Vård & Vetenskap nr 3 2011 - Örebro läns landsting

Magasinet för
Vård&Vetenskap
EN SKRIFT FRÅN UNIVERSITETSSJUKHUSET ÖREBRO OCH ÖREBRO UNIVERSITET NR 3/2011
Tema: Mikrobiologisk forskning
Dan Danielsson – nestor och still going strong
Kampen mot resistent gonorré måste börja – nu!
Ge tonåringen mat med folat!
Tarmen – ett känsligt kapitel
En fröpåse kan innehålla framtidens vaccin
Jakten på de elaka stafylokockerna

Tema:
Mikrobiologisk
forskning
Temat för detta nummer av Vård & Vetenskap
är mikrobiologisk forskning på Universitetssjukhuset
Örebro och Örebro universitet.
Denna forskning har varit mycket framstående
och på en hög nationell och internationell nivå under
många år. Som framgår av artikeln om Dan Danielsson
och hans gärning började det redan för 45 år
sedan. Av projekt med mikrobiologisk anknytning
har vi lyft fram fyra högaktuella studier.
Dessutom har vi valt att i detta nummer av
tidskriften även presentera en laboratoriemedicinsk
studie som inte tillhör mikrobiologi, men som
nyligen väckt stort internationellt intresse, nämligen
en rapport om betydelsen av folat för nervsystemets
utveckling, inklusive påverkan på skolresultaten hos
tonåringar.
Ha en stunds intressant läsning!
Ansvarig utgivare: Birger Wandt, professor, områdeschef
för område FoU vid Universitetssjukhuset Örebro.
E-post: birger.wandt@orebroll.se
Tel: 019-602 62 00
Redaktör: Lena Dahlström
E-post: lena.dahlstrom-svard@orebroll.se
Tel: 019-602 70 83
Skribenter: Lena Dahlström, Carl Olsson, Cristina
Öberg.
Foto: Magnus Westerborn.
Grafisk formgivning: Andreas Svahn.
Producent: Dan Lindberg.
Universitetssjukhuset i Örebro bedriver tillsammans med
Örebro universitet en målmedveten uppbyggnad av det
medicinska vetenskapsområdet. Tillsammans satsar vi
på en bred medicinsk och vetenskaplig kompetens där
huvudinriktningen är klinisk patientnära forskning. Det
innebär att forskningen uppstår ur ett problem som finns
i vårdens vardag.
Forskningen speglar alltså de svårigheter som patienter
och vårdgivare stöter på i en verklig behandlingssituation
och kommer alltid patienten till nytta.
Det kliniska angreppssättet leder till att frågeställningar
och metoder spänner över flera olika specialiteter
och det finns därför ett utvecklat samarbete mellan olika
yrkeskategorier med skilda kompetenser.
Flera forskargrupper arbetar kring olika former av
ohälsa och sträcker sig från utbrändhet och stress till
modern genetik och medicinska folksjukdomar som diabetes
och cancer. Innehållet i denna tidskrift berättar om
det omfattande forsknings- och utbildningsarbete som
pågår inom medicinämnet, men också hur ny kunskap
omsätts i vård ute på våra kliniker.
2 Vård&Vetenskap 3/2011
Birger Wandt
Professor,. områdeschef för område FoU
vid Univseritetssjukhuset Örebro
Magasinet för
Vård&Vetenskap
Innehåll nr 3/2011
Kampen mot
resistent gonorré
måste börja – nu!
Sidorna 6-7
Tarmen – ett
känsligt kapitel
Sidorna 10-11
Jakten på
de elaka
stafylokockerna
Sidorna 14-15
Dan Danielsson
– nestor och still
going strong
Sidorna 3-5
Ge tonåringen
mat med folat!
Sidorna 8-9
En fröpåse kan
innehålla framtidens
vaccin
Sidorna 12-13

Dan Danielsson – nestor
och still going strong
En av förgrundsgestalterna till den framgångsrika
mikrobiologiska forskning som
har bedrivits och fortfarande bedrivs i
Örebro är professor Dan Danielsson. Han anställdes
vid kliniskt bakteriologiska laboratoriet
på Regionsjukhuset Örebro 1966, kom
att stanna kvar där fram till sin pensionering
1996 och medverkar fortfarande i olika
forskningssammanhang.
– Efter att jag var färdig läkare i Uppsala 1962 fortsatte
jag direkt med ett avhandlingsarbete om specifik snabbdiagnostik
av sjukdomsalstrande bakterier med hjälp av
fluorescensmärkta antikroppar, berättar Dan Danielsson.
– Avhandlingen blev klar 1965 och kom att uppmärksammas
både nationellt och internationellt. Jag
fick direkt docentur på avhandlingen. Den teknik
som jag hade utvecklat möttes med stort intresse och
WHO engagerade mig omgående som lärare på en
kurs i Köpenhamn för att tekniken skulle spridas glo-
balt. Då var jag 34 år och den yngste läraren på den
kursen. Den gängse termen för den här tekniken är
numera Immunofluorescens och förkortas IFL*.
Tvekade aldrig om Örebro
– Tanken var att jag skulle fortsätta min forskningskarriär
i Uppsala. Men något kom i vägen - jag stannade
nämligen till i Örebro sommaren 1965 för att hälsa på
min vän Jan Kjellander. Han tjänstgjorde som klinisk
bakteriolog på det nystartade Regionsjukhuset och redan
när vi möttes erbjöd han mig en tjänst som biträdande
överläkare vid laboratoriet. Jag kunde snabbt notera
att laboratoriet var utrustat med modern apparatur,
varför jag accepterade Jans erbjudande utan att tveka.
Han var aktad klinisk bakteriolog och sjukhushygieniker.
Själv var jag bakteriolog med slagsida åt immunologi
- vi skulle komplettera varandra väl.
– På de lördagsmöten som hölls på sjukhuset på den
tiden presenterade jag mig själv och den teknik som
jag doktorerat på för det övriga läkarkollegiet. Kirurgchefen
konstaterade att med den här tekniken var det
möjligt att förklara Crohns sjukdom. Snabbt blev jag
involverad i studier av inflammatorisk tarmsjukdom.
Jag blev handledare för kirurgkollegan Sven Persson,
som disputerade 1974 på en avhandling om orsaken
till Crohns sjukdom. Tillsammans med Gunnar Järnerot
kom jag att handleda ytterligare en doktorand om
Crohns sjukdom, Aud Krook, som disputerade 1980.
bjÖdS Till aTlanTa – men åTervände SnarT
Dan hade bara varit ett år på RSÖ, när en inbjudan
kom från Centers for Disease Control and Prevention
i Atlanta, USA, att gästforska på världens största mikrobiologiska
laboratorium. Han for till Atlanta och
arbetade där i ett år.
– Det var en tid med många kontakter. Jag fick nya
impulser och bred insyn i amerikansk forskning, som till
exempel National Institute of Health i Washington och
Rockefeller Institute i New York. Men jag såg samtidigt
att det som de gjorde där med tillgång till ofantliga resurser,
det kunde vi göra lika bra i Örebro med våra mer
begränsade! Så jag for tillbaka till vårt Regionsjukhus.
FORTSÄTTNING PÅ NÄSTA SIDA
3

”Det var en tid med
många kontakter och
goda impulser och
bred insyn i amerikansk
forskning. Men
jag såg samtidigt att
det som de gjorde
där, det kunde vi göra
lika bra i Örebro!
FORTSÄTTNING FRÅN FÖRRA SIDAN
När lasarettet i Örebro fått status av Regionsjukhus
inrättades nya tjänster för akademiskt skolade och
forskarutbildade läkare med spetskompetens och intresse
för forskning och utveckling. Dessutom tillkom
nya kliniker, bl a kliniskt bakteriologiska laboratoriet.
Dans breda immunologiska metodkunskap från tiden
i Uppsala kunde nu omsättas i klinisk laboratoriediagnostik,
forskning och utveckling. Immunologiska metoder
kännetecknas av hög specificitet, känslighet och
snabbt utförande. Patientnära klinisk forskning och
utveckling kom att bedrivas med ett stort antal kliniker;
infektionskliniken, kvinnokliniken, hudkliniken,
STI-mottagningen m fl. och aktiviteterna fick starkt
stöd av sjukhusledningen.
Fann STrukTur FÖr gonokocker
Tillsammans med en kollega från Lund, Göran Krovall,
utvecklade Dan en immunologisk metod, Coagglutination,
för att på ett enkelt sätt karaktärisera
enskilda bakterier. Den blev insteget för läkaren Per
Olcén till hans avhandlingsarbete 1979 om meningokocksjukdomen.
En annan läkare, Erik Sandström,
vid Karolinska institutet utvecklade under Dans handledning
denna metod för serologisk klassifikation av
gonokocker och disputerade 1980.
– Försöken att klassificera gonokocker hade pågått
i nästan hundra år utan resultat, men vi lyckades med
att identifiera den struktur hos gonokocker, som är
helt avgörande för att kunna klassificeras. Co-agglutinations-metoden
är enkel att utföra och kräver inga
dyrbara instrument: på ett objektglas blandas reagens
med specifika antikroppar och bakterier. Inom loppet
av två minuter kan positiv eller negativ reaktion avläsas.
Både Pers och Eriks avhandlingar fick stort internationellt
genombrott och används än i dag.
– En annan metod - Chemiluminiscens - blev insteget
för Hans Fredlunds avhandling och studier om
vita blodkroppars fagocytos av meningokocker. Avhandlingen
blev också till stor nytta för helicobacterstudierna
i Örebro, och bidrog också till att vi blev
4 Vård&Vetenskap 3/2011
Dan Danielsson.
bekanta med nobelpristagaren Barry Marshall.
Idag kan man inte bedriva forskning om man inte
har de rätta redskapen, konstaterar han. Med de enkla
laboratoriemetoder som då användes bedrev vi en
forskning som vann allmän respekt. Efterhand har de
utvecklats till molekylärgenetiska metoder med Magnus
Unemo som en framstående expert.
– Nu finns högteknologiska verktyg som öppnar
nya vägar att gå in på enskilda bakterier och andra
cellers arvsmassa. Man kan till och med studera hur
gamla bakterierna är. Vi vet nu till exempel att lactobaciller
och mjältbrandsbakterien har samma anfader.
Mikrobiologiska laboratoriet vid Universitetssjukhuset
Örebro är sedan 1980-talet referenslaboratorium
för patogena neisseria (gonokocker och menigokocker).
– Den forskning som bedrivits under åren har höjt
kompetensen ytterligare och gjort laboratoriet internationellt
välkänt, säger Dan Danielsson. Mikrobiologiska
laboratoriet utnämndes nyligen till WHO Collaborating
Center for gonorrhoea and other STI med
Magnus Unemo som s k Director.
Dan understryker att den forskning och utveckling
som bedrivits och fortsatt bedrivs vid sidan av laboratoriets
diagnostiska rutinarbete har knappast varit
möjlig utan den kunniga och lojalt arbetande personalen
där. Han är glad över att laboratoriets goda rykte
förts vidare av hängivna och duktiga läkarkollegor.
Dan Danielsson, som fyller 80 år i november,
har under åren varit handledare för ett tjugotal doktorander.
Efter pensioneringen upprätthöll han en
gästprofessur vid Emory University School of Medicine
i fem år. Han är fortfarande aktiv i olika forskningssammanhang.
Så sent som i fjol arrangerade han
tillsammans med en amerikansk kollega ett internationellt
symposium om Evolutionen av sexuellt överförda
smittämnen. Med ekonomiskt stöd från Örebro
universitet, Örebro läns landsting och Emory University
School of Medicine i Atlanta kunde symposiet
genomföras i Björkborn, Karlskoga, Alfred Nobels
sista hem i Sverige. Symposiet har nyligen publicerats
i Annals of the New York Academy of Sciences.
* IFL är en metod där den specifika reaktionen mellan
fluorescensmärkta antikroppar och enskilda bakterier
eller cellstrukturer kan studeras i mikroskop med mer
än tusen gångers förstoring. Metoderna har fortfarande
en bred tillämpning i rutinarbetet på laboratoriet.
FakTa
Crohns sjukdom = kronisk inflammatorisk tarmsjukdom,
vanligast förekommande i tunntarmen.
Gonokocker, Neisseria gonorrhoeae = bakterie som
orsakar den sexuellt överförbara sjukdomen gonorré.
Meningokocker, Neisseria meningitidis = bakterie som
finns i svalget, och som kan orsaka hjärnhinneinflammation.
Helicobacter, Helicobacter pylori = bakterie som orsakar
magsår.

Idérik och med bred syn på forskning
Social, med teknisk idérikedom och ett brett
synsätt på forskning, är nyckelord som återkommer
när kollegorna Hans Fredlund och
Per Olcén beskriver Dan Danielsson:
– Han var lyssnande och hade många idéer. Han frågade
ofta efter mina åsikter och vad jag tyckte, sedan
var det upp till mig att se till att det blev resultat, säger
Hans Fredlund, överläkare och idag medicinsk ledningsansvarig
för smittskydd, mikrobiologi och vårdhygien.
Hans hade Dan Danielsson som handledare
när han skrev sin doktorsavhandling om meningokocker.
– Han litade på sina medarbetare, säger Per Olcén,
professor emeritus och överläkare vid mikrobiologen.
Han var också mycket intresserad av den dåtida tekniska
utvecklingen. Han hade lätt att skapa kontakter och kommunicerade
på både nationell och internationell nivå.
Hans Fredlund och Per Olcén.
Båda är överens om att Dan Danielsson har
spelat en stor roll för forskningen i Örebro läns
landsting, inte bara den som bedrivits på mikrobiologiska
laboratoriet, utan även för utvecklingen av
klinisk forskning inom andra verksamhetsområden.
– Han tog ett administrativ ansvar och drev bland
annan frågan om en forskningskommitté vid Örebro
läns landsting. Den bildades 1979 och har alltsedan
dess arbetat med att samordna och fördela fondmedel
till olika forskningsprojekt i landstinget. Han var
också mycket engagerad i arbetet att bevara R:et i
RSÖ, det vill säga Regionsjukhuset Örebro, som så
småningom kom att bli Universitetssjukhuset Örebro.
Spåren av Dan Danielsson märks också i det
Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria
som fortfarande finns vid mikrobiologiska laboratoriet.
Det bygger helt och hållet på Dans och
hans doktoranders arbeten, konstaterar de. Hans
internationella verksamhet har också resulterat i en
kongress om patogena neisseria som från 1980-talet
hålls vartannat år och ambulerar mellan olika
värdländer.
5

Kampen mot resistent gonorré
Ända sedan penicillinet upptäcktes på
1930-talet och började användas för behandling
på 1940-talet har gonorré ansetts
som en relativt lindrig smitta. Men i samma
stund som Magnus Unemo, molekylärbiolog
på Universitetssjukhuset Örebro, tillsammans
med forskare i Japan presenterade sin
kartläggning av en gonorrébakterie som är
resistent mot alla antibiotika rekommenderade
för behandling förändrades den bilden.
– Nu finns det en rädsla för en global
spridning av obehandlingsbar gonorré,
säger han.
För två år sedan sökte en prostituerad kvinna i japanska
Kyoto vård efter att ha smittats med gonorré. När
läkarna försökte behandla henne visade det sig att den
gonorrébakterie hon bar på blivit resistent mot alla de
typer av antibiotika som tidigare varit verkningsfulla.
Det är i sig inte särskilt uppseendeväckande enligt
Magnus Unemo.
– Historiskt sett har Neisseria gonorrhoeae visat sig
vara väldigt kapabel att utveckla resistens mot alla introducerade
antibiotikatyper, säger han.
Att den resistenta bakterien upptäcktes i Japan är
inte heller förvånande.
– Nästan all ny typ av resistens hos gonorrébakterierna
har uppstått där. I Japan har man inte använt
en optimal behandling av gonorré. Man använder för
mycket antibiotika av olika typer där flera inte varit
ideala, och man använder den på fel sätt och i olika
oprövade doseringar, säger han.
– Detta tillsammans med en avsaknad av övervakning
av resistensen liksom behandlingsmisslyckanden
har lett till resistensutveckling mot många antibiotika,
fortsätter han.
en ”Superbug” på arenan
Det som är nytt vid detta tillfälle är att, till skillnad
mot tidigare fall, det inte finns någon ny typ av antibiotika
att ta till för behandling.
– Man har utvecklat mycket antibiotika under
årens lopp och det har alltid funnits ett nytt alternativ
att ta till när bakterierna blivit resistenta mot den antibiotikatyp
som använts för stunden. Men det gör det
inte den här gången, säger Magnus Unemo.
– Nu har man upptäckt det första fallet av höggradig
resistens även mot det sista alternativet av
antibiotika som är utprövat och rekommenderat för
behandling. Gonokocken kan således kallas för en
”superbug”.
I egenskap av Världshälsoorganisationens, WHO:s,
expert i frågor som handlar om gonorré började Magnus
Unemo kartlägga den nya bakterien strax efter
upptäckten. I somras presenterade han och hans japan-
6 Vård&Vetenskap 3/2011
Magnus Unemo.
”Nu har man upptäckt
det första fallet av
höggradig resistens
även mot det sista alternativet
av antibiotika
som är utprövat
och rekommenderat
för behandling.
ska kollegor sina slutsatser vid ett konvent i Kanada.
– Vi kunde i detalj beskriva fallet, dess fullständiga
resistens mot alla rekommenderade antibiotika samt
vilka genetiska egenskaper som orsakade resistensen,
säger han.
Hans presentation fick stor uppmärksamhet och
han intervjuades av 21 tidningar/radiokanaler och tre
tv-stationer. Den uppmärksamheten är både förståelig
och berättigad. För om man inte får kontroll över
spridningen av resistenta gonorrébakterier väntar ett
stort och allvarligt folkhälsoproblem.
– Jag tycker det här är oerhört oroväckande. Det
brukar ta ett eller två decennier efter det att det första
fallet av en resistent bakterie dyker upp till det att det
finns en internationell spridning av den uppkomna
resistensen, säger Magnus Unemo.
Och fortsätter:
– Det bästa vore att få fram ett vaccin. Men även
om det finns flera grupper, däribland vi på USÖ,
som arbetar med vaccinprojekt kommer det nog
inte att komma några effektiva vaccin på många år.
Därför är det livsviktigt att vi får fram ny antibiotika.
Eller att vi lyckas hitta nya behandlingsstrategier,
till exempel att använda kombinationer av
antibiotika, som är verkningsfulla mot de nya resistenta
bakterierna.
Men allt handlar inte om att hitta nya behandlingsalternativ.
Det finns andra åtgärder som är lika
angelägna.
– Vi måste ta ett helhetsgrepp om vi vill behålla
gonorré som en behandlingsbar sjukdom. Det handlar
bland annat om att stärka det preventiva arbetet,
identifiera antibiotikaresistens och behandlingsmisslyckanden
i alla länder, förbättra diagnostiken och se
över användandet av antibiotika, säger han.
inTe allTid påTagliga Tecken
Som ett led i det arbetet uppmanar han allmänheten
att vid minsta misstanke om smitta kontakta sjukvården
för provtagning samt eventuell behandling och
smittspårning. Dessutom bör patienter återkomma
om symptom kvarstår eller om annan misstanke om
kvarstående infektion finns.
Typiska symptom för gonorré är flytningar samt
sveda vid urinering. Men det är inte alltid sjukdomen
är så påtaglig, närmare hälften av alla smittade kvinnor
saknar symptom. Detta kan i sin tur leda till att
sjukdomen förblir obehandlad vilket, precis som i
fallet med resistent gonorré, kan få allvarliga konsekvenser.
– För kvinnor kan det leda till bland annat bäckenbotteninflammation,
utomkvedshavandeskap och sterilitet.
För männen kan det leda till bitestikelinflammation
vilket kan orsaka sterilitet, även om det är mer
sällsynt, säger Magnus Unemo.
Vid WHO:s senaste mätning, år 2005, fanns 88
miljoner fall av gonorré runt om i världen. I Sverige,
som varit relativt förskonat från gonorrésmittan på senare
år, upptäcktes 842 nya gonorréfall i fjol.
– Men får vi spridning av fullständigt resistenta
bakterier kommer antalet nya fall, liksom de tidigare
nämnda allvarliga komplikationerna, att öka lavinartat,
säger Magnus Unemo.

måste börja – nu!
7

Ge tonåringen mat med
Folat är ett omtalat B-vitamin som verkar
förebyggande mot missbildningar. Ny forskning
visar att folat också är viktigt för ungdomars
välbefinnande och studieresultat.
Folater ingår som byggstenar vid uppbyggnaden av
arvsmassan i DNA och även i regleringen av arvsmassans
uttryck. Därför kommer folatens betydelse
in redan direkt efter befruktningen i embryots första
celldelningar.
– Brist på folat kan leda till missbildningar som
ryggmärgsbråck, säger Torbjörn Nilsson, professor i
biomedicin och överläkare vid laboratoriemedicinska
länskliniken vid Universitetssjukhuset Örebro.
– Tidigare menade man att hjärnan inte utvecklas
särskilt mycket efter förlossningen, fortsätter han.
Man menade att den inte heller kunde reparera skador
som uppstått i vuxen ålder, efter exempelvis ett slaganfall.
Nu är det reviderat. I dag vet man att hjärnan utvecklas
fram till ungefär 20 års ålder och att den behöver
extra högvärdig kost för att nå optimal utveckling.
– Man har förstått att det även hos vuxna och äldre
finns en viss förmåga till reparationsprocesser. Vid
traumatiska nervskador, då nerver gått av, så klarar de
till viss del att växa ut om man har rätt näringstillförsel.
Då är just folat en viktig källa, enligt djurexperi-
8 Vård&Vetenskap 3/2011
mentella försök. Folaterna har då en annan roll än den
hos barn och ungdomar, där det handlar om hjärnans
tillväxt och modellering.
– Under vuxenlivet behövs folat också för ämnesomsättningen
i autonoma nervsystemets signalsubstanser.
Uppbyggnaden och nedbrytningen har
betydelse för signaltrafiken och påverkar särskilt stressystemets
halter av adrenalin och noradrenalin, men
också det undermedvetna med känslor som rädsla,
fruktan och aggression.
maT med FolaT ger bäTTre STudiereSulTaT
I somras publicerades en forskningsartikel i Pediatrics,
en ansedd tidskrift inom området barnmedicin, som
visar att det finns ett klart samband mellan kost och
studieresultat. Ungdomar som äter mat med mycket
folat i lyckas bättre i skolan. Studien leddes av Torbjörn
Nilsson och är resultatet av en forskningssamverkan
mellan Karolinska institutet, Örebro universitet
och Universitetssjukhuset Örebro. Den bygger på
ett större faktamaterial om barn och ungdomar, som
samlades in för drygt tio år sedan.
– Det som nu uppmärksammats är en mindre men
betydelsefull och intressant del av den forskning om
folater som vi byggt upp här vid Universitetssjukhuset
Örebro. I studien har vi tagit reda på hur mycket folat
386 ungdomar fick i sig under ett dygn. Folatintaget
jämförde vi sedan med deras slutbetyg i nian.
– Det som gjorde störst intryck på mig var att vi
fick ett så solitt resultat, som inte går att förklara bort.
Efter att vi tagit hänsyn till starka bakgrundsfaktorer,
som rökning, föräldrarnas inkomst och utbildningsnivå,
kvarstod sambandet mellan näringsintag och studieresultat.
Vi har hittat något viktigt om ungdomars
hjärnor, en ny dimension som visar att folat spelar roll
även för tonåringar. Vi har öppnat ett nytt åldersfönster.
mjÖlk bra källa
I vår forskning samverkar vi med nutritionsexperter,
berättar Torbjörn Nilsson vidare. Även om ett livsmedel
innehåller mycket folat så är det inte säkert att
det verkligen kommer in i kroppen när man äter det.
– I nordiskt kosthåll har mjölk- och mjölkprodukter
haft en stark plats och har så fortfarande. Folat i
mjölk är mer tillgängligt för upptag i kroppen. Därför
har våra svenska barn och vuxna inte så dålig folatstatus,
trots att vi äter mindre mängd av frukt och grönsaker,
ärter, bönor, linser och lever, som är de livsmedel
som innehåller mest folat. Våra barn uppfyller inte det
rekommenderade dagsintaget, men det är inte bättre i
andra länder.

folat!
År 2010 utnämndes medelhavskosten av WHO,
Världshälsoorganisationen, till ett mänsklighetens
världsarv. Forskare i Spanien har dock, något förvånande,
i sina undersökningar funnit att medelhavskosten
inte med automatik leder till bra folatstatus.
– Jag har en vision om en bättre måltidskultur
i skolan. Det skulle vara intressant om Grythytte
Akademi, restauranghögskolan, kunde engagera
sig för barn och ungdomars måltider och presentera
folatinnehållande livsmedel inom ramen för
en trevlig måltidskultur. Att utveckla barn och
ungdomars matvanor inte minst i skolsituationen
skulle kunna få en oerhört stor betydelse för deras
välbefinnande och naturligtvis också för deras prestationer.
– Vi förordar på intet sätt att ungdomar ska stoppa
i sig mer folat exempelvis genom piller. Det är folat via
födan kopplat till deras prestationer som vi studerat,
och det är det som vi vill påverka. Störst chans till
framgång menar jag att vi får om vi kan påverka just
måltidskulturen.
Andra studier har kunnat visa att ett lågt folatintag
även ger en ökad risk för utagerande beteende
av typen aggressivitet, men också inbundenhet eller
inåtvänt beteende med depressiva drag. Det är omständigheter
som också kan tänkas bidra till de sämre
skolprestationerna. Ett lågt folatintag kan även vara
förknippat med att själva nervsystemet ur anatomisk
fysiologisk synpunkt utvecklas sämre som organ fram
till 20-årsåldern.
– Brist på folat beror inte alltid på brist i kosthållningen,
förklarar Torbjörn Nilsson. Det kan också
vara ärftligt. I ny forskning, som vi i Örebro bidragit
till, har man de senaste åren funnit mutationer i gener
som ombesörjer upptaget av folat i kroppens celler.
Det betyder att man får svårt att transportera in folat
till hjärnan. Hos de barnen kan man redan efter
några månader se att de får dålig nervsystemsutveckling.
Den forskningen är ett bevis på att folat spelar
en stor roll.
briST ger riSk FÖr demenS?
– Jag kom till Universitetssjukhuset Örebro 1999
och är mycket glad över att jag fått möjligheten att
bygga upp forskningen kring folater här. Området
är spännande och med tiden har det visat sig att
forskningen ger god avkastning såväl för nedlagd
möda som de forskningsmedel som satsas. Vi har
här en grupp som beforskar området med bred
angreppspunkt. Bland annat har vi byggt upp en
forskning kring folater som en möjlig riskfaktor för
demens. Förhoppningen är att på sikt kunna se om
det är något man kan göra för att bromsa processerna.
Torbjörn Nilsson följer också den internationella
forskningen inom området.
– Tartu universitet i Estland är experter på embryoutveckling.
Inom cancerforskningen samverkar
vi med Zagreb och Prag. I Saarbrücken finns experter
på besläktade B-vitaminer och i Austin i Texas finns
en guru som är expert på hela folatmetabolismen. I
Torbjörn Nilsson.
USA finns stora befolkningsgrupper med låga värden
av folat och flerfaldigt fler får ryggmärgsbråck än här
i Nordeuropa.
– På Universitetssjukhuset Örebro försöker vi nu
att återknyta till den publicerade artikeln om ungdomar
och bygga upp en egen barnepidemiologisk
forskning kring nutrition, fysisk aktivitet och kognitiv
hälsa hos barn. För framtiden är det angeläget
att vi får möjlighet att göra en ny studie som belyser
hur dagens barn och ungdomar ser ut i det här avseendet.
Det har hänt så mycket med måltidskulturen
sedan data till den här studien samlades in. Många
”skräpprodukter” har tillkommit, men fler äter idag
också mer hälsosam mat. Det kan ha blivit både bättre
och sämre. Men det behöver man ju studera för att
få fakta om den mix som tonåringar äter idag. Vi ser
ständigt framåt och hoppas på att än en gång få titta
på ungdomars näringsintag.
FakTa
Folat är ett B-vitamin som finns naturligt i mat. Livsmedel
som innehåller mycket folat är till exempel:
– mjölk, filmjölk och yoghurt
– lever och leverpastej
– fullkornsprodukter, som bröd, råris, fullkornsgryn
– gröna bladgrönsaker som spenat, ruccola, frisésallat,
machésallat
– kål som broccoli, brysselkål, blomkål
– baljväxter, som bönor, kikärter, gröna ärter, sockerärter,
linser
– rotfrukter som kålrot, rödbetor
– andra grönsaker som röd paprika, majs
– frukt som apelsin, kiwi, honungsmelon
– bär som jordgubbar, hallon, björnbär.
Källa: Livsmedelsverket
9

Tarmen – ett känsligt kapitel
IBS, Irritabel Bowel Syndrom* är en ännu
delvis outforskad sjukdom. Varför har vissa
personer en känslig mage eller tarm medan
andra inte har det? Vad är den utlösande
faktorn – och går det att göra något åt den?
Tarmen är ett av de mest intressanta organen i människokroppen,
säger Robert Brummer, professor i gastroenterologi
och nutrition, överläkare vid Universitetssjukhuset
Örebro och dekan vid Örebro universitets
medicinska fakultet.
– Särskilt tarmslemhinnan har en intressant dubbelroll.
Den ska ta upp goda näringsämnen som proteiner.
Den ska även kunna avgöra vilka proteiner,
bakterier, toxiner mm, som är farliga eller nedbrytande
och då ska tarmslemhinnan vara ett hinder för att de
transporteras vidare ut i kroppen.
– När förhållandena är goda och tarmslemhinnan
fungerar optimalt, känner den av vilka substanser som
är av ena eller andra sorten. Men om tarmen eller
kroppen utsätts för påfrestningar, t ex stark kyla, långvarig
stress eller liknande, så fungerar ofta inte skyddet
längre som det ska, säger Robert Brummer.
– Då kan det uppstå ett läckage så att tarmslemhinnan
släpper igenom substanser som är skadliga istället
för att skydda mot dem. Den kan också reagera med
en inflammations- reaktion mot substanser som den
egentligen inte alls borde reagera mot.
Tarmen – kroppen STÖrSTa immunorgan
Tarmen är kroppens största immunorgan som
innehåller tio gånger fler bakterier än kroppen har celler.
Kroppen är egentligen till största delen en behållare
- en säck - för alla bakterier.
– En del av bakterierna får vi med oss från födseln.
En del tar vi till oss de första åren – framför allt till två
års ålder. Mognaden av immunsystemet börjar under
spädbarnsåren och de bakterier vi möter och hanterar
under de åren är avgörande för hela immunsystemet.
Varje ny bakterie som vi utsätts för de första åren av
vårt liv spelar roll, därför att bakterien attackerar och
bidrar till en mognad av immunsystemet. Tiden fram
till två år är i hög grad avgörande för utvecklingen av
hela immunsystemet.
Det finns alltså både hälsosamma bakterier lika väl
som det finns farliga bakterier och att utsätta sig för
bakterier kan vara bra.
– Vår kosthållning har förändrats under de gångna
femtio åren, säger Robert Brummer. Hur många
av oss äter till exempel surströmming eller surkål,
det vill säga mat med bakterier som i sig har en be-
Robert Brummer.
varande inverkan och inverkar positivt på kroppen?
Vi förvarar idag våra livsmedel i kylskåp, och därför
tillför vi inte kroppen bakterier på samma sätt som vi
gjorde förr.
bakTerier – en nyckel Till gåTan ibS?
Robert Brummer och hans forskargrupp arbetar med
hypotesen att bakteriefloran i tarmen är viktig för uppkomsten
och utvecklingen av tarmsjukdomen IBS (Irritabel
Bowel Syndrom). De arbetar nu i ett projekt
som finansieras av bl a Örebro universitet och Örebro
läns landsting, för att söka ett svar på frågan om vilka
bakterier som finns i tarmfloran hos IBS-patienter och
hur det påverkar deras symptom. Speciellt intressant
är vilka bakterier som fäster vid tarmslemhinnan hos
dessa patienter.
– Oftast bedömer man tarmfloran genom de bakterier
som finns i avföringen. Men de viktigaste bakterierna
är ju de som finns kvar inne i tarmen, och
allra viktigast är de som har klistrat fast sig på tarmslemhinnan.
Hur beter sig immuncellerna där? Finns
det läckage?
Robert Brummers forskargrupp studerar bakterier
i tarmslemhinnan. Man tar biopsier, små vävnadsprover,
från slemhinnan. Därefter studeras proverna i
mikroskop. Forskarna studerar då genuttryck och hur
väl tarmcellerna byggs ihop och bildar ”broar”. Man
använder också flödescytometri för att kunna studera
immuncelldelningen och den aktivitet som utlöses.
– Vi har flera grupper IBS- patienter som jämförs
med en kontrollgrupp. Vårt antagande är att immunsystemet
aktiveras mer och barriärfunktionen i tarmen
fungerar sämre hos IBS-patienterna. För att få reda på
mera om detta undersöker vi tre faktorer: tarmbakterierna,
tarmslemhinnans reaktion och graden av obehag.
– Vi försöker relatera bakterierna i tarmen till hur
mycket obehag patienten har. IBS-patienternas känslighet
i tarmen tror vi bland annat beror på känslighet
för gasbildning. Vi undersöker detta med hjälp av
ett ballongtest som ger oss möjlighet att mäta graden
av obehag samtidigt som vi kontrollerar trycket i ballongen.
– Vi har funnit att IBS-patienterna har en något
avvikande tarmflora och att de producerar lite mindre
smörsyra i tarmen än friska personer. Smörsyrans
roll i tarmen är att tillföra tarmslemhinnecellerna näringsämnen.
Smörsyran är dessutom en substans som
påverkar kommunikationen mellan tarm och hjärna.
Det har visat sig att om IBS-patienterna får ett tillskott
av smörsyra så minskar deras obehag vid ballongprovet,
men vi vet inte exakt hur det fungerar.
– Vi har visat också att IBS-patienterna i hjärnan
bearbetar signalerna från tarmen på ett annat sätt.
Tarm och hjärna hänger ihop!
probioTika ger boT?
Nästa steg i studien är att försöka förbättra patienternas
tarmflora, till exempel genom att tillföra extra
bakterier som producerar smörsyra eller påverka barriärfunktionen
om det är det som är orsaken. Innan
dess måste kunskapen bli bättre om patientgrupperna
och om deras tarmflora.
– Probiotika kan vara ett sätt att gynnsamt påverka
bakteriefloran. Det finns i dag vissa mejeriprodukter
och en del fruktdrycker med tillsatt probiotika
. Det finns också en del piller med samma
verkan. Men bakteriefloran i tarmen är komplex och
mycket forskningsarbete återstår ännu, säger Robert
Brummer.
* IBS (Irritable Bowel Syndrome, ’orolig tarm-syndrom’)
är en av världens vanligaste sjukdomar som kan
ge förstoppning, diarré, besvärande gasbildning och
magsmärtor. Vid psykisk stress kan sjukdomen förvärras,
likaså kan viss mat försämra tillståndet.
11

En fröpåse kan innehålla
framtidens vaccin
Två tredjedelar av kroppens samlade immunsystem
finns längs slemhinnorna och
i mag-tarmkanalen. Det är en till stor del
outnyttjad nisch för att vaccinera. Här
finns möjligheten att gå rakt in i en immunologiskt
väldigt tät vävnad, säger Sören
Andersson som är forskare, docent och
verksamhetschef vid laboratoriemedicinska
länskliniken vid Universitetssjukhuset Örebro
och forskar om ätbara växtvacciner.
Sören Andersson, som är immunolog och mikrobiolog,
har jobbat mycket med infektionssjukdomar både
nationellt och internationellt.
– I Afrika, där omständigheterna är helt annorlunda
än de vi har här, arbetade jag tidigare med vaccinationsprogram
bland annat för WHO, Världshälsoorganisationen.
Då insåg jag att det är svårt att möta
upp med både den produktion och den logistik som
behövs om man ska nå ut med vacciner till alla som
behöver det, säger Sören Andersson.
– Barnvaccinationsprogrammen fungerar rätt väl.
De når också ut till de allra flesta, även i fattiga länder.
En rad infektionssjukdomar och andra sjukdomar
skulle man kunna vaccinera mot, men att ta fram vacciner
är enorma processer förenade med stora kostnader.
Det gör det svårt att inom överskådlig tid kunna
tillfredställa de behov som finns.
– Växtvacciner kan bli en kostnadseffektiv intervention,
då man med förhållandevis liten insats kan få
stor effekt och förhindra att sjukdom uppstår. Grunden,
och en viktig bärande tanke för mig, har redan
från början varit att kunna odla ätbara vaccinväxter
lokalt. Istället för läkemedelsfabriker med global distribution
och obrutna kylkedjor skulle det räcka med
att skicka en fröpåse.
vaccin i växTer Fungerar
– Vår forskning om växtvacciner startade med stapplande
steg för sex – sju år sedan. Professor Åke Strid,
som är biokemist och växtforskare, hade då nyss kommit
till Örebro universitet. Med sig hade han en teknik
för att kunna uttrycka främmande proteiner i växter.
Sören Andersson och Åke Strid leder tillsammans
forskningsprojektet om växtvacciner vid Centrum för
livsvetenskap på Örebro universitet. Projektet har fått
stort internationellt intresse. Forskningsgruppen i övrigt
är en liten konstellation med Irina Kalbina som är
forskare och sköter mycket av växtarbetet och proteinproduktionen
och Ingrid Lindh som är doktorand och
inom kort disputerar.
12 Vård&Vetenskap 3/2011
Forskningen om växtvacciner handlar om att hämta
proteiner från den bakterie eller det virus som orsakar
sjukdomen och sedan producera proteinet i växter
eller bakterier.
– Med Ingrid Lindhs disputation tar vi det första
tydliga akademiska steget. Hennes avhandling beskriver
HIV-proteiner och klamydiakonstruktioner uttryckt
i växter och de första försöken i möss som visar
att växtvacciner kan fungera. Vi har för det första visat
att det går att sätta in proteiner från både HIV och
klamydia i växter och att vi får bra uttryck, en produktion
av antigener som är mätbar. När vi gett växterna
till möss som äter dem färska har vi fått ett mätbart
immunsvar i blodet.
kan geS på många SäTT
Forskningen som sådan handlar om nya alternativa
sätt att vaccinera.
Ett alternativ handlar om använda växterna som
produktionssystem och att man sedan äter dem. Ett
annat alternativ är att använda växten som produktionsplattform
för att sedan rena fram proteinerna och
göra en vaccinberedning.
När det gäller klamydia arbetar de med ett utvecklingsspår
där vaccinproteinet uttrycks på traditionellt
sätt i bakterier. Syftet är dels att ha en mängd framrenat
kontrollprotein för att se att det ger samma effekt
som av växten. Av proteinet har de också, i samarbete
med en forskargrupp i Göteborg, utvecklat ett
nässpray mot klamydia. Försök på möss har visat att
man får en skyddseffekt mot infektionen.
– Den växt vi arbetar mest med är backtrav. Det är
ett litet ogräs med snabb växtcykel som reproducerar
sig på några veckor, vilket innebär att vi inte behöver
vänta så länge för att se resultaten. Det har visat sig
att möss inte har några problem att äta färsk backtrav.
– I avhandlingen har vi visat på motsvarande resultat
med morot. Det var en viktig händelse när vi
tog klivet till morot och det visade sig fungera att göra
proteiner för HIV. Morot är gångbar som människoföda
i de flesta kulturer. Den kan lagras och den kan
ätas rå, vilket är väsentligt. Om man tillagar en växt så
förstörs en del av de aktiva proteinerna.
ännu på FÖrSÖkSTadieT
Växtvaccin är inte ännu definierat av läkemedelsmyndigheterna
som möjligt läkemedel. Myndigheterna är
noga med att dos, toxicitet etc. ska kunna anges precis
på milligrammet
– För att vaccinera är det sannolikt att det behövs
en miniminivå för att kunna få ett immunsvar, men
myndigheterna kan just nu inte hantera det på det
viset. För att konceptet ska kunna komma framåt är
det nödvändigt att regelverket förändras. Vi behöver
också ta fram grundläggande information kring hur
distributionen på bästa sätt ska fungera, hur många
doser som behövs och hur tätt de ska tas. Än så länge
är vi på musförsöksstadiet och det kan ta tid innan
växtsystemet blir kliniskt användbart.
– När vi mer i detalj började fundera kring forskningen
om växtvacciner visade det sig att det finns
några fler grupper som är inne på samma spår. Först
var en forskargrupp i Arizona som nu har de första patenten.
De har gjort försök med bland annat Hepatit-
B i potatis och fick tillstånd att ge den transgena potatisen
till tidigare vaccinerade personer som åt den rå.
Det var sedan möjligt att mäta ett stigande immunsvar
och de kunde visa på en förstärkning, av den tidigare
vaccinationen. Det är ett principiellt viktigt fynd.
Inom veterinärmedicinsk forskning kan man troligen
komma fram fortare såväl regulatoriskt som praktiskt.
– Vi har ett par utvecklingsspår där vi arbetar tillsammans
med veterinärer. Bland annat arbetar vi med
ett SIDA-stött projekt där vi försöker göra en vaccinkonstruktion
för nötkreatur mot ett virus som finns
i tropikerna, Rift Valley Fever Virus. Gruppen ligger
rätt långt fram forskningsmässigt. Det gör att man kan
skapa ett positivt exempel som kan bana väg för andra.
SamarbeTSparTner behÖvS
– Forskning handlar mycket om att hitta samarbetspartners
och att få externa forskningsmedel. Yttre omständigheter
styr vad man kan göra. Till en början var
det många som inte trodde på att det kan fungera att
ta fram vaccin via växter. Nu har vi visat att det går.
– Det här med att ha ett djurhus lokalt är en annan
viktig fråga för oss. Med ett lokalt etablerat djurhus
skulle vi vinna kraft och tid. Det skulle underlätta
oerhört för oss och andra grupper där djurförsök är
viktiga.
– Forskare är inte alltid så duktiga på att vara entreprenörer.
Vi har fått hjälp av Chalmers i Göteborg
som tycker att vår forskning om klamydiavaccin är
intressant. I en så kallad företagsinkubator arbetar
de med kommersialisering av forskningsresultat. Jag
vet att också Örebro universitet har startat processer
för att hjälpa till så att forskningsprojekt kan ta
klivet från akademi till kommersiellt projekt. Det är
väldigt bra. Vi och andra som forskar om sådant som
kan leda till en produkt som måste tillverkas ser fram
emot en sådan utveckling. Den skulle gagna såväl
Örebro universitetet som näringslivet och den lokala
forskningen.

Sören Andersson.
13

14 Vård&Vetenskap 3/2011
Jakten på de

elaka stafylokockerna
Genom att spåra ursprunget till de stafylokocker
som orsakar ledprotesinfektion hoppas
docent Bo Söderquist att färre patienter
ska behöva uppleva det lidande som en
sådan infektion många gånger innebär.
Varje år får 15 000 svenskar en ny höftled i form av en
protes och ungefär lika många får en ny knäled. Oftast
är det artros, förslitningar, som tvingar fram den typen
av kirurgiska ingrepp.
– Tekniken att kunna byta ut förslitna delar är ett av
de medicinsk-tekniska framsteg som på ett avgörande
sätt har förbättrat livskvaliteten för många människor,
säger Bo Söderquist, överläkare på laboratoriemedicinska
länskliniken, mikrobiologi, på Universitetssjukhuset
Örebro.
Som SchweiziSka arméknivar
För det mesta går protesoperationerna som planerat
men ibland uppstår komplikationer. Ungefär en procent
av de knäopererade patienterna och en halv procent
av de höftopererade patienterna drabbas av en
ledprotesinfektion. Infektionstypen är svårbehandlad
eftersom kroppens försvar inte har någon möjlighet att
verka i protesen som består av plast och metall.
Även egenskaperna hos de bakterier som orsakar
infektionen försvårar behandlingen. Vanligtvis orsakas
ledprotesinfektioner av stafylokocker. Det handlar då
både om gula stafylokocker, så kallade Staphylococcus
aurerus, och hudstafylokocker, till exmpel Staphylococcus
epidermidis.
– Stafylokockerna har förmåga att klistra sig fast
på ytan av ett främmande material, till exempel en
ledprotes. Och när de väl sitter där börjar de bilda
biofilm, en form av slemlager, som de bäddar in sig i,
säger Bo Söderquist.
Och fortsätter:
– När de sedan är inbäddade i skyddshöljet är de
svåra att ta bort, varken vita blodkroppar eller antibiotika
kommer åt dem ordentligt. Därför blir infektionerna
ofta svårbehandlade och för patienterna innebär
det ett långvarigt lidande.
Men biofilmen är inte den enda orsaken till att ledprotesinfektioner
är så svåra att få bukt med.
– Stafylokockerna som orsakar infektionerna är väl
utvecklade för att göra det de gör. De är som schweiziska
arméknivar och kan plocka fram det redskap som
behövs för stunden. Det kan vara molekyler på ytan av
bakterien som gör att de kan fästa vid kroppens vävnader,
substanser som motverkar kroppens immunförsvar
eller enzymer som bryter ned kroppens vävnader
och därmed underlättar bakteriernas spridning i kroppen,
säger Bo Söderquist.
vikTigT Få Snabb konTroll
I de fall där infektionerna ger sig tillkänna i ett tidigt
skede, till exempel genom svullnad och rodnad, gäller
det att agera resolut.
– Kommer infektionen inom ett par veckor efter
operationen måste man vara aktiv. Då får man operera
på nytt, städa och rensa upp i operationsområdet och
Bo Söderquist.
byta ut de delar i protesen som är utbytbara samtidigt
som man ger antibiotika, säger han.
När infektionen är smygande och inte dyker upp
förrän flera månader efter operationen är det aktiv
antibiotikabehandling som gäller.
– Och då måste vi använda oss av flera olika typer
av antibiotika. Det beror bland annat på att patienterna
behandlas med antibiotika under så pass lång tid
att det finns risk för resistensutveckling om man bara
använder en sort, säger han.
Får man trots antibiotikakuren inte kontroll på infektionen
kommer stafylokockerna att gräva sig ner i
fästmassan som håller samman protesen med benet.
Det leder så småningom till att protesen lossnar.
Då måste patienten genomgå en ny operation för
att avlägsna den skadade protesen. Sedan får patienten
vara utan protes tills infektionen läkt ut med hjälp av
antibiotikabehandling varefter en ny protes kan opereras
in.
– Att gå utan protes under en tid medför stora
bekymmer för patienterna. Och om man räknar in
operation, antibiotika och tid på sjukhuset kostar en
utbytesoperation mellan 500 000 och 900 000 kronor.
Så om man kan minska risken för ledprotesinfektioner
är mycket vunnet, säger Bo Söderquist.
STaFylokocker FinnS i Sjukvården
Ett viktigt steg för att öka förståelsen kring ledprotesinfektioner
togs när Bengt Hellmark, en doktorand
som Bo Söderquist var handledare åt, i våras presenterade
sin doktorsavhandling ”Genotypic and phenotypic
characterisation of Staphylococcus epidermidis
isolated from prosthetic joint infections”. I avhandlingen
slog Bengt Hellmark fast att ledprotesinfektioner
inte orsakas av de typer av stafylokocker som alla
människor helt naturligt har mängder av på huden,
vilket man tidigare trott.
Det är istället två andra typer av stafylokocker, som vi
inte bär på huden i vanliga fall, som orsakar de allra flesta
ledprotesinfektionerna. Dessa verkar uppträda först när
patienterna kommer i kontakt med sjukvården.
– Om det är personalen som bär på dem eller om
de finns i sjukhusmiljön kan vi bara spekulera om, säger
Bo Söderquist.
STuderar hud- och luFTprover
För att försöka svara på frågan om stafylokockernas
ursprung ska han tillsammans med två doktorander
genomföra fortsatta studier i ämnet.
– Vi ska göra en studie där vi tar hudprover på
patienter före och under den tid de vistas på sjukhuset
för att se när de elaka stafylokockerna dyker upp.
Dessutom ska vi göra en studie där vi tar luftprov i
operationssalen för att se om vi hittar en mängd olika
stafylokocker och om vi kan hitta de här två elakingarna
som dominerar bland de stafylokocker som orsakar
infektionerna, säger han.
Skulle det visa sig att den första studien ger resultat,
det vill säga om de elaka stafylokockerna uppträder på
patienterna under deras vistelse på sjukhuset, tror Bo
Söderquist att det kan bli aktuellt att se över rutinerna
inför och under operationerna. Det skulle till exempel
kunna innebära att patienterna tillbringar minimalt
med tid på sjukhuset innan en operation, att patienternas
förberedelse inför operation förändras och att
personalens hygienrutiner ändras.
Skulle studien på luftproverna ge resultat menar Bo
Söderquist att en möjlig åtgärd blir att se till så att
luftreningen vid operationerna blir ännu bättre än vad
som är fallet idag.
15

Magasinet för
Vård&Vetenskap
Returadress:
Informationsenheten
Örebro läns landsting
Box 1613
701 16 Örebro
B
Jag vill bli prenumerant
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag har bytt adress/flyttat
Namn och ny adress: .....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jag vill inte längre få Magasinet för vård och vetenskap
Namn och adress: ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Skicka talongen till:
Lena Dahlström, Informationsenheten, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro.
eller skriv e-post till:
lena.dahlstrom@orebroll.se
SVERIGE
PORTO BETALT