UZAN, M; KAYA, Z hatta ç

UZAN, M; KAYA, Z hatta çevresel faktörler gibi sebeplerden sekonder serebral hasarlara maruz kalabilir. Baz› çal›flmalar›n sonuçlar›; kafa travmalar›nda özellikle mortalitesi kentsel bölgelere göre daha yüksek olan k›rsal kesimlerde iyi organize olmufl travma sistemlerine ve protokollere, olan gereksinimi ortaya koymufltur. Baz› araflt›rmac›lar mortalite oranlar› aras›ndaki bu fark›n sorumlusu olarak k›rsal kesimlerde olay yerinden hastaneye olan ulafl›m zaman›n›n daha uzun olmas›n› gösterirken, 23 di¤erleri bunu hastane öncesi bak›m veya uzayan ulafl›m zaman›ndan ise kentsel bölgelerdeki acil servislerin bak›m kalitesine ba¤lam›flt›r. 9 De¤erlendirme Hayat› tehdit eden a¤›r yaralanmalarda hastan›n de¤erlendirilmesi ile tedavi efl zamanl› ve k›sa süre içerisinde bafllanmal›d›r. 1,5 Ancak enkaz alt›ndan ç›kar›lma veya buna benzer durumlarda genelde bu de¤erlendirmeler uygulanamaz. Majör travmada hastane öncesi hizmet veren ekiplerin temel fonksiyonu travmal› olgunun en h›zl› flekilde olay yerinden tahliyesinden sonra s›- ras› ile olay yerinde hayat› tehdit eden fonksiyonlar›n en k›sa süre içerisinde tedavisinin bafllanmas› ve en yak›n hastaneye ulaflt›r›lmas›d›r. Yaral› bir hastan›n de¤erlendirilmesinde öncelikler ABC: Solunum yolunun aç›k tutulmas›, yeterli solunumun sa¤lanmas› ve yeterli dolafl›m›n sa¤lanmas› olarak özetlenebilir. a. Solunum yolunun aç›k tutulmas› A¤›r kafa travmal› bir hastan›n optimal oksijenizasyonunu ve ventilasyonunu sa¤lamak için öncelikle hava yolu aç›kl›¤› sa¤lanmal› ve sürdürülmelidir. Ayr›ca mide içeri¤inin aspirasyonunu engelleyerek pnömoni ve eriflkinin s›k›nt›l› solunumu sendromu riski azalt›l›r. 28 Komada bir hastan›n havayolu aç›kl›¤›n› korumak için tercih edilen yol genellikle orotrakeal entübasyondur. 1 Baz› araflt›r›c›lar ›srarla nazotrakeal entübasyonu savunsa da bu teknik fliddetli a¤r›l› uyarana sebep olarak orotrakeal entübasyona göre kafaiçi bas›nc›nda daha fazla art›fla neden olur. Ayr›ca nazotrakeal entübasyon iyatrojenik olarak serebral yaralanmalara sebep olabilir. Orotrakeal entübasyon yap›lamayan olgularda trakeotomi seçene¤i de unutulmamal›d›r. Endotrakeal entübasyon s›ras›nda oluflan öksürük refleksi ve valsalva manevras› sebebi ile a¤›r kafa travmal› olgularda ilave bir kafaiçi bas›nc› art›fl› olabilir. Bu olay olgular›n farmakolojik olarak paralizi olmalar›na ra¤men de olabilmektedir. 12 Uygulamadan 2-3 dakika önce 1.5 mg/kg Lidokain (‹V) uy- 62

KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: ‹LK G‹R‹fi‹M gulamas› ile entübasyonun sebep oldu¤u bu kafaiçi bas›nç art›fl› engellenebilir. Vokal kordlara topikal lidokain uygulanmas›ndansa bu uygulama daha etkili görünmektedir. Posttravmatik komal› hastalarda endotrakeal entübasyonun kafaiçi bas›nc› üzerindeki etkileri saptanamad›. Kafa yaralanmalar›n›n santral sinir sistemi fonsiyonlar› üzerindeki bask›lay›c› etkileri sebebi ile endotrakeal entübasyon boyunca görülen kafaiçi bas›nç art›fl›n› k›smen engellese de bu konuyu destekleyen veriler günümüzde oldukça azd›r. Çok daha büyük bir fikir birli- ¤i güvenli bir havayolu aç›kl›¤›n›n gereklili¤i konusunda sa¤lanm›flt›r. Entübasyonun zararl› olabilen etkileri denemeler boyunca iyatrojenik regürjitasyondan aspirasyon riski ve manipulasyon boyunca kafaiçi bas›nc›n› artt›rma riski, yanl›fll›kla yap›lan özofageal entübasyon,ve trakeaya yap›lan travma ile uzayan baflar›s›z denemelerden kaynaklanan hipoksidir. b. Servikal omurgan›n de¤erlendirilmesi Kafa travmalar›yla birlikte görülen servikal omur yaralanmalar›n›n insidensi eski çal›flmalarda %10-20 aras›nda belirtilmifltir. 26 Ancak bu rakamlar daha çok, üst servikal spinal kord yaralanmalar› veya sistemik yaralanmalar› olan hasta gruplar›n›n oluflturdu¤u otopsi serilerinden al›nm›flt›r. Acil serviste de¤erlendirilebilecek kadar uzun yaflayanlarda kafa yaralanmas›yla beraber görülen servikal omur yaralanmas› oran› %2-6 aras›nda de¤iflmektedir. 26,35 Ço¤unlukla fraktürler stabildir ve servikal kolar veya di¤er eksternal ortezlerle immobilize edilirler ve cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermezler. Hasta stabil fraktürlü de olsa iyatrojenik spinal kord yaralanmas› potansiyel olarak vard›r. ‹yatrojenik yaralanma oran› %10-25 aras›nda de¤iflmektedir. Hastane öncesi dönemde travmal› hastan›n immobilizasyonu için gerekli olan baz› standart manevralar s›kl›kla spinal immobilizasyonlu hastan›n transportunu sa¤lamaya yeter. Bunlar: a) kafay› nötral pozisyona getirip immobilize etmek, b) hastay› tafl›nacak oldu¤u sert yüzeye yerlefltirmeden önce uygun ölçülerde rijit servikal kolar uygulamak, c) kafan›n iki taraf›na köpük, havlu veya benzeri destek yerlefltirmek, d) yan›nda baflka destek malzemesi olsun veya olmas›n band kullanarak hastay› güvenli k›lmakt›r. Aras›ra ensenin düzlü¤ünü sa¤lamak için küçük petler kullan›larak bafl›n arkas›n› kald›rmak gerekebilir. E¤er bafl›n nötral pozisyonda olmas› hastaya ac› verirse boyun en a¤r›s›z pozisyonda immobilize edilmelidir. Ancak fluur kayb› olan a¤›r travmal› hastalarda nötral pozisyon yeterlidir. Bafl› ve boynu mümkün oldu¤unca az hareket ettirme kural›, hava yolu aç›kl›¤›n› koruma ve en uygun oksijenizasyon-ventilasyonu sa¤lamaya çal›fl- 63