Doggy-Rapport nr 1-09.qxd

More documents

Recommendations

Info

1 2 3 4 Anatomi och fysiologi Huden är ett organ med mycket specialiserade funktioner. I huden finns förutom bindväv och muskler också strukturer som nervändar, körtlar av olika typer och med olika funktion (apokrina körtlar 1 , talgkörtlar), hårfolliklar och blodkärl (kapillärer). Att de sistnämnda finns närvarande i huden är en grundförutsättning för sårläkningen. Huden indelas anatomiskt i epidermis (yttre skiktet, överhuden), dermis (läderhuden) och subkutis (underhud). Till skillnad från människa har häst, hund och katt en kärlförsörjning till huden som härstammar från en så kallad kutan artär och ven, det vill säga kärl som kommer upp genom skelettmuskulaturen och därefter förgrenar sig i hudmuskeln (panniculus muskeln) för att slutligen bilda nät av kärl på olika nivåer SÅRVÅRD Bild 1. 1. Överhuden, epidermis. 2. Läderhuden, dermis. 3. Hudmuskeln, panniculusmuskeln. 4. Skelettmuskel. 5. Ytligt kärlnät. 6. Mellanliggande kärlnät. 7. Djupt kärlnät. 8. Direkt kutan artär och ven. Illustration: Lisbeth Karlsson. Cellmigration - cellvandring i huden (se bild 1). De blodkärl som deltar i sårläkningsprocessen och som är avgörande för läkningen måste utvecklas från något av dessa befintliga kärlnät. Sårläkningsprocessen Sårläkningen kan indelas i olika faser: • Blodstillning (hemostas) och inflammation 2 • Tillväxt (proliferation) • Mognad och remodullering 3 Det finns ingen skarp gräns mellan dessa faser, men för att bedöma ett sår och välja lämplig behandling är det värdefullt att ha kunskap om vad som händer i de olika faserna. Blodstillning och inflammation Vid ett trauma (skada) mot huden reagerar vävnaden med akut inflammation och en frisättning av olika signalämnen Neutrofiler Förekomst av bakterier Monocyter Makrofager Lymfocyter (vita blodkr.) Lymfokiner (interferon, interleukin) Fibroblaster Proteoglykaner, kollagen Bild 2. Sårläkningsprocessen. 8 (mediatorer) från blodceller och från blodplasman. Genom detta aktiveras och mobiliseras hela läkningsprocessen. Skadan mot kärlväggen triggar igång en koagulationsprocess. Blodplättar (trombocyter) klumpar ihop sig (aggregerar) samtidigt som olika koagulationsfaktorer 4 aktiveras vilket leder fram till ett koagel (levrat blod). Under detta förlopp frigörs också för läkningen viktiga ämnen, tillväxtfaktorer och så kallade cytokiner 5 , som i sin tur aktiverar andra reparationsceller. Kroppens målsättning är att defekten/skadan ska unda<strong>nr</strong>öjas och att en reparationsprocess ska komma igång. Detta kan normalt ske om det inte finns några komplicerande faktorer, till exempel en infektion, främmande föremål eller en omfattande vävnadsskada och vävnadsdöd (nekros). Skulle det senare vara fallet kan processen övergå i en kronisk inflammation där det utvecklas en böld (abscess) eller ett granulom (läkköttssvulst). Inflammationen kan då bli destruktiv, vilket innebär att den blir elakartad och bryter ner vävnad. Tidigt i läkningsprocessen kan man hitta vita blodkroppar (leukocyter) i såret/koaglet. Dessa är av två typer – segmentkärniga 6 vita blodkroppar (neutrofiler) och rundkärnade vita blodkroppar (monocyter). Det sker snart en omvandling av monocyter till så kallade makrofager samtidigt som fler inflammatoriska ämnen frisätts, bland andra prostaglandiner 7 , som har en kraftig inflammatorisk effekt. Makrofagen är den viktigaste cellen i hela sårläkningsprocessen. Den ansvarar för såväl att rensa upp i såret som att reparera vävnad. Utan makrofager – ingen sårläkning (se bild 2). Tillväxt och cellvandring Mellan 24 och 36 timmar efter att skadan uppstått börjar närliggande blodkärl (kapillärer) att skicka in kärlsträngar i såret för att försörja läkningen. Samtidigt vandrar specialiserade bindvävsceller (fibroblaster) in i koaglet. De börjar avsätta reparationsmaterial (kollagen) i ett ganska oorganiserat nätverksmönster. Makrofagerna finns fortfarande närvarande och ansvarar för att rensa bort skadad vävnad, men också för att styra hela processen. Det har nu bildats en sårskorpa över koaglet. Under denna sårskorpa vandrar de yttre hudcellerna (epitelceller) in för att så småningom täcka hela sårytan. Detta kallas för epitelisering. Reparationsmaterialet (kollagenet), det nya kapillärnätet i såret, nya specialiserade celler (mesenkymala celler) och annan utfyllnadsvävnad (extracellulär matrix) bildar tillsammans en frisk läkningsvävnad – en så kallad granula- 2 DOGGY-RAPPORT • 2009 • ÅRGÅNG 33 • NR 1 5 6 7
Bild 3. Kontraktion (sammandragning) efter en månads behandling. Rörelsen följer tensionslinjerna. Foto: Ole Frykman. tionsvävnad. Denna är mycket motståndskraftig mot infektioner beroende på att den har ett ytlager av vita blodkroppar (granulocyter) och makrofager. Mognad och remodullering Efter cirka två veckor inleds en förändringsprocess i såret. Bindvävsfibrerna (kollagenfibrerna) organiseras i ett mera hållfast system och mognar i sin struktur. Samtidigt förtjockas det yttre cellagret (epitelisering) genom att fler cellager läggs på varandra. Detta sker under sårskorpan. Förutsättningar för epitelisering är: • Livskraftig vävnad under sårskorpan • Ingen infektion • Ingen ärrbildning • Fuktig omgivning • Syrerik omgivning • Möjlighet för cellrörelse (cellmigration) från hud- eller sårkant När förtjockningen av det yttre cellagret är avslutad kan sårskorpan lossna och den nya hudytan fungera. Omstruktureringen och mognaden av sårets i<strong>nr</strong>e delar, det vill säga bindväv, kärl med mera, kan fortsätta i flera månader efter skadan. Hållfastheten i såret ökar naturligtvis med läkningstiden, men vävnaden blir aldrig så stark som den var innan skadan. Följande ungefärliga hållfasthet gäller med avseende på förfluten tid i jämförelse med hudens ursprungliga styrka: • 1 vecka – 3 procent • 3 veckor – 20 procent • 12 veckor – 80 procent Därefter ökar inte ärrvävnadens hållfasthet ytterligare. Ärrkontraktion En ärrkontraktion (ärrsammandragning) definieras som en tillbakabildning av hela eller delar av en defekt/skada genom att den omgivande, normala vävnaden rör sig mot defektens centrum. Förloppet kan ibland leda till ett bra resultat för patienten men kan också ställa till problem beroende på var på kroppen sammandragningen sker. DOGGY-RAPPORT • 2009 • ÅRGÅNG 33 • NR 1 SÅRVÅRD Bild 4 A. Avskavningsskada. Foto: Ole Frykman. Sammandragningens egenskaper kan sammanfattas som följer: • Den kan variera mycket beroende på mobiliteten (rörligheten) i huden hos det individuella djuret. • Den kan ge utseendemässigt negativa effekter. • Den kan orsaka ett funktionshinder • Den minskar vid kortison- respektive antibiotikabehandling. • Den minskar eller upphör vid hudtransplantation. Sammandragningen följer hudens dragriktningar (tensionslinjer) och kan därför förutses och tas med i beräkningen när man planerar behandlingen av ett sår. Tillväxtfaktorer De peptida 9 tillväxtfaktorerna har under de senaste decennierna fått stor uppmärksamhet och kan idag i vissa fall ingå i behandlingen. Det finns ett flertal kända tillväxtfaktorer som kan produceras av olika celltyper i olika organ. Det gemensamma för dessa tillväxtfaktorer är att de stimulerar tillväxt och läkning men de kan ha olika målceller (olika typer av celler som de har effekt på). En del tillväxtfaktorer kan idag tillverkas industriellt, men för vår veterinära verksamhet är kostnaden för de här ämnena ännu alltför hög. Olika typer av sår Vid en jämförelse av sårtyper mellan människa och djur kan vi konstatera att det finns specifika sårskador hos djur som är mera ovanliga hos människa. En sådan är bitskador, som är dominerande hos framför allt hund och katt. De olika sårskadornas orsak och ursprung ger dem också olika karaktärer. Inledningsvis måste man göra tre viktiga bedömningar när ett sårbehandlingsprotokoll, en plan för hur såret ska behandlas, skall upprättas. • Skadans omfattning och svårighetsgrad. • Sannolikheten för att såret är förorenat med bakterier, det vill säga risken för att en infektion utvecklas. • Omfattningen av trauma (skada) till angränsande vävnad. Bild 4 B. Avskavningsskada efter vidgning (debridering). Foto: Ole Frykman. Skärsår Skärsår orsakas oftast av ett skarpt objekt och har därför rena sårkanter med en regelbunden såryta. Såret är vanligtvis inte förorenat. Det blöder rikligt vilket innebär att en eventuell förorening “spolas” bort. Risken för en infektion i såret är därför liten. Ett skärsår av den beskrivna typen lämpar sig för en så kallad primär slutning. Det innebär att såret kan sys ihop direkt och att det kan förväntas läka bra. Ett operationssår är att betrakta som ett rent skärsår och kan tjäna som ett typexempel. Avskavningsskador Denna typ av skada orsakas av en friktionskontakt där epidermis och ytliga dermis, det vill säga de yttre hudlagren, skavs av. Ett exempel är en trafikolycka där djuret glider mot asfalt. Skadan kännetecknas av kraftig förorening och stor risk för infektioner. En friktionsskada är oftast utbredd och leder fram till omfattande död vävnad som måste avlägsnas med hjälp av kirurgi för att skadan ska läka. Det är vanligtvis inte möjligt att suturera (sy ihop) denna typ av skada. I bästa fall kan kroppen läka skadan med en epitelisering (hudceller växer in över skadan, se beskrivning ovan). Detta kan ske om läderhuden (dermis) är intakt men kommer även i bästa fall att ta lång tid (se bild 4). Degloving injury Det finns inget bra svenskt namn på denna skada i huden som i huvudsak sker på katt men ibland även på hund. Skadan uppkommer när djuret fastnar med tassen mellan rörliga objekt, till exempel under ett hjul. Huden “skalas” då av som om en handske tas av. Detta kallas för mekanisk degloving. En variant på hur denna typ av skada uppstår är när blodförsörjningen till tassen försämras eller upphör till följd av stas. Den bakomliggande orsaken kan till exempel vara ett gummiband som djuret fått runt benet. Detta kallas för fysiologisk degloving och gör att huden dör till 3
Page 1: ÅRGÅNG 33 De slogs om en kotte N
Page 5 and 6: Här måste man ta hänsyn till om
Page 7 and 8: Hos svårt angripna hundar kan mats

Doggy-Rapport nr 1-09.qxd

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?