SAĞLIK TURİZMİ VE TURİSTİN SAĞLIĞI ... - Sağlık Bakanlığı

Sağlık Turizmi ve Turistin Sağlığı Uygulama Rehberi 2011
(Ek / Appendix-2)
YABANCI HASTA TEDAVİ TEKLİF FORMU
FOREIGN PATIENT TREATMENT OFFER FORM
(Sağlık Turizmi / Medical Tourism)
Hastanın Kimlik Bilgileri (Patient’s Identity Infırmation):
Adı Soyadı (Name-Surname):
Yaşı (Age):
Ülkesi (Country):
Yurtdışı Adresi (Abroad Address: Passport No.):
Pasaport No (Patient’s Health Information):
Hastanın Sağlık Bilgileri (Previous Surgery or Disease):
Geçirilmiş Ameliyat ve Hastalık (Is there any drug used or any allergy?):
Kullandığı İlaç ve Alerjik Durum Var mı? (Reason of Application/ Pre-diagnosis):
Başvuru Sebebi / Ön tanı (Current Health Condition of the Patient (Shortly, medical report)):
Hastanın Şu anki Sağlık Durumu(Kısaca medikal rapor)
(Approximate Possible Cost of Treatment: Approximate Duration of Stay):
Yaklaşık Muhtemel Tedavi Bedeli (Contact Information of the staff that will take care of the patient):
Yaklaşık Yatış Süresi (Clinic Patient is going to stay):
Hastayla İlgilenecek Personelin İletişim Bilgisi
(Telephone Number of a relative in case of an emergency):
Hastanın Yatacağı Klinik(The Clinic Patient is going to stay):
Acil Durumda İletişim Kurulacak Yakının Tel
(Telephone Number of a relative in case of an emergency):
Tarafımıza gönderilen Medikal raporlar incelenmiş olup teklif edilen yaklaşık bedeldir.
Bakanlığımızın 2011/41 nolu genelge fiyat listesine göre hesaplanacaktır.
Medical reports sent to us were examined and the cost offered is approximate cost. It shall
be calculated according to price list in mandate numbered 2011/41 of our Ministry.
Hastane Başhekimi / Chief Physician of the Hospital
…/…/20..
18