SAĞLIK TURİZMİ VE TURİSTİN SAĞLIĞI ... - Sağlık Bakanlığı

Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Uygulama Rehberi 2011
HASTA KAYIT FORMU (Turistin Sağlığı)
NAME OF THE PATIENT
(Hastanın Adı)
PATIENT REGISTRATION FORM
(EK / Appendix-1)
TARİH:
HAZIRLAYAN
M (Erkek)
F (Kadın)
DATE OF THE BIRTH
(Doğum Tarihi)
HOME ADRESS (Ev Adresi)
COUNTRY (Ülke) CITY (Şehir) POST CODE (Posta Kodu)
PHONE NUMBER
(Telefon Numarası)
FAX NUMBER (Fax Numarası)
AGENT’S NAME (Acentanın Adı)
TOUR GUIDE’S NAME / TEL
(Tur Rehberinin Adı / Telefonu)
E-MAIL ADRESS (E-mail Adresi)
NAME OF THE HOTEL / SHIP
(Kaldığı Otelin / Geminin İsmi)
PHONE NUMBER
(Telefon Numarası)
ARRIVAL DATE (Geliş Tarihi) FLIGHT NUMBER (Uçuş Numarası)
DEPARTURE DATE / TIME
(Dönüş Tarihi / Saati)
FLIGHT NUMBER (Uçuş Numarası)
NAME OF THE TRAVEL AGENCY
(Seyahat Acentasının İsmi)
NAME OF THE FLIGHT AGENCY
(Uçuş Acentasının İsmi)
NAME OF THE TRAVEL INSURANCE
(Seyahat Sigortasının Adı)
POLICY NUMBER
(Poliçe Numarası)
NAME OF THE HEALTH INSURANCE
(Sağlık Sigortasının Adı)
NAME OF THE HOME DOKTOR
(Aile Doktorunun Adı)
PHONE NUMBER
(Telefon Numarası)
CONTACT INFORMATION OF
PATIENT’S RELATIVE
Hasta Yakınının İletişim Bilgisi
REASON OF APPLICATION TO
HOSPİTAL
Hastaneye Başvuru Sebebi
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Taburcu olduğumda tedavi bedelini sigortam ödemez ise
nakten ödeyeceğimi taahhüt ederim. Ayrıca Hastaneye pasaport fotokopisini bıraktım. Pasaportumu teslim
aldım. Sağlık bilgilerimi yasalar çerçevesinde ilgili kişilere verilmesini kabul ediyorum.
I declare the information above is correct. I agree to pay the treatment costs in cash if my insurance does
not. Moreover, I have given a photocopy of my passport. And, I have taken my passport back. I agree that
information on my health may be presented to persons concerned in accordance with the law.
Hasta veya Vekili / Patient or Representative of Patient
…/…/20..
14