K dostání v lékárnách. Více na www.alfalekarna.cz - Dětský lékař

VoX PeDiaTriae • březen/2009 • č. 3 • ročník 9
V o X P E D I A T R I A E
astma bronchiale
v kojeneckém a batolecím věku
mUDr. Jan Balcar
Ordinace klinické imunologie a alergologie, Litoměřice
Souhrn
Úvodem řekněme, že podle definice ČiPa (Česká iniciativa pro astma) je astma vrozené chronické
zánětlivé onemocnění průdušek, na jehož vzniku se podílí genetická predispozice a faktory zevního
prostředí. Tento zánět zvyšuje reaktivitu průdušek, jejímž důsledkem jsou projevy reverzibilní (vratné)
a později ireverzibilní (nevratné) bronchiální obstrukce. Zároveň způsobuje remodelaci stěny
bronchů, která je po určitém čase též nevratná.
Astma celosvětově postihuje asi 10-15 %
dětské a 5-10 % dospělé populace. V České
republice se prevalence (výskyt) astmatu pohybuje
u dětí kolem 5 – 10 % a u dospělých okolo
2 – 5 %. Incidence astma bronchiale je v ČR
0.33%. Nejvyšší incidence je u dětí do 5 let
a u dospělých mezi 50. a 60. rokem
Za akutní příznaky astmatu je zodpovědná
bronchokonstrikce (zúžení průsvitu průdušek),
edém (otok, zduření), vasodilatace (rozšíření
průsvitu cév) a sekrece hlenu. Trvale probíhající
alergický zánět v dýchacích cestách vede
k jejich zvýšené a nepřiměřené reakci na různé
specifické i nespecifické podněty zúžením průsvitu
průdušek.
Chronický alergický zánět se pak projevuje
opakujícími se astmatickými příznaky, obstrukcí
dýchacích cest a bronchiální hyperreaktivitou.
Klinické příznaky astmatu mohou být různě
intenzivní a nemusí být vyjádřeny vždy všechny
současně.
Mezi příznaky astmatu patří častý dráždivý
kašel, který se může zhoršovat v noci, opakované
epizody pískotů, dušnosti a tlaku na hrudníku. Je
třeba upozornit, že recidivující dráždivý kašel
při běžném nachlazení, trvající déle než 10 dní,
obvykle s narušením spánku, může být u dětí
jediným příznakem astmatu. Astmatické příznaky
se typicky objevují nebo zhoršují při akutní
virové respirační infekci, tělesné zátěži, kontaktu
s roztoči v domácím prachu, zvířaty, pyly, plísněmi,
cigaretovým kouřem a jinými dráždivými
látkami a při silných emočních prožitcích.
Astma se může projevit již v prvních měsících
života. Bylo prokázáno, že u 50–80 % astmatických
dětí se příznaky objeví do 5 let. Potvrdit
diagnózu astmatu u kojenců a batolat je
nesnadné a často je správná diagnóza stanovena
až v předškolním věku. Pískoty při dýchání
u kojenců jsou často vyvolány akutní virovou
respirační infekcí.
Děti s recidivujícími pískoty při dýchání lze
rozdělit do dvou skupin.
V první skupině jsou kojenci, u nichž časným
pískotům předchází snížení plicní funkce, které
vypovídá o přechodném nedostatečném růstu
plic. Prognóza je v tomto případě dobrá, s růstem
dítěte pískoty vymizí. Ukazuje se, že pískoty v prvním
roce života dítěte nemají vztah k prognóze
astmatu a ani neznamenají vývoj do těžšího stupně
astmatu v budoucnosti. Druhou skupinou jsou
kojenci, u nichž epizody pískotů přetrvávají až do
předškolního věku. Tyto děti mají často alergické
(atopické) astma. U dětí s genetickou predispozicí
dochází ke vzniku přecitlivělosti na běžné
inhalované alergeny a dráždivé látky. Exacerbace
astmatu v tomto případě vyvolávají alergeny, viry
nebo se jedná o kombinaci více faktorů. Zatímco
v kojeneckém věku převažují viry, v předškolním
a školním věku se více uplatňují alergeny.
V individuálním případě je obtížné v kojeneckém
a batolecím věku rozhodnout, zda u dítěte nastane
ústup astmatických příznaků v předškolním
období nebo se skutečně jedná o průduškové
astma. K diagnóze astmatu se přikláníme u dětí
mladších než 5 let, které mají časté epizody
pískotů při dýchání (např. v posledním roce více
než tři epizody pískotů trvající déle než jeden den
a s narušením spánku)
Hlavní rizikové faktory pro rozvoj astmatu
jsou: západní životní styl, prenatální expozice
alergenům, znečištění životního prostředí, strava,
špatné prostředí v domácnosti, chudoba.
Klinický obraz AB v dětském věku: opakované
dušnosti vyvolané infekcí a/nebo alergeny,
pískoty a kašel při tělesné námaze, emoci,
opakované bronchitidy a pneumonie zvláště při
negativním RTG obraze, protrahovaný kašel jako
ekvivalent astma bronchiále.
Diagnostika AB v dětském věku:
Anamnéza:
V RA dítěte se ptám: u rodičů, sourozenců
ale i v širší rodině na výskyt astmatu, ekzému,
na chronickou rýmu a ostatní projevy alergie,
zajímají mne další eventuelní plicní, srdeční,
střevní i jiné choroby.
V OA dítěte se ptám: na ekzém, protrahované
rýmy, sinusitidy, zda infekt vždy „spadne na průdušky“,
na protrahovaný kašel, na dušnost, na
pískoty při tělesné námaze, smíchu, pláči, změně
počasí, v pylové sezoně apod., na ublinkávání,
(u dětského astmatu platí, že čím je dítě mladší,
tím je pravděpodobnější jiná příčina pískotů než
je astma a jedna z možností pískotů u dětí do 5
let je gastroesofageální reflux – GER). Důležité
jsou údaje o další dispenzarizaci pacienta např.
v kardiologii, na ORL atd. Chci vidět propouštěcí
zprávy, pokud bylo dítě hospitalizováno a znát
i odborná vyšetření z ostatních odborných ordinací
(kožní, ORL, kardiologie atd.).
V NO dítěte se ptám: na afebrilní průběh
bronchitidy, jejíž průběh dobře reaguje na beta
2 mimetika, pokud byla podána. Na typ a charakter
kašle, na závislosti kašle nebo dechových
potíží na denní či noční době, na námaze, vztah
kašle a dechových potíží k infekci.
Při fyzikálním vyšetření: často vidím úzkostné
dítě, dyspnoi, tachypnoi i tachykardii, cyanotické
sliznice, na plících slyším pískoty, vrzoty,
prodloužený výdech, ale i chropy a chrůpky.
V laboratorním vyšetření indikuji: FW, CRP,,
KO (Leu, Eo), virologii a sérologii k vyloučení
infekce (např. Chlamydie, Mykoplasmata).
Vyšetření RTG plic indikuji při pneumonickém
nálezu.
Imunologické vyšetření obnáší minimálně
vyšetření sérových imunoglobulínů včetně Ig E,
další odběry závisí na zjištěné anamnéze.
Alergologické vyšetření u kojenců a batolat
do 3 let provádím z krve – zjišťuji specifické Ig
E na inhalační, zvířecí, potravinové a další alergeny.
Děti nad tři roky testuji s upřednostněním
prick testů.
23