ApA 2005 - MSD

Personliga reflektioner kring omvälvande tankar

Copyright: Författaren samt Organon AB 

Utgiven av Organon AB, Fiskhamnsgatan 6 A, 414 58 Göteborg. 

Tel 031-720 65 00 Fax 031-720 65 01 

E-post cns@organon.se 

www.organon.se 

Författarna svarar för innehållet och är ej nödvändigtvis den uppfattning 

som Organon företräder. 

Eftertryck av skriften är ej tillåtet utan tillstånd av författaren och Organon AB. 

Projektledning, grafisk form och produktion: Rosell Propeller United, Göteborg 

Repro och tryck: Fototext Göteborg. 

PPLF: 05 262 962-B 

2

apa 2005 

Atlanta 

American Psychiatric Association


Redaktör´n har ordet: 

Även om man är väl mentalt förberedd blir upplevelsen av årsmötena 

med den amerikanska psykiaterföreningen (APA) överväldigande. 

Under de senaste 10-15 åren har detta möte vuxit i 

omfattning och organisation så att man gott kan påstå att det nu 

representerar årets stora tillfälle då framför allt det senaste årets 

framsteg inom klinik och forskning får möjlighet att tydliggöras. 

Årsmötena lockar en stor publik från världens alla hörn, 

ofta räknat i flera tiotusental. Man kommer för att lyssna, lära, 

kanske för att själv presentera egna fynd, men inte minst för att 

på ett informellt sätt mellan föredrag och symposier träffa kolleger 

från när och fjärran för diskussioner och idéutbyten. Häri 

ligger den stora potentialen i dessa sammankomster. 

Från att tidigare ha betraktats som en tämligen isolerad specialitet 

har det psykiatriska ämnesområdet vuxit till att omfatta även 

många angränsande specialiteter t ex neurologi, endokrinologi, 

pediatrik, farmakologi, epidemiologi, psykologi, sociologi mm. 

Denna utveckling blev särskilt tydlig vid förra årets APA–möte i 

New York, NY, där psykiatrins gränsöverskridande krafter 

gjordes till årsmötets huvudtema. Vi kan därför se det som en 

naturlig följd att 2005 års tema för APA-mötet i Atlanta, GA blev 

”Psychosomatic medicine-integrating psychiatry and medicine”. 

Den gamla tolkningen av psykosomatisk medicin där psykisk 

påfrestning resulterade i kroppsliga symptom, t ex mag-tarmstörningar, 

astma mm har nu övergivits. Vi ser istället ett nytt 

koncept där psykisk-somatisk sjukdom interagerar, båda på sina 

respektive kraftfulla sätt. Några exempel på detta är: 

Depression - hjärt-kärlsjukdom 

Depression - ämnesomsättningssjukdom 

Depression - cancersjukdom 

Depression - inflammatorisk sjukdom mm


I din hand håller du årets upplaga av en skriftserie som jag tycker 

blivit en god tradition. Sedan många år åker en grupp svenska 

psykiatrer med Organon som arrangör för att delta i APA. Väl 

hemkomna skriver vi en kort betraktelse av våra viktigaste intryck, 

detta år inom så vitt skilda områden som: 

• Neurobiologi nu och i ett visionärt perspektiv 

• Den ständigt återkommande frågan om arv och miljö beträffande 

uppkomsten av psykisk ohälsa 

• Hur behandlar vi bäst gravida kvinnor med pågående psykisk 

sjukdom under och efter graviditet 

• Hur ser bipolär sjukdom ut hos barn och ungdomar och kan 

vi minska risken för återfall i affektiv och schizofren sjukdom 

i olika åldersgrupper 

• Frågan kring compliance/adherence blir allt mer påtaglig för 

sjukdomsprognos på såväl kort som lång sikt och hur skall vi 

bäst möta den utmaningen. 

Förhoppningsvis finner du några svar på aktuella frågeställningar, 

nota bene, såsom vi uppfattade det vi hörde i Atlanta. Men som 

alltid återstår många frågetecken att räta ut. Stoff till kommande 

APA-möten saknas med andra ord inte. 

God läsning önskar vi som arbetat med detta årets rapport. 

Jan Wålinder, professor emeritus

apa 2005


8. 

14. 

18. 

24. 

30. 

36. 

40. 

46. 

Generöst med ny, viktig kunskap 

om påverkan av geners uttryck 

Hans Ågren, professor 

Omtumlande om arv och miljö 

Herman Holm, överläkare 

”Neuropsykiatri kommer därmed 

att omfatta all psykiatri” 

Lars Häggström, överläkare 

Hur hanterar vi bäst depressiva 

episoder vid bipolär sjukdom 

Jan Wålinder, professor emeritus 

Läkemedelsbehandling av affektiv 

sjukdom under graviditet 

Christina Spjut, överläkare 

Möten mellan barn- och 

vuxenpsykiatri på APA 

Gunilla Olsson, överläkare 

Återfallsskydd vid Schizofreni 

Kerstin Lindell, överläkare 

Misshandel inom hemmets väggar. 

”Alla har rätt att leva utan rädsla” 

Richard Lindgren, docent, medicinsk chef Organon AB 

Eventuella frågor kan besvaras av kapitlets författare 

alternativt av Organon på cns@organon.se.


HANS ÅGREN 

Generöst med ny, viktig kunskap 

om påverkan av geners uttryck 

Det hör till förra seklet att alls använda begrepp som psykologi 

och biologi. Det börjar bli så tydligt att den yttre miljön kan 

aktivera eller inaktivera våra geners uttryck – och att gener kan 

bestämma hur motståndskraftiga vi är i att klara av svårigheter 

i omgivningen – att det ter sig banalt. Man kan skämtsamt 

påstå att en effektiv kognitiv beteendeterapeut kan se sig själv 

som en modern kemisk psykokirurg. Typiskt är framväxten 

av begreppet epigenetik, dvs studiet av hur miljöfaktorer kan 

förändra genuttryck (men inte själva generna, för detta vore 

liktydigt med vad gamle Lamarck påstod... Se också Herman 

Holms artikel på sidan 14). Och interaktionsstudier av gen × 

omgivning florerar. 

Nobelpristagare i talarstolen 

I APA:s plenarföredrag återkom flera talare till dessa teman. Den 

lysande Eric R. Kandel (Nobelpris 2000 samtidigt med Arvid 

Carlsson) drog en logisk utvecklingslinje mellan inlärd rädsla hos 

8

Hans Ågren 


sniglar ända upp i fylogenesen till vår egen anticipatoriska ångest, 

till PTSD och fobier. Rädslekretsar (’fear circuits’) i bland annat 

amygdala kräver aktivitet av så kallade transkriptionsfaktorer 

som reglerar geners styrning av enzymsyntes och cellstruktur. 

Områden i amygdalakärnorna ’lyser upp’ som tecken till omedveten 

rädsla åstadkommen av blixtsnabbt visade bilder av skrämmande 

ansikten, där personen själv efteråt inte minns någon 

särskild bild. Hyperaktivitet i yttre delen av amygdala kan ses 

som ett mål för psykoterapi mot ångest. ”Next century will be 

for the biology of mind what the last century was for the biology 

of the gene”. 

Beteendets neuroanatomi 

Paula T. Trzepacz från Indianapolis modererade ett symposium 

om beteendets neuroanatomi och gav själv en utomordentlig, 

basal genomgång. Det tyckte även min medskribent Lars 

Häggström, något som du kan läsa om i hans artikel på sidan 18. 

Åter till mina intryck: intakta kretsar (’neurocircuits’) är viktigare 

än själva noderna som bildar kretsarna. Dysfunktioner inträffar 

när förbindelser mellan hjärnregioner störs av förvärvad eller 

utvecklingsbetingade skador. Hjärnans vitsubstans är hjärnans 

motorvägssystem som lätt kan skadas. Psykiatriskt viktiga kretsar 

innefattar prefrontal cortex, gyrus cinguli, thalamus, hippocampus 

och amygdala. Kretstänkandet innebär bland annat att en 

skada inom olika skänklar av en krets kan få liknande beteendemässiga 

följder. Varför används inte dessa kunskaper mer i klinisk 

psykiatri 

Imponerande översikt 

David A. Lewis från Pittsburgh, en auktoritet inom kognition 

och schizofreni, gav en imponerande översikt över området. Han 

uppfattar att kognitiva bristsymtom ingår bland schizofrenins 

9


Hans Ågren 

kärnsymtom. Sådana brister finns hos individer med genetisk 

risk för schizofreni, är en fasmarkör för tidiga symtom, finns kvar 

under hela sjukdomsförloppet, kan förutsäga långtidsutfallet och 

kan knytas till en dysfunktion i främre yttre delar av prefrontalloberna. 

Tätheten av dendritiska taggutskott på pyramidceller i 

hjärnbarkens lager 3 är avgörande för såväl den dåliga funktionen 

som en minskad hjärnbarksvolym. Mest påverkade är de 

pyramidneuron som skickar korta utlöpare, bland annat genom 

balken mellan hemisfärerna. Dessa pyramidceller har en försämrad 

funktion bland annat därför att en normal stimulation från 

thalamus saknas eftersom där föreligger en defekt glutamatoch 

GABA-signalöverföring. Två nya vägar för schizofrenibehandling 

öppnar sig: (a) förstärkning av den bristfälliga inputen till 

barklager 3, och (b) förstärkning av ett stödjande samspel mellan 

pyramidneuron och andra kringliggande neuron. Att glutamatoch 

dopaminfysiologi samspelar vid schizofreni visste vi förut, 

men nu möjliggörs en målriktad behandlingsutveckling. 

George Bush om ADHD 

George Bush från Boston (inte han från Texas!) gav en klargörande 

översikt av neurobiologin vid ADHD. Den ouppmärksamhet, 

impulsivitet och hyperaktivitet som präglar ADHD kan 

knytas till en utvecklingsdefekt i hjärnan. Man har konstaterat 

att hjärnvolymen är mindre, och speciellt är volymen reducerad i 

nucleus caudatus jämfört med åldersmatchade friska kontroller. 

Dessutom har man hos tonårspojkar och vuxna med ADHD 

konstaterat mönster av hypoaktivitet i främre delen av cortex 

cinguli – ett område som specifikt kan aktiveras av centralstimulantia. 

Samstämmiga imagingstudier har påvisat dysfunktionella 

förbindelser mellan frontallober och striatum. Beteendediagnosen 

ADHD har fått en neurobiologisk validering. 

10

Hans Ågren 


Antidepressiv behandling motverkar förändringarna 

vid affektiv sjukdom 

Helen S. Mayberg, som just flyttat till Atlanta, kunde vackert 

visa solid kunskap om vilka cerebrala kretsar som är involverade 

vid affektiv sjukdom, framför allt genom imagingstudier. 

Sänkt stämningsläge är förknippat med bland annat minskat 

blodflöde i specifika områden av hjärnbarken som mediala prefrontala 

cortex och i främre delen av gyrus cinguli, medan ökat 

flöde ses i limbiska områden som i området under främre gyrus 

cinguli (det så kallade subgenuala området, ”under främre knät 

på gyrus cinguli”), och i hypothalamus. Hur dessa kretsar fungerar 

beror på både en biologisk sårbarhet och exogena stressorer. 

Antidepressiv behandling motverkar förändringarna. Den tydligaste 

och mest gemensamma effekten är normalisering av just 

det subgenuala området. Kretstänkandet kan framöver utvecklas 

till att diagnostiskt differentiera subtyper av affektiv sjukdom 

och för att bedöma risk att bli sjuk, och kan komma att ingå i 

behandlingsalgoritmer. 

Vad händer med DSM-V 

Planeringen går överraskande långsamt. Inte förrän år 2011 

räknar man med att DSM-V kan publiceras, men då samtidigt 

med ICD-11. Samarbetet mellan APA och WHO/WPA 

verkar löpa bra. International Classification of Functioning 

(ICF) från WHO är ett viktigt komplement. Vid WPA:s 

Yokohamakongress 2002 igångsattes ett flertal arbetsgrupper. 

I december 2004 ordnades ett internationellt möte om dimensionella 

modeller för personlighetsstörningar och i september 

2006 planeras ett möte i Peking om somatiska presentationer av 

psykisk sjukdom. DSM-IV:s diagnostiska uppdelning med fem 

axlar tycks komma att bestå. Tidigare entusiastiska idéer att ange 

”fenotyp” på axel I och ”genotyp” på axel II uppfattas nu som 

11


Hans Ågren 

prematura och ogenomförbara. Kanske senare Själv tror jag att 

all den nya epigenetiska kunskapen kommer att förhindra en 

sådan uppdelning. Information om utvecklingsarbetet kan hämtas 

från www.dsm5.org. 

Lite om framtiden 

Vi kommer att se en betoning på diagnostisk validitet, patogenes, 

dimensionella modeller och folkhälsoperspektiv. Kombinationer 

av dimensionell och kategorisk bedömning introduceras i alla 

diagnosgrupper - men bägge behövs eftersom en läkare till slut 

måste fatta det kategoriska beslutet att behandla eller inte behandla. 

Kanske är denna diskussion framför allt ett metriskt 

problem för statistiker Trots allt tal om att till exempel olika 

spektrumtillstånd och komorbida tillstånd bättre skulle kunna 

analyseras dimensionellt kommer någon svepande förändring 

mot ett ensidigt dimensionellt tänkande knappast att ske. 

Subjektivitet vs. objektivitet värt att diskuteras 

Jag vill gärna påpeka att subjektiva värderingar som en balans 

gentemot objektiva fakta kommit att diskuteras intensivt inom 

psykiatrisk diagnostik. En nyutkommen unik bok (som talar 

väl om kategoriska klassifikationer och DSM) förtjänar att få en 

stor läsekrets: John Z. Sadler: Values and Psychiatric Diagnosis. 

International Perspectives in Philosophy and Psychiatry, Oxford 

Medical Publications, Oxford University Press, 2005. 

En annan läsvärd referens i WPA:s egen tidskrift (där ‘sjukdom’ 

definieras som ‘harmful dysfunction’) är Fulford KWM et al.: 

Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis 

World Psychiatry 2005;4:78-86, med 11 utförliga kommentarer 

i samma nummer (!). 

12 

Hans Ågren, professor, Karolinska Institutet 

hans.agren@ki.se


HERMAN HOLM 

Omtumlande om arv och miljö 

Då och då händer det att jag går på ett seminarium, en kurs 

som ruskar om en och tvingar mig att tänka i nya banor. Ibland 

kan det vara obehagligt men lika ofta kan det vara lustfyllt 

och ge nya infallsvinklar. På APA i Atlanta maj 2005 lyssnade 

jag på Michael Meaney, professor vid Mc Gill universitetet i 

Montreal som hade ett 90 minuter långt föredrag med titeln 

”Epigenetic Programming of Stress Responses through variations 

in Maternal Care. The nurture of nature”. Det var minst 

sagt omtumlande... häng med! 

Minns ni Lamarck 

Den franske vetenskapsmannen Jean-Baptiste Lamarck, levde 

under senare delen av 1700-talet och en bit in på 1800-talet. 

Han hävdade att evolutionen baserades på att individer kunde 

adaptera till omgivningen under sin livstid och att detta senare 

kunde ärvas av efterföljande generationer. Detta sades i en tid då 

evolution, genetik och DNA var okända begrepp. Nu vet ju varje 

14

Herman Holm 


skolbarn att arv i ett evolutionärt avseende handlar om gener, 

mutationer, urval mm. Men det finns en del frågetecken att räta ut. 

High-licking rats 

Det har varit känt under många år att råttbarn som fått en bra 

start i livet med så kallade ”high-licking mothers” blir mer nyfikna, 

mindre rädda och har ett stressystem som inte överreagerar 

om man senare utsätter dem för stress i laboratoriet. Råttbarn 

som man separerat från mödrarna eller som haft low-licking mothers 

kommer senare i livet vid stress reagera med hög insöndring 

av kortisol och dessutom ha en kraftigt nedsatt negativ feedback. 

Det vill säga den höga kortisolhalten som borde bromsa fortsatt 

insöndring av kortisol fungerar inte. När man tittar efter i dessa 

nu vuxna råttors hjärnor så finner man att de som har haft goda 

betingelser under uppväxten har väsentligen fler receptorer för 

kortisol i hippocampus än de som haft en tuff start i livet. Detta 

gäller även om ungarna till low-licking mothers senare inte har 

utsatts för stress, det är en sårbarhetsfaktor de bär med sig. 

Man har under många år vetat om att döttrar till low-licking 

mothers i sin tur är low-licking och det skulle ju kunna vara 

genetiskt överfört. Men i så kallade crossfostering studier har 

man visat att barn till high-licking mothers som uppfostras av 

low-licking själva blir low-licking. Barn till low-licking som tas 

över till high-licking mother blir själva high-licking (hänger ni 

med...) Det är alltså den tidiga miljön som tycks styra utvecklingen 

av detta beteende och även hur mycket kortisolreceptorer 

dessa råttor kommer att ha i hippocampus. 

Nu börjar det bli riktigt svårt 

Hur hänger detta ihop Det ligger väl nära tillhands att tänka 

sig att de neuroendokrina systemen väldigt tidigt formas av 

den omgivande miljön och att man sedan genom livet bär med 

15


Herman Holm 

sig det formade systemet. I detta fall tänker vi framför allt på 

HPA-axeln, via länken hypothalamus- hypofys (pineal gland) 

– binjure (adrenerg cortex). Men vi har inte kunnat förklara 

hur bildningen av kortisolreceptorer som styrs via bildningen av 

mRNA från en DNA-sekvens ser så olika ut livet igenom. Inte 

blir det lättare av att man hittat både transkriptionsfaktorer och 

promotorgen (exon 17) som styr detta och kan konstatera att 

promotorgenen är avstängd hos avkomman till low-licking mothers. 

Det innebär att dessa barn visserligen har samma genotyp 

men däremot en annan fenotyp. Hänger ni med... Professor 

Meaney tittade vid detta tillfälle ut över publiken och konstaterar 

att ”there is enough of heads nodding” och fortsatte i högt tempo 

med frustande entusiasm. 

Han berättar om att transkriptionsfaktorn inte kommer åt promotorgenen 

hos de råttbarn som haft low-licking mothers. Det 

sitter en metylgrupp direkt knuten till ett baspar på DNA-molekylen 

som effektivt utestänger transkriptionsfaktorn och detta 

innebär att det inte kan bildas något mRNA för tillverkning av 

glukokortikoidreceptorer. Han pekade på att en punktmutation 

vid detta baspar skulle åstadkomma precis samma sak – det vill 

säga stänga av genen. Bindningen av metylgruppen är stabil och 

kvarstår livet igenom. 

Vi har alltså en miljöfaktor som kan ge en funktionell förändring 

av DNA i form av metylering. De barn som har denna metylering 

har ett beteende som i sin tur medverkar till att deras egen 

avkomma också kommer att ha denna förändring i sitt DNA. 

Gäller det oss människor också 

Sista halvtimmen blev ännu svårare. Den handlade om nukleosomer, 

histonsvansar, transferaser – allt i ett hisnande tempo. 

Men om jag skall försöka sammanfatta så är det så att de stimuli 

råttungen får via mammans slickande stimulerar till en ökad 

16

Herman Holm 


bildning av serotonin. I den utvecklingsfas råttbarnet befinner 

sig i kommer detta att ta bort en metylgrupp som sitter på DNAt 

vid den gen som skall bilda kortisolreceptorer i hippocampus. 

Hos de råttbarn som inte blir behandlade på detta sätt sitter 

metylgruppen kvar och blockerar senare bildning av det mRNA 

som måste till för bildning av dessa receptorer. Jag hoppas att ni 

ser att detta blir en ond eller god kedja. För här hänger beteende 

och de strukturella förändringarna samman. 

I den efterföljande obligatoriska frågestunden dyker ju så klart 

frågan upp vad detta har för betydelse för oss människor. Meaney 

svarar att det vet man självklart inte. Vi har ett väsentligen längre 

tidsspann under vilka dessa processer pågår (hos råttor talar 

vi om veckor). Men det vi vet utifrån en rad epidemiologiska 

studier är att det finns ett samband mellan tidig dålig start i livet 

och en översjuklighet i en rad olika lidanden av både kroppslig 

och psykisk karaktär. Vi vet också att vi människor skiljer oss åt 

i hur aktiva/inaktiva våra stressystem är och detta gäller framför 

allt HPA-axeln som har kortisol som slutprodukt. Just begreppet 

sårbarhetsfaktorer är ju populärt att tala om och det är inte 

otänkbart att även vi via tidig miljöpåverkan kan ha stängt av 

vissa delar av vårt genetiska material. 

Take-home message är att 

• interaktionen mellan miljöfaktorer och arv nu har tagit ännu 

ett kliv framåt och att en del tidigare konflikter känns skrattretande. 

Kanske är det till och med så att Lamarck hade ett halvt 

rätt men på ett sätt som varken han eller någon annan förstod 

förrän nu de sista åren då en del bitar börjar falla på plats. 

En intressant utveckling är alltså att vänta. Det är bäst att man 

hänger med...! 

Herman Holm, överläkare 

herman.holm@skane.se 

17


LARS HÄGGSTRÖM 

”Neuropsykiatri kommer därmed 

att omfatta all psykiatri” 

Psykiatrin är en medicinsk specialitet som, till skillnad från 

andra, saknar säkra biologiska markörer för flera av de stora 

sjukdomsgrupperna. För depression, bipolär sjukdom, anorexi 

och, för all del, schizofreni, är markörletandet alltjämt 

på forskningsnivå. De som försöker använda vissa markörer 

i klinisk praxis – till exempel lumbalpunktion vid depression 

– måste tolka dessa som pusselbitar i en ofta motsägelsefull 

helhetsbild. 

Den genetiska forskningsvärlden skickar ibland ut hoppingivande 

signaler, för att sedan återfalla i samma komplexa 

verklighet. Många olika faktorer måste samverka för att den 

komplicerade genetiska koden skall få genomslag i sjukdomssymtom 

och prognosvärdering. 

I Atlanta diskuterades denna problematik vid flera symposier. 

Så här kan tonen och budskapet sammanfattas i flera 

framåtsyftande föredrag. 

18

Lars Häggström 


– Vi använder klusterbetonade diagnoskriterier som DSM-IV och 

skattningsskalor som MADRS och Hamilton vid depression, och 

betraktar ett ytligt symtommönster och dess olika gradskillnader. 

Vad vi behöver är en ökad kunskap om själva processerna, vad som 

sker i hjärnan, och hur olika behandlingsalternativ skall användas 

och kombineras enligt denna kunskap. Vi behöver i framtiden 

nya skattningsskalor som mer fokuserar på själva orsaken och som 

bättre kan vara till hjälp vid behandlingsval. 

”Beyond Neurochemistry” 

För några år sedan var det nya anslaget – när grundforskning försökte 

omsättas till klinik – upptäckten av nervcellernas degeneration 

vid flera sjukdomar, men också deras eventuella förmåga 

till regeneration och nybildning. Detta är nu vedertagen kunskap 

och något direkt nytt rapporterades inte. I stället tittade man 

”Beyond Neurochemistry” med fokus på ”neurocircuitry”, alltså 

de intakta bansystem som likt ”highways” (jodå, man kallade det 

så) sammanbinder hjärnans olika viktiga regioner. Förenklat kan 

det sammanfattas; 

Psykisk sjukdom beror antingen på störningar i regionala centra 

i hjärnan – som amygdala eller hippocampus – eller i de nätverk av 

axoner, omgivna av gliavävnad, som sammanbinder dem. 

De senaste åren har specifika regioner – som hippocampus 

– diskuterats. I Atlanta var det alltså bansystemen mellan olika 

centra som lyftes fram. 

Den neuropsykiatriska förståelsen 

Professor Paula T. Trzepacz arbetar vid tre olika universitet i USA 

och har under flera år koncentrerat sig på den neuropsykiatriska 

förståelsen av olika sjukdomar. Den funktionella representationen 

av hjärnans olika områden kan beskrivas som i följande 

bilder. 

19



Övre longitudinella banan 

Korta associationsbanor 

Hjässlob 

Pannlob 

Den hakformade banan 

Nacklob 

Tinninglob 

Bågformade banan 

Nedre frontala-occipitala banan 

Korta associationsbanor 

Cingulum 

Pannlob 

Nedre longitudinella banan 

”Hjärnans bansystem – ”highways”– sammanbinder olika regionala centra 

och bildar, tillsammans med dem, övergripande funktionella enheter. 

Olika bansystem är påverkade vid olika psykiatriska sjukdomstillstånd.” 

20

Lars Häggström apa 2005 

Det är mellan dessa centra som gliavävnadens bansystem går och 

sammanför dem till funktionella enheter. 

Karaktäristiskt för dessa bansystem är att den slutliga funktionen 

är större och komplexare än summan av de olika hjärnregionernas 

enskilda funktioner. Det är just detta som karaktäriserar 

ett nätverk; helheten är större än summan av delarna. 

Om nu information till hjärnan processas i olika regioner – till 

exempel minnesfunktion i hippocampus – så är vårt beteende 

mer beroende av bansystemen, det vill säga hur de olika delarna 

kommunicerar med varandra. 

Det innebär att en traumatisk skada, exempelvis via en blödning 

någonstans i ett bansystem kan få katastrofala följder, ofta 

med både neurologiska och psykiska symtom. 

De psykiska symtomen består ofta av beteendeförändringar 

med till exempel bristande impulskontroll eller oförmåga att 

förstå skeenden eller omvärlden. 

Redan i fosterstadiet, naturligtvis! 

Utvecklingen av bansystemen börjar naturligtvis redan i fosterstadiet. 

Detta för då tankarna till risken att normal utveckling 

kan påverkas genom olika miljöfaktorer. Stress är en sådan. Det 

finns djurstudier som tyder på att kontakten mellan amygdala 

– skräckens centrum – och prefrontala cortex – där skräcken skall 

hanteras – påverkas negativt vid svår stress av det unga djuret. 

Då det gäller beteendet är naturligtvis prefrontala cortex central. 

Störningar där är känt vid de flesta psykiska sjukdomstillstånd. 

Professor Trzepacz beskrev de olika delarna av prefrontala 

cortex, där funktion och effekten av en dysfunktion, får olika 

uttryck: 

Från prefrontala cortex slingrar sig flera bansystem in mot 

andra centrala hjärndelar, där thalamus är den viktigaste kopplingscentralen. 

Varje bansystem kan vid dysfunktion eller skada ge 

21



olika symtom, som försämrade exekutiva funktioner (försämrad 

förmåga till planering, insikt, organisation, abstraktionsförmåga 

och mental flexibilitet), minskad hämning (irritabilitet, labilitet, 

impulsivitet, minskad social insikt) eller apati (minskad spontanitet, 

tomhet, försämrad respons, latens, initiativlöshet). 

Kunskapen ökar 

En allt större kunskap finns om vilka bansystem som är dysfunktionella 

vid schizofreni, depression, bipolär sjukdom, anorexi, 

ADHD och borderline personlighetsstörning. Utifrån detta fördes 

diskussion om olika farmakologiska angreppspunkter, främst 

gällande serotonin- och dopaminsystemen. Även glutamat och 

GABA-systemen var aktuella forskningsområden. 

Neurologen Helene S. Mayberg gjorde intressanta jämförelser 

mellan antidepressiv medicinering och kognitiv beteendeterapi 

då det gäller påverkan på hjärnans olika strukturer och bansystem. 

Med förfinade röntgenologiska tekniker kan möjligheten 

öka att välja rätt behandling tidigt och kanske följa ett behandlingsförlopp. 

Jämför också med min medskribent Hans Ågrens 

kommentarer i denna APA-rapport. 

Det gemensamma kring flera symposier om hjärnans intakta 

bansystem i Atlanta, var förhoppningen att vi inte längre skall 

behöva se ”såsom i en spegel” (till exempel vid symtomskattning) 

utan mer direkt, ”ansikte mot ansikte” med den faktiska sjukdomsprocessen. 

Begreppet Neuropsykiatri kommer därmed att omfatta all 

psykiatri. 

Lars Häggström, överläkare 

lars.haggstrom@lthalland.se 

22


JAN WÅLINDER 

Hur hanterar vi bäst depressiva 

episoder vid bipolär sjukdom 

Det är inte alltid lätt att identifiera den bipolära (BP) sjukdomen. 

En penetrant anamnes är oumbärlig. Vi får leta efter 

hereditet för sjukdomen. Kanske finns tidigare i livet lätta 

hypomana svängningar. Har eventuell tidigare antidepressiv 

behandling medfört ”switch” från depression till hypomani/ 

mani Har antidepressiv behandling medfört ”poop-out” vilket 

närmast är att jämföra med akut eller över tid sviktande 

behandlingseffekt Sådana här markörer kan hjälpa oss i diagnostiken. 

Robert MA. Hirschfeld, Houston, TX. har rapporterat att 

det vi uppfattar som unipolär depression så småningom visar 

sig vara BP sjukdom i cirka 60 procent av fallen. Siffran är 

närmast överraskande låg. Epidemiologiska studier av bland 

andra Jules Angst, Schweiz visar nämligen att en betydande 

majoritet av så kallade unipolära fall med tiden visar sig vara 

av typen BP sjukdom. 

24

Jan Wålinder apa 2005 

"Chronic & Predominantly Depressive" 

Vid återfall i sjukdomsepisoder dominerar depressiva episoder 

stort. Hypomana eller maniska episoder är mera sällan förekommande. 

Nassir S. Ghaemi, Cambridge, MA. refererade till 

tidigare studier av Judd som följt ett hundratal BP I-patienter 

under cirka 13 år och funnit att drygt hälften av dessa varit 

asymptomatiska under observationstiden, en tredjedel av tiden 

hade depressiva symtom dominerat samt hypomana eller mixed 

states under resten av uppföljningen. Tittar man på BP typ IIpatienter 

med samma teknik finner man att andelen deprimerade 

ökar upp mot 50 procent på bekostnad av de symptomfria 

medan gruppen hypomana eller mixed state patienter minskar. 

Sammanfattningen blir att ”Bipolar Disorders Symptom Are 

Chronic & Predominantly Depressive”. 

Kliniska ställningstaganden 

När vi väl identifierat ett bipolärt tillstånd hur förhåller vi oss när 

en depression dyker upp 

I princip finns två scenarion. 

1. Bipolär sjukdom där förebyggande behandling inte påbörjats. 

Inled antidepressiv behandling med till exempel SSRI- eller 

dual-action-läkemedel om depressionen inte är alltför djup. 

Om suicidrisk finns – glöm inte ECT. Kom ihåg att behandling 

med antidepressiva läkemedel på sikt kan leda till överslag till 

hypomanier/manier alternativt till rapid cycling, enligt DSMdefinitionen 

fler än fyra affektiva perioder under det gångna året. 

Redan i detta tidiga skede bör fortsatt förebyggande behandling 

övervägas. 

När de depressiva symptomen kommit under kontroll det vill säga 

full remission uppnåtts bör litiumbehandling under successiv 

25


Jan Wålinder 

avveckling av den antidepressiva terapin beaktas. Kombinationen 

litium och den antiepileptiska substansen lamotrigin har visat sig 

framgångsrik för att minska återfall i depressiva episoder. Rent 

generellt är vi troligen alltför försiktiga att starta profylaktisk behandling. 

Härigenom tappar vi tid och prognosen blir sämre. 

Litium + lamotrigin kan vara en bra början enligt Frederick K. 

Goodwin, Washington University, Washington, D.C. Erfarenheten 

visar att vi som regel behöver kombinationsbehandling för att 

nå vårt mål. Goodwin visade resultaten från Stanley Center 

Bipolar Registry åren 1995-1999: cirka 20 procent av patienterna 

stod på monoterapi, resten hade minst två eller 

fler läkemedel. Erfarenheterna från Sverige är desamma. 

Kombinationsbehandling är som regel nödvändig. 

2. Bipolär sjukdom där förebyggande behandling inletts. 

Här blir problemen större och är inte alltid lätta att lösa. 

Joseph R. Calabrese, Cleveland, OH. poängterade att depression 

är ”the greatest unmet need in bipolar depression”. Många 

patienter står redan på förebyggande behandling vid tidpunkten 

för ett depressivt recidiv. Om litium/lamotrigin profylax pågår– 

gör omgående serumkoncentrationsbestämningar. Justera doser 

utifrån provsvaren. Observera att amerikanerna allt mer tar monitorering 

av psykofarmaka till sina hjärtan. Denna trend som var 

tydlig redan för ett par år sedan har nu markant förstärkts. Bra! 

Tillägg av till exempel valproat framförallt när det gäller en 

sjukhistoria med hypomana/maniska perioder kan innebära inte 

bara en positiv effekt i det akuta depressiva recidivet utan ytterligare 

stämningsstabilisering över tid. 

Var försiktig med antidepressiva läkemedel vid långtidsbehandling 

av BP tillstånd. Risken för ”switch” till hypomana/maniska 

tillstånd ligger i storleksordningen 10-15 procent. Pågår redan 

antidepressiv behandling se till att den under en kort period blir 

26

Jan Wålinder apa 2005 

särskilt kraftfull till exempel genom användningen av så kallat dualaction 

läkemedel, enbart eller som tillägg till pågående behandling. 

Glöm ej heller potentiering med sköldkörtelhormon, T3 och T4 

även om funktionsvärden ligger inom angivna normalgränser. 

Det är de nu mer än trettio år gamla observationerna av Prien och 

medarbetare som dammats av och fått ny aktualitet. Efter uppnådd 

symptomfrihet överväg utsättande av antidepressiva substanser. 

Under senare år har användningen av nya antipsykotiska läkemedel 

fått en plats inte bara i den förebyggande behandlingen 

av BP sjukdom utan även vid behandlingen av recidiv i depressiva 

episoder. Olanzapin + fluoxetin – kombinationen framhålls 

som hyggligt dokumenterad. De gamla så kallade irreversibla 

MAO-hämmarna bör inte heller glömmas bort. Tranylcypromin 

(Parnate) förtjänar fortfarande sin plats vid behandlingen av 

depressiva episoder som trotsar annan behandling och kan väl 

motivera en plats även i långtidsbehandlingen. Här måste emellertid 

interaktionsproblematiken särskilt observeras. 

Välgörande om ECT 

Det var välgörande att höra hur ofta ECT nämndes inte bara som 

ett ”ultimum refugens” utan som en åtgärd som oftare än vad som 

är brukligt skall användas för att snabbt häva en depressiv episod 

vid BP sjukdom. Knappast någon åtgärd ger på rätt indikation så 

snabbt resultat med ett minimum av biverkningar. Behandlingen 

skall därefter följas upp med förstärkta profylaktiska åtgärder till 

exempel av den typ som jag diskuterat tidigare i artikeln. 

Intressant avståndstagande 

Jag lyssnade också med intresse till Gary S. Sachs, Boston, MA. 

när han tog avstånd från allt vad behandlingsalgoritmer heter. 

Själv upplever jag att det ligger en betydande fara i alla dessa på 

förhand uppgjorda behandlingsstrategier som inte alltid, kanske 

27


Jan Wålinder 

till och med ganska sällan, svarar mot den verklighet vi arbetar i. 

Såväl Sachs som Goodwin pläderade starkt för den individuella, 

skräddarsydda behandlingen. Leve den: hurra, hurra, hurra... 

Slutligen, en av mina stora favoriter, Kay R. Jamison, Johns 

Hopkins, Baltimore, MD. talade över ämnet ”New Understanding 

of Psychological Issues & of Effective Psychotherapy”. Utifrån egen 

erfarenhet av sin BP sjukdom beskrev hon de positiva effekterna 

av psykoterapeutiska strategier i syfte att förstärka medikamentella 

effekter vid behandlingen liksom värdet av patient- och anhörigutbildning. 

En elegant och penetrant översikt av ett viktigt 

behandlingsområde. 

Jag vill informera läsaren om att Goodwin & Jamisons klassiska 

bok ” Manic-Depressive Illness”, som kom ut första gången 

1990 nu ligger för tryckning i en andra upplaga. På bokhandelsdiskarna 

år 2006. 

Jan Wålinder, professor emeritus 

jan.walinder@beta.telenordia.se 

28


CHRISTINA SPJUT 

Läkemedelsbehandling av affektiv 

sjukdom under graviditet 

Fortfarande år 2005 kan vi alltför ofta läsa artiklar, som beskriver 

stora risker för fostret om modern behandlas med 

läkemedel mot psykisk sjukdom under sin graviditet. I själva 

verket är de läkemedel vi använder inom psykiatrin bättre 

studerade avseende effekt på fostret, senare effekter på barnet 

och koncentrationer och effekter under amning än några andra 

läkemedel. Obehandlad affektiv sjukdom under graviditet ger 

utöver själva sjukdomssymtomen risk för dålig nutrition, hög 

alkoholkonsumtion och annat missbruk, mera rökning och 

förstås suicid. Vid bipolär sjukdom finns utöver detta även risk 

för t ex sexuellt riskbeteende och fortkörning. Allt detta med 

tydlig risk även för barnet. 

Läkemedel med risk 

Läkemedel som använts länge och där risk för missbildningar hittills 

inte upptäckts placeras idag i grupp A, trots att inga egentliga 

studier på läkemedlet avseende graviditet finns. Däremot 

30

Christina Spjut 


placeras till exempel citalopram, som har använts vid ett mycket 

stort antal graviditeter utan att någon risk för missbildning 

kunnat konstateras, i grupp B:3. Detta beror på att läkemedel 

med psykiatrisk indikation riskbedöms enligt andra principer 

än läkemedel med somatisk indikation! Man delar heller inte 

upp läkemedlen efter den period av graviditeten där risk faktiskt 

kan finnas! Den aktuella amerikanska riskgrupperingen kan 

komma att förändras inom kort. Bland annat kan man komma 

att mera noggrant ta ställning till risk i olika fas av graviditeten. 

Förhoppningsvis kommer man också att använda samma riskkriterier 

för psykiatrins läkemedel som för övriga läkemedel. 

Nya data om fostermissbildning vid farmakabehandling 

Nya data presenterades avseende risken för fostermissbildning 

vid behandling med valproat under första trimestern. Risken bedöms 

nu som högre än tidigare beskrivits – över 10 procent risk 

för allvarlig missbildning. Misstanke om försämrad neurokognitiv 

utveckling hos barnet vid användning efter första trimestern 

finns också. 

För lamotrigin och bensodiazepiner bedöms liksom tidigare 

att ingen risk för missbildning eller senare skadlig påverkan finns. 

Lamotriginbehandling bör dock inte initieras under graviditet, 

eftersom fostrets immunologi skiljer sig från moderns och eventuella 

biverkningar på fostret inte kan följas. Risk för abstinens 

hos den nyfödda finns givetvis om modern behandlats med 

bensodiazepiner. 

För litum gäller liksom tidigare att användning under första 

trimestern ökar risken för hjärtmissbildningen Ebsteins anomali 

från den ”naturliga” risken 1:10 000 – 1:20 000 graviditeter till 

den ändå påfallande låga risken 1:2000. 

31



Brist i Sverige på systematisk uppföljning 

Tyvärr sker idag i Sverige inte någon systematisk rapportering 

från psykiatrin av kvinnors läkemedelsbehandling under graviditet. 

Våra svenska data insamlas i dag under intervju vid 

intagningssamtal med barnmorska på mödravårdscentralen och 

det finns sannolikt ett stort bortfall av framförallt receptfria läkemedel. 

Neurologerna har sedan länge internationella register för 

prospektiv uppföljning av barn, vars mor behandlats med antiepileptika 

under graviditeten. Registren uppdateras kontinuerligt 

och innebär ett viktigt stöd för behandlaren vid val av läkemedel. 

Här finns en viktig uppgift för psykiatrin, läkemedelskommittéer 

och läkemedelsindustrin att samsas om. 

Affektiv sjukdom – risk för modern vid: 

Bipolär sjukdom. Dr Adèle C. Viguera vid Massachusetts General 

Hospital följer kvinnor med bipolär sjukdom genom graviditet 

och post partum i en stor naturalistisk studie. Hon har visat, att de 

flesta episoderna under denna period är depressioner och blandepisoder 

och att episoderna kommer redan i slutet av första trimestern 

om litium satts ut. Risken för episod post partum är klart 

högre om kvinnan under graviditeten haft någon episod eller 

behandlats med antidepressiva. Vigueras data visar också, att litiumbehandling 

insatt i god tid före förlossningen halverar risken 

för episod post partum, men att risken trots behandlingen ändå 

är påtagligt hög. Behandling med valproat insatt efter förlossning 

har inte visat sig ge något skydd mot post partum episod. 

Depression. Om läkemedelsbehandlingen avslutats, kommer 

återfall i depression som regel redan under första trimestern. 

En föreläsare citerade en studie publicerad i British Journal of 

Psychiatry vid namn ”Why mothers die” som påvisar suicid som 

den största enskilda orsaken till för tidig död hos mödrar! 

Ångestsjukdom. Om läkemedelsbehandlingen avslutas med 

32

Christina Spjut apa 2005 

anledning av graviditet, sker återinsjuknande som regel redan 

under första trimestern. Debut av OCD med skrämmande 

tvångstankar är inte ovanlig under graviditet. 

Viguera menar att en aggressiv behandling av kvinnans affektiva 

sjukdom under graviditeten är nödvändig för att skydda mot 

episod under och efter graviditeten. 

Affektiv sjukdom – risk för barnet. 

Många studier finns som visar på negativ påverkan på barnet 

om modern varit deprimerad under graviditet eller post partum. 

Dålig fostertillväxt, obstetriska komplikationer och sämre somatiskt 

tillstånd omedelbart post partum (mätt genom lägre Apgar 

poäng) är väl kända negativa effekter. En studie har visat klar negativ 

effekt på barnet ännu vid 11 års ålder om modern haft post 

partum depression. Sannolikt är screening för depression under 

graviditet och post partum samt aktiv behandling av sjukdomen 

en av de möjligheter till primärprevention som vi idag har inom 

psykiatrin. 

Läkemedelskoncentrationer under graviditet och amning. 

Generellt gäller att läkemedelsclearance ökar under graviditetens 

senare del och doserna behöver höjas åtminstone under sista 

trimestern. 

Dr Viguera har följt serumkoncentrationen av flera läkemedel 

hos barn från födelsen och under amning. Om modern behandlas 

med läkemedel under graviditeten får barnet som regel 

samma läkemedelskoncentration som modern och har därför en 

hög serumkoncentration i prov taget direkt efter födelsen. 

Neonatalt syndrom 

Barn till mödrar, som behandlats med SSRI-preparat under 

slutet av graviditeten, uppvisar ibland symtom som har kallats 

33



”kramper”. Syndromet innebär oro, rigiditet och tremor samt 

svårighet att bli tröstad och svårigheter att suga. Symtomen förekommer 

också hos barn som har exponerats för tricyklika och 

även hos barn som inte alls har exponerats för läkemedel in utero. 

Symtomen försvinner som regel inom något dygn och förefaller 

inte innebära något problem på längre sikt. Störst risk för syndromet 

bland SSRI-läkemedlen förefaller paroxetin och fluoxetin ge. 

Det är inte helt klart om tillståndet utgörs av en toxisk påverkan 

eller av utsättningssymtom. Flera av SSRI-preparaten ger mycket 

låga eller till och med svårdetekterade koncentrationer i modersmjölken. 

Amning tillför därför endast låga läkemedelsdoser till 

barnet. Däremot är amning i sig en belastning som innebär både 

minskad sömn och störd dygnsrytm, vilket bör beaktas vid ställningstagande 

till om amning bör ske. 

Om litiumbehandling 

Litium-clearance ökar under graviditeten för att återgå till den 

tidigare clearance efter förlossningen. Litiumdosen behöver därför 

höjas successivt under graviditeten och sedan sänkas till den 

tidigare dosen efter förlossningen. Tät kontroll av litiumkoncentrationen 

behövs under sista graviditetsmånaden för att kvinnan 

skall vara garanterad en terapeutisk litiumnivå. Som regel använder 

vi oss i Sverige av förhållandevis låga litiumkoncentrationer, 

varför en tillfälligt högre koncentration direkt post partum som 

regel ändå inte kommer att bli farligt hög. Viss risk för intorkning 

och därmed stigande litiumkoncentration kan finnas om förlossningen 

blir utdragen. Moderns och barnets litiumkoncentration 

bör i dessa fall mätas på BB under de första dagarna och god 

beredskap för intravenös uppvätskning av både mor och barn bör 

finnas vid förlossningen och tiden omedelbart därefter. 

Om kvinnan ammar helt under litiumbehandling får barnet en 

litiumkoncentration som är cirka en fjärdedel av moderns. Detta 

34

Christina Spjut apa 2005 

bedöms inte utgöra någon risk för barnet. Viguera kontrollerar 

barnets litiumkoncentration genast efter födelsen och följande 

gång efter 5 dagar. Blodprov på barnet avseende njurfunktion 

och sköldkörtelhormon bör kontrolleras efter någon vecka. Här 

behövs gott samarbete och ansvarsdelning med pediatrer. 

Denna rapport baseras på flera föredrag under APA 2005 av 

bl a Adèle C. Viguera, Lee Cohen och Ruta Nonacs – alla 

tre från Harvard Medical School och Massachusetts General 

Hospital, Boston; Donald J. Newport och Zachary Stowe – båda 

från Emory University School of Medicine, Atlanta; Sheila 

Marcus, University of Michigan samt Kate Wisner, University of 

Pittsburgh School of Medicine. 

Christina Spjut, överläkare 

christina.spjut@comhem.se 

35


GUNILLA OLSSON 

Möten mellan barn- och 

vuxenpsykiatri på APA 

Barn- och ungdomspsykiatri ges allt mer utrymme på APAkongresserna. 

I år fanns symposier om tidiga tecken på schizofreni, 

ADHD, bipolär sjukdom, depressioner och SSRI. Också 

i flera allmänna symposier gavs barnpsykiatriska aspekter 

utrymme. Vikten av att barnpsykiatrin och vuxenpsykiatrin lär 

av varandra betonades i flera sammanhang. Studier av utvecklingen 

av olika sjukdomar över hela livsförloppet kan hjälpa oss 

att förstå fenomenologin bättre. Om behandling sätts in i ett 

tidigt skede av de allvarliga sjukdomarna hoppas man kunna 

lindra sjukdomsutvecklingen. 

Schizofreni 

Nu står de prodromala symtomen i fokus för tre olika prospektiva 

studier i USA. Man behandlar med atypiska neuroleptika 

samt erbjuder kognitiv beteendeterapi (KBT), utbildning och 

stöd till familjen. Redan de initiala resultaten pekar klart på att 

man får en förbättring i ungdomarnas funktion och att allvarliga 

psykotiska genombrott minskar eller fördröjs. En placebokon- 

36

Gunilla Olsson 


trollerad studie har visat god effekt av olanzapin liksom en öppen 

studie med risperidon. 

Svårigheten är att rätt bedöma de prodromala symtomen, 

eftersom mer än hälften av sådana tillstånd inte utvecklas till 

psykos. En felaktig diagnos kan skapa onödig oro och därigenom 

snarare skada utvecklingen. När de unga har allvarliga kognitiva 

brister och klart nedsatt psykosocial funktion samt när det förekommer 

psykos inom släkten blir diagnosen mera säker och 

därmed stärks skälen att behandla. Förhoppningsvis kommer vi 

genom dessa studier att lära oss mera om vilka symtom som är 

predicerande och veta bättre vilka barn och tonåringar som har 

nytta av tidig behandling även med neuroleptika. 

ADHD 

Vad gäller schizofreni försöker barnpsykiatrin nu lära sig tidig 

diagnos från de vuxnas symtom. När det gäller ADHD är det 

däremot en diagnos som från början ställts hos barn och som 

studerats framför allt hos yngre pojkar. Nu utforskas ADHD 

alltmera hos vuxna. De välkända bristerna i kognitiv förmåga 

och psykosocial funktion hos barnen rapporteras vara av samma 

karaktär hos flickor, tonåringar och vuxna som hos de tidigare 

studerade pojkarna. Tonåringar och vuxna undersöks nu med 

MRI-teknik i syfte att bättre förstå dysfunktionen i CNS. Man 

har funnit att främre cingulära cortex och prefrontala cortex hos 

vuxna med ADHD är mer än tio procent mindre än hos friska. 

Farmakas effekt hos vuxna med ADHD prövas nu och man 

försöker hitta effektiva medel som inte är centralstimulantia. 

Atomoxetin har visat god evidens och blivit godkänt av FDA 

även för behandling av vuxnas ADHD. Det presenterades även 

positiva resultat med desipramin och bupropion hos vuxna samt 

med modafinil hos barn. 

Hos barn med ADHD började man för tjugo år sedan upptäcka 

att vissa hade maniska symtom som inte kunde hänföras 

37



till ADHD som sådan. Det förekom förhöjt stämningsläge, 

grandiositet, snabba associationer, minskat sömnbehov och en 

icke åldersadekvat upptagenhet av sex. Barnens humör svängde 

ytterligt snabbt och utan synbar orsak. Deras känslostormar, 

irritabilitet och utbrott var värre än hos barn med vanlig ADHDdiagnos 

och deras funktion sämre. Många hade ett närmast 

kontinuerligt irritabelt tillstånd och det var svårt att hitta några 

eutyma perioder. Dessa barn klassas nu efter flera konsensus konferenser 

i USA inom bipolärspektrum. Man diskuterar idag om 

detta kan visa sig vara en egen undergrupp med speciell hereditet. 

De har en komorbid ADHD i 90 procent av fallen. Det är ännu 

oklart om tillståndet utvecklas till en mera klassisk typ av bipolär 

sjukdom eller om det förblir en komplicerad form med hög frekvens 

av beteendestörning. 

Förvånansvärt goda resultat 

Dessa tillstånd har varit mycket svåra att behandla och man har 

försökt med olika ”mood stabilizers” ofta i kombination med 

gängse ADHD – mediciner som atomoxetin eller centralstimulantia. 

På APA presenterades nu kontrollerade studier av atypiska 

neuroleptika som enda medel och med förvånansvärt goda resultat, 

med en respons på 60-80 procent för risperidon, ziprasidon 

och quetiapin. Lovande studier med aripiprazol pågick. Tyvärr 

hade man höga bortfall främst på grund av utebliven effekt, men 

forskarna trodde ändå att dessa medel kommer att visa sig vara de 

mest effektiva stabiliserarna vid de bipolära tillstånden hos barn. 

Depression 

Depressioner skiljer sig också delvis i symtomatologin hos barn 

gentemot vuxna. Dessutom har SSRI i testningar inte haft riktigt 

god effekt. Vid den amerikanska barnpsykkongressen hösten 

2004 presenterade FDA en genomgång av samtliga genomförda 

38



studier, där man hade funnit en liten men signifikant ökning av 

suicidalitet i bemärkelsen tankar, planer och försök. Däremot 

fanns inget enda fullföljt självmord. I USA infördes en ”black box 

warning” på alla utskrivna antidepressiva medel vid behandling 

av unga. På APA togs temat upp till ny granskning. FDA:s utredare 

liksom andra forskare ansåg inte att man skall avstå från att 

behandla. Däremot har FDA givit detaljerade rekommendationer 

om täta kontroller. 

Efter att varningen från FDA kom har det presenterats en stor 

behandlingsstudie där man jämför KBT, fluoxetin samt kombinationen 

av dessa gentemot placebo. Resultatet är entydigt: det var 

de två grupperna med farmaka som förbättrats signifikant. Tillägg 

av KBT förbättrade ytterligare något. Enbart KBT gav dock inte 

signifikant bättre resultat än placebo. I den studien ansåg man att 

nyttan av att behandla klart övervägde den lilla risken för suicidalt 

beteende. 

Gunilla Olsson, överläkare 

gunilla.olsson@bupinst.uu.se 

39


KERSTIN LINDELL 

Återfallsskydd vid Schizofreni 

Denna industrisponsrade eftermiddag med rubrik ”Relapse 

prevention in Schizophrenia” skiljde sig väsentligen från många 

andra symposier genom att ägna sig åt de mer mjuka frågorna. 

Frågorna man fokuserade på var bl a läkarens och patientens 

roll i beslutsprocessen, compliance /adherence och patientens 

informationsbehov. På ett genomgående ödmjukt och trevligt 

sätt resonerade föreläsarna kring hur vi hjälper våra patienter 

att skydda sig från återfall. 

Är det oundvikligt för patienter med schizofreni att återinsjukna 

Svaret på frågan är Nej. Patienter som kvarstår på farmakologisk 

behandling har låg risk att återinsjukna. Hur underlättar vi då 

för våra patienter att ta sina mediciner Våra kunskaper om hur 

läkemedel fungerar ökar. Vi har på senare år fått viktig kunskap 

om receptorernas funktion och om hur vi kan uppnå önskade 

effekter och samtidigt så långt möjligt undvika besvärande biverkningar 

vid behandling av schizofreni. 

Stefan M. Leucht från München ägnade en stor del av sin 

40

Kerstin Lindell apa 2005 

presentation åt följsamhetsfrågorna. Han påminde oss om det 

som vi alla vet men ofta bortser ifrån, att patienterna inte följer 

våra ordinationer av antipsykotiska läkemedel alls i samma utsträckning 

som de följer våra ordinationer i andra sammanhang. 

Vi läkare vet inte så väl som vi tror vilka av våra patienter som tar 

medicinen enligt våra ordinationer. Det känns alltid befriande 

när någon auktoritet kan uttrycka sig kring vardagens utmaningar 

på ett sätt som är lätt att känna igen sig i och som kan 

fungera som stöd i kontakterna hemma med patienterna. Våra 

förhoppningar att den nya generationens antipsykotika ska öka 

följsamheten har delvis infriats men bristande följsamhet är fortfarande 

ett stort hinder i behandlingen av schizofreni. 

Compliance – Adherence 

Vad är det som gör det så svårt för patienter med schizofreni att 

ta sin medicin Här finns det flera faktorer som vi i varierande 

utsträckning känner till; bristande sjukdomsinsikt, bristande 

kognitiv funktion, dålig/utebliven effekt, besvärande biverkningar, 

bristande stöd i vardagen, missbruk, komplicerade och 

obekväma ordinationer/regimer. Compliancebegreppet håller 

på att överges då det uppfattas som ett begrepp som inte visar på 

ömsesidigheten i överenskommelsen mellan läkare och patient. 

Man väljer i USA i stället att använda begreppet ”Adherence”. 

Läkarens följsamhet 

Stefan M. Leucht fokuserade på det faktum att även behandlingssidan 

visar på bristande följsamhet i form av att behandlingsprogram 

och rekommendationer följs i relativt liten utsträckning. 

W Kissling visade detta i en studie från -94 i Acta Psychiatrica 

Scandinavica där man jämförde hur behandlingsrekommendationer 

avseende tid för fortsatt farmakologisk behandling efter 

upprepade psykotiska episoder varierade kraftigt både mellan 

olika kliniker men också mellan psykiatrer inom samma klinik. 

41


Kerstin Lindell 

Det har visserligen gått 10 år sedan studien publicerades men 

frågan känns fortfarande aktuell. Hur använder och betraktar vi 

de behandlingsrekommendationer som finns internationellt och 

i Sverige Här menade Leucht att det är viktigt att självkritiskt 

granska den medicinska beslutsprocessen. 

Önskad medicinsk beslutsprocess 

Ett viktigt beslut vi har att fatta som läkare är att ge förslag på 

läkemedelsbehandling till våra patienter. Hur går då den beslutsprocessen 

till När 50 psykiatrer i slutenvård tillfrågades om vilka 

skäl som låg till grund för val av läkemedel hos 128 inneliggande 

patienter svarade de som förväntat att aktuell symtombild, klinisk 

sjukhistoria, förväntad effekt och biverkningsprofil var de 

faktorer som vägde tyngst. Så vill vi ju gärna göra, fatta beslut 

om val av läkemedel utifrån rationella medicinska och farmakologiska 

grunder. 

Men en annan studie av bland annat Stefan M. Leucht i Am 

J Psychiatry (1) där man tittat på vilka beslut 100 läkare faktiskt 

fattat angående 200 patienters behandling av schizofreni väckte 

många tankar och frågor kring beslutsprocessen. Förhoppningen 

var naturligtvis att det skulle vara faktorerna ovan (de patientrelaterade) 

som skulle väga tyngst men det visar sig bl a att den 

starkaste prediktorn för om patienten får atypiska antipsykotiska 

läkemedel eller ej, är läkarens ålder!! Det var fem gånger högre 

sannolikhet att få "gammal" medicin med en äldre läkare!! 

Min slutsats blir att det är viktigt att vi självkritiskt granskar 

våra motiv till val av behandlingsstrategier och hjälps åt att se 

varandras mer eller mindre väl grundade resonemang, unga som 

gamla. Vi kan få spännande diskussioner kollegor emellan som 

ytterligare berikar vårt intressanta arbete om vi tar mod till oss 

och dels ser på hur vi skulle vilja vara som läkare men också hur vi 

faktiskt fungerar i den verkliga kliniska vardagen. 

42



”Shared Decision Making” 

Stefan M. Leucht var entusiastisk över den strukturerade beslutsmodell 

som kallas ”Shared decision making”(2). Modellen 

bygger på att både patient och läkare bidrar med sin information 

som beslutsunderlag och att båda tar ansvar för beslutet. Inom 

diabetesvården har arbetssättet prövats med goda resultat. Är 

detta bara ett nytt namn på något vi redan gör Nej, den stora 

skillnaden är att det är läkaren själv som kommunicerar informationen 

till patienten och att denna är detaljerad och evidensbaserad. 

När vi idag använder psykoedukativa metoder, som i 

sig är utmärkta, är det oftast någon annan personal som står för 

informationen. Detta ger andra förutsättningar för dialogen mellan 

läkare och patient. 

Traditionell medicinsk 

modell (paternalistisk) 

Shared decision making 

Ensidigt beslut av patienten 

Läkarens roll 

Aktiv; rapporterar selekterad 

info till patienten, 

väljer det som är bäst för 

patienten 

Aktiv; rapporterar all information 

och behandlingsmöjligheter, 

beslutar tillsammans 

med patienten 

Passiv; rapporterar all info och 

behandlingsalternativ men 

avstår från rekommendationer, 

fattar inga beslut 

Patientens roll 

Passiv, accepterar läkarens 

förslag, i beroendeställning 

Aktiv; tar emot all info, gör sin 

egen bedömning, diskuterar 

sina slutsatser med läkaren 

Aktiv; tar emot all info, gör 

sin egen bedömning och fattar 

beslut själv 

Ansvar för 

beslutet 

Läkaren Läkare och patient Patient 

Mitt intryck är att ”Shared decision making” ger möjlighet till 

en beslutsprocess där patienten verkligen får en möjlighet att 

delta efter sina förutsättningar. På det här viset får vi en inblick 

43



i patientens individuella prioriteringar och förutsättningar som 

vi alltför ofta missar annars. Inom det psykiatriska fältet är erfarenheterna 

ännu begränsade men de enstaka studier som gjorts 

visar på god effekt för bland annat patienter i långtidsbehandling 

av schizofreni. Det är rimligt att räkna med att samma positiva 

effekter kan uppnås vid behandling av till exempel affektiva sjukdomar, 

ångest- och tvångssyndrom. Mycket talar för att patienten 

får ökad möjlighet att hantera sin sjukdom, större följsamhet 

kring de beslut som fattats och därigenom kan en bättre behandlingseffekt 

uppnås. 

Kerstin Lindell, överläkare 

Kerstin.H.Lindell@skane.se 

Ref 

1. Hamann, Langer, Leucht. Medical Decision Making in 

Antipsychotic Drug Choice for Schizophrenia. 

Am J Psychiatry 2004;1301-4 

2. Hamann, Leucht, Kissling. Shared decision making in 

psychiatry. Acta Psychiatr Scand 2003;107:403-7 

44


RICHARD LINDGREN 

Misshandel inom hemmets väggar. 

”Alla har rätt att leva utan rädsla” 

Ett ofta stort men svårhanterligt problem är misshandel och 

sexuella övergrepp inom hemmets väggar. Enligt svenska kvinnojourer 

dör cirka 20 kvinnor årligen till följd av misshandel av 

partner eller före detta partner. Detta är dock ofta svårt att 

dokumentera och bevisa vid eventuella åtal. 

Ett flertal symposier och workshops på årets APA handlade 

om förekomsten av misshandel och sexuella övergrepp och hur 

detta hanteras inom psykiatrin. 

Förekomst 

Övergreppen kan både vara av fysisk och psykisk karaktär. Det 

är mycket vanligt förekommande och finns i alla samhällsklasser 

och bland alla folkslag. 

En förgrundsfigur i arbetet med dessa frågor i USA är doktor 

Carole L. Warshaw från Chicago som menade att det förekommer 

i mycket stor utsträckning hos de personer som söker psykiatrin. 

46

Richard Lindgren 


Hon menar att förekomsten är så höga som hos; 

• 60 procent av patienterna som lider av PTSD 

• 50 procent hos deprimerade patienter och i 

• 20 procent hos de som begår självmord. 

Vanligast förekommande är att män misshandlar kvinnor, men 

det är inte ovanligt bland homosexuella par och det förekommer 

inte allt för sällan att kvinnor misshandlar män. Den som 

misshandlats som barn är särskilt utsatt senare i livet och drabbas 

oftast hårdare då man menar att de ej lärt att skydda sig. 

Diagnostik 

Diagnostiken är svår och det gäller att bygga upp ett förtroende 

för patienten och att man verkligen; 

• är beredd att hjälpa till att hantera problemet. 

• är observant på varje yttre tecken på våld som ärr, blåmärken 

och brännmärken som uppkommit på mer eller mindre oförklarliga 

sätt. 

• är ytterst observant om anhöriga propsar på att vara med vid 

konsultationen och på att inte använda sig av anhöriga i tolksituationer 

eller behandlingssituationer då misshandel misstänks. 

De kan inte allt för sällan vara de som utöver våldet. 

• ställer raka frågor samtidigt som man visar att man är beredd 

att hjälpa till. För detta behövs det att vi inom professionen 

lär oss hur vi skall hantera situationen och tar vårt ansvar 

genom att agera. 

Behandling 

En framgångsrik behandling bygger enligt Warshaw på frivillighet 

hos den drabbade där man främst måste lägga upp en strategi 

för att över huvudtaget överleva. 

• Man måste se till att individen har säkra kontakter som den 

kan lita på och att han eller hon kommer bort från förövaren. 

47



• Behovet av sekretess kan vara stort och det är viktigt att 

koppla in juridisk expertis i handläggningen. 

• Samtidigt är det viktigt med en öppenhet kring problematiken. 

Individen skall inte behöva skämmas över att hon eller 

han blivit utsatt för övergrepp. 

• Parterapi bedömer man som helt kontraindicerad. 

Dr Julia L. Perilla från Georgia som arbetar bland latinoamerikaner 

framhöll vikten av att arbeta med olika grupper där man i en 

grupp arbetar med kvinnorna, i en med barnen och i ytterligare 

en med männen. Männen som misshandlar fortsätter att misshandla 

nästa kvinna om inte adekvata åtgärder sätts in. Männen 

som verkligen vill ändra sig går att påverka, menar hon från sitt 

arbete. Dr Perilla menade att invandrare ofta klarar sig bättre än 

sina barn. Vidare att de som emigrerat kanske har ett bättre sätt 

att klara sig mot misshandel och övergrepp. 

Stalking 

Ett inte helt ovanligt inslag som kan förekomma i sammanhanget 

är förföljelser från förövaren (”stalking”). Se skrämmande data 

i rutan här nedan. 

• Förföljelser drabbar 5-8 procent av alla kvinnor i USA. 

• Av alla fall är det 78 procent kvinnor som är offer och 

• I 87 procent av fallen är det män som utövar hotet. 

• Terrorn pågår under mindre än 1 månad i 30 procent av 

fallen medan 

• 25 procent pågår mellan 6-24 månader och 

• 15 procent pågår under en tid av över 24 månader. 

Dr Gail E. Robinsson från Toronto har bedrivit mycket verksamhet 

kring "stalking". Hon menade att den som förföljs ofta 

48



förnekar förföljelsen för sig själv och försöker lösa det genom att 

isolera sig, byta telefonnummer, jobb eller bostad men ofta helt 

utan framgång. När hon eller han söker hjälp möts de ofta av 

oförståelse. Omgivningen tycker inte sällan synd om utövaren 

och menar att offret själv har viss skuld i situationen samtidigt 

som man undviker offret och inte vill bli inblandad. Från myndigheter 

och polis bemöts han eller hon oftast av oförståelse och 

tröghet/ovilja att hjälpa till. 

Vad som är viktigt i denna situation är att bryta alla kontakter 

med utövaren. Skaffa sig hemligt telefonnummer, spela in alla 

samtal man får, samla alla bevis och dokumentera dem. 

Man skall öppet berätta för omgivningen även om man inte alltid 

möts av förståelse och be polisen om en riskbedömning samtidigt 

som man söker juridisk hjälp. 

Richard Lindgren, docent, medicinsk chef Organon AB 

richard.lindgren@organon.se 

49

Staden Atlanta grundades år 1837 som en järnvägsknutpunkt på 

Western & Atlantic Railway. 

Den 14 november 1864 brändes staden ner och totalförstördes. 

Åren efter inbördeskriget reste sig dock staden bokstavligen ur 

askan – vilket man påminns om än idag av Atlantas symbol – den 

mytologiska fågeln Fenix.

ApA 2005 - MSD

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?