Vård & Vetenskap nr 3 2011 - Örebro läns landsting

orebroll.se

Vård & Vetenskap nr 3 2011 - Örebro läns landsting

Magasinet för

Vård&Vetenskap

EN SKRIFT FRÅN UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO OCH ÖREBRO UNIVERSITET NR 3/2011

Tema: Mikrobiologisk forskning

Dan Danielsson – nestor och still going strong

Kampen mot resistent gonorré måste börja – nu!

Ge tonåringen mat med folat!

Tarmen – ett känsligt kapitel

En fröpåse kan innehålla framtidens vaccin

Jakten på de elaka stafylokockerna


Tema:

Mikrobiologisk

forskning

Temat för detta nummer av Vård & Vetenskap

är mikrobiologisk forskning på Universitetssjukhuset

Örebro och Örebro universitet.

Denna forskning har varit mycket framstående

och på en hög nationell och internationell nivå under

många år. Som framgår av artikeln om Dan Danielsson

och hans gärning började det redan för 45 år

sedan. Av projekt med mikrobiologisk anknytning

har vi lyft fram fyra högaktuella studier.

Dessutom har vi valt att i detta nummer av

tidskriften även presentera en laboratoriemedicinsk

studie som inte tillhör mikrobiologi, men som

nyligen väckt stort internationellt intresse, nämligen

en rapport om betydelsen av folat för nervsystemets

utveckling, inklusive påverkan på skolresultaten hos

tonåringar.

Ha en stunds intressant läsning!

Ansvarig utgivare: Birger Wandt, professor, områdeschef

för område FoU vid Universitetssjukhuset Örebro.

E-post: birger.wandt@orebroll.se

Tel: 019-602 62 00

Redaktör: Lena Dahlström

E-post: lena.dahlstrom-svard@orebroll.se

Tel: 019-602 70 83

Skribenter: Lena Dahlström, Carl Olsson, Cristina

Öberg.

Foto: Magnus Westerborn.

Grafisk formgivning: Andreas Svahn.

Producent: Dan Lindberg.

Universitetssjukhuset i Örebro bedriver tillsammans med

Örebro universitet en målmedveten uppbyggnad av det

medicinska vetenskapsområdet. Tillsammans satsar vi

på en bred medicinsk och vetenskaplig kompetens där

huvudinriktningen är klinisk patientnära forskning. Det

innebär att forskningen uppstår ur ett problem som finns

i vårdens vardag.

Forskningen speglar alltså de svårigheter som patienter

och vårdgivare stöter på i en verklig behandlingssituation

och kommer alltid patienten till nytta.

Det kliniska angreppssättet leder till att frågeställningar

och metoder spänner över flera olika specialiteter

och det finns därför ett utvecklat samarbete mellan olika

yrkeskategorier med skilda kompetenser.

Flera forskargrupper arbetar kring olika former av

ohälsa och sträcker sig från utbrändhet och stress till

modern genetik och medicinska folksjukdomar som diabetes

och cancer. Innehållet i denna tidskrift berättar om

det omfattande forsknings- och utbildningsarbete som

pågår inom medicinämnet, men också hur ny kunskap

omsätts i vård ute på våra kliniker.

2 Vård&Vetenskap 3/2011

Birger Wandt

Professor,. områdeschef för område FoU

vid Univseritetssjukhuset Örebro

Magasinet för

Vård&Vetenskap

Innehåll nr 3/2011

Kampen mot

resistent gonorré

måste börja – nu!

Sidorna 6-7

Tarmen – ett

känsligt kapitel

Sidorna 10-11

Jakten på

de elaka

stafylokockerna

Sidorna 14-15

Dan Danielsson

– nestor och still

going strong

Sidorna 3-5

Ge tonåringen

mat med folat!

Sidorna 8-9

En fröpåse kan

innehålla framtidens

vaccin

Sidorna 12-13


Dan Danielsson – nestor

och still going strong

En av förgrundsgestalterna till den framgångsrika

mikrobiologiska forskning som

har bedrivits och fortfarande bedrivs i

Örebro är professor Dan Danielsson. Han anställdes

vid kliniskt bakteriologiska laboratoriet

på Regionsjukhuset Örebro 1966, kom

att stanna kvar där fram till sin pensionering

1996 och medverkar fortfarande i olika

forskningssammanhang.

– Efter att jag var färdig läkare i Uppsala 1962 fortsatte

jag direkt med ett avhandlingsarbete om specifik snabbdiagnostik

av sjukdomsalstrande bakterier med hjälp av

fluorescensmärkta antikroppar, berättar Dan Danielsson.

– Avhandlingen blev klar 1965 och kom att uppmärksammas

både nationellt och internationellt. Jag

fick direkt docentur på avhandlingen. Den teknik

som jag hade utvecklat möttes med stort intresse och

WHO engagerade mig omgående som lärare på en

kurs i Köpenhamn för att tekniken skulle spridas glo-

balt. Då var jag 34 år och den yngste läraren på den

kursen. Den gängse termen för den här tekniken är

numera Immunofluorescens och förkortas IFL*.

Tvekade aldrig om Örebro

– Tanken var att jag skulle fortsätta min forskningskarriär

i Uppsala. Men något kom i vägen - jag stannade

nämligen till i Örebro sommaren 1965 för att hälsa på

min vän Jan Kjellander. Han tjänstgjorde som klinisk

bakteriolog på det nystartade Regionsjukhuset och redan

när vi möttes erbjöd han mig en tjänst som biträdande

överläkare vid laboratoriet. Jag kunde snabbt notera

att laboratoriet var utrustat med modern apparatur,

varför jag accepterade Jans erbjudande utan att tveka.

Han var aktad klinisk bakteriolog och sjukhushygieniker.

Själv var jag bakteriolog med slagsida åt immunologi

- vi skulle komplettera varandra väl.

– På de lördagsmöten som hölls på sjukhuset på den

tiden presenterade jag mig själv och den teknik som

jag doktorerat på för det övriga läkarkollegiet. Kirurgchefen

konstaterade att med den här tekniken var det

möjligt att förklara Crohns sjukdom. Snabbt blev jag

involverad i studier av inflammatorisk tarmsjukdom.

Jag blev handledare för kirurgkollegan Sven Persson,

som disputerade 1974 på en avhandling om orsaken

till Crohns sjukdom. Tillsammans med Gunnar Järnerot

kom jag att handleda ytterligare en doktorand om

Crohns sjukdom, Aud Krook, som disputerade 1980.

bjÖdS Till aTlanTa – men åTervände SnarT

Dan hade bara varit ett år på RSÖ, när en inbjudan

kom från Centers for Disease Control and Prevention

i Atlanta, USA, att gästforska på världens största mikrobiologiska

laboratorium. Han for till Atlanta och

arbetade där i ett år.

– Det var en tid med många kontakter. Jag fick nya

impulser och bred insyn i amerikansk forskning, som till

exempel National Institute of Health i Washington och

Rockefeller Institute i New York. Men jag såg samtidigt

att det som de gjorde där med tillgång till ofantliga resurser,

det kunde vi göra lika bra i Örebro med våra mer

begränsade! Så jag for tillbaka till vårt Regionsjukhus.

FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA SIDA

3


”Det var en tid med

många kontakter och

goda impulser och

bred insyn i amerikansk

forskning. Men

jag såg samtidigt att

det som de gjorde

där, det kunde vi göra

lika bra i Örebro!

FORTSÄTTNING FRÅN FÖRRA SIDAN

När lasarettet i Örebro fått status av Regionsjukhus

inrättades nya tjänster för akademiskt skolade och

forskarutbildade läkare med spetskompetens och intresse

för forskning och utveckling. Dessutom tillkom

nya kliniker, bl a kliniskt bakteriologiska laboratoriet.

Dans breda immunologiska metodkunskap från tiden

i Uppsala kunde nu omsättas i klinisk laboratoriediagnostik,

forskning och utveckling. Immunologiska metoder

kännetecknas av hög specificitet, känslighet och

snabbt utförande. Patientnära klinisk forskning och

utveckling kom att bedrivas med ett stort antal kliniker;

infektionskliniken, kvinnokliniken, hudkliniken,

STI-mottagningen m fl. och aktiviteterna fick starkt

stöd av sjukhusledningen.

Fann STrukTur FÖr gonokocker

Tillsammans med en kollega från Lund, Göran Krovall,

utvecklade Dan en immunologisk metod, Coagglutination,

för att på ett enkelt sätt karaktärisera

enskilda bakterier. Den blev insteget för läkaren Per

Olcén till hans avhandlingsarbete 1979 om meningokocksjukdomen.

En annan läkare, Erik Sandström,

vid Karolinska institutet utvecklade under Dans handledning

denna metod för serologisk klassifikation av

gonokocker och disputerade 1980.

– Försöken att klassificera gonokocker hade pågått

i nästan hundra år utan resultat, men vi lyckades med

att identifiera den struktur hos gonokocker, som är

helt avgörande för att kunna klassificeras. Co-agglutinations-metoden

är enkel att utföra och kräver inga

dyrbara instrument: på ett objektglas blandas reagens

med specifika antikroppar och bakterier. Inom loppet

av två minuter kan positiv eller negativ reaktion avläsas.

Både Pers och Eriks avhandlingar fick stort internationellt

genombrott och används än i dag.

– En annan metod - Chemiluminiscens - blev insteget

för Hans Fredlunds avhandling och studier om

vita blodkroppars fagocytos av meningokocker. Avhandlingen

blev också till stor nytta för helicobacterstudierna

i Örebro, och bidrog också till att vi blev

4 Vård&Vetenskap 3/2011

Dan Danielsson.

bekanta med nobelpristagaren Barry Marshall.

Idag kan man inte bedriva forskning om man inte

har de rätta redskapen, konstaterar han. Med de enkla

laboratoriemetoder som då användes bedrev vi en

forskning som vann allmän respekt. Efterhand har de

utvecklats till molekylärgenetiska metoder med Magnus

Unemo som en framstående expert.

– Nu finns högteknologiska verktyg som öppnar

nya vägar att gå in på enskilda bakterier och andra

cellers arvsmassa. Man kan till och med studera hur

gamla bakterierna är. Vi vet nu till exempel att lactobaciller

och mjältbrandsbakterien har samma anfader.

Mikrobiologiska laboratoriet vid Universitetssjukhuset

Örebro är sedan 1980-talet referenslaboratorium

för patogena neisseria (gonokocker och menigokocker).

– Den forskning som bedrivits under åren har höjt

kompetensen ytterligare och gjort laboratoriet internationellt

välkänt, säger Dan Danielsson. Mikrobiologiska

laboratoriet utnämndes nyligen till WHO Collaborating

Center for gonorrhoea and other STI med

Magnus Unemo som s k Director.

Dan understryker att den forskning och utveckling

som bedrivits och fortsatt bedrivs vid sidan av laboratoriets

diagnostiska rutinarbete har knappast varit

möjlig utan den kunniga och lojalt arbetande personalen

där. Han är glad över att laboratoriets goda rykte

förts vidare av hängivna och duktiga läkarkollegor.

Dan Danielsson, som fyller 80 år i november,

har under åren varit handledare för ett tjugotal doktorander.

Efter pensioneringen upprätthöll han en

gästprofessur vid Emory University School of Medicine

i fem år. Han är fortfarande aktiv i olika forskningssammanhang.

Så sent som i fjol arrangerade han

tillsammans med en amerikansk kollega ett internationellt

symposium om Evolutionen av sexuellt överförda

smittämnen. Med ekonomiskt stöd från Örebro

universitet, Örebro läns landsting och Emory University

School of Medicine i Atlanta kunde symposiet

genomföras i Björkborn, Karlskoga, Alfred Nobels

sista hem i Sverige. Symposiet har nyligen publicerats

i Annals of the New York Academy of Sciences.

* IFL är en metod där den specifika reaktionen mellan

fluorescensmärkta antikroppar och enskilda bakterier

eller cellstrukturer kan studeras i mikroskop med mer

än tusen gångers förstoring. Metoderna har fortfarande

en bred tillämpning i rutinarbetet på laboratoriet.

FakTa

Crohns sjukdom = kronisk inflammatorisk tarmsjukdom,

vanligast förekommande i tunntarmen.

Gonokocker, Neisseria gonorrhoeae = bakterie som

orsakar den sexuellt överförbara sjukdomen gonorré.

Meningokocker, Neisseria meningitidis = bakterie som

finns i svalget, och som kan orsaka hjärnhinneinflammation.

Helicobacter, Helicobacter pylori = bakterie som orsakar

magsår.


Idérik och med bred syn på forskning

Social, med teknisk idérikedom och ett brett

synsätt på forskning, är nyckelord som återkommer

när kollegorna Hans Fredlund och

Per Olcén beskriver Dan Danielsson:

– Han var lyssnande och hade många idéer. Han frågade

ofta efter mina åsikter och vad jag tyckte, sedan

var det upp till mig att se till att det blev resultat, säger

Hans Fredlund, överläkare och idag medicinsk ledningsansvarig

för smittskydd, mikrobiologi och vårdhygien.

Hans hade Dan Danielsson som handledare

när han skrev sin doktorsavhandling om meningokocker.

– Han litade på sina medarbetare, säger Per Olcén,

professor emeritus och överläkare vid mikrobiologen.

Han var också mycket intresserad av den dåtida tekniska

utvecklingen. Han hade lätt att skapa kontakter och kommunicerade

på både nationell och internationell nivå.

Hans Fredlund och Per Olcén.

Båda är överens om att Dan Danielsson har

spelat en stor roll för forskningen i Örebro läns

landsting, inte bara den som bedrivits på mikrobiologiska

laboratoriet, utan även för utvecklingen av

klinisk forskning inom andra verksamhetsområden.

– Han tog ett administrativ ansvar och drev bland

annan frågan om en forskningskommitté vid Örebro

läns landsting. Den bildades 1979 och har alltsedan

dess arbetat med att samordna och fördela fondmedel

till olika forskningsprojekt i landstinget. Han var

också mycket engagerad i arbetet att bevara R:et i

RSÖ, det vill säga Regionsjukhuset Örebro, som så

småningom kom att bli Universitetssjukhuset Örebro.

Spåren av Dan Danielsson märks också i det

Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria

som fortfarande finns vid mikrobiologiska laboratoriet.

Det bygger helt och hållet på Dans och

hans doktoranders arbeten, konstaterar de. Hans

internationella verksamhet har också resulterat i en

kongress om patogena neisseria som från 1980-talet

hålls vartannat år och ambulerar mellan olika

värdländer.

5


Kampen mot resistent gonorré

Ända sedan penicillinet upptäcktes på

1930-talet och började användas för behandling

på 1940-talet har gonorré ansetts

som en relativt lindrig smitta. Men i samma

stund som Magnus Unemo, molekylärbiolog

på Universitetssjukhuset Örebro, tillsammans

med forskare i Japan presenterade sin

kartläggning av en gonorrébakterie som är

resistent mot alla antibiotika rekommenderade

för behandling förändrades den bilden.

– Nu finns det en rädsla för en global

spridning av obehandlingsbar gonorré,

säger han.

För två år sedan sökte en prostituerad kvinna i japanska

Kyoto vård efter att ha smittats med gonorré. När

läkarna försökte behandla henne visade det sig att den

gonorrébakterie hon bar på blivit resistent mot alla de

typer av antibiotika som tidigare varit verkningsfulla.

Det är i sig inte särskilt uppseendeväckande enligt

Magnus Unemo.

– Historiskt sett har Neisseria gonorrhoeae visat sig

vara väldigt kapabel att utveckla resistens mot alla introducerade

antibiotikatyper, säger han.

Att den resistenta bakterien upptäcktes i Japan är

inte heller förvånande.

– Nästan all ny typ av resistens hos gonorrébakterierna

har uppstått där. I Japan har man inte använt

en optimal behandling av gonorré. Man använder för

mycket antibiotika av olika typer där flera inte varit

ideala, och man använder den på fel sätt och i olika

oprövade doseringar, säger han.

– Detta tillsammans med en avsaknad av övervakning

av resistensen liksom behandlingsmisslyckanden

har lett till resistensutveckling mot många antibiotika,

fortsätter han.

en ”Superbug” på arenan

Det som är nytt vid detta tillfälle är att, till skillnad

mot tidigare fall, det inte finns någon ny typ av antibiotika

att ta till för behandling.

– Man har utvecklat mycket antibiotika under

årens lopp och det har alltid funnits ett nytt alternativ

att ta till när bakterierna blivit resistenta mot den antibiotikatyp

som använts för stunden. Men det gör det

inte den här gången, säger Magnus Unemo.

– Nu har man upptäckt det första fallet av höggradig

resistens även mot det sista alternativet av

antibiotika som är utprövat och rekommenderat för

behandling. Gonokocken kan således kallas för en

”superbug”.

I egenskap av Världshälsoorganisationens, WHO:s,

expert i frågor som handlar om gonorré började Magnus

Unemo kartlägga den nya bakterien strax efter

upptäckten. I somras presenterade han och hans japan-

6 Vård&Vetenskap 3/2011

Magnus Unemo.

”Nu har man upptäckt

det första fallet av

höggradig resistens

även mot det sista alternativet

av antibiotika

som är utprövat

och rekommenderat

för behandling.

ska kollegor sina slutsatser vid ett konvent i Kanada.

– Vi kunde i detalj beskriva fallet, dess fullständiga

resistens mot alla rekommenderade antibiotika samt

vilka genetiska egenskaper som orsakade resistensen,

säger han.

Hans presentation fick stor uppmärksamhet och

han intervjuades av 21 tidningar/radiokanaler och tre

tv-stationer. Den uppmärksamheten är både förståelig

och berättigad. För om man inte får kontroll över

spridningen av resistenta gonorrébakterier väntar ett

stort och allvarligt folkhälsoproblem.

– Jag tycker det här är oerhört oroväckande. Det

brukar ta ett eller två decennier efter det att det första

fallet av en resistent bakterie dyker upp till det att det

finns en internationell spridning av den uppkomna

resistensen, säger Magnus Unemo.

Och fortsätter:

– Det bästa vore att få fram ett vaccin. Men även

om det finns flera grupper, däribland vi på USÖ,

som arbetar med vaccinprojekt kommer det nog

inte att komma några effektiva vaccin på många år.

Därför är det livsviktigt att vi får fram ny antibiotika.

Eller att vi lyckas hitta nya behandlingsstrategier,

till exempel att använda kombinationer av

antibiotika, som är verkningsfulla mot de nya resistenta

bakterierna.

Men allt handlar inte om att hitta nya behandlingsalternativ.

Det finns andra åtgärder som är lika

angelägna.

– Vi måste ta ett helhetsgrepp om vi vill behålla

gonorré som en behandlingsbar sjukdom. Det handlar

bland annat om att stärka det preventiva arbetet,

identifiera antibiotikaresistens och behandlingsmisslyckanden

i alla länder, förbättra diagnostiken och se

över användandet av antibiotika, säger han.

inTe allTid påTagliga Tecken

Som ett led i det arbetet uppmanar han allmänheten

att vid minsta misstanke om smitta kontakta sjukvården

för provtagning samt eventuell behandling och

smittspårning. Dessutom bör patienter återkomma

om symptom kvarstår eller om annan misstanke om

kvarstående infektion finns.

Typiska symptom för gonorré är flytningar samt

sveda vid urinering. Men det är inte alltid sjukdomen

är så påtaglig, närmare hälften av alla smittade kvinnor

saknar symptom. Detta kan i sin tur leda till att

sjukdomen förblir obehandlad vilket, precis som i

fallet med resistent gonorré, kan få allvarliga konsekvenser.

– För kvinnor kan det leda till bland annat bäckenbotteninflammation,

utomkvedshavandeskap och sterilitet.

För männen kan det leda till bitestikelinflammation

vilket kan orsaka sterilitet, även om det är mer

sällsynt, säger Magnus Unemo.

Vid WHO:s senaste mätning, år 2005, fanns 88

miljoner fall av gonorré runt om i världen. I Sverige,

som varit relativt förskonat från gonorrésmittan på senare

år, upptäcktes 842 nya gonorréfall i fjol.

– Men får vi spridning av fullständigt resistenta

bakterier kommer antalet nya fall, liksom de tidigare

nämnda allvarliga komplikationerna, att öka lavinartat,

säger Magnus Unemo.


måste börja – nu!

7


Ge tonåringen mat med

Folat är ett omtalat B-vitamin som verkar

förebyggande mot missbildningar. Ny forskning

visar att folat också är viktigt för ungdomars

välbefinnande och studieresultat.

Folater ingår som byggstenar vid uppbyggnaden av

arvsmassan i DNA och även i regleringen av arvsmassans

uttryck. Därför kommer folatens betydelse

in redan direkt efter befruktningen i embryots första

celldelningar.

– Brist på folat kan leda till missbildningar som

ryggmärgsbråck, säger Torbjörn Nilsson, professor i

biomedicin och överläkare vid laboratoriemedicinska

länskliniken vid Universitetssjukhuset Örebro.

– Tidigare menade man att hjärnan inte utvecklas

särskilt mycket efter förlossningen, fortsätter han.

Man menade att den inte heller kunde reparera skador

som uppstått i vuxen ålder, efter exempelvis ett slaganfall.

Nu är det reviderat. I dag vet man att hjärnan utvecklas

fram till ungefär 20 års ålder och att den behöver

extra högvärdig kost för att nå optimal utveckling.

– Man har förstått att det även hos vuxna och äldre

finns en viss förmåga till reparationsprocesser. Vid

traumatiska nervskador, då nerver gått av, så klarar de

till viss del att växa ut om man har rätt näringstillförsel.

Då är just folat en viktig källa, enligt djurexperi-

8 Vård&Vetenskap 3/2011

mentella försök. Folaterna har då en annan roll än den

hos barn och ungdomar, där det handlar om hjärnans

tillväxt och modellering.

– Under vuxenlivet behövs folat också för ämnesomsättningen

i autonoma nervsystemets signalsubstanser.

Uppbyggnaden och nedbrytningen har

betydelse för signaltrafiken och påverkar särskilt stressystemets

halter av adrenalin och noradrenalin, men

också det undermedvetna med känslor som rädsla,

fruktan och aggression.

maT med FolaT ger bäTTre STudiereSulTaT

I somras publicerades en forskningsartikel i Pediatrics,

en ansedd tidskrift inom området barnmedicin, som

visar att det finns ett klart samband mellan kost och

studieresultat. Ungdomar som äter mat med mycket

folat i lyckas bättre i skolan. Studien leddes av Torbjörn

Nilsson och är resultatet av en forskningssamverkan

mellan Karolinska institutet, Örebro universitet

och Universitetssjukhuset Örebro. Den bygger på

ett större faktamaterial om barn och ungdomar, som

samlades in för drygt tio år sedan.

– Det som nu uppmärksammats är en mindre men

betydelsefull och intressant del av den forskning om

folater som vi byggt upp här vid Universitetssjukhuset

Örebro. I studien har vi tagit reda på hur mycket folat

386 ungdomar fick i sig under ett dygn. Folatintaget

jämförde vi sedan med deras slutbetyg i nian.

– Det som gjorde störst intryck på mig var att vi

fick ett så solitt resultat, som inte går att förklara bort.

Efter att vi tagit hänsyn till starka bakgrundsfaktorer,

som rökning, föräldrarnas inkomst och utbildningsnivå,

kvarstod sambandet mellan näringsintag och studieresultat.

Vi har hittat något viktigt om ungdomars

hjärnor, en ny dimension som visar att folat spelar roll

även för tonåringar. Vi har öppnat ett nytt åldersfönster.

mjÖlk bra källa

I vår forskning samverkar vi med nutritionsexperter,

berättar Torbjörn Nilsson vidare. Även om ett livsmedel

innehåller mycket folat så är det inte säkert att

det verkligen kommer in i kroppen när man äter det.

– I nordiskt kosthåll har mjölk- och mjölkprodukter

haft en stark plats och har så fortfarande. Folat i

mjölk är mer tillgängligt för upptag i kroppen. Därför

har våra svenska barn och vuxna inte så dålig folatstatus,

trots att vi äter mindre mängd av frukt och grönsaker,

ärter, bönor, linser och lever, som är de livsmedel

som innehåller mest folat. Våra barn uppfyller inte det

rekommenderade dagsintaget, men det är inte bättre i

andra länder.


folat!

År 2010 utnämndes medelhavskosten av WHO,

Världshälsoorganisationen, till ett mänsklighetens

världsarv. Forskare i Spanien har dock, något förvånande,

i sina undersökningar funnit att medelhavskosten

inte med automatik leder till bra folatstatus.

– Jag har en vision om en bättre måltidskultur

i skolan. Det skulle vara intressant om Grythytte

Akademi, restauranghögskolan, kunde engagera

sig för barn och ungdomars måltider och presentera

folatinnehållande livsmedel inom ramen för

en trevlig måltidskultur. Att utveckla barn och

ungdomars matvanor inte minst i skolsituationen

skulle kunna få en oerhört stor betydelse för deras

välbefinnande och naturligtvis också för deras prestationer.

– Vi förordar på intet sätt att ungdomar ska stoppa

i sig mer folat exempelvis genom piller. Det är folat via

födan kopplat till deras prestationer som vi studerat,

och det är det som vi vill påverka. Störst chans till

framgång menar jag att vi får om vi kan påverka just

måltidskulturen.

Andra studier har kunnat visa att ett lågt folatintag

även ger en ökad risk för utagerande beteende

av typen aggressivitet, men också inbundenhet eller

inåtvänt beteende med depressiva drag. Det är omständigheter

som också kan tänkas bidra till de sämre

skolprestationerna. Ett lågt folatintag kan även vara

förknippat med att själva nervsystemet ur anatomisk

fysiologisk synpunkt utvecklas sämre som organ fram

till 20-årsåldern.

– Brist på folat beror inte alltid på brist i kosthållningen,

förklarar Torbjörn Nilsson. Det kan också

vara ärftligt. I ny forskning, som vi i Örebro bidragit

till, har man de senaste åren funnit mutationer i gener

som ombesörjer upptaget av folat i kroppens celler.

Det betyder att man får svårt att transportera in folat

till hjärnan. Hos de barnen kan man redan efter

några månader se att de får dålig nervsystemsutveckling.

Den forskningen är ett bevis på att folat spelar

en stor roll.

briST ger riSk FÖr demenS?

– Jag kom till Universitetssjukhuset Örebro 1999

och är mycket glad över att jag fått möjligheten att

bygga upp forskningen kring folater här. Området

är spännande och med tiden har det visat sig att

forskningen ger god avkastning såväl för nedlagd

möda som de forskningsmedel som satsas. Vi har

här en grupp som beforskar området med bred

angreppspunkt. Bland annat har vi byggt upp en

forskning kring folater som en möjlig riskfaktor för

demens. Förhoppningen är att på sikt kunna se om

det är något man kan göra för att bromsa processerna.

Torbjörn Nilsson följer också den internationella

forskningen inom området.

– Tartu universitet i Estland är experter på embryoutveckling.

Inom cancerforskningen samverkar

vi med Zagreb och Prag. I Saarbrücken finns experter

på besläktade B-vitaminer och i Austin i Texas finns

en guru som är expert på hela folatmetabolismen. I

Torbjörn Nilsson.

USA finns stora befolkningsgrupper med låga värden

av folat och flerfaldigt fler får ryggmärgsbråck än här

i Nordeuropa.

– På Universitetssjukhuset Örebro försöker vi nu

att återknyta till den publicerade artikeln om ungdomar

och bygga upp en egen barnepidemiologisk

forskning kring nutrition, fysisk aktivitet och kognitiv

hälsa hos barn. För framtiden är det angeläget

att vi får möjlighet att göra en ny studie som belyser

hur dagens barn och ungdomar ser ut i det här avseendet.

Det har hänt så mycket med måltidskulturen

sedan data till den här studien samlades in. Många

”skräpprodukter” har tillkommit, men fler äter idag

också mer hälsosam mat. Det kan ha blivit både bättre

och sämre. Men det behöver man ju studera för att

få fakta om den mix som tonåringar äter idag. Vi ser

ständigt framåt och hoppas på att än en gång få titta

på ungdomars näringsintag.

FakTa

Folat är ett B-vitamin som finns naturligt i mat. Livsmedel

som innehåller mycket folat är till exempel:

– mjölk, filmjölk och yoghurt

– lever och leverpastej

– fullkornsprodukter, som bröd, råris, fullkornsgryn

– gröna bladgrönsaker som spenat, ruccola, frisésallat,

machésallat

– kål som broccoli, brysselkål, blomkål

– baljväxter, som bönor, kikärter, gröna ärter, sockerärter,

linser

– rotfrukter som kålrot, rödbetor

– andra grönsaker som röd paprika, majs

– frukt som apelsin, kiwi, honungsmelon

– bär som jordgubbar, hallon, björnbär.

Källa: Livsmedelsverket

9


Tarmen – ett känsligt kapitel

IBS, Irritabel Bowel Syndrom* är en ännu

delvis outforskad sjukdom. Varför har vissa

personer en känslig mage eller tarm medan

andra inte har det? Vad är den utlösande

faktorn – och går det att göra något åt den?

Tarmen är ett av de mest intressanta organen i människokroppen,

säger Robert Brummer, professor i gastroenterologi

och nutrition, överläkare vid Universitetssjukhuset

Örebro och dekan vid Örebro universitets

medicinska fakultet.

– Särskilt tarmslemhinnan har en intressant dubbelroll.

Den ska ta upp goda näringsämnen som proteiner.

Den ska även kunna avgöra vilka proteiner,

bakterier, toxiner mm, som är farliga eller nedbrytande

och då ska tarmslemhinnan vara ett hinder för att de

transporteras vidare ut i kroppen.

– När förhållandena är goda och tarmslemhinnan

fungerar optimalt, känner den av vilka substanser som

är av ena eller andra sorten. Men om tarmen eller

kroppen utsätts för påfrestningar, t ex stark kyla, långvarig

stress eller liknande, så fungerar ofta inte skyddet

längre som det ska, säger Robert Brummer.

– Då kan det uppstå ett läckage så att tarmslemhinnan

släpper igenom substanser som är skadliga istället

för att skydda mot dem. Den kan också reagera med

en inflammations- reaktion mot substanser som den

egentligen inte alls borde reagera mot.

Tarmen – kroppen STÖrSTa immunorgan

Tarmen är kroppens största immunorgan som

innehåller tio gånger fler bakterier än kroppen har celler.

Kroppen är egentligen till största delen en behållare

- en säck - för alla bakterier.

– En del av bakterierna får vi med oss från födseln.

En del tar vi till oss de första åren – framför allt till två

års ålder. Mognaden av immunsystemet börjar under

spädbarnsåren och de bakterier vi möter och hanterar

under de åren är avgörande för hela immunsystemet.

Varje ny bakterie som vi utsätts för de första åren av

vårt liv spelar roll, därför att bakterien attackerar och

bidrar till en mognad av immunsystemet. Tiden fram

till två år är i hög grad avgörande för utvecklingen av

hela immunsystemet.

Det finns alltså både hälsosamma bakterier lika väl

som det finns farliga bakterier och att utsätta sig för

bakterier kan vara bra.

– Vår kosthållning har förändrats under de gångna

femtio åren, säger Robert Brummer. Hur många

av oss äter till exempel surströmming eller surkål,

det vill säga mat med bakterier som i sig har en be-

Robert Brummer.

varande inverkan och inverkar positivt på kroppen?

Vi förvarar idag våra livsmedel i kylskåp, och därför

tillför vi inte kroppen bakterier på samma sätt som vi

gjorde förr.

bakTerier – en nyckel Till gåTan ibS?

Robert Brummer och hans forskargrupp arbetar med

hypotesen att bakteriefloran i tarmen är viktig för uppkomsten

och utvecklingen av tarmsjukdomen IBS (Irritabel

Bowel Syndrom). De arbetar nu i ett projekt

som finansieras av bl a Örebro universitet och Örebro

läns landsting, för att söka ett svar på frågan om vilka

bakterier som finns i tarmfloran hos IBS-patienter och

hur det påverkar deras symptom. Speciellt intressant

är vilka bakterier som fäster vid tarmslemhinnan hos

dessa patienter.

– Oftast bedömer man tarmfloran genom de bakterier

som finns i avföringen. Men de viktigaste bakterierna

är ju de som finns kvar inne i tarmen, och

allra viktigast är de som har klistrat fast sig på tarmslemhinnan.

Hur beter sig immuncellerna där? Finns

det läckage?

Robert Brummers forskargrupp studerar bakterier

i tarmslemhinnan. Man tar biopsier, små vävnadsprover,

från slemhinnan. Därefter studeras proverna i

mikroskop. Forskarna studerar då genuttryck och hur

väl tarmcellerna byggs ihop och bildar ”broar”. Man

använder också flödescytometri för att kunna studera

immuncelldelningen och den aktivitet som utlöses.

– Vi har flera grupper IBS- patienter som jämförs

med en kontrollgrupp. Vårt antagande är att immunsystemet

aktiveras mer och barriärfunktionen i tarmen

fungerar sämre hos IBS-patienterna. För att få reda på

mera om detta undersöker vi tre faktorer: tarmbakterierna,

tarmslemhinnans reaktion och graden av obehag.

– Vi försöker relatera bakterierna i tarmen till hur

mycket obehag patienten har. IBS-patienternas känslighet

i tarmen tror vi bland annat beror på känslighet

för gasbildning. Vi undersöker detta med hjälp av

ett ballongtest som ger oss möjlighet att mäta graden

av obehag samtidigt som vi kontrollerar trycket i ballongen.

– Vi har funnit att IBS-patienterna har en något

avvikande tarmflora och att de producerar lite mindre

smörsyra i tarmen än friska personer. Smörsyrans

roll i tarmen är att tillföra tarmslemhinnecellerna näringsämnen.

Smörsyran är dessutom en substans som

påverkar kommunikationen mellan tarm och hjärna.

Det har visat sig att om IBS-patienterna får ett tillskott

av smörsyra så minskar deras obehag vid ballongprovet,

men vi vet inte exakt hur det fungerar.

– Vi har visat också att IBS-patienterna i hjärnan

bearbetar signalerna från tarmen på ett annat sätt.

Tarm och hjärna hänger ihop!

probioTika ger boT?

Nästa steg i studien är att försöka förbättra patienternas

tarmflora, till exempel genom att tillföra extra

bakterier som producerar smörsyra eller påverka barriärfunktionen

om det är det som är orsaken. Innan

dess måste kunskapen bli bättre om patientgrupperna

och om deras tarmflora.

– Probiotika kan vara ett sätt att gynnsamt påverka

bakteriefloran. Det finns i dag vissa mejeriprodukter

och en del fruktdrycker med tillsatt probiotika

. Det finns också en del piller med samma

verkan. Men bakteriefloran i tarmen är komplex och

mycket forskningsarbete återstår ännu, säger Robert

Brummer.

* IBS (Irritable Bowel Syndrome, ’orolig tarm-syndrom’)

är en av världens vanligaste sjukdomar som kan

ge förstoppning, diarré, besvärande gasbildning och

magsmärtor. Vid psykisk stress kan sjukdomen förvärras,

likaså kan viss mat försämra tillståndet.

11


En fröpåse kan innehålla

framtidens vaccin

Två tredjedelar av kroppens samlade immunsystem

finns längs slemhinnorna och

i mag-tarmkanalen. Det är en till stor del

outnyttjad nisch för att vaccinera. Här

finns möjligheten att gå rakt in i en immunologiskt

väldigt tät vävnad, säger Sören

Andersson som är forskare, docent och

verksamhetschef vid laboratoriemedicinska

länskliniken vid Universitetssjukhuset Örebro

och forskar om ätbara växtvacciner.

Sören Andersson, som är immunolog och mikrobiolog,

har jobbat mycket med infektionssjukdomar både

nationellt och internationellt.

– I Afrika, där omständigheterna är helt annorlunda

än de vi har här, arbetade jag tidigare med vaccinationsprogram

bland annat för WHO, Världshälsoorganisationen.

Då insåg jag att det är svårt att möta

upp med både den produktion och den logistik som

behövs om man ska nå ut med vacciner till alla som

behöver det, säger Sören Andersson.

– Barnvaccinationsprogrammen fungerar rätt väl.

De når också ut till de allra flesta, även i fattiga länder.

En rad infektionssjukdomar och andra sjukdomar

skulle man kunna vaccinera mot, men att ta fram vacciner

är enorma processer förenade med stora kostnader.

Det gör det svårt att inom överskådlig tid kunna

tillfredställa de behov som finns.

– Växtvacciner kan bli en kostnadseffektiv intervention,

då man med förhållandevis liten insats kan få

stor effekt och förhindra att sjukdom uppstår. Grunden,

och en viktig bärande tanke för mig, har redan

från början varit att kunna odla ätbara vaccinväxter

lokalt. Istället för läkemedelsfabriker med global distribution

och obrutna kylkedjor skulle det räcka med

att skicka en fröpåse.

vaccin i växTer Fungerar

– Vår forskning om växtvacciner startade med stapplande

steg för sex – sju år sedan. Professor Åke Strid,

som är biokemist och växtforskare, hade då nyss kommit

till Örebro universitet. Med sig hade han en teknik

för att kunna uttrycka främmande proteiner i växter.

Sören Andersson och Åke Strid leder tillsammans

forskningsprojektet om växtvacciner vid Centrum för

livsvetenskap på Örebro universitet. Projektet har fått

stort internationellt intresse. Forskningsgruppen i övrigt

är en liten konstellation med Irina Kalbina som är

forskare och sköter mycket av växtarbetet och proteinproduktionen

och Ingrid Lindh som är doktorand och

inom kort disputerar.

12 Vård&Vetenskap 3/2011

Forskningen om växtvacciner handlar om att hämta

proteiner från den bakterie eller det virus som orsakar

sjukdomen och sedan producera proteinet i växter

eller bakterier.

– Med Ingrid Lindhs disputation tar vi det första

tydliga akademiska steget. Hennes avhandling beskriver

HIV-proteiner och klamydiakonstruktioner uttryckt

i växter och de första försöken i möss som visar

att växtvacciner kan fungera. Vi har för det första visat

att det går att sätta in proteiner från både HIV och

klamydia i växter och att vi får bra uttryck, en produktion

av antigener som är mätbar. När vi gett växterna

till möss som äter dem färska har vi fått ett mätbart

immunsvar i blodet.

kan geS på många SäTT

Forskningen som sådan handlar om nya alternativa

sätt att vaccinera.

Ett alternativ handlar om använda växterna som

produktionssystem och att man sedan äter dem. Ett

annat alternativ är att använda växten som produktionsplattform

för att sedan rena fram proteinerna och

göra en vaccinberedning.

När det gäller klamydia arbetar de med ett utvecklingsspår

där vaccinproteinet uttrycks på traditionellt

sätt i bakterier. Syftet är dels att ha en mängd framrenat

kontrollprotein för att se att det ger samma effekt

som av växten. Av proteinet har de också, i samarbete

med en forskargrupp i Göteborg, utvecklat ett

nässpray mot klamydia. Försök på möss har visat att

man får en skyddseffekt mot infektionen.

– Den växt vi arbetar mest med är backtrav. Det är

ett litet ogräs med snabb växtcykel som reproducerar

sig på några veckor, vilket innebär att vi inte behöver

vänta så länge för att se resultaten. Det har visat sig

att möss inte har några problem att äta färsk backtrav.

– I avhandlingen har vi visat på motsvarande resultat

med morot. Det var en viktig händelse när vi

tog klivet till morot och det visade sig fungera att göra

proteiner för HIV. Morot är gångbar som människoföda

i de flesta kulturer. Den kan lagras och den kan

ätas rå, vilket är väsentligt. Om man tillagar en växt så

förstörs en del av de aktiva proteinerna.

ännu på FÖrSÖkSTadieT

Växtvaccin är inte ännu definierat av läkemedelsmyndigheterna

som möjligt läkemedel. Myndigheterna är

noga med att dos, toxicitet etc. ska kunna anges precis

på milligrammet

– För att vaccinera är det sannolikt att det behövs

en miniminivå för att kunna få ett immunsvar, men

myndigheterna kan just nu inte hantera det på det

viset. För att konceptet ska kunna komma framåt är

det nödvändigt att regelverket förändras. Vi behöver

också ta fram grundläggande information kring hur

distributionen på bästa sätt ska fungera, hur många

doser som behövs och hur tätt de ska tas. Än så länge

är vi på musförsöksstadiet och det kan ta tid innan

växtsystemet blir kliniskt användbart.

– När vi mer i detalj började fundera kring forskningen

om växtvacciner visade det sig att det finns

några fler grupper som är inne på samma spår. Först

var en forskargrupp i Arizona som nu har de första patenten.

De har gjort försök med bland annat Hepatit-

B i potatis och fick tillstånd att ge den transgena potatisen

till tidigare vaccinerade personer som åt den rå.

Det var sedan möjligt att mäta ett stigande immunsvar

och de kunde visa på en förstärkning, av den tidigare

vaccinationen. Det är ett principiellt viktigt fynd.

Inom veterinärmedicinsk forskning kan man troligen

komma fram fortare såväl regulatoriskt som praktiskt.

– Vi har ett par utvecklingsspår där vi arbetar tillsammans

med veterinärer. Bland annat arbetar vi med

ett SIDA-stött projekt där vi försöker göra en vaccinkonstruktion

för nötkreatur mot ett virus som finns

i tropikerna, Rift Valley Fever Virus. Gruppen ligger

rätt långt fram forskningsmässigt. Det gör att man kan

skapa ett positivt exempel som kan bana väg för andra.

SamarbeTSparTner behÖvS

– Forskning handlar mycket om att hitta samarbetspartners

och att få externa forskningsmedel. Yttre omständigheter

styr vad man kan göra. Till en början var

det många som inte trodde på att det kan fungera att

ta fram vaccin via växter. Nu har vi visat att det går.

– Det här med att ha ett djurhus lokalt är en annan

viktig fråga för oss. Med ett lokalt etablerat djurhus

skulle vi vinna kraft och tid. Det skulle underlätta

oerhört för oss och andra grupper där djurförsök är

viktiga.

– Forskare är inte alltid så duktiga på att vara entreprenörer.

Vi har fått hjälp av Chalmers i Göteborg

som tycker att vår forskning om klamydiavaccin är

intressant. I en så kallad företagsinkubator arbetar

de med kommersialisering av forskningsresultat. Jag

vet att också Örebro universitet har startat processer

för att hjälpa till så att forskningsprojekt kan ta

klivet från akademi till kommersiellt projekt. Det är

väldigt bra. Vi och andra som forskar om sådant som

kan leda till en produkt som måste tillverkas ser fram

emot en sådan utveckling. Den skulle gagna såväl

Örebro universitetet som näringslivet och den lokala

forskningen.


Sören Andersson.

13


14 Vård&Vetenskap 3/2011

Jakten på de


elaka stafylokockerna

Genom att spåra ursprunget till de stafylokocker

som orsakar ledprotesinfektion hoppas

docent Bo Söderquist att färre patienter

ska behöva uppleva det lidande som en

sådan infektion många gånger innebär.

Varje år får 15 000 svenskar en ny höftled i form av en

protes och ungefär lika många får en ny knäled. Oftast

är det artros, förslitningar, som tvingar fram den typen

av kirurgiska ingrepp.

– Tekniken att kunna byta ut förslitna delar är ett av

de medicinsk-tekniska framsteg som på ett avgörande

sätt har förbättrat livskvaliteten för många människor,

säger Bo Söderquist, överläkare på laboratoriemedicinska

länskliniken, mikrobiologi, på Universitetssjukhuset

Örebro.

Som SchweiziSka arméknivar

För det mesta går protesoperationerna som planerat

men ibland uppstår komplikationer. Ungefär en procent

av de knäopererade patienterna och en halv procent

av de höftopererade patienterna drabbas av en

ledprotesinfektion. Infektionstypen är svårbehandlad

eftersom kroppens försvar inte har någon möjlighet att

verka i protesen som består av plast och metall.

Även egenskaperna hos de bakterier som orsakar

infektionen försvårar behandlingen. Vanligtvis orsakas

ledprotesinfektioner av stafylokocker. Det handlar då

både om gula stafylokocker, så kallade Staphylococcus

aurerus, och hudstafylokocker, till exmpel Staphylococcus

epidermidis.

– Stafylokockerna har förmåga att klistra sig fast

på ytan av ett främmande material, till exempel en

ledprotes. Och när de väl sitter där börjar de bilda

biofilm, en form av slemlager, som de bäddar in sig i,

säger Bo Söderquist.

Och fortsätter:

– När de sedan är inbäddade i skyddshöljet är de

svåra att ta bort, varken vita blodkroppar eller antibiotika

kommer åt dem ordentligt. Därför blir infektionerna

ofta svårbehandlade och för patienterna innebär

det ett långvarigt lidande.

Men biofilmen är inte den enda orsaken till att ledprotesinfektioner

är så svåra att få bukt med.

– Stafylokockerna som orsakar infektionerna är väl

utvecklade för att göra det de gör. De är som schweiziska

arméknivar och kan plocka fram det redskap som

behövs för stunden. Det kan vara molekyler på ytan av

bakterien som gör att de kan fästa vid kroppens vävnader,

substanser som motverkar kroppens immunförsvar

eller enzymer som bryter ned kroppens vävnader

och därmed underlättar bakteriernas spridning i kroppen,

säger Bo Söderquist.

vikTigT Få Snabb konTroll

I de fall där infektionerna ger sig tillkänna i ett tidigt

skede, till exempel genom svullnad och rodnad, gäller

det att agera resolut.

– Kommer infektionen inom ett par veckor efter

operationen måste man vara aktiv. Då får man operera

på nytt, städa och rensa upp i operationsområdet och

Bo Söderquist.

byta ut de delar i protesen som är utbytbara samtidigt

som man ger antibiotika, säger han.

När infektionen är smygande och inte dyker upp

förrän flera månader efter operationen är det aktiv

antibiotikabehandling som gäller.

– Och då måste vi använda oss av flera olika typer

av antibiotika. Det beror bland annat på att patienterna

behandlas med antibiotika under så pass lång tid

att det finns risk för resistensutveckling om man bara

använder en sort, säger han.

Får man trots antibiotikakuren inte kontroll på infektionen

kommer stafylokockerna att gräva sig ner i

fästmassan som håller samman protesen med benet.

Det leder så småningom till att protesen lossnar.

Då måste patienten genomgå en ny operation för

att avlägsna den skadade protesen. Sedan får patienten

vara utan protes tills infektionen läkt ut med hjälp av

antibiotikabehandling varefter en ny protes kan opereras

in.

– Att gå utan protes under en tid medför stora

bekymmer för patienterna. Och om man räknar in

operation, antibiotika och tid på sjukhuset kostar en

utbytesoperation mellan 500 000 och 900 000 kronor.

Så om man kan minska risken för ledprotesinfektioner

är mycket vunnet, säger Bo Söderquist.

STaFylokocker FinnS i Sjukvården

Ett viktigt steg för att öka förståelsen kring ledprotesinfektioner

togs när Bengt Hellmark, en doktorand

som Bo Söderquist var handledare åt, i våras presenterade

sin doktorsavhandling ”Genotypic and phenotypic

characterisation of Staphylococcus epidermidis

isolated from prosthetic joint infections”. I avhandlingen

slog Bengt Hellmark fast att ledprotesinfektioner

inte orsakas av de typer av stafylokocker som alla

människor helt naturligt har mängder av på huden,

vilket man tidigare trott.

Det är istället två andra typer av stafylokocker, som vi

inte bär på huden i vanliga fall, som orsakar de allra flesta

ledprotesinfektionerna. Dessa verkar uppträda först när

patienterna kommer i kontakt med sjukvården.

– Om det är personalen som bär på dem eller om

de finns i sjukhusmiljön kan vi bara spekulera om, säger

Bo Söderquist.

STuderar hud- och luFTprover

För att försöka svara på frågan om stafylokockernas

ursprung ska han tillsammans med två doktorander

genomföra fortsatta studier i ämnet.

– Vi ska göra en studie där vi tar hudprover på

patienter före och under den tid de vistas på sjukhuset

för att se när de elaka stafylokockerna dyker upp.

Dessutom ska vi göra en studie där vi tar luftprov i

operationssalen för att se om vi hittar en mängd olika

stafylokocker och om vi kan hitta de här två elakingarna

som dominerar bland de stafylokocker som orsakar

infektionerna, säger han.

Skulle det visa sig att den första studien ger resultat,

det vill säga om de elaka stafylokockerna uppträder på

patienterna under deras vistelse på sjukhuset, tror Bo

Söderquist att det kan bli aktuellt att se över rutinerna

inför och under operationerna. Det skulle till exempel

kunna innebära att patienterna tillbringar minimalt

med tid på sjukhuset innan en operation, att patienternas

förberedelse inför operation förändras och att

personalens hygienrutiner ändras.

Skulle studien på luftproverna ge resultat menar Bo

Söderquist att en möjlig åtgärd blir att se till så att

luftreningen vid operationerna blir ännu bättre än vad

som är fallet idag.

15


Magasinet för

Vård&Vetenskap

Returadress:

Informationsenheten

Örebro läns landsting

Box 1613

701 16 Örebro

B

Jag vill bli prenumerant

Namn och adress: ..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Jag har bytt adress/flyttat

Namn och ny adress: .....................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Jag vill inte längre få Magasinet för vård och vetenskap

Namn och adress: ..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Skicka talongen till:

Lena Dahlström, Informationsenheten, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.

eller skriv e-post till:

lena.dahlstrom@orebroll.se

SVERIGE

PORTO BETALT

More magazines by this user
Similar magazines