Mångfaldig styrning – en teoriöversikt - Leading Health Care

den ekonomiska krisen följde hårdare krav på att vårdpersonalen inte skulle göra
något utöver vad som angivits i biståndsbesluten, ett krav som också reproducerades
bland vårdbiträdena, även om kravet här tog sig ett modifierat uttryck.
Under samtliga perioder visar de vårdprofessionella en vilja att göra mer än vad
som står i biståndsbesluten. De understryker också betydelsen av flexibilitet för
att kunna ge god omsorg. Medan de innan den finansiella krisen inte upplevde
någon större konflikt i detta avseende, leder de nya ekonomiska kraven till att de
försöker lösa situationen genom att ”ge och ta” från olika brukare med avseende
på vem som har störst behov utifrån dagsform. Men även relationen mellan
vårdbiträden och sjuksköterskor förändras. Den minskade flexibiliteten och
fokusen på den egna ekonomiska balansen försämrar samarbetet, vilket drabbar
brukarna. Den tredje fasen, efter den ekonomiska krisen, präglas av en större
ekonomisk medvetenhet i jämförelse med den första samt av bättre förutsättningar
för interorganisatoriskt samarbete i jämförelse med den andra. Det senare är
delvis ett resultat av medvetna ansträngningar, exempelvis skapandet av gemensamma
forum som regelbundna möten mellan all berörd personal. 52
Kraus breddar styrningsbegreppet genom att använda en begreppsapparat
utvecklad av Hopwood (1974) som skiljer mellan administrativ styrning, social
styrning och självkontroll. 53 Den administrativa styrningen är en formell styrning
av verksamheten – typiskt genom olika former av regler, riktlinjer och standarder
– medan den sociala styrningen och självkontrollen är informell. Den sociala
styrningen kan närmast förstås som en professionell etik som får ett kulturellt och
organisatoriskt uttryck när de vårdprofessionella genom samtal skapar en gemensam
bild av hur arbetet ska utföras. Den individuella självkontrollen, som Kraus
beskriver både i termer av individens värderingar – exempelvis om vad som är
en värdig äldreomsorg – och magkänsla, skulle kunna liknas vid ett utövande av
individuellt omdöme. Att göra skarpa gränsdragningar mellan individens värderingar,
angående vad som är god vård och omsorg, och den professionella gruppens
kan emellertid kritiseras. Kraus skiljer också på vertikal och horisontell styrning,
den första i hög grad relaterad till finansiella hänsyn och verksamhetsmål inom
en organisation. Den vertikala styrningen utgår från ledningen och riktas mot de
anställda, de som utför vården. Den horisontella styrningen sammanfaller i hög
grad med den sociala styrningen och självkontrollen ovan. Den handlar i första
hand om relationer dels mellan olika organisationer (och tillhörande professionella
grupper) och dels om relationen i mötet mellan brukaren och den individuella
vårdutföraren.
En central slutsats som Kraus gör är alltså att den vertikala styrningen i vissa fall
blir dominerande över den horisontella, vilket yttrar sig i att vårdprofessionella
under speciella omständigheter tenderar att i första hand fokusera på den interna
verksamheten och dess mål, på bekostnad av helheten. Detta resulterar i en sämre
vårdupplevelse för brukarna, och en lägre kvalitet på vården. Av intervjuerna med
vårdbiträden framgår samstämmigt att det är viktigt för dessa att det finns utrymme
för flexibilitet i mötet med brukaren. De sätter tydligt kvaliteten i omsorgen i relation
till möjligheten att vara flexibel i förhållande till brukarens dagsform, önskemål och
humör. Detta kan enligt vårdbiträdena inte omfattas av ett biståndsbeslut. Detta
52 Kraus 2007.
53 Se Hopwood 1974.
52 Kraus 2007.
53 Se Hopwood 1974.
Mångfaldig styrning & 85