Tjänstetandläkarnas Gruppförsäkringar - Sveriges Tandläkarförbund

More documents

Recommendations

Info

Riv ut, fyll i och skicka in din ansökan till: SalusAnsvar, 110 01 Stockholm. Märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring” så betalar SalusAnsvar portot. Glöm inte att fylla i hälsodeklarationen och skriva under på baksidan av ansökan. 18 Barnförsäkring Sjuk- och Olycksfall 0-25 år E-post __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Telefonnummer inkl. riktnummer ____________________________________________________ Mobilnummer _________________________________________________________________________ Adress ______________________________________________________________________________ Postnummer och ort _________________________________________________________________ *Namn barn 2 ______________________________________________________________________ *Personnummer barn 2 ______________________________________________________________ *Namn barn 1 ______________________________________________________________________ *Personnummer barn 1 ______________________________________________________________ Det här ingår i Barnförsäkring sjuk- och olycksfall 0-25 år: medicinsk invaliditet Försäkringsbelopp 10 pbb, 440 000 kr 20 pbb, 880 000 kr 30 pbb, 1 320 000 kr förvärvsmässig månadsersättning Försäkringsbelopp 10 pbb 1,8 % av 1 pbb = 792 kr/månad 20 pbb 3,6 % av 1 pbb = 1 584 kr/månad 30 pbb 5,4 % av 1 pbb = 2 376 kr/månad Ansökan och Hälsodeklaration för Gruppförsäkring läke-, rese- & tandskadekostnader (Endast vid olycksfall mot kvitto) Försäkringsbelopp Skäliga kostnader merkostnader (Endast vid olycksfall mot kvitto) Försäkringsbelopp 3 pbb, 132 000 kr Personliga tillhörigheter (Endast vid olycksfall) Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 000 kr rehabilitering (Endast vid olycksfall) Försäkringsbelopp 3 pbb, 132 000 kr sveda och värk, (Från 18 år, endast vid olycksfall) Enligt skadeståndsrättsliga regler Vanprydande ärr (Endast vid olycksfall) Enligt SalusAnsvars tabell akut hemstöd, sjukhusvård > 3 dagar (Endast vid olycksfall) Försäkringsbelopp 7,5% av 1 pbb, 3 300 kr livshot intensivvård, vård på iVa >4 dygn (från 6-månadersdagen) Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 000 kr Vårdkostnadsbidrag, max 3 år Försäkringsbelopp 1 pbb/år, 44 000 kr ersättning vid sjukhusvård, max 365 dygn (från 6-månadersdagen) Försäkringsbelopp 100 kr/dygn Namn medförsäkrad ________________________________________________________________ Personnummer medförsäkrad _______________________________________________________ Namn medlem ______________________________________________________________________ Personnummer medlem ______________________________________________________________ Via Autogiro månadsvis Bankkonto nr: Clearingnr ________________ Kontonr __________________________________________ Med inbetalningskort kvartal halvår helår Personuppgifter 20 pbb, 880 000 kr 1 584 kr/mån 89 kr (1 068 kr) 30 pbb, 1 320 000 kr 2 376 kr/mån 119 kr (1 428 kr) Kritisk sjukdom Ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/tt eller beställ den på telefon 0200-87 50 00. Premie per månad (år). Kan endast tecknas av Medlem Försäkringsbelopp Medlem 18-30 år Medlem 31-40 år Medlem 41-50 år Medlem 51-60 år Vuxen 5 pbb, 220 000 kr 16 kr (192 kr) 32 kr (384 kr) 81 kr ( 972 kr) 184 kr (2 208 kr) 10 pbb, 440 000 kr 32 kr (384 kr) 64 kr (768 kr) 162 kr (1 944 kr) 369 kr (4 428 kr) Sjukvård Direkt Premie per månad (år). Kan endast nytecknas före 60 års ålder. Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Barn 1 10-21 år* Barn 2 10-21 år* 1 200 000 kr 158 kr (1 896 kr) 158 kr (1 896 kr) 79 kr (948 kr) 79 kr (948 kr) Jag vill betala mina försäkringar Om din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle. Årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår. Om barnet blir så svårt skadat i ett olycksfall eller av en sjukdom att det får en bestående nedsatt funktionsförmåga, Medicinsk invaliditet, lämnas ersättning från försäkringen. Om skadan dessutom påverkar den framtida arbetsförmågan och barnet beviljas minst 50 % aktivitetsersättning, utbetalas även en månatlig ersättning, Förvärvsmässig månadsersättning, som maximalt kan vara 2 376 kr (vid 100 % arbetsoförmåga). Försäkringen ersätter Läke-, rese- och tandskadekostnader som uppkommer till följd av olycksfall. Ersättning lämnas även för Merkostnader som uppstår om barnet under sjuktiden t ex behöver anlita någon för att utföra en syssla som barnet normalt gör, t ex tränar en idrottsgrupp. Personliga tillhörigheter som t ex cykelhjälm och kläder som skadas i samband med olyckstillfället ersätts också. Medför olycksfallsskadan Rehabilitering betalas även den kostnaden. Under den akuta behandlings- och läkningstiden ingår ersättning för Sveda och värk. Om barnet efter avslutad behandling får Vanprydande ärr kan ersättning ges för detta. Vid olycksfall som är så allvarligt att barnet blir inlagd på sjukhus i minst tre sammanhängande dygn, kan barnet få Akut hemstöd. Ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders ålder på grund av sjukdom eller olycksfall tvingas ligga på intensivvårdsavdelning, IVA, i minst fyra sammanhängade dygn under Livshot. Ersättning betalas med ett halvt pbb. Om ni beviljas vårdbidrag från Försäkringskassan eller om Försäkringskassan beviljar tillfällig föräldrapenning för allvarligt sjukt barn istället för vårdbidrag, ersätter försäkringen Vårdkostnadsbidrag med motsvarande grad månadsvis i efterskott. Ersättning vid sjukhusvård är 100 kr per dygn. Ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders ålder upp till 18 års ålder blir intaget på sjukhus under minst tre dygn i följd. Ersättningen betalas då från inskrivningsdagen. För samma sjukdom eller olycksfall kan ersättning betalas i högst 365 dagar. 20 pbb, 880 000 kr 50 kr (600 kr) 50 kr (600 kr) 30 pbb, 1 320 000 kr 68 kr (816 kr) 68 kr (816 kr) Barnförsäkring Sjuk- och Olycksfall 0-25 år Premie per månad (år) Medlem Medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning Försäkringsbelopp 10 pbb, 440 000 kr 792 kr/mån 60 kr ( 720 kr)
Optionshöjning. Min nya månadslön ________________________ Gäller fr o m ____________________________ Byte av tjänst Ja Nej Olycksfallsförsäkring Premie per månad (år) för Medlem och Medförsäkrad Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad 18-64 år 10 pbb, 440 000 kr 33 kr (396 kr) 33 kr (396 kr) Sjukförsäkring 12 mån karens/Omställningskapital Premie per månad (år) Kan endast tecknas av Medlem Tilläggsförsäkring Löneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån Omställningskapital Under 14 499 kr 700 kr/mån 6 kr ( 72 kr) 17 kr ( 204 kr) 11 kr (132 kr) 20 000 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 11 kr (132 kr) 29 kr ( 348 kr) 19 kr (228 kr) 20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 12 kr (144 kr) 34 kr ( 408 kr) 22 kr (264 kr) 25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 16 kr (192 kr) 44 kr ( 528 kr) 29 kr (348 kr) 33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 18 kr (216 kr) 51 kr ( 612 kr) 33 kr (396 kr) 40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 25 kr (300 kr) 68 kr ( 816 kr) 44 kr (528 kr) Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 31 kr (372 kr) 85 kr (1 020 kr) 55 kr (660 kr) Sjukförsäkring 3 mån karens/Omställningskapital Premie per månad (år) Kan endast tecknas av Medlem Tilläggsförsäkring Löneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån Omställningskapital Under 14 499 kr 700 kr/mån 8 kr ( 96 kr) 21 kr ( 252 kr) 11 kr (132 kr) 14 500 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 14 kr (168 kr) 35 kr ( 420 kr) 19 kr (228 kr) 20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 16 kr (192 kr) 41 kr ( 492 kr) 22 kr (264 kr) 25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 21 kr (252 kr) 53 kr ( 636 kr) 29 kr (348 kr) 33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 24 kr (288 kr) 62 kr ( 744 kr) 33 kr (396 kr) 40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 32 kr (384 kr) 83 kr ( 996 kr) 44 kr (528 kr) Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 40 kr (480 kr) 103 kr (1 236 kr) 55 kr (660 kr) Optionshöjning. Ange vilken händelse ________________________________________ Ange datum för händelse ________________________________ Fristående Omställningskapital Premie per månad (år) Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Vuxen 6 pbb, 264 800 kr 10 kr (120 kr) 10 kr (120 kr) 10 pbb, 440 000 kr 17 kr (204 kr) 17 kr (204 kr) 15 pbb, 660 000 kr 26 kr (312 kr) 26 kr (312 kr) 20 pbb, 880 000 kr 34 kr (408 kr) 34 kr (408 kr) 25 pbb, 1 100 000 kr 43 kr (516 kr) 43 kr (516 kr) Livförsäkring Premie per månad (år) Vuxen Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Rätt till Options- 6 pbb, 264 000 kr 33 kr ( 396 kr) 33 kr ( 396 kr) höjning ges vid till 10 pbb, 440 000 kr 55 kr ( 660 kr) 55 kr ( 660 kr) exempel äkten- 15 pbb, 660 000 kr 82 kr ( 984 kr) 82 kr ( 984 kr) skap eller barn- 20 pbb, 880 000 kr 110 kr (1 320 kr) 110 kr (1 320 kr) födsel. 25 pbb, 1 100 000 kr 137 kr (1 644 kr) 137 kr (1 644 kr) Ansökan Jag är medlem i Tjänstetandläkarna och vill ansöka om, eller ändra till, följande försäkringar:
Page 1 and 2: Tjänstetandläkarnas Gruppförsäk
Page 3 and 4: Innehåll Innehåll 3 Över 100 år
Page 5: Försäkringslösningar speciellt f
Page 8 and 9: 8 Livförsäkring Allmänna regler
Page 10 and 11: 10 Sjukförsäkring Sjukförsäkrin
Page 12 and 13: 12 Tilläggsförsäkring Omställni
Page 14 and 15: 14 Olycksfallsförsäkring Det här
Page 17: Barnförsäkring Sjuk- och Olycksfa
Page 21 and 22: Medlem ____________________________
Page 23: Det här ingår i Barnförsäkring
Page 26 and 27: 26 Sjukvård Direkt Sjukvård Direk
Page 28 and 29: 28 Allmän information Allmän info
Page 30 and 31: 30 Viktiga begränsningar och undan
Page 36 and 37: 36 Allmän information om försäkr
Page 38: 38 Allmän information om försäkr

Tjänstetandläkarnas Gruppförsäkringar - Sveriges Tandläkarförbund

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?