Tjänstetandläkarnas Gruppförsäkringar - Sveriges Tandläkarförbund

Ansökan och Hälsodeklaration för Gruppförsäkring
Riv ut, fyll i och skicka in din ansökan till: SalusAnsvar, 110 01 Stockholm. Märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring” så betalar SalusAnsvar portot.
Glöm inte att fylla i hälsodeklarationen och skriva under på baksidan av ansökan.
E-post __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefonnummer inkl. riktnummer ____________________________________________________ Mobilnummer _________________________________________________________________________
Adress ______________________________________________________________________________ Postnummer och ort _________________________________________________________________
*Namn barn 2 ______________________________________________________________________ *Personnummer barn 2 ______________________________________________________________
*Namn barn 1 ______________________________________________________________________ *Personnummer barn 1 ______________________________________________________________
Namn medförsäkrad ________________________________________________________________ Personnummer medförsäkrad _______________________________________________________
Namn medlem ______________________________________________________________________ Personnummer medlem ______________________________________________________________
Via Autogiro månadsvis Bankkonto nr: Clearingnr ________________ Kontonr __________________________________________
Med inbetalningskort kvartal halvår helår
Personuppgifter
Kritisk sjukdom Ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/tt eller beställ den på telefon 0200-87 50 00.
Premie per månad (år). Kan endast tecknas av Medlem
Försäkringsbelopp Medlem 18-30 år Medlem 31-40 år Medlem 41-50 år Medlem 51-60 år
Vuxen 5 pbb, 220 000 kr 16 kr (192 kr) 32 kr (384 kr) 81 kr ( 972 kr) 184 kr (2 208 kr)
10 pbb, 440 000 kr 32 kr (384 kr) 64 kr (768 kr) 162 kr (1 944 kr) 369 kr (4 428 kr)
Sjukvård Direkt Premie per månad (år). Kan endast nytecknas före 60 års ålder.
Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Barn 1 10-21 år* Barn 2 10-21 år*
1 200 000 kr 158 kr (1 896 kr) 158 kr (1 896 kr) 79 kr (948 kr) 79 kr (948 kr)
Jag vill betala mina försäkringar
Om din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle. Årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår.
20 pbb, 880 000 kr 50 kr (600 kr) 50 kr (600 kr)
30 pbb, 1 320 000 kr 68 kr (816 kr) 68 kr (816 kr)
Barnförsäkring Sjuk- och Olycksfall 0-25 år Premie per månad (år) Medlem
Medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning
Försäkringsbelopp 10 pbb, 440 000 kr 792 kr/mån 60 kr ( 720 kr)
20 pbb, 880 000 kr 1 584 kr/mån 89 kr (1 068 kr)
30 pbb, 1 320 000 kr 2 376 kr/mån 119 kr (1 428 kr)