Gynekol 4-08 - Medvik

More documents

Recommendations

Info

Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 228 ÚVOD Průměrný věk žen při prvním porodu v České republice roste. Zatímco v roce 1995 byl průměrný věk prvorodiček 23,3 roku, v roce 2004 to bylo již o 3 roky více [16]. Obdobný trend je pozorován ve všech evropských státech a souvisí se změnou postavení ženy v moderní společnosti. Tento fakt s sebou přináší řadu problémů. Vyšší věk prvorodiček bývá zatížen vyšším výskytem porodnických komplikací [12] a snížením pravděpodobnosti otěhotnění. V předložené práci si klademe za cíl odpovědět na otázku, zda dochází ke zvyšování věku i ve skupině žen léčených pro neplodnost metodou IVF a jak se s rostoucím věkem ženy mění následně biologická funkce ovarií. SOUBOR PACIENTEK A METODIKA V retrospektivní studii jsme zpracovali údaje o 4689 ženách podstupujících léčbu neplodnosti metodou IVF od roku 1995 do roku 2006 včetně. Shromažďovali jsme anamnestická data žen a jejich partnerů, údaje o vyšetřeních předcházejících IVF, výsledky metody IVF a informace o následných těhotenstvích a porodech. U každé pacientky jsme vyhodnotili věk v době provedení IVF, bazální hladiny FSH, hladinu E2 při aplikaci choriového gonadotropinu (hCG), množství jednotek FSH potřebných pro stimulaci ovarií, počet získaných oocytů a počet embryí. Časový trend ve věku žen jsme ve zkoumaném období analyzovali metodou regresní analýzy na souboru 4490 žen. Stejnou metodu jsme použili také ke zjištění závislosti mezi bazálními hladinami FSH a věkem a mezi citlivostí ovarií k hormonální stimulaci (FSH) a věkem žen. Jako indikační proměnnou pro míru citlivosti ovarií jsme zvolili počet aplikovaných IU gonadotropinu na 1 získaný oocyt. Regresní modely jsme dále aplikovali na vztah mezi věkem žen a E2 a počtem získaných oocytů. Kvalitu použitých lineárních modelů jsme hodnotili pomocí Akaikeho informačního kritéria (AIC). Nejlepší model má nejnižší hodnotu AIC a rozdíl oproti dalším modelům je větší než 2 [4]. VÝSLEDKY Průměrný věk pacientek se ve zkoumaném období postupně zvyšoval až na rozdíl 3 roků (graf 1). Tento časový trend byl významný (AIC lineárního modelu je o 122 nižší než AIC modelu s interceptem). Směrnice trendové přímky byla 0,232 (95% meze spolehlivosti 0,191–0,273), což znamená, že průměrný věk žen se během zkoumaného období zvyšoval zhruba o čtvrt roku za jeden kalendářní rok. Průměrná hladina bazálního FSH se zvyšovala lineárně v závislosti na věku (graf 2a) (rozdíl 228 Graf 1. Rostoucí věk pacientek léčených pro neplodnost metodou IVF popsaný lineárním trendem v letech 1995 až 2006 Tab. 1 Podíl pacientek a procentuální výskyt patologických hodnot v jednotlivých věkových kategoriích u 4 vybraných parametrů popisujících ovariální funkci Věková kategorie Parametr 20–25 26–30 31–35 36–40 41–45 Podíl pacientek 14,4 38,5 29,4 13,4 4,3 FSH >11 7,7 10,70 12,75 21,82 51,15 E2
Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 229 Graf 2. Vliv věku na bazální hladiny FSH (nmol/l) (a), na vývoj průměrných hladin E2 (μmol/l) v den -2 (b), na průměrný počet získaných oocytů (c) na průměrnou spotřebu FSH (IU) při stimulaci na 1 oocyt v IVF cyklu (d). U hladin E2 (c) a spotřeby FSH (d) je vyznačen vedle lineárního trendu také trend kvadratický, který lépe popisoval data. jeme nárůst cyklů se známkami selhávání funkce ovaria z 20 % ve věkové skupině do 25 let na 60 % před dosažením 40. roku věku (tab. 1). DISKUSE Demografické změny v české populaci se projevují nejen celkovým stárnutím populace, ale také rostoucím věkem žen při narození prvního dítěte. Z našich výsledků vyplývá, že ke stárnutí dochází i ve skupině pacientek léčených pro neplodnost metodou IVF. Současně jsme prokázali, že s rostoucím věkem pacientek se zhoršují také základní parametry charakterizující ovariální funkci. Tyto výsledky spolu s pozorovanými časovými trendy naznačují, že v příštích dekádách se věk pacientek může stát kritickým faktorem v terapii poruch plodnosti. Na rozsáhlém souboru pacientů jsme dokumentovali, že s rostoucím věkem dochází k postupnému zhoršování ovariální funkce. Pokles v závislosti na věku jsme zaznamenali u všech parametrů, podle kterých lze hodnotit funkci vaječníků, tj. hladiny bazálního FSH, množství FSH pro stimulaci, hladiny E2 a počtu získaných oocytů. Na druhou stranu je také nutné dodat, že věk vysvětlil jen relativně malé procento celkové proměnlivosti v jednotlivých parametrech. Ovariální funkce je proto vedle věku významně ovlivňována dalšími individuálními faktory, které se mohou uplatnit v biologické odpovědi na terapeutické zásahy. Naše zkušenosti ukazují, že do věku 32 let jde spíše o pokles funkce ovarií, který nemá podstatný vliv na procento otěhotnění. Nad tento věk je nutné již informovat pacientky o nižší schopnosti otěhotnět. Popsaný posun průměrné věkové hranice z 29 na 32 roků znamená nárůst cyklů s vysokou hladinou FSH o 2 %, s nízkou hladinou E2 před odběrem oocytů o 10 % a nárůst cyklů s nízkým ziskem oocytů o 4 %. Při kumulativním hodnocení cyklů s alespoň jedním nepříznivým faktorem znamená nárůst věku zvýšení cyklů s nepříznivou prognózou o 7 %. Dřívější pozorování, že funkce vaječníků klesá od 35 let je nutno revidovat podle teorie Faddyho [7]. Podle této teorie je počet primordiálních folikulů v ovariu novorozence definitivní (400 000) a s věkem pouze klesá. Snížení jejich počtu vlastními ovulacemi je zanedbatelný (asi 250 ovulací za život ženy), dominantní jsou spíše degenerativní změny. K těm dochází i po dobu užívání antikoncepce, takže omezením ovulací při užívání antikoncepce menopauzu odsunout nelze. Při zbytkovém počtu 25 000 oocytů se začíná funkce vaječníků snižovat a při počtu 1000 nastupuje menopauza. K poklesu z 25 000 na 1000 oocytů je potřeba 13 let, to znamená, že 13 let před menopauzou již musí žena počítat s poklesem funkce ovarií. U ženy, která dosáhne menopauzy ve 45 letech, lze tedy pozorovat první známky poklesu funkce ovarií již ve 32 letech. Z epidemiologických studií vyplývá [14, 15], že 10 % žen může očekávat menopauzu do věku 45 let. Tento věk může být snížen kouřením o 2 roky [2], nepravidelnostmi cyklu potom až o 6 let [6]. K urychlení degenerativních procesů v ovariu a ke snížení počtu oocytů mohou 229
Page 1 and 2: Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 19
Page 31: Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 22
Page 71: Gynekol 4-08 25.7.2008 9:47 Str. 26

Gynekol 4-08 - Medvik

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?