Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Gynekol</strong> 4-<strong>08</strong> 25.7.20<strong>08</strong> 9:47 Str. 245<br />
se zaměřením na patogenezi a projevy UI. U otevřeného<br />
systému se patogeneticky uplatňují mechanismy extraluminárního<br />
i intraluminárního průniku mikrobů.<br />
U gramnegativních bacilů byly oba mechanismy v rovnováze,<br />
zatímco u grampozitivních koků i kvasinek převažoval<br />
extraluminární průnik v poměru přibližně 3 : 1<br />
[21]. To taky vysvětluje, proč použití uzavřeného systému<br />
výsledky sice zlepšuje, ale problém UI neřeší. Překvapivý<br />
byl význam pyurie [23]: zatímco u nekatetrizovaných<br />
pacientů je významným markerem UI,<br />
u katetrizovaných má sice vysokou specifitu (90 %), ale<br />
velmi nízkou senzitivitu (37 %). Výraznější bývá u UI<br />
způsobených G- bacily. V našem souboru mělo pyurii<br />
22,1 % pacientek, z nich bylo kultivačně pozitivních<br />
(nad 100 000 cfu/ml) 44,8 % (při zahrnutí případů<br />
s 10 000 > cfu/ml však téměř 60 %), naopak z pozitivních<br />
kultivací bylo 53,6 % případů bez pyurie.<br />
Dalším charakteristickým rysem UI při katetrizaci je<br />
nízký podíl symptomatických případů. To uvádí jak<br />
Tambyah v práci [22] na předchozím souboru (90 % UI<br />
probíhalo asymptomaticky, lékaři na podkladě klinických<br />
projevů a laboratoře odhalili jen 52 % uroinfektů),<br />
tak Schiotz [15]. V našem souboru bylo symptomatických<br />
37,5 % pacientek s pozitivní kultivací, symptomatické<br />
ženy měly pozitivní kultivaci v 67,7 % (se započtením<br />
kultivací nad 10 000 cfu/ml jich bylo 83,9 %).<br />
Otázka, zda a jaký katetr zavádět, rovněž není jednoznačně<br />
odpovězena. V literatuře najdeme srovnání<br />
katetrů impregnovaných různými antiinfektivy. Brosnahan<br />
[6] podrobil analýze ty studie z Cochranovy databáze,<br />
které srovnávaly výskyt uroinfektu při krátkodobé<br />
katetrizaci (do 14 dní) u různých typů katetrů. Z 11 studií<br />
srovnávajících standardní katetry s těmi, které mají<br />
antiseptickou složku (oxid stříbrný nebo hydrogel se<br />
sloučeninou stříbra), jen posledně jmenované signifikantně<br />
redukovaly bakteriurii i urologické symptomy<br />
v prvním týdnu katetrizace. Ve druhém týdnu byl tento<br />
vliv slabší, ale přetrvával. Otázkou je, jestli je tento<br />
postup také „cost-effective“, protože tyto katetry jsou<br />
výrazně dražší. Srovnání katetrů standardních s těmi<br />
s antibiotikem vyhovovala jen jedna studie, vyznívající<br />
ve prospěch antibiotikem impregnovaných cévek. Ostatní<br />
studie zkoumající např. různé typy standardních katetrů<br />
nebyly vzájemně srovnatelné, a neumožnily tudíž učinit<br />
společný závěr.<br />
Dalším předmětem výzkumu bylo vyhodnocení UTI<br />
při katetru transuretrálním a suprapubickém. Ve studii<br />
Andersena [4] s 92 ženami po přední plastice nebo<br />
závěsu mělo signifikantní bakteriurii 20,8 % žen se suprapubickým<br />
katetrem a 45,5 % žen s katetrem transuretrálním.<br />
Schiotz [16] shledal u 90 žen prospektivně randomizovaných<br />
pro tyto dvě cesty derivace moče nižší<br />
procento symptomatických UI (23,7 vs. 27,5 %), ale vyšší<br />
výskyt asymptomatické bakteriurie (21,0 vs. 12,5 %)<br />
u suprapubického katetru. Hodnocení bylo prováděno<br />
v době extrakce katetru, což bylo v průměru za 4,9 dní<br />
u suprapubického a 3,3 dny u transuretrálního katetru.<br />
U suprapubického bylo víc mechanických komplikací.<br />
Stejné obtíže mechanického rázu shledal u suprapubických<br />
katerů Schubring [18]. V jeho souboru je 161 žen<br />
s vaginální hysterektomií. Rozdíl v procentu UI mezi<br />
suprapubickými (20,9 %) a transuretrálními (37,2 %)<br />
katetry byl v dané studii nesignifikantní. Z ekonomického<br />
hlediska tu máme opět úvahu zhruba desetinásobné<br />
ceny suprapubické derivace moče oproti transuretrální.<br />
Z těchto důvodů jsme suprapubickou drenáž nepoužívali.<br />
Třetí otázkou kolem katetrizace je otázka času, tj. délky<br />
doby zavedení. Je nepochybné, že je faktorem stěžejním<br />
[9, 11, 14]. Objevují se proto snahy dobu katetrizace<br />
zkrátit. Alonzo-Sosa [3] srovnával jednodenní<br />
a třídenní zavedení Foleyeova katetru na souboru 50 žen<br />
po přední plastice. UI se vyskytla při jednodenním zavedení<br />
ve 4 % a u třídenní instilace ve 20 %. U obou podskupin<br />
byla zaznamenána retence po extrakci katetru u 2<br />
žen. I když šlo o poměrně malé soubory, procento UI<br />
odpovídá našim zkušenostem. V souladu s našimi<br />
výsledky je i často zaznamenané „kritické období“ pro<br />
vznik uroinfekce někde kolem 2. dne, kdy procento uroinfekcí<br />
prudčeji vzrůstá [3, 8, 21].<br />
Někteří autoři zkoušeli pooperační katetrizaci úplně<br />
vynechat. Alessandri [2] extrahoval katetr ve skupině 96<br />
hysterektomovaných žen buď bezprostředně po operaci,<br />
nebo za 6 či 12 hodin. Symptomatický uroinfekt se objevil<br />
ve 3 %, 12 % a 15 % žen, rekatetrizace byla nutná<br />
u 19 % žen bez pooperačního katetru, všechny byly po<br />
spinální anestezii.<br />
Dunn a Summit [7, 19] srovnávali ženy po hysterektomii<br />
s jednodenní katetrizací a bez ní. První autor měl<br />
soubor 250 žen a sledoval febrilie, nutnost rekatetrizace<br />
a symptomatický uroinfekt. Ve všech těchto parametrech<br />
nebylo signifikantního rozdílu, ženy bez katetru udávaly<br />
méně často bolest. U druhého autora se stovkou žen po<br />
vaginální hysterektomii bylo v katetrizované skupině<br />
signifikantně více febrilií, rekatetrizace byla nutná<br />
u dvou žen z katetrizované skupiny, u žádné ve skupině<br />
bez katetru. Kultivace moči za dva dny a za dva týdny<br />
byla v obou skupinách srovnatelná.<br />
U našich pacientek jsme nezkoušeli cíleně katetrizaci<br />
vyloučit, ale v případě minikatetrů se občas stane, že<br />
dojde k jejich expulzi dříve, než máme ověřeno, že je<br />
mikční funkce plně obnovena. Kontrolujeme pak reziduum<br />
ultrazvukem a ve většině případů rekatetrizace není<br />
třeba.<br />
Otázka užitečnosti antibiotické profylaxe rovněž<br />
není jednoznačně zodpovězena. Její příznivý vliv na<br />
redukci zejména ranných infekcí je prokázán, uroinfekcím<br />
však často nezabrání [9]. Gerber [8] srovnával 186<br />
žen s vaginální hysterektomií bez profylaxe se 192 ženami<br />
s rektální aplikací 5 dávek 500 mg metronidazolu a se<br />
116 ženami, které dostaly 2x 200 mg doxycyklinu i.v.<br />
Febrilní komplikace byly u žen bez profylaxe a ve skupině<br />
metronidazolu obdobné (13,5 a 13,4 %), u doxycyklinu<br />
jen 2,6 %. U pánevních infekcí s nutností ATB<br />
léčby byly výsledky podobné. Naopak v případě UI po<br />
katetrizaci do dvou dnů byla v těchto třech skupinách<br />
pozitivní kultivace ve 26,0 %, 29,9 % a 18,2 % případů,<br />
po katetrizaci delší než dva dny stoupla na 69,6 %,<br />
76,8 % a 65,7 %. Antibiotika zde tedy nezaznamenala<br />
žádný efekt. Rogers [13] srovnával průběh po operaci<br />
245
Change language