Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TÜRK TORAKS DERNE SOLUNUM CHAZLARI REHBER<br />
Youn Bakmda Bronkodilatatör Uygulama Teknikleri<br />
Nalan Adgüzel<br />
Süreyyapaa Göüs Hastalklar ve Göüs Cerrahisi Eitim ve Aratma Hastanesi, <strong>Solunum</strong>sal Youn Bakm Ünitesi, stanbul, Türkiye<br />
Youn bakmda mekanik ventilatör ile takip edilen<br />
hastalarda inhaler ilaç tedavisi rutin olarak uygulanmakla<br />
birlikte bronkodilatatör ilaçlar en sk kullanlan inhaler<br />
ilaçlardr. Bronkodilatatör ilaçlarn yannda kortikosteroidler<br />
(beklametazon, budesonid), surfaktan, mukolitikler<br />
(asetilsistein), prostoglandinler (iloprost, treprostonil),<br />
antibiyotikler (aminoglikozidler) ve antifungal (amfoterisin)<br />
ilaçlarda mekanik ventilatörde olan hastalarda inhalasyon<br />
yoluyla verilebilir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda<br />
olduu gibi, mekanik ventilatörde olan hastalarda da<br />
inhaler ilacn etkin verilebilmesinde uygulanan yöntem ve<br />
cihazlar önemlidir. Mekanik ventilasyon srasnda yaygn<br />
olarak kullanlan inhalasyon tedavi sistemleri hava odac<br />
(spacer) aracl ile ölçülü doz inhaleri (ÖD) ve nebulizatörlerdir.<br />
Nebulizatör olarak jet nebulizatörler (JN), ultrasonik<br />
nebulizatörler (UN) ve vibrating mesh nebulizatörler<br />
(VM) kullanlmaktadr. JN en sk kullanlan nebulizatör<br />
olup inhalasyon, ekshalasyon ve soluk tutma annda<br />
sürekli aerosol üretirler. UN piezoelektrik kristalinin yüksek<br />
frekansl titreimi ile aerosol partikülleri üretir. VM<br />
nebulizatörler ise elektrik akm geldiinde kaslp geveyen<br />
titreimsel bir plak içerir. Bu plak üzerinde yaklak<br />
1000 adet delik olup, bu deliklerden mikro püskürtme ile<br />
aerosol ilaç partikülleri oluur.<br />
Mekanik ventilatör ile takip edilen hastalarda aerosol<br />
ilaç kullanm yaygn olmasna ramen ilacn depolanmasn<br />
ve etkinliini etkileyen faktörler günümüzde hala tam<br />
aydnlatlamamtr [1,2]. Etkili ilaç dalm ilacn fiziksel,<br />
farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri ile beraber<br />
ilaç verilme sisteminin ve tekniinin uygunluu ile de çok<br />
yakndan ilintilidir [3]. Birçok çalmada aerosol veren<br />
sistemin tipi, ventilatör devresindeki yeri, ventilatör ayarlar,<br />
kullanlan nemlendirici tipi gibi faktörlerin mekanik<br />
ventilasyon esnasnda aerosol ilaç depolanmasn etkiledi-<br />
i saptanmtr [4-8].<br />
Mekanik ventilasyon srasnda bronkodilatatör ilaç<br />
dalmn etkileyen faktörler; ventilatör ilintili faktörler,<br />
devre ilintili faktörler ve cihaz ilintili faktörler olmak üzere<br />
3 kategoride snflandrlr:<br />
I. Ventilatör ilintili faktörler: Alt solunum yolunda<br />
optimum aerosol ilaç dalmn salamak için ventilatörde<br />
ayarlanan tidal volümün devre ve endotrakeal tüp volümünden<br />
fazla olmas gerekir. Ayarlanan tidal volüm 500ml<br />
ve üzerinde olduunda ÖD ile yeterli aerosol dalm salanmtr<br />
[9]. Yaplan çalmalarda nspiratuar zaman uzadkça<br />
aerosol verilen yöntemden bamsz olarak aerosol<br />
ilaç dalmnn artt gösterilmitir [9,10]. Ayrca yüksek<br />
nspiratuar akm turbulans ve aerosol partiküllerinin birbirleriyle<br />
birlemesini artrrarak ilaç dalmnda azalmaya<br />
neden olur dolaysyla mekanik ventilatördeki hastalarda<br />
düük nspiratuar akm aerosol ilaç dalmn artrr<br />
[10]. Etkili aerosol ilaç dalm için önerilen akm hz<br />
30-50L/d’dr. Dier taraftan nspiratuar akm dalga eklide<br />
aerosol ilaç dalmn etkilemekte olup kare akm formunda<br />
aerosol ilaç dalm sinüzoidal ve azalan akm formlarna<br />
göre daha az saptanmtr [11].<br />
II. Devre ilintili faktörler: Endotrakeal tüpün çap<br />
azaldkça aerosol ilaç dalm azalmaktadr [12].<br />
Endotrakeal tüp içinde oluan biyofilm ve biriken sekresyonlar<br />
hem tüp çapn azaltarak hem de rezistans artrarak<br />
aerosol dalmnda azalmaya neden olur dolaysyla aerosol<br />
ilaç verilmeden önce mutlaka endotrakeal tüp içinden<br />
aspirasyon ile sekresyonlar temizlenmelidir. Eer stclnemlendiricili<br />
ventilatör devresi kullanlr ise stcsznemlendiricisiz<br />
devrelere göre aerosol ilaç dalmnda<br />
%40’a dek varan azalma görülebilir [6,9]. Is-nem tutucu<br />
filtreler (HMEs) ekshale edilen havadaki s ve nemi tutarak<br />
bunun bir ksmn inhale edilen havaya aktarrlar. Bu filtrelerin<br />
içinde bulunan materyal bir bariyer gibi davranr ve<br />
aerosol dalmn azaltr dolaysyla aerosol tedavi öncesi<br />
bu s-nem tutucu filtrelerin çkarlmas gereklidir.<br />
III. Cihaz ilintili faktörler: Mekanik ventilatörle takip<br />
edilen hastalarda inhaler ilaçlar ya ölçülü doz inhalerler<br />
yada nebulizatörler vastas ile verilebilir. Birçok in vivo ve<br />
in vitro çalmalarda farkl nebulizatör tipleri ve ÖD’ler<br />
karlatrlarak ilacn etkin akcier dalm aratrlmtr.<br />
In vitro çalmalarda, nebulizatörler ile alt solunum yollarna<br />
ilaç dalm %0-42 [5-7,13] iken ÖD ile bu oran<br />
%0.3-97.5 arasnda deimektedir [7,13]. Aerosol veren<br />
cihazn ventilatör devresindeki lokalizasyonuda ilaç dalmn<br />
etkilemektedir. Bu konuda Ar ve arkadalarnn<br />
yapt in vitro çalmada; jet nebulizatör (JN), ultrasonik<br />
nebulizatör (UN), vibrating mesh nebulizatör (VM) ve<br />
ÖD için hava odac ventilatör devresinde 3 farkl lokalizasyona<br />
konularak ilaç dalm ölçülmütür [13]. Birinci<br />
pozisyonda cihaz endotrakeal tüp ile devre arasna, ikinci<br />
47
Change language