Ä°novasyon - Siemens

KardiyolojiKardiyolojiSadece 0,3 mSv’lik radyasyon dozuyla KoronerBTA Flash TaramasıKal Sun, MD, Rul Juan Han, MD, Li Jun Ma, MD, Wang Gang, MD and Li Gang Li, MDPediatrik aort anormalilerinin belirlenmesiiçin sedasyon uygulanmadan 0,6 mSv’likradyasyon dozuyla Flash Taraması1 2Mannudeep K. Kalra, MD and Brian Ghoshhajra, MD, MBA | 22 Kasım 201112 345 6Hasta geçmişiGeçmişte sigara kullanmış, şekerhastası, 53 yaşında erkek bir hasta,paroksismal göğüs ağrısıyla hastaneyebaşvurdu. Hastanın elektrokardiyografisonuçları, belirgin ST-T değişikliğiolmayan bir sinüs ritmisi olduğunuortaya koydu. Hastanın kalp hastasıolup olmadığını belirlemek için koronerBTA tatbik edildi.Teşhisİkinci nesil bir Çift Kaynaklı BT sistemiolan SOMATOM Definition Flash,koroner BTA taramaları için 3,4değerinde bir pitch kullanarak ultrahızlı tarama (Flash konumu) yapabilir.Cihazın 38,4 mm’lik geniş dedektörgenişliği sayesinde tüm kalbi (128 mm),207 ms’lik bir zaman diliminde tek birkardiyak döngü içinde analiz etmekartık mümkün. Ayrıca, bu sistemdetatbik edilen radyasyon dozu belirginölçüde düşürüldü. 1 mSv’den düşüketkin radyasyon dozlarında bile koronerBTA prosedürlerinin gerçekleştirildiğinedair raporlar mevcut.İnceleme protokolüBu vakada, 80 kV seviyesinde Flashmodu kullanılmak suretiyle etkinradyasyon dozu, 0,3 mSv düzeyinekadar indirilebildi. Elde edilen görüntükalitesi, teşhis koymaya yetecek kadarmükemmeldi.TarayıcıSOMATOM Definition FlashTarama alanı Kalp Rotasyon süresi 0,28 san.Nabız Dakikada 60 atış Pitch 3,4Tarama uzunluğu 128 mm Kesit kolimasyon aralığı 128 x 0,6 mmTarama yönü Kraniokaudal Kesit genişliği 0,75 mmTarama süresi 0,2 san. Boyutsal çözünürlük 0,33 mmTüp gerilimi 80 kV / 80 kVGörüntü yenidenyapılandırma basamağı0,4 mmTüp akımı 312 mAsYeniden yapılandırmaçekirdeği826fDoz modülasyonu CARE Dose4D Kontrast MaddesiCTDIvol 1,43 mGy Hacim 60 mlDLP 22 mGy cm Akış hızı 5 ml/san.Etkin doz 0,3 mSv Başlangıç gecikmesi 8 san.Hasta geçmişiFiziksel yorgunluk sonrası midebulantısı şikâyetiyle 5 yaşında bir kızçocuğu hastaneye getirildi. Hastanınelektrokardiyografi sonuçları, sağ taraftabir aort yayı olduğunu ortaya koydu.Yorgunluk sonrası bulantının nedenininvasküler ring olup olmadığının tespitiiçin hastaya kardiyovasküler BT taramasıtatbik edildi.TeşhisKardiyovasküler ve aort BT anjiyografisi(BTA), sağ yerleşimli aortik arkı belirledi.Ayrıca kaynağında 2,3 cm’lik birKommerell divertikülü bulunan aberanretroözefageal sol subklaviyan arter tespitedildi. Divertikülü proksimal sol pulmonerartere bağlayan küçük patent duktusarteriyozun varlığı, komple bir vaskülerringin bulunduğunu teyit etti. Kardiyakmorfolojisi ile koroner arterlerde (köktenuca kadar) herhangi bir anormallik tespitedilmedi.YorumlarElektrokardiyografi ile tetiklenen Flashtarama konumu ile kardiyovasküler BTAgerçekleştirilmiş olup tüm tarama alanına aitgörüntüler sadece 0,43 saniyede elde edildi.Hasta, nefesini tutması ve sabit bir şekildeyatması için verilen talimatlara rağmentarama sırasında sürekli güldü. Taramasırasında hastanın nabzı 93-104 vuruşarasındaydı. Tüm bu olumsuzluklara rağmenBTA, sedasyona gerek kalmaksızın teşhisinkesinleştirilmesine yardımcı oldu. Taramadauygulanan CARE kV ve CARE Dose4Dteknikleri, olası en uygun radyasyondozunu (0,6 mSv) elde etmek üzere enideal kV ve mAs ayarlarının otomatik olarakseçilmesine katkıda bulundu. 80 kV’likgerilimle olası en düşük tüp akımı olan 20mAs’de tek bir AP Topogramı tatbik edilmeksuretiyle çocuk hasta için radyasyon dozuminimum düzeye düşürüldü. Aynı düşükdoz parametreleri, bolus izleme tekniğikullanılmak suretiyle ön izleme ve izlemetaramalarında da tatbik edildi.İnceleme protokolüTarayıcıSOMATOMDefinition FlashTarama alanıToraksTarama uzunluğu 132 mmTarama yönüKranio-kaudalTarama süresi0.6 sTüp voltajıCARE kV özelliğiyle80 kVTüp akımı200 mAsDoz modülasyonu CARE Dose 4DCTDI vol0,80 mGyDLP15 mGy cmEff. Dose0.88 mSvRotasyon süresi0,28 san.Pitch 3,4Kesit kolimasyon aralığı 128 x 0,6 mmKesit genişliği0,75 mmBoyutsal çözünürlük 0,33 mmGörüntü yenidenyapılandırma basamağı0,4 mmYeniden yapılandırmaçekirdeği826fKontrast MaddesiHacim40 mlAkış hızı2,8 ml/san.Başlangıç gecikmesiBolus izlemetekniğiyle 12 san.4 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 5

KardiyolojiKardiyoloji“Türkiye dünya standartlarının üzerinderadyoloji kalitesine sahip”Doç. Dr. Tuncay Hazırolan: “Genç bir bilim adamı olarak önünüzde çokzaman olduğu hissi sizi daha çok çalışmaya yönlendiriyor. Gençkenyakalanan seviyeyi ilerleyen dönemde koruyabilmek, üzerinde en çokdüşünülen konu oluyor.”Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Doç. Dr. Tuncay HazırolanHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÖğretim Üyesi Doç. Dr. Tuncay Hazırolan,Türkiye’de kardiyovasküler radyolojininöncü isimleri arasında yer alıyor.Kendisiyle kardiyovasküler radyolojiningeçirdiği aşamaları konuştuk ve gençbir bilim adamı olarak mesleğiyle ilgiligörüşlerini aldık.Öncelikle sizi tanıyabilir miyiz?İzmir doğumluyum, ama eğitimhayatım farklı yerlerde geçti. İlkokuluBalıkesir’de, ortaokulu Rize’de, liseyiise Mersin’de okudum. HacettepeÜniversitesi İngilizce Tıp’ı bitirdiktensonra Hacettepe Üniversitesi RadyolojiAnabilim dalından uzmanlığımıaldım. Ardından Johns HopkinsÜniversitesi ABD’de kardiyovaskülergörüntüleme alanında çalışmalaryapıp, Hacettepe Üniversitesi’nedöndüm. TÜBİTAK bursuyla başladığımABD’deki çalışmalarımı ücretli olaraksürdürdüm. Kardiyovasküler radyolojiyitercih etmemin nedeni, dünyada bukonunun yeni gelişiyor olması ve bukonuyla ilgilenen Türk radyologununbulunmamasıydı. ABD’den döndüktensonra Türkiye’de hem kardiyak MR hemkardiyak BT görüntüleme yapan ilkradyolog oldum. Son olarak geçen yıl“TÜBA Üstün Başarılı Genç Bilim Adamı”ödülü aldım. Geçen yıla kadar TürkRadyoloji Derneği’nde KardiyovaskülerÇalışma Grubu Başkanı’ydım. Şu andaTürk Radyoloji Derneği Yönetim KuruluÜyeliği ve Türk Radyoloji DerneğiSaymanlığı görevlerine devam ediyorum.Özellikle belirtmek isterim ki bugünekadar başarabildiğim bazı şeyler varsabunu sağlayan en önemli etken aileminbana verdiği sonsuz destektir.Genç bir bilim adamı olmak size negibi avantajlar sağlıyor?Öncelikle genç yaşta radyolojininalt konularında eğitim almamızıdestekleyen başta Prof. Dr. AytekinBesim olmak üzere, HacettepeÜniversitesi Radyoloji AnabilimDalı’ndaki tüm hocalarıma şükranlarımıbildirmek isterim. Genç bir bilimadamı olmanın birçok faydası var.Ben kardiyovasküler görüntülemekonusundaki açığı görerek bu alanayöneldim. Özel bir konuda gençyaşınızda çalışmaya başladığınızda,daha yüksek bir ilgiyle ve istekle işinizesarılıyorsunuz. Bu sizin veriminiziartırıyor ve bilimsel olgunlaşmanızıhızlandırıyor. Kişinin kendi çabası daburada çok önemli rol oynuyor. Özelliklebenim gibi daha pek yaygınlaşmamışalanlarda çalıştığınızda, kişinin kendiçabası o konudaki başarı düzeyinibelirleyen en önemli faktör oluyor. İşegenç yaşta başlamanın bana sağladığıen önemli avantaj bu oldu. Ek olarak,genç bir bilim adamı olarak önünüzdeçok zaman olduğu hissi sizi daha çokçalışmaya yönlendiriyor. Gençkenyakalanan seviyeyi ilerleyen dönemdekoruyabilmek, üzerinde en çokdüşünülen konu oluyor.Türkiye, kardiyovasküler radyolojialanında ne durumda? Siz bu konudane gibi çalışmalar yürütüyorsunuz?Bizim bölümümüzde 2003 yılından berikardiyak BT yapılıyordu. 2004 yılındabölüme döndükten sonra benim katkımdaha çok kardiyak MRG konusundaoldu. Bölüme dönmemle birlikte ayrıbir kardiyovasküler görüntüleme birimioluştu. Kardiyovasküler radyolojininbütün olarak ele alınması sağlandı.Gelişmesinde büyük katkım olduğunudüşündüğüm konuların başında, kalp vekaraciğerde demir birikimi ölçümününMRG ile belirlenmesine başlanması vebu yöntemin Türkiye’de yaygınlaşmasınısağlamak gelir. Günümüzde Akdenizanemisinde önemli olan demirbirikimi ölçümünü biyopsi yapmadanMRG ile ölçebiliyoruz. Öncüsüolduğum diğer konular ise konjenitalkalp hastalıklarının, iskemik kalphastalıklarının fonksiyonel ve anatomikolarak anjiyoya gerek kalmadan MRGile değerlendirilmesine başlamak veMRG’nin bu amaçlarla kullanımınıyaygınlaştırmak oldu. Kardiyovaskülergörüntüleme radyolojinin en genç veen hızlı gelişen konusu. Dünya genelinebaktığımda kardiyovasküler radyolojininTürkiye’de iyi düzeyde olduğunugörüyorum ve konunun öncülerindenbiri olarak iyi düzeyde olmamız benigururlandırıyor.Kardiyak MR ve kardiyak BTkonusunda Hacettepe Üniversitesi’ningeldiği nokta nedir?Genel olarak Hacettepe ÜniversitesiRadyoloji bölümünden bahsedecekolursak, yetişmiş eleman açısındançok iyi durumdayız. Bence bölümümüzdünyadaki en iyi ilk 20-30 radyolojibölümünden biridir. Kardiyovaskülergörüntüleme açısından bakıldığındaise Hacettepe Üniversitesi kardiyakMRG ve kardiyak BT’de öncü olarakyer aldı ve verdiği eğitimlerlebu yöntemlerin gelişmesini veyaygınlaşmasını sağladı. Araştırmave yayın açısından bakıldığında da iyidurumdayız, dünyanın birçok öndegelen üniversitesinden daha fazlaaraştırmamız yayınlanıyor.Yeni teknolojilerin kardiyovaskülerradyolojinin gelişimine ne gibikatkıları oldu?Teknoloji büyük faydalar sağladı.1998’de Hacettepe Radyoloji’yegirdiğimde bir tane tek kesitli spiralBT’miz vardı, daha sonra iki tane oldu.İki tane 0,5 Tesla MRG cihazımız vardı,aynı dönemde pek çok merkezde1,5 Tesla MRG cihazları aktif olarakkullanılmaktaydı. 2000’li yıllarınbaşından itibaren bölümümüzdeyeniden yapılanma süreci başladıve makine parkımız hızla düzeldi.Dünyanın ilk 3 Tesla MRG’lerindenbiri Hacettepe’ye geldi. 1,5 TeslaMRG’ler alındı, anjiyografi cihazlarıyenilendi, Çift Kaynaklı BT geldi.Bölümüm bu imkânları sağlamasaydı,ABD’den döndüğümde öğrendiklerimibu düzeyde uygulama imkânımolmazdı. Geldiğim zaman çok iyi işyapılabilecek bir merkeze geldim.Türkiye’de şu sorun vardır: Bir şeyleröğrenmişsinizdir ancak geldiğinizdegerekli şartlar sağlanmamıştır. Bir sürealtyapıyı tamamlamak için uğraşırsınız.Bölümüm hem ABD’ye gitmemde hemde geri döndüğümde gerekli şartlarınhazırlanmasında bana yardımcı oldu.Siemens’in Çift Kaynaklı BT’sininalımında ise benim de katkılarım oldu.Kardiyovasküler radyolojiyi diğerradyoloji branşlarından farklılaştırannoktalar nelerdir?Kardiyovasküler dışı MRGuygulamalarında sizin ayarladığınızprotokolleri teknisyen kullanır ve hastahareket etmezse kaliteli görüntülerönünüze gelir. Ancak bizim yaptığımızgörüntülemelerde makine başınagitmeniz gerekir. Kaliteli görüntülemeiçin çekimi sizin yönlendirmeniz, hattacihazı bizzat kullanmanız gereklidir.Görüntü düzlemlerinin ayarlanması,patoloji üzerinden ek sekanslarlagörüntüler alınması ve gerekli hastalarakontrast verme kararının bizzat doktortarafından yapılması gereklidir. Bu hemavantaj hem de dezavantaj oluşturuyor.Biraz daha hasta ilişkileriniz fazlaoluyor, klinisyen gibi çalışıyorsunuz;bu, işin avantajlı kısmını oluşturuyor,ancak dezavantajı ise hasta başınanormal radyologdan daha fazla zamanayırmanızın gerekmesi.Değerlendirebileceğiniz hasta sayısınıbir yere kadar artırabiliyorsunuz.Kardiyovasküler BT ise çok dahahızlı gelişti, 10 yıl içinde yaygınkullanıma ulaştı. Günümüzde koronerarterleri bir saniyede görüntüleyencihazlar kullanıyoruz. Baştan ayağatüm arterler 10 saniye içindegörüntülenebiliyor. KardiyovaskülerBT’de de çekim kalitesinde doktorundüzenli ilgisi önemli, ek olarakrekonstrüksiyonlar üzerinden çalışılmasıdoğru değerlendirme için zorunlu.Diğer BT uygulamalarında transversdüzlemde film ya da ekran üzerindedeğerlendirme yapılırken, bizim alandaçalışma istasyonları üzerinde görüntülerincelenir ve ek olarak uygun düzlemdeve teknikte yeni görüntüler oluşturulur.Yani zevkli ama meşakkatli bir işbizimkisi.6 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 7

KardiyolojiKardiyolojiSiemens cihazları size ne gibikolaylıklar sağlıyor?Siemens’te ilk günden itibaren daimaiyi sonuçlar aldık ve herhangi bir sorunyaşamadık. Teknik desteğimiz daimayüksek kalitede oldu. Cihaz özellikleriher zaman muadillerinin bir basamakönündedir. Örnek olarak hâlihazırdakullandığımız Çift Kaynaklı BT’nintüm kalp hızlarında görüntülemeyapmasını verebilirim. Bizim gibi hastayoğunluğu fazla olan merkezlerde kalphızı yavaşlatma gerekliliğini ortadankaldırması hayatımızı inanılmaz orandakolaylaştırdı. Bizim bölümümüzdegünde ortalama 20 kardiyovasküler BTçekimi yapıyoruz, bunun neredeyse13-14 tanesini koroner BT anjiyografioluşturuyor. Bu hastaların kalp hızlarınıntakibi, çift kaynaklı cihazımız olmasaydıen önemli işimiz haline gelebilirdi.Kardiyak MRG açısından da cihazı bizzatkullanan kişi olarak, Siemens MRG’lerinTürk radyolojisi, makineve uygulama olarak iyibir konumda. Dünyastandartlarının üzerinderadyoloji kalitesine sahipolduğumuz söylenebilir.Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiÖğretim Üyesi Doç. Dr. Tuncay Hazırolankullanıcı dostu olduğunu söyleyebilirim.Düzlemlerin ayarlanması kolayca yapılır.Ayarladığınız sekans saniyeler içindekullanıma hazır hale gelir ve en önemlisisekansın kaliteli görüntü vereceğinibilerek huzur içinde gönderirsiniz.Türkiye’de sağlık alanında yapılanyeni düzenlemeleri nasılbuluyorsunuz?Üzerinde en fazla konuşulan başlıklardanbirisi özel muayenehanelerindurumuydu. Özel muayenehane açmakonusunda bir kısıtlama gelmedi. Sistemdeğişince hiç niyeti olmayan insanlarbile muayenehane açmak zorunda kaldı.Bana kardiyak MRG için gelen hastalarkardiyoloji kontrolünden geçmiş, sonçare olarak MRG’ye gönderilmiş hastalaroluyor. Hasta başına giderek 45 dakikasüresince yaptığım bir kardiyak MR,raporuyla birlikte 1 saat sürüyor. Bendenhastanın son kesin tanısı isteniyor.Ya ben görüntülemeyi yapacağım yada hasta Cleveland’a gidecek. Bununkarşılığında 20 puan alıyorum, 20 puankarşılığı da birkaç liraya geliyor. Bu işisevdiğim için yapıyorum ve çok çabasarf ediyorum, ancak yeni sistemdebu şekilde çalışabilecek doktorlaryetiştirilmesi mümkün değil.Değişim-dönüşüm çalışmaları olabilirama burada kaliteye gereken önemverilmelidir. Emeğin karşılığının verilmesigerekir. Aile hekiminin verdiği hizmetle,dâhiliye profesörünün hizmetini eşdeğerkabul ederseniz kimseden kalitelihizmet bekleyemezsiniz, kimse gidipakademisyen olmak istemez, kimseprofesör olmak için çaba harcamakistemez. Bunun dışında hastanın,seçimini nasıl yapacağı da ayrı bir konu.Herkes kendisinin raporunu doçentveya profesörün düzenlemesini ister.Burada bir eleme yapılıp profesörleredaha detaylı inceleme gereksinimi olanhastaların yönlendirileceği bir sisteminhayata geçirilmesi gerekiyor. Genelitibarıyla, kimse muayenehaneler kalsınistemiyor ama bunun gerçekleşmesiiçin kaliteye ya da daha zor işlemleredaha fazla değer verilen sistemindüzenlenmesi gerekiyor. Yapılan işindeğerinin veya zorluğunun belirlenip birstandardizasyon oluşturulması gerekiyor.Türkiye’de radyoloji alanındakarşılaşılan zorluklar nelerdir?Radyoloji en fazla sorun yaşayanbölümlerden biri. Türk RadyolojiDerneği’nde yönetim kurulutoplantılarımızda en sık değerlendirilenkonuları radyoloji eğitiminingeliştirilmesi, uzman ve asistan işakışı sorunları ve diğer tıp dallarıylaoluşan sorunlar oluşturuyor. Tıbbınen hızlı gelişen dalı olduğundanradyolojik görüntüleme yöntemlerini,klinik bölümler de aktif olarakkullanmak istiyor. Hasta sağlığıaçısından görüntüleme ünitelerininradyolojide kalması şart. Yeterliradyolojik değerlendirme için belirlibir arka plan ve fizik bilgisinin hemgirişimsel hem diagnostik açıdan olmasıgerekiyor. Yeterli rapor kalitesineancak bu şekilde ulaşılabilir. Tıbbınen önemli sorunlarından birisi selfreferraldediğimiz kendi kendine tanıve tedavi belirlemesinin yapılması. Buuygun olmayan endikasyonsuz tedaviyapılmasının en önemli sebebi. Bununönlenmesinde en önemli basamak,görüntülemenin istisnalar haricindesadece radyoloji tarafından yapılması.Radyoloji asistanlarının da yeterlikalitede eğitim alabilmesi için TürkRadyoloji Derneği olarak radyolojiihtisasının süresinin artırılmasınayönelik çalışmalarımız var. Önceden3 yıl olan süre, şimdi ultrasonun MRGve BT’nin eklenmesiyle birlikte 4,5 yılasistanlık süresine çıktı. Bunun 5-6 yılaçıkarılmasını amaçlıyoruz.Türkiye’de radyolojinin geldiği noktave tamamlanması gereken eksiklerleilgili bilgi verir misiniz?Türk radyolojisi, makine ve uygulamaolarak iyi bir konumda. Dünyastandartlarının üzerinde radyolojiDoç. Dr. Tuncay Hazırolan kimdir?Mersin Tevfik Sırrı Gür Lisesi’ni ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nibitirdi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’ndauzmanlık eğitimini 2002 yılında tamamladı. 2003-2004 yıllarında 14 aysüreyle ABD’de Baltimore, Maryland’deki Johns Hopkins Üniversitesi TıpFakültesi’nde kardiyovasküler görüntüleme üzerine çalıştı. 2007’de doçentoldu. Kalp ve damarların bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonansgörüntülemeyle değerlendirilmesi üzerine çalışıyor. Doç. Dr. Hazırolan, TürkRadyoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyeliği’ni ve Saymanlığı’nı yürütüyor.kalitesine sahip olduğumuz söylenebilir.Uzun dönemde bu, daha iyiye doğru dagidecek gibi görünüyor. Bilgi düzeyimiziher geçen gün artırıyoruz. Yılda50’nin üzerinde toplantı düzenleniyor,bunların da katkıları oluyor. Ayrıcaasistanlar için kış okulları düzenliyoruz.Kardiyovasküler radyoloji olarak bakacakolursak, bu alanda yapmamız gerekenpek çok şey var. Türkiye’de uygulamasıdaha kolay olduğu için kardiyovaskülerBT daha fazla merkezde kullanılıyor,kardiyak MR konusunda ise biraz yetersizolduğumuzu söyleyebiliriz. AncakMRG uygulanmadan kardiyovaskülerdeğerlendirme de bütünlük sağlanmasıve kalitenin artırılması mümkündeğil. Kardiyovasküler MRG yapabilenmerkezlerin artırılması benim içinen önemli konu. Bana göre tıpfakültelerinin ve eğitim araştırmahastanelerinin tümünde, en azındantemel düzeyde kardiyovasküler BT veMRG’nin uygulanabilmesi gerekiyor.8 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 9

KardiyolojiKardiyoloji23A4A4B3B3C4C4D3D2 Enfarktüslü alanları gösteren,4 oda geç fazlı görüntüler4A–D Sol ventrikülün uzun eksenli görüntüleri, sol ventrikülün anevrizmatik dilatasyonuyla küçük aoikal trombusu (A, B)gösteriyor. Kısa eksenli görüntülerde perfüzyon sekansı (C, D).3A–D Perfüzyon sekansının dörtoda görüntülerinde, anteroapikalventriküler anevrizmaseviyesindeki küçük apikaltrombus açık şekilde görünüyor.daha kesin ölçüm yapabilme kapasitesinesahiptir 9, 10, 11 .Sinyali baskılamak için inversionrecovery darbesi kullanılan geç fazceMRI tekniği, intrakaviter (oda içi)trombusların tespitinde özelliklekullanışlıdır, aynı zamanda bitişikmiyokardiyal enfarktüs ve skarlarıngösterilmesinde mükemmel bir tekniktir.Bu görüntüleme tekniği, geneldeTEE’de görünmeyen küçük trombuslarıntespitini sağlar. Deneyimlerimize göre,disfonksiyonel duvar segmentlerindekiyavaş ve türbülanslı akış biçimleriyleküçük mural bir trombusla bitişiğindemiyokardiyum arasında kontrasteksikliği, yeni TrueFISP tekniklerikullanılırken dahi küçük trombuslarınsine MRI’da görüntülenmesiniengelleyebilir 9, 11 . Klinik uygulamalarda,yeni TrueFISP tekniklerinin kullanıldığısine-MRI tekniğinin, riskli bölgelerin(enfarktüslü bölge, ventriküllerinanevrizmatik ve disfonksiyonel duvarsegmentleri, atriyal uzantılar v.b.)dikkatli incelenmesi kaydıyla kontrastlıinversiyon geri kazanım MRI tekniğiylekombineli bir şekilde kullanımı,trombusları gözden kaçırmamanın en iyiyöntemidir.SonuçBu vaka raporunda gösterildiğigibi kardiyak manyetik rezonansgörüntüleme, trombusların teşhisindeve ayrıca iskemik kalp hastalığınındeğerlendirilmesinde güçlü bir araçolarak kullanılabilir.İletişimGeorgi Hadjidekov, M.D.MC “Pro-Vita”Montevideo str. N66Sofia 1632, Bulgaristanjordiman76@yahoo.com12 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 13

KardiyolojiKardiyolojiNews5A5BCiddi New Hope aort darlığı for Patients olanhastalar with Severe için yeni Aortic bir Stenosis umut5C5 Tabandan apekse kısa eksenli görüntüler (sine sekanslar).Referanslar1 G. Leurent, A. Larralde, D. Boulmier, C. Fougerou,B. Langella, R. Ollivier, M. Bedossa, H. Le Breton(2009). Cardiac MRI studies of transient leftventricular apical ballooning syndrome(takotsubo cardiomyopathy): A systematicreview. International Journal of Cardiology,Volume 135, Issue 2, Pages 146-1492 Sprung K (2005) Basic techniques of cardiac MR.Eur Radiol 15 (suppl 2): B10-B163 Thiele H et al (2001). Functional cardiac MRimaging with steady-state free precession (SSFP)significantly improves endocardial borderdelienation without contrast agents. J magnReson Imaging 14(4):362-3674 Barkhausen J et al. (2001) MR evaluation ofventricular function: true fast imaging withsteady-state precession versus fast low-angleshot cine MR imaging: feasibility study. Radiology219(1): 264-2695D5 Pruessmann KP et al. (1999) SENSE: sensitivityencoding for fast MRI. Magn Reson Med 42(5):952-9626 Kyriakos WE et al. (2000) Sensitivity profiles froman array of coils for encoding and reconstructionin parallel (SPACE RIP). Magn Reson Med 44(2):301-3087 Weiger M, Pruessmann KP, Boesinger P (2000)Cardiac real-time imaging using SENSE.SENSitivity Encoding scheme. Magn Reson Med43(2): 177-1848 Lasalarie JC, Serfaty JM, Carre C, Messika-ZeitounD, Jeannot C, Schouman-Claeys E, Laissy JP(2007) Accuracy of contrast-enhanced cine-MRsequences in the assessment of left ventricularfunction: comparison with precontrast cine-MRsequences. Results of a bicentric study. Eur Radiol17(11): 2838-28449 Mollet NR, Dymarkowski S, Volders W, et al.(2002) Visualization of ventricular thrombi withcontrast-enhanced magnetic resonance imagingin patients with ischemic heart disease.Circulation 106: 2873–287610 Srichai MB, Junor C, Rodriguez LL, et al. (2006)Clinical, imaging, and pathological characteristicsof left ventricular thrombus: a comparison ofcontrast-enhanced magnetic resonance imaging,transthoracic echocardiography, and transesophagealechocardiography with surgical orpathological validation. Am Heart J 152:75–8411 Barkhausen J, Hunold P, Eggebrecht H, et al.(2002) Detection and characterization ofintracardiac thrombi on MR imaging. AJR179:1539–1544Bugüne An estimated kadar dünya 45,000 çapında patients yaklaşık have 45 received bin hasta, TAVI TAVI(Transkateter (Transcatheter Aort Aortic Kapağı Valve İmplantasyonu Implantation, ya also da ABD’dereferredgeçerli to as ifadesiyle TAVR, Transcatheter TAVR–Transkateter Aortic Valve Aort Replacement,Kapağı Değişimi)prosedürüne in the U.S.) tabi worldwide, tutuldu, but ancak experience ABD’de bu with prosedürletheyaşanan procedure deneyimler, in the United Avrupa’da States yaşanan lags far deneyimlerinbehind thatçok in gerisindedir. Europe. With Yeni FDA Edwards approval Sapiens of the new transkateter Edwards kalpkapakçığının Sapiens transcatheter 2011 yılının heart Kasım valve ayında in November FDA tarafındanonaylanması 2011, U.S. üzerine, hospitals ABD’deki can now hastaneler also take advantage de artık buofprosedürün the procedure avantajlarından and offer new yararlanmaya treatment ve options ciddi aorttodarlığı patients olan with hastalara severe yeni aortic tedavi stenosis. seçenekleri Only a sunmayacouplebaşladılar. of weeks Söz later, konusu the FDA onaydan cleared sadece the new birkaç Siemens hafta sonraFDA, syngo Artis Aortic zee ve ValveGuide Artis zeego software girişimsel for görüntülemethe Artis zeesistemleri and Artis için zeego Siemens interventional tarafından imaging yeni geliştirilmiş systems. syngoAortic The ValveGuide new software yazılımını automatically onayladığını reconstructs duyurdu. a 3D Bu yeniyazılım, representation anjiyografi of sistemiyle the aortic elde root edilen from cross-sectionalkesitsel syngoDynaCT syngo görüntülerini DynaCT images kullanarak acquired aort with kökünün the angiography 3-boyutlugörünümünü system. With otomatik the aid olarak of anatomical yeniden landmarks oluşturuyor.in the3-boyutlu 3D vessel damar representation, görüntülerinde syngo kullanılan Aortic ValveGuide anatomikişaretlerin calculates yardımıyla the exact syngo perpendicular Aortic ValveGuide view on the yazılımı, aortic aortkökü root. üzerindeki The C-arm dikey adjusts görüntüyü to the corresponding kesin bir şekilde angulationscanlı for live floroskopi fluoroscopy, için ilgili enabling açıya the ayarlanarak physician doktorun,yeni precisely kapakçığı position kesin bir the şekilde new valve. konumlandırmasını Prior to syngo Aortic sağlar.hesaplar.C-kolu, syngo ValveGuide, Aortic ValveGuide users had yazılımından to rely on preprocedural önce kullanıcılar,(orameliyat intraprocedural) öncesi veya CT, ameliyat manually sırasında co-recording yapılan it BTwithtaramalarına live fluoroscopy bağlıydılar and overlaying doğru açıyı it onto belirlemek a live fluoroscopygörüntülerini, image canlı to determine floroskopi the görüntüleriyle correct angulation. birlikteiçinBT kaydedip This process floroskopi required görüntülerinin additional steps üzerine and yerleştirirlerdi.highlyBu skilled proses personnel. için ek adımlara Siemens ve oldukça has already yetenekli gathered personeleihtiyaç extensive vardı. clinical Siemens, experience Avrupa’da with halihazırda the new kullanılan applicationuygulamayla in Europe. Now, ilgili olarak U.S. customers daha şimdiden can also geniş profit bir klinikbuyeni tecrübeye from precise sahiptir. guidance Artık Siemens’in and an improved ABD’deki workflow müşterileriforde, TAVI TAVI procedures. prosedürleri William sırasında O’Neill, kesin M.D., yönlendirme Chief Medical veiyileştirilmiş Officer at iş the akışlarından University of faydalanabilecekler. Miami Health System, MiamiusesSağlık syngo Sistemi DynaCT Hastanesi’nin to evaluate Yetkili the anatomy Tıbbi Şefi of William the aortic O’Neill,M.D., root aort and kökünün the position anatomisini of the coronary ve koroner ostia. ostiyumların“Thepozisyonunu overlay of the değerlendirmek intra-procedural için 3D syngo image DynaCT over sisteminilivekullanıyor. fluoroscopy O’Neill, gives sistemle us an additional ilgili olarak level şunları of confidence söyler:“Ameliyat for the valve sırasında implantation,” alınan 3-boyutlu explains görüntülerin O’Neill. “The canlıfloroskopi automated görüntüleri workflow üzerine of the yerleştirilmesi, syngo Aortic ValveGuide kapakimplantasyonu makes the procedure sırasında easier bize ek – güven and the sağlar. indication syngo of AorticaValveGuide perpendicular yazılımının view plane otomatik helps iş to akışı, make implantasyonit even safer.”prosedürlerini kolaylaştırır. Ayrıca dikey görüntülü düzlemsayesinde implantasyon prosedürü daha güvenli hale gelir.”Anatomik 3D view of işaretli, the segmented bölümlenmiş aortic aort root kökünün with landmarks 3-boyutlu görüntüsü,kapak showing implantasyonu a correct angle için for doğru valve açıyı implantation. gösterir.14 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trAXIOM Innovations · June İnovasyon 2012 · www.siemens.com/healthcare-magazine · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 159

KardiyolojiKardiyolojiRutin uygulamalarda Fraksiyonel AkımRezervi’nin (FFR) ölçülmesiTranskateter Aort Kapağı İmplantasyonu(TAVI) planlamasının kesin ve hastaya zararvermeden yapılmasında Flash Spiral BTPeter Aulbach“AXIOM Sensis XP sistemineentegre FFR, FFR ölçümlerininrutin uygulamalara dahakolay bir şekildeuygulanmasını sağlayarakhastalarımız için yaptığımızkoroner prosedürlerinverimliliğini belirgin birşekilde artırmaktadır.”Transkateter aort kapağı implantasyonu (TAVI) için kullanılan Çift KaynaklıFlash Spiral BT (Flash Spiral), tek bir taramada önemli tüm anatomik bilgilerielde ediyor. Üstelik tarama işlemi 2 saniyeden kısa sürüyor.1ALorenz Bott-Flügel, M.D., Erding BelediyeHastanesi, Invazif KardiyolojiBölümü Şefi, Erding, AlmanyaMünih Teknik Üniversitesi’ne bağlıbölgesel bir eğitim hastanesi olanErding Belediye Hastanesi, yeni AXIOMSensis XP özelliği olan FraksiyonalAkım Rezervi (FFR) Entegre Ölçümsistemini kullanan ilk tesislerden biri.Bu hastanede yeni tasarlanan ve inşaedilen kateter laboratuvarı 2011 yılınınMart ayında açıldı. Koroner prosedürleriçin aslen Artis zee ceiling ve AXIOMSensis XP sistemi kullanılmaktadır;her yıl yaklaşık 400 perkütan koronergirişimi (PCI) gerçekleştirilmektedir.2011 yılının Haziran ayında eklenenEntegre FFR özelliği, çok kısa bir süredegünlük rutin uygulamaların ayrılmaz birparçası haline geldi. İnvazif KardiyolojiBölümü Şefi Bott-Flügel, M.D., yaklaşıkher 4 prosedürün 1’inde fraksiyonalakım rezervi ölçümü tekniğinikullanıyor. Bott-Flügel’in AXIOM SensisXP sisteminin entegrasyonuyla ilgiliolarak en mutlu olduğu nokta, sisteminherhangi bir hazırlık gerektirmemesi veher an kullanıma hazır olmasıdır (FFRölçümlerinin önceden planlanmamışolması durumunda dahi).Bott-Flügel sistemiyle ilgili şu görüşüdile getirir: “Çok sık olmasa da bazıprosedürler sırasında gözle kararvermesi çok güç stenozlar belirir. Böyledurumlarda FFR basınç kablosunuyerine yerleştirir ve AXIOM Sensis XPsistemini kullanarak gerekli ölçümlerigerçekleştiririz. FFR dalga formları,Sensis ekranlarında görüntülenir. FFRdeğerleri otomatik olarak hesaplanır venihai rapor için veri tabanında saklanır.Bu prosedür o kadar kullanışlıdır ki aynızamanda klinik sonuçlarımızı gerçekanlamda iyileştirir.”Bott-Flügel’e göre, koroner birstenozum gözle tespiti hatalaraneden olabilir, ancak fraksiyonel akımrezervinin hızlı bir şekilde kontroledilmesiyle, gereksiz stent takılmasınınönüne geçilebilir ve görünüşte düşükdereceli ancak hemodinamik açıdanaktif stenozlar, tedavi hedefi olaraktespit edilebilir. Bott-Flügel son olarakşunu belirtiyor: “FFR sayesinde çokilginç şeyler öğrenebilirsiniz.” (Lütfen37. sayfada anlatılan klinik vakayıinceleyin.)1A-C Transkateter aort kapağı implantasyonu (TAVI) öncesi, ciddi aort kapağı stenozu olan 80 yaşında bir hasta. Müdahale öncesinde, R-R aralığınınyüzde 60’ına tetiklenmiş, yüksek pitch değerli spiral veri temini yöntemi kullanılarak Flash Spiral anjiyografisi gerçekleştirildi (128 x 0,6 mm’likkesitler, 100 kV, 320 mAs, SOMATOM Definition Flash). Koroner arterler (ok ile gösterilen) dahil olmak üzere torakoabdominal anjiyografi için sadece40 ml’lik kontrast maddesi kullanıldı (akış hızı: 4 ml/san). Tahmini etkin radyasyon dozu, 1,7 saniyelik tarama süresinde 4,3 mSv idi. Syngo.viaile elde edilen görüntüler (Şekil 1, aralıklı çizgiler) sayesinde aort anülüs çapı ve aort anülüs ile koroner ostiyumlar arasındaki mesafe değerlendirilebilir.Ayrıca, belirgin bir stenoz olup olmadığının tespiti için periferal arterler değerlendirildi (Şekil 1B). Kırmızı renkli okla, tıkalı ilyak arter gösteriliyor.Bu tıkanıklık, transfemoral geçişi imkansız hale getiriyor. Aynı veriler, ayrıca tüm torasik arter boyunca yoğun kalsifikasyon bulunduğunu ortayakoyuyor (Şekil 1C).16 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 17

KardiyolojiKardiyoloji1Bkoroner ostiyumların aort köküneolan mesafesi uygulanacak prosedürstratejisini ve yapay kalp kapakçığınınseçimini etkileyecektir. Ayrıca, aortkapağı implantasyonunda tatbikedilecek kontrast maddeye ek olarakbüyük miktarlarda kontrast maddekullanmak gerekir. TAVI tekniğiuygulanan hastaların yüzde 50’dendaha fazlasında, renal fonksiyonlardabozulma (serum kreatin düzeyindeartış) gözlemlendi. Kateter-bazlı aortkapağı implantasyonuna tabi tutulanhastaların üçte birinde, operasyonsonrası dönemde çok kısa bir süreiçinde akut böbrek yetmezliği ortayaçıktığı biliniyor 3 . Bu nedenle, tatbikedilecek kontast madde miktarınınminimum düzeye indirilmesi gerekir.1CFlash Spiral BT sistemininavantajlarıEn son geliştirilen Çift Kaynaklı BTSistemi SOMATOM Definition Flash,Flash Spiral adı verilen, yüksek pitchdeğerli, hedefe odaklı spiral veritemini yönteminin kullanımına olanaksağlıyor. Bu teknikte tatbik edilenradyasyon dozu, diğer BT tekniklerinekıyasla belirgin düzeyde düşüktür.İlgili tüm torakoabdominal yapıların(Şekil 1) görüntülenmesi için sadece3-5 mSv’lik etkin radyasyon dozlarıyeterlidir. Daha da önemlisi, mevcuthasta sayısı dikkate alındığında bu yenitarama tekniği, 2 saniyeden kısa birsüre içinde çok hızlı görüntü alımınaimkan verir (diğer BT tekniklerindebu süre 6-9 saniye arasında değişir).Bu teknik, ayrıca tatbik edilenkontrast madde miktarını yüzde 50-60 oranında azaltır ki bu durum,TAVI prosedürlerine tabi olmalarınedeniyle böbrek yetmezliği sorunuyaşayan hastalar açısından oldukçaönemlidir. Geçmişte bir BT anjiyografisiiçin yaklaşık 100-140 ml’lik kontrastmadde gerekirken, günümüzde aynıtaramayı yapmak için sadece 40 ml’likbir kontrast madde (akış hızı: 4 ml/san.) yeterlidir. Bu durum, mevcuthastalarda ortaya çıkabilecek KontrastMadde Nefropatisi (KMN) riskinibelirgin bir şekilde azaltır (Şekil 2).Transkateter kalp kapakçığıimplantasyonu, büyük klinikpotansiyel içeren bir teknoloji olarakdeğerlendiriliyor. Pulmoner kapakçığınperkütan implantasyonu, ilk kez 2000yılında gerçekleştirildi. O günden beribu teknik, yıllık ortalama çift hanelibüyüme oranları yakaladı 1 , çünkü buyöntem geleneksel cerrahi operasyoniçin uygun olmayan hastalara yönelikyeni seçenekler sunuyor.Klinik ihtiyaçlar ve zorluklarSonuçları New England Tıp Dergisi’nde 2yayınlanan, yeni gerçekleştirilenPARTNER çalışmasına göre transkateteraort kapağı implantasyonu (TAVI),standart terapilere kıyasla, oldukçadüşük bir ölüm oranına sahiptir.TAVI prosedürüne tabi tutulanhastalarda ölüm oranı, standarttedaviler uygulanan hastaların ölümoranına göre yüzde 45 daha düşüktür.Müdahale öncesi kesin bir planlamayapabilmek için proksimal koronerarterlerle femoral arter bifürkasyonunakadar uzanan tüm aort dahil olmaküzere, aort kökü anatomisine aitkesin bilgiler gereklidir. Gelenekselprotokollerle tarama yaptıktansonra, BT görüntüleme için özellikleeş zamanlı olarak renal hastalıklarıbulunan yaşlı hastalarda başkasorunlara yol açabilecek, yüksekmiktarlarda kontrast madde tatbikineihtiyaç vardır. Maksimum 458 mm/san hızında masa hareketinde, hedefeodaklı, yüksek pitch değerli ÇiftKaynaklı Flash Spiral BT (Flash Spiral),tek bir taramada önemli tüm anatomikbilgileri elde edebilir. Oldukça hızlıveri temini nedeniyle, tarama işlemi2 saniyeden daha kısa bir süredetamamlanabilir (Şekil 1B) ve tatbikedilen kontrast maddenin miktarıbelirgin bir şekilde azaltılabilir.Geleneksel aort kapağı cerrahimüdahalesinde aort kapağına gidenerişim yolu standartlaştırıldı. Kullanılankapak protezinin boyutlandırmaişlemi normalde operasyonodasında doğrudan görsel kontrollegerçekleştiriliyor. Buna karşın, TAVIprosedürlerinde, tüm bu hususlarınmüdahale öncesi planlama aşamasındatitizlikle belirlenmesi gerekir, çünküanülüs ebatları, erişim yolu veyasyngo.via ile hızlı ve kesinplanlamaBir hastanın, kateter-bazlı birprosedürle erişim yolunun seçimi içinyapılacak müdahale öncesi planlamaiçin uygun olup olmadığının kararı,BT anjiyografisinin sonuçlarına göreverilmelidir. Aort anülüsün ebatları,kapak protezinin seçimi ve TAVIprosedürü sırasında aort kapağınınoptimum projeksiyonuna imkan vereninvazif floroskopinin angulasyonu,syngo.via* yazılımının yardımıyla DSCT(Çift Kaynaklı BT) anjiyografisindenelde edilen verilerle öngörülebilir.Bu durum, invazif prosedür sırasındakontrast maddenin çok daha büyükoranda azaltılmasını sağlar, çünküsyngo.via* yazılımı C-kolununbulunması gereken pozisyonuotomatik olarak belirler. Bu protokolve Flash Spiral BT sisteminin anatomikölçümleri sayesinde doktorlar, kesinve çok daha fazla hasta dostu, kateterbazlıprosedürleri hızlı bir şekildegerçekleştirebilirler. Bu prosedürünzaman kaybına yol açan planlamaevresi, yeni syngo.via* yazılımındakiotomatik birçok ön işlem adımıyladesteklenir; yapılan ilk testlere göre busayede planlama süresi en az yüzde 33oranında kısaltılabilir (15 dakika yerine10 dakika).Özetlemek gerekirse: FlashSpiral ve syngo.viaSonuç olarak, büyük orandaotomatikleştirilmiş syngo.via* iş akışımodülleriyle desteklenen DefinitionFlash sistemi, dünya üzerindeki enkesin ve en hasta dostu müdahaleöncesi planlama çözümünü sunar.Daha az sayıda hastanın akut CINsorunu yaşaması ve bundan dolayıtedavi sonrası pahalı bakım hizmetleritalep eden insan sayısının azalmasınedeniyle, maliyetlerdeki büyük düşüşpotansiyeli bu yazıda analiz edilmedi.*syngo.via, tek başına bir sistem olarakkullanılabileceği gibi, üretici şirketlerin müseccelmarkaları olan medikal cihazlarda, syngo.via bazlıçeşitli yazılım seçenekleriyle birlikte kullanılabilir.18 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 19

KardiyolojiKardiyolojiYoğun makrovasküler obstrüksiyonunCMR tekniğiyle görüntülenmesiAnurag Sahu, M.D., FACC 1 ; Gary McNeal, BS 2görüntüyle gerçekleştirildi (Şekil 2): TR225 ms, TE 1,2 ms, flip açısı 12°, MagPrep Non-sel SR Perf, TI 120 ms, görüşalanı 300x360 mm, matris 120x192,kesit kalınlığı 8 mm, 1 ortalama, 86segment, eşik 521 Hz/pix, GRAPPAx2,diastolik geçitleme, normalleştirilmiş,orta düzey düzeltme filtresi, taramasüresi 60 kalp atışı. Tek dozlu (0,1mmol/kg) Multihance kontrast maddesi,kapsül olarak, 3 ml/san. hızında ilk geçiştaramasında enjekte edildi ve 3 ml/san. hızında 20 ml’lik normal salin ileyıkandı.Hastaya, nefesini tutabildiği kadartutması, daha sonra yavaşça nefesalması ve çekimin geri kalan bölümündeyüzeyel nefes alıp vermesi söylendi.LAD bölgesinde transmural hipointenssinyal tespit edildi. Kontrast maddesienjekte edildikten sonra gerçek1Emory Üniversite Hastanesi, Atlanta GA, ABD2Siemens Sağlık Sektörü, MR RD Cardiac Collaboration, Hoffman Estates, IL, ABD2A 2B 2CGirişMiyokardiyumun kardiyak sinegörüntülemesi, kalp duvarıhareketlerindeki anormallikler, duvarincelmesi, tümör ve trombus varlığı vebirçok kardiyak sendrom ve koşullardakimorfolojik değişkenleri değerlendirmekiçin kullanılabilir. Dinamik ilk geçiş(first pass) miyokardiyal perfüzyongörüntülemesi ise, geri döndürülebiliriskemi, geri döndürülemez iskemi vemikro ve makrovasküler obstrüksiyonolup olmadığını tespit etmek üzeremiyokardiyumun değerlendirilmesiamacıyla kullanılabilir. Geç fazmiyokardiyal görüntüleme tekniğiise, akut ve kronik enfarktüslerleiskemik olmayan diğer birçokkardiyomiyopatilerde miyokardiyalviyabilitesini değerlendirmek içinele kullanılabilir. Bu vaka raporunda,göğüs ağrısından şikayet eden birhastanın miyokardiyal viyabilitesinideğerlendirmek için 3 teknik dekombine bir şekilde uygulandı.Hastanın geçmişiGeçmişinde şeker hastalığı olan 42yaşındaki bir erkek, göğüs ağrısışikayetiyle bir hastaneye başvurdu.Anterior elektrotlarda yüksek ST tespitedilmiş olup hasta, trombolitik tedavigördü. Hastanın SG segment yüksekliğidüzelmedi, ancak hastada 24 saatboyunca göğüs ağrısı gözlenmedi.Hasta, obstrüktif koroner arterrahatsızlığı için 4 gün sonra bypassameliyatı mı olacağının, yoksa girişimseltedavi mi göreceğinin belirlenmesi içinenstitümüze sevk edildi. Ekokardiyografisonuçları, hastanın anterior duvarınınakinetik olduğunu ve LV fonksiyonununciddi derecede baskılanmışolduğunu ortaya koydu. HastanınLV fonksiyonunun ve miyokardiyalviyabilitesinin değerlendirilmesi ve sonventrikülünde trombus olup olmadığınıntespiti için kardiyak MR görüntülemesitalep edildi.Kullanılan yöntemlerTüm görüntüleme işlemleri, 1,5T’likSiemens MAGNETOM Avanto cihazıylave syngo MR B17 versiyonlu yazılım,6-kanallı bir anterior gövde coil’i ve6-kanallı bir omurga coil’i kullanılarakgerçekleştirildi. Miyokardiyumunbaşlangıçtaki kontrastsız kardiyak sinegörüntülemesi, segmente bir TrueFISPsekansı kullanılarak kısa ve uzuneksende olarak gerçekleştirildi (Şekil1): TR 38,8 ms, TE 1,2 ms, flip açısı66°, görüş alanı 317/350 mm, matris174 x 192, kesit kalınlığı 7 mm, 1ortalama, 14 segment, eşik 930 Hz/pix,GRAPPA x2, geriye dönük geçitleme,normalleştirilmiş, orta düzey düzeltmefiltresi, tarama süresi 6-7 sn./kesit. Solanterior desendankoroner arterin (LAD)bulunduğu bölgede akinetik duvarhareketi tespit edildi.Dinamik ilk geçiş miyokardiyalperfüzyon görüntülemesi, SRTurboFLASH darbe sekansı kullanılarak3 kısa eksenli (taban, orta ve apeks)2 SR TurboFLASH ilk geçiş perfüzyonu: (2A) taban, (2B) orta, (2C) apeks3A 3B 3C1A 1B 1C3D3E3 Gerçek zamanlı TrueFISP sine: (3A) taban,(3B) orta, (3C) apeks, (3D) 4-odalı görüntü,(3E) 2-odalı görüntü1 Segmente TrueFISP sine (1A), kısa eksen, (1B) 2-oda görüntüleme, (1C) 4-oda görüntüleme20 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 21

KardiyolojiKardiyoloji4A 4B 4C5A 5B 5C5D 5E 5F4D 4E 4F4 TI keşfi (4A) 95 ms, (4B) 130 ms, (4C) 167 ms, (4D) 202 ms, (4E) 240 ms, (4F) 275 ms5 SS IR TrueFISP gecikmeli görüntü iyileştirme, TI 240 ms, MAGNITUDE görüntüleri, (5A) taban, (5B) orta, (5C) apeks, (5D) 2-odalı görüntü,(5E) 3-odalı görüntü, (5F) 4-odalı görüntüzamanlı bir TrueFISP darbe sekansıkullanılarak çoklu uzun ve kısaeksenlerde miyokardiyumun kardiyaksine görüntülemesi gerçekleştirildi(Şekil 3): TR 117,3 ms, TE 1,0 ms, flipaçısı 59°, görüş alanı 360 x 360 mm,matris 121 x 160, kesit kalınlığı 8 mm,1 ortalama, 51 segment, eşik 1,488 Hz/pix, TGRAPPAx3, normalleştirilmiş, ortadüzey düzeltme filtresi, tarama süresi 3sn./kesit. LAD bölgesinde akinetik duvarhareketi ve transmural hipointens sinyaltespit edildi.TI scout görüntüleme, kontrast maddeenjekte edildikten sonra IR TrueFISPdarbe sekansı kullanılarak, ortaventrikül düzeyinde 8 dakika boyuncagerçekleştirilmiştir (Şekil 4): TR 36,0ms, TE 1,1 ms, flip açısı 50°, Mag PrepTI Keşfi, görüş alanı 262 x 350 mm,matris 72 x 192, kesit kalınlığı 7 mm,1 ortalama, 14 segment, eşik 965Hz/pix, normalleştirilmiş, orta düzeydüzeltme filtresi, tarama süresi 8-9sn./kesit. Başlangıçta, septal duvarıngörünümü kafa karıştırıcıydı. TI 202ms’de (Şekil 4D, ok ile gösterilmiştir),antero-septal segment orta düzeydegri bir sinyal yoğunluğu vermiş veçevresinde, biraz daha kısa TI süresindenormal miyokardiyumun karakteristikgörünümünü taklit eden koyu renkliçeperli bir artefaktbelirmiştir. TI240 ms’de bir sonraki çerçevede iseantero-septal segment, içi tamamenboş bir sinyal yoğunluğu vermiş;buna karşın çevresinde optimum TIsüresinde normal miyokardiyumuntipik görüntüsünü taklit eden herhangibir koyu renkli çeperli bir yapaygörüntü oluşmamıştır. Yanlışlıkla,antero-septal segmentin normalmiyokardiyumu temsil ettiğini düşündükve bunun üzerine TI 240 ms’de geçfaz görüntülemetekniğini uyguladık.Geçmişe dönüp baktığımızda,antero-septal segmentin aslındaanormal haldeki miyokardiyumu,lateral segmentin (Şekil 4D, sarıok ile gösterilmiştir) ise normalmiyokardiyumu temsil ettiğini anladık.Lateral segment, TI 202 ms’de optimumbir şekilde sıfırlandığı için bu TI değerini,geç faz görüntüleme tekniğindekullanmalıydık.Geç faz görüntüleme, başlangıçta,kontrast maddesi enjekte edildiktensonra tek atımlı IR TrueFISP darbesekansı kullanılarak, çoklu kısa veuzun eksende 9 dakika boyuncatatbik edilmiştir (Şekil 5): TR 713 ms,TE 1,1 ms, flip açısı 50°, Mag PrepNon-sel IR, TI 240 ms, görüş alanı350 x 350 mm, matris 144 x 192,kesit kalınlığı 8 mm, 1 ortalama, 12122 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 23

KardiyolojiKardiyoloji8A8B8C5 6 7 8 9 10 11 125 6 7 8 9 10 11 12kontrast maddesi noksanlığı tespitedildi, bu durum da LAD bölgesindeiskemi veya enfarktüs olduğunugösterdi (Şekil 2). Kontrast maddesininenjeksiyonundan sonra yapılan gerçekzamanlı sine görüntülemede, kontrastmaddesi enjekte edilmeden önceki sinegörüntülemeyle aynı akinetik duvarhareketi ve ayrıca ilk geçiş perfüzyongörüntülemede belirlenmiş olan kontrastmaddesi noksanlığı tespit edildi (Şekil 3).Miyokardiyal viyabilitesinideğerlendirmek için gecikmelimiyokardiyal görüntü iyileştirmetekniği kullanıldı. TI keşif taraması, 240ms’de optimum miyokardiyal sıfırlamaolduğunu ortaya koydu (Şekil 4). 240ms’lik TI süresinde alınan ilk viyabilitegörüntüleri, ilk geçiş perfüzyongörüntülerinde beliren koyu sinyalleaynı dağılımda parlak bir transmuralsinyal tespit etti (Şekil 5). Ancak, sözkonusu parlak transmural sinyalin gücüve morfolojisi olağandışıydı ve ayrıcaparlak transmural sinyalin çevresindekikoyu renkli çeperli yapay görüntüşaşırtıcıydı. Parlak çeperli bir yapaygörüntü genelde, TI süresinin viyablmiyokardiyumun maksimum düzeydesıfırlanması için yeterli olmadığınıngöstergesidir ve bu nedenle bu yapaygörüntü, iskemi veya enfarktüsleilişkilendirilmez. Ayrıca, bu vakada, 240ms’lik TI süresinde viyabl miyokardiyumçok iyi sıfırlanır ve koyu renkli çeperliherhangi bir yapay görüntü oluşmaz.8 PET görüntüleri: (8A) dikey uzun eksende sabit Rb-82 perfüzyon görüntüleri, (8B) dikeyeksende 18F-fluoro-deoxyglucose (FDG) ile alınan miyokardiyal glukoz metabolizmasıgörüntüleri, (8C) ilgili perfüzyon ve metabolizma alanlarını gösteren polar harita. Solanterior alçalan arterin tamamında bulunan ve miyokardiyumun yüzde 40’ını kaplayan,siyah renkle gösterilen büyük alan, perfüzyon ve metabolizma noksanlığına işaret eder.LAD bölgesinde anormal miyokardiyumuçevreleyen koyu renkli çeperli yapaygörüntünün, Şekil 5E ve 5F’de gösterilenplöral efüzyonu çevreleyen görüntügibi yağ/sıvı arabirimi iptalindenkaynaklanabileceğini düşünüyoruz.Geriye dönüp baktığımızda, budurumu aydınlatmak için T2-ağırlıklıgörüntülemenin faydalı olabileceğineinanıyoruz.Tam gerçekleşmeyen miyokardiyalsıfırlamayı değerlendirmek içinviyabilite taraması, 270 ms’lik birazdaha uzun TI süresiyle tekrarlandı(Şekil 6). MAGNITUDE görüntüleri, yinenormal miyokardiyal dokusunun çokiyi şekilde sıfırlandığını teyit etti, LADbölgesinde parlak transmural sinyal vekoyu renkli çeperli bir yapay görüntütespit etti. PSIR görüntüleri ise LADbölgesinde güçlü bir hipointens sinyaltespit etmiş olup, viyabl miyokardiyumbu görüntülerde orta düzeydegri renkli bir sinyal yoğunluğuylagörünür. PSIR modeli, transmural skardokusuyla tutarlı olmayacaktır. PSIRgörüntülerinde sinyal yoğunluğu nekadar koyu olursa, dokunun T1 değerio kadar yüksek olur. Gözlemlenen PSIRmodeli, LAD bölgesindeki anormaldokunun T1 değerinin, geriye kalanviyabl miyokardiyumun T1 değerindençok daha büyük olduğunu gösterdi.Bu sonuç, tüm LAD bölgesinde,büyük bir ihtimalle makrovaskülerobstrüksiyondan kaynaklanan komplebir perfüzyon noksanlığıyla tutarlıdır.Trombusları değerlendirmek için iseviyabilite taraması, 600 ms’lik çokdaha uzun bir TI süresiyle tekrarlandı(Şekil 7). MAGNITUDE görüntüleri,trombusların tespitine (Şekil 7D, beyazok ile gösterilmiştir) ek olarak, viyablmiyokardiyumda orta düzeyde gri renklibir sinyal yoğunluğu ve LAD bölgesindekomple sinyal sıfırlama belirledi. Normalmiyokardiyumun 300 ms’den kısa bir TIsüresinde, anormal miyokardiyumun ise600 ms’lik bir TI süresinde sıfırlanmışolması, anormal miyokardiyumun T1değerinin, normal miyokardiyumunT1 değerinden çok daha yüksekolduğunu teyit etti. Bu durum ancak,yoğun makrovasküler obstrüksiyonnedeniyle LAD bölgesinin perfüzyondantamamen yoksun kalmış olması halindegerçekleşebilir. Bu bulgular, LADbölgesinde, viyabilite açısından hiçkanıt olmayan, büyük bir miyokardiyalenfarktüsle tutarlıdır.Enfarktüslü yara dokusu (skar), geneldehiper görüntü iyileştirme sinyalineneden olur, ancak bu hastada herhangibir yara tespit edilmedi. Şekil 9’dakiaralıklı çizgilerle öngörüldüğü üzere,ortalama bir seviye olan 270 ms’lik birTI süresinde elde edilen MAGNITUDEgörüntüleri (Şekil 6A, 6B, 6C), normalviyabl miyokardiyumun sıfırlanmasınıteyit etmiş olup, obstrüksiyona maruzkalmış miyokardiyumda nispeten dahagüçlü bir sinyal gözlendi. Şekil 9’dakiaralıksız çizgilerle öngörüldüğü üzere,ortalama bir seviye olan 270 ms’lik birTI süresinde elde edilen PSIR görüntüleri(Şekil 6D, 6E, 6F) ise, normal viyablmiyokardiyumda obstrüksiyona maruzkalmış miyokardiyuma göre dahagüçlü bir sinyalin söz konusu olduğunugösterdi. Yine Şekil 9’da, aralıksızçizgilerle öngörüldüğü üzere, 600ms’lik uzun TI süresinde elde edilenMAGNITUDE görüntüleri (Şekil 7),obstrüksiyona maruz kalmış kardiyumunsıfırlanmasını teyit etti, normal viyablmiyokardiyum nispeten daha güçlü birsinyal verdi.Bu çalışma, transmural kontrastlanmave hipointens bir rim artefaktı gibi,makrovasküler obstrüksiyondagözlenebilecek bulguları ortaya koyar.Transmural kontrast tutulumubaşlangıçtakafa karıştırıcıydı çünkü bu belirti,genelde tamamen sıfırlanmamış normalmiyokardiyumda görülür. Bu nedenle,CRM bulgularını teyit etmek için birPET viyabilite çalışması gerçekleştirildi(Şekil 8). Dikey Uzun Eksende (VLA)Rubidium-82 ile yapılan taban hattısabit perfüzyon görüntülemesinde,orta kısımdan apikal anterior duvarave apikal inferior duvara kadar uzanantüm apekste perfüzyon noksanlığı tespitedildi. VLA’da 18F-fluoro-deoxyglucose(FDG) ile yapılan miyokardiyal glukozmetabolizması görüntülemesinde iseaynı bölgede metabolizma noksanlığıbelirlendi. PET, viyabilitenin tespitiaçısından son derece hassas bir araçolarak değerlendirilir. Bu bulgular, LADbölgesinde, viyabilite açısından hiçkanıt olmayan, büyük bir miyokardiyalenfarktüsle tutarlıdır.Klinik sonuçlarSTEMI’de kulprit damarda yenidenperfüzyon olmaması, zayıf bir sonucaişaret eder. Optimum litik tedaviyleperfüzyonun yeniden sağlandığıvakalarda, ölüm oranları yüzde 7’yekadar düşer. Oysa sadece medikaltedaviyle bu oran ancak yüzde 13’eindirilebilir 1, 2 . Hastanede meydanagelen ölümlerin oranı, yüksek ST’limiyokardiyal enfarktüs (STEMI)hastalarına primer perkütan (deri9Miyokardiyal Sinyal Yoğunluğu(Gadolinyum Tatbiki Sonrası)yoluyla) müdahaleyle daha dadüşürülebilir. Ancak teşhis büyük orandaher bir hastanın klinik ve epidemiyolojikbelirtilerine göre değişir. Bu vakada,şeker hastalığı, anterior duvarenfarktüsü ve düşük LV fonksiyonununvarlığı, hastayı yüksek kardiyakmorbidite ve mortalite riskiyle karşıkarşıya bırakır. Bu nedenle, hastanınuzun vadeli tedavisinde miyokardiyalviyabilitenin değerlendirilmesi önemlibir unsur olarak görüldü.Bu vakada, güçlü bir makrovaskülerobstrüksiyon tespit edildi, hastanınanterior duvarı da ne yazık ki viyabldeğildir. Nitekim hasta, koroner arterbypass greftlemesi veya peruktanmüdahale için sevk edilmedi. Hastanınkalp yetmezliği için agresif bir medikaltedavi programı başlatıldı, hastauzun vadeli tedavi için Kardiyolojidepartmanına gönderildi.Anterior duvardaki fonksiyon kaybınıngeri döndürülemez olması ve yüzde35’ten düşük LVEF değeri nedeniylehastaya ICD tedavisi öngörüldü. Ancak,ICD’nin erken implantasyonunun(enfarktüsten sonra bir ay içinde),yakın dönemde miyokardiyalenfarktüs geçirmiş yüksek risklihastalarda ölüm oranını azalttığınadair herhangi bir kanıt olmadığı için 3TIICD implantasyonundan vazgeçildive hasta Lifevest ile evine gönderildi.Eğer hastanın EF’si yüzde 35’in altındakalmaya devam ederse (ki bu, viyablolmayan lezyonun büyüklüğü dikkatealınırsa kuvvetli bir ihtimaldir), hastayadaha ileri bir tarihte ICD implantasyonuyapmayı planlıyoruz.TeşekkürlerSkar (en küçük T1 değeri)Normal (orta T1 değeri)Obstrüksiyon (en büyükT1 değeri)9 Farklı üç T1 değerine sahip farklı üç miyokardiyal dokusu için sinyal yoğunluk eğrileri. Aralıklıçizgiler MAGNITUDE görüntüleri için aralıksız çizgiler ise PSIR görüntüleri için sinyal izdüşümlerinigösterir. (9A) Enfarktüslü yara dokusu (skar) (kırmızı eğri), genelde en küçük T1 değerineve dolayısıyla MAGNITUDE görüntülerinde en düşük T1 sıfırlama noktasına (kırmızı ok ile gösterilmiştir)sahiptir. (9B) Normal viyabl miyokardiyum (siyah eğri), genelde orta T1 değerine vedolayısıyla MAGNITUDE görüntülerinde ortalama bir T1 sıfırlama noktasına (siyah okla gösterildi)sahiptir. (9C) Mikrovasküler veya makrovasküler obstrüksiyon nedeniyle perfüzyonun kesinliklegerçekleşmediği miyokardiyal doku, genelde en büyük T1 değerine (mavi eğri) ve dolayısıylaMAGNITUDE görüntülerinde en yüksek T1 sıfırlama noktasına (mavi okla gösterildi) sahiptir.Bu makalenin yazarları, makalenin nihaikontrolünü yaptığı ve makrovaskülerobstrüksiyonun ortaya çıkışıyla ilgiligörüşlerini paylaştığı için Chicago,Northwestern Üniversitesi’nden Dr.Edwin Wu’ya teşekkürlerini sunarlar.Referanslar1 N Engl J Med 1993; 329:673.2 Lancet 1999; 354:716.3 N Engl J Med 2004; 351:2481-8.İletişimAnurag Sahu, M.D.Assistant Professor of MedicineThe Emory Clinic1365 Clifton Road, NEAtlanta, GA 30322 ABDTel: +1 (404) 686-7878anurag.sahu@emory.edu26 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 27

KardiyolojiKardiyolojiTAVI uygulamalarını kolaylaştıran yeniyöntem: “syngo DynaCT Cardiac”Prince Charles Hastanesi Kardiyoloji Departmanı Radyografi Bölümü ŞefiJ. Crowhurst: “syngo DynaCT Kardiyak sisteminin kullanımının, TAVRprosedürleri için gerekli toplam kontrast maddesi miktarını ve radyasyondozunu düşürdüğünü tespit ettik. Sistem, kapakların yerleştirileceğipozisyonu kesin olarak belirlemektedir.”Walters DL, M.D. 1 , Crowhurst J., Chief Radiographer1 ve Aroney C., M.D. 1,21Kardiyoloji Departmanı, Prince Charles Hastanesi Brisbane, Qld., Avustralya2Özel Holy Spirit Northside Hastanesi, Chermside Qld., Avustralya“syngo DynaCT Kardiyaksistemiyle aort kapağınınyerleştirilmesinde artankesinlik sayesinde bu teknik,hastanemizdeki tüm TAVIvakalarının ayrılmaz birparçası haline gelmiştir.”Darren Walters, M.D., Kardiyoloji BölümüDirektörü, Prince Charles Hastanesi, Brisbane,AvustralyaSon zamanlarda gelişen TranskateterAort Kapağı Değişimi (TAVR) tekniği,zayıflık veya diğer eş zamanlı hastalıklarnedeniyle açık kalp ameliyatı için uygunolmayan birçok hasta için çeşitli tedaviseçenekleri sunmaktadır.Bu prosedürün başarısı, büyük orandaprotez kapakların aort köküyleuygun hizaya getirilmesine bağlıdır.1 21 Syngo DynaCT Kardiyak Sistemiyle elde edilen 3 boyutlu görüntüleredayalı aort kökü segmantasyonuYerleştirilmeden önce aort kapağının,X-ray ışınlarına tam olarak dik gelecekşekilde profilinin çıkarılması gerekir.Bu işlem, çok sayıda aortogramprosedürünün yapılmasını gerektirirki bu, çok büyük zaman kaybına yolaçar, hatalı sonuçlar üretir ve kullanılankontrast maddesinin miktarını belirginbir şekilde artırır. Operasyon öncesiveya sırasında yapılacak bir BT taraması,aort kapağının yerleştirilmesi için doğruC-kolu açısını belirleyebilir. PrinceCharles Hastanesi Kardiyoloji ekibi,bu prosedürler için ameliyat öncesi BTtaramasının etkinliğiyle, perioperatifC-kolu BT taramasının etkinliğinikıyaslayan bir çalışma gerçekleştirir.2 Aort kapağının konumlandırılması sırasında görüntülü rehberlik içinanatomik veri ve işaretlerin canlı floroskopi görüntüleri üzerineyerleştirilmesiYöntemTAVI programına kayıt yaptıran hastalar,iki gruba ayrılır. Birinci gruptakihastalara, ameliyat öncesi BT taramasıtatbik edilirken ikinci gruptaki hastalar,perioperatif C-kolu BT taramasına (syngoDynaCT Kardiyak) tabi tutulurlar. Her ikigruptaki hastalara uygulanacak C-koluaçıları, Siemens tarafından geliştirilmişsyngo InSpace 3D yazılımı kullanılarakönceden belirlenir. Tüm vakalarda,Artis zee sistemi, BT taraması içinönceden belirlenen açılar kullanılarakkonumlandırılır. Önceden belirlenenprofilin doğruluğunu teyit etmek içinaortogram gerçekleştirilir. syngo DynaCTKardiyak için gerekli kontrast maddesidahil olmak üzere kapak yerleştirmeprosedürünün tamamında tatbik edilentoplam kontrast maddesi miktarı kayıtaltına alınır.YorumlarAmeliyat öncesi BT taramasına tabitutulan hastalarda C-kolu açısı, vakalarınyüzde 30’undan daha az bir kısmındadoğru belirlenirken bu oran, açıyı bulmakiçin syngo DynaCT Kardiyak sistemininkullanıldığı vakalarda yüzde 93’tür.İlk bulgular, kapak yerleştirmeprosedüründeki ortalama kontrastmaddesi miktarının ameliyat öncesiBT taramasına tabi tutulan hastalarda285 cc, syngo DynaCT sistemine tabitutulan hastalarda 210 cc olduğunuortaya koyar. BT ve kapak yerleştirmeprosedürü işlemleri bir aradadüşünüldüğünde toplam kontrastmaddesi miktarı, ameliyat öncesi BTtaramasına tabi tutulan hastalarda 335cc, syngo DynaCT sistemine tabi tutulanhastalarda 210 cc’dir. syngo DynaCTKardiyak sisteminin kullanımı sadecekontrast maddesi miktarını azaltmaklakalmaz, aynı zamanda son dereceönem arz eden radyasyon dozunun dabelirgin bir şekilde azaltılmasını sağlar.Nitekim, ameliyat öncesi BT taramasınatabi tutulan hastaların maruz kaldığıortalama radyasyon dozu 255,5 CGy iken,gerçekleştirilen genel değerlendirme vemüdahale sonucunda, syngo DynaCTKardiyak sistemi sayesinde söz konusudoz 214,2 CGy seviyesine indirilir.SonuçAmeliyat öncesi geleneksel BTtaramalarına kıyasla syngo DynaCTKardiyak sistemli perioperatif C-kolu BTtaraması, C-kolunun açısını daha kesinbir şekilde belirler. Böbrek yetmezliğiçeken hastalar için kontrast maddesininkullanımı son derece kritik olduğu içinameliyat öncesi BT taramalarına kıyasladaha az kontrast maddesi ve radyasyondozu gerektirdiği için syngo DynaCTKardiyak sistemi, öncelikli tercih edilmesigereken bir seçenek olarak karşımızaçıkar.28 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 29

KardiyolojiKardiyolojiAkut Koroner SendromNekroz Göstergeleri: Kardiyak Troponin, CK-MB, MiyoglobinGöğüs ağrısı olan hastaların teşhis ve tedavi sürecinde kullanılan tanı stratejileri,kardiyak göstergelerin, özellikle de kardiyak troponinin kullanımı ile önemliölçüde gelişmiştir.Akut Koroner Sendromuntanımı (AKS) 1AKS koroner arter hastalığının kritikfazının klinik belirtisidir. EKG vebiyokimyasal göstergelere dayalıolarak AKS şu şekilde sınıflara ayrılır:ST-yükselmeli miyokard enfarktüsü(STEMI), ST-yükselmesi olmayanmiyokard enfarktüsü (NSTEMI) vestabil olmayan anjin. Yaygın olaraktemelde yatan patofizyoloji plakruptürü veya erozyonu ve ardındantromboz oluşumudur. MI için azalanyaşa göre düzeltilmiş mortaliteyekarşın, AKS’nin ölümcül olmayanbileşenleri için hastalık prevalansı halayüksektir ve ekonomik maliyetler çokfazladır. AKS’nin etkili tedavisine erkentanı ve risk sınıflandırması rehberlikeder ve tedavi EKG ve biyokimyasalgöstergelere dayalıdır.Miyokard Enfarktüsünün (MI)tanımı 2MI terimi, klinik bir ortamda miyokardiskemisi ile tutarlı miyokard nekrozukanıtı bulunduğunda kullanılmalıdır.Tipik senaryo şu şekildedir:• En azından bir değer üst referanssınırının (URL) 99. persentil dilimininüzerinde olacak şekilde kardiyakbiyogöstergelerde artış ve/veya düşüştespiti ile birlikte miyokard iskemisive en azından aşağıdakilerden biriningösterilmesiı:- İskemi semptomları- Yeni iskemiyi işaret edecek şekilde EKGdeğişiklikleri (yeni ST-T değişiklikleriveya yeni sol dal bloku [LBBB])- EKG’de patolojik Q-dalgası gelişimi- Görüntüleme ile yeni canlımiyokardiyum kaybı veya yeni bölgeselduvar hareketi anormalliği kanıtıKardiyak TroponinBaşlangıçta akut miyokardenfarktüsünün (MI) tanısında yardımcıolarak kullanılmak üzere tasarlanankardiyak troponinin amaçlanankullanımı mortalite bağıl riski ve tedaviyönelimi / izlemesi bakımından AKShastalarının risk sınıflandırmasını daiçerecek şekilde genişletilmiştir.Kardiyak troponinlerin sadece MI değilmiyokard nekrozunun da göstergesiolduğu unutulmamalıdır. 1,2 MI dışındakitıbbi koşullarda kardiyak troponinlerinyükselmesi artık çok iyi açıklanmıştır vebu yükselmeler iskemik bağlamı dışındaçeşitli miyokard nekrozu düzeyleriniyansıtmaktadır. 3 Bu yükselmeler “yanlışpozitif” olarak algılanmamalıdır vemorbidite ve mortalite ile ilgili yüksekprognostik değerleri nedeniyle dikkatealınmaları gerekir.• Kardiyak troponin MI tanısı için tercihedilen göstergedir.• Kütle testi ile kreatin kinaz MB (CK-MB) kardiyak troponin bulunmadığındakabul edilebilir bir alternatiftir.• Semptomlar başladıktan sonra 6saat içinde gelen hastalar için kardiyaktroponine ek olarak miyoglobin dedüşünülebilir. 1Teste alınacak kişilerAcil servise göğüs ağrısı ile gelenhastalar ve AKS dışında böbrekyetmezliği, kalp yetmezliği ve ameliyatgibi başka sebeplerden kaynaklıkardiyak hasarına sahip olduğundanşüphelenilen hastalar için, bu broşürünAkut Faz bölümünde bulunabilecek“Akut Kardiyak Bakım Biyogöstergeleri”tablosuna göre seri teste ihtiyaçduyulur.Nasıl yorumlanır 2, 4Troponin yükselmesi ancak klinik,elektrokardiyografik, görüntüleme,veya patolojik iskemi kanıtı ile bağlantılıolması halinde bir MI tanısı yolaçmalıdır.AKS dışı koşullarda meydana gelenkardiyak troponin yükselmeleri iskemikbağlam dışında çeşitli miyokardnekrozu seviyelerini yansıtır. Buyükselmeler “yanlış pozitif” olarakyorumlanmamalı ve güçlü prognostikdeğerleri nedeniyle ciddi bir şekildeele alınmalıdır. Tedavinin birincil temelkoşula dayandırılması gerekse deherhangi bir troponin yükselmesininadvers sonuçların öngörücüsü olduğukabul edilmiş olup bu gerçek tıbbi kararsürecinde günden güne daha fazladikkate alınmaktadır.Ortak Avrupa Kardiyoloji Derneği,Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı,Amerikan Kalp Derneği ve Dünya KalpFederasyonu Miyokard EnfarktüsününEvrensel Tanımı Uzman MutabakatBelgesi’nde kardiyak troponin içinkarar değeri olarak normal birpopülasyonunun 99. persentil dilimininkullanılmasını tavsiye edilmektedir. 2Mutabakat grubu troponinyöntemlerinin belirsizliğinin bu 99.persentil dilimde %10 CV’ye eşitveya düşük olmasını istemektedir.Göğüs ağrısı olan bir hastada troponin sonuçlarının yorumu 2, 4KabulÇalışma TanısıEKGBiyokimyaRiskSınıflandırmasıTanıTedaviSürekli STyükselmesiDoğrulayıcıSTEMIRepertüzyonTroponin-pozitif 99. persentil dilim üzerindeki bir değer olarak tanımlanır. Lütfen troponin yükselmesininiskemik kaynağının tam olarak belirlenmediği durumlarda ek kardiyak göstergelerin (bkz. Akut KardiyakBakım Hakkında Genel Özet) kullanımının yükselmenin farklı bir etiyolojisinin araştırılmasına yardımcı olduğunadikkat ediniz.NACB / IFCC komitesi bu tavsiyeyidesteklemekte fakat 99. persentildilimde %25’in altındaki bir belirsizliğin,tüm organizasyonlar tarafından tavsiyeedilen şekilde bir dizi zamanlı (seri)troponin düzenleri kullanıldığındahastanın anlamlı şekilde yanlışsınıflandırılmasına yol açmadığını kabuletmektedir. 5“Ultra duyarlı” troponin yöntemlerininavantajı miyokard hasarınınstandart yöntemlerden daha erkenbelirlenmesine ve böylece MI hariçtutma veya tedaviye başlama kararınındaha erken alınmasına yardımcıolmalarıdır.Yönetime etkisiKardiyak troponin ölçümü sadeceAMI tanısının değil aynı zamanda risksınıflandırması ve tedavi yönelimininde köşe taşıdır.“Tüm AKS spektrumunda, troponinlerhastaları kısa ve uzun süreli takipte,Göğüs ağrısıAkut koroner sendrom şüphesiST/TanormallikleriTroponin-pozitif*Yüksek riskNSTEMIInvazifNormal veyabelirlenmiş EKGTroponin 2xnegatifDüşük riskStabil olmayan anjinInvazif olmayandaha agresif tedaviyi haklı çıkarmakiçin yeterince yüksek olasılıkla, yüksekrisk altında olarak tanımlamaktadır.Ayrıca yüksek troponinlere sahiphastaların aktif bir trombotik sürecesahip olduğu görülmektedir. Budurumda, agresif antitrombotiktedaviden fayda sağlayabilirler.” 1Bu, erken AKS tanısının ve risksınıflandırmasının hasta bakımının vesonucun iyileştirilmesinde kritik önemtaşıdığını önermektedir. Bu amacıdestekleyen kardiyak biyogöstergelerinuygun kullanımı ile ilgili bir öneriAkut Kardiyak Bakım Genel Özeti’ndebulunabilir.Referanslar:1 Morrow DA ve ark. Clin Chem. 2007;53:552-74.2 Thygesen K ve ark. J Am Coll Cardiol.2007;50:2173-95.3 Wu AHB ve ark. Clin Chem. 2007;53:2086-96.4 Bassand JP ve ark. Eur Heart J. 2007;88:1598-660.5 Apple FS ve ark. Clin Chem. 2007;53:547-51.30 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 31

KardiyolojiKardiyolojiKardiyovasküler BT Cihazı ile hızlıkardiyovasküler taramaRuth Wissler, MDDanimarka’daki Aarhus Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, syngo.viasisteminin entegre edildiği SOMATOM Definition Flash cihazını kullanıyor. Cihazile koroner arter hastalıklarında teşhis koymak 1 dakikadan daha kısa sürüyor.“Kontrast maddenin birseferlik enjeksiyonuyla,arterler, aort ve kalpdahil olmak üzere komplebir tetkik yapabiliyoruz.Bu, Flash sistemininönemli bir özelliği.”Morten Boettcher, MD, PhD, AarhusÜniversite Hastanesi, Skejby, Danimarkasyngo.via, kardiyovasküler radyoloji alanında daha hızlı iş akışlarına ve verimli görüntü yönetimine imkan verir. Hızlandırılmış, otomatik ön işlemeözelliği sayesinde syngo.via, tam bir kalp değerlendirmesi için gerekli süreyi kısaltır.Danimarka’nın Skebjy şehrindebulunan Aarhus Üniversitesi HastanesiKardiyoloji Bölümü’ne 2010 yılınınNisan ayında SOMATOM DefinitionFlash cihazı kurulmuş olup, bu tarihten6 ay sonra cihaza syngo.via sistemientegre edildi. 7 anjiyo odası bulunanhastane, bu cihaz sayesinde her yıl 2 bin500-3 bin adet kardiyovasküler taramagerçekleştiriliyor. Kardiyovasküler BTcihazının 5 lisanslı konfigürasyonu,tarama odasındaki syngo.viasistemiyle PACS değerlerine eş zamanlı“Fonksiyonelgörüntülemede önemlibir unsur da ventrikülersınırların tespitidir.syngo.via sistemi de buişi oldukça iyi yapıyor.”Morten Boettcher, MD, PhD, AarhusÜniversite Hastanesi, Skejby, Danimarkaerişim sağlayarak, kardiyovaskülerdeğerlendirmenin kalitesini artırdı.Dört dakikadan kısa birsüre içinde tam kalpdeğerlendirmesiMorten Böttcher, MD, cihaz ile ilgiliolarak şu noktanın altını çizmiştir:“SOMATOM Definition Flash cihazıve mükemmel bir veri setine sahipsyngo.via yazılımı sayesinde, koronerarter hastalıklarında teşhis koymak 1dakikadan daha kısa sürüyor.” syngo.via,özellikle koroner arterlerdekikalsiyum yükünü verimli bir şekildedeğerlendirmek suretiyle, kalsifiyekoroner lezyonların kesin bir şekildegörüntülenmesi ve hızlı bir şekildeölçümlenmesine imkan sağlar.Sistemin sofistike diğer bir özelliği deyapay görüntüleri filtreleyen görüntünetleştirme fonksiyonudur.Ventriküler sınırların kesin tetkikiVentriküler sınırların tetkiki,fonksiyonel görüntüleme içingereklidir. syngo.via, son derecedüşük dozlarda ve gürültülü MinDoseveri setlerinde dahi hem sağ hem desol karıncık için stabil ve otomatiksegmentasyon gerçekleştirir. MinDoseözelliği sayesinde tüp akımı, tanısalolmayan aşamadaki nominal değerininyüzde 4’üne kadar düşürülür.Otomatik ön işleme fonksiyonusayesinde ise, kalsiyum skorlama vekoroner anatominin ve işlevselliğinindeğerlendirilmesi işlemlerinin tümü 3-4dakika içinde tamamlanır.Findings Navigator (BulguGezgini) ile zamandan tasarrufBöttcher’e göre, “Findings Navigator,syngo.via sisteminde yapılan sonderece kullanışlı bir iyileştirmedir.Bu fonksiyonun PACS sistemineentegrasyonu sayesinde, MRI ve diğertarama işlemlerinden elde edilen tümgörüntü verileri, verimli bir şekildedepolanıyor ve yönetiliyor. Bu durumda radyologlar, teknisyenler vekardiyologlar arasındaki görev paylaşımıve iletişimi güçlendirir.”Danimarka’nın Skejby şehrinde bulunanAarhus Üniversite Hastanesi’ndekiuzmanların SOMATOM Definition Flashtarayıcısı ve syngo.via sistemindenedindikleri deneyim, cihazın kullanıcıdostu ve sorunsuz kullanılabilirliğiniteyit eder, modern tanısal görüntülemeve tedavi alanındaki en iyi uygulamalarıtemsil eder.Referanslar* Video – Skejby’den röportajlar** Bu belgede Siemens müşterilerine ait ifadeler,müşterilere özgü ortamlarda elde edilensonuçlara dayanır. “Standart” bir hastane sözkonusu olmadığı ve birçok değişken (hastaneebatları, vakalar, IT uygulamalarının düzeyi v.b.)bulunduğu için diğer müşterilerin de aynısonuçları elde edeceklerine dair hiçbir garantiverilmez.32 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 33

KardiyolojiKardiyolojiMaksimum katma değerEric JohnsonAlmanya, Hamburg’da bulunan Radyoloji Kliniği’nde görevli olan Johann-C.Steffens, bilgisayarlı tomografi alanındaki gelişmeleri yakından takip ediyor.Siemens tarafından geliştirilen SOMATOM® Perspective* cihazını satın alanSteffens, cihazla ilgili görüşlerini bizlerle paylaşıyor.Almanya, Hamburg’da bulunan Radyoloji Kliniği’nde görevli Johann-C. Steffens, MD, son birkaç yılda bilgisayarlıtomografi alanındaki göz kamaştırıcı gelişime tanıklık ediyor.İlk kez Hamburg’da görücüye çıkacakolan ve optimum yatırım getirisisunan bir tarayıcı: Yeni SOMATOMPerspective* için hazırlanın. Birkaç yıliçinde meydana gelen değişikliklerebakın. 1994 yılında radyoloji alanındaçalışmaya başlayan Johann-C.Steffens, MD, o dönemden beribilgisayarlı tomografi alanındaki gözkamaştırıcı gelişime tanıklık ediyor.Görüntülerin oluşturulma hızı, taramabaşına elde edilebilen görüntü sayısı,görüntü çözünürlüğü, görüntülerinuyumlandırılması, yapay görüntülerinsilinmesi gibi dahil olmak üzereolan tüm unsurlar, o dönem hayaledilebildiğinin çok ötesinde bir gelişimgösterdi.Dr. Steffens konuyla ilgili olarakşunları dile getiriyor: “Deneyimlerimedayanarak BT teknolojisininperformansının gelişmeye devamedeceğinden eminim, ancak buteknoloji, birkaç yıl önce ancakrüyalarımızda görebileceğimiz birseviyeye daha şimdiden ulaşmışdurumdadır.” Dr. Steffens’ınHamburg’da görev yaptığı RadyolojiKliniği yakın zamanda, Siemenstarafından geliştirilen SOMATOM®Perspective* cihazını satın aldığında burüyalar Dr. Steffens için birer gerçeğedönüşecektir. Bu cihaz radyologlar,cerrahlar ve hastalar için hız, kaliteve verimli iş akışları sunan en sonteknolojiler vaat etmekle kalmıyor, aynızamanda takım elbiseli kişiler, diğerbir deyişle Radyoloji alanının ticarive finansal unsurlarından sorumlumüdürler için de çeşitli teşviklersunuyor. Burada sihirli sözcük “v” harfiile başlar: Verimlilik.SOMATOM Perspective, çok kısa bir sürede çok daha uzun alanları tarayabilir. Örneğin, 50 cm’lik bir alanın enyüksek kalitede taranması, sadece 5,2 saniye sürer.Tasarruf parmaklarınızınucundaDr. Steffens, maliyet bilincinin sonyıllarda büyük oranda arttığını belirtiyor.Dr. Steffens’a göre, ekonomik durumunispeten daha güçlü olan Almanya’dadahi, “Bütçeler giderek daralıyor, bunakarşın tazminatlar giderek küçülüyor.”Dr. Steffens’ın çalıştığı klinikte, bütçebaskısı her zaman en üst noktada. Dr.Steffens, bu konuyla ilgili olarak şunusöylüyor: “Üzerimizdeki bütçe baskısıhiç olmadığı kadar fazla. Yaptığımızher şeyin fayda ve maliyetlerinideğerlendirmeye son derece eğilimliyiz.”Tabii ki Dr. Steffens bu konuda yalnızdeğil.Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndegörevli üç profesör tarafından yakınzamanda New England Tıp Dergisi’negönderilmiş mektubu (2010; 363:888-891) okuyun. İsimleri Homero Rivas,John M. Morton ve Thomas M. Krummelolan profesörler, yazdıkları mektupta şuiddiada bulunurlar: “Doktorlar, medikalbakım hizmetlerinin sunumuyla ilgiliolarak gerçek maliyetleri neredeysetamamen göz ardı ediyorlar. Bumaliyet bilinci eksikliği, fiyat belirlemeçalışmasının diğer tüm unsurlarınıetkiliyor ve bu durum da medikalbakım hizmetlerinin gerçek değerinianlamamızı imkansız hale getiriyor.”Duvarda böyle bir yazı asılıyken Dr.Steffens’ın, “Çok iyi, neredeyse hiçhatasız çalışıyor” diye tanımladığı,Siemens tarafından geliştirilmiş mevcutEmotion 16 BT sistemi ile ne yapacağınıtahmin etmek çok da zor olmasagerek. Dr. Steffens, yeni SOMATOMPerspective sistemini (ki bu kendisininkullandığı dördüncü Siemens tarayıcısıolacak) satın almak suretiyle kliniğininbilgisayarlı tomografi alanındaki toplamsahip olma maliyetini düşürmeyiumuyor. Tasarruf, yeni tarayıcıda okadar merkezi bir konsepttir ki bukonsept, doğrudan cihazın göstergepaneline entegre edilmiştir. “eMode” adıverilen bu özellik, kullanıcının, cihazıtek bir tıklamayla, son derece düşükmaliyetli ve hasta dostu bir şekildekullanmasını sağlar. Tüm bunlara ekolarak gerçek zamanlı bir tarama analiziyapan bu cihaza, kullanıcının istediğihassas taramayı gerçekleştirmek üzerehızlı bir şekilde ince ayar yapılabilir, budurum sistem yorgunluğunu azaltır. Busistemi tamamlayan bir unsur olarak,Siemens tarafından yeni “+ hizmet”anlayışı geliştirildi: Toplam kullanımsüresinin en az yüzde 80’i boyuncaSOMATOM Perspective cihazını eModekonumunda çalıştıran kurumlar,mesai saatleri dışında bakım hizmetialma ya da bir sonraki anlaşma yılıboyunca düşük hizmet bedeli ödemegibi çeşitli eMode Hizmet Avantajlarıile ödüllendiriliyor. Dr. Steffens şunubelirtiyor: “Bakım maliyetlerimizinazalacağını düşünüyoruz. Bu, çokgüzel bir haber.” Bunlar dışındabaşka tasarruf ve verimlilik imkanlarıda mevcuttur. eMode konumununotomatik tarama yaklaşımı sayesindetarama parametreleri, verimli tarayıcıkullanımına ilişkin bilgiler kullanılmaksuretiyle otomatik olarak ayarlanır.Bu cihaz sayesinde işletme maliyetleride düşürülecektir. Kurulumu sadece1 günde tamamlanabilen SOMATOMPerspective* cihazının küçük boyutları(cihaz toplam 18,5 metrekarelik biralan kaplamaktadır), klinikte mekandantasarruf sağlar. Cihaz ayrıca daha azenerji tüketir ve daha az radyasyonyayar. 3 doktor ve 10 personelin görevliolduğu, Almanya, Hamburg’da bulunanİsraelitisches Krankenhaus RadyolojiKliniği’nde Johann-C. Steffens, MD, heryıl yaklaşık 10 bin hastayı tedavi ediyor.Yaklaşık 4 milyon kişinin yaşadığı birmetro bölgesinde bulunan, nispetenküçük bu kliniğin hastalarının yarısı,gastroenteroloji alanında uzmanlaşmışIsraelitisches Krankenhaus’tan gelirken,diğer yarısı polikliniğe başvuran diğerhastalardan oluşuyor. 2004 yılındanberi özel klinik statüsünde işletilenbu merkezde, intrakraniyal, servikal,torakik, abdominal ve ekstremitetaramalarında bilgisayarlı tomografikullanılıyor.Cihazda kullanılan teknolojiyegenel bir bakışSOMATOM Perspective cihazındamaliyet bilinci, çok geniş kapsamlıözelliklerle tamamlanır. Cihaz, düşükradyasyon dozunda yüksek hız vekalite sunan Siemens teknolojilerinesahiptir. SOMATOM Perspectivecihazı, kardiyak görüntülemede195 milisaniye gibi kısa bir süredetemporal çözünürlüğü artırmak ve busayede artefaktları azaltmak üzere,Siemens’in yenilikçi iTRIM özelliğiyledonatılabilir. Bu yeni yinelemeligörüntü rekonstrüksiyonu algoritması,34 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 35

KardiyolojiKardiyolojigörüntülerin genel kalitesini arttırır vegürültü parazitlerini azaltır. Bu durumda kalbi hızlı atan zorlu vakalarda dahikesin teşhisin konulabilmesine imkanverir. Cihazda ayrıca, 128 kesitli verilerikullanmak suretiyle en küçük tanısaldetayları tespit eden Aralıklı HacimRekonstrüksiyonu (IVR) özelliği bulunur.Bu arada, 128 kesitli veriler, bugünedek 16-kesitli modeli kullanan Dr.Steffens’ın kliniği için büyük bir adımolacaktır. Bu ve iTRIM özelliği sayesindeSOMATOM Perspective, kardiyolojikçalışmalar dahil olmak üzere her türlüklinik ortam için uygundur. Ayrıca, butarayıcı, çok kısa bir zaman dilimi içindeçok daha uzun alanları tarayabilir.Örneğin, 50 santimetrelik bir alanınen yüksek kalitede taranması, cihazlasadece 5,2 saniye sürer. Diğer önemlibir unsur olan düşük doz uygulamaları,SOMATOM Perspective cihazınınüçüncü önemli bacağını oluşturur. Buuygulamalardan biri de gerçek zamanlıolarak tüm tarama alanı için X-raytüp akımını ayarlayan ve tüm organ,vücut yapısı ve ebatları için sabit birgörüntü kalitesi elde etmeyi hedefleyenCARE Dose4D özelliğidir. Bu özellik,BT görüntülemede şu nedenlerdendolayı ortaya çıkan ve en sık görülenzorlukların dahi üstesinden gelir: a)Antero posteriyor ve lateral konumlardatatbik edilen doz düzeyi farklı olmalıdır;b) Her kesit için farklı doz değerlerigereklidir; c) Hastalar birbirlerindenoldukça farklıdır (genç-yaşlı, fazla kiloluzayıfvb.). Bu nedenle uygulanacak doz,her bir hastaya göre değişiklik gösterir.Düşük doz uygulamalarından ikincisiise Yinelemeli Görüntü Rekonstrüksiyon(IR) tekniğinin kullanımıdır. Yakınzamana kadar, geleneksel kliniktıpta IR tekniğinin BT görüntülemedekullanımı çok büyük zaman kaybınayol açıyor, bilgisayarın görüntülerirekonstrükte etmesi çok uzunsürüyordu. SAFIRE**(Sinogram TeyitliYinelemeli Rekonstrüksiyon) tekniğiyleSiemens, sektördeki ilk ham veri bazlı,yinelemeli görüntü rekonstrüksiyonualgoritmasını geliştirdi. SAFIRE, çokçeşitli uygulamalarda radyasyondozunu yüzde 60’a varan oranlardadüşürebilir, buna karşın yüksek görüntükalitesi sunar. Saniyede maksimum 15görüntülük mükemmel rekonstrüksiyonhızı sayesinde SOMATOM Perspective,SAFIRE tekniğinin günlük uygulamalardakullanımını mümkün kılar. Düşükdoz uygulamalarından üçüncüsü vesonuncusu ise, SOMATOM Perspectivecihazından önceki BT cihazlarında dakullanılan ve kilit bir özellik olan UltraHızlı Seramik (UFCTM) Dedektörlerdir.Bir yandan X-ray dozunu düşürürken,diğer yandan yüksek parlaklıkla ışımayadevam eden UFC’ler, eş kalitede görüntüoluşturmak için daha yüksek radyasyondozuna ihtiyaç duyan gelenekseldedektörlerin bir adım önüne geçer.Kullanıcılar açısındanSOMATOM PerspectiveMaliyetleri düşüren buna karşınperformansı arttıran özelliklerinin yanısıra SOMATOM Perspective cihazı, bucihazı her gün kullanan operatörlerve hastalar için de bir perspektifsunar. Operatörler için FAST Adjust,Workstream 4D, depolama kutusugibi “günlük çalışmaları kolaylaştıran”aksesuarlarla saniyede maksimum 20görüntü gibi yüksek bir rekonstrüksiyonhızı, SOMATOM Perspective cihazınınstandart özellikleridir. Nihai sontüketiciler olan hastalar için iseSOMATOM Perspective, çok dahafazla konfor sunar. Cihazın gantrisi,steril klinik görünümle birçok taramaodasında hissedilen ağır havayı ortadankaldırmaya yardımcı olan IlluminationMoodlight TM ile donatılabilir. Dr.Steffens’a göre bunun da ötesinde,Bakım maliyetlerimizin azalacağını düşünüyoruz.Bu, çok güzel bir haber”. Johann-C. Steffens, MD,Israelitisches Krankenhaus Radyoloji Kliniği, Hamburg,AlmanyaSOMATOM Perspective cihazının hızıve kesin tarama özelliği, hastalar içinyaşamı daha kolay hale getirir. Dr.Steffens, bu konuyla ilgili olarak şunlarısöyler: “Bu cihaz sayesinde hastalarnefeslerini daha kısa süre tutuyorlar.Artık çok daha az sayıda tarama yeterlioluyor.” Sonuç olarak SOMATOMPerspective cihazının kliniğine büyükbir değer kazandırdığını belirten Dr.Steffens sözlerini şöyle tamamlıyor:“Artık hastalarımızda daha hızlı, dahaiyi ve daha düşük radyasyonlu, bunakarşın çok daha konforlu taramalargerçekleştireceğiz.”* Halen FDA tarafından değerlendiriliyor. HenüzABD’de ticari olarak satılmıyor.** Klinik uygulamalarda, SAFIRE tekniğininkullanımı, klinik görevin türüne, hastaebatlarına, analiz edilecek bölgenin anatomiklokasyonuna ve klinik uygulamanın türüne bağlıolarak hastaların BT taramasında maruzkaldıkları radyasyon dozunu düşürebilir. Sözkonusu klinik görev için uygun tanısal görüntükalitesini elde etmek üzere uygun dozubelirlemek için radyoloğunuz ve doktorunuzabaşvurmalısınız. SAFIRE görüntü rekonstrüksiyonyazılımı kullanılırken radyasyonu dozunu yüzde60 oranında düşürmek üzere aşağıda belirtilentest yöntemi kullanılır. Görüntü parazitleri, BTtaraması adedi, homojenlik ile düşük kontrast veyüksek kontrast çözünürlükleri, Gammex 438modelinde değerlendirildi. SAFIRE tekniğikullanılarak rekonstrükte edilmiş, düşük dozluradyasyonla temin edilmiş veriler, bu testbazında tam dozla elde edilen verilere kıyaslaaynı görüntü kalitesini sergiledi. Söz konusuveriler ilgili dosyadadır.Entegre FFR destekli Koroner StenozdeğerlendirmesiSayın Lorenz Bott-Flügel, M.D. izniyle,İnvazif Kardiyoloji Bölümü Şefi, Erding Belediye Hastanesi, AlmanyaSürekli göğüs ağrısı çeken, 71 yaşındakierkek hasta, koroner stenoz içindeğerlendirme altına alındı. Hasta, 1980ve 1994 yıllarında iki kez miyokardiyalenfarktüs geçirmiş olup, geçmiştehastanın sağ koroner arteri ile sağsirkonfleksine stent takıldı. Birkaç haftaönce gerçekleştirilen ve anterior duvardaorta düzey iskemik duvar hareketianormalliği tespit eden, patolojikstres ekokardiyografi nedeniyle,gerçekleştirilen prosedürlerin yaklaşıkyüzde 80’inde kullanılan radyal yaklaşımkullanılarak, kalbin sol tarafında teşhisamaçlı kateterizasyon tatbik edildi.TeşhisGeçmişte sağ koroner arterle sağsirkumflekse yerleştirilen stentlerdenuzun vadede iyi sonuç alındı; solproksimal ve medial LAD’de orta düzeylikireçlenme ve stenoz tespit edildi(görsel olarak maksimum yüzde 25-50oranında sınıflandırıldı).LAD’ye FFR basınç kablosu yerleştirildiLorenz Bott-Flügel, M.D.,Erding BelediyeHastanesi İnvazifKardiyoloji Bölümü Şefi,Erding, Almanyave intervenöz olarak 140 µg/kg/dakadenozin tatbik edildi. Dengelemeprosesinden sonra FFR ölçümü, somutbir şekilde stenoz bulunduğunu tespitetti (FFR=0,67*). Basınç kablosunungeri çekilmesi, 2. diyagonal damaryolundaki birfürkasyona (çatallanma)uzak kısımda ve LAD’nin proksimaltarafında bir basınç artışı ortaya çıkarttı.Pürüzlü görünen LAD, stabil olmayanbir plaka benziyordu. 3,5 mm’lik balonile predilatasyon sonrasında, ilaç kaplıuzun bir stent (BioMatrix FlexTM 3,5mm – 35 mm, Biosensors International)yerleştirildi. Stent yerleştirildikten sonratekrar bir FFR ölçümü yapıldı ve busefer FFR değerinde önemli bir iyileşmegözlendi (FFR = 0,85).YorumlarAnjiyo sonuçlarına göre ancak yüzde 50stenoz gibi görünse de tüm alan, sonderece pürüzlü, adeta stabil olmayanbir plak gibiydi. Büyük bir damardaki(mevcut örnekte LAD) orta çaplıbir stenozun, antegrad kan akışınakarşı hemodinamik açıdan etkili birengelleme yapabildiği bilinen birgerçektir. Mevcut FFR değerleri velezyonun tespit edilen lokasyonusayesinde etkin lezyonu tespit etmekve başarılı bir şekilde stent yerleştirmekmümkün oldu.AXIOM Sensis FFR ve Artis zeesistemlerini kullanan Bott-Flügel, busayede, akıllı kullanıcı ara yüzünde kolaybir şekilde geçiş yapabilir, uygulanacaktedaviyi belirlemek için gerekli değerlerihızlı temin edebilir ve floroskopisürelerini kısaltabilir.* 0.75’ten küçük bir FFR değeri, lezyonun iskemiyeneden olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğinigösterir (Perkütan Koroner Girişimi).İletişimandrea.beulcke@siemens.com36 İnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.trİnovasyon · Eylül 2012 · www.siemens.com.tr 37