Stapes Cerrahisinde Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri
Stapes Cerrahisinde Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri
Stapes Cerrahisinde Karşılaşılan Sorunlar ve Çözümleri
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
OTOSKOP 2000; 2: 73-77 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA<br />
<strong>Stapes</strong> <strong>Cerrahisinde</strong> Karþýlaþýlan <strong>Sorunlar</strong><br />
<strong>ve</strong> <strong>Çözümleri</strong><br />
Doç.Dr. Nuri ÖZGÝRGÝN Op.Dr. Tuncay ÖZÇELÝK Op.Dr. Barkýn GÜRCAN<br />
ÖZET<br />
<strong>Stapes</strong> cerrahisi hassas bir operasyon olmasýnýn yanýsýra operasyon sýrasýnda karþýlaþýlan bazý güçlükler<br />
operasyonun baþarýsýný negatif etkileyebilecek potansiyel taþýr. Operasyonun en hassas döneminin<br />
stapesin tabanýnýn açýlmasý <strong>ve</strong> protez koyma aþamasý olduðu dikkate alýnýr ise bu bölgeyi ilgilendiren<br />
anatomik variasyonlara karþý önceden hazýrlýklý olunmasý gerekir. Oval pencere <strong>ve</strong> stapes tabanýnýn<br />
konum farklýlýklarý, fasial sinirin pozisyonunun stapes tabanýna yaklaþýmý engellemesi, <strong>ve</strong> sinirin açýkta<br />
olmasý, diðer kemikçik problemleri, otosklerotik proçesin yaygýnlýðý ameliyatý yapan hekimin hazýrlýklý<br />
olmasý gereken koþullardýr.<br />
Ameliyat ettiðmiz 90 primer <strong>ve</strong> 16 revizyon stapedektomi olgusunda karþýlaþtýðýmýz sorunlar <strong>ve</strong> buna<br />
karþýlýk çözümlerimiz üzerinde durulmuþtur.<br />
Oval pencerenin derin yerleþimli olmasý, fasial sinir anomalileri primer operasyon sýrasýnda sýk<br />
karþýlaþýlan problemlerdi. Buna karþýlýk inkus lentikuler proçes erozyonu en sýk revizyon cerrahisi gerektiren<br />
problem olmuþtur.<br />
KBB Departmaný<br />
Bayýndýr Týp Merkezi<br />
ANKARA<br />
G R<br />
The Problems Encountered During <strong>Stapes</strong> Surgery and Their Solutions<br />
<strong>Stapes</strong> surgery already carries the risks of additional hearing loss, tinntius and facial ner<strong>ve</strong> paralysis.<br />
Some difficulties that are met during the operation increase the morbidity of the surgery.<br />
Stapedectomy and prosthesis insertion stages are most important parts of the surgery. The anatomical<br />
variations related with the stapes and the oval window should be regarded during the operation.<br />
The position of the oval window, the angle of the axis of the stapes, the location and the situation of<br />
the facial ner<strong>ve</strong> are major anatomical factors that may affect the outcome of the surgery. Ossicular<br />
problems should also be reminded.<br />
The problems encountered during 90 primary and 16 revision stapedectomies and our solutions are<br />
presented.<br />
Deeply situated oval window and facial ner<strong>ve</strong> abnormalities were found to be the most common difficulties<br />
during the primary operation. Loss of the lenticular process of the incus was also a common<br />
finding among cases requiring revision operations.<br />
<strong>Stapes</strong> cerrahisi, operasyonun uygulandýðý alan<br />
dikkate alýndýðýnda çok hassas bir cerrahi<br />
olduðu kolaylýkla anlaþýlýr. Anatomik varyasyonlar<br />
operasyon sýrasýnda karþýlaþýlan zorluklarýn<br />
baþýnda gelir. Bunun yanýsýra revizyon cerrahisi<br />
baþlý baþýna bir problemdir. Uygulanan cerrahi<br />
teknik, stapese yaklaþým biçimi <strong>ve</strong> kullanýlan<br />
enstrumanlar operasyonu kolaylaþtýran ya da<br />
zorlaþtýran faktörlerdir. Bu nedenle KBB uzmanlýk<br />
eðitimi sýrasýnda stapes cerrahisi ancak belli<br />
Makalenin geli tarihi: 29.01.1999 Yay na kabul tarihi: 11.08.2000<br />
Anahtar Kelimeler<br />
Stapedektomi<br />
Komplikasyonlar<br />
Zorluklar<br />
Key Words<br />
Stapedectomy<br />
Complications<br />
Difficulties<br />
bir otolojik cerrahi deneyimini takiben uygulamaya<br />
konur.<br />
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Son 6 yýl içinde uygulamýþ olduðmuz 90<br />
stapedektomi <strong>ve</strong> 16 revizyon olgusunda zorluk<br />
gösteren 21 vaka irdelenerek karþýlaþýlabilecek<br />
sorunlara karþý çözümlerimiz ortaya konmuþtur.<br />
Revizyonu yapýlan olgulardan 6 sýnýn ilk<br />
operasyonu bize aitti.<br />
73
ÖZGÝRGÝN N, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B.<br />
Operasyon tekniði<br />
Rosen insizyonunu takiben timpanomeatal<br />
flebin elevasyonu <strong>ve</strong> malleus mobilitesinin kontrolu<br />
ilk yapýlmasý gerekenlerdir. Stapedial kasýn<br />
2/3 ü izlenebilir duruma gelinceye dek kordal<br />
kret geniþletilir. Korda timpaninin aþýrý gerilmesi<br />
<strong>ve</strong> traksiyonu postoperatif dönemde hastalarda<br />
uzamýþ tad duyusu bozukluklarýna neden<br />
olmaktadýr <strong>ve</strong> bunun engellenmesi açýsýndan<br />
korda timpaninin kesilmesini önerenler de<br />
vardýr.<br />
Ýlk 23 olgumuzda stapedotomi iþlemi pikler kullanýlarak<br />
yapýlmýþtýr. Sonraki olgularda ise<br />
Argon lazer kullanýlmýþtýr. <strong>Stapes</strong> tendonu 0,5<br />
watt, kruralar 2 watt ile vaporize edilir. Geenelde<br />
arka kruranýn kesilmesi kolay ön kruraya lazer<br />
ýþýnlarýnýn ulaþtýrýlmasý zordur. Ancak ön kruranýn<br />
direncinin daha düþük olmasý stapes<br />
suprastrüktürünün kýrýlarak çýkartýlmasýna izin<br />
<strong>ve</strong>rir. Bu sýrada stapes tabanýnýn mobilizasyonu<br />
ile karþýlaþýlabilir. Bu durumda ya total<br />
stapedektomi yapýlýr <strong>ve</strong>ya operasyonu yarýda<br />
keserek bir iki ay sonra yeniden giriþimde<br />
bulunulur.<br />
Tabanda uyguladýðýmýz lazer gücü 1,5 watt dýr.<br />
Uygulama süresi 0,1 sn’dir (pulse) <strong>ve</strong> her iki<br />
uygulama arasýnda 10 saniye kadar bir aralýk<br />
<strong>ve</strong>rmeye özen gösterilmektedir. Her bir lazer<br />
þutlamasý ile tabanda oluþan deliðin çapý yaklaþýk<br />
150 mikron kadardýr. Prob ile hedef alan<br />
arasýndaki mesafe arttýkça spot büyüklüðü artar,<br />
buna karþýlýk enerji miktarý azalýr.<br />
BULGULAR<br />
Gerek stapedektomi operasyonu sýrasýnda<br />
gerekse revizyon cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlan<br />
sorunlar öncelikle anatomik nedenlere dayanmakta<br />
idi (Tablo 1).<br />
Operasyonlar esnasýnda en sýk karþýlaþýlan problem<br />
Oval pencerenin derinde olmasý idi. <strong>Stapes</strong><br />
aksýnýn açýlý olmasý <strong>ve</strong> tabanýn özellikle fasial<br />
sinir medialinde yerleþik olmasý 7 olguda dikkat<br />
çeken bulgu olmuþtur.<br />
Bunun yanýsýra kalýn stapes tabaný <strong>ve</strong> oval<br />
pencere obliterasyonuna 3 olguda rastlanmýþtýr.<br />
<strong>Stapes</strong>in derin yerleþimli olmasýnýn yanýsýra<br />
fasial sinir tarafýndan üzerinin örtüldüðü <strong>ve</strong><br />
fasial sinirin açýk olduðu olgular sýk sorun<br />
yaratan vakalardý.<br />
74<br />
TABLO 1. Stapedektomi <strong>ve</strong> revizyon cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlan<br />
sorunlar<br />
Fasial sinirin tabaný örttüðü olgular 4<br />
Fasial sinirin açýkta olduðu olgular 2<br />
Oval pencere obliterasyonu 3<br />
Oval pencerenin derinde olduðu olgular 7<br />
Ýnkus lentikuler proçes erozyonu (R) 4<br />
Adheziv otitis media geliþimi (R) 1<br />
(R - Revizyon operasyonu sýrasýnda karþýlaþýlan)<br />
Problemli olgularýmýzdan dördü fasial sinirin<br />
oval pencere görüþünü engelleyecek kadar<br />
kabarýk olduðu olgular idi. Üç olguda argon<br />
lazer kullanarak zorlukla ancak saðlanabilen<br />
0,45 mm lik bir açýklýk bizi rutin kullandýðýmýz<br />
<strong>ve</strong> daha iyi sonuç aldýðýmýz 0,6 mm’lik piston<br />
protezler dýþýnda 0,4 mm’lik protez kullanmaya<br />
yönlendirmiþtir. Bir olguda ise fasial sinir oval<br />
pencerenin önünü tam olarak kapatmakta idi.<br />
Bu vakada stapedektomi iþlemi gerçekleþtirilememiþtir.<br />
Ýki olguda fasial sinirin açýkta olduðu saptanmýþtý.<br />
Bu vakalarda sinirin lazerin termal etkisinden<br />
korunmasý için fasial sinirin üzerine ýslak<br />
spongel yerleþtirilerek stapedotomi iþlemi<br />
gerçekleþtirilmiþitir.<br />
Ýnkusa ait problemlerle daha ziyade revizyon<br />
cerrahisi sýrasýnda karþýlaþýlmýþtýr. Bu sýklýkla<br />
lentikuler proçes <strong>ve</strong> inkus uzun kolu nekrozu<br />
þeklinde kendini göstermiþtir.<br />
Bir olgumuzda postoperatif 1. yýlda geliþen<br />
retraksiyon poþu <strong>ve</strong> protezin poþ vasýtasý ile dýþ<br />
kulak yolune ekstrude olduðu saptanmýþ idi.<br />
Buna raðmen hastanýn iþitmesi normal sýnýrlarda<br />
idi. Retraksiyon poþu önerilen, biçimde<br />
eksize edilerek kartilaj greftle onarýlmýþtýr.<br />
Ýleride sorun çýkarma potansiyelinde olan yassý<br />
epitel kalýntýlarý lazer vasýtasý ile yok edilmiþtir.<br />
Retraksiyon poþunun erode etmesi ile inkusun<br />
kullanýlamayacak hale gelmesi bizi malleustaban<br />
piston protezi kullanmaya yönlendirmiþtir.<br />
TARTIÞMA<br />
<strong>Stapes</strong> cerrahisi taþýdýðý yüksek morbidite oranlarý<br />
ile hassas bir giriþim olma özelliðini taþýr.<br />
Bunun yanýsýra operasyonu zorlaþtýran <strong>ve</strong><br />
genelde preoperatif dönemde öngörülemeyen<br />
OTOSKOP 2000;2:73-77
azý yapýsal deðiþikliklerle karþýlaþmak sürpriz<br />
olmamalýdýr. Lazer uygulamasýnýn stapes cerrahisine<br />
girmiþ olmasý karþýlaþýlan sorunlarýn<br />
komplikasyona dönüþme oranýný önemli ölçüde<br />
azaltmýþtýr.<br />
Oval pencerenin derin yerleþimli olmasý aslýnda<br />
oldukça sýk karþýlaþýlan bir durumdur <strong>ve</strong><br />
genelde operasyon sýrasýnda sorun oluþturmaz.<br />
Ancak buna ila<strong>ve</strong>ten taban-stapes aksýnýn<br />
açýsýnýn dar olmasý konvansiyonel teknikle<br />
yapýlan giriþimlerde zorluk çýkartabilir. <strong>Stapes</strong><br />
tabanýnýn kalýn olmasý <strong>ve</strong>ya obliteratif otoskleroz<br />
karþýlaþýlmak istenmeyen koþullardýr. Bu olgularda<br />
pik, perforatör <strong>ve</strong>ya tur kullanýlmasý<br />
komplikasyon riskini arttýrabilir buna karþýlýk<br />
lazer uygulamasý emniyetli bir giriþim olacaktýr.<br />
Fasial kanalýn çýkýntýlý olmasý stapes tabanýnýn<br />
görüþ alanýný çok daraltan bir faktördür.<br />
Tabanýn tamamen örtülmüþ olduðu olgularda<br />
fasial sinirin uygun bir pik <strong>ve</strong>ya aspiratör ucu<br />
yardýmý ile ekarte edilerek protezin yerleþtirilmesini<br />
önerenler vardýr. Oval pencerenin<br />
sadece bir kýsmýna ulaþýmýn mümkün olduðu<br />
olgularda konvansiyonel enstrumanlarla <strong>ve</strong> özellikle<br />
mikrotur kullanýlarak stapedotomi yapýlmasý<br />
zordur. Bu durumda turun ucunun <strong>ve</strong>ya<br />
þaftýnýn fasial siniri zedeleme olasýlýðý ortaya<br />
çýkar. Floating footplate (yüzen taban) gibi ortaya<br />
çýkabilecek komplikasyonlara bu koþullarda<br />
müdahele etmek hemen hemen imkansýzlaþýr.<br />
Lazerin böylesine bir durumda tercih edilmesine<br />
karþýlýk fasial kanalýn ýþýn demetinden mutlaka<br />
korunmasý gerekir. Eðer fasial kanal<br />
üzerinde dehissans mevcut ise sinirin açýkta olan<br />
kýsmýný ýslak bir spongel ile lazer ýþýnlarýndan <strong>ve</strong><br />
oluþturduðu termal etkiden korumalýdýr.<br />
Stapedial arterin mevcudiyeti ameliyat sýrasýnda<br />
ciddi problemler doðurabilecek bir anomalidir.<br />
Genelde promontoryumdaki kemik kanalý<br />
içinde bulunur <strong>ve</strong> tesadüfen saptanýr. Bu olgularda<br />
protezin yerleþtirilmesi zordur. Küçük fenestra<br />
yöntemi özellikle önerilen yöntemdir.<br />
Olgularýmýz arasýnda stapedial artere rastlanýlmamýþtýr.<br />
Bunun yanýnda operasyon alanýnda<br />
karþýlaþýlan kanamalara lazer uygulamasý ile<br />
hakimiyet þansý doðmuþtur.<br />
Motta <strong>ve</strong> ark. dýþ kulak yolunun dar oluþunun,<br />
inkus lentikuler proçes erozyonunun, oval<br />
pencereye yaklaþým güçlüðünün, fasial sinir pro-<br />
OTOSKOP 2000;2:73-77<br />
STAPES CERRAHÝSÝNDE KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERÝ<br />
lapsusunun, kanama <strong>ve</strong> aþýrý perilenf sýzýntýsýnýn<br />
operasyon sýrasýnda baþlýca zorluk yaratan<br />
nedenler olduðunu vurgulamýþlardýr.<br />
Özellikle küçük fenestra stapedotomilerde lazer<br />
uygulanmasý çok kullanýþlý bir yöntem olmaktadýr.<br />
<strong>Stapes</strong> tabanýnda arzu edildiði biçimde<br />
kanamaya neden olmaksýzýn sýnýrlý bir doku<br />
vaporizasyonu saðlanmaktadýr. Bu da cerrahiyi<br />
kolaylaþtýrarak operasyon süresini de kýsaltmaktadýr.<br />
Argon <strong>ve</strong> KTP lazer ýþýnlarýnýn görünür olmasý<br />
fasial sinir <strong>ve</strong> iç kulak gibi önemli yapýlarýn<br />
korunmasýnda önemli rol oynarlar. Argon lazerin<br />
dalga boyu 514 nanometre <strong>ve</strong> KTP lazerin<br />
dalga boyu ise 532 nanometredir. Pratikte her<br />
iki lazer doku etkileri açýsýndan birbirine benzerdir.<br />
Görünebilir ýþýk ideal optik özelliklere<br />
sahiptir ancak doku penestrasyonu karbondioksit<br />
lazerden daha fazladýr. Argon lazerin rozet<br />
biçiminde üstüste gelmeyecek biçimde uygulanmasý<br />
sýrasýnda <strong>ve</strong>stibülde herhangi bir sorun<br />
oluþturmaz.<br />
Lazer ýþýnlarýnýn fiberoptik sistemlerle iletilebiliyor<br />
olmasý; görüþ alanýnýn geniþlemesi <strong>ve</strong><br />
manipulasyon kolaylýðý; daha az travmatik<br />
olmasý; odak geniþliðinin yeterince küçük<br />
olmasý; fotokoagulasyon ile kapiller kanamalarýn<br />
kontrol altýna alýnabilmesi; kullanýlan<br />
problarýn mikrocerrahi aletlere benzerlik göstermesi<br />
<strong>ve</strong> uygulama kolaylýðý; çalýþma mesafesinin<br />
deðiþitirilmesi ile lazer þiddetine hakim olunabilmesi;<br />
probun ucunda ýþýnlarýn oluþturduðu<br />
açýnýn dar olmasý ile lazerin gücünde mesafeye<br />
baðýmlý azalmasý argon lazeri tercih nedenlerimiz<br />
olmuþtur.<br />
<strong>Stapes</strong> cerrahisinde argon lazer ile CO2 lazer<br />
uygulamasý arasýndaki tartýþma bugün de güncelliðini<br />
korumaktadýr. Özellikle revizyon<br />
stapedektomi olgularýnda ýsýnýn derine penetrasyonu<br />
<strong>ve</strong> olasý iç kulak yapýlarýndaki tahribat<br />
riskinden dolayý CO2 lazer önerilir iken Argon<br />
lazer uyguladuðýmýz bu olgularda herhangi bir<br />
beklenmeyen geliþme ile karþýlaþmadýk. Uygulamalarýmýz<br />
da göstermiþtir ki lazer stapedektomi<br />
ile nörosensoryal iþitme kaybý, perilenf fistülü<br />
olasýlýðý iyice azalmýþtýr.<br />
Stapedektomi sýrasýnda major komplikasyonlar<br />
genelde kruranýn <strong>ve</strong> tabanýn çýkartýlmasý <strong>ve</strong> protezin<br />
takýlmasý sýrasýnda ortaya çýkar.<br />
75
ÖZGÝRGÝN N, ÖZÇELÝK T, GÜRCAN B.<br />
Ýnkudostapedial eklemin ayrýlmasý iþleminin<br />
lazer uygulayarak yapýlmasýnýn inkusun dislokasyonunun<br />
engellenmesi açýsýndan yararý<br />
vardýr. Konvansiyonel teknik uyguladýðýmýz bir<br />
olguda inkusun disloke olmasý <strong>ve</strong> dolayýsýyla kullanýllamaz<br />
olmasý bizleri malleus-taban piston<br />
protezi kullanmaya yönlendirmiþtir.<br />
<strong>Stapes</strong> tendonunun kesilmesi sýrasýnda Bellucci<br />
makasýnýn kullanýlmasý ile stapese olan<br />
hakimiyetin ortadan kalkmasý, kruralarýn arzu<br />
edilmeyen biçimde kýrýlmasýna <strong>ve</strong>ya stapesin<br />
mobilizasyonuna neden olabilir. Lazer uygulamasýnýn<br />
mekanik travmaya yol açmamasý açýsýndan<br />
üstünlüðü vardýr.<br />
Tabanda pistonun geçebileceði delik açýlmasý<br />
iþlemi kuþkusuz lazer uygulamasýnýn üstünlüðünün<br />
en belirgin olduðu aþamadýr. Mekanik<br />
stapedotomi sýrasýnda her ne enstruman kullanýlýr<br />
ise kullanýlsýn yüzen taban (floating footplate),<br />
total taban mobilizasyonu, fragman<br />
parçacýklarýnýn <strong>ve</strong>stibül içine kaçmasý gibi problemlerin<br />
geliþme ihtimali çok daha fazladýr.<br />
Kullanýlan lazer cinsi ne olur ise olsun direkt<br />
olarak <strong>ve</strong>stibül içine þutlama iþleminden kaçýnmak<br />
gerekir.<br />
Stapedektomi operasyonunda baþarýyý olumlu<br />
yönde etkileyen faktörler: oval pencerenin<br />
örtülmesi, küçük pencere tekniði, hastanýn<br />
operasyon sýrasýnda baþ dönmelerinin monitorizasyonu,<br />
operasyon sýrasýnda diapozon testlerinin<br />
uygulanmasý <strong>ve</strong> otosklerotik proçesin<br />
yeniden teþkil ettiði olgularda protezin yerinden<br />
oynatýlmamasýdýr.<br />
Revizyon stapes cerrahisi baþlý baþýna bir sorundur.<br />
Erken dönem revizyonlar genelde perilenf<br />
fistülü, protez dislokasyonu <strong>ve</strong>ya reparatif granulom<br />
teþkili sonucu olmaktadýr. Erken dönem<br />
1. House HP. Early and late complications of stapes surgery.<br />
Arch Otolaryngol 1963; 78:606-13.<br />
2. Blaney SP, Tierney P, Bowdler DA. The surgical management<br />
of the pars tensa retraction pocket in the childresults following<br />
simple excision and <strong>ve</strong>ntilation tube insertion. Int J<br />
Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 50(2):133-7.<br />
3. Sade J. Treatment of cholesteatoma and retraction pockets.<br />
Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 250(4):193-9.<br />
4. Lundy LB. Otosclerosis update. Otolaryngologic Clinics of<br />
North America 1996; 29(2):257-63.<br />
76<br />
KAYNAKLAR<br />
revizyon cerrahisi uyguladýðýmýz 4 olgudan<br />
birisinde granulom teþekkülü <strong>ve</strong> bunun tüm orta<br />
kulaðý doldurduðu <strong>ve</strong> hastada orta derecede<br />
nörosensoryal iþitme kaybýna neden olduðu saptanmýþtýr.<br />
Bu olguda patolojik doku çýkartýlarak<br />
protezin de deðiþimi yoluna gidilmiþdir.<br />
Revizyon cerrahisinin lazerle <strong>ve</strong>ya konvansiyonel<br />
teknikle yapýlmýþ olmasýnýn sonuçlarý açýsýndan<br />
bir fark oluþturmadýðý, ancak ilk operasyonun<br />
lazerle yapýldýðý olgularda yapýþýklýklarýn daha<br />
az olduðu vurgulanmaktadýr.<br />
Geç dönemde revizyon gerektiren olgularda<br />
genellikle iþitme kaybýna neden olan patoloji<br />
inkus uzun kolunun erozyonudur. Bunun dýþýnda<br />
oval pencerenin skar dokusu ile obliterasyonu,<br />
otosklerotik kemiðin yeniden teþkili, perilenf<br />
fistülü <strong>ve</strong> reparatif granulom teþkili<br />
karþýlaþýlabilecek sorunlardýr. Protezin yerinden<br />
oynamasý da sýk rastlanan bir problemdir <strong>ve</strong><br />
genelde polietilen tüp kullanýlan olgularda<br />
karþýlaþýlan bir sorundur. Söz konusu sorunlarda<br />
ossikuler zincir ile ilgili olanlarýn revizyonlarý en<br />
baþarýlý olanlardýr. Buna karþýlýk oval pencereyi<br />
ilgilendiren sorunlar özellikle oval pencereye ait<br />
sklerotik deðiþiklikler <strong>ve</strong> perilenf fistülü için<br />
yapýlan giriþimler ciddi iþitme kaybý potansiyeli<br />
taþýr. Özellikle revizyon cerrahisinde anatomik<br />
yapýlarýn korunacak biçimde dikkatli davranýlmasý,<br />
lazer gibi mikroinvaziv yöntemlerin kullanýlmasý<br />
komplikasyon ihtimalini azaltan<br />
tekniklerdir.<br />
Yazýþma Adresi:<br />
Doç.Dr. Nuri Özgirgin<br />
Bayýndýr Týp Merkezi, KBB Departmaný<br />
06520 Söðütözü Ankara<br />
Tel: 312 287 9000 Fax: 312 285 0733<br />
5. Pahor AL, Hussain SSM. Persistent stapedial artery. J<br />
laryngology otol 1992; 106:254-7.<br />
6. Smyth GD, Hassard TH. Eighteen years experience in<br />
stapedectomy. The case for the small fenestra operation.<br />
Ann Otol Rhinol Laryngol 1978; 87(3 Pt 2 Suppl): 3-36.<br />
7. Motta G. Ruosi M, Motta S. The small fenestra vs large<br />
stapedectomy: comparati<strong>ve</strong> evaluation of failures and<br />
complications. Acta Otorhinolaryngol Ital 1996; 16(2<br />
Suppl): 28-35.<br />
OTOSKOP 2000;2:73-77
8. Strunk CL, Quinn FB. Stapedectomy surgery in residency:<br />
KTP-532 laser <strong>ve</strong>rsus argon laser. AJO 1993; 14:113-7.<br />
9. Lesinski SG, Palmer A. Lasers for otosclerosis. CO2 vs.<br />
Argon and KTP-532. Laryngoscope 1989; 99:1-8.<br />
10. Kodali S, Har<strong>ve</strong>y SA, Prieto TE. Thermal effects of laser<br />
stapedectomy in an animal model: CO2 <strong>ve</strong>rsus KTP.<br />
Laryngoscope 1997; 107(11 Pt 1):1445-50.<br />
11. Strunk CL, Quinn FB, Bailey BJ. Stapedectomy techniques<br />
in residency training. Laryngoscope 1992; 102:121-4.<br />
OTOSKOP 2000;2:73-77<br />
STAPES CERRAHÝSÝNDE KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERÝ<br />
12. Lippy WL, Schuring AG. Stapedectomy revision of the<br />
wire-gelfoam prosthesis. Otolaryngol Head Neck Surg.<br />
1983; 91:9-13.<br />
13. Sil<strong>ve</strong>rstein H, Bendet E, Rosenberg S, Nichols M. Revision<br />
stapes surgery with and without laser: A comparison.<br />
Laryngoscope 1994; 104:1431-8.<br />
14. Magliulo G, Cristofari P, Terranova G. Functional hearing<br />
results in revision stapes surery. AJO 1997; 18:408-12.<br />
15. Derlacki EL. Revision stapes surgery: Problems with<br />
some solutions. Laryngoscope 1985; 95:1047-53.<br />
77
Change language