Gynekol 4-08 - Medvik

Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 212
dosažené prodloužení těhotenství je vůbec přínosem
a zpochybňuje se dlouhodobé podávání tokolytik. Některá
tokolytika jsou sice účinnější než jiná nebo s menšími
vedlejšími účinky, ale výsledek porodu prokazatelně
nezlepšují. Léčba déle než 48 hodin není zřejmě opodstatněná
[4, 22].
Podle dosavadních poznatků se v procesu navození
porodu předpokládá více mechanismů. Zejména deciduální
krvácení, ascenze infekce a nadměrná distenze
děložní svaloviny. Nejméně v 50 % se v patogenezi předčasného
porodu podílí infekce a zánět. Průkaz intraovulární
infekce je poměrně náročný, velmi často až po porodu.
Mateřské známky zánětu nejsou spolehlivými testy
v diagnostice intraovulární infekce. Markery zánětu jsou
spíše ukazatelé špatného výsledku terapie předčasného
porodu. U těchto případů nemají běžné léčebné postupy
opodstatnění [14, 29].
Změny děložního hrdla, posuzované palpačním vyšetřením,
a především objektivně ultrazvukem, jsou poměrně
spolehlivým ukazatelem hrozícího předčasného porodu.
Senzitivita se pohybuje mezi 33-54 %, tvorba
nálevky vykazuje senzitivitu 16-25 %. Optimální doba
pro posuzování cervikální insuficience v predikci předčasného
porodu je mezi 20.-24. týdnem těhotenství. Jindy
pravděpodobně již nemá smysl. Vyšší přínos mají
naopak nálezy dostatečné funkční délky děložního hrdla
pro dobrou prognózu těhotenství [15, 21, 26].
Je třeba zdůraznit, že diagnostikovaná cervikální insuficience
ve spojení s operačním řešením nepřináší efektivní
perinatální výsledky. V mnoha případech se na špatných
výsledcích podílí nepoznaná intrauterinní infekce
a skutečnost, že i cerkláž vytváří podmínky pro její rozvoj.
Také častá palpační vyšetřování děložního hrdla
zvyšují riziko zavlečení infekce do děložní dutiny
a u asymptomatické a nerizikové populace těhotných
nemají proto opodstatnění. Je třeba až 25 zákroků u rizikových
těhotných k zabránění jednoho předčasného
porodu [11, 27]. Nedostatek důkazů o přínosu cerkláže
vedl proto k omezení jejího využívání. I když někteří
autoři uvádějí určitý přínos, většinou jde o malé soubory
těhotných [1, 8, 17, 18, 19, 23, 25]. Výsledky našeho randomizovaného
souboru v rámci projektu Cipract rovněž
nepotvrdily přínos cerkláže. Ve skupině 18 těhotných
s operačním zákrokem předčasně porodilo 16,7 % žen,
v kontrolním souboru 51 žen jich předčasně porodilo
25,5 %. (P=0,5) [28].
Lze konstatovat, že stávající diagnostické ani terapeutické
možnosti předčasného porodu nesplňují naše požadavky
a chybí důkazy o účinnosti intervencí ke snížení
jejich frekvence.
Možnosti současné diagnostiky a terapie jsou vyčerpány.
Předčasný porod z tohoto důvodu je trvalou
výzvou pro klinický výzkum a lepší pochopení patogeneze.
Lepší výsledky mohou přinést objevy v molekulární
genetice, epigenetice a individuální cílená léčba (teranostika)
[6, 10, 20].
Odklon od preventivního uzavření insuficientního
děložního hrdla by měl vést ke změně standardů péče
o těhotné a k omezení objektivně neprokázaných metod.
Vývoj směřuje k individuálnímu přístupu, „šitému na
212
míru“. Tento přístup na otázku, zda ještě provádět cerkláže,
odpovídá, že v ojedinělých případech může být přínosná.
Jde zejména o stavy výrazné cervikální insuficience
u velmi rizikové skupiny těhotných (s anamnézou
předčasných porodů) [3, 5, 7, 13, 30].
ZÁVĚR
Cervikální cerkláž je poměrně vzácnou metodou v léčbě
předčasného porodu a její výsledky jsou málo uspokojivé.
Vyžaduje velmi individuální výběr a je vhodná jen
pro malou velmi rizikovou skupinu těhotných. Z tohoto
pohledu a také pro poměrně malou prognostickou hodnotu
nemá opodstatnění vyšetřování děložního hrdla u nerizikových
a asymptomatických těhotných.
LITERATURA
1. Althuisius, SM., Geijn, HP. Strategies for prevention-cervical
cerclage. Br J Obstet Gynaecol, 2005, 112, Suppl. 1, p. 51-66.
2. Belej-Rak, T., Okeru, N., Windrim, R., et al. Effectiveness of
cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189,
6, p. 1679-1687.
3. Berghella, V., Odibo, AO, To, MS., et al. Cerclage for short cervix
on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual
patient-level data. Obstet Gynecol, 2005, 106, 1, p. 181-189.
4. Bergman, ND., Thorp, JM. Jr., Lohr, KN., et al. Tocolytic treatment
for the management of preterm labor: a review of the evidence.
Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, 6, p. 1648-1659.
5. Binder, T., Pařízek, A., Hájek, Z., et al. Úspěšně odložený
porod těhotenství dvojčat. Čes Gynek, 2003, 68, 5, s. 333-335.
6. Buhimschi, CS., Rosenberg, VA., Dulay, AT., et al. Multidimensional
system biology: genetic markers and proteomic biomarkers
of adverse pregnancy outcome in preterm birth. Am J
Perinatol, 2008, 25, 3, p. 175-187.
7. Debby, A., Sadan, O., Glezerman, M., et al. Favorable outcome
following emergency second trimester cerclage. Int J Gynaecol
Obstet, 2007, 96, 1, p. 16-19.
8. Drakeley, AJ., Roberts, D., Alfirevic, Z. Cervical cerclage for
prevention of preterm delivery: meta-analysis of randomized trials.
Obstet Gynecol, 2003, 102, 3, p. 621-627.
9. Fox, NS., Chervenak, FA. Cervical cerclage: a review of the evidence.
Obstet Gynecol Surv, 2008, 63, 1, p. 58-65.
10. Chandiramani, M., Shennan, A. Preterm labour: update on prediction
and prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol,
2006, 18, 6, p. 618-624.
11. Incerti, M., Ghidini, A., Locatelli, A., et al. Cervical length < or
= 25 mm in low-risk women: a case control study of cerclage with
rest vs rest alone. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197, 3, p.315, e1-
4.
12. Jorgensen, AL., Alfirevic, Z., Tudur Smith, C., et al. Cervical
stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient
data meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol, 2007, 114, 12, p. 1460-
1476.
13. Kačerovský, M., Hossner, P., Bradáč, B. Odložený porod druhého
dvojčete – kasuistika. Čes Gynek, 2006, 71, 5, s. 404-407.
14. Leitich, H., Bodner-Adler, B., Brunbauer, M., et al. Bacterial
vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, 1, p. 139-147.
15. Lipecka-Kidawska, E., Kuzmecka-Matuszewska, J., Berner-
Trabska, M., et al. Ultrasonographic diagnosis of cervical
incompetence. Ginekol Pol, 2004, 75, 7, s. 518-521.
16. McNamara, HM. Problems and challenges in the management of
preterm labour Br J Obstet Gynaecol, 2003, 110, Suppl. 20, p. 79-85.
17. Mikova, M., Dimitrova, V., Tsankova, M. Cervical cerclage—
when is it effective? Akush Ginekol (Sofiia), 2006, 45, 7, p. 6-11.