BRCA1 geeni mutatsioonispekter päriliku rinna- ja munasarjavähi ...

TARTU ÜLIKOOL
LOODUS- JA TEHNOLOOGIATEADUSKOND
MOLEKULAAR- JA RAKUBIOLOOGIA INSTITUUT
BIOTEHNOLOOGIA ÕPPETOOL
Egle Rebane
BRCA1 geeni mutatsioonispekter päriliku rinna- ja
munasarjavähi sündroomi kahtlusega perekondades
Eestis
Magistritöö
Juhendaja: Andres Valkna, PhD
Kaasjuhendaja: Ants Kurg, PhD
Tartu
2009
2

SISUKORD
LÜHENDID ........................................................................................................................... 4
SISSEJUHATUS ................................................................................................................... 6
I KIRJANDUSE ÜLEVAADE ............................................................................................ 7
1.1 Pärilikud vähisündroomid ............................................................................................. 7
1.1.1 Kõrgenenud riski hindamine .................................................................................. 7
1.1.2 Geneetiline konsultasioon ja testimine................................................................... 9
1.1.3 Pärilik rinna- ja munasarjavähi sündroom ........................................................... 10
1.2 BRCA1 ja BRCA2 kui genoomse terviklikkuse säilitajad ........................................... 12
1.2.1 BRCA1 struktuur .................................................................................................. 12
1.2.2 BRCA2 struktuur .................................................................................................. 14
1.2.3 BRCA1 ja BRCA2 roll DNA paranduses .............................................................. 16
1.2.4 BRCA1 ja BRCA2 roll transkriptsioonis ............................................................... 19
1.2.5 BRCA1 ja BRCA2 roll rakutsükli kontrollpunktides ............................................ 21
1.3 Prognostilised ja prediktiivsed biomarkerid rinnavähis .............................................. 21
1.3.1 ER ja PgR rinnavähis ........................................................................................... 24
1.3.2 HER2/neu rinnavähis ........................................................................................... 24
1.3.3 BRCA1 rinnavähi biomarkerina ........................................................................... 25
1.3.4 BRCA1 ja BRCA2 geenidega seotud rinnavähi patoloogia .................................. 26
1.4 BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonid .................................................................................. 28
1.4.1 BRCA mutatsioonide esinemise sagedus .............................................................. 29
1.4.2 BRCA mutatsioonide penetrantsus ....................................................................... 30
1.4.3 Sporaadiline vähk ja BRCA mutatsioonid ............................................................ 32
1.4.4 Founder mutatsioonid .......................................................................................... 34
II EKSPERIMENTAALNE OSA ..................................................................................... 37
2.1 Materjal ja metoodika ................................................................................................. 38
2.1.1 Uuringupatsientide valik ja sugupuude koostamine ............................................ 38
2.1.2 Genoomse DNA eraldamine ................................................................................ 38
2.1.3 Polümeraas-ahelreaktsioon .................................................................................. 38
2.1.4 Sekveneerimine .................................................................................................... 39
3

2.1.5 Andmete analüüs .................................................................................................. 40
2.2 Tulemused ................................................................................................................... 40
2.2.1 Fenotüübi iseloomustus ja mutatsioonide detekteerimise sagedus ...................... 42
2.2.2 Mutatsioonide detekteerimine .............................................................................. 43
ARUTELU ........................................................................................................................... 49
KOKKUVÕTE ................................................................................................................... 55
SUMMARY ......................................................................................................................... 56
TÄNUAVALDUSED .......................................................................................................... 57
LISAD .................................................................................................................................. 58
LISA 1 ............................................................................................................................... 58
LISA 2 ............................................................................................................................... 59
LISA 3 ............................................................................................................................... 64
LISA 4 ............................................................................................................................... 66
LISA 5 ............................................................................................................................... 67
KASUTATUD KIRJANDUS ............................................................................................. 68
4

LÜHENDID
(ER)-α östrogeeni retseptor alfa
53BP1 tuumori valku p53 siduv valk 1
ATF-1 aktiveeriv transkriptsiooni faktor 1
ATM Ataxia-Telangiectasia muteerunud
ATR ATM seotud kinaas
BARD1 BRCA1 seotud RING
BRC kordused, mille abil BRCA2 seondub Rad51-ga
BRCA1 Breast Cancer Susceptibility gene 1
BRCA2 Breast Cancer Susceptibility gene 2
BRCC E3 ubivikitiini ligaasi kompleks
BRCC36 BRCC kompleksi valk, reguleerib ubiviktiin E3 ligaasi aktiivsust
BRCC45 BRCC kompleksi valk, reguleerib ubiviktiin E3 ligaasi aktiivsust
BRCT BRCA1 C-terminus
BRG1 kromatiini remodelleerimise kompleksi komponent
CDK tsükliinsõltuv kinaas
CK tsütokeratiin
c-Myc transkriptsiooni faktor
COBRA1 BRCA1 kofaktor
CtIP teatakse ka kui RBBP8, retinoblastoomi siduv valk 8
DDB2 kahjustus-spetsiifiline DNAd siduv valk 2
DSB DNA kaksikahela katke
E2F transkriptsiooni aktivaator
EMSY suur tuuma valk, mis seob BRCA2 transaktivatsiooni domeeni
GADD45 Growth-Arrest and DNA-Damage-Inducible Protein 45
HA heterodupleks analüüs
HDAC1/2 histoon deatsetülaas
HER2/neu epidermaalse kasvufaktori retseptor 2
HR homoloogne rekombinatsioon
JunB proto-onkogeen
MDC1 Mediator of DNA Ddamage Checkpoint 1
Mre11 DNA paranduses osalev valk
5

MRN Mre11-Rad50-Nbs1 kompleks
Nbs1 DNA kaksikahelalise katke parandamise kompleksis osalev valk
NLS tuumalokalisatsiooni signaal
OB Oliginucleotide/Oligosaccharide-binding
p16 tsükliin sõltumatu kinaasi inhibiitor 2A
p21 tsükliin sõltumatu kinaasi inhibiitor 1A
p27 tsükliin sõltumatu kinaasi inhibiitor 1B
p300/CBP transkriptsiooni ko-aktivaatorvalgud
p53 valk 53, transkriptsiooni faktor
pRB retinoblastoomi valk
Rad50 mutandina radiatsioonitundlikkust põhjustav valk 50
Rad51 mutandina radiatsioonitundlikkust põhjustav valk 51
Rad9 DNA kahjustusest sõltuv kontrollpunkti valk
RB1 retinoblastoomi valk 1, tumor-supressor valk
RbAp46 retinoblastoomi valguga seotud valk 46
RbAp48 retinoblastoomi valguga seotud valk 48
RPA replikoni valk A
SKP2 S-Phase Kinase-Associated Protein 2
SSB üheahelalist DNA-d siduv valk
SSCP üheahelalise konformatsioonilise polümorfismi analüüs
STAT1 transkriptsioonifaktor
topoII-α topoisomeraas II alfa
TP53 tuumor-supressor geen
XPC Xeroderma Pigmentosum C
XRCC1 DNA paranduses osalev valk
γ- H2AX fosforüleeritud, H2A Histone Family, Member X
6

SISSEJUHATUS
Igal aastal avastatakse Eestis ligikaudu 6000 uut vähijuhtu. Teaduslikud uuringud näitavad,
et umbes 5-10% kõikidest pahaloomulistest kasvajatest on seotud päriliku eelsoodumusega.
Päritud geenimutatsioonid vähiga seotud geenides võivad nende kandja vähki haigestumise
riski suurendada kordades võrreldes populatsiooni keskmise riskiga. Teaduse areng on
kaasa toonud suuri edusamme vähihaiguse molekulaarse mehhanimi selgitamisel ja nn.
vähigeenide avastamisel. Seega perekondlike vähigeenide struktuuri ja vastavate
mutatsioonide väljaselgitamine on äärmiselt oluline, kuna see võimaldab regulaarsete
terviseuuringute läbimisel ennetada vähkkasvaja teket või avastada kasvajat varajases
staadiumis, kus ravitulemused on head ja tervenemine võimalik.
Eestis ja ka mujal maailmas on probleemiks pahaloomuliste kasvajate liialt hiline
avastamine, mistõttu on ravitulemused tagasihoidlikud ning samas on ka ravikulud
kaugelearenenud kasvajate puhul märkimisväärselt suuremad. Paljud uuringud viitavad, et
sobilike vähinäidustuste korral on kulud nõustamisprogrammi koostamiseks
(onkogeneetiline konsultatsioon ja õiged geenitestid ning sellest tulenev sobilik
järelvalveprogramm) põhjendatud oluliselt varasema haiguse diagnoosimise ja sellest
tuleneva parema ravitulemusega.
TÖÖ EESMÄRK. Käesoleva töö eesmärgiks on jätkata BRCA1 geeni mutatsioonide
uurimist Eestis. Võimalike spetsiifiliste founder mutatsioonide tuvastamine Eesti
populatsioonis oleks oluline samm päriliku rinnavähi sündroomiga patsientide geneetilises
konsultatsioonis, mis muudaks selle spetsiifilisemaks. Informatsioon konkreetse
populatsiooni kohta võimaldaks valida efektiivsemalt molekulaaranalüüse ja muudaks
geneetilise testimise kiiremaks ning odavamaks.
7

I KIRJANDUSE ÜLEVAADE
1. 1 Pärilikud vähisündroomid
Pärilikud vähisündroomid moodustavad ligikaudu 5% kõikidest rinna-, munasarja- ja
soolevähi juhtudest (Claus et al., 1991, Kinsler et al., 1996). Viimase 18 aasta jooksul on
toimunud kiire pärilike kasvajasündroomidega seotud geenide avastamine, mis võimaldab
määrata efektiivsemalt vähi geneetilist riski probandil. Pärilikud vähijuhud moodustavad
vaid väikese osa kõikidest pahaloomulistest kasvajatest, kuid nende tuvastamine on siiski
oluline. Päriliku vähi tuvastamine probandil mõjutab samuti tema perekonnaliikmeid, kuna
kõigil mutatsioonikandjatel on geneetiline eelsoodumus pahaloomulise kasvaja arenguks.
Mutatsioonikandjal on risk võrreldes üldise populatsiooniga tõusnud mitmeid kordi, seega
vähi ennetamiseks või varajaseks avastamiseks on vajalik tema jälgimine vastavalt
tervisehoiutöötaja poolt koostatud tervisekäitumise plaanile.
1.1.1 Kõrgenenud riski hindamine
Suurem osa pahaloomulistest kasvajatest on tekkinud ilma päriliku eelsoodumuseta ehk
sporaadiliselt. Seega võib päriliku vähisündroomi tuvastamine probandil osutuda
keeruliseks, kuna vaid vähestel juhtudel kinnitab perekonna-anamnees sündroomi. Sageli
on perekonna-anamnees puudulik, kuna probandil puuduvad vajalikud andmed oma
perekonna kohta. Paraku pole Eesti Vähiregister selles osas piisavalt informatiivne, kuna
registrisse ei ole kantud vähisurmasid. Patsiendi riski hindamisel on vajalik, lisaks vähi
esinemisele perekonnas, teada vähi paiknemist ja vanust diagnoosimisel, kuid sageli on
need andmed puudulikud. Üldised kriteeriumud päriliku vähisündroomi kahtluseks on
toodud tabelis 1.
Päriliku rinna- ja munasarjavähi riski hindamiseks on välja töötatud erinevaid
riskimudeleid, kõigil neil on omad eelised ja puudused. Empiirilistes riskimudelites
kasutatakse patsiendi ja perekonna-anamneesi andmeid, hindamaks kumulatiivset võimalust
või sugulaste riski vähi tekkeks. Empiirilised riskimudelid on täpsemad probandile, kellel
on madal või kesmine risk vähi arenguks (Sifri et al., 2004). Kaks kõige sagedamalt
kasutavat empiirilist riskimudelit on Gail ja Claus (Evans & Howell, 2007). Patsiendi
8

puhul, kelle perekonna-anamnees viitab tugevalt geneetilisele muutusele, on tõhusm
kasutada mutatsiooni tõenäosuse mudeleid. Mutatsiooni tõenäosuse mudelid aitavad
geneetikul hinnata BRCA1 või BRCA2 mutatsioonide esinemise võimalust probandil või
tema perekonnaliikmetel. Eestis kasutatakse mudeleid BRCAPRO ja BOADICEA.
BRCAPRO, mis võtab arvesse vähi penetrantsust mutatsioonikandjatel, vähi esinemist ja
esimese ning teise astme sugulaste vanust diagnoosimisel, kuid on samas aeganõudev,
vajades vastavat tarkvara ning saadud tõenäosus erineb haigestunud sugulaste vahel (Sifri
et al., 2004). BOADICEA puuduseks on, et ei võta arvesse rinnavähi esinemist mehel ega
bilateraalset rinnavähki (Barcenas et al., 2006).
TABEL 1. Kriteeriumid päriliku vähisündroomi kahtluseks.
• Nooremas eas avastatud vähk (üldjuhul enne 50. eluaastat, kuid
kolorektaalvähi puhul enne 55. eluaastat).
• Mõlemapoolne haaratus (nt. mõlemapoolne rinnavähk, mõlemapoolne
neeruvähk).
• Palju tuumoreid (sünkroonsed või metakroonsed) ühel patsiendil (nt. kaks
või rohkem soolevähi kollet või soolepolüübid ja soolevähk, emakavähk ja
soolevähk, rinnavähk ja munasarjavähk, sarkoom lapseeas ja rinavähk
nooremas eas).
• Harvaesinev kasvajatüüp (nt. medullaarne kilpnäärmevähk,
feokromotsütoom).
• Kaasasündinud defekt (hamartomatoossed soolepolüübid või vähk ja
huulte hüperpigmenteerunud laigud, hemihüpertroofia ja Wilmsi tuumor,
roiete/lülisamba anomaaliad ja noorelt avastatud basaalrakkuline
nahavähk, hamartomatoossed soolepolüübid ja makrotsefaalia).
• Patsiendi soo jaoks mitteiseloomulik kasvaja (rinnavähk meestel).
• Spetsiifiline etniline päritolu (nt rinna- või munasarjavähk juutidel).
• Perekonnas esinevad kasvajad kahes või rohkem põlvkonnas (ühel pool) ja
/ või esimese astme sugulasel.
9

1.1.2 Geneetiline konsultatsioon ja testimine
Geneetiline konsultatsioon on protsess, mille käigus analüüsitakse ja hinnatakse geneetilise
haiguse ilmnemist või ilmnemise riski perekonnas vastavalt koostatud sugupuule ja
geenitestide tulemustele. Geneetilist konsultatsiooni viib läbi arst-geneetik, kes aitab
patsiendil ja tema perekonnal mõista haiguse meditsiinilis-geneetilist tagapõhja. Samuti
hinnatakse, kuidas pärilikkus on seotud konkreetse haigusega ja milline on haiguse tekke
risk sugulastel. Vajadusel koostatakse patsiendi perekonnaliikmetele tervisekäitumise
plaanid, vähendamaks riski haigestuda pärilikku vähki või aitamaks diagnoosida kasvaja
võimalikult varases staadiumis.
Geneetiline testimine on kromosoomide, geenide ja/või geeniproduktide (nt valkude või
ensüümide) analüüs teatud mutatsioonidele, mida seostatakse spetsiifilise haiguse või
konditsiooniga. See võimaldab hinnata patsiendi personaalset vähiriski. Onkogeneetiline
konsultatsioon on aeganõudev protsess, mille käigus kogutakse infot patsiendi kohta
(perekonna-anamnees, patsiendi fenotüübi iseloomustus) ja määratakse vajadusel sobilikud
geenitestid. Patsiendi onkogeneetilise konsultatsiooni vajaduse määravad kriteeriumid, mis
viitavad päriliku komponendi olemasolule patsiendi perekonnas. Nendeks on patsiendi
perekonna-anamnees ja tema kasvajate iseloomustused (nooremas eas avastatud kasvaja,
mõlemapoolne kasvaja, konkreetne kasvaja tüüp, mitu kasvajat, iseloomulik kasvajate
spektrum jne).
Geenitestidel laiemalt võib olla mitmeid väljundeid, kuid kõige konkreetsemat rakendust
leiab see haiguse diagnoosil või diagnoosi kinnitamisel sümptomitega patsientidel. Lisaks
annavad teatud testid informatsiooni, mis on abiks haiguse kulgemise või tõsiduse
hindamisel. Geneetilise testimise võimalus on väga oluline päriliku vähi riski täpsustamisel,
kuna testi tulemusest võib sõltuda patsiendi järelvalve-programm. Näiteks, patsiendi
negatiivne tulemus perekonnas esineva rinnavähiga seotud mutatsiooni suhtes võib
vähendada vähiriski 60%-lt 10%-le (Chen et al., 2006). Samas patsient, kellel on tõestatud
pärilik vähk või risk pärilikuks vähiks, vajab suurendatud meditsiinilist järelvalvet. Näiteks
päriliku soolevähi puhul on riski tuvastamisel võimalik haigusekulgu ja suremust
10

vähendada vastava järelvalveprogrammi koostamise ja varajase kirurgilise
vahelesekkumise teel.
1.1.3 Pärilik rinna- ja munasarjavähi sündroom
Rinna- ja munasarjavähiga võib olla seotud mitmeid pärilikke sündroome, kuid 80-90%
kõigist pärilikest rinna- ja munasarjavähi juhtumitest on põhjustatud mutatsioonidest
geenides BRCA1 (Breast Cancer Susceptibility Genes 1) ja BRCA2 (Breast Cancer
Susceptibility Genes 2) (Thull et al., 2004). Kõigist rinnavähi juhtudest moodustab pärilik
rinnavähk umbes 10%. Lisaks, hinnanguliselt omab 15-20% rinnavähi haigetest ühte või
rohkem esimese ja/või teise astme veresugulast, kellel on diagnoositud rinnavähk.
Kombineerides antud numbreid esineb perekondlik rinnavähi risk umbes 20-25% rinnavähi
patsientidest. Arvestades sageli piiratud informatsiooni perekonna kohta kasvaja etioloogia
hindamisel, võib selle roll olla alahinnatud (Lynch et al., 2007). Antud sündroomi puhul
peab arvestama, et meestel avaldub vähk palju harvem, kui naistel. Peale rindade ja
munasarjade võivad olla haaratud ka teised organid (kõigepealt eesnääre, kõhunääre, magu,
nahk, eriti BRCA2 mutatsioonide puhul).
JOONIS 1. Sporaadilise, polügeense ja päriliku rinnavähi relatiivne sagedus. (Winchester et al.,
2006).
11

Rinna- ja munasarjavähk võivad olla seotud ka teiste pärilike sündroomidega nagu
Cowdeni sündroom, Li-Fraumeni sündroom, Peutz-Jeghersi sündroom, ataxiatelangectasia
sündroom ja pärilik mittepolüpoosne kolorektaalvähk jt (Sifri et al., 2004)
(joonis 1). Kriteeriumid päriliku rinna- ja munasarjavähi kahtluseks on välja toodud tabelis
2.
TABEL 2. Kriteeriumid päriliku rinna- ja munasarjavähi kahtluseks. Kategooriad A, B ja C.
(A) 1 juht perekonnas, vähemalt üks alljärgnevastest kriteeriumitest peab olema täidetud:
• rinnavähk diagnoositud varem kui 45. eluaastat,
• medullaarse või atüüpilise medullaarse histoloogiaga rinnavähk,
• rinnavähk mehel,
• rinnavähk ja munasarjavähk samal inimesel olenemata vanusest,
• bilateraalne rinnavähk, üks vähkidest diagnoositud varem kui 50. eluaastat.
(B) 2 juhtu perekonnas, vähemalt üks alljärgnevatest kriteeriumidest peab olema täidetud:
• kaks rinnavähi või kaks munasarjavähi juhtu esimese astme sugulaste hulgas
(või teise astme sugulaste meessoost esindaja kaudu) olenemata vanusest,
• üks rinnavähijuht diagnoositud enne 50. eluaastat ja munasarjavähk
diagnoositud esimese astme sugulasel (või rinnavähk teise astme sugulasel
meessoo esindaja kaudu) olenemata vanusest.
(C) 3 juhtu perekonnas
• vähemalt kolm rinna- või munasarjavähiga patsienti samast perekonna
poolest (kas ema poolt või isa poolt) olenemata vanusest, üks patsientidest
on teise kahe patsiendi esimese astme sugulane (või rinnavähk teise astme
sugulasel meessoost esindaja kaudu).
12

1.2 BRCA1 ja BRCA2 kui genoomse terviklikkuse säilitajad
Aastal 1990 kaardistasid Mary-Claire King ja kolleegid esimese vähitekke eelsoodumust
põhjustava geeni, BRCA1, kromosoomi 17q21 (Hall et al., 1990). Kolm aastat hiljem
kloneerisid Mark Skolnicki uurimisgrupp BRCA1 geeni (Miki et al., 1994). Järgnevalt leiti
sagedasti BRCA1 trunkeerivaid ja missense mutatsioone rinnavähi haigetega perekondades.
Kahtlus teise rinnvähi eelsoodumust põhjustava geeni olemasolu suhtes tekkis siis, kui ei
leitud BRCA1 mutatsioone perekondades, kus esinesid meeste rinnavähi juhud (Stratton et
al., 1994). 1995. aastal leiti teine päriliku rinnavähiga seotud geen, BRCA2, mis kaardistati
kromosoomi 13q12 (Wooster et al., 1995).
Geenide BRCA1 ja BRCA2 avastamisest on möödunud juba pea kaks aastakümmet, kuid
nende geenide funktsiooni uurimine on jätkuvalt tähelepanu all. Tänaseks on analüüsid
kana DT40 knockout rakuliinide, knockout hiirte ja inimese rakuliinidega näidanud, et nii
BRCA1 kui BRCA2 on olulised genoomse stabiilsuse säilitamises ning funktsioneerivad kui
genoomi stabiliseerijad (Jasin, 2002, Venkitaraman, 2002). Seega defektne BRCA1 või
BRCA2 põhjustab genoomset ebastabiilsust. Selliseid fenotüüpe on näidatud erinevate
analüüsidega nagu karüotüpeerimine ja kromosoomide värvimine, mis aitavad leida
BRCA1 ja BRCA2 defitsiitsetes rakkudes translokatsioone, duplikatsioone ning
ebatüüpilisi ühinemisi mitte-homoloogsetes kromosoomides (Moynahan et al., 2001, Patel
et al., 1998, Xu et al., 1999, Sharan et al., 2004). Hüpoteesini, et mõlemad geenid käituvad
kui genoomse stabiilsuse säilitajad, omades olulist osa DNA paranduses, viis BRCA1 ja
BRCA2 valkude uuring, kus kasutati DNA kahjustavaid reagente- BRCA1 ja BRCA2
esinevad koos DNA reparatsioonivalguga Rad51, mis on hädavajalik kaksikahelalise katke
täpseks parandamiseks (Chen et al., 1998, Scully et al., 1997).
1.2.1 BRCA1 struktuur
Inimese BRCA1 geen koosneb 22 kodeerivast eksonist ja ulatub >100 000 aluspaarini.
BRCA1 kodeerib 1812 aminohappest koosnevat valku ja ka kahte väiksema suurusega
alternatiivselt splaisitud valku (Elshamy & Livingston, 2004, Wilson CA et al., 1997).
Täispikk valk koosneb mitmest funkstionaalsest domeenist, milleks on kõrgelt
13

konserveerunud RING-sõrm N-terminuses, kaks tuumalokalisatsiooni signaali 11. eksonis,
SQ klaster ja BRCT domeenid C-terminuses (Paterson, 1998) (joonis 2). BRCA1 geeni
iseloomustab ebatavaliselt kõrge kordusjärjestuste sisaldus, koosnedes ligi 41,5% ulatuses
korduvatest Alu elementidest (Perkovska et al., 2003).
BRCA1 domeenid:
N
RING‐sõrm NLS BRCT domeenid
C
(5-9 aa) (200-300 aa) (1650-1859 aa)
Interakteerub valkudega:
BARD1
UbcH5c
BAP1
E2F1
Rad50
Mre11
Nbs1
BRCC kompleks
BRIP/
FANCJ
CtIP
γ‐H2AX
p300
RNA
pol III
HDAC1
/2
BRCA1 aktiivsus:
E3‐Ub ligaas
(vajalik BARD1 ja UbcH5c)
BRCA1 funktsioonid:
Fosfopetiidi sidumine
(BRCT motiiv)
• DNA kahjustuse signaalülekanne: ATM/ATR fosforülatsiooni märklaud
ja vahendaja valk DNA kahjustuse kontrollpunktis
• DNA parandamine: Vajalik DNA kaksikahela parandamiseks
homoloogsel rekombinatsioonil
• Kromatiini remodelleerimine: Interakteerub erinevate
kromatiinimodifitseerijatega. Oluline XIST RNA säilitamiseks
inaktiveeritud X kromosoomis
• Transkriptsioon: BRCT domeen on transkriptsiooni aktivaator.
Seondub RNA polümeraas II‐ga, kuid pole hädavajalik
transkriptsiooniks
JOONIS 2. BRCA1 valgu skemaatiline diagramm: domeenid, interakteerumine valkudega,
aktiivsus ja funktsioonid. BRCA1 täispikk valk koosneb mitmest funkstionaalsest domeenist,
milleks on kõrgelt konserveerunud N-terminuses olev RING-sõrmed, kaks nukleaarse
lokalisatsiooni signaali (NLS) ja C-terminuses BRCT domeenid. Valgud, mis interakteeruvad
BRCA1-ga on joonisel paigutatud vastvalt regioonile, millega on seotud. Interakteeruvad valgud,
mis on olulised BRCA1 funktsioonil in vivo on märgitud sinisega ja interakteeruvad valgud, mille
funktsioon on ebaselge on märgitud mustaga (Boulton, 2006).
14

Erinevalt teiste valkude RING domeenidest, ei seondu BRCA1 valgus olev motiiv otseselt
DNA-ga, vaid loob sarnase valguga BARD1 (BRCA1-Associated RING Domain 1)
heterodimeriseerumiseks vajaliku keskkonna. Nagu BRCA1, omab BARD1 N-terminuses
RING domeeni ja kahte BRCT motiivi C-terminuses. Erinevad uuringud on näidanud, et
BRCA1-BARD1 heterodimerisatsioon on oluline nende kahe valgu stabiilsuseks in vivo
(Brzovic et al., 2003, Joukov et al., 2001). Arvatakse, et BRCA1 funktsioneerib in vivo
heterodimeerina BRAD1-ga ja antud assotsiatsioon ning RING domeeni struktuurne
terviklikkus on tähtis BRCA1 tuumor-supressori funktsiooniks (Boulton, 2006).
BRCA1 C-terminuses olevad BRCT motiivid, nagu RING domeengi, omavad olulist osa
tuumori supressioonis (Friedman et al., 1994). BRCT motiivid moodustavad ligikaudu 100
aminohappest koosneva domeeni, mis esinevad mitmetes DNA paranduses ja DNA
kahjustuse vastuses osalevates valkudes, kaasaarvatud 53BP1, MDC1, XRCC1 ja
pagaripärmis valgus Rad9 (Williams et al., 2001). Hiljutised uuringud on näidanud, et
BRCT motiivid võivad funktsioneerida kui fosfopeptiidide seondumiskohad ning mõjutada
valk-valk interaktsioone fosfoproteiinidega (Manke et al., 2003, Yu et al., 2003). On teada,
et BRCA1 seob BRCT motiivide kaudu fosforüleeritud CtIP (C-Terminal-Binding-Protein-
Interacting Protein) ja BRIP/FANCJ (FA Complemention Group J) (Deng et al., 2000).
BRCT motiivide olemasolu nii BRCA1 kui BARD1 valgus viitab võimausele, et
fosfoproteiinide sidumine võib omada olulist funktsiooni (Boulton, 2006). Valgud BRCA1,
BARD1, BRCA2, Rad51, BRCC36 ja BRCC45 moodustavad BRCC kompleksi, mis omab
E3 ubikvitiinligaasi E3 (Ub-E3) aktiivsust (Dong et al., 2003). BRCA1, BRCA2 ja Rad51
vaheliste interaktsioonide mehhanism pole täpselt teada, kuid nad esinevad koos DNA
paranduse kohas nagu on näidatud Caenorhabditis elegans mudelil (Polanowska et al.,
2006). BRCC36 ja BRCC45 osalemine ubikvitineerimise reaktsioonis ja võime jäljendada
BRCA1-BARD toimet on näidatud in vitro, kuid nende valkude osalemist in vivo ei ole
veel lõplikult kinnitatud (Dong et al., 2003).
1.2.2 BRCA2 struktuur
BRCA2 geeni produktiks on 3418 aminohappest koosnev tuuma fosfoproteiin, mis on üheks
suurimaks polüpeptiidiks inimese proteoomis (Bertwistle et al., 1997; Wooster et al., 1995)
15

(joonis 3). BRCA2 kodeeriv järjestus koosneb 27 eksonist ning selle geeni järjestus pole
homoloogne ühegi teadaoleva geeniga (Tavtigian et al., 1996, Wooster et al., 1995).
BRCA2 primaarne aminohappeline järjestus sisaldab transaktivatsiooni domeeni, BRC
korduseid ja tuumalokalisatsiooni signaali C-terminuses (joonis 3). BRC kordusjärjestused,
BRC1-BRC8, asuvad 11. eksonis ja koosnevad 30-40 aminohappejäägist (Bork et al.,
1996). Kaheksast BRC kordusest on kuus kõrgelt konserveerunud ja arvatakse seonduvat
Rad51-ga. Kaks ülejäänut, BRC5 ja BRC6, on vähem konserveerunud ja ei seo Rad51
(Chen et al., 1998, Wong et al., 1997). Lisaks Rad51 sidumisele BRC motiivi läbi, on
leitud ka teine Rad51 sidumiskoht BRCA2 C-terminuses (Mizuta et al., 1997, Sharan et al.,
1997).
BRCA2 domeenid:
N
BRC kordused (x8) OB‐fold (x3) NLS
C
Interakteerub valkudega:
3418 aa
EMSY RAD51 FANCD2 DSS1 RAD51
BRCA2 aktiivsus:
BRCA2 funktsioonid:
Rad51 sidumine
(BRC osalemine)
ssDNA sidumine
(OB‐foldi osalemine)
• DNA parandamine: Vajalik DNA kaksikahelalise katke parandamiseks
homoloogilisel rekombinatsioonil
‐ Aitab RAD51‐l lokaliseeruda tuuma
‐ Muudab RAD51 märklauaks DNA kahjustuse kohtades
‐ Aitab Rad51 nukleoproteiini filamentidel
kristallseeruda
‐ Stimuleeib RAD51 vahendatavat rekombinatsiooni
reaktsiooni
JOONIS 3. BRCA2 valgu skemaatiline diagramm: domeenid, interakteerumine valkudega,
aktiivsus ja funktsioonid. BRCA2 täispikk valk koosneb kaheksast BRC motiivist (sinine), DNA
seondumise regioonist (helikaalne domeen- kollane), OB-fold (roosa) ja üksik Rad51
seondumiskoht (roheline) C-terminuses, mida reguleerib Cdk fosforüleerimine. Valgud, mis
interakteeruvad BRCA2-ga on joonisel paigutatud vastvalt regioonile, millega on seotud (Boulton,
2006).
16

Struktuuranalüüsid näitasid viie erineva domeeni olemasolu BRCA2 C-terminaalses
fragmendis. Esimene, 190 aminohappe suurune helikaalne domeen, koosneb peamiselt α-
heeliksitest. Sellele järgneb kolm struktuurselt sarnast domeeni (OB1, OB2 ja OB3), mis
koosnevad ligikaudu 110 aminohappe jäägist ja on homoloogsed OB
(Oligonucleotide/Oligosaccharide-Binding)-foldiga. OB-foldi on leitud kõikidest
prokarüootide ja eukarüootide ssDNA-d siduvatest valkudest, kaasa arvatud SSB (ssDNA-
Binding Protein) ja RPA (Replicon Protein A). OB2 sisaldab 130 aminohappe jäägist
koosnevat tower stem structure, mis ulatub OB foldist välja ja puudub teistes OB-foldi
sisaldavates valkudes. Samuti on leitud, et BRCA2 C-terminaalne fragment seob kõrge
afiinsusega ssDNA-d, samal ajal kui tower stem structure seob dsDNA-d. Antud avastused
viitavad võimalusele, et BRCA2 võib juhtida Rad51 dsDNA/ssDNA liitumiskohta,
kasutades ära tower stem structure ja OB-foldide erinevaid afiinsusi DNA sidumisel (Yang
et al., 2002).
1.2.3 BRCA1 ja BRCA2 roll DNA paranduses
BRCA geenide produktide osalemist on näidatud DNA paranduses, transkriptsioonis ja
rakutsükli kontrollpunktides. Geeniprodukti funktsioonid avalduvad läbi võime
interakteeruda erinevate valkudega (joonis 2 ja 3), interakteerudes tuumor-supressor
geenide, onkogeenide, transkriptsiooni aktivaatorite ja repressorite, DNA kahjustuse
kontrollpunkti komponentide, rakutsükli regulaatorite ja ubikvitineerimise faktoritega
(Jasin et al., 2002, Venkitaraman et al., 2002, Scully et al., 2000, Deng & Brodie 2000).
BRCA valkude seondumisi erinevate valkudega on intensiivselt uuritud, kuid mitmete
interaktsioonide bioloogiline lõplik tähendus on seni ebaselge.
BRCA1 hüperfosforüleeritakse DNA kahjustuse vastusena ja paigutatakse ümber
replikatsioonikahvli kohtadele (Scully et al., 1997). Ataxia-telangiectasia muteerunud
(ATM) kinaas seob ja fosforüleerib BRCA1 vastusena ioniseeriva kiirgusele, ATM
fosforüleerib peamiselt aminohappe jäägi Ser1387. Ioniseeriva kiiruguse vastusena
fosforüleerib G2/M kontrollkinaas CHK2 BRCA1 Ser988 (Bell et al., 1999).
Ultravioletkiirguse vastusena fosforüleerib ATM-seotud kinaas (ATR) BRCA1 Ser1457
(Gatei et al., 2001). Lisaks fosforüleeritkase DNA kahjustuse vastusena BRCA1 Ser1423 ja
17

Ser1524 (Gatei et al., 2000). BRCA1-s on mitmeid aminohappe jääke, mis
fosofrüleeritakse erinevate kinaaside poolt pärast DNA kahjustust (joonis 4), kuid
fosforüleerimise mõju BRCA1 funktsioonile on ebaselge (Yoshida & Miki, 2004).
JOONIS 4. BRCA valkude funktsioonid DNA kahjustuse vastuses. BRCA valgud
interakteeruvad mitmete teiste valkudega, moduleerides DNA parandust, transkriptsiooni ja
rakutsüklit DNA kahjustuse vastusena (Yoshida & Miki, 2004).
Tuumori arengu peatamiseks aktiveerib BRCA1 ja BRCA2 kompleks kaksikahelalise katke
(DBS) paranduse ja algatab homoloogse rekombinatsiooni. BRCA1 ja BRCA2 kompleksi
moodustamiseks ühinetakse Rad51-ga (Gatei et al., 2001). Rad51 on oluline mitoosi ja
meioosi ajal ning samuti kaksikahelalise katke paranduses homoloogilisel
rekombinatsioonil. DNA kahjustuse esimeseks indikaatoriks eukarüootses rakus on MRN
(Mre11-Rad50-Nbs1) kompleksi teke, mis tunneb ära kaksikahelalise DNA kahjustuse ja
lokaliseerub sellesse saiti (joonis 5). See omakorda aktiveerib DNA paranduse
kontrollpunkti. MRN kompleks moodustab DNA kahjustuse vastuses BRCA1-ga stabiilse
kompleksi (Greenberg et al., 2006) ning osaleb ubikvitineerimise protsessil DNA
kahjustuse kohas in vivo (Alpi et al., 2003). Hiljutised uuringud on näidanud, et DNA
kahjustuse vastusena ühineb BRCA1 fosforüleeritud H2AX-ga (γH2AX). γH2AX
18

fosforüleerimine on üks varajasemaid sündmuseid DNA kahjustuse vastuses ning mängib
olulist rolli BRCA1 ekspressioonil ja hoidmisel DNA parandamise kohas (Kastan &
Bartek, 2004).
JOONIS 5. BRCA valkude roll DNA kahjustuse paranduses. ATM fosforüleerib BRCA1
kaksikahelalise katke vastusena. Fosforüleeritud BRCA1 aktiveerib homoloogilise
rekombinatsiooni (HR) ühinedes BRCA2 ja RAD51-ga. DNA kahjustuse kohtades on vajalik
Rad50-Mre11-NBS kompleks (Yoshida & Miki, 2004).
BRCA1 ja BRCA2 rollid on erinevad kaksikahelaliste katkete parandamises läbi
homoloogilise rekombinatsiooni. BRCA2 defitsiitsed rakud põhjustavad suurenenud
tundlikkust ioniseerivale kiirgusele, mis põjustab defekti DBS paranduses. Kuigi rakutsükli
ja apoptootiline vastus DNA kahjustusele ei muutu (Yu et al., 2000). BRCA2 defitsiitsus
rakkudes põhjustab kromosoomi katkeid ja ebaõiget mitootilist vahetust rakukultuuris.
Rad51 defitsiitsed rakud näitavad sarnast fenotüüpi, seega BRCA2 interaktsioonid Rad51-
ga on arvatavasti fundamentaalsed raku jagunemise ja kromosoomi struktuuri säilitamiseks.
BRCA2 reguleerib Rad51 rakusisest lokalisatsiooni ja funktsiooni (Davies et al., 2001)
(joonis 5).
19

1.2.4 BRCA1 ja BRCA2 roll transkriptsioonis
BRCA1 põhjustab mitmete geenide aktiveerumist DNA kahjustuse vastuses (Yoshida &
Miki, 2004). BRCA1 interakteerub erinevate transkriptsioonifaktoritega (p53, STAT1, c-
Myc, JunB, ATF-1 jne), stimuleerides või ihhibeerides nende aktiivsust (Rosen et al.,
2003). Hartman ja Ford näitasid, et BRCA1 tõstab XPC (XerodermaPigmentosum C),
DDB2 (Damage-Specific DNA-Binding Protein 2) ja GADD45 (Growth-Arrest and DNA-
Damage-Inducible Protein 45) ekspressiooni p53-st sõltumatult. Hetkel on ebaselge, kas
see mõju on otsene või kaudne tagajärg DNA paranduses ja kontrollpunkti
signaalülekandes osalemisele (Hartman & Ford, 2002). Näidatud on BRCA1
interakteerumist basaalse transkriptsioonisüsteemi komponentidega (RNA helikaas A,
RNA polümeraas II), transkriptsiooni ko-regulaatorite ja kromatiini modifitseerivate
valkude (p300/CBP, RB1, RbAp46 ja RbAp48), histooni deatsetülaaside (HDAC, BRG1,
COBRA1) ja teiste transkriptsiooni regulaatorvalkudega (Rosen et al., 2003).
Inimese BRCA1 C-terminus (aminohapped 1528-1863) moodustab RNA helikaas A abil
kompleksi RNA polümeraas II-ga (Scully et al., 1997). BRCA1 valk on RNA polümeraas
II holoensüümi komponent. BRCA1 üleekspressioon stimuleerib rakutsükli progressiooni
inhibiitorit p53 ja stressivastuse faktorit p21 ja GADD45 (MacLachlan et al., 2002) (joonis
6). BRCA1 üleekspressiooniga stabiliseeritakse p53 ja stimuleeritakse p53 rada.
BRIP/FANCJ ja CtIP on fosfoproteiinid, mis interakteeruvad BRCA1 BRCT domeeniga
(Deng & Brodie, 2000). Nii CtIP kui BRCA1 on vajalikud S-faasi kontrollpunkti tõhusaks
aktivatsiooniks DNA kahjustuse vastuses, samas kui BRIP/FANCJ vajalikkust ei ole seni
suudetud näidata (Greenberg et al., 2006) (joonis 5). BRCA1 ja STAT1 ühinevad p21
reguleerimiseks. BRCA1 seob STAT1 transkriptsiooni aktivatsiooni domeeni. BRCA1
funktsioneerib kui sild valkude vahel, sidudes DNA kahjustuse ja stressivastuse radasid, et
saavutada spetsiifiline raku vastus nagu rakutsükli arrest või apoptoos (Yosihida & Miki,
2004).
20

JOONIS 6. BRCA1 roll transkriptsiooni regulatsioonis pärast ioniseerivat kiirgust (IR). IR
poot aktiveeritud ATM fosforüleerib CtIP, muutes komplekse CtIP-CtBP-BRCA1. BRCA1
vabaneb kompleksist ja aktiveerib p21 ja GADD45. Rakutsükli kontrollpunktid viivad
replikatsiooni arrestini, et parandada DNA kahjustused (Yoshida & Miki, 2004).
BRCA2 funktsioon transkriptsiooni regulatsioonis on ebaselgem, kuid BRCA2 3. eksoni
produkt (aminohapped 23-105) aktiveerib transkriptsiooni. BRCA2 missense mutatsioon
(Tyr42Cys) vähendab transaktivatsiooni potentsiaali. Näidatud on, et BRCA2
üleekspressioon reguleerib maha p53 transkriptsiooni aktivatsiooni. Samas võib BRCA2
aktiveerida transkriptsiooni, moduleerides histoonide atsetülaase. BRCA2 interakteerub
transkriptsiooni ko-aktivaatorvalkudega P/CAF ja p300/CBP, mis omavad
histoonatsetülaasi aktiivsust (Yoshida & Miki, 2004). Hughes ja kollegid tuvastasid pärmi
kaksik-hübriidi uuringus valgu EMSY (Hughes-Davies et al., 2003). Uurimisrühm leidis, et
EMSY näib mõjutavat geeni BRCA2 funkstioneermist, seondudes BRCA2 kolmanda eksoni
poolt kodeeritva regiooniga. EMSY reguleerib BRCA2 funktsiooni negatiivselt
transkriptsiooni aktivatsioonis- funktsioneerib kui transkriptsiooni repressor.
21

1.2.5 BRCA1 ja BRCA2 roll rakutsükli kontrollpunktides
Rakutsükli kontrollpunktid on olulised raku elulemuses. ATM ja BRCA1 on olulised S-
faasi ja G2/M-faasi kontrollpunktides. BRCA1 fosforülatsioon ATM poolt on oluline G2/M
kontrollipunktides DNA kahjustuse vastuses (Cortez et al., 1999). BRCA1 aktiveerib Chk1
kinaasi, mille kaudu reguleerib G2/M kontrollpunkte (Yarden et al., 2002). BRCA1
defitsiitsetes rakkudes tekib defktne G2/M arrest ioniseeriva kiiruguse vastuses. BRCA1
üleekspressioon aktiveerib GADD45 transkriptsiooni aktivatsiooni. GADD45 osaleb G2/M
kontrollpunktis, seega võib BRCA1 olla seotud kontrollpunktiga läbi GADD45 valgu
induktsiooni (MacLachlan et al., 2000) (joonis 6).
BRCA2 otsene osalemine rakutsükli regulatsioonis või kontrollpunkti funktsioonis on
ebaselge. BRCA2 mõjutab G2/M faasi kontrolli interakteerudes valguga BRAF35, mis
seob DNA struktuure. BRCA2 supressioon põhjustab rakutsükli arresti ja mitootilist
progressiooni (Yoshida & Miki et al., 2004).
1.3 Prognostilised ja prediktiivsed biomarkerid rinnavähis
Tänaseks on tehtud mitmeid uuringuid, et leida sobilikke rinnavähi prognostilisi ja
prediktiivseid biomarkereid (joonis 7). Biomarker on tunnus, mida saab mõõta objektiivselt
ja hinnata kui normaalse bioloogilise protsessi indikaatorit, patogeenset protsessi või
farmakoloogilist vastust ravis. Prognostilised markerid võimaldavad hinnata patsiendi
haiguse süvenemise riski, arvestades diagnoosimisel tuumori bioloogiat ja haiguse faasi.
Näiteks lümfisõlmede ja tuumori suurus on rutiinselt kasutatavad prognostilised markerid
rinnavähi uuringutel. Selliste prognostiliste markerite olemasolu või puudumine aitab
selekteerida patsiente diferentsiaalseks raviks. Prognostilised biomarkerid jagatakse kahte
gruppi: 1) biomarkerid, mis annavad informatsiooni vähi korduvusest patsientidel, kes on
saanud ravi ja 2) biomarkerid, mis korreleeruvad elulemusega metastaatilise haiguse korral.
Seega prognostilised faktorid on olulised patsiendi haiguse arengu hindamisel ja aitavad
määrata ravi. Tabelis 3 on välja toodud St. Gallen riski klassifikatsioon, mis arvestab riski
määramisel prognostiliste biomarkerite iseloomustusi.
22

Rinnavähi prognostilisi markereid on palju uuritud ja on leitud rohkem kui 100
individuaalset faktorit Rinnavähi prognostilisi, kuid vaid vähesed neist on leidnud kliinilist
rakendust. Prediktiivsed biomarkerid (näiteks TopoII-α, TP53) aitavad ennustada tuumori
vastust spetsiifilisele ravile (Lonning, 2007, Jarvinen et al., 2000, Press et al., 2006, Geisler
et al., 2003).
JOONIS 7. Prognostiliste ja prediktiivsete markerite kasutamine rinnavähis.
Olgugi et, kirurgia on peamine ravi varajases rinnavähis, on pärast operatsiooni vaja valida
kõige efektiivsem adjuvantravi: kemoteraapia, kiirutusravi või hormoonravi. Metastaatiline
rinnavähk on ravimatu - tegemist on hetergogeense haigusega, millega mõned naised
elavad vaid mõne nädala, samas kui teised võivad elada aastaid. Seega on hädavajalik leida
sobilik ravi, millega oleksid ravitulemused maksimaalsed. Tuumori histopatoloogiline
iseloomustus aitab raviarstil määrata ravi. Tänases kliinilises praktikas kasutatakse nii
varajase kui ka metastaatilise rinnavähi ravi valikus östrogeeni retseptori (ER)-α,
progesterooni retseptori PgR ja epidermaalse kasvufaktori retseptori HER2/neu määramist
(James et al., 2007).
23

TABEL 3. St Galleni riski klassifikatsioon(Goldhirsch et al., 2005).
Riski kategooria
Madal
Haiguse/patsiendi iseloomustus
Lümfisõlm (node) negatiivne ja lisaks
järgnev:
• patoloogilise tuumori suurus
≤2 cm
• tuumori pahaloomulisuse
aste 1
• puuduvad perituumorite
vaskulaarsed invasioonid
• HER2/neu geen pole
üleekspresseeritud ega
amplifitseeritud
• patsiendi vanus ≥35
eluaastat
Keskmine
Kõrge
Lümfisõlme negatiivne ja lisaks järgnev:
• patoloogilise tuumori suurus
≤2 cm
• tuumori pahaloomulisuse
aste 2-3
• perituumorite vaskulaarsed
invasioonid
• HER2/ neu geeni
üleekspressioon ja
amplifikatsioon kinnitatud
• patsiendi vanus

1.3.1 ER ja PgR rinnavähis
Biomarkerite ER ja PgR staatuse määramine rinnavähi tuumorites on kliinilises praktikas
rutiinselt kasutuses. ER ja PgR olemasolu või puudumine on väärtuslik prognostiline
faktor, mis aitab hinnata hormoonravi efektiivsust. ER ja/või PgR ekspressioon on
sõltumatu prognostiline faktor rinnavähis. Ligikaudu 70% metastaatilistest rinnavähi
tuumoritest on ER ja/või PgR positiivsed. Patsientidel, kellel on ER ja/või PgR positiivsed
tuumorid, on suurem tõenäosus efektiivseks ravi vastuseks ja pikem elulemus võrreldes
patsientidega, kellel on hormoonreteseptor negatiivsed tuumorid (Osborne et al., 1998,
Osborne et al., 2000). Varjase rinnavähiga patsientidel, kellel on ER/PgR postiivsete
tuumorid, on väiksem risk korduvusele ja suremusele, kuna hormoonravi on tõhus, samas
kui ER/PgR negatiivsed patsientidel on ravi kasu minimaalne („Early Breast Cancer
Triaists Collaborative Group“, 1998). Tänaseks on teada, et hormoonretseptori staatus
patsientides võib muutuda haiguse käigus ja erineda kolletes. Näiteks ER staatus
metastaatilises haiguses erineb primaarsetest tuumoritest 20% juhtudest (Franco et al.,
2004; Kuukasjarvi et al., 1996). Lisaks pärast metasteerumist on täheldatud PgR
ekspressioonikadu 40% eelnevalt positiivsetest tuumoritest. Hiljutised juhised „American
Society of Clinical Oncology” soovitavad mõõta nii östrogeeni kui progesterooni
retseptoreid metastaatilistest kahjustustest korduvalt, kui tulemused võivad mõjutada
raviplaani (Harris et al., 2007).
1.3.2 HER2/neu rinnavähis
Teine oluline biomarker rinnavähi patsientidel on HER2/neu, mis on üleekpresseeritud või
amplifitseeritud ligikaudu 30% rinnvähi juhtudest (Winston et al., 2004). Selle tulemusena
suureneb rakkude proliferatsioon ja angiogenees ning inhibeeritakse apoptoos. HER2/neu
positiivsed tuumorid on agressiivsemad ja halvema prognoosiga kui retseptor-negatiivsed
tuumorid. Lümfisõlmedesse liikunud rinnavähi tuumorites omab HER2/neu-positiivsus
prognostilist väärtust, samas kui rinnavähis, kus lümfisõlmed ei ole haaratud, on
HER2/neu-positiivsuse prognostiline väärtus ebaselgem (Kroger et al., 2006). HER2/neu
on märklaud monoklonaalsele antikehale trastuzumab, mis seob HER2/neu retseptori ja
blokeerib selle aktiivsuse. Ravi trastuzumabiga annab tulemust umbes 20-30% HER2/neu-
25

positiivse metastaatilise rinnavähi patsientidest (Cobleigh et al., 1999). Näidatud on, et
HER2/neu-positiivsed patsiendid, kellele tehti adjuvantset kemoteraapiat ja anti lisaks
trastuzumabi, näitasid sama elulemust kui HER2/neu-negatiivsed patsiendid, kellele tehti
vaid kemoteraapiat (Joensuu et al., 2006). Seega antud uuringus vähendati HER2/neu
üleekpressiooni prognostilise väärtuse olulisust. Nagu ERi ekpressioon võib HER2/neu
ekspressioon muutuda ajas ja varieeruda kahjustustes patsiendis.
1.3.3 BRCA1 rinnavähi biomarkerina
Hiljutised uuringud on näidanud, et BRCA1 mutatsioonikandjate tuumorid on
kemotundlikumad kui BRCA2 muteerunud või sporaadilised tuumorid (Chappuis et al.,
2002, Goffin et al., 2003, Delaloge et al., 2002). BRCA1 ekspressiooni puudumine
põhjustab rakkude hüpersensitiivsust DNA-d kahjustavatel reagentidega kemoteraapia
suhtes. Samas BRCA1 ekspressioon tõstab tundlikkust antimikrotuubul-agentidele.
Antimikrotuubul-agente on kahte tüüpi, vinca alkaloidid ja taxanid. Vinca alkaloidid
(vinorebelbin ja vincristine) destabiliseerivad mikrotuubuleid, samas kui taxanid (paclitaxel
ja docetaxel) indutseerivad mikrotuubulite polümerisatsiooni ja stabilisatsiooni, mis viivad
mitoosi häirumiseni ning järgnevale apoptoosile (Gasparini et al., 1994, Wang et al., 2000).
Antud tulemused võiksid mõjutada rinnavähi patsientide kliinilise raviplaani koostamist,
kuna oleks põhjust kasutada erinevaid kemoteraapia agentide tüüpe, nii varajase kui
metastaatilise rinnavähi puhul (James et al., 2007) (joonis 8). Adjuvantset hormoonravi ei
ole soovitatav kasutada BRCA1 tuumorite puhul, mis on ER ja PgR retseptorite suhtes
negatiivsed. Hormoonravi tuleks kasutada vastavate retseptrite olemasolu korral (suuremal
osa BRCA2 ja mitte-BRCA1/2 rinna kartsinoomidel). Kliinilises praktikas kasutatakse,
pärast primaarse tuumori eemaldamist antihormoonteraapiat, tamoxifeni, raloxifeni ning
teisi östrogeen retseptorite modulaatoreid, samuti munasarjade eemaldamist ja aromaatsete
ühendite inhibiitoreid (Foulkes et al.,2002 ). BRCA1/2 mutatsioonikandjate raviks USA-s
kasutatakse profülaktiliselt ooforektoomiat, kontralateraalset mastektoomiat ja pikaajalist
tamoxifeni madalate doosidega ravi. Uuringutes on näidatud, et profülaktiline
ooforektoomia vähendab riski rinnavähi arenguks BRCA1 mutatsioonikandjatel 50% võrra
(Rebbeck et al., 1999). Kahjuks ei leidnud uuringuid, mis mõõdavad BRCA
mutatsioonikandjate profülaktilise lõikuse efektiivsust, kuid kõrge riskiga naiste pika-
26

ajaline jälgimine juhtum-kontroll uuringus näitas, et profülaktiline kahepoolne
mastektoomia vähendab rinnavähi riski 90% võrra (Schrag et al., 2000).
JOONIS 8. BRCA1 tuumor-supressorgeeni osa DNA- ja antimikrotuubul agentide
kemoteraapia vastuses (James et al., 2007).
1.3.4 BRCA1 ja BRCA2 geenidega seotud rinnavähi patoloogia
Viimastel aastatel on näidatud, et rinnavähk BRCA1 ja BRCA2 kandjatel erineb sporaadilise
kui ka pärilike mitte-BRCA1/2 rinnavähi sama vanusegrupi kontrollidest oma morfoloogia,
immunofenotüübi ja molekulaarse iseloomu poolest. BRCA1/2 pärilikud mutatsioonid
põhjustavad erinevaid geneetilisi muutuseid, mis viivad erinevat tüüpi rinnavähi arenguni.
Antud erinevuste mõistmine aitab seletada päriliku rinnavähi bioloogiat ja hinnata uuritaval
patsiendil BRCA mutatsiooni esinemise tõenäosust. Samuti on selline informatsioon abiks
sobiva ravi valikul haigestunud patsiendil (Honrado et al., 2005).
BRCA1 tuumorite puhul on kõrgem medullaarne kartsinoomide juhtude arv (11%) kui seda
on BRCA2 mutatsioonikandjatel (2%) ja sporaadilistel juhtudel (1%) (Lakhani et al., 2000).
BRCA1 mutatsioonidega seotud rinnakartsinoomidel esineb sageli kõrge pahaoomulisuse
27

aste (tavaliselt aste 3) (70%), basaal-sarnane fenotüüp, kõrge mitootiline arv (Ki67) ningER
(63-90%), PgR ja HER2/neu negatiivsed tuumorid (Breast Cancer Linkage Consortium,
1997, Lakhani et al., 1998, Lynch et al., 1998, Osin et al., 1998, Robson et al., 2004,
Foulkes et al., 2004, Oldenburg et al., 2006).). BRCA2 tuumorid ei ole selgelt seotud ühe
kindla vähi alatüübiga, kuid invasiivset lobulaarset, pleomorfset lobulaarset ja tubulaarseid
vorme on selles grupis esindatud kõige enam (Marcus et al., 1996, 1997, Armes et al.,
1998). Sellega seotud rinnavähi tuumorite puhul esineb harva basaal-sarnane fenotüüp ning
iseloomulik on ER (60-90% ) ja PgR (40-80%) positiivsus (Armes et al., 1999, Lakhani et
al., 2002, Palacios et al., 2003, Robson et al., 2004, Eerola et al., 2005a, Oldenburg et al.,
2006). Sarnaselt BRCA1 tuumoritega, esineb BRCA2 seotud rinnakartsinoomide puhul
kõrgem pahaloomulisuse aste, 2/3 (80%) (Lakhani et al., 2000, Eerola et al., 2005).
Märkimisväärne on, et BRCA1 tuumorite puhul on erinevusi näidatud pahaloomulisuse
astmes ja ER/PgR staatuses vaid mutatsiooni kandjatel, kellel on diagnoositud rinnavähk
enne 50. eluaastat (Vaziri et al., 2001, Eerola et al., 2005). Antud teadmised võivad
peegeldada erinevust tuumori arengus vanematel ja noorematel BRCA1/2 kandjatel ning
annab olulise vihje tuumori iseloomustamise vajalikkusest sõltuvalt vanusest.
BRCA1 tuumoritele on iseloomulik müoepiteelsete markerite ekspressioon (Honrado et al.,
2005). Normaalne rinna epiteelikude koosneb kahest erinevast rakutüübist: sisemisest kihist
ja välimisest müoepiteeli rakkude kihist. Standardne histopatoloogia praktika ei erista,
millisest rakutüübist on tuumor tekkinud (James et al., 2007). Kuid immunohistokeemia
uuringud näitavad, et ligikaudu 20% rinnavähi tuumoritest esineb tsütokeratiinide (CK) 5/6,
14 ja 16 ekspressioon, mis on iseloomulikud basaal-sarnasele fenotüübile (Gusterson et al.,
2005). Seega basaal-sarnast fenotüüpi iseloomustab normaalsele müoepiteelile tüüpiliste
markerite ekspressioon nagu CK 5/6, 14, 17, EGFR, p-kadheriin, ostenonektiin, faskiin ja
kaveiliin-1. BRCA1 positiivsed tuumorid on sagedamini basaal-sarnase fenotüübiga
erinevalt BRCA2 tuumoritest (Palacios et al., 2003, vad der Groep et al., 2004, Arnes et al.,
2005, Lakhani et al., 2005, Pinilla et al., 2006). BRCA1 ja basaal-sarnase fenotüübi suhe on
oluline, kuna see korreleerub kehva prognoosi ja spetsiifilise ravi, nagu anti-EGFR
agentide, mõjuga. Leitud on, et EGFR mutatsioonide sagedus BRCA1 ja BRCA2 tuumorites
(45%) on kõrgem kui sporaadilistel juhtudel (15%) (Honrado et al., 2006).
28

Näidatud on BRCA1 tuumorites tsükliinide E, A või B1 ja SKP2 (S-Phase Kinase-
Associated Protein 2) üleekspressioon, mis viib rakutsükli progressioonile (Foulkes et al.,
2004, Chappuis et al., 2005, Palacios et al., 2005). BRCA2 ja sporaadiliste tuumorite
rakutsükli valkude eskpressioon on sarnane, seda iseloomustab tsükliinide ja tsükliin-CDK
kompleksi inhibiitorite (p16, p27 ja p21) üleekspressioon võrreldes BRCA1 tuumoritega
(Palacios et al., 2005).
1.4 BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonid
Suurem osa päriliku rinna- ja munasarjavähiga seotud BRCA1 ja BRCA2
geenimutatsioonidest põhjustavad lühendatud ehk trunkeeritud valku või normaalse
järjestuse katkestamist splaisingu kohas. Arvatakse, et ligikaudu 85% kõikidest BRCA1 ja
BRCA2 tuumori muutustest on raaminihke või nonsense mutatsioonid (Honrado et al.,
2005). Lisaks nendele mutatsioonidele võib mitte-funktsioneeriv valk olla põhjustatud
suurte genoomsete ümberkorralduste või teatud missense mutatsioonide tõttu.
BRCA1 geenis on leitud 27 missense mutatsiooni 15 koodonis (joonis 9). Antud koodonid
paiknevad regioonis, mis kodeerivad BRCA1 valgu RING ja BRCT domeene. RING ja
BRCT domeenid osalevad BRCA1 valgu funkstionaalselt olulistes valk-valk
interaktsioonides. BRCA2 geenis on leitud 10 missense mutatsiooni 8 koodonis (joonis 9).
Mitmed mutatsioonid on klassifitseeritud kui aminohappe muutus, kuid tuleb arvestada, et
aluse asendus võib olla rohkem seotud splaisingu defektiga, kuna asetsevad intron-ekson
piiriala läheduses. Lisaks patoloogilstele punktmutatsioonidele võivad geenides BRCA1 ja
BRCA2 esineda suured genoomsed muutused. BRCA1 geeni suurte genoomsete
ümberkorralduste esinemine on arvatavasti tingitud kõrgest kordusjärjestuste sisaldusest.
Need muutused on põhjustatud ühe või rohkema eksoni duplikatsioonist või deletsioonist,
mis viib enneagese stopp koodoni tekkeni. Tänaseks on leitud palju suuri genoomseid
ümberkorraldusi vahemikus 500 bp kuni 40 kbp, sisaldades nii deletsioone kui
duplikatsioone BRCA1 geenis. Suurte genoomsete muutuste sagedust on hinnatud kõrge
riskiga perekondades 2-12%, sõltuvalt uurimisgrupi kriteeriumitest ja rahvusest
(Hendrickson et al., 2005, Walsh et al., 2006). Need muutused moodustavad 7-40%
29

kõikidest BRCA1 geenis tuvastatud mutatsioonidest. Suurte genoomsete muutuste sagedust
BRCA2 geenis on hinnatud 2-8% kõrge riskiga perekondades, jällegi sõltuvalt
uuringupatsientide kriteeriumite valikust ja populatsioonist (Walsh et al., 2006, Agata et
al., 2005, Tournier et al., 2004). Kuna selliseid mutatsioone ei ole võimalik detekteerida
traditsiooniliste meetoditega, võib nende sagedus olla alahinnatud.
JOONIS 9. Sagedamate founder mutatsioonide asetus geenides BRCA1 ja BRCA2. Geenide
eksonid on näidatud hallide kastidena, mis on nummerdatud. Avatud lugemisraame mõlema geeni
teises eksonis tähistab ATG ja terminaator koodonit BRCA1 geenis TGA ning BRCA2 geenis TAA
(Fackenthal & Olopade, 2007).
Erinevates publikatsioonides on kirjeldatud rohkem kui 2000 BRCA1 ja BRCA2 väikest
deletsiooni, insertsiooni ja inaktiveerivat punktmutatsiooni. Breast Cancer Information
Core andmebaasi (BIC http://www.nhgri.nih.gov/Intramural_research/Lab_transfer/Bic) on
kogutud tuhandeid mutatsioone, polümorfisme ning BRCA1 ja BRCA2 variante.
1.4.1 BRCA mutatsioonide esinemise sagedus
Tänaseks on tehtud kümneid uuringuid, mis kirjeldavad BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonide
esinemissagedust kõrge riskiga perekondades. Uuringu tulemused sõltuvad
uuringupatsientide valiku kriteerimitest,valimi etnilisest ja geograafilisest päritolust ning
mutatsioonide detekteerimise tehnoloogiast. Näiteks, Tšehhi Vabariigis läbi viidud uuring
kõrge riskiga patsientidega suures populatsioonis sai BRCA1 ja BRCA2
30

mutatsioonikandjate sageduse tulemuseks vastvalt 23,6% ja 11,6% (Foretova et al., 2004).
Kuid varasem samas läbi viidud uuring, sarnaste patsientide valiku kriteeriumitega, sai
sageduseks vaid 2% BRCA1 ja 2% BRCA2 (Machackova et al., 2001). Tulemuste
erinevused võivad olla tingitud mitmetest asjaoludest, kuid kõige tõenäosem põhjus on
tehnoloogias. Uuemas uuringus kasutati mutatsioonide detekteerimiseks BRCA1 ja BRCA2
kõikide eksonite ning ekson-intron piirialade sekveneerimist samas kui varasemas uuringus
kasutati PTT (Protein Truncation Test) või heterodupleksi analüüsi ja sekveneeriti vaid
potentsiaalsed positiivsed proovid. Sellised eelskriiningu kasutamine võis vähendada
mutatsioonide detekteerimise tundlikkust. Teine näide pärineb USA-st, kus uuriti kõrge
riskiga ladina-ameerika naiste BRCA1 mutatsioonide sagedust. Mutatsioonide esinemise
sageduseks saadi 0,7% (McKean-Cowdin et al., 2005). Samal aastal publitseeriti veel teine
uuring, kus sageduseks saadi 23% uuritavast populatsioonist (Weitzel et al., 2005).
Mõlemates uuringutes kasutati mutatsioonide detekteerimiseks täissekveneerimist.
Esimesel juhul uuriti patsiente kahe või rohkem haigestunud esimese astme sugulasega
(rinna- või munasarjavähk), võtmata arvesse diagnoosimise vanust, teises uuringus aga
kasutati patsientide valikus rangemaid kriteeriumeid (sealhulgas arvestati vanust
diagnoosimisel).
Uuringu tulemuste erinevused näitavad, et BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonide sagedus kõrge
riskiga patsientidel varieerub sõltuvalt uuringupatsientide kriteeriumitest ning uuringus
kasutavast tehnoloogiast. Kuid on selge, et mutatsioonide esinemissagedus on kõrgem
perekondades, kus on nii rinna- kui munasarjavähi juhud, ja madalam perekondades, kus
esinevad vaid rinnavähi tuumorid. Mutatsioonide esinemise tõenäosust, vaid rinnavähi
juhtudega perekondades, on Honrado teadusgrupi uuring hinnanud vahemikku 15%
(perekonnad 3 rinnavähi juhuga) kuni 35% (perekonnad, kus on rohkem kui 5 rinnavähi
juhtu) (Honrado et al., 2005).
1.4.2 BRCA mutatsioonide penetrantsus
BRCA mutatsiooniga patsiendi vähiarengu tõenäosuse hindamiseks on vaja teada leitud
mutatasiooni penetrantsust. BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonide üldine penetrantsus pole
täpselt teada, kuna see sõltub mitmetest faktoritest, nagu mutatsioonide tüüp ja
31

populatsiooni iseloom. Varasemad uuringud hindavad kõrge riskiga perekondades BRCA1
ja BRCA2 mutatsioonikandjatel kumulatiivset riski 70. eluaastaks 80-87% haigestuda
rinnavähki ja 27-63% munasarjavähki (Ford et al., 1998, Easton et al., 1997, Ford et al.,
1994). Schubert ja kolleegide uuring, kuhu oli kaasatud perekonnad nelja või rohkema
rinna- ja munasarjavähi juhuga, näitas rinnavähi madalamat riski (67%) BRCA2
mutatsioonikandjatel (Schubert et al., 1997). Hilisemad uuringud hindavad BRCA1
mutatsioonikandjal riski rinnavähi arenguks 70. eluaastaks 65% (44-78%) ja munasarjavähi
arenguks 39% (18-54%). BRCA2 mutatsioonikandjate risk rinnavähki haigestumiseks
hindavad 45% (31-56%) ja munasarjavähki 11% (2,4-19%) (Antoniou et al., 2003). BRCA1
ja BRCA2 mutatasioonide penetrantsus üldsises populatsioonis on hinnatud madalamaks
kui kõrge riskiga perekondades.
Läbi viidud uuringute tulemuste varieeruvus on lai ja usaldavatus lahtine. Erinevate
populatsiooniuuringute tulemuste varieeruvus võib tuleneda erineva(te)st
uuringukriteeriumitest, valitud sugupuude geneetilisest ja/või keskkonna foonist või
etniliste gruppide segust valimis. Teatud osa uuringute varieeruvusest võib olla tingitud
populatsioonide vahelistest bioloogilistest erinevustest. Oluliseks parameetriks
populatsiooni iseloomu kõrval on mutatsiooni tüüp. Näiteks missense mutatsioonid
300T>G BRCA1 ja 4486G>T BRCA2 geenis viitavad kõrgemale rinnavähi riskile ja
mutatsioonid BRCA1 kesk-regioonis viitavad madalamale riskile (Scott et al., 2003) Samas
mutatsioonid BRCA1 kesk-regioonis viitavad kõrgemale riskile munasarjavähi arenguks
(Risch et al., 2006). Samuti näitavad uuringud mõne mutatsiooni penetrantsuse suurenemist
teatud populatsioonides üle aastakümne, millest tulenevalt võib arvata, et uuritavate vanus
mõjutab penetrantsuse tulemust (Antoniou et al., 2003, Tryggvadottir et al., 2006, King et
al., 2003). Viimastel aastatel tehtud uuringud näitavad, et oluline on ka info, kas uuritav
BRCA geenide mutatsioonidega perekonnast on läbinud profülaktilise oofrektoomia või
mastektoomiat, kuna need protseduurid vähendavad BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonikandjate
riski vähi arenguks ning pikendavad keskmist eluiga (Domchek et al., 2006, Schrag et al.,
1997, Rebbeck et al., 2002). Uuringud näitavad, et BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonikandjad
on üsna tihti huvitatud profülaktilisest lõikusest (Scheuer et al., 2002, Schwartz et al.,
2003). Antud asjaolul võib olla suur mõju riski hindamisel spekulatiivsetes uuringutes
(Kramer et al., 2005, Chen et al., 2006).
32

Lisaks võivad uuringute vahelised erinevused penetrantsuse hindamisel tekkida statistilisel
analüüsimisel. Erinevused võivad ilmneda ka juhul, kui olulisi parameetreid pigem
hinnatakse kui vahetult mõõdetakse. Suurem osa uuringuid kasutavad statistilisi mudeleid
mutatsioonikandjate hulga hidnamiseks probandi perekonnas. Näiteks, King ja kolleegid
kasutasid mutatsioonikandjate arvu määramiseks perekonnas sekveneerimist ning erinevalt
teistest uuringutest jõudsid nad tulemuseni, et mutatasioonikandjatel, ilma perekondliku
anamneesita, on suurem riski vähi arenguks kui kõrge riskiga perekonnast pärit
mutatsioonikandjatel (King et al., 2003).
1.4.3 Sporaadiline vähk ja BRCA mutatsioonid
On teada, et mutatsioonid geenides BRCA1 või BRCA2 esinevad kõrge riskiga
perekondades, kuid tänaseni on selgusetu mutatsioonide esinemise sagedus indiviididel,
kellel puudub vastav perekonna-anamnees. Mitmed teadusgrupid on uurinud nende
mutatsioonide esinemist varajases rinnavähis, kus perekonna riski ei ole arvestatud.
Uuringu tulemustena on saadud BRCA1 mutatsiooni sageduseks 0,7-10% ja BRCA2 jaoks
1-6% (tabel 4). Huvitv on märkida, et Australia Breast Cancer Study rinnavähi
patsientidega, kellel oli rinnavähk diagnoositud 40. eluaastal või varem, näitas, et 5%
nendest varajastest vähkidest kandsid BRCA1 või BRCA2 geenis mutatsiooni (Hopper et
al., 1999). Antud uuring kinnitas eelnevaid tulemusi, et mutatsioonide leidmise tõenäosus
BRCA1 või BRCA2 geenis on suurem mutatsioonikandjate esimese astme sugulastel.
Uuringu tulemused näitasid, et suurem osa varajase rinnavähiga patsientidest, kellel
tuvastati mutatsioon BRCA1 või BRCA2 geenis, ei omanud rinnavähi juhtudega perekonnaanamneesi.
Uuringud rinnavähi meespatsientidega, kellel puudus rinnavähi juhtudega
perekonna-anamnees, näitasid mutatsioonide sagedust 7-14% (tabel 4 ). Seega patsiendid,
kellel puuduvad rinnavähi juhud perekonnas, kuid on munasarja-, varajase rinnavähi
diagnoosi või mehel rinnavähi diagnoos, on suurema tõenäosusega seotud mutatsioonidega
geenides BRCA1 ja BRCA2 kui sporaadilise vähiga. Samuti näitas Rischi uurimisgrupi töö,
et BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonid võivad olla sagedasemad kui seda on arvatud, kuna
võivad olla seotud erinevate vähitüüpidega (Risch et al., 2006).
33

TABEL 4. Mutatsioonide sagedused perekondades, kus puudub rinnavähi juhtudega
perekonna- anamnees (Fackenthal ja Olopade, 2007).
Populatsioon
BRCA1
mutatsiooni
sagedus, %
BRCA2
mutatsiooni
sagedus, %
Kasutatud
kirjandus
Munasarjavähk
Tšehhi 10 pole määratud Zikan et al., 2005
Jaapan 3,9 pole määratud Matsushima et al.,
1995
Norra 4 pole määratud Bjorge et al., 2004
Pakistan 13,3 2,5 Liede et al., 2002
Rootsi 7,4 0,6 Malander et al.,
2004
Türgi 9,8 6,9 Yazici et al., 2002
USA 8,6 0,9 Rubin et al., 1998
USA (Ashkenazi) 28,6 15,6 Moslehi et al., 2000
Rinnavähk, varajane
Austraalia 3,3 pole määratud Southey et al., 1999
Suurbritannia 2,6 2,3 Peto et al., 1999
0,7 1,3 Anglian Breast
Cancer Study Group,
2000
Saksamaa 3,3 2,2 Hamann et al., 2003
Iraan 3,6 2,4 Vassaee et al., 2002
Korea 10 8,3 Choi et al., 2004
Hispaania 0,8 4 Martinez-Ferrandis
et al., 2003
0,7 5,9 De Sanjose et al.,
2003
Rootsi 6,8 2,1 Loman et al., 2001
USA 10,5 6,5 Haffty et al., 2006
5,9 3,4 Malone et al., 2000
Rinnavähk meestel
Island pole määratud 7,1 Mavraki et al., 1997
Poola pole määratud 11 Kwiatkowska et al.,
2001
Hispaania pole määratud 5,9 Diez et al., 2000
USA pole määratud 14 Couch et al., 1996
34

1.4.4 Founder mutatsioonid
Erinevates etnilistes ja geograafilistes piirkondades on näidatud erinevat BRCA1 ja BRCA2
mutatsioonide spektrit ja sagedust. Näiteks, BRCA1 mutatsioonide sagedus Soome
rinnavähi patsientidel on vaid 0,4% (Syrjakoski et al., 2000), kuid naaberriigis Rootsis aga
7% (Zelada-Hedman et al., 1997). Samuti on näidatud, et rinna- ja munasarjavähi
perekondade arv, kes on pärinud BRCA1 mutatsiooni, on Jaapanis väiksem, kui seda on
Lääne-Euroopas. Parim moodus mutatsioonide penetrantsuse võimalikult õigeks
hindamiseks on uurida founder mutatsioone või kõrge sagedusega alleele, mis on
iseloomulikud vaid spetsiifilisele populatsioonile. Founder efekti kontseptsiooni kirjeldas
Ernst Mayr, et selgitada mõne väikese populatsiooni vähenenud geneetilist varieeruvust
(Mayr, 1942). Mayr pakkus välja, et väike arv indiviide, kes on pannud aluse väikesele
populatsioonile, kannavad vaid väikest osa vanem populatsiooni geneetilisest
varieeruvusest. Sellised geograafiliselt isoleeritud alapopulatsioonid (või
vanempopulatsioonid, mis kannatavad olulise vähenemise või pudelikaela efekti all),
võivad kasvada suurteks populatsioonideks, kuid populatsiooni üldine geneetiline
mitmekesisus on madal. Uued geneetilised variandid saavad tekkida sellises populatsioonis
spontaanselt või migratsiooni tulemusena teistest populatsioonidest (Mayr, 1954, Mayr,
1963). Founder efekti mõistet kasutatakse sageli haigusega seotud mutatsioonide kõrge
sageduse seletamiseks kindlas populatsioonis. Klassikaliseks founder efekti näiteks on
Ashkenazi juutide populatsioon, kus on kõrge patoloogiliste mutatsioonide sagedus
(Livingstone, 1969).
Nagu eelpool mainitud, iseloomustab teatud populatsioone vaid väike arv patoloogilisi
muutuseid geenides BRCA1 ja BRCA2, nagu näiteks kolm mutatsiooni Ashkenazi juutide
populatsioonis (Neuhausen et al., 1996, Tonin et al., 1995),üks mutatsioon Islandil, mis
moodustab valdava enamuse leitavatest mutatsioonidest (Thorlacius et al., 1996) ning kolm
BRCA1 mutatsiooni Norras, mis moodustavad 50% kõikidest sealsetest mutatsioonidest
(Moller et al., 2001) (tabel 5).
35

TABEL 5. BRCA1 ja BRCA2 founder mutatsioonid.
Populatsioon BRCA1 mutatsioon BRCA2 mutatsioon Kasutatud
kirjandus
Ashkenazi juudid 185delAG
Struewing et al.,
1995
5382insC
Roa et al., 1996
Roa et al., 1996
6174delT
Ladopoulou et al.,
2002
Roa et al., 1996
Neuhausen et al.,
1996
Island 995delG Thorlacius et al.,
1996
Norra
1675delA
816delGT
3347delAG
1135insA
Moller et al., 2001
Heimdal et al., 2003
Moller et al., 2001
Heimdal et al., 2003
Soome
IVS11+3A>G
Sarantaus et al.,
9345+1G>A
C7708T
2000
Sarantaus et al.,
T855G
2000
Sarantaus et al.,
2000
Sarantaus et al.,
2000
Rootsi 3171ins5 Bergman et al., 2005
Prantsusmaa 3600del11 Muller et al., 2004
Holland
2804delAA
IVS12-1643del3825
5579insA
6503delTT
Zeegers et al., 2004
Peelen et al., 1997
Zeegers et al., 2004
Zeegers et al., 2004
Ashkenazi juutide kolm founder mutatsiooni on järgmised, 185delAG ja 5382insC BRCA1
ja 6174delT BRCA2 geenis. Terminit Ashkenazi kasutatakse juutide iseloomustamiseks,
kelle esivanemad on pärit Ida- ja Kesk-Euroopast (Saksamaalt, Poolast, Leedust, Ukrainast
ja Venemaalt). Täna elab suurem osa Ashkenazi juutidest Suurbritannias, Iisaraelis, Lõuna-
Ameerikas, Lõuna-Aafrikas, Austraalias ja Uus-Meremaal. Mutatsiooni 5382insC on leitud
veel mitmetes teistes riikides: Venemaal 94 %, Poolas 60%, Tšehhis 33% ja Leedus 50%
kõikidest BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonidest (Sokolenko et al., 2006, Gorski et al., 2000,
36

Grzybowska et al., 2002, Ciernikova et al., 2006, Gronwald et al., 2006). Kesk- ja Ida-
Euroopas kaks kõige levinumat BRCA1 founder mutatsiooni on 5382insC ja 300T>G
(Foretova et al., 2004). Skandinaaviamaades, Belgias ja Hollandis on 5382insC mutatsiooni
sagedus madalam. Arvatakse, et see mutatsioon on pärit Balti alalt 38 generatsiooni tagasi
ning liikunud järk-järgult idast läände (Backe et al., 1999). Rohkem kui 2% juutide
järeltulijatest kannab vähemasti ühte neist kolmest mutatsioonist ja 20-30% juudi naistest,
kellel on diagnoositud varajane rinnavähk, on mutatsioonide 5382insC, 185delAG või
6174delT kandjad (Ferla et al., 2007). Sarnane fenomen on vaadeldav Islandil, kus on
kõige sagedasem founder mutatsioon 995del5 BRCA2 geenis. Antud mutatsioon esineb
0,4% Islandi populatsioonist ja on leitud 8,5% rinnavähi ja 7,9% munasarjavähi
patsientidest (Thorlacius et al., 1996). Samuti esineb veel teine väga harva esinev founder
mutatsioon G5193A BRCA1 geenis, mis moodustab 1% rinna- ja munasarjavähi juhtudest
(Rafnar et al., 2004, Moller et al., 2001). Populatsiooni spetsiifilisi mutatsioone on leitud
veel Hollandis (Peelen et al., 1997), Rootsis (Hakansson et al., 1997), Prantsusmaal
(Stoppa-Lyonnet et al., 1997), Hispaanias (Diez et al., 2003) jt. Teistes riikides on aga
märgatavamalt laiem mutatsioonide spekter ja sama olukord paistab olevat ka Eesti
populatsioonis.
37

II EKSPERIMENTAALNE OSA
Töö eesmärk
Töö eesmärk oli detekteerida muutused BRCA1 geenis kõrge rinna- ja munasarjavähi
riskiga perekondadest Eestis. Mutatsioonide detekteerimiseks kasutati täissekveneerimise
meetodit.
38

2.1 Materjal ja metoodika
2.1.1 Uuringupatsientide valik ja sugupuude koostamine
Käesolevas uuringus osales 51 inimest, kellel või kelle perekonnas on kliiniliselt
diagnoositud päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroom või esineb antud sündroomi
kahtlus. Uuringupatsientide valik toimus kindlate rahvusvaheliste kriteeriumite alusel (tabel
2), mis viitavad pärilikule rinna- ja munasarajavähi sündroomile ehk võimalikele
mutatsioonidele BRCA1 geenis. Uuringupatsientide kogumine toimus vahemikus veebruar
2007 kuni märts 2008 koostöös AS Vähiuuringute Kliiniku ja SA Põhja-Eesti
Regionaalhaiglaga, kes viisid läbi sobilike indiviidide esmase selektsiooni. Pärast esmast
selektsiooni viidi indiviididel läbi geneetiline konsultatsioon, kus koostati probandilt
saadud info põhjal perekonna-anamnees ja kontrolliti uuringu kriteeriumitele vastamist.
Valimis oli 40 onkoloogilise diagnoosiga patsienti ja 11 onkoloogilise leiuta patsienti.
Uuringupatsientide valimi iseloomustus lisades1-2.
Tallinna Meditsiiniuuringute Eetikakomitee luges uuringuprojekt “Rinna- ja munasarjavähi
pärilike kasvajageenide tuvastamise kliinilise metodoloogia väljatöötamine”
Eetikakomiteega kooskõlastatuks . Uuringus osalenud inimesed kinnitasid oma nõusolekut
ja informeeritust allkirjaga dokumendil “Patsiendi informeeritud nõusolek.”
2.1.2 Genoomse DNA eraldamine
Pärast geneetilist konsultatsiooni koguti uuringupatsiendilt 5 ml verd EDTA katsutisse ja
kodeeriti proov. Genoomne DNA eraldati EDTA verest, kasutades kommertsiaalset DNA
eralduse kitti (QAamp DNA Blood Mini Kit, Qiagen GmbH) vastavalt tootja poolt
koostatud juhendile. DNA kontsentratsioon mõõdeti NanoDrop ND-1000
spektrofotomeetrial. DNA kontsentratsioonid varieerusid 40-90ng/µl.
2.1.3 Polümeraas-ahelreaktsioon (PCR)
BRCA1 geeni kodeeriva järjestuse amplifitseerimiseks teostati vastavate primeritega
polümeraas-ahelreaktsioon. Disainitud primerid katavad intron-ekson alad, kus võib samuti
39

esineda patoloogilisi mutatsioone. Töös kasutatud primerid on toodud lisas 3. PCR läbi
viimiseks kasutati TrueStart Taq DNA Polymerase reagente (TrueStart Taq DNA
polümeraas 5 u/µl, 10xTrueStart Taq puhver, 25 mM MgCl₂, Fermentas ) ja nukleotiidide
segu (dNTP Mix, 2 mM each, Fermentas). Polümeraasahel-reaktsioonil kasutati 100 ng
DNA-d. PCR reaktsioon teostati termotsükleril ESCO (SwiftMaxi Thermal Cycler,
USA). Töös kasutatud reaktsioonide segud ja vastavad PCR-i programmid on välja toodud
lisas 4. PCR produktide õigsust kontrolliti 1% agaroosgeelil, kasutades markerit
FastRuler DNA Ladder, Low Range (Fermentas). Geeli valmistamisel kasutati 1/10 osa
agroosi (Agarose IV, Amresco®, Salon Ind. Pkwy, Ohio), 9/10 osa 1xTAE-d (TAE
Buffer Dry Tris-Acetate, Amresco® Salon Ind. Pkwy, Ohio) ja 2 µl etiidiumbromiidi.
Järgnevalt puhastati PCR-i produktid kommertsiaalse kitiga (MSB®Spin PCRapace,
Invitek, Berlin) vastavalt tootja poolt koostatud juhendile. Saadud produkte kasutati
sekveneerimise reaktsioonil.
2.1.4 Sekveneerimine
Mutatsioonide detekteerimiseks täissekveneeriti BRCA1 kodeerivad osad ja introniteeksonite
piiriosad. Puhastatud PCR-i produktid sekveneeriti mõlemas suunas, kasutades
tsüklilise sekveneerimise kitti (BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit, Applied
Biosystems, USA), vastvalt tootja poolt lisatud juhendile, ning masinat ABI 3130 Genetic
Analyzer (Applied Biosystems, USA). Eelnevalt teostati sekveneerimise reaktsioon
termotsükleril Esco, kasutades samu primereid (teatud eranditega) nagu BRCA1 kodeerivate
järjestuste amplifitseerimisel. Kasutatud primerid on välja toodud lisas 4.
Pärast sekveneerimise reaktsiooni sadestati proovid. Selleks lisati proovile 2 µl sinist
dekstraani (NaAc 85,8 ng/µl) ja 30 µl 96% etanooli ning hoiti proove 25-30 minutit -80 ˚C
juures. Järgnevalt tsentrifuugiti proovid maksimum pööretel ning eemaldati supernatant.
Proovid pesti 180 µl jääkülma 75% etanooliga ja tsentrifuugiti maksimum pööretel 3
minutit. Proovid kuivatati 37 ˚C juures ja sade võeti üles 15 µl HiDi formamiidis. Enne
sekvenaatorisse viimist denatureeriti proovid 96 ˚C juures ja jahutati koheselt jääl.
40

2.1.5 Andmete analüüs
Sekventside analüüsimiseks kasutati vabavarana saadavat Mutation Surveyor® programmi
(http://www.softgenetics.com/mutationSurveyor.html). BRCA1 referents järjestusena
kasutati metsiktüüpi BRCA1 cDNA järjestust (U14680) GenBanki andmebaasist.
Mutatsioonide kirjeldamiseks kasutati Breast Cancer Information Core (BIC) andmebaasi.
2.2 Tulemused
Uuringus osales 51 inimest 46 perekonnast, kellel või kelle perekonnas on kliiniliselt
diagnoositud päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroom või esineb antud sündroomi
kahtlus. Valimis oli 40 onkoloogilist patsienti ja 11 inimest, kellel onkoloogilist haigust ei
ole diagnoositud (lisad 1-2). 38 uuringupatsienti olid eestlased, 2 patsienti oli venelased, 1
patsient juudi päritoluga ning ülejäänud patsientidid olid pärit segaperekondadest (eesti,
vene, valgevene, poola, läti ja soome). BRCA1 geeni kõik kodeerivate osade ja introniteeksonite
piiriosade täissekveneerimiseks kasutati Sangeri (dideoxy chain termination
method) meetodit. Mutatsiooni tuvastamisel selle kinnitamiseks korrati vastava BRCA1
geeni regiooni analüüs uuringupatsiendi korduvast vereproovist. Uuritud patsiendide
hulgast leiti 8 mutatsioonikandjat, nendest 4 kandsid sama mutatsioon. Kaheksal patsiendil
esines mutatsioon (15%). Ühel juhul leiti sama mutatsioon ka patsiendi tütrel, kellel puudus
onkoloogiline leid. Uuringus leitud mutatsioonid on 185delAG, 4154delA, 4377C>T,
5382insC ja 5653delACCATGins20 (table 6), nendest kolme kirjeldati Eestis esmakordselt.
TABEL 6. Töös leitud mutatsioonid. (n)*Sugulastel mutatsiooni detekteerimine
Ekso
n
Mutatsioon
Mutatsiooni
tüüp
Koodo
n
Aminohappe
asendus
Töös
leitud
BIC
andmeba
asis
2 185delAG Raaminihe 23 Stop 39 1 1980
11 4154delA Raaminihe 1345 Stop 1365 1 50
13 4377C>T Nonsense 1420 GlnStop 1 1
20 5382insC Raaminihe 1755 Stop 1829 4 +(1)* 1063
24 5653delAC
CATGins20
Raaminihe 1845 Stop 1859 1 1
41

BRCA1 geeni täissekveneerimisel tuvastati 23 erinevat muutust. Uuringus leiti 10 muutust,
mis ei ole kliiniliselt olulised BIC andmebaasi andmete põhjal (table 7), 4 muutust, mille
kliiniline olulisus on teadmata (table 8) ning 9 muutust (table 9), mida pole BIC
andmebaasis kirjeldatud.
TABEL 7. Muutused, mis ei ole kliiniliselt olulised.
Ekson Mutatsioon Mutatsiooni
tüüp
Koodon Aminohappe
asendus
Töös
leitud
BIC
andmebaasis
8 561-34C>T IVS - - 14 9
9 710C>T Sünonüüm 197 CysCys 1 31
11 2196G>A Missense 693 AspAsn 3 16
11 2201C>T Sünonüüm 694 SerSer 24 13
11 2430T>C, Sünonüüm 771 LeuLeu 22 25
11 2731C>T Missnse 871 ProLeu 25 26
11 3232A>G Missense 1038 GluGly 24 37
11 3667A>AG Missense 1183 LysArg 24 33
13 4427T>C Sünonüüm 1436 SerSer 24 35
16 4956A>G Missense 1613 SerGly 24 36
TABEL 8. Muutused, mille kliiniline olulisus teadmata.
Ekson Mutatsioon Mutatsiooni
tüüp
Koodon Aminohappe
asendus
Töös
leitud
BIC
andmebaasis
2 101-115T>C IVS - - 23 1
11 1186A>G Sünonüüm 356 GlnArg 4 82
11 4158A>G Missense 1347 ArgGly 1 154
16 5075G>A Missense 1652 MetIle 5 39
TABEL 9. Muutused, mida varem ei ole kirjeldatud.
Ekson Mutatsioon Mutatsiooni
tüüp
Koodon Aminohappe
asendus
Töös
leitud
BIC
andmebaasis
1 560+51delT IVS - - 27 Puudub
7 560+38delCTT IVS - 13 Puudub
52_64delC11T
9 666-58delT IVS - - 24 Puudub
14 4593G>A Missense 1492 1 Puudub
15 4604-63C>G IVS - - 23 Puudub
17 5193+65G>A IVS - - 15 Puudub
17 5193+71G>A IVS - - 1 Puudub
18 5273+73G>A IVS - - 21 Puudub
18 5194-53C>C/T IVS - - 1 Puudub
42

2.2.1 Fenotüübi iseloomustus ja mutatsioonide detkteerimise sagedus
Patsientide keskmine vanus BRCA1 mutatsiooniga rinnavähi diagnoosimisel oli 45 aastat, -
munasarjavähi diagnoosimisel 48 aastat. Keskmine vanus BRCA1 mutatsioonita
patsientidel oli rinnavähi diagnoosimisel 45 aastat ja munasarjavähi diagnoosimisel 50
aastat. Uuringus osales 46 perekonda, 21 perekonda kuulusid A kategooriasse (üks rinna
või munasarjavähi juht perekonnas), 13 perekonda kuulusid B kategooriasse (kaks rinna
ja/või munasarjavähi juhtu lähisuguaste hulgas) ja 12 perekonda C kategooriasse (kolm
rinna ja/või munasarjavähi juhtu) (lisa 1-2). Viis perekonda seitsmest perkonnast, kus
detekteeriti mutatsioon, kuulus kategooriasse C (71%) ja kaks perekonda kuulus
kategooriasse B (29%). A kategooriasse kuuluvatest perekondadest ei detekteeritud ühtegi
mutatsiooni BRCA1 geenis.
Kolmkümmend perekonda omas rinnavähi anamneesi, viieteistkümnel perekonnal oli nii
rinna- kui munasarjavähi juhtudega perekonna-anamnees. Perekondadest, kus esinesid vaid
rinnavähi juhud, leiti üks mutatsioon patsiendil, kellel oli bilateraalse rinnavähi personaalne
ja perekonna-anamnees. Viieteistkümnest perekonnast, kus esines nii rinna kui
munasarjavähki, leiti mutatsioon kuues perekonnas (40%) (tabel 10). Seega kuus perekond
seitsmest, kus leiti mutatsioon, omasid anamneesis lisaks rinnavähile vähemasti ühte
munasrajavähi juhtu. Need tulemused vihjavad, et mutatsiooni esinemistõenäosus BRCA1
geenis on ilmselt suurem kui perekonnas esinevad munasarjavähi juhud.
TABEL 10. BRCA1 mutatsioonide detekteerimise sagedus uuritud perekondades.
Perekonna Analüüsitud Perekonnad, kus Protsent (%)
tüüp
on detekteeritud
BRCA1
mutatsioon
Rinnavähk 31 1 3%
Rinna- ja
munasarja vähk
15 6 40%
Kokku 46 7 15%
43

2.2.2 Mutatsioonide detekteerimine
1. Patsiendil 0107 (eesti rahvusest) (joonis 10, tabel 6, lisa 1), kellel puudus onkoloogiline
leid, leiti mutatsioon 4377 C>C/T (heterosügootne), mida varem on kirjeldatud vaid kord
BIC andmebaasis. Teistes allikates (NIH andmebaasis) ei ole antud mutatsiooni kirjeldatud.
Tegemist on nonsense mutatsiooniga ekson 13 koodonis 1420, kus mutatsioon põhjustab
Gln muutumist stop koodoniks (joonis 6). Lisaks leiti uuringupatsiendil järgmised
muutused: 560+51delT, 561-34C>C/T, mille kohta BIC andmebaasis info puudub (table 7
ja 9).
JOONIS 10. Heterosügootne BRCA1 geeni 4377 C>T asenduse suhtes.
2. Patsiendil 0707 (eesti rahvusest) (joonis 11, table 6, lisa 1), kellel oli diagnoositud
mõlemapoolne rinnavähk, leiti mutatsioon 5653delACCATGins20, mida on kirjeldatud
vaid 1 kord BIC andmebaasis. Tegemist on raaminihke mutatsiooniga, mis põhjustab
enneaegset stop koodonit. Samuti puudus antud mutatsiooni kirjeldus NIH andmebaasis.
Patsiendil leiti vaid üks variant 560+51delT (tabel 9).
44

JOONIS 11. Heterosügootne BRCA1 geeni 5653delACCATGins20 suhtes.
3. Patsiendil 1007 (eesti rahvusest) (joonis 12, tabel 6, lisa 1), kellel oli diagnoositud 41
aastaselt munasarjavähk, leiti heterosügootne mutatsioon 4154delA. Muatatsioon 4154delA
BRCA1 geenis on Poola ja Leedu üheks founder mutatsiooniks, mida on BIC andmebaasis
kirjeldatud 50 korda (Jakubowska , et al., 2008, Tikhomirova et al., 2005). Samuti on antud
mutatsiooni leitud varasemates Eestis tehtud uuringutes, kuid andmed on publitseerimata.
Antud patsiendil detekteeriti veel suurel hulgal muutuseid: 101-115T>T/C, 561-34C>C/T,
560+36delCTT 52-64delC11T, 666-58delT, 2201C>C/T, 2430T>T/C, 2731C>C/T,
3232A>AG, 3667A>AG, 4427T>T/C 4604-63C>C/G, 4956A>A/G, 5075G>G/A,
5273+73G>G/A (tabelid 6-9).
JOONIS 12. Heterosügootne BRCA1 geeni 4154delA suhtes.
45

4. ja 5. Patsiendid 1807 (eesti rahvusest) (joonis 13, table 6, lisa 1) ja 2007 (eesti rahvusest)
(joonis 14, table 6, lisa 1) on ema ja tütar., 1807 (2007 ema), kellel oli 48 aastaselt
diagnoositud multilokulaarne rinnavähk, leiti maailmas sageduselt teine mutatsioon
5382insC (heterosügoot). Seda mutatsiooni on kirjeldatud BIC andmebaasis 1063 korda.
Tegemist on raaminihke mutatsiooniga eksonis 20, kus mutatsiooni tagajärjel tekib
varajane stop koodon positsioonil 1829. Muutustest leiti vaid 560+51delT (table 9). Valgu
aminohappe järjestus muutub mutatsiooni tõttu 1756 aminohappe jäägi juurest, mis viib
BRCT järjestuste osalise kaoni aminohappe jääkide vahemikus 1640 ja 1862. Nende
häirumine võib segada DNA parandamist ja rakutsükli regulatsiooni, mis viib vähi tekkeni
(Grudinina et al., 2005). Samuti tütrel (2007), kellel oli diagnoositud rinnavähk 38
aastaselt, leiti mutatsioon 5382insC. Kuid muutuseid leiti märksa suuremal hulgal: 101-
115T>T/C, 560+38delCCT, 666-58delT, 2196G>G/A, 2201C>C/T, 2430T>T/C,
2731C>C/T, 3232A>A/G, 3667A>A/G, 4427T>T/C, 4604-63C>C/G, 4956A>A/G, 5194-
53C>C/T, 5273+73G>G/A (tabel 6-9).
JOONIS 13. Heterosügoot BRCA1 geeni 5382insC suhtes.
46

JOONIS 14. Heterosügoot BRCA1 geeni 5382insC suhtes.
6. Patsiendil 1907 (juudi päritolu) (joonis 15, tabel 6, lisa 1), kellel puudub onkoloogiline
diagnoos, leiti heterosügootne mutatsioon 185delAG. Tegemist on maailmas kõige
sagedamini esineva mutatsiooniga, mida on kirjeldatud BIC andmebaasis 1980 korral.
Mutatsioon 185delAG on raaminihke mutatsioon, mis põhjustab varast stop koodonit
eksonis 2. Antud mutatsiooni pole Eestis varem detekteeritud. Lisaks patoloogilisele leiule
detekteeriti järgmised muutused 560+38delCCT, 666-58delT, 2201C>C/T, 2430T>T/C,
3232A>AG, 3667A>AG, 4427T>T/C, 4604-63C>C/G, 4956A>A/G, 5273+73G>A (tabel 7
ja 9).
47

JOONIS 15. Heterosügoot BRCA1 geeni 185delAG suhtes.
7. Patsiendil 4808 (eesti rahvusest) (joonis 16, table 6, lisa 1), kellel oli diagnoositud
munasarjavähk, leiti mutatsioon 5382insC. Muutustest esinesid järgmised 101-115T>T/C,
560+38delCCT, 666-58delThet, 2196G>G/A, 2430T>T/C, 3232A>AG, 3667A>AG,
4427T>T/C, 4604-63C>C/G, 4956A>A/G, 5193+65G>G/A (tabel 6-9).
JOONIS 16. Heterosügootne BRCA1 geeni 5382insC suhtes.
48

8. Patsiendil 5508 (eesti rahvusest) (joonis 17, tabel 6, lisa 1), kellel oli diagnoositud
pärasoolevähk 47 aastaselt, rinnavähk 52 aastaselt ja munasarjavähk 58 aastaselt, leiti
mutatsioon 5382insC. Leiti vaid üks muutus560+51delT (tabel 9). Samuti tema tütrelt,
kellel ei ole onkoloogilist leidu diagnoositud leiti antud mutatsioon. Tema tütart uuriti vaid
5382inC mutatsiooni suhtes.
JOONIS 17. Heterosügootne BRCA1 geeni 5382insC suhtes.
49

ARUTELU
Rinnavähk on kõige sagedasem kasvaja Euroopa naiste hulgas, üks naine kümnest
haigestub elu jooksul rinnavähki (Krajc et al., 2008). Kuigi munasarjavähk on oluliselt
väiksema esinemissagedusega, on see naiste hulgas kõige sagedamini surmaga lõppev
haigus, kuna avastatakse sageli hilises faasis (Sinicka et al., 2004). Igal aasta
diagnoositakse Eestis ligikaudu 600 uut rinnavähi ja 150 uut munasarjavähi juhtu (Eesti
Vähiliit, http://www.cancer.ee/?op=body&id=57). Olgugi et, pärilikud vähijuhud
moodustavad vaid väikese osa kõikidest rinna- (5-10%) ja munasarjavähkidest (10-15%),
on nende tuvastamine oluline. Päriliku vähi tuvastamine probandil mõjutab kõiki
perekonnaliikmeid, kuna mutatsioonikandjatel on geneetiline eelsoodumus pahaloomulise
kasvaja arenguks. BRCA1 mutatsioonikandjal on risk rinnavähi arenguks 70. eluaastaks
tõusnud 65% ja munasarjavähi arenguks 39% (Antoniou et al., 2003).
Eelnevalt on Eestis läbi viidud mitmeid BRCA1 geenimutatsioonide uuringuid, kuid
kahjuks on andmed seni publitseerimata. Nendes uuringutes detekteeriti järgnevaid
patoloogilisi muutuseid BRCA1 geenis: 5382insC, 4154delA, 300T>G, 3881_3882delGA
ja, 3819delGTAA ja 5002T>G (Krista Kaasiku magistritöö, 1999, Toomas Veidebaumi
uurimistöö, 2003, Geenivaramu uuring, 2007). Antud mutatsioonide detekteerimiseks
kasutati SSCP (Single Stranded Conformational Analysis), HA (Heteroduplex Analysis) ja
Apex meetodeid. Käesoleva töö eesmärgiks oli jätkata BRCA1 geeni mutatsioonispektri
kirjeldamist Eestis. Korduvate mutatsioonide detekteerimine populatsioonis aitab välja
töötada kiiremaid ja vähem kulukaid analüüse kinnitamaks päriliku rinna- ja munasarjavähi
sündroomi molekulaarset sõltuvust BRCA1 funktsioonide häirumisest. Sellised analüüsid
peaksid katma need mutatsioonid meie populatsioonis, millel on selge seos nende
patoloogiatega. Need kliinilises praktikas rakendatavad mutatsioonanalüüsid aitavad
detkteerida päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroomiga perekondi ja võimaldavad
määrata indiviididele personaalse tervisekäitumise plaani.
Läbi viidud uuringu tulemused olid küllaltki ootuspärased. Kliiniliselt olulisi muutuseid
leiti kuuel onkoloogilise diagnoosiga uuringupatsiendil aga ka kahel patsiendil, kellel
puudus kasvaja diagnoos. Kasutades täissekveneerimise meetodit, detekteeriti suur hulk
erinevaid mutatsioone. Nende hulgas ka muutuseid, mille kliiniline tähendus pole teada või
50

mida pole varem kirjeldatud. Kõige sagedamini detekteeritud mutatsioon uuringus oli
5382insC, mis on sageduselt teine mutatsioon BIC andmebaasis. Samuti, eelnevates Eestis
läbi viidud uuringutes oli antud mutatsioon kõige sagedasem. Mutatsioon 5382insC
paikneb BRCA1 geeni 20. eksonis. Seda mutatsiooni on seostatud kõrgema rinnavähi ja
madalama munasarjavähi riskiga, kuid andmed sellise korrelatsiooni suhtes on
vastuolulised. Mitmed uuringud kinnitavad mutatsioon 5382insC suurt osakaalu pärilikes
rinna ja munasarjavähi juhtudes Kesk- ja Ida-Euroopa populatsioonides (Konstantopoulou
et al., 2000, Szabo & King, 1997, Van Der Looij et al., 2000). Venemaa Siberi regioonis
detekteeriti korduvalt mutatsiooni rinnavähi perekondades (Tereschenko et al., 2000).
Samas, varasemas uuringus Lääne-Venemaal detekteeriti 5382insC kõrgel sagedusel just
munasarjavähi perekondades (Gayther et al., 1998). Erinevad uuringutulemused võivad olla
tingitud nii uuringu ülesehitusest kui populatsiooni geneetilisest taustast. Meie uuringus
detkteeriti 5382insC mutatsioon kahel patsiendil, kellel oli diagnoositud rinnavähk, ühel
patsiendil, kellel oli munasarjavähk ning ühel uuringupatsiendil, kellel oli diagnoositud nii
rinna- kui ka munasarjavähk.
Ühes C kategooria perekonnas detekteeriti mutatsioon 4154delA, mida on samuti leitud
eelnevatest Eesti BRCA1 uuringutest ja esineb kõrge sagedusega meie naaberriikides
(Sobczak et al., 1997, Gorski et al., 2000, Grzybowska et al., 2000, van der Looij et al.,
2000, Jakubowska et al., 2001, Krista Kaasiku magistritöö, 1999, Toomas Veidebaumi
uurimistöö, 2003). Esmakordselt Eestis kirjeldati ka Ashkenazi juutide founder mutatsioon
185delAG. Oluline on märkida, et mutatsiooniga uuringupatsient oli juudi päritolu.
Mutatsiooni 185delAG on kõige sagedasem mutatsioon BIC andmebaasis. Lisaks kirjeldati
esmakordselt mutatsioone 5653delACCATGins20 ja 4377C>T, mida BIC andmebaasis on
kirjeldatud vaid korra.
Töös detekteeritud neliteist geneetilist varianti klassifitseeruvad kui muutused, mille
kliiniline olulisus on teadmata (tabel 8). Kuut varianti on kirjeldatud BIC andmebaasis,
kuid kaheksa kohta puudub andmebaasis informatsioon. Üks nendest variantidest, 666-
58delT, on detekteeritud Singapuris läbiviidud uuringus (Guy et al., 2000), kuid ülejäänud
seitsme variandi kohta ei õnnestunud informatsiooni leida. Suurem osa muutustest, mida
BIC andmebaasis pole kirjeldatud, on meie uuringus sageli esinevad intronite variandid.
51

Detekteeritud variandid asuvad sügavamal intronites, mis võib olla põhjuseks, miks neid
variante pole varem tuvastatud ja seetõttu ei kajastu need ka BIC andmebaasis.
Lisaks, detekteeriti eksonite missense variandid 4593G>A, 4158A>G ja 1186A>G, mille
kliiniline tähendus on ebaselge. Varianti 4593G>A detekteeriti uuringus vaid ühel
probandil. Olgugi, et probandil on detekteeritud rinna- ja munasarjavähk on selle muutuse
patogeensus kaheldav, kuna kahel,varajase rinnavähi diagnoosiga ning rinnavähi tuumoriga
perekonnaliikmel, ei detekteeritud antud varianti. Selles perekonnas võib pärilik vähk olla
seotud mõne teise geneetilise muutusega, mitte tuleneda BRCA1 funktsiooni häirumisest.
Uuringus detekteeriti neljal korral erinevates perekondades muutus 1186A>G, mida on BIC
andmebaasis kirjeldatud 82 korral, kuid mille kliiniline olulisus on teadmata. Kolmel sellise
variandiga probandil oli diagnoositud varajane rinnavähk ja ühel probandil oli diagnoositud
nii rinna- kui munasarjavähk. Samas, viimase probandi uuritud kasvaja diagnoosiga
sugulane ei kandnud varianti 1186A>G. Missense variant 4158A>G detekteeriti uuringus
ühel korral uuringupatsiendil, kellel oli diagnoositud varajane rinnavähk ja kes omas
koormatud perekonna-anamneesi. Seda ebaselge kliinilise tähendusega varianti on
kirjeldatud BIC andmebaasis 154 korral. Eelnevalt Eestis läbi viidud uuringus (Krista
Kaasiku magistritöö, 1999) on detekteeritud variant 4158A>G indiviididel, kellel ei olnud
diagnoositud kasvajat. Samuti on seda variant detekteeritud Leedus läbiviidud uuringutes.
Viiel probandil erinevatest perekondadest detekteeriti variant 5075G>A, mida on
kirjeldatud BIC andmebaasis 39 korral. Variandi kliiniline tähendust pole teada.
Detekteeritud variandiga patsiendid olid rinnavähi diagnoosiga.
Kolmekümne üheksas uuringusse kaasatud perekonnas ei õnnestunud detekteerida
patoloogilisi mutatsioone uuritud geenipiirkondades. Probandide perekonna-anamneesid
viitasid aga pärilikule vähile, seega võivad olulised geneetilised muutused esineda kas
BRCA2 geenis või teistes vähiga seotud geenides, mida antud töös ei uuritud. Samuti ei
uuritud BRCA1 geeni suuri ümberkorraldusi, mis teatud populatsioonides moodustavad
arvestatava hulga patoloogilistest muutustest. Kuna eksonite täissekveneerimine on väga
kulukas ja aeganõudev protsess ning võttes arvesse mutatsioonide sagedamat esinemist
geenis BRCA1, teostati uuringupatsientidel vaid BRCA1 täissekveneerimine.
52

Sekveneerimise meetod on ”kuldne standard” uute mutatsioonide detekteerimiseks ning
selle tundlikkus on kõrgeim kasutatavatest meetoditest. Edaspidi oleks vajalik uurida
uuringupatsiente, kellel on BRCA2 iseloomulik tuumori profiil (nt. retseptorite positiivsus).
Lisaks tuleks uurida suuri genoomseid ümberkorraldusi ning CHEK2 geeni mutatsioone
probandidel, kelle perekonnas esinevad vaid rinnavähi juhud. Paraku uuritud perekond oli
liiga väike, et teha statistilisi analüüse, järgnevalt tuleks kindlasti jätkata päriliku rinna- ja
munasarjavähiga seotud geenide uurimist.
Kõikide uuringus osalenud patsientide perekonna-anamnees viitas võimalikule pärilikule
rinna- ja/või munasarjavähile. Perekonna-anamneesi koostamisel lähtuti patsiendilt saadud
suusõnalises informatsioonist ning pereliikmete haiguslugudest. Selliselt saadud
informatsiooni miinusteks on asjaolu, et patsiendilt saadud suusõnalisi andmeid ei pruugi
kajastada tegelikku olukorda adekvaatselt. Sageli omab proband puudulikku informatsiooni
oma perekonna kohta ning olemasolevad andmed võivad olla ebatäpsed. Mutatsioonide
esinemissagedus on kõrgem perekondades, kus on nii rinna- kui ka munasarjavähi juhud, ja
madalam perekondades, kus esinevad vaid rinnavähi tuumorid (Honrado et al., 2005).
Sarnaselt teistele analoogsetele uuringutele, detekteeriti meie uuringus rohkem mutatsioone
perekondades, kus esinesid nii rinna- kui ka munasarjavähi juhud. Kuuel perekonnal
seitsmest, kellel detekteeriti patoloogiline mutatsioon, esines perekonna-anamneesis lisaks
rinnavähile ka munasarjavähk. Detekteeritud patoloogilise mutatsiooniga perekonnad
kuulusid kõik kategooriatesse B või C. Kahjuks olid kasvajamaterjali histoloogilised
näitajad kättesaadavad vaid ühel probandil, kellel detekteeriti patoloogiline mutatsioon
5382insC BRCA1 geenis. Tegemist oli probandiga, kellel diagnoositi rinnavähk 48.
eluaastal ning omas koormatud perekonna-anamneesi. Kasvaja iseloomustuses esines
retseptorite (ER, PgR ja HER2) negatiivsus mis on iseloomulik BRCA1 seotud tuumori
profiilile. Samuti iseloomustas probandi kasvajat kõrge proliferatsiooni indeks (Ki-67
90%), mis esineb sagedamini just BRCA1 tuumorites võrreldes sporaadiliste ja BRCA2
tuumoritega. Kuna sporaadilise, BRCA1 ja BRCA2 seotud tuumorite proliferatiivsus on
erinevad on oluline, et patsiendi tuumorikoe histoloogiline iseloomustus oleks geneetilise
konsultatsiooni läbiviijale kättesaadav. Proband, kellel on ER, PgR HER retseptorite
negatiivsed tuumorid ning omab koormatud anamneesi on suur tõenäosus kahtlustada
BRCA1 mutatsioonie.
53

Mutatsioonide sageduse ja spektri iseloomustamine konkreetses etnilises grupis ja
geograafilises regioonis võimaldab geneetilise testimise protseduuri teha märksa
spetsiifilisemaks. Geneetiline testimine on kulukas ja seetõttu viiakse see läbi vaid
etteantud kriteerimide korral, mis puhul mutatsiooni leidmise tõenäosus on suur. Me ei saa
kahjuks täna endiselt öelda, millised on Eesti populatsiooni founder mutatsioonid,
võimalik, et need ei eristugi. Kuid teatud mutatsioonide kordavust on näidanud nii käesolev
kui ka teised Eestis läbi viidud uuringud. Lisaks on sagedamini esinevate mutatsioonide
spekter sarnane meie naaberriikidega, mida oligi oodata.
Perekonna-anamnees on küll võtmefaktor mutatsioonide leidmiseks, kuid tuleb võtta
arvesse, et geneetilise konsultatsiooni subjektil võib olla väheinformatiivne perekond või
tal puuduvad andmed perekonna anamneesist. Näiteks, kui lähtuda vaid koormatud
perekonna-anamneesist võib jääda avastamata rohkem kui 30% BRCA seotud
munasarjavähkidest (Pal et al., 2005). Poolas läbi viidud uuringus näidati, et 41%
mutatsiooni kandjatest omas koormatut perekonna-anamneesi võrreldes 9% mittemutatsioonikandjatega
(Menkiszak et al., 2003). Kuid kontrastina näitas Rootsis läbi viidud
uuring, et 90% mutatsioonikandjatest omas positiivset perekonna-anamneesi ja 24% omas
mittekandjatest (Malander et al., 2004). 2001. aastal läbi viidud uuring soovitab pakkuda
geneetilist konsultatsiooni ja BRCA1/2 testimist kõigilie invasiivse, mitte-limaskesta
epiteeli munasarjavähi patsientidele, hoolimata sellest, kas patsient omab koormatut
perekonna-anamneesi rinna- ja munasarjavähi suhtes või mitte (Risch et al., 2001). Võttes
kokku tehtud uuringuid, on laialdasem BRCA geenide testimise kindlasti õigustatud.
Varajase rinnavähi diagnoosiga patsienti on soovitatav testida end BRCA mutatsioonide
suhtes, vaatamata sellele, et koormatud perekonna-anamnees puudub. Tõenäosus
mutatsiooni leidmiseks on küll tagasihoidlik, kuid siiski oluliselt suurem üldisest
populatsioonist (Loman et al., 2001).
BRCA1 ja BRCA2 geenide analüüsimine populatsioonis annab, lisaks founder
mutatsioonide tuvastamisele, võimalikke lahendusi probleemidele riski hindamises ja
geneetilises testimises. Kahjuks pole geneetilise testimise võimalus täna piisavalt
kättesaadav ravikindlustust omavatele patsientidele. Loodetavasti muutub geneetililine
54

konsultatsioon koos -testimisega onkoloogias tavapäraseks praktikaks. Geneetiline
konsultatsioon päriliku rinnavähi sündroomi riskiga perekondadele oleks oluline, kuna
selgitab päriliku vähi rolli nende perekonnas ja annab vastavalt riskile
tervisekäitumiseplaanid (lisa 5). Prof. Lubinski Poola International Hereditary Cancer
Centre’st on hinnanud, et mutatsioonikandja tervisekäitumise programmi jälgimineon
oluliselt odavam kui ravida kaugelearenenud kasvajat. Oluline on töötada välja skeem (nii
finantseerimine kui ravijuhend) päriliku vähi detekteerimiseks ja skriinimiseks, mis
sisaldaks ka teatud näidustuste korral mutatsioonide detekteerimist patsiendil ja tema
perekonnas.
55

KOKKUVÕTE
Igal aasta avastatakse Eestis ligikaudu 600 uut rinnavähi ja 150 uut munasarjavähi juhtu
(www.kasvaja.net). Olgugi et, pärilikud vähijuhud moodustavad vaid väikese osa kõikidest
rinna- (5-10%) ja munasarjavähkidest (10-15%), on nende tuvastamine on oluline. Päriliku
vähi tuvastamine probandil mõjutab kõiki perekonnaliikmeid, kuna mutatsioonikandjatel on
geneetiline eelsoodumus pahaloomulise kasvaja arenguks. BRCA1 mutatsioonikandjal on
risk rinnavähi arenguks 70. eluaastaks 65% ja munasarjavähi arenguks 39% (Antoniou et
al., 2003).
Käesolevas töös kirjeldati BRCA1 geeni muutuseid Eesti popuatsiooni päriliku rinna- ja
munasarjavähi sündroomi kahtlusega patsientidel. Valim hõlmas 51 indiviidi 46 erinevast
perekonnast. Nendest 40 indiviidi oli onkoloogilise diagnoosiga, ülejäänud 11 indiviidil
puudus onkoloogiline leid. Uuritud 46 perekonnast 15%-l detekteeriti mutatsioon BRCA1
geenis. Kuus perekonda seitsmest, kus detekteeriti mutatsioon, omas perekonna-anamneesis
lisaks rinnavähile vähemasti ühte munasarjavähi juhtu. Uuringus detekteeritud
mutatsioonid on 185delAG, 4154delA, 4377C>T, 5382insC ja 5653delACCATGins20,
nendest 3 on kirjeldatud Eestis esmakordselt. Kõige sagedamini detekteeriti käesolevas
uuringus mutatsioon 5382insC, mida leiti 4 korral. Töös leiti, lisaks eelnevates töödes
kirjeldatud mutatsioonile 4154delA, kolm seni Eestis kirjeldamata mutatsiooni 185delAG,
4377C>T ja 5653delACCATGins20. 185delAG on Ashkenazi juutide founder mutatsioon,
mida töös detekteeriti samuti juudi päritoluga patsiendil. Uuringupatsientide BRCA1 geeni
täissekveneerimisel detekteeriti 23 erinevat muutust. Nendest 10 muutust ei ole kliiniliselt
olulised, 4 muutuse kliiniline olulisus on teadmata ning 9 muutust pole BIC andmebaasis
kirjeldatud.
Antud uuringupatsientide arv on liiga väike, et teha lõplikke, statistiliselt usaldusväärseid
kokkuvõtteid. Siiski võib julgelt väita, et käesoleva uurimistöö käigus välja töötatud
päriliku rinna- ja munasarjavähi geneetilise konsulteerimise ja –testimise skeem omab väga
selget praktilist väärtust, on täna kliiniklises praktikas rakendatud ja kättesaadav kõigile
vastava näidustustega patsientidele.
56

SUMMARY
Every year approximately 600 new cases of breast cancer and 150 new cases of ovarian
cancer are diagnosed in Estonia (http://www.cancer.ee/?op=body&id=57). Although
hereditary breast (5-10%) and ovarian (10-15%) cancers account for small portion of
overall, it is very important to identify these families. Identification of hereditary cancer in
proband will affect all family members, because mutation carrier has genetic predisposition
for cancer. Mutation carrier risk by the age of 70 years has been arised to 65% for breast
cancer and 39% for ovarian cancer.
High risk hereditary breast and ovarian cancer patients from Estonia were described for
genetic’s variants in BRCA1 gene. Out of 51 examined individuals 40 had oncological
diagnosis and 11 had without oncological finding. 15% of examined families detected
mutations in BRCA1 gene. Out of 7 families with detected mutations 6 had at least one case
of ovarian cancer in addition to breast cancer cases.
Mutations 185delAG, 4154delA, 4377C>T, 5382insC and 5653delACCATGins20 were
detected in study, 3 of mutations were described firstly in Estonia. The most frequently
detected mutation was 5382insC, which was found 4 times in study. This study found
previosly described mutation 4154delA and also revealed 3 previosly undescribed
mutations 185delAG, 4377C>T and 5653delACCATGins20. 185delAG, which is
Ashkenazi Jewish founder mutation, was found first time in individual with Jewish
ethnicity. Overwise, 23 different genetic variants were found in study. Out of 25, 10
variants are not clinically imortant, 4 variants clinical significance is unknown ahd 9
variants are not described in BIC database.
There are too few examined families for final and statistically relevant conclusions in this
study. Main importance of this study has been the implementation of genetic consultation
into Estonian clinical practice, today such service is avilable for all relevant patients.
57

TÄNUAVALDUSED
Tänan dr Vahur Valveret Põhja-Eesti Regionaalhaiglast, kes aitas uuringusse kaasata
patsiente ja toetas uuringu läbi viimist. Tänan dr Olga Kostinad, kes viis läbi
uuringupatsientide geneetilise konsultatsiooni ja oli suureks abiks töö valmimisel. Tänud
toredatele laborikaaslastele, kes aitasid läbi viia mahuka sekveneerimise. Tänan väga oma
juhendajat Andres Valknat toetamise ja hea nõu andmise eest. Samuti tänan kaasjuhendajat
Ants Kurge.
58

LISA 1. Mutatsiooniga patsiendid. Kategooriad A, B, C.
Leitud BRCA1
mutatsioonid
4377C>T het
5653del ACCATins20
het
4154delA het
5382insC het
185delAGhet
5382insChet
5382insC het
5382insC het
Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus diagnoosimisel
Ema: rinnavähk dgn 47 a.v.
Emaema: munasarjavähk dgn 37 a.v
Ema: mõlemapoolne rinnavähk -esmane dgn 38 a.v. Emaema: rinnavähkesmane
dgn?
Isaema: rinnavähk dgn ~50a.v. Ema:emaka- v. emakakaelavähk dgn. 45 a.v.
Ema 1. õde: munasarjavähk dgn. 51 a.v. Ema 2.õde: emaka v emakakaelavähk
dgn. 46 a.v. Emaema õde: mõlemapoolne rinnavähk-esmane dgn ?
Ema: rinnavähk dgn 38 a.v. Emaema: munasarjavähk dgn 62 a.v. Emaema
õed: 4-l munasarjavähk dgn 50-60 a.v. Emaema vend: kolorektaalvähk dgn üle
90 a.v. Emaema õe tütar: mõlemapoolne rinnavähk Poovend (ema poolt):
eesnäärme adenoom? op. 72 a.v. Isa: jämesoolevähk dgn 57 a.v. Isaisa:
maovähk dgn 54 a.v.
Ema: rinnavähk dgn 50 a.v., munasarjavähk dgn 64 a.v. Emaema: rinnavähksuri
enne 60 a.v. Emaõde: mõlemapoolne rinnavähk-esmaselt dgn 37 a.v. Ema
õe tütar: munasarjavähk dgn 37-38 a.v.
Tütar: multilokulaarne rinnavähk dgn 48 a.v. Ema: munasarjavähk dgn 62 a.v.
Ema õed: 4-l dgn munasarjavähk dgn 50-60 a.v. Ema vend: kolorektaalvähk
dgn üle 90 a.v. Ema õe tütar: rinnavähk dgn ~50 a.v.
Ema: munasrajavähk dgn 46 a.v. Ema 1. õde: munasarjavähk dgn? Ema 2.õde:
healoomuline kasvaja? dgn üle 50 a.v. Ema õe tütar: kasvaja naisteorganites
Ema venna tütar: rinnavähk dgn ~ 50 a.v.
Ema: metastaasid selgroos?dgn 68 a.v.,verekasvaja?dgn 69 a.v. Ema õed: 2-l
vähk kõhu p/k dgn 58ja ~65 a.v. Ema 1. vend: vähk seedetrakti organites dgn
64 a.v. Ema venna poeg: vähk seedetrakti organites dgn. 33 a.v. Ema 2. venna
poeg ja tütar surid vähki 54 ja enne 80 a.v. Vastavalt Isa: maovähk dgn 43 a.v.
Kasvaja
iseloomustus
-
Seroosne papillaarne
2 kollet: infeltreeriv
duktaalne vähk G3, ER-,
PR-, HER2-, Ki67 90%
-
Infiltreeriv
mikroalveolaarne
soliidne vähk
Seroosne papillaarne
tsüstadenokartsinoom
Seroosne papillaarne
munasarjade vähk
Onkoloogiline diagnoos
ja vanus diagnoosimisel
puudub
mõlemapoolne rinnavähk
munasarjade vähk, dgn 41 a.v
multilokulaarne rinnavähk, dgn
48 a.v.
puudub
Rinnavähk dgn 38 a.v.
munasarjade vähk dgn
pärasoolevähk dgn 47 a.v.,
rinnavähk dgn 52 a.v.,
munasarjavähk dgn 58 a.v.
Pt
kood
0107
B
0707
B
1007
C
1807
(2007
ema)
C
1907
C
2007
(1807
tütar)
C
4808
C
5508
C
59

LISA 2. Mutatsioonita patsiendid. Kategooriad A, B, C.
Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus
diagnoosimisel
Isaema: rinnavähk - suri 67 a.v. Isaisa: maokasvaja
Ema: rinnavähk dgn. 45 a.v./emakavähk 46 a.v./hematol. Ema
õde: emakavähk dgn üle 40 a.v. Ema vennad: 1-pärasoolevähk
dgn 80 a.v., 2-verekasvaja dgn 25 a.v. Emaema: emakavähk
Õde: rinnavähk dgn 49 a.v. Ema 1. õde: rinnavähk dgn 50 a.v.
Ema 2.õde: kilpnäärmekasvaja? dgn 60-70 a.v., maksavähk ?
dgn 80 a.v Ema venna tõtar: soolevähk dgn 48 a.v. Isaisa:vähk?
dgn üle 50 a.v.
Isa: kopsuvähk dgn 55a.v.
Kasvaja iseloomustus
1. duktaalne infiltreeriv vähk G2,
ER3+, PR2+, HER2+, Ki67-30% 2.
duktaalne infiltreeriv vähk G1
duktaalne invasiivne/papillaarne vähk
G1(carcinoma cribrosum); ER 3+, PR 3+,
HER2 0 (negat)
1 ja 2: duktaalne invasiivne/papilaarne vähk
G3, PR 0, HER2-0, Ki67 10%
infiltreeriv duktaalne vähk G2 , ER
0, PR 0, Ki67 70%
Onkoloogiline diagnoos ja
vanus diagnoosimisel
mõlemapoolne rinnavähk 40 a.v.
rinnavähk dgn 46 a.v.
Tsüstid mülemas rinnas dgn 48 a.v.,
mõlemapoolne rinnavähk, tsüstid
mõlemas munasarjas dgn 71 a.v.
rinnavähk dgn 47 a.v.
mõlemapoolne rinnavähk dgn 42
a.v./56a.v.
-
Ema: müeloom dgn 78 a.v. Ema õde: pärasoolevähk dgn. 71 a.v.
Isaisa venna poeg: neeruvähk dgn 50-60 a.v.
puudub (36 a.v.)
-
Õde: rinnavähk?+adenoomid (mõlemas rinnas) dgn 30 a.v. Ema:
rinnavähk dgn 43 a.v. Emaema ema: vähk naisteorganites dgn
vanemas eas Isa vend: neeruvähk dgn ~ 60 a.v.
Õde: rinnavähk 54 a.v. Isa: op. eesnääre 80 a.v., näo basalioom
dgn80 a.v. Isaema: emakavähk? dgn 40-50 a.v. Isaisa: eesnääre
suurenenud vanemas eas Emaema: vähk? -suri 52 a.v.
Õde: rinnavähk dgn 47 a.v. Isa: op. eesnääre 80 a.v., näo
basalioom dgn 80 a.v. Isaema: emakavähk? dgn 40-50 a.v.
Isaisa: eesnääre suurenenud vanemas eas Emaema: vähk? -suri
52 a.v.
duktaalne vähk G3; ER 3+, PR +, HER2
negat, Ki67 5%
lobulaarne vähk NAS G3; ER 3+, PR 3+,
HER2 negat., Ki67 1%
Fibroadenoom 46 a.v., rinnavähk 47
a.v.+ fibroadenoom teises rinnas
Rinnavähk dgn 54 a.v.
Pt kood
0808
B
1107
B
1207
C
1307
A
1407
A
1507
A
1607
(1708
õde)
B
1707
(1608
õde)
B
60

Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus diagnoosimisel
Ema: healoomulised rinnatsüstid dgn 40-45 a.v. Ema õde: rinnavähk dgn 53
a.v., munasarjavähk dgn 66 a.v., Emaema: rinnavähk dgn 70 a.v.
Tütar: rinnavähk dgn 39 a.v.Õde: rinnavähk dgn 53 a.v., munasarjavähk dgn
66 a.v. Ema: rinnavähk dgn 70 a.v.
Õde: rinna healoomulised tsüstid dgn 40-45 a.v. Õe tütar: rinnavähk dgn 39 .v.
Ema: rinnavähk dgn 70 a.v.
Õde: emakas ja munasarjad op. 36 a.v. Ema: munasarjad op üle 50 a.v.
(põhjus?),lümfoom? Dgn72 a.v. Emaka(kaela)?vähk dgn 40-50 a.v. Ema õe
tütar: vähk munasarjavähk?? dgn 50 a.v. Emaema: söögitoruvähk Emaisa õde:
rinnavähk dgn ~32 a.v. Emaisa vend: maovähk dgn 40-50 a.v.
Ema: kõrivähk dgn 68 a.v. Emaisa: maovähk dgn enne 50. a.v. Isaõde: vähk
dgn üle 80 a.v.
Õde: rinna healoomuline tsüst dgn 55 a.v. Ema: emakakaelavähk dgn 47 a.v.,
munasarjavähk dgn 57 a.v. Ema vend: kopsuvähk dgn 70 a.v. Emaema:
kasvaja naisteorganites op. 40 a.v., emakavähk dgn üle 70 a.v. Emaema vend:
eesnäärmevähk dgn üle 60 a.v.
Ema: rinnavähk dgn 50-55 a.v., munasarjavähk dgn 60-65 a.v.
Isa: põevähk dgn 60 a.v. Ema vend: kõrivähk dgn 60 a.v. Emaõde: põevähk
dgn 80 a.v.
Kasvaja iseloomustus
ER 2+, PR 2+, HER2 negat., Ki67
15%
Onkoloogiline diagnoos ja
vanus diagnoosimisel
Rinnavähk dgn 39 a.v.
Rinna healoomulised tsüstid dgn 40
a.v.- 45 a.v.
Rinnavähk dgn 53 a.v.
Munasarjavähk dgn 66 a.v.
Rinna
fibroadenomatoos,munasarjatsüstid
dgn 42 a.v., rinnavähk dgn 55 a.v.
Rinnavähk dgn 45 a.v.
Rinna fibroadenomatoos dgn 44 a.v.
Rinnavähk dgn 49 a.v.
munasarjatsüst dgn 55 a.v.
Rinna fibroadenoom dgn 51 a.v.
Rinnavähk dgn 38 a.v.
Pt kood
2107(2207
tütar, 2307
õetütar)
C
2207(2107
ema, 2307
õde)
C
2307(2207
õde, 2107
tädi)
C
2408
B
2508
A
2608
B
2708
B
2808
A
61

Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus diagnoosimisel
Ema: süljenäärmevähk dgn 51 a.v.; rinna healoomulised kasvajad dgn
40-50 a.v. Ema 1. õde: müeloom dgn 65 a.v. Ema õe 1. tütar: verevähk
dgn üle 30 a.v. Ema õe 2. tütar: rinnavähk dgn ~40 a.v. Isa:
jäämesoolekasvaja op.48 a.v., prostata adenoom dgn 72 a.v. Isaema
õde: maksavähk Isaema venna tütar: müeloom dgn 65 a.v.
Õde: rinnavähk dgn 65 a.v. Ema: rinnavähk dgn enne 40 a.v. Isa:
maksavähk dgn 61 a.v. Tütar: op munasarjatsüst
Kasvaja iseloomustus
Duktaalne kartsinoom G2
ER2+, PR2+, HER2 negat
-
Onkoloogiline diagnoos ja vanus
diagnoosimisel
Rinnatsüst dgn 40 a.v. rinnavähk dgn
41 a.v.
Eesnäärme suurenemine dgn 40 a.v.
puudub
Rinnavähk dgn 51 a.v.
Rinnavähk dgn 40 a.v.
Puudub
munasarjatsüst dgn 30 a.v., rinnavähk
dgn 48 a.v.
Rinnavähk dgn 49 a.v.
Pt kood
2907
A
3007/
Mees
B
3107
A
-
Ema: rinnavähk dgn 25-30/40 a.v., munasarjavähk dgn 41 a.v. Emaema
vend: maovähk dgn 56 a.v. Emaisa ema: maovähk dgn ~57 a.v.
Ema: mõlemapoolne rinnavähk dgn 63/79 a.v. Ema õde: rinnavähk dgn
40 a.v., munasarjavähk dgn? Emaema: maovähk? -suri 75 a.v.
Isa: eesnäärmevähk dgn 77 a.v. Isa õde: jämesoolevähk – suri ~80a.v.
Emaisa: eesnäärmevähk? dgn vanemas eas
Ema: rinnavähk dgn 55 a.v. Ema õde: rinnavähk dgn 57 a.v. Ema 1.
vend: kopsuvähk dgn 64 a.v. Ema 2. vend: kilpnäärmevähk dgn 69 a.v.
Isa: maovähk dgn 63 a.v. Isaisa: maovähk dgn vanemas eas
Ema: munasarjavähk dgn 59 a.v. Emaisa: eesnäärmevähk dgn 70-80
a.v. Emaema: maovähk dgn 63 a.v.
Isa: eesnäärme adenoom dgn ~80 a.v. Ema 1. õde: jämesoolevähk dgn
72 a.v. Ema 2. õde: jämesoolevähk dgn?
-
-
-
-
Medullaarne vähk
3207
C
3307
A
3407
B
3507
B
3608
A
62

Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus diagnoosimisel
Kasvaja iseloomustus
Onkoloogiline diagnoos ja vanus
diagnoosimisel
Puudub (38 a.v.)
Pt
kood
3708
B
-
Õde: mõlemapoolne rinnavähk esmakordselt dgn 35 a.v. Isa
õde: rinnavähk dgn 60 a.v. Ema õde: jämesoolevähk dgn enne 60
a.v.
Ema: rinna healoomuline kasvaja??-käib kontrollis 40-test e.aadest.
Ema 1. õde: op. kilpnäärme tumor? Ema 2.õde:op
naisteorgantes, eemaldatud munasarjad
Õde: emakakaelavähk dgn 30 a.v. Ema: rinna healoomulised
kasvajad op korduvalt
Õde: rinnavähk dgn 45 a.v. Vend: eesnäärmevähk dgn 47 a.v.
Venna poeg: kõrivähk -suri 40-45 a.v. Ema 1. õde: ajukasvaja
dgn? ema 2. õe tütre tütar: vähk dgn ? Isa õe tütar: vähk dgn 40-
50 a.v.
Ema 1.õde: nahavähk dgn 90 a.v. Ema 2. õde: lümfoom? dgn 76
a.v.
Ema: munasarjavähk dgn 40-41 a.v. Ema õde: kilpnäärmevähk
dgn 30 a.v., emakavähk dgn?, rinnavähk dgn 50 a.v., melanoom
(kõhu pk-s nahal) dgn 50 a.v. Emaema: munasarjavähk dgn 60
a.v. Isa vend: maovähk dgn 50 a.v.
Ema: mõlemapoolne rinnavähk, dgn 59/64 a.v., kasvaja
naisteorganites dgn 69 a.v. (suri 69 a.v.) Ema õde: rinnavähk dgn
50 a.v. Ema õe tütar: rinnavähk dgn 32 a.v. Emaema: rinnavähk:
dgn 60 a.v.
Isa: jämesoolevähk dgn 77 a.v. Emavend: maovähk dgn 70 a.v.
-
ER/PR posit?- tarvitab horm
rets. blok. ravimeid
-
-
-
ER/PR posit (tarvitas
Tamoxifeni)
Lobulaarne vähk NAS (3
kollet) ER 3+, PR 3+,
HER2+ negat/2+/2+, Ki67
10%/5%/8%
Healoomulised kasvajad (2) dgn 42 a.v.
Rinnavähk dgn 44 a.v.
Rinnavähk dgn 40 a.v. munasarja
tsüstoom dgn 41 a.v.
Prostata suurenemine aastade jooksul
Rinnavähk, munasarjatsüst dgn 44 a.v.
Ca vulvae dgn 55 a.v.
Puudub (33 a.v.)
Rinna healoomuline tsüst dgn45 a.v.
Rinnavähk dgn 49 a.v.
Multilokulaarne rinnavähk dgn 45 a.v.
3808
A
3908
A
4008/
mees
A
4108
A
4208
C
4308
C
4408
A
63

Perekonnas esinevad kasvajad ja vanus
diagnoosimisel
Ema: munasarjavähk dgn 61 a.v. Ema õde: emakavähk? Dgn?
(suri ~68 a.v.) emaisa venna poeg:ajukasvaja
Ema: emakavähk dgn 48 a.v. Emaema: emakavähk ~40a.v.,
kõhunäärmevähk dgn 70 a.v.
Õde: rinnavähk dgn 40 a.v. Ema: rinnavähk dgn 64 a.v.
Emaema suri ~30 a.v.-dgn ?
Emaisa: maksavähk dgn enne 50. e.a.
Isa: neeruvähk dgn 56 a.v. Isa õde: kopsuvähk dgn ~85 a.v.
Isaema suri 38 a.v. Dgn ?
-
Emaema õde: rinnavähk dgn 60-65 a.v.
Õde: rinnavähk dgn 52 a.v. Ema: rinnavähk dgn 64 a.v.
Isa: kopsuvähk dgn 56 a.v.
Ema: pärasoolevähk dgn 55 a.v., rinna healoomuline kasvaja
dgn 77 a.v Ema 1. õde: rinnavähk dgn 25 a.v.? Ema 2. õe
tütred: maovähk? dgn ~40 a.v./kilpnäärmekasvaja dgn 40 a.v.
Ema: munasarja healoomuline kasvaja? dgn30-40 a.v.
kõhunäärmevähk dgn 54 a.v. Ema õde: rinna healoomuline
kasvaja dgn ~47 a.v.
Kasvaja iseloomustus
Lobulaarne vähk NAS ER 2+,
PR 3+, HER2-0-negat, Ki67-
5%, CK(1-5) negat
duktaalne infiltreeriv vähk G2,
ER negat, PR negat, HER2 3+
posit, Ki67 35%
G2
-
duktaalne
invasiivne/papillaarne vähk
G2, ER 0, PR 3+, HER2 0,
Ki67-30%
-
Cystadenocarcinoma serosum
duktaalne vähk G1
Invasiivne duktaalkartsinoom
-
duktaalne invasiivne/paillaarne
vähk G2, ER 2+, PR 2+,
HER2 negat, Ki67 33%
Onkoloogiline diagnoos ja vanus
diagnoosimisel
Rinna healoomuline kasvaja dgn 47a.v.
Rinnavähk dgn 52 a.v.
Multilokulaarne rinnavähk dgn 26a.v.
Multilokulaarne rinnavähk dgn 52 a.v.
Rinnavähk dgn 35 a.v.
Rinnavähk 39 a.v./ipsilateraalselt 43 a.v.
Rinnavähk dgn 39 a.v.
Munasarjade vähk dgn 40 a.v.
Rinnavähk dgn 40 a.v.
Multilokulaarne rinnavähk dgn 36 a.v.
Munasarjavähk dgn 44 a.v.
Rinnavähk dgn 44 a.v.
Pt
kood
4508
B
4608
C
4708
(5308
õde)
C
4908
A
5008
A
5108
A
5208
A
5308
(4708
õde)
C
5408
A
5608
A
5708
A
64

LISA 3
Jrk Ekson Primer nimi Järjestus 5’→ 3’ pikkus
nr
(bp) Tm
1 2 BRCA1/1F GACGTTGTCATTAGTTCTTTGG 315 56
2 2 BRCA1/1R GGTCAATTCTGTTCATTTGC 56
3 3 BRCA1/2F AACGAACTTGAGGCCTTATG 308 58
4 3 BRCA1/2R TTGGATTTTCGTTCTCACTT 54
5 5 BRCA1/3F CTCTTAAGGGCAGTTGTGAG 278 60
6 5 BRCA1/3R ATGGTTTTATAGGAACGCTATG 60
7 6 BRCA1/4F CTTATTTTAGTGTCCTTAAAAGG 60
8 6 BRCA1/4R GGTCTTATCACCACGTCATAG 253 62
9 7 BRCA1/5F GGTTTCTCTTGGTTTCTTTG 56
10 7 BRCA1/5R AGGACTGCTTCTAGCCTG 326 56
11 8 BRCA1/6F GGTGTCAAGTTTCTCTTCAGG 230 62
12 8 BRCA1/6R AATCCAGCAATTATTATTAAATAC 58
13 8 BRCA1/6Rsek AAATACTTAAAAAACCTG 50
14 9 BRCA1/7F CCACAGTAGATGCTCAGTAAATA 211 64
15 9 BRCA1/7Fsek AACCCTTTTAATTAAGA 48
16 9 BRCA1/7R TAGGAAAATACCAGCTTCATAGA 62
17 9 BRCA1/7Rsek AAATACCAGCTTCATAGACAAAG 59
18 10 BRCA1/30F GATCTTGGTCATTTGACAGTTC 240 62
19 10 BRCA1/30R CCCAAATGGTCTTCAGAATA 54
20 11 BRCA1/8F CCACCTCCAAGGTGTATGAA 502 60
21 11 BRCA1/8R GATTCTCTGAGCATGGCAGTT 62
22 11 BRCA1/9F GATCTGAATGCTGATCCCCTGTGTG 473 76
23 11 BRCA1/9R AGGGGACGCTCTTGTATTATCTGTG 74
24 11 BRCA1/10F CCTCCCCAACTTAAGCCATGTAACT 493 74
25 11 BRCA1/10R AGGTGGGCTTAGATTTCTACTGACT 72
26 11 BRCA1/11F TCCACAATTCAAAAGCACCTAAAAA 485 64
27 11 BRCA1/11R TTCAGTTTGCAAAACCCTTTCTCCA 70
28 11 BRCA1/12F AAACAGTTAAAGTGTCTAATAATGC 478 64
29 11 BRCA1/12R TGTTTCTTTAAGGACCCAGA 56
30 11 BRCA1/13F CGCCAGTCATTTGCTCCGTTTT 498 68
31 11 BRCA1/13R AATGTTATTACGGCTAATTGTGCTC 68
32 11 BRCA1/14F AGAGGAAAACTTTGAGGAACATTCA 469 68
33 11 BRCA1/14R ATCTAACAGGTCATCAGGTGTCTC 70
34 11 BRCA1/15F AGATTTCTCTCCATATCTGATTTCA 403 66
35 11 BRCA1/15F TGTGTTCTTAGACAGACACTCGGTA 60
36 11 BRCA1/16F GAGCTTCCCTGCTTCCAACACTTGT 461 76
37 11 BRCA1/16R GCTCCCCAAAAGCATAAACA 58
38 11 BRCA1/16Rsek GGCAAACACAAAAACCTG 52
39 12 BRCA1/17F GCGTTTATAGTCTGCTTTTACA 277 60
40 12 BRCA1/17R TGTCAGCAAACCTAAGAATGT 58
41 13 BRCA1/18F AATGGAAAGCTTCTCAAAGTA 319 56
42 13 BRCA1/18R TGTTGGAGCTAGGTCCTTAC 60
43 14 BRCA1/19F TTTGTGTATCATAGATTGATGC 383 58
44 14 BRCA1/19R AACAAAAGAAGTATCCTAGAGC 64
45 15 BRCA1/20F CAGACTTCTAGGCTGTCTTGC 378 64
46 15 BRCA1/20R GTGTTTGTTCCAATACAGCAG 60
65

47 16 BRCA1/21F AATTCTTAACAGAGACCAGAAC 450 60
48 16 BRCA1/21R AAAACTCTTTCCAGAATGTTGT 58
49 17 BRCA1/22F AGCTGTGTGCTAGAGGTAACTC 190 68
50 17 BRCA1/22R GTGGTTTTATGCAGCAGATG 58
51 18 BRCA1/23F GGCTCTTTAGCTTCTTAGGAC 259 62
52 18 BRCA1/23R CTCAGACTCAGCATCAGC 56
53 19 BRCA1/24F ATCTCCGTGAAAAGAGC 206 54
54 19 BRCA1/24R CATTGTTAAGGAAAGTGGTGC 64
55 20 BRCA1/25F ATATGACGTGTCTGCTCCAC 231 58
56 20 BRCA1/25R TGCAAAGGGGAGTGGAATAC 60
57 21 BRCA1/26F AAGCTCTTCCTTTTTGAAAGTC 298 64
58 21 BRCA1/26R GTAGAGAAATAGAATAGCCTCT 60
59 22 BRCA1/27F AGTGTAGGGTAGAGGGCCTG 207 64
60 22 BRCA1/27R AGTCTTGCTCACAGGAGAGA 60
61 23 BRCA1/28F CCCTGTCTCAAAAACAAACA 290 56
62 23 BRCA1/28R GACATTTTAGCCATTCA 46
63 24 BRCA1/29F ATGAATTGACACTAATCTCTGC 280 60
64 24 BRCA1/29R GTAGCCAGGACAGTAGAAGGA 64
66

LISA 4
Segu nr.1:
Reagent Kogus (µl) Kontsentratsioon 25 µl segus
milliQ 11.7 Kuni mahuni 25 µl
10x PCR puhver 2.5 1x
25 mM MgCl 2 1.5 1.5 mM
2,5 mM dNTP segu 2 0.2 mM
primer F (10 pmol/µl) 1 0,4 pmol
primer R (10 pmol/µl) 1 0,4 pmol
TrueTaq Pol (5 U / µl) 0.3 0,06 U
Segu nr.2:
Reagent Kogus (µl) Kontsentratsioon 25 µl segus
milliQ 9.7 Kuni mahuni 25 µl
10x PCR puhver 2.5 1x
25 mM MgCl 2 2.5 2.5 mM
2,5 mM dNTP segu 3 0.3 mM
primer F (10 pmol/µl) 1 0,4 pmol
primer R (10 pmol/µl) 1 0,4pmol
TrueTaq Pol (5 U / µl) 0.3 0,06 U
PCR programmid:
3BRCA
1. 95 0 C 1min30sek
2. 95 0 C 30sek
3. 56 0 C 35sek
4. 72 0 C 35sek
5. 72 0 C 15min
6. 4 0 C
Tsükkel: 2.-4. (40x)
4BRCA
1. 95 0 C 1min30sek
2. 95 0 C 30sek
3. 58 0 C 35sek
4. 72 0 C 35sek
5. 72 0 C 15min
6. 4 0 C
Tsükkel: 2.-4. (40x)
5BRCA
1. 95 0 C 1min30sek
2. 95 0 C 30sek
3. 54 0 C 35sek
4. 72 0 C 35sek
5. 72 0 C 15min
6. 4 0 C
Tsükkel: 2.-4. (40x)
Segu ja programmi valimine praimeri jaoks:
66

LISA 5
Soovitused seoses perekonnas esineva päriliku rinna- ja munasarjavähi sündroomiga. (Leitud
mutatsioon BRCA geenides). Algmaterjal National Comprehensive Cancer Network, kohandanud dr Olga
Kostina.
A. Soovitused pere naisliikmetele:
1. Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine on vastunäidustatud;
2. Laste rinnaga toitmine pikka aega (> 1 aasta);
3. Süstemaatiline rindade kontroll isesisvalt iga kuu; meditsiiniline rindade kontroll (25.- 35. e.a.) 1
kord aastas, alates 35. eluaastast iga 6 kuu järel;
4. Rindade sonograafia ja/või MRI-uuring (alates 25. e.a.) 1 kord aastas;
5. Mammograafia (alates 35. e.a.) 1 kord aastas (6 kuud peale sonograafiat/MRI);
6. Vaginaalne sonograafia 1-2 korda aastas, alates 35.eluaastast. Kasvajamarkeri CA 125 analüüs verest
1-2 korda aastas, alates 35.eluaastast;
7. Vastunäidustuste puudumisel alates 35.eluaastast kemopreventsioon tamoxifeniga;
8. Profülaktiline munasarjade ja munajuhade eemaldamine pärast laste saamist (tuvastatud mutatsiooni
puhul!);
9. Profülaktiline rinnanäärmete eemaldamine (tuvastatud mutatsiooni puhul!);
B. Soovitused pere meesliikmetele:
1. Uroloogiline kontroll – rektaalne sonograafia ja PSA analüüs verest iga aasta järel alates 45.
Eluaastast;
2. Süstemaatiline rindade kontroll iseseisvalt iga kuu;
Meditsiiniline rindade kontroll 1 kord aastas. Ühekordne mammograafia.
Günekomastia või rinnanäärmete glandulaarse/parenhümaalse tihenemise puhul (ühekordsel
mammograafia uuringul) on soovitav süstemaatiline mammograafia 1 kord aastas;
C. Soovituse kõigile pereliikmetele:
1. Kõikidele pereliikmetele alates 25. eluaastast on näidustatud seedetrakti probleemide
tekkimisel kolonoskoopia. Kui probleeme ei esine, kolonoskoopia alates 50. eluaastast 5-
aastase intervalliga;
67

KASUTATUD KIRJANDUS
Alpi A, Pasierbek P, Gartner A and Loidl J. Genetic and cytological characterization of the
recombination protein RAD-51 in Caenorhabditis elegans (2003) Chromosoma 112, 6–16.
Anderson SF, Schlegel BP, Nakajima T et al. BRCA1 protein is linked to the RNA
polymerase II holoenzyme complex via RNA helicase A (1998) Nat. Genet. 19, 254–256.
Backe JMD, Hofferbert SMD, Skawran B et al. Frequency of BRCA1 mutation 5382insC
in German breast cancer patients. Gynecol Oncol 1999; 2: 402–406.
Barcenas, Hosain CH, Arun GM et al. Assessing BRCA carrier probabilities in extended
families. Journal of Clinical Oncology, 24(3), 354-360.
Bergman A, Einbeigi Z, Olofsson U et al. The western Swedish BRCA1 founder mutation
3171ins5; a 3.7 cM conserved haplotype of today is a reminiscence of a 1500-year-old
mutation. Eur J Hum Genet 2001; 9: 787–793.
Bergman A, Flodin A, Engwall Y et al. A high frequency of germline BRCA1/2 mutations
in western Sweden associated with a high incidence of breast and ovarian cancer. Fam
Cancer 2005; 4: 89-96.
Boulton SJ. Cellular functions of the BRCA tumor-supressor proteins. Biochemical Society
Transactions 2006: Volume 34, part 5.
Brzovic PS, Keeffe JR, Nishikawa H et al. Binding and recognition in the assembly of an
active BRCA1/BARD1 ubiquitin-ligase complex (2003) Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.100,
5646–5651.
Cantor SB, Bell DW, Ganesan S et al. BACH1, a novel helicase-like protein, interacts
directly with BRCA1 and contributes to its DNA repair function (2001) Cell 105, 149–160.
68

Chen J, Silver DP, Walpita D et al. R. Stable interaction between the products of the
BRCA1 and BRCA2 tumor suppressor genes in mitotic and meiotic cells (1998) Mol. Cell
2, 317–328.
Chen PL, Chen CF, Chen Y et al. The BRC repeats in BRCA2 are critical for RAD51
binding and resistance to methyl methanesulfonate treatment (1998) Proc. Natl. Acad. Sci.
U.S.A. 95, 5287–5292.
Ciernikova S, Tomka M, Kovac M et al. Ashkenazi founder BRCA1/BRCA2 mutations in
Slovak hereditary breast and/or ovarian cancer families. Neoplasma 2006; 53: 97–102.
Cobleigh MA, Vogel Cl, Triapathy D et al. Multinational study of the efficacy and safety of
humanized anti-HER2 monoclonal antibody in women who have HER2-overexpressing
metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J
Clin Oncol 1999:17:2639-2648.
De Leon Matsuda ML, Liede A, Kwan E et al. BRCA1 and BRCA2 mutations among
breast cancer patients from the Philippines. Int J Cancer 2002; 98: 596–603.
Delaloge S, Pautier P, Kloos I et al. BRCA1-linked breast cancer (BC) is highly more
chemosensitive than its BRCA2-linked or sporadic counterparts. Paper presented at: 27th
Congress of the European Society for Medical Oncology; October 18-22, 2002; Nice,
France.
Deng CX and Brodie SG. Roles of BRCA1 and its interacting proteins. (2000) BioEssays
22, 728–737.
Diez O, Osorio A, Duran M et al. Analysis of BRCA1 and BRCA2 genes in Spanish breast/
ovarian cancer patients: a high proportion of mutations unique to Spain and evidence of
founder effects. Hum Mutat 2003,22:301-312.
69

Dong Y, Hakimi MA, Chen X et al. Regulation of BRCC, a holoenzyme complex
containing BRCA1 and BRCA2, by a signalosome-like subunit and its role in DNA repair.
(2003) Mol. Cell 12, 1087–1099.
Easton DF, Bishop DT, Ford D et al. Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian
cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum
Genet 1993;52:678-701.
Evans DGR and Howell. Breast cancer risk-assessment models. Breast Cancer Research,
2007, 9:213.
Fackenthal JD and Olopade OI. Breast cancer risk associated with BRCA1 ja BRCA2
diverse populations. Nature Vol 7;937-948.
Ferla R, Calo V, Cascio S et al. Founder mutations in BRCA1 and BRCA2 genes. Ann
Onc. 2007; 18:93-98.
Franco A, Col N, Chlebowski RT. Disordance in estrogen (ER) and progestin receptor (PR)
status between primary metastatic breast cancer: a meta-analysis. J Clin Oncol 2004;
22:14.
Friedman LS, Ostermeyer EA, Szabo CI et al. Confirmation of BRCA1 by analysis of
germline mutations linked to breast and ovarian cancer in ten families (1994) Nat. Genet. 8,
399–404.
Gasparini G, Caffo O, Barni S et al. Vinorelbine is an active antiproliferative agent in
pretreated advanced breast cancer patients: A phase II study. J Clin Oncol 1994;12:2094-
2101.
70

Gayther SA, Pharoah PDP, Ponder BAJ. 1998. The genetics of inherited breast cancer. J.
Mamm Gland Biol Neoplasia 3:365-376.
Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al. Meeting highlights: international expert
consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005: 16: 1569-
1583.
Gorski B, Byrski T, Huzarski T et al. Founder mutations in the BRCA1 gene in Polish
families with breast-ovarian cancer. Am J Hum Genet 2000; 66: 1963–1968.
Greenberg RA, Sobhian B, Pathania S et al. Multifactorial contributions to an acute DNA
damage response by BRCA1/BARD1-containing complexes (2006) Genes Dev. 20, 34–46.
Gronwald J, Elsakov P, Gorski B et al. High incidence of 4153delA BRCA1 gene
mutations in Lithuanian breast and breast-ovarian cancer families. Breast Cancer Res Treat
2005; 94: 111–113.
Grzybowska E, Sieminska M, Zientek H et al. Germline mutations in the BRCA1 gene
predisposing to breast and ovarian cancers in Upper Silesia population. Acta Biochim Pol
2002; 49: 351–356.
Gusterson BA, Ross DT, Heath VJ et al. Basal cytokeratins and their relationship to the
cellular origin and functional classification of breast cancer. Breast cancer Res 2005;7:143-
148.
Hakansson S, Johannsson O, Johansson U et al. Moderate frequency of BRCA1 and
BRCA2 germ-line mutations in Scandinavian familial breast cancer. Am J Hum Genet
1997, 60:1068-1078.
Harris L, Fritsche H, Mennel R et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update
of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol
2007;25:5287-312.
71

Hartman AR and Ford JM. BRCA1 induces DNA damage recognition factors and enhances
nucleotide excision repair (2002) Nat. Genet. 32, 180–184.
Heimdal K, Maehle L, Apold J et al. The Norwegian founder mutations in BRCA1: high
penetrance confirmed in an incident cancer series and differences observed in the risk of
ovarian cancer. Eur J Cancer 2003; 39: 2205–2213.
Ho GH, Phang BH, Nq IS et al. Novel germline BRCA1 mutations detected in women in
Singapore who developed breast carcinoma before the age of 36. Cancer Cytopatholoy,
Volume 89 Issue 4; 811-816.
Ikeda N, Miyoshi Y, Yoneda K et al. Frequency of BRCA1 and BRCA2 germline
mutations in japanese breast cancer families. Int J Cancer 2001; 91: 83–88.
James CR, Quinn JE, Mullan PB et al. BRCA1, a potential predictive biomarker in the
treatment of breast cancer. Oncologist 2007;12;142-150.
Jarvinen TA, Tanner, Rantanen V et al. Amplification and deletion of topoiseomerase
Iialpha associate with ErbB-2 amplification and affect sensitivity to topoisomerase II
inhibitor doxorubicin in breast canver. Am J pathol 2000;156:839-847. Press MF.
Bernstein L, Sauter G et al., Topoisomerase II alpha gene amplification predicts favorable
treatment response to aanthracycline-containing chemotherapy in the Cancer International
Research Group 006 clinical trial of trastuzumab (herceptin) in the adjuvant setting. Breast
Cancer Res Treat 2006; 88: s51.
Jasin M. Homologous repair of DNA damage and tumorigenesis: the BRCA connection.
(2002) Oncogene 21, 8981–8993.
Jasin M. Homologous repair of DNA damage and tumorigenesis: the BRCA connection.
Oncogene 2002; 21: 8981-8993.
72

Joensuu H, Kelokumpu-Lethinen PL, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with
or without trastuzumab for breast cancer. Nwe Engl J Med 2006;354:809-20.
Joukov V, Chen J, Fox EA et al. Functional communication between endogenous BRCA1
and its partner, BARD1, during Xenopus laevis development (2001) Proc. Natl. Acad. Sci.
U.S.A. 98, 12078–12083.
Kastan, M.B. & Bartek, J. Cell-cycle checkpoints and cancer (2004) Nature 432, 316–323
Khoo US, Chan KY, Cheung AN et al. Recurrent BRCA1 and BRCA2 germline mutations
in ovarian cancer: a founder mutation of BRCA1 identified in the Chinese population. Hum
Mutat 2002; 486.
Krajc M, Teugels E, Zgajnar J et al. Five recurrent BRCA1/2 mutations are responsible for
cancer predisposition in the majority of Slovenian breast acncer families. BMC Medical
Genetics 2008, 9:83.
Kroger N, Milde-Langosch K, Riethdorf S et al. Prognostic and predictive effects of
immunohistochemical factors in high-risk primary breast cancerpatients.Clin Cancer Res
2006;12:159-68.
Kuukasjarvi T, Kononen J, Helin H et al.. Loss of estrogen receptor in recurrent breast
cancer is associated with poor response to endocrine therapy. J Clinic Oncol
1996;14:2584-9.
Ladopoulou A, Kroupis C, Konstantopoulou I et al. Germ line BRCA1 & BRCA2
mutations in Greek breast/ovarian cancer families: 5382insC is the most frequent mutations
observed. Cancer Lett 2002; 185: 61-70.
Lee ASG, Ho GH, Oh PC et al. Founder mutation in the BRCA1 gene in Malay breast
cancer patients from Singapore. Hum Mutati 2003; 633.
73

Manke IA, Lowery DM, Nguyen A and Yaffe MB. BRCT repeats as phosphopeptidebinding
modules involved in protein targeting (2003) Science 302, 636–639.
Martin AM, Blackwood MA, Antin-Ozerkis et al. Germline mutations in BRCA1 and
BRCA2 in breast-ovarian families from a breast cancer risk evaluation clinic. J Clin Oncol
2001; 19:2247-2253.
Menkiszak J, Gronwald J, Gorski B et al. Herditary ovarian cancer in Poland. Int J Cancer
106:942-945.
Moller P, Heimdal K, Apold J et al. Genetic epidemiology of BRCA1 mutations in
Norway. Eur J Cancer 2001; 37: 2428–2434.
Monteiro AN, August A and Hanafusa H. Evidence for a transcriptional activation function
of BRCA1 C-terminal region (1996) Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 93, 13595–13599.
Moynahan ME, Chiu JW, Koller BH and Jasin M. Brca1 controls homology-directed DNA
repair (1999) Mol. Cell 4, 511–518.
Moynahan ME, Pierce AJ and Jasin M. BRCA2 is required for homology-directed repair of
chromosomal breaks (2001) Mol. Cell 7, 263–272.
Muller D, Bonaiti-Pellie´ C, Abecassis J et al. BRCA1 testing in breast and/or ovarian
cancer families from northeastern France identifies two common mutations with a founder
effect. Fam Cancer 2004; 3: 15–20.
Nathanson KL, Wooster R, Weber BL. Breast cancer genetics: what we know and what we
need. Nat Med 2001; 7: 552-556.
74

Neish AS, Anderson SF, Schlegel BP et al. Factors associated with the mammalian RNA
polymerase II holoenzyme (1998) Nucleic Acids Res. 26, 847–853.
Neuhausen S, Gilewski T, Norton L et al. Recurrent BRCA2 6174delT mutations in
Ashkenazi Jewish women affected by breast cancer. Nat Genet 1996; 13: 126-128.
Olopade OI, Fackenthal JD, Dunston G et al. Breast cancer genetics in African Americans.
Cancer 2003; 97 (Suppl): 236 245.
Osborne CK, Zhao H, Fuqua SA. Selective estrogen receptor modulators: Structure,
function, and clinical use. J Clin Oncol 2000;18:3172-3186.
Osborne CK. Tamoxifen in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1998;339:1609-
1617.
Pal T, Permuth-Wey J, Holtje T et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in a study of African
American breast cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 1794–1799.
Palma M, Ristori E, Ricevuto E et al. BRCA1 and BRCA2: the genetic testing and te
current management options for mutation carriers. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 57: 1-23.
Patel KJ, Yu VP, Lee H et al. Involvement of Brca2 in DNA repair. (1998) Mol. Cell 1,
347–357.
Peelen T, van der Vliet M, Petrij-Bosch A et al. A high proportion of novel mutations in
BRCA1 with strong founder effects among Dutch and Belgian hereditary breast and
ovarian cancer families. Am J Hum Genet 1997; 60: 1041–1049.
Petrij-Bosch T, Peelen M van Vliet, et al., BRCA1 genomic deletions are major founder
mutations in Dutch breast cancer patients, Nat. Genet 17 (1997) 341-345.
75

Pohlreich P, Zikan M, Stribrna J et al. High proportion of recurrent germline mutations in
the BRCA1 gene in breast and ovarian cancer patients from the Prague area. Breast Cancer
Res 2005; 7: 728–736.
Polanowska J, Martin JS, Garcia-Muse T et al. A conserved pathway to activate BRCA1-
dependent ubiquitylation at DNA damage sites (2006) EMBO J. 25, 2178–2188.
Rafnar T, Benediktsdottir KR, Eldon BJ et al. BRCA2, but not BRCA1, mutations account
for familial ovarian cancer in Iceland: a population-based study. Eur J Cancer 2004; 40:
2788–2793.
Rashid MU, Zaidi A, Torres D et al. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations in
Pakistani breast and ovarian cancer patients. Int J Cancer 2006; 119: 2832–2839.
Roa BB, Boyd AA, Volcik K et al. Ashkenazi Jewish population frequencies for common
mutations in BRCA1 and BRCA2. Nat Genet 1996; 14: 185-187.
Santarosa M, Dolcetti R, Magri MD et al. BRCA1 and BRCA2 genes: Role in hereditary
breast and ovarian cancer in Italy. Int J Cancer 1999, 83:5-9.
Santarosa M, Viel A, Dolcetti R et al. Low incidence of BRCA1 mutations among Italian
families with breast and ovarian cancer. Int J Cancer 1998, 78:581-586.
Sarantaus L, Huusko P, Eerola H et al. Multiple founder effects and geographical clustering
of BRCA1 and BRCA2 families in Finland. Eur J Hum Genet 2000; 8: 757–763.
Schrag D, Knutz MK, Garber EJ et al. Life Expectancy gains from cancer prevention
strategies for women with breast cancer and BRCA1 or BRCA2 mutations. JAMA.
2000;283(5).617-624.
Scully R, Anderson SF, Chao DM et al. BRCA1 is a component of the RNA polymerase II
holoenzyme (1997) Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 94, 5605–5610.
76

Scully R, Chen J, Ochs RL et al. Dynamic changes of BRCA1 subnuclear location and
phosphorylation state are initiated by DNA damage (1997) Cell 90, 425–435.
Sekine M, Nagata H, Tsuji S et al. Mutational analysis of BRCA1 and BRCA2 and
clinicopathologic analysis of ovarian cancer in 82 ovarian cancer families: two common
founder mutations of BRCA1 in Japanese population. Clin Cancer Res 2001; 7:3144-3150.
Sharan SK, Pyle A, Coppola V et al. BRCA2 deficiency in mice leads to meiotic
impairment and infertility (2004) Development 131, 131–142
Shen SX, Weaver Z, Xu X et al. A targeted disruption of the murine Brca1 gene causes
gamma-irradiation hypersensitivity and genetic instability (1998) Oncogene 17, 3115–
3124.
Sinicka O, Stengrevics A, Eglitis et al. Ovarian cancer in Latvia is highly attributable to
recurrent mutations in the BRCA1 gene. Acta Universitatis Latviensis, Biology, Vol.
676.pp. 17-25.
Sokolenko AP, Mitiushkina NV, Buslov KG et al. High frequency of BRCA1 5382insC
mutation in Russian breast cancer patients. Eur J Cancer 2006; 42:1380–1384.
Szabo CI, King MC: Population genetics of BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet 1997,
60:1013-1020.
Stoppa-Lyonnet D, Laurent-Puig P, Essioux L et al. BRCA1 sequence variations in 160
individuals referred to a breast/ovarian family cancer clinic. Am J Hum Genet 1977,
60:1021-1030.
Stratton Mr, Ford D, Neuhasen S et al. Familial male breastcancer is not linked to the
BRCA1 locus on chromosome 17q. Nat Genet1994;7:103-107.
77

Stratton MR, Ford D, Neuhasen, S et al. Familial male breast cancer is not linked to the
BRCA1 locus on chromosome 17q (1994) Nat. Genet. 7, 103–107
Struewing JP, Abeliovich D, Peretz T et al. The carrier frequency of the BRCA1 185delAG
mutations is approximately 1 percent in Ashkenazi Jewish individuals. Nat Genet 1995; 11:
198-200.
Zeegers MPA, van Poppel F, Vlietinck R et al. Founder mutations among the Dutch. Eur J
Hum Genet 2004; 12: 591–600.
Tereschenko IV, Basham VM, Punder B AJ et al. BRCA1 and BRCA2 mutation in Russian
familial breast cancer. Human Mutation, Mutation in Brief #479 (2002) Online.
Thorlacius S, Olafsdottir G, Tryggvadottir L et al. A single BRCA2 mutation in male and
female breast cancer families from Iceland with varied cancer phenotypes. Nat Genet 1996;
13: 117–119.
Tonin PN, Mes-Masson A-M, Narod SA et al. Founder BRCA 1 and BRCA 2 mutations in
French Canadian ovarian cancer cases unselected for family history.Clin Genet 1999; 55:
318–324.
Tonin PN, Perret C, Lambert JA et al. Founder BRCA1 and BRCA2 mutations in earlyonset
French Canadian breast cancer cases unselected for family history. Int J Cancer 2001;
95: 189–193.
Wang TH, Wang HS, Soong YK. Paclitaxel-induced cell death: Where the cell cyce and
apoptosis come together. Cancer 2000;88:2619-2628.
Vega A, Campos B, Bressac-de-Paillerets B et al. The R71G BRCA1 is a founder spanish
mutation and leads to aberrant splicing of the transcript. Hum Mutat 2001; 419: 1–6.
78

Weitzel JN, Lagos V, Blazer KR et al. Prevalence of BRCA mutations and founder effect in
high-risk Hispanic families. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14: 1666–1671.
Venkitaraman A.R. Cancer susceptibility and the functions of BRCA1 and BRCA2. (2002)
Cell 108, 171–182.
Williams R.S., Green R. and Glover J.N. Crystal structure of the BRCT repeat region from
the breast cancer-associated protein BRCA1 (2001) Nat. Struct. Biol. 8, 838–842.
Winston JS, Ramanaryanan J, Levine E. HER-2/neu evaluation in breast cancer are we
there yet? Am J Clin Pathol 2004;121(suppl):S33-S49.
Yu X., Chini C.C., He M., et al. The BRCT domain is a phospho-protein binding domain
(2003) Science 302, 639–642.
Elektrooniline andmebaasid:
Breast Cancer Linkage Consortium
http://www.nhgri.nih.gov/Intramural_research/Lab_transfer/Bic
Eesti Vähiliit:
http://www.cancer.ee/?op=body&id=57
Teised allikad:
Krista Kaasiku magistritöö ” Pärilik rinna- ja munasarjavähk – Eesti
perekondade valik ja mutatsioonanalüüs BRCA1 ja BRCA2 geenides”, 1999.
Geenivaramu uuring “Päriliku vähi ennetusmeetmete arendamine Eestis ja Lätis”, 2007.
Toomas Veidebaumi uurimistöö (BRCA1 ja BRCA2 mutatsioonide detekteerimine), 2003.
79