syngo - Siemens

siemens.com.tr

syngo - Siemens

RSNA Özel SayısıŞubat 2013www.siemens.com.tr/inovasyonGirişimselgörüntülemeninsınırlarınızorlamakSayfa 10Kemik iliğinintüm vücutdifüzyonağırlıklı MRgörüntülemesiSayfa 08Yeni teknikletam saha dijitalmamografidedoz tasarrufuSayfa 4710


RSNA Özel SayısıSevgili dostlarımız,Chicago’da düzenlenen 98. RSNA Kongresi’ndeSiemens Sağlık olarak, sizlere gerek günlükklinik rutinde gerekse araştırmalarınızdayardımcı olacak verimli ve etkin teknolojilerinkullanıldığı yeni sistemlerimizi sunma imkanıbulduk.Bugünün sağlık sisteminin olmazsa olmazıolan klinik görüntü, erken teşhis ve hastalığıtanımlamak için güçlü bir tanı aracıdır. Birçokönemli tıbbi sorunun kök nedeni bugüngörselleştirme ile yanıtlanabiliyor. Bu yıl RSNAsloganımızı Siemens Sağlık Sektörü’nün engüçlü yanlarından biri olan yüksek görüntükalitemizi yansıtacak şekilde “Answers,visualized” olarak seçtik. Bu yazıda sizlerlekısaca RSNA Kongresi’nde genişleyen ürüngruplarımızdan bahsetmek istiyorum.Manyetik Rezonans’ta yeni 3 Tesla sistemiMAGNETOM Prisma’yı tanıtırken, mevcutMR portföyünde birçok yenileştirme ve yeniupgrade olanakları sunduk. 3 Tesla’da inovatifson teknolojileri birleştiren MAGNETOMPrisma, araştırmacıların en üst düzey klinikçalışmalarını yapabileceği ilk paralel iletimteknolojisi TrueShape ile çalışan syngoZoomIt; ilgilenilen alanı uyarabilmenizisağlar. Ayrıca MAGNETOM Prisma’da standartolarak sunulan 64 kanal (opsiyonel 128kanal), 80 mT/m gradyent gücü, eşzamanlısağlanabilen 200 T/m/s gradyent yükselmehızı ve EEG/fmRI uyumlu yeni 64 kanallı Baş/Boyun bobinini sağlayan üst düzey 3T MRsistemidir. En önemli yeniliklerden bir diğeride devrimsel yaklaşım içeren Dot teknolojisi vebu teknolojinin dahil olduğu D serisi kullanıcıarayüzü şimdi MAGNETOM ESSENZA Tim &Dot sistemlerinde sunulmaktadır. MevcutMAGNETOM ESSENZA kullanıcılarına 16 kanalve Tim & Dot upgrade’i sağlanabilecektir.MAGNETOM Avanto kullanıcılarımız, Avanto fitsistemine, MAGNETOM Verio sistemlerimizSkyra fit sistemine, Trio sistemlerimiz de Prisma fitsistemine upgrade edilebilecektir.Bu yıl CT alanında en çok ilgiyi Siemens’in yenigeliştirmiş olduğu Stellar Dedektör teknolojisitopladı. 2012 yılında lansmanını yaptığımız 2yeni CT sistemi, CT’’ye bakış açısını tamamendeğiştirecek SOMATOM Perspective ve 0.30mm’lik bir kum tanesini bile görebilecekrezolüsyona sahip, tek kaynaklı CT’’de referansniteliğinde olacak, yeni Stellar DedektörlüSOMATOM Definition Edge ziyaretçilerlebuluştu. Bununla birlikte her zaman düşükdoz konseptiyle ön planda olan Siemens, buyıl Doğru Doz konsepti ile doz konusundakihassasiyetini bir kere daha gözler önüne serdi.İleri düzey görüntüleme sistemimiz syngo.via,CT alanında geliştirilmiş en yeni yazılımları ileen çok ilgiyi toplayan platformlardan biri oldu.Mamografi alanında görüntü kalitesinden ödünvermeden hastaların maruz kaldığı radyasyonu%30’a varan oranlarda azaltan ilk mamografisistemi Mammomat Inspiration Prime Edition’ındünya lansmanını gerçekleştirdik. MammomatInspiration Prime Edition, progresif görüntürekonstrüksiyonu için standart saçılmışradyasyon grid’ini yeni bir algoritma iledeğiştirerek radyasyon dozunu azaltıyor. Buyeni algoritma, saçılmış radyasyona nedenolan yapıları tespit ederek ve görüntülerindüzeltilmiş hallerini hesaplayarak doktorların%30’a varan daha az dozla yüksek görüntükalitesi elde etmeleri için primer radyasyonunkomple kullanımını sağlıyor.Röntgen alanında ise ameliyathaneler içindaha güçlü ve daha geniş bir görüş alanı sunanyeni flat panel detektörlü, 25 kW kapasiteli ,%25 daha fazla görüntü kapsama alanına sahipyeni mobil C-Kollu cihazı Cios Alpha tanıtımıgerçekleştirildi. Kullanıcı dostu dokunmatik birekrana, benzersiz konum depolama özelliğineve görüntü kalitesinde artış sağlayıcı özel birsoğutma sistemine sahip olan Cios Alpha iseSiemens’in inovasyon gücü ve rekabetçiliğiniortaya koyuyor.Günümüzde ultrasonda girişimsel uygulamalarında artması ile beraber steril çalışma alanlarınauyumlu ve doktorun girişimsel işlemlerdekonforunu arttıran sistemlere gereksinimduyulmakta. Siemens bu alandaki gereksinimeyanıt verebilmek için endüstrinin ilk kablosuzproblu ultrasonografi sistemini geliştirerekbir kez daha öncü oldu. Acuson FreeStylesisteminde genel görüntüleme, vaskülergörüntüleme ve kas-iskelet ve sinir görüntülemegibi yüksek frekanslı uygulamalarda kullanılanüç adet kablosuz prob bulunuyor. Kullanıcılar buprobları, tarama parametrelerinin steril alandauzaktan kontrolüne imkan veren ergonomik birarabirim içeren ultrason sistemi ile üç metreyekadar çalıştırabiliyor. Acuson FreeStyle sistemiayrıca 38 santimetrelik, yüksek çözünürlüklübir LED ekranına sahip. Pille de çalışabilensistem konsolu, hafif bir sedyeye kolayca monteedilebiliyor.Anjiyografi ürünlerimizde de düşük radyasyondozu ve yüksek görüntü kalitesi en fazla önemverdiğimiz konulardır. Bu iki alanda yenistandartlar getirecek olan iki yeni ürün grubuArtis Q ve Artis Q.zen anjiyografi sistemlerinintanıtımını gerçekleştirdik. Yeni Gigalix X-Işıntüpü ve yeni 16 bitlik flat panel dedektörüile hem klasik hem de 3 boyutlu anjiyografikgörüntülemede çok yüksek görüntü kalitesisağlayan, sektörün en yüksek performanslıanjiyografi cihazları Artis Q serisini birçok ileriuygulamaları ile sektöre taşıdık. Artis Q.zenserisi ise yeni Gigalix tüp teknolojisinin yanındayeni kristal silikon (Crystalline Silicon) dedektörteknolojisini kullanıcılarla tanıştırmaktadır. Yenikristal silikon dedektör ile sektördeki mevcutamorf silikon (amorphous silicon) dedektörlüsistemlerden farklı olarak, “ultra düşük doz”dagörüntüleme yapabilecek ve benzersizorandaki düşük dozda çok daha kalitelianjiyografik görüntüler elde edebileceksiniz.Bütün bu gelişmeler ile Siemens anjiyografidünyasına bir tek günümüzün ihtiyaçlarınıdeğil, geleceğe ışık tutan pek çok yeniliği desunmaktadır.Bütün bu yeniliklerle, Siemens bir kez dahainovasyon liderliğini belgelemiş oldu.Dergimizin post RSNA versiyonunubeğeneceğinizi ve keyifle okuyacağınızı ümitediyorum.Saygılarımla,Şevket OnSiemens Sağlık Türkiyeİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 1


RSNA Özel Sayısı04Kemik iliğinin tüm vücut difüzyon ağırlıklı MRgörüntülemesi10Girişimsel görüntülemenin sınırlarını zorlamak40syngo DynaCT Micro* Detaylandırma düzeyininarttırılması04 Kemik iliğinin tüm vücut difüzyon ağırlıklı MRgörüntülemesi10 Girişimsel görüntülemenin sınırlarını zorlamak14 Karaciğer kanseri tedavisi ve tedaviye verilen yanıtın PET•CTtaraması ile takibi16 CARE kV, radyasyon dozunun düşürülmesine imkan veriyor20 “Cihaz parkurumuz yurtdışıyla rekabet edebilecek boyutlaraulaştı”24 iTRIM tekniğini kullanarak koroner-vertebral subklavyansteal sendromunun teşhisi26 Siemens Miyabi sistemini kullanarak hepatoselülerkarsinomanın tedavisi28 syngo SPACE ile 3 boyutlu muskuloskeletal MR görüntüleme34 Baş-boyun kanserleri için radyasyon tedavisi planlamasındaPET•CT40 syngo DynaCT Micro* detaylandırma düzeyinin arttırılması43 Yeni, yazılım bazlı, dağınık görüntüleri düzeltme özellikli,gridsiz görüntüleme tekniğiyle tam saha dijitalmamografide doz tasarrufu44 HCC – hedeflenen tümör artıkları syngo DynaCT destekli46 Münferit mezenterik karsinoid tümör: ameliyat öncesi vesırasında 111 In Oktreotid SPECT•CT-tabanlı lokalizasyon48 Makine öğrenimi bazlı bir pencereleme algoritması turingtestini geçebilir mi?İnovasyonDergi Yönetim Yeri Adres: Yakacık Yolu No: 111 34870 Kartal-İstanbul Telefon: 444 0 633 Faks: 0216 459 20 31 e-posta: saglikinfo.tr@siemens.comYönetim: Siemens Sanayi ve Ticaret A.Ş. Adına Sahibi Celal Savaş Genel Yayın Direktörü (Sorumlu): T. Ufuk Eren Yayın Editörü: Doç. Dr. MehmetErtürk Yayın Türü: Yerel-süreli-iki ayda bir İçerik ve Tasarım Uygulama: Konak Medya Selahattin Pınar Cad. Cemal Sahir Sk. Polat İş Mrk.No: 29 Kat: 4-5 D: 45 Mecidiyeköy / İstanbul Telefon: 0212 216 97 00 Faks: 0212 216 97 01 e-posta: inovasyon@konakmedya.comWeb: www.konakmedya.com Baskı ve Cilt: Scala Basım Yayım, Tanıtım San. ve Tic. Ltd. Şti. Yeşilce Mah. Girne Cad. Dalgıç Sk. No: 3 4. Levent/İstanbulTelefon: 0212 281 62 00 www.scalamatbaa.com2 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel SayısıDeğerli meslektaşlarım,Yıl 1915. Alman Fizikçi WilhelmRoentgen’in X ışınlarını bulmasınınüzerinden yirmi yıl geçmiş. AmerikaBirleşik Devletleri’nin St. Louis şehrindenradyolog doktor Edwin C. Ernst, ozamanlar kıtadaki tek radyoloji derneğiolan ARRS’nin bir toplantısına katılmışve evine geri dönmeye çalışıyor. ARRS,1900 yılında kurulmuş ve ilk toplantısınıNew York’ta düzenlemişti. Yüz ellidoktor, bilim adamı, yatırımcı ve firmayetkilisinin katıldığı bu toplantıyı, başkatoplantılar takip etmişti. Toplantılarınhepsi doğu kıyısında düzenleniyorduve ulaşım Edwin C. Ernst gibi ortabatıdayerleşik radyologlar için büyükbir sorundu. Hem zahmetli idi hemde büyük bir ekonomik kriz arifesininyaşandığı o yıllarda çok ama çokmasraflıydı.Dr. Ernst kararını vermişti. Bölgeselbazda çalışacak bir derneğin kurulmasıgerekiyordu. Bu, orta-batıda yaşayanradyologlar için çok büyük kolaylıklarsağlayacaktı. Fikrini St. Louis’limeslektaşları Titterington ve Briggs ilepaylaştı ve sonrasında da Titterington’ınofisinde Springfield’lı (Illinois) radyologO’Hara’nın da katılımı ile bir toplantıdüzenledi. İşte bu toplantıda günümüzradyolojisinin en önemli ve en büyükbilimsel kongresini düzenleyenRadiological Society of North America(RSNA) kurulmuş oldu.Günümüzde, RSNA toplam 51.000 üyesiile dev bir organizasyon. Chicago’daMcCormick Place kongre merkezindedüzenlenen yıllık toplantısına 60.000civarında kişi katılıyor. Dünyanın heryerinden radyologlar, fizikçiler, radyolojiteknisyenleri, firma yetkilileri bu toplantıkapsamında yer alan dünyanın en büyükteknik sergisinde, radyoloji alanındakiyenilikleri görmek ve akıllarındakisoruları uzmanları ile tartışmak fırsatınıbuluyorlar. RSNA çapında bir bilimseltoplantı ve içine entegre edilen “fuar”,radyolojiyi hem tıp disiplinleri arasındahem de endüstri kolları içerisinde enzirvede, eşsiz bir yere konumluyor.İnovasyon’un bu sayısını Siemens’inRSNA 2012 toplantısında duyurduğubazı yeniliklere ayırdık. Anjiyografisistemlerindeki yenilikler özellikleheyecan verici. Görüntü kalitesi hergeçen gün daha iyiye gidiyor. MR veBT sistemlerinde, Siemens’in öncükarakteri yine ön plana çıkmış durumda.BT sistemlerinde bir yandan uzaysal biryandan zamansal rezolüsyon her geçengün artarken, hastaya verilen radyasyondozu da azalmaya devam ediyor.Biz radyologlar hem normal hem depatolojik anatomiyi en ince ayrıntılarınakadar görüntüleyebiliyoruz. Anatomininyanı sıra patofizyolojik süreçler hakkındakritik bilgi edindiğimiz MR sistemleri isehastalıklara karşı elimizdeki en önemlisilahlardan.Moleküler görüntüleme, mesleğimizingeleceğini belirlediğinden, üzerindeözellikle durulması gereken bir alan.Bu anlamda BT-PET ve MR-PET hembiz radyologların hem de nükleertıp alanında çalışan çok değerlimeslektaşlarımızın önünde yepyeniufuklar açacak.Bu sayıda çok değerli meslektaşım vearkadaşım Prof. Dr. Cem Balcı ile yapılanröportajı da bulacaksınız. Prof. Dr. Balcıözellikle abdomen radyolojisi konusundahem Almanya’da hem de ABD’de uzunyıllar çalıştı ve şimdi de edindiği bilgi vetecrübeyi Türkiye’ye aktarıyor. Kendisininhem radyoloji hem de RSNA hakkındakifikirlerini ilgiyle okuyacağınızı tahminediyorum.Bundan önce de defalarca yazdığım gibi,radyoloji tıbbın gören gözü. Ve böyle dekalmaya devam edecek.Saygılarımla,Dr. Mehmet ErtürkYayın Editörüİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 3


RSNA Özel SayısıKemik iliğinin tüm vücut difüzyonağırlıklı MR görüntülemesiAnwar R. Padhani 1 ; Hassan Douis 2 ; Peter Gall 31Paul Strickland Tarama Merkezi, Mount Vernon Kanser Merkezi, Northwood, Middlesex, Birleşik Krallık2Radyoloji Bölümü, Royal Orthopaedic Hastanesi, Birmingham, Birleşik Krallık3Siemens Sağlık Sektörü, Erlangen, AlmanyaWB-DWI tekniği, özellikle kemik iliği lezyonlarının tespiti ve kemiklezyonlarının tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesinde mükemmel biraraçtır. Ancak bu tekniğin, geleneksel tüm vücut MR görüntüleme sekanslarıile birlikte değerlendirilmesi gerekir.Arka planİskelet kemik iliklerinin kapsamlı görüntülüdeğerlendirmesi, çok teknikli bir yaklaşımgerektirir. Çünkü mevcut olan hiçbirteknik, kemik sağlığının tüm unsurlarınındeğerlendirilmesi için yeterli değildir.Nitekim, 99m Tc-MDP kemik sintigrafisi ve 18 F-Na PET teknikleri osteoblastik fonksiyonlarıdeğerlendirirken ultra kısa TE ve BTtaramaları, kemiğin fiziki özellikleriyleosteoklastların osteolitik aktivitesinigörüntüler. Belirgin olmayan PET izleyicileri,kemik iliği / tümör membran taşıyıcılarıve metabolizmasının değerlendirilmesineyardımcı olabilir. Söz konusu izleyicilerdenbazıları şunlardır: Glukoz metabolizmasıiçin 18 F-florodeoksiglukoz (FDG), DNAsentezi için 11 C/ 18 F-timidin, yağ asidisentezi için 11 C/ 18 F-asetat, proteinsentezi için 11 C-metiyonin ve hücremembranı sentezi ve bozulması için11C/ 18 F-kolindir 1 . Tümöre özgü izleyicilerise şunlardır: 18 F-FES (meme kanseriiçin floro-östradiol), 18 F-FDHT (prostat1b50 b900 ADC B900 coronal MPR Inverted 3D MIP1 Tüm vücut DWI iş akışı. Sol memesinde sarkomatoid karsionması (ok ile gösterilen) olan 27 yaşında kadın hasta. Hastanın kemik iliği modeli, bu yaş içinnormaldir. Kafa kaidesinden kalçanın orta kısmına kadar gerçekleştirilen eksensel DWI taramada, 2 adet b-değeri (50 ve 900 s/mm 2 ) kullanılmış olup kesitkalınlığı 4 istasyonda da 5 mm’dir. b900 görüntüleri koronal düzleme (5 mm) doğru yeniden yapılandırılmıştır ve 3 boyutlu MIP (dönüştürülmüş gri ölçek)olarak görüntülenmektedir. ADC görüntüleri de, b50 ve b900 sinyal yoğunluklarının mono üstel yerleştirilmesiyle satır içinde hesaplanır.4 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısıkanseri için florodihidrotestosteron), HER-2/neu (meme kanseri için) ve prostat spesifikmembran antijeni (PSMA) gibi tümör hücrelerininyüzeyini hedefleyen, özel olarak üretilmişantikor fragmanları 2 . Yüksek kontrastlı dinamikMR görüntülemesi (DCE-MRI), kemik iliğininvaskülarizasyonunu değerlendirebilir. Kemikiliğinin hücresel içeriği ise, Dixon ve difüzyonMR görüntülemesi teknikleri kullanılarakgörüntülenebilir. Çeşitli klinik ortamlarda mevcutolan bu teknikler, tüm vücut görüntülemekapasitesine sahiptirler.Tüm vücut MR görüntülemesi, hassas yumuşakdoku kontrastı ve yüksek uzaysal çözünürlüğüsayesinde ve iyonlaştırıcı radyasyon yaymamasınedeniyle, son yıllarda, normal kemikler vekemik iliği infiltrasyonunun değerlendirilmesive kemik metastazlarının tespitinde mükemmelbir görüntüleme tekniği olarak ortaya çıktı 3 .Tüm vücut MR görüntülemesi, iyonlaştırıcıradyasyon içermediği için özellikle çocuklar* vegençler için tavsiye edilir. Kemik metastazlarınıntespitine yönelik yüksek hassasiyeti ve yüksekdüzeyde özgünlüğüne rağmen, tüm vücut MRgörüntülemesi, günlük klinik uygulamalardageniş çaplı olarak kullanılmaz. Bunun en temelnedenleri, geleneksel sekanslarla gerçekleştirilentüm vücut MR taramasının, her bir tümör tipineuygun hale getirilmesi gerekliliği, tüm vücut MRtaramasının uzun sürmesi ve genelde kontrastmaddesinin intravenöz tatbikini gerektirmesive en önemlisi analiz ve raporlama süreçlerininbüyük zaman kaybına yol açmasıdır 4 . Ancak, tümvücut tümör değerlendirmesi için, başta kanserhastaları olmak üzere, klinik düzeyde güçlübir talep söz konusudur. Tüm vücut difüzyonağırlıklı (WB-DWI) MR görüntülemesi, tüm vücutanatomik MR görüntülemesini tamamlayıcı, yenive güçlü bir tekniktir. Çünkü bu teknik hastalıkyüküne dair fonksiyonel değerlendirme yapar,hastalığın kapsamını ölçümler ve ekzojen kontrastmaddesinin tatbikini gerektirmez, makul düzeydekısa tarama süreleri içinde uygulanabilir. WB-DWI ayrıca, tüm vücut anatomik MR görüntülemetekniğinin tarama ve test performansını iyileştirir.Çünkü bu teknikte selülaritenin arttığı alanlar,yüksek sinyal yoğunluklu bölgeler olarak gösterilir,bu sayede hastalık derecesi ve tümör dağılımı “birbakışta” değerlendirilebilir 5 .Tüm vücut DWI tekniği, kemik iliği selüleryoğunluğuna, yağ ve ilik hücrelerinin nispioranlarına, su miktarına ve kemik iliğiperfüzyonuna hassas olduğu için kemikmetastazlarının tespiti, büyüklüklerinindeğerlendirilmesi ve bu sayede metastazların22 Kemoterapi ve hastalığın ilerlemesinden kaynaklanan kemik iliğihipoplazisi. 3 döngü carboplatin kemoterapiden önce ve sonra taranan vemetastatik meme kanseri olan, 49 yaşındaki kadın hasta. Soldan sağa doğruiki sütun: Omurga T1 ağırlıklı spin-echo, spektral yağ satürasyonlu omurga T2ağırlıklı spin-echo ve b900 3D MIP (dönüştürülmüş) görüntüler.Kemoterapiden önce alınan, üst sıradaki görüntülerde, arka planda normalkemik iliği modeli, buna karşın kemik iliklerinin üzerinde çok küçük hacimlimetastazlar (ok başları ile gösterilen) görülüyor. Kemoterapiden sonra alınan,alt sıradaki görüntülerin işaretli kısımlarında hastalığın gelişimi ve büyüyenyeni kemik metastazları (oklar ile gösterilen) yer alıyor. Kemik iliğihipoplazisinin, kaburga, omurga ve pelviste geliştiğine dikkat edin. Ayrıca,kan transfüzyonu nedeniyle demir birikimine ve dalağın sinyalyoğunluğundaki azalmaya bakın. Her iki taramada da sağ tarafta göğüsbüyütücü silikon sutyen pedi tespit edildi.*MR tarama tekniğinin fetuslar ile iki yaşından küçük bebekler üzerinde kullanımının güvenli olupolmadığı henüz kanıtlanmamıştır. Sorumlu doktor, MR görüntülemesinin diğer görüntülemetekniklerinden farklı olan özelliklerini değerlendirmelidir.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 5


3RSNA Özel Sayısıtedavisi ve takibinde özellikle umut veren birgörüntüleme tekniği olarak gelişir 6 .4A3 Aromataz inhibitörü tedavisi nedeniyle kemik iliği hipoplazisi. Östrojen reseptörüpozitif meme kanseri olan, postmenopozal dönemdeki, 56 yaşındaki kadın hasta, uzunsüredir anastrozol tedavisi görüyordu. Anastrozol gibi aromataz inhibitörlerininkullanıldığı uzun süreli tedaviler, kadınları daha yüksek osteoporoz riski ile karşı karşıyabırakır ve bu durum, kemik iliği yağ dokusunda artışa neden olur. Soldan sağa doğruiki sütun: Omurga T1 ağırlıklı GRE sekansı (keşif görüntülerinden), T1 ağırlıklı spinecho,spektral yağ satürasyonlu omurga T2 ağırlıklı spin-echo ve b900 3D MIP(dönüştürülmüş) görüntüler. D9 vertebral vücudun vertebral yüksekliğinde bir miktarkayıp vardır. Dönüştürülmüş, 3 boyutlu MIP görüntülerinde omuriliğin tamamıylabrakiyal ve lumbar pleksusların dorsal sinir kökü düğümlerinin görülebildiğine dikkatedin. Göğsün sol kısmındaki fokal, yüksek sinyal yoğunluklu lezyonların nedeni,hastanın cildindeki akne benzeri kızarıklıktır.4 G-CSF tedavisi destekli kemoterapiden kaynaklanan kemik iliği hiperplazisi.Metastatik meme kanserli 50 yaşındaki kadın hasta, nötropaniyi önlemek için hastalaraverilen büyüme-koloni stimüle edici faktörlü (G-CSF), 3 döngü kemoterapiden(erubulin) önce ve sonra tarandı. b900 3 boyutlu MIP (dönüştürülmüş skalalı)görüntüler. Soldaki görüntüde, çoklu kemik metastazları (oklar ile gösterilen)görülüyor. 3 döngü kemoterapiden sonra alınan, sağdaki görüntüde ise kemikmetastazlarının daha az görünür olmasına yol açan, kemik iliği sinyal yoğunluğundakiartış yer alıyor. Ayrıca dalakta büyüme söz konusu. Arka plan kemik iliğinin artan sinyalyoğunluğu, malignitenin ilerlemesi olarak algılanmamalıdır.6 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr4BTüm vücut DWI tekniğiEcho-düzlemsel ve paralel görüntülemeözelliklerine sahip, günümüzün modern, genişsahalı, birçok MR görüntüleme sistemi, faz diziliçok kanallı yüzey bobinleriyle birlikte, WB-DWItekniğinin klinik uygulamalarda kullanılmasınımümkün kılan yüksek performanslı gradyanlarınkullanımına imkan verir. Halihazırda, WB-DWI tekniğinin en iyi 1,5T’de ve sinyal alışı içinbüyük görüş alanları içinde standart bir yağsüpresyonunun elde edilmesine imkan verençoklu yüzey coilleri kullanılarak gerçekleştirildiğinikeşfettik. 3T’de görüntüleme, sinyal gürültüoranını arttırsa da, WB-DWI tekniği, yapaygörüntülere yönelik artan hassasiyet ve daha zayıfyağ süpresyonu nedeniyle daha çok tercih edilir.Çoklu ortalamalı, serbest solunumlu bir teknik,genelde görüntü alımı için kullanılır. Genelde,difüzyon hassaslaştırıcı 2 gradyan kullanımı, klinikaçıdan kullanılabilir, yüksek kaliteli görüntülerelde etmek için yeterlidir. Anatomik görüntüleme,hastalığın tespiti ve ADC değerlerini hesaplamakiçin düşük b değerli (50 s/mm 2 ) görüntülerleyüksek b değerli (800-1.000 s/mm 2 ) görüntülerkullanılır 5, 7 . Bizim yağ süpresyonu için tercihettiğimiz yöntemde dönüştürme iyileştirmeyapılır, çünkü bu yöntem büyük görüş alanlarındastandart yağ süpresyonuna imkan tanır 8 .Opsiyonel sürekli hareketli masa ve toplamgörüntüleme matrisli (Tim) yüzey coilleri iledonatılan, 1,5T’lik MAGNETOM Avanto taramasistemimizde (Siemens Sağlık Sektörü, Erlangen,Almanya), kurumsal protokolümüz gereği,tüm vücut MR görüntüleme ile tüm vücut DWIteknikleri bir arada kullanılır. Öncelikle, omurganıngeleneksel sajital T1 ağırlıklı ve yağ süpresyonluT2 ağırlıklı görüntüleri alınır. Daha sonra, göğüs,karın, pelvis ve üst uyluk bölgesinden görüntüalabilmek için çoklu nefes tutma gerektirensürekli masa hareketleriyle, kafa kubbesindenkalçanın ortasına kadar uzanan bölgeninaksiyel T1 ağırlıklı ve STIR görüntüleri alınır. Sonolarak da, 5 mm’lik bir kesit kalınlığında 50 s/mm2’lik b-değerleri ve 900 s/mm 2 ’lik bir b-değerikullanılarak, kafa kubbesinden kalçanın ortasınakadar uzanan bölge, aksiyel DWI tekniğiyle taranır.Aksiyel DWI görüntüleme genelde 4 ardışıkistasyonda serbest solunum tekniği kullanılarakgerçekleştirilir, her bir istasyonda görüntü almaişlemi yaklaşık 6 dakika sürer. Yüksek b-değerligörüntüler, daha sonra ortogonal düzlemlerde,çok düzlemli ince rekonstrüksiyonlar (5 mm) ve


RSNA Özel Sayısıgenelde dönüştürülmüş bir gri skalaylagörüntülenen; 3 boyutlu, kalın, maksimumyoğunluklu projeksiyonlar (MIP) olarakyeniden düzenlenir. ADC haritaları, hervokselin doku yayılımını (birim: µm2/s)yansıttığı, mono üstel yerleştirme tekniğininkullanıldığı sistem yazılımlarıyla satır içindehesaplanır (Şekil 1).5A5B5C5DWB-DWI tekniğinde kemik iliğigörüntülemesiKemik metastazlarının teşhisi,tanımlanması, değerlendirilmesi vetedavisinde WB-DWI tekniğinin etkinolarak kullanılabilmesi için normal kemikiliklerinin yüksek b-değerli görüntülerüzerindeki sinyal dağılımlarına aşinaolmak önemlidir. Normal erişkinlerinkemik iliği dağılımı, genelde 25 yaşında,aksiyal iskelette ve humeral ve femoralmetafizlerde bulunan kırmızı kemikilikleriyle apendiküler iskelette bulunansarı kemik iliklerinin karışımıyla oluşur.Daha sonra, kırmızı kemik iliklerininsarı kemik iliklerine dönüşümü yavaşgerçekleşir, söz konusu dönüşümünhızı, hastanın cinsiyeti ve mevcut tıbbikoşullarına göre değişir 9 . Su miktarındakiazalma 9 , büyük ebatlı yağ hücreleri, yağhücrelerinin hidrofobik özellikleri ve dahazayıf perfüzyon gibi faktörlerin tamamının,sarı kemik iliklerinin düşük sinyalyoğunluğuna ve düşük ADC değerlerinesahip olmasına etki ettiği düşünülür.Diğer taraftan, selülerite, su miktarı veperfüzyon arttıkça karışık sarı-kırmızı kemikiliklerinin daha yüksek sinyal yoğunluklarıve paradoksal olarak daha yüksek ADCdeğerlerine sahip olduğu gözlenir 5, 10–12 .Normal iliklerin değişen dağılımı, WB-DWItekniğinde detaylı bir şekilde görüntülendi(Şekil 1). Benzer şekilde, kemik iliğininhiposelülaritesi ve hiperselülaritesi deWB-DWI tekniğinde çok iyi görüntülendi.Kemik iliği hiposelülaritesinin en sıkrastlanan nedenlerinden bazıları şunlardır:Kemoterapi (Şekil 2), radyoterapi,miyeloproliferatif hastalıklar (örnek:miyelofibroz, miyelodisplazi), kötü huyluolmayan kemik iliği hastalıkları (örnek:aplastik anemi), yaşlılık ve osteoporoz(ilaç kaynaklı olan dahil), kronik hastalıklar(örnek: böbrek yetmezliği, kronik karaciğerhastalığı, romatoid artrit) ve uzun sürelihareketsizlik. Buna karşılık olarak relatif5 Tedavi edilen metastazlar ile osteoblastik metastazların yukarıdaki görüntülerdentespiti zordur. Uzun süredir metastatik prostat kanseri olan ve üç kez hormon tedavisi(abiraterone) gören 69 yaşındaki erkek hasta, serum prostat spesifik antijen (PSA)seviyelerinin yükselip yükselmediğinin tespiti için değerlendirmeye alındı. 2 yıllık tedaviyemükemmel yanıtlar veren hastanın kemik iliğinde küçük çaplı anormallikler kaldı. Buanormallikler, T1 ağırlıklı (5A) ve yağ süpresyonlu, T2 ağırlıklı (5B) omurga görüntülerindeaçık bir şekilde görülüyor. b900 3 boyutlu MIP (dönüştürülmüş) görüntüsünde herhangibir aşırı yoğunluk saptanmadı (5C). Bu durum, hastada herhangi bir osteolitik hastalığınbulunmadığını gösterir. Kemik taraması (5D), b900 3 boyutlu MIP dönüştürülmüşgörüntüsünde ayrı bir bölge olarak görüntülenmeyen, sol femurun (ok ile gösterilen)intertrokanterik bölgesinde fokal bir osteoblastik alım alanı olduğunu gösteriyor.kemik iliği hiperselülaritesi, çocuk vegençlerde, kronik anemi hastalarında,sigara içenlerde, kronik kalp yetmezliğiolanlarda, hamilelerde ve granülositkolonistimüle edici faktörler (G-CSF)gibi hematopoetik büyüme faktörleriyletedavi edilen hastalarda gözlenir. WB-DWI tekniğinde kemik iliği hiposelüleritesi,yüksek b-değerli görüntülerde sinyalyoğunluğunda azalmaya ve omuriliğingörünürlüğünde artışa işaret eder (Şekil3). Kemik iliği hiperselüleritesi ise, yüksekb-değerlerinde sinyal yoğunluğunda yaygınbir artış olduğunu gösterir 5, 6 . Arka plankemik iliği selüleritesindeki değişiklikler,kemik iliği metastazlarının görünürlüğünüetkileyebilir. Kemoterapiden kaynaklanannötropeniyi önlemek için büyüme-kolonistimüle edici faktör (G-CSF) kullanıldığındakemik metastazları, arka planda artansinyal yoğunluklarına karşı daha az hassasolur ve bu nedenle zor tespit edilir (Şekil 4).Diğer taraftan kemik metastazları, örneğinyaşlı hastalarda veya kemoterapi görmüşhastalarda nispeten hiposelüler olan kemikiliğinde daha kolay tespit edilebilir (Şekil 2).Kemik metastazlarının tespitiWB-DWI tekniğinde, kemik metastazları,yüksek b-değerlerinde yüksek sinyalyoğunluklu fokal veya yaygın alanlar olarakgörünür (Şekil 2, 4, 5).Ancak şunu belirtmek gerekir ki, WB-DWItekniği tek başına uygulanmamalı ya datek başına uygulanacak bir teknik olarakdüşünülmemelidir. Bunun yerine tüm vücutanatomik MR görüntülemesini tamamlayıcıdeğerli bir teknik olarak düşünülmeli vebu nedenden dolayı geleneksel WB-MRIçalışmaları ile birlikte değerlendirilmelidir 13 .Bu iddia, WB-DWI tekniğinin metastazlarıtespitteki yüksek hassasiyeti karşılığındaözgünlüğünü yitirdiği gerçeğini ortayakoyan, yakın zamanda yapılan bir metaanalizde vurgulandı 3 . Hatalı pozitifbulguların nedenlerinden bazıları şunlardır:Kırıklardan kaynaklanan kemik iliğiödemleri, osteoartrit, enfeksiyonlar, kemikenfarktüsleri, vertebral hemaniyomlar,izole kemik iliği adacıkları ve G-CSF kaynaklıkemik iliği hiperplazisi (Şekil 4). Ancak buhatalı pozitif bulgulardan birçoğunu, yüksekb-değerli DW görüntülerini ADC haritaları veİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 7


RSNA Özel Sayısıanatomik sekanslar ile eşleştirerek ortadankaldırmak mümkün 5 .Diğer taraftan hatalı negatif bulgularınnedenleri ise içten içe gelişen multiplmiyelomda olduğu gibi veya arka plankemik iliği hiperplazisi, metastazlarınvarlığını gizlediğinde oluşan düşük düzeylikemik iliği infiltrasyonudur. Benzer şekildeWB-DWI tekniğinde kemik metastazlarınıntespiti, ön kaburga ve sternum gibimakroskobik hareketlerin olduğu alanlardazorlaşabilir. Kafa kubbesi infiltrasyonlarınıngörünürlüğü, beynin yüksek sinyalyoğunluğu nedeniyle azalabilir. Benzerşekilde kafa kaidesi de, hassasiyet etkilerinedeniyle zor tespit edilebilir. Hatalınegatif bulguların önemli diğer bir nedenide, malignant hastalığının ve sklerotikmetastazlarının, başarılı bir şekilde tedaviedilmiş olmasıdır (Şekil 5).WB-DWI tekniğinde litik lezyonlar, geneldesklerotik veya tedavi edilmiş lezyonlaragöre daha iyi tespit edilir. Bunun nedeni,sklerotik ve tedavi edilmiş metastazların suve selüler miktarında azalmadır 10, 14 .Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme;meme kanseri, miyelom, lenfoma venöroendokrin tümörler gibi küçük hücretümörlerinden kaynaklanan küçük kanserhücresi infiltrasyonlarından oluşan kemiklezyonlarını, örneğin böbreklerdeki gibiaçık kanserli hücrelerden doğan kemikmetastazlarına kıyasla daha iyi tespitedebilir.WB-DWI tekniğiyle kemikmetastazlarının tedavideğerlendirmesiKemik metastazlarının tedavisininbaşarılı olduğunu söyleyebilmek için suyayınırlığında artışa neden olan tümörhücresi ölümünün gerçekleşmiş olmasıgerekir. Bu durum, WB-DWI tekniğinde ADCdeğerlerinin bariz bir şekilde artmasınaneden olur. Başarılı bir tedavi sonrası ADCdeğerlerinde gözlenen artış miktarının,tümör hücresinin ölüm mekanizması ileilişkili olduğu düşünülür. İddiaya göre,nekrotik hücre ölümüne yol açan tedaviler,nekrotik olmayan tümör hücresi ölümüneyol açan tedavi seçeneklerine göre, ADCdeğerlerinin daha fazla yükselmesine neden6A6B6 Metastatik meme kanserinde tedaviye verilen yanıt. Metastatik meme kanseri olan ve bisfosfonatlı FEC (Floroürasil (5FU), epirubisin ve siklofosfamit)kemoterapi tedavisine yanıt veren, 64 yaşındaki kadın hastadaki seri değişiklikler. (6A) 3 döngü tedavi öncesinde (sol sütun) ve sonrasında (sağ sütun)çekilen b900 3D MIP (dönüştürülmüş) görüntüleri. Tedavi öncesinde çekilen görüntüde, metastatik kemik iliğinin yayılma modeli ortaya kondu, bumodelin kapsam ve yoğunluğunun azalması, hastanın hastalığa verdiği yanıtı gösteriyor. Tedavi sonrası çekilen görüntüde, kalıcı bir yüksek sinyalyoğunluğunun görüldüğü ve hastalığın halen aktif olduğunu işaret eden birkaç fokal alan bulunuyor. (6B) Tedavi öncesi taramada çekilen b900görüntülerinde tanımlanmış, pelvisteki ilgi alanının histogram analizi, görüntülerin kaydedilmesinden sonra ikinci taramaya tatbik edildi. Kasların eşikhistogramları, b900 sinyal yoğunluğunu (üst sıra), ADC değerlerini (orta sıra) ve normalleştirilen b900 sinyal yoğunluğu (x-ekseni) ve normalleştirilenADC değerlerinin (y-ekseni) piksel dağılım alanlarını normalleştirdi. Histogram ve dağılım alanlarındaki kontrol çizgileri, normalleştirilen b900 sinyalyoğunluğu ve 650 ve 1500 µm2/s’lik ADC değerleri için 3 ve 9 üzerine yerleştirildi. Histogramlar, üst sıradaki sinyal yoğunluğunda azalma (daha fazlamavi piksel ve daha az yayılma) ile ADC değerlerinde artış (daha fazla yeşil ve kırmızı piksel) olduğunu gösteriyor. Piksel dağılma alanının sol üst kısmanasıl kaydığına dikkat edin. Burada anlatılan tüm analizler, OncoTreat* yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi. (Çalışmalar devam etmektedir, SiemensSağlık Sektörü, Erlangen, Almanya).*Bu ürün hakkında burada yer alan bilgiler, ön bilgilerdir. Ürün halen geliştirilme aşamasında olup henüz ticari olarak satılmamaktadır. Ürünün gelecekteki erişilebilirliği de garanti edilemez.8 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısıolur. Bir varsayıma göre bunun nedeni,nekrotik hücre ölümünün dokularda sumiktarı artışına yol açan inflamatuvaryanıtla ilişkili olmasıdır.Başarılı bir tedavi sonrası yüksekb-değerli görüntülerde sinyal yoğunluğudeğişiklikleri çok daha belirgindir. Ancakbirçok vakada, sinyal yoğunluğundaazalma görülür (Şekil 6). Ara sıra da olsatedaviye verilen olumlu yanıt, yüksekb-değerli görüntülerde kalıcı yükseksinyal yoğunluğuna, buna karşın ADCdeğerlerinde artışa neden olabilir. “T2içten parlama” adı verilen bu durumunnedeni tümör nekrozudur. Bu nedenle,yüksek b-değerli görüntülerdeki kalıcıyüksek sinyal yoğunluğunu, hastalığa yanıtverilmemesi şeklinde yanlış yorumlamamakiçin yüksek b-değeri görüntülerini ADCdeğerleri ile ilişkilendirirken ihtiyatlı olmakgerekir. Diğer bir model de, sabit kalanveya hafifçe azalan ADC değerleriylebirlikte yüksek b-değerlerindeki sinyalyoğunluğundaki düşüştür. BT taramaları,Dixon görüntüleri ve anatomik MRgörüntüleme çalışmalarıyla yaptığımızkıyaslamalardan elde ettiğimiz deneyim,söz konusu modelin nedeninin skleroz veyafibröz olduğunu ortaya koyar. Bu modeli,belirsiz olarak sınıflandırdık ve bu nedenlehastalığa verilen yanıtı değerlendirmeküzere diğer radyolojik ve klinik bulgularıdikkate aldık. Buna karşın, tedaviye yanıtveremeyen hastalarda genelde, yüksekb-değerli görüntülerde kalıcı veya yükselenbir kemik iliği hiperintensitesi gözlemlenir.Hastalığın ilerlemesi sırasında, sabit birkemik iliği alanının sınırları içinde artantümör hücresi yoğunluğu nedeniyle, ADCdeğerlerinde düşüş gözlenebilir veyaherhangi bir değişiklik gözlenmeyebilir.Progresif hastalıklarda (ancak tedaviyeyanıt veren lezyonlara kıyasla çok azmiktarda) ADC değerlerinde küçük artışlarsöz konusu olabilir. Bu nedenle, yanıt verenhastaları, yanıt vermeyen hastalardanayırabilmek için tedavi edilmemişhastalardan elde ettiğimiz bir üst ADCkesim değeri kullanıyoruz. Bu kesim değeri,büyük ihtimalle, kullanılan b-değerlerine vetümör tipine bağlı oluyor 5, 6 .Klinik endikasyonlarMerkezimizde, son 4 yılda, başta memeve prostat kanserleri ile multipl miyelomolmak üzere, çeşitli kanser tiplerinde kemikiliği metastazının tespiti ve tedavisineyönelik olarak, difüzyon MR görüntülemetekniğinin kullanıldığı1.200’den fazla WB-MRI taramasıgerçekleştirdik. Bu teknik, melanom,lenfoma ve böbrek kanserinindeğerlendirilmesinde giderek artan şekildekullanılıyor. Ayrıca bu tekniğin, çocuk*ve gençler, kanserli hamileler*, böbrekyetmezliği veya alerjisi olan veya kontrastmaddesinin intravenöz enjeksiyonuna tepkiveren kişilerin analizinde değerli bir araçolduğunu keşfettik.SonuçWB-DWI tekniği, tümörlerin tespiti vetanımlanmasıyla tedaviye verdikleriyanıtın takibinde kullanılan güçlü birgörüntüleme aracı olarak ortaya çıktı. Buteknik, özellikle kemik iliği lezyonlarınıntespiti, hastalık derecesinin ve ayrıcakemik lezyonlarının tedaviye verdiğiyanıtın değerlendirilmesinde mükemmelbir araçtır. Ancak şu gerçeği vurgulamakönemlidir ki, hatalı teşhis koymamak içinWB-DWI tekniğinin, geleneksel tüm vücutMR görüntüleme sekansları ile birliktedeğerlendirilmesi gerekir. Tedavi ileilişkili değişikliklerin biyolojik temellerinidaha iyi anlamak gibi acil bir ihtiyaçsöz konusudur. Ayrıca, tedaviye verilenyanıt kriterlerinin belirlenmesi ve ileriyedönük klinik çalışmaların da test edilmesigerekir. Yine de WB-DWI tekniği, hızlıbir şekilde tamamlanabilmesi, standartklinik protokollerine entegre edilebilmesive potansiyel olarak tümörlerin tedaviyeverdiği yanıtlara ilişkin, klinik sorularageleneksel görüntüleme tekniklerinekıyasla daha güvenilir bir şekilde cevapverebilmesi nedeniyle, kemik iliğilezyonlarının değerlendirilmesinde büyükbir potansiyele sahiptir.İletişimProf. Anwar R. Padhani, MBBS FRCP FRCRPaul Strickland Tarama MerkeziMount Vernon Kanser MerkeziRickmansworth RoadNorthwoodMiddlesex HA6 2RNBirleşik KrallıkTel: +44-(0) 1923-844751Faks: +44-(0) 1923-844600anwar.padhani@stricklandscanner.org.uk* MR tarama tekniğinin fetuslar ile 2 yaşındanküçük bebekler üzerinde kullanımının güvenli olupolmadığı henüz kanıtlanmadı. Sorumlu doktor, MRgörüntülemesinin diğer görüntüleme tekniklerindenfarklı olan özelliklerini değerlendirmelidir.Referanslar1. Jadvar H. Prostate cancer: PET with18F-FDG, 18F- or 11C-acetate, and 18F- or11C-choline. J Nucl Med 2011;52:81-89.2. Mankoff DA, Link JM, Linden HM, SundararajanL, Krohn KA. Tumor receptor imaging. J NuclMed 2008;49 Suppl 2:149S-163S.3. Wu LM, Gu HY, Zheng J, et al. Diagnostic valueof whole-body magnetic resonance imaging forbone metastases: a systematic review andmeta-analysis. J Magn Reson Imaging2011;34:128-135.4. Schmidt GP, Reiser MF, Baur-Melnyk A. WholebodyMRI for the staging andfollow-up of patients with metastasis.Eur J Radiol 2009;70:393-400.5. Padhani AR, Koh DM, Collins DJ. Whole-bodydiffusion-weighted MR imaging in cancer:current status and research directions.Radiology 2011;261:700-718.6. Padhani AR, Gogbashian A. Bony metastases:assessing response to therapy with whole-bodydiffusion MRI. Cancer Imaging 2011;11 Spec NoA:S129-145.7. Padhani AR. Diffusion magnetic resonanceimaging in cancer patient management.Semin Radiat Oncol 2011;21:119-140.8. Koh DM, Blackledge M, Padhani AR, et al. Whole-Body Diffusion-Weighted MRI: Tips, Tricks, andPitfalls. AJR Am J Roentgenol 2012;199:252-262.9. Hwang S, Panicek DM. Magnetic resonanceimaging of bone marrow in oncology,Part 1. Skeletal Radiol 2007;36:913-920.10. Messiou C, Collins DJ, Morgan VA, Desouza NM.Optimising diffusion weighted MRIfor imaging metastatic and myeloma bonedisease and assessing reproducibility.Eur Radiol 2011;21:1713-1718.11. Hillengass J, Bauerle T, Bartl R, et al. Diffusionweightedimaging for non-invasive andquantitative monitoring of bone marrowinfiltration in patients with monoclonal plasmacell disease: a comparative study withhistology. Br J Haematol 2011;153:721-728.12. Nonomura Y, Yasumoto M, Yoshimura R, et al.Relationship between bone marrow cellularityand apparent diffusion coefficient.J Magn Reson Imaging 2001;13:757-760.13. Lecouvet FE, El Mouedden J, Collette L,et al. Can whole-body magnetic resonanceimaging with diffusion-weighted imagingreplace Tc 99m bone scanning and com-putedtomography for single-step detection ofmetastases in patients with high-risk prostatecancer? Eur Urol 2012;62:68-75.14. Eiber M, Holzapfel K, Ganter C, et al. WholebodyMRI including diffusion-weightedimaging (DWI) for patients with recurringprostate cancer: Technical feasibility andassessment of lesion conspicuity in DWI. JMagn Reson Imaging 2011;33:1160-1170.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 9


RSNA Özel SayısıGirişimsel görüntülemeninsınırlarını zorlamakSiemens Sağlık Sektörü Anjiyografi ve Girişimsel X-ray Sistemleri (AX) işbirimi, bu yılki Kuzey Amerika Radyoloji Derneği (RSNA) Kongresi’ndegirişimsel görüntüleme alanında iki yeni ürün serisinin lansmanınıgerçekleştirdi: Artis Q ve Artis Q.zen. Bu cihazlar, X-ray tarama vegörüntüleme alanında, benzeri görülmemiş düzeyde performans ve taramadoğruluğu ve hassasiyeti sunan vizyoner bir dönüşümü temsil ediyor.Performansta vizyonerlikYeni tüp, Artis Q ve Artis Q.zengörüntüleme sistemlerinin kalbinioluşturuyor.Ampullerde ışığı üreten unsur, lambatelidir (filaman). Thomas Edison, günlükkullanıma dayanacak kadar güçlü telibulana dek 6.000’den fazla lamba telinitest etmiştir.Benzer şekilde, X-ray tüpünün kalbini deyayıcı (emitör) oluşturur. Bir yayıcı nekadar fazla ısıya dayanırsa, o kadar yüksekperformans gösterir. Burada, “yüksek”performans”, daha fazla güç ve daha küçükfokal noktalar anlamına gelmektedir.Siemens piyasada, bir flat emitör ile tüpyapma sanatına hakim olan tek şirkettir.Diğer tüm tüplerde, Edison’un orijinalampulünde bulunandan çok da farklıolmayan yayıcı bir tel kullanılmaktadır.Kıyaslama yapılacak olursa flat emitör,LED lambası kadar önemli bir devrimdir.flat emitörler, geleneksel tellerden çokdaha kalın olan, hassas bir şekilde işlenmişplakalardır ve bu nedenle daha yükseksıcaklıklara dayanarak kısa pulseler içinyüksek güç temin etmektedirler.Tüm fokal noktalar içinFlat Emitör Teknolojisi• Küçük kareli fokal noktalarsayesinde, küçük damarların eski tüpteknolojilerine kıyasla %70’e varanoranlarda daha iyi görüntülenmesi• Yüksek pulse gücü sayesinde %43’evaran oranlarda daha kısa pulseler10 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel SayısıFlat emitör tüpünün yüksek gücü, X-raypulse genişliğinin %43’e varan oranlardakısalmasını sağlamaktadır. Kısa pulse,fotoğrafçılıkta kamera flaşının veyahızla tekrarlanan yüksek flaşın yaptığıgibi, artefaktların ortadan kaldırılmasınayardımcı olmaktadır. Küçük fokal noktalaraynı zamanda performansı arttırmaktadır.Delik (iğne deliği) yeterince küçükse iyifotoğraflar çeken iğne delikli bir kameragibi yeni flat emitör teknolojisi de benzerefektler sunmaktadır. X-ray kaynağı çokküçük bir deliğe sahiptir; bu da görüntükeskinliğini arttırmaktadır. Ancak ne kadarzor olursa olsun tüpü geliştirmek Siemensiçin yeterli değildi.Yeni X-ray tüpü, tüm alanlarda yüksekperformans sergilemektedir – yeni tüp,küçük fokal noktaları yüksek pulse gücüile birleştirmektedir.Tarama hassasiyetindevizyonerlikArtis Q.zen ultra düşük dozlu görüntülemeiçin kristal silikon dedektörlü ilk anjiyografisistemidir.Geleneksel olarak dedektörlerde, yapısalaçıdan düzensizlik arz eden amorf silikonplakalar kullanılmaktadır. Bu plakalarınkompozisyon yapısı devre yoğunluğunukısıtlamaktadır, çünkü ince yapıları kaotikbir “tuval” üzerine asitle oyarak yerleştirmekgüçtür. Bu durum, elektronik parazitlereneden olmaktadır. Oysa Artis Q.zen ilebirlikte piyasaya çıkan yeni dedektörteknolojisinde, yapısal açıdan düzenli veyüksek devre yoğunluğuna imkan verenkristal silikon plakalar kullanılmıştır.• Kristal silikon teknolojisi tabanlıX-ray dedektörü ilk kez gelenekselgörüntüleme sistemlerinde kullanıldı• Aktif matris, elektronik parazitleri büyükölçüde azaltmaktadır• Elektronik parazit miktarında azalma,ultra düşük dozda görüntülemeyeimkan vermektedirArtis Q.zen, kristal silikon teknolojisiyledonatılmış ilk anjiyografi sistemidir.Bu noktaya ulaşmak için oldukça zorluaşamalardan geçilmiştir. Ancak bugünkristal silikon teknolojisinin belirli bazıözellikleri girişimsel görüntülemedehızlı ve belirgin bir iyileşme sağlamıştır.Kristal silikonun yüksek devre yoğunluğu,piksel düzeyinde amplifikasyona (detaygüçlendirme) imkan vermektedir. Ayrıca,kristal silikon dedektörde görülen pikseldüzeyindeki amplifikasyon, elektronikparazitlerin belirgin bir şekilde azaltılmasınısağlayan kilit özelliktir.Dedektör, temel olarak, ultra düşük dozlugörüntülemede tamamen yeni girişimseluygulamalara kapı açmaktadır. Bugüne dekelektronik parazitlerin sinyallerin büyük birkısmını yok ettiği sistemlere karşı, tatminedici görüntüler alabilmek için geliştirilmişyeni bir ürün ailesidir.Tarama doğruluğundavizyonerlikYeni uygulamalar, doktorların sürekli olarakkendilerini güncel tutmalarına ve gereklimüdahaleleri, hızlı, canlı ve kişisel birşekilde yapmalarına yardımcı olmaktadır.İnovasyona olan merak ve tutkumuz, biziher geçen gün, ileri düzey görüntüleme içinyeni araçlar geliştirmeye yöneltmektedir.Artis Q, yeni uygulama portföyüyle birliktedaha güvenli teşhisler ve daha iyi sonuçlariçin ultra yüksek çözünürlük sunmaktadır.AX vizyonu, kateter laboratuvarları için 2-ve 3-boyutlu görüntülemede “görünmezigörüntüleyen” araçlar geliştirmekti.Q teknolojisinin tarama doğruluğuprosedürünü yeniden tanımlayacağınaeminiz, çünkü bu prosedürün kişisel, hızlıve canlı olması gerekmektedir. Ne demekistediğimize dair örnekler mi istiyorsunuz?Tarama doğruluğu detaylandırılmıştırYüksek dinamik aralıklı yeni büyükdedektör, kesin 3-boyutlu rekonstrüksiyoniçin 65.000’lik gri skala içerisinde 16-bitlikanalog-dijital dönüştürme sayesindeyüksek tarama doğruluğu sunmaktadır.Bu durum, kontrast çözünürlüğünde artışsağlamakta ve görüntünün sınırlarında dahihomojen bir görüntü kalitesi sunmaktadır.Tarama doğruluğu kişiseldirsyngo DynaPBV Body, girişimseltedaviden önce ve girişimsel tedavisırasında hastanın durumu hakkında ekfizyolojik bilgiler sunan yeni bir 3-boyutlufonksiyonel görüntüleme protokolüdür.Kan hacmi haritaları, kanın lezyonlardave çevre dokulardaki dağılımını görselolarak ortaya koymaktadır. Perfüzyonayönelik bu bilgiler, doktorların lezyonlarıtanımlamasına yardımcı olmaktadır. Bu,kişiselleştirilebilir tedavi yönünde atılmışönemli bir adımdır.Hızlı taramaYeni syngo Dyna3D HighSpeed (YüksekHız) özelliği, Artis zeego sisteminin üçsaniyeden kısa bir sürede 200 derecelikdönüş yapmasını sağlamaktadır. Hız;hastalar, özellikle de böbrek yetmezliğiolan hastalar için önemlidir. syngo Dyna3DHighSpeed, ayrıca kontrast maddesindende büyük tasarruf sağlamaktadır, çünkütarama ne kadar hızlı olursa, hastalarao kadar az kontrast maddesi enjekteedilmektedir. Hız, hastaların nefeslerinitutmak zorunda oldukları akciğer taramalarıEn tehlikeli hastalıklara karşımücadelede sağlıksektörüne yardımcı olmakve sağlık sektöründe yeninesil uygulamalara geçişisağlamak için çıtayıyükselttik ve Q teknolojisinigeliştirdik.İşte size Q teknolojisihakkındaki gerçekler!İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 11


RSNA Özel Sayısıiçin de gereklidir. Hastalar, sadece birkaçsaniye süren görüntüleme prosedürlerindenmemnuniyet duymaktadırlar.Canlı taramaKesin görünürlük, girişimsel kardiyolojideson derece önemlidir. Giderekkarmaşıklaşan prosedürler, yerleştirilecekstent ile daha önceden takılmış stentler,koroner lezyonların lokasyonları vekardiyak anatomisi hakkında kesin bilgilergerektirmektedir. CLEARstent Live özelliğisayesinde, doktor stenti damar içindehareket ettirirken cihazlardan geleniyileştirilmiş görüntüler canlı olarak ekranayansıtılmaktadır. Benzersiz bir diğerözellik de şudur: Görüntüler, prosedürtamamlandıktan sonra dahi belgelendirmeamacıyla ve hastaya yapılan uygulamalarıgöstermek için sistemde tutulmaktadır.Sınırlamaları aşmak…X-ray taramadaki fiziki sınırlarınüstesinden gelmek amacıyla, obezhastaların tedavisi sırasında veya dikaçılarda daha fazla belirginlik için küçükfokal noktalarla güçlü pulseler oluşturanyeni bir flat emitör X-ray tüpü geliştirdik.Bu tüp mükemmel bir performanssunmaktadır.Çok sayıda …Artis Q ve Artis Q.zen sistemleri içinmevcut olan çok sayıda yeni uygulama,kesin rehberlik sunmakta ve radyolojik,kardiyolojik ve cerrahi girişimlerdeinovasyon yaratmaktadır – bunauygulamada tarama doğruluğundavizyonerlik denir.Doz azaltmak…Doz azaltmak bizim için daima bir tutkuolmuştur. Hastaların ve tıp personelininmaruz kaldıkları radyasyon dozunusürekli olarak azaltmak için sınırlarızorlamaktayız. Vizyonumuz, önceliklegörüntü kalitesini arttıran ve radyasyondozunu azaltan yeni bir tüp yapmak vebunu, radyasyon dozuna hassas yenikristal silikon dedektör teknolojisisayesinde ultra düşük dozlarda dahigörüntüleme yapan bir dedektör ilebirleştirmekti. Günümüzde yeni kristalsilikon dedektörler, taramahassasiyetinde büyük bir sıçramagerçekleştirmiştir.Daha fazla tarama hassasiyetiEntegre IVUSmap uygulaması,intravasküler ultrason (IVUS) veanjiyografinin avantajlarını ortak kayıtprosedürü aracılığıyla birleştirmektedir.Uygulama, bu iki tekniği birleştirerekkoroner ağaç içerisindeki IVUS görüntüleriiçin uzaysal lokalizasyon sunmaktave damarlar, hacim ve damar duvarıyapısı hakkındaki bilgileri anjiyografiyeeklemektedir.“Hiç gri bir Ferrari hayal ettinizmi?”Birinci sınıf Artis Q ve Artis Q.zen sistemleri:Her ikisi de benzersiz flat emitör teknolojisisayesinde performansta vizyoner ve dahagüvenli prosedürleri destekleyen yeni ilerirehberlik araçlarıyla tarama doğruluğundavizyoner. Artis Q.zen, ayrıca, ultra düşükdozlu görüntülemede yüksek görüntükalitesi sunan benzersiz kristal detektörteknolojisi sayesinde tarama hassasiyetindede vizyoner.Sistem tasarımının, Artis Q.zenteknolojisinin ne kadar özel olduğunugöstermesi de şaşırtıcı değil: Kristal silikondetektör üzerindeki kıpkırmızı şerit, zatendurumu ortaya koymaktadır. Hiç gri birFerrari hayal edebilir misiniz?Gelin daha yakından bakın:www.siemens.com/artis-qwww.siemens.com/artis-q-zen12 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


Filmi görmek içinburayı okutun.www.siemens.com/perspective-movieA91CT-9208-A1-7600BT’ye bakış açınızıdeğiştiriyoruz.SOMATOM Perspectivewww.siemens.com/somatom-perspectiveSiemens’in yeni nesil BT sistemi ile tanışın.SOMATOM Perspective, tepeden tırnağa medikal, teknik vefinansal verimlilik için dizayn edilmiştir. Etkin bir taramasağlamak için, otomatize edilmiş bir yazılım çözümüne sahiptir.Bu sayede sisteminizin ömrünü uzatırken, düşük dozlu, yüksekkaliteli görüntüler elde edebilirsiniz.Sağlık alanındaki başarınızı, yeni SOMATOM Perspective ilegüçlendiriyoruz.Answers for Life.


RSNA Özel SayısıKaraciğer kanseri tedavisive tedaviye verilen yanıtınPET•CT taraması ile takibi90Y görüntüleme, düşük pozitron fraksiyonu nedeniyle karmaşıktır. Ancakyüksek hassasiyete sahip PET cihazlarının yüksek görüntü kalitesi eldeetmeleri için önemli bir fırsat söz konusudur.Kathy P. Willowson, Elizabeth Bernard ve Dale BaileyAvustralya, Sidney’de bulunan Royal North Shore Hastanesi ve Sidney Üniversitesi tarafından sunulan vaka çalışması verileriGirişYttrium-90* ( 90 Y), Seçici InternalRadyonüklit Tedavi (SIRT) alanında,karaciğer kanserlerini kanülasyonile tedavi etmek ve radyoaktifişaretli mikrosferleri hepatik arteriçinden geçirmek amacıyla yürütülenaraştırmalarda kullanılmaktadır. 90 Ymaddesi, genelde görüntüleme içinhiçbir fotonun yayılmadığı saf bir betaemitörü olarak değerlendirilmiştir.Beta partikülleri maddenin içindengeçerken saptıkları, buna karşın uzaysalçözünürlükleri zayıf ve radyoaktivitedağılımının ölçümü karmaşık olduğuiçin yayılan ve dağılmış Bremsstrahlungradyasyonunu görüntülemek için gamakamera kullanılmaktadır. Yakın zamandayayınlanan raporlar, rastlantısal PETkamerası ile görüntüleme yapmak içinuygun ikili fotonların yok edilmesi vesalınmasına yol açan, ikili olarak üretilenpozitronların küçük bir kısmının (yaklaşık32 ppm) görüntülenmesinin mümkünolduğunu ortaya koymaktadır1,2.Hastanın geçmişi4. evre kolorektal kanseri olan 74yaşındaki erkek hasta, bilinen hepatikmetastazların tedavisi için 90 YSIR-Spheres1 mikrosfer tedavisine tabitutulmuştur. Hastanın %1,2’lik (yüksekkontrastlı BT taramasında ölçümlenen)tümör yükü ve %8’lik akciğer şant yüzdesi,yaklaşık 1,8 GBq düzeyinde 90 Y maddesienjeksiyonunu gerektirmiştir.90Y maddesinin implantasyondan sonrakaraciğerdeki dağılımını görüntülemekiçin Time of flight (TOF) PET (ultraHD•PET)tekniği uygulanmış olup görüntüler,her bir yatak pozisyonu için 20 dakikalıksüreler içerisinde çekilmiştir. 18 F FDG’ninhastalıklı dokularca ne kadar alındığınıdeğerlendirmek için tedavi öncesindekihafta içerisinde temel FludeoxyglucoseF18 ( 18 F FDG) taraması yapılmıştır.Hastanın tedaviye verdiği yanıtı11 Tedavi öncesi yapılan 18 F FDG PET taraması.değerlendirmek için de tedaviden 6 haftasonra takip amaçlı bir tarama yapılmıştır.TeşhisKlinik değerlendirmede, PET taramasındagörüntülenen 90 Y maddesi dağılımı, temel18F FDG PET taramasında izleyici maddeyiyoğun bir şekilde alan bölgelerin birçoğuile benzer özellikler göstermiştir. Takipamaçlı yapılan 18 F FDG PET taramasında,90Y SIR-Spheres (Mikrosfer) tedavisinden6 hafta sonra hastanın, karaciğerindeki14 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısıhastalığa karşı neredeyse komple yanıtverdiği görülmüştür. Ancak hastanınvücudunun başka yerlerinde ekstrahepatik aktivite gözlemlenmiştir.Yorumlar90Y görüntüleme, düşük pozitronfraksiyonu nedeniyle karmaşıktır. Ancak,GBqs seviyesindeki radyoaktivitenin sınırlıbir bölgeye tatbik ediliyor olmasınınyanı sıra, yüksek hassasiyete sahip PETcihazlarının yüksek görüntü kalitesielde etmeleri için önemli bir fırsatsöz konusudur. 90 Y PET görüntülemetekniğinin niceliksel potansiyelininincelendiği çok sayıda rapor yayınlanmışolsa da henüz bugüne dek tercih edilen biryöntem ortaya çıkmamıştır. Ayarlamalar,standart 18 F FDG ayarlama eğrisieğimlerine dayalıydı. Fiziki parametrelerde 18 F ile 90 Y arasındaki farkları dikkatealacak şekilde ayarlanmıştı. Bu çalışmadaBiograph mCT, bilinen radyoaktivitemiktarına kıyasla %10’dan daha yüksekdoğrulukla 90 Y dağılımını ölçebilmiştir.Genişletilmiş görüş alanına (TrueV) sahipBiograph mCT, yüksek bir sayım hızınaulaşmaktadır. Bu durum, bu klinik vakaörneğinde anlatılmaya çalışıldığı gibi,düşük düzeyli pozistron emitörleriningörüntülenmesini mümkün halegetirmektedir.232 90 Y SIR-Spheres (Mikrosfer) tedavisinin PET görüntüsü.İnceleme protokolüTarayıcıDoz AGörüntüleme ADoz BGörüntüleme BSymbia T167 mCi 18F FDGHer bir pozisyon için3 dakika48 mCi 90 YHer bir pozisyon için20 dakika*yttrium-90 maddesinin etkinliği ve güvenliği, BirleşikDevletler Gıda ve İlaç Dairesi veya diğer düzenleyicikurumlarca henüz onaylanmamıştır. Siemens, bumaddenin kullanımına dair hiçbir iddiadabulunmamaktadır.3 Tedavi sonrası yapılan 18 F FDG PET taraması.Bu belgede belirtilen, Siemens müşterilerine aitifadeler, müşteriye özel ortamlarda elde edilmiş somutsonuçlara dayanmaktadır. Standart bir hastane konseptiolmadığı ve çok sayıda değişken (örneğin, hastanebüyüklüğü, vakalar, IT sistemlerinin kullanım düzeyi,v.b.) bulunduğu için diğer müşterilerimizin de aynısonuçları elde edeceğine dair bir garanti söz konusudeğildir.Referanslar1. Lhommel R, van Elmbt L, Goffette P, Van denEynde M, Jamar F, Pauwels S, et al. Feasibility of90Y TOF PET-based dosimetry in liver metastasistherapy using SIR-Spheres. Eur J Nucl Med MolImaging. 2010 Aug;37(9):1654-62.2. van Elmbt L, Vandenberghe S, Walrand S,Pauwels S, Jamar F. Comparison of yttrium-90quantitative imaging by TOF and non-TOF PETin a phantom of liver selective internalradiotherapy. Phys Med Biol. 2011 Nov7;56(21):6759-77.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 15


RSNA Özel SayısıCARE kV, radyasyon dozunundüşürülmesine imkan veriyorHollanda’nın Rotterdam şehrinde bulunan Erasmus Tıp Merkezi’nde görevli BTuzmanlarının işleri, CARE kV sayesinde artık hiç olmadığı kadar kolay. Bubenzersiz yazılım, tüp gerilimini optimize ederek radyasyon dozunu düşürüyor.Irène DietschiRotterdam’daki Erasmus Tıp Merkezi’ne(MC), toraks taraması için kabul edildiğindebebek sadece 5 haftalıktı. Radyolog,bebeğin aort ve vasküler sisteminin detaranmasını talep etti. Ancak hasta yenidoğan olduğu için uzmanlar, radyasyondozunu çok düşük seviyelere indirmekonusuna özel önem veriyorlardı (Şekil 1).İdeal tüp gerilimini, hastaya ve hastanınklinik durumuna göre belirleyen, Siemenstarafından geliştirilmiş bir araç olan CARE kVsayesinde uzmanlar, söz konusu prosedürü,bu kadar küçük yaştaki bir hastadagerçekleştirebildiler. CARE kV sayesinde,sadece 70 kV’luk bir tüp gerilimi kullanıldı.Departmanın BT Araştırma ve İnovasyonBirimi’nin Koordinatörü Uzman Ronald Booij,konuyla ilgili olarak şu değerlendirmedebulundu: “Ortaya çıkan doz o kadar düşüktüki, gözlerimize inanamadık.”Küçük bir hasta için düşük dozBooij’in meslektaşlarından biri olan, ÖzelAraştırmalardan Sorumlu Uzman MarcelDijkshoom da şu tespitte bulundu: “Sonderece düşük bir değerde, sadece 2,8 mGy.cm düzeyinde bir Dose Lenght Product(DLP) hesapladık.” Bu düşük doza rağmenradyologlar, aort, akciğerler ve kalbin açıkbir şekilde tanımlanabildiği mükemmel birvasküler tarama gerçekleştirdiler. Booji,sözlerine şu şekilde devam etti: “Küçük birhastada tüm gerilimi azaltmanın, görüntüparazitleri üzerinde hiçbir etkisi yok ve iyotçok iyi bir kontrast sağlıyor. Yani, düşükbir kV değeri seçebilirsiniz, böylece yazılımmümkün olan en düşük referans mAsdeğerini ayarlayacaktır.”Bebeğin taraması, CARE kV yazılımınınErasmus MC Radyoloji Departmanı’ndakullanılmaya başladığı tarih olan, 2012Mayıs’ında gerçekleştirildi. 1.300 adetyatağın bulunduğu ve 11.000’denfazla çalışanın hizmet verdiği hastane,Hollanda’daki en büyük 8 üniversitehastanesinden biridir. Bebeğintaramasından bu yana Booij ve Dijkshoorn,yeni yazılım aracıyla önemli deneyimlerkazandılar. Ayrıca edindikleri bilgi birikiminimeslektaşlarıyla da paylaştılar. Booij veDijkshoorn, birkaç temel kuralı öğrendiktensonra yazılımın kolaylıkla kullanılabileceğinibelirtiyorlar. Booij ve Dijkshoorn, Ağustositibarıyla CARE kV yazılımını, departmandabulunan 6 Siemens tarayıcısından 2’siüzerinde kullanıyorlar. Yazılımdan sonderece memnun olan Booij ve Dijkshoorn,yazılımı yakın gelecekte 2 tarayıcıda dahakullanmak niyetindeler. Booji, sözlerine şuşekilde devam ediyor: “CARE kV yazılımısayesinde radyasyon dozunu düşürebiliyorve buna rağmen yüksek kaliteli görüntülerelde edebiliyoruz. Bu yazılım, hayatımızıçok fazla kolaylaştırdı.” Hastaları çok dahadüşük dozlarda radyasyona maruz kalırken,görüntü kalitesi bozulmadığı için uzmanlar,artık çok daha az unsura dikkat ediyor.Rotterdam’daki Erasmus Tıp Merkezi’ndehastalar, CARE kV yazılımı sayesinde dahadüşük radyasyon dozlarına maruz kalıyorlar.Bu nedenle uzmanlar Marcel Dijkshoorn(solda) ve Ronald Booij (sağda), çok daha azşeye dikkat etmeleri gerektikleri için mutlular.Dengeleyici bir hamleBooij ve Dijkshoorn, uzun yıllardıruygulamada tüp gerilimini ayarlıyorlar.Çünkü bunun, radyasyon dozunudüşürmeye yardımcı olacağını biliyorlar.Ancak bu işlemi eskiden manual olarakyapmak zorundaydılar. Bu, günlükuygulamada yapılabilecek kolay bir işlemdeğildi. BT taramalarında tüp akımı, tüpgerilimi ve görüntü kalitesi (kontrast,CNR (kontrast-gürültü oranı) ve parazit)arasındaki ilişkiler, bu tekniği çetrefillihale getiriyor ve bu nedenle, her bir hastave tarama için tüp geriliminin yenidenayarlanması önemli bir zorluk yaratıyordu.Dijkshoorn, bu durumu şöyle anlatıyor:“kV düzeyinin her seferinde yenidenayarlanması, uygun bir mAs düzeyininde belirlenmesini gerektirir. Ayrıca sözkonusu ayarlamalar, natif arteriyel veyavenöz taramalar, parankima, damar veyakemik analizleri ve tabii ki hastanın vücutyapısına göre değişiklik gösterir.” Bu,tüm BT uzmanlarının bilgi birikimleri ve16 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


1RSNA Özel Sayısı1 Beş haftalık bir bebek, toraks taraması içinRotterdam’daki Erasmus Tıp Merkezi (MC)radyoloji departmanına kabul edildi. Bebeğinaort ve vasküler sisteminin taranması istendi.CARE kV, radyologun taramayı mümkün olanen düşük radyasyon dozuylagerçekleştirmesine olanak sağladı (CTDIvol 0,1mGy, DLP 2 mGy cm, etkin doz 0,078 mSv).uzmanlıklarını ortaya koymaları gerektiği,büyük zaman kaybına yol açan bir süreçtir.Yılda 200.000’den fazla tanısal radyolojiktaramanın gerçekleştirildiği ErasmusTıp Merkezi’ndeki uzmanlar, ya görüntükalitesinin iyileştirilmesinin ya da radyasyondozunun düşürülmesinin daha ön planaçıktığı protokollere odaklanıyorlardı.Dijkshoorn, konuyu şöyle açıklıyor:“Bu işi manuel olarak yapmak, iş akışıoptimizasyonu çalışmalarımızla çelişiyordu.Hastanın kilosu veya vücut kitle endeksineoranla son derece yüksek ve düşük kVdeğerleriyle ya protokollerin sayısı ya dakarmaşıklık düzeyi artıyordu.” CARE kV, buprotokollere duyulan gereksinimi azaltıyor.Genelde, hastanın büyüklüğünden bağımsızolarak (hasta ister çocuk, isterse erişkinolsun), klinik bir durum için uygulananstandart bir tarama protokolü artık yeterli.Booij, bu konuyla ilgili olarak şu tespittebulunuyor: “SAFIRE sistemi ve yeni StellarDedektörünün kullanımıyla birlikte CARE kVyazılımının uygulanması, protokollerimizintamamı üzerinde yeniden çalışma ve buprotokolleri, mümkün olan en iyi şekildekonfigüre etme kararımızın arkasındakitemel nedendi.” Eskiden BT uzmanlarınındeneyimlerine dayanan bir seçenek olankV modülasyonu, CARE kV sayesinde çokdaha kolay bir işlem haline geldi. RonaldBooij, konuyla ilgili şu tespitte bulunuyor:“Tüp gerilimi artık hemen hemen tümhastalar ve klinik durumlar için otomatikolarak optimize ediliyor. Hastalar dahadüşük radyasyona, uzmanlar ise daha azstrese maruz kalıyorlar. İşler kolaylaştığıiçin tarama ve muayene yaparken artık çokdaha rahatsınız.”Pediatri alanındaki avantajlarYazılım, özellikle pediatrik BT taramalarındaoldukça faydalıdır. Çünkü bu taramalarda,yüksek kaliteli görüntülerle makulradyasyon dozları arasında hassas bir dengetutturmak gerekir. Dijkshoorn, şu hususadikkat çekiyor: “Pediatrik BT, hem doktorlarhem de teknisyenler için oldukça zorlu birsüreçtir.” Bununla birlikte, çocukların henüzgelişmekte olan bedenlerinin mümkünolduğunca en düşük radyasyona maruzkalması gerektiği apaçık bir gerçektir. CAREkV, tarama prosesini belirgin bir şekildekolaylaştırıyor:• Mükemmel görüntüler ve yüzde 60’avaran oranlarda azalan radyasyon dozu,• Erasmus Tıp Merkezi’nde giderek dahafazla sayıda hasta, artık MR görüntülemeveya anjiyografi yerine BT taramasınayönlendiriliyor. Diğer bir deyişle, aynımiktarda veri, sadece birkaç saniye sürenbir taramada işlenebiliyor.Dijkshoorn, konuyla ilgili olarak şu tespitiyapıyor: “Giderek daha fazla sayıda çocukhasta, BT taramasına yönlendirildiği veprosedürler daha kolay hale geldiği için BTteknisyenleri, rutin uygulamalarında grupolarak daha fazla deneyim elde ediyorlar.Artık sadece mesai saatlerinde değil, akşamsaatleri ve gece vardiyalarında bile kalitelitarama yapabilecek, yeterli uzmanlığa sahippersonel mevcut.”Dijkshoorn ve Booij, bu avantajlara rağmenher bir BT taramasında, ne kadar düşükolursa olsun, radyasyon dozunu ve kontrastmaddesini teyit eden klinik bir endikasyonolması gerektiğini özellikle vurguluyorlar:“Ancak azalan dozlarla birlikte MRgörüntülemeden BT taramaya bir kaymaolduğunu gözlemliyoruz. Çünkü MRgörüntülemenin olası komplikasyonları, butekniğin sunduğu kolaylıkların çok ötesinegeçebiliyor.”Her saniyenin önemli olduğudurumlarCARE kV, bu alanda da benzer avantajlarsunuyor. Booij, şu hususu açıklıyor: “Hersaniyenin önemli olduğu durumlarda,onlarca protokolü düşünmek için zamanınızolmaz. Genelde tek başınıza, olabildiğincehızlı bir şekilde ve meslektaşlarınızınönerileri olmaksızın çalışmak zorundasınız.Bu nedenle, optimum sonuçlar eldeetmenize yarayacak sağlam bir protokol vegüvenilir bir yazılıma sahip olmak, büyükrahatlık sağlıyor.”Booij, Radyoloji Departmanı’na hemoptizive hafif bir ateşle sevk edilen 18 yaşındaki,sistik fibroz hastası bir genç kızı hatırlıyor.Embolizasyon ihtimalini dikkatealan doktorlar bir an evvel kanamanınnedenini bulmak için akciğerdeki tümdamarların detaylı bir şekilde taranmasınıistiyorlardı: “Bu tarama, genelde 100 kV’lukbir gerilimle yapılıyordu. Bu da ±80 mGycm’lik bir DLP’ye yol açıyordu. Ancak buvakada, DLP sadece 28 mGy cm olmasınarağmen, CARE kV yazılımı 80 kV değerinitercih etti.”CARE kV, ayrıca ‘orta’ bir konum dahasunuyor. Bu konum, kullanıcı tanımlıbir kV değerinin kullanılmasını, bunakarşın yazılımın mAs değerlerini öncedenbelirlenmiş referans değerlere göreayarlamasını sağlıyor. Dijkshoorn, konuylailgili olarak şu tespitte bulunuyor: “Bu,özellikle, böbrek üstü bezlerinin washoutölçümü gibi takip amaçlı gerçekleştirilençok fazlı taramalar için faydalıdır.” Sabitbir kV değeri, aynı hastada yapılan çoklutaramalar ve/veya analizler arasındakıyaslama yapılmasına da imkan tanıyor.Erasmus Tıp Merkezi’nde CARE kVyazılımının eğitici yönü, yazılım kurulmadançok önce başladı. Yazılımın kullanımı sonderece kolay olsa da, arka planını anlamakçok daha karmaşık. Booij, yazılımınkurulumundan önceki durumla ilgili olarakşu noktayı vurguluyor: “Tüm ekibimizin,çalışma şeklini büyük oranda değiştirecek,büyük bir şeyin geldiğini bilmesini istedik.Departmanımızdaki herkesin, bu yeniaracın kapsamının farkında olmasını sonderece önemli bir husus olarak gördük.”Booij ve Dijkshoorn’a göre teknisyenve radyologların eğitiminin eş zamanlıgerçekleştirilmesi ve bu iki grubun yeniprotokolleri birlikte oluşturmaları gerekiyor:“Doktorlar ve teknisyenler güçlerinibirleştirdiklerinde eğitim faaliyetlerindenmaksimum fayda sağlarsınız” görüşünesahipler.Irène Dietschi, İsviçre asıllı ödüllü bir bilim ve tıp yazarıdır.Neue Zürcher Zeitung gibi kamuya açık medya kuruluşları içinyazılar yazan Dietschi’nin aynı zamanda birkaç kitabı vardır. Bubelgede belirtilen, Siemens müşterilerine ait ifadeler, müşteriyeözel ortamlarda elde edilmiş somut sonuçlara dayanır. Standartbir hastane konsepti olmadığı ve çok sayıda değişken (örneğin,hastane ebatları, vakalar, IT sistemlerinin kullanım düzeyi, vb.)bulunduğu için diğer müşterilerimizin de aynı sonuçları eldeedeceğine dair bir garanti söz konusu değildir.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 17


RSNA Özel Sayısısyngo WARP – Manyetik rezonansgörüntülemede metallerin neden olduğuyapay görüntüleri azaltma teknikleriTheresa Bachschmidt; Ferdinand Lipps, Ph.D.; Mathias Nittka, Ph.D.Siemens Sağlık Sektörü, Erlangen, AlmanyaMetallerin neden olduğu yapay görüntüleri en aza indiren ve klinik ortamlardaumut vaat eden 3 yaklaşım bulunuyor. Yazıda, yüksek bant genişlikli sekansparametreleri, VAT (Görüntü Açısını Çevirme) ve SEMAC (Metal Kaynaklı YapayGörüntü Düzeltme için Kesit Şifreleme) ele alınıyor.WARP terimi, metal implantların görüntükalitesi üzerindeki etkilerini minimize edenyöntemleri ifade eder.ZorluklarMetallerin dokulara kıyasla son derecefarklı duyarlılık sabitleri vardır. MR taramasıyapılan bir hastada metalik implantlar varsa,bu implantlar arasında bulunan boşluktakistatik manyetik alan, implantların nedenolduğu güçlü, lokal, rezonans dışı etkileremaruz kalır. Manyetik alandaki bozulmanınderecesi, metal implantın şekli, yeri vemalzeme özelliklerine bağlıdır.Statik manyetik alandaki bozulmanınsonuçları■ Vokseller arası geri evreleme: Sinyalboşlukları, görüntüde siyah renkli alanlarolarak görülür.■ Doku kontrastındaki değişiklikler: Yağsupresyonu ve satürasyon bantlarının işeyaramaması.■ Düzlemsel bozulma: Lokal alandengeleme, beklenen yassı görüntüdüzlemi yerine eğimli ve bozuk görüntülükesitlere neden olur (Şekil 1).Hem düzlem içi hem de düzlemselbozukluklar görüntü piksellerini gerçekpozisyonlarından uzağa doğru kaydırdığıiçin görüntü geometrisi de bozulur. Her ikidurumda da ciddi alan değişikliğinin sözkonusu olduğu bölgeler, sinyal boşluklarına(siyah noktalar olarak görünür) ve sinyalbirikmesine (parlak noktalar olarakgörünür) neden olacaktır. Ancak bu tipartefaktları minimize etmek için farklıtekniklere ihtiyaç olması nedeniyle, düzlemgösteriliyor. Başka teknikler mevcutolsa da bu teknikler, aşırı uzun taramasüreleri veya özel donanım gereksinimlerinedeniyle pek tercih edilmez.Yüksek bant genişlikli sekansparametreleriTemel görüntü alma parametreleri, MRsekansını manyetik alan bozulmasınakarşı daha az hassas hale getirmek içinyüksek bant genişlikli (BW) parametrelereayarlanır.Ne yapılır:Hem uyarım pulsesi hem de sinyal çıktısınınbant genişliği arttırılır.Etkileri:Yüksek bant genişlikli sekanslar, kesitprofilinin düzlem içi bozulmasını minimize1A 1B 1C içi ve düzlemsel artefaktların birbirlerinden 3T’de, implantlı hastalarınayrılması mantıklıdır.taranması3T ve 1,5 T’lik MR görüntülemelerdeMetallerden kaynaklananbüyük bir fark söz konusudur. Standartartefaktları önlemeklinik görüntülemenin aksine yüksekyaklaşımlarıalan direnci, metal implantlı hastalarMetal implantların bulunduğu bir bölgeniniçin daha yüksek görüntü kalitesigörüntülenmesi genel olarak, lokal,anlamına gelmez. Artan güvenlikrezonans dışı etkilerin yol açtığı sinyalendişelerinden farklı olarak, statik alangeri evrelemeye karşı olan yüksek direncigücüne sahip görüntü bozulmanedeniyle turbo spin echo sekanslarına1 Üst sırada ideal kesit seçimi, alt sıradaölçeklerinin seviyesi, diğer bir deyişledayanır. Aşağıda, metallerin neden olduğuise bozulan bir arka planın kesit seçimiyapay görüntülerin seviyesi, 3T’de,üzerindeki etkileri gösterilir: (1A) Kesit yapay görüntüleri en aza indiren ve klinik1,5T’den daha yüksektir. Ayrıca,seçimi yönünde B0 alanı haritası, (1B) ortamlarda umut vaat eden sonuçlarartefakt azaltma tekniklerininUyarım için birleştirilmiş manyetik gradyan veren 3 yaklaşım anlatılıyor. Şekil 2’deverimliliği, 3T’de artan SAR kısıtlamalarıalanla kesit şifreleme yönündeki B0 alanı bu yaklaşımların, standart görüntülemeharitası ve (1C) uyarılmış kesitin pozisyonu.nedeniyle azalır.protokollerine kıyasla in-vivo etkileri18 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


2A2BRSNA Özel Sayısı2C2Dneden olabilir. Bu etkilerden biri, kenarlarınkesim yönü boyunca bulanıklaşmasınaneden olan geometrik kesit kırpılmasıdır(Şekil 3).Bu etki, ince kesitler ve yüksek çözünürlükkullanılarak azaltılabilir. Bulanıklaşmayaneden olan ikinci etki ise, ilave VATgradyanı nedeniyle sinyal çıkışına eklenenalçak geçirgen filtredir. Bu etki, kısa çıktısüresiyle minimize edilebilir.eder. Diğer bir deyişle, mevcut kesitkalınlığının daha az sayıda varyasyonuoluşur. Yani, sinyal birikme ve boşluklarınınsayısı, standart protokollere kıyasla azalır.Yüksek sinyal çıktı bant genişliği ise,düzlemsel bozulmaları minimize eder:Vokseller arası sinyal ters evrelemeyle, çıktıkodlama yönündeki geometrik kaymalarazalır.Bunun sonucunda görüntüde daha azsinyal boşluğu ve düzlemsel bozulmayabağlı daha az sayıda artefaktlar oluşur.Yüksek bant genişlikli protokollerin temeleksikliği, düşük sinyal-gürültü oranı (SNR)ve yüksek özel emilim oranıdır (SAR).Yüksek bant genişlikli sekanslarda, tarayıcıdonanımı açısından, özellikle de gradyanve RF gücü performansı söz konusuolduğunda son derece yüksek talepler3A2 Görüntü kıyaslama: (2A) standart protokol, (2B) yüksek BW, (2C) VAT* ve (2D) SEMAC**.3B3 Kesit kırpılması kaynaklı VAT* görüntübulanıklığı: (3A) VAT’siz görüntü: dikeyyapının (dikey mavi çizgi) sinyali, pikselde(yatay mavi çizgi) çok iyi lokalize olmuştur;(3B) VAT’li bulanık görüntü: Dikey yapı,çoklu pikselin üzerinde kırpık bir şekildegörünür.oluşur. Nihayetinde, yüksek bant genişlikliRF pulselerinin tatbik ettiği RF gücü,hastalar (SAR) tarafından sınırlandırılır.Bu nedenle, RF pulsesi bant genişliği, sözkonusu kısıtlamalardan daha fazla etkilenirve düzlem içi artefakt azaltma, daha verimlibir teknik olarak karşımıza çıkar.VAT* (Görüntü Açısını Çevirme)VAT, düzlemsel bozulmaları telafiedebilecek, değiştirilmiş bir görüntü almasekansı şemasıdır. Bu teknik, turbo spinecho (TSE) sekansına kolayca uyarlanabilir.Ne yapılır:Geleneksel çıktı okuma gradyanıyla eşzamanlı olarak kesit seçim yönünde ekbir çıktı okuma gradyanı tatbik edilir.Bu gradyanın amplitüdü, uyarım RFpulsesi sırasında tatbik edilen gradyanınamplitüdüne eşittir.Ne anlama gelir:Ek gradyan, kesitler açılı bir şekildegörünüyormuş gibi, görüntülenmişpiksellerin kırpılmasına neden olur. Farklıbir bakış açısıyla bakılacak olursa, VATgradyanı, uyarılmış tüm spinleri RF bantgenişliğine geri getirir ve bu sayede lokal,rezonans dışı etkiler kesin bir şekilde devredışı kalır. Bu sayede çıktı yönündeki pikselkayması tamamen telafi edilir.Etkiler:Düzlemsel bozulmalar, daha kesinbelirtmek gerekirse, çıktı yönündekibozulmalar düzeltilir. Ancak VAT, 2 ayrı etkinedeniyle görüntünün bulanıklaşmasınaSEMAC** (Metal KaynaklıYapay Görüntü Düzeltme içinKesit Şifreleme)SEMAC, 2 boyutlu bir TSE sekansınadayanır. Düzlem içi görüntü bozulmalarınıdüzeltebilmek için ek bir şifreleme boyutukullanılır.Ne yapılır:Her kesit, 3 boyutlu bir taramaya çokbenzer bir şekilde üçüncü boyutta ekfaz şifrelemesine tabi tutulur. Kesitprofilinin nasıl bozulduğuna dair bilgisunan bu yöntem sayesinde, görüntüdüzlemine dik olarak kayan sinyal, görüntürekonstrüksiyonu sırasında tarama sonrasıişleme tabi tutularak düzeltilebilir.Etkileri:Genelde yüksek bant genişlikliparametrelerle verimli bir şekildeişlenemeyen düzlem içi artefaktlar busayede düzeltilebilir. Özellikle, tam diz veyakalça protezi gibi büyük metal yapılarıngörüntülenmesi üzerindeki çalışmalardevam ediyor. Bu yöntem, çok büyükzaman kaybına yol açar. Kısmi Fourier veparalel görüntüleme gibi gelişmiş düşükhızda örnekleme tekniklerinin kullanımınarağmen, rutin uygulamalar için makultarama sürelerine ulaşmak son derecegüçtür.*510(k) beklemede. Henüz ABD veya başka ülkelerdesatılmamaktadır. **WIP: Çalışmalar devam etmektedir.SEMAC, henüz geliştirilme aşamasındadır. SEMAC, henüzABD’de satılmıyor olup gelecekteki erişilebilirliği de garantiedilemez.Yasal UyarıMetalik implantlı hastaların MR görüntülemesi,beraberinde belirli bazı riskler getirmektedir. Ancak bazıimplantların MR açısından güvenli olduğu ilgili yasalmerciler tarafından onaylanmıştır. Bu tip implantlariçin ilk cümlede yapılan uyarı geçerli olmayabilir.Koşullarınıza özgü bilgi için lütfen implant üreticinizebaşvurunuz. MR güvenliği koşulları, Siemens’in değilimplant üreticisinin sorumluluğundadır.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 19


RSNA Özel Sayısı“Cihaz parkurumuz yurtdışıyla rekabetedebilecek boyutlara ulaştı”“Özellikle karaciğerdeki tümörlerin öldürülmesi için RF ablasyon dediğimizdışarıdan müdahaleyle tümörün yakılması ya da yine anjiyografik yöntemlegirilip radyonüklit materyalle lokal radyoterapi yapılması, girişimselradyolojinin önünü açan yöntemler olarak ön plana çıkıyor.”Prof. Dr. Cem Balcıİstanbul Bilim Üniversitesi Radyoloji AnaBilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Cem Balcı biryandan burada dersler verip asistanlaryetiştirirken, diğer yandan da FlorenceNightingale Hastanesi’nde görev yapıyor.Radyoloji alanında Türkiye, Almanyave ABD’de eğitim gören Prof. Balcı’ylaülkemizde radyolojinin durumunu vedünyada yaşanan gelişmeleri görüştük.Uzmanlık alanı olarak neden radyolojiyiseçtiniz?Yeniliklere açık, teknik olanakları fazla,teknolojinin çok hızlı geliştiği bir branşolduğu için radyolojiyi seçtim. Teknolojiyletıbbı bir arada yürütebileceğiniz bir branştırradyoloji.Peki uzmanlığınızı neden yurtdışındayapmayı tercih ettiniz?O dönemde yurtdışında teknoloji çok dahahızlı gelişiyordu. Araştırma olanakları dabizden biraz daha fazlaydı. Araştırmalaraburadakinden daha fazla ödenekayrılıyordu. Bu da akademisyenlere dahaiyi gelişim imkanı sağlıyordu. Yurtdışındakısmen araştırma görevlisi olarak çalıştım,kısmen de oradaki öğrencilere veasistanlara ders verdim.Sizin eğitime gittiğiniz dönemdekiTürkiye ile bugünkü Türkiye arasındaradyoloji açısından nasıl farklar var?1990’lı yıllarda Türkiye ile ABD ve bazıAvrupa ülkeleri arasında radyolojiteknolojileri açısından bariz farklar vardıama o fark giderek kapandı. Artık yeniliklerTürkiye’ye çok daha hızlı geliyor. Hemülkemizin teknolojik olarak gelişmesi hemde kişi başına düşen milli gelirin artmasıylaözel hastaneler ve devlet hastaneleri yenicihaz alımına hız verdi. Dolayısıyla cihazparkurumuz yurtdışıyla rekabet edebilecekboyutlara ulaştı.Peki bu gelişmeler eğitime yansıyor mu?Elbette. Türkiye eğitim açısından daeskisine göre çok daha iyi bir konumageldi. Radyoloji ihtisası yapan gençhekimlerin hem vaka görme hem debu vakaları daha modern cihazlarlagörüntüleme olanakları arttı.20 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel SayısıiTRIM tekniğini kullanarakkoroner-vertebral subklavyansteal sendromunun teşhisiPG Pedro, MD,* P Oliveira, RT,* P Coelho, RT,* L Pereira, RT,* D Jesus, RT,* H Pereira, RT,* J Ramalho, RT,*J Costa, RT,* A Chaves, RT*** Radyoloji ve Kardiyoloji Departmanı, SAMS Hastanesi, Lizbon, Portekiz** Siemens Sağlık Sektörü, PortekizHasta geçmişiÇoklu kardiyovasküler risk faktörü (tip IIdiyabet, hipertansiyon, hiperkolesteremi,sigara içici) taşıyan 59 yaşındaki kadınhasta, 5 yıl önce anterior miyokardiyalenfarktüs (AMI) geçirmiş, sonrasındaCCS sınıf II angina pektoris (göğüs ağrısı)şikayeti ortaya çıkmıştır. Kateterizasyon,kalbin sol ön kısmına inen arterinorta segmentinin tıkalı olduğunu vesirkonfleks arterde (Cx) yüzde 80’likbir lezyon bulunduğunu ortaya koydu.Bunun üzerine, LIMA’dan obtüs marjinaldamara radyal serbest greft ile birliktesol ön kısma inen artere, sol iç mamarianastomoz destekli koroner arter baypasgrefti (CABG) tatbik edildi. Ciddi riskfaktörlerine rağmen hasta, yakın zamanakadar herhangi bir belirti göstermedi. 3 aysonra, üst ekstremite egzersizi sırasındahastada orta şiddetli anjin ve baş dönmesişikayeti görüldü. Bir ay sonra ise, lateralduvarda yeni bir AMI oluştu. Acil birşekilde yapılmak zorunda kalan femoralkateterizasyon, Cx arterde trombotikoklüzyon bulunduğunu tespit etti. LADarterinde eski bir oklüzyon mevcuttu veLIMA grefti kateterize edilemiyordu. Sağkoroner arter (RCA), normaldi. Sorunlu Cxartere primer anjiyoplasti gerçekleştirildive çıplak metal koroner stent başarıylayerleştirildi. Hastada gözlenen göğüs ağrısıhemen giderilse de orta şiddetli anjin venefes darlığı şikayetleri bir hafta sonratekrar başladı. Yapılan fiziki muayenede,hastanın sol kolundan nabız alınamadı.Bunun üzerine, kardiyak BT Anjiyografisi(CTA) gerçekleştirildi.1A1B1C1 Kalp ve büyük damarlar izole edilerek yapılan görüntü hacmi işleme rekonstrüksiyonu (VRT) işlemi, hastanın sol iç mamari arteri (LIMA) ve sol vertebralarteri içinden sol subklavyen arterde tıkanma olduğunu ve koltuk altı atardamarında retrograd dolgu bulunduğunu gösteriyor. Bu görüntülemede, koroner Cxstenti açık bir şekilde görüntüleniyor ve ayrıca radyal arter baypas greftinin tıkalı olduğu tespit ediliyor.24 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


2A 2B 2CRSNA Özel Sayısıİnceleme protokolüTarayıcıSOMATOM PerspectiveTarama alanıBoynun ortasındandiyaframa kadarKesit genişliği0,75 mmTarama uzunluğu 250 mm Temporal çözünürlük 195 msTarama yönüKraniokaudal, önce Görüntü yenidenayaklaryapılandırma basamağı0,5 mmTarama süresi12 san.Yeniden yapılandırmaçekirdeğiB26s ve B46sTüp gerilimi 130 kV Nabız Dakikada 60 atışTüp akımı 289 mAs Kontrast Maddesi lopromide 370Doz modülasyonu CARE Dose4D Hacim100 mL kontrast + 60mLsalinCTDIvol 32,09 mGy Akış hızı 6 mL/san.DLP 974 mGy cm Başlangıç gecikmesi5 san. (Bolus izleme,70 HU’da tetikleme)Etkin doz13,6 mSvRotasyon süresi0,48 san.Pitch 0,27Kesit kolimasyon aralığı 64 x 0,6 mm3A2 LIMA / LAD (2A), RCA (2B) ve Cx arterin (2C)yeniden oluşturulan çok düzlemli, eğimligörüntüleri (cMPR)TeşhisLIMA ve ipsilateral vertebral artere yakın,merkezinden sadece 1,8 cm uzaklıktasol subklavyen arterde total oklüzyontespit edildi. Söz konusu iki damar, darkol atardamarına kan akışı sağlıyor (Şekil1). Bu gerçeğe rağmen orta LAD ilegüçlü bir anastomoz ile birlikte oldukçakaliteli bir LIMA görüntüsü elde edildi(Şekil 1A, C ve Şekil 2). Radyal (LIMA’danOM’ye) anastomoz, tamamen tıkanmışdurumdaydı. Sadece bir metal ataşıngeçebileceği kadar bir yer görülebiliyordu(Şekil 1C). Cx stenti açık bir şekildegörülüyor ve herhangi bir restenoz belirtisibulunmuyordu, RCA normaldi (Şekil 1ve 2). Sağ kol-baş ana atardamarı ile solkarotid arterler de normaldi (Şekil 1). Solventriküler ejeksiyon fraksiyonu yüzde 53olup, lateral duvarda apikal akinezi tespitedildi (Şekil 3). Sol atriyum (kulakçık)genişlemiş durumdaydı (Şekil 1B ve 3A).Tamamlayıcı görüntüleme tekniği olarakuygulanan tripleks Doppler taraması,sol vertebral arter akışının ters yöndeolduğunu ortaya koydu. Tüm bu verilerışığında konulan teşhis, vertebralsubklavyan steal sendromuydu.YorumlarKoroner ve/veya vertebral subklavyansteal sendromu, önceden hafif-ortaşiddette subklavyan aterosklerozhastası olan kişilerde rastlanan, CABGprosedüründen sonra görülen, özellikleriiyi bilinen bir komplikasyondur. Sözkonusu cerrahi müdahalenin subklavyanarterde lezyonların büyümesini hızlandırıphızlandırmadığı net olarak bilinmiyor.Bunun ana nedeni, artan yerel akışve bunun sonucunda oluşan endotelkayma gerilimidir. Burada sözü geçenhastada ameliyat öncesi ortaya çıkan, üstekstremitedeki arteryal basınçlar simetrikti.Zayıf risk faktörleri de subklavyanhastalığın gelişimine katkıda bulunmuşolabilir.Çok iyi raporlanan bu vakada, kapsamlı biranatomik görüntü elde etmek ve özelliklede gelecekteki olası bir cerrahi müdahalekararı için hazırlanmak üzere proksimalsupra-aortik damarların görüntüsünüçekmek amacıyla boynun ortasındandiyaframa kadar geniş bir alan kullanıldı.Sol karotid arterde hastalık bulunmadığıiçin sol karotid koltuk altına şant takılmasıönerildi.iTRIM tekniğinin kullanıldığı SiemensSOMATOM Perspective, yüksek temporalçözünürlüklü, hızlı kardiyak CTA taramasıyapılmasına imkan verdi. syngo.viasistemindeki hızlı görüntü hacmiişleme teknolojisi (VRT) ile birlikte,önemli anatomik detaylar elde edildive gelecekteki olası invazif çalışmalarınönüne geçilebildi.3B3C3 Dört odacıklı (3A) ve kısa eksenli (3B)görüntüler, sol ventriküler duvarın inceldiğinigösteriyor. Sol ventriküler duvar hareketinin polarharitası (3C)İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 25


RSNA Özel SayısıSiemens Miyabi sisteminikullanarak hepatoselülerkarsinomanın tedavisiTaku Yasumoto, MD, PhD,* Katharina Otani, PhD*** Toyonaka Belediye Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Osaka, Japonya** Siemens Japan K.K., Sağlık Sektörü H IM, Araştırma ve İşbirliği Departmanı, Tokyo, JaponyaHasta geçmişiHepatit C rahatsızlığı olduğu bilinen, 71yaşındaki erkek hasta, yıllık check-up içinhastanemize geldi. Hasta üzerinde yapılan,4-fazlı karaciğer BT analizi, hastada 3 cmçapında hepatoselüler karsinom (HCC)bulunduğunu ortaya koydu. Hasta içintransarteriyel kemoembolizasyon (TACE) vedaha sonrasında radyofrekans ablasyonuöngörüldü.Teşhis ve tedaviTüm prosedürler, hareketli BT gantrisi(SOMATOM Definition AS) ve biranjiyografi sisteminden (Artis zee tavanamonteli sistem) oluşan Miyabi sistemi ilegerçekleştirildi. Tedavi başlamadan önceHCC teşhisini teyit etmek için arteriyelportografi (CTAP, Şekil 3C) gerçekleştirildi.Kontrast maddesi, süperiyor mezenterikartere (SMA) doğru ilerletilen bir kateteraracılığıyla hastaya enjekte edildi.Tümörü besleyen arterler, sol (LHA, Şekil1A) ve sağ hepatik arterlerdi (RHA, Şekil2A). Her iki arterde, 4. segment seviyesindeson derece seçici bir anjiyogram veembolizasyon gerçekleştirildi (Şekil 1Bve 2B). Hastalığı teyit etmek için ortakhepatik arterden (CHA), takip amaçlı ikincibir anjiyogram yapıldı (Şekil 1C ve 2C).Tüm prosedür, 120 dakika içinde başarıylatamamlandı. Lipiodol® adlı maddenintümörün tamamında tutulduğunu teyitetmek için kontrast madde enjeksiyonsuzbir BT taraması gerçekleştirildi (Şekil 4). Birhafta sonra gerçekleştirilen RFA prosedürü(Şekil 5) de 75 dakika içinde başarılı birşekilde tamamlandı. Hasta, herhangi birkomplikasyon olmadan iyileşti.YorumlarAnjiyografi ünitesi ve hareketli BT gantriünitesinden oluşan Miyabi sistemi, entegrebir sistemdir. İki ünitede ortak olarakkullanılan hasta masası, kateterlerinyerinden çıkma riski olmaksızın hastalarınbir üniteden diğerine hızlı bir şekildetaşınmasına yardımcı olur. Anjiyografi,kan damarlarının detaylı görüntülenmesiiçin gerekli yüksek uzaysal çözünürlüğüsunarken, BT sistemi ise tümörün gelişiminitakip etmek ve Lipiodol® adlı maddeninTACE prosedüründen sonra tümörüntamamında tutulduğunu teyit etmek içingerekli kontrast çözünürlüğünü sunar.CTAP tekniği (toplam hacim: 50 mL,2,5 mL/san. hızında 150 mg/mL iyot,hastaya bağlı, 25 saniyelik başlangıçgecikme süresi, kontrast maddesi ve salinçözeltisinin karışımı olarak ikili enjektörleenjekte edilir), kontrast maddeli standartbir BT taramasına (100 mL, 4 mL/san.hızında 370 mg/mL) göre çok daha azkontrast maddesi kullanarak daha yüksekkalitede damar görüntüleri elde edebilir.Bu vakadaki bir diğer zorluk ise tümörünbulunduğu özel yerden kaynaklanıyordu.Tümör, hemen diyaframın altında,safra kesesinin üstünde bulunuyordu.Akciğer veya safra kesesinde oluşabilecekpotansiyel komplikasyonları önlemekiçin RFA prosedürünün giriş yoluna dairkritik bir karar alınması gerekiyordu. BTmonitörüne yansıyan görüntülerle 3boyutlu görüntüleme, minimum düzeydeinvazif bir prosedürün gerçekleştirilmesiaçısından son derece faydalı oldu.İnceleme protokolüTarayıcıSOMATOM DefinitionAS Hareketli GantriTarama alanıAbdomenTarama konumu CTAPTarama uzunluğu 206 mmTarama süresi 4,5 san.Tarama yönüKraniokaudalTüp gerilimi120 kVTüp akımı126 mAs (etkin)CTDIvol10,46 mGyDLP240 mGy cmEtkin doz3,6 mSvRotasyon süresi 0,5 san.Kesit kolimasyon aralığı 64 x 0,6 mmYeniden oluşturulankesit genişliği1 mmGörüntü yenidenyapılandırma basamağı1 mmYeniden yapılandırmaçekirdeğiI30f, SAFIREKontrast Maddesi 150 mg/mL iyotHacim50 mLAkış hızı2,5 mL/san.Başlangıç gecikmesi 25 san.26 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


1A 1B 1CRSNA Özel Sayısı1 CHA anjiyogramı (1A), LHA’den gelen besleyici arteri gösterir. 4. segment düzeyinde son derece seçici anjiyogram ve embolizasyon (1B) gerçekleştirildi vesonuçlar CHA anjiyogramı ile teyit edildi (1C, ok ile gösterilen).2A2B2C2 RHA anjiyogramı (2A), RHA’dan gelen başka bir besleyici arteri gösterir. 4. segment düzeyinde son derece seçici anjiyogram ve embolizasyon (2B)gerçekleştirildi. İki besleyici arterin 4. segment düzeyindeki (LHA, 2C, ok ile gösterilen ve RHA, 2C, aralıklı ok ile gösterilen) embolizasyonu, CHA anjiyogramı ileteyit edildi.3A3B3C3 Kontrast maddesiz (3A), arteriyel faz (3B) ve CTAP (3C) BT görüntüleri, tümörün gelişimini gösterir. CTAP görüntüsü, yumuşak doku kontrastını çok daha iyigösterir.454 Kontrast maddesiz BT görüntüsü,Lipiodol adlı maddenin tümörün tamamınayayıldığını teyit eder.5 BT görüntüleri, RFA prosedürü için kritikbir giriş yolu tespit etti.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 27


RSNA Özel Sayısısyngo SPACE ile 3 boyutlumuskuloskeletal MR görüntülemeMakalede muskuloskeletal MR taramalarında syngo SPACE ve T1 ağırlıklıprotokollerle yaşanan deneyimler aktarılıyor. syngo SPACE, rutin MSKprotokollerine uygun bir alternatif olarak değerlendirildi.Mike Notohamiprodjo, M.D.Klinik Radyoloji Departmanı, Münih Üniversite Hastanesi, Münih, AlmanyaArka planMükemmel yumuşak doku kontrastınedeniyle MR, muskuloskeletal (MSK)görüntülemede en çok tercih edilentekniktir. Bu teknik, kemik iliği ile lifli,ligamentöz ve kıkırdaksı yapılar veperiartiküler yumuşak dokuları mükemmelbir şekilde görüntüler. Ancak tendon vebağ dokuları gibi birçok anatomik yapı oblikdurur. Bu nedenle bu yapı ve lezyonların(sinyal değişimleri) standart düzlemlerde ikiboyutlu (2-D) sekanslarla görüntülenmesi1syngo SPACE1 Detay: 3. derece yırtık-dorsal lateral femoral kemik ucunda kıkırdak sakatlığı. 52 yaşındaki kadın bir hastanın sol dizi: Kıkırdak sakatlığı, kısmi hacim etkilerinedeniyle 2 boyutlu TSE taramasında (üst sıra, ok ile gösterilen) büyük oranda gizli kalmış ve gözden kaçırılmış. 2 boyutlu FSE taramasında sadece bir kesittegörülen sakatlık, syngo SPACE ile yapılan taramada açıkça görülüyor. ([8] no’lu referansın izniyle)28 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısıve değerlendirilmesi zordur. 3-5 mm’likstandart kesit kalınlığında 1 görüntü alımı,genelde, sinyal değişimlerini taklit edebilenkısmi hacim etkilerine maruz kalır. Görüntükalitesi, anizotrop voksel boyutları vegeleneksel 2 boyutlu sekansların kesitlerarası boşlukları nedeniyle sınırlı olsa dastandart düzlemlerin üç boyutlu (3D)rekonstrüksiyonları, ilave sekansların biralternatifidir 2 . Bu nedenle, kısmi hacimetkilerini azaltan ve kesitler arası boşluklarıortadan kaldıran izotropik kaynak verisetlerinin alımı tercih edilen bir yöntemdir,geçmiş çalışmalarda bu yöntemin uygunve kullanışlı olduğu ortaya kondu 3-9 . Buyaklaşım, özellikle küçük lezyonlarınanatomik olarak tanımlanması veanlaşılmasında faydalı olabilir.Çok kanallı ekstremite coilleriyle dahayüksek alan direnci, görüntü alımındazamandan tasarruf sağlar ve syngo SPACE(farklı flip açı değişimleri kullanılarak,uygulamalar için optimum kontrastlıörnekleme mükemmelliği) gibi izotropik3 Boyutlu Turbo Spin Echo (TSE)sekanslarının 10, 11 gerçekleştirilmesineimkan verir. 3 boyutlu bu sekanslarlatüm ilgi alanı, istenilen yönde ve kesitkalınlığında yeniden oluşturulabilirbir izotropik hacimle kapsanır. MSKgörüntüleme için tercih edilen 3 boyutlu buprimer yaklaşım, T2 veya Proton YoğunlukAğırlıklı 3 Boyutlu TSE sekansının tatbikedildiği bazı çalışmalarda uygulandı 7–9 .Ancak yine de kapsamlı bir MSK protokolüiçin T1 ağırlıklı (T1w) kontrast gerekir.Bu makalede, muskuloskeletal MRtaramalarında syngo SPACE ve T1 ağırlıklıprotokollerle yaşadığımız deneyimleraktarılıyor.Dikkate alınması gereken teknikhususlarTablo 1’de örnek bir izotropik syngoSPACE protokolü sunuluyor. 3 boyutlubloklar, tüm ilgili alanı kapsar, bu sayedesöz konusu izotropik sekanslarda,supraspinatöz tendon veya ön çaprazbağlar gibi önemli anatomik yapılarda kesinbir yönlendirmeye gerek yoktur 8 . 3 boyutlusekansların görüntü alma süresi, geleneksel2 boyutlu sekansların görüntü alma hızıylaaynı veya en azından yakın bir değerdeolmalıdır ki, bu sekansların uygulanmasınınbir mantığı olsun. Görüntü alma süresiylegörüntü kalitesi arasındaki denge, tümMR tarama tekniklerinin ortak temelnoktasıdır. 3 boyutlu TSE tekniklerindekisorun da ya uzun görüntü alma süresi, yada düşük çözünürlüktür. Uzun görüntüalma süresi görüntü kalitesini arttırır, ancakhasta hareketlerinden kaynaklanan yapaygörüntü oluşumu eğilimini güçlendirir.Görüntü alma süresini kısaltmak içink-alanı bazlı bir teknik olan syngo GRAPPAile paralel görüntüleme gerçekleştirdik.Ortalama görüntü alma süresi, ilgili organave eklem büyüklüğüne göre 6-10 dakikaarasında değişti 7-9 . Bu süre, yaklaşık olarak,geleneksel 2 boyutlu tekli anizotropiksekanslardan 2-5 dakika daha uzun olsa daTablo 1: Sekans parametreleriParametre T1w syngo SPACE T2w syngo SPACEOryantasyon Koronal KoronalTR (ms) 700 1100TE (ms) 26 37FA (°) 130 120-100-80Matris 230 x 230 256 x 256FOV (mm) 160 x 160 160 x 160Kesit kalınlığı (mm) 0,6 0,6Kesit adedi (n=) 120 120Bant genişliği (Hz/pixel) 543 430Echo train uzunluğu 142 30PAT (R=) 2 3Ortalama adedi 1 1bu teknik, 3 farklı sekansla gerçekleştirilengörüntü alma prosedüründen çok dahahızlıdır. Hem geleneksel hem de 3 boyutlusekanslarda birbirine benzer yapaygörüntüler gözlemledik 7-9 .Gradient Echo sekanslarının aksine busekansta, metal obje görüntüleri, görüntükalitesini olumsuz etkilemedi.syngo SPACE tekniğinin izotropikçözünürlüğü, görüntülerin çevrimiçiortamda serbest ve gelişigüzel bir şekildeyeniden yapılandırılmasına imkan sağlar.Ancak sinyal kaynaklı kısıtlamalar veyaPACS sisteminde 3 boyutlu rekonstrüksiyonözelliğinin olmaması nedeniyle, geçmişteyapılan bazı çalışmalarda, daha kalınGörüntü alma süresi (dak.) 6:24 6:43TR = tekrarlama süresi; TE = eko süresi; FA = flip açısı; FOV = görüş alanı;PAT = paralel görüntü alma tekniği (GRAPPA).İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 29


RSNA Özel Sayısı22D TSEsyngo SPACE2 Detay: 3. derece yırtık - Mediyal menüsküsün arka kısmındaki lezyon. 21 yaşındaki kadın birhastanın sol dizi. Mediyal menüsküsün arka kısmında bulunan 3. derece yırtık, syngo SPACE ile yapılantaramada açıkça görülüyor (alt sıra). Menüsküs yüzeyinin durumu, 2 boyutlu TSE (üst sıra) tekniğiyleyapılan taramada gizli kaldı ve lezyon, 2. derece bir yırtık olarak değerlendirildi. ([8] no’lu referansınizniyle)kesitlerde izotropik kaynak veri setleristandartlaştırıldı ve geriye dönük ve büyükzaman kaybına yol açan rekonstrüksiyonişlemleri yapıldı. Bu nedenle, bu sekanstekniğinin ana özellikleri feda edilmekzorunda kaldı 3, 8 . Radyal k-alanı bazlıgörüntü almayla eliptik tarama teknikleri,ilk olarak, yakın zamanda geliştirilen syngoSPACE sisteminde görücüye çıktı. Buteknikler sayesinde syngo SPACE sistemi,mükemmel sinyal ve kontrast sunar 7, 9 .Departmanımızda halihazırdaorijinal 3 boyutlu veri setlerinideğerlendirmek için PACS ve entegregörüntüleme yazılımı syngo.via’nınçevrimiçi 3 boyutlu rekonstrüksiyonözelliklerinden faydalanıyoruz. Bu sayede,rekonstrüksiyon işlemi için ek zamanayırmamıza gerek yok 9 .Klinik uygulamasyngo SPACE protokollerini aslen 3Tsisteminde (MAGNETOM Verio, SiemensSağlık Sektörü, Erlangen, Almanya)diz, omuz ve bilek gibi eklem yerlerininMR analiziyle, çenedeki kemik iliğideğişiklerinin değerlendirilmesine(bunun için sadece T1w kullanılıyor)yönelik çok kanallı özel bobinleri birliktekullanıyoruz. Önceden yayınlanmışçalışmalarımızda, ortalama T2 ağırlıklı birsekansın diz ve bileğin kısa sürede izotropikdeğerlendirmesi için uygun olduğunugösterdik 7-9 . Dizle ilgili olarak syngo SPACEsisteminin, femoral troklea kıkırdağıve menüsküs kökü bağ dokularınıngösterimi açısından geleneksel 2 boyutlusekanslardan çok daha üstün olduğunuortaya koyduk 7, 8 .Femoral troklea, periferal kemik uçları veyatalustaki küçük lezyonlar, syngo SPACEsistemiyle, geleneksel bir sekansa kıyaslaçok daha yüksek bir tanısal kesinliklehızlı bir şekilde görüntülenebilir (Şekil 1).Ancak, syngo SPACE ile ilave çok az sayıdakıkırdak ve menüsküs lezyonu tespit edildi.Bunun temel nedeni, düzlemler arasındakikısmi hacim etkilerinin azalmasıydı.Menüsküs lezyonlarına yönelik hassasiyet,syngo SPACE sisteminde geleneksel2 boyutlu sekanslara kıyasla çok dahayüksekti (Şekil 2).İnsan vücudundaki en karmaşık eklemyerlerinden biri olan ayak bileğinde, birçokligament ve tendon eğimli bir şekilde30 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısı3syngo SPACE2D TSE3 Detay: 3. derece yırtık-dorsal lateral femoral kemik ucunda kıkırdak sakatlığı. 52 yaşındaki kadın bir hastanın sol dizi: Kıkırdak sakatlığı, kısmi hacim etkilerinedeniyle 2 boyutlu TSE taramasında (üst sıra, ok ile gösterilen) büyük oranda gizli kalmış ve gözden kaçırılmış. 2 boyutlu FSE taramasında sadece bir kesittegörülen sakatlık, syngo SPACE ile yapılan taramada açıkça görülüyor. ([8] no’lu referansın izniyle)bulunduğu için syngo SPACE sistemi,özellikle umut vaat eder. Aslında syngoSPACE, sferik tibia ve talus kıkırdağı (Şekil4) ile spring ligament kompleksiningörüntülenmesi açısından 2 boyutlusekanslardan çok daha üstündü. Komple3 boyutlu yaklaşım, genelde standart 2boyutlu sekanslarla değerlendirilmesigüç olan bağların kaliteli bir şekildegörüntülenmesine yardımcı oldu.Geleneksel 2 boyutlu TSE ile tespitedilen hiçbir anormallik, syngo SPACEsistemi kullanılırken gözden kaçırılmadı,sekanslar ve tarayıcılar arası korelasyonbelirgin hiçbir fark ortaya koymadı. Bununsonucunda, syngo SPACE sisteminin rutinklinik protokollerde kullanımı doğrulandı 9 .Özellikle T1 ağırlıklı 3 boyutlu yaklaşım, 3boyutlu komple bir protokol elde etmekaçısından umut vaat ediyor. Elde ettiğimizilk sonuçlar, T1w syngo SPACE sisteminin,geleneksel 2 boyutlu SE sekanslarına sonderece benzer bir kontrast sunduğunuve bu nedenle radyologların tarama vedeğerlendirme alışkanlıklarını yeni sekansaadapte etme gereksiniminin ortadankalktığını gösterir. Subkondral kemik iletendonların değerlendirilmesi özelliği,zaten T1w syngo SPACE sistemindemümkündür. T1w kontrastı, anatomikanlayışın gelişmesine imkan verir, budurum T2w sekansındaki bulguların teyitedilmesi açısından faydalıdır (Şekil 5).Özellikle, karmaşık bir anatomik yapıyasahip çene, T1w sekansının uygulanmasıaçısından oldukça umut vericidir. T1wsekansları, çene kemiğinde bulunan kemikyapılarını etkileyen hastalıkları yüksekhassasiyetle gösterir 12 . İzotropik çözünürlük,ortopantomograma benzer çok düzlemli,eğimli rekonstrüksiyonlarda (MPR) dahiçene kemiğinin güvenilir bir şekilde analizedilmesine imkan verir (Şekil 6).Sonuçsyngo SPACE ile yapılan 3 boyutluizotropik görüntüleme, muskuloskeletalpatolojilerin değerlendirilmesi açısındanumut vaat eden bir yaklaşımdır. DüşükSNR, CNR ve görüntü bulanıklığı gibigeçmişten gelen teknik sınırlamalar, flipİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 31


RSNA Özel Sayısı6syngo SPACE6 Omuzun kombine T1w ve T2w syngo SPACE ile alınan görüntü veri seti. Kapsamlı bir 3 boyutlu protokol elde etmek için T1w tekniği ile kısmen T2w syngoSPACE tekniği bir arada kullanılabilir. Yukarıda, 45 yaşında erkek bir hastanın sağ omzu gösteriliyor: Supraspinatus tendonda (ok ile gösterilen) küçük kısmi biryırtık söz konusu. syngo SPACE, eklem sıvısıyla kas/tendonlar arasında mükemmel bir kontrast sunuyor.açısının optimizasyonu ve radyal k-alanıörneklemeyle telafi edildi. Bu tekniğinhasta hareketlerinden kaynaklanan yapaygörüntülere yönelik teorik hassasiyeti,bizim deneyimlerimizde gözlenmedi. Enazından bu teknikte anatomik yapılarıntanımlanması, geleneksel sekanslarınkiyleaynıdır, syngo SPACE sekansı, ilgili küçükbap ve kıkırdaksı yapıları oldukça yüksekbir hassasiyetle birbirlerinden ayırır. Butekniğin görüntü kontrastı da, geleneksel2 boyutlu sekansların görüntü kontrastı ilekıyaslanabilir düzeydedir. Yani, radyologtarafından özel herhangi bir ayarlamayapmaya gerek yoktur. Kombine izotropikT1w ile kısmen T2w 3D protokolündetoplam tarama süresi, yaklaşık 12-16dakika sürer. İsteğe bağlı çok düzlemligörüntü reformasyonu da yapıldığındailave herhangi bir sekansa ihtiyaç yoktur.Bu nedenle syngo SPACE, büyük orandakısaltılan rutin MSK protokollerine uygunbir alternatif haline geldi.Referanslar1 Resnick, D., H.S. Kang, and M.L. Pretterklieber,Internal derangements of joints. 2nd ed2006,Philadelphia: Saunders/Elsevier. 2 v. (xvi, 2284,liv p.).2 Duc, S.R., et al., Improved visualization of collateralligaments of the ankle: multiplanar reconstructionsbased on standard 2D turbo spin-echoMR images. Eur Radiol, 2007. 17(5): p. 1162-71.3 Gold, G.E., et al., Isotropic MRI of the kneewith 3D fast spin-echo extended echo-trainacquisition (XETA): initial experience. AJR Am JRoentgenol, 2007. 188(5): p. 1287-93.4 Gold, G.E., et al., Balanced SSFP imaging of themusculoskeletal system. J Magn Reson Imaging,2007. 25(2): p. 270-8.5 Kijowski, R., et al., Vastly undersampled isotropicprojection steady-state free precessionimaging of the knee: diagnostic performancecompared with conventional MR. Radiology,2009. 251(1): p. 185-94.6 Kijowski, R., et al., Knee joint: comprehensiveassessment with 3D isotropic resolution fastspin-echo MR imaging--diagnostic performancecompared with that of conventional MR imagingat 3.0 T. Radiology, 2009. 252(2): p. 486-95.7 Notohamiprodjo, M., et al., 3D-imaging of theknee with an optimized 3D-FSE-sequence anda 15-channel knee-coil. European journal ofradiology, 2012.8 Notohamiprodjo, M., et al., MRI of the knee at3T: first clinical results with an isotropic PDfsweighted3D-TSE-sequence. Investigativeradiology, 2009. 44(9): p. 585-97.9 Notohamiprodjo, M., et al., 3D-MRI of theankle with optimized 3D-SPACE. Investigativeradiology, 2012. 47(4): p. 231-9.10 Alsop, D.C., The sensitivity of low flip angleRARE imaging. Magn Reson Med, 1997. 37(2):p. 176-84.11 Hennig, J., Multiecho imaging sequences withlow refocusing flip angles. J Magn Reson., 1988.1988(78): p. 397-407.12 Arce, K., et al., Imaging findings in bisphosphonate-relatedosteonecrosis of jaws. Journal oforal and maxillofacial surgery : official journal ofthe American Association of Oral and MaxillofacialSurgeons, 2009. 67(5 Suppl): p. 75-84.İletişimMike Notohamiprodjo, M.D.Section Chief Conventional RadiologyDepartment of Clinical RadiologyUniversity Hospitals MunichCampus GroßhadernMarchioninistrasse 1581377 MunichGermanyPhone: +49-89-7095-3620Fax: +49-89-7095-8832mike.notohhamiprodjo@med.lmu.deİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 33


RSNA Özel SayısıBaş-boyun kanserleri için radyasyontedavisi planlamasında PET•CTErken lenf düğümü metastazlarının 18 F FDG PET/CT tekniğiyle metabolikgörüntüleme yapılarak tespitinin, baş ve boyun kanserlerinin evrelenmesive yönetimine ilişkin kararlarda önemli bir etkisi bulunmaktadır.Partha Ghosh, MDMoleküler Görüntüleme İş Birimi, Siemens Sağlık Sektörü, Hoffman Estates, IL, ABDBaş ve boyun kanserleri, her yıl yaklaşık640.000 vakanın görüldüğü ve yaklaşık350.000 kişinin ölümüne yol açan,dünyada en sık görülen altıncı kansertipidir 1 . Hastaların yaklaşık yarısında,prezentasyon sırasında ileri düzey lokalhastalık veya lenf düğümü metastazlarıgörülmektedir. FlorodeoksiglukozF18* ( 18 F FDG) PET/CT, baş ve boyunkanserlerinde evreleme ve hastalığın tekrarnüksedip nüksetmediğinin tespitindeönemli bir role sahiptir. CT kriterlerinegöre tespit edilemeyen erken dönemlenf düğümü metastazları ile distalmetastazların yüksek düzeyde tespitedilebilirliği, baş ve boyun kanserlerininyönetiminde PET/CT sistemlerinin sunduğuönemli bir avantajdır. Sektörün enyüksek hacimsel çözünürlüğünü* sunanBiograph mCT PET•CT tarayıcısındaolduğu gibi, keskin çözünürlüklüPET/CT de doktorların baş ve boyunkanserlerinde metabolik açıdan aktiftümörü görüntüleyerek canlı tümörlerinekrozlu tümörlerden ayrıştırmalarına,tedavi edilecek kitleye dahil edilmesigerekebilecek metastatik düğümleritanımlamalarına, radyasyon tedavisininplanlanmasında hedef hacimlerideğiştirmelerine yardımcı olmaktadır.Baş ve Boyun KanserlerininEvrelenmesiErken lenf düğümü metastazlarının18F FDG PET/CT tekniğiyle metabolikgörüntüleme yapılarak tespitinin, başve boyun kanserlerinin evrelenmesi veyönetimine ilişkin kararlarda önemli biretkisi bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda,18F FDG PET/CT tekniğinin sadece CTtekniğine kıyasla servikal lenf düğümlerinintespitinde daha yüksek hassasiyet veözgünlük sunduğu tespit edilmiştir.Yapılan bir değerlendirmede, baş ve boyunkanserlerinde 18 F FDG PET tekniği içinortalama hassasiyet düzeyinin %87-90,11 Büyük ipsilateral servikal lenf düğümü metastazlı bukkal karsinom. 18 F FDG PET•CT tekniği, hipermetabolik primer tümör ve ipsilateral boyun lenf düğümüile birlikte boynun karşı tarafında küçük bir metastatik lenf düğümü bulunduğunu ortaya koymuştur. Bu görüntüler için ABD, Teksas, Houston’da bulunan BaylorTıp Kolejine teşekkür ederiz.34 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


22 Farinjiyal duvarda skuamoz hücreli karsinom ile çevresinde nekrotik merkezli lenf düğümü metastazları. 18 F FDG PET•CT tekniği, lenf düğümümetastazlarının büyük nekrotik merkezini çevreleyen canlı tümörün ince sınırı ile birlikte hipermetabolik primer karsinom bulunduğunu tespit etmiştir. GTVtespiti için %50’lik SUVmax eşiğinde tümör kenarı ekleme prosedürü gerçekleştirilmiştir. Bu görüntüler için ABD, Florida, Orlando’da bulunan M. D AndersonKanser Merkezi’ne teşekkür ederiz.ortalama özgünlük düzeyinin ise %80-93arasında olduğu ortaya konmuştur.Connel ve arkadaşları 3 , PET/CT tekniğinin,hastaların %34’ünde evreleme sürecinideğiştirdiği ve hastaların %29’unda, grostümör hacmindeki (GTV) değişikliklerve doz değişimleri dahil olmak üzereradyasyon tedavisi tekniğinde değişikliklereyol açtığını kanıtlamıştır 3 . Roh vearkadaşları 4 , yeni teşhis koyulmuş başve boyun skuamoza hücre karsinoması(HNSCC) olan 167 hastada CT ve MRgörüntüleme tekniklerinin doğruluğu %85iken PET tekniğinin doğruluğunun %98olduğunu tespit etmişlerdir.Ng ve arkadaşları 5 ise, primer ağızboşluğu SCC’si olan 124 hastada,cerrahi müdahaleden önce müteakiphistopatolojik korelasyon sergileyen18F FDG PET ve CT/MRI tekniklerinikarşılaştırmıştır.18F FDG PET, primer tümörlerin tespitindeCT/MRI tekniğine (%87,1) göre daha yüksekölçüm doğruluğuna (%98,4) sahiptir.18F FDG PET, servikal düğümmetastazlarının tespitinde CT/MRItekniğine göre %22,1 daha yüksekhassasiyet göstermiştir (%74,7’ye karşı%52,6). 18 F FDG PET tekniğinde PPV veNPV, sırasıyla %71,7 ve %93,9 olmuştur.Primer baş ve boyun kanserli 22 hastanınkatıldığı bir çalışmada 6 PET/CT tekniği,sadece CT tekniğine kıyasla, 22 hastadan5’inde TNM evrelemesini değiştirmiştir.T-evresi, 22 hastadan sadece 3’ünde (%14)değişmiştir. PET/CT, CT’de boyutları normalgörünen ancak 22 vakadan 2’sinde (%10)evre değiştiren metastatik düğümlertespit etmiştir. Tümör ebatları ile CTkriterlerine göre büyütülmeyen, metabolikolarak aktif küçük boyun lenf düğümümetastazlarının doğru resmedilmesi, PET/CT tekniğinin evreleme hassasiyetindekigelişme açısından kilit unsurdu. İleriyedönük bir çalışmada, ilerlemiş baş veboyun kanseri olan 49 hastada radyasyontedavisi planlaması için 18 F FDG PETtekniği uygulanmıştır. Hastaların %41’ininradyasyon tedavisi stratejisinde, 18 F FDGPET tekniğinden kaynaklanan değişikliklersöz konusu olmuştur. Tedavi bölgesi, 49hastadan 14’ünde (%28) büyük orandadeğişmiştir. 49 hastanın 6’sında da GTV’deküçük değişiklikler yapılmıştır.Bu çalışmadan sorumlu olan ekip,çalışmanın devamında lokal olarakilerlemiş 4. evre baş ve boyun kanseriolan 35 hastada 18 F FDG PET/CT tekniğiniuygulamıştır. 18 F FDG PET/CT tekniği,hastaların %17,1’inde uzak metastazlarile hastaların %11,4’ünde CT tekniğindebulunamamış ikinci primer tümörlertespit etmiştir. Metabolik olarak aktiflenf düğümü metastazlarının PET•CT iletespiti, vakaların %34,3’ünde (12/35) evredüzeyinin artmasına, %22,9’unda (8/35)evre düzeyinin düşürülmesine nedenolmuştur. PET•CT bulguları, 20 hastada(%57,1) radyoterapi hacmi ve dozunundeğiştirilmesine neden olmuştur 6 . 18 FFDG PET tekniğinin tarama hassasiyeti,bu tekniğin normal ebatlı düğümlerdekihastalığı tespit etme kabiliyeti iledesteklense de tekniğin mikroskobikhastalıkların tespitindeki sınırlı kapasitesi,hatalı negatif sonuçlara yol açabilir.Halihazırda kullanılan, Biograph mCTgibi son teknolojili PET/CT tarayıcıları,yüksek çözünürlüğe, yüksek sayımhızına ve ultraHD•PET ile Time of Flightgörüntüleme gibi teknolojik gelişimlersayesinde artan bir kontrast düzeyinesahiptir ve 18 F FDG tatbik edilen 3-4mm büyüklüğündeki düğümleri tespitedebilmektedir. Ancak bu teknikler dahihistopatolojinin teşhis doğruluğu ilerekabet edemez. Stoeckli ve arkadaşları 7 ,boyun düğümleri bulguları klinik açıdannegatif çıkan 12 hastada evrelemeli PETtaraması ve ardından öncül lenf düğümübiyopsisi ve isteğe bağlı boyun diseksiyonuyapmışlardır. Histopatolojide tespit edilenmetastatik lenf düğümlerinin ortalamaboyutu 1,4 mm iken 18 F FDG PET tekniği iletespit edilen metastatik lenf düğümlerininminimum boyutu 3 mm idi.


RSNA Özel Sayısı33 Sağ dil kökünde lokal olarak ilerlemiş skuamöz hücreli karsinomu olan ve hastalığı bilateral olarak boyun lenf düğümlerine sıçramış 53 yaşındaki erkekhastanın birleşik 18 F FDG PET•CT görüntüleri. Buradaki görüntülerde, PET pozitif metabolik tümör hacmi ile bilateral servikal boyun lenf düğümlerini hedefleyenradyoterapi tedavisine ait sınırlar gösterilmektedir. Bu görüntüler için ABD, Los Angeles’da bulunan California Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi Bölümü’ndenDr. Percy Lee’ye teşekkür ederiz.Bazı raporlarda, PET•CT tekniğinin cerrahiboyun diseksiyonu ihtiyacını güvenilir birşekilde öngöremediği ve boynun cerrahiyönetimi açısından yetersiz bir temeloluşturduğu bildirilmektedir. PET/CTtekniğinin negatif tespit ettiği durumlardaSPECT veya SPECT/CT tekniği kullanılarakyapılan öncül lenf düğümü biyopsisi,başta dil ve bademcik kanserlerindeolmak üzere optimum yaklaşım olarakdeğerlendirilmektedir 8 .Yakın zamanda 233 baş ve boyun kanserihastası üzerinde çok merkezli olarakgerçekleştirilen bir çalışmada, gelenekselyöntemlerin (CT ve MRI) sonuçlarına görealınan tedavi kararları ile tüm vücut 18 F FDGPET taramasının sonuçlarına göre alınantedavi kararları ileriye dönük bir şekildekarşılaştırılmıştır 9 . Geleneksel yöntemler ilePET tekniğinin evrelemesi, 233 hastanın100’ünde (%43) farklıydı. PET, hastaların%10’unda lenf düğümlerinin durumununüst evreye çıkarılmasına veya alt evreyedüşürülmesine neden olmuştur (16hastada yukarı doğru, 7 hastada aşağıdoğru evreleme). Ancak metastatik veyabaşka kanserlerin tespitinin hasta yönetimiüzerinde daha büyük etkisi olmuştur. Genelolarak, hastaların %13,7’sinde tedavi planı,PET verileri dikkate alınarak değiştirilmiştir.PET/CT Kullanılarak Radyoterapi HedefHacminin Görüntülenmesi18F 18 F FDG PET tekniği, GTA kenar eklemeişleminde kullanışlıdır çünkü tümörmetabolizması, aktif tümör ile normal veyanekrotik çevre doku arasındaki sınırlarıetkin bir şekilde işaretlemektedir 10 . 18 FFDG PET, ayrıca GTV görüntülemede 11gözlem içi değişkenliği ve GTV ebatlarınıazaltabilir, CT veya MR görüntülemetekniğinde gözden kaçan tümörlü alanlarıveya lenf düğümlerini tespit edebilir vepotansiyel olarak ek radyasyon dozugerektiren GTV kısımlarını belirleyebilir.PET/CT ve sadece CT ile görüntülenenGTV’leri kıyaslayan çeşitli araştırmalar,iki teknik arasında belirgin farklarolduğunu ortaya koymaktadır. Ciernik vearkadaşları 12 , inceledikleri 12 baş ve boyunkanseri hastasında, 18 F FDG PET tabanlıGTV’nin, hastaların yaklaşık olarak yarısınatatbik edilen CT tekniğinde görüntülenenGTV’den daha büyük (>25%) veya dahaküçük (


RSNA Özel Sayısı44 GTV ve PTV’ye tatbik edilen farklı doz düzeyleri için radyasyon tedavisi dozuna yönelik renkli yıkama.GTV’ye tatbik edilen toplam doz, fraksiyon başına 2 Gy’de 70 Gy’dir. Yukarıdaki görüntülerdengörülebileceği üzere PET pozitif alanlardaki doz artışı, tümörün FDG alımı temel alınarak hazırlanan planınbir parçasıdır. Hastaya, Cetuximab ile kemoradyasyon tedavisi uygulanmıştır. PET•CT taraması ilebelgelendiği üzere hasta, 2 ay içinde tedaviye tam yanıt vermiştir. Hasta, kemoradyasyonuntamamlanmasından sonra 32 ay geçmesine rağmen radyasyon sonrasında belirgin herhangi birkomplikasyon göstermemiş olup, halen hem klinik hem de radyolojik açıdan herhangi bir hastalık belirtisitaşımamaktadır. Bu görüntüler için ABD, Los Angeles’da bulunan California Üniversitesi, RadyasyonOnkolojisi Bölümü’nden Dr. Percy Lee’ye teşekkür ederiz.5RT DoseColorwash70GY to GTVRT DoseColorwash63GY to PTVRT DoseColorwash56GY to PTV5 Sağ bukkal bölgesinde skuamöz hücreli karsinomu (T4N0M0) ve eşzamanlı olarak yumuşak damağının sağtarafında skuamöz hücreli karsinomu (T1 N0) olan 41 yaşındaki erkek bir hastanın tedavi öncesi 18 F FDGPET•CT taraması. Bu çalışma, 18 F FDG tatbik edilen bukkal bölgesinde büyük bir kitle bulunduğunu ancakbölgesel lenf düğümlerinde herhangi bir metastaz olmadığını göstermiştir. Sağ bukkal bölgesindeki tümörradikal cerrahiyle, yumuşak damak lezyonu ise elektrokoterizasyon ile tedavi edilmiştir. Hasta, daha sonra,takip amaçlı 18 F FDG PET•CT taramasına tabi tutulmuş olup tarama, sağ bukkalın flep kenarında hastalığınnüksettiğini ortaya koymuştur. PET•CT tekniği, ayrıca radyasyon tedavisinin planlanmasında kullanılmıştır.CT fonksiyonları ile birleştirmektedir.Bu yaklaşımın uygunluğu, dengeli dozdağılımlı veya voksel yoğunluğu tabanlıIMRT tekniği kullanılarak çeşitli teorikplanlama çalışmalarında ortaya konmuştur.Önceki yöntemde radyasyon dozu, CTtabanlı hedef hacim içerisinde dengeli birşekilde arttırılarak, 18 F FDG tatbik edilenküçük tümör hacmine yönlendirilmektedir.Bu yaklaşımın öncüsü, baş ve boyunkanserli 20 hastanın katıldığı teorik birplanlama çalışmasında toplam dozu 75Gy düzeyine kadar çıkaran Schwartz vearkadaşlarıydı 14 . Voksel yoğunluğu tabanlıIMRT sayesinde, PET vokselindeki 18 F FDGsinyal yoğunluğu, söz konusu voksel içinuygulanan doz ile doğru orantılıdır; yani,PET sinyali güçlendikçe, tatbik edilen dozartmaktadır.Her iki yöntem de, CT tabanlı bir planlamahedefi hacmi içerisindeki küçük 18 F FDG PEThacimlerini güçlendirmek için kullanılanalternatif yöntemlerdir. Dengeli dağıtımlıdoz arttırma, yakın zamanda yapılan 1.faz klinik denemede kanıtlanmıştır 15 . Başve boyun kanseri olan 41 hastaya, IMRTtedavisi uygulanmış ve radyasyon dozu,eş zamanlı entegre güçlendirme yöntemikullanılarak 72,5 ve 77,5 Gy seviyelerineçıkarılmıştır. Bu teknikle, tedavininsonunda düşük riskli alanlara uygulanandozun düşürülmesi ile eş zamanlı olarak(sırayla tatbik edilmek yerine eş zamanlıolarak) yüksek radyasyon dozu tatbikedilmiştir. Her iki doz düzeyinde hastaların%50’sinde akut toksisite (3. derece yutmazorluğu) meydana gelmiş olup düşükdoz düzeyinde 2 hastada ve yüksek dozdüzeyinde 1 hastada doz sınırlandırmatoksisitesi gözlenmiştir. Bunun üzerine buraporun yazarları, tedaviden 1 yıl sonragerçekleştirilen takip analizinde, PETyönlendirmeli doz arttırma prosedürünün,yüksek lokal kontrol oranlarıyla, düşük dozve yüksek doz tatbik edilen gruplardakihastalar tarafından çok iyi tolere edildiğisonucuna varmışlardır (düşük dozgrubunda %85, yüksek doz grubunda%87) 15 .Mid-Terapi PET/CT TabanlıUyarlanabilir Doz PlanlamaRadyoterapi sırasında tümör hacmi,kademeli bir şekilde küçülmektedir.Bu durumda, GTV’nin ve dolayısıylaİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 37


RSNA Özel Sayısıradyoterapi radyasyon dozu dağılımınınyeniden ayarlanması gerekebilir. Buayarlama, normal dokuların hastalıklıdokulardan ayrıştırılmasını kolaylaştırabilir.Örnek olarak, orofaringeal tümörlerintedavisi sırasında kulak altı bezi, tümörünküçülmesi ve hastanın kilo kaybısonucunda merkezi olarak yüksek dozlubölgeye doğru kaymaktadır 16 . Bunun birsonucu olarak kulak altı bezinin büyük birbölümü- potansiyel olarak daha yüksekradyasyon dozuna maruz kalmakta ve budurum, büyük bir ihtimalle daha yüksekinsidansa ve daha ciddi ağız kuruluğunaneden olmaktadır.Tedavi sırasında yinelenebilir PET/CTprosedürleri kullanılarak gerçekleştirilengörüntü yönlendirmeli uyarlanabilirradyoterapi, tedavi hacmi ve dozdağılımını ayarlamada umut vaat edenbir yaklaşımdır. 7 haftalık bir süre içinortalama 14, 25, 35 ve 45 Gy’lik dozlarıntatbikinin ardından gerçekleştirilentamamlayıcı kemoradyasyon sırasındasürekli tekrarlanan 18 F FDG PET, kontrastlıCT ve MR teknikleri ile görüntülenmiş,faringolaringeal skuamöz hücrelikarsinomlu 10 hastanın dahil olduğubir kavram kanıtlama çalışması 17gerçekleştirilmiştir. Fonksiyonelgörüntülemeden elde edilen GTV’ler,her zaman, anatomik görüntülemedetanımlanan GTV’lerden belirgin ölçüdedaha küçük olmuştur. Tedavi sırasındaklinik hedef hacimleri (CTV’ler) ile planlamahedef hacimleri (PTV’ler) sürekli olarakküçülmüştür; 45 Gy’de ortalama hacimler,sırasıyla %51 ve %48 oranında düşmüştür.Yüksek konformal doz tatbiki ile birlikteuygulanacak bu uyarlanabilir tedaviplanlama yaklaşımı, doz artışına nedenolarak tümör kontrolünü etkileyebilir.Örneğin, HNSCC’de tümör hacminin 7haftalık bir tedavi boyunca büyük orandaküçüldüğü ve bu hacim değişikliğinidikkate alarak yapılacak yeni birplanlamanın çevrede bulunan, ancakhedef olmayan dokuları, hedef dokulardanbelirgin bir şekilde ayrıştırabileceği ortayakonmuştur 18 .Duprez ve arkadaşları 19 , ileri düzey baş veboyun kanseri olan hastalarda, uyarlanabilirIMRT tekniğini, radyasyon dozu için sayıboyama tekniği ile birleştirmişlerdir.Başlangıç tedavisinde (Fraksiyon 1-10),77 Biograph mCT tarayıcısıyla gerçekleştirilen takip amaçlı (radyasyon tatbiki öncesi tedavi) 18 F FDGPET•CT taraması. 18 F FDG tatbik edilen, yeniden nükseden küçük lezyon, bukkal flepinin (oklar ilegösterilen) sınırında görüntülenmiştir. Bu görüntüler için Tayvan, Linkou’da bulunan Chang GungMemorial Hastanesi’ne teşekkür ederiz.8Operasyon sonrası, CCRT öncesi PET8 PET•CT sonuçları baz alınarak hazırlanan IMRT planı. Plan, 36 fraksiyonda 72 Gy’lik toplam doz tatbiketmekti. Küçük tümör hacmini fraksiyon başına %110 oranıyla en yüksek miktarda 18 F FDG alımıyla (%50’likSUV max eşiği) güçlendirmek için doz boyama tekniği kullanılmıştır. Bu küçük hacim, sonuç olarak 36fraksiyonda toplam 77,2 Gy’lik doza maruz kalmıştır. Hastaya, daha sonra, takip amaçlı iki 18 F FDG PET•CTtaraması ve MR taramaları (radyasyon tedavisinin tamamlanmasından 3 ay ve 15 ay sonra) tatbik edilmiştir.Bu görüntüler için Tayvan, Linkou’da bulunan Chang Gung Memorial Hastanesi’ne teşekkür ederiz.18F FDG PET/CT ön tedavisi baz alınarakradyasyon dozu için sayı boyama tekniğiile birlikte voksel yoğunluğu tabanlı IMRTplanı kullanılmıştır. 10 fraksiyondan sonra18F FDG PET/CT prosedürü tekrarlanmıştır.11. ile 20. fraksiyonlar arasında, ikinci birPET/CT prosedürüyle birlikte radyasyondozu için sayı boyamalı IMRT planıkullanılmıştır. 32 fraksiyon boyunca GTV’yeortalama 85,9 Gy’lik radyasyon dozutatbik edilmiştir. İkinci 18 F FDG PET/CTtaramasına dayalı planlar, GTV hacimlerini%41 oranında, CTV hacimlerini %18oranında ve yüksek doz için boyalı hedefhacmini %14 oranında küçültmüştür.İlk 10 fraksiyonun ardından, uygulananhedef adaptasyonu nedeniyle, yükselenradyasyon dozuna rağmen başlangıçaşamasında gözlemlenenden daha aztoksisite oluşmuştur.Kemoradyasyon Sonrası TakipAnalizi ve Hastalığın NüksedipNüksetmediğinin Belirlenmesiiçin PET/CT TaramasıEş zamanlı olarak kemoradyasyontedavisi gören, baş ve boyun kanserlihastaların boyunlarında tümör artığıkalıp kalmadığının tespitinde 18 FFDG PET/CT tekniğinin özgünlüğü venegatif öngörü değerleri sürekli olarakyüksektir (sırasıyla %89 ve %97). Ong vearkadaşları 20 , 65 hastanın kemoradyasyonsonrası durumlarını değerlendirmişlerve ortalama 37 ay süren takip sürecindeservikal lenf düğümü metastazlarındaPET/CT için NPV değerini %98 olarakhesaplamışlardır. Buna karşın, PPVdeğeri sadece %38 olup, muhtemelenenflamatuvar uptake ile ilişkili olarak, PET/CT taramasında çok sayıda hatalı pozitif38 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


93M15MPost Tx görüntü (radyoterapinin bitiminden sonra hesaplanmıştır)9 Radyasyon tedavisinin tamamlanmasından 3 ay sonra hastanın tedaviye verdiği tam yanıtı gösteren sıralı18F FDG PET•CT ve MR taramaları, nükseden herhangi bir lezyonun bulunmadığını tespit etmiştir. Bir yıl sonrayapılan 18 F FDG PET•CT ve MR taramalarından da aynı sonuç elde edilmiştir. Hasta, halen hastalıksız birşekilde yaşamına devam etmektedir. Bu görüntüler için Tayvan, Linkou’da bulunan Chang Gung MemorialHastanesi’ne teşekkür ederiz.haftaya (10 veya 20 Gy) kadar geçensürede SUV max değerindeki düşüşün, başve boyun kanserli hastalar için potansiyelbir prognostik işaretleyici olduğunugöstermişlerdir. 37 hastanın seri PET(CRT’den önce bir tarama, CRT sırasındaüç tarama gerçekleştirilmiştir) verileri,toplam 10-20 Gy’lik doz tatbikinden sonra(CRT tedavisinin başlangıcından 1-2 haftasonra) SUV max değeri %50’den fazla azalanbir hastada, iki yıllık genel ve hastalıksızyaşama oranları ile lokal kontrol oranınındaha yüksek (%88) olduğunu göstermiştir.SUV max değeri %50’den az düşen grupta,daha düşük yaşama ve lokal kontrol oranı(%40) gözlenmiştir. Ön tedavi amacıyla,10,2 ml’den küçük GTV’li bir PET taramasıyapılmış olup bu tarama, iki yıllık genelyaşama oranının yükselmesini sağlamıştır(10,2 ml’den büyük veya 10,2 ml’lik GTV’liPET taramasında %34; 10,2 ml’den küçükGTV’li PET taramasında %83).lenf düğümü görülmüştür. Çalışmadanortaya çıkan sonuç, hastalıktan kalanlenfadenopatisi olmayan hastalarda,18F FDG PET/CT taraması sonucununnegatif olması durumunda boyundiseksiyonu yapmaya gerek olmadığıdır.Hastalıktan kalan lenfadenopatisi olanhastalarda, lenf düğümlerinin anormaldüzeylerdeki 18 F FDG alımındaki herhangibir eksiklik de büyük bir doğruluk payıile canlı tümörlerin dışarıda tutulmasınısağlamaktadır. Hatalı pozitif sonuçlarınyüksek insidansı, 18 F FDG PET/CTtekniğinin, inflamasyon etkisini azaltmakamacıyla, eşzamanlı kemoradyasyontedavisinin tamamlanmasından itibaren8-12 hafta içinde yapılması gerektiğinedair yorumlara neden olmuştur. Kaove arkadaşları 21 , ortalama 21,8 ayboyunca radyasyon tedavisi gören başve boyun kanserli 80 hastada sıralı PET/CT prosedürleri uygulamışlar ve hastalarıklinik takip sürecine almışlardır. 18 F FDGPET/CT tekniği, kanserin lokorejyonalolarak nüksedip nüksetmediğinintespitinde %92 seviyesinde hassasiyet ve%82 düzeyinde özgünlük sergilemiştir.PET/CT tabanlı takip analizinin negatiföngörü değeri son derece yüksek (%98)olmasına rağmen PPV değeri, muhtemeleniltihap ile bağlantılı hatalı pozitif sonuçlarnedeniyle düşüktür (%42). İki yıllıkgelişimsiz hayatta kalma (PFS) oranları,radyasyon tedavisinin tamamlanmasınınardından 6 ay içinde yapılan PET/CTtaraması pozitif sonuç veren hastalarda,PET/CT taraması negatif sonuç verenhastalara kıyasla çok daha düşüktür(%30’a %93). İki yıllık lokorejyonal kontroloranı da PET/CT taraması negatif sonuçveren hastalarda, PET/CT taraması pozitifsonuç veren hastalara kıyasla dahayüksektir (%95’e %46). Tüm bunlarınsonucu olarak, radyasyon tedavisinintamamlanmasının ardından 6 ay içindeyapılan PET/CT taramasında çıkan negatifsonuç, prognozdaki somut iyileşmedenkaynaklanmaktadır.Her ne kadar mukozit gibi radyasyonkaynaklı iltihaplarda FDG alımı, geneldeyapılan değerlendirmeleri karmaşıkbir hale getirse de radyasyon tedavisisırasında uygulanan erken ve sıralı 18 FFDG PET/CT taramaları, tümörün tedaviyeverdiği yanıtı değerlendirmek amacıylave bir teşhis aracı olarak kullanılmıştır.Radyasyon tatbiki sırasında SUV maxdeğerindeki azalma ve metabolik tümörhacmindeki küçülme, teşhis açısındaniyi bir indikatör olduğunu kanıtlamıştır.Hentschel ve arkadaşları 22 , CRT’nin ilkgününden (0 Gy) birinci veya ikinciReferanslar1. www.cancer.net2. Schoder H, Yeung H. Positron emission imagingof head and neck cancer, including thyroid carcinoma.Semin Nucl Med 2004;34:180–973. Connel et al Head Neck 2007;29:986-95)4. Roh et al Oral Oncol 2007; 43:887-935. Ng et al JNM 2005; 46-1136-436. Deantonio et al Radiation Oncology 2008, 3:297. Stoeckli et al Head Neck. 2002 Apr;24(4):345-98. Bilde A, Von Buchwald C, Mortensen J, Marving J,Therkildsen MH, Kirkegaard J, et al. The role ofSPECT-CT in the lymphoscintigraphic identificationof sentinel nodes in patients with oral cancer.Acta Otolaryngol 2006;126:1096–1039. Lonneaux et al J Clin Oncol. 2010 Mar1;28(7):1190-5.10 . Subramanyan et al AJNR April 201011. Daisne et al Radiology. 2004 Oct;233(1):93-10012 . Ciernik et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:853-6313 . Soto et al Radiother Oncol 89:13-1814 . Schwartz et al Head Neck 2005 June. 27(6):478-48115 . Madeni et al Int J Radiat Oncol Biol Phy 2007;68:126-13516 . Little et al Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011Nov 417. Geets et al Radiother Oncol 2007;85:105–1518 . Geets et al, Radiother Oncol 78:291-297, 2006)19. Duprez et al Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011Jul 15;80(4):1045-552 0 . Ong et al J Nucl Med 2008; 49:532–5402 1. Kao et al Cancer 2009;115:4586–942 2 . Hentschel et al Eur J Nucl Med Mol Imaging(2011) 38:1203–1211


RSNA Özel Sayısısyngo DynaCT Micro*detaylandırma düzeyininartırılmasıYüksek çözünürlüklü syngo DynaCT Micro tekniğinin kullanımı, başta implantve kemiksi yapıların (yani kırıkların) görüntülenmesinde olmak üzere syngoDynaCT sisteminin uygulama spektrumunu büyük oranda genişletecektir.1A1D“Elde ettiğimizdeneyimler, daha yüksekuzaysal çözünürlüğüngörüntülerdegörülebildiğini ortayakoymaktadır. Kemiksiyapılar, daha net ve dahaetkileyici bir şekildegörünmektedir.Nöroradyoloji, küçükyapılarıngörüntülenmesinedayalıdır. Syngo DynaCTMicro sisteminin sunduğuda işte tam olarak budur.”1B1CPD Tobias Struffert, M.D.Nöroradyoloji Bölümü,Erlangen Üniversitesi,Erlangen, Almanya1 Temporal kemik taramasıhazırlığının karşılaştırmalı görüntüsü[A] MSCT[B] syngo DynaCT[C] syngo DynaCT Micro[D] ProtezTemel Avantajlar• Her bir pikseli kullanarak daha yüksek çözünürlük• Uzaysal çözünürlükte artış• Stent veya kemikçik protezleri gibi küçük yapıların çok daha iyi görüntülenmesi40 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısı2A2B2 Anevrizma duvarı kalsifikasyonlu akış yönü değiştiricinin kıyaslama VRT görüntüsü. [2A] syngo DynaCT; [2B] syngo DynaCT Micro.syngo DynaCT günümüzde çok sayıdauygulamaya kapı açmış yerleşik birgörüntüleme teknolojisidir. Kullanılanprotokole bağlı olarak mükemmel uzaysalçözünürlükle yüksek kontrastlı görüntülemeyapılabilir. Bugüne dek girişimselradyolojide standart syngo DynaCTuygulamaları için 2x2 veri gruplama(diğer bir deyişle, 4 dedektör pikselli, 2x2büyüklüğündeki bir karenin bir piksel olaraktaranması) yöntemi kullanılmaktadır.syngo DynaCT Micro, 22 cm’lik bir görüşalanıyla (Zum 3) 1x1 veri gruplama tekniğikullanılarak 3 boyutlu veri setlerininelde edilmesine olanak sağlamaktadır.Bu teknoloji sayesinde tüm dedektörpikselleri, ayrı ayrı olarak taranmaktave bu durum, özellikle yüksek kontrastlıobjelerde daha fazla detay hassasiyetisunan yüksek bir uzaysal çözünürlüksunmaktadır. Yüksek uzaysal çözünürlüğügöstermek amacıyla temporal kemikörneği, karşılaştırmalı görüntü için farklıgörüntüleme teknikleriyle analiz edilmiştir.5 mm uzunluğundaki üzengi kemiğiprotezi, standart prosedürle örneğeyerleştirilmiş ve şu programlar kullanılarakincelenmiştir:1. Siemens AS Plus: Çok Kesitli CT (128 sıra,standart temporal kemik programı)2. Artis: DynaCT Head(20 s DR)3. Artis: DynaCT Micro(20 s DR, Zum 3)İki adet syngo DynaCT veri seti, HUçekirdeği ve keskin görüntü impresyonuile yeniden yapılandırılmıştır. BTrekonstrüksiyonu B70 S çekirdeğiseçilmiştir. 0,5 mm kalınlığındaki ilgilieksensel kesitler yeniden yapılandırılmıştır.Karşılaştırmalı (Şekil 1A-D) görüntüler,standart syngo DynaCT (Şekil 1B)sisteminin görüntü kalitesinin MSCTtekniğinin (Şekil 1A) görüntü kalitesindençok daha iyi olduğunu ortaya koymuştur.syngo DynaCT Micro (Şekil 1C) sistemindeise görüntü kalitesi, çok daha fazlayükselmektedir.Mastoid hücrelerin trabeküler yapısı,belirgin bir şekilde daha keskindir.İmplantın yapısı dahi, standart syngoDynaCT taramasında (Şekil 1B) çok dahakolay görülmektedir.Ayrıca, intrakraniyal stent ve akış yönüdeğiştiricilerinin yüksek çözünürlükgörüntülemesinde syngo DynaCT,fazlasıyla kabul gören bir yöntemhaline gelmiştir. Kontrast maddesininintravenöz tatbikinden sonra implantıntamamen açıldığını ve damar duvarınatam olarak adapte olduğunu teyit etmekamacıyla implantasyonu değerlendirmekiçin minimum düzeyde invazif izlemeyapılabilir.Bir hastanın iğ biçimli (fusiform) vertebralanevrizmasına bir akış yönü değiştiricitakılmıştır (Şekil 2A, B). İmplantasyondanİnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 41


RSNA Özel Sayısı3A3C3B3DAnevrizma duvarında bazı kalsifikasyonlarda açıkça görülmektedir.MPR rekonstrüksiyonlarında yüksekçözünürlüklü syngo DynaCT Microtekniği (Şekil 3A, B), herhangi bir intimalhiperplazi ortaya koymamaktadır. Akışyönü değiştiricinin strutları, tek tek çoknet bir şekilde görülmemektedir. Standartsyngo DynaCT tekniğinde (Şekil 3C, D)akış yönü değiştiricisinin strutları, temelanalizde çok zor tespit edilmektedir.Burada anevrizma hala perfüzedir. İkiveri seti karşılaştırıldığında akış yönüdeğiştiricisinin syngo DynaCT Micro sistemiile değerlendirilmesi çok daha kolaydır.ÖzetYüksek çözünürlüklü syngo DynaCTMicro tekniği kullanılarak yapılan temelanalizlerin bir sonucu olarak görüntüler,daha yüksek bir uzaysal çözünürlüğünelde edilebileceğini açık bir şekildegöstermektedir.Temporal kemik örneğinin başlangıçanalizleri de, trabeküler yapınıngörüntülenmesinde önemli bir gelişimolduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca,temporal kemik örneğindeki üzengi kemiğiprotezinin görüntüsü, yüksek çözünürlüklüsyngo DynaCT Micro tekniğinde çok dahakeskindir.Yüksek çözünürlüklü syngo DynaCTMicro tekniği, intravenöz kontrast maddeenjeksiyonu ile birlikte gerçekleştirilebilir.Böylece mükemmel bir implantgörüntülemesi yapılabilir ve lümendeğerlendirmesi çok daha kolay bir halegetirilebilir. Bu nedenle, implantlarınyüksek çözünürlüklü görüntülemesi syngoDynaCT Micro için olumlu bir emaredir.3 Akış yönü değiştiricinin MPR rekonstrüksiyonları: syngo DynaCT sistemi kullanılarak kontrast maddeli [A]ve kontrast maddesiz [B] gerçekleştirilen temel analiz; üç ay sonra syngo DynaCT Micro sistemi kullanılarakkontrast maddeli [C] ve kontrast maddesiz [D] gerçekleştirilen takip taraması.hemen sonra temel analiz olarakintravenöz syngo DynaCT görüntülemetekniği uygulanmıştır (10sDSA). Üç aysonra yapılan takip analizinde, yüksekçözünürlüklü syngo DynaCT Microprogramı olarak 10s DSA kullanılmıştır. Heriki taramada da 60 cc’lik kontrast maddesitatbik edilmiştir.İmplant, VRT rekonstrüksiyonlarına(Şekil 2A, B) kıyasla standart syngoDynaCT tekniğinde tamamen açık birşekilde görünmektedir (Şekil 2A). Ancakyüksek çözünürlüklü syngo DynaCTMicro tekniğinde (Şekil 2B) akış yönüdeğiştiricinin birbirine geçmiş yapısı, çokdaha iyi çözünürlükle görüntülenmiştir.Yüksek çözünürlüklü syngoDynaCTMicro tekniğinin kullanımı, başta implantve kemiksi yapıların (yani kırıkların)görüntülenmesinde olmak üzere syngoDynaCT sisteminin uygulama spektrumunubüyük oranda genişletecektir.* Artis Q ve Artis Q.zen sistemleri, halihazırda FDADenetimine tabidir ve ticari olarak henüz ABD’desatılmamaktadır.42 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel SayısıYeni, yazılım bazlı, dağınık görüntüleridüzeltme özellikli, gridsiz görüntülemetekniğiyle tam saha dijital mamografidedoz tasarrufuA. Fieselmann 1 , D. Fischer1, G. Hilal 2 , T. Mertelmeier1, D. Uhlenbrock 31Siemens AG, Sağlık Sektörü, Erlangen, Almanya2Düsseldorf Üniversitesi, Düsseldorf, Almanya3St. Josefs Hastanesi, Dortmund, AlmanyaSBSC özellikli gridsiz görüntülemenin, gridli görüntüleme ile aynı görüntükalitesini sunduğu tespit edilmiştir. Bu yazılım sayesinde hastaların maruzkaldıkları radyasyon dozu da düşürülebilir.AmaçTarama sırasında görüntü dağılmasınıönleyen grid olmaksızın, yeni, yazılımbazlı, dağınık görüntüleri düzeltme (SBSC)özellikli görüntüleme tekniğiyle dijitalmamografide sağlanan doz tasarrufu veartan görüntü kalitesinin araştırılması.Gereç ve YöntemGridsiz görüntülemede kullanılan yeni,dağınık görüntüleri düzeltme algoritması,öncelikli olarak nümerik simülasyonlarıve fiziki fantom çalışmaları ile teyitedilmiştir. Hastaya tatbik edilen doz, gridsizgörüntüleme tekniği ile azaltılabilir (primerradyasyonun grid atenüasyonu yoktur).Yapılan ölçümlerden, optimize edilmiş,meme kalınlığına bağlı doz düşürmefaktörleri (DRF) belirlenmiştir. Klinikdeğerlendirme için mamografik bulgularıbilinen 75 kadın hastanın (hastaların%68’inde kitle, %28’inde kalsifikasyon,%25’inde yapısal bozukluklar mevcuttur)bilgilendirilerek onaylarının alınmasıyla, etikkomite onaylı bir özellik analizi yapılmıştır.Her bir hasta, bir sıkıştırma fazında iki adetmamografi taramasından geçirilmiştir:1. gridli, 2. SBSC özellikli ve gridsiz. İkincitaramanın tüp akım-zaman çarpımı DRF’yegöre düşürülmüş, diğer tüm görüntülemeparametreleri sabit tutulmuştur. Herbir vaka için her iki mamogram, genelgörüntü kalitesi ve 7 ek metrik açısından 7noktalı Likert ölçeği ve 5 kör değerlendiricikullanılarak karşılaştırılmıştır.SonuçSimülasyonlar ve fantom çalışmalar,DRF’nin lineer fonksiyonunu ortayakoymuştur (eğim: BT’nin %-0,34 / mm).Doz tasarrufu, küçük memelerde enyüksek düzeydedir. Klinik çalışmada gerçekDRF, %33 (20mm≤BT


RSNA Özel SayısıHCC – hedeflenen tümör artıklarısyngo DynaCT desteklisyngo DynaCT tekniği ile yapılan taramalar, tümör rezidüsünün tamamınınmevcut kateter pozisyonundan görüntülenebileceği ve tümörü besleyen diğerdamarlar için araştırma yapmaya gerek olmadığı hususunda güven vermiştir.Tobias F. Jakobs, M.D., Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Bölümü ŞefiBarmherzige Brüder Munich Hastanesi, Münih, Almanya“syngo DynaCT, tümörü besleyendamarın hızla tespit edilmesini vetümör artığının, tümör taşımayansağlıklı karaciğer parenkimasınamüdahale edilmeksizinhedeflenmesini sağlar.”Tobias F. Jakobs, M.D.,Tanısal ve Girişimsel RadyolojiBölümü Şefi,Barmherzige Brüder Munich Hastanesi,Münih, AlmanyaHasta geçmişiAlkol kaynaklı karaciğer sirozu vekaraciğerinin sağ lobunda tekli birHCC’si (8 cm) bulunan (Şekil 1, ok ilegösterilen), 78 yaşında erkek hasta. Altıhafta önce 100 mg doksorubisin yüklü,ilaç kaplı boncuklarla (100-300 µm) tekbir transarteriyel kemo-embolizasyon(TACE) gerçekleştirilmiştir. Kontrol amaçlıyapılan ilk MR taramasında, eski tümörünön kısmında, artık tümör dokusunu (Şekil2, ok ile gösterilen) temsil eden nodüler birkontrast artışı olduğu ortaya koyulmuştur.Bunun üzerine, hastanın tekrar TACEtedavisine alınmasına karar verilmiştir.TeşhisHepatoselüler Karsinoma (HCC).TedaviTACE tedavisinin tekrarlanmayabaşladığı ilk gün, sağ hepatik artereyerleştirilen 4F Cobra tipi bir kateterile başlangıç anjiyogramı (Şekil 3)çekilmiştir. Anjiyogramda, tümörü (sarıok ile gösterilen) besleyen potansiyeltümör besleyici damarlar (beyaz oklarile gösterilen) tespit edilmiştir. Tümörüpotansiyel olarak besleyen bu damarlardanbirine kateter takılmış ve ek bir taramagerçekleştirilmiştir (Şekil 4). Bu noktada,artık tümörün tamamının bu pozisyondangörüntülenip görüntülenemeyeceği veyatümörü potansiyel olarak besleyen diğerdamarların da analiz edilmesinin gerekliolup olmadığı anlaşılamamıştır.syngo DynaCT ile yapılan tarama (Şekil5A-C ve 6), artık HCC’nin tamamının bunoktadan görüntülenebileceğini (bunakarşın neredeyse hiçbir sağlıklı karaciğerparenkimasının etkilenmeyeceğini)ortaya koymuştur (tedavi öncesi yapılanMR taramasına kıyasla). Ayrıca tümörübesleyen diğer damarlar için herhangi biraraştırma yapmaya gerek kalmamıştır. İlaçkaplı boncuklar, bu kateter pozisyonundagüvenli bir şekilde tatbik edilmiştir.Yorumlarsyngo DynaCT tekniği ile yapılan taramalar,tümör artığının tamamının mevcut kateterpozisyonundan görüntülenebileceği vetümörü besleyen diğer damarlar içinherhangi bir araştırma yapmaya gerekolmadığı hususunda girişimsel radyoloğagüven vermiştir.44 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısı121 Karaciğerin sağ lobunda 8 cmbüyüklüğünde tek bir HCC gösterenbaşlangıç MR taraması.2 Eski tümörün ön kısmında, artıktümör dokusu (ok ile gösterilen)bulunduğunu gösteren kontrolamaçlı MR taraması.343 Anjiyografi, potansiyel olaraktümörü (sağ ok ile gösterilen)besleyen damarları (beyaz oklar ilegösterilen) göstermektedir.4 Tümörü besleyen damarlardanbirinin seçilmiş anjiyogramı.5A5B5 [A-C] Artık HCC’nin tamamınıngörüntülendiği, syngo DynaCT ileteyit edilebilir (MIP gösterimi).5C66 syngo DynaCT ile teyit edildiğiüzere (VRT gösterimi) artık HCCtamamen görüntülenebilmektedir.İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 45


RSNA Özel SayısıMünferit mezenterik karsinoid tümör:ameliyat öncesi ve sırasında 111 In OktreotidSPECT•CT-tabanlı lokalizasyonSPECT•CT prosedürünün bir parçası olarak Symbia T16 sistemiylegerçekleştirilen, nefes tutmalı, ince kesitli BT görüntüleme, normal ebatlıpatolojik mezenterik lenf düğümlerinin tespit edilmesine yardımcı olmuştur.William Pavlosky, MD ve Jozef Nycz, CNMTKanada, Ontario’da bulunan Timmins and District Hastanesi tarafından sunulan vaka çalışması verileriHasta geçmişi62 yaşındaki kadın hastanın nadiren karınağrısı şikayeti bulunmaktadır. Hasta,başlangıçta divertiküler hastalık teşhisiyletedavi edilmiş olsa da şikayetleri devametmiş olup bu durum, bağırsak tıkanmasışüphesinin doğmasına yol açmıştır. Buşüphe üzerine hastaya, abdominal CTtaraması tatbik edilmiştir.2010 yılının Ocak ayında oral yoldankontrast madde tatbikli abdominal1 21 2010 yılının Ocak ayında oral yoldan kontrastmaddesi tatbikli abdominal CT taraması yapılmışolup bu taramada, önemli bir mezenterik lenfdüğümü (beyaz ok ile gösterilen) tespitedilmiştir. İlk değerlendirmede lenf düğümününiyi huylu olduğuna karar verilmiştir.CT taraması (Şekil 1) yapılmış olup butaramada, patolojik bir mezenterik lenfdüğümü (beyaz ok ile gösterilen) tespitedilmiştir. İlk değerlendirmede lenfdüğümünün iyi huylu olduğuna kararverilmiştir. Ancak bağırsak tıkanmasınaişaret eden belirtiler ışığında hastayalaparotomi tatbik edilmiştir. İncebağırsağın küçük bir kısmı alınmış vereanastomoz uygulanmıştır. Çıkarılanbağırsak ansının histopatolojisinde, luminal2 Tüm vücut 111 In Octreotide SPECT•CTgörüntüsünde, abdominal bölgede yoğun fokalmadde alımı görülmekte olup bu durum,karsinoid tümörü çağrıştırmaktadır. Dalak veböbrek tarafından yoğun bir şekilde, karaciğertarafından orta düzeyde alınan izleyici maddemiktarı, normal sınırlar içindedir.nöroendokrin tümör pozitif çıkmıştır. Sıksık giren karın krampları dahil olmak üzerebağırsak tıkanmasına dair tüm belirtiler,hafiflemeden devam etmiştir. Bu nedenle,mezenterik düğümün bağırsakta bulunanbir karsinoid tümör veya ek karsinoidtümörler olma ihtimali artmıştır.TeşhisKarsinoid tümör bulunup bulunmadığınınnetleştirilmesi için hastaya, Indium-111( 111 In) Oktreotid SPECT•CT taraması tatbikedilmiştir. Bu çalışma, ilk CT taramasındanneredeyse 2 yıl sonra, 2011 yılının Kasımayında gerçekleştirilmiştir. SPECT•CTtaraması, yüksek çözünürlüklü entegretanısal BT tarayıcılı bir Symbia T16sisteminde gerçekleştirilmiştir.Geleneksel SPECT•CT tarayıcılarından%26’ya varan oranda daha yüksek birsayım hızına sahip Symbia T16 kullanılarakgerçekleştirilen SPECT•CT taraması, 111 InOktreotid maddesinin, başlangıçtaki CTtaramasında tespit edilen, mezenterik lenfdüğümleri tarafından yoğun bir şekildealındığını göstermiştir. Anormal başkabir fokal alım görüntülenmemiştir. CTçalışması, başka herhangi bir patolojikmezenterik düğüm bulunmadığını ortayakoymuştur.Hasta, yüksek çözünürlüklü SPECT•CTtaramasından hemen sonra ameliyataalınmıştır. Karsinoid tümör ile birlikteyanındaki ince bağırsak ansı ve mezenterkesilip çıkarılmıştır. Cerrahi olarak çıkarılanörnek, histopatoloji birimine gönderilmiştir.Yüksek oranda izleyici madde aldığı46 İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr


RSNA Özel Sayısı3Anterior L lateral TransversalAnterior L lateral Transversal3 CT ve birleşik SPECT•CT görüntüleri, izleyici madde tatbik edilen ve büyük ihtimalle mezenterik birkarsinoid tümör olan mezenterik bir kitlenin bulunduğunu göstermektedir.İnceleme protokolüTarayıcı Symbia T16Doz5,7 mCi’lik 111 In OctreotideParametreler 30 çerçeve, 30 saniye/çerçeveCT130 kV, 50 mAs, 3 mm’lik kesitameliyat sırasında cerrah mili tarafındantespit edilen, lenf düğümü ve çıkarılanmezenterden örneklendirilen 11 lenfdüğümünden 3’ünde karsinoid tümörpozitif tespit edilmiştir.YorumlarYoğun bir şekilde izleyici madde almasınave SPECT taramasında net bir şekildegörüntülenmesine rağmen lezyonun, kesinyerinin saptanması açısından tam entegretanısal BT tekniği gerekliydi. Bu teknik,ayrıca, karsinoid ve yanındaki mezenteringerektiği şekilde kesilip çıkarılmasıprosedürünün planlanmasına yardımcıolmuştur. Kesip çıkarılan ve histopatolojisonuçları pozitif karsinoid olan, buna karşınSPECT•CT taramasında açık bir şekildetanımlanamamış üç lenf düğümü, büyük birihtimalle normal ebatlı lenf düğümleridir veyeterli miktarda 111 In Oktreotid almadıklarıiçin bu düğümlerde hastalığın ancakmikroskobik düzeyde görülebilmesi sözkonusu olmuştur. SPECT•CT prosedürününbir parçası olarak Symbia T16 sistemiylegerçekleştirilen, nefes tutmalı, ince kesitliBT görüntüleme, az miktarda izleyicimadde almış ve kesip çıkarılmasıgereken normal ebatlı mezenterik lenfdüğümlerinin tespit edilmesine yardımcıolmuştur. Symbia T16 sisteminde yapılanflash görüntüleme rekonstrüksiyonu,mezenterik lenf düğüm metastazlarınıntümünde görüldüğü gibi az miktarda izleyicimadde alan küçük lezyonların daha iyigörüntülenmesini sağlamaktadır.Genelde ince bağırsakta gelişen midgutkarsinoid (MGC) tümörler, vakalarınyarıdan fazlasında mezenterde lenfdüğümü metastazlarına yol açmaktadır.İnce bağırsak karsinoidleri, geneldebağırsak krampları ve şişkinlik gibibağırsak semptomları gösteren karsinoidsendromunun en önemli nedenidir. Butümörler, genelde uzun bir süreç içindeyavaş yavaş gelişim göstermektedirler.Bu tümörlerin büyük bir kısmı cerrahiolarak kesilip çıkarılabilir olsa da belirlibir kısmı inoperabl (ameliyat edilemez)olup, superior mezenterik venin (SMV)tıkanmasına yol açabilir. Genelde,bağırsak duvarının yavaş çalışması ileilişkilendirilen bu durum, yoğun karınağrılarına, ishal ataklarına ve beslenmeyetersizliğine yol açmaktadır 1 . Cerrahimüdahalede, uzun süreli ciddi abdominalkomplikasyonlara ve mezenterik duvarlarınsıkışması nedeniyle tipik fibrotik bağırsaksıkışmalarına ve ince bağırsak iskemisineneden olabilecek mezenterik metastazlarınçıkarılmasına yönelik çabalar yer almalıdır.Buna karşın nadir 2 görülen bir durumolan primer mezenterik karsionid tümör,genelde mezenterik bir kitle olarak ortayaçıkmaktadır.Referanslar1. Kerstrom et al Best Pract Res Clin Gastroenterol.2005 Oct;19(5):717-282. Yamanuha et al Hawaii Med J. 2009Jul;68(6):137-9İnovasyon · Şubat 2013 · www.siemens.com.tr 47


RSNA Özel SayısıMakine öğrenimi bazlı bir pencerelemealgoritması Turing testini geçebilir mi?Optimum ayarları otomatik olarak belirleyen yeni bir algoritma, bir dizi memekompozisyonu özelliğini hesaplamakta ve bunları optimum ayarlara göreharitalamak için doğrusal regresyon tekniğini kullanmaktadır.A K Jerebko, PhD, Erlangen, Bavyera-Almanya; G Hermosillo-Valadez, PhD; V CRaykar, PhD; A Fieselmann; S Abdurahman; T Mertelmeier, PhDArka planKesin tanısal Meme Tomosentezgörüntüleri, uygun parlaklık ve kontrastayarları kullanılarak değerlendirilmelidir.Meme yoğunluğu ve kompozisyonundaki(yağ ve glandüler dokular, kalsifikasyonlarve yaralar) farklar ile kontrast veparlaklık tercihlerindeki yüksek gözlemiçi değişkenliği, tüm hastalar vedeğerlendirme uzmanları için optimumayarların tanımlanmasını zorlaştırmaktadır.Optimum ayarları, radyolog tercihlerine veher bir meme dokusunun özelliklerine göreotomatik olarak belirleyen bir algoritmageliştirdik. Bu algoritma, bir dizi memekompozisyonu özelliğini hesaplamakta vebunları optimum ayarlara göre haritalamakiçin doğrusal regresyon tekniğinikullanmaktadır.Tartışma2 ve 4 no’lu değerlendiricilere görealgoritma Turing testini (p

More magazines by this user
Similar magazines