Mångfaldig styrning – en teoriöversikt - Leading Health Care

More documents

Recommendations

Info

Inledning I vårdens vardag möts ett betydande antal regler, riktlinjer och standarder av olika slag. De vårdprofessionella – läkare, sjuksköterskor och andra – måste i sitt dagliga arbete hantera många styrsignaler som kommer ifrån olika avsändare. Tänk dig en situation där en läkare på en vårdcentral för första gången ska skriva ett recept på ett blodförtunnande läkemedel för en av sina patienter: 1 Vilka regler, riktlinjer och standarder är tillämpliga i en sådan situation? Vilken styrning kan med andra ord i någon mening ses som aktiva försök att påverka hur denna situation förlöper? Med lite inlevelse blir listan lång och varierad: Regler om behörighet att förskriva läkemedel, samsas med Socialstyrelsens riktlinjer, det aktuella landstingens läkemedelslista med rekommenderade läkemedel och primärvårdens resultatansvar, osv.2 Föreställ dig nu också att patienten är lite över åttio. Hon har hjärtproblem och besväras även av yrsel. Det senaste halvåret har hon ramlat ett flertal gånger, ett par gånger så illa att hon fått åka till sjukhusets akutvårdsmottagning. Hon har svårt att gå längre sträckor, inte bara på grund av yrseln. Den senaste gången hon föll slog hon i höften så illa att hon fick en fraktur. Många kvinnor i hennes ålder är bensköra. Hon är trött och lite orolig. Det är inte ovanligt att hon glömmer att ta sina olika mediciner ibland, trots att hon har fått en dosett för att hålla ordning på vad som ska tas och när. Den patient som beskrivs ovan skulle stämma in i den grupp som vi i dessa texter karaktäriserar som de mest sjuka äldre – människor som ofta har kommit upp i den så kallade fjärde åldern 3 och som lider av minst två sjukdomstillstånd eller allvarliga besvär samtidigt: de är multisjuka. De är ofta i åttioårsåldern, de är beroende av andra och deras sjukdomar och besvär kommer i de allra flesta fall inte att gå över. Vården och omsorgen handlar om lindring, mer sällan om bot. 4 Den handlar om att kunna leva ett så gott liv som möjligt med sjukdom. I båda exemplen ovan ställs den vårdprofessionella inför ett antal styrsignaler. Han eller hon måste avgöra vilka av dessa som är tillämpliga i den aktuella vårdsituationen och hur de förhåller sig till varandra. Det är enkelt att se hur det kan uppstå motsättningar mellan styrsignaler, även i en rutinartad vårdsituation. Hur ska exempelvis det medicinskt optimala vägas mot patientens autonomi? Och mot ekonomiska hänsyn? I exemplet med den multisjuka patienten blir situationen än mer komplex. Det beror på att patientens sammansatta och komplexa sjukdomstillstånd och vårdbehov för det första aktualiserar fler regler och riktlinjer, samtidigt som det blir mer komplicerat att följa dessa. Ta bara förskrivningen av läkemedel: Hur påverkar blodtryckssänkande medel patientens yrsel? Kommer risken för fallolyckor att öka? Hur interagerar medicinen med de andra läkemedel som patienten får? Vad som är en lämplig behandling för en patient med en diagnos är inte nödvändigtvis rätt behandling för en som är multisjuk. När det gäller behandlingsriktlinjer för patienter med hjärtproblem; vad baseras den riktlinjen på? Är det kvinnor över åttio som ingått i de stora kliniska prövningar som utgör riktlinjens evidens? Om det inte är det – vilken betydelse har det för riktlinjens tillämpbarhet i den aktuella 1 Exempel inspirerat av Helgesson 2011a. 2 Helgesson 2011a. 3 Gurner & Thorslund 2003. 4 Gurner & Thorslund 2003. 1 Exempel inspirerat av Helgesson 2011a. 2 Helgesson 2011a. 3 Gurner & Thorslund 2003. 4 Gurner & Thorslund 2003. Mångfaldig styrning & 77
5 Helgesson 2011a s. 1. 6 Carlsson-Wall, Kraus & Lind 2011. 7 Anell & Mattisson 2009 s. 13. 8 Se t.ex. Kraus 2007. 78 & Mångfaldig styrning situationen? En andra orsak till att situationen blir mer komplex är att multisjukligheten drar samman många olika aktörer, vilket kräver ett fungerande samarbete för att hela vårdupplevelsen ska bli bra för patienten. I det nätverk som bildas runt patienten ingår kommunen som huvudman för äldreomsorgen, landstingen som huvudman för sjukvården, eventuellt ingår privata vårdnadsgivare och säkerligen flera olika specialiserade kliniker och professionella grupper. I relation till det kan en tredje viktig aspekt nämnas: äldre, multisjuka patienter kan sällan själva fungera som en sammanhållande och aktiv länk mellan dessa olika aktörer. I den konkreta vårdsituationen innebär allt detta att den läkare som ska skriva ett recept på ett läkemedel måste beakta en mängd olika hänsyn, där just mötet mellan olika riktlinjer, standarder och regler utgör en betydande aspekt. Den här uppsatsen handlar om fenomenet mångfaldig styrning – mångstyrighet – och hur denna kan ta sig uttryck i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Med mångfaldig styrning menas att vård- och omsorgspraktiker, det vill säga konkreta verksamheter, ”mottar en mängd olika styrsignaler från flera olika källor.” 5 Den vertikala styrningen inom en organisation, exempelvis ett landsting, en kommun eller ett vårdföretag, är endast ett av flera styrimperativ som syftar till att påverka vårdsituationen i en viss riktning. Förutom den intraorganisatoriska 6 styrningen förekommer också styrning från en rad externa aktörer, företrädesvis olika statliga myndigheter. Hälso- och sjukvården i Sverige regleras av flera olika myndigheter: Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt den nyinrättade myndigheten Vårdanalys, en myndighet med uppgift att granska hälso- och sjukvården ur ett patient- och brukarperspektiv. Ett sätt att uttrycka detta på är att alla dessa myndigheter genom regler, riktlinjer och standarder uttrycker olika hänsyn som ska beaktas i en konkret vårdsituation och påverka hur den förlöper. Inom äldreomsorgen blir det extra tydligt att en god omsorg kräver ett interorganisatoriskt samarbete, det vill säga en form samverkan som involverar samarbete eller samordning mellan olika organisatoriska enheter. 7 En interorganisatorisk styrning, som reglerar hur organisationer ska samarbeta, kan också läggas till listan av styrsignaler. Det kan handla om att organisera verksamheters samarbete genom gemensamma möten 8 eller att reglera parternas egna och gemensamma åtaganden i ett avtal. Uppsatsens syften är följande: 1) att ge en arbetsdefinition av vad mångfaldig styrning är, 2) att redogöra för vad vetenskaplig litteratur kan säga om hur mångfaldig styrning hanteras i vårdpraktiker, 3) att specifikt diskutera det i relation till vården och omsorgen om de mest sjuka äldre Eftersom mångstyrigheten förstärks i det nätverk av aktörer som knyts till den multisjuka äldre, ska jag även beröra interorganisatoriskt samarbete i relation till mångstyrighet. 5 Helgesson 2011a s. 1. 6 Carlsson-Wall, Kraus & Lind 2011. 7 Anell & Mattisson 2009 s. 13. 8 Se t.ex. Kraus 2007.
Page 1 and 2: Mångfaldig styrning - en teoriöve
Page 3: 76 & Mångfaldig styrning Sammanfat
Page 7 and 8: 12 Second review. 13 Power 1997, Ro
Page 9 and 10: 32 Bohlin & Sager 2011, Nilsen 2010
Page 11 and 12: 48 Szebehely 2005a s. 17. 49 Fernle
Page 13 and 14: 54 Bowker & Star 1999, Lampland & S
Page 15 and 16: 61 Alsterdal 2011 om praktisk kunsk
Page 17 and 18: 73 Anell & Mattisson 2009 s. 91ff.
Page 19 and 20: 77 Exempelvis Kraus 2007, Fernler &
Page 21 and 22: 94 & Mångfaldig styrning Referense
Page 23: 96 & Mångfaldig styrning nilsen, P

Mångfaldig styrning – en teoriöversikt - Leading Health Care

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?