogeneză.<br />
Sistemul osos prezintă: diafizele osificate, epifizar nucleii: Beclard şi Tapon, astragal, calcaneu<br />
şi cuboid, cutia craniană incomplet osificată: fontanele deschise, coloana vertebrală rectilinie,<br />
toracele cilindric- coastele orizontale, membrele egale<br />
Sistemul muscular prezintă în primele ore tonus scăzut, apoi hipertonie musculară generalizata<br />
cu hipotonia musculaturii cefei.<br />
Respiraţia are o frecvenţă de 40-60/minut<br />
Frecvenţa cardiacă este de 100-160 bătăi/minut<br />
Sistem nervos: nou-nǎscutul sănătos este liniştit, cu mişcări active spontane ale membrelor<br />
prezente, cu activitate reflexă bulbo-spinală fără inhibiţie corticală.
Stǎri caracteristice nou-nǎscutului<br />
Scăderea fiziologică în greutate<br />
- primele zile –maxim ziua 5-7 cu revenire în ziua 10<br />
- 5-10% din greutatea de la naştere<br />
- datorită:pierderii apei extracelulare prin: urină, meconiu, perspiraţie şi aportului alimentar<br />
insuficient<br />
- combatere: alimentaţie precoce, în primele ore<br />
Icterul neonatal<br />
- ziua 2 –maxim 3 – durează 1 săptămână<br />
- bilirubinemia indirectă: maxim 12 mg%<br />
- fără hepatomegalie<br />
- urini uşor colurice, scaune colorate normal<br />
- somnolenţă, hipotonie.<br />
Cauze:<br />
Hiperbilirubinemie indirectă prin:<br />
- încetarea epurării bilirubinei prin organismul mamei mamei<br />
- hiperhemoliză neonatală<br />
- reabsorbţia bilirubinei deconjugate<br />
Metabolizarea defectuoasă a bilirubinei<br />
- deficit de captare, proteina Y<br />
- deficit de conjugare, deficit al glucoroniltransferazei, uridindifosfoglucodehidrogenazei<br />
- nu necesită tratament<br />
- formele intense beneficiază de fototerapie, fenobarbital, exanguinotransfuzie<br />
Criza genitală apare la 3-6 zile postnatal, durează 2 săptămâni<br />
Clinic la ambele sexe apare milium facial, tumefierea glandelor mamare, secreţie asemănătoare<br />
colostrului<br />
La fete: vulvă, vagin edemaţiate, congestia mucoasei, micǎ secreţie sanguinolentă<br />
La băieţi: tumefierea testiculelor, edem al penisului, hidrocel, edem, hiperemie şi secreţie a<br />
prostatei<br />
Cauza: hormoni materni (foliculina, gonadotrofine coriale, prolactina) trec în circulaţia nounăscutului<br />
şi induc tranzitor activitatea gonadelor.<br />
Se recomandă: igienă riguroasă a organelor genitale externe şi educaţia sanitară a mamei.
PARTICULARITǍŢILE MORFOFUNCŢIONALE ALE SUGARULUI ŞI COPILULUI<br />
Gabriela Panga<br />
Introducere. Organismul copilului este în permanenţă supus procesului de creştere şi dezvoltare,<br />
proces determinat genetic dar influenţat de o serie de factori externi. Ca urmare, au loc mai multe<br />
modificări morfo-funcţionale şi psiho-intelectuale care permit împărţirea copilăriei în mai multe<br />
perioade.<br />
1. Sugarul<br />
Creşterea:<br />
- la sfârşitul primului an de viaţă, copilul va avea de trei ori greutatea de la naştere, iar lungimea<br />
va fi mai mare cu 50%<br />
- creşte rapid creierul şi perimetrul cranian<br />
- perimetrul toracic ajunge la valoarea perimetrului cranian<br />
Aparatul cardiovascular:<br />
- frecvenţa cardiacă se reduce la 100-120 bătăi pe minut<br />
- valorile tensiunii arteriale cresc la 100/60 mmHg<br />
- şocul apexian se percepe în spaţiul patru intercostal stâng, în afara liniei medioclaviculare<br />
- în primele 2-3 luni are loc distrugerea progresivă a hematiilor fetale - anemie secundare<br />
Aparatul respirator: frecvenţa respiraţiilor se reduce la 30 respiraţii pe minut; diametrul căilor<br />
respiratorii este mic iar secreţia de mucus este insuficientă<br />
Aparatul digestiv<br />
- abdomenul este globulos<br />
- activitatea hepatică este imatură<br />
- se îmbunătăţeşte activitatea enzimatică digestivă<br />
Funcţia renală rămâne imatură cu o capacitate de concentrare redusă<br />
Sistemul imun: devine funcţional după două luni; secreţia de IgG şi IgM devine eficientă în<br />
jurul vârstei de un an<br />
2. Copilul mic<br />
Creşterea<br />
- creşterea ponderală este cuprinsă între 2 şi 2.5 kg pe an<br />
- în jurul vârstei de doi ani, copilul va avea jumătate din înălţimea finală<br />
- scade cantitatea de ţesut celular subcutanat (copilul devine mai suplu)<br />
Aparatul cardiovascular: scade frecvenţa cardiacă şi cresc valorile tensiunii arteriale; are loc<br />
verticalizarea cordului iar şocul apexian coboară în spaţiul cinci intercostal<br />
Aparatul respirator - scade frecvenţa respiraţiilor<br />
Aparatul digestiv<br />
- abdomenul rămâne proeminent<br />
- are loc completarea dentiţiei temporare<br />
- creşte capacitatea stomacului, secreţia gastrică devine acidă<br />
- lipaza şi amilaza pancreatică ating nivelul normal în jurul vârstei de doi ani<br />
Sistemul nervos - se încheie procesul de mielinizare de la nivelul măduvei spinării şi se<br />
instalează autocontrolul sfincterian<br />
3. Preşcolarul<br />
Creşterea staturo-ponderală este constantă şi mai lentă (aproximativ 5-6 cm şi 2 kg anual)<br />
Aparat cardiovascular: frecvenţa cardiacă scade la 90-100 bătăi/minut; zgomotele cardiace se<br />
percep mai puternic<br />
Sistemul imun: se dezvoltă ţesutul limfatic (mai ales cel amigdalian); creşte nivelul seric al<br />
anticorpilor de tip IgG şi IgM<br />
4. Şcolarul mic<br />
Creşterea - continuă în ritm lent şi relativ constant cu un spor mediu anual de 2 kg şi 4-6 cm<br />
Aparatul cardiovascular: frecvenţa cardiacă scade la 80-90 bătăi/minut; se măreşte ventriculul<br />
stâng al inimii
Sistemul nervos - dezvoltarea creierului este completă în jurul vârstei de 10 ani<br />
5. Pubertatea şi adolescenţa<br />
Pubertatea<br />
- se caracterizează prin apariţia caracterelor sexuale secundare şi prin maturizarea funcţiilor<br />
organelor genitale<br />
- dezvoltarea psihointelectuală este intensă şi are loc conturarea personalităţii<br />
Adolescenţa<br />
- este o etapă de tranziţie, între copilărie şi vârsta de adult, caracterizată printr-o serie de<br />
modificări fiziologice şi psihologice<br />
- osificarea cartilajelor de creştere duce la oprirea creşterii staturale<br />
- continuă maturizarea sexuală<br />
- se dezvoltă capacitatea de gândire abstractă
ALIMENTAŢIA - NEVOILE NUTRITIVE ALE COPILULUI<br />
Gabriela Panga<br />
1. Nevoile energetice<br />
Valoarea energetica a alimentelor se exprima in kilocalorii (kcal)<br />
Surse energetice: lipidele si glucidele (1g de lipide elibereaza 9 kcal,1g de glucide sau proteine<br />
eliberează 4 kcal)<br />
Nevoile energetice ale copilului trebuie sǎ acopere cheltuielile zilnice pentru: întretinere,<br />
termoreglare, activitate fizică şi creştere –creşterea masei corporale cu 1g necesita 7 kcal<br />
Nevoile energetice de întreţinere reprezintǎ consumul energetic pentru metabolismul bazal şi<br />
necesitaţi pentru acţiunea dinamicǎ specificǎ a alimentelor (ADS)<br />
Necesităţi energetice globale<br />
- 80 kcal/kg/zi la nou-născutul la termen,140 kcal/kg/zi la prematur<br />
- 120kcal/kg/zi in primele 2 luni<br />
- 110 kcal/kg/zi între 3-6 luni<br />
- 100kcal/kg/zi între 7-12 luni<br />
- 90kcal/kg/zi la copilul mic<br />
- 80kcal/kg/zi la preşcolar<br />
- 60kcal/kg/zi la şcolar<br />
Excesul caloric prin raţii hiperglucidice şi/sau hiperlipidice induce sistemul enzimatic al<br />
lipidogenezei cu generarea obezitaţii precoce exogene<br />
La aportul minim de 40kcal/kg/zi se asigurǎ doar nevoile de întretinere, creşterea înceteaza<br />
2. Nevoile hidrice<br />
- Conţinutul hidric al organismului scade: de la 90% la embrion, la 75% la nou-născut, la 65%<br />
la copil. Repartiţia este diferită în compartimentele organismului: la nou-născut apa<br />
extracelulară este 45%, la 1 an este 30%, iar ulterior 20-25%.<br />
- Sursa de apă: exogenă 90%-apă de baut, endogenă 10%-prin arderea a 100kcal rezultă 12ml<br />
apă.<br />
- Pierderile de apă: prin tegumente şi aparat respirator – 40-50%, prin excreţie renală – 40-<br />
50%, prin materii fecale – 3-10%.<br />
Necesităţi hidrice:<br />
- 1-3 zile = 60-80 ml/kg/zi<br />
- 1-2 sapt = 100-120 ml/kg/zi<br />
- trimestrul I = 180-160 ml/kg/zi<br />
- trimestrul II = 150-130 ml/kg/zi<br />
- 6-12 luni = 130-110 ml/kg/zi<br />
- 1-3 ani = 100ml/kg/zi<br />
- preşcolar = 80 ml/kg/zi<br />
- şcolar = 60 ml/kg/zi<br />
1,5 ml pentru o kcal<br />
Cresc în: febră, mărirea temperaturii şi scăderea umiditaţii mediului ambiant<br />
Deshidratarea se realizează uşor la sugar datorită volumului mare al apei extracelulare şi<br />
controlului neuro-hormonal redus<br />
3. Nevoile de proteine<br />
- Aportul proteic să fie 8-10% din raţia energetică<br />
- Se asigură prin alimente de origine animală: carne, lactate, ouă, viscere şi alimente de origine<br />
vegetală: fasole, mazare, soia<br />
Necesarul de proteine:<br />
- primele 6 luni: 1,8-2,3 g/kg/zi<br />
- peste 6 luni: 2-1,5 g/kg/zi<br />
- minim la sugar = 1,8 g/kg/zi<br />
Carenţa de proteine:<br />
- cu raţie normocalorică se asigură nevoile de întreţinere, creşterea înceteaza<br />
- cu raţie hipocalorică se utilizează rezervele, apare malnutriţia, carenţa de durata va<br />
determina depleţia proteinelor plasmatice cu edeme hipoproteinemice.
Excesul de proteine: creşterea ureei determină încărcare osmotică renală cu creşterea filtrării<br />
prin deturnarea apei extracelulare. În intestin, ureea eliminată în exces creşte flora de putrefacţie<br />
4. Nevoile de lipide<br />
Aportul lipidic – 30% din raţia energetică<br />
Surse: uleiuri vegetale, carne, lapte, ouă, peşte<br />
Biochimic: 98% trigliceride (TG), 2% acizi graşi (AG) liberi, colesterol, fosfolipide<br />
TG sunt cu AG cu lanţ lung, mediu, scurt de atomi de carbon<br />
TG sunt cu AG saturaţi sau nesaturaţi mono- sau polinesaturaţi: omega-3 şi omega-6<br />
AG esentiali pentru că ţesuturile animale nu au capacitatea de a insera duble legaturi n3, n6:<br />
acidul linoleic-omega-6 este precursor al acidului arahidonic (ARA),<br />
acidul alfalinolenic-omega-3 moduleaza producţia ARA.<br />
Necesarul de lipide:<br />
- sugar = 3,5g/kg/zi<br />
- copil mic = 4-5g/kg/zi<br />
- preşcolar, şcolar = 2-3g/kg/zi<br />
- minim = 1,5g/kg/zi, calitativ :AG saturaţi/nesaturaţi =1<br />
Carenţa: tulburări trofice tegumentare, tulburări de mielinizare<br />
Excesul: obezitate, ateroscleroza, hipertensiune arterială<br />
5. Nevoile de glucide<br />
Aportul 40-50% din raţia energetică<br />
Sursa: vegetală: fructe, zarzavaturi, cereale şi animală: lapte, ficat, carne<br />
Clasificare: intrinseci (încorporate în structura celulelor), extrinseci (adăugate în cursul preparării<br />
hranei), glucidele laptelui<br />
Biochimic: mono-, di- polizaharide<br />
Necesarul de glucide:<br />
- 12g/kg/zi la sugar, copil mic<br />
- 10g/kg/zi la preşcolar<br />
- 8g/kg/zi la şcolar<br />
Calitativ: lactoza în primele 4-6luni pentru sinteza galactocerebrozidelor, amidon din graminee<br />
numai după 6 luni<br />
Fibrele alimentare: celuloza, hemiceluloza, pectinele, lignina în cereale, fructe, zarzavaturi<br />
Acţiuni:reglează apetitul, au efect de saţietate, măresc volumul bolului alimentar, accelerează<br />
tranzitul, modifică flora intestinală prin scaderea pH-ului, reduc absorbţia mineralelor prin<br />
chelare de către acidul fitic,scad absorbtia glucozei, modulează sensibilitatea ţesuturilor la<br />
insulină<br />
6. Minerale<br />
Sodiul – cation extracelular, cu rol în reglarea presiunii osmotice şi a echilibrului acidobazic.<br />
Aportul zilnic de 0,25-2g se realizează prin lapte, carne, legume, sare.<br />
Potasiu- cation intracelular cu rol în contracţia musculară, inclusiv a miocardului, în<br />
transmiterea impulsurilor nervoase şi menţinerea echilibrului hidro-electrolitic<br />
Nevoile sunt de 50-80mg/kg/zi<br />
Surse: legume (morcovi), fructe (banane, piersici), carne, peşte, lapte, oua<br />
Clorul-anion extracelular cu rol menţinerea echilibrului acido-bazic , intra în structura acidului<br />
clorhidric din sucul gastric, nevoile sunt de 0,3-0,5g/zi<br />
Calciul-element mineral esenţial în structura oaselor, are rol în conducerea nervoasă, contracţia<br />
musculară, coagularea sângelui<br />
Nevoile de Ca = 200-500mg/zi la sugar, 800-1000mg/zi la copil<br />
Surse: lapte şi derivate, peşte, carne, zarzavaturi<br />
Fierul- intră în componenţa hemoglobinei, mioglobinei, unor enzime<br />
Asigură transportul O2, respiraţia celulară<br />
Nevoile : 1mg/kg/zi ca Fe absorbit. Absorbţia Fe alimentar este de 10%<br />
Surse: ficatul, laptele, legumele verzi, fructele
Zincul-stimuleaza activitatea enzimelor, stimulează imunitatea<br />
Fluorul-în structura dentară şi osoasă<br />
Nevoia de fluor: 0,2-1mg/zi<br />
Surse: vegetale, apa de băut<br />
Iodul- rol în sinteza hormonilor tiroidieni<br />
Sursă: sarea de bucătărie cu iod<br />
Necesarul zilnic: 40-100microg/zi<br />
Seleniu- acţiune antioxidantă<br />
Cromul- cofactor al factorului de toleranţă la glucoză<br />
7. Vitamine<br />
Vitamina A (retinol):<br />
Are rol în menţinerea vederii, integrităţii tegumentelor şi mucoaselor<br />
Surse: ficat, peşte, carne, lapte,morcovi,spanac, dovlecei, caise, prune<br />
Nevoi: 1500UI/zi la sugar, 2000-4000UI/zi la copil<br />
Deficitul: hemeralopie, hiperkeratoză<br />
Excesul:fragilitate osoasă, hipertensiune intracraniană<br />
Vitamina D:<br />
Ergosterol în plante şi dihidrocolesterol în piele sub acţiunea razelor UV se transformă în<br />
colecalciferol, vitamina D3<br />
Rol în metabolismul fosfo-calcic<br />
Surse alimentare: lapte, ouă, ulei de peste, unt<br />
Nevoile diferă în raport cu climatul care influenţează sinteza endogenă 400-800 UI/zi<br />
Vitamina E (tocoferol):<br />
Rol antioxidant, previne peroxidarea AG<br />
Surse: uleiuri vegetale, cerealele (porumbul)<br />
Nevoi: 5-10mg/zi<br />
Vitamina K<br />
Rol in coagularea sângelui<br />
Surse: zarzavaturi: spanac, urzici, ficat<br />
Nevoi: 1-2mg/zi<br />
Vitaminele din grupul B:<br />
Coenzime cu rol reglator în metabolismul proteic, lipidic, glucidic<br />
Surse: cereale, legume verzi, viscere, peşte<br />
Necesarul de vitamine B1, B6 = 0,5-1mg/zi, vitamină B12 = 10-20gama/zi<br />
Vitamina C<br />
- 30-50mg/zi, în fructe (citrice)
ALIMENTAŢIA SUGARULUI<br />
Gabriela Panga<br />
ALIMENTAŢIA NATURALĂ<br />
Definiţie. Alimentaţia naturală este alimentaţia exclusiv cu lapte de mamă în primele 4-6 luni de<br />
viaţă.<br />
Compoziţia laptelui matern prezintă variaţii de la un supt la altul, de la un sân la altul, şi în<br />
funcţie de vârsta gestaţională, alimentaţia mamei, momentul zilei, momentul suptului şi stadiul<br />
lactaţiei: colostru, laptele de tranziţie, şi laptele matur<br />
a. Colostrul<br />
- este secretat în ultimul trimestru de sarcină până la 6 zile după naştere<br />
- este adaptat imaturităţii renale şi deficitului tranzitoriu de lactază ale noului-născut<br />
- compoziţia: - bogat în proteine<br />
- conţinut redus de lactoză, lipide şi vitamine hidrosolubile<br />
- mai bogat în vitamine liposolubile şi imunglobuline decât laptele matur<br />
b. Laptele de tranziţie<br />
- se secretă din ziua 4-6 până în ziua 10-30 de la naştere<br />
- se caracterizează prin modificări constând în: creşterea concentraţiei de lactoză, fosfor,<br />
vitamine din grupul B şi scăderea concentraţiei de proteine şi săruri minerale<br />
c. Laptele de mamă matur<br />
Conţine 85-95% apă şi 5-13% reziduu uscat<br />
Proteinele reprezintă 9-13 g/l, din care: Cazeină (40%): α, β, κ; Proteinele lactoserului (60%).<br />
Glucidele (70 g/l) sunt reprezentate de: lactoză (60 g/l); oligozaharidele (10 g/l)<br />
Lipidele (38-40 g/l) sunt alcătuite din: trigliceride (98%), fosfolipide, colesterol, acizi graşi liberi<br />
Sărurile minerale (2 g/l) realizează osmolaritatea scăzută a laptelui matern (80 mOsm/l)<br />
Vitaminele<br />
Factorii de protecţie antiinfecţioasă<br />
Modulatorii creşterii din laptele matern<br />
Alte substanţe ale laptelui matern<br />
Valoarea energitcă a laptelui matern:700 kcal/l<br />
Avantejele alimentaţiei naturale<br />
Pentru sugar:<br />
- asigură nevoile energetice şi nutritive, creşterea şi dezvoltarea fizică, neuropsihică şi<br />
senzorială optimă<br />
- oferă echipamentul enzimatic necesar pentru utilizarea componentelor laptelui<br />
- asigură protecţie antiinfecţioasă şi antialergică<br />
- previne apariţia „ sindromului morţii subite”<br />
- reduce riscul apariţiei malnutriţiei, obezităţii, a diabetului zaharat şi a bolilor cardiovasculare<br />
- asigură un aliment proaspăt, aseptic, cu temperatură ideală, imediat accesibil<br />
- favorizează dezvoltarea cavităţii bucale şi a dentiţiei<br />
Pentru mamă:<br />
- induce involuţia uterului postpartum – scade riscul de hemoragie postpartum<br />
- are efect contraceptiv<br />
- scade riscul apariţiei cancerului de sân, ovarian şi a osteoporozei premenopauzal<br />
- consolidează legătura afectivă mamă-sugar prin contactul fizic nemijlocit („skin to<br />
skin”) şi reacţiile emoţionale pozitive pe care le generează<br />
- beneficii economice şi sociale<br />
Durata alimentaţiei exclusiv la sân este de 6 luni (minimum 4 luni în cazurile în care nu se<br />
poate face altfel), cu prelungirea alăptării până la vârsta de 1-2 ani, concomitent cu introducerea<br />
alimentelor solide.
Contraindicaţiile alăptării: materne: permanente (septicemia,TBC activă, boli psihice,<br />
epilepsia, casexia, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, tratament cu citostatice,<br />
anticoagulante, sarcina > 20 săptămâni) sau temporare (infecţiile sânului, ragade sângerânde ale<br />
mamelonului, infecţii tratate cu antibiotice, infecţia HIV) şi din partea copilului (fenilcetonuria,<br />
galactozemia, intoleranţa ereditară la lactoză).<br />
Obstacole şi incidente în alimentaţia naturală: materne (malformaţiile mamelonare,<br />
angorjarea sânilor, ragadele mamelonare, mastita şi galactoforita, hipogalactia) şi din partea<br />
sugarului (malformaţiile orale, prematuritatea, regurgitările, vărsăturile, refuzul sânului, „diarea”<br />
postprandială, colicile abdominale)<br />
ALIMENTAŢIA ARTIFICIALǍ<br />
Definiţie: alimentaţia sugarului în primele 4 luni cu un produs de lapte praf (LP), având ca sursă<br />
laptele de vacă (LV). Se recomandă acest tip de alimentaţie atunci când alimentaţia naturală nu<br />
este posibilă din cauze obiective: secretie lactată insuficientă sau din cauze subiective: senzatie<br />
de jenă, disconfort, oboseală sau durere.<br />
Compoziţia laptelui de vacǎ<br />
Conţinut hidric: 87%, densitate: 1034<br />
Proteine: 34g/l; cazeina 80%, proteinele lactoserului 20% (betalactoglobulina, lactoferina,<br />
imunoglobuline, enzime heterospecifice)<br />
Glucide: 48g/l; lactoza LV eliberează o cantitate mai mică de galactoza necesară mielinizarii<br />
Lipide: 36g/l; Acizii graşi (AG) saturaţi (butiric, capric) sunt iritanti ai mucoasei digestive şi<br />
chelatori de calciu<br />
Săruri minerale: 7-8g/l, Ca/P=1,2, absorbţie redusă<br />
Vitamina D şi vitamina C sunt deficitare<br />
Pentru a corespunde nevoilor nutritive şi posibilităţilor de digestie ale sugarului se impune:<br />
- reducerea cantităţii de proteine, săruri minerale<br />
- îmbunătăţirea calitativă a proteinelor<br />
- adaosul de glucide<br />
- înlocuirea parţială a lipidelor animale cu uleiuri vegetale pentru aportul de AG esentiali<br />
- adaosul de vitamine şi oligoelemente<br />
Conţinut bacterian mare chiar în condiţii igienice de recoltare şi manipulare: germeni<br />
saprofiţi (acidifianti şi de putrefactie), patogeni( stafilococ, brucela, b Koch), impun sterilizarea<br />
laptelui de vacă.<br />
Sterilizarea se poate realiza prin: fierbere la 102°C timp de 10 min, pasteurizare, autoclavare sau<br />
uperizare.<br />
Criterii pentru stabilirea compozitiei LP:<br />
- compoziţia laptelui de mamă (LM), mame sănătoase, cu stare de nutriţie bună<br />
- efecte similare cu cele obţinute prin alimentaţia naturală, LP să asigure: creşterea în greutate şi<br />
lungime, dezvoltarea psihomotorie, ritmicitatea somnului, maturarea imunitatii, reducerea<br />
riscului infectios, prevenirea/minimalizarea manifestărilor alergice, prevenirea unor obiceiuri<br />
alimentare care pot produce obezitate/anorexie.<br />
Standarde pentru compoziţia LP<br />
Aport caloric = 600-700kcal/l, la aport mai mare există risc de obezitate<br />
Proteine = 12-20g/l, sursele sunt: LV, hidrolizatele din LV, soia<br />
Lipide = 30-40g/l, să asigure 50% din aportul energetic, AG saturaţi/nesaturaţi=1/1, acid<br />
linoleic/acid linolenic=5-15/1<br />
Glucide = 60-70g/l, să asigure 56% din aportul energetic, reprezentate de: lactoză, dextrin<br />
maltoză, zaharoză, amidon<br />
Minerale: Fe = 2mg/l, LP cu proteine din soia ceva mai mult, azi, produse cu Fe cu<br />
biodisponibilitatea Fe ca LM, raportul Ca/P sa fie maxim 2/1, Fluor discutabil, fluoroza<br />
Vitamine:<br />
- vitamina D obligatoriu, se va reduce doza pentru profilaxie
- Vitamina K previne boala hemoragica a nou-născutului<br />
Ingrediente opţionale:<br />
- taurina cu rol în dezvoltarea creierului<br />
- alfalactalbumina pentru aminoacizi esenţiali<br />
- seleniu pentru efecte antioxidative<br />
- oligozaharide pentru efectul prebiotic<br />
- probiotice<br />
- nucleotide pentrut rolul în creştere, răspuns imun<br />
- fosfolipide ca sursă de AG polinesaturaţi cu lanţ lung<br />
- acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung de atomi de carbon (AGPLC)<br />
LP resuspendat este un mediu excelent pentru multiplicarea bacteriilor dacă este păstrat la cald.<br />
Recomandări pentru pregatire şi păstrare: la domiciliu - pregatire extemporanee a mesei cu apă<br />
fiartă şi răcită, nu se pastrează LP cald în termos; la spital - păstrarea LP resuspendat la frigider<br />
maxim 24h<br />
Istoricul LP:<br />
- până în 1940 s-a folosit LV<br />
- rapid s-au adus transformări: sterilizare, îndulcire, diluare, degresare, acidifiere<br />
- 1950 s-a realizat transformarea în LP<br />
- 1970 se modifică continutul proteinelor, glucidelor, sărurilor minerale<br />
- 1974 cu ocazia infiintarii ESPGAN se clasifica produsele LP de prima vârstă şi de vârsta a<br />
doua<br />
- 1978 apare termenul de “formula” LP care semnifică evoluţia transformării LV pentru a se<br />
apropia de LM. Formule adaptate (maternizate, umanizate) şi parţial adaptate<br />
- - 1994 conform Codului de comercializare a substitutelor LM formulele sunt denumite<br />
“preparat pentru sugari”<br />
Clasificarea formulelor de lapte praf:<br />
După adresabilitate:<br />
- formule de început: de la nastere la 4-5 luni sau 1 an<br />
- formule de continuare: după 4-5l până la 8-10 luni<br />
- formule de creştere: după 8-10 luni<br />
- formule speciale, terapeutice<br />
- formule pentru prematuri<br />
După compoziţia proteică:<br />
- formule derivate din LV<br />
- preparate pe baza de proteine de soia<br />
Formule de lapte praf de început: Inscripţionate “1” sau “A”<br />
Formule de lapte praf de continuare: Inscripţionate “2” sau “B”<br />
Formule de lapte praf de creştere: Inscripţionate cu “3” sau “1+”, “2+”<br />
Formule de lapte praf speciale:<br />
- Hipoalergenice (HA) au proteinele parţial hidrolizate<br />
- Hipolactozate sau delactozate în diareea cronică<br />
- Antireflux (AR) îngroşate cu amidon<br />
- Acidifiate favorizeaza digestia<br />
- Pe baza de proteină vegetala (soia) sunt fără lactoză şi fără zaharoză<br />
- Hidrolizate proteice sau formule sintetice în alergia la proteinele LV, diareea cronică,<br />
malabsorbtia intestinală<br />
Formule de lapte praf pentru prematuri: Inscripţionate cu “0” sau “pre”. Se oferă nounăscutului<br />
cu greutate < 2500g<br />
Alegerea formulei de lapte praf<br />
Laptele praf convenţional: Are compoziţia LV şi gustul particular datorită caramelizarii<br />
glucozei în procesul de sterilizare şi transformare în praf. Lichide de diluţie: apa fiartă şi răcită<br />
sau decoctul de orez 2%. Necesită zaharare 5%
Se oferă sugarului preparat în următoarele concentraţii:<br />
- LP 8%, zaharat 5% pentru primele 2 săptămâni de viată<br />
- LP 10%, zaharat 5% între vârsta de 2 săptămâni şi 4 luni<br />
- LP 13%, zaharat 5% peste vârsta de 4 luni<br />
Laptele de vacă. Nu se recomanda sub vârsta de 1 an datorită:<br />
- conţinutului crescut de proteine, minerale:sodiu<br />
- conţinutului scăzut de glucide<br />
- absenţei nutrienţilor biologici activi<br />
În caz de necesitate se va oferi fiert, zaharat 5% şi diluat pentru primele 4 luni de viaţă:<br />
- LV diluat ½ (50 ml LV+50 ml lichid de diluţie-apa, ceai, decoct de orez 2%-) pentru primele<br />
2 săptămâni<br />
- LV diluat 2/3 (66 ml LV + 34 ml lichid diluţie) între 2 săptămâni şi 3 luni<br />
- LV diluat ¾ ( 75 ml LV + 25 ml lichid diluţie) între 3 şi 4 luni<br />
- LV integral peste vârsta de 4 luni<br />
Incidente în alimentaţia artificialǎ:<br />
- Subalimentaţia - la raţii insuficiente sau concentraţii mici ale formulei de LP<br />
- Supraalimentatia – la raţii sau concentraţii mari ale formulei de LP<br />
- Regurgitările – eliminarea unor cantităţi mici de lapte proaspăt, nedigerat după alimentaţie<br />
datorita aerofagiei<br />
- Vărsăturile – eliminarea cu efort a laptelui digerat<br />
- Colicile abdominale – crize de plâns, agitaţie, frecarea picioarelor. S-ar datora aerofagiei,<br />
supraalimentaţiei, imaturitatii peristalticii intestinale sau unui mecanism alergic. Se<br />
recomandă: masaj, comprese calde abdominale, antispastice.<br />
DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI SUGARULUI<br />
Definiţie: Diversificarea alimentaţiei sau alimentaţia complementară, reprezintă trecerea de la o<br />
alimentaţie exclusiv lactată la alimente nelactate, prin înlocuirea progresivă a unor mese de lapte<br />
cu alimente de consistenţă solidă sau semilichidă, după vârsta de patru luni.<br />
Regulile diversificǎrii<br />
- Diversificarea se va începe cel mai devreme la vârsta de patru luni pentru sugarii alimentaţi<br />
artificial şi cel mai târziu la şase luni pentru cei alimentaţi natural.<br />
- Primul aliment de diversificare se alege întotdeauna în funcţie de starea de nutriţie a sugarului.<br />
- Noul aliment se administrează cu linguriţa, la începutul mesei (sugar flămând), în cantitate<br />
progresiv crescândă, până când înlocuieşte complet o masă de lapte.<br />
- Nu se introduc două sau mai multe alimente noi deodată, ci la un interval de 4-7 zile.<br />
- Nu se începe diversificarea dacă sugarul este bolnav.<br />
- În cazul în care apar tulburări digestive (colici abdominale, diaree, vărsături), se întrerupe<br />
administrarea noului aliment, urmând a se reintroduce după vindecarea copilului.<br />
- Se respectă preferinţele alimentare ale copilului (nu va fi forţat să mănânce).<br />
- Alimentele nu se vor săra până la vârsta de 12 luni şi nu se vor îndulci cu zahăr pentru a le<br />
modifica gustul.<br />
Dacă se folosesc anumite aspecte ale dezvoltării copilului, se consideră că acesta este pregătit<br />
pentru a primi alimente nelactate atunci când:<br />
- şi-a dublat greutatea de la naştere<br />
- are un bun control al muşchilor gâtului şi îşi poate susţine capul<br />
- stă în şezut cu sprijin<br />
- este capabil să comunice cu persoana care-l hrăneşte, manifestându-şi refuzul atunci când nu<br />
doreşte să mănânce (întoarce capul şi nu deschide gura)<br />
- manifestă interes faţă de alimente<br />
Alimentele utilizate în diversificare (legume, fructe, cereale, carnea, gălbenuşul de ou, produse<br />
lactate - brânză de vaci, iaurt)
După vârsta de opt luni este bine să se modifice textura alimentelor, care nu vor mai fi mixate, ci<br />
tăiate în bucăţele mici pentru a obişnui sugarul să mestece.<br />
Produsele industriale de diversificare<br />
Diversificarea alimentaţiei reprezintă un pas important care vine în sprijinul asigurării nevoilor<br />
nutritive ale sugarului, o perioadă în care copilul experimentează noi gusturi şi texturi<br />
alimentare, iar atitudinea relaxată a părinţilor şi selectarea atentă a alimentelor sunt elemente de<br />
bază pentru realizarea ei cu succes.
ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC, PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI<br />
Gabriela Panga<br />
1. ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC<br />
Nevoi nutritive:<br />
- energie: 90 kcal/kg/zi<br />
- proteine: 2 g/kg/zi<br />
- lipide: 4 g/kg/zi<br />
- glucide: 12 g/kg/zi<br />
- lichide: 90-100 ml/kg/zi<br />
Grupele nutriţionale de bază:<br />
- carne, peşte, ouă<br />
- produse lactate<br />
- fructe şi legume<br />
- cereale, cartofi, orez<br />
Aportul de calciu:<br />
- aportul alimentar corespunzător de calciu la vârsta de copil mic, asigură un sistem osos<br />
puternic şi sănătos pentru etapele viitoare ale vieţii<br />
- între unu şi trei ani copilul are nevoie de aproximativ 500-800 mg de calciu în fiecare zi<br />
- sursele alimentare de calciu sunt reprezentate mai ales de produsele lactate, legumele (varza,<br />
conopida, brocoli), peştele (somon, sardină, etc)<br />
Este de preferat ca atunci când se cumpără produse alimentare pentru copii (cereale, sucuri,<br />
produse de patiserie) să se aleagă preparatele “îmbogăţite cu calciu” sau “cu adaos de calciu”,<br />
care pot furniza până la 200 g de calciu la o masă.<br />
Aportul de fier<br />
Modificările alimentaţiei copilului care pot avea ca şi consecinţă apariţia carenţei de fier:<br />
- trecerea de la laptele de mamă sau de la o formulă îmbogăţită cu fier la laptele de vacă<br />
integral<br />
- folosirea cerealelor de tip “adult” (fără adaos de fier)<br />
- consumul zilnic al unei cantităţi mari de lapte (peste 700 ml)<br />
Modalitatea cea mai bună de a preveni carenţa de fier în primii trei ani de viaţă, este<br />
aceea de a-i oferi copilului o dietă bogată în fier, în special alimente care conţin fier hematic<br />
(carne de vită, pasăre, peşte), acesta fiind mult mai uşor de absorbit.<br />
Sursele alimentare de fier nehematic sunt reprezentate de vegetalele cu frunze verzi,<br />
fructele uscate, păstăioasele.<br />
Deoarece vitamina C stimulează absorbţia fierului, consumul de fructe crude sau sucuri<br />
de fructe naturale după mese, poate fi benefic. De asemenea, se recomandă limitarea consumului<br />
de lapte la maximum 700 ml/zi.<br />
2. ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI<br />
Nevoi nutritive:<br />
- energie: 70-80 kcal/kg/zi<br />
- proteine: 1-2 g/kg/zi<br />
- lipide: 2-3 g/kg/zi<br />
- glucide: 8-10 g/kg/zi<br />
- lichide: 80-60 ml/kg/zi<br />
Pentru a avea o alimentaţie variată, copilul trebuie să consume zilnic:<br />
- fructe şi legume (crude şi gătite)<br />
- cereale (de preferinţă integrale)<br />
- proteine de origine animală (produse lactate, ouă, carne, peşte) sau vegetală (soia, mazăre,<br />
fasole etc)<br />
- grăsimi în cantitate limitată (mai ales uleiuri vegetale presate la rece)
Dieta prudentă - include:<br />
1. Existenţa unui program regulat a meselor.<br />
2. Alimentaţia să fie cât mai variată şi bogată în legume şi fructe.<br />
3. Hidraţii de carbon să furnizeze cel puţin 60% din aportul caloric zilnic. Zaharurile simple să<br />
reprezinte sub 10% din aportul energetic şi să se consume cantităţi mai mari de cereale<br />
integrale şi alimente bogate în fibre.<br />
4. Grăsimile să aducă mai puţin de 30% din aportul zilnic de calorii iar cantitatea de colesterol<br />
să nu fie mai mare de 300 mg/zi. Restricţia grăsimilor sub 15-20% din totalul caloriilor<br />
trebuie evitată deoarece afectează procesul de creştere.<br />
5. Limitarea aportului de sodiu prin consumul de alimente proaspete în locul celor<br />
ultraprocesate.<br />
6. Evitarea consumului regulat de alimente bogate în calorii şi sărace în elemente nutritive.<br />
3. NUTRIŢIA ADOLESCENTULUI<br />
Nevoi energetice: fete: 2.000 kcal/zi; băieţi: 2.500 – 3.000 kcal/zi<br />
Aportul de proteine:<br />
- Proteinele sunt substanţe nutritive esenţiale pentru procesul creştere şi pentru dezvoltarea<br />
masei musculare.<br />
- Adolescenţii au nevoie, în medie, de 45g până la 60g proteine zilnic, acestea putând<br />
reprezenta 7% până la 10% din aportul aportul energetic total.<br />
- În estimarea necesarului proteic ar trebui să se ţină seama de sexul, vârsta şi starea de nutriţie<br />
a adolescentului, precum şi de calitatea proteinelor din alimentaţie.<br />
- Cantitatea necesară de proteine se obţine uşor cu o dietă echilibrată, deficitul proteic fiind rar<br />
întâlnit, cu excepţia adolescenţior care au ales să urmeze o dietă vegetariană.<br />
Aportul de lipide:<br />
- Lipidele din dieta adolescentului nu ar trebui să depăşească 30% din aportul caloric zilnic, iar<br />
maximum 10% să fie grăsimi saturate.<br />
- Important este consumul de acizi graşi polinesaturaţi reprezentaţi de cele două grupe<br />
importante: grupul omega-3 (C18:3n-3) având ca precursor acidul α-linolenic şi grupul<br />
omega-6 (C18:2n-6), cu precursor acidul linoleic.<br />
- Acizii graşi polinesaturaţi au un rol esenţial în cadrul procesului de creşte şi dezvoltare, în<br />
prevenirea apariţiei bolilor cardiovasculare şi se pare că există o legătură între aportul<br />
insuficient de acid α linolenic şi apariţia tulburărilor de comportament.<br />
- Indiferent de vârstă, grăsimile alimentare ar trebui să conţină în medie 3,5-5% din energia<br />
totală sub formă de acid linoleic şi 0,5-1% sub formă de acid α linolenic, iar recomandările<br />
nutriţioniştilor indică un raport între cei doi de 4-6/1.<br />
Aportul de glucide:<br />
- Glucidele sunt componente de bază ale alimentaţiei adolescentului; ele constituie o<br />
importantă sursă de energie, astfel că cel puţin 55% din aportul caloric zilnic trebuie să<br />
provină din metabolizarea hidraţilor de carbon.<br />
- Consumul de alimente bogate în hidraţi de carbon şi sărace în grăsimi este calea cea mai<br />
sănătoasă de a se asigura necesarul caloric zilnic al adolescentului.<br />
- Consumul zilnic a 20-35 g fibre alimentare, asigură realizarea unui tranzit intestinal normal şi<br />
menţinerea în echilibru a florei intestinale.<br />
- O dietă care conţine un nivel optim de glucide poate preveni acumularea de grăsimi la nivelul<br />
organismului.<br />
Dieta vegetariană în adolescenţă<br />
- În cazul adolescenţilor, opţiunea pentru un astfel de stil de viaţă este motivată cel mai adesea<br />
de preferinţe sau antipatii alimentare, preocuparea pentru drepturile animalelor, apartenenţa<br />
la o anumită cultură sau religie, decizia familiei sau dorinţa de menţinere a stării de sănătate.<br />
- Adoptarea unei diete vegetariene sau a oricărui tip de dietă restrictivă, poate anunţa apariţia,
în viitor, a unei tulburări de comportament alimentar de tipul anorexiei mentale.<br />
- Dieta vegetariană poate conduce, în cazul adolescenţilor, la deficite nutriţionale care să le<br />
afecteze procesul de creştere şi dezvoltare.<br />
- Tinerilor care au ales să elimine complet din alimentaţie unul sau mai multe grupe alimentare<br />
de bază, trebuie să li se asigure consiliere nutritivă şi o evaluare periodică a creşterii şi<br />
dezvoltării.<br />
- Întocmirea dietei vegetariene trebuie făcută cu mare atenţie pentru a include acele elemente<br />
nutritive (fier, calciu, zinc, proteine, vitamina D şi B12,) care pot lipsi prin excluderea din<br />
alimentaţie a cărnii, lactatelor şi ouălor.
2. BOLI CONDIŢIONATE PRE-NATAL<br />
BOLI CROMOZOMIALE<br />
Paula Grigorescu-Sido<br />
TRISOMIA 21<br />
Definiţie: Trisomia 21 este o cromozomopatie autozomală numerică caracterizată citogenetic în<br />
forma de trisomie 21 omogenă, prin prezenţa unui cromozom suplimentar în perechea 21.<br />
Incidenţa: 1/800 n.n cu menţiunea că 2/3 din produşii de concepţie se pierd prin avort spontan.<br />
Istoric: Fenotipul bolii a fost descris parţial de către Séguin (1846) şi completat de către John<br />
Langdon Down (1866).<br />
Etiologie: Cea mai frecventă formă, trisomia 21 omogenă este rezultatul unei nondisjunţii a<br />
perechii 21 de cromozomi în gametogeneză la unul dintre părinţi. Nondisjuncţia este favorizată<br />
de vârsta înaintată a părinţilor, fără ca aceasta să constituie o regulă.<br />
Fiziopatologie: Prezenţa unui cromozom suplimentar în cariotip determină: perturbarea<br />
ontogenezei cu apariţie unui sindrom maolformativ şi a unor modificări fenotipice ca şi a<br />
creşterii şi dezvoltării cu retard somatic şi mental.<br />
Tablou clinic: Se asociază trei categorii de manifestări: dismorfisul cranio-facial, sindromul<br />
malformativ şi retadul de creştere şi dezvoltare.<br />
Dismorfismul cranio-facial constă în: faţă rotundă, plată (turtită în treimea de mijloc); fante<br />
palpebrale înclinate supero-extern; epecantus medial uni sau bilateral; hipotelorism; strabism;<br />
macroglosie; palat îngust; pavilioane auriculare malformate şi mai jos inserate; gât scurt; dentiţia<br />
apare cu întârziere şi prezintă distrofii ; vocea este guturală. Trăsăturile sunt atât de constante,<br />
încât pacienţii seamănă între ei, ca fraţii.<br />
Retardul somatic constă în talie mică (≈ 155 cm la bărbaţi şi 146 cm la femei). Retardul neuromotor<br />
este evident prin: hipotonie cu întârzierea achiziţiilor uzuale (copilul şade la 1 an merge la<br />
2 ani şi spune primele cuvinte la 2 – 3 ani). Coeficientul intelectual este: 60 – 70% (la 3 – 6<br />
luni); 45 – 50 % la 1 an şi ≤ 45% la adult. Sunt instruiţi deobicei în şcoli speciale şi pot învăţa<br />
meserii simple. Comportamental, sunt copii liniştiţi, afectuoşi. Unii prezintă o înclinaţie evidentă<br />
pentru muzică şi dans.<br />
Pubertatea este incompletă şi tardiv instalată, bărbaţii sunt sterili.<br />
Sindromul malformativ – asociază malformaţii: cardio – vasculare (în special cardiopatii cu<br />
shunt stg. - dr.); digestive: (boala Hirschprung, stenoză duodenală, hernie diafragmatică);<br />
renale: (agenezie, hipoplazie); respiratorii: (lobulaţie pulmonară anormală). Unele malformaţii au<br />
valoare diagnostică orientativă: brahimetacarpia, brahimetatarsia şi clinodactilia degetului V al<br />
mâinii - dintre malformaţiile osoase - şi şanţul palmar transvers unic, ca modificare esenţială de<br />
dermatoglif.<br />
Examinări paraclinice: Cariograma bandată arată: trisomie 21 omogenă (47, XX, 21+);<br />
mozaicism (47, XY, 21+ / 46, XY) sau translocaţii (deobicei robertsoniene) a unui cromozom 21<br />
pe un cromozom din perechea 13, 14, 15 sau 21 la: 92%; 2 – 4% şi respectiv 3 – 4% dintre<br />
pacienţi. Ecografia cardiacă, abdominală şi radiografii: osoase (mână, picior, coloană lombosacrată,<br />
toracică), urografia, sunt necesare pentru diagnosticul diferitelor malformaţii.<br />
Diagnosticul pozitiv este sugerat de examenul clinic şi confirmat de cariogramă se impune<br />
exclusiv din punct de vedere al formei citogenetice.<br />
Diagnosticul diferenţial: se impune exclusiv din punct de vedere al formei citogenetice.<br />
Tratament: Nu există un tratament specific. Tratamentul existent se adresează diferitelor<br />
malformaţii (în primul rând celor cardiace).<br />
Evoluţie: durata vieţii depinde de malformaţiile viscerale şi în primul rând de cea cardiacă.<br />
Există o prevalenţă crescută a leucozelor, iar boala Alzheimer este mai frecventă şi are un debut<br />
precoce.<br />
Complicaţii: apar la cei cu malformaţii cardiace (insuficienţă cardiacă) sau reno-urinare<br />
(pielonefrită cronică, insuficienţă renală).
Profilaxie: Riscul de recurenţă în familie este de: 1-2% pentru trisomia 21 omogenă; 2–3%<br />
pentru translocaţiile de novo şi 3–12% pentru cele ereditare, cu menţiunea că pentru<br />
translocaţiile 21; 21, riscul este de 100%. Triplul test (efectuat din ser) este indicat la toate<br />
gravidele în vârstă de peste 35 ani. În trisomia 21, se constată: scăderea α- fetoproteinei şi a<br />
estradiolului neconjugat şi creşterea gonadotropinei corionice. Diagnosticul citogenetic prenatal<br />
(indicat în familiile în care există un pacient sau în prezenţa triplului test pozitiv) se poate efectua<br />
pe celule de corion vilozitar (biopsie posibilă în săptămâna X – XII) sau pe celule obţinute prin<br />
amniocenteză (în săptămâna XVI de sarcină).<br />
SINDROMUL TURNER<br />
Introducere: Este o cromozomopatie numerică gonozomală caracterizată citogenetic, la cele<br />
mai multe paciente, prin absenţa unui cromozom X. Prima referire asupra bolii îi aparţine lui<br />
Morgagni (1768), iar descrierea clinică, lui Turner (1938).<br />
Epidemiologie: Incidenţa este foarte diferit apreciată: 1/8000 până la 1/2500 nou născuţi cu<br />
organe genitale externe feminine.<br />
Etiologie: Cea mai frecventă formă citogenetică, monosomia X rezultă din pierderea unui<br />
cromozom X la un zigot XX.<br />
Fiziopatologie: Absenţa unui cromozom X conduce la absenţa diferenţierii ovarelor, care sunt<br />
înlocuite de bandelete fibroase şi la anomalii somatice.<br />
Manifestări clinice : Se descriu trei categorii de fenotip:<br />
• Fenotipul fetal (evident la examinarea ultrasonografică a fătului), asociază edeme în jumătatea<br />
superioară a corpului cu malformaţii cardiace şi reno-urinare.<br />
• Fenotipul infantil (evident la nou născut) constă în limfedemul extremităţilor, dismorfism facial<br />
(macrostomie, fante palpebrale înclinate inferior-extern, pavilioanele auriculare mari, deformate,<br />
mai jos inserate, gât scurt-palmat, sau pterygium coli, cardiopatie congenitală (predominat<br />
coarctaţia de aortă).<br />
• Fenotipul juvenil este complet constituit la pubertate. Asociază: modificări fenotipice la nivelul<br />
extremităţii, cefalice şi a gâtului (cele prezentate mai sus), la care se adaugă: inserţia „în trident”<br />
a părului pe ceafă; torace scurt, cu diametrul biacromial mărit, distanţa intermamelonară<br />
crescută; nevi pigmentari;<br />
• Retard de dezvoltare: somatic (hipostatură), pubertar (absenţa caracterelor sexuale secundare),<br />
amenoree, sterilitate: din punct de vedere intelectual, se remarcă performanţe mai reduse pentru<br />
ştiinţe exacte;<br />
• Sindromul malformativ: malformaţii cardiace, renale, osoase (brahimetacarpie IV sau IV şi V,<br />
brahimetatarsie IV sau IV şi V, cubitus valgus, exostoză medială tibială).<br />
Examinări paraclinice: Testul Barr (negativ); cariograma (arată cel mai adesea: 45 X sau<br />
(45X/46 XX); ecografia ovariană (bandelete fibroase în locul ovarelor); examinări hormonale la<br />
pubertate: estradiol şi progesteron cu valori scăzute, hormoni gonadotropi (FSH, LH) cu valori<br />
crescute (insuficienţă ovariană periferică, hipergonadotropă); examinări radiologice şi imagistice<br />
(radiografie torace, eco cord, ecografia aparatului reno-urinar, radiografie mână şi pumn,<br />
genunchi) pentru diagnosticul malformaţiilor posibile.<br />
Diagnosticul pozitiv se precizează în mod esenţial pe baza criteriilor clinice, citogenetice şi<br />
hormonale.<br />
Diagnosticul diferenţial: sindromul Noonan la fete (markeri fenotipici asemănători, cariograma<br />
46, XX).<br />
Tratament: Se urmăresc două obiective terapeutice: a) stimularea creşterii cu hormon de<br />
creştere (Norditropin, Genotropin, Zomacton, Nutropin, Omnitrope), 50 μg/kg/zi, administrate<br />
injectabil subcutanat zilnic, seara; se iniţiază în jurul vârstei de 4 ani şi se continuă până ce<br />
pacienta atinge o vârstă osoasă de 12 ani; b) de inducere a feminizării (pentru dezvoltarea<br />
caracterelor sexuale secundare): se iniţiază la vârsta osoasă de 12 ani. În primul an: se efectuează<br />
tratament cu estrogeni (Estrofem) zilnic, per os în doze progresive crescute, (0,25 mg/zi în<br />
primele 6 luni, 0,5 mg/zi, în următoarele 6 luni). În al doilea an: Estrofem 1 mg/zi (6 luni), apoi 1
– 1,5 mg/zi/ alte 6 luni, în zilele 1 – 25 din lună, asociind progesteronul (Duphaston) 5 – 10<br />
mg/zi în zilele 14 – 25. Ulterior, se poate administra un singur preparat estro-progestestiv<br />
(exemplu Cycloprogynova cicluri de 21 zile cu 7 zile pauză).<br />
Evoluţie, complicaţii, prognostic: Sub tratament corect, pacientele pot atinge o talie normală şi<br />
prezintă caractere sexuale secundare feminine, dar nu pot procrea.<br />
În evoluţie, pot apare: obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat tip 2, osteoporoză, psoriazis,<br />
alopecie areată, vitiligo, boala Crohn, ciroză hepatică, boli autoimune (tiroidită Hashimoto), şi<br />
maligne.<br />
Profilaxia nu este posibilă.<br />
SINDROMUL KLINEFELTER<br />
Introducere: Este o cromozomopatie gonozomală numerică, caracterizată prin prezenţa a doi<br />
cromozomi X într-un cariotip masculin 47, XXY.<br />
Epidemiologie: Incidenţa se apreciază la 1/950 – 1/3000 nou născuţi cu fenotip masculin al<br />
organelor genitale externe.<br />
Etiologie: Prezenţa unui cromozom X suplimentar se realizează printr-o nondisjuncţie meiotică,<br />
în gametogeneză la unul dintre părinţi, sau mitotică, la un zigot XY. Nondisjuncţia este<br />
favorizată de vârsta înaintată a genitorilor.<br />
Fiziopatologia: Prezenţa a 2 cromozomi X împiedică dezvoltarea normală a testiculului, cu<br />
apariţia hipoplaziei testiculare. Hipogonadismul consecutiv detrmină o secreţie<br />
hipergonadotropă, responsabilă de apariţia leziunilor de sclero-hialinoza a tubilor seminiferi.<br />
Manifestări clinice: Prepupertar, se constată: testiculi mici, statură înaltă, cu aspect eunocoid şi<br />
retard mental moderat. Tabloul clinc este complet constituit la puberate: aspectul menţionat deja<br />
al OGE, esenţială fiind hipoplazia testiculară, statură înaltă, cu membre inferioare lungi şi cu<br />
dispoziţie ginoidă a ţesutului celular subcutanat realizând un aspect, eunucoid, ginecomastie şi<br />
retard mental (IQ = 52 – 85) performanţă verbală redusă, tulburări comportamentale.<br />
Examinări paraclinice: Testul Barr: (pozitiv); cariograma: (47, XXY sau mozaicism 47<br />
XXY/46 XY); examinări hormonale la pubertate: testosteron cu valori reduse, gonadotropi (FSH,<br />
LH) cu valori crescute (hipogonadism hipergonadotrop).<br />
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe criterii clinice, citogenetice şi hormonale.<br />
Diagnosticul diferenţial: diferite variante citogenetice care determină acelaşi fenotip<br />
Klinefelter: 48,XXXY; mozaicism, etc.<br />
Tratamentul: Testosteron retard, administrat i.m, la interval de 4 săptămâni, începând de la<br />
vârsta de 10 – 11 ani, în doze progresive crescute de la 50 mg/doz şi ajungând la vârsta de 15 –<br />
17 ani la 200 – 300 mg/doză. Se poate indica, în continuare un preparat retard la 3 luni (Nebido<br />
1000 mg).<br />
Evoluţie: Pacienţii sunt sterili. Pot dezvolta neuroze, schizofrenie, diabet zaharat, unele<br />
malignităţi (leucemie, carcinom mamar) şi pot fi implicaţi în acte antisociale.
BOLI MONOGENICE<br />
Paula Grigorescu-Sido<br />
BOALA GAUCHER<br />
Introducere: Boala Gaucher, cea mai frecventă dintre bolile lizozomale, este o sfingolipidoză,<br />
transmisă autozomal recesiv, determinată de deficitul de glucocerebrozidază (β-glucozidaza<br />
acidă) şi caracterizată prin: visceromegalie, osteopatie, anemie, trombocitopenie, semne clinice<br />
asociate sau nu cu suferinţă neurologică.<br />
Epidemiologie: Incidenţă: 1/50.000 – 1/200.000 nou născuţi la populaţia caucaziană; 1/500 – la<br />
evreii Ashkenazi<br />
Etiologie: Este o boală monogenică, datorat unor mutaţii în gena glucocerebrozidazei, situată pe<br />
1q cu deficit consecutiv al acestei enzime.<br />
Fiziopatologie: Deficitul enzimatic duce la acumularea glucocerebrozidazelor nemetabolizate în<br />
lizozomii celulelor macrofage tezaurizarea acestora ducând la alterări structurale şi funcţionale<br />
potenţial severe, la nivelul măduvei osoase, ficatului, splinei, scheletului şi plămânului.<br />
Manifestări clinice: Cele 3 tipuri reprezentative diferă în funcţie de tipul bolii:<br />
• tipul I (nonneuronopat) prezent la > 90% dintre pacienţi: debut la orice vârstă; splenohepatomegalie;<br />
suferinţă hematologică: sindrom hemoragipar: echimoze, peteşii; paloare;<br />
suferinţă osoasă: dureri osoase cronice; „crize” osoase; fracturi patologice; necroză aseptică;<br />
retard de creştere şi pubertar; posibil – suferinţă pulmonară; durată de viaţă: variabilă;<br />
• tipul II (nonneuronopat acut) – debut la copilul mic; suferinţă neurologică grav; splenohepatomegalie;<br />
suferinţă hematologică; durată de viaţă: aproximativ 2 ani;<br />
• tipul III (neuronopat cronic) – debut în copilărie/adolescenţă; manifestările clinice ale tipului I;<br />
suferinţă neurologică lent progresivă.<br />
Explorări paraclinice:<br />
Nespecifice: examen hematologic periferic: (trombocitopenie, anemie, +/- leucopenie);<br />
examinări bio-umorale: teste funcţionale hepatice – posibil alterate, determinări enzimatice:<br />
fosfataza acidă tartrat rezistentă ↑; chitotriozidaza ↑; radiografii osoase: radiografie femur,<br />
coloană vertebrală; examinări imagistice: pentru evaluarea organomegaliei: ecografie, TC, RMN;<br />
pentru evaluarea osteopatiei: RMN, scintigrafie, osteodensimetrie.<br />
Specifice: dozarea β-glucozidazei acide ↓; analiza ADN – diagnostic molecular (cele mai<br />
frecvente mutaţii sunt: N370S, L444P, 84GG). În ţara noastră, diagnosticul specific este posibil<br />
în cadrul Centrului de Boli Genetice care funcţionează în Clinica Pediatrie I Cluj.<br />
Diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic, şi confirmat prin diagnosticul enzimatic şi<br />
molecular.<br />
Diagnosticul diferenţial: alte cauze alte spleno-hepatomegaliei, anemiei, trombocitopeniei,<br />
osteopatiei.<br />
Tratament:<br />
Măsuri nespecifice: pentru suferinţa hematologică: transfuzii (masă trombocitară, eritrocitară;<br />
androgeni anabolizanţi; eritropoietină; vitamine; splenectomie parţială (indicaţii mult restrânse în<br />
prezent); pentru osteopatie: tratament ortopedic: al fracturilor; artroplastie de şold: +/- calciu,<br />
vitamina D 3.<br />
Măsuri specifice: tratament enzimatic substitutiv: Cerezyme, 30-60 U/kg/doză (perfuzie i.v.) la 2<br />
săptămâni interval – tratament disponibil şi în ţara noastră; reducerea cantităţii de<br />
glucocerebrozide (substratul β-glucozidazei): Zavesca 3 x 100 mg/zi (per os), transplant medular<br />
(indicaţii reduse, în situaţia în care a devenit disponibil tratamentul enzimatic substitutiv); terapia<br />
genică (în perspectivă).<br />
Complicaţii ale suferinţei viscerale (spleno-hepatomegalie): infarcte splenice/hepatice,<br />
complicaţii mecanice locale, ale suferinţei hematologice: hemoragii cu diferite localizări<br />
(inclusiv retiniană), ale suferinţei osoase: fracturi, tasări vertebrale, deformări osoase,<br />
invaliditate.
Evoluţie: În absenţa tratamentului, evoluţia este progresivă, cu apariţia complicaţiilor cu posibil<br />
risc vital.<br />
Sub tratament specific, evoluţia este favorabilă şi prognosticul bun.<br />
<strong>DE</strong>FICITUL <strong>DE</strong> 21-HIDROXILAZĂ<br />
Definiţie: Este o boală monogenică transmisă autozomal recesiv în care se realizează hiperplazia<br />
glandei corticosuprarenale (CSR), hiperandrogenism, responsabil de ambivalenţa organelor<br />
genitale externe la fete (pseudohermafroditism feminin) şi de pseudo-pubertatea precoce<br />
heterosexuală la acestea şi izosexuală la băieţi şi hipoaldosteronism frust sau manifest prin<br />
sindrom de pierdere de sare. Există două forme clasice (evidente din copilărie) şi o formă<br />
neclasică.<br />
Epidemiologie: Incidenţa formelor clasice la populaţia caucaziană este de 1/14.000 nou născuţi.<br />
Etiologie: Boala este rezultatul unor mutaţii (deleţii, mutaţii punctiforme (I 2 G, I 172 N, P 30 L) la<br />
nivelul genei active a 21-hidroxilazei (Cyp 21 A 2 ) situată pe 6p 21.3.<br />
Fiziopatologie: 21-hidroxilaza este necesară în sinteza hormonilor glucocorticiozi şi<br />
mineralocorticoizi (produse finale: cortizolul şi aldosteronul). Deficitul enzimatic detemină<br />
hipocortizolism şi hipoaldosteronism (care în formele uşoare poate fi frust, compensat prin<br />
hiperreninemie iar în cele severe - manifest, deteminând un sindrom de „pierdere de sare”).<br />
Hipersecreţia de ACTH secundară hipocortizolismului duce la hiperplazia glandei<br />
corticosuprasenale şi la creşterea sintezei de glucocorticoizi, precursori ai blocului metabolic,<br />
care vor fi utilizaţi în sinteza de hormoni androgeni determinând un hiperandrogenism. Acesta<br />
este manifest din luna a III-a de viaţă intrauterină (după încheierea ontogenezei CSR)<br />
determinând masculinizarea parţială a organelor genitale externe la un făt de sex genetic feminin.<br />
Tablou clinic: Cele două forme clinice de boală (forma simplă virizantă şi cea cu pierdere de<br />
sare prezintă elemente comune şi particulare).<br />
Manifestările clinice comune sunt în esenţă cele generate de hiperandrogenism:<br />
a) evidente la naştere: ambivalenţa organelor genitale externe la fetiţe; (pseudohermafroditism<br />
feminin) realizând diferite grade de severitate (Prader I→ Prader V), hiperpigmentarea OGE la<br />
băieţi; şi b) instalate postnatal: creştere staturală alertă în primii 5-6 ani cu încetinirea ulterioară<br />
şi talie finală mică; pubarhă precoce (la 2-3 ani) cu hirsutism progresiv, absenţa caracterelor<br />
sexuale secundare la fete cu amenoree şi sterilitate. Elementele particulare specifice formei cu<br />
pierdere de sare, sunt consecinţa hipoaldosteronismului manisfest; sindromul de pierdere de sare<br />
fiind una dintre urgenţele majore în Pediatrie. Prima manifestare apare la nou născut de obicei<br />
între ziua a V-a şi a X-a de viaţă. Sunt prezente semne: generale: inapetenţa; scădere ponderală<br />
mai mare decât cea fiziologică; apatie; letargie; digestive: vărsături, colici, diaree; urinare:<br />
poliurie (deobicei nesesizată). Se constituie un sindrom de deshidratare acută cu<br />
diselectrolitemie, cu agravare rapidă spre S.D.A. gr. III, cu: colaps, respiraţie acidotică, posibil<br />
convulsii (hiponatremie, hipoglicemice) şi tulburări de ritm cardiac (prin hiperkaliemie).<br />
Reechilibrarea hidro electrolitică corectă este ineficientă în absenţa substituţiei hormonale!<br />
Tabloul clinic poate apare la orice vârstă, declanşat deobicei de infecţiile acute intercurente.<br />
Examinări paraclinice: a) hormonale: 17-OH-progesteronul (crescut: esenţial pentru diagnostic<br />
!), reninina (crescută), ACTH (crescut), cortizol (scăzut); b) bio-umorale (în forma cu pierdere de<br />
sare) decompensată metabolic: glicemia (scăzută), ionograma (hiponatremia, hiperkaliemie),<br />
parametrii Astrup (acidoza metabolică); c) radiologice/imagistice: radiografia de pumn (după<br />
vârsta de 6 luni) arată vârsta osoasă avansată, genitografia indicată la fetiţe cu ambivalenţa<br />
organelor genitale externe ( ≥ Prader III); ecografia CSR (hiperplazia la cei netrataţi); d)<br />
moleculare: (pentru precizarea genotipului).<br />
Diagnosticul pozitiv: criteriile clinice menţionate, valoare înaltă a 17-OH-progesteronului seric.<br />
Diagnosticul diferenţial: a) pentru forma simplă virilizantă: deficitul de 11-β-hidrozilază care<br />
evoluează însă cu hipertensiune arterială şi în care valoare crescută are 11-doxi-cortizolul;<br />
b) pentru forma cu pierdere de sare – alte cauze de deshidratare acută severă (gastro-enterocolită,<br />
diabet insipid, acidoza metabolică.
c) pentru ambivalenţa organelor genitale externe din ambele forme: alte cauze de<br />
pseudohermafroditism feminin, pseudohermafroditism masculin, digenezii gonadale cu fenotip<br />
mixt al organelor genitale externe.<br />
Tratamentul:<br />
Tratamentul acut, de urgenţă se adresează formei cu pierdere de sare<br />
A. Reechilibrare - hidro-electrolitică si acido-bazică<br />
1) 100 - 150 ml/kgc la nou născut şi 150 - 200 ml/kgc la sugar în SDA gr.II şi respectiv gr.III,<br />
constând în glucoză 5% (10% în primul flacon în prezenţa hipoglicemiei) şi NaCl 5,85%,<br />
necesarul de Na calculându-se în funcţie de ionogramă (max. 12-14 mEq/kg/24h). Din total se<br />
scade cantitatea de Na, administrată sub forma de NaHCO 3<br />
2) Tratamentul acidozei: NaHCO 3 - sol. 4,2% (2 ml = 1 mEq); NaHCO 3 (mEq) = D.B. x Gr(kg) x<br />
0,3 (b) (de obicei necesar aprox. 3 mEq/kg)<br />
3) Aport de alţi electroliţi: Ca = 1-2 mEq/kg, Mg = 1mEq/kg/24 ore<br />
Obs.: Nu se administreaza K + (exista hiperkaliemie!) – risc pentru tulburări de ritm cardiac –<br />
oprire cord!<br />
4) Tratamentul hiperkaliemiei: administrarea de NaHCO 3 corectează acidoza, determinând astfel<br />
trecerea K + în celule şi scăderea în acest fel a concentraţiei sale în sânge: Kayexalate 1 g/kgc<br />
(clismă); dializă peritoneală (în lipsa unui răspuns terapeutic eficient).<br />
B. Tratament hormonal (parenteral): mineralocorticoid: DOCA (Mincortid); 1 mg/kgc (n.n.); 3-5<br />
mg/zi (alte vârste) i.m. doza unică/24 ore; glucocorticoid hidrocortizon (hemisuccinat, i.v. - la<br />
interval de 6 ore): sugar: 10 mg/doza, copil mic: 25 mg/doză, şcolar: 50 mg/doză, adolescent:<br />
100 mg/doză;<br />
- sau: 5 - 10 mg/kg/24 h ( ½ doză – bolus; ½ doză / 24 ore )<br />
Tratament cronic:<br />
a) hormonal: Hidrocortizon 10 - 20 mg/mp/zi per os în 3 subdoze, în funcţie de ritmul circadian<br />
(în lipsă Prednison 6 mg/mp/zi per os în 2 subdoze egale): Astonin 0,05-0,15 mg/zi, monodoza);<br />
b) clitoroplastie reducţională şi vaginoplastie în ambivalenţa ≥ grad Prader III a organelor<br />
genitale externe; c) alegerea sexului social (feminin, cu foarte rare excepţii); d) tratamentul<br />
psihologic.<br />
Evoluţie, complicaţii, prognostic: În absenţa tratamentului, în forma cu pierdere de sare<br />
evoluţia este severă şi prognosticul infaust. În forma simplă, virilizantă, se constituie:<br />
hipostatură, hirsutism (pseudo-pubertate precoce heterosexuală la fete - cu absenţa caracterelor<br />
sexuale, amenoree şi sterilitate), şi izosexuală la băieţi, cu apariţia posibilă a unor tumori<br />
testiculare (ţesut ectopic andrenal în testiculi). Sub tratament, evoluţia este favorabilă.<br />
Profilaxia:<br />
a) Screening neonatal: 17-OH progesteron crescut în sânge; b) diagnostic prenatal - stabilirea la<br />
embrion (biopsie de corion vilozitar în săptămâna X-XII) a diagnosticului molecular (dacă<br />
părinţii sunt heterozigoţi cu genotip cunoscut) sau la făt (amniocenteza în săptămâna XVI) a<br />
diagnosticului enzimatic (17-OH- progesteron crescut în lichidul amniotic).<br />
b) Tratamentul prenatal în familii cu părinţi heterozigoţi cu genotip cunoscut: Dexamethasona<br />
din săptămâna V de amenoree până la naştere dacă se diagnostichează un făt de sex genetic<br />
feminin, homozigot pentru mutaţie sau până în momentul în care aceste condiţii se infirmă; c)<br />
sfat genetic în baza riscului de recurenţă (25%).<br />
FENILCETONURIA<br />
Definiţie: Este o boală monogenică cu transmiterea autozomal recesivă datorată deficitului de<br />
fenil-alanin-hidroxilază (FAH), manifestată prin suferinţă neuro psihică severă, retard somatic şi<br />
uneori pigmentaţie redusă.<br />
Incidenţa: 1/10.000 în Europa de Vest<br />
Etiologie: Diferite mutaţii (R261Q, R408W, etc.) la nivelul genei FAH (localizată 12q22.24)<br />
determină un deficit de FAH, enzimă necesară în metabolizarea fenilalaninei (FA).
Fiziopatologie: Deficitul enzimatic determină acumulare FA şi a metaboliţilor acestora, produşi<br />
pe o cale metabolică alternativă (acizii fenil-piruvic, fenil-lactic, orto-hidroxi-fenil-acetic), a<br />
căror eliminare urinară sub forma de cetone a dat denumirea bolii. Acumularea FA şi a acestor<br />
metaboliţi este responsabilă de manifestările clinice.<br />
Tabloul clinic: suferinţă neuro-psihică, retard mental (IQ mediu = 40%) autism; sindrom<br />
convulsiv; hipertonie, spasticitate; lipsa controlului sfincterian; iritabilitate, ROT vii, mişcări<br />
stereotipe, limbajul foarte sărac, ecolalie; retard somatic (talie, greutate) marcat;<br />
hipopigmenataţie (tegumente albe, păr blond, ochi albaştri), în forma clasică. Nou născutul este<br />
indemn clinic (cu excepţia hipopigmentaţiei), primele semne apărând după vârsta de 3 luni.<br />
Examinări paraclinice: FA cu valori înalte în plasmă (>20 mg/dl); cromatografia acizilor<br />
plasmatici (şi urinari) arată valori înalte ale FA.<br />
Diagnosticul pozitiv: a) La nou născut, înainte de apariţia tabloului clinic: prin screening după<br />
vârsta de 3 zile, (timp în care copilul fiind alimentat a primit FA) prin testul Güthrie pozitiv;<br />
acesta este un test calitativ, care impune confirmarea diagnosticului prin dozarea FA plasmatice.<br />
b) În prezenţa tabloului clinic: criteriile clinice şi FA plasmatică crescută.<br />
Diagnosticul diferenţial la nou născut, cu alte cauze de hiperfenilalaninemie (realizată prin<br />
deficitul altor enzime implicate în metabolismul acestui aminoacid); în prezenţa tabloului clinic<br />
constituit: alte cauze de encefalopatie severă şi de retard somatic.<br />
Tratament dietetic: reducerea aportului alimentar de FA (la minimum necesar pentru<br />
organism (60-90 mg/kg) la sugar şi 20 mg/kg după vârsta de 1 an. Preparate comerciale dietetice<br />
pentru sugar: Lofenolac, Aponti PKU, Minafen. Alimente cu conţinut redus/absent de FA: lămâi,<br />
mere, morcovi, roşii, amidon, ovăz, zahăr, ulei vegetal. Dieta este în esenţă: vegetariană,<br />
hipoproteică, trebuie iniţiată în prima lună (cel mai târziu în primul trimestru de viaţă) şi trebuie<br />
ţinută toată viaţa.<br />
Evoluţie, complicaţii, prognostic: Evoluţia este favorabilă şi prognosticul bun, în condiţii de<br />
dietă, iniţiată precoce.<br />
În absenţa dietei, evoluţia este gravă, dominată de suferinţă neurologică, cu prognostic infaust<br />
prin complicaţii (sindrom convulsiv, infecţii severe). Descendenţii unei paciente care nu a<br />
respectat dieta în cursul sarcinii, prezintă retard mental şi microcefalie (encefalopatia<br />
fenilpiruvică).<br />
Profilaxie: a) primară: sfat genetic în familiile cu un copil bolnav, în baza diagnosticului<br />
prenatal (în familii cu genitori cunoscuţi ca heterozigoţi) pentru o mutaţie în gena FAH sau când<br />
acesta nu este posibil, în baza riscului de recurenţă (25%); b) secundară: diagnosticul prin<br />
screening neonatal cu iniţierea precoce a dietei.
2. BOLILE APARATULUI RESPIRATOR<br />
INFECŢII ACUTE <strong>DE</strong> CĂI RESPIRATORII SUPERIOARE:<br />
RINOFARINGITA, FARINGOAMIGDALITA, A<strong>DE</strong>NOIDITA, OTITA, LARINGITA<br />
Paraschiva Cherecheş-Panţa<br />
Introducere: Infecţiile respiratorii acute reprezintă cea mai frecventă patologie acută a<br />
copilăriei fiind responsabile de peste 1/2 din bolile copilului şi 30-40% din afecţiunile<br />
preşcolarului şi şcolarului<br />
Epidemiologie: În primii ani de viaţă copiii prezintă anual 3-4 episoade de infecţie respiratorie<br />
acută dacă sunt îngrijiţi la domiciliu, respectiv până la 5-7 episoade dacă frecventează<br />
colectivitatea.<br />
.<br />
Etiologie<br />
1) virusală<br />
Rinofaringita<br />
răceala<br />
comună, rinita<br />
acută<br />
95% virală:<br />
rhino-, adeno-,<br />
corona-,VSR, v.<br />
gripale, v.<br />
paragripale<br />
Faringoamigdalita<br />
60-85%<br />
Idem + v.Epstein<br />
Barr<br />
(1-2%)<br />
2) bacteriană Rar Streptococ de<br />
grup A β hemolitic<br />
SBHGA<br />
(Streptococcus<br />
pyogenes)<br />
b. difteric,<br />
anaerobi,<br />
Mycoplasma<br />
pneumonie<br />
Manifestări<br />
clinice<br />
Simptome<br />
incubatie: 1-3<br />
zile<br />
- comune:<br />
obstrucţie<br />
nazală, strănut,<br />
rinoree, febră<br />
- severe:<br />
alterarea<br />
generale,<br />
mialgii<br />
- la sugar:<br />
stării<br />
DR, dificultăţi<br />
în alimentaţie<br />
- comune<br />
durere faringiană<br />
hipertrofie şi<br />
hiperemie,<br />
amigd. febra,<br />
sugestive pt<br />
SBHGA:<br />
febra >39 0 C,<br />
alterarea stării<br />
generale, adenopatie<br />
cervicală,<br />
picheteu<br />
hemoragic pe<br />
palat, stâlpi<br />
amigdalieni<br />
rash<br />
scarlatiniform<br />
false membrane:<br />
difterie,<br />
fuzospirili;<br />
microvezicule<br />
palat, stâlpi<br />
amigdalieni: v.<br />
Cocxakie A<br />
Adenoidita<br />
majoritatea<br />
posibil<br />
suprainfecţie<br />
bacteriană<br />
obstrucţie<br />
nazală,<br />
respiraţie<br />
orală, zgomotoasă<br />
(sforăitoare)<br />
dificultăţi la<br />
supt.<br />
- la inspecţia<br />
bucofaringe:<br />
secreţii muco<br />
-purulente se<br />
scurg din<br />
cavum pe<br />
peretele<br />
posterior al<br />
faringelui.<br />
Otita medie<br />
(OM)<br />
VRS, rinov.,<br />
adenov. ±<br />
bacterii<br />
20%<br />
Streptococus<br />
pneumoniae 25-<br />
50%<br />
H. influenzae<br />
15-30%<br />
Moraxella<br />
catarhalis<br />
3-20%<br />
otalgii 80%<br />
febră - 50%<br />
iritabilitate<br />
otoree (rar)<br />
scăderea acuităţii<br />
auditive<br />
în special dacă<br />
este bilaterală<br />
Examen fizic -<br />
timpanul<br />
pierde<br />
strălucirea,<br />
repere osoase<br />
şterse/invizibile<br />
bombează<br />
imobil<br />
(otoscopie<br />
pneumatică)<br />
Laringita<br />
acută (LA)<br />
Majoritatea: v.<br />
paragripale<br />
VSR, v gripale<br />
adenov.<br />
Haemophilus<br />
influenzae,<br />
b. difteric (rar)<br />
LA simplă:<br />
prodrom<br />
răceală,<br />
disfonie, tuse<br />
lătrătoare<br />
LA obstructive<br />
Stridor,<br />
disfonie, tuse<br />
lătrătoare,<br />
dispnee<br />
inspiratorie,<br />
tiraj superior<br />
- semne de<br />
gravitate:<br />
cianoză, SDA,<br />
obnubilare,
Examinari<br />
paraclinice<br />
Diagnostic<br />
diferenţial<br />
Clasificare<br />
Tratament<br />
Complicaţii<br />
Evoluţie<br />
Prognostic<br />
NU necesită SF* SF Rgf toracică:<br />
susp aspiraţie<br />
corp străin<br />
boli infectocontagioase<br />
(la<br />
debut)<br />
coriza serosanguinolentă:<br />
corp străin, lues<br />
congenital<br />
difteria<br />
rinita alergică<br />
sindroame:<br />
rinita,<br />
rinofaringita,<br />
faringita<br />
-hidratare,<br />
-antipiretice,<br />
-instilaţii vasoconstrictoare<br />
(SF, efedrină<br />
0,5%, fenilefrină)<br />
-îndepartarea<br />
secreţiilor<br />
(pompa),<br />
-etiologic: NU<br />
antibiotice de<br />
prima intenţie<br />
Convulsii<br />
febrile (CF)<br />
Otita medie<br />
acută<br />
Febra cedează<br />
în 1-3 zile<br />
Simpt. durează<br />
7-14 zile<br />
-etiologic:<br />
Penicilina V<br />
50000- 100000<br />
UI/kg/ zi, 3 prize<br />
-alternativa:<br />
Eritromicina la<br />
alergici;<br />
-antipiretice<br />
Loco-regionale:<br />
adenită,flegmon<br />
periamigdalian,<br />
Generale: RAA,<br />
GNAPS<br />
identic cu cel<br />
al<br />
rinofaringitei.<br />
Adenoidita se<br />
poate complica<br />
cu otita medie,<br />
laringita acută,<br />
abces<br />
retrofaringian.<br />
otita medie<br />
LA, abces<br />
retrofaringian<br />
vindecare în 5-<br />
7 zile.<br />
evoluţia prelungită:suprainfecţie<br />
sau<br />
hipertrofia<br />
reactivă a<br />
vegetaţiilor<br />
adenoide<br />
Otita externă<br />
OM acută<br />
OM seroasă<br />
OM recurentă<br />
OM cronică<br />
- ABT - de<br />
primă intenţie:<br />
amoxicilină<br />
80-90 mg/kg/zi<br />
- alternative<br />
terapeutice:<br />
amoxicilină -<br />
clavulonat<br />
(oral)<br />
cefuroxim axetil<br />
(oral)<br />
ceftriaxon (i.m.)<br />
-antipiretice<br />
-DNF<br />
Cronicizare,<br />
perforaţie<br />
timpanică,<br />
mastoidită,<br />
colesteatom,<br />
supuraţie i.c.<br />
Clasificare:<br />
Fără DR:<br />
-LA simplă<br />
Cu DR<br />
(obstructive):<br />
a) LA spastică<br />
(striduloasă)<br />
b) LA<br />
edematoase:<br />
supraglotică<br />
(epiglotita),<br />
glotică<br />
(difteria),<br />
subglotică<br />
c) traheita<br />
bacteriană<br />
-liniştire copil<br />
-hidratare<br />
-atmosferă<br />
umedă<br />
-aerosoli cu<br />
Adrenalină<br />
0,5ml/kg/doză<br />
+ în LA<br />
edematoasă:<br />
-GCC: oral sau<br />
dexametazona<br />
IM 0,3-0,6<br />
mg/kg/zi sau/şi<br />
CSI<br />
- LA cu stridor<br />
în repaus sau<br />
epiglotita: ABT<br />
i.v.: ampicilină<br />
+ cloramfenicol<br />
sau<br />
cefalosporine<br />
generaţia III<br />
-IT: epiglotita
De reţinut:<br />
1. în răceala comună nu sunt indicate investigaţii, terapie antiinfecţioasă sau spitalizare<br />
(cu excepţia sugarului cu hipertermie, sau evoluţiei peste 7 zile)<br />
2. tratamentul febrei: antipiretice: paracetamol 10-15 mg/kg/ doză la 4-6 ore interval;<br />
ibuprofen 10 mg/kg/ doză la 8 ore interval, timp de 24 ore după ce febra a cedat<br />
3. faringoamigdalita acută streptococică se tratează cu penicilina pe cale orală de primă<br />
intenţie; nu este recomandată determinarea ASO în cursul episodului infecţios (creşte<br />
după 2-3 săptămâni)<br />
4. majoritatea pacienţilor cu LA cu DR au indicaţie de internare în spital<br />
DR - detresa respiratorie; CF - Convulsii febrile; SF - secreţie faringiană; RAA - reumatism<br />
articular acut; GNAPS – glomerulonefrita acută poststreptococică; SBHGA - Streptococ de grup<br />
A β-hemolitic, v – virus; SDA sidnrom de deshidratare acută; GCC – glucocorticoizi, CSI -<br />
corticosteroizi inhalatori; ABT antibioterapie; IT – intubaţie traheală; i.c. – intracraniană; DNF<br />
dezobstruante nazofaringiene
BRONŞIOLITA ACUTĂ<br />
Angela Butnariu<br />
Definiţie: Proces inflamator acut al căilor aeriene mici tradus clinic prin manifestări de<br />
obstrucţie a tractului respirator inferior.<br />
Etiologie: Virală (virusul sinciţial respirator este responsabil de 70% dintre cazuri).<br />
Epidemiologie<br />
Interesează predominent copiii din primii 2 ani de viaţă. În primele 24 luni de viaţă aproape<br />
fiecare copil are cel puţin o infecţie cu virus sincitial respirator (VSR). După primul an de viaţă,<br />
severitatea clinică a infecţiei cu VSR diminuă treptat.<br />
Tablou clinic<br />
- Prodrom: 1- 2 cu zile cu febră, rinoree, tuse<br />
- Perioada de stare: tuse persistentă, tahipnee, de obicei cu hipopnee, bătăia aripioarelor nazale,<br />
tiraj intercostal, wheezing, expir prelungit, raluri subcrepitante diseminate pe ambii câmpi<br />
pulmonari, deshidratare secundară aportului lichidian deficitar şi vărsăturilor.<br />
Investigaţii paraclinice<br />
- pulsoximetria evidenţiază scăderea SatO 2 (în cazuri medii şi severe)<br />
- scăderea paO 2 cu/fără creşterea paCO 2 (în cazurile cu insuficienţă respiratorie)<br />
- detectarea antigenelor antivirusale (prin teste rapide de depistare a VSR)<br />
- radiografia toracică evidenţiază desen interstiţial pulmonar accentuat şi hiperinflaţie<br />
pulmonară bazală bilaterală.<br />
Complicaţii<br />
- otita medie (complicaţie comună)<br />
- pneumonia (la mai puţin de 1% dintre cazuri)<br />
- criza de apnee (în stadiile precoce ale bolii)<br />
- insuficienţa respiratorie.<br />
Tratament<br />
Formele uşoare şi moderate de boală - tratament la domiciliu: hidratare adecvată<br />
Formele grave (detresă respiratorie severă şi/sau hipoxemie, deshidratare) – internare:<br />
- izolarea în saloane speciale<br />
- monitorizarea funcţiilor vitale<br />
- oxigenoterapie<br />
- hidratare orală (eventual cu sondă nasogastrică) şi/sau parenterală. Medicaţia<br />
antivirală se va lua în considerare la pacienţii cu risc crescut de boală severă sau<br />
fatală.<br />
Bronhodilatatoarele nu şi-au dovedit eficienţa (se recomandă totusi un triaj terapeutic cu<br />
bronhodilatatoare timp de 24 ore; dacă răspunsul este favorabil, se continuă cu această<br />
medicaţie, ex. salbutamol sau adrenalina in aerosoli).<br />
Corticosteroizii se încearcă la pacienţii spitalizaţi care nu răspund la bronhodilatatoare.<br />
Imunoprofilaxie (imunoglobulinăRSV intravenoasă)<br />
Se administrează cu cel puţin 6 luni înainte de începutul sezonului de infecţii VSR-induse.<br />
Evoluţie<br />
- ameliorare în 3 – 5 zile<br />
- tusea poate persista până la 14 zile<br />
- cei mai mulţi pacienţi se vindecă complet<br />
- 30-40% dintre copiii care au prezentat bronşiolite severe cu VSR dezvoltă episoade recurente<br />
de wheezing.
PNEUMONII BACTERIENE ACUTE. BRONHOPNEUMONII<br />
Angela Butnariu<br />
Definiţie: Procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar ce interesează în mod<br />
predominent structurile alveolare.<br />
Etiologia<br />
- Nou-născut: streptococul de grup B, germeni gram-negativi<br />
- Copii de 1 lună–3 luni: Chlamydia, Streptococul de grup B, Haemophilus Influenzae tip B<br />
- Copii de 3 luni–3 ani: Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Haemophilus Influenzae B<br />
- Copii de 3–5 ani: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tip B, Staphiloccocus<br />
- Copii mai mari de 5 ani: Mycoplasma pneumoniae, bacterii anaerobe, Staphiloccocus aureus.<br />
Tablou clinic<br />
- tuse, febră, junghi toracic, uneori dureri abdominale.<br />
- polipnee, tiraj, submatitate la percuţie, raluri crepitante, deshidratare, conjunctivită<br />
granulomatoasă (la sugarii mici cu pneumonie cu Chlamydia).<br />
Investigaţii paraclinice<br />
Radiografia toracică evidenţiază:<br />
- opacităţi multiple bine delimitate (bronhopneumonie la sugar şi copilul mic)<br />
- opacităţi bine delimitate lobare sau segmentare (pneumonie lobară, segmentară, la copilul<br />
mare)<br />
- abces, pneumatocel, pneumotorace, colecţie pleurală.<br />
Gazele sanghine: hipoxemie şi retenţie de dioxid de carbon,<br />
pH-metrie Astrup: acidoză<br />
Pulsoximetrie: reducerea SatO 2<br />
Hiperleucocitoză cu neutrofilie<br />
Pentru diagnostic etiologic se determină aglutininele la rece (pentru Mycoplasma). Culturi din<br />
aspirat traheobronşic sunt necesare în cazurile greu responsive la terapia antibiotică iniţiată.<br />
Complicaţii: insuficienţa respiratorie, pleurezia, abcesul pulmonar, pneumotoracele, septicemia.<br />
Tratament<br />
Criterii de spitalizare<br />
- insuficienţă/detresă respiratorie<br />
- deshidratare<br />
- vârsta mică<br />
- lipsă de răspuns după 24–72 ore de terapie ambulatorie<br />
Oxigenoterapie<br />
Hidratare<br />
Terapia antibiotică: Durata - minim 7 zile pentru copilul mare; 10–14 zile pentru copilul mic<br />
Nou-născuţi: ampicilină asociată cu gentamicină<br />
Copii: cefuroximă sau ampicilină sau ceftriaxonă.<br />
Ulterior, dacă situaţia clinică o impune, antibioticul va fi schimbat conform antibiogramei<br />
germenului microbian izolat.<br />
- Eritromicină pentru Mycoplasma si Chlamydia<br />
- Aminoglicozide pentru gramm negativi<br />
Profilaxia:<br />
- vaccinare anti-Haemophilus Influenzae tip B<br />
- vaccinare anti-pneumococică pentru organismele imunocompromise.<br />
Evoluţie şi prognostic<br />
Modificările radiologice toracice persistă încă 1–2 săptămâni după vindecarea clinică. Prognostic<br />
bun în pneumoniile pneumococice necomplicate. Prognostic rezervat în pneumoniile nounăscutului.
Aspecte particulare în pneumoniile copilului<br />
Pneumonia cu Chlamydia trachomatis<br />
- cea mai frecventă pneumonie în primele luni de viaţă<br />
- germenul se transmite direct, de la mamă, intrapartum<br />
- asocierea conjunctivită de tip granulomatos – pneumonie afebrilă, la un sugar mic –<br />
sugestiva pentru diagnostic<br />
- radiologic - pneumonie interstiţială<br />
- tratament etiologic – eritromicină<br />
Pneumonia stafilococică<br />
- modificări radiologice stadiale sugestive: a) plămîn hipoaerat, granitat datorat unor multiple<br />
microabcese stafilococice; b) stadiul de abcedare cu imagini micro- şi macronodulare; c)<br />
stadiul de pneumonie buloasă cu imagini aerice unice sau multiple, care îşi modifică forma şi<br />
mărimea de la o examinare la alta. Se asociază colecţie pleurală şi/sau pneumotorace.<br />
- terapia etiologică: antibiotice a căror activitate nu este influenţată de penicilinază (ex.<br />
oxacilina) timp de 14 - 21 zile.<br />
Pneumonia pneumococică<br />
- tablou clinico-radiologic de bronhopneumonie la sugar şi copilul mic şi de pneumonie francă<br />
lobară la copilul mare.<br />
- asociază des pleurezie parapneumonică<br />
- tratament: penicilină sau cefalosporine.<br />
Pneumonia cu Haemophilus Influenzae tip B<br />
- aspect clinico-radiologic de bronhopneumonie, pneumonie lobară sau segmentită.<br />
- Iniţial agentul etiologic a fost sensibil la ampicilină; în prezent există multe tulpini rezistente<br />
la acest antibiotic; se recomandă cefalosporine.<br />
PNEUMONIILE VIRALE ACUTE<br />
Angela Butnariu<br />
Definiţie: Procese inflamatorii acute al plămânilor, ce interesează predominent interstiţiul<br />
pulmonar.<br />
Etiologie: virusul sinciţial respirator (la copilul mic), adenovirusuri, virusul Influenzae A şi B,<br />
virusul Parainfluenzae tip 1,2 şi 3, Citomegalvirusul.<br />
Tablou clinic<br />
- coriză, tuse, mialgii, febră sau afebrilitate<br />
- polipnee, tiraj, wheezing, raluri bronşice, murmur vezicular înăsprit.<br />
Investigaţii paraclinice<br />
- Radiografia toracică - desen interstiţial pulmonar întărit<br />
- Leucocite - număr normal sau uşor crescut<br />
Tratament<br />
Spitalizare: copiii cu deshidratare, hipoxie sau detresă respiratorie severă şi vârstă mică<br />
Mijloace terapeutice:<br />
- oxigenoterapie (pentru a menţine SatO 2 la valori de peste 92-95%)<br />
- aport lichidian oral sau parenteral<br />
- antitermice<br />
- antitusive<br />
Profilaxie<br />
- vaccinare antigripală<br />
- imunogloguline specifice VRS.<br />
Prognostic<br />
Cele mai multe pneumonii virale la copii se vindecă; pneumoniile cu adenovirus sau cu VSR pot<br />
fi severe cu prognostic mai puţin favorabil.
ASTMUL BRONŞIC<br />
Paraschiva Cherecheş-Panţa<br />
Introducere: Astmul bronşic reprezintă o problemă de sănătate publică datorită prevalenţei<br />
crescute, a dificultăţilor de diagnostic la vârste mici, şi a evoluţiei cronice cu nevoi de îngrijire<br />
speciale.<br />
Epidemiologie<br />
Astmul debutează de obicei în primii 5 ani de viaţă. Studii epidemiologice la nivel mondial au<br />
evidenţiat că 5% până la 32% dintre copii prezintă astm, prevalenţa având un trend de creştere în<br />
ultimele 2 decade. În prezent se estimează că în lume trăiesc aproximativ 300.000.000 de<br />
pacienţi cu astm bronşic. În România prevalenţa bolii este de 6-7% în populaţia pediatrică.<br />
Definiţia actuală precizată de ultimul Consens de management al astmului bronşic (GINA,<br />
Global Initiative for Asthma, 2008) este următoarea:<br />
- afecţiune cronică inflamatorie a căilor aeriene, în care sunt implicate celule şi elemente<br />
celulare;<br />
- Inflamaţia cronică determină creşterea hiperreactivităţii căilor aeriene (HRCR/HRB)<br />
responsabilă de episoadele recurente de wheezing, scurtarea respiraţiei, dispnee şi tuse, în<br />
special în cursul nopţii şi dimineaţa devreme;<br />
- Aceste episoade sunt asociate de obicei cu obstrucţia extinsă dar variabilă a căilor aeriene,<br />
obstrucţie reversibilă spontan sau după tratament.<br />
Etiologie<br />
Astmul bronşic este o boală genetică multifactorială. A fost demonstrată existenţa unor locusuri<br />
genetice care favorizează producerea astmului bronşic. Astfel, cr. 5q este responsabil de HRB,<br />
având un situs pentru IL4 cytokine gene cluster; cr. 11q13 este responsabil de afinitatea crescută<br />
a receptorilor pentru IgE; iar cr.l 14q de a receptorilor pentru antigenele T-cell. Aceste date<br />
reflectă heterogenitatea tabloului clinic al astmului.<br />
Factorii care cresc susceptibilitatea pentru producerea astmului sunt:<br />
Factori interni, variabili de la un<br />
Factori de mediu<br />
pacient la altul<br />
predispoziţia genetică<br />
atopia<br />
HRCR<br />
sexul<br />
etnia<br />
alergeni de interior<br />
alergeni de exterior<br />
fumat<br />
poluare<br />
infecţii respiratorii<br />
numărul membrilor de familie<br />
infestaţii parazitare<br />
factori socioeconomici<br />
dieta, medicaţie<br />
obezitatea<br />
După instalarea bolii, factorii declanşatori (triggeri) ai exacerbărilor pot fi:<br />
Alergeni<br />
Factori non-alergenici<br />
praful de casă: acarieni (Dermatophagoides infecţii respiratorii virusale<br />
pteronyssinus, Der.farinae)<br />
gândaci de bucătărie;<br />
părul, saliva şi fanerele animalelor de casă (câine,<br />
pisică);<br />
fungi.<br />
polenuri<br />
fumul de ţigară;<br />
mirosuri puternice;<br />
aerul poluat;<br />
exerciţiul fizic;<br />
plâns, râs; emoţii puternice;<br />
medicamente (β-blocante, AINS).<br />
Fiziopatologie<br />
Elementul care defineşte astmul este obstrucţia bronşică, parţial reversibilă. Sindromul bronşic<br />
obstructiv se poate produce prin convergenţa mai multor mecanisme:<br />
- spasmul musculaturii bronşiolare;<br />
- congestia şi edemul în peretele bronşiolar;<br />
- hipersecreţia de mucus vâscos;<br />
- descuamarea epiteliului bronşic.<br />
Manifestari clinice: Astmul bronşic este caracterizat din punct de vedere al simptomatologiei<br />
prin trei tipuri de manifestări clinice specifice: A. Exacerbarea astmului bronşic (episoade de
wheezing); B. Starea de rău astmatic (obstrucţie bronşică severă şi/sau de lungă durată); C.<br />
Perioada intercritică.<br />
A. Exacerbarea astmului din punct de vedere semantic poate fi regăsită în diferite tratate ca<br />
atacul acut de astm, episod acut de astm, acutizare sau criza (termen mai vechi, abandonat).<br />
Caracteristicile exacerbării :<br />
- survine la cele mai multe cazuri vesperal, în a doua jumătate a nopţii, sau în cursul primelor<br />
ore ale dimineţii.<br />
- durată scurtă, de 3 până la maxim 7 zile.<br />
- semne prodromale: agitaţie, somn neliniştit, senzaţie de sufocare, de compresie toracică, de<br />
arsură în trahee, rinoree, tuse, strănut, lăcrimare sau chiar tulburări dispeptice.<br />
- triada caracteristică: dispneea expiratorie, tusea şi wheezingul.<br />
Dispneea: expiratorie, cu agravare progresivă, însoţită de tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale,<br />
polipnee, tahipnee + wheezing: difuz, polifonic, bilateral, preponderent expirator (în obstrucţii<br />
uşoare - perceptibil doar la efort sau la manevre de expiraţie forţată) + tusea iniţial uscată,<br />
iritativă, apoi devine productivă, umedă.<br />
Există 3 grade de severitate a exacerbării: uşoară, medie sau severă în funcţie de intensitatea<br />
dispneei, comportament/afectarea stării generale, FR, utilizarea musculaturii accesorii<br />
/amploarea tirajului, intensitatea şi prezenţa wheezingului şi ralurilor, FC, prezenţa pulsului<br />
paradoxal, modificările funcţionale respiratorii şi parametrii gazometriei (PaO 2, PaCO 2 , SatO 2 ).<br />
Examenul obiectiv :<br />
- inspecţie: nelinişte, anxietate, tegumente transpirate, ortopnee, diminuarea amplitudinii<br />
mişcărilor respiratorii, bombarea foselor supraclaviculare, tiraj subcostal, hipomobilitate<br />
pulmonară, torace mărit anteroposterior datorită retenţiei de aer.<br />
- percuţie: hipersonoritate, diminuarea ariei matităţii cardiace.<br />
- ascultaţie: MV înăsprit cu expir prelungit, wheezing, doar în expir sau pe toată durata<br />
respiraţiei, raluri bronşice, la început sibilante şi apoi subcrepitante, tahicardie sinusală.<br />
Dispariţia ralurilor sau a wheezingului la un pacient astmatic dispneic sugerează diminuarea<br />
schimbului gazos alveolar şi iminenţa insuficienţei repiratorii. se instalează la pacienţii cu<br />
hipoxemie persistentă.<br />
B. Starea de rău astmatic sau astmul grav acut reprezintă atât o complicaţie a astmului cât şi o<br />
formă particulară de prezentare. Se defineşte ca un acces astmatic de o deosebită gravitate, cu<br />
durata de minim 24 de ore, care nu răspunde la medicaţia bronhodilatatoare curentă, administrată<br />
în doze adecvate (β 2- agonişti, corticoizi pe cale sistemică şi teofilină) şi care se însoţeşte variabil<br />
de tulburări cardiocirculatorii, neurologice şi gazometrice caracteristice.<br />
C. Starea intercritică (perioada de remisie) depinde de gravitatea astmului bronşic.<br />
- În formele clinice uşoare pacientul este asimptomatic între crize.<br />
- În formele severe de boală intercritic persistă tusea, raluri bronşice, dispneea de efort şi în<br />
timp pot să apară semne de insuficienţă respiratorie cronică: deformări toracice, hipocratism<br />
digital, nanism, retard pubertar sau excepţional cord pulmonar cronic. La majoritatea<br />
pacienţilor cu forme persistente de boală sunt prezente semnele hiperinflaţiei, cu sau fără<br />
wheezing.<br />
Examinari paraclinice. Obiectivele planului de investigaţii sunt:<br />
1. evaluarea generală a pacientului: a) evaluarea funcţiei pulmonare; b) precizarea şi<br />
cuantificarea inflamaţiei; c) investigarea atopiei<br />
2. evaluarea copilului în cursul exacerbării: d) aprecierea gradului de deteriorare a funcţiei<br />
pulmonare bazale; e) aprecierea consecinţelor modificărilor ventilaţiei; f) investigarea<br />
posibilelor complicaţii<br />
a) Evaluarea funcţiei pulmonare se face cu scopul: precizării limitării fluxului de aer cu<br />
ajutorul spirometriei, a pletismografiei şi a peak-flow-metriei; şi aprecierii HRB cu ajutorul<br />
testelor de bronhomotricitate (test bronhodilatator: cu Ventolin; sau test bronhoconstrictor: după<br />
efort, soluţii saline concentrate, triggeri nespecifici (histamină, methacolina) sau specifici<br />
(alergeni).
Principalele volume şi debite funcţionale respiratorii:<br />
- FVC = capacitatea vitală forţată: cantitatea totală de aer care poate fi vehiculată în cursul<br />
unui inspir profund urmat de expir forţat<br />
- VEMS sau FEV1 = volumul expirator maxim în prima secundă: cantitatea de aer care este<br />
expirată în prima secundă a unui expir forţat (după un inspir profund)<br />
- <strong>DE</strong>M (FEF25-75) = debitul expirator mediu: cantitatea de aer expirată de la nivelul CR mici<br />
- şi mijlocii, înregistrată la 25-75% din capacitatea vitală<br />
- IT (FEV1/FVC) = indice Tiffneaud: raportul dintre FEV1 şi FVC<br />
Obstrucţia bronşică se caracterizează prin: FVC N sau↓ ; FEV1 ↓; FEV1/FVC N sau ↓ -<br />
disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv; FEF25-75 N sau ↓<br />
b) Metodele utilizate pentru precizarea şi cuantificarea inflamaţiei sunt: analiza sputei (obţinută<br />
spontan sau indusă prin nebulizare de soluţii saline hipertone), bronhoscopie şi analiza lichidului<br />
de LBA, analiza unor markeri din aerului exhalat (NO, LT, etc), biopsia pulmonară.<br />
c) Investigarea atopiei: testări cutanate alergologice, eozinofilia sanguină, IgE serice totale, IgE<br />
specifice.<br />
d) Repetarea spirometriei, a pletismografiei şi a peak-flow-metriei în exacerbare.<br />
e) pH, gaze sanguine: SatO2 ≤ 91% necesită spitalizare<br />
f) Radiografia toracică este recomandată la primul episod (pentru dg diferenţial cu aspiraţia corp<br />
străin, etc) sau în exacerbare pentru dg. unor complicaţii: pneumotorace, pneumomediastin,<br />
atelectazie, pneumonie, bronşiectazie.<br />
Diagnosticul pozitiv de astm bronşic presupune parcurgerea următoarelor etape: anamneza şi<br />
patternul simptomelor; examenul obiectiv; probe funcţionale respiratorii; evaluarea statusului<br />
alergic şi identicarea factorilor de risc.<br />
Dg. diferenţial se face cu afecţiunile care se manifestă prin dispnee expiratore sau mixtă.<br />
1. Bronşita acută şi bronşiolita - caracteristice sugarului şi copilului mic, de etiologie virală;<br />
2. Refluxul gastroesofagian –cele 2 afecţiuni se pot asocia ;<br />
3. Pneumoniile bacteriene, virale, cu Mycoplasma pneumoniae, parazitare, micotice ;<br />
4. Obstacole diverse ale căilor aeriene, cel mai frecvent realizate la copii prin aspiraţia de<br />
corpi străini sau mai rar stenoza traheală sau bronşică, arcuril vasculare anormale, adenopatie,<br />
malformaţiilor (chiste bronhogene), sau compresiunilor mediastinale ;<br />
5. Vascularite sistemice. Sindromul Churg - Strauss cuprinde: astm, eozinofilie semnificativă,<br />
vasculita sistemică granulomatoasă afectând două sau mai multe sedii extrapulmonare ;<br />
6. Hemosideroza pulmonară idiopatică şi secundară sau asociată cu alte afecţiuni: boală<br />
cardiacă, glomerulonefrita, colagenoze, sindrom hemoragipar ;<br />
7. Alte boli: alveolita alergică extrinsecă; traheobronhomalacia; cardiopatii congenitale cu<br />
şunt stânga-dreapta; fistula esofagotraheală; sechele ale pneumopatiilor virale; sechele ale<br />
displaziei bronho-pulmonare; manifestări respiratorii din cadrul unor colagenoze, LES, ARJ;<br />
sarcoidoza; fibroza chistică; tromboembolismul pulmonar; sindrom carcinoid; sindrom de<br />
hiperventilaţie etc.<br />
Clasificare. Pe baza frecvenţei şi a severităţii simptomelor astmul se clasifică în prezent în 3<br />
grade de control al bolii:<br />
CONTROLAT<br />
PARTIAL NECONTROLAT<br />
CONTROLAT<br />
(toate criteriile de mai (unul din criteriile de mai<br />
jos)<br />
Simptome diurne Fără (≤2 / săptămână) > 2 / săptămână<br />
Limitări ale activităţii Fără Oricare<br />
Simptome nocturne Fără Oricare<br />
jos in orice saptamana)<br />
Utilizarea medicaţiei de Fără (≤2 / săptămână) > 2 / săptămână<br />
3 sau mai multe din<br />
criteriile de astm<br />
partial controlat<br />
(in orice săptămână)<br />
criză<br />
Funcţie pulmonară<br />
(PEF sau FEV1)<br />
Normală<br />
< 80% din prezis<br />
Exacerbări Fără ≥ 1 / an ≥ 1 / săptămână
Tratament. Obiectivele terapiei în astm sunt multiple:<br />
1. controlul manifestărilor acute;<br />
2. prevenirea exacerbărilor şi prevenirea dezvoltării unei obstrucţii aeriene ireversibile;<br />
3. menţinerea funcţiei pulmonare cât mai aproape de nivelul normal, şi a unui grad optim de<br />
activitate.<br />
Componentele terapiei: A. educaţia pacientului; B. controlul mediului şi triggerilor<br />
acceselor astmatice; C. tratamentul farmacologic; D. imunoterapia (controversată).<br />
A. Informarea şi educaţia bolnavului. Educaţia bolnavului astmatic este de cea mai<br />
mare importanţă pentru îngrijirea pacientului. În orice împrejurări, bolnavul astmatic trebuie<br />
educat pentru a deveni un partener esenţial în procesul terapeutic, adesea prelungit pe mai mulţi<br />
ani sau zeci de ani.<br />
B. Controlul mediului şi a triggerilor acceselor astmatice poate fi efectuat prin<br />
instrucţiuni simple de recunoaştere şi metode de evicţie a factorilor declanşatori ai excarebărilor.<br />
C. Tratamentul farmacologic cuprinde în principal: medicaţia bronhodilatatoare şi<br />
medicaţia antiinflamatoare.<br />
Bronhodilatatoare<br />
Agonistele β2-adrenergice - cu durata de<br />
acţiune: - scurtă: izoproterenol, epinefrina<br />
- medie (4-6 ore): salbutamol (Ventolin),<br />
terbutalina (Bricanyl), fenoterol (Berotec),<br />
metoproterenol, albuterol şi pirbuterol<br />
- lungă (12 ore): salmeterol, formoterol<br />
(LABA)<br />
Anticolinergice : bromura de ipratropium<br />
Metilxantine : teofilina/ aminofilina<br />
Antiinflamatoare<br />
Corticosteroizi<br />
- sistemici : Prednison, prednisolon,<br />
- inhalatori (CSI): beclometazona dipropionat,<br />
fluticasona propionat, budesonida, flunisolid<br />
acetonid, ciclesonida, triamcinolon,<br />
mometazona furoat<br />
Modificatori de LT : montelucast<br />
Cromone: cromoglicat disodic, nedocromil<br />
sodic<br />
Terapia exacerbării: se iniţiază cât mai precoce administrarea de Ventolin (salbutamol)<br />
inhalator, 2 puff/doză, la 20 inute interval primele 3 doze apoi la 2-4 ore (în funcţie de<br />
intensitatea manifestărilor). Dacă răspunsul este parţial se va asocia corticoterapie orală<br />
(Prednison) după primele 2 ore. În statusul astmatic se adminsitrează asociat ipratropuim bromid,<br />
izoprotrenol, oxigenoterapie, aminofilina în PEV continuă.<br />
Terapia de fond în trepte<br />
Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5<br />
Ventolin la nevoie<br />
Oricare opţiune<br />
CSI doze mici CSI doze mici +LABA CSI doze mici Prednison<br />
+LABA<br />
Fără Modificatori de LT CSI doze medii sau mari Modificatori de LT antiIgE<br />
CSI doze mici +<br />
Modificatori de LT<br />
Teofilină<br />
CSI doze mici + Teofilină<br />
Complicaţii<br />
A. Complicaţii legate de boală:<br />
- starea de rău astmatic – complicaţia cea mai frecventă şi care poate duce la deces<br />
- pneumonia<br />
- pneumotorace, pneumomediastin, atelectazie<br />
- cord pulmonar acut sau cronic, insuficienţa respiratorie<br />
- deshidratare prin aport insuficient şi pierderi crescute.<br />
B. Complicaţii legate de medicaţia administrată:
- în tratamentul cronic cu teofilina retard: greaţă, vărsături, cefalee, convulsii, aritmii<br />
ventriculare.<br />
- tratamentul de lungă durată cu CSI: disfonie, candidoza orofaringiana, tuse.<br />
- folosirea abuzivă a corticosteroizilor oral: supragreutate, diabet steroid, osteoporoza în special<br />
vertebrală, aspect cushingoid, întârzierea creşterii la copil, corticodependenţa.<br />
Evoluţia naturală a bolii<br />
Astmul este o afecţiune care tinde să devină cronică şi să aibă o evoluţie imprevizibilă.<br />
Vindecarea este rară; ea este posibila în astmul recent instalat după o infecţie virală sau în astmul<br />
alergic, sau profesional, în care factorul de sensibilizare a fost precis identificat şi complet<br />
îndepărtat.<br />
Prognostic<br />
Mortalitatea prin astm bronşic este redusă. Adesea însă, astmul cu accese sporadice tinde<br />
să devină un astm cronic, cu accese prelungite sau mai ales repetate, cu perioade intercritice<br />
libere scurte sau numai cu tuse şi cu răspuns incomplet la medicaţia bronhodilatatoare şi<br />
antiinflamatoare. Frecvent, mai ales in condiţiile unei terapii corecte, astmul rămâne ca un astm<br />
cu accese intermitente provocate de o expunere la aer rece, infecţii virale, efort, etc.<br />
Profilaxia primară şi secundară:<br />
1. Încurajatul alăptatului în primele 4 - 6 luni<br />
2. Preparate de lapte hipoalergizante şi evitarea alimentelor solide în primele 4 (6) luni<br />
3. Evitarea expunerii pasive la fumul de ţigară în perioada IU şi de sugar<br />
4. Reducerea expunerii la alergeni în perioada de sugar – ou > 12-18 luni<br />
Aspecte/puncte cheie<br />
Astmul este o boală inflamatorie cronică ce evoluează cu perioade de exacerbare şi<br />
perioade de acalmie. Terapia exacerbării este cu atât mai eficientă cu cât este iniţiată mai rapid<br />
după debutul simptomelor. Terapia de fond este eficientă şi poate conduce la controlul bolii.<br />
Educaţia pacientului este esenţială.
FIBROZA CHISTICĂ sau MUCOVISCIDOZA<br />
Mirela Filip<br />
Introducere: Fibroza chistică (FC) este cea mai frecventă afecţiune monogenică autozomal<br />
recesivă a populaţiei de origine caucaziană, cu evoluţie cronică, potenţial letală. Boala este<br />
descrisă pentru prima dată în 1945 de Farber, care introduce şi noţiunea de<br />
“mucoviscidoză”(MV), iar în 1953 Di Sant’ Agnese demonstrează anomaliile electrolitice din<br />
sudoarea copiilor cu MV. În 1989 se stabileşte locusul genei responsabile pe braţul lung al<br />
cromozomului VII.<br />
FC este caracterizată clinic prin triada diagnostică:<br />
- boală pulmonară cronică<br />
- insuficienţă pancreatică exocrină<br />
- creşterea concentraţiei de clor şi sodiu în sudoare.<br />
Epidemiologia<br />
Incidenţa MV la populaţiiile de origine caucaziană este în medie de 1:2000-1:2500 nounăscuţi,<br />
cu o frecvenţă a heterozigoţilor de 1:25 persoane.<br />
Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavului cu FC s-au ameliorat semnificativ datorită<br />
achiziţiilor noi în cunoaşterea bolii, dar şi prin standardizarea şi perfecţionarea tratamentelor.<br />
Supravieţuirea medie a bolnavilor s-a ameliorat continuu - de la 16 ani în 1970, la peste 40 de ani<br />
la copiii diagnosticaţi la începutul anilor ‘90 .<br />
Etiopatogenie<br />
FC este consecinţa unor mutaţii la nivelul unei gene localizate pe braţul lung al Cr VII, în<br />
poziţia 7q31, ce codifică sinteza unei proteine formate din 1480 aa, ce funcţionează ca un<br />
reglator al canalelor de clor (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane regulator ), ce aparţine<br />
familiei de proteine numite “Traffic ATP-aze”. CFTR este localizată la nivelul membranei<br />
apicale a celulelor epiteliale de la nivelul pancreasului, criptelor intestinale, căilor biliare,<br />
glandelor salivare şi sudoripare, căilor respiratorii, vaselor deferente, epididimului.<br />
- La nivelul pancreasului se produce scăderea enzimelor lipolitice (lipaza, colipaza,<br />
fosfolipaza), înregistrându-se o maldigestie a lipidelor. Insuficienţa pancreatică exocrină se<br />
înregistrează la 85-90% dintre pacienţi.<br />
- La nivel hepato-biliar creşte vâscozitatea bilei şi concentraţia de colesterol, creşte rolul<br />
hepatotoxic al ac. biliari, creşte deficitul de ac. graşi esenţiali.<br />
- La nivel intestinal se remarcă mucus vâscos, meconiu bogat în fosfolipide şi glicoproteine,<br />
malabsorbţia şi maldigestia dizaharidelor (deficite de lactază, zaharază).<br />
- La nivel pulmonar se înregistrează vâscozitatea crescută a secreţiilor bronşice, urmată de<br />
obstrucţie bronşică, dilatare, stază şi infecţie cu floră selecţionată.<br />
- La nivelul glandelor sudoripare creşte concentraţia de clor şi sodiu în sudoare.<br />
- La nivelul gonoductelor masculine se remarcă absenţa congenitală bilaterală a vaselor<br />
deferente, cu sterilitate în 99% din cazuri.<br />
Genetica mucoviscidozei: Mutatii cunoscute >1300 (deleţii, substituţii), responsabile de<br />
sinteza unei proteine CFTR diferită de cea fiziologică.<br />
Mutaţii genetice: ΔF508 - cea mai frecventă - deleţie fenilalanină, poziţia 508, variabilă<br />
în diferite populaţii (medie de 70% în Europa ); W1282X - frecventă 48% în populaţia<br />
Ashkenazi, oprirea codării la triptofan – poziţia 1282; 2183AA-G - frecventă în nordul Italiei<br />
Corelaţie genotip-fenotip: ΔF508 - homozigot - formă severă de boala; G542X -<br />
evoluează frecvent cu ileus meconial; G91R - suficienţă pancreatică; R117H - suficienţă<br />
pancreatică; ΔF508/W1282X - formă severă de boala, care evoluează cu ileus meconial<br />
Manifestări clinice<br />
Manifestările clinice tipice sunt cele cuprinse în triada diagnostică, la care se adaugă<br />
falimentul creşterii. Suferinţa respiratorie constituie elementul principal în evoluţia bolnavului cu<br />
FC. Prima manifestare o constituie tusea, la început intermitentă şi iritativă, ce devine zilnică, cu<br />
exacerbări nocturne multiple, productivă, paroxistică şi cu spută abundentă. Această evoluţie a
tusei este legată de episoadele infecţioase multiple. Cronicizarea suferinţei respiratorii conduce la<br />
apariţia pneumopatiei cronice obstructive.<br />
Manifestările digestive pot fi prezente de la naştere prin ileus meconial, sau icter<br />
colestatic. La vârsta de sugar se observă falimentul creşterii datorat unui sindrom diareic cu<br />
caracter steatoreic.<br />
Manifestări clinice în funcţie de vârstă<br />
- nou-născut: ileus meconial (15% dintre nou-născuţi), icter prelungit – obstructiv,detresă<br />
respiratorie, gustul sărat al sudorii şi lacrimilor<br />
- sugar: wheezing recurrent, tuse cronică, bronşite si bronşiolite recidivante, bronhopneumonii<br />
recidivante, atelectazii fugace şi recidivante, diaree cronică sau recidivantă cu evoluţie<br />
trenantă, edeme hipoproteinemice, ocluzii şi invaginaţii, prolaps rectal, falimentul creşterii,<br />
şoc la caldură<br />
- copil mic: aceleaşi de la sugar + astm bronşic, polipoză nazală recidivantă, sinuzite<br />
recidivante, diaree cronică cu steatoree, ciroză hepatică, infecţii respiratorii recidivante şi<br />
trenante cu Stafilococ aureu şi Pseudomonas, hipocratism digital<br />
- copil mare şi adolescent: aceleaşi ca şi copilul mic + bronşiectazie, BPOC, ciroză biliară cu<br />
HTP, diabet zaharat, rectocolită hemoragică, calcificări scrotale, aspergiloză<br />
bronhopulmonară, azoospermie obstructivă, ocluzii intestinale recidivante<br />
Diagnostic<br />
Principiile de diagnostic constau în: vârsta dg. precoce (primul an de viaţă), test screening<br />
–TIR, corelarea tabloului clinic cu modificări (radiologice, bilanţ steatoreic, ORL, etc.), creşterea<br />
NaCl în sudoare, analiza ADN, dg. anatomopatologic.<br />
Diagnostic antenatal<br />
1. depistarea activităţii enzimatice în lichidul amniotic în săpt.17-19 de sarcină.<br />
2. studii genetice: prelevarea vilozităţilor coriale în săpt.10-12 de sarcină şi analiza ADN<br />
3. examen ecografic al fătului: dilatări ale anselor intestinale, calcificări peritoneale, intestin fetal<br />
hiperecogen<br />
Diagnostic neonatal<br />
1. BM test - meconial (multe rezultate fals pozitive)<br />
2. Dozarea tripsinei imunoreactive (TIR) val.>750ng/l (în a 3-a zi de viaţă şi apoi la 20 zile<br />
interval în test +)<br />
TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant<br />
Diagnostic postnatal<br />
1. explorarea funcţiei pancreasului exocrin<br />
2. explorarea suferinţei hepatobiliare<br />
3. explorarea suferinţei intestinale<br />
4. explorarea suferinţei pulmonare<br />
5. evaluarea sindromului carenţial<br />
6. testul sudoraţiei: depinde de metoda aplicată (iontoforeză cu pilocarpină sau măsurarea<br />
conductivităţii); Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitivă: NaCl > 80 mmol/l,<br />
valoare echivocă între 60-80 mmol/l; valoare diagnostică certă<br />
Diagnostic diferenţial: alte sindroame de malabsorbţie, astm bronşic alergic, fibroze pulmonare,<br />
alte bronsiectazii, alte atelectazii,TBC, malnutriţie severă, enteropatie trenantă etc.<br />
Complicaţii<br />
- sindrom de obstrucţie intestinală distală, colonopatie fibrozantă, sialolitiază, osteopenie şi<br />
osteoporoză, ciroză biliară, HTP.<br />
- pneumotorax, hemoptizie, cord pulmonar cronic<br />
Tratament<br />
Principii:<br />
1) ameliorarea clearanceului secreţiilor mucoase
- fizioterapie: tehnici de clearance respirator (ciclu activ al tehnicilor respiratorii, drenaj<br />
autogen, presiune expiratorie pozitivă, drenaj postural şi percuţie); exerciţii fizice; terapie<br />
inhalatorie (aerosoloterapie)<br />
- mucolitice: Alfa Dornază (Pulmozyme)<br />
2) controlul infecţiei: antibioterapie (aerosoloterapie cu: Colistin, Tobramicină, Flucloxacilină),<br />
imunoterapie, antiinflamatoare (corticoterapie, Ibuprofen, acizi Omega 3)<br />
3) menţinerea stării de nutriţie optime: tratament substitutiv cu fermenţi pancreatici: Kreon -<br />
copiii sub 6 ani: doza se va stabili în funcţie de greutate: iniţial 1.000 U-2.000U lipază/120 ml<br />
aliment la sugar (1/4-1/3 din capsula de 10.000U sau 1000U lipază/kg/masă); copiii peste 6 ani:<br />
2000-2500 U/kg/masă +1000U/kg/gustare şi dietă hipercalorică, suplimente vitaminice<br />
(vitaminele A, D, E, Zn, Se)<br />
4) tratamentul bolii hepato-biliare: ac. ursodeoxicolic (ursofalk), alte hepatoprotectoare<br />
5) tratamentul complicaţiilor: transplant pulmonar, hepatic, triplutransplant<br />
6) susţinere psihologică a bolnavului şi familiei<br />
7) dispensarizare + sfat genetic.<br />
Bolnavii sunt cuprinşi în finanţarea Programului Naţional 6/4.<br />
Evoluţie şi prognostic<br />
Evoluţia depinde de severitatea bolii şi, în special, de afectarea pulmonară.<br />
Prognosticul depinde de: calitatea vieţii, precocitatea diagnosticului (sub 1 an), ileusul meconial<br />
(corelat cu infecţia cronică cu pseudomonas şi ciroza biliară), evoluţia după 1 an de la diagnostic,<br />
statusul nutriţional, sexul, genotipul etc.
INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ LA COPIL (IRA)<br />
Mireştean Stefan<br />
Definiţie: incapacitatea sistemului respirator de a asigura suficient O 2 pentru necesităţile<br />
metabolice şi de a elimina CO2 produs în organism.<br />
Aportul insuficient de O2 = hipoxemie → ea reduce nivelul de oxigen la nivelul<br />
mitocondriei şi este modificarea obligatorie în IRA.<br />
Perturbarea eliminării de CO2 = hipercapnie, ea nu este constant prezentă<br />
Există 2 tipuri de IRA, în funcţie de modificările gazelor sangvine:<br />
1. IRA parţială, tip I, sau IRA de oxigenare arterială, care evoluează doar cu hipoxemie, PaCO2<br />
fiind normală sau scăzută<br />
2. IRA globală, tip II, sau IRA ventilatorie, în care hipoxemia se asociază cu hipercapnie<br />
Fiziologie<br />
Concentraţia normală de O2 în sânge şi aportul de O2 la ţesuturi, presupun un “aparat<br />
efector” integru, în condiţiile unei concentraţii de O2 normală, în atmosfera înconjurătoare.<br />
Trebuie îndeplinite cinci condiţii:<br />
1. O concentraţie adecvată de O2 la alveole, pentru care sunt necesare:<br />
a). Compoziţie normală a aerului atmosferic;<br />
b). Integritatea morfofuncţională a CR din bulb;<br />
c). Transmisie bună între centrii respiratori şi aparatul ventilator;<br />
d). Integritatea aparatului efector (cutie toracică, plămân, pleură);<br />
2. Difuziune eficientă a O2 dinspre alveole spre capilarele perialveolare;<br />
3. Cantitate normală de hemoglobină în sânge;<br />
4. Circulaţie adecvată a O2 prin intermediul sângelui la ţesuturi ( la mitocondria celulară);<br />
5. Capacitatea normală a mitocondriei de a utliza oxigenul;<br />
Fiziopatologie<br />
Orice cauză, care perturbă una din cele cinci etape, poate detremina IRA:<br />
a). Scăderea concentraţiei O2 în aerul alveolar sau arterializarea insuficientă a sângelui<br />
perialveolar determină IRA peumogenă sau hipoxia hipoxică;<br />
b). Scăderea cantităţii de hemoglobină normală (anemii, hemoragii, toxice methemoglobinizante,<br />
intoxicaţii cu CO2) va determina hipoxia hipoxică<br />
IRA pneumogenă ( hipoxia hipoxică). Mecanisme de producere:<br />
1. Dezechilibrul raportului ventilaţie / perfuzie;<br />
2. Reducerea difuziunii alveolo-capilare;<br />
3. Hipoventilaţie alveolară globală;<br />
4. Scurt circuit anatomic dreapta-stânga;<br />
Raportat la condiţiile etiologice, care pot realiza IRA pneumogenă, se disting 3 forme:<br />
a). IRA pneumogenă obstructivă: spasm, edem, mucus<br />
b). IRA pneumogenă restrictivă: boli ale parenchimului pulmonar; boli ale pleurei; boli ale cutiei<br />
toracice<br />
c). IRA pneumogenă prin transfer ineficient de gaze: meningo-encefalite, fibroze pulmonare,<br />
supradozaj sedative, hipogenezii pumonare, edem pulmonar acut<br />
Etiologia IRA în funcţie de vârstă<br />
A). Nou-născut<br />
1). Hemoragie cerebrală;<br />
2). Asfixie la naştere;<br />
3). Deprimarea SNC (administrare excesivă<br />
de sedative la mamă);<br />
4). Aspiaţie de meconiu, vărsătuiri sau<br />
alimente;<br />
5). Fistulă traheo-esofagiană;<br />
6). Atrezie choanală;<br />
7). Inel vascular;<br />
8). Laringospasm;<br />
9). Agenezie, hipogenezie pulmonară;<br />
10). Boala membranelor hialine;<br />
11). Brohopneumonie;<br />
12). Pneumotorace;<br />
13). Hemoragie pulmonară;<br />
14). Hernie diafragmatică;
B). Sugar şi copil mic<br />
1). Pneumonie;<br />
2). Pleurezie;<br />
3). Pneumotorace;<br />
4). Laringite edematoase;<br />
5). Bronşite, bronşiolite;<br />
6). Astm bronşic;<br />
7). Aspiraţie de corp străin;<br />
8). Laringo-traheo-bronhomacia;<br />
9). Traumatisme craniene;<br />
10). Intoxicaţii cu depresive;<br />
11). Amiotonia;<br />
12). Polinevrite;<br />
13). Miastenia;<br />
Tablou clinic<br />
Se exteriorizează prin simptome respiratorii, neurologice, cardio-circulatorii.<br />
1. Simptomele respiratorii sunt dominate de dispnee<br />
a). Dispneea obstructivă exteriorizată clinic prin tiraj cu diferie localizări;<br />
- obstacol supratraheal - dispnee inspiratorie<br />
- obstacol traheal – dispnee mixtă<br />
- obstacol subtraheal - dispnee expiratorie<br />
b). Dispneea pulmonară se caracterizează prin tahipnee (de obicei este 80 resp/min)<br />
c). Cianoza – nu este un semn fidel pentru că poate fi prezentă o anemie anterioară<br />
d). Mişcări respiratorii paradoxale<br />
e). Tulburări respiratorii de tip central: bradipnee, apnee, gasping<br />
f ). Tulburări de deglutiţie →atenţie, pericol de aspiraţie<br />
2. Simptome neurologice - traduc suferinţa SNC, sectorul cel mai afectat de hipoxemie<br />
- la sugar: hiporeactivitate, cu alterarea senzoriului, întreruptă de perioade de agitaţie psihomotorie;<br />
- la copil mare: cefalee, modificări ale personalităţii, stare confuzională;<br />
- în stadii avansate convulsii şi comă.<br />
3. Simptome cardio-circulatorii<br />
- Suferinţa miocardului, cu scăderea consecutivă a debitului cardiac;<br />
- Hipertensiune arterială pulmonară (secundară hipoxemiei) → obstacol în faţa inimii drepte →<br />
cordul pulmonar acut; tahicardie; cianoză; hepatomegalie.<br />
Examinări de laborator<br />
Necesare pentru aprecierea hipoxemiei (obligatorie), aprecierea hipercapniei (facultativă),<br />
aprecierea acidozei (facultativă)<br />
Dozarea gazelor sangvine - parametri astrup<br />
1) PaO 2 -valori scăzute: sub 60 mmHg la nou-născut; sub 85 mmHg după 1 an<br />
2) PaO 2 - valori variabile - crescută în IRA cu hipoventilaţie alveolară<br />
- normală, când se încearcă compensarea hipoxemiei<br />
- scăzută - sub 30 mmHg la sugar<br />
- sub 35mmHg la peste 1 an<br />
3) Acidoză: iniţial compensată, ulterior decompensată, care poate fi:<br />
- reaspiratorie, secundară hipercapniei<br />
- metabolică, secundară metabolismului în condiţii de hipoxie<br />
- mixtă<br />
Diagnosticul pozitiv<br />
Se va preciza caracterul IRA, iar pentru IRA pneumogenă:<br />
a) mecanismul de producere: obstructiv / restrictiv / tulburări de difuziune;<br />
b) asociere sau nu a mdificărilor facultative: hipercapnia şi acidoza<br />
Tratament<br />
1. Ameliorarea oxigenării sângelui - oxigenoterapia<br />
Indicaţii stabilite în funcţie de criterii clinice şi de laborator; necesară la valori PaO2
Administrarea în concentraţie optimă - 40 -60%<br />
Modul de administrare: izoletă, incubator, mască, canulă, cort de oxigen<br />
2. Ameliorarea ventilaţiei<br />
Permeabilizarea căilor respiratorii prin:<br />
- aspiraţia mecanică a secreţiilor<br />
- fluidificarea secreţiilor traheo-bronşice<br />
- drenajul postural<br />
- terapia cu aerosoli<br />
- bronhodilatoare şi cortizon<br />
- intubaţia traheală şi traheostomia<br />
Ventilaţia mecanică: dacă bolnavul prezintă bradipnee, apnee prelungită sau stop respirator;<br />
- tehnici convenţionale → ventilaţia cu presiune intermitent pozitivă<br />
- tehnici cu frecvenţă crescută<br />
3. Terapia adjuvantă<br />
- include corectarea acidozei; corectarea diselectolitemiilor; corectarea deshidratării; combaterea<br />
febrei; combaterea agitaţiei.<br />
Se administrează sau nu analeptice respiratorii la copilul cu IRA? Centrul respirator este<br />
hiperexcitat prin hipoxemie şi hipercapnie. Administrarea este iraţională !!! Rezultatul?<br />
Convulsii. Analepticele (Karion ¼ fiolă, i.m.,i.v.) se vor administra doar la bolnavii cu bradipnee<br />
sau apnee!!!
4. BOLILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR<br />
CARDIOPATII CONGENITALE<br />
Rodica Manasia<br />
Definiţie: sunt anomalii de structură a inimii sau a vaselor mari, prezente la naştere, decelabile<br />
sau nu la această vârstă; constituie cea mai frecventă cauză de insuficienţă cardiacă la nounăscut,<br />
sugar şi copilul mic.<br />
Frecvenţa:<br />
- 9‰ nou născuţi vii (Braunwaldt)<br />
- în 25% din cazuri există una sau mai multe malformaţii extracardiace asociate: scheletice,<br />
digestive, uro-genitale, neurologice.<br />
- în 8-9% din cazuri cardiopatiile congenitale aparţin unui complex malformativ.<br />
Sexul:<br />
- masculin: stenoza aortică, boala Fallot, transpoziţia de vase mari;<br />
- feminin: defect de sept ventricular, defect de sept atrial, persistenţa de canal arterial.<br />
Etiologia:<br />
5% aberaţii cromozomiale<br />
8% factori primari genetici<br />
3% mutaţii monogenice<br />
2% factori primari de mediu<br />
- infecţii: virusul rubeolei, coxackie B, urlian, citomegalic, herpetic, gripal;<br />
- toxice: alcool, amfetamine, anticonvulsivante, săruri de litiu, hormoni sexuali,<br />
thalidomida;<br />
- maladii materne: diabet zaharat, hipertiroidism, lupus eritematos diseminat,<br />
fenilcetonurie, radiaţii, hipoxia.<br />
90% interacţiunea factorilor genetici cu cei de mediu<br />
Embriologie:<br />
- la sfârşitul săptămânii a 2-a de viaţă intrauterină se vizualizează prima formaţiune a<br />
aparatului cardio-vascular, numită tubul cardiac primitiv.<br />
- din acesta, printr-un proces complex de segmentare (săptămâna 3), cloazonare (săptămâna 4-<br />
5) şi torsiune (săptămâna 6-8) ia naştere inima definitivă (săptămâna 3-8).<br />
- cele mai multe anomalii cardiace sunt rezultatul unei cloazonări sau torsiuni deficitare.<br />
- de aceea factorii etiologici nocivi trebuie evitaţi în primele 2 luni de sarcină.<br />
Circulaţia fetală (fig. 1) are 3 caracteristici anatomice:<br />
- circulaţia ombilicală (oxigenarea sângelui se face la nivelul placentei)<br />
- comunicaţiile vasculare (canalul venos Arantius şi canalul arterial) şi comunicaţia<br />
intracardiacă (foramen ovale);<br />
- hipertensiunea pulmonară;<br />
La naştere, circulaţia fetală se transformă în circulaţie definitivă, şi anume:<br />
- oxigenarea sângelui se face la nivelul plamânului; presiunea pulmonară devenind sub valorile<br />
presiunii sistemice<br />
- gaura Botal şi canalul arterial se închid (la naştere sau până la 2-4 luni)<br />
Clasificarea cardiopatiilor congenitale<br />
Cea clinică este cea mai larg folositã, pornind de la criteriul clinic uşor de apreciat: cianoza.<br />
I. Fără cianoză (şunt stânga-dreapta sau arterio-venos): defect de sept atrial, defect de sept<br />
ventricular, persistenţă de canal arterial, fereastra aorto-pulmonară, întoarcere venoasă<br />
pulmonară anormală, canal atrio-ventricular comun.<br />
II. Cu cianoză (şunt dreapta-stânga sau veno-arterial): tetralogia Fallot, trilogia Fallot, trunchi<br />
arterial comun, transpoziţia de vase mari, boala Ebstein, atrezia tricuspidei, hipoplazia cordului<br />
stâng.
III. Fără şunt: coarctaţia aortei, stenoza aortică, stenoza pulmonară, anomalii ale arcurilor<br />
aortice, anomalii de poziţie a cordului.<br />
Clasificarea segmentară a lui Van Praagh: clasificare anatomică care se bazează pe împărţirea<br />
cordului în 3 segmente principale (precizata prin echocardiografie 2D si Doppler):<br />
- atrii (stâng şi drept)<br />
- ventriculi (stâng şi drept)<br />
- vasele mari (aorta şi artera pulmonară) legate prin segmentele de joncţiune: canal atrioventricular<br />
şi infundibulul sau conul arterial.<br />
Cele 5 criterii fundamentale ale acestei clasificări sunt:<br />
• situsul<br />
• alinierea segmentară<br />
• conexiunile segmentare<br />
• relaţiile spaţiale segmentare<br />
• anomalii asociate<br />
Diagnosticul cardiopatiilor congenitale<br />
Impune două etape:<br />
1) atestarea bolii cardiace prin examen clinic, radiografic, electriocardiografic şi<br />
echocardiografic<br />
2) stabilirea diagnosticului lezional prin echocardiografie Doppler (examinare primordială),<br />
cateterism cardiac şi angiografie (în cardiopatii deosebit de complexe)
CARDIOPATII CONGENITALE CU ŞUNT STÂNGA-DREAPTA SAU NECIANOGENE<br />
(ARTERIO-VENOS DOMINANT)<br />
= sunt date de defecte anatomice prin care se realizează un şunt între circulaţia sistemică şi cea<br />
pulmonară.<br />
Frecvenţa: DSV = 20-25%; DSA = 15-18%; PCA = 12-15%; CAV = 2-6%; Fereastra aortopulmonară<br />
= 0,3%; Întoarcerea venoasă pulmonară anormală: totală = 2%; parţială = 0,3%.<br />
Pot fi: - izolate<br />
- asociate<br />
- sindroame: trisomia 21; Ellis Van Creveld (defect de sept atrial, defect de sept<br />
ventricular, canal arterio-ventricular, atriu unic + polidactilie+ condrodisplazie + anomalii<br />
ectodermice), Holt – ORAM (defect de sept atrial + malformaţii ale membrelor superioare + TR<br />
+ anomalii ale dermatoglifelor).<br />
Fiziopatologie:<br />
- şunt stânga-dreapta → supraîncărcarea inimii drepte<br />
dilatarea arterei<br />
pulmonare<br />
scăderea debitului sistemic<br />
încărcarea patului vascular pulmonar cu dilatarea vaselor pulmonare → hipertensiune<br />
pulmonară de ‘’hiperdebit’’ sau cinetică → creşterea rezistenţei pulmonare (≥<br />
resistenţa sistemică) → hipertensiune pulmonară ‘’fixă’’ ( inversarea şuntului).<br />
Cele mai frecvente cardiopatii congenitale necianogene întâlnite în practică şi mai uşor de<br />
rezolvat chirurgical sunt: defect de sept atrial, defect de sept ventricular şi persistenţă de canal<br />
arterial.<br />
Clinic, poate prezenta:<br />
- suflu sistolic,<br />
- poate fi asimptomatic, sau<br />
- cu tulburări funcţionale cardiace, determinate de HTP: dispnee de efort, palpitaţii, infecţii<br />
pulmonare recidivante, hipotrofie staturo-ponderală.<br />
<strong>DE</strong>FECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA)<br />
Anatomie: deosebim DSA totale (atriu unic) şi DSA parţiale care după<br />
localizare sunt: înalte (ale sinusului venos); mijlocii (DSA ostium<br />
secundum) şi joase (DSA tip ostium primum).<br />
Diagnostic pozitiv:<br />
- clinic: în majoritatea cazurilor se depistează întâmplător; SS gradul II,<br />
spaţiul 2-3 ic stâng, secundar SP relative; dedublarea zgomotului II la<br />
pulmonară;<br />
- radiografic: cardiomeaglie, circulaţie pulmonară crescută, TAP bombat<br />
- ECG: HVD; hipertrofie biatrială; BRD.<br />
- Echocardiografie: discontinuitatea septului interatrial; sept interventricular cu mişcări<br />
paradoxale.<br />
<strong>DE</strong>FECT SEPTAL INTERVENTRICULAR (DSV)<br />
Anatomie:<br />
- DSV membranoase (unghiul aorto-tricuspidian)<br />
- DSV de „admisie” (contact cu valvele atrio-ventriculare)<br />
- DSV infundibulare (sub valvele sigmoide)<br />
- DSV trabeculare (antero-inferioare)
Diagnostic pozitiv:<br />
- clinic: suflu holosistolic grad III-V/6, spaţiul 4-5 intercostal stâng, ± freamăt cardiac, zgomot II<br />
accentuat şi dedublat din cauza hipertensiunii pulmonare<br />
- radiologic: mărirea ventriculului stâng – drept, atriu stâng, circulaţie pulmonară crescută<br />
- ECG: hipertrofie ventriculară stângă sau biventriculară<br />
- echocardiografia: discontinuitatea septului interventricular.<br />
PERSISTENŢA CANALULUI ARTERIAL (PCA)<br />
Anatomie: canal arterial scurt / canal arterial lung<br />
Diagnostic pozitiv:<br />
- clinic: suflu sistolo-diastolic subclavicular stâng, tensiunea arterială<br />
divergentă, puls săltăreţ, ± freamăt sistolic<br />
- ECG: hipertrofie ventriculară stângă, uneori şi dreaptă (hipertensiune<br />
pulmonară)<br />
- echocardiografic: mărirea atriului stâng, a ventriculului stâng, evidenţierea şi măsurarea<br />
canalului arterial<br />
- radiografic: circulaţie pulmonară crescută, trunchiul arterei pulmonare bombat, mărirea<br />
atriului stâng, a ventriculului stâng, a ventriculului drept<br />
Evoluţia şi prognosticul:<br />
- în general favorabile;<br />
- complicaţiile: insuficienţa cardiacă (IC), endocardita infecţioasă (EI), embolii, hipertensiune<br />
pulmonară (HTP), infecţii pulmonare recidivante, întunecă prognosticul.<br />
Tratamentul:<br />
1) complicaţiilor<br />
2) anomaliei = chirurgical<br />
DSA: vârsta optimă 3-6 ani; sutură, plastie sau închiderea endocavităţilor prin sistemul<br />
umbreluţei deschise în atriul stâng (risc embolic)<br />
DSV: vârsta optimă 6-12 luni în cazul debitului mare; 3-5 ani în DSV cu plămâni protejaţi.<br />
PCA: - farmacologic: Indometacin 0,1 mg/kg/doză (2-3 doze/24 ore) sau Ibuprofen 10 mg/kg/zi,<br />
po, in prima zi, apoi 5 mg/kg/zi, 3 zile.<br />
- chirurgical - 2 tipuri:<br />
- rezecţia la cele două capete şi suturarea orificiilor sau, mai rar, pluriligatura Blalock<br />
- închiderea canalului arterial pe cale percutană, cu un ‘’occluder’’ in timpul cateterismului.<br />
Vârsta optimă: 3-8 ani, iar in cazul şuntului mare sub 1 an.<br />
CARDIOPATII CONGENITALE CIANOGENE<br />
Cianoza: coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor când cantitatea de hemoglobină<br />
redusă din sângele capilar depăşeşte 5 g%.<br />
Cauze:<br />
- defect de hemostază a sângelui venos la nivelul plămânilor prin tulburări de ventilaţie,<br />
difuziune, perfuzie, scurtcircuite funcţionale sau anatomice arterio-venoase;<br />
- amestec sangvin la nivelul cordului prin şunt dreapta-stânga sau bidirecţional (cardiopatii<br />
congenitale cianogene şi potenţial cardiogene);<br />
- consum crescut de oxigen la nivelul ţesuturilor ca urmare a scăderii vitezei de circulaţie sau a<br />
unor tulburări vaso-motorii (insuficienţă cardiacă, colaps);<br />
- formarea unor cantităţi crescute de hemoglobină anormală ( methemoglobină,<br />
sulfhemoglobină).<br />
Se disting 2 tipuri principale de cianoză:<br />
- centrală (arterială) datorată unei insuficiente arterializări a sângelui la nivelul plămânului sau<br />
a amestecului sanguin veno-arterial;
- periferică (capilară sau venoasă) datorată desaturării crescute a sângelui capilar, în condiţiile<br />
în care sângele arterial este normal saturat.<br />
Aspecte clinice<br />
- coloraţia albastruie a tegumentelor şi mucoaselor;<br />
- aspectul general al copilului: bose frontale proeminenete; conjunctive injectate; hipertrofii<br />
reacţionale (gingivită, degete hipocratice);<br />
- tulburări funcţionale: cefalee, somnolenţă, lentoare ideaţiei, tahipnee, squatting.<br />
Aspecte biologice<br />
- saturaţia în O 2 din sângele arterial este sub 80% sau PaO 2 sub 40 mmHg → CIANOZĂ<br />
- hipoxia cronică → POLIGLOBULIE<br />
- testul la hiperoxie pentru diagnosticul cianozei centrale: inhalarea timp de 20 minute de O 2<br />
100% nu creşte semnificativ saturaţia sau PaO 2 din sângele arterial.<br />
Complicaţii<br />
- Starea de rău hipoxică: accident critic şi pasager: obnubilare, hipotonie, pierderea<br />
cunoştinţei, convulsii, accentuarea cianozei, TH→sincopă, AVC, moarte subită.<br />
- AVC la 2% (tetralogia Fallot, transpoziţia de vase mari ), risc când hematocritul >70% şi<br />
SaO 2 70-75% → sângerări repetate + plasmă sau soluţii<br />
macromoleculare + fier; anticoagulante în accidente tromboembolice (aspirina pentru prevenire)<br />
3. tratamentul complicaţiilor:<br />
- AVC : O 2 , rehidratare hidro-electrolitică şi acido-bazică, antibiotice;<br />
- abces cerebral : antibiotice, evacuare, combaterea edemului cerebral;<br />
- tratamentul sechelelor.<br />
B. Chirurgical<br />
- corecţia completă<br />
- tratament paliativ :<br />
- anastomoza Taussig- Blalock<br />
- anastomoza cavo-pulmonară (atrezia tricuspidei , ventricul unic + stenoza pulmonară)<br />
- atrioseptotomie Rahskind şi Blalock – Hanlon în transpoziţia de vase mari<br />
- conservarea şuntului stânga –dreapta prin canal arterial la nou-născuţii cu atrezie<br />
pulmonară cu sept interventricular intact prin Prostaglandina E 0,1 µg/kg/min până la<br />
intervenţie.<br />
Dintre CCC cele mai frecvent sunt: tetralogia Fallot; transpoziţia de vase mari (TVM) şi<br />
trunchiul arterial comun (TAC).<br />
TETRALOGIA FALLOT<br />
Reprezintă 30% din totalitatea cardiopatii congenitale cianogene.<br />
Se caracterizează:<br />
anatomic: - defect de sept ventricular (DSV) larg, subaortic;<br />
- stenoză pulmonară (SP) valvulară şi/sau infundibulară;<br />
- aorta călare pe septul interventricular (SIV);<br />
- HVD<br />
fiziopatologic<br />
SP: creşte presiunea în ventriculul drept →supraîncărcarea VD<br />
scade debitul pulmonar → hipoxie → cianoză
clinic: suflu sistolic de ejecţie grad III–IV , sp. 3 i.c. stâng + freamăt (50% din cazuri)<br />
DSV → egalizarea presiunii din cei 2 ventriculi<br />
diastolic: stânga-dreapta<br />
* şunt bidirecţional<br />
sistolic: dreapta - stânga<br />
- clinic: suflu sistolic de grad mic, identificat mai ales fonocardiografic<br />
- alte semne clinice: zg. I urmat de clic de ejecţie aortic; zg. II accentuat; zg. III şi/sau IV.<br />
TRANSPOZIŢIA <strong>DE</strong> VASE MARI (TVM)<br />
Se cunosc două tipuri:<br />
- TVM completă (D – transpoziţia)<br />
- TVM corectată (L – transpoziţia)<br />
TMV COMPLETĂ (D-transpoziţia) se caracterizează:<br />
- anatomie:<br />
- emergenţa aortei din ventriculul drept;<br />
- emergenţa arterei pulmonare din ventriculul stâng;<br />
- aorta situată anterior, superior şi la dreapta arterei<br />
pulmonare;<br />
- foramen ovale permeabil.<br />
- fiziopatologie:<br />
- sângele desaturat → AD → VD → Ao → circulaţia sistemică<br />
- sângele oxigenat → AS → VS → AP → circulaţia pulmonară<br />
Pentru supravieţuire: DSA, DSV, PCA.<br />
TMV CORECTATĂ ( L-transpoziţia) = malformaţie cardiacă rară<br />
- AD → VM → V cu morfologie de VS → AP situată posterior , la dreapta aortei.<br />
- AS → VT → V cu morfologie de VD → aorta situată anterior şi la stânga.<br />
- arterele coronare sunt inversate; orificiul aortic situat mai sus decât orificiul arterei<br />
pulmonare.<br />
Se asociază cu defect de sept ventricular; stenoza pulmonară.<br />
ATREZIA TRICUSPIDIANĂ<br />
1 = persistenţa foramenului ovale<br />
2 = canal arterial<br />
3 = stenoză pulmonară<br />
4 = defect de sept ventricular<br />
5 = atrezie tricuspidiană<br />
Sunt descrise 2 forme:<br />
a) absenţa conexiunii atrio-ventriculare drepte cu VD hipoplazic (mai frecvent);<br />
b) cu conexiune prezentă dar cu imperforatie izolată a valvei tricuspide ( mai rară ).<br />
CARDIOPATII CONGENITALE FĂRĂ ŞUNT<br />
COARCTAŢIA <strong>DE</strong> AORTĂ (CoAo)<br />
– 5-7,5% din totalitatea cardiopatiilor congenitale; întâlnită mai ales la<br />
sexul masculin.<br />
Definiţie: stenoză de grade variate a istmului aortei, în vecinătatea<br />
inserţiei canalului arterial.<br />
Anatomie: 2 forme: - preductală (tip infantil),<br />
- postductală (tip adult).<br />
Fiziopatologie:<br />
- hipertensiune arterială (HTA) în amonte de coarctaţie;<br />
- hipotensiune arterială (hTA) în aval de coarctaţie;
- suflu sistolic la nivelul stenozei;<br />
- hipertrofie ventriculara stângă (HVS);<br />
- circulaţie colaterală în arterele subclavii şi mamare interene;<br />
- creşte presiunea telediastolică în VS → creşte presiunea în AS şi capilarele pulmonare →<br />
HTP.<br />
Clinic:<br />
- la sugar → IC<br />
- la copilul mare : diagnostic întâmplător;<br />
tulburări funcţionale<br />
HTA în ½ superioară hTA în ½ inferioară<br />
a corpului<br />
a corpului<br />
- suflu sistolic<br />
Radiografic:<br />
- cord mărit prin HVS;<br />
- esofag baritat cu aspectul cifrei 3 întoarse;<br />
- eroziuni costale ( marginea inferioară 3-6 ).<br />
ECG: HVS sau normal.<br />
Oscilometrie: la membrele inferioare mai scăzută<br />
Echocardiografia: gradient de presiune si sediul.<br />
Diagnostic: două elemente<br />
- scăderea pulsului femuralei;<br />
- diferenţe de TA între membrul superior unde e crescută şi inferior.<br />
Diagnostic diferenţial : - cu sufluri sistolice şi HTA de alta etiologie.<br />
Evolutia: - nefavorabila in tipul infantil<br />
- favorabila in tipul adult<br />
Complicatii: EI; IC; ateroscleroza; rupturi ale Ao sau colateralelor.<br />
Tratament: - medical: IC, HTA si profilaxia EI.<br />
- chirurgical (6 luni–1 an): metode:<br />
- rezecţie;<br />
- anastomoza subclavie-aortică sau grefă;<br />
- dilatare percutană în restenozări.
Fig 2 Schema cardiopatiilor congenitale
INSUFICIENŢA CARDIACĂ<br />
Angela Butnariu<br />
Definiţie: Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă condiţia patologică în care inima este incapabilă<br />
de a asigura cantitatea de sânge necesară organismului, în raport cu necesităţile metabolice.<br />
Fiziopatologie<br />
Tulburarea majoră din ICC este reprezentată de diminuarea performanţei cardiace cu<br />
reducerea debitului cardiac. Debitul cardiac se exprimă prin produsul dintre debitul sistolic şi<br />
frecvenţa cardiacă.<br />
Debitul sistolic este condiţionat de contractilitatea miocardică, presarcina şi postsarcina.<br />
Deprimarea contractilităţii conduce la insuficienţa de pompă a inimii. Se reduce presiunea<br />
necesară deschiderii sigmoidelor aortice şi pulmonare iar fibrele miocardice se scurtează<br />
insuficient generând mărirea perioadei de contracţie izometrică şi alungirea preejecţiei având ca<br />
rezultat scăderea fracţiei de ejecţie şi a debitului sistolic. Presarcina reprezintă tensiunea la care<br />
este supus muşchiul ventricular la şfârşitul diastolei. Se estimează prin volumul telediastolic care<br />
este în relaţie cu întoarecerea venoasă (presiunea venoasă centrală) împreună cu complianţa<br />
ventriculară. Creşterea moderată a presarcinii duce la o creştere a volumului telediastolic şi deci<br />
a volumului de ejecţie sistolic. O creştere marcată a presarcinii duce la hipoxemie şi edem<br />
pulmonar acut. Scăderea presarcinii duce la insuficienţă cardiacă prin scăderea volumului<br />
telediastolic şi deci prin scăderea volumului de ejecţie sistolic. Postsarcina reprezintă tensiunea<br />
sub care se află miocardul ventricular în perioada de ejecţie, respectiv forţa ce se opune scurtării<br />
fibrelor miocardice sau forţa de care are nevoie ventriculul stâng pentru a realiza un volum de<br />
ejecţie sistolic corespunzător. Presiunea arterială împreună cu suprafaţa ventriculului sunt<br />
responsabile de tensiunea miocardică sistolică sau postsarcina. Aceasta este crescută în IC.<br />
Frecvenţa cardiacă influenţează debitul cardiac conform relaţiei prezentate mai sus.<br />
Ca urmare a instalării insuficienţei cardiace, organismul intervine iniţial prin declanşarea<br />
unor mecanisme de compensare a deficitului funcţional cardiac: tahicardia, dilatarea şi<br />
hipertrofia. Fiecare dintre aceste mecanisme au efecte pozitive, dar peste un anumit prag<br />
dezvoltă efecte negative de suprasolicitare cardiacă.<br />
În relaţie cu aceste mecanisme principale, în insuficienţa cardiacă intervin tulburări<br />
secundare, hemodinamice, hormonale, de schimb între capilare şi ţesuturi, metabolice celulare şi<br />
funcţionale.<br />
Tulburările hemodinamice secundare interesează segmentul vascular retrograd şi pe cel<br />
anterograd inimii. În segmentul vascular retrograd se produce stază, hipovolemie, hipertensiune,<br />
iar în segmentul anterograd, hipovolemie şi hipotensiune. Ca mecanism compensator, se produce<br />
o redistribuţie a circulaţiei în favoarea organelor vitale, cu vasoconstricţie periferică, inclusiv<br />
renală. Scăderea debitului renal determină ischemie juxtaglomerulară cu stimularea<br />
mecanismului renină-angiotensină-aldosteron, cu accentuarea resorbţiei de sodiu. Hipovolemia<br />
declanşează secreţia de ADH, amplificând retenţia hidrică.<br />
Tulburarea schimbului capilar-ţesuturi interesează apa, electroliţii şi proteinele care trec<br />
în spaţiul interstiţial (edem) gazele respiratorii şi căldura, a căror schimburi se reduc (cianoza şi<br />
răcirea extremităţilor).<br />
Toate aceste modificări se reflectă în ultimă inatanţă asupra metabolismului celular.<br />
Supraîncărcarea hidrosalină cu antrenarea creşterii presiunii venoase şi a volumului circulant<br />
determină creşterea presarcinii şi a postsarcinii cu efecte negative asupra debitului cardiac şi<br />
instalarea unui cerc vicios.<br />
Etiologie: În funcţie de mecanismul de producere se descriu două categorii de cauze:<br />
1. suprasolicitarea de volum sau de presiune a unui miocard normal în cadrul unor boli<br />
congenitale sau dobândite (malformaţii cardiace congenitale, valvulopatii reumatice sechelare,<br />
hipertensiune arterială);
2. boli cu afectare primitiv miocardică, cu imposibilitatea cordului de a asigura o<br />
activitate circulatorie normală (miocardite, cardiomiopatii).<br />
Tablou clinic<br />
Particularităţi clinice la nou-născut şi la sugar<br />
La nou-născut şi la sugarul mic există dificultăţi în alimentaţie. Sugarul nu poate face faţă<br />
efortului de sucţiune şi suptul este prelungit, lipsit de vigoare şi asociat cu tahipnee şi transpiraţii.<br />
Sugarul transpiră abundent (nu numai în timpul efortului de alimentaţie) discordant cu<br />
temperatura ambientală şi cu îmbrăcămintea.<br />
La examenul obiectiv se constată tahicardie (peste 160/min la nou-născut şi peste<br />
130/min la sugar) şi tahipnee (peste 60 respiraţii/min la nou-născut şi peste 40/min la sugar). În<br />
formele severe de boală se asociază bătăia aripioarelor nazale şi/sau tiraj intercostal.<br />
Există hepatomegalie de stază şi meteorism abdominal. Apare o creştere paradoxală în<br />
greutate (în ciuda stării generale alterate şi a dificultăţilor de alimentaţie) prin retenţie<br />
hidrosalină. Edemele periferice sunt neobişnuite la vârsta de sugar.<br />
Particularităţi clinice la copilul mare<br />
La copilul mai mare, simptomtatologia IC este uşor de recunoscut, este asemănătoare cu<br />
cea a adultului. Se constată tahicardie (peste 100/minut) diferite forme de aritmie, zgomote<br />
cardiace modificate, ritm de galop, sufluri cardiace, cardiomegalie. Staza pulmonară este tradusă<br />
prin tuse, polipnee cu hipopnee, ortopnee, raluri crepitante, de stază, la baza plamânilor. Se<br />
asociază anorexie, hepatomegalie cu reflux hepatojugular, meteorism, edeme la nivelul<br />
membrelor inferioare, dure, reci, cianotice, ce se accentuează vesperal.<br />
Investigaţii paraclinice<br />
Se determină gazele şi pH-ul sangvin, ionograma serică, electrocardiograma, examenul<br />
radiologic cardiopulmonar, ecocardiografia. În formele grave cu edeme semnificative există<br />
hipoxemie cu saturaţia hemoglobinei în oxigen scăzută, acidoză metabolică, eventual,<br />
hiponatremie de diluţie. Radiografia toracică evidenţiază stază pulmonară şi cardiomegalie,<br />
electrocardiograma tahicardie, eventual tulburări de ritm, iar ecocardiografia reducerea fracţiei<br />
de ejecţie a ventriculului stâng. Suplimentar, există modificări imagistice în funcţie de etiologia<br />
insuficienţei cardiace. Măsurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) evidenţiază concentraţii<br />
crescute în IC. Se consideră a avea un rol compensator datorită efectului diuretic, natriuretic,<br />
vasodilatator şi inhibitor al sintezei reninei şi a secreţiei de aldosteron. Facilitează diagnosticul<br />
etiologic al dispneei în serviciul de urgenţă, în special la pacienţii nediagnosticaţi anterior cu IC.<br />
Tratament<br />
Tratament igieno-dietetic<br />
1. Limitarea efortului fizic. Repausul absolut la pat este obligatoriu în formele severe de boală.<br />
Majoritatea bolnavilor se simt mai confortabil în poziţie de semidecubit. Din acest motiv,<br />
copilul, inclusiv sugarul, trebuie aşezat cu capul şi toracele ridicat la 30° faţă de planul orizontal.<br />
2. Dieta<br />
- Restrângerea aportului de sodiu, atât la copilul mare cât şi la sugar. Pentru vârstele mici, la<br />
care alimentaţia este predominent lactată, se preferă preparate de lapte hiposodate. În lipsa<br />
acestor preparate, se preferă laptele de mamă sau lapte praf adaptat care, comparativ cu<br />
laptele praf convenţional sau cu cel de vacă, conţine mai puţin sodiu.<br />
- Aport suplimentar de potasiu necesar din cauza tendinţei la hipokaliemie a bolnavilor cu IC.<br />
- Asigurarea aportului caloric necesar în funcţie de vârsta şi greutatea corporală, fără a se<br />
omite administrarea necesarului vitaminic, se va face enteral sau enteroparenteral.<br />
- Restrângerea aportului de lichide. Sugarului i se vor asigura 50-90 ml lichide/kg corp/zi.<br />
Dacă se utilizează calea endovenoasă, nu se va depăşi cantitatea de 50 ml/kg/24 ore. La<br />
copilul mai mare aportul lichidian va fi de 30-40 ml/kg/zi.<br />
3. Oxigenoterapia administrată prin sondă nazală, nazo-faringiană, mască, sub izoletă sau în<br />
incubator este indicată în toate formele de IC cu hipoxemie.<br />
Tratament medicamentos: Există trei mari clase de medicamente utilizate în terapia IC. Sunt<br />
prezentate mai jos în ordinea opţiunii.
1. Vasodilatatoarele: Se utilizează inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei captopril,<br />
enalapril. Pentru formele severe se indică nitroprusiatul de sodiu i.v. în perfuzie continuă,<br />
controlată.<br />
2. Diureticele acţionează prin eliminarea excesului hidrosalin din organism şi reducerea<br />
congestiei venoase viscerale şi a edemelor periferice. Se utilizează furosemidul, se asociază<br />
spironolactona, ca economizator de potasiu.<br />
3. Tonicardiacele cresc contractilitatea miocardică. Se utilizează glicozidele digitalice,<br />
reprezentate de digoxin.<br />
Controlul eficienţei terapiei digitalice se va face prin aprecierea efectului clinic cu<br />
ameliorarea simptomelor de IC, pe traseul ECG, prin urmărirea semnelor de saturaţie<br />
(impregnare) digitalică şi prin dozarea digoxinemiei în plasmă (nivelul terapeutic seric eficient).<br />
Terapia digitalică se sistează dacă frecvenţa pulsului scade sub 80 pe minut la copilul mic şi sub<br />
60 pe minut la şcolar.<br />
Alte medicamente tonicardiace sunt reprezentate de dopamina, dobutamina (utilizate în<br />
formele grave, acute de IC) şi inhibitorii de fosfodiestează miocardică (amrinona, milrinona -<br />
puţin folosite).<br />
4. În unele formele de insuficienţă cardiacă neresponsive la inhibitori ai enzimei de conversie ai<br />
angiotensinei, tonicardiac, diuretic se utilizează beta-blocante tip carvedilol.<br />
Prognosticul este dependent de afecţiunea ce generează IC.
ŞOCUL<br />
Mariana Andreica, Simona Căinap<br />
Definiţie: Şocul este un sindrom plurietiologic caracterizat prin reducerea fluxului sanguin<br />
circulant, scăderea perfuziei tisulare sub nivelul critic necesar desfăşurării proceselor metabolice<br />
obligatorii.<br />
Clasificarea etiopatogenetică a tipurilor de şoc<br />
Şoc hipovolemic Reducerea volumului vascular<br />
determină scăderea întoarcerii<br />
venoase şi a output-ului cardiac<br />
Şoc cardiogenic<br />
Inabilitatea cordului de a asigura<br />
oxigenarea adecvată a ţesuturilor<br />
secundar disfuncţiei de pompă sau a<br />
insuficienţei cardiace<br />
Şoc distributiv Modificarea tonusului vascular<br />
determină vasodilataţie şi<br />
hipovolemie relativă<br />
Şoc obstructiv<br />
Manifestări clinice. Diagnostic<br />
Obstrucţia mecanică a outflow-ului<br />
cardiac determină reducerea<br />
întoarcerii venoase şi a output-ului<br />
cardiac<br />
Hemoragii, traumatisme<br />
Pierderi gastrointestinale/renale,<br />
arsuri<br />
Cardiomiopatii, miocardite, aritmii,<br />
infarct miocardic, boli cardiace<br />
congenitale, boli cardiace obstructive<br />
(coarctaţie de aortă, stenoza aortică)<br />
Sepsis, anafilaxie<br />
Şoc neurogenic<br />
Pneumotorax, tampondă cardiacă,<br />
embolii pulmonare masive<br />
Semne clinice<br />
Valori<br />
hemodinamice<br />
Criterii de<br />
diagnostic<br />
Anamneza !!!<br />
Ex. paraclinice:<br />
pH, ASTRUP<br />
Hemoluecograma<br />
TQ, APTT<br />
Parametri hepatici<br />
şi renali, probe<br />
inflamaţie<br />
Şoc hipovolemic Şoc septic Şoc cardiogen Şoc obstructiv<br />
Paloare, tegumente Iniţial tegumente Paloare, tegumente Tamponada: reducerea<br />
reci, puls slab, calde, +/-rash, puls reci, +/- cianoză, intensităţii zgomotelor<br />
tahipnee, letargie, puternic, tahipnee, tahipnee, galop, cardiace;<br />
reducerea diurezei febră, agitaţie sufluri, raluri, Pneumotorax/<br />
scăderea diurezei anxietate, agitaţie, embolism pulmonar:<br />
hepatomegalie tahipnee, reducerea<br />
intensităţii zgomotelor<br />
pulmonare, anxietate,<br />
agitaţie, cianoză<br />
Obstrucţie inima stg:<br />
+/-cianoza, abs. Zg.<br />
Tahicardie,<br />
↓↓↓ PVC,↑ RVS,<br />
↓CO<br />
scădereaHb şi Ht<br />
modificare Na,<br />
acidoză metabolică,<br />
creşte creatinina<br />
creşterea densităţii<br />
urinare<br />
Tahicardie,<br />
hipotensiune<br />
Precoce:<br />
N/↓ PVC, ↑CO,<br />
Tardiv:<br />
↓CO, ↓↓↓RVS,<br />
↓SVO2<br />
SIRS -2 criterii din 4<br />
- febra>38,5/,36<br />
- tahicardie<br />
- copii 2SD<br />
- nr. leucocite↑/↓<br />
Sepsis: SIRS în<br />
prezenţa sau ca şi<br />
consecinţă a infecţiei<br />
+ disfuncţie cardiovasculara<br />
Tahicardie,<br />
hipotensiune,<br />
puls paradoxal<br />
↓↓CO, ,FE<br />
↑↑RVS, ↑PVC<br />
Enzime miocardice<br />
Acidoză metabolică<br />
Cardiace la extremitati<br />
Tahicardie,<br />
hipotensiune<br />
↑ PVC,↑RVS,↓CO<br />
Necesită recunoaştere<br />
rapidă, terapie de<br />
urgenţă
Evaluare<br />
diagnostică<br />
Rgr: torace,<br />
abdomen, os;<br />
ecografii/CT<br />
Culturi: sânge,<br />
urină, LCR, PCR<br />
ECG, ECHO, RX,<br />
Enzime miocardice,<br />
electroliţi, pH,<br />
Astrup, fct. tiroidă<br />
Echo, ECG, CT,<br />
angiografie<br />
Tratament<br />
I. Măsuri generale:<br />
1. Creşterea conţinutului sanguin de oxigen (administrare de oxigen, transfuzii)<br />
2. Creşterea volumului vascular şi a output-ului cardiac (administrare de lichide)<br />
3. Reducerea consumului de oxigen (controlul temperaturii, sedare)<br />
4. Corectarea tulburărilor metabolice<br />
5. Medicaţie utilizată: antibiotice, inotrope<br />
II. Măsuri specifice<br />
Şoc hipovolemic Şoc septic Şoc cardiogen Şoc obstructiv<br />
Soluţii cristaloide<br />
până la 60ml/kg,<br />
ritm rapid (30min)<br />
Transfuzie în caz<br />
de hemoragii<br />
- antibiotice<br />
Şoc cald, BP↓,SVO 2 >70%:<br />
- bolus lichide<br />
- norepinefrina/vasopresina<br />
Şoc cu BP=N şi<br />
SVO 2 10g%<br />
- vasodilatatoare<br />
Şoc rece: BP↓, SVO 2
5. BOLILE APARATULUI DIGESTIV<br />
VĂRSĂTURILE<br />
Dorin Farcău<br />
Introducere/Definiție<br />
Vărsătura este eliminarea forțată, explozivă, a conținutului gastric prin cavitatea bucală. Este un<br />
semn nespecific, apărând în: ingestia unor toxice sau după erori dietetice (mecanism de apărare),<br />
afectarea centrului vomei (hipertensiune intracraniană), obstrucții intestinale, afecțiuni ale<br />
mucoasei tractului digestiv, diferite afecțiuni sistemice/metabolice.<br />
Regurgitația este eliminarea fără efort a conținutului gastric prin cavitatea bucală.<br />
Sunt prezentate două dintre cele mai frecvente afecțiuni manifeste în patologia pediatrică prin<br />
vărsături: stenoza hipertrofică de pilor şi boala de reflux gastroesofagian.<br />
STENOZA HIPERTROFICĂ <strong>DE</strong> PILOR<br />
Epidemiologie<br />
Afecțiunea este extrem de rară la nou-născuți şi după vârsta de 6 luni. Apare cu frecvența de<br />
1:950 născuți vii, mai frecvent la rasa caucaziană. Aproximativ 5% dintre pacienți asociază<br />
atrezie esofagiană sau malrotație intestinală.<br />
Etiologie<br />
Necunoscută, mai probabil multifactorială. Deficitul local de NO-sintetază este mai nou<br />
incriminată ca una dintre cauze.<br />
Fiziopatogenie<br />
Ȋngustarea antrului gastric este consecința hipertrofiei/hiperplaziei muscularei pilorului.<br />
Mecanisme patogenetice posibile sunt hipergastrinemia asociată nivelului crescut al<br />
prostaglandinelor şi deficitul de NO (neurotransmițător la nivelul muşchiului neted).<br />
Manifestări clinice<br />
Clasic apar vărsături fără bilă, proiectate la distanță, cu debut între 4 şi 8 săptămâni de viață.<br />
Asociază stagnare/pierdere în greutate, letargie şi deshidratare. La examenul obiectiv sunt<br />
vizibile undele peristaltice convergente spre pilor. Ȋn special după vărsătură se poate palpa „oliva<br />
pilorică”, masă palpabilă dură în hipocondrul drept.<br />
Examinări paraclinice<br />
- imagistice: radiografia cu contrast a tractului gastrointestinal: evidențiază întârzierea<br />
evacuării gastrice şi îngustarea canalului piloric; ultrasonografia confirmă diagnosticul dacă<br />
grosimea muscularei este > 4 mm şi lungimea canalului piloric este > 16 mm.<br />
- ionograma serică/parametrii Astrup evidențiază alcaloză hipocloremică, hipopotasemia.<br />
Diagnostic pozitiv<br />
Se bazează pe criterii clinice şi imagistice.<br />
Diagnostic diferențial<br />
Se face cu refluxul gastroesofagian (vezi mai jos), atrezie pilorică, diafragmul (inelul) antral.<br />
Tratament<br />
Este chirurgical (pilorotomie Ramstedt). Se corectează tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice.<br />
Complicații<br />
Poate apare sindromul de deshidratare cu tulburări hidroelectrolitice marcate (alcaloza<br />
hipocloremică).<br />
Evoluție/Pronostic<br />
Morbiditatea şi mortalitatea sunt reduse şi intervenția chirurgicală este curativă. Vărsăturile pot<br />
persista câteva zile postoperator datorită edemului local.
BOALA <strong>DE</strong> REFLUX GASTROESOFAGIAN<br />
Epidemiologie<br />
Trebuie făcută distincția dintre refluxul gastroesofagian fiziologic al sugarului, care nu afectează<br />
starea generală sau procesul de creştere şi boala de reflux gastroesofagian, determinată de o<br />
frecvență crescută a episoadelor de reflux şi care se manifestă clinic prin complicațiile acestora.<br />
Dacă refluxul gastroesofagian fiziologic apare la aproximativ 50% dintre sugari, incidența bolii<br />
de reflux gastroesofagian este estimată între 2-5% din totalul copiilor, mai crescută la pacienți cu<br />
unele afecțiuni neurologice, sclerodermie, boli respiratorii cronice.<br />
Fiziopatogenie<br />
Mecanismul patogenetic fundamental este reprezentat de frecvența crescută a relaxărilor<br />
tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior, accentuată de vicii anatomice (hernie hiatală) sau<br />
funcționale (evacuare gastrică întârziată). Consecința este o frecvență crescută a episoadelor de<br />
reflux gastroesofagian. O altă componentă patogenetică importantă este reprezentată de<br />
nocivitatea lichidului de reflux. Pe lângă componenta acidă (gastrică) se acordă o mare<br />
importanță celei non-acide (de proveniență bilio-duodenală), astăzi discutându-se de un reflux<br />
duodeno-gastro-esofagian. Mecanismele patogenetice menționate duc la inflamarea mucoasei<br />
esofagiene şi apariția esofagitei de reflux, cu impact asupra stării de nutriție. Manifestările<br />
respiratorii sunt consecința aspirației în căile respiratorii sau bronhoconstricției reflexe mediată<br />
vagal, secundară inflamației mucoasei esofagiene.<br />
Manifestări clinice<br />
Sunt digestive şi extradigestive, diferite în funcție de categoria de vârstă.<br />
- manifestări digestive:<br />
- sugar, copil mic: vărsături, hematemeză, regurgitații, falimentul creşterii<br />
- copil mare, adolescent: epigastralgii, pirozis, vărsături, hematemeză<br />
- manifestări extradigestive:<br />
- sugar, copil mic: wheezing/tuse cronică, pneumonii de aspirație, anemie, sindrom<br />
Sandifer-Sutcliffe (iritabilitate, mişcări vermiculare ale trunchiului/capului), crize de<br />
apnee.<br />
- copil mare, adolescent: tuse cronică/wheezing<br />
Examinări paraclinice<br />
- pH-metria esofagiană distală/24h: identifică frecvența crecută a episoadelor de reflux,<br />
procentajul de timp de reflux cu pH < 4 (patologic > 12% la sugar şi copil mic şi > 6% peste<br />
această vârstă). Procedura menționată se asociază cu impedanța electrică intraluminală pentru<br />
evidențierea episoadelor de reflux non-acid.<br />
- manometria esofagiană: evidențiază presiunea bazală şi frecvența relaxărilor tranzitorii ale<br />
sfincterului esofagian inferior.<br />
- endoscopia digestivă superioară: evidențiază severitatea esofagitei de reflux şi a viciilor<br />
anatomice asociate (hernia hiatală).<br />
- investigații imagistice care evidențiază aspirația în căile respiratorii inferioare (scintigrafia),<br />
respectiv evacuarea gastrica întârziată (scintigrafia şi ultrasonografia).<br />
Diagnostic pozitiv<br />
Se bazează pe evaluarea clinică şi rezultatele investigațiilor paraclinice în ceea ce priveşte<br />
diagnosticarea refluxului gastroesofagian patologic şi a complicațiilor sale.<br />
Diagnostic diferențial<br />
Se face cu alte cauze de vărsături, precum şi cu refluxul gastroesofagian secundar din alergia la<br />
proteinele laptelui de vacă, sau asociat stenozei hipertrofice de pilor (sindromul Roviralta-<br />
Astoul). Manifestările respiratorii impun diagnosticul diferențial cu astmul bronşic, cele două<br />
afecțiuni putând coexista.<br />
Tratament.<br />
- igieno-dietetic: la vârsta de sugar se preferă formule de lapte praf antireflux şi terapie<br />
posturală (decubit dorsal cu extremitatea cefalică elevată la 10-15 grade față de orizontală);
la vârsta de copil mare/adolescent se „evită dieta de risc” (condimente, grăsimi, preparate cu<br />
cacao, băuturi carbogazoase).<br />
- farmacologic: a) antisecretorii gastrice: inhibitori de pompă protonică 1-1,5 mg/kgc/zi, 1-2<br />
doze/zi; antagonişti ai receptorilor H 2 : ranitidină 5-10 mg/kgc/zi, 2-3 doze/zi. b) prokinetice:<br />
domperidone 0,5-1 mg/kgc/zi, eritromicină 3-5 mg/kgc/zi, cisaprid 0,5-0,8 mg/kgc/zi, câte 3<br />
doze/zi. c) protectoare de mucoasă (sucralfat, alginat de sodiu) dacă componenta non-acidă<br />
este marcată. Se recomandă o durată a terapiei de 2-3 luni.<br />
- chirurgical: fundoplicatura Nissen clasică sau laparoscopică. Se recomandă în cazul<br />
rezistenței sau dependenței de terapia farmacologică.<br />
Complicații<br />
Se poate înregistra evoluția esofagitei de reflux spre esofag Barrett. La vârsta de sugar boala de<br />
reflux gastroesofagian poate determina sindromul de moarte subită.<br />
Evoluție/Prognostic<br />
Persistența bolii după vârsta de 1 an sugerează un potențial crescut de recurența a<br />
simptomatologiei, impunându-se o justă discriminare între opțiunile terapeutice farmacologice<br />
sau chirurgicale.
GASTRITELE ACUTE<br />
Alexandru Pîrvan<br />
Definiție: Gastritele sunt afecțiuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni<br />
inflamatorio induse de factori etiologici și patogenetici multipli, care pot fi, din punct de vedere<br />
clinic, asimptomatice sau însoțite de simptome clinice nespecifice.<br />
Etipatogenie<br />
Poate fi infecțioasă, neinfecțioasă-imună, necunoscută, chimico-toxică, vasculară, secundară<br />
diferitor boli de metabolism sau secundară acțiunii unor agenți fizici.<br />
Clasificare<br />
Conform sistemului Sydney care cuprinde două secțiuni: endoscopică (în funcție de topografie,<br />
tipul leziunilor, imaginea endoscopică) și histologică.<br />
Patologie<br />
Pentru gastritele acute cu Helicobacter Pylori pozitiv, modificările patologice la nivelul<br />
stomacului sunt reprezentate de hipoclorhidrie, creșterea nivelului de gastrină și creșterea<br />
nivelului de pepsinogen.<br />
Clinic<br />
Datorită diversității simptomatologiei gastritei și neomogenității simptomatologiei au fost<br />
diferențiate mai multe forme de gastrită: forma dispeptică, forma dureroasă, forma caşectică,<br />
forma hemoragică. Simptomatologia gastrică este diferită în funcție de substratul patogenetic:<br />
stomac iritabil, hipomobilitate gastrică, boală de reflux, dispepsie gazoasă, dispepsie acidă sau<br />
poate fi nespecifică. La aceste manifestări se asociază și simptome extragastrice diverse.<br />
Diagnostic<br />
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv se folosesc următoarele explorări: endoscopia digestivă<br />
superioară cu prelevarea de biopsii, testul ureazei, examenul microscopic, teste respiratorii cu<br />
C13, C14 sau cultura cu antibiogramă.<br />
Tratament<br />
Presupune asocierea unui regim dietetic cu tratamentul medicamentos, în funcție de<br />
etiopatogenia decelată:<br />
- tripla terapie (în cazul gastritelor H.p. pozitive, utilizând Ampicilină, Amoxicilină,<br />
Claritromicină sau Metronidazol),<br />
- medicamente antisecretorii (Inhibitorii pompei de protoni, Inhibitorii receptorilor H2),<br />
- antiacide (Hidroxid de aluminiu și magneziu),<br />
- citoprotectoare (Sucralfat, Bismut coloidal),<br />
- stimulante ale barierei protectoare (Misoprostol, Emprostil).
ENTEROCOLITA ACUTĂ<br />
Nicolae Miu<br />
Definiție: Diareea acută este definită ca fiind emisia unor „scaune anormal de lichide şi<br />
frecvente pentru vârsta şi tipul alimentaţiei, la un copil care până atunci avea scaune normale”.<br />
(R. Edelman).<br />
Etiopatogenie<br />
Transmiterea se realizează cel mai frecvent pe cale fecal-orală, dar și prin alimente, apă<br />
contaminată sau contact interuman. Agenții infecțioși responsabili de diaree la copil sunt bacterii,<br />
virusuri sau protozoare.<br />
În funcție de agentul enteropatogen se descriu diferite particularități în ceea ce privește patogenia<br />
diareei infecțioase: mecanism enteroinvaziv, citotoxic, toxigen sau prin aderență pentru bacteriile<br />
enteropatogene. Paraziții enteropatogeni și virusurile enteropatogene prezintă mecanisme<br />
specifice de acțiune.<br />
Clinic<br />
Este obligatorie prezența scaunelor frecvente, de consistență scăzută, cu elemente patologice<br />
prezente și de volum mare. Acestea atrag apariția stagnării ponderale, a anorexiei sau<br />
varsăturilor, mergând până la deshidratare acută. Se mai pot asocia febra sau colicile intestinale,<br />
în funcție de agentul etiologic.<br />
Paraclinic<br />
Cel mai important este examenul de scaun (din punct de vedere a volumului, culorii,<br />
consistenței, prezenței de produse patologice) cu coprocitogramă, coprocultură, determinarea phului,<br />
acestea fiind importante în determinarea agentului etiologic. Se mai pot efectua<br />
hemoleucograma și examenul sumar de urină, fără a avea modificări caracteristice.<br />
Diagnostic diferențial<br />
Se realizează în funcție de vârsta pacientului și de frecvența altor posibile patologii pentru vârsta<br />
respectivă.<br />
Complicații: Principalele consecințe ale diareei acute sunt deshidratarea (ce apare cu frevență<br />
mai mare la sugar) și malnutriția (cu atât mai severă cu cât există o succesiune repetată a<br />
episoadelor diareice).<br />
Tratament:<br />
- Regimul igieno-dietetic este foarte important: cât mai rapid după înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice<br />
se începe realimentarea (dieta corespunzătoare), continuarea administrării<br />
laptelui de mamă la sugarul alimentat la sân.<br />
- Tratamentul medicamentos etiologic este indicat pentru diareea cu etiologie bacteriană<br />
demonstrată, fiind specifică în funcție de agentul etiologic decelat.<br />
- Tratamentul patogenetic și simptomatic cuprinde medicamente ce ameliorează motilitatea<br />
intestinală (Scopolamină, Loperamid), adsorbante (Kaolin-pectin), ce ameliorează flora<br />
intestinală (probiotice, prebiotice), ce scad secreția intestinală (Subsalicilatul de bismut).
SINDROMUL <strong>DE</strong> <strong>DE</strong>SHIDRATARE ACUTĂ (SDA)<br />
Eva Kiss, Radu Şerban, Romanţa Barbu<br />
Introducere: SDA reprezintă una din complicaţiile gastroenterocolitei acute şi a altor afecţiuni<br />
ale copilului. Se datoreşte pierderii, în cantităţi variabile, de apă şi electroliţi.<br />
Epidemiologie<br />
SDA poate surveni la orice vârstă, frecvenţa şi gravitatea maximă fiind înregistrate la sugar şi<br />
copilul mic, din cauza particularităţilor echilibrului hidro-electrolitic la vârstele mici.<br />
Etiologie<br />
SDA poate fi cauzat de:<br />
- aport insuficient de lichide şi electroliţi<br />
- vărsături<br />
- sindroame diareice<br />
- pierderi urinare (sindroame poliurice)<br />
- pierderi cutanate (arsuri extinse, transpiraţii abundente)<br />
- pierderi pe cale respiratorie (polipnee)<br />
Etiopatogeneza<br />
- Pierderile de apă determină hipovolemie, în formele grave colaps şi insuficienţă renală acută<br />
- Pierderile de electroliţi cauzează diselectrolitemie şi tulburări acidobazice:<br />
Clasificarea SDA:<br />
- În funcţie de gravitate: SDA gr.I (scădere în greutate < 5%), SDA gr.II (scădere în greutate =<br />
5 – 10%), SDA gr.III (scădere în greutate > 10%)<br />
- În funcţie de sediul prevalent al deshidratării: SDA extracelulară, intracelulară, mixtă<br />
- În funcţie de nivelul sodemiei şi de osmolaritatea plasmei: SDA normotonă<br />
(normoosmolară), hipotonă (hipoosmolară), hipertonă (hiperosmolară)<br />
Manifestări clinice<br />
1. Scădere în greutate de amploare variabilă, în funcţie de gravitatea SDA<br />
2. Simptome ce orientează spre sediul prevalent al deshidratării:<br />
- Semne de deshidratare extracelulară (facies încercănat, globi oculari hipotoni, înfundaţi<br />
în orbite, fontanela anterioară deprimată – la sugar, pliul cutanat leneş sau persistent,<br />
semne de colaps – în SDA gr.III)<br />
- Semne de deshidratare intracelulară (buze usacate, febră, sete vie)<br />
3. Simptome datorate diselectrolitemiilor<br />
- Semne de hiposodemie (letargie, adinamie, ROT diminuate, greaţă). Formele severe de<br />
deshidratare hipotonă se pot complica cu hiperhidratare intracelulară (semne de<br />
hipertensiune intracraniană secundare edemului cerebral)<br />
- Semne de hipersodemie (manifestările clinice ale hiperhidratării intracelulare ± semne de<br />
hemoragie intracraniană)<br />
- Semne de hipopotasemie (anorexie, ileus dinamic, glob vezical, hipotonie musculară,<br />
pareze, paralizii)<br />
- Semne de hiperpotasemie (scăderea forţei musculare, pareze, paralizii)<br />
- Semne de hipocalcemie (hiperexcitabilitate neuromusculară, convulsii, spasm laringian,<br />
wheezing, crize de apnee-cianoză)<br />
- Semne e hipercalcemie (adinamie, obnubilare, comă, hipertensiune intracraniană)<br />
4. Simptome datorate tulburărilor acido-bazice:<br />
- Simptome de acidoză metabolică (respiraţie acidotică, obnubilare, comă, semne clinice<br />
de hiperpotasemie)<br />
- Simptome de alcaloză metabolică (semne clinice de hipopotasemie)<br />
Examinări paraclinice<br />
Ionogramă serică, parametrii acidobazici (Astrup), uree, creatinină, glicemie, hemogramă,<br />
monitorizare ECG (modificări datorate hipo sau hiperpotasemiei, hipo sau hipercalcemiei)<br />
Diagnosticul pozitiv
Include precizarea următoarelor aspecte ale SDA: cauza deshidratării, gravitatea (gr. I, II sau III),<br />
sediul prevalent (extracelulară, intracelulară sau mixtă), diselectrolitemiile asociate, tulburările<br />
acidobazice, funcţia renală<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
SDA trebuie diferenţiată de alte afecţiuni care determină scădere ponderală, tulburari<br />
hemodinamice, cardiace, renale şi neurologice similare.<br />
Tratamentul: Rehidratarea are ca şi obiective: înlocuirea pierderilor de apă şi electroliţi, aport<br />
caloric adecvat, corectarea tulburărilor acidobazice.<br />
1. Rehidratarea orală:<br />
- recomandată în SDA gr. I, II;<br />
- cu soluţii de rehidratare orală;<br />
- durata 4-6h<br />
2. Rehidratarea parenterală:<br />
- obligatorie în SDA gr.III;<br />
- indicată în SDA gr. I şi II numai în cazul asocierii vărsăturilor frecvente sau/şi ileusului<br />
care nu permit rehidratarea orală<br />
- aportul de lichide, electroliţi şi glucoză se calculează în funcţie de gravitatea SDA,<br />
vârsta şi greutatea copilului, rezultatul inogramei serice şi al parametrilor Astrup<br />
- durata 24-72 ore<br />
Complicaţii<br />
- Cardiace (tulburări hemodinamice, colaps),<br />
- Renale (IRA funcţională, secundară hipovolemiei şi hipoperfuziei glomerulare; IRA<br />
organică, datorată trombozei de arteră renală sau necrozei de corticală renală (în SDA gravă<br />
şi prelungită),<br />
- Neurologice (datorate tulburărilor electrolitice, acidobazice, hipoglicemiei, hemoragiilor<br />
intracraniene, trombozei vaselor cerebrale – în SDA gravă)<br />
- Iatrogene (prin greşeli de rehidratare)<br />
Evoluţie, pronostic<br />
Favorabile (de obicei). În SDA gravă şi în caz de tratament tardiv există riscul sechelelor renale<br />
şi neurologice.
ENTEROPATIILE CRONICE<br />
Nicolae Miu, Bianca Simionescu<br />
Definiţie: Diareile cronice (DC) se caracterizează atât printr-o creştere a volumului excreţiei<br />
fecale (>200 ml/m 2 suprafaţă corporală), cu o durată peste 15 zile, cât şi prin răsunetul nutriţional<br />
cu evoluţie rapidă.<br />
Clasificarea diareilor cronice:<br />
- Diarei severe prelungite, la care nu se poate găsi o etiologie precisă<br />
- Enteropatii cronice specifice, caracterizate printr-o etiologie clară<br />
Fiziopatologie<br />
În DC intervin alterări structurale şi funcţionale vor determina o alterare a fenomenului digestieabsorbţie.<br />
- Malabsorbţia hidraţilor de carbon<br />
- Malnutriţia şi malabsorbţia proteinelor.<br />
- Malabsorbţia grăsimilor.<br />
- Sensibilizarea la proteinele alimentare<br />
Entităţi responsabile de diaree cronică:<br />
1. Anatomice: boala Hirschprung; sindromul intestinului scurt; stenozele congenitale sau<br />
dobândite; malrotaţia; microcolonul, hipoperistaltica; limfangiectazia intestinală.<br />
2. Infecţii enterice persistente: virusuri; bacterii; Giardia; Cryptosporidium.<br />
3. Infecţii extraintestinale: infecţia urinară; otita supurată cronică (otomastoidita); sepsisul.<br />
4. Intoleranţa dobândită la glucide: intoleranţa la lactoză; intoleranţa la glucoză-galactozăfructoză;<br />
5. Intoleranţa dobândită la proteine: intoleranţa la proteinele laptelui da vacă; intoleranţa la<br />
proteinele de soia şi orez;<br />
6. Fibroza chistică de pancreas<br />
7. Sindromul Shwachmann<br />
8. Erori înnăscute de absorbţie (selective): deficitul de sucrază-izomaltază; malabsorbţia<br />
glucozei-galactozei; diareea clorată congenitală; defectul congenital al absorbţiei sodiului;<br />
malabsorbţia primară a acizilor biliari;<br />
9. Boala inflamatorie a intestinului (colita ulcerativă; boala Crohn); enterocolita<br />
necrotizantă;enterocolita pseudomembranoasă; gastrita cu eozinofile.<br />
10. Diareea indusă de hormoni şi peptide intestinale: neuroblastom, ganglioneurinom;<br />
sindromul Zollinger-Ellison; tumori secretante de VIP; sindromul MEN (sdr.neoplaziei<br />
endocrine multiple); mastocitoza.<br />
11. Dezordini endocrine: insuficienţa suprarenală; sindromul adreno-genital; tireotoxicoza.<br />
12. Deficite şi dezordini imune: imunodeficienţa combinată severă; deficitul în IgA; boala<br />
granulomatoasă cronică; candidoza cronică muco-cutanată; SIDA; enterocolita autoimună<br />
13. Variate: boala celiacă ; histiocitoza X; a-β-lipoproteinemia; boala retenţiei chilomicronilor;<br />
acrodermatitis enteropathica; deficitul de enterokinază; boala Wolman; atrofia congenitală a<br />
microvililor; enterocolita chistică superficială cu fibroză hepatică congenitală; enterocolitele<br />
de etiologie nedeterminată.<br />
BOALA CELIACĂ<br />
Nicolae Miu, Alexandru Pîrvan<br />
Definiție: Boala celiacă este consecinţa unei hipersensibilităţi digestive la gluten, legată de o<br />
anomalie a imunităţii celulare, survenind la subiecţii genetic predispuşi.<br />
Etiopatogenie: foarte puțin cunoscută.<br />
Clinic<br />
Pe baza manifestărilor clinice, există următoarea clasificare a pacienților cu boală celiacă:<br />
pacienţi cu boală celiacă clasică, pacienţi cu manifestări “constituţionale” sau simptome
gastrointestinale nespecifice, pacienţi cu boală celiacă monosimptomatică, pacienţi cu boli<br />
asociate bolii celiace, pacienţi cu boală celiacă “asimptomatică”, pacienţi cu boală celiacă atipică<br />
(de ex:constipaţie rebelă). Aspectul clinic depinde și de vărsta de debut. Forma clasică se<br />
caracterizează, la copilul mic, prin sindrom diareic steatoreic și sindrom carențial.<br />
Paraclinic:<br />
- endoscopia digestiva superioară cu biopsie duodenală (golden standard),<br />
- serologia specifică pozitivă (Atc antitransglutaminază, Atc antiendomisium IgA și IgG,<br />
Atc antigliadină Ig A și Ig G, Atc. Antireticulină IgA și IgG),<br />
- carențe diverse evidențiate prin hemoleucogramă (anemie microcitară), biochimie<br />
(proteinemie), ionogramă (calcemie, sideremie),<br />
- examenul de scaun cu evidențierea steatoreei și a maldigestiei.<br />
Diagnostic<br />
Criterii conform ESPGHAN: mucoasă aplatizată sau atrofie vilozitară totală în prezenţa<br />
glutenului + cripte adânci + infiltrat limfo-plasmocitar în corion, remisia netă a leziunilor<br />
histologice după excluderea glutenului din alimentaţie, reapariţia stigmatelor specifice la<br />
reintroducerea glutenului.<br />
Complicații: Boli auto-imune, osteoporoza, infertilitate, complicaţii maligne.<br />
Tratament: regim de excludere a glutenului din alimentație.<br />
INTOLERANŢA LA PROTEINELE LAPTELUI <strong>DE</strong> VACĂ<br />
Nicolae Miu, Kinga Slăvescu<br />
Definiție: Intoleranța la proteinele laptelui de vacă (IPLV) și alergia la proteinele laptelui de<br />
vacă (APLV) reprezintă incapacitatea organismului de a asimila proteinele laptelui de vacă.<br />
Etipatogenie: Agentul major antigenic pentru sugar este β-lactoglobulina, deși<br />
polisensibilizarea s-a observat la 75% din pacienții cu IPLV. IPLV este non-IgE mediat,<br />
limfocitele T sunt crescute, efectele adverse sunt mai atenuate decât în APLV.<br />
Clinic<br />
Manifestări digestive (mai frecvent diareea acută, vărsături în jet, diaree cronică, uneori scaune<br />
sanguinolente) și extradigestive (cutaneo-mucoase, respiratorii, generale - șoc anafilactic,<br />
retardul creșterii).<br />
Paraclinic<br />
Teste biochimice și hematologice (anemie microcitară, hipoproteinemie, hipoalbuminemie,<br />
hipovitaminoze, hipoglicemie, etc.), teste imunologice pozitive, endoscopie digestivă cu biopsii<br />
jejunale.<br />
Diagnostic<br />
- Diagnostic pozitiv prin prezența simptomatologiei sugestive pentru IPLV/APLV, teren atopic<br />
prezent, prezența IgE specifice.<br />
- Diagnostic diferențial cu boala de reflux gastro-esofagian, colici abdominale, gastroenterocolită<br />
acută, stenoză pilorică, boală Crohn, boala celiacă.<br />
Complicații: șoc anafilactic, malnutriție.<br />
Tratament<br />
- regim dietetic cu suspendarea din alimentație a LV și a produșilor din LV,<br />
- tratament medicamentos antialergic<br />
- tratamentul complicațiilor bolii.<br />
Prognostic<br />
Copiii cu APLV IgE-mediat prezintă risc mai crescut de a dezvolta mai târziu în viață alergie la<br />
alergenii de mediu.
SINDROMUL <strong>DE</strong> MALABSORBŢIE<br />
Nicolae Miu, Bianca Simionescu<br />
Definiţia sindromului de malabsorbţie. Malabsorbţa intestinală este un sindrom, nu o boală şi<br />
reuneşte boli în care există o insuficientă asimilare a nutrienţilor ingeraţi, datorită fenomenului<br />
de maldigestie şi/sau malabsorbţie.<br />
Clasificarea sindromului de malabsorbţie<br />
1. Anomaliile fazei intraluminale<br />
2. Anomalii ale fazei intestinale<br />
- Boli ale mucoasei<br />
- Tulburări circulatorii<br />
- Anomalii structurale al tractului gastrointestinal<br />
- Defecte înnăscute selective de absorbţie<br />
- Boli endocrine<br />
3. Defecte ale fazei de eliberare<br />
4. Diverse<br />
Clinica sindromului de malabsorbţie<br />
- Semne digestive +aspecte variate ale scaunului: steatoree, diaree cronică sau scaun normal.<br />
- Sindromul carenţial<br />
Explorarea sindromului de malabsorbţie<br />
Se recomandă:<br />
- Examinări ale scaunelor<br />
- Analiza urinii + urocultură<br />
- Evaluare hematologică<br />
- Evaluari biochimice (pt.sindrom carenţial)<br />
- Imagistică<br />
Căutarea sistematică a unor parametri alteraţi, care pot constitui cheia diagnosticului.<br />
Teste ţintite pentru:<br />
- Absorbţia grăsimilor:<br />
- Absorbţia şi pierderea proteinelor :<br />
- Absorbţia hidraţilor de carbon<br />
- Absorbţia vitaminelor liposolubile<br />
- Absorbţia acidului folic şi a vitaminei B12<br />
- Absorbţia fierului<br />
- Căutarea infecţiilor bacteriene şi a infestaţiilor parazitare<br />
- Explorarea funcţiei pancreasului exocrin<br />
- Explorarea funcţiei hepatice<br />
- Verificarea integrităţii structurale şi enzimatice a mucoasei intestinului subţire<br />
- Biopsia de mucoasă jejunală (sau duodenală distală) prin endoscopie digestivă superioară â<br />
Entităţi în care apare sindromul atrofiei vilozitare
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALĂ CRONICĂ<br />
Daniela Şerban<br />
Introducere<br />
Boala inflamatorie intestinală cronică (BII) este clasic reprezentată de colita ulcerativă (CU) şi<br />
boala Crohn (BC). Acestea sunt procese inflamatorii idiopatice, nespecifice, cu manifestări<br />
predominant gastro-intestinale, uneori şi extradigestive, evoluând într-o succesiune de pusee şi<br />
acalmii.<br />
Epidemiologie<br />
Frecvenţa BII este foarte diferită pe glob: crescută în ţările industrializate din zona nordică<br />
temperată şi foarte redusă în zonele tropicale şi subtropicale. Aproximativ 25% dintre BII sunt<br />
diagnosticate până la 21 ani (în special la adolescent), dar vârsta medie de debut (clasic 12 ani)<br />
este în scădere. Nu există o netă predominanţă a afectării sexelor.<br />
Etiopatogenie<br />
Cauza BII este necunoscută, dar sunt descrise numeroase interacţiuni complexe între factori:<br />
genetici, de mediu (bacterii comensale, fumat), imunologici.<br />
Patologie<br />
BII evoluând într-o succesiune de pusee/remisiuni, prezintă leziuni macroscopice şi<br />
microscopice acute/active şi cronice.<br />
1. Colita ulcerativă: Inflamaţia este continuă, începând din rect, limitată la mucoasa (±<br />
submucoasa superficială a colonului şi rectului)<br />
- forme topografice: E1 (rectită), E2 (colită stângă), E3 (pancolită)<br />
Macroscopic: leziuni esenţiale sunt fragilitate şi hemoragii ale mucoasei<br />
Microscopic: inflamaţie cronică difuză, activă sau inactivă:<br />
- leziuni active importante (nu patognomonice): hipocrinie (diminuarea mucosecreţiei<br />
criptelor), abces criptic, criptită, ulceraţii<br />
- leziuni cronice importante: distorsiunea arhitecturii criptale, suprafaţă neregulată, de<br />
aspect pseudovilozitar, plasmocitoză bazală<br />
2. Boala Crohn: Inflamaţia este transmurală şi segmentară, posibilă pe oricare segment al<br />
tubului digestiv<br />
- forme topografice: L1 (ileită), L2 (colită), L3 (ileocolită); leziuni asociate: digestive superioare<br />
(L4), perianale (p).<br />
Macroscopic: leziuni esenţiale sunt ulceraţiile discontinue (aftoide, serpiginoase, în hartă<br />
geografică, piatră de pavaj)<br />
Microscopic: distribuţia leziunilor este focală sau parcelară; leziunea patognomonică este<br />
granulomul epitelioid şi giganto-celular fără necroză, inconstant prezent.<br />
Clinic<br />
Simptome/semne intestinale (durere abdominală, diaree, hematochezie, tenesme, proctalgii,<br />
urgenţă la defecare greţuri, vărsături), generale (anorexie, febră, stare generală alterată, astenie,<br />
slăbire în greutate / retard de creştere staturo-ponderală, retard pubertar, anemie), extraintestinale<br />
(artralgii/artrite, cutaneo-mucoase, oculare, hepato-biliare, pancreatice, tromb-embolii).<br />
Colita ulcerativă: simptome digestive (sindrom recto-sigmoidian complet/incomplet:<br />
hematochezie, tenesme, proctalgie, dureri abdominale difuze sau în hemiabdomenul stâng, diaree<br />
muco-purulentă, frecvent sanguinolentă, nocturnă, cu defecaţie imperioasă) sau atipic<br />
constipaţie, precum şi manifestări generale (febră, slăbire în greutate) şi extradigestive.<br />
Boala Crohn: simptome digestive (durere abdominală ± masă palpabilă, diaree apoasă,<br />
hematochezie), simptome generale şi extraintestinale.<br />
Paraclinic<br />
Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al BII: examinări coprologice, examinări<br />
sanguine (markeri inflamatori, anticorpi: pANCA, ASCA, genetice, alte teste), explorări<br />
imagistice: endoscopie digestivă (clasică sau cu capsula), tranzit baritat, scintigrafie, echografie,<br />
tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, examen histopatologic.
Diagnostic<br />
Diagnostic pozitiv: tipul de BII (CU sau BC), extindere, severitate, stadiul de activitate,<br />
complicaţii.<br />
1. Diagnosticul CU (criteriile Porto) este sugerat de AHC pozitive (neobligatorii), sindrom<br />
recto-sigmoidian cu durată de cel puţin 4 săptămâni sau recidivant (cel puţin 2 episoade în 6<br />
luni), prezenţa pANCA în ser (neobligatorie), sindrom inflamator (inconstant prezent), aspectul<br />
endoscopic cu afectare colică de tip continuu, începând din rect (clasic), aspectul microscopic de<br />
inflamaţie cronică activă difuză cu abcese criptice şi este stabilit după infirmarea altor cauze mai<br />
frecvente de colită (mai ales infecţii).<br />
2. Diagnosticul BC (criteriile Porto): este sugerat de AHC pozitive (neobligatorii), sindrom<br />
dureros abdominal, frecvent cu anorexie rebelă ± diaree, retard de creştere ± pubertar, boală<br />
perianală, semne extraintestinale cu durată de cel puţin 4 săptămâni sau recidivant (cel puţin 2<br />
episoade în 6 luni), prezenţa ASCA în ser (neobligatorie), sindrom inflamator (în general,<br />
prezent), aspectul endoscopic de colită segmentară şi discontinuă ± afectare ileală terminală<br />
(eventual radiologic sau echografic - îngroşare, neregularitate parietală) ± gastro-duodenală,<br />
aspectul histologic de inflamaţie focală sau parcelară, posibil cu granuloame şi este stabilit după<br />
excluderea altor cauze de granulomatoză intestinală (în cazul prezenţei granuloamelor).<br />
Complicaţii (exceptând cele generale şi sistemice, prezentate anterior): colită fulminantă (cu<br />
risc de perforaţie), stenoze, fistule, abcese, risc crescut de cancer colo-rectal.<br />
Tratament<br />
Scop: inducerea şi menţinerea remisiunii (ideal, cu vindecarea mucoasei), cu prevenirea<br />
recăderilor, a complicaţiilor bolii, dar şi a reacţiilor terapeutice adverse; corectarea deficitelor<br />
nutriţionale; restaurarea creşterii şi maturării.<br />
Principii: tratamentul este patogenetic şi simptomatic; trebuie individualizat şi selectat, în raport<br />
de condiţia bolnavului, complicaţiile şi toleranţa bolii.<br />
A. Regimul igieno-dietetic şi terapia nutriţională: repaus fizic, psihic (indicate în puseu),<br />
alimentaţie (funcţie de starea bolnavului şi severitatea bolii), tratamentul nutriţional<br />
B. Mijloace medicale: preparate cu acţiune antiinflamatoare ± imunosupresoare (acid 5-<br />
aminosalicilic - 5-ASA (Mesalazină), corticoizi, imunosupresoare (Imuran, Ciclosporina A,<br />
Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil; anticorpi anti TNFα), medicamente antiinfecţioase<br />
(Metronidazol, Ciprofloxacină, Rifaximin), probiotice (VSL#3, E. coli Nissle 1917), alte<br />
medicamente cu rol etiopatotrop (nicotina, uleiul de peşte)<br />
C. Mijloace chirurgicale<br />
D. Psihoterapia<br />
Prognostic:<br />
Este grevat de posibilitatea recăderilor şi a complicaţiilor, evoluţia BII fiind imprevizibilă. Deşi<br />
majoritatea recăderilor nu au factori favorizanţi, sunt implicaţi: stressul/depresia, infecţiile<br />
digestive, antibioterapia masivă per os, antiinflamatoarele nesteroidiene, tehnicile brutale<br />
(irigografie, colonoscopie), oprirea fumatului în CU, introducerea fumatului în BC.
ICTERUL NOU-NĂSCUTULUI ŞI COPILULUI<br />
Tudor L. Pop<br />
Definiţie: Icterul reprezintă coloraţia gălbuie a sclerelor, tegumentului şi a mucoaselor, ca semn<br />
clinic al hiperbilirubinemiei şi este un simptom frecvent întâlnit la nou-născut.<br />
Fizopatogenie<br />
Metabolismul bilirubinei. Concentraţia bilirubinei depinde de balanţa dintre producţia acestui<br />
pigment, în cadrul catabolismului hemoglobinei şi posibilităţile de epurare hepatică. Nivelul<br />
normal al bilirubinei serice este între 0,3-0,6 mg/dl, majoritatea fiind bilirubină indirectă.<br />
Subicterul (vizibil la nivelul sclerei) apare când BT >1,5mg%. Icterul devine vizibil când BT>5<br />
mg/dl (85umol/l) la nou-născuţi şi >2-3 mg/dl (34-51 umol/l) la copii şi adulţi.<br />
Nou-născutul se caracterizează prin: producţie crescută a bilirubinei, durata de viaţă a<br />
hematiilor mai mică de 120 zile; imaturitate hepatică cu diminuarea captării hepatocitare a<br />
bilirubinei şi deficit al sistemelor de conjugare; accentuarea ciclului entero-hepatic al bilirubinei;<br />
absenţa florei bacteriene nu permite transformarea bilirubinei conjugate în urobilinogen; nivel al<br />
bilirubinei ne-legate care creşte în hipoalbuminemie (prematuritate), acidoză, anoxie (care<br />
agravează permeabilitatea hemocerebrală), hipotermie, pauza între mese, hipoglicemie sau<br />
administrare de medicamente.<br />
Tablou clinic<br />
Caracteristicile icter neonatal fiziologic: debut în zilele 2-3 de viaţă; persistă maxim 8-10 zile;<br />
nivelul BT nu creşte foarte mult, apoi scade fără a fi necesară intervenţia; nivelul maxim al BT<br />
10-12 mg/dl; fără alte modificări la examenul clinic.<br />
Caracteristicile icterului patologic la nou-născut: debut în primele 24-36 ore; nivelul BT<br />
creşte cu >5 mg/dl/zi; nivelul BT creşte peste 12 mg/dl (nou-născut la termen) sau peste 10-14<br />
mg/dl (prematur); persistă peste 10-14 zile; nivelul BD peste 2 mg/dl în orice moment; altă<br />
simptomatologie asociată, precum şi urină hipercromă, scaune acolice.<br />
Icter nuclear: apare când BT>20 mg/dl; afectează ganglionii bazali, hipocampus, corpii<br />
geniculaţi, nucleii nervilor cranieni; apare mai frecvent la prematuri; foarte rar la nou-născutul la<br />
termen, dacă nu este o hiperbilirubinemie severă (infecţie, acidoză severă)<br />
Scara Kramer = corespondenţa între extinderea icterului şi valoarea bilirubinei indirecte<br />
Etiologie<br />
- Producţie crescută de bilirubină: hemoliză patologică cu test Coombs pozitiv<br />
(incompatibilitate Rh, ABO) sau test Coombs negativ (defecte ale membranei hepatocitare:<br />
sferocitoză ereditară; deficite enzimatice eritrocitare: deficit în glucozo-6-fosfat<br />
dehidrogenază, deficit în piruvat-kinază; hemoglobinopatii); metabolizarea sângelui<br />
extravascular (cefalhematom, echimoze, peteşii, hemoragii), policitemia, inducerea naşterii<br />
cu oxitocin.<br />
- Diminuarea excreţiei de bilirubină: circulaţie enterohepatică accentuată, icter la laptele<br />
matern / icterul sugarului alimentat la sân, conjugare hepatică diminuată (sindrom Crigler-<br />
Najjar tip I şi tip II, sindrom Gilbert, hipotiroidism congenital, prematuritate, sindrom Lucey-<br />
Driscoll), medicamente, hipoperfuzie hepatică, colestaza neonatală.<br />
- Creşterea producţiei combinată cu diminuarea excreţiei: sepsis, infecţie intrauterină,<br />
ciroza congenitală<br />
Clasificarea icterelor după vârstă de apariţie<br />
A. Ictere cu creşterea bilirubinei indirecte<br />
- Prima săptămână: icterul fiziologic al nou-născutului, incompatibilitatea Rh, ABO,<br />
supradozajul vitaminei K, anomalii eritrocitare congenitale<br />
- Icter până la 4 săptămâni: în alimentaţia cu lapte de mamă, icterul din hipotiroidism<br />
congenital, sindromul Crigler-Najjar tip I şi tip II, stenoza hipertrofică de pilor sau în ocluzie<br />
duodenală neonatală.<br />
- Copilul mare: icterele hemolitice de toate tipurile, sindrom Gilbert
B. Ictere cu bilirubină conjugată (sau mixtă)<br />
- În prima săptămână: hepatitele neonatale cu debut intrauterin şi componentă colestatică;<br />
septicemiile nou-născutului.<br />
- În primele trei luni: hepatite infecţioase: bacteriene (E.coli) sau virale (CMV, virusul<br />
hepatitei A, virusul rubeolic), hepatopatii metabolice (deficit în α1-antitripsină; galactozemia<br />
congenitală; intoleranţa la fructoză; tirozinoză; boli de stocaj - boala Gaucher, boala<br />
Niemann-Pick), reticulopatie de tip limfohistiocitoză familială, colestaze pure: fără anomalie<br />
de căi biliare în hepatite colestatice, sindromul de bilă groasă, colestaza intrahepatică<br />
familială progresivă sau cu malformaţie de căi biliare (atrezie biliară, chistul de coledoc).<br />
- Copilul mare: hepatita virală, toxice şi medicamentoase, metabolice, hepatita autoimună,<br />
pusee icterice din ciroze şi fibroza hepatică congenitală, icterele colestatice din pancreatită,<br />
chist de coledoc, hipoplazia căilor biliare intrahepatice, angiocolitele, colestaza intrahepatică<br />
familială progresivă, icterul cronic cu pusee de tip Dubin-Johnson sau Rotor.<br />
Sindromul Gilbert: Hiperbilirubinemie neconjugată moderată, cronică sau recurentă, dobândită<br />
ereditar asociată cu funcţie hepatică normală, fără hemoliză, caracterizat prin scăderea cu cel<br />
puţin 50% a activităţii UDP glucuronil-tranferazei (UGT). Debut este mai ales la adolescenţă, la<br />
sexul masculin, cu icter moderat, recurent, care se intensifică în condiţii de deshidratare, post,<br />
infecţii intercurente, oboseală, asociat cu dureri abdominale vagi, letargie, stare de maleză fără o<br />
cauză anume. Nu este necesar nici un tratament. A se evita eforturile fizice intense,<br />
deshidratarea, obiceiuri alimentare anormale, postul prelungit.<br />
Sindromul Crigler-Najjar: Tulburare a metabolismului bilirubinei, boală genetică rară, cu<br />
transmitere autosomal recesivă, caracterizată prin sindrom icteric persistent cu<br />
hiperbilirubinemie indirectă. În sindromul Crigler-Najjar tip 1 nu există UDP-glucuroniltransferază,<br />
iar în tipul 2 (sindrom Arias) defectul UDP-glucuronil-transferazei este parţial. Cele<br />
două tipuri se diferenţiază prin răspunsul la medicamentele care stimulează hiperplazia<br />
reticulului endoplasmic: fenobarbitalul determină în tipul 2 o scădere semnificativă a nivelului<br />
seric al bilirubinei.<br />
Manifestările clinice apar precoce în perioada perinatală cu creşterea rapidă a bilirubinei<br />
neconjugate, în ciuda fototerapiei; nivelul bilirubinei serice este mult mai crescut în tipul 1 (cu<br />
maxim între 15-50 mg/dl), faţă de tipul 2 (cu maxim între 12-22 mg/dl).<br />
Tratament: în tipul 1 - fototerapie sau exsanguino-transfuzie, pe termen lung, transplant<br />
hepatic, plasmafereza (după vârsta de un an); în tipul 2 - fenobarbital mai ales pentru<br />
îmbunătăţirea aspectului fizic.<br />
Sindromul Rotor şi sindromul Dubin-Johnson sunt boli genetice, rare, cu transmitere<br />
autosomal recesivă, caracterizate prin modificări ale funcţiei de legarea intracelulară a bilirubinei<br />
şi a conjugaţilor (Rotor) şi cea de secreţia canaliculară a bilirubinei conjugate (Dubin-Johnson),<br />
cu hiperbilirubinemie directă, cu teste hepatice normale, care nu necesită nici o terapie specifică,<br />
fiind în general asimptomatice.
COLESTAZA NEONATALĂ<br />
Tudor L. Pop<br />
Definiţie: Colestaza reprezintă ansamblul de manifestări determinate de diminuarea sau oprirea<br />
fluxului biliar sau de anomalii în formarea bilei.<br />
Etiologie<br />
Cauzele de colestază neonatală pot fi clasificate în funcţie de modul de debut, astfel:<br />
1. Nou-născut cu insuficienţă hepatică acută (stare gravă): galactozemie, tirozinemie, infecţii<br />
congenitale sau dobândite: bacteriene, virale (herpes virus, virus Coxackie, virus ECHO, virus<br />
hepatitic B, adenovirus, citomegalovirus), toxoplasmoza, sifilis, hemocromatoza neonatală, boli<br />
mitocondriale,<br />
2. Nou-născut la termen (stare generală bună)<br />
- Cauze intrahepatice: deficit în α1-antitripsină, fibroza chistică, colestază intrahepatică<br />
familială progresivă (PFIC1, PFIC2, PFIC3), sindrom Alagille, endocrinopatii, boli de<br />
stocare, hepatita neonatală idiopatică, defecte de sinteză a acizilor biliari, colestaza asociată<br />
nutriţiei parenterale totale, infecţia de tract urinar, ischemia (ficat de şoc), cromozomopatii<br />
(Trisomia 18, Trisomia 21).<br />
- Cauze extrahepatice: atrezia biliară, chist de coledoc, sindrom de bilă groasă.<br />
Etiologia colestazei la copilul mare: boli metabolice (boala Wilson, deficit în α1-antitripsina,<br />
fibroza chistică, intoleranţă ereditară la fructoză şi tirozinemia tip 1), boli infecţioase (hepatita<br />
virală A, B, C, E, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, enterovirus), boli autoimune (hepatita<br />
autoimună, colangită sclerozantă primară, ciroză criptogenetică), cauze chirurgicale (chist de<br />
coledoc, litiază biliară, sindrom Budd-Chiari), alte cauze sistemice (sferocitoza ereditară,<br />
talasemia, sindromul de imunodeficienţă dobândit, anemie hemolitică, sindroame histiocitare)<br />
Manifestări clinice. Colestaza este caracterizată prin scăderea debitului biliar şi are drept<br />
consecinţe:<br />
- clinic: icter, prurit, consecinţe clinice ale deficitului de săruri biliare la nivelul intestinului<br />
subţire;<br />
- biochimic: creşterea concentraţiei în ser a substanţelor cu eliminare biliară;<br />
- histologic: bilirubinostază în colestaza acută, modificări histologice de colestază cronică.<br />
Caracteristicile principale în colestaza neonatală sunt icter cu hiperbilirubinemie conjugată<br />
(directa), scaune acolice variabile, urini închise la culoare, hepatomegalie.<br />
Caracteristicile clinice pot face distincţia în majoritatea cazurilor de colestază.<br />
Colestază intrahepatică: prematur, mic pentru vârsta gestaţională, aparent bolnav,<br />
hepatosplenomegalie, alte organe implicate, colestază incompletă (scaune de deschise la<br />
culoare), cauză identificată (infecţii, boli metabolice).<br />
Colestază extrahepatică: nou-născut la termen, aparent sănătos, hepatomegalie, ficat ferm spre<br />
dur la palpare, colestază completă (scaune acolice).<br />
Explorări paraclinice<br />
Explorare biochimică – diagnostic pozitiv de colestază: enzimele de colestază (fosfataza<br />
alcalină - FA, gama-glutamil-transpeptidaza - γGT), bilirubina totale şi directă (conjugată), acizii<br />
biliari în ser<br />
Explorarea pentru diagnosticul etiologic: enzime de hepatocitoliză (ALT, AST);<br />
proteinograma alterată, timp Quick prelungit; tablou sanguin, markeri de inflamaţie;<br />
hipoglicemie; teste specifice pentru etiologii individuale (serologie TORCH, serologie EBV,<br />
CMV, HBV, HCV, determinarea α1-antitripsinei, TSH).<br />
Explorarea imagistică: ecografia abdominală, scintigrafia hepato-biliară, colangiografia<br />
retrogradă endoscopică şi colecisto-pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP)<br />
Caracteristicile histologice, evidenţiate prin biopsia hepatică, cresc acurateţea diagnosticului la<br />
95% din cazuri, cu diferenţiere între colestaza intrahepatică şi extrahepatică<br />
Cauze specifice de colestaza intrahepatică: hepatita neonatală, colestaza intrahepatică prin<br />
erori înnăscute de metabolism, boli genetice - PFIC (colestaza intrahepatică familală progresivă),<br />
cauze „toxice”, sindromul de bilă groasă, hepatita neonatală idiopatică (hepatita cu celule
gigante), paucitatea ductelor biliare intrahepatice (sindrom Alagille, paucitatea nonsindromatică).<br />
Cauze specifice de colestaza extrahepatică: atrezia biliară, chistul de coledoc<br />
Tratamentul colestazei<br />
1. Tratamentul bolii de fond - măsuri terapeutice cu caracter etiologic sau patogenetic ce<br />
vizează cauza care determină colestaza (vezi anterior).<br />
2. Tratamentul colestazei şi a pruritului: fenobarbital, acidul ursodeoxicolic (UDCA),<br />
colestiramina, rifampicina, carbamazepina, antagoniştii serotoninei (odansetron), antihistaminice<br />
3. Tratamentul consecinţelor colestazei pentru ameliorarea verigilor fiziopatologice cu<br />
expresie clinică:<br />
dieta, suplimentarea vitaminelor liposolubile, vitaminele hidrosolubile, fier, calciu<br />
4. Suportul psihologic şi al familiei.<br />
5. Transplantul hepatic.
HEPATITELE CRONICE<br />
Daniela Iacob<br />
Definiţie<br />
Hepatita cronică este o boală inflamatorie hepatică care se caracterizează prin transaminaze<br />
crescute şi modificări histologice specifice, de tip infiltrat inflamator, care persistă mai mult de 6<br />
luni.<br />
Epidemiologie<br />
Incidenţa hepatitei cronice variază în funcţie de etiologie şi arealul geografic.<br />
Etiologie<br />
Sunt acceptate urmatoarele forme etiologice: hepatita cronică virală (B, C, B şi D, G, sau<br />
asocieri), hepatita autoimună, hepatita din boli genetice, hepatita cronică medicamentoasă,<br />
hepatita idiopatică.<br />
Fiziopatogenie<br />
Patogeneza hepatitei cronice virale B are la bază un mecanism imunologic: virusul se ataşează<br />
iniţial de suprafaţa hepatocitelor; ulterior virusul penetrează şi se multiplică în celulă, eliberând<br />
antigene virale; răspunsul imun al gazdei constă din activarea limfocitelor B şi T, dar şi a<br />
interferonului, complementului şi interleukinelor. Consecutiv interferenţelor dintre virusul<br />
hepatitic şi sistemul imunologic al gazdei, genomul viral poate fi integrat în genomul gazdei,<br />
rezultând persistenţa virusului în organism. În hepatita cronică virală C, virusul hepatitic C<br />
acţionează în plus atât prin efectul citopat direct asupra hepatocitelor, cât şi prin implicarea sa<br />
într-un proces autoimun.<br />
Leziunile histopatologice din hepatita cronică sunt necroinflamaţia şi fibroza. Leziunile<br />
necroinflamatorii indică gradul de activitate al bolii, iar fibroza indică stadiul de evoluţie al bolii.<br />
Actualmente se utilizează indicele de activitate histologică Knodell-Ishak modificat, scorul<br />
necroinflamator putând fi între 1-18, iar scorul pentru fibroză putând fi între 1-6.<br />
Manifestări clinice<br />
Debutul hepatitei cronice este insidios, hepatita acută fiind adesea asimptomatică. Simptomele<br />
constau din: astenie, oboseală la efort, curbă ponderală staţionară, inapetenţă, greţuri, vărsături,<br />
senzaţie de saţietate precoce, balonare. Hepatalgia este un simptom hepatic specific. Semnele<br />
decelabile în hepatita cronică sunt: hepatomegalia, splenomegalia, uneori icterul, mialgii,<br />
artralgii.<br />
Examinări paraclinice<br />
Testele funcţionale hepatice sunt cele care explorează sindromul de hepatocitoliză (TGO,TGP),<br />
sindromul hepatopriv (albumina, colinesteraza, timp Quick), sindromul bilioexcretor (bilirubina),<br />
funcţia de detoxifiere hepatică (amoniemia). Ecografia hepatică, splenică, interogarea Doppler a<br />
axului splenoportal sunt utile în diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică.<br />
Puncţia-biopsie hepatică confirmă diagnosticul de hepatită cronică, permiţând încadrarea într-un<br />
anumit grad de necroinflamaţie şi stadiu de fibroză. Markerii virali ai hepatitei cronice virale B<br />
sunt: AgHBs, Ac antiHBc totali, AgHBe, ADN-VHB şi ADN-polimeraza. În hepatita cronică<br />
virala C sunt prezenţi Ac-VHC şi ARN-VHC.<br />
Diagnosticul pozitiv se formulează pe persistenţa valorilor crescute ale transaminazelor şi a<br />
markerilor serologici virali la 6 luni de la episodul acut de hepatită, a gradului de activitate şi a<br />
stadiului de fibroză.<br />
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hepatita acută virală, alte hepatopatii, ciroza.<br />
Tratamentul este: igieno-dietetic, etiologic (Interferon, Lamivudina, Ribavirina, Adefovir),<br />
patogenetic. Monitorizarea pacienţilor implică repetarea TGP şi a markerilor serologici în timpul<br />
terapiei şi la sistarea acesteia.<br />
Complicaţiile potenţiale sunt: ciroza, insuficienţa hepatică, carcinomul hepatocelular şi<br />
sindromul hepatorenal.<br />
Evoluţia şi prognosticul hepatitei cronice virale depind de tipul virusului hepatitic, vârsta<br />
contractării bolii, substratul histologic, răspunsul imun al gazdei, medicaţia antivirală<br />
administrată.
CIROZA HEPATICĂ<br />
Daniela Iacob<br />
Definiţie: Ciroza hepatică este o boală hepatică difuză caracterizată histologic prin necroză,<br />
fibroză şi noduli de regenerare, iar clinic prin hipertensiune portală persistentă.<br />
Epidemiologie<br />
Incidenţa cirozei hepatice este diferită, în funcţie de etiologia sa şi zona geografică.<br />
Etiologie<br />
Etiologia cirozelor la copil recunoaşte cauze infecţioase (virale – hepatitele cronice B, C sau D,<br />
bacteriene), inflamatorii (hepatita autoimună), metabolice (fibroza chistică), toxice (ciuperci),<br />
vasculare (sindrom Budd-Chiari), malformaţii ale căilor biliare (fibroza hepatică congenitală).<br />
Fiziopatogenie<br />
Patogeneza cirozei hepatice recunoaşte, independent de etiologie, proliferarea ţesutului<br />
conjunctiv şi formarea nodulilor de regenerare hepatică. Aceste două procese depind de<br />
severitatea şi persistenţa agresiunii hepatice şi de regenerarea hepato-celulară. Substratul<br />
fiziopatologic esenţial al cirozei constă din hipertensiunea portală şi insuficienţa hepato-celulară.<br />
Manifestări clinice<br />
Debutul cirozei poate fi insidios, dar progredient. Simptomele constau din: astenie, apetit<br />
diminuat, greţuri, vărsături, dureri abdominale postprandial, hepatalgii postalimentare sau după<br />
efort.<br />
Semnele decelabile în ciroză sunt: semne de hipertensiune portală (meteorism abdominal, ascită,<br />
circulaţie venoasă colaterală – cutanată abdominală în ”cap de meduză” sau în flancuri, varice<br />
esofagiene, hemoroizi), semne de insuficienţă hepatică (icter, sindrom hemoragipar, eritem<br />
palmar, foetor hepatic, edeme, encefalopatie hepatică), ficat ferm, cu dimensiuni crescute sau<br />
reduse.<br />
Examinări paraclinice<br />
Testele funcţionale hepatice indică alterarea funcţiei de sinteză hepatică (hipoalbuminemie,<br />
scăderea colinesterazei, a ceruloplasminei, prelungirea timpului Quick), retenţie biliară<br />
(hiperbilirubinemie, fosfataza alcalină şi gamma-GT crescute). Ecografia hepatică, splenică,<br />
interogarea Doppler a axului splenoportal evidenţiază dimensiunile ficatului şi splinei, diametrul<br />
crescut al venei porte, dispariţia variaţiei respiratorii a diametrului venei porte. Endoscopia<br />
digestivă superioară relevă varice esofagiene. Puncţia-biopsie hepatică confirmă diagnosticul de<br />
ciroză, evidenţiind: necroză hepatocelulară, fibroză, noduli parenchimatoşi, dezorganizarea<br />
arhitecturii hepatice prin procesul de fibroză, conexiuni arteriovenoase anormale. Investigaţiile<br />
virusologice, imunologice, metabolice permit formularea diagnosticului etiologic. Modificările<br />
clinice şi bioumorale permit stadializarea evolutivă a cirozelor hepatice, conform scorurilor lui<br />
Child şi Pugh, în clasa A, clasa B sau clasa C.<br />
Diagnosticul pozitiv se bazează pe hipertensiunea portală permanentă şi dezorganizarea<br />
arhitecturii hepatice (prin fibroză extensivă şi noduli de regenerare). Ciroza poate fi compensată<br />
(hepatomegalie dură) sau decompensată (parenchimatos – semne de insuficienţă hepatocelulară,<br />
sau vascular – semne de hipertensiune portală).<br />
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu alte cauze de hipertensiune portală: obstrucţia venei<br />
porte, a venelor suprahepatice, obstrucţie intrahepatică a fluxului venos.<br />
Tratamentul este: igieno-dietetic, etiologic (Interferon), patogenetic (imunosupresoare în forma<br />
autoimună), al complicaţiilor (ascita, anemia, sindromul hemoragipar, hemoragia digestivă<br />
superioară, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică).<br />
Complicaţiile principale sunt: hemoragia digestivă superioară, encefalopatia hepatică, peritonita<br />
bacteriană spontană, sindromul hepatorenal şi carcinomul hepatocelular.<br />
Evoluţia şi prognosticul cirozei hepatice sunt variabile, depinzând de etiologia cirozei, stadiul<br />
evolutiv şi tratamentul administrat.
6. BOLI METABOLICE NUTRIŢIONALE ŞI ENDOCRINE<br />
DIABETUL ZAHARAT TIP 1<br />
Mariana Andreica, Simona Căinap<br />
Definiţie: boala autoimună, cu predispoziţie genetică, caracterizată prin hiperglicemie cronică şi<br />
glicozurie, datorită deficitului total sau parţial de insulină.<br />
Clasificare:<br />
Tipul 1: formele idiopatice şi cele mediate imun ale disfuncţiei celulelor β ⇒ deficit total de<br />
insulină.<br />
Tipul 2: diabetul adultului determinat de rezistenţa la insulină; deficitul relativ de insulină; defect<br />
în secreţia de insulină (insulino-rezistent; insulino-deficient)<br />
Tipul 3: subtipuri specifice, defecte genetice ale funcţiei celulelor β, defecte în acţiunea<br />
insulinei, afecţiuni ale pancreasului.<br />
Tipul 4: diabetul gestaţional<br />
Epidemiologie:<br />
- cea mai frecventă tulburare metabolică a copilului şi adolescentului<br />
- frecvenţa în creştere<br />
Etiopatogenie:<br />
1. Factori genetici: se asociază cu HLA DR3 şi DR4<br />
2. Factori de mediu: precipitanţi - infectioşi (v. urlian, HAV, Coxsackie B4, reovirusuri, CMV),<br />
alimentari, chimici<br />
3. Factori imunologici: prezenţa anticorpilor: ICA, IAA, GAD 65<br />
! Se asociază cu alte boli autoimune: boala celiacă, tiroidita, boala Addison, etc.<br />
Semne clinice:<br />
Diabetul manifest = 4 clase de severitate<br />
1. G↑ + glucozurie ↑ = poliurie, polidipsie, polifagie, Gr↓<br />
2. G↑+ Glic↑+c.c.+ = – dureri abdominale, anorexie, vărsături, cetonurie<br />
3. G↑+Glic↑ + c.c + Ph ↓= hiperpnee;<br />
4. G↑+Glic↑ +c.c.+ acidoză metabolică →comă.<br />
Examinari paraclinice:<br />
1. glicemie, glicozurie, cetonurie, TTGO<br />
2. HbA1c<br />
3. insulinemie, peptid C<br />
4. parametrii metabolism lipidic, functie renala<br />
5. autoanticorpi, HLA<br />
Diagnostic pozitiv:<br />
- glicemie a jeun > 126 mg% (sange capilar) sau<br />
- glicemie >200mg% în orice moment al zilei în prezenţa simptomelor specifice (sunt<br />
necesare 2-3 determinări în zile diferite) sau<br />
- TTGO >200mg%<br />
Diagnostic diferential:<br />
- alte cauze de poliurie-polidipsie<br />
- alte cauze de cetonurie<br />
- alte cauze de glicozurie<br />
Tratament<br />
I. Regim alimentar<br />
Formula lui Kempe:<br />
1000kcal + 100x vârsta < 8ani; Ex. 8 ani=1800kcal/zi<br />
1400kcal + 50x vârsta > 8ani; Ex. 10 ani=1900kcal/zi (max. F=2200cal/zi, M=2800cal/zi)<br />
- din totalul de calorii hidratii reprezinta 50-55%, lipidele 30-33%, proteinele< 15%<br />
- „meal planning”
II. Insulinoterapia<br />
- la debut se administrează 1 UI/kg/zi → profil glicemic;<br />
- la remisie se administrează 0,5 UI/kg/zi;<br />
- la externare necesarul scade cu 10 %;<br />
- la pubertate, intercurenţe se administrează 1,5-1,8 UI/kg/zi, injecţii multiple;<br />
- numărul de injecţii/zi = 3-4/zi până la remisie (3x1/3);<br />
= 2/zi la remisie (2/3+1/3).<br />
Atenţie: determinarea glicemiei şi la ora 3 dimineaţa pentru interpretarea efectului Somogy şi<br />
Dawn;<br />
Debut Peak Durata de actiune<br />
Insuline rapide (Novorapid)
RAHITISMUL CARENȚIAL ȘI NECARENȚIAL<br />
Lucia Slăvescu<br />
Definiţie: Rahitismul este o tulburare de mineralizare a osului în creştere, determinată de o<br />
perturbare a metabolismului calciului şi fosforului, cu raport Ca/P inadecvat. Este caracteristic<br />
perioadelor de creştere (sugar, şcolar şi pubertar). Osteomalacia apare când există o tulburare de<br />
mineralizare a osului matur. Rahitismul și osteomalacia pot fi prezente în același timp.<br />
Etiopatogenie<br />
Formarea ţesutului osos are la bază două procese distincte: formarea matricei organice (ţesut<br />
osteoid) şi mineralizarea țesutului osteoid. Mineralizarea osoasă necesită o concentraţie adecvată<br />
de calciu şi fosfor în fluidul extracelular. Metabolismul fosfo-calcic se află sub dependenţa a trei<br />
factori importanţi: vitamina D activă, parathormonul (PTH) şi calcitonina, a căror stimulare este<br />
produsă prin mecanism feed-back de însuşi nivelul calciului seric. Carenţa de vitamina D duce la<br />
deficit de absorbţie intestinală a calciului cu tendinţa spre hipocalcemie, cu diminuarea calcifierii<br />
metafizare (stadiu reclini de rahitism activ mineral). Hipocalcemia declanşează un<br />
hiperparatiroidism secundar reacţional. Osul rahitic suferă alterări: mineralizare insuficientă a<br />
matricei cartilaginoase, metafizar apar zone largi de ţesut osteoid nemineralizat, care se pot<br />
comprima şi deforma; ţesutul osteoid exuberant și matricea osoasă insuficient mineralizată nu au<br />
suficientă duritate → oasele se îndoaie sub greutatea corpului; în formele grave de boală pot<br />
apărea fracturi spontane.<br />
1. Rahitismul carențial este cea mai frecventă cauză este carența de vitamina D. Necesarul<br />
zilnic de vitamina D este situat între 400-800UI (în regiunile însorite) și 1000-1200UI (în<br />
regiunile reci) şi variază după ritmul de creștere, regimul de însorire, factorii individuali.<br />
Surse de vitamina D: provitamina D (piele), alimentare (ficat, gălbenuș, pește), preparatele<br />
moderne de lapte îmbogățite cu vitamina D, laptele de mamă.<br />
2. Rahitismul congenital apare la nou-născuții cu mame au deficit de vitamina D și<br />
hipocalcemie;<br />
3. Rahitismul prematurului la 50% dintre prematurii cu greutate foarte mică la naștere (gr.<br />
IV);<br />
4. Rahitismul vitamino-D-dependent tip I: boală autosomal recesivă determinată de<br />
deficiența renală de α-1-hidroxilază (mutația genei P450c1α); clinic apare rahitism sever în<br />
primii 2 ani de viață. Rahitismul vitamino-D-dependent tip II (rahitism vitamino-Drezistent)<br />
este o boală AR, determinată de mutația genei pentru receptorul vitaminei D cu<br />
rezistența la vitamina D;<br />
5. Rahitismul paraneoplazic este asociat tumorilor de origine mezenchimală;<br />
6. Rahitismul hipofosfatemic poate fi familial (forma cea mai frecventă, cel mai frecvent X-<br />
linkat, datorită deficitul de reabsorbție tubulară a fosforului și defectului de hidroxilare a<br />
vitaminei D la nivel renal) sau dobândit (sindromul Fanconi, acidoza renală tubulară,<br />
medicamente nefrotoxice).<br />
7. Rahitismul indus medicamentos: corticoterapia îndelungată, medicamentele<br />
anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoin), excesul de antiacide.<br />
Epidemiologie<br />
Frecvență: în România frecvența bolii continuă să fie crescută, aceasta reprezentând un factor de<br />
risc important în morbiditatea și mortalitatea sugarului.<br />
Clinic<br />
Debutul între 3-6 luni, cu o evoluţie până la 2 ani;<br />
Anamneză: mamă (alimentația din sarcină /neadministrarea vitaminei D în trimestrul III de<br />
sarcină), la copil (naștere prematură, profilaxie absentă/incorectă, expunere insuficientă la soare,<br />
hiperpigmentație, exces de făinoase, dureri osoase, adoptarea mai târziu a poziției ortostatice, a<br />
mersului, anorexie, convulsii, factori care influențează absorbția/excreția calciului, istoric<br />
familial de rahitism)
Examenul obiectiv evidenţiază semne osoase la nivelul craniului (craniotabes occipital/parietal,<br />
bose frontale, aplatizarea oaselor parietale/occipitale, frunte olimpiană, macrocranie), toracelui<br />
(torace turtit latero-lateral, şant submamar Harrison, baza evazată, mătănii costale, cifoscolioză,<br />
stern înfundat/proeminent, deformarea claviculelor, fracturi spontane ale coastelor) membrelor<br />
(deformarea metafizelor “brăţări rahitice”, tibie în “iatagan”, genu valgum, genu varum, genu<br />
recurvatum, fracturi spontane), bazinului și coloanei vertebrală, nanism rahitic. Pot apare<br />
modificare la nivelul feței, semne musculo-ligamentare, semne neuro-musculare sau semne<br />
asociate.<br />
Paraclinic<br />
Laborator – biochimic<br />
FAZA Forma Ca P Fosfataza alcalină<br />
I Rahitism biochimic N/↓ N N/ ↑<br />
II Clinic incipient N ↓ ↑<br />
III Rahitism florid ↓ ↓↓ ↑ ↑<br />
IV Vindecare ↓ ↑ N<br />
Semne radiologice: examenul radiologic pune în evidenţă modificări epifizare, metafizare şi<br />
diafizare. Se ia ca referinţă radiografia pumnului, unde modificările apar precoce.<br />
Diagnostic diferenţial<br />
- Craniotabes: osteogenesis imperfecta, hidrocefalie;<br />
- Modificări toracice: condrodistrofie, scorbut, pectus excavatum, boala Morquio (cifoza<br />
rahitică);<br />
- Leziuni epifizare: sindrom Jansen, sifilis, rubeolă, infecție cu virusul citomegalic, deformații<br />
congenitale;<br />
- Modificări de la nivelul membrelor: tibia vara familială (boala Blount).<br />
Tratament profilactic<br />
Profilaxia este obligatorie în țara noastră: antenatal (în ultimul trimestru de sarcina) şi postnatal<br />
- igieno-dietetic (regim alimentar corespunzător vârstei şi expunerea la aer/soare) şi<br />
medicamentos (Vitamina D3 din ziua 7-a până la 18 luni, doza 400-800 UI/zi po; Vigantol,<br />
Vigantoletten; profilaxia stoss în situații excepționale, 200.000UI im la 2-4-6-9-12-16 luni).<br />
Tratament curativ<br />
- Forme ușoare și medii: Vitamina D 2000-4000UI/zi, po, 6-8 săptămâni, cu revenire la<br />
dozele profilactice sau 3 doze stoss a 100.000 UI vitamina D2 sau D3 la interval de 3 zile,<br />
apoi 200.000 UI după 30 zile im, la cei cu complianța scăzută.<br />
- Forme severe (cu hipocalcemie manifestă și copii cu malabsorbție): 3 doze stoss a<br />
100.000 UI vitamina D2 sau D3 la interval de 3 zile, apoi 200.000 UI după 30 zile im; calciu<br />
50-80 mg/kg/zi.<br />
- Rahitism vitamino-D rezistent: doze mari de vitamina D: 25.000-100.000 UI/zi.<br />
- Rahitism hipofosfatemic familial: fosfor po (0,5-1 g/zi-copil; 2g/zi-adolescent).<br />
- Supradozarea vitaminei D: inapetență, vărsături, poliurie, polidipsie, constipație, agitație /<br />
apatie, hipertensiune arterială, hipertensiune intracraniană. Tratamentul supradozării<br />
vitaminei D: întreruperea aportului de calciu și vitamina D, hidratare abundentă, prednison<br />
po 1-2 mg/kg/zi, furosemid 1 mg/kg la 6-8 ore, calcitonina 1 U/kg/zi.<br />
Evoluţie /prognostic<br />
Evoluția rahitismului carențial este în general favorabilă (cu tratament) cu ameliorarea semnelor<br />
clinice în 2-4 săptămâni, normalizare biochimică 1-2 în săptămâni, normalizare/ameliorare<br />
radiologică în 3-4 săptămâni. Vindecarea poate fi completă sau cu sechele-lărgire metafizară,<br />
deformări osoase, macrocranie persistentă, nanism rahitic.<br />
Complicaţii: imediate (infecții recurente, mai ales IACRS, retard psiho-motor, tetanie,<br />
laringospam, convulsii, chiar moarte subită, anemie microcitară hipocromă, hiposideremică,<br />
fracturi pe os patologic) sau tardive (genu varum, genu valgum, coxa vara→tulburări de mers,<br />
deformări scheletale, tulburări de creștere, defecte de dentiție).
MALNUTRIŢIA<br />
Mariana Mureşan<br />
Introducere. Malnutriţia este cel mai important factor de risc pentru morbiditate şi mortalitate la<br />
copiii din întreaga lume.<br />
Definiţii<br />
- Malnutriţia reprezintă o stare patologică datorată unui aport insuficient caloric şi/sau proteic.<br />
Distrofia este un termen folosit în trecut ca sinonim pentru malnutriţie.<br />
- Falimentul creşterii se referă la o creştere în greutate sub percentila 5 sau viteza creşterii<br />
ponderale nu este pe măsura potenţialului expectat pentru vârsta respectivă.<br />
Epidemiologie<br />
Malnutriţia este direct responsabilă de peste 300.000 decese/ an la copiii sub vârsta de 5 ani în<br />
ţările în curs de dezvoltare şi contribuie indirect la peste jumătate din decesele copilului pe plan<br />
mondial.<br />
Etiologie<br />
- Aport nutritiv insuficient: hipogalactia maternă, raţie calorică insuficientă, diluţii<br />
necorespunzătoare ale laptelui de vacă sau concentraţii necorespunzătoare ale laptelui praf,<br />
diete restrictive prelungite, anorexie secundară unor boli cronice, dificultăţi de alimentaţie.<br />
- Pierderi crescute: digestive (vărsături persistente, diaree cronică), urinare (sindrom nefrotic,<br />
diabet zaharat, diabet insipid, tubulopatii), nevoi energetice crescute (infecţii cronice,<br />
neoplazii), boli genetice (de metabolism, cromozomopatii), alte boli cronice (cardiopatii,<br />
nefropatii, pneumopatii, boli neurologice).<br />
- Condiţii necorespunzătoare de îngrijire: condiţii ambientale nefavorabile, carenţe afective<br />
(absenţa mamei), nerespectarea regulilor de alimentaţie<br />
Diagnosticul se bazează pe:<br />
- Date anamnestice: evoluţia prenatală şi perinatală, antecedentele fiziologice şi patologice,<br />
mediul social şi condiţii de îngrijire.<br />
- Examenul obiectiv: semne de malnutriţie şi semne pentru o anumită etiologie: malformaţii<br />
ale cavităţii bucale , semne ale unor boli cronice.<br />
- Evaluarea stării de nutriţie se face prin comparare cu valori de creştere standard, stabilite<br />
la copii sănătoşi. Curbele de creştere se referă la creşterea în lungime, greutate şi perimetru<br />
cranian pe cele două sexe.<br />
- Gradul deficitului nutritiv în funcţie de indicii antropometrici<br />
Indice ponderal Indice nutriţional Indice statural<br />
normal 1,10-0,91 1,10-0,91 1,05-0,96<br />
uşor 0,90-0,75 0,90-0,80 0,95-0,90<br />
mediu 0,74-0,60 0,79-0,70 0,89-0,85<br />
sever
TALIA MICĂ<br />
Mariana Mureşan<br />
Introducere. Creşterea este un proces determinat multifactorial care depinde de factori genetici,<br />
rasă, talia genitorilor.<br />
Definiţii. Talia mică este talia sub limita inferioară pentru vârstă şi sex, sub percentila 5.<br />
În funcţie de amploarea retardului de creştere există:<br />
- Hipotrofia staturală: talie mai mică cu 2 DS faţă de media pentru vârstă sau o rată de creştere<br />
necorespunzătoare (sub 4,5cm/an peste vârsta de 4 ani).<br />
- Nanismul = talie mai mică cu 3 DS faţă de media pentru vârstă.<br />
Etiologie :<br />
- debut prenatal: cromozomopatii, osteocondrodisplazii, embriofetopatii, sindroame genetice<br />
(Russel-Silver, Laurence-Moon-Biedl, progeria), boli genetice de metabolism, statura mica<br />
familială<br />
- debut postnatal: boli cronice severe, boli endocrine, malnutriţie, medicamente<br />
Diagnosticul pozitiv presupune stabilirea formei de retard de creştere staturală (hipotrofie<br />
staturală sau nanism) în funcţie de morfogramă.<br />
Date anamnestice: talia părinţilor , pubertatea fraţilor şi părinţilor, factori prenatali (infecţii,<br />
toxice), vârsta gestaţională, greutatea şi talia la naştere, suferinţă fetală.<br />
Semne şi simptome sugerând boli cronice: cardiace, digestive, renale, pulmonare, neurologice,<br />
infecţii cronice.<br />
Viteza de creştere: înregistrată pe diferite perioade ale copilăriei permite aprecierea momentului<br />
debutului.<br />
Examenul obiectiv<br />
A. Greutatea, talia, raportul între segmentele corpului<br />
Compararea acestora cu curbele de creştere normale în funcţie de sex şi vârstă (morfograme).<br />
1. Starea nutriţională<br />
- deficitul ponderal sugerează malnutriţie, boli cronice neendocrine<br />
- exces ponderal sugerează boli endocrine (hipotiroidism, hipercorticism, deficit de STH)<br />
2. Proporţia între segmentele corpului<br />
- disproporţie: osteocondrodisplazii, rahitism, hipotiroidism, cromozomopatii<br />
- proporţie: variante normale, boli endocrine, boli cronice neendocrine, malnutriţie<br />
B. Faciesul: dismorfism facial-cromozomopatii, sindroame dismorfice congenitale<br />
C. Tiroida: guşa<br />
D. Sistem nervos: reducerea câmpului vizual - tumoră cerebrală<br />
Examinări paraclinice<br />
- Radiografia de pumn pentru determinarea vârstei osoase. Vârsta osoasă normală sugerează<br />
o cauză cu debut prenatal, iar o vârstă osoasă întârziată o suferinţă postnatală.<br />
- Investigaţii pentru talia mică cu debut prenatal: cariograma, testul Barr, determinarea<br />
titrului de anticorpi specifici (antitoxoplasma, antirubeolă, antivirus citomegalic) confirmă o<br />
infecţie congenitală (sindrom TORCH).<br />
- Investigaţii pentru talia mică cu debut postnatal: hemogramă,VSH, electroliţi, TGO,<br />
TGP, uree, creatinină, radiografii de schelet, hormoni tiroidieni, STH cu stimulare, test de<br />
sudoraţie.<br />
Diagnosticul diferenţial se face între diferitele cauze de statură mică.<br />
Tratament<br />
Terapia cu hormon de creştere - indicată atâta timp cât cartilagiile de creştere sunt deschise.<br />
Terapia este considerată eficace dacă se înregistrează o accelerare a ratei de creştere staturală de<br />
peste 4-5 cm/an
OBEZITATEA COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI<br />
Lenuţa Popa<br />
Definiţie:<br />
Obezitatea defineşte tulburarea stării de nutriţie rezultată din dezechilibrul balanţei energetice<br />
caracterizată prin acumularea excesivă de grăsime în ţesutul celular subcutanat (ţesutul adipos)<br />
şi în alte ţesuturi şi/ sau organe.<br />
Importanţa medico-sociala a problemei<br />
Este o problemă importantă de sănătate publică în ţările dezvoltate. Antrenează probleme de<br />
sănătate în copilarie şi adolescenţă, scade calitatea vieţii şi creste costurile asistenţei medicale<br />
Reprezintă un factor independent de risc pentru bolile cardio-vasculare (al III-lea după vîrstă şi<br />
dislipidemie), diabetul zaharat tip 2 şi cancere cea mai frecventă cauză evitabilă de deces (dupa<br />
fumat).<br />
Prevalenţa<br />
Prevalenţa obezitaţii a crescut de o manieră epidemică în ultimele decenii inclusiv la copii.<br />
Afectează peste 10 milioane de copii şi aproape 10 % din populaţia globului.<br />
Etiopatogeneza<br />
- Obezitatea, boală multifactorială, recunoaste implicarea factorilor genetici (crează<br />
predispoziţia la obezitate) şi a factorilor de mediu si comportamentali (determină expresia<br />
fenotipică a obezităţii).<br />
- Cele mai multe forme de obezitate sunt poligenice. Formele severe şi rare de obezitate cu<br />
debut timpuriu pot fi determinate de mutaţii ale unei singure gene (monogenice) implicată în<br />
controlul echilibrului energetic (ex: gena leptinei si a receptorului leptinei, genele<br />
neuropeptidelor proopiomelanocortin, cocaine- amphetamine-regulated transcript - CART,<br />
melanocortin – 4 şi a receptorului de tip 4 a melanocortin - MC4R, neuropeptidului Y) sau de<br />
anomalii genetice responsabile de sindroamle genetice complexe: sindromul Prader-Willi,<br />
Bardet-Biedl, Alstorm si Cohen.<br />
- Factorii de mediu includ modificările rapide în alimentaţia şi stilul de viaţă modern<br />
(afectează adulţii şi copiii) suprapuse pe predispoziţia genetică şi metabolică la câstig<br />
ponderal.<br />
- Pentru copii şi adolescenţi un anumit nivel al balanţei energetice pozitive este necesar pentru<br />
asigurarea creşteri şi dezvoltării. Excesul aportului energetic (alimente cu densitate calorică<br />
mare) şi limitarea nivelului activităţii fizice determină dezechilibrul balanţei energetice.<br />
- Preferinţele şi disponibilitatea alimentară, obezitatea parentală (determină persistenţa<br />
supraponderii şi/sau obezitaţii copilului, dublează riscul obezitaţii la varsta adultă pentru<br />
copiii sub varsta de zece ani) se asociază cu creşterea în greutate.<br />
- Debutul aterosclerozei în perioada copilariei este o realitate bine documentată. Legăturile<br />
potenţiale între obezitate şi creşterea riscului pentru ateroscleroză sunt reprezentate de:<br />
rezistenţa la insulină, hiperinsulinemie, hiperleptinemie, dislipidemie şi HTA.<br />
Clasificarea etiologică<br />
- obezitatea primară exogenă (nutriţională) sau intrinsecă (monogenică şi /sau sindromatică)<br />
- obezitatea secundară (hipotalamică, endocrină, metabolică).<br />
Tabloul clinic include semne clinice esenţiale pentru diagnostic şi simptome şi semne asociate.<br />
Semnele clinice esenţiale sunt reprezentate de aparenţa generală (trăsăturile individuale) care<br />
caracterizează fenotipul obez, excesul de ţesut subcutanat adipos cu dispoziţie generalizată sau<br />
specifică (regională) şi excesul ponderal raportat la talie.<br />
Simptomele şi semnele posibil asociate cu valoare etiologică (dismorfisme, retard mental,<br />
malformaţii) sau sugestive pentru prezenţa complicaţiilor obezităţii: genuvarum, dureri osoase<br />
şi/sau articulare, şchiopatare; respiraţie dificila, tulburari de somn, sforait, somnolenţa diurna,<br />
cefalee; vergeturi; hipertensiune arteriala; achantosis nigricans.
Tabel 1. Criterii clinice utile în diferenţierea diferitelor forme etiologice de obezitate<br />
Caracteristici clinice evocatoare<br />
Tipul etiologic de obezitate<br />
Talia înaltă<br />
Obezitate exogenă, nutriţională<br />
Obezitate monogenică<br />
Ritm lent de creştere staturala<br />
Obezitatea endocrină<br />
Semne specifice disfuncţiei glandulare<br />
Obezitate severa cu debut precoce<br />
Talia mică (de regulă) sau înaltă (exceptional) Obezitate genetică sindromatică<br />
Retard mental<br />
Sindrom Prader Willi<br />
Dismorfism<br />
Sindrom Bardet Biedel<br />
Malformatii diverse<br />
Hipogonadism hipogonadotrop şi / sau<br />
Ectopie testiculară<br />
Retinita pigmentară<br />
Surditate<br />
Microcefalie<br />
Sindrom hipotalamic (diencefalic)<br />
Hipotalamică primară sau secundară<br />
Evaluarea diagnostică se bazează pe anamneza familială, antecedentele personale fiziologice şi<br />
patologice, evaluarea comportamentală, istoricul acumularii de grasime şi al cresterii în greutate,<br />
tabloul clinic şi datele antropometrice, investigaţiile paraclinice.<br />
Are ca scop precizarea gradului de severitate şi a dispoziţiei topografice a adipozitaţii, stabilirea<br />
etiologiei obezitaţii şi identificarea complicaţiilor asociate excesului de ţesut adipos.<br />
Evaluarea antropometrică constă în măsurarea greutăţii corporale (G), înălţimii (I) şi calcularea:<br />
indicelui masei corporală (IMC) variabil cu varsta la copii conform formulei IMC (kg/m 2 ) = G<br />
(kg) / I 2 (m 2 ) şi a indexului greutăţii (raportul dintre greutatea actuală şi greutatea ideală)<br />
Măsurarea circumferinţelor taliei, şoldului şi stabilirea rapoartului dintre acestea permite<br />
determinarea distribuţiei regionale a adipozităţii.<br />
Tabel 2. Semnificaţia valorilor parametrilor antropometrici<br />
Tipul excesului nutriţional Suprapondere* Obezitate<br />
IMC percentila 85 - 95 ≥ percentila 95<br />
Parametrul Exces ponderal ** 10% 20%<br />
Greutatea raportata la talie > percentila 95<br />
Indexul greutăţii > 1,2<br />
* Risc pentru obezitate **Procentul din greutatea ideala in funcţie de talia şi vârsta subiectului<br />
Investigaţiile paraclinice permit cuantificarea masei grase şi identificarea complicaţiilor.<br />
Analiza impedanţei bioelectrice, metodă simplă, rapidă, neinvazivă şi relativ necostisitoare de<br />
evaluare a compoziţiei corpului permite estimarea procentului mediu de grăsime a corpului.<br />
Determinarea concentraţiilor a jeun a lipidelor plasmatice, glucozei şi insulinei se recomandă<br />
pentru toţi copiii obezi.<br />
Testarea toleranţei la glucoză administrată oral se recomandă la copii supraponderali sau obezi<br />
cu vârsta ≥ 10 ani şi cel puţin alţi doi factori de risc asociaţi.<br />
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe criterii clinice (a se vedea tabelul 1 şi 2).<br />
Diagnosticul diferenţial se impune între suprapondere şi obezitate pe de o parte şi între formele<br />
etiologice de obezitate pe de alta parte (tabelul 1 şi 2).<br />
Complicaţiile posibile la copii şi adolescenţi dependendente de vârsta instalării şi gradul de<br />
severitate al obezitaţii constau în complicaţii ortopedice, metabolice, cardio-vasculare,<br />
respiratorii, hepato-biliare, infecţioase şi psihologice. Boli considerate cu doar trei decenii în<br />
urma apanajul vârstelor avansate sunt din ce în ce mai frecvent asociate cu obezitatea copilului şi<br />
adolescentului: diabetul zaharat tip 2 (prezent la aproximativ 1/3 dintre obezi), hipertensiunea<br />
arterială, hiperlipidemia sau steatoza hepatică cauză redutabilă a cirozei hepatice nonalcoolice.
Tratamentul obezitaţii se individualizează în funcţie de vârsta subiectului, gradul de severitate<br />
al obezitaţii, valorea IMC şi prezenţa şi tipul complicaţiilor asociate.<br />
- Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de eliminarea factorilor de risc şi a cauzelor<br />
excesului ponderal, asigurarea scăderii lente în greutate şi menţinerea noii greutăţi corporale<br />
(IMC < percentila 95), evitarea restricţiilor calorice mari.<br />
- Constă în modificarea dietei şi a nivelului de activitate fizică (combaterea sedentarismului si<br />
încurajarea activităţii fizice zilnice), terapie comportamentală, educaţie specifică, suport<br />
psihlogic şi familial.<br />
- Tratamentul farmacologic în asociere cu schimbarea stilului de viaţa se adresează formelor<br />
severe de obezitate prin singurele preparate admise: Orlistat, blocant al absorbţiei intestinale<br />
a lipidelor, recomandat peste vârsta de 12 ani şi Sibutramine recomandat peste vârsta de 16<br />
ani pentru controlul rezistenţei la insulina.<br />
- Tratamentul chirurgical (bandarea gastrică) este rezervat adolescenţilor cu forme severe de<br />
obezitate.<br />
Profilaxia supraponderii şi obezitaţii copilului si adolescentului este posibilă prin promovarea<br />
alimentaţiei sănătoase şi a modului de viaţă activ.
HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL<br />
Camelia Al-Khzouz<br />
Introducere<br />
Hipotiroidismul congenital este o boala conditionata prenatal datorata deficitul de hormoni<br />
tiroidieni, ca urmare a unor anomalii structurale ale tiroidei, deficitului de sinteza a hormonilor<br />
tiroidieni sau anomalii ale reglarii functiei glandei tiroide, care pe plan clinic se traduce prin<br />
retard psiho- intelectual progresiv pana la dementa.<br />
Epidemiologie<br />
Hipotiroidismul congenital este cea mai frecventa boala endocrina a copilului. Are o incidenta de<br />
1:4000 nou-nascuti, dar in unele zone geografice (Orientul Mijlociu) ajunge la 1200-2000 nounascuti.<br />
Toate rasele sunt afectate. Sexul feminin este afectat cu preponderenta (sex ratio = 2:1).<br />
Etiopatogeneza<br />
Sinteza deficitara a hormonilor tiroidieni se poate datora :<br />
- unor anomalii structurale ale tiroidei : agenezie, hipoplazie glandei tiroide sau localizarii<br />
ectopice, cel mai frecvent la baza limbii sau traiectul ductului tireoglos;<br />
- tulburari de sinteza a hormonilor tiroidieni (dishormonogeneza tiroidiana): defect de<br />
receptor TSH, defect decapare a iodului, defect de organificare, deficit de iodotirozindeiodinaza,<br />
deficit de tireoglobulina;<br />
- anomalii ale reglarii functiei glandei tiroide;<br />
- anomalii ale regiunii hipotalamo- hipofizare, deficit izolat de TSH (hipotiroidism secundar);<br />
- medicamente: antitiroidiene, iod, substanta de contrast (hipotiroidism tranzitor);<br />
- trecerii unor autoanticorpi antitiroidieni materni la fat (hipotiroidism tranzitor).<br />
Manifestari clinice<br />
Copilul la nastere este asimptomatic. Tabloul clinic al bolii se instaleaza in primele saptamani de<br />
viata., prin infiltrarea progresiva (mixedemul) tesutului celular subcutanat. Acesti sugari sunt<br />
“cuminti”, plang putin, dorm mult, obosesc la supt si prezinta icter fiziologic prelungit.<br />
Tabloul clinic:<br />
- facies rotund cu trasaturi grosiere<br />
- macroglosie, sialoree, tulburari de deglutitie, voce mai ragusita,<br />
- tegumentele sunt uscate, marmorate, mai reci la extremitati, toleranta scazuta la frig<br />
- bradicardie, zgomote cardiace asurzite,<br />
- abdomen marit, hernie ombilicala, constipatie,<br />
- hipotonia generalizata<br />
- retard psiho-motor progresiv<br />
- retard somatic<br />
- marirea in volum al glandei tiroide - gusa (in formele prin dishormonogeneza)<br />
Paraclinic<br />
1. Examinari hormonale: determinarea concentratiei serice de TSH, T 4 , T 3 , free T 4 ,<br />
tireoglobulina, anticorpii anti receptor TSH<br />
2. Examinari imagistice :<br />
- ecografia tiroidiana (permite aprecierea dimensiunii, structurii si localizarea glandei)<br />
- scintigrafie tiroidina<br />
3. Teste bio-umorale: profil lipidic (colesterol total, HDL si LDL colesterol, trigliceride),<br />
mineralizarea osoasa (Ca, P, FA)<br />
4. Radiografie de pumn – pentru aprecierea varstei osoase (varsta osoasa este retardata)<br />
5. Evaluarea cardiaca:<br />
- EKG (bradicardie sinusala, complexe QRS hipovoltate, PQ prelungit, tulburari de repolarizare:<br />
ST subdenivelat)<br />
- ecocardiografie: cardiomiopatie hipertrofica neobstructiva<br />
6. Evaluare neuro-psihica<br />
7. Evaluare ORL: surditate neuro-senzoriala in unele forme genetice (sindromul Pendred )
Diagnostic pozitiv<br />
Criterii clinice: - dismorfism cranio-facial<br />
- retard mental progresiv→demenţă<br />
- bradicardia<br />
- constipatia<br />
- retard somatic sever<br />
- +/- gusa<br />
Criterii hormonale:<br />
a) TSH↑, free T 4 , T 4 , T 3 ↓ (in forma primara)<br />
b) TSH↓, free T 4 , T 4 ,T 3 ↓ (in forma secundara)<br />
Criterii imagistice:<br />
a) aplazie, hipoplazie sau tiroida ectopica - in formele disgenetice<br />
b) tiroida marita de volum - in formele prin dishormonogeneaza<br />
Diagnostic diferential<br />
- alte cauze de retard psiho-motor<br />
- miopatii<br />
- glicogenoze<br />
- mucopolizaharidoze<br />
Complicatii<br />
- tulburari de comportament<br />
- hipostatura severa si retardul pubertar<br />
Tratament<br />
Tratamentul este patogenetic substitutiv cu Levothyroxine (L-thyroxine) per os in doza :<br />
- sub 6 luni: 10-15 μg/kg/zi ;<br />
- intre 6-12 luni: 6-8 μg/kg/zi<br />
- intre 1-12 ani: 4-6 μg/kg/zi<br />
- peste 12 ani: 2-3 μg /kg/zi<br />
Evolutie<br />
Evolutia naturală este spre agravare progresivă, retardul mental se accentueaza ajungandu-se<br />
pana la cretinism. Sub tratament de substituţie hormonala evolutia este buna.<br />
Prognostic<br />
Prognosticul este bun daca tratamantul se initieaza precoce in prima luna de viata.<br />
Profilaxia<br />
Se realiza prin screening neonatal: determinarea TSH din sange capilar, recoltat de la nou nascut<br />
la varsta de 3-5 zile. TSH mai mare de 20 μU/ml are semnificatia de hipotiroidism. Pentru<br />
confirmarea diagnosticului de hipotiroidism se inpune retestarea acestori copii, cu determinarea<br />
nivelul seric TSH, T 3, T 4 total si freeT 4, din sange venos.
7. BOLILE APARATULUI RENO-URINAR<br />
SINDROMUL NEFRITIC<br />
Aurel Bizo<br />
Definiție:<br />
Prin sindrom nefritic sau glomerular se definesc un complex de manifestări clinico-biologice,<br />
având drept substrat o inflamaţie a parenchimului renal, preponderent glomerulară, exprimată<br />
prin proliferare difuză sau localizată a celulelor endoteliale, epiteliale şi/sau mezangiale cu<br />
depozite de imunglobuline, complement şi fibrinogen la nivel glomerular, caracterizat prin<br />
proteinurie asociată cu hematurie, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi), edeme, hipertensiune<br />
arterială cu sau fără insuficienţă renală.<br />
Etipatogenie<br />
În pediatrie, cea mai comună cauză de sindrom nefritic (80% din cazuri) este reprezentată de<br />
glomerulonefrita poststreptococică.<br />
Mai există și alte cauze de glomerulonefrită acută: bacterii, virusuri, ricketsii, fungi, paraziți.<br />
Patologie<br />
Clinic<br />
În faza completă a bolii, tabloul clinic este dominat de hipervolemie instalată acut: edeme<br />
periferice, edem pulmonar, insuficienţă cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, hematurie<br />
(microscopică + macroscopică), proteinurie, disfuncţie renală, oligurie, creşterea creatininei<br />
serice, tulburări electrolitice şi acido-bazice.<br />
Paraclinic:<br />
- teste urinare (hematurie microscopică, cilindri hematici, proteinurie), teste bacteriologice<br />
(urocultură, exsudat faringian),<br />
- teste imunologice (ASLO, atc. antistreptokinază, atc. antihialuronidază, C3, C4, ANCA,<br />
AADN, Atc anti MBG),<br />
- explorarea funcției renale (uree, creatinină, echilibru acido-bazic, proteine plasmatice, calciu,<br />
fosfor seric),<br />
- teste hematologice.<br />
Diagnostic<br />
Diagnosticul pozitiv poate fi sugerat prin tabloul clinic mai complex, cu interesare şi a altor<br />
organe şi sisteme, localizările primare fiind excepţional de rare.<br />
De asemenea excluderea infecţiei streptococice de primă intenţie totdeauna poate fi un argument<br />
pentru alte etiologii.<br />
Complicații: glomerulonefrită rapid progresivă, insuficiență renală cronică.<br />
Tratament<br />
Tratamentul manifestărilor (HTA, sindrom edematos, oligurie, sdr. de retenție azotată, anomalii<br />
electrolitice) – restricție hidrică, diuretice, antihipertensive, antibiotice (Penicilină, Moldamin)<br />
Prognostic: Favorabil în 3-6 luni.
SINDROMUL NEFROTIC<br />
Aurel Bizo<br />
Definiție:<br />
- Tablou clinico-biologic ce regrupează proteinurie, hipoproteinemie, sindrom edematos,<br />
hiperlipidemia fiind inconstant prezentă.<br />
- Proteinuria de rang nefrotic se defineşte ca o pierdere urinară de proteine > 50 mg/kg/zi<br />
(echivalentul a 100 mg/m 2 /oră sau altfel exprimat printr-un raport proteine urinare/creatinină<br />
urinară > 600 mg/mmol) mai multe zile consecutiv.<br />
- Hipoproteinemia este definită ca o valoare mai mică a proteinelor totale de 50 g/l, sau o<br />
valoare mai mică a albuminelor serice de 30 g/l, uzual sindromul edematos se instalează la<br />
valori mai mici a albuminelor serice de 25-30 g/l.<br />
Etipatogenie:<br />
- sindroame nefrotice primare (sindromul nefrotic cu leziuni minime, glomeruloscleroză focalsegmentară,<br />
glomerulonefrită membranoasă, glomerunonefrită membrano-proliferativă,<br />
glomerunonefrită mezangio-proliferativă, nefropatia cu IgA, glomerunonefrita rapid<br />
progresivă)<br />
- sindroame nefrotice secundare (de cauză metabolică, neoplazii, toxică, alergică sau<br />
infecțioasă).<br />
Clinic:<br />
Dominant este sindromul edematos cu edeme moi, albe, pufoase, cu semnul godeului prezent,<br />
revărsate pleurale, ascită, hidrocel, anasarcă. Tensiunea arterială variază în funcție de gradul<br />
hipovolemiei. Se pot asocia și manifestări ale complicațiilor sidromului nefrotic.<br />
Paraclinic:<br />
- examinări urinare (proteinurie > 50 mg/kg/zi cu caracter selectiv, raport proteine/creatină<br />
urinară > 600 mg/mmol, indice de selectivitate clearence transferina/IgG adesea inferior de<br />
0,10, hematurie microscopică),<br />
- examinări sanguine (hipoproteinemi, hipoalbuminemie, IgG scăzute, hipercolesterolemie,<br />
hipertrigliceridemie, hiponatremie, hipopotasemie, hipocalcemie, funcție renală normală,<br />
trombocitoză, modificări ai timpilor de coagulare),<br />
- examinări specifice pentru alte etiologii (C3, C4, ASLO, AAN, AADN, serologia pentru<br />
virusuri hepatice),<br />
- puncția biopsie renală (conform indicațiilor).<br />
Diagnostic diferențial: cu alte cauze ale sindromului edematos.<br />
Complicații:<br />
Infecțioase, manifestări trombotice, IRA de cauză prerenală, malnutriție severă, anemie<br />
hipocromă, hipotiroidism.<br />
Tratament:<br />
- Regim dietetic (hiperproteic, hiposodat, restricție hidrică),<br />
- Tratament simptomatic (diuretice, substitutiv cu albumină umană, suplimentare cu Vitamina<br />
D și Calciu),<br />
- Tratament patogenetic (glucocorticoizi, Ciclosporina A, Tacrolimus, Mycofenoal demofetic,<br />
Levamisol).
INFECŢIILE URINARE<br />
Lavinia Popescu<br />
Definiţie:<br />
Infecţia de tract urinar (ITU) este o infecţie bacteriană care interesează tractul urinar sau doar un<br />
segment al acestuia şi care se manifestă prin simptome clinice şi bacteriurie în titru semnificativ<br />
(> 100000 colonii/ml). Majoritatea ITU sunt produse de un singur microorganism.<br />
Frecvenţa reală a bolii este dificil de precizat; datorită formelor asimptomatice există riscul<br />
minusului de diagnostic, iar recoltarea incorectă a urinii poate cauza exces de diagnostic. Există<br />
diferenţe de frecvenţă corelate cu vârsta şi sexul, astfel la n.n. şi sugarul mic ITU simptomatică<br />
este de 3 ori mai frecventă la sexul masculin. După acestă vârstă ea este mai frecventă la sexul<br />
feminin (2,8%). Riscul recidivei este proporţional cu ITU anterioare.<br />
Etiologie<br />
ITU este produsă de bacterii: Bacili Gram-negativi: E.Coli (75-90% la fete), Enterobacter (5-<br />
10%), Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas.Coci Gram-negativi: Neisseria gonorheae,<br />
Coci Gram-pozitivi: Staphylococ, Enterococ fecalis, Streptococ grup B, alte bacterii: Chlamydia<br />
trachomatis; fungi, virusuri (Adenovirusuri- cistită hemoragică)<br />
Factori favorizanţi<br />
RVU (20-70%); Fimoza/ lipsa circumciziei; Disfuncţii micţionale, vezica neurogena; Uropatii<br />
obstructive: stenoza jonctiunii pieloureterale sau ureterovezicale, ureterocel valve de uretra<br />
posterioară, stenoza meatului urinar, fuziune labiala, litiaza urinară.; Anomalii renale: hipoplazie<br />
si displazie renală, rinichi polichistic, duplicaţie renală, rinichi în potcoavă; Constipaţia cronică;<br />
Cateterizare VU<br />
Clasificare<br />
In funcţie de simptome şi localizare:<br />
- Simptomatică: înaltă (pielonefrită - scintigrafia cu DTPA) sau joasă (cistită)<br />
- Asimptomatică: bacteriurie asimptomatică (apare la sexul feminin)<br />
În funcţie de prezenţa complicaţiilor: necomplicată şi complicată (HTA, sepsis)<br />
În funcţie de evoluţie: ITU acută; ITU recurentă (nerezolvată sau reinfecţie); ITU persistentă<br />
(cronică).<br />
Funcţională: cu sau fără insuficienţă renală<br />
Manifestări clinice<br />
Sugari si copii3 ani: febră, frison, cefalee, disurie, polakiurie, urgenţă micţională, dureri în flancuri sau<br />
suprapubian.<br />
Examinări paraclinice<br />
- Examenul de urină (densitate, pH), urocultura (colector steril, jet mijlociu, cateterism vezical,<br />
puncţie suprapubiană)<br />
- Hemogramă, VSH, PCR, Uree, Creatinină<br />
- Ecografia ap.urinar +/- Scintigrafia renală cu DTPA sau DMSA, Cistografia mictională,<br />
Urografia IV, Radiografia abdominală pe gol<br />
Diagnostic diferenţial<br />
Cu alte cauze de enurezis/disfuncţii micţionale,alte cauze de tablou“pielonefritic”, apendicita,<br />
anexita, cu alte cauze de febră sau disurie: uretrita, vaginita, hematurie<br />
Tratament: antibioterapie i.v, i.m sau p.o după antibiogramă, timp de 7- 14 zile<br />
Profilaxia: igiena locală, combaterea constipaţiei, eliminare factorilor favorizanţi.
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ<br />
Aurel Bizo<br />
Definiție:<br />
Sindrom clinico-biologic ca rezultat al scăderii bruşte a funcţiei renale, alterarea funcţiei renale<br />
împiedicând epurarea normală a unor substanţe cum ar fi ureea sanguină, creatinina, potasiu, iar<br />
pe de altă parte uremia şi tulburările hidroelectrolitice generează numeroase simptome cum ar fi:<br />
edem pulmonar, hipervolemie, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace,<br />
pericardită, letargie, vărsături, convulsii, comă, etc.<br />
Etipatogenie:<br />
- Cauze prerenale: cauze ce determină scăderea reală a volumului intravascular, cauze ce<br />
determină scăderea efectivă a volumului circulant.<br />
- Cauze renale: diferite cauze de Necroză tubulară acută, diferite cauze de Nefrite interstițiale,<br />
diferite cauze de Glomerulonefrite, diferite cauze de Leziuni vasculare, cauze infecțioase,<br />
cauze de infiltrație a parenchimului renal<br />
- Cauze postrenale: obstrucții la diferite nivele (ureteral, vezical, uretral)<br />
Clinic:<br />
- scăderea volumului circulant (paloare, puls, TA, status neurologic, etc.)<br />
- stare de hidratare (deshidratare, hiperhidratare)<br />
- evaluarea semnelor vitale (tahipnee, hipo/hipertensiune arterială, tahicardie, ritm cardiac)<br />
- evaluare neurologică obligatorie<br />
- Febră, rash, peteșii, purpură, echimoze, colecții abdominale, colecții pleurale, pericardice<br />
- HDS/HDI<br />
Paraclinic:<br />
- Indici urinari: diureză, aspect macroscopic, densitate urinară, alte elemente prezente în urină,<br />
sediment urinar, analiză biochimică urinară<br />
- Biochimie: uree, creatinină, acid uric, ASTRUP, ionogramă sanguina, creatininemia,<br />
osmolaritate sanguină, clearence creatininic, glicemie, proteinemie, transaminaze, CPK,<br />
amilazemie, lipazemie<br />
- Hematologie: Hemoglobină, leucocite, trombocite, frotiu sanguin, reticulocite, test Coombs,<br />
hemostaza<br />
- Imunologie: AAN, AADN, Atc antimitocondriali, C3, C4<br />
- Imagistic: Radiografie toracică, abdomen pe gol, Echografie abdominală, DTPA Tc 99 ,<br />
DMSA Tc 99 , + angiografie, NU UROGRAFIE I.V. !!<br />
Diagnostic:<br />
- oligurie (< 0,5 ml/kg/oră sau 500 ml/1,73 m 2 /zi)<br />
- creatininemie crescută<br />
- clearence creatininic diminuat<br />
Complicații:<br />
- comune (EPA, ICC, pericardită uremică, HTA + ECA, comă, convulsii, HDS/HDI, poliurie,<br />
hiperK, hipoNa, hiperP, hipoCa, acidoză metabolică decompensată, infecţie, deces)<br />
- MSOF (insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică, pancreatită,<br />
pericardită uremică, coma uremică)<br />
Tratament:<br />
Tratamentul complicațiilor, tratamentul IRA în funcție de etiologie.<br />
Prognostic:<br />
Depinde de vârstă, sexul subiectului, gravitatea IRA, etiologie, boli asociate. În pediatrie nivelul<br />
de mortaliltate se ridică până la 30% din cazuri, fiind mult mai mare la copilul supus unei<br />
intervenţii pe cord.
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ<br />
Aurel Bizo<br />
Definiție:<br />
Sindrom clinic cu debut lent, cu etiologie multiplă, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea<br />
rinichilor de a-şi asigura funcţiile normale datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate<br />
bilateral sau la nivelul unui singur rinichi în condiţiile unui rinichi unic congenital sau<br />
chirurgical, având evoluţie ireversibilă către exitus în ani.<br />
Etipatogenie:<br />
Uropatii malformative + Pielonefrită cronică, GNP, Pielonefrită cronică fără uropatie, Nefropatii<br />
ereditare, GN secundare, Nefropatii tubulointerstiţiale, Tumori, Rinichi vascular, alte cauze.<br />
Clinic și Paraclinic:<br />
- Urinar: oligurie/anurie, nicturie, proteinurie, leucociturie, infecţii urinare, litiază<br />
- Gastroenterologic-pancreatic-hepatic: greaţă, vărsături, stomatită, gingivită, gastrită,<br />
colită, anorexie uremie, insuficienţă pancreatică, suferinţă hepatică, hepatită B, C<br />
- Respirator: plămânul uremic, pneumopatii acute, pleurezii<br />
- Cardio-vascular: hipertensiune arterială, pericardită uremică şi/<br />
sau infecţioasă, cardiomiopatia uremică/ metabolică, aritmii cardiace, insuficienţă cardiacă,<br />
HVSICAEPA, ateroscleroză<br />
- Neurologic: cefalee, encefalopatie uremică, somnolenţă, obnubilare, convulsii, comă<br />
uremică, sindrom de dezechilibre osmotice hiponatriemie ECA HIC, AVC,<br />
encefalopatie hipertensivă<br />
- Hematologic: anemie normocromă-normocitară, trombocitopenie/trombocitopatie,<br />
leucocitoză moderată, sindrom hemoragipar mixt<br />
- Neuropatie: asterixis, parestezii, picioarele neliniştite, contracturi muscular, sindrom de<br />
tunel carpian<br />
- Metabolic: hiperhidratare/deshidratare, malnutriţie, hiperlipoproteinemie, intoleranţă la<br />
glucide, hipotermie<br />
- Alte manifestări endocrine, dermatologice, oculare, musculare.<br />
Paraclinic:<br />
- Biochimic: Anemie normocromă normocitară, Ionograma serică, Acidoză metabolică,<br />
Glicemie, Funcţia hepatică, Funcţia pancreatică, Sindromul de retenţie azotată, ODR –<br />
hiperparatiroidism (Ca, P, Ca x P, Hipocalcemie, PTH ↑ , FA ↑ ), Disfuncţie endocrină,<br />
Imunitate umorală - celulară<br />
- Urinar: ionograma urinară, uree urinară ↓ , creatinină urinară ↓ , clearence cr endogenă ↓ ,<br />
proteinurie ↑, acid uric ↓ , sediment urinar, bacteriologie<br />
- Imagistic: Echografie cardiacă, renală, abdominală, Radiologie (osoasă, cardiacă,<br />
pulmonară), Urografie/cistografie, Tomografie renală şi/sau cerebrală, Scintigrafie renală<br />
Diagnostic: pe baza proteinuriei, tensiunii arteriale, FGR, sedimentului urinar, sonografiei renale<br />
Tratament: hemodializă, dializa peritoneală, transplant renal<br />
Complicații:<br />
- Ale hemodializei: mecanice (trombi, emboli), acces vascular compromis (șunturi, fistule),<br />
hemodinamice (hipotensiune, aritmii cardiace, tamponada cardiacă, AVC sau coronariene),<br />
pulmonare (embolii), neurologice (tulburări de echilibru, demență de dializă), infecțioase<br />
(septicemii, infecții cu virusuri hepatitice, HIV, CMV), metabolice (hiperglicemie,<br />
amiloidoză), atropatia de dializă.<br />
- Ale dializei peritoneale: infecțioase, mecanice, metabolice
8. BOLILE HEMATOLOGICE<br />
SINDROMUL ANEMIC<br />
Lazăr Călin<br />
Definiţie : Valori ale Hb, H, Ht sub limita inferioară a normalului pentru vârstă ( sub -2DS).<br />
Vârsta<br />
Valoare minimă normală<br />
a Hb (g/dl)<br />
Valoare minimă normală<br />
a hematocritului (%)<br />
6 luni-4 ani 11 32<br />
5-10 ani 11 33<br />
Fete-11-14 ani 11,5 34<br />
Băieţi 11-14 ani 12 35<br />
Fete 14-18 ani 12 35<br />
Băieţi 14-18 ani 13 37<br />
Clasificare<br />
1. Morfologică: normocromă (HEM 27-36pg; CHEM 30-36%) sau hipocromă (HEM
Profilaxie:<br />
1.Alimentaţia: naturală în primele 6-12 luni, sugarii alim. exclusiv natural vor primi 1 mgFe++/<br />
Kg/zi, până la vârsta de 1 an; sugarii alimentaţi artificial vor primi preparate de lapte praf<br />
îmbogăţite cu Fe; laptele de vacă va fi fiert şi nu se vaor depăşi 500ml/zi; diversificarea corectă<br />
(suc de fructe, fructe, carne albă, gălbenuş de ou).<br />
2.Medicamentos (fier p.o.până la vârsta de 1 an) : prematuri : 2 mg/kg/zi (maxim 15 mg/zi);<br />
sugari :1mg/Kg/zi (maxim 15 mg/zi).<br />
Tratament curativ:<br />
1.Corectarea greşelilor alimentare;<br />
2. Trat. bolilor de fond (enterocolite, inf. cr., etc.);<br />
3. Preparate de fier: p.o. 5 mg Fe ++ /Kg/zi (maxim 200 mg Fe ++ /zi), în 2-3 prize zilnice, între<br />
mese; durata tratamentului: în anemii uşoare – 3 luni (zilnic timp de 1 lună, în următoarele 2<br />
luni timp de 20 zile/lună cu 10 zile pauză); în anemii medii/severe- 5 luni (zilnic timp de 2 luni,<br />
în următoarele 3 luni timp de 20 zile/lună cu 10 zile pauză); tratamentul va fi suspendat temporar<br />
pe durata infecţiilor. Răspuns favorabil: “criză reticulocitară” (20- 30%o) după 7 – 10 zile de<br />
tratament, după 1-2 luni de tratament Hb = minim 11 g%. Răspuns nesatisfăcător: diagnostic<br />
incorect (atenţie la Hb-patiiforme minore).<br />
La sfârşitul tratamentului se determină: H,Hb, Ht, sideremia ± feritina.<br />
Tratamentul cu Fe ++ parenteral (i.m, i.v) doar la tulburările de absorbţie, intoleranţă digestivă<br />
sau slabă complianţă la tratamentul oral.<br />
Transfuzia : indicaţie absolută Hb ≤ 4gHb%; Hb sub 7 g% doar cu insuficienţă cardiocirculatorie.<br />
Preferabil ME izogrup –izoRh , 5 – 10 mi/Kg/ priză sau sânge 10 – 20 ml/kg/priză.<br />
Se poate asocia HHC: 5 -10mg/kg/transfuzie (prevenirea reacţiilor anafilactice). După transfuzie<br />
se aplică schema de trat . a anemiei severe.<br />
Complicaţii: retard staturo-ponderal şi neurospihic (forme severe cu evoluţie cronică), infecţii<br />
recidivante.<br />
Evoluţie, prognostic: favorabile cu condiţia înlăturării cauzei şi tratamentului corect.<br />
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ.<br />
Definiţie: anemie normocromă, macrocitară (VEM >95μ3), normoregenerativă, secundară<br />
deficitului de acid folic sau (rar) de vitamina B12.<br />
Cauze: aport scăzut (alimentaţie cu lapte de capră), necesităţi crescute (sugar, anemii hemolitice,<br />
boli maligne), pierderi crescute (dializă cronică), malabsorbţie, tulburări de utilizare (hepatopatii<br />
cronice, metotrexat, anti-convulsivante, hidrazidă).<br />
Diagnostic:<br />
I. Clinic: paloare cu tentă gălbuie, stomatită angulară, ± hepatosplenomegalie (sugar),<br />
simptomele bolii de bază (ex.: diaree în malabsorbţie).<br />
II. Laborator: scădere (sub -2DS pentru vârstă) a Hb, Ht, nr. eritrocite, frotiu sanguin cu<br />
macrocitoză, reticulocitele ↓, uneori leucopenie cu neutropenie, ± acid folic seric ↓.<br />
Tratament:<br />
1. Dietetic: ficat vegetale verzi,carne, peşte, lactate,etc,( bogate în acid folic);<br />
2. Medicamentos (acid folic,1 tb=5 mg): sugar : 5mg/zi, 1-6 ani :10 mg/zi, şcolar : 15 mg/zi. Se<br />
poate asocia vit C 1-3 tb/zi.<br />
3. Tratamentul bolii de bază.<br />
Evoluţie, prognostic: favorabile cu condiţia înlăturării cauzei şi tratamentului corect.<br />
ANEMIA APLASTICĂ<br />
Definiţie: insuficienţa măduvei hematogene de a regenera 2 sau 3 linii celulare având ca şi<br />
consecinţă hematologică periferică bi- sau pancitopenia.<br />
Clasificare:<br />
I. Genetice: A. Fanconi (asociază aplazie de radius/police, anomalii renale, cardiace, retard<br />
somatic);
II. Dobândite: idiopatice (50%), toxice, prin iradiere, secundare infecţiilor (hepatită B,<br />
mononucleoză infecţioasă, etc).<br />
Diagnostic:<br />
I. Clinic: paloare, sdr. hemoragipar, infecţii recidivante/severe;<br />
II. Laborator: periferie pancitopenie (anemie + trombocitopenie + leucopenie), reticulocite sub<br />
20.000-30.000/mmc, sideremie crescută (200-300 γ%) prin neutilizare; măduvă: aplazie cu<br />
afectarea celor 3 linii celulare.<br />
Diagnostic diferenţial: anemia hipoplastică, leucemia acută, hipersplenism, infecţii severe,<br />
complicaţii post-transfuzionale.<br />
Tratament: transplant medular, trat. substitutiv (masă eritrocitară/trombocitară), stimulare<br />
medulară (androgeni, factori de stimulare granulocitară -G-CSF), tratament imunosupresor<br />
(limfo/timo-globulină, metil-prednisolon, ciclosporină, etc.), tratamentul infecţiilor asociate.<br />
Complicaţii: hemoragii, infecţii severe şi recidivante, complicaţiile anemiei severe.<br />
Evoluţie, prognostic: nefavorabile la formele severe şi ireversibile care nu răspund la tratament<br />
imunosupresor şi nu beneficiază de transplant medular.<br />
ANEMIA HIPOPLASTICĂ<br />
Definiţie: insuficienţa măduvei hematogene de a regenera seria eritroblastică, având ca şi<br />
consecinţă hematologică periferică anemia (cu număr normal de leucocite şi trombocite).<br />
Clasificare.<br />
I. Acute: infecţii, toxice, eritroblastopenie (parvovirus B19);<br />
II. Cronice: LES, timom, forme genetice (Blackfan – Diamond).<br />
Anemia hipoplastică Blackfan-Diamond:<br />
Clinic: anemie, hipotrofie staturală, sdr. malformativ (osoase, cardiace, renale).<br />
Laborator: anemie normocromă-normocitară-hipo/aregenerativă, sideremie crescută (prin<br />
neutilizare Fe), leucocite şi trombocite normale, măduvă cu hipoplazia seriei roşii.<br />
Tratament: substitutiv(masă eritrocitară), prednison, androgeni, tratament chelator, transplant<br />
medular.<br />
Complicaţii: complicaţiile anemiei severe, infecţii recidivante, hemosideroză, complicaţii posttransfuzionale.<br />
Evoluţie, prognostic: nefavorabile la formele care nu răspund la prednison şi nu beneficiază de<br />
transplant medular; unele forme prezintă remisie completă spontană.<br />
MICROSFEROCITOZA EREDITARĂ MINKOWSKI-CHAUFFARD<br />
Definiţie: anemie hemolitică genetică cu transmitere autosomal dominantă (AD) caracterizată<br />
prin anomalia structurală a spectrinei din membrana eritrocitară, responsabilă de morfologia<br />
sferocitară şi fragilitatea osmotică a hematiilor.<br />
Clinic : paloare, subicter/icter, urini hipercrome, splenomegalie.<br />
Laborator: anemie normocromă microcitară (frotiu 20-50% microsferocite, anizocitoză),<br />
reticulocitoză (50–150%o), rezistenţa globulară scăzută -0,3-0,6 % ClNa (N=0,34–0,44% ClNa),<br />
bilirubina indirectă crescută, valori normale ale electroforezei Hb şi ale enzimelor<br />
intraeritrocitare.<br />
Diagnostic diferenţial: alte anemii hemolitice (talasemii, deficite enzimatice) sau cauze de icter<br />
(Gilbert).<br />
Tratament: acid folic (5-10 mg/zi, a la long), + transfuzie, splenectomie (forme severe, cu<br />
necesar transfuzional crescut). Precauţii la splenectomie: vaccinare pre-operatorie (pneumococ,<br />
H. Influenzae, meningococ) cu revaccinare după 5 ani; post-operator profilaxia infecţiilor<br />
(Penicilină 2x125mg/zi sub 7 ani, 2x250mg/zi peste 7 ani).<br />
Complicaţii: crize hemolitice, litiază biliară, complicaţii post-splenectomie.<br />
Evoluţie, prognostic: în general favorabile, inclusiv formele severe (după splenectomie).
BETA THALASSEMIA<br />
Definiţie: Anemie hemolitică genetică cu transmitere AD, având la bază absenţa sintezei de<br />
lanţuri beta ale Hb.<br />
Forme clinice: 1. Forma majoră (homozigoţi βo); 2. Forma intermediară (homozigoţi β+ ); 3.<br />
Forma minoră (heterozigoţi βo sau β+).<br />
Clinic: paloare cu tentă teroasă (hemosideroză), subicter sau icter, hepato-splenomegalie, facies<br />
mongoloid, hipotrofie staturo-ponderală, retard pubertar.<br />
Laborator: anemie severă hipocromă, microcitară, hiperegenerativă; frotiu periferic cu hematii<br />
în semn de tras la ţintă, eritroblaşti în număr mare (falsă leucocitoză), posibil leucopenie şi<br />
trombocitopenie (prin hipersplenism), rezistenţă globulară crescută, modificări ale electroforezei<br />
Hb (forma majoră HbF > 90%, forma intermediară HbF 60-80% şi HbA2 > 3,5%, forma minoră<br />
HbF < 30% + Hb A2 ↑),<br />
Radiologic : osteoporoză marcată, îngroşarea oaselor calotei craniene (craniu „în perie”), calculi<br />
biliari, cardiomegalie, hemosideroză pulmonară.<br />
Diagnostic diferenţial: alte hemoglobinopatii (alfa-talasemia),alte cauze de hemoliză.<br />
Tratament:<br />
1. Transfuzii masă eritrocitară (regim de hipertransfuzie cu menţinerea Hb peste 9-10g%);<br />
2. Tratament chelator (Desferal i.v. sau s.c zilnic, sau Deferipron p.o.);<br />
3. Splenectomie (hipersplenism, creşterea necesarului transfuzional);<br />
4. Transplant medular;<br />
5. Terapie genică (de perspectivă).<br />
Complicaţii: ale bolii (hemosideroză, ciroză hepatică, retard pubertar, cardiomiopatie cu<br />
tulburări de ritm cardiac, pericardite, litiază biliară) sau ale terapiei (Ac anti-eritrocitari, hepatită<br />
cronică B sau C, infecţie HIV).<br />
Evoluţie, prognostic: nefavorabile în forma majoră fără transplant medular efectuat anterior<br />
instalării hemosiderozei.<br />
ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ<br />
Definiţie: anemie hemolitică produsă prin apariţia (de obicei intra-infecţioasă) unor autoanticorpi<br />
faţă de antigenele din membrana hematiilor proprii.<br />
Diagnostic: Clinic: paloare brusc instalată, urini colurice, febră, ±subicter/icter, tahicardie,<br />
splenomegalie ± hepatomegalie. Laborator : anemie normocromă severă, hiper-regenerativă<br />
(reticulociţii 100-300%o), bilirubina indirectă crescută, test Coombs + (direct ± indirect),<br />
trombocite normale sau scăzute (sdr. Evans).<br />
Forme clinice.<br />
1. AHA cu anticorpi “la cald” (de tip IgG);<br />
2. AHA cu anticorpi “la rece” (de tip IgM);<br />
3. Hemoglobinuria paroxistică la frig.<br />
Diagnostic diferenţial: alte anemii hemolitice (sferocitoza ereditară, talasemii, alte anemii<br />
extraeritrocitare), hemoglobinuria paroxistică nocturnă.<br />
Tratament:<br />
1. Transfuzie (Hb sub 5g%) masă eritrocitară 5-10 ml /Kg./priză;<br />
2. Hemisuccinat hidrocortizon i.v.10-20 mg /kg/zi (în 4 subdoze) timp de 3-7-14 zile (până la<br />
stabilizarea Hb) apoi Prednison 2–3 mg /kg/zi (3–4 subdoze) încă 14-28 zile, apoi sevraj lent;<br />
3. pentru efect rapid (cazuri grave) sau corticorezistenţă: imunoglobuline iv (400mg/kg/zi–5 zile)<br />
4. Splenectomie (necesar de prednison peste 10-20 mg /zi sau peste 25 mg tot a doua zi);<br />
5. Tratament imunosupresor (azatioprină, ciclofosfamidă) la cazurile refractare la cortizon şi<br />
splenectomie;<br />
6. Acid folic (doze duble faţă de cele uzuale) pe durata corticoterapiei.<br />
Complicaţii: ale anemiei severe supra-acute (insuficienţă cardio-respiratorie, şoc).<br />
Evoluţie, prognostic: favorabile în formele acute post-infecţioase la care supresia imunologică<br />
şi suportul transfuzional au fost instituite prompt; mortalitate la copii estimată între 9 şi 29%.
ANOMALIILE HEMOSTAZEI<br />
Gheorghe Popa, Cristina Blag<br />
Definiţie: Cuprind un grup heterogen de boli hemoragice care pot afecta exclusiv sau<br />
preponderent timpul vascular (vasopatii), timpul trombocitar (trombopatii) sau timpul<br />
plasmatic al hemostazei (coagulopatii).<br />
Metode de explorare:<br />
- timpul vascular: timpul de sângerare (TS)<br />
- timpul trombocitar: trombociţi, timp de sângerare<br />
- timpul plasmatic: timpul de coagulare, timpul Howell (TH, timpul de coagulare al plasmei<br />
recalcificate) sau TPT (timpul parţial de tromboplastină) investighează factorii de coagulare<br />
XII, XI, IX, VIII, X şi V, timpul Quick sau TP (timpul de protrombină) investighează factorii<br />
coagulării VII, X, V, II şi I.<br />
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ<br />
Definiţie: Cea mai frecventă anomalie a hemostazei la copil caracterizată prin: trombocitopenie<br />
acută, recurentă sau cronică; purpură, în esenţă peteşială; absenţa hepato-splenomegaliei şi a<br />
altor manifestări de boală care să orienteze spre o cauză secundară a trombocitopeniei<br />
Etiologia PTI nu este cunoscută.<br />
Patogenia: dezordine autoimună realizată prin apariţia de anticorpi antitrombocitari<br />
Tablou clinic.<br />
Debutul bolii este frecvent brusc, la orice vârstă, în plină stare de sănătate sau după o vaccinare,<br />
în convalescenţa unei infecţii acute virale.<br />
Debutul insidios este mai frecvent la sexul feminin, după vârsta de 10 ani şi sugerează o formă<br />
cronică de boală.<br />
Intensitatea manifestărilor hemoragice este variată. În PTI nu apare splenomegalie.<br />
Corelaţia numărului de trombocite cu severitatea sângerării:<br />
- Tr > 80.000/mm 3 , pacient total asimptomatic;<br />
- Tr > 40.000/mm 3 , hemoragii prelungite după traumatisme minore;<br />
- Tr < 40.000/mm 3 , hemoragii spontane cutanate şi mucoase dominate de peteşii şi riscul unor<br />
hemoragii abundente (epistaxis, melenă, hematemeză);<br />
- Tr < 20.000/mm 3 , riscul unor hemoragii letale fulminante sau hemoragie cerebrală.<br />
Date paraclinice:<br />
- trombocite scăzute până la 1.000/mm 3 ;<br />
- TS ↑; TC, TH, TQ normale;<br />
- Hb normală sau anemie posthemoragică<br />
- leucocitoză cu limfocitoză, eozinofilie<br />
- Pe frotiu: agregate trombocitare >100.000; megatrombocite izolate 40 – 100.000; absenţa<br />
trombocitelor < 40.000<br />
- anticorpi antitrombocitari, metoda RIA<br />
- nu sunt alte dereglări imune<br />
- medulograma: măduva este normală dar se poate constata un număr crescut de megacariocite<br />
tinere netrombocitogene<br />
Forme clinice.<br />
- PTI acută reprezintă 90% din cazurile de PTI care se vindecă într-un interval de maximum 6<br />
luni, indiferent de metoda terapeutică aplicată.<br />
- PTI cronică se defineşte ca persistenţa trombocitopeniei pentru o perioadă mai lungă de 6<br />
luni şi rareori are evoluţie autolimitată, necesitând tratament patogenetic.<br />
- PTI acută recidivantă este o forma cronică cu perioade lungi de normalizare a numărului de<br />
trombocite.<br />
Clasificarea trombocitopeniilor imune.<br />
- PTI primare: forma clasică; forma legată de infecţia HIV
- PTI secundare: LES, boli limfoproliferative, tumori solide, indusă de medicamente, indusă<br />
de infecţii, purpura posttransfuzională, PTI neonatală izoimună, PTI alloimună<br />
Tratament.<br />
Obiectivul este prevenirea hemoragiilor severe prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe.<br />
Monitorizarea terapiei se bazează pe criteriul clinic (sindromul hemoragipar) şi pe TS şi nu pe<br />
normalizarea numărului de trombocite.<br />
Măsuri generale de prevenire a hemoragiilor:<br />
- repaus la pat pentru evitarea traumatismelor, evitarea gratajului, a injecţiilor intramusculare,<br />
a manoperelor chirurgicale, a alimentelor solide ce pot leza mucoasa bucală sau esofagiană<br />
- sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (ex. aspirina)<br />
- administrarea de capilarotrofice: vitamina C, rutosid<br />
- corectarea unor minime tulburări de coagulare: fitomenadionă, calciu<br />
- hemostaza locală: efedrină, pulbere de trombină, bureţi de fibrină îmbibaţi cu trombină<br />
Măsuri de tratament patogenetic pentru prevenirea hemoragiilor severe şi scurtarea duratei<br />
trombocitopeniei severe: imunglobulinele iv, 1-2/kg, PEV 4 ore, divizată în 1-5 zile consecutive;<br />
Metilprednisolon în doze mari, 1g/m 2 /zi, 1-3 zile; Prednison 0,5-2 mg/kg/zi, 14 zile, sevraj la 7<br />
zile<br />
Măsuri de rezervă: plasmafereza, splenectomia “eroică” cu scop hemostatic<br />
Terapia transfuzională:<br />
- masa eritrocitară, 10-15 ml/kg, indicată pentru corectarea anemiei severe posthemoragice<br />
- masa trombocitara, 8-10 ml/kg are eficacitate redusă, nu este urmată de creşterea numărului<br />
de trombocite, dar are efect hemostatic în PTI severe cu hemoragii abundente.<br />
Tratamentul patogenetic în PTI cronică, severă<br />
- corticoterapia de lungă durată<br />
- splenectomia - indicată după 1 an de evoluţie nefavorabilă: la copiii peste 5 ani; este eficace<br />
în 80% din cazuri, fapt ce califică această opţiune ca tratament de elecţie în PTI cronică.<br />
- citostaticele: Vincristina<br />
- Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20)- a dat rezultate bune în formele cronice<br />
rezistente la splenectomie<br />
- trombopoetina este în studiu ca alternativă terapeutică<br />
Prognosticul este bun. Letalitate 1% postsplenectomie (septicemie), 2% hemoragie cerebrală.<br />
HEMOFILIA A<br />
Definiţie: Este o coagulopatie ereditară datorată deficitului de factor VIII al coagulării. Boala se<br />
transmite X-linkat recesiv. Locusul genic al hemofiliei A este Xq28.<br />
Tablou clinic.<br />
Debutul poate fi: la naştere prin sângerare ombilicală, cefalhematom; cu ocazia erupţiei dentare;<br />
odată cu apariţia mersului.<br />
Ulterior apar: sângerări prelungite posttraumatice; hematoame profunde; hemartroze (10% din<br />
adolescenţi şi 75% din adulţi au artropatie hemofilică)<br />
Cu vârsta, frecvenţa şi severitatea hemoragiilor scade, deşi nivelul bazal al FVIII nu se modifică<br />
în timp (bolnavul învaţă să se ferească de traumatisme).<br />
Forme clinice. După nivelul F VIII: gravă (0-2%), medie (2-5%), uşoară (5-25%)<br />
Diagnosticul de laborator: TC prelungit (VN 4-6’), TPT sau timpul Howell prelungit, TGT<br />
(testul de generare a tromboplastinei) precizează factorul VIII:C deficient, dozarea imunologică a<br />
F VIII C precizează gravitatea deficitului.<br />
Pentru diagnostic diferenţial:<br />
- Valoarea trombocitelor este normală (scăzută în trombocitopenii)<br />
- TS este normal (crescut în boala von Willebrand)<br />
- TQ este normal (VN 12-15”, crescut în coagulopatii dobîndite cu deficit de vitamina K)
Principii de tratament. Prevenirea şi oprirea hemoragiilor se face prin aport exogen de factor<br />
VIII:C. T 1/2 este de 12 ore: administrare la 8-12 ore; 1 u.i. F VIII este egală cu cantitatea de<br />
FVIII conţinută în 1 ml plasmă proaspătă şi administrarea 1 u.i./kg creşte nivelul FVIII cu 2%.<br />
Preparate:<br />
- plasmă proaspătă congelată, PEV, 1 ml aduce 1 u.i. FVIII<br />
- crioprecipitatul de FVIII, PEV, 1 ml conține 5-10 u.i. FVIII<br />
- concentratul de FVIII, iv, în ser fiziologic, 1 ml conține 20-100 u.i. FVIII<br />
- Preparate medicamentoase care stimulează sinteza FVIII, indicate în hemofilia A, boala von<br />
Willebrand: DDAVP, Desmopresin acetat, analog sintetic al hormonului antidiuretic<br />
(vasopresina), doză de 0,3 μg/kg/50 ml SF, pev 3 ore; Danazol, androgen de sinteză<br />
Administrarea repetată de FVIII poate duce la apariţia de anticorpi, boala devenind rezistentă la<br />
tratament. În aceste cazuri se aplică tratament cu F VIIa.<br />
HEMOFILIA B (Boala Christmas)<br />
Definiţie: Este o coagulopatie ereditară X-linkată recesivă datorată deficitului de FIX. Gena FIX<br />
este situată la nivelul braţului lung al cromozomului X şi este considerabil mai mică decât gena<br />
FVIII. F IX se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K. Este de 10 ori mai rară decât<br />
hemofilia A.<br />
Clinic şi paraclinic: aproape identică cu hemofilia A, dar FVIII este normal iar FIX este scăzut.<br />
Tratament: plasma proaspătă congelată; concentrat liofilizat de complex protrombinic (FII, VII,<br />
IX, X); concentrat liofilizat de FIX<br />
BOALA VON WILLEBRAND<br />
Definiţie: Este o boală genetică cu transmitere autosomal dominantă dar cu expresivitate<br />
variabilă ce asociază o tulburare de coagulare datorată deficitului de factor VIII şi o tulburare<br />
funcţională a trombocitelor. Gena factorului von Willebrand se află pe cromozomul 12.<br />
S-a descris şi o formă dobîndită în colagenoze, tumora Wilms. etc.<br />
Factorul von Willebrand (FvW) face parte din complexul molecular al factorului VIII şi<br />
reprezintă proteina transportoare a F VIII:C<br />
În raport cu preponderenţa coagulopatiei sau a trombopatiei se descriu 5 tipuri de boală: I, IIa,<br />
IIb, tipul trombocitar, III.<br />
Clinic manifestările sunt asemănătoare hemofiliei, dar sunt mai rare hemartrozele. Există variaţii<br />
în timp ale severităţii manifestărilor. Boala apare la ambele sexe.<br />
Biologic: TS prelungit, TC prelungit, TH prelungit, TPT prelungit, TQ normal, număr de<br />
trombocite normal, poate fi scăzut în tipul trombocitar, FVIII scăzut, testul de agregare<br />
trombocitară la ristocetină este alterat<br />
Tratament. Se face cu aceleaşi preparate ca în hemofilie. Tipul I răspunde la stimularea cu<br />
vasopresină (DDAVP). Tipul trombocitar necesită transfuzii de trombocite.
LEUCEMII ŞI ALTE MALIGNITĂŢI ALE COPILULUI<br />
Gheorghe Popa, Cristina Blag<br />
LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ LA COPIL (LAL)<br />
Definiţie: Leucemiile sunt boli maligne ale ţesutului limfopoetic, generalizate de la debut, cu<br />
evoluţie naturală constant letală, caracterizate prin oprirea diferenţierii şi maturării precursorilor<br />
leucocitari care infiltrează măduva osoasă şi alte organe.<br />
Tablou clinic<br />
LAL este mult mai frecventă la grupa de vârstă 2-10 ani. Debutul este insidios, cel mai frecvent<br />
la un copil anterior sănătos.<br />
Modalităţi de debut: sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpură), sindrom anemic<br />
(paloare progresivă), sindrom febril (angină ulcero-necrotică, febră paraneoplazică), sindrom<br />
dureros osos (pseudoreumatismal), sindrom hepato-spleno-adenomegalic, sindrom mediastinal,<br />
sindrom de hipertensiune intracraniană, etc.<br />
Perioada de stare - sindromul de insuficienţă medulară şi sindromului de infiltraţie blastică:<br />
Insuficienţa medulară:sindrom anemic (paloare cu nuanţă ceroasă, astenie, tahicardie, suflu<br />
sistolic), sindrom febril prelungit şi neregulat, izolat (febra “leucemică”) sau asociat<br />
manifestările infecţiei severe favorizate de neutropenie (angina ulocero-necrotică, stare septică,<br />
pneumonii), sindrom hemoragipar consecutiv trombocitopeniei (epistaxis, gingivoragii, purpură).<br />
Sindromul de infiltraţie blastică: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii generalizate de talie<br />
medie, tumoră timică (mase mediastinale pe radiografia toracică, sugerează LAL cu celule T),<br />
infiltraţia blastică medulară ( durerile osoase şi osteoporoza sau osteoliza difuză sau lacunară pe<br />
radiografii), infiltraţia blastică a SNC (rar la debut, frecvent sursă de recăderi: semne de HIC -<br />
cefalee, vărsături matinale, edem papilar -, convulsii, paralizii de nervi cranieni), alte manifestări<br />
ale infiltraţiei blastice (testiculare, renale, pulmonare, miopericardice, gingivale).<br />
Cinetica celulară<br />
Masa totală de ţesut tumoral reprezintă ~ 1 kg şi este formată din ~ 10 12 blaşti. Evoluţia naturală<br />
a bolii este spre deces în scurt timp. Sub tratament citostatic de inducţie a remisiei se obţine<br />
remisia completă (RC) într-un interval mediu de 4 săptămâni. Numărul de blaşti în RC scade de<br />
la 10 12 la 10 9 -10 8 (masă de celule tumorale de 0,1-1 g), ce nu mai poate fi detectată în organism<br />
cu nici o metodă, bolnavul în RC fiind total asimptomatic.<br />
Toate manifestările patologice la un bolnav în RC sunt determinate de complicaţii legate de<br />
terapie. Apariţia oricărui simptom caracteristic leucemiei denotă o recidivă (recădere a bolii).<br />
Investigaţii de laborator:<br />
- Hemoleucograma: Hb constant scăzută ~ 5 g%; H 1-2 milioane/mm 3 ; Ht scăzut, anemia<br />
normocitară; reticulocite scăzute (0-2‰), hiporegenerare; trombocitele scad, dar rareori<br />
ajung sub 50.000/mm 3 ; numărul de leucocite variabil (sub 10.000/mm 3 -leucemie aleucemică;<br />
10.000-50.000/mm 3 -leucemie subleucemică; peste 50.000/mm 3 -leucemie leucemică)<br />
- Tablou sanguin: neutropenie, anomalii morfologice eritrocitare şi trombocitare, prezenţa<br />
neobligatorie de blaşti leucemici, concentratul leucocitar se exameninează în caz de<br />
leucopenie.<br />
- Medulograma evidenţiază monomorfism celular reprezentat de clona de celule proliferate<br />
malign, alături de rare elemente mature şi lipsa elementelor intermediare (hiatus leucemic).<br />
Seria roşie este săracă cu elemente de diseritropoeză, iar seria megacariocitară este adesea<br />
absentă. Caracterele morfologice ale blaştilor permit precizarea tipului morfologic.<br />
Limfoblastul are dimensiunea de 10-12 μ. Nucleul este rotund sau oval, uneori incizat, cu<br />
cromatina omogenă şi nucleoli slab vizibili. Citoplasma este redusă, intens bazofilă, fără<br />
granulaţii, separată de nucleu printr-un lizereu perinuclear mai clar.<br />
Clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de limfoblaşti:<br />
- L1, microlimfoblaşti, cel mai frecvent întâlniţi la copil<br />
- L2, prolimfoblaşti;
- L3 (2%), tip Burkitt, celule mari, egale, cu citoplsma bazofilă, cu numeroase vacuole,<br />
imunofenotip B.<br />
- Reacţiile citochimice contribuie la identificarea tipului citologic de leucemie acută: reacţia<br />
PAS este pozitivă datorită prezenţei glicogenului, reacţia peroxidazei este negativă, fosfataza<br />
acidă leucocitară este pozitivă în LAL-T.<br />
- Precizarea imunofenotipului (markeri imunologici de suprafaţă şi citoplasmatici,<br />
evidenţiaţi cu anticorpi monoclonali prin citometrie de flux): LAL cu celule nule (fără<br />
markeri de suprafaţă), LAL comună CALLA pozitivă, LAL-T, LAL-pre-pre-B, LAL-pre-B,<br />
LAL-B.<br />
- Studiul modificărilor citogenetice la nivelul limfoblaştilor poate releva:<br />
- cariotip normal<br />
- pseudodiploidie: translocaţii: t(9:22) reprezentată de fuziunea BCR/ABL, t (4:11)<br />
reprezentată de fuziunea MLL/AF4, t (8:14)<br />
- cariotip hiperdiploid cu peste 50 de cromozomi, prognostic favorabil<br />
- cariotip hipodiploid, prognostic nefavorabil<br />
Factori prognostici în LAL la copil<br />
Favorabili<br />
Nefavorabili<br />
Vârsta 2-9 ani 10 ani<br />
Sex feminin masculin<br />
Numărul iniţial de leucocite 50.000/mm 3<br />
Trăsături limfomatoase (organomagalii şi<br />
mai ales mase mediastinale)<br />
absente<br />
prezente<br />
Hb 10 g%<br />
Trombocite >100.000/mm 3 20.000/mm 3 , răspuns bun la<br />
Prednison<br />
- Grupa de risc înalt (HRG): răspuns slab la Prednison, fără remisie completă în ziua 33,<br />
t(9:22) sau BCR/ABL sau t(4:11) sau MLL/AF4<br />
Principii de tratament (protocolul IC BFM 2002):<br />
Inducţa remisiei (33 zile): 28 zile Prednison 60 mg/m2/zi; VCR 1,5 mg/m 2 /săptămînă x 4 iv;<br />
DNR 30 mg/m 2 /săpt. x 4 iv; L-ASP 10.000 u.i./m 2 i.v. de 2/săptămână x 8<br />
*Tratamentul de susţinere: rehidratare + alcalinizarea urinii; Allopurinol, antibiotice,<br />
antimicotice, MER, masă trombocitară<br />
*Profilaxia SNC: MTX intrarahidian x 11; Radioterapia craniană cu 12 Gy în LAL-T şi HRG<br />
Intensificare: ARA-C, Ciclofosfamida HD, MTX-HD + Leucovorin (folinat de calciu)<br />
Întreţinere (2 ani): Purinethol 60 mg/m 2 /zi per os, MTX 25 mg/m 2 /săpt. per os<br />
Tratamentul recăderilor leucemice: chimioterapie intensivă; transplant de celule stem<br />
hematopoetice
LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH) LA COPII<br />
Definiţie: Sunt boli maligne ale ţesutului limfatic rezultate din proliferarea monoclonală a<br />
limfocitelor B şi T relativ mature.<br />
Faţă de adulţi, LNH la copii prezintă câteva particularităţi: sunt întotdeauna difuze, sunt cu<br />
grad ridicat de malignitate, debutează frecvent multicentric, iar diagnosticul se stabileşte în stadii<br />
avansate.<br />
Etiopatogenie. Cauze:<br />
- radiaţii<br />
- infecţii urmate de integrarea genomului viral în genomul gazdei: oncodnavirusuri-virusuri cu<br />
ADN (ex. VEB, integrarea se realizează prin transfecţie), retrovirusurile-virusuri cu ARN<br />
(ex. HIV, HTL-V1, produc în prezenţa enzimei reverstranscriptaza copii complementare<br />
numite AND-C şi care se integrează în genomul celulelor gazdei)<br />
- deficitele imune: sindromul de deficienţă în reparaţia ADN (anemia Fanconi, sdr.Bloom,<br />
ataxia-teleangiectazia, xeroderma pigmentosum, sdr.Chediak-Higashi), sindroamele<br />
imunodeficitare înnăscute<br />
Patogenie.<br />
- În limfomul Burkitt (cu celule mici neclivate şi imunofenotip B) oncogena c-myc de pe<br />
cromozomul 8 poate fi translocată pe cromozonul 14 unde se juxtapune cu gena lanţurilor<br />
grele ale Ig. La nivelul cromozomului 2 se află gena lanţurilor uşoare k, iar la nivelul<br />
cromozomului 22 este gena lanţurilor uşoare λ. 85% din cazurile de LNH-B au t(8:14) iar<br />
mai rar t(8:2) sau t (8:22).<br />
- Limfomul cu celule T poate fi rezultatul deleţiei 14q11, locusul receptorului celulei T (TCR<br />
α) sau a translocaţiilor cu punct de ruptură 7q32-36 ce afectează gene TCR β.<br />
Clasificarea LNH. Este extrem de dificilă datorită multiplelor variante citologice, a<br />
nomenclaturii extrem de sofisticate şi a lipsei de consens în ceea ce priveşte diagnosticul şi<br />
prognosticul diferitelor tipuri histologice. În plus, nu există o concordanţă între clasificările<br />
bazate pe criterii morfologice şi imunologice.<br />
Working Formulation (WF) 1982 are meritul incontestabil de a împărţi LHN după gradele de<br />
malignitate:<br />
• grad scăzut<br />
• grad intermediar<br />
• grad înalt<br />
REAL (Revisted European and American Lymphoma Classification) 1994 are meritul de a face<br />
distincţia între LNH-B şi LNH-T.<br />
Tipuri histologice de LNH cu grad mare de malignitate semnalate la copii (derivate din<br />
clasificarea WF):<br />
• LNH cu celule mici neclivate<br />
• LNH Burkitt: african, sporadic<br />
• LNH non-Burkitt<br />
• LNH cu celule mari tip B<br />
• LNH cu celule mari anaplastic<br />
• LNH limfoblastic<br />
• Tipuri imunologice derivate din clasificarea REAL:<br />
• LNH-B matur: CD19, CD20, CD22, IgS<br />
• LNH-nonB<br />
• T: CD7<br />
• precursori ai LB: CD10, CD19<br />
Tablou clinic.<br />
LNH-B debutează în majoritatea cazurilor abdominal (ileocecal în 60-70%). În limfomul Burkitt<br />
african este caracteristică asocierea tumorii mandibulare.
LNH-T debutează frecvent supradiafragmatic şi îi este caracteristică tumora timică. În foarte<br />
multe cazuri debutul este multicentric, “exploziv”, dar în toate cazurile diseminarea este rapidă şi<br />
imprevizibilă.<br />
Diagnosticul LNH.<br />
Se face pe baza:<br />
- biopsiei ganglionare<br />
- examenului citologic al lichidului pleural, ascitei, LCR<br />
- markeri cu semnificaţie prognostică: LDH, receptorul IL-2<br />
- imunofenotipare cu citometrie de flux sau imunohistochimie cu anticorpi monoclonali<br />
- examen citogenetic<br />
Stadializarea după Murphy:<br />
- stadiul I: tumoră unică (ganglionară, extraganglionară), excepţie mediastin, abdomen<br />
- stadiul II: două sau mai multe localizări ganglionare şi/sau extraganglionare de aceeaşi parte<br />
a diafragmului, tumoră abdominală unică rezecabilă sau nerezecabilă.<br />
- stadiul III: două/mai multe localizări de ambele părţi ale diafragmului, tumoră mediastinală<br />
- stadiul IV: atingere SNC şi infiltraţia măduvei osoase<br />
Diagnosticul diferenţial LNH-LAL: limita este neconvenţională<br />
Tratament<br />
Este diferenţiat pentru LNH-B, fiind intensiv şi scurt (12 săptămâni) în timp ce pentru LNHnonB<br />
durează 2 ani, ca și pentru LAL.<br />
Principii:<br />
- Polichimioterapia este de elecţie<br />
- Chirurgia se reduce la biopsie, rezecţia unor tumori abdominale mici şi complicaţii (ocluzie<br />
intestinală, perforaţii ale tractului digestive)<br />
- Radioterapie: profilaxia SNC, mase reziduale, complicaţii (compresiune mediastinală,<br />
comprimare medulară în localizări paraspinale)<br />
Prognostic. Vindecarea este de 70-80%.
9. <strong>DE</strong>FICITE IMUNE<br />
Mariana Marc<br />
Definiţie: Deficitele imune (D.I.) reprezintă un ansamblu de afecţiuni cauzate de anomalii ale<br />
sistemului imun ce pot interesa atât structurile componente, cât şi funcţia acestora.<br />
Clasificarea: I.primare (genetice) şi II: secundare (dobândite)<br />
I. Deficitele imune primare (DIP)<br />
DIP sunt congenitale, cu transmitere ereditară. Majoritatea sunt transmise , recesiv.<br />
Incidenţa: 1 / 10.000 de subiecţi din populaţia generală ,exceptând deficitul de IgA, care este<br />
mult mai frecvent, 1/700<br />
Diagnostic<br />
Elemente clinice sugestive pentru un deficit imun umoral:<br />
1. Infecţii bacteriene grave, cu bacterii extracelulare şi piogene (Pneumococ, Streptococ,<br />
Meningococ, Stafilococ,Gonococ, Piocianic, Haemophilus)<br />
2 Infecţii virale, mai frecvent cu virus herpetic, enterovirusuri, Echovirusuri<br />
3 Boli autoimune – frecvent grefate pe teren de DIP.<br />
Pentru sindroamele de deficit imun celular sunt sugestive:<br />
1. Infecţiile cu germeni intracelulari: bacil Koch, Salmonella, Brucella, Listeria,<br />
Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Candida şi Citomegalovirus<br />
2. Reacţia “grefă contra gazdă” la transfuzia de sânge (neiradiat)<br />
3. Hemopatii maligne şi alte neoplazii<br />
4. Infecţii virale (virus herpes, CMV ), deseori cu evoluţie sistemică.<br />
5. Infecţii cu germeni oportunişti şi Candida<br />
6. Infestaţii parazitare frecvente (Giardia ), cu malabsorbţie secundară.<br />
Anomaliile ce interesează numărul sau calitatea funcţională a macrofagelor, predispun la:<br />
1. Infecţii bacteriene cu coci gram pozitivi şi bacili gram negativi<br />
2. Complicaţii micotice, deseori cu tendinţă la generalizare.<br />
Scăderea polimorfonuclearelor sub 1000/ml diminuă răspunsul inflamator la poarta de intrare<br />
a infecţiei, respectiv compromite localizarea procesului infecţios.<br />
Anomaliile legate de activarea fracţiunilor complementului sau deficitul cantitativ al<br />
fracţiunilor complementului se manifestă prin :<br />
1. Infecţii pneumococice (în deficitul de C1 şi C3)<br />
2. Infecţii cu Neisseria meningitidis şi Neisseria gonorreae (în deficitul de C5, C6, C7,<br />
C8).<br />
Manifestări clinice particulare asociate unor sindroame de imunodeficienţă:<br />
- Eczemă cronică în sindromul Wiskott-Aldrich<br />
- Abcese cutanate şi pulmonare în sindromul Job<br />
- Teleangectaziile în sindromul de ataxie-teleangectazie<br />
- Ataxia în sindromul de ataxie-teleangectazie<br />
- Absenţa sau hipoplazia amigdalelor palatine în agamaglobulinemie<br />
- Convulsii hipocalcemice la nou nascut în sindromul Di George<br />
- Purpură prin trombocitopenie în sindromul Wiskott-Aldrich<br />
- Albinism oculo-cutanat în sindromul Chediack-Higashi<br />
Clasificarea deficitelor imune primare<br />
Detalierea principalelor tipuri de deficit imun *(definiţie, defectul genetic, caracteristicile<br />
sindromului imunologic, tablou clinic, tratament, evoluţie şi complicaţii)<br />
A. Imunodeficienţe umorale<br />
- Agamaglobulinemia X linkată (tipul Bruton)*<br />
- Agamaglobulinemia A.R.<br />
- Deficitul de IgA şi IgG cu hiper IgM<br />
- Deficitul selectiv de IgA. (seric sau/şi secretor)*
- Hipogamaglobulinemia comună variabilă*<br />
- Deficitul de IgM*<br />
- Deficitul selectiv al unor clase de imunglobuline IgG*<br />
- Deficitul calitativ de imunglobuline cu normo sau hipogamaglobulinemie.<br />
- Hipogamaglobulinemia X-linkată asociată cu deficit de STH.<br />
- Hipogamaglobulinemia tranzitorie<br />
- Hipogamaglobulinemia cu timom.<br />
- Hipogamaglobulinemia cu deficit de transcobalamină.<br />
B. Imunodeficienţe celulare<br />
- Anomalia Di George. *<br />
- Deficienţa de limfocit T-CD4.<br />
C. Imunodeficienţe mixte<br />
- Hipogamaglobulinemia cu albinism parţial.<br />
- Sindromul Wiskott-Aldrich.*<br />
- Ataxia-teleangectazia*<br />
D. Imunodeficienţe diverse<br />
- Sindromul Purtillo, Sindromul Job, Sindromul Nijmegen, Sindromul Bloom.<br />
E. Imunodeficienţe combinate şi severe (IDCS)<br />
- Disgenezie reticulară.(absenţa celulelor stem limfoide)<br />
- IDCS cu insuficienţa celulelor stem limfoide (tipul elveţian).<br />
- IDCS cu deficit de adenozin de aminază (ADA).<br />
- IDCS cu deficit de purin nucleozid fosforilază (PNF).<br />
- Sindromul limfocitelor “nude”.<br />
- IDCS cu defecte de activare a limfocitelor T.<br />
F. Deficienţe ale complementului<br />
- Deficitul de C1q; Deficitul de C1r; Deficitul de C3; Deficitul de C4.<br />
- Deficitul altor componente: C2, C5, C6, C7, C8, C9.<br />
- Deficitul de C1 inhibitor. Edem angioneurotic ereditar<br />
- Deficitul de factor I; de factor H; deficitul de properdină.<br />
G. Deficite primare ale fagocitozei<br />
Cantitative.<br />
- Agranulocitoza genetică (boala Kostmann). *<br />
- Neutropenia ciclică. *<br />
- Neutropenia familială severă. *<br />
Funcţionale<br />
- Boala granulomatoasă cronică. *<br />
- Deficit în proteine de adeziune leucocitară.<br />
- Sindromul leucocitului leneş.<br />
- Sindromul Job (sau Buckley) sau sindromul de hiper IgE<br />
- Sindromul Chediak-Higashi.<br />
Diagnosticul prenatal al deficitelor imune<br />
II. Deficite imune secundare<br />
• Boli infecţioase: a)infecţii virale acute: EBV, CMV, v. rujeolei, HIV-1, HIV-2 etc,<br />
b)infecţii bacteriene: tuberculoza miliară<br />
• Malnutriţia severă; boli neoplazice; tratamente imunosupresoare<br />
Algoritm de diagnostic in deficitele imune
10. BOLI REUMATISMALE<br />
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT<br />
Rodica Manasia, Cecilia Lazea<br />
Definiţie: Boală inflamatorie nesupurativă, poststreptococică a ţesutului conjunctiv, cu<br />
manifestări multiorganice şi caracter autolimitat, care evoluează în pusee<br />
Incidenţa crescută în ţările în curs de dezvoltare, redusă în ţările dezvoltate economic<br />
Etiologie<br />
a) factorul determinant = Streptococul β-hemolitic grup A<br />
b) factorii favorizanţi: vârsta (5-15 ani); sexul (masculin - valvulopatii aortice, feminin –<br />
valvulopatii mitrale); climatul; condiţiile socio-economice precare; factori genetici<br />
Patogenie: reacţie de sensibilizare de tip întârziat faţă de antigenele streptococice<br />
Anatomie patologică<br />
- faza exudativă<br />
- faza proliferativă (nodul Aschoff)<br />
- faza de organizare scleroasă<br />
Tablou clinic<br />
Etape evolutive<br />
1. Angina streptococică<br />
2. Perioada de latenţă (1-5 săptămâni; 2-6 luni în coree)<br />
3. Perioada de stare (atacul de reumatism)<br />
Semne majore<br />
a) Artrita: cea mai frecventă manifestare; afectează articulaţiile mijlocii; carater migrator;<br />
răspuns favorabil la tratament antiinflamator; vindecare fără sechele<br />
b) Cardita: frecventă la vârstă mică; în absenţa terapiei → sechele; afectează miocardul,<br />
endocardul şi pericardul<br />
c) Coreea: apare la 2-6 luni de la infecţia streptococică; tulburări de comportament, afectivitate,<br />
modificarea scrisului, ataxie, incordonare; titrul ASLO negativ<br />
d) Nodulii subcutanaţi Meynet apar în formele grave, se localizează periarticular, la nivel<br />
apofizar<br />
e) Eritem marginat Leiner apare în formele grave, localizat pe trunchi, membre<br />
Semne minore: febră, artralgii<br />
Examinări paraclinice<br />
1. Dovada infecţiei streptococice: secreţia faringiană: Streptococ β-hemolitic, titrul ASLO↑, alţi<br />
Ac antistreptococici<br />
2. Teste inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR, leucocite, PMN↑<br />
3. Alte examinări<br />
- ECG: PR prelungit, tahicardie, bradicardie<br />
- ecocardiografie: regurgitare mitrală, aortică, colecţie pericardică<br />
- radiografie toracică: cardiomegalie, colecţie pericardică<br />
- EEG: unde lente, de mare amplitudine<br />
Diagnostic pozitiv (Jones, AHA 1992)<br />
- 2 criterii majore + dovada infecţiei streptococice sau<br />
- 1 criteriu major şi 2 criterii minore + dovada infecţiei streptococice<br />
Criterii majore: artrita, cardita, coreea, nodulii subcutanaţi, eritemul marginat<br />
Criterii minore: febra, artralgiile, interval PR prelungit, VSH↑, PCR↑<br />
Dovada infecţiei streptococice: culturi pozitive sau test rapid pentru Ag streptococic sau titrul<br />
ASLO↑<br />
Diagnostic diferenţial<br />
1. Artrita: AJI, LES, artrita septică, artrita TBC, artrita gonococică, artrita din purpura<br />
Henoch-Schonlein, osteomielita, leucemia, afecţiuni ortopedice, traumatisme
2. Cardita: sufluri funcţionale, cardiopatii congenitale, valvulopatii preexistente,<br />
endocardita, miocardita, pericardita de altă etiologie<br />
3. Coreea: ticuri, mioclonii, tumori cerebrale, boli vasculare cerebrale, encefalite<br />
Evoluţie: autolimitare; recădere<br />
Prognostic: favorabil în absenţa carditei la primul puseu; rezervat în prezenţa carditei<br />
Complicaţii: valvulopatii<br />
Tratament<br />
1. Curativ<br />
- Antiinfecţios: la toţi bolnavii, indiferent de rezultatul secreţiei faringiene: Penicilină G,<br />
Eritromicină în cazul alergiei la Penicilină<br />
- Antiinflamator: aspirina (forme articulare, forme uşoare de cardită), prednison (cardită)<br />
- Tratamentul coreei: simptomatic, fenobarbital, valproat<br />
- Repaus la pat<br />
2. Profilactic<br />
- profilaxia primară: tratamentul corect al anginei streptococice<br />
- profilaxia secundară (prevenire recurenţe): Benzathin Penicilină, Penicilină V, Eritromicină<br />
ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ<br />
Rodica Manasia, Cecilia Lazea<br />
Definiţie: Grup heterogen de boli cu debut în copilărie care afectează structura ţesutului<br />
conjunctiv, manifestate prin sinovită cronică şi / sau simptome sistemice extraarticulare.<br />
Epidemiologie. Incidenţa: 7-13 cazuri/100.000 copii<br />
Etiologie<br />
a) factori genetici (predispoziţie): HLA-DR4, HLA-B27<br />
b) factori declanşatori: infecţii, traumatisme<br />
Patogeneză<br />
- inflamaţia cronică a sinovialei, de tip exsudativ şi proliferativ<br />
- eliberarea din ţesuturi de autoantigene care determină întreţinerea autoinflamaţiei sinovialei<br />
cu evoluţie cronică<br />
- activarea macrofagelor, limfocitelor B, T → stimularea producţiei de substanţe<br />
proinflamatorii (IL1, IL6, TNFα)<br />
- în final se produce distrugerea structurii articulare<br />
Anatomie Patologică : inflamaţia cronică, nesupurativă a sinovialei<br />
Taboul clinic<br />
Forme clinico-biologice<br />
Forma<br />
sistemică<br />
Forma poliarticulară<br />
(>4 articulaţii)<br />
Forma<br />
pauciarticulară<br />
(≤4 articulaţii)<br />
FR- FR+ Tip I Tip II<br />
Incidenţa 10-15% 30% 8% 22-37% 15%<br />
Sex M=F F>M F>M F>M M>F<br />
Vârsta la debut mică mică mare mică Mare<br />
Articulaţii afectate oricare mici şi mijlocii; mici şi mijlocii; mari mari<br />
simetric simetric<br />
Iridociclită rară rară rară 40-50% 10-20%<br />
Manifestări sistemice + ± ± rare rare<br />
FR - - + - -<br />
Evoluţie invalidantă (Clasa<br />
Steinbrocker)<br />
Examinări paraclinice<br />
- reactanţi de fază acută ↑<br />
- anemie hipocromă<br />
25% 10% 50% 10-20%
- FR, AAN, C3, CIC, HLA, IL1, IL6, TNFα<br />
- lichid sinovial: ragocite<br />
- radiografii articulare, ecografie articulară şi de părţi moi, RMN articular, artroscopie<br />
- examen oftalmologic<br />
Diagnostic pozitiv (Criteriile Ara, 1995 modificate)<br />
1. Mono / pauci / poliartrită cu evoluţie de minim 3 luni<br />
2. Mono / pauci / poliartrită cu evoluţie de minim 6 săptămâni, dacă se asociază cu: febră<br />
neregulată, rash, pericardită, pleurezie, iridociclită, tenosinovită, redoare matinală, afectarea<br />
coloanei vertebrale, seropozitivitate (FR, AAN)<br />
3. Monoartrită, în cazul în care biopsia sinovialei evidenţiază: hipertrofia vilozităţilor, necroză<br />
fibrinoidă, infiltrat inflamator<br />
Diagnostic diferenţial<br />
a) artrita: reumatismul articular acut, boala Lyme, artrita infecţioasă, artrita reactivă, LES,<br />
dermatomiozita, sclerodermia, artrita din purpura Henoch-Schonlein, hemopatii maligne,<br />
coagulopatii, osteomielita, afecţiuni ortopedice, boala Crohn, osteoartropatia hipertrofică<br />
b) forma sistemică de AJI: infecţii virale, bacteriene, boala Kawasaki, febra mediteraneană<br />
familială, febra recurentă cu hiperIgD<br />
Tratament<br />
1. Igieno-dietetic<br />
2. Farmacologic (terapie “în trepte”): AINS; cortizon; medicaţie remisivă (Metotrexat,<br />
Sulfasalazina, săruri de aur, Dpenicilamina, Ciclosporina, Azatioprina); agenţi biologici<br />
(Etanercept)<br />
3. Nefarmacologic: kinetoterapie, chirurgie ortopedică<br />
4. Tratamentul iridociclitei<br />
Evoluţie: lineară, sau ondulantă, remisiuni<br />
Prognostic: nefavorabil: debut la vârstă mică, FR pozitiv<br />
Complicaţii<br />
- amiloidoza<br />
- sindromul de activare fagocitară<br />
- tulburări de mineralizare osoasă, retard de creştere<br />
- afectare renală<br />
- boli hematologice<br />
- complicaţii oculare.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC<br />
Simona Bucerzan<br />
Definiţie<br />
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boala sistemica ce asociaza numeroase fenomene<br />
imune, cu evolutie mai severa la copil decat la adult.<br />
Epidemiologie<br />
Incidenta reala nu este cunoscuta. Aproximativ 20% dintre cazurile de LES debuteaza in<br />
copilarie, de obicei dupa varsta de 8 ani. Sexul feminin este afectat cu preponderenta la toate<br />
varstele (sex ratio = 8:1). Toate rasele sunt afectate, cu o incidenta crescuta la populatia de<br />
culoare, latino-americani si asiatici.<br />
Etiopatogeneza<br />
Cauzele sunt necunoscute. Se presupune ca LES este rezultatul actiunii a doua categorii de<br />
factori: genetici si de mediu (in special infectiosi, de natura virala).<br />
Manifestari clinice<br />
Debutul este brusc sau insidios, cu: febra, stare generala modificata, artralgii (sau artrita) si rash<br />
cutanat.<br />
In perioada de stare:<br />
- simptome de ordin general: stare generala modificata, anorexie, cu scadere in greutate si<br />
retardul cresterii;<br />
- manifestari cutaneo-mucoase: rash ”in aripi de fluture” (caracteristic) la nivelul zonelor<br />
malare, eritem sau macule la nivelul palmelor, plantelor sau trunchiului, rash vasculitic,<br />
livedo reticularis, eritem multiform sau eritem nodos si purpura cutanata; leziuni ulcerative la<br />
nivelul mucoaselor (bucala, nazala); par friabil, uscat si alopecie localizata sau generalizata;<br />
- modificari hematologice (vezi examinari paraclinice);<br />
- febra (permanenta sau intermitenta);<br />
- nefrita (tablou clinico-biologic de sindrom nefrotic impur, cu hipertensiune arteriala);<br />
- afectare musculo-scheletala: a) artralgii sau redoare articulara (fara modificari obiective) sau<br />
artrita; b) necroza osoasa aseptica (mai frecvent la nivelul capului femural); c) tenosinovite,<br />
miozita, fenomen Raynaud;<br />
- afectare pleuro-pulmonara: pneumonie acuta; hemoragie pulmonara; fibroza pulmonara<br />
cronica; infiltrate parenchimatoase pulmonare; pleurita/pleurezie – in cadrul poliserozitei ce<br />
poate asocia peritonita/pericardita;<br />
- hepato-splenomegalie;<br />
- limfadenopatie (adesea generalizata);<br />
- manifestari neurologice: convulsii, accidente vasculare cerebrale, coree, nevrite periferice,<br />
modificari de personaliate;<br />
- suferinta cardio-vasculara: miocardita, infarct miocardic, pericardita izolata sau in cadrul<br />
poliserozitei, endocardita verucoasa (Libman-Sachs), tromboze arteriale/venoase,<br />
hipertensiune arteriala;<br />
- afectare oculara: leziuni vasculare la nivel episcleral, iridian/retinian, insotite de<br />
hemoragii/exsudate;<br />
- manifestari gastro-intestinale: dureri abdominale, varsaturi, diaree, melena, infarcte<br />
intestinale secundare vasculitei;<br />
Paraclinic<br />
8. Examen hematologic periferic: anemie; leucopenie cu limfopenie; trombocitopenie.<br />
9. Teste bio-umorale (serice si urinare) ce releva modificari specifice sindromului nefrotic<br />
impur la pacientii cu nefrita.<br />
10. Examinari imunologice: AAN; Ac antiDNA (marker de severitate al bolii); Ac antifosfolipidici;<br />
Ac anticoagulanti; Alfa 2 si gamma globuline crescute; C 3 scazut.<br />
11. Examen histopatologic (biopsie renala sau cutanata): mase amorfe, de culoare rosie-purpurie<br />
(material extracelular) – la coloratia hematoxilina-eozina; material celular, eozinofilic – in
tesutul conjunctiv/in peretii vaselor; vasculita; fibroza perivasculara (”onion rings”) – in<br />
splina; depunere de complexe imune, imunglobuline si fractiuni ale complementului (in<br />
rinichi, tegumente, perete vascular); leziuni renale: glomerulonefrita (GN) mezangiala, GN<br />
focala proliferativa, GN difuza proliferativa, GN membranoasa.<br />
Diagnostic pozitiv<br />
Pentru diagnosticul LES sunt necesare prezenta a cel putin 4 din urmatoarele 11 elemente:<br />
1. Rash in regiunea malara<br />
2. Rash discoid<br />
3. Fotosensibilizare tegumentara<br />
4. Ulceratii bucale/nazofaringiene<br />
5. Artrita (cu implicarea a minimun 2 articulatii)<br />
6. Serozita: pleurita/pleurezie, pericardita<br />
7. Afectare renala: proteinurie >0,5 g/24 ore sau hematurie/hemoglobinurie/celule tubulare in<br />
sedimentul urinar<br />
8. Tulburari neuro-psihice: convulsii (in absenta tulburarilor metabolice), psihoze (in absenta<br />
tulburarilor metabolice)<br />
9. Modificari hematologice: anemie hemolitica sau leucopenie sub 4.000/mmc (minimum 2<br />
determinari) sau limfopenie sub 1.500/mmc (minimun 2 determinari) sau trombocitopenie<br />
sub 100.000/mmc<br />
10. Modificari imunologice: fenomenul LE prezent sau Ac antiDNA in titru crescut sau Ac antism<br />
sau test pozitiv pentru sifilis timp de minimum 6 luni (si teste negative pentru absorbtia<br />
Ac anti-Treponema pallidum)<br />
11. Ac antinucleari pozitivi.<br />
Diagnostic diferential<br />
- Alte cauze de rash, ulceratii, alopecie;<br />
- Alte cauze de anemie (in special hemolitica), leucopenie, trombocitopenie;<br />
- Infectii (in special stari septice);<br />
- GN de alta etiologie;<br />
- ARJ, artrita septica, boli maligne (in special leucemia acuta), septicemii;<br />
- Alte cauze de convulsii, tumori cerebrale;<br />
- Pericardita, miocardita, endocardita de alte etiologii;<br />
- Gastro-enterocolitebinfectioase;<br />
- Alte cauze de hemoragie digestiva inferioara;<br />
- AAN indusi de medicamente (”drug-induced ANA”);<br />
- Lupusul indus de medicamente (”drug-induced lupus”).<br />
Complicatii<br />
Insuficienta renala; Complicatii la nivelul sistemului nervos central; Infarct miocardic, HTA;<br />
Hemoragie pulmonara; Infectii.<br />
Tratament<br />
Nu exista tratament specific. Terapia utilizata urmareste sa inhibe inflamatia si reactivitatea<br />
imuna. Consta in regim igieno-dietetic (repaus la pat, regim hiposodat in caz de corticoterapie),<br />
tratament simptomatic, tratamentul complicatiilor, evitarea administrarii de medicamente cu<br />
potential de producere a ”drug-induced lupus syndrome”, suport psihologic.<br />
LES fara nefrita:<br />
- forma usoara de boala (numai manifestari cutanate): evitarea expunerii la soare,<br />
corticoterapie topica, +/- antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina)<br />
- forma medie de boala: salicilati/alte AINS<br />
- forma severa: corticoterapie, imunosupresive (ciclofosfamida/azathioprina) la pacientii care<br />
nu raspund la corticoterapia izolata, +/- antimalarice, anticonvulsivante<br />
LES cu nefrita: corticoterapie, azathioprina, puls-terapie cu metil-prednisolon (in formele severe<br />
de nefrita), plasmafereza, dializa, transplant renal (insuficienta renala cronica).<br />
Prognostic: Bun, in formele usoare si medii de boala; Rezervat in formele cu nefrita.
11. URGENŢE PEDIATRICE<br />
CONVULSIILE COPILULUI<br />
Lucia Slăvescu, Kinga Slăvescu<br />
Definiţie<br />
- Convulsiile sunt crize paroxistice cerebrale, datorate unei activităţi excesive şi hipersincrone<br />
a neuronilor corticali şi subcorticali. Se caracterizează prin contracţii musculare involuntare:<br />
tonice, clonice sau, mai frecvent, tonico-clonice, cu sau fără tulburări ale conştiinţei.<br />
- Convulsiile febrile (CF) sunt crize convulsive care survin la un sugar sau copil mic în cursul<br />
unui episod febril, fără să fie vorba de o infecţie intracraniană.<br />
Etiologie<br />
Clasificarea etiologică a manifestărilor convulsivante:<br />
a) Accidentale (ocazionale, în general neepileptice, unele cu potenţial evolutiv spre convulsii<br />
cronic-recidivante) denumite şi “acute”.<br />
1. Febrile – cele mai frecvente<br />
2. Metabolice: hipocalcemice, hiperamoniemice; hipomagneziemice, hiperpotasemice;<br />
hiperfosfatemice, alcaloza; hipo şi hipernatremice; hipoglicemice; hipoxice şi hiperoxemice;<br />
deficit de piridoxină (vitamina B6).<br />
3. Boli ale SNC: infecţii acute: meningite şi encefalite; hemoragii cerebrale: CID şi alte<br />
sindroame hemoragipare, posttraumatice; boli vasculare; procese expansive: tumori, abces<br />
cerebral.<br />
4. Infecţii cu alte localizări şi unele boli cu răsunet temporar pe SNC (prin mecanism toxinic şi<br />
edem cerebral acut);<br />
5. Intoxicaţii medicamentoase şi alte toxine endogene , miofilin, efedrina, atropina,<br />
organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina;<br />
b) Crize epileptice<br />
Etiologia convulsiilor pe categorii de vârstă<br />
Convulsiile febrile (CF)<br />
Fiziopatogenia: susceptibilitate genetică; markerii inflamaţiei (IL-1ß, TNF- α, IL-6) care survin<br />
în declanşarea CF<br />
Factori de risc pentru apariţia CF<br />
Epidemiologia CF: Frecvenţă, mortalitate / morbiditate, particularităţi legate de rasă, sex, vârstă<br />
Diagnosticul clinic al CF: Anamneză; Examen obiectiv<br />
Criterii pentru definirea unei convulsii febrile<br />
Există convulsii febrile recurente care pot ascunde o comiţialitate sau pot conduce la<br />
comiţialitate (convulsii maligne)<br />
Evaluarea criteriilor care permit clasarea unui episod în CF simplă sau CF complicată<br />
Diagnosticul paraclinic al CF: teste sanguine, puncţie lombară, imagistică (CT sau RMN)<br />
Elemente de diagnostic pozitiv în CF<br />
Diagnosticul diferenţial al CF<br />
Complicaţiile CF<br />
Tratamentul CF<br />
Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute.<br />
• benzodiazepină (Diazepam0,3-0,5 mg/kg/d) → persistenţa crizei → internarea de urgenţă<br />
!<br />
• Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal → injecţie de 0,5mg/kg (max. 10 mg)<br />
• Diazepam= Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg)<br />
Tratamentul preventiv al CF: Prevenţia recurenţelor crizelor<br />
- Tratamentul antipiretic (paracetamol şi antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în<br />
prevenţia CF (care apar „imprevizibil”)
- Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină (Diazepam 0,33mg/kg la 8h, 2-3 zile)<br />
eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticul<br />
- Tratament preventiv continuu<br />
CF complicate:<br />
- Fenobarbital 3-6 mg/kg/zi, riscant din punct de vedere cognitiv şi comportamental<br />
- Valproat 30-60 mg/kg/zi<br />
Conduita în 3 timpi în prezenţa unei stări de rău convulsiv<br />
1. (pe loc): injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5<br />
mg/kg;instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă asistenţă<br />
respiratorie.<br />
2. (în spital)<br />
a) asigurarea funcţiilor vitale<br />
b) căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic<br />
- edem cerebral acut: Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi;<br />
- hipoglicemie: 1 ml glucoză/minut din sol. 20% până la cantitatea aproximativă de 0,5-1 g<br />
glucoză, după care ritmul perfuziei scade la 8-10 mg glucoză/ kg/minut, timp de 2-3 zile;<br />
- hipocalcemie: 2-3 ml gluconat de Ca /kg corp din soluţia 10%, ritm de 1 ml/minut i.v;<br />
3.<br />
a) tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii:<br />
- Diazepam i.v. sau Desitin intrarectal;<br />
- Fenobarbital;<br />
- Fenitoină 15-20 mg/kg/d, i.v.;<br />
- Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut;<br />
- Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa.<br />
b) în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond.<br />
Evoluţie / Prognostic:<br />
- Factori care cresc riscul recidivelor<br />
- Criterii pentru a estima evoluţia CF spre o epilepsie
COMELE<br />
Daniela Iacob<br />
Definiţie:<br />
Coma este un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de conştientă, reducerea<br />
reactivităţii sistemului nervos central la stimulii externi şi tulburarea funcţiilor vegetative.<br />
Epidemiologie:<br />
Incidenţa comei variază în funcţie de etiologie: meningo-encefalită - 25%, traumatisme craniocerebrale<br />
- 25%, coma hipoxic-ischemică - 15%, coma postictală – 10%, tumori intracraniene -<br />
1%.<br />
Într-o prima etapă se efectuează:<br />
- depistarea elementelor de gravitate imediată<br />
- măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea pacientului<br />
- aprecierea profunzimei comei<br />
În a doua etapă se impun:<br />
- precizarea diagnosticului etiologic<br />
- completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice<br />
nespecifice.<br />
Clasificarea stadială a comelor se bazează pe funcţiile de relaţie, funcţiile vegetative şi aspectul<br />
pupilar.<br />
1. Coma de gradul I (coma uşoară, vigilă):<br />
- somn profund; reacţionează la stimulii verbali, dureroşi - intenşi şi insistenţi<br />
- tonus muscular păstrat<br />
- funcţii vegetative nemodificate<br />
- pupile reactive: reflex fotomotor normal; reflex de clipire prezent<br />
- reflex deglutiţie prezent<br />
- traseu EEG - încetinire a traseului de fond<br />
2. Coma de gradul II (coma tipică):<br />
- constienţa abolită; reflexe motorii la stimuli dureroşi sau verbomotori abolite<br />
- funcţii vegetative păstrate<br />
- mioză; reflex de clipire abolit<br />
- reflex de deglutiţie păstrat, se declanşează cu dificultate<br />
- EEG: ritmuri lente (delta şi theta), cu periodicitate, prezente la diverşi excitanţi<br />
3.Coma de gradul III (coma carus):<br />
- reactivitatea la stimuli abolită<br />
- starea de decorticare şi de decerebrare<br />
- tonus muscular mult diminuat<br />
- dispare reflexul de deglutiţie<br />
- tulburări vegetative: bronhoplegie, tulburări tranzitorii de ritm respirator, circulatorii şi de<br />
termoreglare, care sunt reversibile<br />
- midriază; reflexul corneean mult diminuat sau absent<br />
- controlul micţiunilor abolit<br />
- EEG: prezenţa de unde delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat<br />
4. Coma de gradul IV (coma depăşită):<br />
- abolirea tuturor reflexelor<br />
- prăbuşirea tonusului muscular<br />
- apnee; funcţia cardiacă este menţinută numai în condiţiile în care se asigură ventilaţia<br />
artificială; funcţia de termoreglare prăbuşită<br />
- pupile midriatice, areactive<br />
- prăbuşirea TA<br />
- EEG: traseu plat
Scorul Glasgow permite aprecierea intensităţii comei:<br />
Standard Copil < 5 ani Scor_______<br />
Deschiderea ochilor<br />
spontan spontan 4<br />
la vorbire la vorbire 3<br />
la durere la durere 2<br />
absentă absentă 1<br />
Răspuns motor (membrul inferior)<br />
execută la comandă execută la comandă 6<br />
localizează durerea localizează durerea 5<br />
retrage membrul retrage membrul 4<br />
flexie la durere flexie la durere 3<br />
extensie la durere extensie la durere 2<br />
absent absent 1<br />
Răspuns verbal<br />
orientat orientat 5<br />
confuz confuz 4<br />
cuvinte inadecvate vocale 3<br />
neinteligibil strigăt 2<br />
absent absent 1________<br />
Valori normale : 9 (0-6 luni); 11 (6-12 luni); 12 (1-2 ani); 13 (2-5 ani); 14-15 (>5 ani).<br />
Etiologie<br />
A. Come prin leziuni ale S.N.C.: traumatice, prin tulburări ale circulaţiei cerebrale, în cadrul<br />
infecţiilor S.N.C., tumorale, prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR.<br />
B. Come metabolice: anomalii în metabolismul glucidelor, anomalii ale aminoacizilor din ciclul<br />
ureei, acidemii genetice, aciduriile organice, sindromul Reye, hipoxiile tisulare, şoc (cardiogen,<br />
hipovolemic, infecţios), insuficienţa renală acută şi cronică, comele hepatice,<br />
hipo/hipernatremiile, hipo/hipercalcemiile, hipotermia, socul caloric.<br />
C. Come endocrine<br />
D. Come toxice exogene - în intoxicaţiile acute de diferite etiologii<br />
E. Coma postictală (epilepsia)<br />
Investigaţii: fund de ochi, examenul LCR, examinări biochimice din sânge, CT, RMN, ecoTF.<br />
Diagnostic pozitiv: pierdere a conştientei de durată, nu poate fi trezit prin stimuli verbali.<br />
Diagnostic diferenţial: cu sincopa, hipersomnia, somnul fiziologic.<br />
Tratament<br />
- susţinerea funcţiilor vitale, terapia HTIC, terapia convulsiilor<br />
- tratamentul etiologic: tratamentul antiifecţios în meningită, tratamentul neuro-chirurgical în<br />
comele structurale, măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii, insulină şi<br />
reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet, glucoză în coma hipoglicemică,<br />
corectarea diselectrolitemiilor<br />
- alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific): menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic<br />
şi nutriţional adecvat, evitarea stazei secreţiilor bronşice, profilaxia escarelor, profilaxia<br />
ulcerelor corneene (instilaţii de ser fiziologic, ocluzia pleoapelor), corectarea tulburărilor de<br />
termoreglare, combaterea agitaţiei.<br />
Complicaţii: retard psiho-motor, sechele neurologice, senzoriale, deces.<br />
Evoluţie/Prognostic – în funcţie de etiologia comei, intensitatea comei şi terapia aplicată.
INTOXICAŢIILE ACUTE EXOGENE<br />
Angela Butnariu<br />
Definiţie: Stări patologice produse în urma pătrunderii acute în organism, în mod accidental sau<br />
voluntar, a unor substanţe toxice.<br />
Etiologie<br />
- medicamente - produc peste 50% dintre intoxicaţiile acute (IA) la copii;<br />
- substanţe de uz casnic (detergenţi, sodă caustică etc.)<br />
- substanţe de uz agricol (insectofungicide, ratidice)<br />
- toxice vegetale (ciuperci necomestibile, toxine ale unor plante)<br />
- alcoolul etilic<br />
- monoxidul de carbon<br />
Factorii favorizanţi ai IA: vârsta mică de 1- 4 ani (instinct de conservare diminuat), sexul<br />
masculin (băieţii sunt mai “activi“ decât fetiţele), nivelul cultural şi de educaţie redus al familiei.<br />
Epidemiologie Majoritatea IA la copii sunt accidentale<br />
Tablou clinic<br />
Anamneza oferă următoarele posibilităţi:<br />
- identifică substanţa toxică, calea de pătrundere, cantitatea, momentul intoxicaţiei şi al primelor<br />
manifestări, intervenţiile de prim-ajutor şi caracteristicile biologice ale intoxicatului<br />
- manifestări similare şi concomitente la mai multe persoane aflate în acelaşi mediu (ex.<br />
intoxicaţie cu monoxid de carbon, intoxicaţie cu ciuperci la mai mulţi membri ai familiei ce au<br />
consumat aceeaşi mâncare etc.)<br />
- anamneză negativă (nu se recunoaşte intoxicaţia): diagnosticul este sugerat de debutul brutal, în<br />
plină sănătate a tulburărilor.<br />
Examenul obiectiv evaluează funcţiile vitale (căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia), starea de<br />
conştienţă, profunzimea comei , toxindroamele (grup de semne şi simptome sugestive pentru un<br />
anumit tip de intoxicaţie), alte semne de îmbolnăvire.<br />
Investigaţii paraclinice<br />
- examinări toxicologice<br />
- investigaţii pentru evaluarea stării organismului: pHmetrie, ionogramă serică, glicemie, gaze<br />
sanguine, investigaţii funcţionale ale organelor vitale (insuficienţă hepatică, renală, tulburări<br />
cardiace, tulburări hematologice).<br />
Tratament<br />
Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de:<br />
- susţinerea funcţiilor vitale<br />
- decontaminarea externă şi internă (îndepărtarea toxicelor neabsorbite în sânge)<br />
- eliminarea toxicelor pătrunse în organism<br />
- neutralizarea toxicelor prin antidoturi<br />
- reechilibrarea homeostaziei organismului<br />
Tratamentul suportiv al funcţiilor vitale: eliberarea căilor aeriene, menţinerea permeabilităţii<br />
căilor respiratorii prin poziţie de siguranţă, sondă orofaringiană sau intubaţie endotraheală,<br />
administrarea de oxigen<br />
Decontaminarea se face în funcţie de poarta de intrare a toxicului.<br />
Decontaminarea externă<br />
- toxice pătrunse tegumentar: îndepărtarea hainelor şi spălare abundentă cu apă, minim 10 min<br />
- toxice pătrunse prin mucoasă conjunctivală: spălături oculare cu ser fiziologic 15-20 minute<br />
- toxicele injectate sau pătrunse prin înţepături şi muşcături: se aplica garou deasupra locului<br />
de pătrundere şi pungă cu gheaţă.<br />
Decontaminarea internă se realizează prin următoarele proceduri:<br />
a) Producerea emezei (provocarea de vărsături) prin: stimularea vălului palatin sau a peretelui<br />
posterior al faringelui cu o spatulă; sirop de ipeca pe cale orală.<br />
- Indicatii: bolnav vigil, cu reflexe laringiene intacte.
- Contraindicatii: stări comatoase, convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene), intoxicaţia cu<br />
hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică), intoxicaţia cu<br />
detergenţi (spumează cu apă şi pot fi inhalaţi),ingestia de substanţe corozive (risc de<br />
perforaţie esofagiană sau gastrică).<br />
b) Spălătura gastrică - obligatorie în primele 6 ore de la intoxicaţie<br />
Contraindicaţii: aceleaşi ca şi pentru inducerea vărsăturilor, putându-se totuşi efectua în stările<br />
comatoase după prealabilă intubaţie traheală cu sondă prevăzută cu manşetă cu balonaş.<br />
c) Administrarea de cărbune activat<br />
d) Administrarea de purgativ. Este contraindicată după substanţe corozive şi în caz de ileus<br />
paralitic.<br />
Eliminarea toxicelor absorbite se realizează prin;<br />
a) diureză forţată<br />
b) epurare extrarenală respectiv dializă peritoneală, hemodializă, hemoperfuzia, plasmafereză,<br />
exanghinotransfuzia.<br />
Administrarea de antidot.<br />
Există puţine antidoturi specifice, dintre care cele mai importante sunt redate în tabelul de mai<br />
jos.<br />
Toxicul<br />
Benzodiazepine<br />
Beta-blocante<br />
Cianuri<br />
Dicumarinice<br />
Digoxina<br />
Etilenglicol<br />
Heparina<br />
Monoxid de carbon<br />
Metanol<br />
Opiacee<br />
Organofosforice<br />
Paracetamol<br />
Antidotul sau tratamentul specific<br />
Flumazenil<br />
Glucagon<br />
Cobalt-EDTA şi<br />
Tiosulfat de sodiu i.v.<br />
Vitamina K<br />
Plasma proaspătă congelată<br />
Fragmente fab ale anticorpilor specifici<br />
Etanol i.v.<br />
Protamina<br />
Oxigen hiperbar<br />
Etanol i.v.<br />
Naloxon<br />
Atropina şi<br />
Pralidoxina<br />
N-acetil cisteina<br />
Alte măsuri terapeutice presupun refacerea homeostaziei organismului, combaterea<br />
complicaţiilor (convulsii, edem pulmonar etc.), nutriţia pacientului, profilaxia infecţiilor.<br />
Evoluţia şi prognosticul: dependente de tipul toxicului, de calitatea şi precocitatea aplicării<br />
tratamentului.