SAĞLIK TURİZMİ VE TURİSTİN SAĞLIĞI ... - Sağlık Bakanlığı

2011
Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Uygulama Rehberi
(EK / Appendix-3)
PROVİZYON ALMA İŞLEMİ
PROVISION IMPORT OPERATION
(Sigortalılardan/ Turistin Sağlığı - From Insuress / Health of The Tourist)
Hastane Protokol No (Hospital Protocol No):
Hastanın Adı – Soyadı (Name-Surname):
Pasaport No (Passport No.):
Sigorta Poliçe No (Policy Number):
Sigortanın Adı (Name of Insurance Company):
Geldiği Ülke (Inbound from):
Konakladığı Adres (Otel/İl) (Accomodation Address(Hotel/Province)):
Hasta veya Yakınına Ulaşılabilecek Telefon (Telephone Number for contact to patient or relative):
Hastaneye Başvuru Tarihi (saat) (Application Date to Hospital (time):
Türkiye’ye Geliş Tarihi (giriş) (Entrance Date to Turkey):
Hastanenin Adı (Name of The Hospital):
Adresi (Address):
Telefon (Phone):
Faks (Fax):
İlgili Personelin Adı ve Telefon (Name and Telephone Number of the Relevant Person):
İlgili Doktorun Adı ve Telefon (Name and Telephone Number of the Relevant Physician):
Tedavi Yapan Doktor Adı ve Telefon (Name and Telephone Number of the Physician treated):
Medikal Rapor (kısaca) (Medical Report (in brief):
Hastanın Şikâyeti (Patient’s Complaint):
Hastanın Fizik Bulguları (Patient’s Physical Findings):
Hastanın Laboratuar Sonuçları (Patient’s Laboratory Results):
Hastanın Ön Tanısı (Patient’s Pre-diagnosis):
Masraf (Cost):
Hastanın Tahmini Kalış Süresi (Patient’s Approximate Duration of Stay):
Tedavinin Yaklaşık Maliyeti (Approximate Cost of the Treatment):
Yukarıdaki bilgilerini verdiğimiz hastanızın hastanemizde tedavisine başlanmış olup, tarafımıza
ödeme garantisinin gönderilmesini rica ederiz.
Your patient, we gave information above, began to be treated and we request you send
payment guarantee to us.
Hastane Başhekimi / Chief Physician of the Hospital
15