Hur vaccinera säkert inom företagshälsovÃ¥rd? - Ãrebro läns landsting
Hur vaccinera säkert inom företagshälsovÃ¥rd? - Ãrebro läns landsting
Hur vaccinera säkert inom företagshälsovÃ¥rd? - Ãrebro läns landsting
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Hur</strong> <strong>vaccinera</strong> säkert <strong>inom</strong><br />
företagshälsovård?<br />
Författare:<br />
Anna Holmberg-Jansson<br />
Ergotea Arbetsmiljöutveckling,<br />
Örebro<br />
Handledare:<br />
Håkan Löfstedt<br />
Projektarbete vid Företagssköterskeutbildning 2008-2009,<br />
60 hp, Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska<br />
kliniken, Universitetssjukhuset Örebro
Förord<br />
Föreliggande arbete har utförts som projektarbete i utbildning till företagssköterska 60 poäng<br />
år 2008-2009 vid Hälsoakademin Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska<br />
kliniken Universitetssjukhuset Örebro.<br />
Arbetet har utförts vid Ergotea Arbetsmiljöutveckling i Örebro.<br />
Handledare vid Arbets- och miljömedicinska kliniken Örebro<br />
Överläkare Håkan Löfstedt<br />
Undertecknad står som ensam ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär att Arbetsoch<br />
miljömedicinska kliniken inte ansvarar för innehållet i rapporten.<br />
Örebro i november 2009<br />
………………………………………………<br />
Anna Holmberg<br />
Företagssköterska<br />
Ergotea Arbetsmiljöutveckling<br />
Beväringsgatan 4A<br />
703 65 Örebro<br />
Tele 019-500 24 70<br />
Fax 019-26 99 85<br />
anna@ergotea.se<br />
Utbildningsansvarig: Sofia Loodh<br />
Arbets- och miljömedicinska kliniken<br />
Ansvarig examinator: Carl-Göran Ohlson<br />
Arbets- och miljömedicinska kliniken<br />
Projektets titel: <strong>Hur</strong> <strong>vaccinera</strong> säkert <strong>inom</strong> företagshälsovård?
Innehållsförteckning<br />
Sammanfattning 1<br />
Bakgrund 2<br />
Syfte 3<br />
Metod 3<br />
Resultat 3<br />
Regelverket 3<br />
Resultat av enkäten 8<br />
De svenska vaccinationsprogrammen 9<br />
Smittskydd 10<br />
Samhällsekonomi 10<br />
Diskussion 11<br />
Referenser 15<br />
Bilaga 1
Sammanfattning<br />
Holmberg A. <strong>Hur</strong> <strong>vaccinera</strong> säkert på företagshälsovård? Projektarbete i<br />
företagssköterskeutbildningen, Örebro 2008-2009 60 p<br />
Syftet med studien har varit att belysa regleringen av vaccinationsverksamheten och den<br />
vaccinationsverksamhet som bedrivs <strong>inom</strong> företagshälsovården samt undersöka vad som<br />
krävs för att <strong>vaccinera</strong> på ett säkert sätt på en mindre företagshälsovård med begränsad<br />
tillgång till läkare.<br />
För all vaccinationsverksamhet ställs det krav på vårdgivaren d.v.s. den fysiska eller juridiska<br />
person som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. All hälso- och sjukvård ska bedrivas så<br />
att den motsvarar kraven på god och säker vård och för det krävs resurser i form av personal,<br />
utrustning, lokaler, professionell ledning och kvalitetssäkring. Vaccinationsverksamhet styrs<br />
av författningsbestämmelser och står under tillsyn av Socialstyrelsen.<br />
De särskilda krav om behörighet för sjuksköterskor att ordinera vaccin finns i Socialstyrelsens<br />
författningssamling (SOSFS) 2000:1/2006:24. Huvudregeln är annars att det är läkaren som<br />
ordinerar. Där behandling med risk för överkänslighetsreaktioner finns skall det finnas<br />
utrustning för, och personal med kompetens, att behandla överkänslighetsreaktion tillgänglig.<br />
Det innebär att en läkare inte måste ”finnas i huset” vid all vaccinering.<br />
I studien genomfördes också en enkätundersökning bland 28 studerande på<br />
företagssköterskeutbildningen i Örebro 2008-2009. Nästan alla, (92%),<strong>vaccinera</strong>de när ”det<br />
fanns läkare i huset”, men det var också 74% som <strong>vaccinera</strong>de självständigt. Utifrån<br />
föreskrifternas krav på beredskap för överkänslighetsreaktioner som skall finnas var det<br />
vanligast med Epipen (96%). Många hade även akutask/akutväska och andningsmask/blåsa<br />
och i sex av tio fall fanns tillgång till syrgas.<br />
Vaccinationsarbetet är en fortsatt viktig arbetsuppgift tycker de flesta av studiedeltagarna.<br />
Samtliga av de studerande företagssköterskorna hade kundföretag där vaccinationer<br />
efterfrågades och alla erbjöd vaccinationer. Många hade kvalitetssystem för hur vaccinationer<br />
ska gå till men det fanns brister i beredskap för överkänslighetsreaktioner.<br />
Att det är kostnadseffektivt att <strong>vaccinera</strong> har visats genom att sjukdomar som vi <strong>vaccinera</strong>t<br />
emot minskat dramatiskt. Det är också viktigt att använda hälsoekonomi i beslutsprocesser för<br />
hur man ska utforma vaccinationsprogram. Hösten 2008 beslutade regeringen i ett<br />
kommittédirektiv att göra en översyn av vaccinationsverksamheten som ska vara klar 2010.<br />
Utvecklingen är intensiv och många nya vacciner finns tillgängliga. Hälsoekonomiska<br />
utvärderingar är nödvändiga för att ta ställning till vilka vacciner som är prisvärda i<br />
förhållande till effekten.<br />
Vacciner kommer sannolikt att ha en större betydelse för folkhälsan i takt med bl.a. ökande<br />
tillgång på vacciner och ökat resande samt förväntade svårigheter att behandla infektioner<br />
med antibiotika p.g.a. resistensutveckling. Utvecklingen går mot en ökad generell beredskap<br />
för alla former av hälsohot. Det är angeläget att företagshälsovården kan medverka till att<br />
uppmärksamma personer som av olika skäl ej är full<strong>vaccinera</strong>de enligt<br />
vaccinationsprogrammet. Det praktiska patientsäkerhetsarbetet är, och måste vara, en löpande<br />
verksamhet <strong>inom</strong> varje vårdenhet, som en grundläggande del av kvalitetsarbetet.<br />
1
Bakgrund<br />
Årligen utförs miljontals vaccinationer av sjukvårdspersonal <strong>inom</strong> ramen för ett strängt<br />
regelverk. Vaccinationsverksamheten utgör både en betydande och betydelsefull del av den<br />
samlade hälso- och sjukvården.<br />
Verksamheten styrs av författningsbestämmelser, företrädesvis av tvingande slag och bedrivs<br />
under tillsyn av Socialstyrelsen, som har att vaka över patientsäkerheten. Bestämmelserna<br />
finns i olika slag av författningar, dels lagar utfärdade av riksdagen, dels förordningar<br />
utfärdade av regeringen, dels föreskrifter och allmänna råd utfärdade av centrala<br />
förvaltningsmyndigheter såsom Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Författningsreglerna<br />
har till syfte att värna om patientsäkerheten.<br />
Författningsbestämmelserna, som stundtals kan vålla tolkningsproblem kompletteras i viss<br />
mån av lagförarbeten, rättspraxis och doktrinen dvs. den juridiska litteraturen. Den samlade<br />
juridiska regleringen dvs. rätten, som rör vaccinationsverksamhet, kallas i sammanhanget kort<br />
och gott för vaccinationsrätten (1).<br />
Om en arbetsgivare i sin riskbedömning kommer fram till att personalen i en viss arbetsmiljö<br />
behöver <strong>vaccinera</strong>s mot vissa sjukdomar, ska han erbjuda och bekosta vaccinet. Det kan t.ex.<br />
gälla personal, som kan komma i kontakt med avloppsvatten och därför behöver skydd mot<br />
polio och stelkramp, vilket ju ändå ingår i det grundskydd som alla i samhället behöver ha.<br />
Det är även viktigt att personalen uppmärksammas på att grundläggande hygienrutiner är<br />
mycket viktiga, t.ex. att inte röka eller snusa utan att dessförinnan ha tvättat händerna och att<br />
använda personlig skyddsutrustning. Särskilt riskutsatt personal <strong>inom</strong> hälso- och sjukvården<br />
behöver <strong>vaccinera</strong>s mot hepatit B och det är alltid arbetsgivaren som ska se till att det görs.<br />
Arbetsmiljölagstiftningen gäller även för studerande, och den som bedriver utbildning är<br />
jämställd med arbetsgivare (2).<br />
Som företagssköterska möter man många kundföretag där anställda reser till ett flertal av<br />
världens länder och resevacciner efterfrågas. För att ge korrekta individuella råd i samband<br />
med resa behövs kunskaper om resenärens hälsotillstånd, information om resmål och<br />
hygieniska förhållanden. Förändringar i olika sjukdomars utbredning och incidens inträffar<br />
ofta. Risken för infektioner måste vägas mot biverkningar med olika vacciner. En person på<br />
turistresa med bra hotell behöver annan profylax än den som skall arbeta på landsbygden eller<br />
i sjukvård. Rådgivningen till resenärer som skall vara borta längre eller skall vistas under<br />
skiftande hygieniska förhållanden är svår. Rigida vaccinationsprogram blir svåra att hålla.<br />
Vaccinatören skall ha aktuell kunskap om sjukdomsförhållanden utanför Sverige samt<br />
resenärens tidigare vaccinationer.<br />
Det är också viktigt med allmänna hälsoråd. Resenärer drabbas ofta av lindriga<br />
sjukdomssymtom t.ex. diarré. Allvarliga sjukdomstillstånd orsakas oftare av olyckshändelser<br />
t.ex. trafikolyckor eller som komplikationer till kroniska sjukdomar (3).<br />
Vaccinationer är en av de mest kostnadseffektiva medicinska åtgärderna. Polio är på väg att<br />
utrotas i världen liksom difteri och sjukdomar som ingår i det allmänna<br />
vaccinationsprogrammet. Vaccinationer i vaccinationsprogrammet är inte obligatoriska. Det<br />
är barnets vårdnadshavare som avgör om barnet skall <strong>vaccinera</strong>s (4).<br />
Det blir till slut många vacciner att hålla sig uppdaterad med, liksom föreskrifter att följa.<br />
2
Syfte<br />
Syftet med detta projekt har varit att belysa regleringen av vaccinationsverksamheten och den<br />
vaccinationsverksamhet som bedrivs <strong>inom</strong> företagshälsovården.<br />
• Vilka lagar styr vaccinationsverksamhet?<br />
• <strong>Hur</strong> skall vaccinationsverksamhet bedrivas på ett säkert sätt för patient och personal?<br />
• Vilken utbildning, fortbildning och beredskap krävs hos personalen enligt författningarna?<br />
• <strong>Hur</strong> efterfrågade är vaccinationer hos företagshälsovården?<br />
• Har man den beredskap som krävs enligt författningarna vid en eventuell<br />
överkänslighetsreaktion?<br />
Metod<br />
En genomgång gjordes av Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets författningar och lagtext,<br />
samt annan litteratur i ämnet. En kurs i vaccinationsrätt vid Institutet för Medicinsk Rätt AB<br />
genomgicks den 19 maj 2009.<br />
För att kartlägga vaccinationsverksamheten <strong>inom</strong> företagshälsovården genomfördes en<br />
enkätundersökning bland 28 studerande (1 man och 27 kvinnor) på<br />
företagssköterskeutbildningen 2008-2009 i Örebro. Studiedeltagarna besvarade anonymt i<br />
mars 2009 en enkät med femton frågor om t.ex. bemanning, vaccinationsutbud, fortbildning<br />
(bilaga 1). Svarsfrekvensen var 100 %.<br />
Resultat<br />
Regelverket<br />
Allmänna krav på all medicinsk verksamhet och hälso- och sjukvårdspersonal<br />
God och säker vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.<br />
En redovisning av vaccinationsrätten bör inledas med att lyfta fram de allmänna krav, som<br />
ställs på all hälso- och sjukvårdsverksamhet och på var och en, som bedriver och medverkar i<br />
sådan verksamhet.<br />
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ställer krav på varje ”vårdgivare” dvs. den fysiska eller<br />
juridiska person som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamheten. Kraven är i grunden<br />
desamma för offentlig som privat verksamhet. Sammanfattningsvis föreskrivs att all hälsooch<br />
sjukvårdsverksamhet skall bedrivas så att den motsvarar kraven på god och säker vård (jfr<br />
2a§§) och att härför krävs resurser i form av personal, utrustning och lokaler (jfr 2e§§),<br />
professionell ledning (jfr 28-30§§) och kvalitetssäkring(jfr 31§§).<br />
Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställer bl.a.<br />
uttryckliga krav på varje yrkesutövare, som tillhör personkretsen ”hälso- och<br />
sjukvårdspersonal”. Hit hör i första hand ”den som har legitimation för yrke <strong>inom</strong> hälso- och<br />
sjukvården” bl.a. läkare och sjuksköterskor, vilka är aktuella för vaccinationsverksamheten<br />
(1).<br />
3
Sammanfattningsvis gäller följande krav (jfr 2 kap 1 – 7 §§), nämligen<br />
- att arbetet skall utföras enligt vetenskap och beprövad erfarenhet<br />
- att arbetet skall utföras sakkunnigt och omsorgsfullt<br />
- att utformning och genomförande så långt möjligt skall ske i samråd med patienten och<br />
om det inte är möjligt, i samråd med en närstående.<br />
- att patienten skall visas omtanke och respekt, liksom anhöriga.<br />
- att när flera behandlingsalternativ står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad<br />
erfarenhet skall patienten ges möjlighet att välja det alternativ han eller hon föredrar.<br />
- att hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina<br />
arbetsuppgifter<br />
- att delegeringar inte äventyrar patientsäkerheten<br />
- att rapportera till vårdgivaren om en patient drabbas eller utsatts för risk att drabbas av<br />
allvarlig skada eller sjukdom (5).<br />
Förutom de båda nyss nämnda lagarna finns ett antal ytterligare lagar och förordningar med<br />
bestämmelser som mer eller mindre rör vaccinationsverksamhet. Hit hör läkemedelslagen<br />
(1992:859) och läkemedelsförordningen (2006:272), smittskyddslagen (2004:168) och<br />
smittskyddsförordningen (2004:255), lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och<br />
förordningen (1993:876) om medicintekniska produkter samt patientdatalagen (2008:355).<br />
Hit hör också förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens<br />
område som föreskriver att ”den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall på ett<br />
betryggande sätt förvara, hantera och i förekommande fall dela ut läkemedel som han eller<br />
hon har hand om” (jfr 2 kap 2§) (1).<br />
Särskilda krav på vaccinationsverksamhet<br />
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen<br />
Vaccinationsverksamheten regleras framförallt av bestämmelser i form av föreskrifter och<br />
allmänna råd, som utfärdats av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Av direkt betydelse för<br />
vaccinationsverksamhet är följande författningar.<br />
Läkemedelsverket har utfärdat föreskrifter (jfr Läkemedelsverkets författningssamling (LVFS)<br />
1997:10) om förordnande (ordination) och utlämnande av läkemedel mm<br />
(receptföreskrifterna). Behörig att förordna läkemedel är läkare och i viss begränsad<br />
utsträckning sjuksköterska (jfr Avd II 5 och 13§§).<br />
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om behörighet för sjuksköterskor att<br />
ordinera läkemedel för vaccination (Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS)<br />
2000:1/2006:24 3 kap 1 och 10§§) En sjuksköterska som antingen genomgått<br />
specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning <strong>inom</strong> hälso- och sjukvård<br />
för barn och ungdomar är behörig att ordinera läkemedel för vaccination i enlighet med de<br />
vaccinationsprogram som finns upptagna i följande föreskrifter, allmänna råd och<br />
rekommendationer:<br />
1. Socialstyrelsens rekommendationer om profylax till vuxna mot difteri och stelkramp<br />
2. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1994:26) Vaccination mot pneumokocker<br />
3. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:21) Vaccination mot influensa<br />
4. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn<br />
4
5. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot Hepatit B, profylax med vaccin och<br />
immunglobin – före och efter exposition<br />
6. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos<br />
7. Socialstyrelsens rekommendationer för vaccination mot humant papillomvirus (HPV)<br />
En sjuksköterska som genomgått en utbildning som är likvärdig med någon av<br />
specialistutbildningarna i första stycket är behörig att till barn och vuxna ordinera läkemedel<br />
för vaccination enligt 1-7. En sjuksköterska som genomgått någon annan utbildning som<br />
omfattar kunskapsområdet är behörig att till vuxna ordinera läkemedel för vaccinering enligt<br />
punkterna 1-3 och 5-6. Det är verksamhetschefen som skall ansvara för att det görs en<br />
bedömning av om utbildningarna motsvara specialistutbildningarna i första stycket (5).<br />
Till Socialstyrelsens bestämmelser för vaccinationsverksamheten hör också författningarna<br />
om förebyggande och beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner (jfr SOSFS<br />
1999:26), om användning av medicinska produkter i hälso- och sjukvården (jfr SOSFS<br />
2008:1) och om patientjournaler mm (jfr SOSFS 2008:14). I föreskrifter (SOSFS 2001:16;<br />
senast ändrad genom SOSFS 2009:5) om kompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning<br />
av läkemedel finns bestämmelser om förskrivningsrätt och under vilka förutsättningar denna<br />
gäller.<br />
Varje vaccination skall föregås av ett medicinskt ställningstagande<br />
Medicinskt ställningstagande är liktydigt med ordination<br />
I grunden är det medicinska ställningstagandet dvs. ordinationen en läkarrelaterad uppgift.<br />
När en sjuksköterska uppfyller de krav som föreskrivs får han eller hon utföra en<br />
”läkaruppgift”. Sjuksköterskan utför inte vid föreskriven behörighet den medicinska<br />
bedömningen på grundval av någon personlig delegering utan i form av en självständig<br />
medicinsk uppgift.<br />
Vid ställningstagandet, som måste grundas på ett adekvat underlag t.ex. frågeformulär där<br />
patienten lämnar besked på relevanta frågeställningar skall hänsyn tas till indikationer,<br />
kontraindikationer, biverkningar, komplikationer (1).<br />
Vaccinationen kräver en individuellt anpassad ordination<br />
Det tycks finnas exempel på rutiner <strong>inom</strong> vaccinationsverksamheten som saknar stöd i<br />
gällande författningsreglering. Det förekommer att sjuksköterskor efter det att patienten<br />
endera själv fyllt i ett frågeformulär eller att detta ifyllts av en sjuksköterska på grundval av<br />
patientens svar <strong>vaccinera</strong>t patienten. Rutinen vilar på uppfattningen att det ifyllda formuläret<br />
skulle kunna ersätta ett av läkare personligen gjort ställningstagande. Även om<br />
frågeformuläret ger klart besked om att t.ex. risk för överkänslighet inte finns måste ett<br />
ställningstagande dvs. ordination göras. Frågeformuläret i sig kan rimligen aldrig anses som<br />
liktydigt med det medicinska ställningstagandet som görs vid det personliga mötet med<br />
patienten (1).<br />
Administreringen av vaccinet<br />
Läkar- och sjuksköterskeuppgift med delegeringsmöjlighet<br />
Läkare och sjuksköterska får administrera läkemedel. Detta framgår av Socialstyrelsens<br />
föreskrifter (jfr SOSFS 2000:1/2001:17 kap 4). Av föreskrifterna framgår att ”<strong>inom</strong> annan<br />
hälso- och sjukvård än ambulanssjukvård och sluten vård får delegering av iordningställande<br />
5
eller administrering av läkemedel göras” (jfr 4 kap 3§). Inom öppenvården finns det en<br />
principiell möjlighet att exempelvis en undersköterska på grundval av en personlig delegering<br />
<strong>vaccinera</strong>r en patient.<br />
Vaccinationen måste dokumenteras<br />
Särskilda krav på ordinationen och överkänslighet<br />
Enligt patientjournallagen (Jfr 3kap3§) tillhör såväl läkare som sjuksköterskor den grupp<br />
yrkesutövare som är skyldiga att föra patientjournal. Inom vaccinationsverksamhet är, enligt<br />
regelverket den enskilde i kontakten med hälso- och sjukvården” att betrakta som patient och<br />
skall alltså ha en patientjournal.<br />
För vaccinationsverksamheten är det viktigt att lyfta fram de författningsreglerade kraven på<br />
dokumentationen av överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen (jfr SOSFS 2008:14;3<br />
kap punkt 6) samt vad som gäller ifråga om ordinationen (Jfr SOSFS 2000:1;3 kap 2,5,6§§).<br />
Läkemedel ska ordineras skiftligt utom i situationer där patienten behöver omedelbar<br />
behandling. Läkemedel får också ordineras per telefon om den som ordinerar är förhindrad att<br />
komma till patienten. Den som ordinerat muntligt skall i efterhand bekräfta med sitt signum.<br />
Socialstyrelsen föreskriver särskilt att ”den som iordningställer och administrerar ett vaccin<br />
skall dokumentera vaccinets batchnummer eller något annat identifikationsnummer i<br />
patientjournalen (jfr SOSFS 2000:1/2006:24; 4 kap 9§) (5).<br />
Säkerhetsbestämmelser med krav<br />
Nödvändiga uppgifter och utrustning samt tillgänglig kompetens<br />
I likhet med all annan medicinsk verksamhet skall vaccinationsverksamhet ske på sådant sätt<br />
att patientsäkerheten inte riskeras.<br />
Vid vaccinationer finns risk för överkänslighetsreaktioner hos patienter. Läkare och i<br />
förekommande fall sjuksköterska skall innan behandling med läkemedel ges ta reda på om<br />
patienten tidigare haft symtom på överkänslighet och i så fall vilka ämnen (jfr SOSFS<br />
1999:26).<br />
Risk för överkänslighet<br />
Läkare och i förekommande fall sjuksköterska skall vid vaccination alltid ta reda på om<br />
patienten tidigare haft överkänslighetsreaktioner i form av anafylaktisk chock, urtikaria eller<br />
Quinckes ödem eller om patienten har en känd överkänslighet mot ägg, antibiotika eller andra<br />
ämnen som kan finnas i vaccinet.<br />
Läkare och i förekommande fall sjuksköterska skall kontrollera att det aktuella vaccinet inte<br />
heller innehåller ämnen som kan korsreagera med de ämnen som patienten uppgivit sig vara<br />
överkänslig mot (jfr 2§)<br />
Vid misstänkt överkänslighet mot ett vaccin bör patienten <strong>vaccinera</strong>s vid en enhet där det<br />
finns kompetens att utreda överkänsligheten och som har erforderliga resurser för att<br />
omedelbart behandla en överkänslighetsreaktion (5).<br />
Utrustning<br />
På mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandling utförs med risk för<br />
överkänslighetsreaktion skall det finnas en akutbricka eller akutväska och syrgas samt<br />
utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask och andningsblåsa. Personal som<br />
6
har kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner skall finnas tillgänglig.<br />
Verksamhetschefen ansvarar för att dessa krav tillgodoses (jfr 3§).<br />
Vid behandling med ökad risk för överkänslighetsreaktioner bör även sug och nebulisator<br />
finnas tillgängliga. Vidare att ”vid intrakutantestning med allergen och vid hyposensibiliering<br />
bör det finnas en spruta uppdragen med adrenalinlösning, 1 mg/ml, i beredskap. Dessutom bör<br />
en akutbricka eller akutväska finnas tillgänglig med beta-adrenerg substans för inhalation,<br />
hydrokortison för injektion och volymexpander för infusion”.<br />
Ansvar<br />
Av föreskrifterna framgår att läkare som ansvarar för allergidiagnostik, hyposensibilisering<br />
med allergen, behandling med immunglobulin eller artfrämmande serum eller vacciner skall,<br />
vid en ökad komplikationsrisk ha försäkrat sig om att både föreskriven utrustning och<br />
kompetent personal finns tillgänglig, så att en anafylaktisk chock kan behandlas omedelbart<br />
(jfr 4§) (1).<br />
Medicinskt ansvar i yrkesutövningen<br />
Läkare och sjuksköterskor tillhör ”hälso- och sjukvårdspersonalen”.<br />
Var och en har ett personligt disciplinärt ansvar – medicinskt yrkesansvar. En konsekvens av<br />
nämnda är att läkare eller sjuksköterska kan bli föremål för disciplinär prövning i Hälso- och<br />
sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).<br />
Detta ansvar gäller oavsett om läkaren eller sjuksköterskan utför de medicinska<br />
arbetsuppgifterna <strong>inom</strong> eller utom tjänsten. Ansvaret är förknippat med yrkesutövningen. Om<br />
t.ex. vaccination utförs privat på granne, familjemedlem etc. kan – vid fel eller försummelser<br />
– ansvar komma att utkrävas.<br />
Ledningsansvar<br />
Verksamhetschef<br />
Hälso- och sjukvårdslagstiftningen innehåller också bestämmelser om ledningsansvar.<br />
Framförallt är det fråga om det samlade ledningsansvar, som åvilar verksamhetschef enligt<br />
bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (jfr 29§). I ledningsansvaret ingår ytterst ansvar<br />
för varje patients diagnos, vård och behandling. Hit hör frågor om läkemedelshantering,<br />
journalföring och användandet av medicinskteknisk utrustning i det enskilda patientfallet dvs.<br />
frågor som har samband med vaccinationsverksamhet. Om en verksamhetschef saknar<br />
erforderlig medicinsk kompetens och erfarenhet måste det ”medicinska ledningsansvaret”<br />
delegeras till någon <strong>inom</strong> verksamheten som motsvarar föreskrivna krav (jfr 30§) i hälso- och<br />
sjukvårdslagen.<br />
7
Disciplinärenden avgjorda av HSAN<br />
Vid en enkel genomgång av disciplinärenden kan konstateras att ärenden rörande<br />
vaccinationsverksamhet och därmed förenat ansvar är få. Ett typexempel är förväxling av<br />
vaccin (1).<br />
Resultat av enkäten<br />
På de företagshälsovårdsenheter som var representerade i enkätundersökningen arbetade i<br />
medeltal 3,9 företagssköterskor. Samtliga företagssköterskor hade kundföretag där<br />
vaccinationer efterfrågades. Alla enheter erbjöd vaccinationer, men i två fall <strong>vaccinera</strong>de<br />
studiedeltagarna inte själva. I det ena fallet <strong>vaccinera</strong>des kunderna på ett läkarhus i närheten<br />
där det arbetade sjuksköterskor med särskild utbildning i vaccinationer, och i det andra fallet<br />
fanns ingen ytterligare kommentar till svaret.<br />
75 % uppgav att någon företagssköterska på deras enhet hade vidareutbildning i vaccination,<br />
t.ex. var distriktssköterska, barnsjuksköterska eller hade genomgått en vaccinationskurs.<br />
Många av de vaccinationer som förekom på studiedeltagarnas arbetsplatser krävde<br />
läkarordination. Exempel på vanliga vaccinationer som företagssköterskorna brukade utföra<br />
var: hepatit A, hepatit B, hepatit A+B, tyfoid, meningokock, TBE, influensa, stelkramp,<br />
difteri, polio, kolera (oralt vaccin), rabies och gula febern.<br />
Övervägande delen (92%) <strong>vaccinera</strong>de med ”läkare i huset” även om samtidigt 74% svarade<br />
att de <strong>vaccinera</strong>de självständigt. En del valde att <strong>vaccinera</strong> två sjuksköterskor tillsammans<br />
eller sjuksköterska tillsammans med läkare (tab1).<br />
Tabell 1. Bemanning vid vaccination vid företagshälsovård<br />
Ja<br />
Nej<br />
n % n %<br />
Vaccinerar du självständigt? 17 74 6 26<br />
Vaccinerar du tillsammans med kollega? 10 56 8 44<br />
Vaccinerar du tillsammans med läkare? 6 35 11 65<br />
Vaccinerar du med ”läkare i huset”? 24 92 2 8<br />
Nästan hälften av studiedeltagarna (46 %) upplevde att de ibland hamnade i jobbiga<br />
situationer i samband med vaccinationer t.ex. att man förväntades <strong>vaccinera</strong> trots suboptimala<br />
omständigheter, att annan personal bokade in vaccinationer eller att läkaren inte var på plats.<br />
För att hålla sig uppdaterade uppgav studiedeltagarna många informationskällor t.ex.<br />
Reserådet, Svar igår, Vaccinationsguiden, vaccinationsbyråer, FASS, kollegor, läkare,<br />
utbildningsdagar, besök av läkemedelsrepresentanter, årlig information om influensan,<br />
Smittskyddsinstitutet, infektionskliniken och internutbildning. Det var viktigt att ha tillgång<br />
till fortbildning och uppdatering <strong>inom</strong> området, vilket också krävde tid.<br />
Skrivna rutiner i kvalitetssystem eller liknande om hur vaccinationer skall gå till fanns på de<br />
flesta av företagssköterskornas enheter (79 %). De allra flesta använde någon typ av<br />
8
vaccinationsformulär som stöd inför vaccinationen (93 %). Vid minsta tveksamhet hade man<br />
möjlighet att avvakta med vaccination.<br />
73 % svarade att akutask fanns i beredskap respektive 75 % akutbricka/akutväska. De allra<br />
flesta (96 %) hade Epipen. Enligt enkäten var det 21 % som saknade andningsblåsa/mask<br />
respektive 39 % som saknade syrgas (tab 2).<br />
Tabell 2. Tillgänglig akututrustning vid vaccination på företagshälsovård<br />
Ja<br />
Nej<br />
n %<br />
n %<br />
Akutask 16 73 6 27<br />
Akutbricka/akutväska 15 75 5 25<br />
Epipen 24 96 1 4<br />
Andningsmask/andningsblåsa 19 79 5 21<br />
Syrgas 14 61 9 39<br />
Flera studerande skrev i egna kommentarer att de tyckte det var ”viktigt med utbildning och<br />
uppföljning för att ge trygghet både för patient och sköterska”.<br />
Majoriteten av studiedeltagarna hade inget system för uppföljning av biverkningar (71 %). De<br />
allra flesta tyckte att det är viktigt att företagshälsovården erbjuder vaccination (89 %).<br />
Oberoende av orsakssamband är det viktigt att alltid anmäla till Läkemedelsverket sådana<br />
reaktioner som har varit allvarliga, livshotande och/eller har lett till sjukhusvård eller nya och<br />
oväntade biverkningar eller biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad.<br />
Tänkbara biverkningar kan öka om flera vaccin ges samtidigt. Om det inte är bråttom brukar<br />
man ge högst två vacciner samtidigt, ett i vardera armen (3).<br />
De svenska vaccinationsprogrammen<br />
Målsättningen med de svenska vaccinationsprogrammen är att eliminera sjukdomarna från<br />
landet eller begränsa förekomsten. En del vaccinationer rekommenderas till alla barn (= det<br />
allmänna programmet). Andra sjukdomar kan kontrolleras med s k riktad vaccination, d.v.s.<br />
till utvalda grupper, eller ges till individer med ökad medicinsk risk. Det allmänna svenska<br />
vaccinationsprogrammet innefattar 2009 vaccination mot 9 sjukdomar: difteri, stelkramp,<br />
kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar orsakade av Haemophilus influenzae typ b, mässling,<br />
påssjuka, röda hund och pneumokocker.<br />
Riktad vaccination ges idag till barn som utsätts för en ökad risk för smitta av tuberkulos eller<br />
hepatit B och till barn som löper risk att få svår influensa eller pneumokockinfektion.<br />
Det allmänna vaccinationsprogrammet regleras i SOSFS 2008:7 vilket innebär att <strong>landsting</strong><br />
och kommuner är skyldiga att erbjuda dessa vaccinationer. Det innebär också att barn- och<br />
skolhälsovård ska erbjuda och betala för kompletterande vaccinationer för ofullständigt<br />
<strong>vaccinera</strong>de barn. De riktade vaccinationsprogrammen utgörs av allmänna råd eller<br />
rekommendationer vilka inte är bindande. <strong>Hur</strong> <strong>landsting</strong> och kommuner väljer att genomföra<br />
dessa program kan variera.<br />
9
Vaccinationer är inte obligatoriska. Det är barnets vårdnadshavare som avgör om barnet ska<br />
<strong>vaccinera</strong>s. Vaccinationer utanför de allmänna eller riktade programmen ska ordineras av<br />
behandlande läkare efter bedömning av den enskilda patienten (4).<br />
Vaccinationsstatistik från barnavårdscentralerna och skolhälsovården visar på god anslutning<br />
till det nationella vaccinationsprogrammet för barn, cirka 95 % av alla barn får full<br />
vaccinationsserie (9).<br />
Smittskydd<br />
När det gäller vaccination mot den årliga säsongsinfluensan finns en stor variation i<br />
<strong>landsting</strong>en/regionerna av andelen <strong>vaccinera</strong>de i den riskgrupp som utgörs av personer 65 år<br />
och äldre. Enligt WHO bör målet vara att 75 % ska vara <strong>vaccinera</strong>de för att en acceptabel<br />
kontroll av sjukdomen ska uppnås. Den högsta täckningen på nationell nivå i Sverige<br />
noterades under influensasäsongen 2005/2006 då riksgenomsnittet låg på drygt 60%<br />
<strong>vaccinera</strong>de i riskgrupperna. Denna höga nivå, uppnåddes troligtvis genom den<br />
uppmärksammade fågelinfluensan och sjönk sedan under de följande säsongerna.<br />
Vacciner kommer sannolikt att ha en större betydelse för folkhälsan i takt med bl.a. ökande<br />
tillgång på nya vacciner, ett ökat resande och förväntade svårigheter att behandla infektioner<br />
med antibiotika till följd av resistensutveckling. En fortsatt och mer aktiv utveckling och<br />
marknadsföring av nya vacciner med förväntade positiva preventiva effekter kommer också<br />
att få andra konsekvenser som måste hanteras <strong>inom</strong> smittskyddsorganisationen bl.a.<br />
omfattande utredningsarbete och ökade krav på informationsinsatser riktade mot hälso- och<br />
sjukvården och allmänheten. Den låga förekomsten av de klassiska barnsjukdomarna kan<br />
medföra risk för att vaccinationerna mot dessa ifrågasätts vilket skulle vara olyckligt. Likaså<br />
behöver kompletterande vaccinationsprogram för vuxna utvecklas i takt med att den<br />
”naturliga” förnyelsen av vaccinationsskyddet genom sjukdomsexposition minskar samtidigt<br />
som allt fler personer i samhället har försämrad immunitet till följd av ålder eller sjukdom.<br />
Under flera år har influensaberedskapen varit i fokus, initiativ har tagits för att stärka den<br />
övergripande beredskapen för utbrott i samhället. Det har också färdigställts en<br />
myndighetsgemensam beredskapsplanering <strong>inom</strong> zoonosområdet (parasitära djursjukdomar<br />
som även kan överföras till människor t.ex. mjältbrand och rabies) under 2008. Zoonoser är<br />
ett hot att räkna med i framtiden och många faktorer har betydelse för eventuell överföring av<br />
smittsamma sjukdomar, t.ex. människors beteende och kontaktmönster mellan människa och<br />
djur, resande med djur, smuggling, mode och handel.<br />
Utvecklingen går mot ökad generell beredskap för alla former av hälsohot, också sådana som<br />
ligger utanför det traditionella smittskyddet. Socialstyrelsen har en central roll i dessa delar,<br />
men hur det kommer att utvecklas i framtiden påverkas av flera faktorer bl.a. etableringen av<br />
den nya Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (10).<br />
Samhällsekonomi<br />
Den totala vaccinationskostnaden i Sverige beräknades 2005 till 435 miljoner, eller 1,8<br />
procent av den totala läkemedelskostnaden. Flera av de vacciner som ingår i svenska<br />
allmänna vaccinationsprogrammet introducerades på 1970-talet. Nu är utvecklingen återigen<br />
intensiv och många vacciner finns tillgängliga internationellt och på den svenska marknaden.<br />
Alla sjukdomar som vi <strong>vaccinera</strong>r mot i det svenska vaccinationsprogrammet har minskat<br />
dramatiskt i omfattning efter att vaccination mot sjukdomarna infördes (6).<br />
10
Nyttan med Sveriges program för barnvaccinationer är mycket större än riskerna för<br />
eventuella biverkningar enligt en ny SBU-rapport (7).<br />
Vacciner har länge varit föremål för samhällsekonomiska analyser. Särskilt de ekonomiska<br />
konsekvenserna av poliovaccin har utvärderats, och svenska studier från början av 1970-talet<br />
har visat att införandet varit mycket lönsamt för samhället. I Socialstyrelsens kungörelse<br />
(SOSFS 1979:80 framhålls att ”vissa vuxna kan dock fortfarande av olika skäl sakna ett<br />
fullständigt vaccinationsskydd mot polio, det kan vara yngre vuxna som avböjt eller blivit<br />
ofullständigt <strong>vaccinera</strong>de <strong>inom</strong> barnhälsovården. Invandrare kan helt sakna<br />
vaccinationsskydd. Personer födda 1948-1959 har bedömts vara i behov av en 5:e injektion.<br />
Det är angeläget att läkare och sjuksköterskor i den löpande hälso- och sjukvården t.ex. i<br />
anslutning till hälsoundersökningar uppmärksammar om behov av vaccination mot polio<br />
föreligger och verkar för att vaccination erbjuds, helst avgiftsfritt för att säkerställa god<br />
anslutning. Det är önskvärt att de offentliga sjukvårdshuvudmännen och huvudmännen för<br />
företagshälsovård ger möjlighet till sådan vaccination, som ett led i den löpande hälso- och<br />
sjukvården” (8).<br />
Hälsoekonomisk information används allt mer i beslutsprocesser, bland annat för att ta fram<br />
behandlingsriktlinjer och inför beslut om subvention av och pris på nya läkemedel. <strong>Hur</strong> man<br />
utformar vaccinationsprogram kan få större betydelse än vaccinet i sig.<br />
Hälsoekonomisk modellering används ofta när man analyserar kostnader och effekter vid<br />
olika behandlingar eftersom det i praktiken är omöjligt att göra en ny klinisk effektstudie för<br />
varje ekonomisk analys. LFN (Läkemedelsförmånsnämnden) har introducerat riktlinjer för<br />
hur hälsoekonomiska utvärderingar ska utföras i Sverige. De viktigaste mätningarna är<br />
minskning av sjukdomsbörda, kostnader och nettokostnader av vaccination, kostnader per<br />
intjänat kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) och vunnet levnadsår (LY). QALY är ett<br />
sammanvägt mått av både livslängd och livskvalitet (6).<br />
Kommittédirektiv<br />
Vid ett regeringssammanträde den 30 oktober 2008 togs ett beslut att ge en särskild utredare i<br />
uppdrag att göra en översyn av regleringen av de nationella vaccinationsprogrammen,<br />
hanteringen av vacciner <strong>inom</strong> ramen för läkemedelsförmånssystemet och förhållandet mellan<br />
dessa system. I uppdraget ingår att kartlägga omvärldsförändringar, överväga om ytterligare<br />
vaccin skall ingå i de nationella vaccinationsprogrammen, göra översyn av huvudmannaskap,<br />
finansiering, översyn av läkemedelsförmånssystemet, information till föräldrar vid<br />
vaccinering av barn, om tillräckliga kunskapsunderlag finns för myndigheter att kunna göra<br />
oberoende bedömningar av vacciner som lanseras, behov och användbarhet av<br />
hälsoekonomiska analyser, pröva vilka behov som finns av uppföljning av de nationella<br />
vaccinationsprogrammen, lämna de författningsförslag som är nödvändiga med anledning av<br />
uppdraget. Uppdraget ska redovisas till regeringen senast 31 maj 2010 (9).<br />
Diskussion<br />
Vaccinationsverksamhet omfattas av ett betydande regelverk både vad gäller medicinska och<br />
administrativa aspekter. I enkäten framkom att det finns en stor efterfrågan på vaccinationer<br />
hos företagshälsovården, som även erbjuder dessa i betydande omfattning. Samtidigt beskrivs<br />
även problem som kan uppstå i samband med vaccinationsverksamhet.<br />
Det är svårt att säga hur representativa studiedeltagarna är för hela kåren eftersom de endast<br />
representerar ett litet urval av de uppskattningsvis 1300 företagssköterskor som finns i<br />
Sverige. Av dessa är 950 medlemmar i riksföreningen för företagssköterskor i Sverige (pers<br />
11
meddel A Claesson, 2009). Att just dessa studiedeltagare valdes ut berodde på att det var<br />
enkelt att distribuera enkäten och att svarsfrekvensen förväntades bli hög. Det gav också en<br />
spridning över landet och representerade nästan lika många företagshälsovårdsmottagningar<br />
som antalet studiedeltagare, samt inkluderade även två studiedeltagare som arbetade <strong>inom</strong><br />
försvarsmakten.<br />
Sammanfattning av regelverket<br />
För att vaccinationsverksamhet <strong>inom</strong> företagshälsovård skall kunna bedrivas ställs krav på<br />
vårdgivaren d.v.s. den fysiska eller juridiska person som bedriver sjukvårdsverksamhet. All<br />
hälso- och sjukvårdsverksamhet skall bedrivas så att den motsvarar kraven på god och säker<br />
vård och för det krävs resurser i form av personal, utrustning, lokaler, professionell ledning<br />
och kvalitetssäkring. Vaccinationsverksamhet styrs av författningsbestämmelser under tillsyn<br />
av Socialstyrelsen.<br />
De särskilda krav om behörighet för sjuksköterskor att ordinera läkemedel för vaccination<br />
finns i SOSFS 2000:1/2006:24. Huvudregeln är annars att det är läkaren som ordinerar.<br />
Vaccinationsverksamhet skall i likhet med all annan medicinsk verksamhet ske på ett sådant<br />
sätt att patientsäkerheten inte riskeras. Utrustning för att kunna behandla och personal med<br />
kompetens att behandla överkänslighetsreaktion skall finnas tillgänglig.<br />
Var och en har ett personligt disciplinärt ansvar – medicinskt yrkesansvar.<br />
Verksamhetschefen ansvarar ytterst för frågor som har samband med vaccinationsverksamhet.<br />
Syftet med studien<br />
Syftet var att ta reda på vad som styr vaccinationsverksamheten så att den bedrivs på ett säkert<br />
sätt för patient (kund) och personalen <strong>inom</strong> företagshälsovården. Genomgången visar på<br />
många författningar och lagar att ta hänsyn till.<br />
På företagshälsovården kan sjuksköterskorna ha olika behörighet i sin tidigare utbildning. För<br />
att följa regelverket behöver en del sjuksköterskor alltid läkarordination medan andra<br />
sjuksköterskor kan ordinera vissa vacciner självständigt. För enheter där man har lite tillgång<br />
till läkartid kan detta möjligen göra vaccinationsarbetet lite osmidigt, särskilt om ingen av<br />
sjuksköterskorna på enheten kan <strong>vaccinera</strong> självständigt. Å andra sidan är det ett flertal<br />
vacciner som enligt enkäten förekommer <strong>inom</strong> företagshälsovården som alltid kräver<br />
läkarordination.<br />
De flesta <strong>vaccinera</strong>de enligt enkäten när det ”fanns läkare i huset”, men det var även många<br />
(62 %) som <strong>vaccinera</strong>de självständigt.<br />
När enkätsvaren jämförs med föreskrifternas krav på akutbricka eller akutväska, syrgas samt<br />
utrustning för att ge konstgjord andning med andningsmask/blåsa med beredskapen för<br />
överkänslighetsreaktioner kan det konstateras att Epipen var vanligast och många hade även<br />
akutask/akutväska. Däremot hade inte alla andningsmask/blåsa och endast i sex av tio fall<br />
fanns det tillgång till syrgas. Personal med kompetens att behandla överkänslighetsreaktion<br />
skall finnas tillgänglig vilket enligt enkäten är väl uppfyllt eftersom 92% <strong>vaccinera</strong>r med<br />
”läkare i huset”. I de fall när företagssköterskan <strong>vaccinera</strong>r självständigt utför hon en<br />
vaccination där hon endera kan göra ett eget medicinskt ställningstagande (som<br />
distriktssköterska eller barnsjuksköterska) eller att hon utför en vaccination efter<br />
läkarordination.<br />
Samtliga studerande företagssköterskor i enkäten hade kundföretag där vaccinationer<br />
efterfrågades och alla enheter erbjuder vaccinationer. Många har kvalitetssystem för hur<br />
vaccinationer skall gå till men ändå brister det en del i beredskapen för<br />
överkänslighetsreaktioner. Det var en majoritet som inte hade något system för uppföljning av<br />
biverkningar. De allra flesta tyckte ändå att det var viktigt att företagshälsovården<br />
<strong>vaccinera</strong>de. Företagshälsovården uppmanas också av Socialstyrelsen att verka för att<br />
12
vaccinationer mot polio erbjuds i det löpande arbetet t.ex. i anslutning till<br />
hälsoundersökningar.<br />
Att det är kostnadseffektivt att <strong>vaccinera</strong> har visats genom att sjukdomar som t.ex. polio är<br />
påväg att utrotas. Det är därför viktigt att vaccinationer kan erbjudas både till barn och<br />
ungdomar via barn- och skolhälsovård, men även till vuxna via primärvård och<br />
vaccinationsmottagningar där även företagshälsovården finns med. Det är viktigt att tänka på<br />
att vaccinationer inte är obligatoriska, och man kan därför stöta på personer som inte har<br />
fullständig grundvaccinering. Vid reseprofylax måste också information ges om vad de<br />
sjukdomar vi <strong>vaccinera</strong>r mot i vaccinationsprogrammet kan ställa till med. Eftersom de är så<br />
sällsynta är många unga idag okunniga om detta.<br />
Nödvändig utrustning enligt föreskrift ska finnas tillhands, liksom rutiner och kvalitetssystem<br />
som stärker patientsäkerhet och trygghet för personalen. Varför finns då inte syrgas på mer än<br />
sex av tio av de studerande företagssköterskornas arbetsplatser, och en av fem saknar<br />
andningsmask/blåsa? Det är trots allt ovanligt att det sker allvarliga överkänslighetsreaktioner,<br />
En bidragande orsak till det kan vara att de allra flesta använder ett vaccinationsformulär<br />
innan vaccination med möjlighet att uppskjuta vaccination vid minsta tvekan, och eventuellt<br />
hänvisa till annan enhet, t.ex. sjukhus.<br />
Det är få ärenden i förhållande till de miljontals vaccinationer som årligen utförs som blir<br />
disciplinärenden hos HSAN. Anmälningar enligt Lex Maria görs från alla delar av hälso- och<br />
sjukvården. Tyngdpunkten av vårdskador och risksituationer som blir kända ligger på<br />
riskmoment i samband med diagnostik och behandling av enskilda patienter. Men en hel del<br />
belyser också patientsäkerhetsarbetets kärna av de helt undvikbara riskerna för vårdskada som<br />
förväxlingar och bristande vårdrutiner samt patientsäkerhetsrisker som hänger samman med<br />
de mera strukturella förhållandena i vården. Inriktningen på det moderna<br />
patientsäkerhetsarbetet är inte, att ganska ensidigt fokusera på den vårdpersonal som<br />
synbarligen orsakat en vårdskada genom t.ex. en felaktig läkemedelsinjektion (name – blame<br />
– shame) utan att gå vidare i orsakskedjan bakom en felhändelse och identifiera de barriärer<br />
som inte fungerat (eller inte funnits) och som därför behöver förbättras för att kunna uppnå en<br />
mera bestående patientsäkerhetsnivå i verksamheten. Inriktningen är att identifiera och<br />
åtgärda systemfel snarare än individfel som grund för arbetet med att förbättra<br />
patientsäkerheten (11).<br />
Det var nästan hälften (46 %) av de studerande företagssköterskorna som upplevt att de ibland<br />
hamnat i jobbiga situationer i samband med vaccinationer t.ex. att förväntas <strong>vaccinera</strong> trots<br />
suboptimala omständigheter t.ex. att annan personal bokat in vaccinering eller att läkaren inte<br />
var på plats. Det är möjligt att striktare rutiner i kvalitetssystemet som de flesta hade på sin<br />
arbetsplats hade gjort situationen mera tillfredsställande för de studerande<br />
företagssköterskorna.<br />
Studien visar att vaccinationsverksamheten ställer krav på att företagssköterskorna är<br />
uppdaterade i det allmänna vaccinationsprogrammet, samt även riktade vaccinationsprogram.<br />
Anledningen är att man ställs inför frågan att eventuellt fylla på grundvaccinering hos de lite<br />
äldre kundanställda där skyddet är otillräckligt i förhållande till de nuvarande<br />
arbetsuppgifterna som den anställde har.<br />
Företagssköterskan behöver också lätt kunna uppdatera sig fortlöpande i reseprofylax då våra<br />
kundanställda reser till många av världens länder, både som säljare eller som fabriksarbetare.<br />
Det ställer krav på att företagshälsovården skall kunna svara på vilka vaccinationer som är<br />
lämpliga, samt lägga upp ett lämpligt vaccinationsprogram. Det tar tid att kontrollera vad som<br />
är lämpligt för var och en, inte minst vad den anställde har för hälsotillstånd och tidigare<br />
13
vaccinationer och om de fortfarande ger skydd. Allmänna hälsoråd ska också kunna ges t.ex.<br />
angående kranvatten, maträtter med okokt mat, småsår, insektsbett, könssjukdomar, och<br />
lämpligt reseapotek.<br />
Om man tillhör en mindre företagshälsovård kan det vara lämpligt att närmaste<br />
vaccinationsbyrå sköter om vissa mindre vanliga vaccinationer. Det är då lämpligt att alla<br />
vaccinationer som den anställde skall ha ges på samma ställe.<br />
Till slut är det ändå så att varje företagshälsovård måste bestämma, med hjälp av sitt<br />
kvalitetssystem hur den ska leva upp till de föreskrifter och lagar som omgärdar<br />
vaccinationsrätten. Verksamhetschefen i företagshälsovården är inte alltid en person med<br />
medicinsk kompetens vilket kan vara en faktor som spelar in och som gör det mycket viktigt<br />
att rutinerna ses över med jämna mellanrum av den som har medicinskt ledningsansvar.<br />
Det förekommer olika uppfattningar huruvida läkare måste närvara vid vaccination. Av<br />
Socialstyrelsens föreskrifter framgår att personal som har kompetens att behandla<br />
överkänslighetsreaktioner skall finnas ”tillgänglig”. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det<br />
självklart bäst om en läkare ”finns i huset”. Men det författningsrelaterade kravet måste<br />
rimligen anses uppnått om t.ex. en läkare är nåbar via telefon för att t.ex. meddela vilka<br />
åtgärder som skall vidtagas. Därest en sjuksköterska har behörighet att förskriva aktuellt<br />
läkemedel kan det naturligtvis vara tillräckligt med att en sjuksköterska är tillgänglig.<br />
Patientsäkerheten får aldrig riskeras och inte heller personalens egen säkerhet.<br />
Vaccinationsarbete kan tyckas vara en liten del i det övriga företagssköterskearbete som görs,<br />
men de allra flesta av de studerande företagssköterskorna i enkäten tyckte det var viktigt att<br />
själva <strong>vaccinera</strong>. Det har också påvisats att det är samhällsekonomiskt eftersom alla<br />
sjukdomar i vaccinationsprogrammet minskat dramatiskt. Det är också viktigt att<br />
hälsoekonomisk information används i beslutsprocesser eftersom utformningen av<br />
vaccinationsprogram kan få större betydelse än vaccinet i sig.<br />
Att det är ständigt aktuellt med vacciner visas också genom det kommittédirektiv som<br />
beslutades av regeringen hösten 2008 där det bland annat ingår kartläggning av omvärldens<br />
förändringar och övervägande av ytterligare vaccin som skall ingå i nationella<br />
vaccinationsprogrammen. Hälsoekonomiska utvärderingar behövs för att ta ställning till vilka<br />
vacciner som är prisvärda i förhållande till effekten.<br />
Företagssköterskor kan fortsätta att göra en viktig insats i vaccinationsarbetet genom att följa<br />
Socialstyrelsens uppmaning att ge möjlighet att komplettera sitt vaccinationsskydd t.ex. mot<br />
polio. I arbetet möter företagssköterskan många olika typer av kundanställda som har mycket<br />
varierande arbetsuppgifter, både här hemma i Sverige och ute i världen, men även<br />
kundanställda med invandrarbakgrund, som kanske inte haft möjlighet att få viktiga<br />
vaccinationer. Ofta fångas barnen upp via barn- och skolhälsovård, men hur är det med de<br />
vuxna? Det är ett viktigt arbete även i fortsättningen att motverka farliga sjukdomar, men<br />
även viktigt att värna om säkerhetsaspekterna både för kundanställda och personal. Det<br />
praktiska patientsäkerhetsarbetet är, och måste vara, en löpande verksamhet <strong>inom</strong> varje<br />
vårdenhet, som en grundläggande del av kvalitetsarbetet. Det räcker inte med punktvisa och<br />
temporära insatser, utan det handlar om att ständigt förbättra patientsäkerheten genom ett<br />
vardagligt, tålmodigt arbete, ofta i små steg. Det är i det lokala arbetet i vården som de<br />
avgörande insatserna för patientsäkerheten görs. Men nationella organisationer av olika slag<br />
bidrar med stödjande, uppföljande och övervakande insatser för att förbättra<br />
patientsäkerheten. Det finns anledning att inte glömma bort det viktiga arbetet i<br />
företagshälsovårdens kvalitetssystem och vid genomgång av rutiner så att alla de föreskrifter<br />
och lagar som omgärdar vaccinationsverksamheten efterlevs.<br />
14
Referenser<br />
1. Fröberg U. Vaccinationsrätt. Kursdokument vid vaccinationskurs 20090519, Institutionen<br />
för Medicinsk rätt AB<br />
2. Skoglund G. Smittskydd i arbetsmiljöarbete I: Smittskyddsboken 2003. Studentlitteratur;<br />
2006 s149<br />
3. Braconier JH, Lindén M. Reseprofylax I: Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm:<br />
Apoteket AB; 2009. s 616-633<br />
4. Carlsson R-M, Blennow M, Gothefors L. Vaccination av barn och ungdom. I.<br />
Läkemedelsboken 2009-2010. Stockholm: Apoteket AB; 2009. s 634-644.<br />
5. Fröberg U, Magnusson S Medicinsk författningshandbok 2009<br />
6. Bergman A, Persson U. Samhällsekonomiska konsekvenser av vacciner. Läkartidningen<br />
2008;22:1680-1684.<br />
7. Örtqvist Å, Säwe J Vaccinationer till barn – skyddseffekter och biverkningar (2009) SBUrapport<br />
nr 191<br />
8. Raadu G, Vaccinationer I: Författningshandbok 2008. Liber 2008. s248.<br />
9. Socialdepartementet. Kommittédirektiv. Översyn av de nationella<br />
vaccinationsprogrammen, mm Dir 2008:131.<br />
10. Socialstyrelsen. Smittskydd 2008 – en lägesrapport. Dnr 33 – 2171/2009.<br />
11. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. En översikt. Artikelnr 2004-<br />
110-1.<br />
15
Ringa in ditt svar.<br />
Enkät angående vaccinationer utförda av företagshälsovård<br />
1. <strong>Hur</strong> många företagssköterskor är ni på din företagshälsovård?……….……………………<br />
2. Har ni kundföretag där vaccinationer efterfrågas? Ja Nej<br />
3. Erbjuder din företagshälsovård vaccinationer? Ja Nej<br />
Om Nej gå till fråga 14.<br />
4. Är det någon företagssköterska på din enhet som har vidareutbildning i<br />
vaccinationer, t ex distriktssköterska, barnsjuksköterska eller vaccinationskurs? Ja Nej<br />
5. Vaccinerar du? Ja Nej<br />
Om Nej gå till fråga 10.<br />
6. Ge några exempel på vaccinationer du brukar utföra.……………………………………...<br />
………………………………………………………………………………………………...<br />
7. Vaccinerar du självständigt? Ja Nej<br />
Vaccinerar du tillsammans med kollega? Ja Nej<br />
Vaccinerar du tillsammans med läkare? Ja Nej<br />
Vaccinerar du med ”läkare i huset”? Ja Nej<br />
8. Händer det att du hamnar i jobbiga situationer i samband med vaccinationer,<br />
t ex förväntan att <strong>vaccinera</strong> trots suboptimala omständigheter, att annan personal<br />
bokar in eller att läkaren ej är på plats? Ja Nej<br />
9. <strong>Hur</strong> håller du dig uppdaterad och var får du den information du behöver för att<br />
kunna <strong>vaccinera</strong>?………………………………………………………………………………..<br />
10. Finns det skrivna rutiner (i kvalitetssystem eller liknande) hur vaccinationer<br />
ska gå till och vilken utrustning som ska finnas tillgänglig (från ordination till<br />
utförd vaccination)? Ja Nej<br />
16
11. Använder ni någon typ av vaccinationsformulär som stöd inför vaccination<br />
(där man frågar efter t ex äggallergi och tidigare överkänslighetsreaktioner)? Ja Nej<br />
12. Vilken akutberedskap har ni tillgång till på FHV/Kundföretag?<br />
- Akutask? Ja Nej<br />
- Akutbricka/akutväska? Ja Nej<br />
- Epipen? Ja Nej<br />
- Andningsmask/Andningsblåsa? Ja Nej<br />
- Syrgas? Ja Nej<br />
13. Finns något system för uppföljning av eventuella biverkningar? Ja Nej<br />
14. Tycker du att det är viktigt att företagshälsovården <strong>vaccinera</strong>r? Ja Nej<br />
15. Egna synpunkter som du vill framföra?……………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
Hjärtligt TACK för Din medverkan!<br />
17
Enkätundersökning riktad till studerande i företagssköterskeutbildningen i Örebro 2008/2009<br />
angående vaccinationer i företagshälsovård<br />
Hej!<br />
Som en av era kollegor <strong>inom</strong> utbildningen till företagssköterska har jag valt att i mitt<br />
projektarbete studera vaccinationsverksamheten <strong>inom</strong> företagshälsovården (FHV).<br />
Bakgrunden är att jag själv jobbat <strong>inom</strong> en mindre FHV och funderat på säkerhetsaspekterna<br />
vid vaccination med hänsyn till både kunden och oss själva som företagssköterskor.<br />
Vi ingår ofta i små enheter och är därmed sårbara om en nyckelperson i sammanhanget är<br />
sjuk eller upptagen. Det jag tänkte på när jag valde det här ämnet är t ex att det ibland uppstår<br />
situationer när vi måste säga nej till att <strong>vaccinera</strong> av säkerhetsskäl, vilket ju ställer till<br />
merarbete och kanske viss irritation för de inblandade. Jag funderade också över hur vi<br />
<strong>vaccinera</strong>r på ett säkert sätt både när vi är i våra egna lokaler och ute på större kundföretag.<br />
För mig är inte allt detta helt kristallklart. Vi har också olika utbildningar med oss när vi<br />
börjar arbeta <strong>inom</strong> FHV. En del av oss är distriktssköterskor, eller har gått vaccinationskurser,<br />
andra inte. Det är ju också en faktor att beakta. I slutändan är det ändå den enskilda FHV som<br />
måste utarbeta sina former för hur man ska arbeta, men jag ville ändå fördjupa mig i ämnet.<br />
För att göra en kartläggning över hur det kan se ut på våra arbetsplatser när det gäller<br />
vaccinationer har jag gjort en enkät som jag skulle bli glad om du vill fylla i. Givetvis lämnar<br />
du enkäten anonymt och om någon fråga känns för närgången så får du givetvis utelämna det<br />
svaret. Som ni alla vet kommer jag att redovisa enkäten <strong>inom</strong> klassen i höst och i en skriftlig<br />
rapport.<br />
Med vänlig hälsning<br />
Anna Holmberg<br />
Företagssköterskeutbildningen<br />
Örebro 2008/2009.<br />
18