Kronik Otitis Media Cerrahisinde Otoendoskopi

OTOSKOP 2000; 1: 5-11 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA
Kronik Otitis Media Cerrahisinde
Otoendoskopi
Doç. Dr. O. Nuri ÖZGÝRGÝN, Op. Dr. Tuncay ÖZÇELÝK, Op. Dr. Barkýn GÜRCAN, Op. Dr. Alp K. PERÇÝN,
Op. Dr. Murat AKÞÝT
ÖZET
Kolesteatomun cerrahi tedavisinde rezidüel hastalýðý minimale indirgemek maksadý ile bugüne dek
birçok yöntem öne sürülmüþtür. Temelde açýk ve kapalý teknikler arasýnda tartýþmalar sürerken
kolesteatomun sýk saklandýðý fasial reses ve sinüs timpani gibi alanlarýn deðerlendirilmesine yönelik
bazý araçlarda tanýmlanmýþtýr. Son yýllarda orta kulak cerrahisinde kullanýmý güncelleþen endoskoplar
rezidüel kolesteatomun kontrolünda en etkin araç olmaya adaydýr. Özellikle açýlý endoskoplarýn orta
kulak cerrahisi sýrasýnda kullanýmý ile fasial reses ve timpanik sinüs gibi alanlara hakim olmakla
kalmayýp, bu maksada uygun enstrumentasyon ile, saptanan patolojinin de uzaklaþtýrýlmasý mümkün
olmaktadýr. Bunun yanýsýra kulak zarýnýn ve özellikle retraksiyon poþlarýnýn deðerlendirilmesi maksadý ile
ve kapalý teknik timpanoplastiyi takiben mastoidin deðerlendirilmesi için de kullanýmý yaygýndýr.
Kolesteatom nedeni ile timpanoplasti sýrasýnda farklý açýlarda endoskop kullandýðýmýz 50 olgunun
7’sinde, operasyon mikroskobu ile saptayamadýðýmýz kolesteatom matriksinin endoskoplarýn kullanýmý
ile tespit edilerek temizlenmesi, rezidüel patolojinin kontrolü açýsýndan çok anlamlý bulunmuþtur.
KBB Departmaný
Bayýndýr Týp Merkezi
ANKARA
G R
Otoendoscopic procedures in choronic otitis media surgery
The discussion on minimizing the residual disease after tympanoplasty is still continuing. While the
debate on closed and open techniques is going on several instruments have been defined to gain
access to the areas difficult to reach, such as sinus tympani and facial recess. The telescopes have the
potential of being the most effective instruments to control the residual cholesteatoma. Angled telescopes
will enable the otologic surgeon to identify the residual cholesteatoma and remove it by using
special instruments designed for this purpose. Detailed evaluation of the tympanic membrane and
retraction pockets and also the mastoid following intact canal wall tympanoplasties are also enabled
by using endoscopes.
We have detected residual diasease in 7 cases operated for cholesteatoma which the operation microscope
has showed no evidence of disease. This proves the superiority of endoscopes on removing the
residual disease.
Endoskopik yöntemlerin KBB cerrahisine
katýlýmý özellikle fonksiyonel cerrahinin
geliþmesinde olumlu etkenlerden birisidir. 1970
li yýllarda endoskopik yöntemlerin paranazal
sinüs cerrahisinde uygulanmaya baþlamasý ile
çok taraftar bulmuþ ve süratle yaygýnlaþmýþtýr.
Artýk bu konuda konvansiyonel yöntemler
hemen hemen terkedilmiþ durumdadýr. 1987
yýlýnda video sistemi ile birlikte endoskopik yöntemlerin
kullanýlmasý otolojik ve otonörolojik
cerrahide de yeni bir çýðýr açmýþtýr.
Makalenin geli tarihi: 02.12.1998 Yay na kabul tarihi: 29.09.1999
Anahtar Kelimeler
Kronik otit
Cerrahi
Otoendoskopi
Key Words
Chronic otitis
Surgery
Otoendoscopy
Rezidüel kolesteatom geliþimi timpanoplastinin
deðiþmeyen problemlerinden birisidir. 2 aþamalý
timpanoplastilerde olgularýn 1/3’ünde rezidiüel
kolesteatom geliþtiði belirtilmiþtir. Rezidüel
kolesteatomun önlenmesine yönelik çeþitli giriþimlerde
bulunulmuþtur ve bunlarýn baþýnda
optik sistemlerin geliþtirilmesi gelir.
BT ve MRI gibi görüntüleme yöntemleri kemik
yapýlarýn ardýnda doku hacimlerini göstermekte
ancak bunlarýn ne yapýda olduðu ve 3. boyutlarý
genellikle anlaþýlamamaktadýr.
5

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M.
Resim 1. Otoskop ve endoskop ile yapýlan kulak zarý muayenesi. Endsokop, otoskopi veya otomikroskopiye kýyasla daha
detaylý bilgi vermektedir.
Jansen geliþtirmiþ olduðu 0.6 mm kalýnlýðýndaki
fiberoptik endoskopu tuba yolu ile orta kulaða
kadar ulaþtýrmakta ve preoperatif deðerlendirmede
yararlanmaktadýr. Operasyon amacý
ile fiberoptik endoskoplarýn kullanýlmasý imkânsýzdýr.
Ayrýca bu tip endoskoplarýn tuba östaki
kanalý ile orta kulaða ulaþtýrýlabilmesi her hastada
kolay olmamakta, cam elyafýnýnýn kýrýlmasý
da bir baþka sorun oluþturmaktadýr. Son zamanlarda
kohlear implantasyon cerrahisinde
kohlear kanalda implantýn yerleþtirilmesine
engel olabilecek solid yapýlar fiberoptik
endoskoplarla deðerlendirilip lazer vasýtasý ile
de elimine edilebilmektedir. 1,2 Buna karþýlýk rijid
endoskoplar da çoklukla peroperatuar olmak
üzere transtimpanik veya trans mastoid kullanýlabilmektedir.
Rijid endoskoplarý diagnostik
amaçla transtimpanik olarak da kullanmak
mümkündür. Böylelikle orta kulak anatomik
strüktürlerinin deðerlendirilmesi mümkün
olduðu gibi perilenf fistüllerinin tanýsýnda da
kullanýlabilir.
Orta kulaðýn endoskop ile deðerlendirilmesine
yönelik 3 yol vardýr: 3
1. Dýþ kulak yolu ile. Kulak zarýndaki perforasyon
aracýlýðý ile dýþ kulak yolundan sokulan
endoskopun orta kulaða yönlendirilmesidir.
2. Timpanotomi posterior penceresi vasýtasýyla
mastoidektomi kavitesinden sokulan endoskopun
orta kulaða yönlendirilmesidir.
6
3. Burundan sokulan ince fiberoptik endoskopun
nazofarenks kanalý ile ve tuba östaki yolu ile
orta kulaða yönlendirilmesidir.
ENDOSKOP VASITASI LE OTOSKOP
Dýþ kulak yolunun lümeni kulak zarýnýn alanýna
oranla daha dardýr. Bu nedenle dýþ kulak yolunun
eðimli kýsýmlar ardýndaki zar kýsmýnýn
görülmesini engeller. Ancak endoskoplar kullanýlarak
bu sorun giderilebilir. Ayrýca teleskop
lensi ile kulak zarý arasýndaki mesafesinin azalmasý
timpan membran üzerindeki detaylarýn
daha iyi görülmesine fýrsat verecektir. Kulak
zarýnýn ardýndaki patolojinin reflesini deðerlendirmek
te daha kolay olacaktýr. Retraksiyon
ceplerinin normal otoskopik muayene ile
görülmeyen diplerinin görünümüne fýrsat verecektir.
Anterior timpanomeatal açýya hâkimiyet
endoskop vasýtasý ile kolaydýr. Ayrýca bazý radikal
kavitelerin gözlenmesinde ve postoperatif
takipte önemli avantajlar saðlar (Resim 1).
TRANST MPAN K ENDOSKOP
Otomikroskopik muayenenin en önemli sýnýrlamasý
retrotimpanik, attik, protimpanik boþluklar
gibi reseslerin deðerlendirilememesidir. Özellikle
açýlý endoskoplarýn bu gibi köþeleri görme
olanaðý vardýr.
Otomikroskopik muayene ile sýnýrlarý saptanamayan
retraksiyon poþlarý otolog için daima
potansiyel tehlike olmuþtur. Açýlý endoskoplarýn
kullanýma sunulmasý ile poþlarýn diplerini
OTOSKOP 2000;1:5-11

Resim 2. 70 derece 6 cm rigid oto-endoskop
görmek ve dolayýsýyla daha doðru cerrahi
endikasyon koymak imkaný da doðmuþtur. 4
Muayene maksatlý sýklýkla kullanýlan endoskoplar
0 ve 30 derecelik olanlardýr (Resim 2).
Dýþ kulak yolunun geniþliðine göre 2.7 veya 4
mm lik endoskoplar kullanýlabilir.
Buna karþýlýk Karhuketo ve ark. 5 orta kulak yapýlarýnýn
deðerlendirilmesinde 0 derece teleskoplarýn
mikroskoptan üstünlüðü olmadýðýný,
uygun açýlarýn 30 ve 90 derece olduðunu vurgulamýþlardýr.
Transtimpanik endoskopi özellikle retraksiyon
ceplerinin deðerlendirilmesinde, inkudostapedial
eklemin gözlenmesinde, tuba östaki osseöz
parçasýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlýr.
Ayrýca perilenf
fistüllerinin tanýnmasýnda diagnostik maksatla
kullanýlabilir. Perilenf fistüllerinin tanýnmasýnda
lokal anestezi sýzýntýlarýnýn sorun oluþturmasý
nedeni ile transtimpanik endoskoplarýn açýlarýndan
da yararlanýlarak fistüllü alanýn bulunmasý
daha kolay olabilir 6 . Fiberoptik endoskoplarýn
transtubal yolla uygulanmasý ile de fistül varlýðýnýn
ve lokalizasyonunun saptanabileceði
belirtilmektedir. 7
ORTA KULAK ENDOSKOP S SIRASINDA
KAR ILAB LECEK SORUNLAR
Kanama kontrolü zorluk gösterebilir.
Endoskopun dýþ kulak yoluna temasý halinde
lens kirlenebilir, özellikle 70 derecelik teleskop
kullanýrken derinlik hissi kaybolabileceðinden
iþlem sýrasýnda kemikçik zinciri hasar görebilir.
Kulak zarýnýn intakt olduðu olgularda parasentez
iþlemi yapýlarak endoskop sokulduðunda
parasentez kenarlarýnda geliþecek kanama iþlemi
zorlaþtýrabilir, bu nedenle parasentez iþle-
OTOSKOP 2000;1:5-11
KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ
minin lazer vasýtasý ile yapýlmasý önerilmektedir.
8
TRANSMASTO D ENDOSKOP
Endoskopik ikinci seans eksplorasyonda transmastoid
endoskopinin geçerliliði bugün tartýþýlmaya
baþlanmýþtýr. Özellikle rekürren ve
rezidüel kolesteatomun saptanmasýnda yalancý
negatif sonuç verebilir. Retroaurikuler alandan
yapýlacak küçük bir insizyon ve buradan
endoskopun sokularak mastoidin deðerlendirilmesi
her zaman kolay deðildir.
Endoskopun sýk kirlenmesi, kanama problemi
iþlemi zorlaþtýrabilir. Ayrýca posterior timpanotomi
her vakada orta kulaðýn tamamýnýn
gözlenmesine izin vermeyeceði gibi, her olguda
da yeterince geniþ olmayabilir.
Transmastoid endoskopi de en rahat kullanýlacak
endoskoplar 14 cm 1.7 mm 30 derecelik
endoskoplardýr.
Son zamanlarda geliþtirilen endoskopik
teknikler özellikle sinüs timpani ve fasial reses
yerleþimli kolesteatomun tamamen temizlenmesine
olanak vermiþtir. Özellikle 70 derecelik
teleskoplarýn kullanýlmasý ile ve uygun cerrahi
enstrümanlar ile kolesteatomun, matriksi ile birlikte
temizlenmesi mümkündür. Söz konusu
uygulama deneyim gerektirmekle birlikte
kolesteatomun tam eradikasyonunda günümüzün
en etkin yöntemidir.
Ýki zamanlý kolesteatom cerrahisinde BT ikinci
operasyonun yerini alamaz. Kolesteatomun spesifik
bir radyo densitesi olmamasý nedeni ile
kolesteatomun ayýrýcý tanýsýný BT ile yapmak
mümkün deðildir. Ancak kemik erozyonunun
varlýðý bir iþaret olmakla birlikte kemik erozyonunun
bir önceki cerrahiden mi kaynaklandýðý
yoksa reziduel veya rekürren
kolesteatomun sonucu mu olduðunu anlamak
mümkün deðildir. Erozyonun görülmüþ olmasý
yapýlacak ikinci cerrahinin fonksiyonel sonuçlarý
açýsýndan zamanýn geçmekte olduðunu gösterir.
Oto endoskopik yöntemlerin 2. seansýn yerini
alabilacaði konusu artýk tartýþmalýdýr. Özellikle
geniþ posterior timpanotomili olgularda bu
mümkün olabilir. Avantajý günübirlik yöntem
olarak uygulanabilmesidir. Endoskop lensinin
çok sýk kirlenmesi önemli bir dezavantajdýr.
7

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M.
Resim 3. 70 derecelik teleskop ile fasial reses ve sinüs
timpaninin görünümü
Küçük kavite, aditus ve posterior timpanotomi
açýklýðýný örten bað dokusunun varlýðý yeterince
deðerlendirmeye engeldir. Ayrýca ameliyat
sýrasýnda lateral sinüsü örten kemik duvar
açýlmýþ ise sýnýrlý bir cilt insizyonundan
endoskopun geçiþi sýrasýnda sinüsü zedelememeye
dikkat etmek gerekir.
Mc Kennan 9 , Youssef ve Poe 10 ikinci seans
mastoidektomi yerine transmastoid endoskopi
uyguladýklarý hastalarýnda yalancý negatif sonuç
almadýklarýný ifade etmiþlerdir.
Resim 5. Sinüs timpaniyi dolduran kolesteatom ve endsokopi yardýmý ile çýkarýlmasý
8
Resim 4. Kolesteatom matriksinin temizlenmesi maksadý
ile kullanýlan Thomassin dissektör.
TRANS STAK ENDOSKOP
Mikrofiberoptik endoskoplarýn veya anjiofiberskoplarýn
kullanýmý ile mümkün olur. Bunlarýn
çaplarý 0.5, 0.7, 0.8, 1, 1.2 ve 1.4 mm’dir.
Hastalarýn deðerlendirilmesi genel anestezi
gerektirebilir. Ýþlem öncesinde endoskoplarýn
geçeceði yolun vazokonstriktör uygulamaya tabi
tutulmasý gerekir.
Timpanoplasti planlanan kronik otitis medialý
olgularda tuba östaki fonksiyonlarý büyük önem
taþýr. Tubanýn özellikle mukosilier fonksiyonlarýnýn
deðerlendirilmesi gerekir. Nazal yolla
nazofarenkse sokulan rigid endoskoplar vasýtasý
ile orta kulaða damlatýlan floressein gibi bo-
OTOSKOP 2000;1:5-11

yalarýn tuba aðzýndan geliþi ve akým hýzý yorumlanabilir.
11
Endoskoplarýn pontoserebellar alanda da kullanýmý
son günlerde popüler olmaktadýr.
Operasyon mikroskopunun görüþ alanýnýn sýnýrlý
olmasý pontoserebellar köþede bulunan önemli
oluþumlara sadece 2 boyutlu ulaþýma imkân
vermesi endoskoplarýn bu alanda da kullanýmýný
indüklemiþtir. Endoskoplarýn bu alanda
operasyon mikroskopuna olan üstünlüðü, bakýþ
açýsýnýn geniþ olmasý pontoserebellar açýya farklý
açýlarda yaklaþým imkaný saðlamasýdýr. 12
PEROPERATUAR OTOENDOSKOP END -
KASYONLARI
Kolesteatom cerrahisinde:
- Saðladýðý bakýþ açýsý ile, primer cerrahinin
sonunda kolesteatom kesesi veya matriksinin
eradikasyonunu saðlayabilmek için önemlidir.
Posterior epitimpanumun izlenebilmesi için
yeterli aydýnlatmayý saðlayan mükemmel bir
yaklaþým aracýdýr.
- Ýntakt kanal wall tekniðinin uygulandýðý
vakalarda retroaurikuler küçük bir insizyon ile
minik reziduel kolesteatomlarýn saptanabilmesini
saðlar.
Kemik ik zinciri rekonstruksiyonu uygulanan
olgular n kontrol :
- Özellikle stapes suprastrüktürünün bulunmadýðý
olgularda operasyonun sonunda timpanotomi
posterior penceresine yönlendirilen 30
derecelik endoskopla uygulanan protezin bütünlüðünün
kontrolu saðlanýr. 13
ORTA KULA—IN ENDOSKOP K ANATOM S
Sin s timpani:
Timpanik sinüsün orifisinin aksý dýþ kulak yolu
aksýna dik yerleþimlidir. Dolayýsý ile operasyon
mikroskopu ile görülemez. Yalnýzca 70 derecelik
teleskopla görülmesi mümkündür. Orifisi eliptik
biçimdedir üstünde pontikulum, altýnda ise
subikulum mevcuttur. Sinüs timpaninin derinliði
2.5-9.5 mm arasýnda deðiþiklik gösterir (Resim
3).
Anterior timpanik bo luk:
Mastoidektomi ve attikotomi posterior yapýldýktan
sonra bu yolla teleskopun yerleþtirilmesi tüm
OTOSKOP 2000;1:5-11
KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ
anterior epitimpanik alanýn görülmesini
mümkün kýlar. 14
OLGULAR ve Y NTEM
Çalýþmamýz kronik otitis media nedeni ile ameliyat
olan olgularý içermektedir. Storz firmasýna
ait 2.7 mm ve 4 mm çaplý endoskoplar kronik
otitis media cerrahisi sýrasýnda peroperatif
olarak kullanmýþtýr. Özellikle orta kulaðý etkileyen
patolojinin temizlenmesi sýrasýnda fasial
reses ve sinüs timpani gibi ulaþýlmasý güç alanlarýn
deðerlendirilmesi amacý ile 30 ve 70 dereceli
teleskoplarý tercih etmekteyiz. Görüntü bir
video kamera vasýtasý ile monitörize edilmekte
ve dolayýsý ile zoom sistemi vasýtasý ile amplifiye
edilerek detaylar hakkýnda bilgi sahibi olunabilmektedir.
Orta kulak cerrahisi sýrasýnda özellikle
kolesteatomlu olgularda timpanotomi posterior
yaparak bakýþ açýsý dahilindeki tüm patolojiyi
temizledikten sonra rekonstruksiyon öncesinde
eksplorasyon amacý ile endoskopi uygulamaktayýz.
0 derecelik teleskop kullanarak orta kulaðýn
geneline ve tuba östaki timpanik orifisine, 30
derecelik teleskopla posterior epitimpanum,
stapes çevresi ve kýsmen fasial resese ve sinüs
timpaniye, 70 derecelik teleskop ile ise fasial
rese ve sinüs timpaninin tamamýna hakim
olmaktayýz. Ýzlenebilen kolesteatom kalýntýlarý
uygun enstrumentasyonla temizlenebilmektedir
(Resim 4).
BULGULAR
Kolesteatomlu kronik otitis media nedeniyle
timpanoplasti uyguladýðýmýz olgulardan 50
sinde otoendoskopiden yararlanýlmýþtýr. 11
olguda nüks nedeni ile operasyon gerçekleþtirilmiþtir.
Bu hastalarýn týbbi özgeçmiþleri ve
detaylý klinik muayenesi ile kolesteatomun 4
olguda rekürren, 7 olguda ise rezidüel kaynaklý
olduðu saptanmýþtýr. Diðer vakalarda kolesteatom
adheziv otitis media sonucu ortaya çýkmýþ
idi. Retraksiyon poþu 28 vakada pars tensa
arka üst kadran yerleþimli, 11 vakada ise pars
flaksida yerleþimli idi.
Operasyon mikroskopu bulgularý tüm olgularýn
37 sinde sinüs timpani ve fasial reseste yassý
epitelin varlýðýný ortaya koymuþtur. 13 olguda
9

ÖZGÝRGÝN ON, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B, PERÇÝN AK, AKÞÝT M.
ise kolesteatomun attikten baþlayarak inkusun
uzun kolunu harap ederek aditusa doðru
yayýldýðý saptanmýþtýr.
Operasyon mikroskopu ile kolesteatomu tamamen
temizlediðimizi düþündüðümüz 7 olguda
30º ve 70º lik teleskoplar kullanýldýðýnda
rezidüel kolesteatom matriksinin varlýðý saptanmýþtýr.
Thomassin dissektör ve pikleri kullanýlarak
rezidüel patolojinin tamamen temizlendiði
saptanmýþtýr (Resim 5). Bu olgularýn
tümünün arka-üst kadran yerleþimli Grade III
ve sonrasý adheziv otitis media nedeni ile opere
edildiði dikkat çekmiþtir.
17 vakaya açýk teknik operasyon yapýlmýþ diðer
vakalarda ise kapalý teknik timpanoplasti uygulanmýþtýr.
Zarýn rekonstruksiyonu amacýyla
rekürren kolesteatomu engellemek için perikondriumlu
kartilaj greft kullanýlmýþtýr.
TARTI MA
Kolesteatomlu kronik otitis medianýn cerrahi
tedavisi bugüne dek tartýþmalarý da beraberinde
getirmiþtir. Özellikle dýþ kulak yolu arka
duvarýnýn korunup korunmama tartýþmasý
rezidüel kolesteatom problemini daima gündemde
tutmuþtur. Özellikle dýþ kulak yolu arka
duvarýnýn korunduðu kolesteatomlu olgularda
fasial reses ve sinüs timpani gibi ulaþýlmasý güç
alanlarda býrakýlan kolesteatom veya yassý epitel
kýsa zaman içinde geliþme sürecine devam
ederek orta kulak ve mastoidi etkileyebilmektedir.
Bunun engellenmesi amacý ile Zini
aynasýnýn kullanýlmasý, timpanotomi posterior
yapýlmasý ve açýk teknik gibi bir takým yöntemlerin
uygulanmasý önerilmiþ ve bu bazda farklý
sonuçlar bildirilmiþtir. 15
Endoskopinin orta kulak cerrahisine girmesi de
öncelikle ayný amaca yöneliktir. Özellikle 30 ve
70 derecelik teleskoplarla sinüs timpani ve fasial
reses gibi kör alanlarýn tam olarak deðerlendirilmesi
mümkün olabilmektedir. 30 derecelik
endoskopla bu alana %40 oranýnda 70 derecelik
endoskoplarla ise %100 oranýnda
hâkimiyet mümkün olmaktadýr. Bu sayede özellikle
kolesteatom veya yassý epitel artýklarýnýn
temizlenmesi mümkün olabilmektedir. Ayrýca 0
derece teleskopla orta kulaðýn ve özellikle tuba
östakinin timpanik orifisinin incelenmesi ve
10
buradaki patolojilerin temizlenmesi mümkün
olabilmektedir.
Yedi olguda operasyon mikroskobu ile patolojinin
temizlendiði sanýldýðý halde, uygun açýlý
endoskoplarla kolesteatomun varlýðýnýn tesbiti
çok anlamlýdýr. Bu tespit endoskoplarýn katkýsý
ile özellikle kapalý teknik uygulanan olgularda
rezidüel kolesteatom insidansýnýn önemli ölçüde
azalacaðýný göstermektedir.
Karhuketo, endoskopu kronik otitis media cerrahisinde
kullanmaya baþlamasý ile yalancý
negatif olgularýn yanýsýra yalancý pozitif olgularý
da ortaya çýkarmýþtýr. Çeþitli orta kulak patolojilerini
içeren 151 olguluk serisinde ise 24 kulakta
kolesteatoma hem mikroskop ve hem de
endoskop ile hakim olabilmiþtir. 12 olguda
operasyon mikroskopu ile kolesteatomun sinüs
timpaniye doðru ilerlediði saptanmýþ ancak
endoskopla bu bölgelerin temiz olduðunu
gözlemiþtir. 8 olguda ise endoskop yardýmý ile
operasyon mikroskopu kullanarak saptayamadýðý
kolesteatoma eriþebilmiþtir. 16
Otoendoskopinin uygulandýðý 50 olgunun geç
dönem bulgularý kolesteatom rekurrensi açýsýndan
en az 5 yýllýk süre geçmediðinden daha
ileride deðerlendirilecektir.
Endoskopinin kulakta 2. bir kullaným alaný da
mastoidektomi kavitesinin postoperatif olarak
deðerlendirilmesidir. Geç postoperatif dönemde
mastoidektomi kavitesinin deðerlendirilmesi
amacý ile retroaurikuler bölgeden yapýlacak 5-10
mm lik bir insizyon vasýtasý endoskopun kaviteye
ulaþtýrýlmasý mümkün olur. Böylelikle mastoid
kaviteyi örten mukoza, tuba ve posterior epitimpanum
hakkýnda bilgi sahibi olmamýz mümkün
olur.
Ýntakt kanal duvar tekniðinin fonksiyonel
sonuçlarý açýsýndan üstünlüðü yanýnda fasial
reses ve sinüs timpani gibi potansiyel alanlarda
rezidüel kolesteatom geliþimi veya rekürren
kolesteatom insidansýnýn yüksekliði bu tip
operasyonlarda ikinci baký giriþimlerini de
gerekli kýlmaktadýr. Ancak hiç bir yakýnmasý
yokken hastalar bu yaklaþýmlara çok sýcak bakmamaktadýr.
Reziduel ve hatta rekürren
kolesteatomun yayýlýmýnýn aditus yolu ile antruma
doðru olabileceði dikkate alýnýr ise 2. bir
operasyon yerine endoskop kullanýlarak mastoi-
OTOSKOP 2000;1:5-11

doskopi yapýlmasý birçok olguda operasyon
gereðini ortadan kaldýrabilir. Bunun yanýnda
mastoidoskopinin diðer avantajlarý ise þöyle
sýralanabilir: Açýlý ve geniþ açýlý teleskoplarla
kavitenin tamamýna hakim olmak mümkün olabilir.
Ýnsizyon sadece 1 cm kadar olacaðýndan
dolayý hastalarýn postoperatif toleranslarý daha
fazladýr. Kolaylýkla poliklinik prosedürü olarak
uygulanabilir. Postaurikuler insizyonun neden
olduðu uyuþukluk veya aurikuler deplasman gibi
sorunlarla karþýlaþýlmaz. Operasyon süresi 20-30
dakika kadar kýsadýr.
Mastoidoskopi uyguladýðýmýz olgularda endoskoplarýn
üstünlüðü konusunda kaygýlarýmýz
oluþtu. Özellikle lensin sýk kirlenmesi, bað
dokusu ve yeni kemik dokusu teþkili nedeni ile
teknik zorluklarla karþýlaþtýk. Ayrýca mastoidoskopi
ile orta kulaða her seferinde hakim
olmanýn zorluðunu düþünerek mastoidoskopi
uygulamasýný rutin kullanýmdan uzaklaþtýrdýk.
Otolojik cerrahide ve kulaðýn pre ve postoperatif
deðerlendirilmesinde fiberoptik endos-
1. Bottrill ID, Poe DS. Endoscope-assisted ear surgery. Am
J Otol 1985; 16(2):158-63.
2. Balkany T. Endsocopy of the cochlea during cochlear
implantation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 919.
3. Magnan J. Eustachian tube and Middle ear endsocopy,
in Sanna M (ed): Cholesteatoma and mastoid surgery
(ed1). Rome, CIC Edizioni Internazionali, 1997, pp 795-
94.
4. Yung MM. The use of rigid endoscopes in
5.
cholesteatoma surgery. J Laryngol Otol 1994; 108(4):
307-9.
Karhuketo TS, Laippala PJ, Puhakka HJ, Sipila MM.
Endoscopy and otomicroscopy in the estimation of
middle ear structures. Acta Otolaryngol (Stockh)
117(4):585-589, 1997.
6. Poe DS, Bottrill ID. Comparison of endoscopic and surgical
explorations for perilymphatic fistulas. Am J Otol
1994; 15(6): 735-8.
7. Ogawa K, Kanzaki J, Ogawa S, et al. Endoscopic diagnosis
of idiopathic perilymphatic fistula. Acta
8.
Otolaryngol Suppl (Stockh) 1994; 514: 63-5.
Silverstein H, Rosenberg S, Arruda J. Laser-assisted
otoendoscopy. Ear Nose Throat J 1997; 76(9): 674-6.
9. McKennan KX. Endoscopic 'second look' mastoidoscopy
to rule out residual epitympanic/mastoid
cholesteatoma. Laryngoscope 1993; 103(7): 810-4.
10. Youssef TF, Poe DS. Endoscope-assisted second-stage
OTOSKOP 2000;1:5-11
KRONÝK OTÝTÝS MEDÝA CERRAHÝSÝNDE OTOENDOSKOPÝ
KAYNAKLAR
koplarýn kullanýmý da bildirilmiþtir. 0.6-1 mm
kalýnlýðýnda olan bu endoskoplar minik bir perforasyon
aracýlýðý ile orta kulaða sokularak preoperatif
deðerlendirmede kullanýlabildiði gibi
daha sýklýkla tuba östaki yolu ile orta kulaða yönlendirilerek
oradaki patoloji hakkýnda fikir
sahibi olunabilmiþtir. Ancak bu kadar ince
fiberoptik endoskoplarýn kullanýlmasýnýn tuba
östakinin kateterizasyon güçlüðü ve çok ince
olmasýndan dolayý kolaylýkla kýrýlabilmesi gibi
bazý dezavantajlarý vardýr. 17
Takahashi ve ark. 18 efüzyonlu otitis medialý
çocuklarda ventilasyon tüpü uygulamasý sýrasýnda
gerçekleþtirdikleri endoskopi ile orta kulak
mukozasý ve tuba östaki timpanik orifisi hakkýnda
bilgi sahibi olduklarýný ve bu bulgularýn tedavide
kendilerine yardýmcý olduðunu belirtmiþlerdir.
Yaz ma Adresi:
Nuri ÖZGÝRGÝN
Bayýndýr Týp Merkezi KBB Departmaný
06520 Söðütözü ANKARA
Tel: 0 312 287 90 00
Fax: 0 312 285 07 33
tympanomastoidectomy. Laryngoscope 1997;107(10):
1341-4.
11. El Guindy A. Manometric and endoscopic study of the
tubal function in drum perforation. AJO 1993;14: 580-4.
12. Magnan J, Chays A, Lepetre C, et al. Locatelli P. Surgical
perspectives of endoscopy of the cerebellopontine
angle. Am J Otol 1994; 15: 366-70.
13. Thomassin JM, Doris-Duchon JM, Emram B, et al.
Otochirurgie endoscopique. Premier Bilan. Ann Oto-
Laryng (Paris) 1990; 107: 564-70.
14. Thomassin JM, Korchia D, Duchon JM. Endoscopic
guided otosurgery in the prevention of residual
cholesteatomas. Laryngoscope 1993; 103: 939-43.
15. Bowdler DA, Pracy JP, Blayney S. Otoscopic second
look intact canal wall mastoid surgery, in Sanna M(ed):
Cholesteatoma and mastoid surgery (ed1). Rome, CIC
Edizioni Internazionali, 1997, pp 795-8.
16. Karhuketo T. Middle ear endoscopy. Academic
Dissertation, University of Tampere, Medical School,
Tampere University Hospital, Vammala, 1999,
Vammalan Kirjapa ino Oy.
17. Edelstein DR, Magnan J, et al. Microfiberoptic evaluation
of the middle ear cavity. Am Jour Otol 1994; 15: 50-
4.
18. Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K. Transtympanic
Endoscopic findings in patients with otitis media with
effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:
11861-89.
11