Ø§ Ù Ù - Detlef Schwefel

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الأول:‏الخلفية والتقديراتفريق دراسة التأمين الصحي من التعاون الفني الألمانيومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي(ILO-WHO-GTZ)بروفسور دآتور/‏ ديتلف شويفلد/‏ ينس هولستد/‏ آرستيان جيرآهد/‏ مايكل دروبالسيد/‏ بوريس فلترالسيد/‏ اوليه دوتنشمد/‏ رودجير آريشد/‏ زينيا شل ادلونجبروفسور د/‏ جاي آاروند/‏ بلقاسم صبريفريق دراسة التأمين الصحي اليمنيد/‏ جمال ناشرد/‏ صالح فدعقجمال السروريد/‏ رشاد شيخد/‏ علي الأغبريصنعاء ، أآتوبر ‎2005‎م

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الأول:‏ الخلفية والتقديراتجدول المحتوياتمقدمة ............................................................................................................................... 4ملخصات تنفيذية..................................................................................................................‏ 5-1 الخلفية..........................................................................................................................‏ 81-1 مدخل......................................................................................................................‏ 82-1 التأمين الصحي..........................................................................................................‏ 93-1 خيارات السياسة......................................................................................................‏ 114-1 المهام...................................................................................................................‏ 125-1 ملخص..................................................................................................................‏ 13-2 المنهاجية .................................................................................................................... 131-2 مراجعة الوثائق.......................................................................................................‏ 142-2 المقابلات ............................................................................................................... 143-2 الاستبيان ............................................................................................................... 1517 .........................................................................................................18 ............................................................................................................18 ...........................................................................................................18 ................................................................................................18 ...................................................................................................18 .............................................................................................2-1-3 قضايا ثقافية....................................................................................................‏ 1922 .........................................................................4-1-3 الفقر ............................................................................................................. 2425 .................................................................................................27 ...............................................................................................28 ........................................................................................................28 ................................................................................................30 .................................................................4-2 ورشات العمل5-2 طرق أخرى6-2 تقدير مقارن3- التقدير الأساسي للمحتوى1-3 المجتمع والاقتصاد1-1-3 الملامح الأساسية3-1-3 من الناحية الاجتماعية الاقتصادية5-1-3 الاقتصاد الكلي6-1-3 سياسات التنمية2-3 القطاع الصحي1-2-3 الوضع الصحي2-2-3 الانتفاع والحصول على الرعاية الصحية3-2-3 تقديم الرعاية الصحية ودفع المقابل لها1-3-2-3 الصحة العامة...........................................................................................‏ 322-3-2-3 العناية في العيادات الخارجية........................................................................‏ 3432 ..................................................................3-3-2-3 الرعاية الداخلية........................................................................................‏ 364-3-2-3 الرعاية طويلة الأجل .................................................................................. 374-2-3 تمويل الرعاية الصحية.......................................................................................‏ 375-2-3 مزايا الرعاية الصحية........................................................................................‏ 456-2-3 إدارة الجودة....................................................................................................‏ 477-2-3 رضا العملاء....................................................................................................‏ 4848 .................................................................................................52 .......................................................................................53 ........................................................................................./ الوفاة..............................................................................‏ 54/8-2-3 أجندة الإصلاح9-2-3 المشكلات المتبقية وملخص.................................................................................‏ 513-3 الضمان الاجتماعي والحماية.......................................................................................‏ 521-3-3 إدارة المخاطر الخاصة2-3-3 إدارة المخاطر العامة3-3-3 برامج التقاعد العجز4-3-3 الحوادث والحماية من إصابات العمل......................................................................‏ 575-3-3 الحماية من البطالة............................................................................................‏ 581

6-3-3 حماية الرعاية طويلة الأجل7-3-3 أسواق التأمين الإضافية8-3-3 السياسات الرئيسية4- المنافع أو الفوائد الصحية الموجودة وبرامج التأمين1-4 برامج التضامن أو التكافل58 .................................................................................58 .....................................................................................59 ...........................................................................................60 ............................................................./60 ..........................................................................................1-1-4 الاآتشاف والتعريف...........................................................................................‏ 602-1-4 الترآيب..........................................................................................................‏ 613-1-4 الأداء ............................................................................................................ 614-1-4 الأثر..............................................................................................................‏ 615-1-4 المعوقات والفرص............................................................................................‏ 622-4 مشروعات التأمين الصحي المجتمعية............................................................................‏ 623-4 برامج الفوائد الصحية في الشرآات...............................................................................‏ 644-4 شرآات التأمين الصحي الخاصة...................................................................................‏ 695-4 برامج القطاع العام6-4 مبادرات أخرى71 ...................................................................................................73 ........................................................................................................5- الأهداف والتوقعات.........................................................................................................‏ 741-5 الأهداف والمبادئ الإرشادية ....................................................................................... 742-5 الوفاء بالأهداف الشاملة من خلال التطرق إلى التحديات الاجتماعية السياسية في تصميم وتنفيذالتأمين الصحي الوطني....................................................................................................‏ 761-2-5 جوانب صحية تتعلق بالفقر وتمكين الفقراء2-2-5 مساواة الجنسين والوصول إلى الخدمات الصحية3-2-5 المساءلة والفساد في الإطار الصحي......................................................................‏ 793-5 نمط توقعات المشارآين في المقابلات في اليمن4-5 نمط توقعات قادة الرأي في اليمن..................................................................................‏ 8076 .............................................................77 ......................................................79 ................................................................6- التجارب الدولية.............................................................................................................‏ 8282 ......................................................................................85 ................................................................................................1-6 التجارب في البلدان المجاورة2-6 تجارب عالمية أخرى3-6 معايير لاقتراح واختيار البدائل.....................................................................................‏ 864-6 شروط مسبقة لبدء نظام التأمين الصحي الوطني1-4-6 شروط مسبقة تاريخية2-4-6 الشروط المسبقة التجريبية..................................................................................‏ 873-4-6 مزيد من الشروط المسبقة...................................................................................‏ 895-6 خيار نظري واحد:‏ تقديم الصحة على أساس الضرائب........................................................‏ 906-6 خيار نظري ثاني:‏ أولوية التغطية للحالات الكارثية............................................................‏ 937-6 الخيار النظري الثالث:‏ حزمة فوائد شاملة إلى حد ما..........................................................‏ 941-7-6 التجارب من بلدان أخرى2-7-6 خيارات لليمن87 ..............................................................87 .......................................................................................94 ....................................................................................96 ..................................................................................................8-6 خلاصة..................................................................................................................‏ 987- ملخص ونظرة عامة......................................................................................................‏ 981-7 مقدمة ................................................................................................................. 9899 ....................................................................................................3-7 المنهاجية .............................................................................................................. 994-7 الخلفية................................................................................................................‏ 1002-7 الشروط المرجعية5-7 الأمن الاجتماعي والحماية........................................................................................‏ 1016-7 برامج التأمين الصحي الموجودة7-7 التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحي...........................................................................‏ 1018-7 تجارب البلدان الأخرى.............................................................................................‏ 1029-7 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمن...........................................................‏ 102101 ................................................................................10-7 نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن ...................................................................... 10311-7 خيار التأمين الصحي ‏(أ):‏ الدفعة الكبيرة.....................................................................‏ 1032

مقدمةعلى أساس قرار مجلس الوزراء في الجمهورية اليمنية قامت وزارة الصحة العامة والسكان بالتعاقد في يونيو‎2005‎م مع التعاون الفني الألماني من أجل القيام بدراسة حول تقدير الوضع ومقترحات لنظام التأمينالصحي الوطني.‏ وقد طلب عقد الاستشارة من التعاون الفني الألماني تقديم ما يلي:‏(GTZ)/----1-1-2بحلول شهرين منبدء الاستشارة:‏قبل نهاية الاستشارة:‏في نهاية الاستشارة:‏تقرير يلخص الاستنتاجات الرئيسية لتقدير الوضع ‏(ملخص الوثائقذات الصلة ومراجعة برامج التأمين الوطني وتحليل لبرامج رأيالتمويل الصحي وآذلك نتيجة الزيارات والمقابلات مع المشارآينالمعنيين).‏استنتاجات الدراسة التي تتضمن تقرير حول مقترحات بدائل التمويلالصحي.‏إطار مقترح للتأمين الصحي الوطني والذي يتضمن ما يلي:‏خطة عمل تنفيذية.‏التوقعات المالية الكلية للعشر سنوات القادمة.‏مواد لتقديمها في ورشة ورش عمل التوزيع.‏1- تقرير نهائي حول خدمة الاستشارة ‏(باللغة الإنجليزية مع ترجمة إلىاللغة العربية).‏12317 يوليو14 سبتمبر17 يونيووقع العقد في ‎2005‎م.‏ وقد بدأت الاستشارة في ‎2005‎م.‏ وقد أعطي التقرير المؤقت لوزارةالصحة العامة والسكان من أربع نسخ باللغة الإنجليزية في ‎2005‎م.‏ ويكون من دواعي سرورنا أننتقيد بمتطلبات إعداد التقارير وتقديم تقرير الاستشارة المذآور بأعلاه ‏(قبل نهاية الاستشارة)‏ والذي سيترجمويسلم آتقرير نهائي بعد أربعة أشهر من بدء الدراسة.‏ ويحمل التقرير النهائي العنوان ‏"نحو نظام تأمين صحيوطني في اليمن"‏ ويتكون من أربعة مجلدات:‏الجزء الأول:‏ الخلفية والتقديرات.‏الجزء الثاني:‏ خيارات وتوصيات.‏الجزء الثالث:‏ مواد ووثائق.‏قرص مضغوط مع ملفات إلكترونية بالأجزاء الأول والثاني والثالث وعروضإيضاحية ووثائق خلفية عديدة.‏Power Point(CD)••••ننتهز هذه الفرصة لنشكر شرآائنا في اليمن وخصوصاً‏ معالي البروفسور د/‏ محمد يحيى النعمي باسم جميعالمشارآين والشرآاء الذين تشارآوا معنا في وجهات نظرهم ومعارفهم وحكمتهم.‏صنعاء10 أآتوبر‎2005‎مديتلف شويفلالتعاون الألماني الفنيالخدمات الدوليةTitle of the English version:Detlef Schwefel, Jens Holst, Christian Gericke, Michael Drupp, Boris Velter, OleDoetinchem, Rüdiger Krech, Xenia Scheil-Adlung, Guy Carrin, Belgacem Sabri,Jamal Nasher, Saleh Fadaak, Gamal Srori, Rashad Sheikh, Ali Al-Agbary: Towards anational health insurance system in Yemen. Part 1: Background and assessments,Sana’a, October 2005 (Study commissioned by the Republic of Yemen to theConsortium of German Development Cooperation (GTZ), World Health Organization(WHO), International Labour Office (ILO), financially supported by World HealthOrganization and the World Bank)4

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن1ملخصات تنفيذيةالجزء الأول:‏الخلفية والتقديراتالمقدمة.يحاول التأمين الصحي تحويل المصروفات المنفقة في حالة المرض إلى مدفوعات مسبقة صغيرة للكثير منالمواطنين.‏ ويسمح هذا بتوفير الرعاية الصحية بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع وخاصة في حالةالأمراض الكارثية وعلى أساس قرار مجلس الوزراء في الجمهورية اليمنية فإن فريق من التعاون الفنيومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي قد تعاقدوا للقيام بدراسة تهدف إلى تقدير جدوىنظام تأمين صحي وطني في اليمن . تشمل المنهاجية مراجعة الوثائق وزيارات ميدانية وإستبيانات ومقابلات معالمشارآين وورشات عمل.‏الألماني (GTZ)يقدم هذا الملخص العناصر الأساسية للتقدير الأساسي ويصور ثلاثة خيارات بديلة ويوصي بخارطة طريق تؤدينحو نظام تأمين صحي اجتماعي وطني.‏الخلفيةتتميز اليمن بالفقر الجماعي والنمو السكاني الكبير وعدم آفاية الخدمات العامة في إطار اقتصاد يعتمد على النفط.‏إن الكثير من الأمراض الممكن تجنبها والوفيات تستدعي الوقاية وتحسين الرعاية الصحية الأولية.‏ تعالج أعدادًامتزايدة من الأمراض المزمنة والحديثة بجودة مشكوك فيها في المستشفيات الحكومية والخاصة.‏ إن تقاسمالتكاليف في المنشآت العامة واسترداد التكلفة للأدوية والعلاجات معفية التكاليف في المنشآت العامة تنظم بصورةسيئة وغير عادلة.‏ إن مدفوعات المصروفات المنفقة في أوقات المرض عالية جداً‏ والميسورين يبحثون عنالعلاج في الخارج.‏الضمان الاجتماعيفي حالة صدمات الحياة فإن الناس في اليمن يترآون لوحدهم على نطاق واسع.‏ إن شبكة الأمان الاجتماعيالموجودة مقتصرة على بعض المجموعات السكانية وتغطيتها في آثير من الأحيان محدودة.‏ إن تأمين التقاعدللقطاع العام والخاص المنظم يوفر حماية اجتماعية لحوالي مليون موظف.‏ وإلى حد ما فإن عدد من الشرآاتالعامة والخاصة تنشئ برامج منافع صحية توفر رعاية صحية معقولة بتكلفة تقارب 45 ألف ريال يمني في السنةللموظف الواحد وعائلته.‏ لقد قدمت مقترحات قانونية إلى مجلس الوزراء لإدخال برامج التأمين الصحيالاجتماعي لقطاعات الاستخدام الحكومي والخاص.‏ إن قادة الرأي يدعمون هذا الاتجاه ويطلبون التنفيذ الفوريبالبدء بالقطاع العام.‏ إن نظام تأمين صحي وطني ينبغي آذلك أن يشمل الميسورين الذين لديهم أعمالهم الخاصةوخصوصاً‏ ال من السكان الذين يعيشون في فقر وبطالة مقنعة وبطالة آاملة.‏ إن تأمينات صحة المجتمعيمكن أن تكون مفيدة للفقراء إذا دعمت من قبل الخدمات العامة المدفوعة من قبل الحكومة والتي تستهدفالمجموعات الأآثر هشاشة.‏%50الجزء الثاني:‏ خيارات وتوصياتسرعة آاملة نحو التأمين الصحي الوطنيإن التأمين الصحي لكامل القطاع الرسمي ‏(العام والخاص)‏ سيغطي حوالي 1.5 مليون موظف بالإضافة إلى200 ألف متقاعد.‏ إن الدخل السنوي المتوقع من الإسهامات المرتبطة بالأجور سيرتفع إلى حواليريال يمني وهذا المال لن يكون آافياً‏ لشراء برنامج مزايا صحية جيدة مثل ذلك الذي توفره مؤسسة الاتصالات58 بليون1ملخص سياسي لأعضاء مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسية ووزارة الصحة مدرج آملحقدراستنا.‏ يعالج الجزء الثاني ‏"الخيارات والتوصيات".‏(2)بالجزء الثاني من تقرير5

الوزراء بتأسيسه ‏(ب)‏ ميزانية سنوية قدرها 200 مليون ريال يمني تعطى من قبل الجمهورية اليمنية ‏(ج)‏ دعمدولي إضافي على سبيل المثال من صناديق البنك الدولي.‏ ويحول هذا المرآز خطوة بخطوة إلى هيئة تأمينصحي وطني.‏تكرر التجارب الجيدة للصندوق الاجتماعي للتنمية ويتم تكيفها لمؤسسة تأمين صحي اجتماعي لا تسعى إلىالربح عامة وذات مصداقية ومسائلة وشفافية.‏ وستقود هذه الهيئة النهج التزايدي نحو تأمين صحي اجتماعيووطني في اليمن.‏وجهة نظرفي اليمن يجب أن لا يستغرق الأمر عقوداً‏ حتى يتم إيجاد نظام تأمين اجتماعي وصحي وطني.‏ يستحق الناسنظاماً‏ صحياً‏ يعطيهم رعاية صحية ذات جودة عالية واقتصادية في حالة الحاجة بصرف النظر عن قدرتهم علىالدفع.‏7

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الأول:‏الخلفية والتقديرات1- الخلفية1-1 مدخلمنذ الوحدة والأزمات الاقتصادية في بداية أعوام التسعينيات إنخفض الإنفاق الصحي بصورة آبيرة مع تدهورلاحق للخدمات التي تؤمنها الدولة.‏ لقد تفاقم الفقر على نطاق واسع بالآثار الجانبية لبرامج الإصلاح الهيكلي التيتبنتها الحكومة واليوم فإن الوضع الصحي في اليمن هو أحد الأقل حظوة في العالم وإن أآثر من نصف السكانفي اليمن يفتقرون إلى الحصول على الرعاية الصحية.‏ ويعود هذا جزئياً‏ بسبب الحاجة إلى منشآت لدى مقدميالصحة قابلة للوصول إليها وخصوصاً‏ في المناطق الريفية حيث أآثر من أثنين من بين ثلاثة مواطنين مستبعدينمن الرعاية الصحية.‏ أما العامل الآخر ذو الصلة والذي يؤثر على إمكانية الحصول على الصحة فهو عدم قدرةالسكان الفقراء دفع قيمة الرعاية الصحية.‏ إن أقلية فقط لديها إمكانية الحصول على أي نوع من البرامج المدفوعةمسبقاً‏ لتغطية النفقات الشخصية في حالة المرض.‏ إن تكلفة العلاج وهي المحدد الرئيسي للحصول على خدماتالرعاية الصحية تجعل الفقراء يسقطون من النظام الصحي والتي توقعهم في فخ دورة الفقر والمرض ولهاتأثيرات صحية عامة آبيرة.‏ومقابل هذه الخلفية قررت الحكومة اليمنية دمج الخطة الخمسية وإستراتيجية تخفيف الفقر في خطة واحدة موجهةنحو بلوغ أهداف التنمية الألفية.‏ لقد ذآرت آلا وثيقتي السياسة بوضوح الحاجة إلى إيجاد تمويل رعاية صحيةقابل للتحمل للسكان وقد بدأت الحكومة في مبادرة طموحة وواعدة لتنفيذ نظام تأمين صحي وطني.‏ وقد أثيرتبعض المحاولات السياسية في الماضي من أجل إيجاد برامج تأمين صحي لمجموعات خاصة من السكان.‏ ومعذلك ولأسباب سياسية واجتماعية واقتصادية فلم يكن لدى أي من المشروعات الحظ في أن يوضع موضع التنفيذ.‏يجب على صناع القرار أن يدرآوا أن تنفيذ مشروع تأمين صحي وطني هو أمر معقد وصعب ومهمة طويلةالأجل.‏ تميل الآثار الإيجابية الى الظهور بعد الكثير من السنوات فقط.‏ وفي غضون ذلك يمكن حتى أن تسببمشكلات اجتماعية وآثار سلبية على بعض المجموعات السكانية.‏ومن أجل منع هذه الصعوبات قدر الإمكان على تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني أن يأخذ بالاعتبار الوضعالحقيقي الغير ملمع والخادع في اليمن.‏ وعلى المستوى السياسي الأعلى فإن تكرار المبادرات لتنفيذ التأمينالصحي في اليمن قد بدأت مثلاً‏ برئيس الوزراء وأعضاء مجلس الوزراء الآخرين.‏ لقد حثت حاجة البلاد إلىإعطاء الحماية الاجتماعية للمواطنين على محاولات عديدة لإيجاد نظام تأمين صحي وعلى سبيل المثالالمقترحات القانونية المقدمة إلى مجلس الوزراء من قبل الجيش ووزارة الصحة العامة والسكان.‏ ومع ذلك فإنصناع القرار السياسي المهمين لازالوا غير مقتنعين بأن اليمن قد وفت على الأقل بأآثر الشروط المسبقةالضرورية وشروط تنفيذ نظام تأمين صحي على المستوى الوطني.‏ وبذلك فقد فوض مجلس الوزراء وزارةالصحة العامة والسكان أن تبدأ بدراسة شاملة حول البنى التحتية الاقتصادية الاجتماعية والشروط المالية فيالبلاد.‏ إن هدف هذا البحث هو جمع وتحليل جميع المعلومات ذات الصلة بتخطيط نظام تأمين صحي وطني شاملولإعداد خيارات بديلة لتمويل الرعاية الصحية في اليمن.‏ ستساعد الاستشارة الوزارة في استكشاف أآثر الطرقملائمة لتمويل نظام رعاية صحي مستقبلي في اليمن على أساس نظام التأمين الصحي الوطني من أجل مواجهةالتحديات المرضية وتحديات الأولوية.‏إن إنعدام الحماية الاجتماعية تجاه المخاطر الصحية في اليمن قد أدت بالكثير من المواطنين إلى تنظيم أنفسهم فيمشروعات مجموعات مساعدة الذات والتضامن.‏ ومع ذلك فإن فهم الجمهور للتأمين الصحي يبدو أنه متدنيبصور عامة بين المواطنين وآذلك توقعات الكثير من المشارآين وصناع القرار الذين جرت مقابلتهم أثناء فترةالدراسة قد ظهر أنها متفاوتة.‏ تبدو حماية المجموعة الاجتماعية الخاصة أنها الدافع الهام للتأمين الصحي فياليمن بينما يبدو مفهوم التغطية الشاملة أنه ضعيف.‏ يواجه التأمين الصحي سلسلة من الخصوصيات الثقافيةالنوعية والدينية في اليمن لكن عدم الثقة الواسع الانتشار والفساد يبدو أنها المعوقات الأآثر صلة للتأمين الصحي.‏8

لقد أصبحت المعارضة البرلمانية مسموعة بصورة متزايدة حول رفع الدعم وفساد الحكومة المدعوم وتدهورالاقتصاد ‏(وحدة تبادل المعلومات الاقتصادية لعام‎2005‎م ، الصفحة 2).تعد هذه الدراسة وتناقش مختلف الخيارات لإيجاد نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏ وتعطي صورة عامة عنالوضع الحالي والتوقعات بين المشارآين والشروط القانونية والمصالح السياسية والالتزامات والشروط المسبقةالاقتصادية والاجتماعية ونظام الرعاية الصحي والقضايا المتعلقة بعلاقات الدافع ومقدم الخدمة.‏ وتستنتج الوثيقةبإعطاء أربعة خيارات مختلفة لتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن ومناقشة مزاياه وعيوبه الخاصة.‏2-1••••••التأمين الصحييشير التأمين إلى أي شكل من الصندوق الجماعي حيث الأفراد أو المجموعات يمكنهم تخصيص مبلغ مقبول منالمال من أجل تلقي الدعم المالي عند حدوث مخاطرة مؤمن عليها.‏ بدفع مساهمات منتظمة يحصل الشخصالمؤمن عليه على حق الحصول على المساعدة في حالة الحاجة المتعلقة بمخاطر معينة.‏وهكذا فإن العناصر النموذجية لمفهوم التأمين هي التالية:‏تقديم المال من عدد من الأشخاص لغرض مشترك أي أن آل شخص يدفع وليس فقط أولئك الذين يعانونمن الخسارة أو المخاطر الأخرى المؤمن عليها.‏ وهكذا فإنه ليس فقط أولئك الذين تحصل لهم حوادثيدفعون لتأمين السيارات لكن جميع سائقي السيارات الآخرين من أجل منع الخسائر الفردية العالية فيحالة الحوادث في المستقبل.‏الدفع المسبق أي أن آل شخص يدفع قبل حصول الحادث أو مصيبة أخرى.‏ وبذلك فإن الدفع مستقل عنالمخاطر المؤمن عليها ويدفع المستفيدون مبالغ صغيرة مقدماً‏ من أجل منع مصروفات عالية في حالةالحاجة.‏ومع ذلك فإن التأمين الصحي له بعض الخواص المحددة التي تميزه عن أنواع التأمين الأخرى,.‏ إن مخاطرة سوءالصحة شبه مستقلة عن سلوك الفرد وأولوياته وغياب الصحة يؤثر على النوعية الأساسية لوجود الإنسان.‏ وهومختلف عن الخسائر المادية بسبب الحوادث أو الحريق أو الأضرار الأخرى فالأمراض واعتلال الصحة يؤثرعلى الملامح الأساسية لبني البشر.‏ تعتبر الصحة عموماً‏ حق إنساني وسلعة اجتماعية وشرط مسبق للرفاهيةوالعمل والدخل.‏ وفي الحقيقة فإنه وبينما حدود المساهمات أو التغطية المتعلقة بمخاطرة خطط تأمين مسئوليةعلى السيارات أو الحريق مقبولة عموماً‏ فإن استثناء أمراض معينة أو معاقبة حاملي الأمراض المزمنةبمساهمات آبيرة هو أمر قليل القبول.‏ولهذا السبب فإن التأمين الصحي يجمع العناصر النموذجية لأي تأمين مع مهام محددة:‏تراآم المخاطر:‏ حالات الأمراض الخطيرة مكلفة جداً‏ لكنها لا تحدث إلا أحياناً.‏ إذا أستطاع صندوق تأمينصحي أن يراآم عدد آافي من الناس بمختلف المخاطر الصحية فسيكون قادراً‏ حتى على تغطية التكاليفالعالية لعدد قليل جداً‏ من الحالات.‏الدفع المسبق:‏ يعني التأمين الصحي الدفع قبل الوقوع في المرض وليس فحسب عندما نحتاج إلى الرعايةالصحية حيث أن معظم الناس في اليمن عليهم فعل ذلك الآن من خلال تقاسم التكلفة.‏العدالة:‏ بينما يجد الناس أنه من المبرر جعل أولئك الذين يسوقون على طرق خطيرة جداً‏ أو يحبون اللعببالشموع أن يدفعوا أآثر لخطة تأمين على السيارات أو الحريق فليست هذه هي الحال بالنسبة لأولئكالذين يصبحون مرضى فالأمراض غير قابلة للتنبؤ وهي مسألة مصير.‏عدم قابلية التنبؤ:‏ وهو يختلف عن الأنواع الأخرى من التأمين حيث لا يمكن للناس أن يتوقعوا الأمراضالتي سيتعرضون لها أثناء حياتهم وليس لديهم فكرة عن أي نوع من العلاج سيحتاجونه لمختلفالأمراض.‏إن الحماية الاجتماعية العريضة من مخاطر سوء الصحة والمرض يمكن توفيرها بنظام صحة على النطاقالوطني وعن طريق التأمين الصحي الاجتماعي.‏ يمكننا الحديث حول التأمين الصحي الوطني عندما يكون معظمالناس تقريباً‏ ملزمين بالاشتراك في التأمين الصحي وخصوصاً‏ الأغنياء والأصحاء وعندما يستطيع جميعالمواطنين الاستفادة من الخدمات المؤمن عليها.‏ يمكن تنظيم ذلك إما عن طريق مؤسسة تأمين صحي وحيدة أو9

بتوليفة من أشكال التمويل الصحي المختلفة.‏ إن المهمة الرئيسية لنظام وطني هي ضمان تقديم رعاية صحية فيحالة الحاجة وجعلها مستقلة عن القدرة على الدفع.‏ إذا دفع آل شخص في البلاد بصورة منتظمة مبلغ صغير منالمال للحصول على الرعاية الصحية في حالة الحاجة فستتوفر الأموال لإعطاء رعاية صحية جيدة لجميعالمواطنين بما في ذلك الفقراء والمعوزين.‏ نحن نتحدث عن نظام تأمين صحي وطني عندما تجعل المحاولاتالمختلفة لتمويل عادل للصحة والرعاية الصحية في شبكة واحدة.‏ ويمكن ان تكون هذه هي الحال في اليمن حيثهناك بضعة مبادرات مفيدة والتي يمكن تنسيقها في المستقبل:‏ مشروعات التأمين الصحي الاجتماعي مثل تعزومشروعات تقاسم التكلفة العادلة والمنظمة للمنشآت الصحية الحكومية ومشروعات التأمين الصحي للموظفينلشرآات القطاع الخاص والعام وصناديق الأدوية الدوارة.‏:(1)جدول رقم المكونات الأساسية لمشروع تأمين صحيالمميزات الأساسية لخطط الضمان الصحيإقامة المشروعالعضويةالتمويلالمنافع التي يوفرها مشروع التأمينإدارة المخاطرالخدماتقضايا قانونية ودستوريةالإدارةتقديم الرعاية الصحيةالدفع لمقدم الخدمةصورة مالية.‏صورة إحصائيةالتأثيراتالسلطات الصحية ودور الدولةخطط السنوات القادمةالمصدر:‏ هوهمان 2000123456789101112131415نحن نتحدث عن تأمين صحي اجتماعي على سبيل المثال عندما تكون المساهمات المنتظمة للأعضاء بحسبالمرتبات أو الدخل إذا دفعت الأسر الصغيرة والأآبر نفس الإسهامات وإذا آان على المرضى أن لا يدفعوا أآثرمن الأفراد الأصحاء.‏ يجعل التأمين الصحي الاجتماعي حماية آل مواطن فرد من مخاطر الأمراض هماً‏ لكاملالمجتمع.‏ إن المجتمع هو أآثر من مجموع أفراده أو سوق آبيرة منظمة على مستوى السكان ومصالح الفردالحقيقية يتم تحقيقها بصورة أفضل فيه ومن خلال المجتمع.‏ وإذا نفذ بعناية وتم تكييفه للظروف الخاصة في اليمنيستطيع التأمين الصحي الاجتماعي أن يحفظ التضامن والتغطية الشاملة.‏ومع ذلك فلا زال الطريق طويلاً‏ للحصول على نظام وطني ونظام تأمين صحي اجتماعي عامل.‏ ففي ألمانياأستغرق الأمر ما يقارب مائة عام ومن المهم أن نذآر لذلك أن المفهوم الكلاسيكي للتأمين الصحي الاجتماعيينبغي توسيعه من أجل أن يسمح بإدراج المزارعين المستخدمين لأنفسهم:‏ وعادة ما يتم تقاسم المساهمات بينأصحاب العمل والموظفين لكن في حالة الاستخدام الذاتي فلا ينطبق ذلك.‏ يمكن أن نعتبر آوريا الجنوبية آنوعمن البطولة الدولية لأن الأمر قد أستغرق أثني عشر عاماً‏ فقط لتغطية جميع السكان بما في ذلك الفقراء والعاطلينعن العمل والمستخدمين لذاتهم.‏ إن على آل شخص أن يفهم أن الأمر سيستغرق وقتاً‏ في اليمن آذلك إنما علىالبلاد أن تبدأه بأسرع وقت ممكن.‏ينظر أحياناً‏ في اليمن إلى التأمين الصحي بأنه مرادف لبناء المستشفيات وتؤدي تجربة البلد في تقاسم التكلفةبالكثير من المشارآين أن ينظروا إلى التامين الصحي بأنه مصدر جديد للدخل بصورة أساسية للرعاية الصحيةمن الدرجة الثانية والدرجة الثالثة.‏ وتأتي المشكلة النظامية الأخرى لتنفيذ التأمين الصحي في اليمن من الأثرالقوي لرسوم المستعملين التي تم إدخالها في بداية أعوام التسعينيات تحت اسم تقاسم التكلفة.‏ ان المدفوعاتالمشترآة المباشرة تبلغ ثلثي إجمالي الإنفاق الصحي وتدل على العبء الكبير على ميزانية الأسرة.‏ وفي غضونذلك فقد تعود جميع مقدمي الخدمات على توليد حصة دخل ملائمة عن طريق المصاريف الرسمية وآذلك الغير10

.3الجنوبي من البلاد تاريخ طويل من الرفاهية وإن المستعمرة البريطانية السابقة وعاصمة الجنوب اليمنيالاشتراآي عدن هي أآثر الأجزاء حداثة في البلاد.‏ ويظهر الغرب أوسع انفتاح باتجاه الخيارات السياسيةالاجتماعية المختلفةإن القبائل هي وحدات سياسية موجودة في مناطق معينة ولها حدود ثابتة وعدد معروف من الأفراد.‏ إن الانتسابالقبلي هام بصورة خاصة لأولئك فيما آان يسمى بشمال اليمن سابقاً‏ والذي يضم حوالي ثلثي السكان.‏ لقد آانتالقبائل في أحيان آثيرة متصارعة مع بعضها البعض ولكنها قد بدأت أخيراً‏ في التوحد مع بعضها البعض منأجل الدعم المشترك تجاه الحكومة المرآزية.‏ إن للمنظمات القبلية قدر معين من الاستقلال السياسي والذي تتفاعلبه مع القبائل الأخرى ومع الحكومة المرآزية.‏ والبعض منها تنظر إلى الحكومة بأنها مهددة للاستقلالية القبليةوآذلك الحياة والقيم التقليدية.‏ توجد فوارق مناطقية آبيرة حتى ضمن المجتمع القبلي ويعتبر الكثير من اليمنيينالحضر أن القبائل والقبلية هي تخلف وبدائية ‏(وزارة الخارجية ، ‎2005‎م).‏ولقرون آثيرة آانت اليمن معزولة على نطاق واسع وفي مناطق آثيرة فإن النشاط الاقتصادي التقليدي والبنيةالاجتماعية قد بقيت دون تغيير تقريباً‏ حتى أعوام الستينيات.‏ لقد أتى التحديث في نصف القرن الأخيربتكنولوجيات جديدة وانفتاح تدريجي للمجتمع لكن البنية الاجتماعية قد بقيت مع القليل من التغيير وينعكس ذلكفي شكل ونطاق الخدمات الاجتماعية.‏ واليوم تعتبر اليمن إحدى البلدان الأقل نمواً‏ في العالم إذ أن حواليمن السكان يعيشون في المناطق الريفية ومعظمهم في حالة فقر ويفتقرون إلى الحصول على معظم الخدماتالاجتماعية البدائية.‏ إن نظام الرعاية الصحية حديث نسبياً‏ وقد تطور فقط خلال العقود الأخيرة.‏ ولا زالت الثقةفي مقدمي الخدمة المحليين ضعيفة ويميل الميسورين إلى طلب الرعاية خارج البلاد.‏ ولا زال هذا السلوك متجذربعمق على الرغم من أن شبكة آبيرة من مقدمي الرعاية الصحية قد ظهرت في الآونة الأخيرة وحالياً‏ تمتلك اليمنخليط غير متجانس من الأطباء والصيدليات والمراآز الصحية والعيادات والمستشفيات من القطاع العاموالخاص.‏%70ومع ذلك فلازالت مشروعات التأمين الصحي المعقولة والفعالة والتجربة فيما يتعلق بتمويل الرعاية الصحيةلازالت مفقودة.‏ تقوم الوزارة حالياً‏ بإدخال مشروع رائد لتأمين صحي مجتمعي وهي راغبة في إدخال نظاموطني شامل للتأمين الصحي.‏ توحي التجارب الدولية بأنه أمر يوصى به بقوة أن يتم تكييف مقاييس السياسةالاجتماعية بقدر الإمكان مع وضع معين في البلاد.‏ ويعتمد على مجموعة من العوامل ما إذا آان نظام التأمينالصحي على مستوى البلاد آهذا يعطي خياراً‏ معقولاً‏ ولامرآزياً‏ في بعض الأحيان وإن لدى المشروعاتالمجتمعية أو التي ترتبط بمكان العمل فرص أفضل لتنفيذها بنجاح ثم توسيعها إلى مجموعات سكانية أخرى.‏ إنأحد أآثر العوامل أهمية فيما يتعلق بتنفيذ أو مد أي مشروع تأمين صحي هي الجدوى العملية والمالية.‏ إن خلقتوقعات مبالغ فيها فيما يتعلق بالمنافع أو الحصة السكانية التي سيتم تغطيتها يمكن أن يكون مجازفة بالنسبةلمشروع التأمين الصحي الجديد.‏وبعد التشاور أخيراً‏ مع منظمة الصحة العالمية في أآتوبر ‎2003‎م قدم مقترح قانون التأمين الصحي الاجتماعيإلى الحكومة في فبراير ‎2004‎م ولكنه قد تم تأجيله من أجل مزيد من التفكير.‏ إن جزء من الحكومة وبصورةرئيسية وزارة المالية ووزارة الشئون الاجتماعية والعمل تخشى بأن اليمن والقطاع الصحي بشكل عام لازالغير مستعد لتنفيذ نظام تأمين صحي وطني.‏ وقد بدت مسودة القانون غير ناضجة وغير مستكملة لتوفير إطارعمل قابل للحياة والتطبيق لتطوير الضمان الاجتماعي بما في ذلك التأمين الصحي للموظفين الحكوميينوالموظفين في القطاع الرسمي على أساس المساهمات أو طرق التمويل الأخرى.‏المهام 4-1تحلل الدراسة وتصف الشروط المسبقة والخيارات والمعوقات والتحديات لتنفيذ نظام تأمين صحي وطني فياليمن.‏ وعلى أساس الاستقصاءات والمطبوعات السابقة التي يبدو أنها قابلة للوصول لأقلية صغيرة من صانعيالرأي فقط فإن الهدف هو جمع وسبك جميع المعلومات ذات الصلة من أجل التخطيط لنظام شامل.‏ وقد تابع فريقالخبرة الدولي المسئول عن هذه الدراسة هذا الهدف لإعداد ثلاثة مقترحات بديلة خاصة باليمن لتمويل الرعايةالصحية من خلال مشروع على نطاق الوطن وربما مشروع وطني.‏ ستساعد الخبرة التي تم التعرف عليها فيالبلاد الوزارة في استكشاف الطريقة الملائمة أآثر لتمويل نظامها في الرعاية الصحية.‏ وفي ذات الوقت تحدد3اتصال شفوي مع ثابت بجاش ، مسئول التنمية البرامجية في منظمة اوآسفام.‏12

-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11نقاط الضعف الرئيسية والضروريات فيما يتعلق بالإعداد الفني والمهني.‏ ولذلك فإن الدراسة قد شملت المهاموالموضوعات التالية:‏جمع وتلخيص وسبك جميع الوثائق وقواعد البيانات ذات الصلة المعدة لليمن وتقديم صورة من أجلتحليل مقارن للوضع في اليمن مع بلدان مختارة في المنطقة والعالم.‏تحديد مشروعات التضامن المهمة الموجودة في اليمن وتحليل بنيتها وتأثيرها وأدائها.‏مراجعة مشروعات التأمين الصحي الموجودة في اليمن بما في ذلك برامج القطاع العام والتأمين الصحيالخاص والتأمين الصحي الاجتماعي وبرامج التأمين الصحي التي أساسها المجتمع.‏القيام بمسح وتحليله حول الرأي في التمويل الصحي للسياسيين والقادة الإسلاميين والمواطنين وشرآاءالتنمية والحكومات المحلية والمسئولين في الوزارات وشرآات التأمين والجمهور ومقدمي الرعايةالصحية الأولية ونقابات العمال والجمعيات الطبية.‏القيام بزيارات ومقابلات في الوزارات والمؤسسات المرآزية الأخرى ومقدمي الرعاية الصحيةالحكوميين ومن القطاع الخاص والمجالس المحلية في المديريات والمكاتب الصحية على مستوىالمحافظات والمديريات.‏مقارنة الوضع الحالي في اليمن مع التجارب في بلدان مماثلة بالمنطقة وعلى مستوى العالم من أجلتحديد أي الشروط المسبقة مطلوب البدء بها آنظام تأمين صحي وطني.‏المناقشة والتحليل في ورشة ورش عمل لكل الاستنتاجات وآراء تمويل الرعاية الصحية البديلةالمقترحة مع الشرآاء الرئيسيين واستخلاص النتائج مقابل خلفية الواقع في اليمن.‏إعداد ثلاثة مقترحات تمويل صحي بديلة على الأقل والتي تضمن عدالة تقديم الرعاية الصحية.‏ يغطي آلمقترح قضايا تتعلق بتحصيل الموارد والدفع لمقدمي الخدمة واختيار ووحدة التسجيل ورزمة المنافعوترتيبات تقديم المال لغرض مشترك وجدول المساهمات وطريقته والشراء.‏اقتراح خطة تنفيذية ذات مراحل للتوسع المناطقي والاجتماعي والتنظيمي بحسب الأولويات والقدراتالإدارية ونوعية الخدمات الصحية الحالية واستعداد المجموعات السكانية.‏إعداد إطار عمل تمويل التأمين الصحي الوطني لكل مقترح وآذلك التوقعات الأولية للتمويل الكلي للعشرسنوات الأولى.‏تحديد مجالات الطلب للمساعدة الفنية في المستقبل لإنشاء نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏5-1 ملخصيعد نظام التأمين الصحي الاجتماعي والوطني بالتطرق إلى بعض من احتياجات الإصلاح للنظام الصحي فياليمن ولديه إمكانية تخفيض حواجز الحصول على الرعاية الصحية ولمنع الإفقار الذي سببه المرض.‏ ومع ذلكفإن التنفيذ الناجح لنظام التأمين الصحي الوطني ليس مهمة سهلة.‏ إن ذلك ربما يعني ثورة على مجموعة منالطرق وحشد من المصالح الكامنة في النظام الحالي.‏ لا يتطرق التأمين الصحي فقط إلى مجال متخصص منالتمويل الصحي إنه نهج جديد ينحو باتجاه ربط وتفاعل الحكومة ومقدمي الخدمة والمرضى ويمكن أن يكون لهتأثيرات هامة على إنتاج الصحة وعلى سلوك طلب الصحة والوضع الصحي والتفاعل مع بقية المجتمعوالاقتصاد.‏2- المنهاجية••تم القيام بالدراسة بتعاون وثيق مع المقاول والنظراء.‏ وبعد إعطاء أول موجز من قبل ممثل وزارة الصحة العامةوالسكان تم ضم فريق من الشرآاء اليمنيين إلى فريق الدراسة الدولي.‏ إن هذا النهج ‏"التوأمي"‏ لكل من الخبراءالدوليين قد هدف ما يلي:‏المساعدة في فهم الإطار الاجتماعي والثقافي في اليمن.‏ترجمة المقابلات إن لزم الأمر من اللغة الإنجليزية إلى اللغة العربية والعكس.‏13

توفير تعزيزا دائ ‏ًم ومناقشة الدروس المستقاة.‏الاستغراق الكامل للنظراء اليمنيين في التحليل الدولي للتأمين الصحي.‏••لقد آان للنهج المختار أثر ‏"فتح العيون"‏ لكل من الطرفين المشترآين.‏1-2 مراجعة الوثائققدم للمقاول والنظير في بداية الاستشارة نسخ إلكترونية من الكثير من الوثائق الهامة حول إصلاح القطاعالصحي والأنظمة الصحية في المديريات وتمويل الرعاية الصحية ومشروعات التعاون الخ.‏ والكثير منالوثائق أستعيدت من الخبراء الدوليين والهيئات الدولية المتعاونة.‏ وبالإضافة لذلك تم القيام مسبقاً‏ ببحث مكثف فيالإنترنت عن الوثائق ذات الصلة.‏ وآان المجموع ما يقارب 300 وثيقة تمت مراجعتها وأخذ مقتطفات منها.‏يظهر الباب الثامن قائمة الوثائق التي تم الرجوع إليها.‏ الباب الثاني من الجزء الثالث من تقرير الدراسة يقدممحتوى قرص مضغوط تم تسليمه إلى المقاول.‏ آان ينبغي ترجمة العديد من الوثائق الهامة من اللغة العربية إلىاللغة الإنجليزيةمقترح قانون التأمين الصحي من قبل وزارة الصحة العامة والسكان.‏مقترح قانون هيئة التأمين الصحي.‏مقترح قانون التأمين الصحي للقوات المسلحة.‏تبادل الخطابات حول مقترح التأمين الصحي.‏ملاحظات مجلس الشورى حول مقترح قانون التأمين الصحي.‏ملاحظات اتحاد العمال حول مقترح قانون التأمين الصحي.‏أنظمة العلاج في الخارج.‏أنظمة الرعاية الصحية لمؤسسة الإسمنت.‏الصحة المهنية في اليمن.‏...•••••••••وقد أدرجت هذه الوثائق في الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏2-2 المقابلاتإن المصدر الرئيسي للبيانات والمعلومات والمعرفة آان الاجتماعات والمقابلات لعدة شرآاء ومشارآين فيالمرآز أو في إطار التأمين الصحي.‏ وعلى أساس طلبات الاستشاريين والتي جرت محاآاتها من قبل شرآائهم تمالاتصال بعدة مؤسسات وأعطي الوقت لإجراء المقابلات.‏ توجد قائمة بالمؤسسات التي تم الاتصال بها بالفصلمن الجزء الثالث من تقرير دراستنا وخصوصًا:‏جميع الوزارات ذات الصلة.‏اللجان الصحية في البرلمان ومجلس الشورى.‏الأحزاب السياسية.‏أصحاب العمل ومنظمات العمال.‏المنظمات الغير حكومية.‏مقدمي الرعاية الصحية من القطاع العام والخاص.‏الحكومات المحلية والإقليمية.‏السلطات الصحية المحلية والإقليمية.‏التأمينات الصحية الخاصة.‏التأمينات الصحية للشرآات الخاصة والعامة.‏معظم صناديق التقاعد.‏صناع الرأي.‏الهيئات والمانحين الثنائيين ومتعددي الأطراف.‏مؤسسات الأبحاث والتدريب.‏تم القيام بالمقابلات مع شرآاء الدراسة اليمنيين.‏(30)••••••••••••••14

(29)إن أآثر المعارف المكتسبة أهمية خلال المقابلات ومراجعات الوثائق قد تم تكثيفها فيما يسمى مواد معرفيةووزعت على الاستشاريين.‏ يقدم الباب من الجزء الثالث من تقرير دراستنا تسعة من 1297 وصف قصيرلتلك المواد المعرفية.‏ إن آل المواد المعرفية تم غربلتها بحسب قيمتها لإدراجها في صنع القرار وآتابة التقرير.‏3-2 الاستبيانلقد استحقت بعض الموضوعات جمع مكثف أآثر للبيانات والمعلومات.‏ وفي الشروط المرجعية أو المهام طلبمسح للرأي حول التأمين الصحي.‏ وفي البداية توقعنا القيام بذلك المسح على أساس استمارة المقابلات الإرشاديةوالتي أعدت مسبقاً‏ والتي آانت على أساس بعض خبرات الاستشاريين في جمع المعلومات حول الاحتياجاتالمنظورة عن مشورة التأمين الصحي من قبل مدراء البرنامج في آسيا وأمريكا اللاتينية وأفريقيا.‏ أستخدمت هذهالاستمارة ضمنياً‏ في آثير من المقابلات التي تم القيام بها وهي موجود في الباب من القسم من تقريردراستنا.‏ وخلال المناقشات الأولى ذآرت فرصة الحصول على مسح أآثر شمولية للرأي مدعوم مالياً‏ من قبلالبرنامج الذي يشارك في تمويله الاتحاد الأوروبي.‏ وقد قبل ذلك بسرور وتمت صياغة استمارة مسح ومناقشتهامع النظراء,‏ وبعد بعض الاختبار الريادي ترجمت الاستمارة إلى اللغة العربية وينبغي تطبيقها على خمسة ممثلينعلى الأقل ل 24 مجموعة من قادة الرأي في اليمن.‏ يظهر الجدول رقم قائمة مجموعات قادة الرأي الذينجرت مقابلتهم من قبل فريق المقابلين المستقدمين من أآثر الموظفين معرفة في وزارة الصحة.‏ استمارة المسحموجودة في الباب من القسم الثالث من تقرير دراستنا.‏(3)(11)(2)(12)الجدول رقم:(2)/12345678910111213141516171819202122232425مجموعات قادة الرأي لمسح أفضليات التأمين الصحيمسئولي وزارة الصحةمسئولي وزارة الشئون الاجتماعيةمسئولي وزارة الماليةمسئولي وزارة الخدمة المدنيةالساسة الصحيينسياسيين عامينقادة إسلاميينأعضاء المجالس المحليةممثلي حكم محلي آخرينالقضاةالممرضينأطباء خاصينأخصائيي صحة عامةأصحاب عمل في شرآات خاصة آبيرةأصحاب عمل في شرآات قطاع مختلط آبيرةقادة النقابات والعمالجمعيات طبيةجمعيات أطباء أسنانجمعيات صيادلةقادة قبليينأخصائي صحة عامة لهيئات المانحينمانحين هيئات دوليةشرآات تأمينمنظمات غير حكوميةأشخاص آخرين تمت مقابلتهمبدأ مسح الرأي في الأسبوع الأخير من أغسطس والقيام به حتى نهاية سبتمبر ‎2005‎م.‏ سيتم ذآر آراءالقادة في هذا التقرير.‏ يظهر الجدول رقم الموضوعات الأساسية التي عولجت في المسح.‏110 من(3)15

الجدول رقم:(3)1234الموضوعات الرئيسية لمسح آراء قادة الرأي حول التأمين الصحيبيانات أساسيةمعرفة برامج التضامنمعرفة التأمينات الصحيةهل على الناس أن يدفعوا عن الرعايةالصحية؟هل يدفع الفقراء أيضاً؟التنظيم الجيد لتقاسم التكلفةهل تقاسم التكلفة عادل؟تكرار المدفوعات الغير رسميةمبلغ المدفوعات الغير رسميةتأجيل العلاجحصة الإعفاء المطلوبةالتأمين الصحي الإجبارينهاية المقابلة في حالة إنعدام الفهمالمجموعات التي ستغطى أولاً‏المجموعات التي لن تغطىأفراد العائلة الذين تتم تغطيتهمالمجموعات دون إسهامات181919202122232425262728293031323334567891011121314151617•••رزمة المنافعمسئولية الحكومةمسئولية التأمين الصحيالأمراض المعفاةصندوق التقاعد آنموذجوآيل التأمين الصحيالثقة في صندوق التأمين الصحيخصائص التأمين الصحي الاجتماعيالخدمات الجديدة في التأمين الصحيمستويات صناديق التأمين الصحيعدد التأمينات الصحيةأفضل تفادي لسوء الاستعمالهل الرعاية الصحية الحكومية أفضلأي مقدمي خدمةالحاجة الحقيقية للتأمين الصحيبداية التنفيذمبرر التأمين الصحيالتأمين الصحي لأسرتكأثناء المقابلات تم استكشاف تنوع وغنى المنافع الصحية للشرآات أو برامج التأمين.‏ الشرآات العامة مثل:‏الشرآات العامة الإنتاجية مثل مؤسسة الاتصالات.‏شرآات الخدمات العامة مثل مستشفى الثورة ومستشفى السبعين.‏الشرآات المختلطة مثل الخطوط الجوية اليمنية والبنك المرآزي.‏وقد تم سؤال الشرآات آذلك حول رزم منافع برامجها والتكاليف أو النفقات لمشروعات المنافع هذه وقد أعدمن تقريرمن القسم استبيان وأجريت مقابلات حتى نهاية سبتمبر ‎2005‎م.‏ الاستبيان موجود في الباب دراستنا والموضوعات الرئيسية مبينة في الجدولالجدول(3)(13).(4):(4)12345678910111213141516الموضوعات الرئيسية لمسح مشروعات المنافع الصحية للشرآات العامةإقامة المشروع:‏ فترة إقامته والتاريخ والدوافعالعضوية:‏ آيفية تأسيس العضوية؟ آم عدد الأعضاء؟ حصرية العضوية.‏تعريف أفراد الأسرة المستفيدين من البرنامج.‏التمويل ومصادر التمويل:‏ الشرآة أو اسهامات أو هباتالمزايا التي يوفرها برنامج التأمين:‏ تعريف المزايا والحصول عليهارزمة المنافع:‏ الرعاية الأوليةالخدمات الوقائيةالخدمات الخارجية المتخصصة للمرضىخدمات المختبرالخدمات التشخيصيةرعاية المستشفى ‏(الإيواء والإطعام)‏الرعاية في المستشفيات ‏(العلاج الطبي)‏العمليات الصغرىالعمليات الكبرىالعلاج في الخارجالأمومة16

الجدول(3):(4)(14)171819202122232425262728293031الموضوعات الرئيسية لمسح مشروعات المنافع الصحية للشرآات العامةالأدوية للحالات الحرجةالأدوية للأمراض المزمنةالنقلمزايا أخرىالمنافع المستثناةالترتيبات المالية:‏ آيفية الدفع للمنافع وقواعد الاسترداد والمشكلات العمليةآم صرفت الشرآة في العام الماضي لرزمة المنافع الطبية آاملة.‏الخدمات والمنتجات الأخرى التي يعطيها برنامج التأمين.‏قضايا قانونية والدستور.‏الإدارة والمهام الإدارية والطرق الإدارية.‏تقديم الرعاية الصحية والوضع العام وتوفر تقديم الرعاية الصحية.‏الدفع لمقدمي الخدمة وطريقته.‏السلطات الصحية ودور الدولة وما هي الهيئة المسئولة عن الإشراف على برنامج التأمين وتنظيمنشاط برنامج التأمين الصحيالخطط للسنوات القادمةملاحظات إضافية لمن أجريت معهم المقابلاتالنتائج مدرجة في الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏ يوصى بمزيد من التحليل طالما أن بعض هذه البرامج هيأفضل ممارسات والتي يمكن أن تستحق التكرار والتوسيع.‏تم القيام أخيراً‏ بمسح سريع وبسيط في وزارة الصحة العامة والسكان وآان مبنياً‏ على المعرفة وأنه بالنظر إلىتدني المرتبات في القطاع الحكومي فإن الكثير من الموظفين يحاولون الحصول على وظيفة ثانية وحتى ثالثة فيالمساء وخصوصاً‏ من بين الكادر المهني.‏ وهذا الوضع يمكن أن يثير قضية ما إذا آان التأمين الصحي يمكنتأسيسه على استقطاعات من قوائم المرتبات أو ما إذا آان ينبغي تأسيسه على الدخل.‏ الاستبيان والنتائج موجودةفي الباب من القسم من تقرير دراستنا.‏ يعطي الجدول رقم نتيجتين فقط للمسح والتي قد تطرقتآذلك إلى قضية ما إذا آان موظفو الوزارة راغبين في الالتحاق بالتأمين الصحي العام.‏الجدول رقم(5):(5)متوسط المرتب الشهري في الوزارة بالريال اليمنيمتوسط الدخل الشهري للموظف بالريال اليمنيمتوسط الدخل الشهري للمهنيين بالريال اليمنيالراغبين في الالتحاق بالتأمين الصحيالغير راغبين في الالتحاق بالتأمين الصحيالمرتبات مقابل دخل موظفي وزارة الصحة والرغبة في الالتحاقبالتأمين الصحيالمصدر:‏ المسح السريع الخاص%95%522.41730.28166.656583•هذا المسح ليس ممثلاً‏ ولكن قصد منه إعطاء ملامح أولية في قضيتين هامتين ويمكن تكراره على نطاق أوسع.‏4-2 ورشات العملتم القيام بعدة ورشات عمل لتقاسم المعلومات والمعرفة.‏ وعدة ورش عمل أصغر تعالج التخطيط والإيجازوالمراجعة وإعطاء تقارير موجزة.‏ وتم القيام بورشتي عمل أآبر11 و 12•ورشة عمل فنية أستمرت يومين حول خيارات التأمين الصحي البديلة بأآثر من 70 مشارك فيسبتمبر ‎2005‎م بمشارآة مستشارين دوليين من التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحة العالمية ومنظمةالعمل الدولي.‏ورشة عمل سياسية لمجلس الشورى والبرلمانيين والأحزاب السياسية في3 أآتوبر‎2005‎م.‏17

ب )• اجتماع عالي المستوى مع الأعضاء الأآثر أهمية في مجلس الوزراء ‏(مخطط).‏قصد من ورشات العمل أساساً‏ تحقيق الإجماع تدريجياً‏ للفريق وآل المشارآين المعنيين والشرآاء حول إمكانيةالمستقبل للتأمين الصحي في اليمن.‏5-2 طرق أخرىتم القيام بالكثير من الزيارات لمقدمي الرعاية الصحية الحكوميين ومن القطاع الخاص وزيارات ميدانية إلىمحافظات عدن وعمران وذمار وتعز مع المهنيين اليمنيين والشرآاء.‏6-2 تقدير مقارنجميع مصادر المعلومات هذه آانت هامة لتشكيل فهم شرآاء الدراسة الدوليين والوطنيين.‏ ومع ذلك وحتى مع آلهذه المصادر من المعلومات تبقى حالات عدم تأآد رئيسية وآذلك الكثير من الشكوك فيما يتعلق بقيمة الأدلة التيتم جمعها.‏ ويبدو أنه من الصعب جداً‏ الحصول على بيانات إحصائية موثوق بها وصحيحة وحديثة.‏ وآان منالصعب للغاية وجود مثل تلك البيانات البسيطة مثل قوائم جميع الأمراض في أحد المستشفيات والتي تقارن معالعدد الإجمالي للحالات في فترة زمنية معينة.‏ وبالإضافة لذلك تظهر الكثير من الإحصائيات نسبة عالية بشكلمفرد من الأرقام التقريبية وتدل على أن الأرقام لم تؤخذ بجدية أو أنها قد أختلقت.4لقد آان من الصعب تقريباً‏ وجود بيانات حديثة حول وضع الاستخدام في اليمن وآذلك حول عدد الموظفين فيالخدمة الحكومية.‏ ولذلك آان لا بد من استخدام التخمين البارع حيث تكون البيانات مفقودة أو يبدو أنها خاطئة أومختلقة.‏ وتسود حالات عدم التأآد ولهذا فإن أبحاث الأنظمة الصحية تحتاج إلى التعزيز والتمكين في اليمن.‏3- التقدير الأساسي للمحتوى1-3 المجتمع والاقتصاد1-1-3 الملامح الأساسيةبعد توحيد الدولتين اليمنيتين في عام ‎1990‎م وبعد الحرب الأهلية في عام ‎1994‎م وبعد سياسات الإصلاحالاقتصادي الصعبة فإن اليمن الآن يتمتع بالسلام والديمقراطية واقتصاد السوق الحر.‏ وحتى قبل ذلك فإن اليمن قدشهد تحسينات ملحوظة آما هي مبينة في الجدول التالي:‏الجدول رقمالوضع الصحي:(6)الإنجازات في الوضع الصحي في اليمن منذ أعوام الثمانيناتالسنةالثمانينات‎2003‎منسبة التغيير4028374343(الحصول على الرعاية الصحية الأوليةتوقع الحياة بالأعوام عند الولادةنسبة وفيات الأطفال لكل ألف من المواليد الأحياءالولادات المعتنى بها من أفراد مدربيننسبة وفيات الأمهات ‏(لكل%425982%27570(1996) %3046 سنة (1986)/ 1989) 130(1990(1984) %12(1987) 1000(100.000المصادر:‏ البنك الدولي ، 1990 منظمة الصحة العالمية ‎2005‎م ، البنك الدولي ‎2005‎م ‏(أ)‏ ، البنك الدولي‎2005‎م ، وزارة الصحة العامة والسكان ‎2005‎م ‏(أ)‏، بنك الأمل لعام20054على سبيل المثال في البيانات الإحصائية حول العلاج في العيادات الخارجية في مستشفى الثورة لعام ‎2004‎م فإن نصف الأعدادالشهرية المقدمة تقريباً‏ هي مضاعفات العدد 10 وأآثر من الثلث تنتهي بالخمسينات أو المئات والربعمن جميع الأعداد الإحصائية تنتهي حتى بمئات ‏(الجمهورية اليمنية لعام ‎2005‎م ، ص 14) ‏(أنظر الفصل 18 من الجزءالثالث من تقارير دراستنا).‏(%53.29)(%46.57)(%24.75)18

%3وأيضاً‏ لازالت هناك ثلاث ملامح أساسية على الأقل تميز ظروف المعيشة الحالية لما يقارب ال 20 مليون مناليمنيين••إن معظم السكان يعيشون في مجمعات متناثرة في أقل من 500 شخص بعيداً‏ عن تغطية الخدماتالصحية ‏(الجمهورية اليمنية 2004 ب).‏إن ثلثي سكان اليمن لا يستطيعون تحمل شراء أغذية آافية لتلبية متطلباتهم الغذائية الأساسية ‏(برنامجالأمم المتحدة الإنمائيإن النمو السكاني يتقدم بأآثر من في العام ويغني البلاد بسكان من الشباب آما يظهر في الشكلالتالي.‏.(2005•الشكل رقمالهرم السكاني في اليمن لعام‎2004‎م:(1)+7064-6054-5044-4034-3024-2014-104-0-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20روكذثانإالمصدر:‏ الجمهورية اليمنية2004 جإن اآتشاف مصادر النفط والأسعار المرتفعة حالياً‏ للنفط تبدو أنها فرصة جيدة لحل هذه المشكلات.‏ ومع ذلك فإنإنتاج النفط قد هبط وإن احتياطيات النفط تتناقص.‏ إن الحل المناسب لمعظم مشكلات التنمية الملحة تحتاج إلىأآثر من النفط والتحويلات من العمال اليمنيين في الخارج.‏2-1-3 قضايا ثقافية%98إن للإسلام تقليد طويل في اليمن حيث أن من السكان مسلمين ويلعب الدين دوراً‏ رئيسياً‏ في المجتمع.‏وبينما الاختلافات الدينية لا يعترف بها بصراحة على أنها مفرقة فإنها توجد بين المناطق والمجموعات السكانيةدون أن يكون لها تأثير آبير على الحياة الاجتماعية والسياسية.‏ وفي مختلف أنحاء البلاد حيث التقاليد الثقافيةوالدينية لازالت أآثر نشاطاً‏ منها في المدن الكبيرة فإن الناس يختلفون في آيفية التأآيد على الحماية الاجتماعية.‏ففي بعض المناطق أآثر من الأخرى فإن مفهوم التأمين لازال يربط ‏(بالحرام)‏ وهو ما يعني الممنوع بحسبالقرآن.‏ وهكذا فإن فكرة الدفع المسبق والتأمين ينبغي تطبيقها بطريقة مختلفة على سبيل المثال بمفهوم أن الناسيضعون بعض المال للآخرة من خلال حساب حالي يكرس لتمويل المساعدة الطبية للفقراء والمعوزين ويمكن أنيساعد ذلك في جعل اليمنيين يدرآون لعلاقة مفهوم التأمين الصحي بالتقاليد والتعاضد الذي أساسه الدينومبادرات مساعدة الذات.‏19

ومن جانب فإن ختان الأطفال الذآور محدد بالقرآن وهو شائع جداً‏ في اليمن ومن جانب آخر فإن بتر الأعضاءالتناسلية للإناث لازال أيضاً‏ موجوداً‏ في مناطق عديدة من البلاد وهذا يتعلق بقطاع الرعاية الصحية لأنه يمثلمصدراً‏ إضافياً‏ للدخل لمقدمي الرعاية الصحية ويبدو أن بعض مقدمي الرعاية يحصلون على دخل خاصبإعطاء هذه الخدمة في الوحدات او المراآز الصحية.‏ وعموماً‏ فإن معظم اليمنيين يميلون إلى رؤية الرعايةالصحية آإنتاج سوق عليهم أن يدفعوا مقابله وهذا السلوك قد تعزز بتنفيذ تقاسم التكلفة في بداية التسعينيات.‏ إنفكرة تقاسم المخاطر والدفع المسبق وهماالعنصرين الرئيسيين للتأمين الصحي ليسا معروفين على نطاق واسع أوبالكاد تكون مفهومة من الأغلبية.‏ وحتى بالنسبة لمجموعات المشارآين في البلد فإن التأمين الصحي يعني أو ‏ًلاوقبل آل شيء بناء منشآت الرعاية الصحية وخصوصاً‏ المستشفيات وليس آلية تمويل لتكاليف الرعاية الطبية.‏5وتاريخياً‏ شارآت المجتمعات في تمويل الرعاية الصحية في اليمن بالمشارآة على أساس التقاليد الإسلامية فيصورة ضريبة دينية تسمى الزآاة.‏ إن هذه التقاليد مستقاة من التعاليم القرآنية وهي تلزم المسلمين إعطاء هباتخيرية مرة في السنة لمصلحة الفقراء.‏ إن الزآاة هي إعادة توزيع طالما أن الموارد تحول من الأغنياء إلى الفقراءوعند ربطها بتمويل الصحة فإن لها إمكانية أن يكون لها تأثير مساواة إيجابي.‏ إن الرعاية الصحية المدعومةبالزآاة تصبح أآثر قابلية للتحمل وبذلك أآثر إمكانية لحصول للفقراء عليها.‏ ويأخذ الناس الزآاة بصورة جديةلكنهم مترددين في دفعها للحكومة وإلى المؤسسات التي تديرها الحكومة لأنهم يشكون في ما إذا آانت أموال الهبةستضمن لهم حقاً‏ مكاناً‏ في الجنة عند إساءة استخدامها.‏ وبحسب قول وزير الشئون الاجتماعية والعمل فإنمن دخل المسلمين يذهب إلى الزآاة ويبلغ حجمه ببساطه 70 إلى 100 بليون ريال يمني في السنة إذا جمعت منقبل مؤسسة موثوق بها%2.5.6وإلى جانب الزآاة فإن التقاليد الإسلامية في اليمن قد أوجدت وعززت مجموعة من ممارسات التكافل الإضافيوالتجارب التي تستحق أخذها بالحسبان في تصميم وأداء نظام التأمين الصحي الوطني.‏ يعطي الجدول التاليصورة عن ممارسات التكافل المحلي والشروط التي يمكن تحديدها في اليمن.7الجدول رقم:(7)...8ممارسات التضامن في اليمن...............مبادرة ‏(مبادرة تنمية المجتمع).‏غرامة ‏(تقاسم المجتمع أثناء الصراعات).‏آفالة ‏(ضمان طويل الأجل أو قصير الأجل أو آفالة)‏ ‏(دفع مصاريف للأسر الفقيرة والطلاب والسجناءالخ).‏الخ من قبل فرد أو مؤسسة رعاية واليتامى صدقة جارية ‏(إحسان – وخصوصاً‏ لمنشآت المجتمع).‏أوقافوهي إحسان وخصوصاً‏ تلك التي لا تمر عبر القنوات الحكومية.‏الزآاة – قرض بدون فائدة.‏دين إعفاءالخ.‏مقايضة – قبول بدائل مثل البضائع والمحاصيل الخ.‏صندوق – صندوق رعاية اجتماعية وتأمين جزئي على سائقي التاآسي الخ للبرامج الحكومية.‏تسجيل – مساعدة مرتبطة بالفقراء والعجزة ومرضى معينين الخ)‏ تقاسم التكلفة من وجهة نظرصيدلية ، معرض أو دآان خيري ‏(بقالة رعاية ومقبرة رعاية الرعاية.‏مساهمة – مساهمة نقدية أو مادية أو عينية لخدمة المجتمع.‏حملة خيرية – حملات جمع أموال خيرية.‏المصدر:‏ أوآسفام– أوقاف.‏:/ سلف– إعفاء.‏••••••••••••••5إن نحو 2 من آل خمس من النساء اليمنيات قد صرحن بأنهن قد تعرضن للختان وتنخفض هذه النسبة بحسب مستوى ثقافة المرأةمن الأميات و من النساء ذوي الثقافة العالية)‏ المشروع العربي لصحة الأسرة.‏اتصال شفوي مع الوزير خلال اجتماع في ‎2005‎م.‏بحسب المعلومات والبيانات التي جمعتها أوآسفام في سياق الإعداد لتنفيذ أنظمة التأمين الصحي للمجتمع في اليمن ‏(بجاشالحاجة الاجتماعية لليتامى منعكسة في برامج الرعاية العديدة في اليمن ليست مثار استغراب لأن نسبة الأطفال تحت سن الخامسةالذين أحد أو آلا أبويهما الطبيعيين قد توفي هو %4.8 ‏(يتراوح بين إلى وبالإضافة لذلك فإن %0.9 لا يعيشون معأبويهم الطبيعيين ‏(يتراوح بين إلى اليونسيف(2005(%8.1%2.3، 2003 ص .123 أغسطس(%1.8%0.5%24.2%41.7)67820

فيما يتعلق بمهمات محددة خاصة بالصحة توجد مشروعات التضامن المحلية التالية في اليمن:‏الجدول رقم:(8)/مشروعات التضامن في اليمنصيدلية خيرية.‏مرآز صحي مجتمعي مستشفيات رعاية أو وحدات تعاونية ‏(توليفة مصادر).‏الآجل.‏تقاسم تكلفة فعال أو عمل خاص في نفس المرآز الصحي العام ‏(نظام إعفاء قاصر جداً).‏المصدر:‏ اوآسفام••••بالرغم من التقليد الطويل وثقافة مشروعات التضامن في اليمن فإن المعرفة حول وجودها وأدائها ونطاقها هوأمر نادر.‏ إن تتبع مثل هذه الأنظمة حيث يمارس بعض الأشخاص أو المجموعات المساعدة التعاونية والدعم قدتحول إلى عملية بطيئة وخطوة خطوة.‏ ويظهر ذلك أنه على المستوى السياسي ومستوى صناع القرار يعرفالقليل حول آيفية تناول الناس في البلاد للحماية الاجتماعية الغير آافية.‏ وخلال الدراسة يمكن الكشف عن عددآبير من المشروعات التضامنية في آل البلاد.‏ لقد آشف المسح مع قادة الرأي عن عدد آبير من المشروعاتالغير معروفة من قبل.‏ ومعظم هذه البرامج أو المشاريع تفتقر إلى الموارد الكافية وآذلك الإدارة الأساسيةوالقدرات الإدارية.‏ غير أن الكثير من أنظمة الضمان الاجتماعي الوطني قد بدأت في التطور من منظماتويمكن ان يكون هذا أيضاً‏ أحد الطرقصغيرة غير رسمية لمساعدة الذات ‏(بارنج جوشنالقابلة للحياة في اليمن حيث الثقة في المبادرات التي تديرها الحكومة قد تضررت بدرجة خطيرة وحيث لدىالناس الثقة في المجموعات الصغيرة والمجموعات الاجتماعية المعروفة جيداً.‏، 2002 ص .(1560وبحسب البيانات من المواطنين فإن التطور الاجتماعي والاقتصادي الحالي يؤثر على التجانس الاجتماعي والثقةفي اليمن.‏ يشعر الناس أن رجال الأعمال والتجار المحليين أقل دعماً‏ وأنهم يغدرون بالتضامن الاجتماعي.‏ وهذايجعل من الصعب إيجاد جمعيات محلية أو جمع الأموال لتشغيل وصيانة مشروعات المجتمع.‏ لقد وضع التحضرالسريع المصادر التقليدية للدعم والاستقرار تحت قدر آبير من الضغط.‏ وفي السنوات الأخيرة نمت المنظماتالغير حكومية بسرعة من حيث العدد حيث وصل عددها إلى أآثر من 2400 جمعية في عام ‎1999‎م وقد أنشئتالمنظمات الغير حكومية والتي هي أساساً‏ خيرية في المدن الكبيرة.‏إن الأمية لازالت هي المظهر الرئيسي لليمن على الرغم من التوسع الكبير أخيراً‏ لمنشآت المدارس والتي زادتمن جانب العرض ‏(حبتور ولكن في جانب الطلب فإن السلوآيات الثقافية والتشتت الجغرافي للسكانيعيق التسجيل والتعليم الأفضل.‏ وهذا عامل إنتاج سلبي جداً‏ للصحة لأن النموذج الصحي على الرغم من آلمشكلات الفقر يعتمد آثيراً‏ على مستوى الوعي وتعليم الأمهات والفتيات خصوصاً.‏ إن التعليم هو أحد أآثرعوامل الإنتاج الأساسية للصحة.‏%6.3202 أ)‏إن تعدد الزوجات هي حالة مستمرة في اليمن حيث من الزوجات متزوجات على أزواج لديهم زوجاتعديدة مع حصة أآبر في المدن.‏ ومع ذلك يبدو أنها تختفي رويداً‏ رويداً‏ حيث أن الشابات أقل احتمالاً‏ أن يتشارآنوتتناقص هذه النسب بحسبوفي أزواجهن مع نساء آخرات ‏(العمرالمستوى التعليمي للمرأة من بين الأميات إلى بين حاملات شهادة الثانوية فما فوقها.‏ ومع ذلك وفيالممارسة فإن معظم برامج المنافع الصحية في اليمن تشمل خيار الأزواج الذين لديهم زوجات عديدة بينما لاتغطي حتى زوج واحد بالنسبة للموظفات.‏ وطالما أن تعدد الزوجات مقبول اجتماعياً‏ فينبغي لنظام التأمينالصحي أن يأخذه بالاعتبار ومن جهة أخرى فإن تعريف العضوية يعطي خياراً‏ للتأثير على عدد الأسر التي بهاتعدد زوجات.‏45 إلى (%8 : 4920 إلى %5 : 24%4%6.6إن زواج الأطفال متكرر في اليمن ويؤثر بصورة رئيسية على الفتيات عندما يصلن إلى سن البلوغ.‏ تميل الأسرالفقيرة إلى اعتبار البنات عبء آبير على الدخل وتحاول حل ظروفها الاقتصادية الصعبة ب ‏"بيع"‏ أطفالهن منالإناث والتخلص من الحاجة لإعالتهن بأسرع وقت ممكن.‏ لقد آشفت دراسة ميدانية حديثة مدعومة من قبلأوآسفام بأن زواج الأطفال موجود تقريباً‏ في محافظات حضرموت والحديدة.‏ وهو يؤآد أن الفتيات اللائييتزوجن في سن مبكرة يؤدي بهن الأمر إلى الحمل المبكر ويفقدن فرص التعليم واآتساب الخبرات التي تسمحلهن في الحصول على دخل مستدام ‏(يمن تايمز ‎2005‎م).‏22 سبتمبر21

%75وذو عجز غذائي والواردات تفوق من المواد الغذائية الرئيسية آالأرز والقمح.‏ وبينما يبدو توفر الموادالغذائية بأنه مؤمن بصورة جيدة من الواردات فإن الحصول عليها يقيده إنخفاض القوة الشرائية.‏ إن معدلات سوءالتغذية العالية للغاية والوزن المنخفض عند الولادة ووفيات الأطفال في الكثير من مناطق اليمن تدل على نقصخطير ومزمن في الحصول على الغذاء.‏ وعلى الرغم من أن توفر الغذاء على المستوى الوطني يبدو أنه آافياً‏ فإنقسماً‏ آبيراً‏ من السكان لا يستطيع تلبية احتياجاته الاستهلاآية الغذائية بسبب الافتقار إلى الموارد.‏ إن وضع الأمنالغذائي للأسر مهدد بعوامل طبيعية أخرى مثل الجفاف وانتشار الأمراض والفيضانات والتي لها تأثير علىدخول الأسر الفقيرة ‏(برنامج الأمم المتحدة الإنمائي)‏ وتفاقم ممارسات التغذية الغير آافية والخاطئة حتى فيالمجموعات السكانية الاجتماعية الاقتصادية المتعلمة بصورة أفضل من المشكلة ‏(الصبري، 2001 ص .(16إن بعض المؤشرات الاجتماعية مثل معدل الأمية والحصول على الرعاية الصحية تؤآد على وضع اليمن آأحدأفقر البلدان وأقلها نمواً‏ في العالم.‏ ومن بين السكان في عمر 10 سنوات فما فوق فإن حوالي ثلثين من الذآوروأقل من واحد من آل ثلاث من النساء قادر على القراءة والكتابة مع بعض الفوارق بين المناطق الحضريةمن البنين ‏(مسح صحة الأسرةبينما يلتحق بالمدارس والريفية.‏ إن التحاق الفتيات بالمدارس أقل من اليمنية لعام ‎2003‎م).‏الجدول رقمالمستوى التعليميأميينقراءة وآتابةابتدائيإعداديثانويجامعيغير مبينالعدد%75%50:(9)النسبة المئوية لتوزيع السكان (10 سنوات وأآبر من ذلك)‏ بحسبالمستوى التعليمي والجنس ومكان الإقامةذآور15.229.113.217.218.26.60.47602حضريإناث40.524.59.911.410.62.60.57428إجمالي27.726.811.614.414.44.60.515030ذآور31.131.812.812.19.71.90.623492المصدر:‏ مسح صحة الأسرة اليمنية لعامريفيإجمالي إناث53.2 57.723.4 15.08.8 4.77.5 2.85.5 1.21.0 1.00.6 0.646568 23076‎2003‎م ، ص 15ذآور27.331.112.913.411.83.00.631094الإجماليإناث69.117.36.04.93.50.70.530504إجمالي47.024.39.49.27.71.00.561598ينعكس إنعدام القراءة والكتابة والتعليم الأساسي في نقص واضح للمهارات وفجوات المهارة في مختلفالمستويات المجتمعية.‏ إن المهارة هي القدرة على أداء مهمة في مستوى من الكفاءة محدد مسبقاً‏ والعمال المهرةينبغي أن يحصلوا على عوائد من تحسن الإنتاجية فيما يتعلق بالأجور العالية.‏ إن لنقص المهارة تأثير محتمل ليسفقط على الاستخدام ولكن آذلك على سلسلة من المقاييس الاقتصادية الأخرى مثل الإنتاجية والكسب والنموإن انخفاض مستوى التأهيل المهني يؤثر على التنمية الداخلية للمجتمعالاقتصادي ‏(مهراناليمني على مستويات مختلفة.‏%50 ‏(يوسف .(2004(2004.(2005، 2004 ص .(21وقدإن البطالة مثيرة في اليمن وخصوصاً‏ بالنسبة للجيل من الشباب والتي تقدر تقريباً‏ بلكن تقديرات أخرى تشيرتبين رسمياً‏ بأن نسبتها %11.5 ‏(الجمهورية اليمنية – وزارة التخطيط والتنمية ولهذا تأثير آبير على التأمين2001 ووآالة المخابرات المرآزية CIA إلى أنهاالصحي.‏ إن هذا الأثر قد أزداد تفاقمه بحقيقة أن معظم الاستخدام في القطاعات الغير رسمية في الزراعةوالأسماك.‏ يظهر الجدول التالي ترآيب الاستخدام في عام ‎2002‎م:‏%35 ‏(السروريالجدول رقمالقطاعالزراعة والأسماكالتعدينالصناعات الصغيرةالكهرباء والغاز والمياههيكل الاستخدام والدخل في عامالعاملين‎2002‎مالدخل560783683015509235921631814412:(10)23

الجدول رقمالمبانيالتجارة والفنادقالنقلالبنوكالخدمات الشخصية والاجتماعيةالحكومةالإجمالي:(10)هيكل الاستخدام والدخل في عام‎2002‎م498618250377115705249956888212875262484134322454323926المصدر:‏ وزارة التخطيط والتعاون الدولي في آتيب اتحاد العماللا يوجد إيضاح للوحدات المذآورة.‏من الملاحظ أن دخل أآثر من مليونين من العمال في الزراعة والأسماك يساوي دخل 432 ألف من الموظفينالحكوميين.‏ لم تكن المعلومات المحدثة متوفرة وهذه البيانات لا تواآب القوة العاملة المقدرة وهيعام ‎1999‎م والعمالة المتوقعة لعام ‎2005‎م وقدرها 5116000 من العمال والموظفين ‏(مهران تعتبرإنتاجية العمل منخفضة ويعطي الباب رقم من الجزء الثالث من تقرير الدراسة بعض البيانات حول مسحالعمالة الحديث لعام ‎2003‎م والذي يتناقض مع البيانات المقدمة بأعلاه طالما أنه يشير إلى أن الزراعة والصيدوالغابات نسبتها من العمال الذين جرى مسحهم و‎0.09‎ في الأسماك ‏(الجمهورية اليمنيةالتخطيط والتعاون الدولي وفي هذا المسح فإن قطاع تجارة الجملة والتجزئة والصيانة يحتلفي أعلى القائمة ولازالت هناك حالات عدم تأآد فيما يتعلق ببنية الاستخدام.‏ ويرجع هذا إلى تقديرات قطاعاتالاستخدام الرسمية آذلك.‏ لم يكن من الممكن الحصول على رقم حديث حول الموظفين والعاملين في الإدارةالحكومية أي في الوزارات خصوصاً‏4091000 في.(2004– وزارة%49.97(15).13%1.29.(200512إن حالات إنعدام المساواة منتشرة فيما يتعلق بكافة الجوانب:‏ ظروف المعيشة وظروف السكن والحصول علىالخدمات العامة.‏ إن عدم المساواة في الدخول آبيرة في البلاد.‏ وتعكس عدم المساواة في اليمن اقتصاد متدنيالدخول بصورة نموذجية حيث الأغنياء ونسبتهم يحصلون على من الدخل الوطني وينفقونمن آل المصروفات بينما الأفقر ونسبتهم من الأسر يصرفون فقط %3.5. إن تزايد الفقروالبطالة وسوء توزيع الدخل ينعكس في معامل جيني وهو 0.426 ‏(البرنامج الإنمائي للأمم المتحدة).‏ إن الأآثراهمالاً‏ هم عديدين وخاصة المجموعات المهمشة مثل الأخدام واللاجئين والعائدين.‏%34%10%10%25.54-1-3 الفقرتزايد الفقر في السنوات الأخيرة بصورة مثيرة في اليمن.‏ وقد أصبح الفقراء أفقر وقد أصبحت معيشة الكثير أقلوأقل استدامة.‏ واعتماداً‏ على التعريف المطبق فإن من الأسر اليمنية في حالة فقر وتقع أغلبيةهؤلاء في المناطق الريفية.‏ تفتقر أعداد متزايدة من الناس الى الحصول على السكن المناسب ومياه الشرب الآمنةوخدمات الرعاية الصحية والتعليم والدخل والتغذية الكافية.‏ إن معظم الموارد الطبيعية التي يمكن استخدامها لبناءمعيشة مستدامة قد أفرط في استغلالها واستنضبت أو استنفذت ‏(البرنامج الإنمائي للأمم المتحدة).‏30 إلى %40%42ويحتل الفقر المدقع نسبة من السكان الذين يتاح لهم أقل من دولار واحد في اليوم للشخص الواحد.‏ ولإشباعالاحتياجات الغذائية الأساسية فإن دولار ونصف مطلوب لذلك.‏ إن أغلبية السكان وهي في المناطقالريفية و في المناطق الحضرية ‏(بإضافة %66.9 على المستوى الوطني)‏ يمكنهم أن يتحملوا فقطمستوى استهلاآي يستوعب أدنى المتطلبات الغذائية بالإضافة إلى ما يعتبر أنه طبيعي للمصروفات الغير غذائيةفي ذلك المستوى من الاستهلاك الغذائي.‏ وعندما نضيف إلى هذا الحصة الضئيلة من السكان الذين يعيشونهامشياً‏ فوق خط الفقر وبذلك يعيشون على حافة الفقر ومعرضين للتقلبات الاقتصادية الصغرى فإن ظاهرة الفقرالعام في اليمن تصبح أآثر وضوحاً‏ ‏(البرنامج الإنمائي للأمم المتحدة لعام ‎2005‎م).‏ إن جميع البيانات تأتي من%69.6%57.81213يمكن إيضاح هذا بعينة هذا المسح.‏تجري وزارة الخدمة المدنية والتأمينات تحديث للبيانات ووعدت بتقديمها لفريق الدراسة.‏24

الأعوام ‎1998‎م و ‎1999‎م.‏ ويجري الإعداد الآن لمسح جديد لميزانية الاسرة وستكون النتائج متاحة في عام‎2006‎م.‏في أحد الكتب الأآثر شهرة المدعومة من البنك الدولي فإن وضع الفقراء في اليمن قد تم التطرق إليه من خلالمناقشات مجموعات محورية ومقابلات تحاول ‏"إيقاظ صوت الفقراء"‏ ‏(ناريان ‎1999‎م).‏الجدول رقم(11): الفقر في اليمناليمن :محاولة إيجاد مساعدةلإبنة معاقةمنذ إعاقة أبنتها أخذت شريفة تمشي جيئة وذهاباً‏ عدة مرات إلى وزارة الشئون الاجتماعية من أجل تسجيل أبنتهالدى صندوق الرعاية الاجتماعية بسبب إعاقتها.‏ وقد أنفقت مبالغ آبيرة على المواصلات وسجلت أخيراً‏ وتسلمت1200 ريال يمني.‏ وقد أعتقدت أن ذلك المبلغ سيستمر آمعاش شهري لكنها قد أبلغت بأنها دفعة واحدة فقط ولمرةواحدة.‏ وقد شكت بأنها قد سجلت وأن المسئولين الحكوميين قد سرقوا نقودها خلال الأشهر اللاحقة ولكنها غيرمتأآدة من هذا وغير متأآدة من حقوقها فيما يتعلق بصندوق الرعاية الاجتماعية.‏ وهي لم تنجح مع برنامج شبكةالأمان الاجتماعي للحكومة وقد حاولت شريفة الحصول على مساعدة من أحد المشايخ الأقوياء.‏ وللقيام بذلك آانعليها أن تثبت أن لديها احتياج شرعي بالحصول على ورقة رسمية أو ‏"ورقة".‏ إن عملية الحصول على الورقةطويلة ومملة.‏ فأولاً‏ يجب على الشخص أن يكتب لها قصة ثم يجب عليها الحصول على جيران ليشهدوا علىحقيقة قصتها وأخيراً‏ يجب على العاقل أن يشهد ثم أستكملت أخيراً‏ العملية وهي مسلحة بورقتها ذهبت إلى مكتبالشيخ.‏ وقد جعلت تأتي وتذهب عدة مرات قبل أن تحضر أخيراً‏ لمقابلته.‏ وقد وضع الورقة خلف الجنبية ‏(الخنجراليمني)‏ وأخبرها أن تعود وعندما عادت أخبرها أنه لم يستطع أن يجد الورقة ثم بعدها شكت إلى النساء في منزلأسرة الشيخ ولكنها لم تستطع أن تجعلهم يسمعوها.‏ وفي محاولة أخيرة وجدت شخص من قريتها يعمل في مكتبالشيخ آجندي وطلبت مساعدته في أن تحصل على مقابلة أخرى مع الشيخ ولكنها عندما ذهبت للمتابعة أستمروافي القول لها أنهم قد أضاعوا الورقة وعند هذه النقطة سلمت أمرها.‏المصدر:‏ ناريان ‎1999‎م ، ص83إن الفقر ليس فقراً‏ غذائياً‏ وفقر دخل فحسب ولكنه مع ذلك حاد جداً‏ في اليمن ويقدر بعض الخبراء بأن هذهالمستويات في الوقت الحالي أعلى من من السكان والذي من غير الممكن التدقيق فيه بالبيانات.‏ إن الفقرهو بصورة خاصة وإضافية الافتقار إلى صوت المشارآة في الشئون الاجتماعية والوطنية والافتقار إلى التمكين.‏5-1-3 الاقتصاد الكلي%50إن اليمن وهي إحدى أفقر البلدان في العالم العربي قد أبلغت عن نمو قوي في منتصف التسعينيات في مقتبل إنتاجالبترول.‏ ولقد تضررت بالانخفاضات الدورية في أسعار البترول لكنها تستفيد الآن من الأسعار الكبيرة الحالية.‏ولقد أنطلقت اليمن في برنامج إصلاح هيكلي مدعوم من صندوق النقد الدولي صمم من أجل تحديث وتبسيطالاقتصاد والذي أدى إلى إعفاء آبير من الديون الخارجية وإعادة الهيكلة.‏ ولقد وافق المانحون الدوليون فياجتماعهم في باريس في أآتوبر ‎2002‎م على حزمة دعم اقتصادي أخرى تقدر ب 2.3 بليون دولار أمريكي.‏ ولقدعملت اليمن على الاحتفاظ بسيطرة شديدة على الإنفاق وتنفيذ المكونات الإضافية لبرنامج صندوق النقد الدولي.‏إن معدل النمو السكاني العالي بصورة واضحة والشقاق السياسي الداخلي يعقد مهمة الحكومة.‏ وتشمل الخططتنويع الاقتصاد وتشجيع السياحة واستخدام أآثر آفاءة لموارد المياه النادرة ‏(وآالة المخابرات المرآزية ، CIA‎2005‎م).‏الجدول رقم(12): مؤشرات الاقتصاد الكلي لليمنتساوي القوة الشرائية للفرد في الناتج المحليالإجماليدخل الأسرة بحصة نسبية800 دولار للفرد الواحد ‏(تقديرات ‎2003‎م)‏الأدنىالأعلى%3 : %10%10 : %25.9 ‏(‏‎2003‎م)‏%2.8 ‏(تقديراتالزراعة %15معدل النمو الحقيقي للناتج المحلي الإجماليترآيب الناتج المحلي الإجمالي في %‎2003‎م)‏25

المنتجات الزراعيةالصناعاتمعدل نمو الإنتاج الصناعيالصادراتشرآاء التصديرالوارداتشرآاء الوراداتالميزانيةالجدول رقم:(12)الإنفاق العسكري – نسبة من الناتج المحليالإجماليالدين العامالدين الخارجيمعدل التضخم ‏(أسعار المستهلك)‏سعر الصرفالمساعدة الاقتصاديةمؤشرات الاقتصاد الكلي لليمنالصناعة %45الخدمات %40الحبوب والفواآه والخضروات والبقوليات والقات ‏(شجيرة مخدرةبصورة معتدلة)‏ والبن والقطن ومنتجات الألبان والماشية ‏(الضأنوالماعز والأبقار والجمال)‏ والدواجن والأسماكإنتاج النفط الخام وتكرير النفط والإنتاج الصغير لمصانعنسيج القطن والسلع الجلدية ومعالجة الأغذية والحرف ومصنعمنتجات ألمنيوم صغير والإسمنت.‏%3 ‏(تقديرات‎2003‎م)‏النفط الخام والبن والسمك المجفف والمملحالصين، %31.7 تايلندا %20.3 ، الهند %15.6 ، آورياالجنوبية %4.9 ، ماليزيا %4.3 ‏(‏‎2003‎م)‏الغذاء والحيوانات الحية والآلات والمعدات والكيماوياتالإمارات العربية المتحدة والمملكة العربية السعوديةوالصين والولايات المتحدة الأمريكيةوالكويت وفرنساالإيرادات 3.729 بليون دولار أمريكيالنفقات 4.107 بليون دولار أمريكي بما في ذلك النفقاتالرأسمالية غير متوفرة ‏(تقديرات ‎2003‎م)‏%4.9%12.9%8.9(2003) %4.1%10.2%4.4(2003) %7.9من الناتج المحلي الإجمالي6.044 بليون دولار أمريكي‎2003‎م)‏الريال اليمني للدولار الأمريكي غير متوفرووو2.3 بليون دولار أمريكي%39.5(2003)%10.8 ‏(تقديرات(2003)161.718 (2001) 168.672 (2002) 175.625(1999) 155.718 (2000)2003) – 2007 إنفاقات)‏– متلقيالمصدر:‏ وآالة المخابرات المرآزية الأمريكية CIA– ‎2005‎م%1وإن القطاع المهيمن في الاقتصاد اليمني هو قطاع النفط.‏ فهو يسهم بحوالي ثلث الناتج المحلي الإجمالي لكنهيستخدم أقل من من القوة العاملة وتحتوي صادرات النفط على ما يقارب من الصادرات والمواردالنفطية تمول حوالي ثلاثة أرباع المصروفات الحكومية.‏ تؤثر تقلبات أسعار النفط على اليمن بصورة آبيرةوتنويع الصادرات هو الأقل في منطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا.‏%90...في عام ‎1995‎م تم البدء ببرنامج استقرار وإصلاح هيكلي بالتعاون مع صندوق النقد الدولي والبنك الدولي.‏وآانت نية البرنامج الأساسية هي إعادة هيكلة وتحويل الاقتصاد المخطط والذي تسيطر عليه الدولة إلى اقتصادسوق حر.‏ تم البدء بالإصلاحات برفع الأنظمة وتحرير التجارة الخارجية وتحديث النظام المصرفي وخصخصةالشرآات التي تمتلكها الدولة الخ.‏ وقد تم تحقيق استقرار اقتصادي آلي ملحوظ وقابلية تحويل حر لأسعارالصرف وتخفيض معدل التضخم.‏ وقد هدفت الإصلاحات المالية إلى تخفيض الدعم الحكومي الكبير.‏ وقد آانتخفيض فاتورة الأجور الضخمة في الخدمة المدنية هي الهدف الآخر الذي لم يتحقق مع ذلك.‏ إن التحول من عجزالميزانية إلى فائض الميزانية قد أثر على ميزانيات القطاعات مثل ميزانيات الصحة والتربية والتعليم.‏ إنالسيطرة الشديدة على الإنفاق لازالت مستمرة وهي تلزم آل القطاعات أن تكافح من أجل أن تجعل طلبات إنفاقهامبررة عملياً.‏ إن الإنفاق ليس دائماً‏ في مصلحة الجمهور وبحسب تبرير منطقي فإن المصالح الممنوحة تتدخلوالفساد واسع الانتشار.‏ إن إيرادات الضرائب آنسبة من الناتج المحلي الإجمالي قد أنخفضت إلى منالناتج المحلي الإجمالي في عام ‎2003‎م ‏(البرنامج الإنمائي للأمم المتحدة إنها منخفضة آثيراً‏ لكينعتبرها تمويلاً‏ عادلاً‏ وينبغي التدقيق في الضرائب التصاعدية على سبيل المثال الضرائب على القات والأراضيوالبترول والكثير من الإعفاءات الجمرآية.‏%7.1.(200526

إن نمو الناتج المحلي الإجمالي الحقيقي المتوقع من قبل وحدة تبادل المعلومات الاقتصادية هو لعام %2.3‎2006‎م وهو أدنى بكثير من النمو السكاني.‏ إن تضخم متوقع بنسبة %17.5 سيؤثر خصوصاً‏ على الأسعارالغذائية ويضيف إلى الصورة الشبه متجهمة ‏(وحدة تبادل المعلومات الاقتصادية 2005).6-1-3 سياسات التنميةإن سياسات الإصلاح وإعادة الإصلاح ضرورية لكنها غير آافية لحل مشكلات اليمن.‏ ينبغي أن يكون نموالاقتصاد الكلي في مستوى رقمين لتخفيض الفقر بصورة آبيرة.‏ وتحتاج السياسات السكانية إلى مؤسسات قويةوبعيدة المدى والتي لازال ينبغي بناؤها أو تعزيزها.‏ إن ثروة اليمن هي سكانها ورأسمالها البشري ذو الإمكانية.‏إن بناء الرأسمال البشري بصورة أفضل يتم بالاستثمار في التعليم والصحة ‏"في العقول والأجسام".‏ ينبغي عدمإهمال الرأسمال البشري والاجتماعي في إمكانيته للتنمية الاجتماعية والاقتصادية.‏ وهناك حاجة إلى بعد فلسفيجديد للسياسات التنموية الجديدة فلقد مضى عهد الصيغ القديمة.‏(2001يثبت الجدل في الاقتصاد الكلي والصحة ‏(ساش ويؤآد أن الصحة هي عامل إنتاجي قوي للوصول إلىتعزيز الفرص الاجتماعية والاقتصادية والتنمية والصحة هي دافع للتنمية الاقتصادية والصحة والتعليم هي أآثرالوسائل قوة لتخفيف الفقر.‏ وهذا هو استنتاج المجموعة عالية المستوى من المستشارين الصحيين مثل جيفريساش بما في ذلك حائزين على جائزة نوبل في الاقتصاد مثل امرتيا سن وروبرت فوجل.‏ والصحة تخلق الفرصالاقتصادية والاجتماعية لمكافحة الفقر وهذا هو موضوع التنمية الرئيسي بعد انقضاء الألفية.‏ وضمن هذا الإطارفإن الإطار المفهومي للتنمية المستدامة في اليمن يضع الأعمدة الثلاثة لتقرير البنك الدولي حول مكافحة الفقر‏(البنك الدولي في المعادلة التالية:‏ التمكين في الأمن يخلق الفرص أو بكلمات أخرى فإن التابعيةوالتضامن تولد الاستدامة.‏(2001يتعلق التمكين بمبدأ ‏"التابعية"‏ ويعني أن على الحكومات أن تكون نشطة فقط إذا آانت مناطق ومجتمعاتوأسر وأفراد لا يستطيعون الفعل بصورة أفضل بذاتهم.‏ إن إنتاج الصحة ينبني بصورة آبيرة على تمكينالأفراد والأسر والمنظمات التي أساسها المجتمع من مكافحة الأمراض وحماية وتشجيع الصحة واستخداممساعدة الذات عن معرفة وآذلك تمكين الحكومات المحلية ومؤسسات الرعاية الصحية من الأداء بفعاليةوآفاءة وبجودة ممتازة.‏ويعني الأمن المبدأ القديم ل ‏"التضامن".‏ سيعرض التمكين للخطر دون شبكات الأمان والمساهمات منأجل المخاطر والتي تقدم الطعام للمعوزين والفقراء وللفئات الهشة من السكان.‏إن تنمية اجتماعية واقتصادية مستدامة تنبني بصورة آبيرة على تمكين المجتمع المدني بكل طبقاته –الأفراد والأسر والمجتمعات والحكومات المحلية والوطنية.‏ ومع ذلك فإن التمكين بحاجة إلى شبكاتالأمان وإجراءات الحماية الاجتماعية أي للتغلب على المخاطر.‏ ويخلق التمكين في الأمن الفرص للتنميةالسياسية والاجتماعية والاقتصادية والصحة هي الثروة.‏•••إن رأس المال البشري والاجتماعي هما الدافعين للتنمية المهملين في أحيان آثيرة.‏ إنهما بحاجة إلى إحيائهما فياليمن.‏ إن العقول والأجسام متوفرة بصورة آافية لكنها بحاجة إلى التمكين والإرشاد والإشراف.‏الجدول رقم:(13)ماذاتابعيةالتمكينمن أجل منللأفرادوالأسرللمجموعاتالمدنيةالتمكين في الأمن يخلق الفرصلماذالمنع الأمراض الممكن تجنبهالتطبيق مساعدة الذات عن علمعلى سبيل المثال بالأدويةللمكافحة من أجل الحكم الجيدفي آل مكانلدعم الأسر والجوارالموضوعالتثقيف والترويج الصحيقابلية الحصول على الأدويةوتحمل تكاليفهابناء القدرةالاآتشاف والإدراجالوسيلةالصحةالصحةالتعليمالتعليم27

الجدول رقم:(13)/التمكين في الأمن يخلق الفرصالوسيلةالموضوع لماذامن أجل من ماذا التعليمإدارة الفعالية والكفاءة للعمل لصالح الجمهور لعمل ما لا يمكن أن تقوم به الصحة العامة والعناية الصحةللحكوماتالأسر المجموعات الخارجية والداخلية للمرضىالمحليةلدعم أولئك الذين لا الحماية الاجتماعية الصحةيستطيعون مساعدة أنفسهمالمجتمعالتنظيم والإشراف لتنظيم المصلحة العامة المدنيللحكومة الصحةالرعاية من المرتبة الثالثة للقيام بما لا تستطيع الوطنية وصناديق إعادة التأمينالمستويات الأخرى القيام به الصحةتقديم خدمات جيدة في أي بتقديم خدمات عالية الجودة بجودة مكانالرعايةالصحيةالصحةإجراءات حماية اجتماعية لمساعدة الأفراد بدون حيلة بالحماية الاجتماعيةالصحةالتأمين الصحي الاجتماعي لترآيم المخاطر العالية بالتأمينات في الأمن الصحةسياسة صحية أوسع لتفادي الكوارث التي يصنعها بالسياسات ‏(التضامن)‏ الإنسان مثل الحروبالصحةسياسة صحية أوسع للتخفيف من الكوارث الأخرى بالاستعداد للكوارثالمجتمعسياسة صحية أوسع لاستدامة السلاموإجراءات المدنيأخرىالتنميةعلى مستوى الاقتصاد من خلال الاقتصاد الكلي النمو الوحدي أيضاً‏ربط الصحةالاقتصادي التنميةبناء القدرة من الأسفل إلى من خلال زيادة المشارآة تنمية خلق فرص ‏(الاستدامة)‏اجتماعيةالالتزامالسياسي/من خلال تعزيز الديمقراطيةوالمسائلةالأعلىتمكين المجتمع المدنيالتنمية2-3 القطاع الصحي1-2-3 الوضع الصحيتواجه اليمن تحديات آبيرة في تحسين الوضع الصحي للسكان.‏ المحددات الاجتماعية والاقتصادية الأٍساسيةللصحة في دولة معدمة:‏ انتشار الفقر وضعف المشارآة في التعليم الابتدائي وخصوصاً‏ للفتيات وارتفاع معدلاتالأمية ومحدودية الحصول على مياه الشرب الآمنة والإصحاح السليم.‏ ومع من السكان يعيشون تحت خطالفقر المطلق بدولار أمريكي واحد للفرد في اليوم فإن اليمن هي البلد الذي فيه معدل أعلى فقر وطني في منطقةالشرق الأوسط وشمال أفريقيا حيث معدل الأفراد الذين يعيشون في فقر مدقع يقع في نسبة %2.8 ‏(البنك الدوليإن من النساء و من الرجال فقط يمكنهم القراءة ‏(البنك الدولي وإنمن الفتيات فقط و من الفتيان يكملون تعليمهم الابتدائي.‏ إن فقط من السكان في الريف يحصلونعلى مياه الشرب الآمنة مقارنة ب %52.4 من السكان الحضر ‏(وزارة الصحة العامة والسكان2005 ب)‏ %482005 أ).‏%42%9.6%69.5%28.5%66.(2004وبالإضافة لذلك يواجه أآثر من نصف السكان عوائق جغرافية ومالية آبيرة للحصول على حتى الخدماتالصحية الأساسية وهو موضوع تمت معالجته بتفصيل أآثر في القسم وآنتيجة لذلك فإن مؤشراتالصحة في اليمن تبقى بين الأدنى في المنطقة.‏.2-2-328

الجدول رقم:(14)الوضع الصحيتوقع الحياة عند الولادة بالسنوات ‏(ذآور)‏توقع الحياة عند الولادة بالسنوات ‏(إناث)‏معدل وفيات الأطفال لكل ألف من الولادات الحيةنسبة وفيات الأمهات ‏(لكلاحتمال الوفاة ‏(لكلتحت سكن الخامسة ‏(ذآور)‏مؤشرات الوضع الصحي الأساسية في اليمن ومنطقة الشرق الأوسطوشمال أفريقياالعام2003200320032000اليمن576182570متوسط منطقةالشرق الأوسطوشمال أفريقيا6770n.a.162n.a.1191062982272003200120012001(100.000(1000••••تحت سن الخامسة ‏(إناث)‏بين سنبين سنالمصدر:‏ منظمة الصحة العالمية 2005 أ والبنك الدولي 2005 أ والبنك الدوليn.a.n.a.n.a.2005 ب37 لكل15 و 59 ‏(ذآور)‏15 و 59 ‏(إناث)‏/ملاحظة:‏ البيانات الموثوق بها غير متوفرة ووفيات حديثي الولادة لوحدها آانت 1000 من الوفيات الحية ووفيات المواليدالحديثة المبكرة 27 لكل ألف من الولادات الحية.‏في عام ‎2003‎م آان توقع الحياة عند الولادة للرجال أدنى 10 سنوات من المعدل لبلدان منطقة الشرق الأوسطوشمال أفريقيا وللنساء آان 9 سنوات أقل.‏ إن نسبة وفيات الأمهات أعلى بأآثر من ثلاث مرات من المتوسط فيمنطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا وهو أمر يبرز عدم المساواة الذي يواجه المرأة عند طلب الرعاية الصحيةفي اليمن حيث أن منطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا لديها أحد أسوأ حالات عدم المساواة في الصحة والرعايةالصحية بين الرجال والنساء مقارنة بمناطق العالم الأخرى.‏ وهذا واضح أيضاً‏ من مستويات الأمية العاليةبصورة آارثية بين النساء الشابات في اليمن مقارنة بالرجال.‏ وحالياً‏ فإن التسجيل في المدرسة الابتدائية في العامالدراسي ‎1998‎م ‎1999‎م قد آان للفتيات و للأولاد وهو منخفض مقارنة بالبلدان العربيةالأخرى حيث مصر للفتيات و للفتيان أو سوريا للفتيات و للفتيان وللبلدانالأخرى منخفضة الدخل مثل الصين للفتيات و للفتيان)‏ ‏(برنامج الأمم المتحدة الإنمائيالصندوق العربي وبالإضافة لذلك تكمل في اليمن فقط من الفتيات دراستهن الابتدائية مقارنة بمن البنين ‏(وزارة الصحة العامة والسكان إن هذه البيانات تثير القلق بصورة خاصة حيث أنأمية الإناث والتعليم معروف أنها محدد آبير للصحة السكانية.‏ إن اليمن آذلك هي إحدى البلدان القليلة في المنطقةحيث سوء التغذية هو مشكلة آبيرة وخصوصاً‏ بين الأطفال.‏ في عام ‎1997‎م آان من الأطفال تحت سنالخامسة متقزمين و بوزن ناقص ‏(البنك الدولي/(2004%6.5%95.9%52%75.8%88.9%91.8%4.2.(2004.(2005%44.8%95%94.7)%89.6%3.02.(2003%46%14.8إن النمو السكاني بمعدل في العام ‏(الجمهورية اليمنية – الجهاز المرآزي للإحصاء هو من بينالأعلى في العالم.‏ ولقد ساهمت برامج تنظيم الأسرة الموجودة في التقليل من معدل الخصوبة إلى في عام‎2003‎م ‏(الجمهورية اليمنية – الجهاز المرآزي للإحصاء ولكن في أجزاء عديدة من البلاد لازالالوصول والأثر محدودين ويمكن تعزيزهما.‏ لازالت الأمراض المعدية الممكن تفاديها منتشرة وتسبب فقدان عددوفي ذات الوقت فإن أثر الإصاباتمن سنوات العمر ‏(وزارة الصحة العامة والسكانوالأمراض المزمنة مثل السرطان وأمراض القلب يبدو أنها متصاعدة على الرغم من أنه ينبغي القيام باستنتاجاتفي عامعامة مع الحذر لأن حجم العينة الذي بني التشخيص عليه صغير جدًا ‏(سويترس‎2003‎م عولج من الذآور و من المرضى الإناث في خدمات صحية عامة من أمراض مزمنةوهكذا تواجه اليمن النمط التقليدي لبلد نامي معرض‏(المشروع العربي لصحة الأسرةلتحديات مزدوجة من النسبة العالية للأمراض المعدية الموجودة وزيادة واضحة للمشكلات الصحية المزمنةوالمسببة للإنحلال.‏ تثبت المؤشرات الموجودة الحاجة العاجلة لتحسين ظروف المعيشة الأساسية للسكان بما في، 2004 ص .(37(20042005 أ ، ص .(105%17.2، 2004 ص .(30%13.129

ذلك الحصول على الخدمات الصحية الأساسية والاستعداد في ذات الوقتالتخصصية الأآثر آلفة.‏لزيادة الطلب على الخدمات الصحيةإن جزء آبير من عبء حالات الخدمات العلاجية في المستشفيات بصورة خاصة سيكون من الممكن تفاديهبرعاية وقائية بسيطة ورعاية أولية أساسية.‏ فعلى سبيل المثال زرنا أثناء بعثتنا إدارة الطوارئ لمستشفى السبعينفي مدينة صنعاء.‏ إن حوالي من الأطفال ‏(معظمهم تحت أقل من سنة من العمر)‏ الموجودين في القسم وقتالزيارة يعانون من الإسهال والذي هو في معظم الحالات بسبب ممارسات التغذية الخاطئة بحسب قول الموظفين.‏وهذا مثال جيد آذلك لكيفية أن محو الأمية الأساسي لدى الأمهات والتثقيف الصحي الأساسي ونشاطات الإعلاميمكن أن تساعد في منع انتشار الأمراض والوفيات ‏(وبعض الأطفال آانوا في درجة جفاف حادة)‏ وتكاليف نظامالرعاية الصحي.‏ وبحسب تقارير الأمراض من قبل المراآز الصحية والمستشفيات من عام ‎2003‎م والتي هيبعيدة عن أن تكون آاملة وموثوق بها فإن الحالات الأآثر شيوعاً‏ تتضمن الجهاز التنفسيوأمراض الجلدوعدوى الجهاز البوليويتبعها الحروق والجروحبدون حساب حالات الولادة المعسرةحالة)‏ وحالات أمراض الولادة والنساءوالتيفود (22395 حالة)‏ ‏(وزارة الصحة العامةوتعفن الأسنانوالإسهالوالسكان وعلى الرغم من أنه من الصعب تقدير نسبة الحالات الممكن تفاديها على نحو دقيق بسببالافتقار الى المعلومات الأآثر تفصيلاً‏ فمن الواضح أن معظم هذه الحالات آان يمكن تفاديها عن طريق الخدماتالوقائية المناسبة والخدمات العلاجية الأٍساسية.‏(307428 حالة)‏84254)(4947 حالة)‏(85279 حالة)‏%80(92503 حالة)‏(45314 حالة)‏(33233 حالة)‏(33748 حالة)‏.(20042-2-3 الانتفاع والحصول على الرعاية الصحية%42يقدر أن نحو فقط من إجمالي السكان يستطيعون الوصول إلى المنشآت الصحية العامة.‏ إن الرعايةالصحية بعيدة عن أن تكون قابلة للوصول في المناطق الحضرية ولكن في المناطق الريفية فإن فقط منالسكان يصلون إلى المنشآت الحكومية.‏ وفي المناطق النائية مثل شمال شرق البلاد لا يوجد هناك أساساً‏ منشآترعاية صحية متوفرة ضمن منطقة الوصول الجغرافي.‏%42وفي مسح تم القيام به في 24 مديرية من قبل وزارة الصحة العامة والسكان بدعم من برنامج دعم إصلاح القطاع10.000 من السكانالصحي للاتحاد الأوروبي لوحظ التفاوت في آثافة المنشآت الصحية بين‏(أنظر الشكل0.2 و 4.1 لكل.(2)الشكل رقم (2): عدد المنشآت الصحية لكل 10.000 من السكان في24 مديرية54رشؤملا321رفاكلا بإ0ندع – ةروصنملاجحل – ةحابلا روطجحل – ريميسملاعلاضلا – قرازألاءاضيبلا – ةعموصلاءاضيبلا – ساريكمتيوحملا – ةليوطلانارمع – الثنارمع – ثوحرامذ – ءادحلانيدعلا بإةيريدملاالمصدر:‏ وزارة الصحة العامة والسكان/ HPTSU /الاتحاد الأوروبي، 2005 ص 330

يأتي الأمر لتنفيذ نظام التأمين الصحي في اليمن.‏ وهكذا فإن احتياجات السكان ومصالح المجموعات ذات النفوذينبغي موازنتها بعناية من أجل إيجاد أفضل السبل نحو الاستدامة والتغطية الشاملة.‏3-2-3 تقديم الرعاية الصحية ودفع المقابل لها/تشغل وزارة الصحة العامة والسكان نظام من أربع مراتب لمنشآت الرعاية الصحية وتقديم الرعاية الصحيةالأولية في الوحدات الصحية والمراآز في القرى وعلى مستوى المديريات والرعاية الثانوية في المستشفياتالريفية ‏(المديريات)‏ والمستشفيات في المحافظات والرعاية الثالوثية في مستشفيات الإحالة في صنعاء وعدن.‏وبالإضافة إلى نظام الرعاية الصحية العام والذي رغم أنه عام فإنه يتطلب تقاسم آبير للتكاليف من قبل المرضىيعمل نظامين متوازيين.‏ يتكون النظام الفرعي الثاني من المستشفيات الخاصة والمراآز الصحية والصيدلياتوالممارسات الطبية الغير منظمة أساساً‏ ويقدم خدمات فقط على أساس الرسوم من أجل الخدمة ولموظفيالشرآات المغطين الذين لهم الحق في منافع الرعاية الصحية من قبل مستخدميهم الذين لديهم عقود مع مقدميالخدمات هؤلاء والتي هي بالتالي محدودة أساساً‏ على قطاع المستشفيات.‏ أما النظام الفرعي الثالث فهو تقديمخدمة الرعاية الخاصة الغير رسمية من قبل أطباء وموظفين صحيين آخرين مثل القابلات والممرضاتالموظفات رسمياً‏ في القطاع العام واللائي يمارسن خارج مكان عملهن في المساء مقابل رسوم للخدمة والذييوجد حوافز غير صحيحة للإحالة الذاتية للمرضى من الرعاية العامة إلى الرعاية الخاصة الغير رسمية لتحقيقدخول أعلى معروفة جيداً‏ من الكثير من الأنظمة الصحية والتي تشغل أنظمة رعاية صحية غير رسمية موازيةعلى سبيل المثال الكثير من البلدان في وسط وشرق أوروبا.‏ وبشكل عام يواجه نظام الرعاية الصحية الحاليسلسلة من المعوقات المختلفة:‏ تغطية خدمات صحية محدودة ومنشآت صحية غير آافية وتدني جودة الخدماتونقص آمية ونوعية الموارد البشرية وإنخفاض المرتبات وإنعدام الحوافز وأنعدام الإدارة المنسقة ونظام المراقبةوالمعلومات ومحدودية الموارد المالية وعدم آفاية إشراك المجتمع وعدم آفاية الإدارة والرقابة وتوفر البياناتوضمان الجودة.‏ تضع هذه الظروف تحديات آبيرة في تنمية الموارد البشرية وهكذا في التنمية الاجتماعيةوالاقتصادية ‏(برنامج الأمم المتحدة الإنمائي الجمهورية اليمنية ، 2005 ص1-3-2-3 الصحة العامة.(13تواجه اليمن تحديات اجتماعية واقتصادية خطيرة تؤثر على قطاع الصحة العامة وجهودها في تحسين الوضعالصحي العام على مستوى الوطن.‏ إن هذه البلاد بتاريخها العريق من الحضارة تستيقظ وتاريخها الحديث قصةوبينما توجد مجموعة من النشاطاتآفاح نحو الرفاهية ‏(وزارة الصحة العامة والسكانالصحية العامة في اليمن فهي تفتقر إلى سياسة صحية عامة واضحة ومحددة.‏ وهذا بالتأآيد بسبب التطور الحديثللنظام الصحي في البلاد حيث ومنذ ثلاثين سنة فقط فإن أغلبية المواطنين آانت تفتقر إلى أي نوع من تقديمالرعاية الصحية الموثوق بها.‏ ولمواجهة مثل هذا الطلب المعقد والضخم رآزت الحكومة على تلك النشاطاتالتي بدا أنها ذات الأهمية الأقصى في تلك اللحظة لبناء منشآت الرعاية الصحية في بعض المناطق النائيةوتحسين البنية التحتية للمراآز الموجودة وتنظيم النشاطات الوقائية الأساسية.‏25 سنة.‏2005 ب ، ص .(5إن النشاط الصحي العام الأساسي في اليمن هو برنامج التحصين الموسع الذي بدأ منذ وفي الوقتالحالي تغطي خدمات التحصين سبعة أمراض قابلة للوقاية وهي:‏ السل وشلل الأطفال والدفتيريا والسعال الديكيوالتيتانوس لدى المواليد الجدد والحصبة ومنذ عام ‎1998‎م مرض الالتهاب الكبدي الوبائي نوع ب.‏ يقدم البرنامجخدماته من خلال شبكة القطاع الصحي العام بواسطة خدمات ثابتة ومتنقلة وبعيدة.‏ إن هدف استراتيجية التحصينالعام هي زيادة معدلات التغطية وفي النهاية تحقيق تغطية شاملة وإدخال اللقاح الخماسي من عام ‎2005‎م فما بعد.‏يهدف البرنامج آذلك إلى تغطية من التيتانوس والسل للنساء الحوامل بحلول عام ‎2007‎م وإيقاف فيروسالحصبة المحلي وإنهاء التيتانوس في المواليد الجدد بحلول العامة ‎2006‎م.‏%60ومع ذلك فإن معدلات التحصين لازالت غير مرضية ‏(أنظر أعلاه)‏ وإن انتشار شلل الأطفال أخيراً‏ والذي آانيعتبر بأنه من الأمراض المستأصلة يشدد بصورة مثيرة على الحاجة إلى المزيد والكثير من حملات التحصينالفعالة.‏ تقدم منظمة الصحة العالمية دعماً‏ مالياً‏ وفنياً‏ للحكومة اليمنية طالما ثبت أن البرنامج الوطني غير آافيولكن هناك حاجة الى مزيد من الجهود لتوجيه الموارد وتقديم استراتيجيات مناسبة.‏ وفي عام ‎2003‎م آان اجماليالانفاق على التحصين لا يزيد على 14.1 مليون دولار أمريكي.‏ وهذا يساوي تكلفة للفرد الواحد مقدارهاسنت أو أقل من من الإنفاق الصحي للفرد الواحد.‏ وهكذا فإن مضاعفة نفقات برامج التطعيم في اليمنسيكون له أثر ضئيل على الانفاق الصحي الإجمالي ويمكن تعويضه بسهولة بتخفيض الخدمات الغير اقتصاديةواستخدام الأدوية الغير رشيدة.‏70%232

بحلول منتصف العام ‎2004‎م أعيدت هيكلة وزارة الصحة العامة والسكان بهدف الإدارة الفعالة لنشاطاتهاالمختلفة وضمان التعاون.‏ يترجم القطاع الجديد للرعاية الصحية الأولية ترآيز الوزارة نحو تقديم حزمة أساسيةمن الخدمات الضرورية لأغلبية السكان وضمان تكامل الخدمات ميدانيًا.‏ يوضح الشكل أدناه الهيكل التنظيميالجديد.‏وعلى المستوى المرآزي فقد آانت أولويات الصحة الوطنية هي تعزيز نظام الرعاية الصحية الأولية والتيرافقها إستحداث قطاع للرعاية الصحية الأولية في الهيكل الجديد لوزارة الصحة العامة والسكان وزيادة ميزانيةالمرآز والمحافظات للنشاطات المتعلقة بالرعاية الصحية الأولية.‏ يحدد دور وزارة الصحة العامة والسكانبطريقة جديدة وسوف ترآز الوزارة بصورة متزايدة على التخطيط والتنظيم وآذلك على تقديم الخدمات الصحيةالعامة والوقائية.‏ وفي ذات الوقت سوف تتخلص تدريجياً‏ من الدور المباشر في الإدارة العملياتية للخدماتالصحية العلاجية.‏ ستتوقف المكاتب الصحية في المحافظات عن تولي المسئولية المباشرة عن الإدارة العملياتيةللخدمات الصحية وتلعب بدلاً‏ عن ذلك دوراً‏ إدارياً.‏ وإلى جانب البرامج الوقائية المذآورة بأعلاه سترآز السياسةالصحية العامة على تقديم نطاق محدود من المزايا الصحية العلاجية الأساسية على أساس تقاسم التكلفةوبالإضافة لذلك فإن برامجوخصوصاً‏ استهداف الفقراء ‏(وزارة الصحة العامة والسكانمكافحة الأمراض السارية لكامل السكان تعتبر مهمة صحية عامة وخصوصاً‏ بالنسبة لتلك الأمراض التي لهاامتدادات خارجية مثل الأمراض الاسهالية المعدية والملاريا و schistosomiasis والسل والتهاب الكبد والإيدز/ STD والجذام وداء الكلب ‏(نفس المرجع ، صالشكل رقم2005 ب ، ص .(17.(18:(3)الهيكل التنظيمي لوزارة الصحة العامة والسكانمنظمات ووآالاتالمانحينوزارة الصحة العامة والسكانمنظمة الصحة العالميةاليونسيفالتعاون الفني الألمانيGAVIوآالة التعاون الدولي اليابانيالبنك الدوليمنظمة العمل الدوليالوآالة الأمريكية للتنميةآخرينبرنامج التحصينقطاع الرعايةالصحية الأوليةبرنامجالتطعيمقطاع السكانبرنامجالتطعيمبرنامجالتطعيمقطاعالرعايةالعلاجيةبرنامجالتطعيمقطاعالتخطيط(GTZ)محافظة محافظة محافظةنشاطات التحصينمديرية مديرية مديريةمنشأة صحيةمنشأة صحيةالمصدر:‏ وزارة الصحة العامة والسكان2005 ب ، ص 12، تم التعديل قليلاً‏ من قبل آاتبي التقريروعلى الرغم من العدد الكبير من المنشآت الصحية العامة في البلاد ومع ذلك فإن الافتقار الحالي للخدمات والثقةعلى مستوى القرى والمديريات تضطر الناس لتجاوز مقدمي الخدمة من المستوى الأول والبحث عن الرعاية فيالمحافظة وفي المنشآت الحكومية على المستوى الوطني أو في القطاع الخاص.‏ وهذا يخلق صرفيات رعايةصحية آبيرة بالنسبة للمستهلكين وعدم آفاءة آبير في النظام مع وجود عمالة صحية حكومية ومنشآت صحيةباقية دون عمل في المحيط.‏ إن اعتبارات التكلفة والكفاءة وآذلك تحليل احتياجات الرعاية الصحية والإمكانيات قد33

أدت إلى تصميم آلية تقديم خدمة قطاع عام ذات أربعة اتجاهات مع حدود مقرة بصرامة تسمح بتحقيق أهدافالقطاع العام الأساسية فيما يتعلق بتقديم الرعاية الصحية القابلة للتحمل.‏ يتوقع أن يكون النظام فعالاً‏ لكل منالحكومة ومستهلكي الرعاية الصحية ‏(وزارة الصحة العامة والسكان 2005 ب،‏ ص.(18إن الخطوة الرئيسية ستكون تنفيذ نظام الصحة في المديريات والذي يوفر مستوى الحد الأدنى من منشأة صحيةواحدة بموظف واحد تعمل على مستوى المديرية لكل مديرية وتحت سقف نظام صحي في المديريات فإنالخدمات الصحية المجتمعية ستقدم للجمهور.‏ ستدعم مستشفيات المحافظات والمستشفيات على المستوى الوطنيلتقديم خدمات ذات نوعية جيدة يقودها مجلس مستقل من المديرين بموجب نظام جديد لإدارة المستشفيات يسمىاستقلالية المستشفى.‏ ومع ذلك فإن الإستراتيجية الموصوفة والمشروع الذي أعدته وزارة الصحة يكشف عنافتقار بعيد لرعاية صحية عامة مناسبة ميدانياً‏ وارتباط غير آافي وغير فعال لتقديم الرعاية الصحية علىمستويات مختلفة.‏ هناك حاجة لمزيد من المحاولات لتحسين آفاية وإمكانية الوصول والتحمل لخدمات الرعايةالصحية التي تقدم للجمهور.‏2-3-2-3 العناية في العيادات الخارجيةتقدم الرعاية في العيادات الخارجية في القطاع العام في الوحدات الصحية والمراآز الصحية والتي موظفوها فيمعظم الأحيان هم ممرضين وقابلات ومرشدين صحيين إضافيين مثل مسئولي التطعيم مع دعم من المسئولينالإداريين المحليين ودعم فني من مكاتب الصحة في المحافظات.‏ إن حوالي 1 من بين 10 مراآز صحية به 2 إلى5 سرر وموظفيها في معظم الأحيان من الممارسين العامين.‏ إن معظم الأطباء العاملين في رعاية العياداتالخارجية يعاينون مرضاهم في الأقسام الخارجية بالمستشفيات أو في عياداتهم الخاصة.‏ إن معظم الأطباءالعاملين في القطاع العام في الصباح يقدمون استشاراتهم الخاصة في المساء سواء في مستشفيات خاصة أو فيعياداتهم الخاصة.‏20752005 د).‏في عام ‎2004‎م آان هناك 65 مرآزًا صحيًا وبها أسرة و 535 مرآز صحي دون أسرة و وحدة صحية و333 مرآز صحة أمومة وطفولة في القطاع العام ‏(وزارة الصحة العامة والسكان وهذه الأرقام يجبتفسيرها بحذر بحيث أنه في عدة مناسبات فإن المعلومات المقدمة من قبل المرآز الصحي والمسئولين فيالمحافظة إلى وزارة الصحة العامة والسكان يبالغ فيها من أجل الحصول على أموال أآثر من الميزانية المرآزية.‏ولهذا السبب بدأت وزارة الصحة العامة والسكان القيام بمسح للمنشآت الصحية على الرغم من أن هذه الدراسةيمكن أن ترجع فقط إلى البيانات من المحافظات الست التي أدرجت حتى نهاية سبتمبر ‎2005‎م.‏ سوف يأتي مسحوزارة الصحة العامة والسكان المستمر بمعلومات تفصيلية أآثر حول نطاق الرعاية الصحية في اليمن.‏ وفيالعينة الصغيرة المتوفرة حتى الآن فقد أصبح من الواضح مع ذلك أن هناك اختلافاً‏ واسعاً‏ بين البيانات التيوفرت رسمياً‏ وبين الواقع.‏ لقد قام فريق الاستشارة التابع للتعاون الفني الألماني بزيارة إلى مستشفى ريفي فيمحافظة ذمار والذي ليس به أي أسرة وآان ينبغي تصنيفه آمرآز صحي دون أسرة أي بمستويين تحت مستواهالرسمي.‏ إن المثال الحي الآخر للإنعدام الواضح لتوفر الرعاية الصحية الأولية هو مرآز مسيب الواقع في بنايةواسعة مع آثار لمعدات معقولة لكنها غير مستخدمة.‏ ويبقى المرآز الصحي متروآاً‏ بدون عمل ‏(آالأرض التيتترك موسماً‏ آاملاً‏ بدون زرع رغبة في إراحتها)‏ والموظفين غير موجودين.‏ وهذا بالتأآيد بسبب فقدان الإشرافوالرقابة وآذلك الطلب من المواطنين ولكن يبدو أن سوء الاستعمال على المستوى المحلي يعرقل الوضع علىحساب السكان ‏(قارن مجلس الشورى.(2005:(15)آثافة منشآت الرعاية الأولية مقارنة بحجم السكان في المحافظاتالجدول رقم أعداد المنشآت الصحية للعام 2004 وحجم السكان للعام ‎2003‎ممراآزوحداتصحةصحيةالأمومةالسكان(2003)مراآزصحةالأمومةوالطفولة/ والطفولة10.0000.160.480.140.020.00وحداتصحية/10.000مراآزصحيةبدون أسرةمراآزصحيةبدون أسرة10.000 /0.010.910.290.310.1911011678410.021.460.020.480.644163112213729548601834293111554755957225325942157293المحافظةمدينة صنعاءصنعاءعدنتعزالحديدة34

رأي القادة%6من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن يتعاقد التأمينالصحي مع مقدمي الخدمة العامة فقط.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني%8(GTZ)من قادة الرأي يقولون ينبغي على التأمين الصحيالتعاقد مع مقدمي الخدمة من القطاع الخاص فقط.‏والمجموعة الأوروبية ‎2005‎م.‏أما فيما يتعلق ببيانات الاستخدام فمن الجدير أن نذآر أن معظم المستشفيات لا توفر بيانات حول حالات الدخولأو الخروج إلى وزارة الصحة العامة والسكان.‏ على سبيل المثال من بين 11 مستشفى في المناطق الريفية منمحافظة صنعاء فإن مستشفى واحد فقط ‏(مستشفى بني مطر)‏ قد قدم البيانات المطلوبة ‏(وزارة الصحة العامةوالسكان ه)‏ ولذلك يوفر مسح البنك الدولي من عام ‎1996‎م ‏(بياتي البيانات التمثيلية فقطحول استخدام المرضى المقيمين في المستشفيات في اليمن.‏ وقد وجد أن استخدام خدمات المستشفيات الداخليةيتفاوت بصورة آبيرة بحسب الموقع.‏ في مناطق صنعاء الريفية وتعز آان الاستخدام أقل من حالة علاج فيالمستشفى لكل 100 من السكان في العام بينما مدينة صنعاء ولحج فإن معدلات الاستخدام قد آانت100 من السكان في العام على التوالي ‏(بياتي ومثله في معظم البلدان فإن معدلات الاستشفاء آانت أعلىبالنسبة للإناث في العام)‏ منه بالنسبة للذآور في العام)‏ إلا في محافظة تعز حيثآانت منخفضة بالتساوي لكل من الجنسين في العام).‏ عن آل من معدلات الاستخدام في العياداتالخارجية وداخل المستشفيات منخفضة مقارنة بالمعدلات العالمية.‏ وعلى سبيل المثال في مصرمواطن في العام أدخلوا إلى المستشفيات في عام ‎1994‎م ‏(بياتي2 و 2.5 لكل3.3 لكل 100(1998/ 100 / 1.2).(1998.(1998/ 100 / 0.9)2005 أ +/ 100 / 1.7)4-3-2-3 الرعاية طويلة الأجلتقدم الرعاية طويلة الأجل في اليمن من قبل الأسر بصورة حصرية تقريب‏ًا.‏ لا توجد هناك منشآت عامة للمسنينأو المرضى أمراض مزمنة تتطلب رعاية تمريضية طويلة الأجل.‏ لم نأتي على منشآت صحية خاصة تعتني بهذهالحاجة أيضاً.‏ يضم مستشفى الجمهورية التعليمي في مدينة صنعاء مرآز لإعادة تأهيل المعاقين تديره الجمعيةالخيرية للأم ثيريزا.‏ ويعمل المرآز الوطني لإعادة التأهيل في صنعاء ب 112 موظف في الرعاية للمرضىالخارجيين.‏ ويقدم إليه بالمتوسط 10.000 طلب إعادة تأهيلفي الشهر مثل Hotback وجالفان والعلاج المائيوالتمارين.‏ إن حصته في تقاسم التكاليف من إيراد إجمالي 64 مليون ريال يمني في العام هو فقط والذييشير إلى نهج يدعم الفقراء.‏4-2-3 تمويل الرعاية الصحية%6البيانات الحسابية للصحة العامة لعام ‎2003‎م تم تحديثها من قبل منظمة الصحة العالمية بنهاية سبتمبر ‎2005‎م‏(دريس يلخص الجدول التالي أآثر البيانات ذات الصلة التي تم تحديثها حول تمويل الرعاية الصحية فياليمن.‏.(2005إجمالي الإنفاق الصحيالجدول رقم:(17)الإنفاق للفرد من نفقات الأسرة في عام ‎2003‎م ‏(أسعارإجمالي الإنفاق الصحي للفردإجمالي الإنفاق الصحي آنسبة من الناتج المحلي الإجماليإجمالي إنفاق الأسرة على الصحة في عام ‎2003‎م بالأسعار الجاريةتمويل الرعاية الصحية في اليمن115,102,000,000 YR627,000,000 US-$64.543 YR33 US-$5.6%39,292,240,138 YR214,038,284 US-$11,3 US-$(1998إجمالي الإنفاق الفردي من الأسرة على الصحة في عام ‎2003‎م ‏(بالأسعارالجارية)‏المدفوعات المنفقة من الأسرة آنسبة مئوية من إجمالي الإنفاق الصحيالنفقات الحكوميةالنفقات الخاصةالمانحين الدوليينالمصدر:‏ دريس57%32%59%9%200537

إن أحدث تحديث تم إجراءه على حسابات الصحة الوطنية لليمن يكشف الأغراض التالية حيث تنفق الأسر فياليمن أموالها على الرعاية الصحية في:‏الجدول رقمالإنفاق:(18)الاستخداماتأدوية وعقاقيرعلاج في الخارجأجور الأطباءجراحةتجهيزات طبيةإقامة في المستشفىأخرىإجمالي نفقات الأسرإنفاق الأسرة الصحي في اليمنمليون ريال يمنيمليون دولارأمريكيالنسبة منالإجمالي37,1%48,1%5,9%3,2%2,4%1,3%2,0%100%131170211195735424,08631,2533,8512,0821,5728641,29765,005دفع تكاليف العلاج في الخارج من قبل وزارة 1,108الماليةدفع تكاليف العلاج في الخارج من قبلأصحاب العملدفع تكاليف العلاج في الخارج من قبل وزارةالمالية وأصحاب العملالمصدر:‏ دريس20051,4002,508الأرقام مختلفة بحسب المصادر المختلفة.‏ وهذا أمر لا يمكن فهمه طالما أن آل هذه البيانات مبنية على تقديراتسريعة جداً‏ وتخمينات بارعة.‏ ليست هناك طريقة للحساب للصحة الوطنية مثلها مثل الحساب لشرآة صغيرة.‏ إنإجمالي المبلغ المصروف على الصحة يتراوح بين حوالي 26 دولار أمريكي و 69 دولار أمريكي بحسبالمصادر المختلفة ‏(آونستيبل2002 وسويترس 2004 ورودس .(2004إن أعلى حصة في حسابات الصحة الوطنية للأسرة هي عند الدفع للصحة وقت الاستخدام.‏ وهذا تماماً‏ ما يحاولالتأمين الصحي أن يشير إليه آدفع مسبق.‏ لقد حسبت منظمة الصحة العالمية %66 آحصة القطاع الخاص منإجمالي الإنفاق على الصحة وحسابات الصحة توصلت إلى وتقديرات البنك الدولي لعام ‎1998‎م.‏ إنآخر تقدير تم التوصل اليه هو إن الإنفاق الشخصي عالٍ‏ بصورة خاصة للأمراض الكارثية ويشير إلىهذا حقيقة أن - بحسب أحدث تقديرات:‏ - منها يذهب للعلاج في الخارج.‏ وما يبقى صحيحاً‏ بالنسبةللأغنياء ينطبق على الفقراء أيضًا.‏%75%62%48.%59%40يعطي الجدول التالي فكرة عن الإنفاق الخاص لدخول المستشفيات للأسر الريفية بصورة رئيسية ومع ذلك ينبغيأن نذآر أن المسح قد بني على عينة صغيرة نسبياً‏ وربما لا يكون تمثيليًا.‏ لكن حتى بهذا الرقم الصغير هناك حالةعلاج واحد في الخارج تم ذآره وقياسه.‏الجدول رقمالإنفاق الخاص لمستشفيات الرعاية في المناطق الريفية باليمنعدد حالاتالإدخال إلىالمستشفى8816متوسط التكلفة للإدخال إلىالمستشفى بما في ذلك حالة واحدةخاصة – بحاجة إحالة إلى سوريا$ 184.55$ 328.60$ 245.04:(19)منشآت الصحة الحكوميةمنشآت الصحة الخاصةالإجماليالمصدر:‏ سويترس 200438

إزداد الإنفاق الخاص على الصحة بعد إدخال الحكومة لتقاسم التكلفة من عام ‎1997‎م للمنشآت الحكومية.‏ الدخولالثابت أو معدل سعر التذآرة هو 50 ريال على سبيل المثال للمعاينة بالإضافة إلى مدفوعات بحسب جدولالأجور.‏ مثلاً‏ الأشعة فوق الصوتية 800 ريال وفحص أمراض النساء تحدد هذه الأجور أو الرسوممن قبل المجالس المحلية وتتفاوت طبقاً‏ لذلك.‏ دخل تقاسم التكلفة هو:‏للموظفين.‏لتغطية التكاليف الجارية.‏للتثقيف والترويج.‏للقرطاسية والمصاريف المكتبية الأخرى.‏100 ريال.‏%40%40%10%10••••صوت الشعب:‏‏"يجب عليك شراء آل شيء من السوق ‏(الصيدليات الخاصة)‏ وحتى متطلبات العملية".‏‏"إذا معك النقود ستعالج وإذا لم يكن معك نقود فلن تعالج".‏‏"إذا لديك الريال جميع العاملين سيخدموك وإذا لم يكن لديك الريال فاعتني بنفسك".‏المصدر:‏السروري 2004لقد لوحظ وجود منافع تمثلت في زيادة الموارد وزيادة الجودة والإمداد وخدمات المرضى المدفوعة قيمتهاوالحوافز للموظفين ‏(أوآسفام أما المضار فقد درست من قبل أوآسفام:‏ فوارق آبيرة وعجز آبيروإرشادات آتابية نادرة وإعفاءات جزافية وممثلي المجتمع لا يلعبون دوراً‏ في ذلك وإدارة مالية ومسك سجلاتضعيف وقد ثبت أن تقاسم التكاليف ليس له أثر على الجودة.‏ لم تتحسن معنوية الموظفين لكن تقاسم التكاليف قدزاد من توجههم نحو الربح.‏ ولقد أآتشف بعض الإهدار في الإيرادات ‏(السروري إن تكاليفالمستخدمين تولد حالياً‏ بعض الإيرادات للمنشآت الصحية الحكومية.‏ والتقديرات تتراوح بين مليون ريال يمني فيالعام ‏(إدارة تقاسم التكلفة في وزارة الصحة العامة والسكان)‏ إلى 4 بلايين في العام ‏(رودس إلى أآثر من10 بلايين في العام آخذين في الاعتبار على سبيل المثال أن مستشفى الثورة وبه 863 سرير لديه إيرادات سنوية1.7 بليون ريال يمني ‏(طرموم ومستشفى الجمهورية في صنعاء وبه 450 سرير يحصل علىريال يمني في الشهر مقارنة بإجمالي 12.672 سرير في البلاد.‏ إن مستشفى ريفي صغير يديره أخصائيونصينيون بصورة رئيسية يدر 10.35 مليون ريال سنوياً‏ من الدخل في مستشفى به 104 سرير مع معدل إشغال‏(طرموم15 مليون.(2001(2004%10.(2001(200414.(2003%30تعطى الإعفاءات من تقاسم التكلفة في المنشآت الصحية لحوالي من المرضى.‏ وتتفاوت الحصة بينالمستشفيات المختلفة التي تمت زيارتها متراوحة من لقد حددت قواعد وأنظمة ولكنها عادة أو علىالأقل في أحيان آثيرة لا يجري اتباعها وبعض المنشآت لديها لجان لإتخاذ القرار وفي معظم الأحيان فإن اختيارالموظف هو الذي يقرر.‏ وفي حالات آثيرة يعفى الجنود والشرطة والأشخاص المهمين جداً‏ حتى من دفع قيمةالدواء من صندوق الأدوية حيث الاعفاءات غير متوقعة.‏رأي القادة%78من قادة الرأي يقولون:‏ تقاسم التكلفة سيءوغير عادلالمصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني1 إلى .%40%84(GTZ)من قادة الرأي يقولون:‏ تقاسم التكلفة غيرمنظم بصورة جيدةواللجنة الأوروبية 2005ولتخفيض التكاليف الخاصة للرعاية الصحية أقيم صندوق دوار للأدوية على مستوى البلاد وله بعض الآثارالمفيدة في تخفيض أسعار الأدوية الأساسية للمستخدمين بصورة آبيرة.‏ تباع هذه الأدوية في المنشآت الحكوميةبربح وبتوزيع حسابي واضح أي:‏للأطباء.‏للمدير.‏%10%2 •%1 •14نتيجة مقابلة تلفونية لعضو الفريق مع إداري في المستشفى.‏39

ص(‏%2%5للصيدلاني.‏لنقل الأدوية.‏••15وتظهر دراسة تقييم:‏ ‏"تكاليف الأدوية ‏(حيث تتوفر)‏ في المنشآت الحكومية لازالت مرتفعة ‏(على الرغم من أنهاأقل آثيراً‏ من الصيدليات الخاصة)‏ " وسياسات الإعفاء ‏(للفقراء)‏ متضاربة وغير مراقبة جيدًا ويبقى نظامالتوزيع غير آفؤ للغاية والطبيعة ‏"الدوارة"‏ لصندوق الأدوية لا تعمل وفي بداية هذا العام قطعت وزارةالمالية بالكامل التمويل لصندوق الأدوية ملاحظة أن لديه ديون متراآمة يقال أنها أآثر من 2 بليون ريال يمنيلأدوية وزعها وآان يفترض أن يدفع قيمتها ‏(بنك الأمل وفي غضون ذلك لم يعد صندوق الدواءمستمراً‏ بسبب مشكلات اضافية من الكسب الغير مشروع والفساد.‏1618.(200519...17ومن الناحية السياسية ينظر الى ذلك آاشارة بان تمويل الصناديق محفوف بالمخاطر ويقال ان مجلس الوزراء قدقرر اخيراً‏ عدم السماح بصناديق جديدة.‏وعلى اساس قوائم الاسعار الموجودة والمعلومات الاضافية اعد فريق الدراسة تقديراً‏ سريعاً‏ لتكاليف الرعايةالصحية للعلاج في المستشفيات لمجموعات من المشكلات الصحية المتكررة.‏ تحاول البيانات المحتسبة ان تعطيفكرة عن مصاريف تقاسم التكلفة الرسمية.‏ تم اختيار نمط العلاج المقدر بحسب المعايير العملية ‏(منافع وأسعارمحددة جيداً‏ ومعايير علاج معقولة الخ)‏ ولا يدعى أنها آاملة.‏ ومع ذلك فإنها تعطي فكرة لما يجب على الناسأن ينفقوه على الرعاية الصحية على الرغم من أنها لا تأخذ بالاعتبار المدفوعات الإضافية للرشاوي.‏ ويعطيالجدول التالي صورة عن تقديرات الأسعار الرسمية الإجمالية لبعض العلاجات في مستشفيات مختارة.‏الجدول رقمالتهاب المرارةالمشكلة الصحية:(20)/تقدير تقاسم التكاليف الرسمية لعلاجات طبية شائعة مختارةمنافع العلاجاستئصال المرارة مع تصوير الأوعية الصفراءعلاوة يومية لمستشفى الجراحة العام الخاصالإجمالي/العدد15مستشفى الثورة فيصنعاء35,0007,500 / 40,000مستشفى الجمهوريةفي صنعاء30,0005,000 / 15,00035,000 / 45,00042,500 / 75,000%665(YemDAP)(5(1415أن ‏"الأسعار المتوسطة في الصيدليات الخاصة آانت في المتوسط منوجد تقييم برنامج عمل الأدوية اليمنيأسعار الصيدليات الحكومية"‏ ‏(ص و"أدنى أسعار في المنشآت الخاصة لازالت 3.5 مرة أعلى من تلك في الصيدليات الحكومية"‏وتعطي المنشآت الحكومية في أحيان آثيرة ‏"أدوية أخرى بتنوع أسعار وبعض الأحيان أآثر غلاءاً‏ بصورة آبيرة من أسعارالتكلفة المحددة بإضافةوجد تقييم للأسر قام به التقييم النهائي المذآور بأعلاه أن ‏"الفقراء جداً‏ من العينة)‏ ينفقون في المتوسط 19.8 دولار أمريكيلكل زيارة رعاية صحية على الأدوية – ‏"والذي آان أآثر من المتوسط لجميع المجموعات الاجتماعية الاقتصادية في العينة"‏ ‏(صعلى الرغم من أن صندوق الأدوية يستطيع أن يبيع الأدوية فقط إلى المنشآت الحكومية فإنه شيء مألوف بالنسبة لتلك المنشآت أنتشتري وتبيع الأدوية الإضافية من القطاع الخاص ‏(بأرباح آبيرة)‏ ‏(حتى الأدوية المتنافسة والتي عليها العلامات).‏ وبالإضافة لذلك يسلمصندوق الأدوية حتى مخازنه الأربعة في المناطق فقط ويبقى نظام التوزيع الغير آفؤ من تلك المخازن إلى المنشآت دون تغيير وغيرآفؤ بصورة آبيرة ‏(صآان يفترض في المنشآت إيداع الإيرادات من مبيعات الأدوية في حساب البنك المرآزي ولا يسمح بحسابات الملكية المحلية.‏ لكنليس آل المنشآت قد فتحت حسابات لدى البنك المرآزي فمعظمها قد أستمرت في الحصول على الأدوية من الصندوق.‏ ودون حسابمصرفي مع ذلك فإن المنشآت لديها حافز في أن تخزن وتبيع الأدوية المشتراة من الصيدليات الخاصة وهذا يقوض غرض صندوقالأدوية.‏19لا تمول وزارة المالية صندوق الأدوية مباشرة لكنها تقدم الأموال من خلال بند في الميزانية للأدوية والمستلزمات الطبية يقدم أموالعلى المنشآت لشراء أدوية من صندوق الأدوية وهذا البند مع ذلك قد آان يستخدم ليدفع قيمة جزء فقط من الأدوية التي تمون فعلياً‏ إلىالمنشآت والتي إما تعتمد على أدوية الهبات او على رغبة صندوق الأدوية في تقديم أدوية بديلة مقابل وعود الدفع فيما بعد.‏ إن تموينصندوق الأدوية وتمويل المنشأة لم يدعم أبداً‏ من قبل المانحين.‏ وآما أشير في التقييم النهائي المذآور بأعلاه فإن معظم المانحين‏(اليونسيف وصندوق الأمم المتحدة للنشاطات السكانية والبنك الدولي)‏ لازالت لديهم فنوات شرائهم وتوزيعهم الخاصة ‏(ص.(6.(12%17)"%10 ‏(ص .(14.(1716171840

الجدول رقمالمشكلة الصحية:(20)/تقدير تقاسم التكاليف الرسمية لعلاجات طبية شائعة مختارةمنافع العلاجاستئصال المرارة بتنظير جوف البطنعلاوة يومية لمستشفى الجراحة الخاصMIS //العدد12مستشفى الثورة فيصنعاء20,0003,000 / 16,000مستشفى الجمهوريةفي صنعاء30,0003,000 / 6,00033,000 / 36,00023,000 / 36,000الإجمالي8,0003,000 / 9,00011,000 / 17,00010,0004,500 / 24,00014,500 /34,00013التهاب الإصبع الزائدة الحاداسئتصال الأصبع الزائدة البسيطعلاوة يومية لمستشفى الجراحة العام / الخاصالإجمالي07502,0003,0005,7505,00090004,50010,4001113وضع من دون مضاعفاتوضع الجنين الرأسي عند الولادة وشق الفوهة الفرجيةتصوير بجهاز الموجات فوق الصوتيةعناية مباشرة بالمولود الجديدعلاوة توليد يومية في المستشفى العامالإجماليØ3,800,000 208,00015,0006000 *0 *0 21141014102مرض القلب التاجيترقيع بتحويلة تاجية شريانيةعلاوة يومية للوحدة التاجيةعلاوة يومية طبيةأشعة إآس للصدر أمامي وجانبي مرتينجلسات علاج فسيولوجي تكامليجلسات تدريب قلبينقل الدم في غرفة العملياتالإجمالي– تنفسي20قوائم الأسعار لمرآز القلب في مستشفى الثورة تحدد الخدمات بالدولار الأمريكي على سبيل المثال جراحة القلب المفتوح بمبلغألف دولار.‏21تغطى من خلال التبرعات بالدم من الأقرباء.‏2041

الجدول رقمالمشكلة الصحية:(20)/تقدير تقاسم التكاليف الرسمية لعلاجات طبية شائعة مختارةمنافع العلاجتجبير مشاشي أو آردوسيالعلاوة اليومية لمستشفى الجراحة ‏(عامجلسات تدريب ديناميكيةجلسات إعادة تثقيف حول الحرآةإزالة مواد عظامالعلاوة اليومية لمستشفى الجراحة ‏(عام / خاص)‏الإجمالي/ خاص)‏العدد110152012مستشفى الثورة فيصنعاء40,00015,000 / 80,0000 *0 *20,0003,000 / 16,000مستشفى الجمهوريةفي صنعاء30,00010,000 / 30,0000 *0 *8,0002,000 / 6,00050,000 / 74,00078,000 / 156,000المشكلة الصحيةالخدمات /العددالسعيدمستوى المستشفىالخاص60,000 2240,000– تعز60,00020,00080,00015التهاب المرارةاستئصال المرارة مع تصوير الأوعية الصفراءعلاوة يومية لمستشفى الجراحة العام الخاصالإجمالي/70,000 2316,00080,0008,00012استئصال المرارة بتنظير جوف البطنعلاوة يومية لمستشفى الجراحة الخاصMIS //88,000الإجمالي25,000/30,000 2424,00040,00012,00052,00013التهاب الإصبع الزائدة الحاداسئتصال الأصبع الزائدة البسيطعلاوة يومية لمستشفى الجراحة العام / الخاصالإجمالي5,000 251,20015,0001,00011وضع من دون مضاعفاتوضع الجنين الرأسي عند الولادة وشق الفوهة الفرجيةتصوير بجهاز الموجات فوق الصوتيةعناية مباشرة بالمولود الجديدعلاوة توليد يومية في المستشفى العامالحريبي والمتوآل واليمني الألماني.‏اليمني الألماني – صنعاء ومستشفى الحريبي في صنعاء.‏الحريبي:‏ 25 ألف والمستشفى اليمني الألماني:‏ 30 ألف ريال يمني.‏22232442

الجدول رقمالمشكلة الصحية:(20)/تقدير تقاسم التكاليف الرسمية لعلاجات طبية شائعة مختارةمنافع العلاجالعدد13مستشفى الثورة فيصنعاء1,00012,000مستشفى الجمهوريةفي صنعاء2,00024,00032,20029,000الإجماليØØ141014مرض القلب التاجيترقيع بتحويلة تاجية شريانيةعلاوة يومية للوحدة التاجيةعلاوة يومية طبيةأشعة إآس للصدر أمامي وجانبي مرتينجلسات علاج فسيولوجي تكامليجلسات تدريب قلبينقل الدم في غرفة العمليات– تنفسي102الإجماليتجبير مشاشي أو آردوسيالعلاوة اليومية لمستشفى الجراحة ‏(عامجلسات تدريب ديناميكيةجلسات إعادة تثقيف حول الحرآةإزالة مواد عظامالعلاوة اليومية لمستشفى الجراحة ‏(عام / خاص)‏الإجمالي100,00080,00030,00040,00040,00016,000306,00026140,00040,0002715,00020,00020,0004,000239,000110152012/ خاص)‏المصدر:‏ حسابات خاصة على أساس قوائم الأسعار الموجودة ‏(مستشفى الثورة لعام ‎2005‎م ومستشفى الجمهورية لعام ‎2005‎مومستشفى السعيد التخصصي في تعز لعام ‎2005‎م)‏ ومعلومات إضافية من مقدمي الصحةفيما يتعلق بتقاسم التكلفة ليس من الواضح حتى ما إذا آان جميع تلك الإيرادات يصرح بها بصورة سليمة ولاتعتبر أنها غير رسمية وأنها مدفوعات رشاوي لاستعمال الموظفين الخاص في المنشآت العامة.‏ وهذا من الصعبللغاية التحقيق فيه لأن رسوم المستخدمين الرسمية يضاف إليها أموال إضافية غير رسمية يطالب بها من قبلالعاملين الصحيين لسلسلة واسعة من الخدمات والعلاجات.‏ إن تنفيذ تقاسم التكلفة في منشآت الرعاية الصحيةالعامة قد فتح الباب على مصراعيه للمتاجرة بالرعاية الصحية وشجع على ثقافة عامة من التحويل إلى فوائدعاجلة.‏ فعلى سبيل المثال تعود الأطباء على طلب ثلث أو حتى نصف رسوم المستخدم الرسمية آمدفوعاتإضافية من أجل تقديم خدمة طبية معينة وأما الممرضين والقابلات فإنهم معتدلين قليلاً‏ لكنهم يطلبون مدفوعاتإضافية آذلك.‏الرسوم تطبق في مستشفى السبعين.‏رسوم العملية 120 ألف بالإضافة إلى 20 ألف لمواد التخدير ‏(صفيحة).‏العلاج الطبيعي غير مشمول ويجب استئجاره من خارج المستشفى والتقدير هو 1000 ريال يمني لكل علاج.‏25262743

رأي القادةمن قادة الرأي يقولون:‏أن المدفوعات الغير رسمية تعطى بصورة متكررة ‏(حوالي 200 ريال للرعاية الصحية الأوليةو 2000 ريال في المستشفيات).‏%90المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألمانيواللجنة الأوروبية لعام ‎2005‎م.‏20 ويبرر عاملي الرعاية الصحية طلبهم لأموال إضافية بالرواتب المتدنية جداً‏ المدفوعة في القطاع العام وآذلكالحاجة إلى شراء معداتهم الخاصة للحصول على شروط عمل ملائمة.‏ وفي الحقيقة فإن نقص المعدات الحاد فيمنشآت الرعاية الصحية العامة يقلل من الجودة والكفاءة ويقدم تبريراً‏ آخر لمدفوعات الرشوة والفساد.‏ وبطريقةمساوية فإن ضعف رواتب الموظفين هو موضوع رئيسي يجب التشديد عليه آذلك لمواجهة تحديات نظام التأمينالصحي الوطني.‏ يكسب الأطباء بين 30 ألف ريال شهرياً‏ في المستشفى العام والممرضات والقابلات لايحصلن على أآثر من 15 ألف ريال يمني وهذا بوضوح اقل من ما يدفعه القطاع الخاص وينتج عنه الفسادوتكاليف عالية بصورة جزافية للمرضى.‏بالنسبة للمرضى هناك إنفاق خاص عالي وقت الاستخدام:‏إنفاق عالٍ‏ للحالات الكارثية.‏إنفاق عالٍ‏ للعلاج في الخارج.‏إنفاق عالٍ‏ للأمراض الممكن تجنبها.‏إنفاق عالٍ‏ للأدوية.‏إنفاق عالٍ‏ للمدفوعات الغير رسمية والرشاوي.‏•••••صوت الشعب:‏.........وقد خسر آل منولسوء الحظ ماتت في المستشفى ‏"باع أحدهم أرضه عندما أحتاجت زوجته إلى عملية أرضه وزوجته".‏لذلكببساطة لأن عائلته ليس عندها مال لأخذه إلى المستشفى ‏"إن أب لأسرة قد توفي بعد لدغة ثعبان فإن أسرته قد فقدت عائلها وأصبحت تعتمد على مساعدة الآخرين".‏والآن عاد لجمع المالآان مصاباً‏ بمرض القلب ‏"آان لدى أحدهم دآان وباعه لتغطية علاجه في الخارج وآسب رزقه بالعمل الشاق والتقتير الشديد".‏.........%28المصدر:‏ السروري 2002إن حوالي من تمويل الرعاية الصحية يأتي من مصادر حكومية فقط.‏ إن آخر تحديث لحسابات الصحةالوطنية يحتسب 32228560000 ريال يمني من الحكومة ‏(دريس بينما المصادر الأخرى بمبلغبليون ريال يمني فقط للعام ‎2004‎م ‏(رودس هناك تنوع مذهل لأموال مختلف الوزارات المستخدمةللصحة.‏ تستخدم وزارة المالية وآثير من الوزارات الأخرى الأموال خصوصاً‏ لدعم العلاج في الخارج في حالةالحاجة.‏ تبقي وزارة المالية على رقابة صارمة عن طريق التوزيع المباشر إلى المستلمين والتي يشرف عليهاموظفوها الخاصين في وزارة الصحة والوسطاء الآخرين.‏ ويبدو أن الحوارات المهنية لتوزيع الموارد بينالوزارات نادرة.‏ ويجادل البعض بوجود فجوة آبيرة بين الميزانيات والنفقات.‏ آانت أحدث مراجعة للنفقاتالصحية العامة غير واضحة في هذا الموضوع.‏ هناك توزيع غير متوازن للأموال الحكومية مع إنفاق مفرطللاستثمار وميزانيات ونفقات غير آافية بصورة آبيرة للتكاليف المتكررة.‏ وتفاقم استثمارات المستشفيات الجديدةمن الحاجة إلى التكاليف المتكررة وتكاليف التشغيل ‏(بنك الأمل وإجمالاً‏ فإن مخصصات قطاع الصحةقد تضاءلت بالمعنى النسبي خلال الفترة ‎1998‎م حتى ‎2003‎م ‏(دريس ‎2005‎م):‏مؤشر النفقات الحكومية الإجماليةمؤشر نمو الناتج المحلي الإجماليمؤشر الإنفاق الصحي الحكومي19260.3244.9239.1(2005.(2005.(2004(2003 – 1998).(2003 – 1998).(2003 – 1998)•••44

هناك تنسيق ضعيف جداً‏ على آافة المستويات الحكومية للخطط مع الميزانيات.‏ فالإنفاق الفعلي يختلف بصورةآبيرة في أحيان آثيرة عن الميزانيات الموافق عليها وليست هناك مساءلة عن الميزانيات أو مستويات الإنفاق.‏يبدو أن ممثلي وزارة المالية يمارسون درجة غير متناسبة من الرقابة على الإنفاق في آل مستويات النظامالصحي الحكومي وممارسات إعداد الميزانيات والنفقات لا يبدو أنها تدعم احتياجات تنفيذ البرامج الحكومية.‏ إنتوقيت تحرير أموال الاستثمار مغاير للتنفيذ الميسر للمشروعات المخطط لها وتحرير الأموال للعمليات الجاريةوطلب الفواتير مسبقاً‏ عن الإنفاق يجعل من الصعب على مدراء الصحة أن تكون لديهم الموارد التي يحتاجونهاومن وجهة نظر المهنيين الصحيين توفر الأموال المتكررةعندما يحتاجون إليها ‏(بنك الأملفي مستويات أدنى آثيراً‏ من الطلبات والاحتياجات.‏ ومن وجهة نظر المسئولين في وزارة المالية فإن الكثير منالطلبات لا يوجد لها أساس من حيث النمط الفعال والكفؤ للإنفاق والنتيجة هي نقص تمويل حاد للرعاية الصحيةالعامة ‏(آونستيبل أما الضحايا الأساسيين فهم المرضى المشارآين في التكلفة والذين عليهم تعويضذلك.‏رأي القادة%91%63، 2005 ص .(25.(2002من قادة الرأي يقولون:‏ أن تقاسم التكلفة من قادة الرأي يقولون:‏ أن الأمراض المعفيةليست معفية من تقاسم التكلفةيؤدي على تأجيل العلاج.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية5-2-3 مزايا الرعاية الصحية2005–لا تعرف وزارة الصحة العامة والسكان حالياً‏ حزمة من المزايا أو المنافع التي يجب تقديمها إلى عامة الناس منقبل المستشفيات الحكومية والمراآز الصحية أو الوحدات الصحية.‏ ولذلك فإن إدارة آل مؤسسة حرة في تقديمسلسلة من المنافع آما تحب وأفضليات السكان لم يجري تقييمها والقوائم غير مبنية على احتياجات واضحة.‏وفي أفضل الحالات ربما تبنى حزم المنافع على خبرة المهنيين الصحيين والمعدات المتوفرة.‏ وفي أسوأ الحالاتفإن المنافع التي تعطى تفصل لتعظيم موارد تقاسم التكلفة والموارد من المدفوعات الغير رسمية في منشأة صحية.‏وبسبب الإحصائيات البدائية والغير موثوق بها حول الخدمات الصحية المقدمة فعلياً‏ في آافة مستويات نظامالرعاية الصحية فمن غير الممكن حقاً‏ للوزارة أو أي مراجع خارجي الحصول على صورة المنافع التي تقدمحالياً‏ للسكان دون اللجوء إلى مراجعات آبيرة.‏ وبالمثل فإن بيانات الاستخدام من القطاع الخاص ليست متاحة.‏ولذلك ينبغي اتخاذ بعض الإجراءات بالوآالة لنأخذ في الحسبان الحصول على صورة تقريبية لمنافع وأسعارالخدمات الصحية التي تعطى حالياً‏ للمرضى في اليمن.‏رأي القادة%77 من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن تدرج الأدوية في حزمة منافع التأمين الصحي.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية2005إن أحد إجراءات الوآالة المستخدمة هنا هي استخدام بيانات الاستخدام على أساس المسوحات الصحية.‏وإجراءات أخرى تشمل إحصائيات وزارة الصحة العامة والمستشفيات وآذلك قوائم الأسعار الرسميةللمستشفيات والإحصائيات المالية من برامج المنافع الصحية للشرآات.‏بيانات المسح:‏بحسب مسح بياتي وعلي لعام ‎1998‎م فإن معظم زيارات الرعاية الصحية للسكان الذين جرى مسحهم آانتمن المرضى الخارجيين من أجل الرعاية الوقائية.‏للرعاية العلاجية.‏ في المناطق الريفية يترددوفي المناطق الحضرية طلبت الرعاية الوقائية في من الزيارات.‏ إن أسباب طلب الرعاية التي أثيرت فيهذا المسح تعطي فكرة سريعة عن طلب الخدمات الصحية في اليمن ‏(الجدول.(210.6 إلى %2.4%645

الجدول رقمأسعار المستشفيات في مدينة صنعاءمستشفىالثورةالمستشفيات الحكوميةمستشفىالجمهوريةمستشفىالسبعينالمستشفياليمنيالألماني– يوليو770100150200200200500na500‎2005‎مالمستشفيات الخاصةمستشفىجامعة العلوموالتكنولوجيا800120025001200800مستشفىالدآتور/‏الحريبي500500200050013503850200:(21)العيادة الخارجية – في النهارعيادة الطوارئاستشاري مطلوب من الخارجاستشاري في المستشفىطبيب متخصصطبيب استشاري أجنبي– ليلاً‏850100006000150090005000300006000135088504400940063506000500200080005004000200080003000الفحوصاتتخطيط الدماغ الكهربائي24 ساعةECGتخطيط دماغ آهربائيتخطيط صدى القلبتصوير الجمجمةمخطط آهربائية الدماغ EEG30000450002000065000300040000200002500****50000400001100002000070000250005000***500005000037500625001900065000250005800العملياتاستئصال أصبع زائدةرتق الفتقاستئصال البواسيراستئصال الدرقية ‏(إجمالي فرعي)‏**15000 1000025000 2000012000 750020000 200009000 500025000 100007000 50001500التوسيع والكشطعملية قيصريةوضع طبيعيختان3200 عند الإدخال بصرف النظر عن طول الإقامة.‏تكاليف للشرآات ضعف أسعار الجمهور بالنسبة للدفع المتأخر.‏زائداً‏ التخدير.‏زائداً‏ رسوم غرفة العمليات.‏5700102002200500–*********إحصائيات وزارة الصحة العامة والسكان:‏إن أآثر احصائيات الاستخدام حتى الآن قد توفرت من قبل وزارة الصحة العامة والسكان في تقريرها السنوي.‏وحيث أن وزارة الصحة العامة والسكان تسجل بعض المؤشرات الأساسية مثلوآخرها من عامعدد زوار العيادات الخارجية وعدد العمليات الجراحية وتغطية التحصين والتشخيصات المخبرية ‏(الدم الروتينيوالكيمياء الحيوية وتحليل البول وتحليل البراز)‏ وإحصائيات حول الأشعة والفحوصات الأخرى ‏(عضويمحدد مثل الجهاز الهضمي وعدد تخطيطات القلب بالكهرباء).‏–.2004/2003إحصائيات المستشفياتتوفر إحصائيات المستشفيات صورة أآثر وضوحاً‏ عن الخدمات المقدمة في المستوى الثانوي أو الثالوثي.‏ توجدقائمة مفصلة للخدمات التي تقدم في مستشفى الثورة ومستشفى الجمهورية التعليمي في صنعاء.‏ وتظهرإحصائيات الخدمات للأعوام ‎2004‎م لكل قسم في آلا المستشفيين طيف واسع من التدخلات الجراحية التي تمالقيام بها والتي يمكن أن تكون من مستشفى ثالوثي.‏46

قوائم أسعار المستشفياتيعطي الجدول رقم (21) صورة عن أسعار تدخلات مختارة في عدد من المستشفيات الرئيسية في العاصمةوتحوي آل من مستشفيات حكومية ومستشفيات خاصة.‏ آما آان واضحاً‏ من المقابلات مع عدد من مدراءالمستشفيات فإن المستشفيات لا تعرف تكاليف الخدمات الفردية أو التدخلات المقدمة.‏ وهكذا الأسعار الخاطئة فيآل من المستشفيات وبين المستشفيات.‏ يبدو أن الأسعار في اليمن تعكس الرغبة في دفع أآثر من التكاليف الفعلية.‏وينطبق ذلك على آل من المستشفيات العامة والخاصة.‏ إن المثل الوحيد لحساب الكلفة إلى الدخل الذي قابلناه قدآان جراحة القلب المفتوح في المستشفى اليمني الألماني حيث تكاليف توفير فريق جراحة آانت معروفة أنهاتكلف 42.000 دولار في الشهر.‏ وهذا يتجاوز إلى حد آبير الإيرادات من متوسط عشر عمليات تقدم في الشهر.‏ولذلك لزم إيقاف الخدمة أخيراً.‏6-2-3 إدارة الجودةالقطاع العام:‏وزارة الصحة العامة مسئولة عن ضمان الجودة في قطاع الرعاية العلاجية في المستشفيات الحكومية ولديها قسملضمان الجودة في المديرية الخاصة بها في تقاسم التكلفة.‏ ونظرياً‏ يفترض قيام القسم بمراجعات منتظمة لجميعالمستشفيات في اليمن.‏ ومع ذلك فإن عدد المراجعات المخطط لها في عام ‎2005‎م هي 4 منها فيمدينة صنعاء وواحد في عدن و 2 في آل من المحافظات الثلاث الأخرى ‏(إب ولحج وحجة).‏ يتم القيامبمراجعات وزارة الصحة العامة والسكان للعام بعدد من قوائم الفحص خاصة بالأقسام الخارجيةوغرف الطوارئ والعنابر والمختبرات.‏ ومع ذلك فإن المكونات البنائية الأساسية يتم تقييمها آذلك ‏(وزارة الصحةالعامة والسكان F). 2005 لا العمليات ولا نتائجها تجري مراقبتها وعلى رأس هذا آله بحسب المعلومات الغيررسمية من وزارة الصحة العامة والسكان فإنه حتى هذه المراجعات الأساسية لا يتم القيام بها.‏11 مستشفى2005 طونظرياً‏ في حالة عدم الوفاء بمعايير الجودة تقدم وزارة الصحة العامة والسكان توصية إلى مدير المستشفى معموعد نهائي متفق عليه لحدوث التحسينات.‏ ثم يتم القيام بمراجعة أخرى بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر.‏ وإذا آانتمعايير الجودة لا تزال لم يتم الوفاء بها ينتج عن ذلك تضمينات ميزانية من خلال وآيل الوزارة للرعاية العلاجية.‏لم تكن مفاهيم إدارة الجودة السريرية معروفة لمسئولي الوزارة الذين جرت مقابلتهم.‏ في المنشآت الصحية لايحدث أي تدريب في إدارة الجودة ولا توجد أنظمة إدارة الجودة في أي مكان في المؤسسات.‏ ورسمياً‏ تم تعيينمنسقي ضمان الجودة في المحافظات لكن دورهم غير محدد ولا يرى مسئولو الوزارة أي نشاطات تأتي منهم فيمايتعلق بضمان الجودة أو تحسينها.‏ وحالياً‏ يتم القيام بمشروع ريادي لضمان الجودة في مستشفى خليفة ‏(السروريوالصعفاني وتم إعداد خطة جودة لليمن والتي لازالت مع ذلك في مراحلها المفاهيمية ‏(اوفرت فيتيحتوي تعليم الجودة على ورشات عمل منذ عامين لمسئولي الصحة في المحافظات:‏ إدخال مقرر ضمانالجودة في منهاج المعاهد الصحية والتي هي مسئولة عن تدريب الموظفين الصحيين حسبما هو مخطط.‏ تم إعدادآتيب لهذا الغرض لكنه لم ينفذ بعد.‏(2005.(2002%89رأي القادةمن رأي القادة يقولون:‏ أتوقع خدمات جيدة بالتأمين الصحي.‏القطاع الخاصالمصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية لعام ‎2005‎مضمان الجودة في القطاع الخاص هو آذلك مسئولية وزارة الصحة العامة والسكان.‏ ومع ذلك فإن هذا مستقل عنبرنامج ضمان الجودة للمستشفيات الحكومية.‏ إن قسم الخدمات الطبية الخاصة مسئول عن إعطاء التراخيصللمنشآت الخاصة.‏ يتم الاحتفاظ هناك بقائمة مكتوبة باليد لكل المنشآت الصحية التي أعطيت لها تراخيصوتحتوي على 542 مستشفى مستوى ثاني و 168 مرآز صحي خاص ‏(أغسطس ومع ذلك فإن القائمةواقعية حيث أن الكثير من المؤسسات إما لازالت لا تعمل أو أنها لم تعد تعمل ووزارة الصحة العامة والسكان.(200547

ليس لديها معرفة عن النشاطات الحالية لمقدمي الخدمة من القطاع الخاص.‏ وفي الآونة الأخيرة تم إدخال قائمةترخيص مماثلة لقائمة المراجعة للمستشفيات العامة.‏ ومرة أخرى فإن الجوانب الهيكلية فقط من الجودة يتمتقديرها ومشكلة أخرى هي أن الكثير من التراخيص قد منحت قبل إدخال هذه الآلية الجديدة ومراجعات المنشآتالخاصة يتم القيام بها حالياً.‏ وآما آان واضحاً‏ من المقابلات مع مدراء المستشفيات من المستشفيات الخاصة فإنإدارة الجودة في المستشفيات مقتصرة حالياً‏ على نشاطات الإصحاح الأساسية والتي تقع تحت تسمية نظافةالمستشفى في البلدان المتطورة.‏ ومرة أخرى لا توجد أنظمة إدارة جودة سريرية.‏ وقد ثبت هذا آذلك بواسطةبعض إحصائيات المستشفيات وقوائم الأسعار والتي تظهر أن الإجراءات التي تعتبر الآن ممارسة غير ملائمةفي معظم الحالات لازالت منتشرة على نطاق واسع في اليمن مثل استئصال اللوزتين أو استئصال الزائدة الأنفيةوالحلقات المثبتة لعدوى الأذن.‏صوت الشعب‏"الحكومة تتحدث عن الصحة للجميع لكن ذلك آذب وفي الحقيقة ينبغي أن يسموها المرض للجميع".‏‏"نحن لسنا طائشين على الرغم من أننا نقترب من العام ‎2005‎م فسنكون مقتنعين إذا تلقينا خدمات مثل تلكالتي أعتدنا عليها في عام ‎1995‎م".‏7-2-3 رضا العملاءالمصدر:‏السروري 2004تم القيام بدراسات قليلة فقط حول رضا العملاء عن الخدمات الصحية في اليمن.‏ وفي مسح حول مشارآة المجتمعقام به السروري في عام ‎2004‎م فإن السؤال هو ما إذا آان الناس في الشمايتين في تعز يمكن أن يفهموا ويقبلوابرامج الدفع المسبق للصحة والتي أثارت رداً‏ عاطفياً‏ عاصفاً‏ حول رداءة جودة الخدمات الصحية في مستشفىالمديرية وآذلك في المنشآت الصحية الأخرى.‏ لقد عبر الجميع عن عدم رضاهم عن الخدمات المقدمة حالياً.‏وعلى الرغم من أنهم يدرآون أن تكلفة الخدمات تقع على المواطنين فقد أآدوا أن الناس غير راغبين في قبولالدفع المسبق ما لم يروا تحسناً‏ ملموساً‏ في جودة الخدمات ‏(السروري والاستشهادات من المقابلات تشملما يلي:‏(2004– تعز)‏في تقييم نظام إدارة الجودة بمستشفى خليفة ‏(الشمايتين تم طرح أسئلة حول رضا العملاء عن الخدماتالمقدمة من قبل المستشفى,‏ وقد ذآر من المرضى الذين أجريت معهم مقابلات بأن سلوك الموظفين آانجيداً‏ مقارنة ب يقولون أنه حسن و ذآروا أن سلوك الموظفين رديء.‏ وبصورة عامة فإن منالمرضى آانوا راضين جداً‏ بزيارتهم مقارنة ب %48 والذي آانوا راضين و آانوا غير راضين.‏ إنالأسباب الرئيسية لعدم الرضا قد آانت:‏ الخدمات المجاورة ، سلوك الموظفين الجيد ، النظافة وأخرى مثل العلاجالفعال.‏ إن الأسباب الرئيسية لعدم الرضا آانت:‏ تأخر الطبيب وسوء التنظيم في الدخول إلى غرفة الاستشارةوغيرها مثلاً‏ إنعدام الأدوية ورداءة السلوك ورداءة النتائج المخبرية ‏(السروري الصعفاني%15.(2005%37/%56%16(2004)%29قد قاموا بمسح آخر في أربع محافظات.‏ وقد وجدوا أن الجودة المنظورة للمجيبينإن سويترس وآخرين أفضل في المنشآت الصحية الخاصة منها في المنشآت الحكومية.‏ وبصورة خاصة آان هناك فارق آبير فيمافقط من المجيبين قد أعتقدوا أن العاملينيتعلق بالاحترام المنظور للعاملين الصحيين والذي بموجبه فإن في القطاع الخاص.‏ إن النظرة إلى وفرة الأدوية في آل منالصحيين الحكوميين آانوا محترمين مقارنة ب وإنما بصورة خاصة أقل في المنشآت الحكومية الخاصةالمنشآت الصحية الحكومية والخاصة آان أقل من فقط من المجيبين يعتقدون أنفقط.‏ ومشكلة جودة أخرى ظهر أنها وقت الانتظار الطويل مع بنسبة وقت الانتظار في المنشآت الصحية الحكومية آان معقولاً‏ ‏(سويترس%16.(2004%41%85%50%168-2-3 أجندة الإصلاحإن على أي إصلاح جيد للقطاع الصحي أن يباشر القضايا الرئيسية لأداء القطاع الصحي.‏ وقد حاولت منظمةالصحة العالمية قياس أداء جميع البلدان ‏(منظمة الصحة العالمية للعام ‎2000‎م)‏ وعلى نحو لا يمكن إنكاره معبعض الأخطاء لكن بصورة مستقيمة وذات صلة.‏ ويمكن أن يفيد هذا آعامل حث لإصلاحات القطاع الصحي.‏الاستنتاجات المقارنة لمنظمة الصحة العالمية مبينة في الجدول التالي.‏48

الجدول رقمالصحةالمستوى التوزيع:(22)ترتيب بلوغواداء النظامالصحي لمنظمةالصحة العالمية *المملكة العربيةالسعوديةالإمارات العربيةالمتحدةالمغرببلوغ الأهدافالإستجابةالمستوى التوزيعأداء النظام الصحي المقارن في اليمنالعدالة فيالإسهاماتالماليةبلوغالأهدافالكليالإنفاقالصحي للفردبالدولارالأداءعلى الأداءمستوى الكليالصحة للنظامالصحي26272944638791931031081201016175343949758759182633599271158446941171191826144944711097931141241121461 و .1913720-22125-12770125-12712-15101-102112-11356-57142-14313550-52167-683-38597679-8193-9411479-811896730151-15326-2710257-5855100103-10469-72180*706211155141102881131301071655850110661151079596126114141قطرمصرليبيالبنانإيرانالعراقسوريااليمنآل الأرقام تشير إلى ترتيب البلدان بينالمصدر:‏ منظمة الصحة العالمية‏(منظمة الصحة العالمية لعام:(2000).(2000، جنيفتقرير الصحة في العالم لعام ‎2000‎م.‏ الأنظمة الصحية:‏ تحسين الأداءإن إصلاح النظام الصحي الذي بدأ في عام ‎1998‎م وتمت صياغته نهائياً‏ في عام ‎2000‎م قد تناول الأهدافالتالية بصورة خاصة ‏(وزارة الصحة العامة والسكانحصول آافي / شامل على خدمات الرعاية الصحية.‏المساواة في آل من التقديم وأخيراً‏ التمويل للرعاية الصحية.‏تحسين آفاءة التوزيع والكفاءة الفنية لنظام تقديم الخدمة.‏تحسين جودة الخدمات الصحية.‏الاستدامة المالية طويلة الأجل للنظام.‏2000 أ).‏•••••مكونات إصلاح القطاع الصحي الرئيسية:‏اللامرآزية.‏إعادة تعريف دور القطاع العام.‏النظام الصحي في المديريات.‏إشراك المجتمع.‏تقاسم التكلفة.‏سياسة الأدوية الأساسية وصندوق دواء.‏نتائج على أٍساس ترآيز الإدارة على الجندر.‏استقلالية المستشفيات.‏التعاون بين القطاعات.‏تشجيع القطاع الخاص والمنظمات الغير حكومية.‏تشجيع التجديد.‏النهج على مستوى ا لقطاع.‏••••••••••••49

إن هذه القائمة الطويلة من المكونات تثبت بوضوح آافٍ‏ أي وظيفة هرقلية آان ينبغي البدء بها.‏ فلقد بدأت بتقديرجيد جداً‏ للمشكلات والفرص والتهديدات.‏ إن بعض الإنجازات الجيدة يمكن إآمالها لكن بالنظر إلى المشكلاتالغامرة والمعوقات وخصوصاً‏ في مجالات التمويل لا يمكن القيام بالجميع بحسب الخطط والتوقعات.‏ إن الكثيرمن المشكلات لازالت بحاجة إلى حل وقد سمينا فقط تلك التي تؤثر تحديداً‏ على المجالات التي تغطيها دراستناللتأمين الصحي.‏فيما يتعلق بالعلاقة المتوترة بين وزارة المالية ووزارة الصحة ينبغي أن يكون هناك حوار مكثف ومهنيبينهما.‏ إن إدماج خبراء الصحة العامة في وزارة المالية والاقتصاديين الصحيين والأخصائيين الماليينفي وزارة الصحة سيكون نافعاً.‏ ويمكن أن يؤدي هذا إلى فهم أفضل وزيادة شفافية المعاملاتوالتوزيعات.‏ وينبغي أن يتغلب هذا آذلك على الاستخدام الغير آفؤ للأموال العامة في النظام الصحيوالتوزيعات الغير منتظمة للأموال لمجالات أولوية قدرت بحسب أفضل معلومات خبراء الصحة العامة.‏ويمكن أن تكون الندوة حول التأمين الصحي هي وسيط بين القطاع العام والمهنيين الماليين.‏– سواء–تمديد تغطية الخدمات الصحية للسكان الريفيين يمكن أن يعزز أخيراً‏ بالتعاقد مع مقدمي خدمةمرتبطة بمنظمة غير حكومية أو عامة أو خاصة لتقديم الرعاية الصحية في المناطق النائية مثلاً‏ خبرةجواتيمالا التي لاقت نجاحاً‏ جيدًا.‏ ويمكن أن يشمل هذا أيضاً‏ التعاقد مع أطباء يمنيين أو أجانب لبناء فريقصغير مع قابلتين يشغل متنقلاً‏ باستخدام بيت الأطباء أو أي موقع آخر آمقر رئيسي.‏ إن إدخال نظام دفعموجه نحو الأداء سيكون أمراً‏ هاماً.‏ إن التحسين الكبير لخدمة الرعاية الصحية في المناطق الريفية هوأحد المتطلبات الأساسية لنظام تأمين صحي اجتماعي وطني.‏ وطالما أن هذا لا يمكن التعاقد عليه من قبلهيئة تأمين صحي وطنية مع أفضل مقدم صحة محلي مقيم فإنه ينبغي تحسين تقديم الرعاية الصحيةالحكومية بصورة آبيرة في هذا المجال ذو الأولوية الكبيرة.‏إصلاح المسئوليات النظامية وصنع السياسات لوزارة الصحة العامة والسكان من خلال توسعة إدارتهافي السياسة الصحية وإيكال صلاحية إشرافية لها على قضايا مثل ضمان الجودة والمصادقات وإعطاءالتراخيص وتمويل الرعاية الصحية وما شابه ذلك.‏ ينبغي إتباع نهج الخطوة خطوة في فصل الوظائفالتنظيمية والمالية وتقديم الخدمة في وزارة الصحة العامة والسكان.‏ إن مناقشة تقسيم جديد للعمل بين هيئةالتأمين الصحي المستقبلية ووزارة الصحة ينبغي عدم تأجيله إنما يجب أن يبدأ فوراً‏ وحتى قبل إتخاذالقرارات حول تنفيذ التأمين الصحي.‏–إنشاء بيت مقاصة للأفكار الجديدة والابتكارية لتقديم الرعاية الصحية والتمويل والندوة بمساعدة مجتمعالخبرة الدولي – من أجل عروض سياسة منتظمة ومناقشات وحوارات بما في ذلك جولات دراسيةللفاعلين الرئيسيين الملتزمين لمشاهدة الابتكارات القابلة للتكرار في أماآن أخرى.‏ سيكون المانحونالدوليون نافعين في هذا المجال.‏ ويشمل ذلك أيضاً‏ استكشاف أفضل ممارسات إدارة الرعاية الصحية فيمايتعلق بكل البرامج الصحية المختلفة وطرق تقديم الصحة في اليمن وإعطاء الأفضل وتكرار دروسهورسائله أولاً‏ في مواقع اختبار ثم على المستوى الوطني.‏ ومن بين مشروعات إدارة الرعاية الصحيةالمكتشفة الأفضل في الفلبين على سبيل المثال حيث هناك الكثير من مشروعات تمويل الرعاية الصحيةالمحلية وبرامج التضامن والتأمينات الصغيرة ‏(شويفل ويمكن أن تأتي بترآيز جديد وطازجللنقاشات السياسية على المستوى الوطني ولتحسين مقترح قانون التأمين الصحي الوطني.‏(1995ينبغي تعزيز حوارات السياسة حول مزايا وعيوب اللامرآزية.‏ وينبغي أن لا يكون الهدف متابعةإتجاهات السياسة الدولية عملية موضة إنما فاعلية وآفاءة لأفضل تقسيم للعمل لمختلف المساهمينالمشترآين والذي ينبغي أن يكون هو المعيار الرئيسي.‏ ويمكن أن ينتج عن ذلك استعادة السياسة المرآزيةلبعض المهام وتعزيز مشارآة المجتمع لمهام أخرى.‏ وهذه القضية لها تأثيراتها على التأمين الصحي وقدحذر بعض الشرآاء الذين جرت مقابلتهم من عدم الإشراف على فرص اللامرآزية ولكن آذلك المخاطرالتي تم التعرض لها على سبيل المثال من قبل صندوق الأدوية الفاسد والذي آان فكرة لامعة لكنه سقطفي فخ الفساد.‏ وهذه القضية أيضاً‏ ينبغي تناولها مرة أخرى في حوارات السياسة.‏تعزيز نظام معلومات الصحة ومعلومات الإدارة الذي يعطي شفافية حول عبء العمل وإنتاج المنشآتالصحية ونمط التشخيصات والعلاجات والمكونات الأساسية الأخرى لضمان جودة براجماتي وذو معنىوبرنامج زيادة الكفاءة.‏ إن البيانات الموثوق بها والصحيحة مفقودة في آل قطاعات المجتمع اليمني.‏ وهذا••••••50

يعيق الشفافية ويجعل من الصعب تصميم سياسات على أساس الوضوح.‏ وبالنسبة للتأمين الصحي فإنهاعنق زجاجة حقيقي.‏ينبغي التغلب على محاباة الجندر للنظام الصحي وخاصة بإدماج الكثير من النساء في عمليات إتخاذالقرار وفي مستوى التنفيذ بالقرب من العملاء.‏•رأي القادة%46%479-2-3من قادة الرأي يقولون:‏ أن على التأمين من قادة الرأي يقولون:‏ أن على التأمينالصحي التعاقد مع أفضل مقدمي الخدمة.‏ الصحي أن يتعامل مع خليط من مقدمي الصحة.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية للعام ‎2005‎م.‏المشكلات المتبقية وملخصمن المهم مع ذلك التأآيد أنه لا يتوقع تناول قضايا مثل المصادقة والتشهيد وإعطاء التراخيص والتأمين الصحيإنوالخصخصة أو تطوير القطاع الخاص أثناء فترة برنامج الإصلاح هذا ‏(البنك الدوليتمويل الرعاية الصحية والتأمين الصحي هما أآثر المشاآل الباقية أهمية لحلها في النظام الصحي في اليمن.‏، 2000 ص .(28إن أثر المدفوعات المنفقة الخاصة من أجل الرعاية الصحية آبير للغاية فيما يتعلق بمصاريف تقاسم التكلفةالرسمي.‏ ومع ذلك فإن الوضع قد تفاقم بالمدفوعات الغير رسمية التي أدخلت على نطاق آبير لموظفي الرعايةالصحية والتي تستخدم وتفرض مبالغ محددة جيداً‏ من المال آشرط مسبق للخدمات الصحية على الأقل من أولئكالذين يعتبرون قادرين على الدفع.‏ يشرح عاملو الرعاية الصحية طلبهم للمال الإضافي بالتدني الكبير لرواتبهمالمدفوعة في القطاع العام والحاجة إلى شراء معداتهم الخاصة التي يستخدمونها في العمل.‏ وهكذا فإن الموظفينالذين تدفع لهم أجور زهيدة ومعداتهم ناقصة في منشآت الرعاية الصحية ينبغي مواجهتهم من أجل هزيمة دفعالرشوة والفساد على نطاق واسع.‏ وهذا الوضع يدل على جانب آخر للمشكلة الرئيسية المتبقية المذآورة بأعلاه.‏وضمن الأرقام لليمن من الواضح أن الحصة بين الرعاية الأولية ورعاية المستشفى تميل بإتجاه الخدمات داخلالمستشفيات وأن توزيع خدمات المستشفيات حول البلاد فيها محاباة آبيرة لصالح المدن الرئيسية ‏(آونستيبل2002). إن آل محاولات الإصلاح لا يمكنها حل هذه المشكلة والمشكلة الطاغية لتدني الكفاءة والفعالية للخدماتالصحية.‏ إن أمراض الفقراء هي الإسهال وأمراض الجهاز التنفسي الحادة والانتشار الكبير للأمراض المعدية.‏ إنمعظم الوفيات والأمراض والمعاناة قابلة لتجنبها ولكنه لم يتم تجنبها بشكل صحيح بالوقاية وتشجيع الرعايةالصحية الأولية.‏ إن قطاع الخدمات الصحية مقسم إلى ثلاثة قطاعات فرعية وهي القطاع العام والقطاع الخاصوواحد بينهما حيث موظفي القطاع العام يقومون بصورة غير رسمية بوظائف خاصة.‏ إن الجزء الأعظم منالخدمات مخصخص فعلياً.‏ تباع خدمات القطاع العام في السوق وتتنافس مع القطاعات الأخرى.‏ ولازالت بضعةمجالات عامة وجيوب باقية:‏ معظم الخدمات الوقائية قليلة جدًا وتقديم الخدمات المجانية يتم لأمراض مختارةوحالات مزمنة.‏ إن التفشي الأخير لشلل الأطفال قد أظهر بوضوح بأن آل الإجراءات التي أتخذت حتى الآن لمتكن بعد آافية للتعامل مع الظروف الاجتماعية الاقتصادية والجغرافية الصعبة في اليمن وأن مزيد من الجهودالأخرى ضرورية.‏ وعلى الرغم من النصوص القانونية الواضحة وحتى القرارات الجمهورية فإن البراهينالمتعلقة بالحاجة إلى إنفاذ الرعاية المجانية للظروف الكارثية والمزمنة تشير إلى بقاء مشكلات أيضًا.‏ إن القراربتقديم خدمات أولوية مجانية يعتمد أآثر من ذلك على القرار الطارئ والاعتباطي للموظف المعني وليس علىحقوق شفافة وقابلة للمطالبة بها.‏إن الحصة العالية بصورة مستمرة للنفقات الصحية الخاصة وقت استخدام الخدمات الصحية تتعلق بمشكلة أٍساسيةأخرى والتي تأتي تحديداً‏ من أسباب لماذا تم التكليف بهذه الدراسة:‏ بصورة رئيسية الافتقار إلى الدفع المسبقوالتضامن أو برامج التأمين التي تعطي حماية اجتماعية فعالة من المخاطر المالية لسوء الصحة.‏ لكن النسبةالعالية للغاية من المدفوعات المنفقة لها ارتباط أيضاً‏ بسياسة تقاسم التكلفة التي أدخلت منذ نحو عقد من الزمانتقريباً.‏ وفي اليمن فإن الآثار النموذجية والغير ممكن تجنبها والغير مرغوبة لرسوم المستخدم في الرعايةالصحية قد تكثفت بمشكلة آبيرة تتعلق بتطبيق التنازلات والاعفاءات.‏ والعبء المالي لنفقات الرعاية الصحيةعلى الأٍسر أعلى لأن سوق الرعاية الصحية يفتقر إلى التنظيم ويعاني من خصخصة متقدمة لتقديم الخدمة وربمامن عدم الكفاءة لمقدمي خدمة صحة عامة أقل آلفة.‏ وفي هذا الإطار فإن التعاقد على الخدمات إلى أفضل مقدميالخدمة في آل البلاد ولكل سكانها من قبل هيئة التأمين الصحي الوطنية المستقبلية ينبغي اعتباره آإجراء جذري51

لإعادة هيكلة الرعاية الصحية.‏ وعندها ستتراجع الحكومة إلى وظائفها الأساسية في التنظيم والإشراف وتقديمالسياسات وضمان الوضع القانوني الكامل وبرامج المراقبة والتنظيم وإنفاذ المساءلة وجودة تقديم الرعايةالصحية.‏3-3 الضمان الاجتماعي والحماية1-3-3 إدارة المخاطر الخاصةفي حالة ظروف صحية آارثية يترك المواطن في اليمن لوحده تقريباً.‏ وعليه أن يدفع أو يلعب دور مستجديمساوم في أماآن الخدمة العامة.‏ إنه عادة لا يحصل على الرعاية الصحية المجانية.‏ وينطبق ذات الشيء علىجميع الصدمات البنيوية أو العشوائية التي يمكن أن تصيب الأسرة في حالات الفيضان والحريق والسرقة وتلفالمحاصيل والتضخم وتقلبات العملة والبطالة والحوادث والمجاعات أي آل الكوارث الصغيرة التي يمكن أنتحطم وجود الأفراد وأسرهم وحتى الأسر الممتدة.‏ تشمل الإستراتيجيات للتعامل مع هذه الصدمات ما يلي:‏التقليل من المخاطرة:‏ إجراءات تتخذ قبل الصدمة والتي تقلل من احتمال حدوث حالة المخاطرة.‏وبخصوص السياسة الحكومية فإن ذلك يتضمن على سبيل المثال إجراءات السياسة الاقتصادية للتقليل منخطر التضخم أو أزمات العملة.‏تخفيف المخاطر:‏ إجراءات تتخذ قبل الصدمة تقلل من حجم حالة مخاطرة محتملة.‏ والأمثلة من مستوىالأسرة تشمل تنويع إستراتيجيات المعيشة ‏(بحيث أنه إذا أنخفض دخل نشاط بصورة آبيرة فإن المعاش أوالدخل يمكن استمرار الحصول عليه من نشاطات أخرى).‏ استثناء التأمين ‏(الرسمي أو الغير رسمي)‏وحصاد العلاقات الاجتماعية والتي يمكن أن تكون مساعدة في حالة أزمة.‏التعامل مع المخاطر:‏ الإجراءات المتخذة عند حدوث مخاطر والتي تقلل أو توزع الآثار والأمثلة علىذلك تشمل بيع الأصول وتخفيض الاستهلاك أو القيام بنشاطات خطرة جسمانياً‏ أو اجتماعياً‏ أو غير موافقعليها لكسب المعيشة ‏(نورتون.(2001•••لا يوجد أي من هذه الإستراتيجيات في اليمن على مستوى موسع.‏بالنسبة للنساء خصوصاً‏ فإن إدارة المخاطر صعبة حسبما يمكن أن نرى من استمارة المقتطفات التالية ‏(صوتالفقراء)‏ التي استنبطت من البنك الدولي.‏الجدول رقم:(23)مخاطر إدارة مخاطر المرأةفي الكثير من المجتمعات هناك إمكانية وصول ضعيفة للنساء إلى مراآز الشرطة والذهاب إلى مراآز الشرطةيمكن أن يكون فعلاً‏ خطيراً‏ في ذاته.‏ وفي اليمن على سبيل المثال بينت النساء أنهن لا يستطعن الوصول إلىمراآز الشرطة لأن الشرطة ستضحك منهن ولن تسمح لهن أسرهن بذلك.‏" لا يمكن للمرأة الذهاب لوحدها إنما فقط مع زوجها أو أخيها أو مع جار.‏ وحتى إذا آانت الجريمة خطيرة جداً‏وحتى إن آان مرآز الشرطة قريب جداً‏ فليس مقبول من الناحية الاجتماعية للمرأة أن تذهب إلى مرآز الشرطة.‏ومن جانب اخر إذا آان هناك مرآز شرطة به موظفات من النساء افصحت النساء بأن بإمكانهن الذهاب إليهسواء لوحدهن أو مع أقارب من الذآور".‏المصدر:‏ ناريان وآخرات ، 1999 ص ، 77 ‏(البنك الدولي:‏ صوت الفقراء)‏وعلى المستوى الخاص فإن الإدخار يمكن أن يكون إستراتيجية لكن الإدخارات السالبة بمعنى المديونية الدائمةتقريباً‏ للكثير من الفقراء إلى مقرضي أموال محليين أمر شائع آإدخار حقيقي عيناً‏ وموجودات لكنه قد جففالطعام والحلي أو المواشي.‏ عندما يسود الفقر وقلة الاستهلاك فإن الإدخار ليس تأجيل للاستهلاك ولكنه طريقةمعقولة للحياة بتقليل الاستهلاك المنافي للذوق السليم واستخدام الموارد النادرة بصورة أآثر فعالية والمثل الهاملذلك هو الاستثمار في الصحة والتعليم للأطفال.‏ إن مثل هذا النوع من سياسات الإصلاح الرشيد للأسر لاستمرارالصدمات العشوائية توجد بالتأآيد في اليمن إنما لازالت دون اآتشاف أو وصف أو تحليل أو تكرار.‏ إن برنامج52

تمكين تثقيفي للكبار وإدراج مثل هذه الموضوعات في المنهج في المدارس لازال أمر مفقود.‏ وإدارة المخاطرالخاصة لازالت غير مدعومة بالبرامج الحكومية.‏ ويترك الناس لوحدهم مع صدمات حياتهم.‏الجدول رقم:(24)آيفية تغلب الفقراء في اليمن على المشكلات والمصاعبلتقدير آليات تغلب المجتمعات الفقيرة على المشكلات والمصاعب في اليمن فقد حددت دراسة ميدانية للحمايةالاجتماعية في عام ‎1998‎م المجتمعات المستهدفة بأنها فقيرة جداً‏ بمستواها من دخل الأسرة وفي هذه الحالةأقل من 5.000 ريال في الشهر.‏ إن خط الفقر الغذائي لعام ‎1998‎م آما حدد من قبل المكتب الإحصائي اليمنيآان حوالي 2500 ريال للشخص الواحد في الشهر أو 20.000 لأسرة مكونة من 3 آبار و وقد طلبتالدراسة من المشارآين وضع أولويات لكيفية إنفاق 500 ريال إضافية في الشهر.‏ وقد رد أآثر من بأنهمسينفقون المبلغ بالكامل على الغذاء و %4 سينفقون البعض على الملابس و %4 على تسديد ديون وأقل منعلى الأدوية أو العلاجات الطبية.‏–5 أطفال.‏%85%1%47%6040.000 و %9 حتى 100.000 ريال.‏%65آيف تعيش هذه الأسر ؟ لقد ساعدت القروض الغير رسمية في الأجل القصير.‏ إن نحو من أولئك الذينسئلوا عليهم أموال لأقارب أو جيران و %42 عليهم مبالغ لبائعي التجزئة أو التجار المحليين.‏ إن نحو منوفي مثلالمشارآين عليهم مبالغ تصل إلى 20.000 ريال و إلىهذه المجتمعات الفقيرة فإن القدرة على التسديد متدنية للغاية:‏ حوالي من أولئك الذين أقترضوا لم يسددواديونهم و %15 سددوها جزئياً‏ و فقط سددوها بالكامل.‏%15%20لقد آشفت الدراسة أن الديون الغير مدفوعة أو المدفوعة جزئياً‏ وخصوصاً‏ إلى تجار التجزئة أو التجار قد آانتفي الأساس خط جاري من الإقراض يقوم المدينون بتسديد ما يستطيعون عندما يكونوا قادرين.‏ آانت الديونللأسرة والجيران عادة أصغر بكثير وتميل إلى أن تسدد بسرعة.‏ لم يذآر المشارآون برامج المساعدة الحكوميةآمصدر ممكن للدخل في أوقات الأزمات.‏ وفي الحقيقة أن القليل جداً‏ من برامج المساعدة الحكومية قد وصلتإلى هذه المجتمعات.‏المصدر:‏ البنك الدولي 2001. ذآر ذلك في ندوة بحث اقتصادي عام ‎2002‎م ، ص 105إن معظم المجتمعات الفقيرة في اليمن تعتمد على نوع ما من آليات تخفيف المخاطر الغير رسمية.‏ وتشمل آلياتالتخفيف الإقتراض والاعتماد على المنظمات الخيرية والطوعية ‏(الأرحبي2-3-3 إدارة المخاطر العامة.(2000إن إستراتيجيات إدارة المخاطر غير معروفة على نطاق واسع في اليمن وحسب المعلومات التي جمعت لا يوجدبرنامج منهاجي يدار من قبل الحكومة وبرنامج يقي استمرار الضرر.‏ لم تكشف مجموعة الدراسة أي نوع منالسيطرة على الكوارث التي تديرها الدولة أو خطة إغاثة في البلاد ومع ذلك تظهر التجارب أنه في أوضاع معينة‏(على سبيل المثال أثناء الحرب الثانية في العراق)‏ فإن خطط الإخلاء الغير مخطط لها وآذلك إستراتيجياتالإغاثة من الكوارث قد جرى تصميمها.‏ ومع ذلك وبحسب المعلومات المتوفرة فإنه لا يوجد أي من القواتالمسلحة التي بها موظفين آافين مستعد بصورة دائمة للحيلولة أو التخفيف من الطوارئ الوطنية أو الكوارث.‏يمكن لعدة عوامل أن تشرح إنعدام إدارة المخاطر من قبل الحكومة في اليمن.‏ إن البلاد لم تتأثر بكوارث طبيعيةحادة خلال العقود الأخيرة ومن غير المحتمل أن تتعرض للكوارث أو السيول الكبيرة أو الفيضانات.‏ إن بناءالأمة الحديث نسبياً‏ والوضع الاجتماعي السياسي المعقد في البلاد تعتبر أسباباً‏ هامة لعدم وجود برامج طوارئحكومية أو برامج تخفيف.‏ إن البنية الاجتماعية الثقافية التقليدية للمجتمع اليمني قد بنيت أساساً‏ على مجموعاتاجتماعية صغيرة ومعزولة نسبياً‏ وقد آانت إدارة المخاطر تحدياً‏ بالنسبة للمنظمات القبلية والمجموعات الفرعيةالأخرى ولم ينظر إليها آمهمة تتولاها الدولة.‏ ومع ذلك فإن مشروع مساعدة إنساني لمجابهة السيول الجارفةوالكوارث قد أنشئ أخيراً‏ بدعم مالي من المجموعة الأوروبية.‏ وفي غضون ذلك فقد بدأ مشروع ال 37.000يورو حملة بإعطاء دورات تدريبية وورش عمل من أجل تجهيز اليمن بأشخاص أآفاء وخبرة فنية لإدارةالكوارث الطبيعية ‏(يمن تايمز(1-3-3)12 سبتمبر .(2005أما فيما يتعلق بالإستراتيجيات المذآورة بأعلاه توجد إستراتيجيات تخفيض المخاطر العامة في اليمنوتحديداً‏ سياسات سوق العمل المطبقة والتدريس والتعليم وبرامج التدريب الأخرى التي تديرها الدولة.‏ يشمل53

تخفيف المخاطر أنظمة التقاعد في القطاع العام والتأمين الإجباري لمخاطر معينة مثل حوادث العمل والأمراضالمهنية والوفاة والعجز والرعاية الصحية ‏(المادة 118 من قانون العمل).‏ وإستراتيجيات التعامل مع المخاطرالموجودة تغطي الأشغال العامة والاستثمارات في البنية التحتية والخدمات والتحويلات الحكومية إلى المعوزينمثل اليتامى والأرامل والمساعدة الاجتماعية للفقراء من خلال صندوق الرعاية وصندوق العمال والصندوقوبلا شك فإن الصناديق الحكومية المختلفة تقوم بالإنجازالاجتماعي للتنمية وغيرهابطرق متغايرة جداً.‏ يفتقر صندوق الرعاية بوضوح إلى الكفاءة ويدفع مبالغ تافهة من الأموال إلى المستفيدينوالتي لم تكيف مع التضخم منذ سنوات آثيرة.‏ ومن جانب آخر فإن صندوق الأشغال العامة وخاصة الصندوقالاجتماعي للتنمية لديها سمعة ممتازة في اليمن وقد حققت مستوى غير معهود من الشفافية والثقة في إطار البلادوتساهم بفعالية في تخفيف الفقر والتنمية.‏3-3-3 برامج التقاعد‏(الأرحبي ، NY ص .(6الوفاة / العجز /إن صناديق التقاعد وتغطية المخاطر في حالة العجز والوفاة هي أجزاء هامة من نظام الضمان الاجتماعي.‏ وفيمايتعلق بهدف بناء تأمين صحي وطني في اليمن يمكن أن تكون صناديق التقاعد مفيدة بطريقتين على الأقل:‏أولاً‏ من وجهة نظر أنها جزء من حزمة المنافع لنظام التأمين الصحي الوطني ‏(بعض برامج التأمينالصحي مثلاً‏ تغطي تكاليف الجنازة).‏ثانياً‏ بالنسبة لقضية ما إذا آانت البرامج الموجودة يمكن استخدامها من الناحية الفنية لدعم أو حتى لبناءهيئة التأمين الصحي الوطنية على الأقل بمفهوم أنها موجودة في البلاد وأنها نماذج لممارسة جيدة.‏••وفي أي حالة فإن تجاربها يجب أن لا تبقى دون استعمال مثلاً‏ فيما يتعلق بجمع المساهمات وإدارة عضوية عددآبير من الناس.‏إن لدى اليمن ممارسة مختلفة تماماً‏ ببرامج التقاعد الموجودة.‏ هناك خمسة صناديق:‏ الأمن السياسي والشرطةوالجيش والعام والخاص.‏ وتتغير مسئوليات السلطات أحياناً‏ آثيرة.‏ وحتى عام ‎1999‎م آانت هيئات التقاعد العامةوالخاصة تحت سقف واحد.‏ لقد آانت هيئة التقاعد العامة تحت وزارة الشئون الاجتماعية والعمل حتى عام‎2000‎م ثم تحولت إلى وزارة الخدمة المدنية والتأمينات.‏ لدى الهيئات العامة للتأمينات والتقاعد استقلالية رسميةومالية بحسب قوانين خاصة ويشرف عليها مجلس إدارة يرأسه وزير الخدمة المدنية والتأمينات ويتألف من ممثلعن البنك المرآزي ووزارة المالية ووزارة التجارة والصناعة ووزارة التخطيط والتنمية ورئيس الهيئة العامة.‏ومهماتها الشاملة هي تسجيل الأعضاء وجمع المساهمات وصرف المعاشات التقاعدية واستثمار الاحتياطيات.‏61.000 مستفيدمتقاعد.‏ ويأتيصندوق التقاعد الحكومي به حالياً‏ نحو 450 ألف مشترك ويعطي معاشات إلىأعضاء صندوق التقاعد الحكومي في الأساس من ثلاثة قطاعات:‏ الوزارات والشرآات العامة والشرآاتالمختلطة.‏الجدول رقمالسنة:(25)إجماليالمتقاعدينمتسلمي المعاشات التقاعدية والتعويضات المدفوعة من قبل الهيئة العامةللتأمين والمعاشات للأعوام – ‎2004‎م بالريال اليمنيمعاشاتالتقاعدتعويضنهايةالخدمة200230.631.00023.909.00022.373.4866.040.542.0007.228.989.0008.792.499.03054.72157.41159.932200220032004مصاريفالضمان12.267.00020.544.00026.175.883مصاريفإصابةالعمل2.304.0001.817.00021.600.725المصادر:‏ الهيئة العامة للتأمينات والمعاشات ، آتاب الإحصاء السنوي ‎2004‎ممصاريفتأميناتأخرى28.237.00029.388.00037.410.293المجموع6.113.981.0007.304.647.0008.900.059.417%6 شهرياً‏ %1 لإصابات.%6تجمع المساهمات آاستقطاعات نسبية من مجموع المرتبات.‏ يدفع صاحب العمل ‏(زائدالعمل)‏ ويدفع الموظف وقبل العام ‎2000‎م آانت مساهمات التقاعد تفرض من الراتب الأساسي وفيما بعدذلك من الراتب مع العلاوات.‏ والعلاوات تقارب من الراتب.‏ تقدر المرتبات الحالية في القطاع العامبحوالي 25.000 ريال يمني قبل الاستقطاعات.‏ إن حجم مساهمات التقاعد حوالي 20 بليون ريال يمني في السنة%10054

ومن جانب آخر هناك صرفيات معاشات حوالي 9 بليون في السنة.‏ إن أرباح ضخمة تتراآم حالياً.‏ إنالاحتياطيات المتراآمة حوالي 140 بليون ريال يمني.‏ والدخل من الاستثمارات الذي تولد في عام ‎2004‎م هو16.5 بليون ريال يمني.‏تودع المساهمات في حساب مصرفي للهيئة العامة للتقاعد في البنك المرآزي.‏ وبسبب البنية اللامرآزية ‏(بحسبقانون السلطة المحلية)‏ يذهب المال أولاً‏ في صورة أجور ومرتبات من وزارة المالية إلى المديريات وتحتسبالمساهمات ويعيدوها إلى المستوى المرآزي ثم تذهب إلى البنك المرآزي.‏ يتكون عدد الموظفين الذين يديرونبرنامج التقاعد من حوالي 1.000 شخص في 22 فرعاً‏ في آل البلاد.‏ هناك تكافؤ معين بين المبلغ الإجماليللمساهمات والتقاعد.‏ وبالإضافة لذلك هناك تسوية منتظمة للمعاشات.‏ تتم زيادة المعاشات تلقائياً‏ بنصف نمومتوسط دخل الموظفين ‏(تسوية ديناميكية %50). بالنسبة لموظفي القطاع العام فإن الاستحقاق الكامل لفوائدالمعاش تنشأ في سن 60 عام وبعد 35 سنة من الخدمة.‏ وفي حالة إصابة العمل أو المرض المهني يحصلون علىمن الاستحقاق.‏ وفي حالة حادثة مميتة إصابة فإن الأرملة أو الأطفال الصغار يتسلمون آذلك آاملالمعاش.‏ تعطى الاستحقاقات الجزئية بعد 30 سنة من الخدمة للذآور بعد 25 سنة من الخدمة في سنوللإناث بعد 20 سنة من الخدمة وفي سن 46 سنة أو بعد 25 من الخدمة للسجناء.‏ ونظرياً‏ يمكن أن يكون هناكاستحقاقات تقاعد مضاعفة لموظفي الخدمة العامة الذين عملوا آذلك في القطاع الخاص.‏ وفي الحقيقة أن ذلك نادرجداً‏ لأن الناس حتى الآن مترددين بوضوح في دفع مساهمة ثانية.‏50 سنة//%100إن المزايا الإضافية تتعلق بإصابات العمل العجز الوفاة وهي:‏مبلغ مقطوع ‏(يصل على 200 دولار أمريكي)‏ يستعمل مثلاً‏ للعلاج الطبي.‏معاشات بحسب قيمة العضو المصاب.‏معاش تقاعدي آامل في حالة العجز.‏وفوائد الوفاة في حالة انطباقها.‏لا يوجد هناك حزمة فوائد طبية لمعالجة إصابات العمل وإعادة التأهيل.‏آيف يحصل المستفيدون على مالهم ؟ تدفع الفوائد إما إلى الحساب المصرفي للشخص المتقاعد أو بالنسبة لأولئكالذين ليست لهم حسابات إلى حساب خاص في مكتب البريد.‏:(26)••••الجدول رقم تحويل مدفوعات المعاشات من قبلمكتب البريد لعام ‎2004‎م بملايين الريالاتالعسكريونالمدنيونوزارة الداخليةالمجموع15.866,28.581,82.781,627.229,6المصدر:‏ الجهاز المرآزي للإحصاء في الجمهورية اليمنية لعام ‎2005‎م.‏%6يتسلم صندوق التقاعد للجيش فعلياً‏ إسهامات من 350 ألف عضو ويدفع ل 104710 متقاعد.‏ إن الأساس الماليهو إسهام من مرتبات الأعضاء بنسبة وإسهام إضافي من الحكومة بنسبة والراتب الأساسي للجنودحوالي 13.000 ريال يمني مع علاوات إضافية ترفعه إلى حوالي 20.000 ريال يمني.‏ بعد 20 سنة من الخدمةيكون متوسط الراتب حوالي 30.000 ريال يمني لذلك فإن متوسط التقاعد حوالي 20.000 ريال يمني بالشهر.‏في يونيو ‎2005‎م حقق البرنامج حوالي 1.3 بليون ريال يمني من الدخل و 1.6 بليون ريال يمني منالمصروفات.‏ وآان إيراد الاستثمار في العام الماضي حوالي 18 بليون ريال يمني.‏ يتلقى متقاعد الجيش معاشاً‏تقاعدياً‏ آاملاً‏ بعد 20 سنة من الخدمة.‏ تضم إدارة صندوق التقاعد العسكري أربع إدارات هي:‏ التقييموالميزانية والمرتبات والمعلومات.‏ وبها 137 موظفا في يوليو ‎2005‎م.‏ حصلت إدارة البيانات على معلوماتفعلية حول المتقاعدين وأسرهم ‏(في المتوسط للعضو وجمع البيانات بالكمبيوتر والتعريف بحسبالصورة هي أجزاء من النظام.‏الرقابة /%65 أقارب)‏أمن صندوق التقاعد للشرطة في يوليو ‎2005‎م على 115.000 شرطي ودفع ل 18.630 متقاعد.‏ متوسط الراتبإن الإسهامات وحزمة المنافع مماثلة لصندوق تقاعد الجيش.‏ وفي هذه الحالةفي الشرطة حواليهناك إسهام شهري من وزارة المالية بمبلغ 220 مليون ريال يمني بالإضافة إلى 120 مليون ريال يمني دعم منالحكومة.‏ ومن جانب آخر هناك نفقات بحدود 275 مليون ريال يمني.‏ صندوق تقاعد الشرطة نفسه أستثمر6.520.000 ريال.‏55

%9مليون دولار أمريكي في المستشفى السعودي الألماني وفي مدارس تعليم قيادة السيارات والمباني.‏ إن نشوءصناديق التقاعد للشرطة وللأمن السياسي قد أقترح منذ وقت من الزمان.‏ وطالما أن صندوق الأمن السياسي يقالأنه يحدث عجزاً‏ فإن الإدماج موضع خلاف وهو أمر مفهوم من وجهة نظر صندوق الشرطة.‏ يوجد في الإدارة160 موظفا يعملون في ست إدارات هي:‏ المرتبات والمالية والاستثمار والشئون القانونية والشئون الإداريةوالتخطيط.‏ ويخططون لبناء إدارة جديدة لجمع البيانات بالكمبيوتر.‏ وفي الواقع ليس هناك تعريف للمتقاعدين وتتمممارسة الدفع إلى الأعضاء بواسطة الصورة بالكمبيوتر الشخصي مثله في الجيش ولكن يخطط ذلك لصندوقتقاعد الشرطة أيضاً.‏وإلى جانب البرامج العامة هناك صندوق التقاعد الخاص.‏ وبحسب القانون فإن تأمين التقاعد الخاص إلزاميللشرآات التي بها خمسة أو أآثر من الموظفين.‏ وضعت معدلات استقطاعات الرواتب آنسبة %6 من رواتبالموظفين و من أصحاب العمل.‏ وحالياً‏ هناك 6543 شرآة فقط مسجلة و 5530 شرآة مستمرة في دفعمساهمات التقاعد.‏ وحتى الآن سجل 180 ألف عضو لدى هيئة التقاعد الخاص ولكن يستمر أقل من إنمعظم شرآات القطاع الخاص في اليمن لا تدفع بصورة ملائمة إلى صندوق التقاعد والكثير منها يقال أنه لايصرح بالأجور بصورة صحيحة.‏ ويقدر أنه ليس حتى من الشرآات الخاصة التي ينبغي أن تلتحقبصندوق التقاعد تفعل ذلك الآن.‏الجدول رقممدينة صنعاءتعزالحديدةعدنحضرموتإبذمارالمجموع80 ألف.‏%15:(27)أعضاء صندوق التقاعد الخاصفي مايو ‎2005‎مالمصدر:‏ صندوق التقاعد الخاص29500176341187594577813184535074382قامت هيئة التأمين الخاص بدفع إسهامات مبالغ مقطوعة إلى الأعضاء السابقين الغير مستمرين الكثيرين بقيمة760906934 ريال يمني منذ بداية هذه المؤسسة.‏ إن تسديد المبلغ المقطوع يتم إذا آان ليس هناك أآثر منأشهر من مدفوعات المساهمة.‏ تعطى معاشات التقاعد فقط بعد 180 شهراً‏ على الأقل من مدفوعات المساهمة.‏ومبدئياً‏ يمكن دفع مساهمات صندوق التقاعد إلى الأعضاء إذا غيروا الشرآة.‏الجدول رقمالوفياتالعجزالشيخوخةالمجموع109:(28)منافع التقاعد الخاص المستلمةبنهاية العام ‎2004‎م63168752662610950561618485101المصدر:‏ صندوق التقاعد الخاصيعين رئيس مجلس إدارة هيئة التأمين الخاص من قبل الحكومة على الرغم من أن أصحاب العمل والموظفينيدفعون جميع المساهمات.‏ وعلى صندوق التقاعد الخاص آذلك أن يودع أمواله في البنك المرآزي.‏ماذا تعني الممارسة الحالية لصناديق التقاعد في اليمن بالنسبة لنظام التأمين الصحي الوطني؟ إن لدى اليمنبرامج تأمين عاملة من الرواتب.‏ على الرغم من أن إنتاجيتها يمكن تحسينها وإن خبرة الإدارة والبنية الأساسيةللبيانات يمكن استخدامها للدعم المباشر أو الغير مباشر لبرنامج تأمين صحي اجتماعي.‏ إن أحد الخيارات هو بناءبرامج تأمين صحي للجيش والشرطة.‏ إن من الممكن مبدئياً‏ إدارة صندوق الصحة وصندوق التقاعد تحت سقف56

واحد.‏ ولهذا الخيار نظرياً‏ مزايا تحقيق التعاون وبناء النظام بسرعة مع الموظفين والذين قد حصلوا جزئياً‏ علىتأهيل مناسب.‏ يمكن استخدام مخزون البيانات آذلك لإدارة بيانات برنامج التأمين الصحي.‏ وبالطبع فمن الممكنآذلك إدارة مشروعين مستقلين تحت سقف واحد في نفس القطاع.‏ وفي هذه الحالة من الضروري ضمان نقلالبيانات لأن المتقاعدين ربما يكونون آذلك أعضاء مساهمين في صندوق الضمان الصحي.‏ لقد أشارت المقابلاتمع رؤساء آل من صندوق التقاعد العام في أغسطس ‎2005‎م أن هناك استعداد أساسي لمثل هذا التعاون.‏ ومعذلك فإن صندوق التقاعد وصندوق التأمين الصحي مختلفين عند إدارتهما.‏ إن مثال واحد فقط هو تعاقد مقدميالخدمة الطبية وهو أمر يحتاج إلى مؤهلات خاصة جدًا.‏4-3-3 الحوادث والحماية من إصابات العمل%1%4تعالج الكثير من القوانين والقرارات الوزارية الصحة المهنية وإصابات العمل.‏ أوآل إلى وزارة الشئونالاجتماعية والعمل وآذلك وزارة الخدمة المدنية والتأمينات أدوار نشطة للإشراف على مسئوليات أصحاب العملمن القطاع العام والخاص بحسب قانون العمل.‏ وبحسب القانون ينبغي دفع تأمين إصابات العمل من قبل صاحبالعمل بمبلغ من الراتب.‏ يقتطع من راتب الموظف لإصابات العمل أيضاً.‏ ولا يمكن أن نثبت خارجنطاق الشك ماذا يتم بهذه الإسهامات إن دفعت على الإطلاق.‏ إن معظم المصادر تشير بأنه لا يوجد منافع خاصةمحددة يتم تقديمها.‏ لا توجد هناك وحدة أو إدارة للصحة المهنية في وزارة الصحة العامة والسكان.28يدفع برنامج تأمين إصابات العمل أو الحوادث عادة مبلغ محدد لإصابة معينة على سبيل المثال لفقدان عضو.‏يمكن أن تشمل السياسات آذلك منفعة نقدية معينة للأسرة في حالة وفاة سببها إصابة عمل.‏ إن معظم البلدان قدآونت نظام تأمين اجتماعي والذي فيه تدفع التكاليف الطبية للإصابات ‏(أو الأمراض)‏ بواسطة برنامج تأمينصحي ويدفع برنامج العجز(مدمج في التأمين الصحي أو برنامج التقاعد)‏ لخسائر الدخل بسبب العجز الناتج عنإما الإصابة أو المرض.‏ وفي اليمن تضمن قانون العمل نصوص مختلفة للقطاع الخاص للصحة المهنيةوالسلامة ‏(أنظر القسم التاسع من قانون العمل)‏ على سبيل المثال على أصحاب العمل أن يوفروا الرعاية الصحيةللموظفين وفي حالة المرض أو الإصابة يكون من حق الموظفين إجازات مرضية مستمرة أو متقطعة بحسبمعدلات محددة ‏(أنظر المواد 82 من قانون العمل).‏ لقد دلت المقابلات أن هذه الأنظمة والمنافع تتممراعاتها في الشرآات الخاصة إنما بمدى مختلف بالنسبة لحزم المنافع الملموسة.‏ هناك ممارسة مماثلة فيالقطاع العام تعمل بصورة عامة على مستوى أآثر شمولية منه في القطاع الخاص.‏ وتغطي هذه الممارسةبصورة أساسية الشرآات الأآبر ومتوسطة الحجم بمستوى مقبول.‏2979 إلىيغطي مقترح القانون حول التأمين الصحي وتأمين العمل فعلياً‏ آل من التأمين الصحي العام وتأمين العمل.‏ ومعذلك من الممكن أن نوصي بمناقشة لإتخاذ قرار ما إذا آانت البلاد ترغب في ضم الرعاية الصحية المتعلقةبالعمل مع نظام التأمين الصحي الوطني.‏ تدير الكثير من البلدان نظام مستقل يدفعه أصحاب العمل فقط لتغطيةإصابات العمل والأمراض المهنية.‏ وفي معظم البلدان الغربية تعتمد تغطية إصابات العمل وأمراض العملبصورة حصرية على أصحاب العمل.‏ إن الفكرة مبنية على حقيقة أن هناك علاقة واضحة بين العمل والحوادث /الأمراض وأن ظروف العمل لها تأثير آبير على الوضع الصحي للمستخدم.‏ ولذلك من المناسب أن يكونلصاحب العمل حافز في أن يخلق ‏(نسبياً)‏ ظروف عمل صحية بدفع التكاليف أو إذا وجد هناك برنامج بدفعمن المساهمات.‏ ويتبع قانون العمل اليمني وجهة النظر هذه بل أنه حتى يوسع واجبات أصحاب العملعلى سبيل المثال بالنصوص بالدفع المستمر للدخل في حالة العجز بسبب المرض أو الإصابة.‏ ومع ذلك فعملياً‏أدى هذا بالكثير من الشرآات إلى ربط برامجها للمنافع الصحية مباشرة بالالتزامات القانونية لتغطية التكاليفالصحية المرتبطة بالعمل.‏ لقد أظهرت المقابلات مع ممثلي الشرآات المكلفين بإدارة برامج المنافع الصحية بأنهلا يوجد تمييز واضح بين التأمين الصحي وتأمين العمل فيما يتعلق بالالتزامات القانونية.‏%100نوصي بالتفكير في هذه النصوص آذلك فيما يتعلق بالتنافسية المستقبلية للاقتصاد اليمني في السوق العالمية.‏ إنبناء نظام تأمين صحي حديث يمكن حتى أن يلزم الاستثمارات الخاصة في اليمن.‏ إن النصوص القانونية مثلمسئولية أصحاب العمل الوحيدة عن الدفع للإجازات المرضية سيناقش آذلك بالتأآيد تحت ذلك الترآيز.‏ ومقارنةبالبلدان الأخرى فإن قانون العمل اليمني يفيد الموظفين بمدفوعات عالية وطويلة الأجل نسبياً‏ في حالة المرض.‏وهذا ربما يكون مثبطاً‏ للاستثمارات الخارجية في اليمن.‏(27)الباب من الجزء الثالث من تقرير دراستنا يقدم وثائق حول الصحة المهنية من وجهة نظر اتحاد العمال في اليمن.‏نسخت الأبواب ذات الصلة من قانون العمل في الباب من الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏(25)282957

5-3-3الحماية من البطالة5••إن الحماية الاجتماعية للعاطلين عن العمل تعطى أساساً‏ من قبل العائلة الممتدة.‏ إن على عامل واحد أن يطعممعالين.‏ هناك سياسة خاصة وسياسة عامة تتعلق بالبطالة في اليمن.‏ فالاستخدام المؤقت يقدم من خلال مشروعاتالأِشغال العامة والصندوق الاجتماعي للتنمية.‏ إن عدد الموظفين الكبير الذي تدفع له أجور منخفضة في الإدارةالحكومية هو السياسة التي تطبق عموماً.‏ لقد قصد من إصلاح الخدمة المدنية الذي يدعمه الاتحاد الأوروبيالسيطرة على هذه المشكلة.‏ وبالنظر إلى البطالة الكبيرة والفقر الكبير في اليمن هناك سياسة واحدة معقولة علىنحو خاص:‏ معلومات الرأسمال البشري بروح تمكين الناس من خلق ووجود وشغل الوظائف بصورة ملائمة.‏ إنإستراتيجية تنمية الموارد البشرية هي عنصر هام لإستراتيجية التنمية في اليمن.‏6-3-3 حماية الرعاية طويلة الأجليوفر صندوق الرعاية الاجتماعية في اليمن ما يلي:‏شبكة أمان دائمة لليتامى والمرأة بدون عائل والعاجز عجز دائم وآامل والعاجز عجز دائم وجزئي والفقيروالمعوز ‏(الجمهورية اليمنية 1999).شبكة أمان مؤقت للعجز لمدة قصيرة أو متوسطة والأسر المهجورة وأسر المسجونين.‏يعطى الدعم عينياً‏ أو نقدياً.‏ والأهلية مبنية على استنتاجات مسح الفقر الوطني لعام ‎1999‎م ومسح ميزانية الأسرةلعام ‎1998‎م.‏ يتوقع أن تكون تحديثات هذه المسوحات متوفرة في عام ‎2006‎م.‏ ومنذ عام ‎1996‎م حتى نهاية العام‎2004‎م دعم صندوق الرعاية الاجتماعية 647333 حالة فيها 2.8 مليون فرد و من المستفيدين هم منالنساء المهجورات ‏(أي الأرامل والمطلقات والعوانس)‏ و من الأشخاص المسنين و من المعاقين.‏ويتلقون حالياً‏ 2000 ريال يمني 10 دولار أمريكي)‏ في آل فصل من السنة.‏ إن الميزانيةالسنوية لصندوق الرعاية الاجتماعية تقدر بحوالي 15 مليون ريال يمني (78 ألف دولار أمريكي)‏ وهذه ميزانيةمنخفضة جداً‏ بالنظر إلى الفقر الواسع.‏ وبالإضافة لذلك هناك تقارير حول الفساد ومستفيدين وهميين فيالصندوق وحول مصروفاته الإدارية الكبيرة.‏ لا يمكن للمنظمات الغير حكومية والخيرية أن تملأ الفجوة بينالعرض والحاجة.‏ يجب على العجز عجز طويل الاعتماد على الأسر والجيران والتجار.‏ وفي أحيان آثيرةينتهون بمديونيات دائمة دون مفر.‏%16%43%18(5 إلى1000 إلى7-3-3 أسواقالتأمين الإضافية‎30‎%32تتقاسم سوق التأمين في اليمن أثنا عشر شرآة.‏ المتحدة للتأمين لديها من حصة السوق فيما يتعلق بنسبةأقساط السوق.‏ وتتبعها الأمانة ب %13 ومأرب ب %12 والشرآة اليمنية العامة للتأمين ب %11 أما مقدميالتأمين الآخرين فهم صغار نسبياً.‏ إن نسبة نمو المتحدة آبيرة جداً‏ وتقدر ب %33 وحتى إن تجاوزتها التأميناتالإسلامية ب %46 والوطنية ب %59 فإنها تعطي المنتجات التالية:‏:(29)الجدول رقم محافظ التأمينات في اليمنالأقساط المباشرة بالريال اليمني1.983.078.0001.610.316.0001.184.168.0001.097.187.000611.147.000309.760.0006.795.656.000*تأمين تعويضات السيارات والعمال*‏تأمين البضائع في البحرحوادث متفرقةتأمين الحريقالتأمين على الحياةالتأمين الهندسيإجمالي أقساط التأمينهذين المنتجين المختلفين لا يمكن فصلهما بصورة مناسبة.‏أعداد العملاء المؤمن عليهم أو الشرآات لم تقدم.‏المصدر:‏ السيد/‏ عادل يحيى محمد الكوبي30جمعت البيانات من قبل السيد/‏ عادل يحيى محمد الكوبي والذي أستئجرت خدماته خصيصاً‏ لهذا الغرض.‏58

ىإلتغلب المخاطر على أسواق التأمين فأمان للتأمين على سبيل المثال حققت في عام ‎2004‎م نسبة خسارة %1.419في الحريق والأمانة حققت نسبة خسارة في عام ‎2003‎م بينما جميع الشرآات الأخرى حققت نسب خسائرآانت نسب الخسارة الأعلى بالنسبة للحريق في عام ‎2004‎م.‏ ويثبت هذا بوضوحتتراوح منالحاجة إلى إعادة التأمين في جميع أسواق التأمين ويكرر الأمر في نسب خسائر التأمين البحري التي تجاوزتبالنسبة للمتحدة في عام ‎2003‎م و بالنسبة لسبأ.‏ إن جميع شرآات التأمين الأخرى تقريباً‏ قد آانتمحظوظة أنها أقل من فيما يتعلق بالحوادث المتفرقة في عام ‎2003‎م وعام ‎2004‎م فجميع نسب الخسارةآانت أدنى من وقد تعرضت الشرآة اليمنية للتأمين وإعادة التأمين لأعلى نسبة خسارة في قطاع الهندسةب‎%3.876‎‏.‏%81%362.%31.%50.%100%0%144واجمالاً‏ فإن 40 ريال يمني أو 0.20 دولار أمريكي تصرف سنوياً‏ للتأمين لكل فرد من السكان.‏ وهذا منخفضجداً‏ بالمقارنات الدولية.‏ وهو لا يعكس دلالة إيجابية للتأمين في العالم الإسلامي وخصوصاً‏ فيما يتعلق بالمنتجاتمثل التأمين على الحياة.‏ وعندما عرضت جامعة صنعاء التأمين على الحياة على أساتذتها ومعلميها رفضه الكثيرمنهم لأنه حرام أي أنه لا يناسب القيم السائدة.‏8-3-3 السياسات الرئيسيةإن الفقر الشديد والبطالة الواسعة تجعل من الصعب إعادة التوزيع وإستراتيجيات الحماية الاجتماعية.‏ يتركالجزء الرئيسي من السكان لوحده ليخفف ويتعامل مع المصائب.‏ إن العلاقات العائلية وشبكات القرابةوالتحويلات من أفراد العائلة في الخارج هي أآثر الملاجئ نجاح‏ًا.‏ يمكن لأسر بكاملها الاستمرار في البقاء أويمكن أن تقع في فقر مدقع إذا آانت الصدمات خارج القدرات المحدودة للأسر المصابة بالفقر.‏ هناك حاجة عاجلةلشبكات الأمان وإجراءات الحماية الاجتماعية بسبب وبرغم انتشار الفقر الكبير.‏ ينبغي إعادة تقدير السياساتالرئيسية في هذا الخصوص.‏التمويل الصغير.‏برامج الأشغال العامة.‏الصناديق الاجتماعية.‏دعم الغذاء للمستهلكين.‏المساعدة النقدية.‏برامج التقاعد.‏••••••-1-2-3••••باستثناء برامج التقاعد فإن هذا خارج نطاق وغرض هذا التقرير.‏ ضمن نطاق وغرض هذا التقرير تكرار أنالاستثمار في الرأسمال الوطني والاجتماعي مسألة هامة في هذا الإطار.‏ إن التعليم والصحة ليسا دافعين للتنميةفحسب وإنما آذلك إجراءات فعالة للحماية الاجتماعية.‏ ومع ذلك فإن على الحكومة أن تعطي المساندة والإشرافوهذا لازال مفقوداً‏ إلى حد آبير في اليمن.‏تتناول ورقة إستراتيجية تخفيض الفقر لعام ‎2002‎م ‏(الجمهورية اليمنية 2002) ثلاثة أهداف أساسية شاملة:‏تحقيق النمو الاقتصادي وخلق فرص وظيفية وتوسيع الفرص الاقتصادية للفقراء بمعالجة الأسبابالهيكلية للفقر وبالترآيز على الوقاية من الفقر وتوفير وسائل معيشة مستدامة.‏تعزيز قدرات الفقراء وزيادة أصولهم ومردوداتهم التي يحصلون عليها من تلك الأصول من أجل مزيدمن المساواة بتحسين الظروف الاجتماعية والإنتاجية والاقتصادية للفقراء وأولئك القريبين من خط الفقر.‏تخفيض معاناة وهشاشة الفقراء بدعم شبكة الأمان الاجتماعي.‏إن محاورها أو أعمدتها الأربعة قد عرفت بما يلي:‏تحقيق النمو الاقتصادي.‏تنمية الموارد البشرية.‏تحسين البنية التحتية.‏إعطاء الحماية الاجتماعية.‏59

وفي أعمدة الحماية الاجتماعية الأربعة ذآرت أربعة مجالات وهي تحديداً:‏ شبكات الأمان الاجتماعي والضمانالاجتماعي.‏ ويقصد بالضمان الاجتماعي تحقيق ‏"التوسع الرأسي في نظام الضمان ليشمل التأمين الصحي وأفقياً‏لتغطية نسبة أآبر من الموظفين في المشروعات الخاصة وفي التشغيل للذات".‏ والثاني لم يتم تحقيقه حتى الآنولكن يجب أن نذآر بوضوح أن وجود صناديق التقاعد في القطاعات العامة هو إنجاز آبير جدًا حتى إذا آانلازال هناك إمكانية لتحسينها وتعزيزها.‏ بالنسبة للأول تحاول هذه الدراسة حول نظام التأمين الصحي الوطنيلليمن أن تساهم فيه.‏4- المنافع أو الفوائد الصحية الموجودة /وبرامج التأمين1-4 برامج التضامن أو التكافللا أحد يخطط أن يمرض أو أن يكون عاجزاً‏ لكن المرض والحوادث تحدث.‏ ومع التكلفة الكبيرة للرعاية الصحيةوحقيقة أنها تتزايد بحسب معدل التضخم فإن الأسرة اليمنية المتوسطة لن تكون قادرة على تدبير تكاليف الرعايةالصحية دون بعض المساعدة.‏ ومقارنة مع ال من تمويل نفقات التكاليف الصحية فإن بعض ممن جرتمقابلتهم من الخبراء اليمنيين يقدرون بأن المبلغ أآبر من ذلك معظم البلدان الصناعية أنشأت أنظمة هجينةوالتي فيها القطاع العام ‏"والذي عليه أآبر قدر من المسئولية"‏ يعمل إلى جانب القطاع الخاص آلاهما في تمويلالرعاية الصحية.‏ وحتى مع التأمين يمكن أن تكون المصاريف المنفقة آبيرة جداً‏ وتجعل من الضروري إدراجأموال للرعاية الصحية في ميزانية الأسرة.‏ إن برنامج تأمين صحي جيد يحمي من آارثة اقتصادية بطريقتينالأولى التأمين الصحي الذي يغطي العلاج الطبي في المستشفيات والمصاريف الجراحية والطبية ستخفضبدرجة آبيرة المصاريف الشخصية.‏ وثانياً‏ تأمين دخل العجز والذي سيحل على الأقل محل جزء من الدخلالمفقود بسبب المرض أو الإصابة.‏ إن الأخيرة قد آانت الدافع المرآزي في الكثير من البلدان الأوروبية في القرنالتاسع عشر لبناء آل من صناديق حالة المرض المجتمعية والتي في الشرآات.‏ وفي بداية القرن العشرين حوتالاحصائيات الألمانية الوطنية على سبيل المثال حوالي 70 ألف منها ومعظمها آان مجتمعيا والأخرى آانت فيالشرآات أو لمجموعات خاصة من الموظفين أو المهنيين.‏ إن أآثر حزم المخاطرة أهمية في البداية الأولى آاناستمرار دفع الأجور في حالة المرض وفيما بعد غطت الحزمة آذلك العلاجات الطبية والأدوية وقد أدرج علاجأفراد الأسرة ‏(الزوجة الشريك والأطفال)‏ بحسب مبادئ التضامن.‏ وفي هذه الأيام قل عدد صناديق حالةالمرض في ألمانيا بصورة آبيرة ‏(حوالي وهي مطلوبة بالقانون العام أن توازن الدخل والإنفاق ولا يسمحلها بالحصول على ربح.‏ وفيما بعد أعطى قانون هيكل الرعاية الصحية آل مؤمن عليه تقريباً‏ الحق في اختيارصندوق حالة المرض بحرية آاملة.‏ ولتزويد جميع صناديق حالة المرض بمجال من مستوى المنافسة من أجلتفادي جعل جميع المؤمن عليهم يختارون برامج بمعدل إسهام منخفض بسبب صورة جيدة من المخاطر تاريخي‏ًا– تم إدخال برنامج تعويض حسب هيكل المخاطر.‏–%75(260/1-1-4 الاآتشاف والتعريفإن المشارآة الفاعلة في إتخاذ القرار ووضع السياسة آذلك آأولويات سياسية هي محدد هام لنطاق ومدىالتغييرات على المستوى الاجتماعي وفيما يتعلق بالتنمية البشرية.‏ وبالرغم من الإطار الديمقراطي الشامل الذيأوجد خلال عملية الوحدة يبدو أن المجتمع اليمني عمومًا شبه ضعيف وغير مؤآد في اليمن.‏ وبالرغم من الإطارالديمقراطي الحالي فإن البيئة القانونية والإدارية المضيقة نسبياً‏ تميل إلى الحد من مشارآة الناس وإعتقاهن.‏ ومعذلك فإن قانون المنظمات الغير حكومية الجديد الذي تم تبنيه في فبراير ‎2001‎م يتوقع أن يكون له تأثير إيجابيعلى الشبكات الاجتماعية الغير رسمية وخصوصاً‏ تلك المبنية على الانتساب القبلي وهناك شبكة أمان اجتماعيتقليدي قوية من الدعم الخيري للفقراء ‏(البرنامج الإنمائي للأمم المتحدة .(NY وبصورة عامة فإن لدى اليمنتاريخ ثري من التضامن ومبادرات مساعدة الذات المحلية والمساعدة المتبادلة واضحة في تقليد المدفوعاتالجماعية لتكاليف المشروعات للمصلحة العامة على مستوى القرية أو القبيلة ‏(بياتي، 2002 ص .(14إن أآثر المبادرات المحلية المشهورة لمساعدة الذات الناجحة في اليمن آانت الحرآة التعاونية التي بدأت في‎1962‎م.‏ ومع ذلك فمنذ أعوام الثمانينيات فقد شارآت فيها الحكومة وبالتالي فقدت حيويتها وفاعليتها.‏ ومنذئذبدأت منظمات مجتمع مدني أخرى في اتخاذ مكانها ولكن لم يكن لأي منها الدينامية وامتداد هذه التعاونيات‏(مكرر).‏ ومع ذلك فإن أساليب التعاون الغير رسمي التقليدي على مستوى المجتمع يبدو أنها لازالت هامةوبصورة رئيسية في المناطق الريفية.‏ إن معظم التنمية الاجتماعية تحدث باستخدام تلك البنى التقليدية أو الغيررسمية.‏ هناك إتجاه متنامي من قبل الحكومة ومنظمات التنمية الدولية وإلى حد ما المنظمات الغير حكومية60

المحلية لتبني نهج مشارآة المجتمع بعدد آبير من المشروعات الموجودة التي تتضمن معظم القطاعات الخدميةوتنفذ في معظم المناطق الجغرافية باليمن.‏ إن الكثير من هذه المشروعات آبيرة جداً‏ في آل من ميزانياتهاونطاقها الجغرافي ‏(بياتي، 2002 ص .(3يمكن أن نجد سلسلة من أعمال التضامن الغير رسمي وبحجم صغير آذلك في التجمعات الحضرية ومعظمهامنظمة بين المجموعات المهنية والعمالية مثل المدرسين وسائقي التاآسي وموظفي المستشفيات وعمال الموانئوغيرها.‏ في عدة محافظات عملت جمعيات المدرسين على تنفيذ برامج تضامن لموظفي التربية والتعليم لكنالاستدامة آانت مختلفة بحسب المجموعات المحلية والمناطق.‏ وبحسب المعلومات التي تم جمعها أثناء المقابلاتومن خلال مسح الآراء ‏(أنظر 3-2 و الجزء الثالث من تقرير الدراسة)‏ في صنعاء وعدن على الأقل فإنالمدرسين قد انتظموا في مكاتب إقليمية لوزارة التربية والتعليم للاحتفاظ بمشروعات تضامن تمول بمساهماتمنتظمة.‏ إن مشروعات مثيلة قد أنشئت بين موظفي المستشفيات مثلاً‏ في مستشفى السبعين في صنعاء حيث آلالموظفين يساهمون شهرياً‏ بمبلغ مائة ريال لصندوق تكافل يغذى بالإضافة لذلك بإيراد آشك التلفون فيالمستشفى.‏2-1-4 الترآيبإن أحد أآثر الملامح المميزة لبرامج التضامن في اليمن يبدو أنه ضعف المعرفة حول وجودها وأدائها.‏ إنالتجارب مع الدعم التعاوني والهياآل التعاونية والتكافل منتشرة وفي أحيان آثيرة توجد في المناطق النائية.‏وبالرغم من ثراء الطرق باتجاه المساعدة التعاونية وتخفيف الكوارث فإن الجمع المنظم للتجارب والدروسالمستقاة مفقود وفي المدة الأخيرة فقط بدأ بعض الخبراء فقط الترآيز على التكافل في المجتمع اليمني.‏إن مشروعي التكافل الذين يمكن تقديرهما خلال فترة الدراسة قد ظهرا من مبادرات من الأسفل إلى الأعلى بدأتمن موظفين من أجل مساعدة زملائهم في مواجهة الأعباء المالية للمرض.‏ وآلا المشروعين قد تضمنا موظفيالقطاع الرسمي ومع ذلك فلم تعطى مشارآة صاحب العمل وهي بالضرورة غير مطلوبة.‏ وآونها غير رسميةفإن المبادرات التي يدفع بها الموظفون والانتساب إليها طوعي تغطيتها محدودة بعلاوة مالية منخفضة نسبياً‏ فيحالة الحاجة.‏ ومع ذلك فمن المعروف أن آلا المشروعين يطبقان استقطاعات تلقائية من الرواتب لجمعالمساهمات وأحد المشروعين قد آون دخلاً‏ إضافياً‏ من خلال تقديم خدمة إضافية.‏إن التنظيم والأداء ضعيفان نسبياً‏ ويعتمدان على الموظفين الملتزمين بدرجة عالية والذين لا يقبضون مدفوعاتإضافية خاصة بالإدارة والمهام الأخرى المتعلقة بذلك.‏ وحيث أن الفوائد تسلم مباشرة إلى المشترك مستقلة عنمقدمي الرعاية الصحية فإنها تنطبق ليس على التقاعد ولا للدفع إلى مقدمي الخدمة.‏ إن إدارة المخاطر ومتابعةالاحتيال والمهام النموذجية الأخرى لبرامج التأمين الصحي لا ينظر إليها أنها ضرورية والعلاقة بين الموظفينوبرنامجهم تعتمد على الثقة وحسن النية.‏3-1-4 الأداءالحماية الاجتماعية تجاه المخاطر الصحية في اليمن مفقودة أيضاً‏ في القطاع الاقتصادي الرسمي.‏ إن الكثير منمقدمي الرعاية الصحية العامة يعطون في أحيان آثيرة أولوية الوصول إلى المقتدرين أو حتى رعاية مجانيةلموظفي الحكومة وخصوصاً‏ لموظفي قوات الأمن.‏ ومع ذلك فبالنسبة للموظفين في الشرآات الخاصة فإنالرعاية الصحية متاحة فقط آمنتج سوقي عليهم أن يدفعوا من أجل آل مادة.‏ وهكذا فإن المرض الشديد والمزمنيمكن أن يؤدي إلى الإفقار حتى بالنسبة لأولئك المواطنين الذين يتسلمون راتباً‏ منتظماً‏ وينتسبون إلى الميسورينفي اليمن.‏4-1-4 الأثربأي صورة لدى برامج التضامن أو أنظمة التأمين الصحي للمجتمع مصلحة في بناء التأمين الصحي الوطني فياليمن؟ ما هي نقاط القوة ؟ وما هي نقاط الضعف ؟ وما هو الأساس لتنفيذ ذلك النظام في اليمن؟ يمكن أن لا يكونهذا واضحاً‏ بصورة آاملة في إطار إستراتيجية نحو نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وفي الحقيقة فإن منظماتالدعم التعاوني والدعم بين مجموعات محددة ومشروعات التضامن هي عادة صغيرة الحجم وبعيدة عن أن تشملالعدد من الناس ذو الصلة بالأمر.‏ ومع ذلك يمكن أن تصبح نقاط بداية لمشروعات أوسع بفوائد أآثر شموليةوخصوصاً‏ إذا آان هناك عدد آبير موجود من هذه المشروعات.‏61

وإلى جانب التجارب الأوروبية القديمة في مشروعات الصحة المجتمعية فهناك مع ذلك بعض السنوات منالتجربة مع منظمات صحة تعاونية يحكمها الذات طورت محلياً‏ على سبيل المثال في غرب أفريقيا ‏(أنظر هيوبرومحلياً‏ طورت مشروعات تأمين صحي محكومة ذاتي‏ًا وينظر إليها بأن لديها إمكانية آبيرة في تعزيزالوصول إلى الرعاية الصحية النوعية والمساهمة في التنمية الاجتماعية والمؤسسية للمجتمع.‏ إن بعض تلكالتجارب يمكن أن تكون مفيدة للمشروع اليمني.‏ وهذا على خلفية ان اليمن قد آان لها عدة تجارب في بناء وتعزيزبعض العناصر اللامرآزية من نظام رعايتها الصحي:‏.(2003•منذ العام ‎1999‎م بناء النظام الصحي على أساس المديريات في جميع المحافظات ال 21 والتي بهامديرية أغلبيتها ريفية.‏229•••••••محاولة تحويل المشروعات والنشاطات المختلفة تماماً‏ إلى إستراتيجية مستدامة وشاملة منذ العام ‎2000‎م.‏محاولة تنفيذ نظام تحفيز يعطي حوافز لتلك الوحدات الأآثر فاعلية والتي لديها نتائج أفضل.‏لامرآزية محدودة للميزانيات على الأقل على مستوى المحافظات.‏وبصورة عامة هناك على الأقل موطني قوة لأنظمة التأمين الصحي في المجتمع وفي المديريات:‏ وأحد مواطنالقوة هذه هو درجة أعلى من اختراق الامتداد الذي تحقق من خلال المشارآة المباشرة للمستفيدين أو ممثليهمعلى الأقل.‏ وموطن القوة الثاني هو قبول وتقيد أفضل وخصوصاً‏ في المديريات الريفية.‏ ومن جانب آخر هناكمواطن ضعف واضحة تشرح حقيقة أن بناء مثل ذلك النظام يحتاج إلى الكثير من الوقت ويغطي في البداية فيأحيان آثيرة أقلية صغيرة فقط من السكان:‏مستوى متدني من الدخول يمكن تعبئته من المديريات الفقيرة.‏استبعاد متكرر للأفقر من الفقراء من المشارآة.‏الحجم الصغير للأموال المتراآمة للمخاطر هو مشكلة في حالة الإنفاقات الكبيرة والأمراض الكارثية.‏قدرة إدارية محدودة.‏وعلى إثر نتائج المقابلات مع الخبراء اليمنيين لا يبدو أن هناك قاعدة عريضة فعلياً‏ لتنفيذ نظام تأمين صحي علىأساس المجتمع.‏ إن أثر والتقيد بنظام الرعاية الصحي الحالي في المديريات هي بعيدة آل البعد في الحقيقة عن أنتكون مرضية وخصوصاً‏ إذا ما أخذنا أهداف الصحة الوطنية في اليمن بالحسبان.‏ ومع ذلك فسيكون منالضروري اللجوء إلى وحدات إدارية لامرآزية موجودة لبناء تأمين صحي على المستوى الوطني.‏ يمكن أنتلعب المشروعات الموجودة والمنظمات على الأقل دوراً‏ تكميلياً‏ في بناء نظام تأمين صحي على المستوىالوطني في مدى أبعد.‏5-1-4 المعوقات والفرصإن أحد المعوقات لتمديد نطاق وتغطية مشروعات التضامن وإنشاء نظام تأمين صحي وطني تأتي من أثر تقاسمالتكلفة الذي أنشئ منذ أآثر من وعلى الرغم من أن عدد من الخبراء ذوي الصلة يجادل بأن تقاسمالتكلفة والمدفوعات المنفقة تنتج وعياً‏ بالتكلفة من جانب المستخدم ويمكن بذلك أن تعد المواطنين لقبول مشروعإن الاعتبارات النظرية بدلاً‏ عن ذلك تتضمن أن تكاليف المستخدم تميل إلى إعاقةالتأمين ‏(شاومنطق وفوائد مشروعات تأمين صحي أوسع.‏ إن تقاسم التكلفة المباشر من قبل المرضى هو بدلاً‏ عن ذلك مضادللدفع المسبق لمنع المخاطر ويميل إلى تقويض توقعات المواطن وثقته في أنظمة الحماية الاجتماعية الموجودة.‏أما فيما يتعلق بعدالة وإمكانية الحصول فإن الدفع المسبق يفضل على الدفع المنفق وحتى في حالة تراآماتالمخاطر الصغيرة أو لحزمة فوائد صغيرة من أجل تخفيف الآثار الأسوأ ولمنع الإفقار بسبب المرض ‏(منظمةالصحة العالمية ، 2000 ص10 سنوات.‏.(99 – 77 ، 38/ جريفن .(19952-4 مشروعات التأمين الصحي المجتمعيةإن قدرة الاقتصاد اليمني المتدنية والبنى المؤسسية الغير ملائمة يجعل من الصعب تنفيذ تأمين صحي اجتماعيشامل في الأجل القصير وحتى في الأجل المتوسط وستبقى الاستدامة غير مؤآدة لوقت طويل.‏ وهكذا فإنمشروعات التأمين الصحي التكميلية المجتمعية للقطاع الغير رسمي وسكان الأرياف يمكن أن تصاحب برنامجإجباري وطني للقطاع الرسمي.‏ إن مشروع التأمين الصحي الاجتماعي يمكن أن يساهم في تحسين الوصول62

المالي للرعاية الصحية وآذلك جودة تقديم الخدمة الصحية وتعزيز مشارآة المجتمع وتقوية القدرات الإداريةوالمالية في المراآز الصحية ومستشفيات المديريات.‏ان مبادرات المجتمع أو المبادرات التعاونية بالحماية ضد تأثيرات الرعاية المعاآسة للمدفوعات المنفقة واعدة.‏وهكذا فإن التعاون الفني الدولي يشجع بصورة متزايدة مشروعات التأمين الصحي الغير رسمية آبرامج تشكلمنها التنمية الأآثر استدامة للتأمين الاجتماعي في البلدان منخفضة الدخل.‏ لقد آان لها نجاحاً‏ مختلطاً‏ لكنها تفتحالسبيل للسكان الريفيين أن يكون لهم بعض الحماية من طرف ثالث ‏(ارهن تينكورانجإن مراجعة برامج تمويل المجتمع تسمح بالاستنتاج أن الحكومات يمكن أن تساهمبينيتفي فعالية واستدامة مشروعات التمويل الصحي للمجتمع عن طريق الدعم الموجه بعناية والحماية الممولة منالحكومة ضد التقلبات في الإنفاق وإعادة التأمين للحوادث الكارثية وإدارة الحالات ‏(بريكر وآخرينإن استخدام إعادة التأمين حيث تشتري برامج التأمين المجتمعي التأمين للحماية ضد التقلبات العشوائية فيالمطالبات – قد أوصي بها آوسيلة لتحسين قابلية مشروعات التأمين المجتمعي للحياة في القطاع الغير رسمي‏(درور F). 675 عن طريق توزيع المخاطر على مجموعات سكانية أآبر يقلل إعادة التأمين منويبقى هذا النهجاحتمال الإعسار في برنامج التأمين المجتمعي ‏(درور بريكرغير مختبر من الناحية العملية بصورة آبيرة.‏ إن التوقع هو أن مثل هذه الآلية لديها إمكانية في الوصول إلىالمجموعات السكانية التي لا تصل إليها خدمات الحكومة والخدمات الصحية الخاصة بما في ذلك المجموعاتوفيالمستبعدة اجتماعياً‏ ‏(مثل تلك التي لديها مشكلات صحية عقلية)‏ ‏(قارن بديكسن وآخرينالمدى الطويل يؤمل أن هذه البرامج يمكن ربطها مع بعضها البعض في نظام حماية عام ‏(ميلس، 2001 ص 10 وميلس /، 2002 ص، 2002 ص .(12/ بينيت S 2002، 2002 ص 111 إلى .(116/، 2002 ص .(F 213، 2001 ص.(149.(208وحالياً‏ يوجد مشروع لتنفيذ برنامج مجتمعي في الشمايتين في محافظة تعز.‏ وقد أعدت الفكرة على أساسالتجارب في لاوس ولازالت ينبغي تكييفها مع الظروف في اليمن.‏ وبذلك فإن مشروع التأمين لازال قيد الإعدادولم يبدأ بعد ميدانياً.‏ سيكون الانتساب طوعياً‏ وقد آان التوقع منه أن يكون حتى أعلى من من السكانالمستهدف والذي عدده حوالي 40 ألف شخص.‏ ستكون وحدة الإشتراك هي العائلة الممتدة وستتفاوت المساهمةالشهرية بين 5.2 دولار أمريكي بحسب حجم الأسرة.‏ وستشمل حزمة الفوائد جميع الخدمات المتاحة فيمستشفى المحافظة في الشمايتين:‏ الرعاية العامة والتخصصية الخارجية وآذلك الرعاية الداخلية للتخصصاتالرئيسية الأربعة.‏ وسيدفع للمستشفى بحسب نظام ضريبة الرؤوس ولن يدرج أي مرآز صحي في شبكة مقدمالخدمة.‏%503.2 وومع ذلك فإن زيارة لفريق الدراسة في الشمايتين قد آشف عن المشروع الذي سينفذ مشروع مجتمعي لازال عليهالتغلب على مجموعة من المعوقات والصعوبات قبل استطاعته أن يبدأ.‏ ومن الواضح أن مشارآة المجتمع يبدوأنها ضعيفة بصورة تثير الاستغراب لمشروع آان يفترض أن يعتمد على المواطنين ويمنح خيارات لإشباعاحتياجاتهم الصحية الأآثر صلة والملموسة.‏ لقد اشعر المجلس الصحي في الشمايتين جزئياً‏ فقط وبالكاد يشتركفي المشروع.‏ وفي ذات الوقت فإن التوقعات الكبيرة نسبياً‏ قد أوجدت لدى المواطنين فيما يتعلق بنطاق الفوائدالصحية التي سيتم تغطيتها.‏ وسيكون من الصعب الوفاء بهذه التوقعات لأي نوع من المشروعات المجتمعيةوهكذا فإن الإحباط ربما يأتي نسبياً‏ إذا لم يستطع المشروع البدء في تقديم الخدمات خلال بضعة أشهر.‏ ومنجانب آخر فإن مقدم الخدمة الوحيد المنظور للمشروع المجتمعي هو مستشفى خليفة في الشمايتين والذي لم يوافقبعد على التعاون.‏ وبعد عدة أشهر من التحضير وإعداد إجراءات واستمارات تفصيلية جداً‏ فإن التعاقد مع مقدمالخدمة لازال غائباً‏ آخذين بالاعتبار أن الثقة في مستشفى خليفة متدنية وأن سلسلة من المخالفات على المستوىالمرآزي قد أبلغ عنها وأن خيار برنامج التأمين الصحي المجتمعي في الشمايتين أن يرى النور في يوم من الأياميبدو أنه قد تأثر بصورة سيئة.‏يناصر الكثير من الخبراء أساساً‏ ثلاثة نماذج مختلفة من التأمين الصحي الاجتماعي تحديداً‏ التأمينات الصحيةالمجتمعية في المديريات والتأمينات في المستشفيات أو برامج التأمين على أساس مقدم خدمة والتأمين الصحيالمجتمعي من خلال منظمة غير حكومية أو منظمة صحة تعاونية على مستوى محلي.‏ إن مساهمة رئيسية فيالمفهوم قد أتت من تجارب مماثلة في أرمينيا لكن التكييف لظروف اليمن الخاصة قد تحول إلى أمر أآثر صعوبةمما آان متوقعاً.‏ وبالرغم من بعض الاعتبارات التفصيلية والملموسة فيما يتعلق بتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعيفإن مقترحات أوآسفام لازالت تنتظر ترجمتها إلى واقع.‏63

.../يمكن الترويج لنجاح وقابلية مشروعات التأمين الصحي الاجتماعي للحياة بواسطة إستراتيجيات مختلفة.‏ ينبغي أنتكون حزمة الفوائد قابلة للتحمل وتشمل الخدمات الأساسية المفصلة لاحتياجات الرعاية الصحية وأفضلياتالسكان.‏ ينبغي أن تؤخذ في الحسبان التكاليف الفعلية لحزمة الفوائد في الاعتبار عند احتساب الأقساط.‏ ومن خلالتحقيق الكفاءة التنظيمية والمالية يمكن للمشروع أن يجد سبل فاعلة للتعامل مع الاختيار المعاآس والمخاطرالمعنوية.‏ وببلوغ معدل عضوية آبير وتوفير الخيار في جعل وحدة الإشتراك هي آامل الأسرة فإن ذلك يحسنالاستدامة.‏ وبالإضافة لذلك يمكن للدعم الدولي ودعم المنظمات الغير حكومية أن يسهم من خلال الدعم الفنيوالمالي.‏إن نهج الأجل القصير الطويل وفترة التعلم ستكون ضرورية من أجل تبني مفهوم التأمين الصحي الاجتماعيفي الإطار الاجتماعي والثقافي في اليمن.‏ إن عدة خطوات مثل صياغة إطار عمل وتنفيذ مشاريع صغيرة رياديةفي مرحلة مبكرة والتقييم وإعادة صياغة إطار العمل وجيل ثاني من مشروعات ريادية أآبر وإعادة التقييموالتنفيذ على مستوى أآبر الخ ينبغي توقعها من البداية.‏ إن الالتزام الحكومي القوي سيكون شرطاً‏ مسبقاً‏ضرورياً‏ لنجاح آامل الفكرة.‏ تلعب الحكومة دوراً‏ حاسماً‏ في تشجيع التصميم والتنفيذ الجيد لمشروعات التأمينالصحي المجتمعية.‏ إنها مسئولة عن الإطار السياسي والقانوني والتنظيمي وعليها ضمان أن تنفيذ مشروعاتالتأمين الصحي المجتمعية لا يتداخل مع تشريعات أخرى وأن احتياجات ومصالح الأعضاء محمية وأن الدعمالفني متوفر لإيجاد برامج جديدة.‏3-4 برامج الفوائد الصحيةالشرآات فيتعطي برامج التأمين الصحي في الشرآات منافع مماثلة مثل التأمينات الصحية المجتمعية.‏ إنها قريبة من مصالحالمنتفعين وتشمل في أحيان آثيرة أشكال من المشارآة المباشرة للموظفين المؤمن عليهم مما يعزز القبول والتقيدبالبرامج.‏ هناك أيضاً‏ منفعة إضافية من مشارآة أصحاب العمل والتي يمكن أن يكون لها تأثير إيجابي على آفاءةالمشروع وتوجيهه نحو الهدف.‏ ومع ذلك فإن هناك بعض نقاط الضعف والمعوقات آانت واضحة آذلك:‏ تعكسبرامج الفوائد الصحية للشرآات في أحيان آثيرة علاقة أبوية بين صاحب العمل والموظفين وتعتمد جزئياً‏ علىالقرارات الفردية حالة بحالة بدلاً‏ من حقوق ممنوحة.‏ والأآثر أهمية هي حقيقة أن حجم البرامج صغير في الكثيرمن الحالات من اجل تغطية فعالة للمخاطر وخصوصاً‏ عندما يتعلق الأمر بالمصاريف الكبيرة والأمراضالكارثية.‏ إن العيب الآخر هو مشكلة أن هذه ليست طريقة لإشراك الأفقر من الفقراء في نظام التأمين.‏ غير أنمساهمات أصحاب العمل والموظفين هي عنصر أساسي لبناء وتمويل نظام تأمين صحي وطني.‏رأي القادةمن قادة الرأي يقولون:‏ينبغي حصول الموظف وزوجته وأطفاله وأبويه على فوائد التأمين الصحي%58المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية لعام ‎2005‎م.‏وعلى عكس المشروعات المجتمعية هناك برهان أن التأمينات الصحية في الشرآات تعمل الآن في اليمن.‏ إنالافتقار العام إلى الحماية الاجتماعية الصحية يؤثر آذلك على أصحاب العمل وقد أدى بكثير من الشرآات إلىإعطاء الدعم للمصاريف الطبية وتغطية تكاليف العلاج الطبي.‏ تتقيد برامج الفوائد الصحية في الشرآات جزئي‏ًابالالتزامات القانونية لتأمين الحماية ضد حوادث العمل والأمراض المهنية.‏ ومع ذلك ففي آثير من الحالات فإننطاق هذه البرامج يتجاوز التغطية للمشكلات الصحية المرتبطة بالعمل وتشمل غير الأشخاص العاملين وآذلكالمشكلات الصحية العامة.‏ إن الأساس القانوني للقطاع الخاص هو قانون العمل المذآور بأعلاه ومكملاتهوالرجوع إلى نصوص قانون التأمينات الاجتماعية ‏(وخصوصاً‏ المواد 119 من قانون العمل ، أنظرالباب 26 من الجزء الثالث من تقرير دراستنا).‏118 ووبالتأآيد هناك معنى لإدماج الخبرة العملية للبرامج اليمنية الموجودة في بناء تأمين صحي وطني.‏ وعلى أساسخلفية الوضع اليمني الخاص والتجربة في البلدان الصناعية مع التأمينات الصحية في الشرآات يوصى بالنظرفي السبل والإجراءات التالية لإدماج الممارسات الجيدة للصناديق الحالية في الشرآات باليمن:‏تحديد حزمة فوائد أساسية بالرجوع إلى الممارسة اليمنية الجيدة لبرامج الشرآات وتقنينها في قانونالضمان الصحي الوطني.‏ وللسماح بالاختيار الحر بين صناديق حالة المرض الغير ربحية ولتمكين حزم•64

الفوائد الإضافية ‏(على سبيل المثال للعلاج الطبي في الخارج)‏ التي ينبغي تمويلها بإسهامات إضافية منأصحاب العمل والموظفين.‏ لهذا ومن أجل إعداد خطة تنفيذ من الضروري للغاية أن تكون هناك صورةأعمق تشمل تواريخ حقيقية بالنسبة لصناديق الشرآات الموجودة ‏(حجم الصندوق والناس المؤمن عليهموحزم المنافع والمساهمات والعقود ونوعية وآمية موظفي الإدارة الخ).‏ لقد تم البدء بجمع البيانات منقبل مجموعة دراستنا لكن ينبغي القيام بتحليل بيانات من قبل مديرية التأمين الصحي في وزارة الصحة.‏وفي أي حال من الضروري اآتشاف والاحتفاظ بالممارسات الجيدة وخلق وضع النجاح للمشاريعالموجودة.‏...31ولتزويد جميع البرامج الصحية بمستوى من التنافس يمكن إدخال تعويض هيكل مخاطر آجزء من نظامالتأمين الصحي الوطني.‏ إن هدف مثل هذا التعويض لهيكل المخاطر سيكون مساواة الفوارق في معدلاتالمساهمة ‏(بالرجوع إلى حزمة الفوائد الأٍساسية المحددة)‏ المنسوبة إلى التفاوتات بين صناديق التأمين فيمستويات الدخل وهيكل المخاطر.‏ وبحسب الأهداف الصحية الوطنية اليمنية وبالنظر إلى معدلاتالمساهمة المخطط لها للمسودة النهائية لقانون التأمين الصحي الاجتماعي سيحتاج نظام الأموال المقدمةلغرض مشترك إلى تمويل إضافي قوي من إيرادات الضرائب.‏ إن المدفوعات التحويلية العامة تجيز فيذات الوقت التزاماً‏ للتأمينات الصحية في الشرآات لتأمين ليس موظفي الشرآة بما في ذلك العاطلين عنالعمل منهم.‏•تعطي أنظمة قانون العمل حماية سخية والحصول على إجازات مرضية آبيرة لأولئك الموظفين والعاملين الذينلديهم عجز مؤقت في العمل بسبب مشكلات صحية.‏ وخلال الشهرين الأولى يحق للموظف الحصول على إجازةمرضية بأجر آامل وخلال الأشهر الثالث والرابع يتلقى وخلال الشهر الخامس والسادس و‎%50‎من أجره المنتظم حتى نهاية الشهر الثامن.‏ إن المصروفات الكبيرة للموظفين المرضى يفترض أن تؤدي إلىحافز أآبر لمالكي الشرآة لدعم أو تنفيذ نظام تأمين صحي وطني أو اجتماعي يغطي الإجازات المرضية آذلك.‏%75%85/وخلال هذه الدراسة فإن الفريق قد تمكن من تتبع والاتصال والتحليل الموجز لما مجموعه 20 من الفوائد الصحيةللشرآات أو المشاريع التأمينية في اليمن (9 في القطاع الخاص و 9 في القطاع العام وواحد في شرآاتمختلطة).‏ تظهر المشاريع الموجودة في اليمن مجموعة واسعة من حزم الفوائد والأنظمة فيما يتعلق بالحمايةالمالية تجاه تكاليف الرعاية الصحية.‏ ومع ذلك نلاحظ تنوعاً‏ آبيراً‏ في شرآات القطاع الخاص حيث التغطيةيمكن أن تنحصر في علاوات منتظمة يقصد بها النفقات الصحية أو أن تكون شاملة لجميع الموظفين.‏ يبدو أنالشرآات العامة تعطي حزم فوائد متغايرة أآثر وشاملة نسبياً‏ على الرغم من أن الإنفاق الإجمالي وخاصة للفردالواحد يتفاوت بين حوالي 30 ألف وأآثر من 100 ألف ريال للموظف في العام.‏أشار مدراء برامج شرآات عديدة إما إلى التغييرات الأخيرة لتغطية الفوائد أو ظروف الوصول أو بروز خططلإدخال فوائد جديدة وإضافية.‏ ومن الواضح أن وضع البرامج الخاصة وآذلك برامج الشرآات العامة تتضمنتطوراً‏ مستمراً‏ وعملية تكيف.‏ ويصبح هذا واضحاً‏ آذلك في بيان استشارة حديثة:‏ ‏"باستثناء شرآة هنت اليمنيةللنفط.‏ تعتمد جميع البرامج إما على طبيب أطباء معينين من قبل الشرآة أو التسديد للموظف مقابل استلاماتحصل عليها من ممارسين طبيين وصيدليات لبضائع وخدمات قدمت.‏ لم يقم أي من هذه البرامج بمحاولة جمعالبيانات الضرورية التي تسمح للمدراء بتقدير مدى إساءة الاستعمال وفرط الاستعمال أو الاحتيال,‏ إن آل الرعايةالموفرة هي على أساس رسوم من أجل خدمة ومن غير المحتمل أن أي من الشرآات تحصل على قيمة آاملةوبصورة تختلف عن هذاللمبالغ التي تدفعها دون ذلك النوع من التقدير الإداري".‏ ‏(آونستيبلالتقييم المبني على تقدير خمسة برامج فقط تستنتج هذه الدراسة أن برامج الفوائد في الشرآات تعطي سلسلةواسعة من التجارب المهمة فيما يتعلق بتنظيم تقديم الرعاية الصحية والسيطرة عليها.‏، 2002 ص .(10بعد تقييم عدد مجموعه 19 برنامج فوائد صحية في الشرآات يمكن استخلاص مجموعة من الاستنتاجات منالتنظيم وآذلك من التكييف المستمر لمختلف البرامج الموجودة.‏ وخلال فترة الدراسة آان بمقدور الفريق الاتصالب 9 مشروعات خاصة (3 حجم صغير بها 50 موظف و‎4‎ مشروعات حجم متوسط بها400 موظف وشرآة واحدة آبيرة بها أآثر من 1000 موظف ومجموعة شرآات بها 9000 موظف تقريباً)‏وشرآة مختلطة ‏(بها حوالي موظف و 9 شرآات عامة (3 حجم متوسط بهاتقريباً‏ و 6 شرآات آبيرة تستخدم بين140 إلى200 إلى 700 موظف30 و 40 و(40001100 و 10.000 فرد).‏12 و الأبواب30 من الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏3165

تمثل برامج فوائد الشرآات المصدر الأآثر انتشاراً‏ لتغطية طرف ثالث للخدمات الصحية في اليمن.‏ فيما يتعلقبتسعير برامج الفوائد فهي مثيرة للاهتمام بصورة خاصة لأنها تقدم تقديرات تكاليف تقريبية ولكن بيانات حقيقيةللخدمات الصحية المقدمة حالياً‏ في اليمن.‏ تلخص الأرقام التالية استنتاجاتنا الرئيسية فيما يتعلق ببرامج الشرآاتفي اليمن وتقدم صورة لإنفاق الرعاية الصحية للفرد.‏ وإجمالاً‏ فإن برامج الشرآات الخاصة تظهر سلسلة واسعةمن النطاق والتغطية فيما يتعلق بالمنافع وآذلك العضوية مقارنة بالمشروعات العامة التي تميل إلى منح حزمةفوائد شاملة نسبياً‏ وإنفاق أموال أآثر على الرعاية الصحية.‏الشكل رقم(4): متوسط النفقات الصحية في الشرآات الخاصة120000الشرآات الخاصة:‏ متوسط النفقات الصحيةPrivate Companies: Average Health ExpenditureExpenditure per employee and year10000080000600004000020000الإنفاق لكل موظف في العام0W.B. T.I.I.B. W.I. Y.I.I. M.I. A.I. A.B. H.O.C. Y.I.B. W. aver.Companyالشرآةالمصدر:‏ يظهر هذا الشكل مشروعات الشرآات الخاصة تلك التي لا تقيد الفوائد الصحية على الموظفين وتغطيآل الأسرة وهكذا فإن الإنفاق للفرد يفترض أن يغطي الاحتياجات الصحية للموظف ومعاليه معاليها.‏ تعتمدالبيانات على حسابات خاصة طبقاً‏ لمعلومات تم توفيرها من قبل أفراد مسئولين عن برامج الفوائد الصحية‏(بالنسبة للمختصرات أنظر قائمة المختصرات أو الجدول بأدناه).‏/20.000 ووبينما تنفق معظم البرامج الخاصة بين 40.000 ريال يمني في السنة ويغطي الموظف آامل وفيبعض الاحيان الأسرة الممتدة فإن أحد البنوك التي تعمل على مستوى دولي تدفع أآثر منخصوصاً‏ للعلاج في الخارج.‏ وفي جميع برامج الشرآات الخاصة المبينة في الشكل بأعلاه فإن الموظف وآاملأسرته وفي بعض الأحيان يشمل حتى الأبوين يستحقون تلك الفوائد.‏ ولهذه المجموعة من المشروعات الخاصةفإن متوسط ما يدفع على الفرد هو 39125 ‏(يتراوح بين – 103.680 ريال يمني والإنحراف المعياريوالمتوسط المرجح يأخذ بالحسبان العدد الإجمالي للموظفين بحسب الشرآة وحتى أن هناك برامجفوائد تصل إلى 41.960 ريال يمني.‏ يمكن أن يكون هذا مؤشر أن الشرآات الأآبر تميل إلى إنفاق مبالغ أآبرعلى الفرد للرعاية الصحية للموظفين.‏100.000 ريال21.875(23.853فيما يتعلق بتصميم الأساليب الإشرافية والإدارية وآذلك نطاق التغطية تظهر برامج الفوائد الصحية التي جرىتقديرها تنوعاً‏ آبيراً.‏ وبينما تحصر بعض الشرآات الدعم للرعاية الصحية في علاوات ثابتة – سواء آرفع عامللرواتب أو بحسب الفواتير الطبية أو الصيدلانية المقدمة من قبل الموظفين – تسدد شرآات أخرى لموظفيها آلأو جزء من النفقات على الرعاية الصحية وحتى أن البعض يقدم تغطية آاملة بما في ذلك العلاج خارج البلاد.‏66

يعتمد الإشراف بصورة رئيسية على موظفي الموارد البشرية وفي بعض الأحيان على شرآة أطباء متعاقد معهاوتخصص الميزانية بحسب الإنفاق المنتظم أو تكيف باستمرار للحاجة المستقبلية.‏ وبصورة عامة ليس هناك تتبعللسيطرة على الاحتيال بطريقة منهاجية وتلعب الثقة في أحيان آثيرة بالأشخاص المعروفين شخصياً‏ دوراً‏ مهم‏ًافي الاختيار والدفع إلى مقدمي الخدمة.‏ وهكذا تطبق آليات التوجيه وإدارة المخاطر وإستراتيجيات احتواءالتكاليف بصورة عشوائية وهي متخلفة في الغالب.‏إن أآبر مجموعة شرآات تستخدم 9.000 شخص تقريباً‏ غير أنها تعتبر حالة استثنائية.‏ في منتصف التسعينياتبدأت أآبر مجموعة شرآات في اليمن بتنفيذ برنامج تأمينها الصحي الخاص بإسهامات ترتبط بالدخل يتم تقاسمهابين صاحب العمل والموظف وبإدراج مساهمة الشرآة في التأمين الصحي فإن تكاليف ونفقاتالعلاج الطبية لموظفي الشرآة خارج اليمن بالنسبة لشرآات هائل سعيد تبلغ 7250 ريال يمني للموظف الواحدآنفقات رعاية صحية سنوية بينما متوسط مساهمة الموظف بحوالي 3900 ريال يمني في العام.‏ وهكذا فإن المبلغالمصروف على الفرد للرعاية الصحية يزيد قليلاً‏ على 11.000 ريال يمني.‏ وإذا بدأنا من الأساس وهوللأسرة و 7 معالين لكل موظف وبافتراض حاجة رعاية صحية مماثلة لجميع المستفيدين المحتملين فإن تمديدالتغطية إلى أفراد الأسرة سيتضمن متوسط تقديري لنفقات الشرآة بمبلغ 58000 ريال يمني لكل موظف فيالعام.‏ توجد مجموعة من إستراتيجيات إدارة المخاطر واحتواء التكاليف من أجل تقليل المخاطر المعنوية ولمنعالنواقص المالية.‏ يحصر صندوق التأمين في هائل سعيد التغطية على الموظفين فقط وأفراد أسر الأشخاصالعاملين في أحدى شرآات المجموعة في تعز لا يحق لهم التمتع بالفوائد.‏ إن تغطية نفقات رعايتهم الصحية تعتمدعلى رب الأسرة أو على دعم مالي تطوعي من المنظمة الخيرية في الشرآة.‏ إن مجموعة من الاستثناءات علىسبيل المثال علاج الأمراض المزمنة والمكلفة قد حدت من الحصول على الفوائد وقد تم تنفيذ دفع مشتركلتقليل إساءة الاستخدام والإنفاق.‏8 أفراد%5(%1)(%2)وبصورة عامة فإن برامج الشرآات العامة التي جرى تقديرها أثناء الدراسة حول نظام التأمين الصحي الوطنيفي اليمن تنفق أموال أآثر على الرعاية الصحية لموظفيها.‏ إن واحدة من تسع شرآات قطاع عام تستثمر23.000 ريال يمني فقط في الصحة وأثنتين فوق ذلك قليلاً‏ أي بمبلغ 30.000 ريال يمني لكن معظم الشرآاتالأآبر تخصص 60.000 ريال يمني وأآثر للرعاية الصحية للموظفين.‏ وفي قطاع الشرآات العامة فإن متوسطما يدفع على الفرد هو مبلغ 43.471 ريال يمني ‏(المدى بين – 91.358 ريال يمني والإنحرافالمعياري 27.768 ريال يمني)‏ والمتوسط المرجح آخذين في الاعتبار التأثير النسبي لبرامج الشرآات المختلفةوبرامج الفوائد تصل حتى إلى 47.565 ريال يمني.‏ يوضح الشكل التالي المبالغ المنفقة للفرد لتوفير الرعايةالصحية للموظفين العاملين في المشروعات العامة بما في ذلك متوسط الإنفاق على توفير الرعاية الصحية.‏23.000الشكل رقم(5): متوسط النفقات الصحية في الشرآات العامة والمختلطة100000الشرآات العامة والمختلطة:‏ متوسط النفقات الصحيةPublic and Mixed Companies: Average Health ExpenditureExpenditure per employee and yearالإنفاق للموظف في العام9000080000700006000050000400003000020000100000Y.O.C. Y.R.I.C. N.B.Y. P.B.M.A. P.C.T. P.C.E. C.B. A.C.C.B. T.Y. Yem. W. aver.Company الشرآة67

المصدر:‏ برامج الشرآات العامة تغطي آامل وفي بعض الأحيان العائلة الممتدة ولذلك فإن الإنفاق للفرد يفترضأن يغطي الاحتياجات الصحية للموظف ومعاليه معاليها.‏ تعتمد البيانات على حسابات خاصة بحسب معلوماتقدمت من موظفين مسئولين عن مشروعات الفوائد الصحية ‏(بالنسبة للمختصرات أنظر قائمة المختصرات أوالجدول بأدناه).‏آانت المعلومات التفصيلية متاحة آذلك من شرآة مختلطة واحدة هي اليمنية – الخطوط الجوية اليمنية (%51يمنية و المملكة العربية السعودية).‏ في النصف الأول من عام ‎2005‎م وفرت اليمنية الرعاية الصحية ل3897 موظف ومعال ‏(الزوجات والأطفال)‏ بمبلغ 43520614 ريال يمني.‏ وهذا يساوي إنفاقيمني لكل موظف في العام.‏ وبافتراض حجم عائلي أقل من المتوسط وهو 6 أفراد فإن ذلك سيساوي إنفاق صحي3722 ريال يمني للفرد في العام لبرنامج فوائد صحية سخي أآثر بمقاييس اليمنية.‏22335 ريال/%49وإلى حد آبير فإن ما يلاحظ فيما يتعلق بإشراف وإدارة وأداء برامج شرآات القطاع الخاص يصلح آذلكللمشروعات العامة.‏ ومع ذلك وفي آل الحالات تشمل التغطية آامل الأسرة الأساسية وفي أحيان آثيرة آذلكأبوي الموظف الذين يعيشون في نفس الأسرة.‏ وبصورة أساسية فإن الشرآات الأآبر تطبق مجموعة من الآلياتلاحتواء نفقات الرعاية الصحية ولتقليل سوء الاستعمال ومعظمها أدخلت بطاقة الهوية الشخصية مع صور جميعالمستفيدين.‏ إن أقلية فقط من البرامج التي جرى تقديرها تحصر دعم الرعاية الصحية في علاوات ثابتة تدفعللأدوية.‏ وبينما تسدد بعض البرامج لموظفيها نسبة متغيرة من نفقات الرعاية الصحية فإن مشروعات عامة عديدةتوفر تغطية آاملة بما في ذلك العلاج خارج البلاد.‏ إن لدى الشرآات الأآبر موظفين إداريين وطبيين متخصصينفي الرعاية الصحية.‏ والأغلبية قد تعاقدت مع مقدم مقدمي خدمة مفضلين وفي معظم الحالات لا يجب علىالمستفيدين أن يقوموا بأي مدفوعات طالما يتلقون خدمات بعد موافقة مسبقة من الشرآة.‏ تنفذ برامج قليلة آليةفعالة جزئياً‏ للسيطرة على وتتبع الاحتيال وتوجد أساليب عديدة من معالجة المطالبات والدفع لمقدم الخدمة.‏ ومعذلك فإن إدارة المخاطر واحتواء التكاليف وإستراتيجيات التأمين الأخرى تتطلب مزيد من التطوير.‏ ومن الواضحأن معظم البرامج تتعرض لإصلاحات متكررة وتكييفات بحسب المشكلات التي تم ملاحظتها والتحدياتالمستقبلية.‏ وفي بعض الأحيان فإن التجديدات في إحدى الشرآات تعطى لمشروع آخر.‏ وهكذا فإن المطلوب هوتقييم أآثر تفصيلاً‏ للبرامج الموجودة وبصورة رئيسية عمليات الإصلاح الجارية من أجل الاستفادة من التجاربالمتراآمة.‏ إن جميع برامج الشرآات العامة والخاصة تتضمن معوقات منهاجية فيما يتعلق بالقدرة الإداريةالخاصة بالتأمين الصحي وتطبق مجموعة محدودة من طرق الشراء والدفع لمقدمي الخدمة.‏ إن جميع الشرآاتتقريباً‏ تدفع لمقدمي الخدمة بحسب آلية الرسوم مقابل خدمة والمفاوضات المالية نادرة.‏ وبالإضافة لذلك يبدو أنالشفافية المالية والإدارية ضعيفة وتقود الأبوية الكثير من برامج الفوائد.‏ إن المشكلة الرئيسية التي واجهها فريقالدراسة أثناء التقدير آانت حقيقة أن الموظفين المسئولين عن برامج الفوائد الصحية آانوا مدرآين فقط فيحالات استثنائية لما تنفقه الشرآة على الرعاية الصحية للموظفين.‏ إن البيانات المفصلة للمصاريف على الأدويةوالعلاج في العيادات الخارجية والداخلية والترقيد في المستشفيات والعلاج في الخارج آان من الصعب الحصولعليها وبذلك فإن التحليل التفاضلي للنفقات بحسب المستويات المختلفة للرعاية الصحية قد آان شبه مستحيل.‏وبالإضافة لذلك فإن سلسلة من التكاليف المتعلقة بالصحة لم تذآر من قبل الموظفين وظهرت فقط عندما طلبتمجموعة الدراسة صراحة بنوداً‏ مثل المهنيين الصحيين للشرآة والعلاوات الإضافية والتمويل الإضافي فيحالات خاصة.‏ وهكذا فإن تكاليف الرعاية الصحية للشرآات المقدمة هنا ستكون تقديرات متدنية عموماً‏ للنفقاتالحقيقية التي ستكون أعلى فيما إذا أبلغ عن آل أنواع الدعم المرتبط بالصحة المعطى للموظفين وتم أخذهبالحسبان.‏يعزى الافتقار العام للشفافية المالية آذلك إلى حقيقة أن جزء فقط من الفوائد يغطى ببرامج يتضمن حق الموظففي الحصول عليها في حالة الحاجة.‏ إن إمكانية الحصول وبصورة رئيسية على نطاق سلسلة الفوائد الصحيةيعتمد على قرار حالة بحالة من مدراء الشرآات.‏ لقد حددت عدة شرآات هامش قرار واشترطت حجم الدعمالمالي بأداء العمل مستخدمة الفوائد الصحية آحافز إضافي للموظفين.‏ وهذا يعكس النمط الأبوي المعمم في العملوالعلاقات الاجتماعية الأخرى في اليمن ويفتح المجال للجزافية فيما يتعلق بفوائد التأمين الصحي.‏وأخيراً‏ وليس آخراً‏ ينبغي أن نذآر الفارق الجنسي الأساسي فيما يتعلق بتغطية المعالين.‏ إن آل البرامج التيجرى تقييمها باستثناء تأمين هائل سعيد التي تقصر الاستحقاق على الموظفين فقط قد صرحت أنها تغطي أفرادالعائلة بما في ذلك عدة زوجات والكثير من الأطفال.‏ ومع ذلك يصدق هذا فقط بالنسبة للموظفين الذآور بينما لايقدم أي من البرامج الرعاية الصحية لزوج موظفة وتبقى تغطية الأطفال غير واضحة.‏ إن المبدأ يمكن أن يعكسالظروف السائدة في اليمن حيث يعيل رب الأسرة الذآر الأسرة عادة.‏ ومع ذلك فإن معدل البطالة الكبير ‏(الذي68

%1يؤثر آذلك على العاملين الذآور)‏ والتغييرات خطوة خطوة للأنماط الاجتماعية التقليدية يضع موضع الاستفهامالخطير التمييز بالنسبة للموظفات فيما يتعلق بتغطية الرعاية الصحية.‏ إن التغلب على عدم المساواة بين الجنسينينبغي أن يصبح هماً‏ مرآزياً‏ لأي نهج نحو نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏يوجز الجدول التالي الاستنتاجات حول البرامج الموجودة في الشرآات باليمن وهو يشمل آذلك اسم الشرآةبالكامل وعدد الموظفين وبذلك يسمح باستخلاص بعض الاستنتاجات فيما يتعلق بالتغطية المطلقة وأثر آلمشروع فوائد على مستوى السكان.‏ وبافتراض متوسط حجم الأسرة فإن البرامج المقدرة التي تغطي جميع أفرادالأسرة تحتوي أآثر من 200.000 شخص أو من سكان اليمن.‏ ولمزيد من التفاصيل يرجى الرجوع إلىالباب 16 من الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏الشرآةمشروعات الشرآات الخاصةالبنك العربيالعربية للتأمينمجموعة هائل سعيدشرآة هنت اليمنية للنفطمأرب للتأمينبنك التضامن الإسلاميالبنك الوطنيالوطنية للتأمينالتأمين الإسلامي اليمنيالبنك الإسلامي اليمنيالجدول رقم:(30)بعض برامج الفوائد الصحيةالموظفينإجمالي الإنفاق الصحي‏(ريال يمني)‏الإنفاق لكل موظف فيالعام103,68033,7507,25245,24527,71921,87525,00035,00036,00023,86132,140,8501,350,00062,918,23449,000,0003,825,2008,750,0007,500,0001,750,0001,080,0008,900,0003104086761083138400300503037391,38523,0004517661,93034,0003043569,048104,54534,545118,800,0004,600,00030,855,000353,000,000340,000,00070,000,000145,000,000115,000,00038,000,0005,4001,300200683570010,0002,3002,1001,1001,100برامج الشرآات العامةشرآة النفط اليمنيةفرع عدنالشرآة اليمنية لإعادة التأمينالبنك الأهلي اليمنيالمؤسسة العامة للاتصالاتالمؤسسة العامة للكهرباءالهيئة العامة للأرصاد والطيرانالبنك المرآزيالمقر الرئيسي في صنعاء فقطبنك التسليف التعاوني الزراعيتيليمن23,86593,000,0003,897برامج الشرآات المختلطةاليمنية4-4 شرآات التأمين الصحي الخاصةتم القيام بمراجعة آذلك لشرآات التأمين الصحي الخاصة العاملة في اليمن.‏ ومن الواضح أن التأمين الصحيالخاص له تاريخ قصير في اليمن.‏ وقد بدأت دراسة حديثاً‏ بينت أنه لا يوجد هناك سياسة تأمين رعاية صحيةوفي غضون ذلك تقدم شرآتين على الأقل من ال 12جرى التسويق لها في اليمن ‏(آونستيبشرآة تأمين الخاصة العاملة في اليمن وثلاث أخرى ستبدأ في المستقبل القريب – خططاً‏ صحية في اليمن.‏، 2002 ص .(6–69

وجميعها بدأت أعمالها بتقديم تأمين طرف ثالث من قبل الشرآات الدولية وخصوصاً‏ BUPA ‏(جمعية الحكماءالمتحدة البريطانية)‏ و IDI ‏(التأمين الدولي الدنمارآي)‏ وميونخ لإعادة التأمين وشرآات أخرى.‏ وعلى سبيلالمثال تقدم الوطنية للتأمين التأمين الصحي بحسب مختلف المحافظ للعربية لإعادة التأمين ‏(لبنان)‏ والمصريةلإعادة التأمين ‏(مصر).‏يمكن للأفراد في اليمن والموظفين الأجانب مع الشرآات الكبيرة شراء أو أن يعملوا على الشراء نيابة عنهم منقبل مستخدمهم لغطاء تأمين رعاية صحية لدى معيدي التأمين الدوليين بتكلفة متوسطها 800 دولار أمريكيتتضمن 350 دولار أمريكي تدفع إلى منظمة الإغاثة على النطاق الدولي SOS وتعطي جميع عقود طرف ثالثحاملي البوالص الفوائد في منشآت اليمن والأردن ومصر أو المنشآت الأوروبية.‏على المستوى الوطني يباع التأمين الخاص فقط إلى الأفراد لكن المشترين الرئيسيين هم أصحاب العمل من أجلموظفيهم آجزء من حزمة فوائد الاستخدام.‏ بدأت العربية للتأمين بتنفيذ خطط تأمين صحي خاص في عام ‎2002‎موتبعتها الوطنية للتأمين في عام ‎2004‎م عارضة حزمتي تأمين صحي خاصة بها معاد تأمينها لدى جمعيةالحكماء المتحدة البريطانية في لندن.‏ وبذلك فإن سوق التأمين الخاص حديث جداً‏ والتجارب بدائية حتى الآن.‏ ومعذلك من الواضح أن حصة السوق للمؤمنين الصحيين من القطاع الخاص محدودة جداً‏ في بلاد مثل اليمن حيثدخل الأسرة لكل فرد 3367 ريال يمني (21 دولار أمريكي)‏ في عام ‎1999‎م ‏(البنك الدوليإن إجمالي حجم أقساط التأمين لكامل سوق التأمين في اليمن يقدر بأقل من 30 مليون يورو ولا يعد التأمينالطبي بأآثر من 300 دولار أمريكي2002 أ ، (1) ، ص.32.(25وعلى الرغم من أن شرآات التأمين الصحي الخاص تغطي حصة الأغنى والأآثر صحة من السكان فإنها تواجهالمشكلات النموذجية للأموال المشترآة الصغيرة جداً‏ المخصصة للمخاطر.‏ وحتى الآن لا يوجد برنامج إعادةتأمين في اليمن لكن الأموال المشترآة للمخاطر على نطاق وطني يخطط لها ويتم التفاوض عليها بين مختلفالشرآاء في شرآة متخصصة للتأمين الطبي ‏(أخصائيي التأمين الطبي).‏ تشعر شرآات التأمين الخاص بأنها قدشجعت أخيراً‏ من قبل أخصائيي التأمين الطبي والتي تعمل آوآيل طرف ثالث وتدعم شرآات التأمين الخاص.‏وبالإضافة لذلك يتوقع مدراء الشرآات الخاصة بشكل عام مشكلات رئيسية للتأمين الصحي الخاص في اليمنبصورة رئيسية لافتقار العمالة المجربة وتكنولوجيا المعلومات ورداءة جودة وتأهيل مقدمي الخدمة وعدم وجودالأدوية الجيدة والرقابة على الأسعار وأسعار القطاع الصحي الغير منظمة وغياب اتحادات المهنيين.33وفي اليمن وزارة التجارة والصناعة هي مسئولة عن الإشراف والرقابة على جميع شرآات التأمين بما في ذلكمؤمني الصحة من القطاع الخاص.‏ ينظم قانون التأمين وإعادة التأمين سوق التأمين الخاص.‏ لا تستطيع وزارةالصحة العامة والسكان ولا تتدخل في نشاطات سوق التأمين الصحي الخاص ولا يوجد إشراف خاص بالقطاع أورقابة عليه حتى الآن.‏ ولذلك لا يحق لوزارة الصحة مراجعة سلامة الملائمة الوبائية ولا فرض حزم فوائد معينةمن أجل ضمان تغطية رشيدة للمسجلين.‏فيما يتعلق بتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني يقترح بعض المؤمنين من القطاع الخاص أن يتم تغطية موظفيالقطاع العام والخاص من قبل شرآات التأمين الصحي الخاصة وفي المدة الأخيرة آان لدى وزارة الداخليةرغبة في التعاقد مع اليمنية للتأمين الإسلامي لمنح تغطية فوائد صحية لنحو 120 ألف من الشرطةوالموظفين المدنيين.‏ ومع ذلك فإن قسط التأمين لتغطية الموظف فقط ‏(دون الأسرة)‏ سيكون حواليأمريكي في العام.‏ وهذا آان غير مقبول بالنسبة للوزارة التي حسبت مساهمة بحوالي 20 دولار في العام للمسجلفي التأمين.‏ ويظهر هذا المثال الفوارق الواضحة بين تقديرات القطاع العام والاحتساب التأميني من قبل شرآاتالتأمين الخاص.‏ والمشكلة الأخرى التي ذآرها ممثلو المؤسسة العامة للكهرباء تشير إلى ترآيز التأمين الصحيالخاص في المدن الكبيرة وعدم وجود فروع ومقدمي خدمة متعاقد معهم في مجموعة المحافظات والمناطقالريفية.‏ وهكذا فإن التأمين الصحي الخاص غير جذاب لأي شرآة تعمل على نطاق البلاد وفي المناطق النائية.‏200 دولار100 إلى.34في بعض البلدان طور مؤمنو الصحة من القطاع الخاص حزم خدمات أساسية والتي تعطي الوصول والعلاجلأولئك الذين لديهم أآثر المشكلات الصحية شيوعاً.‏ ويقترح مشارآون عديدون بأن نظام التأمين الصحي الوطني323334اتصال من مجيب عبدالجبار ردمان ، المدير العام للوطنية للتأمين.‏اتصال شفوي مع السيد/‏ صالح بدر ، المدير العام لشرآة اليمن الإسلامية للتأمين.‏اتصال شفوي مع السيد/‏ صالح بدر ، المدير العام لشرآة اليمن الإسلامية للتأمين.‏70

35ينبغي أن يعتمد على شرآات التأمين الخاصة وعلى التنافسية المدفوعة بالسوق وفي اليمن ترآز تغطية التأمينالصحي مع ذلك بصورة قوية على الرعاية في المستشفيات وتبحث جميع الشرآات الخاصة الموجودة عن مزاياتنافسية بعرض العلاج خارج البلاد.‏ أما المساهمات فهي آبيرة جداً‏ مقارنة بالقوة الشرائية في البلاد وتزيدالاستقطاعات الصريحة من الصرفيات المنفقة في الصحة.‏.لا تخطط أي من شرآات التأمين الصحي الخاص الربحية لتطوير أو إعطاء أي منتج يمكن أن يكون قابلاً‏ لأنيتحمله الجزء أآبر من السكان.‏ لا يتوقع من حزمة فوائد آهذه أن تكون على المستوى الوطني لأنه حتى فيالقطاع الخاص فإن القدرات الإدارية ضعيفة نسبياً‏ والتعاون مع القطاع العام لا يبدو أنه خيار قابل للحياة.‏وبالإضافة لذلك فإن مدراء شرآات التأمين الخاص يقولون إنهم لا يستطيعون تغطية الفقراء وأن على الحكومةأن تعتني بهم.‏ إن حزم التأمين الخاص القليلة المتاحة في اليمن ترآز أساساً‏ على الرعاية عالية الجودة والعلاجخارج البلاد ولذلك فهي بعيدة عن الوفاء بمعظم الأنماط الوبائية واحتياجات الرعاية الصحية للبلاد.‏وتلعب شرآة أنشئت من قبل صندوق التأمين في هائل سعيد دوراً‏ خاصاً‏ وهي تقع في تعز والتي يمكن اعتبارهاشرآة تأمين صحي خاصة لا تسعى للربح.‏ إن أآبر مجموعة شرآات في اليمن قد آونت برنامج تأمين خاص بهافي منتصف التسعينيات من أجل تغطية نفقات الرعاية الصحية لموظفيها.‏ والإشتراك إجباري لكل الموظفينالعاملين في إحدى الشرآات المشترآة والتمويل يتم تقاسمه بين صاحب العمل والموظفين ويعتمد علىالاستقطاعات التلقائية من الرواتب.‏ وتوجد مجموعة آليات إدارة المخاطر واحتواء التكاليف ويتعاون الصندوقمع مقدم خدمة مفضل مملوك للشرآة ومرتبط بها بصورة وثيقة لمعظم أنواع الخدمات تقريباً.‏ وفي الآونةالأخيرة بدأ صندوق التأمين لهائل سعيد في مد حصة سوقه المحدودة بإنشاء عقود مع شرآات ومؤسسات أخرىوحتى الآن مع شرآة إنتاج اصباغ وجامعة تعز.‏ وبهذا فإن صندوق التأمين الموجود في مستشفى هائل سعيد فيتعز قد حقق زيادة من المستفيدين ويخطط لمزيد من العقود مع شرآات أخرى في تعز.‏ يبدو أن الصندوقمرن فيما يتعلق بطرق التمويل مثلاً‏ مساهمات موظفي الجامعة هي أسعار متساوية للفرد وبذلك لا ترتبطبالأجور.‏ وحيث أن صندوق التأمين لهائل سعيد مرتبط بالاقتصاد الرسمي وبأآثر مجموعة الشرآات الخاصةنجاحاً‏ في اليمن فإن الدروس المستفادة لنظام تأمين صحي وطني تتضمن نفس الحدود آما هي مذآورة عموم‏ًالبرامج الشرآات.‏ ومع ذلك فإن هذا النوع من برامج الفوائد الصحية الغير ربحي يستحق مزيد من المراقبةوالتقدير من أجل تقييم إمكانيتة في المساهمة في التغطية الشاملة.‏ ويصدق هذا خصوصاً‏ لأنه في حالة مجموعةهائل سعيد يمكن ملاحظة جهود الإزدواجية مع منظمات خيرية تديرها الشرآة.‏ ولقد أآتسب اتحاد الشرآاتالتجربة برفع التأمين الصحي مع تمويل إضافي من خلال الهبات والزآاة وفوائد الرعاية وأثبت أن مشروعاتأساسها المساهمة يمكن إآمالها بموارد أخرى مخصصة لأغراض محددة.‏%155-4 برامج القطاع العامإن محاولات القطاع العام في تنفيذ التأمين الصحي لها تاريخ طويل نسبياً‏ بدأ عملياً‏ منذ وحدة الدولتين اليمنيتين.‏وفي الحقيقة فإن اهتمام الحكومة بالتأمين الصحي قد ظهر أخيراً‏ منذ عام ‎1992‎م.‏ ومع ذلك فإن استدامة مختلفالمبادرات والمقترحات آان من الصعب تحقيقه لأنها آانت معتمدة بدرجة آبيرة على أشخاص وتوقفت دائماً‏عندما أختفت الشخصيات المسئولة من المسرح السياسي.‏ وتعطي القائمة التالية صورة عن مختلف المحاولاتومقترحات القوانين التي بدأت منذ عام ‎1990‎م.‏الجدول رقم:(31)العاممحاولات القطاع العام في التأمين الصحيالمبادراتالمحاولات الأولى للتأمين الصحي في عام ‎1990‎م.‏ غادر وفد إلى تونس برئاسة الدآتور/‏احمد محمد ، المدير العام لمستشفى الثورة والوزير السابق لقمان مروجين لأفكار التأمينالصحي في ذلك الوقت ومدعومين من قبل رئيس الوزراء الإشتراآي حينها.‏1990دراسة سي روس انتوني ‏(من المعونة الأمريكية)‏ تقترح بدء التأمين الاجتماعي بموظفيالحكومة وبمساهمة بمعدل متساوي للأفراد.‏الدآتور/‏ احمد الهمداني – رئيس مجلس إدارة البنك الوطني ويحيى محمد الخولاني – رئيس الاتحاد العام لنقابات العمال في اليمن.‏3571

العامالجدول رقم:(31)1991 / 1990محاولات القطاع العام في التأمين الصحيالمبادرات%20%3%2199119941995أول مشروع تأمين صحي للقطاع العام فقط:‏ معدل المساهمة المقترح للموظفبالإضافة إلى %4 ‏(الحكومة = صاحب العمل)‏ والتمويل من خلال استقطاعات من الرواتبوحزمة فوائد شاملة نسبية لكنها محدودة على صاحب العمل وعدم العضوية لأفراد الأسرة.‏إدخال استقطاع من الرواتب للتأمين الصحي.‏مقترح تأمين صحي لاختبار ريادي في مستشفى الثورة:‏ تغطية شاملة ‏(في السنوات الثلاثالأولى)‏ لا يشمل العلاج في الخارج وعلاج داخلي مجاني في مستشفى الثورة و دفعمشترك للرعاية الخارجية.‏ تغطية المعالين بمساهمة إضافية بمعدل متساوي (75 ريال يمنيللمرأة و 50 ريال يمني للطفل).‏ وآان يعتقد أنه حافز لتنظيم الأسرة.‏استعادة المناقشة حول التأمين الصحي في اليمن على الأجندة السياسية آان متزامناً‏ مع تنفيذتشارك التكلفة.‏إعداد وتقديم أول مشروع تأمين صحي للجيش إلى البرلمان ومجلس الوزراء:‏ نسبةمن الراتب.‏المساهمة المقترحة للجنودزيارة مدير الصحة من السودان ‏(فدعق وثاني تقديم لمقترح قانون التأمين الصحيالعسكري إلى مجلس الوزراء.‏تقدير أولي لجدوى إنشاء نظام رعاية صحية على أساس التأمين الصحي الاجتماعي بدعممن منظمة الصحة العالمية ‏(فارزن 2001) وقد رفضت الاستنتاجات والتوصيات طالماأنها عالجت بصورة أساسية توليد الدخل وليس التحسينات الموازية في نوعية وآميةالرعاية.‏%2 وللضباط %3(2005التقديم الثالث لمقترح قانون الجيش إلى مجلس الوزراء.‏في الأول من مارس طلب نائب رئيس الوزراء من وزارة الصحة العامة والسكان باسممجلس الوزراء إنشاء صندوق تأمين اجتماعي طالباً‏ جدول زمني بنهاية نفس الشهر.‏200020012002تم القيام بمسح برامج التأمين الصحي الموجودة بمساعدة الدعم لإصلاح القطاع الصحي مناللجنة الأوروبية ‏(آونستيبل وقد شمل مسح شرآات التأمين الصحي الخاصةوبرامج التأمين للقطاع العام والتأمين الصحي في المستشفيات والبرامج المدفوعة مسبقاً‏والتأمين الصحي في الشرآات وبرامج أخرى.‏ إن المذآرات الأساسية حول إعدادإستراتيجية تمويل الرعاية الصحية الوطنية قد أقترحت وقد أوصي بورشة عمل تدريبيةلتمويل الرعاية الصحية وإصلاحات الرعاية الصحية المرتبطة بها.‏(2002في أبريل نظمت وزارة الصحة العامة والسكان مدعومة بدعم من إصلاح القطاع الصحيللجنة الأوروبية ورشة عمل تدريبية لأربعة أيام تحت عنوان ‏"مفهوم وتفعيل تمويل الرعايةالصحية والتأمين الصحي في البلدان النامية".‏تم القيام بمشاورات من قبل منظمة الصحة العالمية في أآتوبر حول مقترح قانون التأمينالصحي الاجتماعي وقد قدمت مسودة القانون بصورة عامة إطار عمل جيد لتطوير الضمانالاجتماعي بما في ذلك التأمين الصحي لموظفي الخدمة المدنية والموظفين في القطاعالرسمي.‏تمت صياغة قانون التأمين الصحي في لجنة مكونة من وزارة الخدمة المدنية والتأميناتووزارة المالية ووزارة الشئون الاجتماعية والعمل ممثلة بهيئات التقاعد ووزارة الصحةالعامة والسكان.‏ جرت استشارة الاتحادات العمالية والشرآاء الآخرين ومجلس الشورىآذلك وقدمت التوصيات إلى الرئيس من قبل رئيس الوزراء لمباشرة تنفيذ القانون.‏تم إنشاء لجنة وطنية للتأمين الصحي بمشارآة وزارة الصحة العامة والسكان ووزارةالمالية ووزارة الشئون الاجتماعية والعمل ووزارة الخدمة المدنية والتأمينات واتحاد العمالوالغرفة التجارية وآخرين.‏200372

الجدول رقم:(31)العاممحاولات القطاع العام في التأمين الصحيالمبادراتقدم مقترح قانون التأمين الصحي والعمل إلى مجلس الوزراء لكن مجلس الوزراء رفضالموافقة وأجله من أجل مزيد من التفكير وأشترط موافقة على دراسة مسبقة وقد خشيتوزارة المالية خصوصاً‏ ووزارة الشئون الاجتماعية والعمل بأن اليمن غير جاهزة للتأمينالصحي.‏ إن جزء من الحكومة وخاصة وزارة المالية قد شارآت وجهة النظر هذه.‏ أماالتقديم الرابع لنسخة معدلة من قانون التأمين الصحي العسكري إلى مجلس الوزراء فقد تمبمعدلات مساهمة %3 للجنود و‎%5‎ للضباط.‏آانت وزارة الداخلية راغبة في التعاقد مع اليمن للتأمين الإسلامي من أجل منح تغطية فوائدصحية ل 100 إلى 120 ألف من الموظفين المدنيين غير أن قسط التأمين لتغطية الموظففقط ‏(دون الأٍسرة)‏ آانت حوالي 200 دولار أمريكي في العام وهو مبلغ آبير بالنسبةلوزارة توقعت مساهمة في حدود 20 دولار أمريكي في العام لكل مسجل في التأمين.‏دراسة ‏"نحو نظام تأمين صحي وطني"‏ أتخذ بها قرار من قبل مجلس الوزراء وأوآلت إلىوزارة الصحة العامة والسكان.‏20042005مقترح قانون ببرنامج تأمين صحي للشرطة خطط له ويناقش حالياً‏ في وزارة الداخلية لكنهغير متوفر حالياً‏ حتى آمسودة.‏إن عدم الاستمرارية السياسية هي مشكلة رئيسية وتفاقم من العوائق الحالية الأخرى لسياسة اجتماعية حاسمة فياليمن.‏ إن عدة مقترحات لم تتغلب على وضع الوثائق المكتوبة الورقية التي تختفي في الأدراج الكثيرة للمكاتبالمستعملة بأقل من طاقتها.‏ فعلى سبيل المثال فإن المشروع التجريبي الذي به يشتري الصندوق الخدمات منمستشفى الثورة على أساس ضريبة الرؤوس قد أحتوى على جوانب تفصيلية جداً‏ وقدم إلى وزارة الصحة العامةوالسكان من قبل نائب العميد الحالي لكلية الطب بجامعة صنعاء من ضمن آخرين.‏ ومع ذلك ففي آل وقت تتغيرفيه الإدارة أو الوزير فإن آل المحاولات والأفكار السابقة يجري دفنها والذاآرة المؤسسية لم تتطور بصورةتسمح بالاحتفاظ ومزيد من التطوير للمفاهيم والمقترحات.‏ومن الواضح إن اليمن لا يمكن أن تنظر إلى الوراء لثروة مثيرة من المبادرات والمقترحات العامة لتنفيذ نظامتأمين صحي وطني أو اجتماعي.‏ وربما يكون الأمر أن المقترحات تستحق إعادة فحصها في الوضع الحالي بينماالبلد لازالت تنظر لمناهج مناسبة لتنفيذ التأمين الصحي في اليمن.‏ لا يمثل الإطار القانوني العام مشكلة آبيرة وفيالحقيقة فإن قانون العمل الذي أصبح نافذاً‏ في منتصف التسعينيات يتوقع حماية صحية للموظفين المستقلين.‏ ومعذلك لا يطبق بصورة نظامية وتعتمد الفوائد الممنوحة أساساً‏ على معايير أصحاب العمل.‏6-4 مبادرات أخرىلقد طورت شرآات القطاع العام سلسلة واسعة من حزم الفوائد الموجهة نحو الحماية الاجتماعية في الصحة لكنهاجميعاً‏ برامج صغيرة الحجم نفذت على مستوى الشرآات.‏ ومع ذلك فلازالت بعيدة عن بناء برنامج عام ويجبالنظر إليها بدلاً‏ عن ذلك آمبادرات مشروعات عامة.‏ وفي نفس الطريقة فإن آثير من المشروعات الخاصة قدنفذت قانون العمل بإعطاء فوائد رعاية صحية لموظفيها ‏(أنظر وبدون شك فإن برامج الفوائد الصحية التيتقودها الشرآات لديها إمكانية أن تصبح عناصر هامة ونقاط ترآيز لنظام التأمين الصحي الوطني.‏ وخلالالسنوات الأخيرة تكتشف شرآات التأمين الخاص ببطء السوق الوطنية للتأمين الصحي الذي يقدم تقليدياً‏ من قبلممثلي طرف ثالث لشرآات دولية.‏ إن المحاولات الحذرة لتطوير سوق تأمين صحي وطني في اليمن قد دعمتفي الآونة الأخيرة من قبل أخصائيي التأمين الطبي بإعطاء الخبرة وربما إعادة التأمين للمؤمنين من القطاعالخاص في اليمن.‏.(3-4يبدو أنه لازال مبكراً‏ الحديث حول تأمين صحي مجتمعي آبرنامج عام.‏ ومع ذلك فإن التخطيط لبرامج المجتمعوتصميمها مستمر والمفاهيم تنتظر القبول من قبل المشارآين المحليين والتنفيذ الميداني.‏ وبالإضافة لذلك توجدسلسلة واسعة من برامج التضامن أو الممارسات في البلاد وبصورة رئيسية في المناطق الريفية والمناطق النائيةولكن آذلك في التجمعات الحضرية مثال في المناطق المجاورة وفي أماآن العمل والمجتمعات.‏ وفي هذا الإطارفالتحقيق الذي بدأته أوآسفام في عام ‎2001‎م في مجال الحماية الاجتماعية الغير رسمية هو محاولة عالية القيمة73

(1-4•لتحليل ملامح ونمط التضامن المتأصل والدعم التعاوني في اليمن.‏ آان بمقدور فريق المنظمة الغير حكوميةالكشف والتقدير لسلسلة من مفاهيم وممارسات التضامن في المجتمع التي ينبغي أخذها في الاعتبار بتخطيطوتنفيذ تأمين صحي في البلاد ‏(أنظر ومع ذلك يمكن ظهور مزيد من المبادرات وينبغي التحقيق فيها منأجل إثراء التجربة الوطنية للدعم التعاوني والتضامن لمصلحة نظام تأمين صحي وطني.‏5- الأهداف والتوقعاتسيتم الحكم على نظام التأمين الصحي الوطني فيما يتعلق بإنجازات التحسينات الموعود بها والنجاح وآذلكالاستدامة سيعتمدان على دعم المجتمع بكامله.‏ إن تحقيق الأهداف وإنجاز دعم مجتمعي واسع يتطلب المهنية منجانب في التصميم الفني مثلاً‏ فيما يتعلق بالجدوى الاقتصادية والإدارية.‏ ومن جانب آخر فإنه أمر حاسم مماشاةالمؤسسات الجديدة التي لها قيم وعمليات تاريخية أدت إلى الخواص الحالية للسياسة والحرآات العمالية والأنماطالمجتمعية وتوزيع الثروة والفقر والدين والثقافة.‏إن أثر البيئة الاجتماعية السياسية الحالية والمعوقات المرتبطة بها في تحقيق الأهداف الكلية يقلل من تقديرها فيأحيان آثيرة عند إعداد برامج حماية صحية جديدة.‏ ومع ذلك فإن التجربة الدولية في تنفيذ برامج تأمين صحيعلى نطاق الأمة تظهر أن الافتقار إلى دعم المشارآين الرئيسين وحتى الفشل يمكن أن يكون نتيجة سوء مقارنةالنظام الجديد مع الهياآل الموجودة والأنماط السلوآية في المجتمع.‏ ولذلك فمن الضروري إعداد ملامح السياسةالتي تواجه التحديات خارج الجدوى الفنية وبذلك ضمان أمكانية تحقيق الأهداف الكلية.‏1-5 الأهداف والمبادئالإرشاديةيشدد الإطار القانوني والسياسي الشامل الحالي في اليمن على تحسين ظروف المعيشة والبيئة الاجتماعيةوالاقتصادية والصحة والسكان.‏ تنعكس هذه الأهداف الشاملة في إصلاحات القطاع الصحي في الماضيوالمسودة النهائية لقانون التأمين الصحي الاجتماعي والبرامج الرئيسية والنشاطات التي تقوم بها الحكومة اليمنيةوالمؤسسات الأخرى بالتعاون مع المنظمات الدولية والثنائية مثل منظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدوليوالتعاون الفني الألماني.‏شملت النشاطات الدولية مشاريع التعاون الفني التي تدعمها منظمة العمل الدولي مثل التحليل المقارن للتشريعاتوالممارسات الوطنية في ضوء المعاهدات الأساسية لمنظمة العمل الدولي والمكونات المنفذة المتعلقة بأنظمةمعلومات سوق العمل وتنمية الموارد البشرية.‏ وبالإضافة لذلك تستفيد منظمات العمال وأصحاب العمل في اليمنمن مساهمات مكتب العمل الدولي الفنية والمالية.‏ وقد أدى هذا إلى المصادقة على الكثير من معاهدات مكتبالعمل الدولي بما في ذلك آل المعاهدات الأساسية الثمان تحديداً:‏معاهدة رقم(29)••العمل القسري ‎1930‎م.‏معاهدة رقم (87) حرية تكوين الجمعيات وحماية الحق في التنظيم ‎1948‎م.‏معاهدة رقم(98)•معاهدة رقم:(100)•معاهد رقم:(105)•معاهدة رقم:(111)•معاهدة رقم:(138)•معاهدة رقم:(182)•معاهدة رقم:(144)الحق في التنظيم والمفاوضات الجماعية ‎1949‎م.‏معاهدة الأجور المتساوية ‎1951‎م.‏إلغاء العمل القسري ‎1957‎م.‏التمييز ‏(الاستخدام والتشغيل)‏ ‎1958‎م.‏معاهدة الحد العمري الأدنى ‎1973‎م.‏أسوا أشكال عمالة الأطفال ‎1999‎م.‏المشاورات ثلاثية الأطراف ‏(معايير العمل الدولية)‏ ‎1976‎م.‏وحالياً,‏ يقوم اتحاد التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي في التأمين الاجتماعيبدعم جهود الحكومة في إدخال نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏74

••••••••يهدف الإطار السياسي الشامل للتأمين الصحي الوطني في اليمن إلى المساهمة في صحة أفضل وخصوصًاللفقراء من خلال تحسين آليات التمويل.‏ وبذلك على نظام التأمين الصحي الوطني أن يكافح من أجل وصولشامل إلى الخدمات الصحية وربطها بالبرامج والنشاطات المتعلقة بتحقيق أهداف التنمية الألفية وإستراتيجياتتخفيض الفقر وخصوصاً‏ الجهود ذات الصلة في هذا الإطار للقضاء على الفقر المدقع وتشجيع مساواة الجنسينوبصورة خاصة إزالة الحواجز أمام وصول المرأة إلى الرعاية وتخفيض وفيات الأطفال وتحسين الصحة العقليةومكافحة نقص المناعة HIV والسل والملاريا والأمراض الأخرى.‏وبالنتيجة يحتاج تصميم التأمين الصحي الوطني إلى أن يشدد على الأهداف الرئيسية التالية:‏تحقيق وصول شامل من خلال إدخال تغطية التأمين الصحي الوطني والحماية من الفقر المرتبطةبالصحة.‏ ويشمل هذا ضمان أن التغطية تصل إلى الفقراء والمرأة والمهاجرين والمسنين والمتقاعدينوالمجموعات الهشة الأخرى.‏ وبالإَضافة لذلك فإن إدماج المستبعدين ينبغي أن يرآز على الاستجابة إلىالاحتياجات وتحسين قابلية الوصول والاستفادة من الخدمات الصحية بينما يؤخذ في الاعتبار قدرة الأسرعلى الدفع.‏الكفاح من أجل استدامة وتضامن التمويل على أساس الحكم الجيد والاستخدام الكفؤ للموارد.‏ ينبغي أنيؤدي هذا إلى تخفيض آبير أو إلغاء لرسوم المستخدمين للمجموعات الهشة مثل الفقراء والنساء والأطفالوخصوصاً‏ في الرعاية الأولية.‏ أما الملامح الأخرى التي ينبغي أخذها في الاعتبار فتشمل الرقابة الفاعلةوالتدقيق للأموال والرقابة على تنفيذ القوانين والأنظمة.‏دعم الدور النشط للدولة في تقديم وتشجيع وتوسيع التأمين الصحي الوطني.‏ ويشمل ذلك دعم إعدادالآليات الابتكارية مثل برامج التأمين الصغيرة في المجتمع وبالخصوص في المناطق ذات القدراتالإدارية والمالية المتدنية حيث من غير الممكن تقديم التغطية مباشرة من خلال البرامج النظامية.‏الارتباطات بين التأمين الصحي الوطني والبرامج الابتكارية ينبغي أن ينبني من أجل بقاء برامج صغيرةالحجم ودعم تقديم حزم فوائد شاملة.‏هناك عدة خيارات للتعامل مع هذه الأهداف الأساسية بحسب الوسائل المالية والإطار الاقتصادي والاجتماعيالاقتصادي وهناك قدر آبير من المرونة بالنسبة لكيفية تحقيقها.‏ تشمل الأهداف الإستراتيجية تعظيم العضويةوالدخل والفوائد على سبيل المثال من خلال تحسين آفاءة الإدارة واللامرآزية وإتخاذ القرار الذي توجهه الحاجةفي حزم الفوائد.‏تساعد بعض المبادئ الإرشادية المتفق عليها عموماً‏ في التعرف على الطرق الملائمة في الوفاء بالأهدافالمذآورة:‏المساواة في العلاج والمساواة في الحصول على الخدمات الصحية.‏التضامن في التمويل من خلال الأموال المجمعة للمخاطر.‏الشمولية في تأطير الحقوق.‏المسئولية الشاملة للدولة.‏الإدارة الشفافة والديمقراطية بما في ذلك نهج الإدارة التشارآي والحكم على أساس الحوار الاجتماعي معالعمال والموظفين والشرآاء الآخرين.‏عند تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار بأن العملية السياسية لإتخاذ القرار الجماعيوالاشتراك النشط لجميع الشرآاء في التأمين الصحي الوطني سيستغرق وقتاً‏ ويتطلب موارد.‏ يشمل الشرآاءالأساسيين في نظام التأمين الصحي الوطني إلى جانب ممثلي الأعضاء أعضاء محتملين مثل المستبعدينومنظمات العمال وأصحاب العمل والحكومة وبرامج المجتمع والبرامج الابتكارية الأخرى التي توفر الخدماتالصحية والفقراء والنساء والمهن الطبية ومقدمي الخدمات والمانحين.‏ وبالإضافة لذلك فإن الحصول علىالموافقة من مختلف الأطراف الخارجية مثل اللجنة الوطنية للمرأة لزيادة التعاون ستكون قضايا رئيسية.‏75

.362-5 الوفاءبالأهداف الشاملة من خلال التطرق إلى التحديات الاجتماعيةالسياسية في تصميم وتنفيذ التأمين الصحي الوطنيمن أجل الوفاء بهذه الأهداف فإن النظام الصحي اليمني ومؤسساته وسلوك الأفراد والأسر والسكان جميعهمبحاجة إلى التقيد بالتغيير والتكيف معه.‏ إن إطار سياسة ممكنة من أجل برنامج تأمين صحي وطني عادلومستدام في اليمن يتطلب بصورة خاصة إزاحة الحواجز وتطوير حلول خاصة بالبلاد ويبقى ذلك صحيحًابصورة خاصة لجوانب الفقر المرتبطة بالصحة وتمكين الفقراء وعدم مساواة الجنسين والأثر على الوصول إلىالخدمات الصحية والمساءلة والفساد المرتبط بالخدمات الصحية.‏يبين أحدث تقرير لبرنامج الأمم المتحدة الإنمائي أن اليمن ‏"موبوءة بالفساد"‏ في آل القطاعات بما في ذلك تلكالهيئات المكلفة بالمساءلة ومنع الفساد.‏ إن إنعدام المساءلة السياسية مرتبط بصورة وثيقة بفقدان فصل السلطاتوترآيز السلطات وهكذا فإن السيطرة على أعمدة الدولة محدودة ومشارآة اليمن في ‏"الحرب على الإرهاب"‏هو السبب الوحيد بالتأآيد لماذا الولايات المتحدة الأمريكية تمتنع عن إبداء الملاحظات على إنعدام الشفافيةوالمساءلة السياسية.‏ إن الصحفيين الذين يبرزون للجمهور حوادث مخالفة ويكتبون حول إمكانية الاحتيال حيثيمكن تورط ممثلين للحكومة يتعرضون لمخاطرة أن يصبحوا ضحايا الاختطاف والانتهاآات الجسدية.‏ يذهبسياسيو أحزاب المعارضة إلى الجمهور لنقد ممارسة الإثراء الشخصي والجزافية وحصانة المجموعات القويةوذات الامتيازات.‏ فيما يتعلق بالنظام الصحي في اليمن تواجه وزارة الصحة والسكان إتهامات قوية بأنها قلعةسوء استخدام وتضليل للموارد وبسبب الوضع في القائمة السوداء آان على الوزير أن يبدأ بإغلاقمؤسسة صحية في البلاد بعد انتهاآات صحية عامة ‏(يمن تايمز ‎2005‎م).‏وهذه العوامل لها تأثيرات عميقة على حصول المستفيدين في المستقبل على الخدمات الصحية وآذلك على العدالةوالمساواة.‏ وسوف تؤثر بصورة مباشرة على فعالية البرنامج.‏ وطبقاً‏ لذلك يحتاج تصميم وتنفيذ النظام الصحيالوطني إلى معالجة دليل ذوصلة بالبيئة الاجتماعية السياسية للبلاد.‏ وعليه ان يتخذ إجراءات من اجل أن يمنع قدرالإمكان السلوك الفاسد لموظفي التأمين الصحي والتقليل من الاحتيال والوقوف أمام العجز فيما يتعلق بالثقةوالاعتمادية الاجتماعية.‏1-2-5 جوانب صحية تتعلق بالفقر وتمكين الفقراء10712 سبتمبرتعيش قطاعات واسعة من السكان في اليمن في فقر مدقع.‏ وتؤثر محدودية الحصول على الخدمات الصحية علىاعتلال الصحة وضمان الدخل والفقر ومن جانب آخر يمكن أن يسهم تطوير النظام الصحي بشكل آبير فيتخفيف الفقر وهو جزء مكمل للتنمية المستدامة.‏في البلدان النامية يتعرض 178 مليون شخص في العام إلى نفقات صحية آارثية وأآثر من 100 مليون يدفعونإلى الفقر بسبب تكاليف الرعاية الصحية ‏(منظمة الصحة العالمية C). 2005 وبالنظر إلى حصة المدفوعاتالمنفقة على النفقات الصحية في اليمن يمكن الافتراض فيها أن تكاليف الرعاية الصحية تلعب دوراً‏ مهماً‏ فيالإفقار وتعمق فقر السكان.‏ وفي أحيان آثيرة يتحمل الفقراء العبء المالي لاعتلال الصحة وفقدان الدخلوالوفورات المرتبطة بذلك.‏ وفي حالات آثيرة يؤدي اعتلال الصحة إلى فخ الفقر الطبي.‏ ومن أجل مماشاة العبءلمالي لاعتلال الصحة تستخدم الأسر في أحيان آثيرة إستراتيجيات مهددة للرفاهية على سبيل المثال بيع الأصولمثل الأرض.‏وحتى أولئك الذين لديهم نوع من الحماية الصحية يمكن أن يعانوا من أن حزم الفوائد لا تحميهم من التكاليفالكارثية.‏ ويعني ذلك أنهم يتجاوزون قدرة الأسر على الدفع وعلى الناس أن يستخدموا وفوراتهم أو حتى بيعالأصول الهامة للحصول على الدخل.‏ وبالتالي المعاناة من تأثيرات الفقر السلبية وسوء التغذية ووفيات الأطفالوصحة الأمومة والأمراض مثل الإيدز.‏ إن المعنيين أآثر هم سكان الأرياف والنساء والعمال في الاقتصاد الغيررسمي والمستخدمين لأنفسهم والعاطلين عن العمل والمسنين.‏ وآنتيجة لذلك تظهر عدم المساواة في الوصولواستثناء مجموعات معينة.‏ ويصبح هذا الوضع أآثر سوءاً‏ بضعف إنفاذ القانون والعجز المؤسسي.‏الرئيس هو القائد الأعلى للقوات المسلحة ورئيس مجلس القضاء الأعلى ورئيس الحزب الحاآم الذي له أغلبية واسعة في البرلمان.‏3676

ومن وجهة النظر الاقتصادية فإن الأمراض التي لا تعالج وإنعدام الحصول على الخدمات الصحية يؤثر علىالإنتاجية ودخل الفرد وسنوات من الدخل بسبب إنخفاض توقع الحياة والوضع الصحي.‏وبالإضافة لذلك فإن تشتيت التمويل الصحي يمكن أن ينتج عنه زيادة النفقات الصحية الوطنية.‏ وأخيراً‏ فإن إنعدامالحصول على الخدمات الصحية يؤثر على القدرة التنافسية للاقتصاد في الأسواق العالمية.‏ ومن وجهة النظرالاجتماعية فإن تحسن الحصول على الخدمات وتحسن المساواة المرتبطة بذلك تؤدي إلى تنمية اجتماعية وتساعدعلى تشجيع السلام الاجتماعي والاستقرار.‏ومقابل هذه الخلفية سيكون من الضروري تغطية المجموعات الأآثر هشاشة من البداية الأولى لتنفيذ نظام التأمينالصحي.‏ إن تغطية أولئك الميسورين يحتاج أن يجمع مع زيادة تغطية الفقراء من أجل المشارآة في الأموالالمخصصة للمخاطر على أساس التضامن.‏ إن التغطية المقتصرة على مجموعات مغلقة مثل الشرطة والعسكريينلا تتماشى مع الأهداف الرئيسية للقانون ولا يمكن النظر إليها على أنها خيار قابل للحياة.‏ وبالإضافة لذلك منالضروري إدماج آل شرآاء التأمين الصحي الوطني آما أوجز بأعلاه في عملية إتخاذ القرار وإدارة النظامالجديد.‏ سيكون من الضروري إشراك أولئك الأآثر احتياجاً‏ بصورة خاصة.‏ إن مشارآة واسعة لهذه المجموعاتستضمن أن النظام الجديد يرشد بصورة آافية ويكيف للاحتياجات ويكسب ثقة السكان ويتلقى الدعم التمويليالوطني والدولي.‏إن تمكين الفقراء ومؤسساتهم الصحية المبنية على التضامن وآذلك النساء هو أمر أساسي لنجاح نظام التأمينالصحي الوطني.‏ وبالرغم من مستويات آبيرة من الأمية وإنعدام الوعي بالعمليات السياسية فإن تحسين حصولهذه المجموعات على الخدمات الصحية سيشكل الرأي العام حول النظام الجديد ويؤثر على التهرب من دفعالمساهمات.‏ لذلك سيكون من الضروري طلب التغذية الرجعية وتمكين هذه المجموعات أي من خلال تقديمالتدريب الفني والإداري وإعداد آتيبات ومواد أخرى ذات صلة حول النظام الصحي الوطني.‏وبالنظر إلى النسبة الكبيرة من الفقراء الذين يعيشون ويعملون في الاقتصاد الغير رسمي في اليمن سيكون منالضروري آذلك إشراك مجتمعات ومنظمات غير حكومية في البحث عن حلول لتناول الفقر المرتبط بالصحة فيمشروعات ترتبط بنظام التأمين الصحي الوطني.‏ يمكن للمجتمعات وبرامجها أن تكون فعالة جداً‏ في الوصول إلىالفقراء وتحصيل مساهمات العاملين في القطاع الغير رسمي وتخفيض النفقات للأآثر هشاشة.‏ ينبغي تقديم الدعملتنفيذ وتطوير هذه البرامج من خلال تعزيز المهارات في المحاسبة والإدارة وتخصيص الميزانيات الصحيةوإيجاد الشفافية فيما يتعلق بميزانيات الصحة والتخصيص والإنفاق والرقابة المستمرة على عملية التنفيذ.‏ومن أجل دعم ديمومة الأموال المخصصة للمخاطر التي هي في أحيان آثيرة على نطاق صغير سيكون منالمفيد البحث عن علاقات مالية وإدارية مناسبة للتأمين الصحي الوطني وتوفير الدعم المالي والفني فيما يتعلقبالإدارة والإشراف والحكم.‏ ومن أجل الوصول إلى العمال بصورة أفضل في الاقتصاد الغير رسمي وأسرهم منالمستحسن أن تجري عملية لامرآزية آفؤة لنظام التأمين الصحي الوطني وتتكون ليس من هيئة واحدة فقط وإنماشبكة من آل البرامج والمؤسسات التي تقدم الخدمات إلى السكان.‏ إن التمويل الخارجي مثل الهبات والقروضينبغي أن تعوض النقص في الدخل.‏ ومع ذلك ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن التمويل الخارجي غير مستدام وأنزيادة الاعتماد يمكن أن يعوق تنفيذ نظام الصحة الوطني.‏2-2-5 مساواة الجنسين والوصول إلى الخدمات الصحيةالسكان من الإناث اليمنيات مهمش بصورة آبيرة ومستثنى من عدد آبير من النشاطات الاجتماعية الاقتصادية.‏يتميز وضع النساء بنسبة عالية من أمية الإناث في ريف اليمن بحسب مسح القوة العامة لمنظمة العملالدولي لعام ‎1999‎م)‏ والتي غالبا ماً‏ تؤدي إلى إنعدام المعلومات المتعلقة بحقوقهن مثل العلاج المجاني فيالخدمات الصحية العامة.‏ وبالنتيجة فإن هذه الحقوق لا تستخدم ويمكن أن لا يحصلن على الخدمات الصحيةبسبب المدفوعات المنفقة الكبيرة.‏%74)وبالإَضافة لذلك فإن مشارآة النساء في سوق العمل الرسمي بنسبة %21.8 منخفضة مقارنة ب %69.9 منمن استخدام الإناث هو في وظائف مدفوعة الأجر ‏(مكتب العمل الدوليمشارآة الذآور.‏ وفي الوقع أن معظمها في القطاع الخاص وبصورة خاصة في الزراعةإن مساهمة الإناث في سوق العمل وعند تصميم برنامج تأمين صحي وطني هناك حاجة أن يؤخذ(%87.2) ‏(مكتب العمل الدولي %13.8(%92.7).(1999.(199977

••••بالاعتبار أنه حتى أغلبية النساء العاملات لن يستفدن من تحسين الحصول على الخدمات الصحية إذا لم تشملالتغطية أفراد الأسرة.‏إن الميزة الأخرى ذات الصلة لسوق العمل تتضمن حقيقة أن معظم الموظفين المتزوجين في اليمن يعيشونلحسابهم في المدن الكبيرة بينما زوجاتهم وأسرهم يعيشون في المناطق الريفية.‏ وينطبق هذا بصورة خاصة علىالأشخاص العاملين في الشرطة والجيش لكن آذلك على مجموعات أخرى خاصة الفقراء والأسر ذات الدخلالمنخفض.‏ وهذا النمط بحاجة إلى أخذه في الاعتبار عند اتخاذ القرار حول تغطية التأمين الصحي الوطني:‏بالنظر إلى إنعدام البنية التحتية الطبية في المناطق الريفية فإن الاستبعاد الفعلي للنساء والأطفال من الحصولعلى الخدمات الصحية يمكن أن يكون هو النتيجة.‏ إن الخيارات التي تحصر التغطية على هذه المجموعات وحتىإذا نظر إليها فقط في الحالة البدائية للتنفيذ فهي تناقض الهدف الشامل للوصول المتساوي والمساواة.‏ وعلى الرغممن حقيقة أن القوانين اليمنية تراعي أن الرجال والنساء يتمتعون بحقوق والتزامات متساوية فهناك الكثير منالعادات الاجتماعية الثقافية التي تقوض المساواة بصورة آبيرة.‏ وهي تتضمن إذن الزوج بأن تعمل في القطاعالعام والقيود على حرآة المرأة خارج بيتها وقيود الشرشف وإنعدام الحصول على الموارد والتحكم فيها.‏إن هذه العادات الاجتماعية الاقتصادية لها تأثير آبير على وصول المرأة إلى الخدمات الصحية وبحاجة إلىأخذها بالاعتبار عند صياغة نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وتوضح الأمثلة التالية درجة التمييز التي تتحدىالمرأة في اليمن:‏وحتى نساء الأعمال يعشن تحت قيود الحرآة ولا يمكنهن مغادرة بيوتهن دون مرافقة أو ‏"الأطمئنان"‏ منقبل الزوج أو الأب أو الأبن.‏ وهذا عائق آبير على سبيل المثال للقابلات.‏وإذا مرضت فإن المرأة وأطفالها يجب أن تأخذ الموافقة وتحتاج إلى مرافقة / حراسة مثلاً‏ من قبلأزواجهن أو آبائهن أو الأخوة أو الأبناء إذا أردن الحصول على الخدمات الصحية.‏ وبسبب تأثيرات الوقتوالتكلفة للمدفوعات المنفقة فإن هذا يرفض في أحيان آثيرة حتى مراحل حادة من المرض.‏ وبالإضافةلذلك فإن تكاليف المواصلات إلى الخدمات الصحية تتضاعف.‏تحتاج الطبيبات والممرضات إلى تغطية الرأس – وفي بعض الأحيان حتى آامل الوجه باستثناء عيونهنمع بالشراشف حتى عند قيامهن بمهنتهن.‏وتنطبق نفس القاعدة على المرضى من الإناث اللائي يسمح لهن فقط بإزالة الشرشف إذا آان العلاج سيتمفي الوجه.‏ويزداد هذا الوضع سوءاً‏ بحقيقة أنه في حالات آثيرة تعطى صحة الذآور الأولوية في تخصيص الميزانيةالصحية في حالة ندرة الموارد.‏ إن المثال الدارج يمكن أن نراه في إنعدام الميزانيات المخصصة لبنوك الدمالمستخدمة ب من قبل النساء اللائي يضعن مواليدهن.‏ وهذه الأنماط والبنية الطبية الرديئة وخصوصاً‏ فيالمناطق الريفية لها تأثيرات بعيدة المدى على حصول النساء والأطفال على الخدمات الصحية وأوضاعهمالصحية.‏ أما النساء في الأسر الفقيرة فهن غالباً‏ الضحايا الأآثر لهذه العادات.‏ إن توقع الحياة للنساء ووفياتالأطفال والمعدلات العالية من سرطان الثدي وعنق الرحم تعكس نموذج الحياة هذا والظروف الموصوفةالمرتبطة بذلك.‏%45•••••وتجاه هذه الخلفية فليس من المستغرب أن للفقر في أحيان آثيرة وجه مؤنث في اليمن.‏ لذلك يحتاج نظام التأمينالصحي الوطني الجديد إلى تناول قضايا المرأة آما هو مبين بأعلاه.‏ إن الهدف الشامل في هذا الخصوص ينبغيأن يكون تحسين حصول المرأة على الخدمات الصحية من خلال ميزات مثل:‏التمثيل المتساوي للنساء والرجال في المؤسسات الاستشارية والتنفيذية الجديدة مثل مجموعة مهمةالشرآاء ومجلس الإدارة لهيئة التأمين الصحي ومؤسسات الرقابة.‏تمثيل متساوي للمستشارين من الإناث والرجال في تصميم حزم الفوائد والمجموعات الاستشاريةالأخرى.‏إدراج الأٍسر في تغطية التأمين الصحي الوطني.‏تمديد التغطية لسكان الأرياف والفقراء والعمال وأسرهم في القطاع الغير رسمي من بداية مراحل التنفيذ.‏نصوص معينة لتحسين حصول المرأة على الخدمات الصحية مثل الحوافز المالية للفحوصات المنتظمةللنساء والأطفال.‏78

ooتحسين الوصول إلى الخدمات الصحية من خلال أطباء متنقلين يزورون النساء والأطفال في بيوتهم علىسبيل المثال في المناطق الريفية.‏تغطية تكاليف نقل المرافقين للنساء الفقيرات.‏حملات توعية للنساء فيما يتعلق بالحقوق المرتبطة بالتأمين الصحي الوطني.‏آليات مؤسسية تهدف إلى ضمان مشارآة المرأة في آل مستويات عملية اتخاذ القرار.‏صياغة سياسات لتخصيص الميزانيات لصحة النساء.‏•••3-2-5 المساءلة والفساد في الإطار الصحيإن الدلائل المستقاة من الصحف المحلية والرأي العام توحي في حالات آثيرة بأن الأموال المخصصة للقطاعالصحي يتم المساس بها بانعدام المساءلة والفساد.‏ وحالياً‏ يترجم هذا في أحيان آثيرة في تمويل غير آافيللمنشآت الصحية والمستشفيات وانعدام البنية التحتية وتدني نوعية الخدمات ونقص الأدوية وميزانيات تشغيلوصيانة محدودة للمنشآت.‏ وبالإضافة لذلك فإن الوعود القانونية في أحيان آثيرة لا تطبق في الواقع.‏ مثل مجانيةالعلاج للفقراء أو للنساء عند الولادة والصرفيات المنفقة لا تستعمل بصورة منتظمة.‏ وتجاه هذه الخلفية فإنتهديدات رئيسية لأعضاء وأعضاء محتملين في التأمين الصحي الوطني تتضمن زيادة الفقر بسبب مدفوعاتالمساهمة دون تحسن الحصول على الخدمات الصحية النوعية.‏ ويشارك في هذه المخاوف الميسورين لأنمعدلات المساهمة في برامج الضمان الاجتماعي الحالية قد بلغت من الرواتب ويزيد عليها نحومن الضرائب.‏ ستضيف المساهمات لنظام التأمين الصحي الوطني من هذه الاستقطاعات من الرواتب.‏وبالإضافة لذلك وفي حالة المرض تتوقع مسودة التشريع لنظام التأمين الصحي الوطني مدفوعات مشترآة تبلغثلث سعر الأدوية والخدمات للمؤمن عليها.‏15 إلى%20%22•وهذا يؤدي إلى درجة عالية من عدم الثقة في المؤسسات العامة ويثير في هذه المرحلة المبكرة من أنظمة التأمينالصحي الوطني نقاشات حول سوء استعمال الأموال التي سيتم تحصيلها.‏ إن مثل هذه الرؤى يمكن أن تؤدي إلىإنعدام دعم المشارآين الأساسيين في النظام الصحي الذين يتراوحون من وزير المالية ومجتمع المانحين الدوليينإلى التهرب من المساهمات وبالتالي فشل الإصلاح.‏ إن الأسباب المتنوعة من وراء الإنعدام الواضح للمساءلةيشمل ضعف رواتب الموظفين في جميع المؤسسات المشارآة في القطاع الصحي وإنعدام الرقابة واستقلاليةالمؤسسات بما في ذلك مقدمي الخدمة والمشارآين الآخرين.‏ والتدقيق والمراقبة مفقودين في آل مؤسسة تقريباً‏وحصانة الإثراء الشخصي الغير مشروع وآذلك القبول العام المستمر طويلاً‏ لسوء الاستعمال والفساد.‏ ومن أجلتفادي أي مزيد من الضرر للنوايا الطيبة للإصلاح والتزام الحكومة يقترح أن يتم التناول في مراحل مبكرة جدًابمناقشات داخلية وعامة للإجراءات ضد سوء الاستعمال والفساد في نظام التأمين الصحي الوطني.‏إن الإجراءات الفعالة التي تتناول قضايا المساءلة والفساد ينبغي أن يتم توقعها في تصميم النظام الجديد.‏ وهيتتضمن سلسلة من الإجراءات مثل التنفيذ الصارم للحقوق والالتزامات المنظورة بالقانون والشفافية في تخصيصواستعمال الأموال والحكم الديمقراطي والرقابة والتدقيق المستقلين بما في ذلك تلك التي يشترك فيها مدققوندوليون.‏ إن المتابعة الكافية والعقاب للاحتيال الذي يتم اآتشافه على سبيل المثال حرمان مقدمي الخدمة من الدفعلهم يجب أن يكون موجوداً‏ و وآذلك حملات العلاقات العامة حول الفساد التي يجب أن تلعب دوراً‏ هام‏ًا.‏ إنالوسائل الإضافية المفيدة لمنع سوء استعمال الأموال يمكن تناولها بإيجاد آليات إشراف جديدة مثل مجالسالمراقبة المحلية وإدخال الحوافز مثل نشر النتائج الإيجابية للتدقيق ونشر المعلومات حول الممارسات الجيدة.‏3-5 نمط توقعاتالمشارآين في المقابلات في اليمنإن معظم اليمنيين والكثير من المشارآين في المقابلات لا يعرفون ما هو نظام التأمين الصحي الاجتماعيوالوطني.‏ إن آلمة ‏(تأمين)‏ لها بعض التناقض في العالم الإسلامي وهي ليست دلالة إيجابية على الإطلاق.‏ وقدعزز من هذا لسوء الحظ ظرفان هما:‏تأمينات التقاعد الخاصة والعامة ليس لها سمعة آبيرة.‏ تستقطع المساهمات بانتظام من المرتبات لكنالفوائد تعطى فقط بعيداً‏ في المستقبل للبعض وللآخرين يبدو أن التقاعد ضئيل جداً‏ في حالة يمكنالحصول عليها بعد وقت طويل من الخدمات في الحكومة أو في القطاع الخاص.‏ إن الكثير من الناسيهم الأمر إن آان صحيحاً‏ أو خطئ‏ًا – يشكون من صناديق تأمين التقاعد وثلث من جرت مقابلتهم قدذآروا أن تلك الصناديق ينبغي عدم أخذها آمثل للتأمين الصحي.‏– لا79

ومنذ بداية التسعينيات آانت الاستقطاعات تؤخذ من المرتبات باسم الخدمات الصحية أو التأميناتالصحية والتي هي في الواقع غير موجودة ولقد عادت المساهمات المستقطعة إلى الخزينة الوطنيةوأختفت إلى حد ما.‏ وحدث نفس الشيء مع الاستقطاعات باسم إصابات العمل والتي لم ترى أبداً‏ عودةمنظورة في خدمات للعامل أو الموظف.‏ هناك العديد من تلك الاستقطاعات على سبيل المثال في حالةالمدرسين الذين بدأت نقابتهم ببرنامج تضامن على أساس استقطاعات طوعية والتي تحولت بعدئذ إلىاستقطاعات إجبارية طلبت من وزارة التربية والتعليم دون فوائد عائدة من ذلك.‏•%2وحتى من جرت مقابلتهم من رتب عالية وشرآاء المناقشة لم يكونوا متحمسين للتأمين الصحي.‏ إن القليل جداً‏ قدعبروا عن أن التأمين الصحي هو ضرورة ولكن مع الإدراك المتحمس لمنافعه لليمن لم يكن من الممكن اآتشافه.‏إن الكثير من المشارآين في المقابلات وخصوصاً‏ في الأحزاب السياسية قد ذآروا بأن هناك أولويات أآثر أهميةللتعامل معها:‏ ‏"تأمين الغذاء"‏ آما سماه أثنان من المشارآين ومكافحة أمراض الفقر والإجراءات الوقائية لتفاديالأمراض الممكن تفاديها والمعاناة.‏ومع ذلك هناك انفتاح مهذب لنقاش قضايا التأمين الصحي وحتى بالتفصيل وبالخصوص بين السياسيين الذينسؤلوا.‏ ولكن التوجه نحو الأهداف والتصور السياسي لم يتم إعطاؤه ولا أي ملاحظة.‏ وبالنسبة لأثنين منالأحزاب المعارضة فإن التأمين الصحي هو ذريعة لتحويل مسئولية معينة للحكومة إلى هيئة تأمين صحي غيرمعروفة والتي يمكن أن تواجه مشكلات الثقة والمصداقية.‏ وبالنسبة للأحزاب الأخرى هناك أولويات أآثر أهميةللحملات السياسية.‏لقد قدمت الاتحادات العمالية ذاتها آأحد الشرآاء القليلين جداً‏ المطالبين بالتأمين الصحي.‏ إن توقعاتهم منمطةبحسب تجارب زملاء في الشرآات العامة والمختلطة الذين تلقوا فوائد طبية دون دفع مساهمات عنهم.‏ وإنسجاماً‏مع هذا فإنهم يقبلون معدل مساهمة أقصاه حوالي من مرتباتهم مع حصة 5 إلى من أصحاب العمل.‏ إنمثل هذه المساهمة ينبغي أن توفر أآمل حزمة فوائد ممكنة بما فيها الأب والأم الذين يعيشون في منزل العامل.‏ويخشى عمال الشرآات العامة والمختلطة أن برنامج تأمين صحي وطني سيضر ببرامج الفوائد الحالية التيدافعوا عنها في نزاعات ومفاوضات عمالية طويلة.‏%6••••إن أصحاب العمل من الشرآات العامة راغبين في التأمين الصحي.‏ فيمكنه تخفيض التكاليف الكبيرة التي ينفقونهاالآن لحزم الفوائد الطبية وخاصة في حالة الأمراض النادرة والكارثية بصورة آبيرة والتي تحتاج إلى عدةمعالجات في الخارج.‏ ويصدق ذات الشيء بالنسبة للشرآات الخاصة التي بدأت في إعطاء برامج فوائد إضافيةلموظفيها وعامليها بما في ذلك حزم الفوائد الطبية.‏ وزيادة على ذلك يأملون الاستفادة من إدراج فوائد الإجازةالمرضية في التأمين الصحي الاجتماعي من أجل تخفيض مدفوعاتهم للعاملين خارج الواجب في حالة المرضالطويل.‏ومن بين المهنيين الطبيين ربما هناك أفضل فهم للتأمين الصحي.‏ ومع ذلك فإن المصالح المكتسبة تتدخل بقوةوتبدو حالات تحسن الدخل أنها دافع هام للأطباء بصورة رئيسية ولكن آذلك للممرضات والموظفين السريريين.‏إن الاختيار الرشيد لمقدمي الخدمة بحسب معايير واضحة للجودة والكفاءة وعلى أساس قرارات المدراءوالاقتصاديين لن يكون رأيهم المفضل.‏ لقد حاولت الجمعية الطبية أن تقنع أعضاءها ببناء تضامن أو برنامجتأمين.‏ وقد رفضت الأغلبية الموافقة على ذلك.‏4-5 نمط توقعات قادة الرأي في اليمنتشير بعض نتائج 110 شخص ممن جرت معهم مقابلات من قادة الرأي في اليمن إلى النمط التالي منالأفضليات:‏ تشير أرقام النسب المئوية أي نسبة ممن جرت مقابلتهم يقفون وراء البيانات التالية:‏هناك حاجة حقيقية للتأمين الصحي.‏تقاسم التكلفة غير منظم بصورة جيدة.‏تقاسم التكلفة يؤدي إلى تأجيل العلاج.‏المدفوعات الغير رسمية تعطى في أحيان آثيرة ‏(حوالي 200 ريال للرعاية الصحية الأوليةو 2000 ريال في المستشفيات).‏يتوقعون خدمات جيدة بالتأمين الصحي.‏سيلتحقون بالتأمين الصحي.‏%91%84%91%90%89%87••80

تقاسم التكلفة سيء وغير عادل.‏ينبغي إدراج الأدوية في حزمة الفوائد.‏ينبغي تنظيم التأمين الصحي على المستوى الوطني.‏سيثقون في صندوق التامين الصحي.‏ينبغي تغطية موظفي الحكومة أولاً‏ بالتأمين الصحي.‏الأمراض المعفاة لا يعنى بها.‏منظمة تأمين صحي مستقلة آوآيل.‏الموظف والزوجة والأطفال والأبوين ينبغي أن يحصلوا على الفوائد.‏ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً.‏ينبغي أن يبدأ التأمين الصحي فوراً.‏صندوق التقاعد نموذج للتأمين الصحي.‏المتقاعدون فقراء جداً‏ ليدفعوا للرعاية الصحية.‏التأمين الصحي ينبغي أن يفيد الموظفين فقط ‏(وليس الأسر).‏%78%77%75%72%80%63%63%58%54%52%41%35%0•••••••••••••ستذآر نتائج مسح الرأي في أبواب مختلفة من التقرير.‏السؤال الأول من الاستبيان حاول استخلاص معلومات حول برامج التضامن الموجودة للصحة في اليمن.‏ويعرف الكثير من قادة الرأي تلك البرامج آما هو مبين في الجدول التالي.‏%58524904272513الجدول رقم:(32)معرفة قادة الرأي لبرامج التضامننوع البرنامجالدعم من قبل الجيران و/أو الأٍسرةالدعم من قبل منظمات خيرية وهباتمساعدة الذات أو دعم مشترك لمجموعات اجتماعيةدعم من قبل أصحاب العمل لتغطية تكاليف الرعاية الصحيةدعم من قبل مجموعات دينية مثل المساجددعم مشترك للمهن مثل الأطباءدعم من خلال مساهمات الزآاة للصحةسمح بالاجابات المتعددةالمصدر:‏ مسح رأي للتعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبيةإن أعلى درجة وبحسب التوقعات هو دعم الجيران والأسر.‏ ومع ذلك يدل نفس الرقم أيضاً‏ إلى حقيقة أن %42من المجيبين لم يذآروا ذلك.‏ هل يمكن تفسير هذا آإشارة على تنامي الفردية وفقدان الروابط العائلية في مجتمعمتمدن؟ إن دراسات معمقة يمكن أن تدرس هذه المواضيع.‏ ومما هو مثير للاهتمام أيضاً‏ بأن أصحاب العمل قدذآروا مرات آثيرة أآثر من المجموعات الدينية . هذه الإجابات ينبغي دراستها بعمق بمقابلات مرآزة علىمجموعات.‏ إنها تشير إلى موضوعات علاقات اجتماعية مثير للاهتمام.فيما يتعلق بتقسيم العمل المقترح بين الحكومة والتأمين الصحي هناك رأي واضح نسبياً‏ للقادة فيما يتعلق بالرعايةالصحية الأساسية بما في ذلك الوقاية والتطعيم وصحة الأمومة والطفولة والرعاية الصحية الأولية والتي يجب أنتبقى في أيدي الحكومة.‏ فيما يتعلق بالحالات المزمنة والكارثية هناك شعور مزدوج ما إذا آانت الحكومة أوالتأمين الصحي سيكون العامل الرائد في ذلك.‏ إن المجال الرئيسي للتأمين الصحي ينظر إليه بأنه مجال الرعايةالصحية العلاجية.‏81

الجدول رقم:(33)رأي القادة فيما يتعلق بتقسيم العمل المقترح بين الحكومةوالتأمين الصحيالبرامج الصحيةرعاية صحة الامومة والطفولةبرامج التطعيمالوقاية من الأمراضمعالجة الامراض المعديةالرعاية الصحية الاوليةتشجيع أنماط الحياة الصحيةالحالات الطارئة المهددة للحياةالأمراض المكلفة جداً‏ والكارثيةمعالجة الأمراض المزمنةالرعاية الصحية الثانويةالأدويةالتشخيصاتالحوادث ‏(الكسور والرضوض الخ)‏العلاج في العيادات الخارجيةالرعاية الصحية المتخصصة أو الثالوثيةمفصل بحسب مسئوليات الحكومة أولاً‏الحكومة%939291898582766558514538373432التأمين الصحي%965120112335954517773757575...المصدر:‏ مسح قادة الرأي للتعاون الفني الألماني والمجموعة الأوروبية لعام ‎2005‎متوجد مراجعة أآثر شمولية في الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏ نوصي القيام بمثل هذه الدراسات مع قادة الرأيفي المناطق الريفية أيضاً‏ من أجل الحصول على صورة أآثر تمثيلية للسلوآيات والآراء.‏ سيجري تحليل آاملللنتائج من قبل شريك دراستنا وخاصة فيما يتعلق بإنحرافات مجموعات معينة من قادة الرأي عن المجرىالرئيسي للآراء.‏6- التجارب الدولية37يمكن إعداد خيارات التأمين الصحي نظرياً‏ آما هو الحال مع آثير من المطبوعات المكتوبة في هذا الموضوعمن قبل اقتصاديي الصحة واختصاصيي الصحة العامة.‏ إن وجهات نظرهم ونظرياتهم مفيدة جداً‏ لصياغةخيارات التأمين الصحي.‏ إن بعض الوثائق ذات الصلة ستدرج في الملحق الإلكتروني بتقرير دراستنا.‏ إن الخيارالآخر لتطوير آراء تمويل مالي هو النظر إلى التطور التاريخي في بلدان معينة أو في مقارنة متبادلة لعدة بلدان.‏سوف ننظر أولاً‏ في بلدان شرق البحر المتوسط وشمال أفريقيا والبلدان المجاورة لليمن ثم نقدم دروسًا سريعة منبلدان متطورة أخرى حول العالم وأخيراً‏ سوف نناقش بعض الاتجاهات الملحوظة للاتجاهات التاريخية طويلةالأجل في غرب أوروبا.‏1-6 التجارب في البلدان المجاورةإن منطقة شرق البحر الأبيض المتوسط بحسب منظمة الصحة العالمية تغطي 22 بلداً‏ وسكانها حوالي 500مليون.‏ لقد أشترآت المنطقة في قيم اجتماعية ترجع إلى التاريخ والثقافة المشترآة مثل العدالة الاجتماعيةوالمساواة والتضامن.‏ إن الحق في الصحة والرعاية الصحية شيء معترف به في الكثير من الدساتير وجميعالبلدان قد وقعت على إعلان الماتا الذي يدعو للصحة للجميع من خلال الرعاية الصحية الأولية.‏ أما الحماية37ستعطى تفاصيل أآثر في مختلف أبواب الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏82

الاجتماعية فهي مضمونة من خلال أنظمة تمويل الصحة بالضرائب والتأمين الصحي الاجتماعي والخاص ومنخلال برامج محدودة جداً‏ لمساعدة المجتمعات لنفسها.‏ومع ذلك فإن منطقة شرق البحر المتوسط مختلفة تماماً‏ آذلك فيما يتعلق بالدخل والإنفاق الصحي والمعاييرالصحية ومستويات تطور النظام الصحي.‏ إن الناتج المحلي الإجمالي للفرد في الإمارات العربية المتحدة هو مائةمرة أآثر من الصومال والإنفاق الصحي للفرد في أفغانستان حوالي 10 دولار أمريكي والبلدان منخفضة الدخللازالت في مراحل مبكرة من الانتقال المرضي والسكاني.‏ وبسبب هذه الاختلافات فإن بلدان المنطقة مقسمة إلىثلاث مجموعات:‏ الدخل الكبير والمتوسط والمنخفض.‏بلدان الدخل الكبير%8تمثل من إجمالي المنطقة وتمثل أساساً‏ بالبلدان المنتجة للنفط بما فيها بلدان الخليج وليبيا.‏ وفي هذه البلدانالحماية الاجتماعية شبه شاملة حيث أن الوصول مضمون تقريباً‏ وبصورة مجانية من خلال ميزانية الحكومة.‏وخلال العقد الأخير وبسبب الضائقات المالية التي سببتها حروب الخليج وهبوط أسعار النفط فقد بدأت وزاراتالصحة بنوع من مشارآة الكلفة عند الاستخدام والتي يقصد بها أساساً‏ تقليل المخاطر المعنوية.‏ وآذلك تم التضييقعلى الإنفاق الحكومي وبذلت جهود لاستثناء الوافدين من السكان من نظام الحكومة عن طريق إنشاء أنظمة تأمينصحي لهم موجهة أساساً‏ لاستخدام الخدمات الخاصة من خلال ترتيبات رسوم للمستخدمين.‏ وتفسر هذه السياساتفي الإطار السياسي والاجتماعي بأنها تحرك نحو دور متنامي للقطاع الخاص في آل من تمويل وتقديم خدماتالرعاية الصحية.‏ يعكس تحليل حساب الصحة الوطنية في بعض البلدان حصة متزايدة للأسر في الإنفاق الصحيالإجمالي.‏وحيث أن الأجانب من السكان يمثلون في بعض البلدان بين ثلث وثلثي إجمالي السكان فإن منظمة الصحة العالميةقد ناصرت الاحتفاظ بالبرنامج الوطني في الوقت الذي يجري فيه تطوير آليات تقاسم التكلفة من خلالمستخدميهم لتخفيض الضغط على الإنفاق الحكومي.‏ ويبدو أن الضغط لتطوير تأمين صحي خاص للأجانب هوآتٍ‏ للقطاع الصحي الخاص الجريء ويسمع صداه بسياسات الخصخصة.‏ آذلك فإن التأمين الصحي الخاصيستخدم آذلك في بعض بلدان الخليج بصورة خاصة لبعض الشرآات الكبيرة.‏ إن الجهود في تطوير تأمين صحيتعاوني مستمرة لحوالي 6 ملايين عامل أجنبي في المملكة العربية السعودية ويجري تطوير بعض أشكال التأمينالصحي الاجتماعي والخاص في آل من الإمارات العربية المتحدة والكويت.‏ يتم القيام بدراسات في البحرينبمساعدة بعض الشرآات الخاصة.‏البلدان ذات الدخل المتوسط%42تمثل هذه المجموعة من إجمالي بلدان منطقة شرق البحر الأبيض المتوسط وتمول الرعاية الصحية منخلال مزيج من الحماية الاجتماعية على أساس الضرائب وأنظمة الدفع الذاتي.‏ بدأ التأمين الصحي الاجتماعي فيبداية الستينيات مع موجة الاستقلال ويتطور تدريجياً‏ بحسب البيئة السياسية والاقتصادية.‏ففي المغرب وعلى الرغم من أن التأمين الصحي الاجتماعي قد بدأ في نهاية الستينيات فإن التغطية الحالية حواليمن إجمالي السكان.‏ تشمل التغطية %90 من موظفي الخدمة المدنية وأسرهم والشرآات العامة الكبيرة ومن العاملين في القطاع الخاص وأسرهم.‏ وقد تم تطوير برنامج تأمين إجباري جديد في عام ‎2005‎م فيآل من القطاعين العام والخاص والذي سيرفع التغطية إلى من إجمالي السكان.‏ يعطى ترآيز خاص علىتوفير التأمين الصحي الاجتماعي للفقراء من خلال برنامج خاص يمول بالضرائب والهبات الخيرية.‏ وفي لبنانفإن نصف السكان مغطى بالتأمين الصحي الاجتماعي بما في ذلك موظفي الخدمة المدنية والعاملين في القطاعالخاص والعسكريين والشرطة.‏ يمكن مراجعة الأرقام أخيراً‏ إلى الأدنى بالنظر إلى التكرار المتوقع للسكانالمسجلين.‏ ستحاول عملية الإصلاح آذلك توسيع التغطية إلى بعض فئات المستخدمين ذاتياً.‏%60%34%17%30وفي الأردن وسع الإصلاح الأخير من التغطية بالتأمين الصحي الاجتماعي إلى من السكان رغم أنالبيانات نادرة نسبياً‏ في هذا الخصوص.‏ ويضم السكان المؤمن عليهم الموظفين المدنيين والعاملين فيالمشروعات العامة والخاصة والعسكريين واللاجئين الفلسطينيين الذين يمثلون حوالي ثلث إجمالي السكان.‏بدأت مصر التأمين الصحي الاجتماعي في بداية الستينيات للعاملين في القطاعات العامة والخاصة دون تغطيةأسرهم.‏ وقد طورت منظمة التأمين الصحي شبكة واسعة من التسهيلات تشمل مراآز صحية ومستشفيات من83

مختلف المستويات في المدن الكبرى.‏ وقد أبرمت عقود آذلك مع مقدمي الخدمة الخاصة.‏ قي عام ‎1995‎م أمتدتالتغطية إلى الطلاب وأخيراً‏ أمتدت آذلك إلى الأطفال تحت سن عام واحد باعتبارهم المجموعة الأآثر هشاشة.‏وفي الوقت الحالي فإن التغطية تشمل حوالي من إجمالي السكان.‏ ومع ذلك فإن الإنفاق الخاص للأسرحوالي و برنامج الإصلاح يهدف تغطية شاملة.‏%51%58بدأت تونس تأمين اجتماعي صحي لموظفي الخدمة المدنية والعاملين في القطاع الخاص في بداية الستينيات بينماتغطى مجموعة الفقراء والمجموعات الهشة بخدمات الحكومة المجانية.‏ تقدم خدمات التأمين الصحي من خلالبرنامجين:‏ صندوق الضمان الاجتماعي للعاملين في القطاع الخاص ومعاليهم وصندوق الحماية الاجتماعيةلموظفي الخدمة المدنية ومعاليهم.‏ ويحصل المرضى المؤمن عليهم على خدمات مجانية من المنشآت الصحيةالعامة على الرغم من أن بعض الدفع المشترك قد أدخل منذ العام ‎1982‎م من بعض المراآز الصحية التابعةلصندوق الضمان الاجتماعي ومن مقدمي خدمة خاصة من خلال بعض الترتيبات الخاصة.‏ لقد طور برنامجإصلاح التأمين الصحي الجديد صندوق علاج أمراض عام والذي سيعمل لكل المرضى المؤمن عليهم والذيسينفتح أآثر للقطاع الخاص المتوسع.‏ وحالياً‏ من السكان لديهم تغطية وفي معظم البرامج يقدم تأمينإضافي من خلال التأمين الصحي التعاوني أو المشترك والخاص.‏%90%90وفي جمهورية إيران الإٍسلامية تقارب تغطية التأمين الصحي الاجتماعي من إجمالي السكان.‏ ومع ذلكفإن تحليل حساب الصحة الوطنية الأخير والدراسات حول الإنفاق الكارثي قد أظهر تزايد عدم المساواة فيالإنفاق الصحي حيث أن من آامل الإنفاق تتحمله الأٍسر وأن من الأسر تعاني من الإنفاق الكارثي.‏يرآز برنامج الإصلاح على التقليل من عدم المساواة بزيادة الإنفاق الحكومي على الصحة وعلى تحقيق تغطيةشاملة.‏%2%53البلدان ذات الدخل المنخفضفي البلدان ذات الدخل المنخفض فإن القطاع الرسمي محدود وهذا يشرح تدني التغطية بالتأمين الصحيالاجتماعي والخاص.‏ إن الإنفاق الحكومي في هذه البلدان متدني ومتضائل في حالات آثيرة مما يؤدي إلىمعدلات عالية وغير مقبولة من الصرفيات المنفقة التي تصل إلى وحتى وظائف الصحة العامة الأساسيةلا تمول جيداً‏ في القطاعات الحكومية.‏ ولدى بعض البلدان برامج تأمين صغيرة متناثرة على أساس العمل تغطيالمستفيدين لبعض الوقت فقط.‏.%75في جيبوتي يغطي برنامج محدود موظفي الخدمة المدنية مع أسرهم.‏ ولدى الجيش والشرطة تغطية خاصةلأنفسهم وأسرهم.‏ يخطط برنامج إصلاح القطاع الصحي لتحسين الحماية الاجتماعية من خلال التوسع إلىموظفي القطاع الرسمي.‏%22وفي السودان بدأ التأمين الصحي الاجتماعي في بداية التسعينيات والتغطية الحالية حوالي من إجماليالسكان بما في ذلك موظفي الخدمة المدنية والطلاب وقدماء المحاربين وأسر الشهداء.‏ تبذل الجهود لتقدير جدوىتطوير تأمينات صحية أساسها المجتمع.‏ وتعد الخطط لبدء التدريب في التأمين الصحي الاجتماعي بدعم فني منمنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي باستخدام مواد تدريبية ل .STEPوفي باآستان لا يوجد هناك برنامج تأمين صحي اجتماعي رسمي رغم أن العاملين في الشرآات الخاصة والعامةلديهم برامج تأمين خاصة تستخدم خدمات القطاع الخاص.‏ وتبذل الجهود لتطوير شكل من أشكال التأمين الصحيالاجتماعي للعاملين في القطاع الرسمي وتجرى الدراسات من قبل منظمة الصحة العالمية لتنفيذ برامج تأمينمجتمعية مبنية على برامج تأمين صغيرة.‏الاستنتاجإن هدف التغطية الشامل وتحسين الحماية الاجتماعية يقع في مرتبة عالية على أجندة آل الإصلاحات في مختلفمجموعات الدخل.‏ ألتزمت البلدان في تحسين حصة التمويل وفي تخفيض الإنفاق الكارثي وتوفيق مختلف برامجالتأمين للتغطية لتفادي الإزدواجية والتشتت.‏ومع ذلك فإن التحدي الرئيسي يبقى بالنسبة للبلدان منخفضة الدخل هو المستوى المتدني للإنفاق الكلي علىالصحة.‏ وحيث أن آفاق النمو الاقتصادي ليست واعدة فإن بعض البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل معطلة84

بالحروب والصراعات السياسية حيث أن عبء الدين يحد بصورة قوية من الإنفاق العام على الصحة وينبغي بذلالجهود لزيادة التضامن الإقليمي والعالمي من أجل تطوير الصحة.‏ يجب على منظمة الصحة العالمية ومكتبالعمل الدولي وآل الشرآاء المعنيين دعم الجهود الوطنية والإقليمية الهادفة إلى تحسين الحماية الاجتماعية فيالوقت الذي يناصرون الاستثمار في الصحة آما أوصت بذلك لجنة منظمة الصحة العالمية حول الاقتصادياتالكلية والزراعة.‏2-6 تجارب عالمية أخرى(22)(21)يمكن أن تشير تجارب بلدان أخرى إلى فرص ونواقص.‏ في الباب العشرين من الجزء الثالث من تقرير دراستناقدمت أمثلة للتأمين الصحي من آسيا وخصوصاً‏ تلك البلدان في مستوى مماثل للتنمية الاقتصادية آاليمن عندمابدأوا في إدخال التأمين الصحي.‏ الباب رقم من الجزء الثالث من تقرير دراستنا يقدم أمثلة من ثلاثة بلدانفي أمريكا اللاتينية ويستخلص النتائج لليمن.‏ الباب من الجزء الثالث من تقرير دراستنا يعطي تقريراً‏ عنالتأمينات الصحية في مصر والجزائر وسوريا من وجهة نظر ألمانية.‏ إن مثل هذه الأمثلة يمكن أن تفيد المناقشةحول التأمينات الصحية في اليمن.‏الجدول رقم:(34)البلدالجزائرتشيليمصرالسلفادورآينياالباراجوايالفلبيندروس التأمين الصحي الدولي لليمنالدروس لليمنتفادي التخفيضات الكبيرة للناتج المحلي الإجمالي للصحةتعمل صناديق التأمين الصحي الاجتماعي على دعم متبادل للرعاية الصحية للفقراء.‏التغطية الشاملة ممكنة.‏أنظمة صحية مجزأة – تديرها الدولة والتأمين الصحي الاجتماعي والتأمين الصحيالخاص – غير آفؤة.‏التأمين الخاص وأسواق التأمين الخاص بحاجة إلى تنظيم قوي وفعال.‏ينبغي تغطية الفقراء دون تمييز.‏ربط التمويل بالضرائب للفقراء مع التأمين الصحي الوطني أمر ممكن.‏آليات إعفاء جيدة ضرورية لحماية الناس من الافقار.‏تفادي معدلات المساهمة المنخفضة جدًا.‏عدم السماح للشرآات في الاختيار.‏تثبيط برامج التأمين الطوعي البديلة.‏تفادي امتيازات الرعاية الصحية التي تنقص من التضامن.‏هناك طريق طويل نحو التغطية الشاملة.‏مطلوب تعاون وثيق للمؤسسات العامة والغير عامة.‏تحسين تقديم الرعاية الصحية العامة ذو أهمية بالغة.‏تتبع وتقدير آل برامج تمويل الصحة الموجودة نقطة بداية ضرورية.‏تنسيق مختلف الصناديق سيشجع التضامن والعدالة.‏الربط يمكن أن يحسن النتائج الصحية.‏إعطاء وقت لتطوير إستراتيجية وخطة تنفيذ وتشريع – ليبدأ مبكراً.‏ضم جميع الشرآاء في عملية التخطيط.‏التطرق لكل الهموم قبل تقديم الحزمة النهائية للموافقة وخصوصاً‏ أولئك المسئولين منوزارة المالية.‏بدء العمل في بناء القدرة ومكاسب الكفاءة والإدارة الأفضل الآن – ليس هناك حاجة إلىتمرير قانون أولاً.‏لا تتوقع أن أي أحد سيتخلى بالمجان وبصورة جاهزة عن أي منافع يتمتع بها حالياً.‏مبادرات الحكومة بإتجاه التأمين الصحي الاجتماعي يمكن أن تحل المسألة.‏يمكن لمجموعات مهنية خاصة أن تتولى القيادة في الضمان الاجتماعي.‏المدرسون يتبعون المجموعات الأآثر نشاطاً‏ فيما يتعلق بالتأمين الصحي.‏الإدارة والإدارة الكافية هامين للتأمين الصحي.‏معالجة المطالبات والدفع لمقدمي الخدمة لها صلة باحتواء التكلفة.‏إدراج برنامج للفقراء.‏تدفع الحكومة مساهمات الفقراء.‏من الصعب تغطية المشتغلين لذاتهم على نطاق صغير.‏85

الجدول رقم:(34)البلدآوريا الجنوبيةسورياتايلندادروس التأمين الصحي الدولي لليمنالدروس لليمنبدء برنامج للفقراء.‏القيام ببحث أنظمة صحية واسع.‏القيام بالتأمين تدريجياً‏ في قطاع الاستخدام الخاص.‏تفادي المساهمات المنخفضة آثيراً.‏إعطاء دعم للمشتغلين ذاتياً.‏تقديم تدخلات للاقتصاد في الكلفة.‏الرقابة على وصف الأدوية وأسعارها.‏برامج فوائد صحية للوزارات مختلفة ضمن وبين بلدان الشرق الأوسط وشمال أفريقيا.‏المدرسون في معظم الأحيان القوة الدافعة لتأسيس التأمين الصحي.‏إعطاء رعاية طبية مجانية للفئات الهشة بما في ذلك أطفال المدارس.‏دعم مشروعات المجتمع الطوعية مع إعادة التأمين.‏برنامج إضافة 100 ريال يمني سعر متساوي لكل حالة مرض لغير المؤمن عليهم.‏المصادر:‏19 إلى الأبواب22 من الجزء الثالث من تقرير دراستنا وآذلك الجزء الرابعإن هذه الملخصات القصيرة لتجارب في أجزاء أخرى من العالم تظهر أن اليمن يمكنه أن يتعلم من آثير منالبلدان.‏ ليس هناك تأمين صحي يمكن تكراره في بلد آخر.‏ ولكن هناك عدد لا بأس به من أوجه التشابهالتي ينبغي التعامل معها.‏ إن مشكلة تغطية أو ضم الفقراء والعاطلين عن العمل هو أحد الموضوعات الأساسيةوالموضوع الآخر هو صعوبة تغطية وضم الذين يعملون لأنفسهم.‏ إن تقسيم العمل أو التعاون بين التأميناتالصحية والخدمات الحكومية هو موضوع يمكن دراسته في جميع البلدان التي لديها تأمين صحي.‏ سيكون منغير الاقتصادي ومن غير المعقول إهمال التجارب من الخبرات الاجتماعية في بلدان أخرى حيثما يمكن تحديدهاوبالنسبة لبحث وإدارة الأنظمة الصحية ليس هناك طريقة أفضل للتعلم من التمعن باهتمام في بلدان أخرىوتاريخها.‏ وهذا عامل تبصير حقيقي ويمكن تفادي تكرار نفس الأخطاء.‏3-6 معايير لاقتراح%100واختيار البدائلليس هناك أبداً‏ خيار وحيد.‏ الاقتصاد هو علم الخيارات.‏ إن اقتصاديات الصحة هي فن لتطوير ومناقشة والدفاععن خيارات ومحاولة إيجاد أفضلها لتحسين صحة الناس.‏ إن تكاليف الفرصة هي تلك التكاليف التي علينا دفعهاإذا لم نختر أفضل بديل أو خيار.‏ ولذلك يجب علينا أن نكون ابتكاريين في تطوير ومناقشة والدفاع عن خياراتوللبحث في آل مزاياها وعيوبها والتكاليف المباشرة والغير مباشرة والتكاليف المادية والغير مادية.‏ لا يهم آيفتولد الخيارات فيمكن أن تكون الخيارات أولاد غير شرعيين ولكن أآثر الخيارات مناسباً‏ سيبقى.‏ ولذلك لا نحتاجلمعايير لاقتراح خيارات يمكن لكل شخص أن يقترح أي خيار والأآثر هو الأفضل.‏نحتاج إلى معايير لاختيار الخيارات.‏ وإذا آانت لدينا رؤية وهدف واضحين وإذا آانت هذه الرؤية والهدف قابلةللقياس وآذلك الخصائص الرئيسية للخيارات عندها يمكننا اختيار أفضل الخيارات بطريقة رياضية.‏ وفي الحياةالحقيقية والاجتماعية ليست هذه هي الحال ولذلك علينا جمع آل الدلائل المتوفرة والحجج والبيانات والآراءوالتقديرات من وجهة نظر مقدمي المقترحات النصيرة وآذلك من أولئك المستفيدين أو الذين من المحتمل أنيتضرروا من الخيارات.‏ إنه حوار اجتماعي مطلوب للتعامل مع الخيارات والموازنة الرشيدة للمنافع والعيوبلمختلف قطاعات المجتمع.‏ وفيما يتعلق بالتأمين الصحي فإن الحوار بين الحكومة والعمال وأصحاب العملوالخبراء الصحيين والمجتمع المدني وآل الأطراف المشارآة ضروري لاختيار أفضل خيار.‏ إنه ليس قرارالحكومة بل إنها عملية اجتماعية.‏ إن ندوة لمناقشة مختلف الخيارات مع ممثلين من جميع الأطراف المعنية ومنالمجتمع هو أمر ضروري لتطوير نظام تأمين صحي.‏ ولا يمكن تصميمه في المكاتب بل يجب أن يقدم إلى عمليةاجتماعية لموازنة المنافع والمضار من مختلف وجهات النظر لجميع المناصرين والشرآاء والمرضى والفقراء.‏إن ندوة حوار هي خطوة ضرورية بإتجاه نظام تأمين صحي وطني رشيد.‏86

4-6 شروط مسبقة لبدء نظام التأمين الصحي الوطني1-4-6 شروط مسبقة تاريخيةإذا نظرنا إلى تاريخ أوروبا يمكننا محاولة أن نجد ما هي الشروط المسبقة الموجودة لبدء برنامج تأمين صحيوطني.‏ لقد بدأت برامج التأمين الصحي عندما آان الكثير من السكان لازالوا فقراء جدًا.‏ وحتى بعد الحروب تمإستعادة التأمينات الصحية في مختلف البلدان.‏ إن التأمين الصحي ليس بضاعة ترفيه للبلدان الغنية فحسب فكلالبلدان الأوروبية تقريباً‏ مغطاة الآن بتأمينات صحية غير ربحية وبعيدة المدى ضمن إطار أوسع من التأميناتالاجتماعية.‏ إن مد تغطية التأمين الاجتماعي ليشمل التأمين الصحي في أوروبا قد أتبع هذا النمط تقريباً‏ الذيتتبعناه بتحليل علم السياسة الكمي ‏(البير:(1985-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12من العاملين إلى الأمم أي أنه آان نهج تزايدي بدأ بالعمال الذين يتقاضون مرتبات.‏من تأمينات الحوادث إلى تأمينات البطالة أي أن تأمين حوادث العمل قد تبعه التأمين الصحي وأتى التأمينضد البطالة في وقت متأخر.‏من التأمين الطوعي إلى التأمين الإجباري أي أنه بدأ ببرامج تضامن جرى التوافق بينها خطوة فخطوةوأدمجت في شبكات أآثر شمولية.‏من السيطرة إلى الثقة والحق أي آانت هناك ضوابط شديدة في البداية.‏من النقدي إلى العيني أي أن الفوائد آانت تعطى بصورة متزايدة عيناً‏ وليس نقداً‏ وآانت تعطى الفوائدالنقدية أثناء الإجازة المرضية أولاً‏ لتغطي الاحتياجات الأساسية للأسر وجاءت الرعاية الصحية فيما بعدذلك.‏من العمال إلى المستخدمين لذاتهم أي أن المستخدم لذاته دخل التأمين الصحي فيما بعد آما هو مجربالآن في الكثير من البلدان النامية أيضاً.‏من الفقراء إلى الأغنياء ومن الضعفاء إلى الأقوياء أي أن تغطية الفقراء آان الهدف الرئيسي للتأميناتالصحية الاجتماعية في أوروبا.‏ وهذا يختلف عن مناهج التأمين الصحي التي يناصرها بعض المؤلفين منالولايات المتحدة الأمريكية.‏من مساعدة الذات إلى المؤسسات أي أن برامج التضامن قد تحولت خطوة فخطوة إلى أوضاع مؤسسيةأآبر.‏لعبت الدولة دوراً‏ غير واضح نوعاً‏ ما أي أنه آان من غير الضروري أن تكون العامل الدافع للتغيير وفيبعض الأحيان آان العمال وأصحاب العمل يلعبون دوراً‏ أآثر نشاطاً.‏لعبت الأحزاب السياسية دوراً‏ غير محدد أي أن اللون السياسي للأحزاب السياسية المشترآة آقوة دافعة لميكن يهم آثيراً‏ لتصميم وتنفيذ التأمين الصحي في أوروبا.‏العوامل الاجتماعية الاقتصادية لم تكن حاسمة أي أنه في بعض البلدان بدأت في الفقيرة وفي بلدان أخرىفي أوضاع أفضل.‏لم يكن الانتشار عامل أٍساسي أي أن التجارب من الخارج قد أستشيرت لكنها لم تكن حاسمة في تنميةبرامج التأمين الصحي الوطنية والمحلية.‏الرسالة الرئيسية هي:‏ أن نظام التأمين الصحي الوطني يمكن أن يبدأ في ظروف مختلفة جداً‏ وما هو مطلوب أآثرهو الوعي والإرادة السياسية والفرصة.‏2-4-6 الشروط المسبقة التجريبيةهناك عدة متطلبات أساسية لإقامة برامج تأمين صحي والتي انبثقت عن المقابلات والمناقشات مع الشرآاء منمختلف المنظمات والمؤسسات في اليمن.‏ والقائمة التالية هي لذلك تفكير في مجموعة من الشكوك وأسئلة الشرآاءاليمنيين وليست مجموعة من القضايا التحليلية والأآاديمية وذلك لأخذها في الاعتبار.‏87

ooooooالفكرة:‏ أولاً‏ وقبل آل شيء من المهم أن تكون الفكرة واضحة ويشترك فيها الجميع أن التأمين الصحيمفيد بسبب مبدأه في مدفوعات صغيرة لتغطية مخاطر آارثية آبيرة.‏ ليس آافياً‏ أن يقتنع الخبراء ولكن منالمهم أن هذه الفكرة يشارك فيها مجموعة معينة من المجتمع وأن هناك أمثلة من برامج التضامن ‏(حتىبحجم صغير)‏ ومشروعات التأمين الصحي المنبثقة عن التشارك في هذه الفكرة من قبل عدد من الشرآاء.‏إن نشر وتكرار هذه الأفكار غير ذي جدوى فقط للتسويق ولكن بتسويق منتج جيد يكون مقبولاً‏ فيأوضاع ثقافية ودينية عديدة.‏ إن مبدأ التضامن لوحده لن يكفي لإقناع الناس والشرآاء.‏ إن الأنانيةالمستنيرة ستقبل أيضاً‏ أن التأمين الصحي يجب أن يكون إجبارياً‏ للكثير ولتوفير المال فردياً‏ في حالةالحاجة الغير متوقعة.‏ إن الدافع والتعبئة يجب أن تعزز انتشار ونمو الفكرة الأساسية البسيطة للتأمينالصحي.‏القوة:‏ إذا دعمت هذه الفكرة من قبل الأشخاص الأقوياء والنافذين فإن المحاولات صغيرة الحجم يمكن أنتتوسع إلى برنامج أوسع وما هو ضروري لتجميع المال لغرض مشترك بصورة جيدة على سبيل المثاللإشراك الكثير من الأعضاء أن يكونوا مستعدين لتغطية المخاطر النادرة والقوة لوحدها مع ذلك ليستآافية يجب أن يصاحبها قيادة أي شخصية قوية تشجع شخصياً‏ وتدفع بمبادئ التأمين الصحي الاجتماعي.‏ينبغي أن يكون هذا القائد قادراً‏ على إقناع الشرآاء والمشارآين المحتملين على سبيل المثال وزارةالمالية.‏ ويجب أن تكون لديه القدرة في تقاسم الشيء المثير للتأمين الصحي مع آخرين.‏ إن نجمة مضيئةواحدة أو أآثر مطلوبة ونستطيع أن نقول أنه عقل ما نحتاج إليه شخص يعتني ببنات أفكاره التي تدعىالتأمين الصحي الاجتماعي.‏المبادئ:‏ إن الفكرة الأساسية للتأمين الصحي تقوم على عدة أعمدةلا يمكن أن يبقى التأمين الصحي الاجتماعي من ذاته بل يجب أن تكون هناك مساعدة حكوميةلدعم إنتاج الصحة عن طريق الترويج والوقاية وتقديم الرعاية الصحية الأساسية.‏ ويمكن فعل ذلكإما مباشرة من قبل مقدمي خدمة عامة أو يمكن التعاقد عليه.‏ والشيء المهم هو أن تتم بصورةرشيدة أي أن آفاءة جميع المشروعات تنفذ بدقة وأن هموم الفاعلية تتناول على سبيل المثال حملةاستخدام رشيدة للأدوية ونظام إحالة عن طريق بواب موثوق فيه وأمين.‏ يجب أن يكون هناكمساعدة حكومية في صورة إعادة تأمين بالنسبة للمشاريع الناشئة أو برامج التأمين الصحيالصغيرة أيضاً.‏والمبدأ الآخر هو أن الأفقر يجب أن يساعدهم الأيسر سواء بنظام الضريبة أو من خلال مشارآةمدعومة أو حتى مشارآة مجانية في البرنامج أو آلاهما.‏ وينطبق ذات الشيء على المزارعينوالتجار من حجم صغير المستخدمين لأنفسهم الذين عائداتهم ضئيلة وعلى العاطلين عن العملوأولئك المتأثرين لوقت معين بصدمات أو ظروف هشة معينة.‏ إن قواعد إعفاء نافذة وواضحةومجدية للدفع عن الرعاية الصحية أو التأمين الصحي هي واجب.‏والمبدأ الثالث هو أنه ينبغي أن لا يكون هناك خاسرين إذا أمكن عند إدخال التأمين الصحي إلىبنية موجودة لديها برامج منافع صحية عاملة لعاملين وموظفين مختارين ومحظوظين.‏ إن حقوقالعمل المكتسبة تستحق حمايتها.‏ ويبقى ذات الشيء صحيحاً‏ بالنسبة لبعض المشارآين والذين قدبدأوا بمقترحات مشاريع تأمين صحي على سبيل المثال القوات المسلحة والشرطة.‏والمبدأ الرابع يبدو أنه بسيط:‏ فالتأمين الصحي ينبغي أن يفيد أعضائه بطريقة ملحوظة وهذا يعنيأن الدفع المسبق هو دفع مسبق وينبغي أن يكون دفع مسبق أي يجب أن لا يكون هناك خلط معالمدفوعات اللاحقة في صورة تقاسم تكلفة وتشارك في الدفع إلا في الحالات حيث ذلك مطلوب‏ًالإدارة مخاطر معنوية.‏المساندة الحكومية:‏ إن السلطة المؤسسية ينبغي أن تساند نشر وتكرار فكرة التأمين الصحي وأن تعطيهاالاستدامةفأولاً‏ وقبل آل شيء فإن إعطاء بعض الأولوية للصحة الأساسية والتعليم الأساسي آدافعين للتنميةالاقتصادية هو مهمة ينبغي متابعتها من قبل حكومة وطنية رشيدة وقيادة التأمين الصحي عليها أنتقنع القادة الحكوميين حول العلاقة الحقيقية بين الاقتصاد الكلي والصحة والتعليم.‏تعديل القوانين الحالية المالية والتقاعدية وقوانين العمل هو مساندة ثانية هامة وآذلك صياغةونقاش أآثر من طرف ومراجعتها على فترات دورية من أجل التعلم من التجارب.‏••••88

oوالقضية الثالثة والأساسية جداً‏ هي توجيه الأموال المخصصة للصحة من أجل الاستخداماتالصحية.‏ ولم تكن هذه هي الحال دائماً‏ في الماضي في اليمن.‏ وهذا يعني أنه يجب أن يكون هناكتقسيم واضح للعمل بين صندوق الصحة أو صناديق الصحة العديدة والحكومة.‏ يجب علىالحكومة أن لا تخلط الصناديق التي تدار بحسب إتخاذ القرار الواعي في صحة عامة رشيدة.‏ علىالحكومة أن تمارس الإشراف لمساندته وتقويته.‏ إن التقسيم الواضح للعمل بهذا الخصوص يجبأن يبدأ ويتم الحفاظ عليه.‏الإدارة:‏ هناك حاجة إلى إدارة حديثة بمستوى عالي من المهنية والتجربة المتحمسة لا تسمح بالممارساتالروتينية والبيروقراطية.‏ ينبغي أن تسند الإدارة من قبل مجموعة تفكير ممتازة وابتكارية وبالحواراتالمؤسسية والمؤثرة مع المرضى ‏(مثلاً‏ مجموعات مساعدة الذات لمرضى السكري ومنظمات المجتمعالمدني)‏ والشرآاء ‏(مثل قطاع العمل)‏ ومقدمي الخدمة ‏(العامة والخاصة)‏ والمنافسين ‏(برامج الفوائدالصحية أو برامج التأمين الصحي الأخرى).‏ ويجب أن يكون الهدف هو تحقيق تعليم مشترك خطوةفخطوة وتوافق تدريجي للبرامج ووضع أموال للغرض المشترك بصورة أفضل وتقاسم المخاطر.‏ وهناكحاجة إلى تكرار التقييم لتحقيق الأهداف.‏الثقة:‏ الثقة في الصناديق مفقودة في اليمن ولقد ذآر عن ابتزاز للأموال وفساد مرة فمرة في آلالمقابلات.‏ إن الشفافية والمساءلة والمصداقية يمكن تحقيقها بصورة أفضل بالاستقلال عن الحكومة وعنطريق المشورة والمراجعة الداخلية المستمرة والمشورة والمراجعة المدنية والدولية.‏ وبالنظر إلى بساطةإجراءات الشفافية وقواعد التمويل والفوائد الواضحة ينبغي إدخالها مع تعاريف واضحة لحقوقوالتزامات العملاء ومقدمي الخدمة ومعلومات واضحة وصادقة لكل الشرآاء بما في ذلك وسائل الإعلام.‏يمكن استعادة الثقة فقط إذا رأى العملاء أن هناك قيمة لمدفوعاتهم المسبقة.‏ لازالت الرعاية الصحية ذاتالجودة العالية نادرة في اليمن ومع ذلك فهناك أمثلة وسبل لتحسينها من خلال التعاقد الانتقائي لأفضلمقدمي الخدمة واتجاه دائم ومستديم نحو ضمان الجودة.‏السيطرة:‏ ويصاحب الشفافية المتزايدة إنفاذ القواعد والأنظمة عن طريق نظام فحص ورقابة صارمين.‏ومحاولة منع الفساد والطفيلية والمتطفلين والمستغلين والعملاء الوهميين والموظفين الوهميين ومقدميالخدمة الوهميين ويتطلب ذلك الكثير من الذآاء والحدس والخيال.‏ ينبغي بناء وآالة مخابرات مرآزيةداخل هيئة التأمين الصحي لزيادة الكفاءة ولتفادي تكاليف الفرصة وإنفاق الموارد النادرة لأغراضالتأمين الصحي بدلاً‏ من الأرباح الخاصة.‏ ويجب أن توجد عقوبات واضحة وقاسية ونظام قضائييستطيع ويفعل وراغب في إنفاذ العقوبات.‏ إن التأمين الصحي ليس جزيرة في اليمن – إن عليه أن يواجهالحقائق المحيطة به وذآاء الناس الذين يحاولون الاستفادة منه.‏ إن هذا أحد التحديات والتهديدات الأآثرأهمية.‏ إن المستغلين المحتملين ليسوا الأفراد فحسب ولكن آذلك المؤسسات حيث يمكن أن تختفي الأموالوتوجه نحو استعمالات أخرى آما قد تم تجريبه على نطاق واسع في اليمن وإنها ليست مهمة سهلة بأيحال.‏البداية الجيدة:‏ يبدو أنه لأمر حيوي أن يكون هناك مشروع يعرض صورة جيدة في البداية وهو المشروعالذي يستطيع مماشاة أفضل نوايا التأمين الصحي مع أفضل تنفيذ وأفضل ممارسات.‏ إن التماثل معصندوق الأدوية الممتاز ولكن الذي أسيء استخدامه ينبغي أن يتم تجنبها.‏ إن القولبة بعد صناديق التقاعدينبغي أن تتم بعناية لأنها لا تعتبر من قبل الكثير بأنها أمثلة أفضل.‏ إن المماثلة مع الصندوق الاجتماعيللتنمية لن تكون سيئة والتي تعتمد على مساندة دولية قوية وشخصية بارزة حقاً‏ مثل المدير.‏ والبدايةالطيبة مطلوبة مع مجموعة أو قطاع من السكان تسهل إدارته.‏ وفي حالة الإرادة السياسية والدعم ينبغيأن لا تكون البداية صغيرة وهزيلة.‏••••3-4-6 مزيد من الشروط المسبقةهناك عدد من الشروط الإضافية تحتاج إلى الإيفاء بها وهناك بعض الأسئلة الأساسية بحاجة إلى إجابة قبل أنتستطيع اليمن البدء بإنشاء التأمين الصحي الاجتماعي.‏ إن بعض هذه الأسئلة تتعلق بالإجماع السياسي والإرادةوأخرى بالوضع الاقتصادي وبسوق العمل.‏ وأخيراً‏ وليس آخراً‏ هناك الكثير من الأسئلة الفنية والإدارية بحاجةإلى إجابة.‏ إن حقيقة أن هناك مسودة قانون تأمين صحي موجودة قدمت إلى الحكومة في فبراير عام ‎2004‎ميشير إلى أن هناك بعض الخطوات التي أتخذت للإجابة على بعض تلك الأسئلة.‏ ومن جانب آخر فإن تقنين قانونالتأمين الصحي قد أجل لأن جزء من الحكومة قد أعتقد بأن اليمن ليست جاهزة بعد للإصلاح.‏ وهذا يؤآد على أنهمن الضروري تحديث وجعل الأهداف السياسية واقعية وتحليل الوضع فيما يتعلق بالشروط المسبقة الأساسية89

...•••••••••لتقدير التأثيرات الواقعية للإصلاح المخطط له وآذلك لتقدير البدائل الاختيارية.‏ فأولاً‏ وقبل آل شيء هناك حاجةإلى إجماع عريض للشرآاء لتنفيذ مثل هذا الإصلاح وهذا شرط ضروري لأي خطوات لاحقة للتنفيذ.‏إن الشروط المسبقة العامة لبدء نظام التأمين الصحي الوطني هي التالية:‏الإجماع في مجموعة صناع القرار السياسي في اليمن والمشارآين والدعم من الرئيس ورئيس الوزراء.‏الدعم من المساهمين الدوليين والمانحين ‏(على سبيل المثال البنك الدولي ومنظمة الصحة العالمية ومكتبالعمل الدولي الخ).‏الانفتاح واستيعاب الإصلاح من سكان اليمن.‏الحد الأدنى من المؤمن عليهم في البداية.‏قدرات إدارية آافية.‏بنى أساسية فنية أساسية على الأقل ميزانية آافية لإنهاضه.‏الانفتاح على الدعم الخارجي وتنفيذ النظام من قبل إدارة مشروع مهنية.‏نظام العقوبات والمخالفات.‏الرغبة لكل من:‏ التنظيم بالقوانين ‏(إطار عمل قانوني)‏ ومراجعة/••••تحديث القوانين الموجودة.‏وإلى جانب هذه الشروط المسبقة ‏(أنظر المواصفات في القسم الثاني من تقرير دراستنا)‏ من الضروري الإجابةعلى السؤال ما إذا آان هناك بنية رعاية صحية مقبولة موجودة تكون قادرة على تقديم خدمات صحية تكونجزءًا من حزمة فوائد التأمين الصحي.‏وعلى أساس هذه الشروط المسبقة يمكن أن نذآر بعض الاستنتاجات الهامة من مقابلاتنا وتحليلنا للوثائق:‏إن الفساد في المجتمع اليمني قد آان الموضوع الرئيسي في معظم المقابلات.‏في أغسطس ‎2005‎م يبدو أن هناك جزئياً‏ فقط إجماع على بناء تأمين صحي وطني يتبع معايير الشفافيةوالمساءلة والمصداقية.‏القوانين الحالية مثل قانون العمل للقطاع الخاص فيه بعض النصوص الجيدة فيما يتعلق بالرعاية الصحيةفي الشرآات وتأمينات الخدمة وأنظمة أخرى على سبيل المثال استمرار المرتب في حالة الإجازاتالمرضية والذي لا يتلاءم مع قانون التأمين الصحي الوطني الحديث وينبغي مراجعته وتكييفه.‏ هذا أيضاً‏لأنها غير جذابة للاستثمارات الخاصة في الاقتصاد اليمني.‏ من جانب فإن الكثير من مؤشرات الصحةاليمنية سيئة تماماً‏ ومن جانب آخر هناك المئات من المهنيين ‏(أطباء وصيادلة)‏ عاطلين عن العمل أو فيبطالة مقنعة.‏ إن بناء تأمين صحي وطني لوحده لا يمكنه حل هذه المشكلة إنما هناك حاجة لاستثمار عامفي المنشآت والأفراد وتوزيع مهني للموارد وتنفيذ نظام عقوبات.‏هناك الكثير من الممارسة الجيدة ضمن برامج الصحة الحالية وخاصة في قطاع الشرآات الخاصةوالعامة ولكن هناك أيضاً‏ تنوع مذهل لمختلف حزم الفوائد والتمويل وتعبئة الموارد وإجراءات الرعايةالصحية.‏ إن التنوع هو ميزة أيضاً‏ ولهذا السبب ينبغي الاحتفاظ بالممارسة الجيدة والتي تستطيع أن تعطيتوجيه لمزيد من خطوات الإصلاح.‏ لذلك من الضروري إدماج الممارسات الجيدة في الإصلاحبإستراتيجية شاملة على مستوى الأمة.‏5-6 خيار نظري واحد:‏تقديم الصحة على أساس الضرائبوعلى النقيض من معظم البلدان التي لديها تأمين صحي اجتماعي حيث تم تبيان هدف التغطية الشاملة قريب جدًافقد آانت التغطية الشاملة سمة مرآزية للبلدان التي لديها نماذج تمول بالضرائب ‏(بوس وآخرين وفينيوزيلاندا فإن هدف السياسة الرئيسي هو توفير ‏"رعاية مجانية للجميع"‏ والتي يعود تاريخها إلى عام ‎1938‎موقد تبعتها المملكة المتحدة بإيجاد خدمة الصحة الوطنية في عام ‎1948‎م – ‏"عام وشامل ومجاني في نقطةالتقديم".‏.(200590

وفي أوروبا الشمالية واستراليا فإن أنظمة الرعاية الصحية التي تمول بالضرائب والاستحقاق لخدمات الرعايةالصحية مبنية على الإقامة مثلها في المملكة المتحدة وأستراليا ونيوزيلاندا أو البلدان الاسكندنافيةالنظر عن الجنسية.‏ إن السكان بدون غطاء في هذه البلدان هم لذلك قليلين جداً‏ ومنحصرين أساساً‏ في المهاجرينالغير شرعيين.‏ ومقارنة مع هذه البلدان فإن التغطية العامة هي ظاهرة حديثة جداً‏ في بلدان جنوب أوروبا التيتمول الضرائب ولكن بحلول العام ‎2002‎م فإن آل البلدان التي لديها خدمة صحية وطنية في جنوب أوروبا قدحققت آذلك التغطية العامة تقريباً.‏– بصرفوفي إيطاليا تم إدخال خدمة صحية وطنية بهدف تغطية عامة في عام ‎1978‎م وقبل عام ‎1978‎م آان من %93السكان مشمولين بالتأمين الصحي العام رغم أن ذلك تحت شروط متفاوتة بصورة آبيرة.‏ وقد غير إصلاح عام‎1978‎م مبدأ تمويل الرعاية الصحية:‏ ألغي التضامن ضمن الفئات المهنية لصالح التضامن بين الأجيال والذيساند إدخال تغطية شاملة ومجانية لكل المواطنين الإيطاليين أما المقيمين الغير إيطاليين فلم يكونوا مشمولينبموجب هذا التشريع.‏ وفي عام ‎1998‎م فقط آان للمهاجرين الشرعيين نفس الحقوق آالمواطنين الإيطاليين.‏ وقدأتخذت إجراءات آذلك لتوفير بعض الرعاية للمهاجرين الغير شرعيين والذين يحصلون الآن على مجموعةمحدودة من خدمات الرعاية الصحية وخصوصاً‏ علاج الأمراض المعدية وبرامج الرعاية الصحية للرضعوالنساء الحوامل ‏(دوناتيني%94.8.(2001وبحسب آخر مسح صحي وطني في عام ‎1997‎م فإن من سكان أسبانيا مشمولين بموجب الانتسابالإجباري لنظام الصحة الوطني و من سكان أسبانيا – موظفي الخدمة المدنية ومعاليهم – قد أخذوا تأمينلدى صندوق تعاوني غير ربحي.‏ إذا لم يكن الأفراد مشمولين بالبرنامج الوطني فهذا عادة لأسباب العضوية فيبرنامج تأمين بديل مرتبط بالوظيفة وليس على أساس عدم القدرة على المساهمة.‏ إن المجموعة الصغيرة منسكان أسبانيا الغير مغطاة رسمياً‏ سواء بنظام التأمين الوطني أو الصندوق التعاوني تتكون أساساً‏ من أولئك الغيرملزمين بالانضمام لنظام الضمان الاجتماعي وتزامنياً‏ غير مؤهلين للوصول من خلال البرنامج الغير إسهاميللفقراء.‏ وهذه المجموعة المستثناة تتكون أساساً‏ من مهنيين ليبراليين مستخدمين لذاتهم وأصحاب عمل ‏(ريكوإن الحصول على الخدمات الصحية في أسبانيا مرتبط بملكية تارجيتا ساليتاريا انديفايدولوالبطاقة الصحية الإلكترونية الفردية.‏ ومنذ العام ‎2001‎م TSI متاح للمواطنين وآذلك للمقيمين من الأجانب.‏ليس هناك فرق بين المواطنين الأسبان والمهاجرين وحتى إذا اعتبروا ‏"غير شرعيين"‏ وتهدف مبادرة جديدة فيآاتلونيا الى توسيع مجموعة المهاجرين الذين يحوزون TSI بصرف النظر عن وضعهم القانوني وبذلك يكونبمقدورهم الوصول إلى شبكات الصحة العامة.‏ بإعطاء المعلومات وتسهيل الوصول وتحسين المعرفة حولالخدمات التي يشملها "TSI" سيتم تحقيق الإستراتيجيات للسكان المهمشين ‏(فيلاسكو(TSI)– جاريدو .(2005%10%83.5%4.6.(2000وفي البرتغال بالإضافة إلى النظام الصحي الوطني والذي يغطي من سكان البرتغال فإن تغطيهمبرامج التأمين الصحي البديلة و بالصناديق التعاونية.‏ وعموماً‏ فإن الفوائد التي يتم الحصول عليها بموجبالتأمين الخاص أو برامج الصناديق التعاونية تتجاوز تلك التي توفر بنظام الصحة الوطني.‏ ومع ذلك ففي آلاالنظامين الفرعيين فإن مساهمات صاحب العمل والموظف غير آافية في أحيان آثيرة لتغطية آامل تكاليفالرعاية وبالتالي فإن نسب آبيرة من التكاليف تحول على نظام الصحة الوطني.‏ وقد آان سبب ذلك المسجلين فيهذه الصناديق الذين لا يصرحون بعضويتهم عند تلقيهم العلاج ضمن نظام الصحة الوطني وبذلك يعفونالصناديق من المسئولية عن آامل تكاليف رعاية أفرادهم.‏ إن العلاقة بين نظام الصحة الوطني والأنظمة الفرعيةقد تم تناوله صراحة بالتشريع في نهاية عام ‎1998‎م.‏ لقد تم تصميم برنامج ‏"اختياري"‏ مسيطر عليه بصورةشاملة والذي بموجبه يمكن تحويل المسئولية الكاملة عن الرعاية الشخصية في النظام الصحي الوطني إلىالهيئات العامة أو الخاصة عن طريق مساهمة يتم إنشائها بعقد مع وزارة الصحة.‏ وقد أبرمت ثلاث اتفاقيات بينوزارة الصحة وأنظمة فرعية.‏ وتحول الدولة سنوياً‏ إلى تلك الهيئات مبلغ بحسب الأفراد لكل مستفيد ومقابل ذلكيدفع النظام الفرعي المقابل آامل السعر لخدمات مستشفيات النظام الصحي الوطني ويتوقف عن الاستفادة منالدفع المشترك للنظام الصحي الوطني في صرف الأدوية.‏ إن مزايا تحسين الربط بين النظام الصحي الوطنيوالأنظمة الفرعية لا ريب فيه.‏ ومع ذلك فهناك برهان صارخ على اختلاف بين سهولة التحويلات المالية منوزارة الصحة إلى الأنظمة الفرعية والصعوبة التي تواجهها خدمات نظام الصحة الوطني في إعداد الفواتير عنالخدمات المقدمة للمستفيدين من الأنظمة الفرعية ‏(بنتيس.(2004(2005)%6.5هناك 13 بلداً‏ من بين ال 25 بلداً‏ التي راجعها تقرير بوس والتي تحصل بصورة رئيسية على نفقاتهاللرعاية الصحية من مدفوعات الضرائب.‏ وهم يحصلون على مدفوعات الضرائب آضرائب مباشرة مثلاً‏ضرائب شخصية ، ضرائب على دخل الأشخاص وضرائب على دخل الشرآات أو آضرائب غير مباشرة مثل91

ضريبة القيمة المضافة.‏ إن بعض هذه البلدان وخصوصاً‏ آيسلندا وفنلندا والسويد تعتمد بالإَضافة لذلك علىمساهمات التأمين الصحي الاجتماعي على الرغم من أنها صغيرة مقارنة بمدفوعات الضرائب.‏أما أسبانيا وآيسلندا فقد تحولت من نظام الصحة الاجتماعي وتدبرت الانتقال إلى مدفوعات الضرائب آآلية تمويلرئيسية.‏ وفي آلا البلدين فإن السبب الرئيسي لهذا التغيير يمكن أن ننظر إليه في التصاعدية الأعلى المنظورةلآلية دفع الضرائب على الرغم من أن مساهمات التأمين الصحي الاجتماعي إذا صممت طبقاً‏ لذلك آان يمكنهاربما أن تحقق مستوى مماثل من التصاعدية آما تحقق فعلياً‏ بالتغيير في أسبانيا ‏(أي من التنازلي في عام ‎1980‎مإلى لا تصاعدي ولا تنازلي في عام ‎1990‎م).‏الجدول رقم:(35)%60الانتقال من التأمين الصحي الاجتماعي إلى التمويل بالضرائبفي آيسلندا وأسبانياأآثر من من النفقات الصحية في آيسلندا تم تمويلها بمساهمات تأمين بمعدل متساوي لصناديق الأمراضحتى عام ‎1972‎م.‏ ولأن هذه المساهمات قد نظر إليها بأنها تنازلية أآثر مما ينبغي وحيث أن النفقات الصحيةترتفع بسرعة في نفس الوقت فقد تقرر التحول إلى مدفوعات الضرائب.‏ وفي الفترة الانتقالية من عام ‎1972‎م إلىعام ‎1989‎م بقيت صناديقحالات الأمراض لكنها لم تتسلم تمويلها آاملاً‏ من مدفوعات الضرائب من الدولةو من الحكومات المحلية ‏(هالدرسونوقد أعتمدت أسبانيا بصورة رئيسية آذلك على مساهمات التأمين الصحي الاجتماعي.‏ وفي منتصف السبعينياتأسهمت مساهمات التأمين الصحي الاجتماعي بحوالي ثلثي نفقات الرعاية الصحية الإجمالية بينما غطي الثلثالمتبقي من خلال مدفوعات الضرائب.‏ وفي عام ‎1986‎م ومع إدخال خدمة الصحة الوطنية بدأ تحول أساسي نحوالتمويل بالضرائب.‏ وبحلول العام ‎1989‎م عكس النمط السابق لأول مرة بمدفوعات الضرائب مشكلة %70ومساهمات التأمين الصحي الاجتماعي هبطت إلى حوالي من الإجمالي.‏ وطوال أعوام التسعينياتتناقصت باستمرار مساهمات التأمين الصحي الاجتماعي ‏(ريكو وسابس%80.(2000%30.(2003%20المصدر:‏بوس 2005وعلى نقيض آيسلندا وأسبانيا فقد أدى المستوى المتناقص للتمويل بالضرائب إلى زيادة نسبية ‏(وإن تكن صغيرة)‏في نسبة مساهمات الضمان الاجتماعي في فنلندا.‏ وقد تناقصت حصة المدفوعات من الضرائب من منإجمالي الإنفاق الصحي في عام ‎1975‎م إلى ‎2002‎م بينما أزدادت مساهمات الضمان الاجتماعيمن ‎1975‎م إلى ‎2002‎م.‏ وهذا التحول سببه بصورة رئيسية الرآود الاقتصادي الذيواجهته فنلندا في التسعينيات ‏(جارفلن وقد عانت آندا والنرويج اقتطاعات هائلة في حصة الضرائبآنسبة من الإنفاق الصحي – لصالح آليات التمويل الخاص.‏ ومع ذلك فإن هذا التطور لا يعكس بالضرورة نقصاً‏في الضرائب المتاحة ‏(آما هو في فنلندا)‏ إنما انخفاض آبير في الإنفاق الصحي من الموارد العامة ويكشف ذلكعن هشاشة المدفوعات الضريبية في تغيير الأولويات السياسية.‏%66.1%59.7 عام%15.9 عام.(2002%12.6 عاموبدلاً‏ من أن تستمد مدفوعات الضريبة آضرائب مباشرة أو غير مباشرة على الدخل العام يقترح البعض لذلكضرائب مفردة لغرض معين للإنفاق الصحي.‏ ومما هو مستغرب تماماً‏ بأن تلك الضرائب لا توجد في البلدانالتي تمول بصورة رئيسية بالضرائب ‏(ولو أنه في حالة السويد يمكن المحاجة بأن الضرائب في المقاطعات مفردةلغرض معين بحكم الواقع حيث أن الأغلبية العظمى منها تستخدم للرعاية الصحية.‏ وبدلاً‏ من ذلك تم إدخالالضرائب المفردة لغرض خاص آمصدر للتمويل التكميلي في البلدان التي بها أساساً‏ تمويل ضمان اجتماعي.‏ ففيفرنسا تجمع نسبة %3.3 من إجمالي الدخل الصحي آضرائب مفردة لغرض معين على استخدام السياراتواستهلاك التبغ والكحول.‏ وبالإضافة لذلك يطلب من صناعة الأدوية دفع ضرائب مفردة لغرض معين علىالدعاية تبلغ من دخل الصحة الإجمالي ‏(ساندير وتجمع ألمانيا ضرائبها على استهلاك التبغبيورو واحد تقريباً‏ للباآت في ثلاث خطوات بحلول العام ‎2005‎م والتي توجه نحو الضمان الصحي الاجتماعيمن أجل موازنة معدلات الاسهام.(2004.38%0.8إن الافتراض العام هو أن المدفوعات الضريبية تلعب أساساً‏ دوراً‏ ضمن أنظمة الرعاية الصحية الممولةبالضرائب وتعتمد بلدان الضمان الصحي الاجتماعي في غالبيتها على المساهمات المرتبطة بالأجور لتمويلأنظمتها الصحية.‏ ومع ذلك ففي النمسا وبلجيكا وسويسرا واليابان تجمع أآثر من من نفقاتها الصحية%1038أعطيت الضريبة على استهلاك التبغ تسمية ضريبة لغرض معين من قبل الحكومة الألمانية على الرغم من أن الإفراد لغرض معينغير ممكن عملياً‏ في إطار النظام الضريبي الألماني.‏92

.(2005%30الإجمالية من خلال الضرائب – وتصل إلى في حالة النمسا ‏(بوس وبالإضافة لذلك ومما يثيرالتشوش أآثر ففي الاحصائيات الدولية من غير الواضح في أحيان آثيرة ما إذا آان الإنفاق من خلال الضرائبيتضمن الدعم الضريبي لصناديق حالات الأمراض أو ما إذا آانت هذه مدرجة آموارد تأمين صحي اجتماعي.‏وبكلمات أخرى فإن الحصة المبينة لمدفوعات الضرائب في بعض البلدان يمكن أن تنقص تقدير المبلغ الفعليللموارد المحصلة من خلال الضرائب طالما أن هذه ربما تتضمن إعادة تخصيص الموارد.‏6-6 خيار نظري ثاني:‏أولوية التغطية للحالات الكارثية.(2005إن آلية تمويل جديدة تطورت خلال الثمانينيات هي نهج حسابات التوفير الطبي ‏(بوس وبموجب هذاالنهج فإن المبلغ المتوقع من المال المطلوب يجري ادخاره مسبقاً‏ من قبل آل فرد في حساب خاص يجنب لتغطيةمصاريف الرعاية الصحية.‏ وعلى نقيض مدفوعات الضرائب ومساهمات التأمين الصحي الاجتماعي فإنالموارد المحصلة لا يجري دفعها لغرض مشترك وهي لذلك تجمع مع شكل ما من التأمين الصحي تجاه المخاطرالمالية العالية من المرض.‏ إن تسديد التكاليف الصحية في إطار التأمين عالي المخاطر محصور سواء علىتكاليف علاجات محددة بدقة وخصوصاً‏ تلك التي ربما تعرض المؤمن عليه لمخاطرة مالية عالية ‏(مثلاً‏ في حالةالأمراض الشديدة أو المزمنة)‏ أو تحدث فقط زيادة على استقطاع معين والذي هو مقتصر على مبلغ محدد فيالعام.‏ يمكن تقديم تغطية التأمين عالي المخاطر هذا بواسطة ضريبة أو بنظام صحي اجتماعي أساسه التأمين أوبتأمين صحي خاص ‏(شريوت.(2004ولما آان حساب الوفورات الطبية لمساهمات التأمين الصحي الاجتماعي الإجباري تطلب من الفرد آل شهر ‏(فيبعض الأحيان يشارآه صاحب العمل)‏ أن يدفع مبلغاً‏ ثابتاً‏ أو حصة بنسبة مئوية من الدخل الإجمالي إلى حسابوفورات طبي على أساس إجباري فإن الطبيعة الإجبارية لحسابات الوفورات الطبية على النقيض من حساباتالبنوك الخاصة تضمن أن الفرد يكوّن في الواقع احتياطيات رأسمالية يمكنه اللجوء إليها في حالة المرض.‏وإذا استنفذ الحساب ولم يسدد عن التأمين عالي المخاطر فإن المصاريف الناتجة يجب دفعها بكشف الحساب أوبوسائل خاصة ‏(نيكولاس وإذا لم تستنفذ الأموال في الحساب الخاص بنهاية سنة معينة فإن الأموال الباقيةستدخر في حساب الشخص لتغطية صرفيات صحية مستقبلية مع خضوعها لمعدل معين من الفائدة.‏ ويعتمد الأمرعلى تنظيم النظام يمكن أيضاً‏ إنشاء احتياطيات آاحتياطيات شيخوخة للوقت الذي لم يعد فيه الفرد المستخدميكسب مالاً.‏ والأشخاص الذين لم يعودوا موظفين يكسبون حينها لم يعودوا ملزمين أن يدفعوا مساهمات لحسابالإدخار الطبي.‏ وبالإضافة لذلك من الممكن آذلك لحامل الحساب أن يورث أي أموال أدخرت إلى ورثته.‏(1997إن الأسباب الرئيسية الثلاثة لإدخال حسابات التوفير الطبي آآلية تمويل هي لمنع المجازفات المعنوية في الإنفاقبربط موارد الرعاية الصحية بالمسئولية الفردية لتجنيب احتياطيات للشيخوخة ولتحقيق إمكانية احتمال أعلىلأقساط التأمين الصحي الطوعي بتوفير وسائل لتغطية الاستقطاعات.‏ هناك حالياً‏ نهجين مختلفين لحساباتالتوفير الطبي في البلدان عالية الدخل تستخدم في سنغافورة والولايات المتحدة الأمريكية.‏ آان لدى سنغافورة فيالسابق نظام يمول بصورة آبيرة بالضرائب مع مساهمات مدفوعات ضريبية ب %51 من إجمالي الإنفاقالصحي في عام ‎1965‎م.‏ وفي بداية الثمانينيات تم توقع زيادة استثنائية في نسبة آبار السن في السكان وزيادةمصاحبة لنفقات الرعاية الصحية بسبب التقدم الطبي.‏ وقد تنبأوا بأن نظام الرعاية الصحي الذي يمول بصورةرئيسية بالضرائب في بيئة نفقات رعاية صحية متزايدة وإيرادات ضريبية متناقصة آنتيجة لتناقص قوة العمل لميعد طريقة مناسبة للتمويل في المدى البعيد ‏(فوا ولذلك فقد قصد من إصلاح النظام حل المشكلة السكانيةالمتوقعة وفي نفس الوقت لإيجاد حوافز للتصرف اقتصادياً‏ في الوقت الذي يحترم فيه تقديم خدمات الرعايةالصحية آمورد نادر.‏ وبإيجاد بنية جديدة للتمويل فقد أنتقلت سنغافورة نحو نظام مختلط مبني على أساساسهامات التأمين الصحي الاجتماعي ومدفوعات في حسابات التوفير الطبي ومدفوعات ضريبيةوأقساط تأمين صحي طوعي ومدفوعات منفقة.39(%8.5)(%43) ‏(شريوج (2003.(1991(%7)(%15)(%26.5)وبالرغم من مزاياه فإن نظام حسابات التوفير الطبي في سنغافورة يثير عددًا من قضايا العدالة بسبب تناقصيتهاوهي لذلك غير مناسبة لكل بلد ‏(نيكولاس ‎1997‎م).‏ وعلى النقيض من سنغافورة فإن هدف النهج في الولاياتالمتحدة الأمريكية مرآز بدلاً‏ عن ذلك على احتواء التكاليف والتوسع في تغطية التأمين ليشمل نسبة ال %15 منغير المؤمنين وهكذا يفيد بصورة أساسية في تمويل استقطاع آبير من أجل تخفيض مدفوعات القسط.‏39حصص أقساط التأمين الصحي الطوعي ومساهمات التأمين الصحي الاجتماعي تقديرية.‏ وجميع الحصص الأخرى على أساسبيانات وزارة الصحة في سنغفورة للعام ‎2000‎م.‏(2002)93

الجدول رقم(36): حسابات التوفير الطبي في سنغافورةفي البداية في عام ‎1984‎م تم إدخال نظام حسابات التوفير الطبي والذي يسمى ميدي سيف في سنغافورة.‏ وفيهذا النظام آل مواطن موظف في دولة سنغافورة يكسب يلزم بدفع حصة من دخله – بحسب سنهإلى حساب فردي تديره الدولة.‏ تستثمر الأموال المدخرة في الحسابات في سوق رأس المال من قبل الحكومةوتدفع الفائدة بسعر السوق الجاري ‏(اشير ‎1995‎م).‏ وفي حالة المرض يمكن للفرد أن يدفع لعلاجه وعلاج معاليهمن الوفورات في حساب مدخراته الطبية.‏ ومع ذلك فإن تكاليف المستشفى فقط وتكاليف خارجية معينة مختارةتوافق عليها الدولة في قائمة خدمات يمكن تمويلها بحساب الوفورات الطبية.‏ يتلقى المواطنون آشوفات منتظمةبالحساب تبين الوضع الحالي لحساب الوفورات وحالما يظهر حساب التوفير الطبي ‏(ميدي سيف)‏ رصيديورو فإن آل المبالغ المودعة أآثر من هذا المبلغ تحول تلقائياً‏ إلى بناء حساب الوفورات للفرد المعني وهوحساب يلزم آل مواطن موظف في سنغافورة الاحتفاظ به من أجل ادخار المال سواء لشراء عقار أو لاستثمار فيتعليم أطفاله.‏ وقد أستكمل هذا النظام لبرنامج تأمين صحي عالي المخاطر ‏(يسمى الدرع الطبي)‏ يدفع منمساهمات تعتمد على السن والتي يمكن تمويلها من الأفراد من حساب الوفورات الطبية الخاص ويقصد بها تمويلآل من العلاجات المكلفة في المستشفيات وآذلك العلاجات الخارجية للأمراض المزمنة.‏ وبالإضافة لذلك يستخدمصندوق ‏(يسمى ميدي فند أو الصندوق الطبي)‏ لدعم الأفراد ذوي الدخل المنخفض الذين ليس لديهم حسابوفورات طبية تحت تصرفهم أو الغير قادرين على تجنيب وفورات آافية.‏ يمول الصندوق الطبي من قبل الدولةمن الضرائب العامة.‏–30 ألف6 إلى %8إن تنفيذ نظام حسابات التوفير الطبي في سنغافورة لم يستكمل بعد بالكامل لأن الجيل الداخل في التقاعد قبل عام‎1984‎م لم يكن قادراً‏ على مراآمة مخزونات رأسمالية ولذلك يمول من قبل أفراد العائلة أو بمساعدة الدولة.‏ ولهذاالسبب فإن التنفيذ الكامل للنظام لن يتم تحقيقه حتى العام ‎2030‎م.‏ وبصرف النظر عن حسابات التوفير الطبي فإنالحصة المتدنية من النفقات الصحية آنسبة مئوية من الناتج المحلي الإجمالي وهو ‎2002‎م)‏ يمكن أنتنسب إلى الشباب من السكان وبرنامج حوافز لفئات المستشفيات.‏ ومع ذلك يوجد هناك عدد من الدلائل علىأساس مختلف الدراسات بأنهم قد حققوا على الأقل مساهمة آبيرة في هذه الحصة المتدنية ‏(بريسكوت نيكولاسوفوق هذا فإن الأصول المتراآمة لكل حسابات التوفير الطبي قد بلغت حواليبليون يورو وبذلك فهي تشكل مصدراً‏ هاماً‏ من رأس المال للاستثمارات في الاقتصاد الوطني فيسنغافورة ‏(اشير13.1/%3.7 ‏(عام1998 وشيريوج .(2004(2001).(2002المصدر:‏بوس 20057-6 الخيار النظري الثالث:‏ حزمة فوائدالشاملة إلى حد ما1-7-6 التجارب من بلدان أخرىومنذ تبني تقرير التنمية العالمي ذو الاعتبار الكبير سنة ‎1993‎م ‏(الاستثمار في الصحة)‏ فإن مفهوم حزمة الرعايةالصحية الأساسية على أساس خدمات أظهرت أنها الأآثر اقتصادية قد تم تبنيها مبدئياً‏ أو عملياً‏ من قبل عدد آبيرمن البلدان ‏(البنك الدولي وفي غضون ذلك فإن الكثير من المانحين المتعددين والثنائيين قد شجعوا أوروجوا لتبنيها.‏ ومع ذلك فإن مفهوم الحزمة لم يكن بذلك الجديد ويعكس فكرة أن الرعاية الصحية الأولية الشاملةومع ذلكالمقترحة مثلاً‏ في المآاتا في عام ‎1973‎م مكلفة جداً‏ لكثير من البلدان النامية ‏(إنسورفإن الكثير مما آتب حول حزم الخدمات الأساسية والضرورية يرآز من جانب على التصميم والتنفيذ ومن جانبآخر على الوسائل المنهاجية لقياس المنافع الاقتصادية وسنوات الحياة التي يتم بلوغها والمشكلات المتعلقة بذلك.‏لقد أعطي اهتمام قليل نسبياً‏ بتقييم الاستراتيجية ميدانياً‏ وحول الاثر على الصحة والمؤشرات الاجتماعية الأخرى‏(نفس المرجع ص2002 ص .(247.(1993.(248.1وفي معظم البلدان التي قررت اتباع النهج نحو تنفيذ الرعاية الصحية الأساسية بما في ذلك الفوائد الصحية التالية:‏الرعاية الصحية الإنجابية – بما في ذلك الأمومة الآمنة ‏(رعاية الولادة الأساسية والرعاية ماقبل وما بعد الولادة)،‏ وتنظيم الأسرة والخدمات الإنجابية الأخرى بما في ذلك الأمراضالمنقولة جنسياً.‏94

رعاية صحة الطفولة – بما في ذلك عدوى الجهاز التنفسي الحادة وأمراض الإسهالوالأمراض التي يمكن الوقاية منها بالتطعيم ورعاية المراهقين المنفذة من خلال إدارة متكاملةلنهج مرض الطفولة.‏مكافحة الأمراض المعدية في ذلك السل والجذام والملاريا وأمراض الخيطيات والحمىالسوداء والأمراض الجديدة.‏الرعاية العلاجية المحدودة – وترآز على الإسعاف الأولي للرضوض والطوارئ الطبيةوالجراحية والربو وأمراض الجلد والعيون وعدوى الأسنان وأمراض الأذن.‏اتصال تغيير السلوك ينفذ آطريقة للتأثير على السلوآيات الصحية وممارسات طلب الرعايةالصحية من خلال جميع مكونات حزمة الخدمات الأساسية ‏(إنسور2002 ص .(249– بما.2.3.4.5بدأت في الآونة الأخيرة سلسلة من المبادرات في أمريكا اللاتينية للتغلب على الإقصاء الاجتماعي في الصحةولتحسين تغطية الحماية الاجتماعية في الصحة.‏ وقد آان إنفاذ إجراءات السياسة الاجتماعية من قبل مبادراتالمانحين الدوليين ‏(مبادرة HPIC وأهداف التنمية الألفية)‏ حافزاً‏ أو دافعاً‏ قوياً‏ للحكومات لإيجاد خطط تأمينموجهة بحزمة فوائد محدودة مخصصة أساساً‏ لمشكلات صحة الأمومة والطفولة.‏ وقد آانت بوليفيا إحدى البلدانالأولى لبدء تنفيذ برامج التأمين الصحي للأمومة والطفولة على المستوى الوطني.‏نشأ التأمين الصحي الأساسي البوليفي في عام ‎1999‎م آبرنامج سياسة اجتماعية آان يفترض أن تتطور إلىبرنامج تأمين.‏ أما مصدر التمويل فهو الموارد الضريبية الوطنية الموجهة من خلال البلديات بحسب معدلمتساوي للأفراد.‏ إن التأمين الصحي الأساسي في بوليفيا قد رآز على الفقراء من السكان في المناطق الريفيةوالضواحي الحضرية.‏ والتسجيل مجاني وتعطى الخدمات مجانية من الدفع المشترك.‏ يعتمد الدفع لمقدم الخدمةعلى البلديات وتقديم الرعاية الصحية أساساً‏ على المنشآت العامة.‏ لقد أعطى التأمين الصحي الأساسي في بوليفياحزمة من الفوائد محددة جيداً‏ بحسب المشكلات المرضية الأآثر أهمية والاحتياجات الصحية الخاصة بأمراضالأمومة وأمراض الطفولة المبكرة.‏ وفي غضون ذلك تطور التأمين الصحي الأساسي البوليفي إلى تأمين الأمومةوالطفولة الموحد ‏(سومي)‏ والذي يمنح حزمة فوائد أوسع تشمل الأمراض المعدية الحادة باستثناء الإيدز.‏ وتنظمالعضوية ببطاقة تأمين تسلم من السلطة المحلية والانتساب إلى التأمين الصحي الأساسي البوليفي أعلى فيالمناطق الريفية.‏ ومع ذلك فإن البيانات الموثوق بها حول عدد المستفيدين المنتسبين فعلياً‏ من الصعب للغايةاستكشافها.‏8,808,0002,56867.0/63.055.2/53.664/68180/2471797.0الجدول رقم(37)إجمالي عدد السكانالناتج المحلي الإجمالي للفردتوقع الحياة عند الولادة بالسنوات ‏(ذآور إناث)‏توقع الحياة الصحية عند الولادة ‏(ذآور/‏ إناث)‏ في عام ‎2002‎موفيات الطفولة ‏(ذآور إناث)‏ ‏(لكل ألف)‏وفيات البالغين ‏(ذآور إناث)‏ ‏(لكل ألف)‏إجمالي النفقات الصحية للفرد بالدولار الأمريكي في عام ‎2002‎مإجمالي النفقات الصحية آنسبة من الناتج المحلي الإجمالي///بعض المؤشرات عن بوليفيا(2002)المصدر:‏ منظمة الصحة العالمية 2005 ب ، أرقام العام ‎2003‎م ما لم يشار لذلكصممت حزمة فوائد التأمين الصحي الأساسي البوليفي بحسب الاحتياجات الصحية الأآثر أهمية في البلاد.‏ويعتمد حجم الفوائد المغطاة أساساً‏ على الوضع المالي للخزانة العامة ويخضع لأسباب اقتصادية ومرضية ويتبعمنطق علاقة التكلفة تغطي الخدمات ال 76 في حزمة التأمين الصحي الأساسي البوليفي منالضرورات التي تتعامل مع المشكلات المرضية الأآثر صلة وتعطي أولوية لأمراض الأمومة والطفولة المبكرة.‏وتغطي الفوائد الأمراض الأآثر صلة التي تسبب انتشار الأمراض والوفيات في بوليفيا ويمثل توسيعًا لتأمينالأمومة والطفولة الموجود من سابق.‏%56– الفعالية.‏إن حزمة التأمين الصحي الأساسي البوليفي قد أنحصرت في الأمومة ومشكلات صحة الأطفال وبعض الأمراضالوبائية المعدية وبهذا فإن معظم الأمراض الأخرى وعلاجاتها قد أستبعدت.‏ لا يمنح برنامج الضمان الصحيالأساسي البوليفي أي جراحة غير نساء وولادة أو جراحة عظام ولا علاج للأمراض المزمنة والحادة إلا95

الأمراض المعدية المختارة ولا علاج تخصصي.‏ لم تعطي حزمة الفوائد أي خيار لاختيار مقدمي الخدمةوالمسجلين.‏ وقد حصرت النشاطات الترويجية عملياً‏ في تنظيم الأسرة.‏ ويبدو أن الوقاية آانت بالأساس فيصورة لقاحات مختلفة بما في ذلك مضاد الفيروسات الثلاثي (MMR) و OPV وتطعيم المناعة من السلوالتطعيم ضد التيفوس الثلاثي الممتد إلى التهاب الكبد الوبائي ‏(ب)‏ وإنفلونزا هيموفلس ‏(ب).‏إن مؤشرات التطعيم عالية نسبياً‏ في معظم أجزاء البلاد ‏(معدلات التغطية تتراوح بين ووتغطية اللقاحات الكلية %80.88 للأطفال تحت سن عام واحد.‏%94.78%87.01(DPT)(BCG)يغطي برنامج تأمين الطفولة والأمومة الموحد ‏(سوميالأطفال تحت سن الخامسة من العمر(SUMI•••-1•-2••-3•••••الرعاية الصحية والتغذية.‏التطعيم الشامل للأطفال.‏الترويج الغذائي والتغذية.‏الفوائد التالية:‏علاج معظم الأمراض القاتلة ذات الصلة بما في ذلك الإسهال الحاد وعدوى الجهاز التنفسي.‏الرعاية الصحية للمرأة في سن الخصوبة.‏مراقبة دورية ما قبل الولادة وعناية الوضع وما بعد الوضع.‏وقاية وعلاج مضاعفات الحمل.‏تنظيم الأسرة وعلاج الأوبئةخدمات المعلومات والتثقيف وتنظيم الأسرة.‏تشخيص وعلاج السل.‏تشخيص وعلاج الأمراض المنقولة بالجنس باستثناء علاج الإيدز.‏تشخيص وعلاج الملاريا.‏تشخيص وعلاج الكوليرا.‏تصمم حزم مزايا أساسية لتحسين الوصول إلى رعاية صحية يمكن احتمالها لفئات السكان الأآثر حاجة وهيتستهدف زيادة استخدام المنشآت الصحية من الفقراء وتقديم خدمات فاعلة للأمراض الأآثر استيطانًا وجعلالرعاية الصحية المختارة متوفرة في المناطق الريفية.‏ في الحقيقة،‏ تظهر الدلائل من دراسات سابقة أن أسلوبحزمة المزايا الأساسية قد أثبت نجاحه في تعزيز التمويل العام للمستويات الأساسية من الرعاية وفي توجيهالموارد إلى تقديم الخدمات الصحية الأساسية ولتحويل الانتباه من المستشفيات إلى الوحدات والمراآز الصحيةيبدو أن النقطة الأخيرة ذات أهمية قصوى في حالة اليمن حيث أنه ينبغي مراعاة‏(إنسوردرجة عالية من التطبيب ‏(قارن الباب 1-2-3) ‏"التأمين الصحي"‏ والذي ينظر إليه غالباً‏ آمعادل للمستشفى.‏ لذلك،‏يجب التغلب على المعوقات التنظيمية والمؤسسية وأخيراً‏ وليس آخراً‏ المعوقات السياسية التي تحد من تدفقالموارد الإقليمية والمحلية من أجل جعل الاتجاه نحو المزايا الأساسية ممكناً‏ وفاعلاً.‏،2002 ص .(2542-7-6 خيارات لليمنإن الوضع الاجتماعي الاقتصادي وظروف الصحة والرعاية الصحية في اليمن فيها مجموعة من أوجه التشابهمع بوليفيا.‏ وبالتأآيد فإن بعض المؤشرات تبدو أسوأ في اليمن لكن نمط الأمراض والتحديات الوبائية هي نفسهاتقريباً.‏ وبمواجهتها لأهداف التنمية الألفية فقد قررت الحكومة البوليفية القيام بمحاولة جادة لتحسين المؤشراتالصحية الأآثر إقلاقاً‏ باستثمار موارد عامة.‏ تمنح بوليفيا حزمة منافع أساسية شاملة صممت أساساً‏ للمعوزين.‏ولقد أثبتت الحكومة البوليفية بتمويل التأمين الصحي الأساسي البوليفي وتأمين الأمومة والطفولة الموحد أن لديهاالرغبة في الدفع عن الفقراء.‏8، 2004 ص.(17وبحسب التقديرات الأخيرة يمكن لليمن أن تقدم رعاية أولية شاملة وفقاً‏ لحزمة فوائد أساسية بتكلفة سنوية بينإلى 15 بليون ريال على افتراض معدل اتصال بحوالي زيارة واحدة لكل فرد في العام ‏(روديزوبالرغم من إنعدام البيانات العام والمعلومات في اليمن فإن بعض التقديرات التقريبية متوفرة فيما يتعلق96

بالتكلفة المحتملة لتنفيذ حزمة فوائد أساسية تغطي في الأساس صحة الأمومة والطفولة وآذلك أآثر الأمراضعدوى.‏ وبحسب دراسة حديثة فإن إجمالي حجم الاستثمارات المطلوبة لبلوغ الأهداف المرتبطة بأهداف التنميةالألفية في خطة الاستثمار الصحي ولتقديم التدخلات في مجالات الأولوية تبلغ 14133763450 دولار أمريكيإن معظم التحديات المحددة بأهداف التنمية الألفية مرتبطةأو 53.52 دولار للفرد الواحد للفترةبصورة وثيقة بحزمة فوائد أساسية معقولة لليمن وبحيث أن التقديرات التالية تعطي فكرة عن التكاليف المتوقعة.‏الجدول رقمصحة الأمومةصحة الطفولةالملارياالسلالإيدزالإجمالي.2015 – 2006:(38)نوع التدخلالنفقات التقديرية لتغطية فوائد أساسية موجهة لأهداف التنميةالألفية في اليمنالتكلفة الإجمالية لحزمة أساسيةضرورية ‏(دولار أمريكي)‏755,890,4091,324,589,359621,494,46192,549,568364,453,5043,158,977,301التكلفة للفرد في العام ‏(دولارأمريكي)‏2.834.912.280.341.3211.34، 2005 ص .22ينبغي أن نأخذ بالاعتبار بأنه بحسب تحرياتنا والمقارنات مع بلدان أخرى في ظروف اجتماعيةالمصدر:‏ آومبرنولواقتصادية مماثلة فإنه يبدو أن انتشار السل قد قلل من تقديراته بصورة عامة في آل البيانات المتوفرةأما فيما يتعلق بالوضع الوبائي الشامل في اليمن فإن حزمة الفوائد الأساسية يجب أن لا ترآز على تحقيق أهدافالتنمية الألفية وتخفيض الفقر فقط.‏ وبالإضافة إلى استمرار الأنماط التقليدية المرتبطة بالفقر مثل سوء التغذيةوالأمراض المنقولة فإن العبء الاجتماعي والتمويلي في تزايد للأمراض ‏"الحديثة".‏ وعلى الرغم من عدم وجودبيانات وبائية يعتمد عليها لكل السكان فإن مجموعة من المسوحات والدراسات النوعية تكشف عن انتشار ارتفاعالضغط والسكري وأمراض القلب والأوعية والأمراض الخبيثة في اليمن . وبالنظر إلى ندرة الموارد والقيودالمالية يجب على حزمة الفوائد الأساسية أن ترآز على الوقاية والتتبع المبكر والعلاج الملائم من أجل تفادي أوعلى الأقل تأجيل النتائج المرضية.‏40أما فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب فعلى سبيل المثال فإن الاعتبارات النظرية المؤآدة بتجاربسريرية ووبائية توحي بأن مضغ القات عامل مخاطرة ذو صلة ‏(حجر وإن الآثار السلبية على الصحةتزداد بازدياد استخدام المبيدات الكيماوية والمخصبات التي تنتج تسمم حاد لماضغي القات لوقت طويل ‏(ديتولذلك فإن الإجراءات الوقائية يجب أن تؤآد على صلة تخفيض الاستخدام الواسع الانتشار لوريقاتالقات وخصوصاً‏ بالنسبة للشباب.‏ وحيث أن القيود في أحيان آثيرة تفتقر إلى التأثير فإن هذه تبدو حجة قويةلإدخال ضريبة قات خاصة للصحة من أجل جمع مزيد من الأموال لنظام التأمين الوطني.‏ ويعتمد التشخيصالمبكر للأمراض القابلة للعلاج بدرجة آبيرة في الحصول على الرعاية الصحية القابلة للاحتمال من حيث الدفعوالممارسة الحالية لتقاسم الكلفة تمنع الكثير من المواطنين من الاتصال بمقدمي الخدمة في وقته وفي مرحلةمبكرة.‏ ولذلك فإن لدى نظام تأمين صحي وطني إمكانية تخفيض التكاليف الإجمالية بتخفيض الحاجة لتعقيداتمكلفة للأمراض قليلة الكلفة عموماً.‏.(19964241.(2005ومن أجل تغطية الامراض الحضارية المستقبلية فان دراسة طلبت من وزارة الصحة العامة والسكان ونفذهاخبير من اللجنة الاوروبية موازية لدراسة حول التامين الصحي تقترح مد نطاق اهداف التنمية الالفية الىمجموعة من الخدمات الاخرى التي يجب ادراجها في حزمة الفوائد الاساسية.‏ وفيما يتعلق بالامراض المعديةالقابلة للعلاج والجذام والديدان الطفيلية والبلهارسيا آذلك تستحق إجراءاً‏ منسقاً‏ وتوفر الأدوية في حالة%1840بحسب دراسة أجريت بين عامي ‎2000‎م و ‎2001‎م فإن من المرضى في المستشفيات قد عانوا من ضغط الدم ‏(معلوماتشفوية أعطيت من قبل البروفسور محمد يحيى النعمي – وزير الصحة العامة والسكان).‏ وتظهر إحصائيات مستشفى الثورةمن ضغط الدم و 1774 مريض يعالجون من أمراض القلب المزمنة أو الحادة.‏بحسب بيانات نشرت في اثناء مؤتمر دولي حول الجذام عقد في صنعاء في بداية سبتمبر ‎2005‎م وفي بداية عام ‎2005‎م فقد آان‏(يمن تايمزانتشار الجذام 286063 حالة بينما في عام ‎2004‎م آان تاثير المرضيبدو أن الديدان ال Echinococcus بصورة خاصة ذات صلة وبائية حيث تشير احصائيات مستشفى الثورة إلى 57 من أآياسHydatod التي أجريت لها جراحة في عام ‎2004‎م.‏665 حالة407791 حالة 12 سبتمبر .(2005414297

.43...الحاجة.‏ يجب أن تأخذ الحزمة الأٍساسية في الحسبان تقليل تقديرات محتملة لانتشار ضغط الدم بالترآيز علىالتشخيص المبكر والعلاج إن المشكلة هي ارتفاع تكلفة ضغط الدم والعلاج لأنه من الصعب حساب انتشارهويمكن أن يقلل من تقديراته بصورة آبيرة.‏ وبالإضافة إلى أنماط الأمراض المذآورة بأعلاه توحي دراسةالمجموعة الأوروبية بإدراج العناية الأٍساسية بالعيون آذلك والحالات الطارئة الطبية والجراحية ‏(الإصاباتوعضات الحيوان والصدمات والحروق ومرض البطن الحاد والجراحات الصغرى ‏(الختان وتنظيف أو قطعالدمامل الخ)‏ ‏(نيو، 2005 ص .(12وبصورة مستقلة عن القرار الذي سيتخذ حول أآثر حزم الفوائد الأساسية ملائمة لليمن يجب أن يقال بوضوح بأنالجهود التقليدية ستكون حتمية لتنفيذ وضمان توفر تلك الحزمة وخصوصاً‏ الوحدات الصحية والمراآز الصحيةالتي يجب تحسينها وتكييفها لضرورات تقديم خدمة فعالة.‏ وبالإضافة إلى زيادة المنشآت والموارد البشريةفستكون هناك حاجة لاستثمارات أخرى لتحسين قدرة النظام في تخطيط وتمويل وتقديم خدمات صحية عاليةالجودة.‏ ويتضمن هذا بصورة أٍساسية تعزيز القدرة الإدارية وتحسين المراقبة والتقييم وضمان الجودة وتحسينطلب ووصول المجتمع للتدخلات الأساسية وأنظمة معلومات صحية أفضل وأنظمة وأبحاث معلومات صحيةأفضل وآذلك تحسين الحصول على الأدوية الأساسية القابلة لتحمل تكاليفها ‏(قارن آومبرنول، 2005 ص 19.(F8-6 خلاصةبالنسبة لأبحاث الأنظمة الصحية وإدارة الأنظمة الصحية ليس هناك مصدر أفضل للبرهان والإلهام من المقارناتالدولية ومراجعة التطورات التاريخية في الأنظمة الصحية في الخارج.‏ وهذا مبدأ تبني عليه المنظمات الدوليةالتي تتعامل مع الأنظمة الصحية.‏ إن نظرة إلى البلدان المجاورة مفيدة جداً‏ ومن المفهوم تفضيل المقارنة مع بلدانمن مستوى مماثل من التنمية.‏ ومن أجل القدرة على فهم الاتجاهات طويلة المدى فمن الضروري مع ذلكملاحظة التطورات التاريخية في البلدان الأغنى والأآثر تطوراً‏ والتي في وقت معين من الوقت قد مضىلديها مراحل تطور أقل تقدماً‏ آذلك.‏ فعندما بدأت آوريا الجنوبية وألمانيا التأمين الصحي آانوا في مستوياتمماثلة من التطور آما هي عليه اليمن اليوم.‏ إن التعلم من أخطاء الآخرين يمكن أن يوفر الكثير من المال ويمنعالاحباط.‏ وبلدان أخرى لم تقتفي طريق التأمين الصحي.‏ ومن الضروري التعلم منها أيضاً.‏ ينبغي أن تؤخذ آلالخيارات في الاعتبار من أجل القدرة على اتخاذ القرار الرشيد في اختيار نظام التمويل الصحي الأفضل لليمن.‏– آان-71-7ملخصمقدمةونظرة عامةإن أآثر من نصف السكان اليمنيين لا يحصلون على رعاية صحية.‏ وهذا جزئياً‏ بسبب الحاجة إلى منشآت تقديمالخدمة في متناول اليد وخصوصاً‏ في المناطق الريفية حيث أن أثنين من بين آل ثلاثة من المواطنين مستثنين منالرعاية الصحية.‏ إن العامل الآخر الذي له صلة هو عدم قدرة السكان الفقراء في المساهمة في دفع قيمة الرعايةالصحية.‏ إن تغطية التأمين الصحي غير موجودة عملياً‏ وبرامج الدفع المسبق نادرة جداً‏ وبالكاد تكون محتملة.‏ إنعلى الناس تغطية معظم الصرفيات من أموالهم الخاصة ولذلك فإن الكثير من الناس غير قادرين على دفع قيمةالرعاية الصحية التي يحتاجونها والكافية في وقت الحاجة.‏لقد أثيرت بعض المبادرات السياسية في الماضي من أجل التغلب على هذا الوضع بتنفيذ حماية اجتماعية فيالصحة.‏ إن التأمين الصحي بصورة خاصة لديه إمكانية في التقليل من حواجز الحصول على الرعاية الصحيةولمنع الإفقار الذي سببه المرض وللتغلب على استثناء الكثير من المواطنين من الصحة.‏ إن الصناديق الجماعيةهي الأفضل بالنسبة لتمويل صحي عادل لأن الأفراد أو المجموعات يمكنهم تخصيص مبلغ من المال يحتملوهللحصول على الحق في تلقي الدعم المالي عند حدوث مخاطرة صحية مؤمن عليها.‏ يجعل التأمين الصحي الدفععن الصحة مستقلاً‏ عن استخدام العيادات والمستشفيات أو الصيدليات لأن الناس يدفعون قبل أن يمرضوا وليسفقط عندما يكونوا مرضى حيث أن معظم الناس عليهم أن يحصلوا على الخدمات الآن بجزء آبير جداً‏ من43فيما يتعلق بتكاليف أٍساليب العلاج المختلفة فإن النهج الأآثر تقليدية المبني على B-blockers و/أو الأدوية المدرة للبولDiuretics يمكن أن يكون أآثر البرامج مناسباً‏ وقابل لتحمل تكاليفه لتغطية الطلب ضمن الحزمة الأساسية.‏ ومع ذلك فإن المادة الأولىيمكن أن تثير مقاومة لأنها مضادة لآثار القات وعلى آل حال فإن الإجراءات الوقائية مثل وقف مضغ القات تبدو أنها أآثر احتمالاً‏لتخفيض ضغط الدم وتخفيض تكاليف العلاج.‏98

المصروفات المنفقة.‏ وهي تسهم في مخاطر مختلفة لأن آل شخص يدفع وليس المرضى فقط أو المعرضينللمرض.‏ إن حالات المرض الخطير والمكلف التي لا تحدث في أحيان آثيرة يمكن الدفع عنها بواسطة صندوقتأمين صحي وخصوصاً‏ الأغنياء والأصحاء وعندما يستطيع جميع المواطنين أن يتمتعوا بفوائد التأمين الصحي.‏نحن نتحدث عن نظام تأمين صحي وطني عندما تجمع جميع أشكال التمويل الصحي لتوفير الرعاية الصحية فيحالة الحاجة وليس فقط بحسب القدرة على الدفع.‏2-7-1-2-3-4-5-6-7الشروط المرجعية/-8-9-10-11في يونيو ‎2005‎م تم التعاقد مع فريق دراسة من التعاون الفني الألماني (GTZ) من قبل الجمهورية اليمنية وذلكللقيام بدراسة حول تقدير الوضع ومقترحات من أجل نظام تأمين صحي وطني.‏ والشروط المرجعية هي التالية:‏جمع وتلخيص وسبك آل الوثائق ذات الصلة وقواعد البيانات المعدة لليمن وتقديم صورة للتحليل المقارنللوضع في اليمن مع بلدان مختارة في المنطقة والعالم.‏تحديد برامج التضامن الموجودة الهامة في اليمن وتحليل هيكلها وتأثيرها وأدائها.‏مراجعة برامج التأمين الصحي الحالي في اليمن بما في ذلك برامج القطاع الخاص والتأمين الصحيالخاص والتأمين الصحي الاجتماعي وبرامج التأمين الصحي الجماعية.‏القيام بمسح وتحليل لرأي التمويل الصحي للسياسيين والقادة الإسلاميين والمواطنين وشرآاء التنميةوالسلطات المحلية والمسئولين في الوزارات وشرآات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية العامة والخاصةوالمنظمات الغير حكومية ونقابات العمال والجمعيات الطبية.‏القيام بزيارات ومقابلات في الوزارات والمؤسسات المرآزية الأخرى ومع مقدمي الرعاية الصحيةالعامة والخاصة والمجالس المحلية في المديريات والمكاتب الصحية على مستوى المحافظاتوالمديريات.‏مقارنة الوضع الحالي في اليمن مع تجارب بلدان مماثلة في المنطقة وفي العالم من أجل تحديد ما هيالشروط المسبقة المطلوبة لبدء نظام تأمين صحي وطني.‏تحليل ومناقشة في ورشة ورش عمل لكل الاستنتاجات وخيارات تمويل الرعاية الصحية البديلةالمقترحة مع الشرآاء الرئيسيين واستخلاص استنتاجات مقابل خلفية الحقائق في اليمن.‏إعداد ثلاثة مقترحات تمويل صحي بديلة على الأقل والتي تضمن عدالة تقديم الرعاية الصحية.‏ وينبغيأن يغطي آل مقترح قضايا تتعلق بتحصيل الإيرادات والدفع لمقدم الخدمة والاختيار ووحدة التسجيلورزمة المنفعة وترتيبات الإسهام وجدول المساهمة والطريقة والشراء.‏اقتراح خطة تنفيذ ذات مراحل للتوسع الإقليمي والاجتماعي والتنظيمي بحسب أولويات وقدرات إدارةوجودة الخدمات الصحية الحالية واستعداد المجموعات السكانية.‏إعداد إطار عمل تمويل تأمين صحي وطني لكل مقترح وآذلك توقعات أولية مالية آلية للعشر سنواتالأولى.‏تحديد مجالات الطلب للمساعدة الفنية المستقبلية لإنشاء نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏3-7 المنهاجيةأآمل فريق الدراسة الألماني بتعاون وثيق مع شرآاء من وزارة الصحة العامة والسكان.‏ وقد شارك مهنيونيمنيون في آل مراحل جمع البيانات والتحليل آ ‏"توأم"‏ للخبراء الدوليين بروح التعلم المشترك وبناء القدرة.‏ وقدأستكمل الفريق باستشاريين أخصائيين من منظمة الصحة العالمية ومن مكتب العمل الدولي.‏ تم القيام باستكشافومراجعة شاملة لما آتب حول الموضوع وقد ترجمت الوثائق الهامة إلى اللغة الإنجليزية.‏ أجريت مقابلات معأآثر من 230 شريك من السلطات الوطنية والمحلية والبرلمان ومجلس الشورى ‏(الغرفة الثانية)‏ وأصحاب العملوالاتحادات وبرامج التأمين الصحي وصناديق التقاعد ومنظمات المجتمع المدني والوآالات المانحة.‏ وقد شاركأآثر من من قادة الرأي بوجهات نظرهم حول التأمين الصحي الاجتماعي في استبيان اختيار متعدد.‏أجابت أآثر من 30 شرآة عامة على الاستبيان حول تكاليف ومنافع برامجها الصحية لموظفيها وأسرهم.‏ وقد20 مجموعة99

11ألقى مسح آخر الضوء على الوظائف المسائية لموظفي الخدمة المدنية ورغبتهم في الالتحاق بالتأمين الصحي.‏ لقدأضافت الزيارات الميدانية في أربع محافظات إلى المعرفة المكتسبة.‏ وفي سلسلة من ورش العمل نوقشتالاستنتاجات المؤقتة وقد تم بناء إجماع لفريق الدراسة وشرآائهم اليمنيين من أجل تقديم تقديرات وخيارات فيورشة عمل أآبر في – ‎2005/9/12‎م مع أآثر من وفي أآتوبر ‎2005‎م نوقشت الخياراتوالتوصيات مع أعضاء من البرلمان ومجلس الشورى والأحزاب السياسية ووزارة الصحة ومن المقرر أن يقدمعرض إلى مجلس الوزراء.‏80 مشارآاً.‏ 34-7 الخلفيةيعيش معظم سكان اليمن ال 20 مليون في فقر شامل ويفتقرون إلى الخدمات الحكومية.‏ يتجاوز نمو السكانالتنمية الاقتصادية وسوف تتضاءل الاحتياطيات النفطية في المستقبل المنظور.‏ ينبغي تصميم والبدء في سياسةتنمية مستدامة ويجب أن يكون تكوين رأس المال البشري أحد الاهتمامات الكبرى مع الصحة والتربية والتعليمآدافعين للتنمية الاقتصادية والاجتماعية.‏ إن الصحة هي استثمار اقتصادي آلي وينبغي تتميم تنمية المواردالبشرية بإستراتيجية إنتاج متنوعة وتحويل التدهور البيئي المتزايد.‏إن معظم الأمراض والوفيات في اليمن ممكن تجنبها بتكلفة أقل.‏ ومع ذلك فإن الوقاية وتشجيع سلوآيات طلبالصحة المناسبة للأسر ليست أولوية في قرارات تخصيص الموارد للرعاية الصحية.‏ في المجتمع اليمني المطبببقوة فإن الرعاية الأولية لها وضع متدني على الرغم من أنها اقتصادية الكلفة بالنسبة للأمراض الممكن تجنبهاوآذلك الأمراض المزمنة والحديثة المتزايدة.‏ إن أآثر من نصف السكان لا يحصلون مطلقاً‏ على الرعاية الصحيةوخصوصاً‏ النساء المستثنيات والمهمشات.‏ وقد تفاقم هذا الوضع عن طريق التوزيع الغير عادل لمنشآت الصحةالعامة وبقلة التمويل بصورة ملحوظة لتكاليف تشغيل المنشآت الصحية العامة.‏ إن المستشفيات في القطاع العامبصورة عامة يستفاد منها بشكل أقل عموماً‏ وجودة خدماتها مشكوك فيها.‏ وأما القطاع الخاص فإنه غير منظمبصورة صحيحة وجودة خدماته غير مؤآدة.‏ هناك طلب آبير جداًَ‏ على العلاج في الخارج في حالة الأمراضالخطيرة.‏%29إن ما يقارب من إجمالي الإنفاق الصحي في اليمن من أموال القطاع الخاص والأموال العامة يستخدمللعلاج في الخارج.‏ إن حوالي 2 من آل 3 ريالات تنفق على الرعاية الصحية من قبل الأسر هي مدفوعات منفقةفي حالة المرض.‏ إن تكاليف الرعاية الصحية الكبيرة للغاية تمس فقط عدد قليل من الناس والأمراض غيرمتوقعة والأسعار في الحالة الفردية غير معروفة بشكل واسع.‏ وحيث أن الحماية الاجتماعية في الصحة مفقودةفإن هذه الظروف تجعل عدد آبير من الأسر في حالة إفقار بالعلاج الغالي والأمراض الكارثية ووفاة أفرادالأسرة.‏ وحتى بالنسبة للأمراض العادية فإن عليهم إنفاق الكثير من المال.‏ وعلى الرغم من القرارات الرئاسيةذات الصلة وقواعد الإعفاء الحالية للفقراء فإن الرعاية الصحية العامة لا تعطى بأي حال مجان‏ًا.‏ إن تقاسم التكلفةمن قبل المرضى يمول من التكاليف في المستشفى الحكومي الأآبر وهو مستشفى الثورة.‏ وعلى رأس هذافإن معظم مقدمي الخدمات يحصلون على مدفوعات غير رسمية.‏ يقول من قادة الرأي بأن تقاسم التكلفةغير منظم بصورة جيدة ويؤآد أن تقاسم التكلفة يؤدي إلى تأجيل العلاج.‏ إن الإعفاءات للفقراء تعطى فقطإلى فئة صغيرة جداً.‏ وهذا بسبب قلة التمويل للمنشآت العامة وتدني معنوية الموظفين التي لم تزداد برفع رواتبهممن دخل تقاسم التكلفة.‏ وفي المساء فإن نفس الموظف يكسب في السوق السوداء أو اقتصاد الظل للرعايةالصحية.‏ إن البرنامج الممتاز لاستعادة تكاليف الأدوية عن طريق صندوق الدواء بالنسبة للأدوية الأساسية قد وقعفي فخ سوء الإدارة والفساد.‏ إن البرنامج الحكومي الجيد جداً‏ للإعفاء من التكلفة بالنسبة للأمراض المزمنةوالكارثية لم ينفذ بصورة سليمة.‏ وآانت النتيجة إنفاق خاص آبير وقت الاستخدام.‏%84%91%45•••••إنفاق آبير للأمراض الممكن تجنبها.‏إنفاق آبير للحالات الكارثية.‏إنفاق آبير للعلاج في الخارج.‏إنفاق آبير للأدوية.‏إنفاق آبير للمدفوعات الغير رسمية والمدفوعات تحت الطاولة.‏100

يقصد بالتأمين الصحي تنظيم وتقليل المدفوعات المنفقة وتحويل العبء الكبير الغير متوقع لبضعة أشخاص فيمدفوعات مسبقة منتظمة للجميع بحيث يمكن إعطاء الرعاية الصحية بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة علىالدفع فقط.‏5-7 الأمن الاجتماعي والحمايةإن شبكة أمن اجتماعي لليمنيين هي أولوية إستراتيجية تخفيض الفقر للحكومة.‏ وقد تم إنشاء صندوق التنميةالاجتماعي المشهور لتخفيف آثار برامج الإصلاح الاقتصادي.‏ ويمكنه مواجهة بعض القضايا مثل توفيرالحصول على الخدمات الأساسية في التعليم والصحة والمياه والتمويل الصغير وآذلك خلق فرص وظيفية وبناءقدرة الشرآاء المحليين غير أن معظم الأسر قد ترآت لوحدها في حالة الهزات الهيكلية أو العشوائية مثلالفيضانات والحريق والسطو وهلاك المحاصيل والتضخم وتعديلات العملة وزيادات الأسعار والبطالة والحوادثوالمجاعة والإعاقة واحتياجات الرعاية الطويلة أي جميع الكوارث ‏(الصغيرة)‏ التي بإمكانها تدمير وجود الأفرادوالأسر وحتى الأسر الموسعة.‏ ولا توجد إدارة آوارث حكومية أيضاً.‏ إن العنصر الوحيد للحماية الاجتماعيةالذي تطرقت إليه الحكومة هو برنامج تأمين للوفاة والعجز والتقاعد وهو يغطي العسكريين والشرطة والإدارةالحكومية بصورة جيدة لكن تغطية قطاع الاستخدام الرسمي الخاص متدنية جدًا.‏ ومع ذلك فإن تنفيذ تأمين التقاعدلحوالي مليون موظف قد آان إنجازاً‏ هامًا.‏6-7 برامج التأمين الصحي الموجودةإن لدى اليمن تاريخ غني من التضامن ومن مبادرات مساعدة الذات المحلية.‏ إن الكثير منها تغطيات صغيرةومحدودة وبدون شك فإن هذا آنز من الأفكار الجيدة والممارسات الأفضل.‏ ويجب استكشافها أآثر وتقديرهاونشرها وتكرارها حيثما آان ذلك ممكناً.‏ إن هذا تكليف قوي لنشاطات المتابعة نحو نظام تأمين صحي وطني فياليمن.‏ والأمثلة هي برامج التضامن للمدرسين وموظفي المستشفيات التي تجاوزت الصحة والرعاية الصحية.‏لقد نوقشت برامج التأمين الصحي المجتمعية وأوصي بها عالميًا.‏ إنها برامج تطوعية في الغالب مرتبطة بمنشآتالرعاية الصحية العامة أو الخاصة.‏ إن أثنتين من تلك المحاولات يروج لها في اليمن في محافظتي تعزوحضرموت وآلاهما غير جاهزتين للتنفيذ بالكامل وتسود بعض الشكوك فيما يتعلق بقابلية تكرارها في مناطقأخرى.‏إن برامج الفوائد الصحية في الشرآات في القطاع العام والخاص تظهر ملامح مختلفة جداً‏ ومفيدة فيما يتعلقبحزم المزايا والعضوية والتعاقد مع مقدم الخدمة والدفع وآذلك إدارة المخاطر والتمويل المشترك.‏ يبدو أنالشفافية المالية والإدارة ضعيفة وهناك مجال واضح لتحسين وتعزيز هذه البرامج والتي متوسط تكلفتها حوالي45 ألف ريال يمني ‏(تساوي حالياً‏ 234 دولار أمريكي)‏ لكل موظف ‏(وأسرة)‏ في السنة.‏ ربما وينبغي أن يستفيدنظام التأمين الصحي الوطني من عدة تجارب ومن المعرفة المتوفرة في آيفية إدارة تلك الصناديق.‏ يجب إعداددراسات أآثر عمقاً‏ حول هذه البرامج المماثلة.‏7-7 التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحييناقش التأمين الصحي الوطني والاجتماعي في اليمن منذ الوحدة عام ‎1990‎م ولقد تم إدخال استقطاعات الرواتبالخاصة بالتأمين الصحي بوقت قصير بعد ذلك ولكن لم يتبعها تقديم منافع التأمين الصحي.‏ ومنذ العام ‎1995‎متقترح وزارة الدفاع مشروع تأمين صحي للقوات المسلحة ونفس الخطوة توجد الآن لتغطية الشرطة والأمنالسياسي وآل هذه القوات تقارب نصف مليون موظف.‏ أما بالنسبة لقطاع الاستخدام المدني العام والخاصالرسمي فقد قدم مقترح قانون وزارة الصحة العامة والسكان عدة مرات إلى مجلس الوزراء الذي قرر في عام‎2004‎م التعاقد على دراسة لتقدير المقترحات والبدائل:‏يتوقع المجتمع الدولي تأميناً‏ صحياً‏ اجتماعياً‏ مستداماً‏ وحقيقياً‏ لجميع المواطنين وخصوصاً‏ لاستفادة الفقراءوالمجموعات الهشة والمرأة المستثنين منهاجياً‏ من الحصول على تقديم عادل وموثوق به للخدمات العامةالمطلوبة.‏ إن تمكين الفقراء والمرأة بصورة خاصة ينبغي تعزيزه في هذا الإطار.‏ وبالنظر إلى الفساد الواسعالانتشار في جميع القطاعات العامة والخاصة تقريباً‏ فإن بناء هيئة تأمين صحي شفافة وذات مصداقية وقابلة101

للمسائلة سيكون أآثر الشروط المسبقة أهمية للتأمين الصحي الذي يمكن أن يضمن تقديم رعاية صحية قابلةللحصول وعالية الجودة لأولئك المحتاجين.‏إن معظم الشرآاء الذين تمت مقابلتهم لفريق الدراسة لا يبدو أنهم متحمسين فيما يخص التأمين الصحي وقد أشارمعظمهم إلى الصعوبات في إقامة صندوق موثوق به بعد تكرار التجارب السيئة مع الصناديق في مجالاتالصحة والمجالات الأخرى.‏ إن معظم من تمت مقابلتهم ذآروا أولويات أخرى تتعلق بالاحتياجات الأساسية التيلازالت غير مشبعة لأغلبية السكان وقد أظهر استبيان أعطي لقادة الرأي في اليمن صورة إيجابية أآثر قلي ‏ًلا.‏ إنهممنتظمين تماماً‏ في رفض الممارسات الحالية لتقاسم التكلفة في المنشآت الصحية العامة ومعظمهم تقريباً‏ يؤيدوننظام التأمين الصحي الاجتماعي الذي يغطي آل الأسرة.‏ ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً‏ ومن الأفضل أنيكون تنظيمه على المستوى الوطني وأن تعتمد الإدارة على تنظيم تأمين صحي مستقل.‏ إن من قادة الرأييودون أن يبدأ التأمين الصحي فوراً.‏%728-7 تجارب البلدان الأخرىفي البلدان المجاورة ضعيفة الدخل فإن مستويات عالية غير مقبولة من المصروفات المنفقة وتضاؤل الإنفاقالحكومي على الصحة شائعة مثلها في اليمن.‏ ففي جيبوتي غطي موظفو الخدمة المدنية والعسكريين والشرطةبمشروع منافع صحية.‏ وفي السودان يغطي التأمين الصحي الاجتماعي بما فيهم موظفو الخدمة المدنيةوالطلاب وقدماء المحاربين وأسر الشهداء.‏ وفي الباآستان ليس هناك مشروع تأمين صحي رسمي.‏ وفي البلدانذات الدخل المتوسط في المنطقة تمول الرعاية الصحية من خلال خليط من المشروعات التي تعتمد علىالضرائب والتأمين الصحي الاجتماعي والدفع الذاتي.‏ وفي المغرب تصل تغطية التأمين الصحي الاجتماعي إلىوفي لبنان ومصر تغطي حوالي نحو نصف السكان وفي الأردن وسعت الإصلاحات الأخيرة من تغطيةالتأمين الصحي الاجتماعي إلى%22.%60%17أما التجارب من بلدان أخرى فيمكن أن تكون مفيدة لليمن أيضاً.‏ فتجارب بلدان جنوب شرق آسيا تدل على الحاجةإلى برامج خاصة ودعم حكومي لإسهامات الفقراء.‏ وتشير تجارب دول أمريكا اللاتينية أن حزم المنافعالمستهدفة ذات جدوى حتى في الظروف الاقتصادية الهشة وهي هامة لضمان أن إسهامات التأمين الصحي توجهحقيقة نحو المنافع الصحية.‏ ويمكن أن تعطي أفريقيا أمثلة جيدة لإستراتيجيات الدعم لمشاريع التأمين الصحيالناشئة في صورة مراآز اختصاص تأمين صحي.‏ واليمن لا تقف لوحدها في محاولة إدخال نظام تأمين صحيوطني واجتماعي فيمكنها الاعتماد على تجارب البلدان الأخرى وينبغي أن تستفيد من شبكة مناسبة لمثل هذهالتجارب.‏9-7 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمنإن التأمين الصحي ليس مفهوماً‏ سهلاً‏ وخاصة في العالم الإسلامي.‏ فالوعي والفهم ليسا منتشرين والدافع وحملاتالتعبئة مطلوبة لنشر الأفكار الأساسية للتأمين الصحي الاجتماعي وللتأآيد على ارتباط ارتباطه بفكرة التكافلالتي يتشارك فيها معظم الشعب العربي تقريبًا.‏ يجب أن يقتنع صناع القرار النافذين أيضاً‏ وإن القيادة مهمة فيعدة مستويات من صنع القرار السياسي.‏ يمكن أن يبقى التأمين الصحي الاجتماعي فقط بشراآة وثيقة وبتقسيمواضح للعمل مع الحكومة وخصوصاً‏ مع وزارة المالية من أجل التمويل وفرض الضرائب التصاعدية علىالأصحاء والأغنياء ومع وزارة الصحة من أجل الإشراف والوقاية من الأمراض الممكن تجنبها والترويج منخلال التعليم الصحي للجميع.‏ وفي اليمن يمكن أن يكون من الصعب استعادة ثقة قطاع الجمهور وصناع الرأي.‏لقد أسيئت إدارة أموال الصحة وأسيء استخدامها بالفساد.‏ لم تعط استقطاعات التأمين الصحي من المرتبات أيعائد في صورة منافع صحية.‏ ومن أجل استعادة الثقة المفقودة يبدو أن أحد الشروط المسبقة الغير قابلة للنكرانهي إدارة مستقلة بارزة ملتزمة تماماً‏ بمبادئ الشفافية والمصداقية والمساءلة.‏ هناك حاجة إلى نهج مهني حازممثله مثل الحاجة إلى موظفين ذوي معرفة في جميع المجالات التخصصية الكثيرة للتأمين الصحي ومتفانينللأخلاقيات الأساسية للخدمة العامة للمصلحة العامة.‏/102

10-7 نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجدول التالي يواجه القطاعات الرئيسية للعمالة اليمنية بخيارات التمويل الصحيالخدمات العامةالتي أساسهاالضريبةمكونات اختيارية لنظام تأمين صحي وطني في اليمنخيارات التمويل الصحيبرامج مشارآةالمجتمعتأمينالمستخدمينذاتياً‏مساهماتضريبة مرتباتفي التأمين37.5 %القوة العاملةخيارات التمويل الصحي‏(تقديرات من قبلسريعةومدورة)‏ قطاع الاستخدام الرئيسي للأسر420.000 الحكومة350.000 العسكريين150.000 الشرطة70.000 الشرآات العامة10.000 الشرآات المختلطة500.000 شرآات القطاع الخاص الرسمي500.000 المستخدمين ذاتياً‏ الميسورين% 12.5 ↑↑↑↑↑↑↑↑ 10 %↓↓↓↓↓↓↓↓إستراتيجية50 % التوسع1.000.000 المستخدمين ذاتياً‏ الفقراء1.000.000 عاطلين عن العمل وفقراء4.000.000 الأسر في اليمن37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % 22.000.000 السكان في اليمن37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % المصادر:‏ تقديرات واحتسابات خاصةيمكن أن يغطي مقترح قانون التأمين الصحي الاجتماعي بالجدول 1.5 مليون موظف مع مساهمات مستقطعة منمرتباتهم يساهم فيها أصحاب العمل والموظفين.‏ بالنسبة لرجال الأعمال المستخدمين ذاتياً‏ الميسورين ينبغي إعدادنظام مناسب.‏ بالنسبة ل %50 على الأقل من السكان الفقراء والعاطلين عن العمل والعاملين جزئياً‏ ينبغي استخدامالضرائب والموارد الحكومية الأخرى.‏ ستحتاج التأمينات الصحية المجتمعية إلى إعادة تأمين من قبل الحكومةلتغطية الأسر الأآثر فقراً‏ وخصوصاً‏ في المناطق الريفية.‏ وبالنظر إلى هذه الرؤية الشاملة تم تصميم ومناقشةثلاثة خيارات بديلة من أجل نظام تأمين صحي وطني في اليمن وجرى تحليلها:‏ ‏(أ)‏ خيار سرعة آاملة ودفعةآبيرة من أجل قطاعات الاستخدام الرسمية.‏ ‏(ب)‏ خيارات إضافية ‏(ج)‏ بناء الشروط المسبقة المؤسسيةالضرورية لنظام تأمين صحي وطني رشيد واجتماعي.‏خيار التأمين الصحي‏(أ):‏الدفعة الكبيرة11-7أعلن وآيل وزارة الخدمة المدنية والتأمينات في اجتماع مع فريق الدراسة أنه بنهاية العام ‎2006‎م سيبدأ وقتالتأمين الصحي لجميع موظفي القطاع العام.‏ وتعطي زيادات المرتبات المخططة للقطاع المدني فرصة فريدة منأجل البدء بأسرع وقت ممكن باستقطاع مساهمات التأمين الصحي من المرتبات.‏ وهذا يعكس فكرة حوالي ثلاثةأرباع قادة الرأي الذين جرت مقابلتهم.‏ ينبغي أن يبدأ التأمين الصحي فوراً‏ وأن يبدأ في القطاع العام.‏ إذا آانولابد من إدراج شرآات القطاع الخاص تلك والتي هي قانونياً‏ ملزمة بالمساهمة في برامج التقاعد آذلك فيمكن103

فألتغطية عدد إجمالي من الموظفين قدرهأن يفيد نصف السكان في اليمن.‏1.5 مليونمع أسرهم المقدرة بحوالي 7 أفراد للأسرة.‏ وهذا النهج يمكنإن المساهمات الخاصة بالأجور وقدرها %6 ‏(أصحاب العمل)‏ و‎%5‎ الموظفين آما أقترح في قانون التأمينالصحي الاجتماعي ستدر 58 بليون ريال يمني في العام وإذا أدرج أيضاً‏ حوالي متقاعد فهذا سيزيدالإنفاق الصحي الحالي في اليمن بحوالي200.%40ماذا يمكن شرائه بهذه الأموال التي في أيدي هيئة التأمين الصحي؟ إن حزمة منافع صحية جيدة جداً‏ قد قدمت منقبل مؤسسة الاتصالات لموظفيها وأسرهم وإذا آانت حزمة المنافع هذه ستوفر لجميع المنخرطين وقدرهممليون وأسرهم والمتقاعدين سينشأ عجز يقارب 50 بليون ريال يمني في العام.‏ ماذا يمكن أن نفعل لتخفيض هذاالعجز؟1.5••••••••إن المشارآة في التكلفة من قبل المرضى سيكون أمر صعب المحافظة عليه طالما أن التأمين الصحيسيحول المصروفات المنفقة إلى مدفوعات مسبقة.‏إن حزم المنفعة المخفضة ذات جدوى ومسترجعة إذا أستثني العلاج في الخارج بصورة خاصة.‏ إن تأمينصحي ‏"صغير للجميع"‏ سيعطي حزمة منافع أصغر بصورة آبيرة والتي تقارب نمط الإنفاق الحالي فياليمن ويمكن أن يكون هذا ذي جدوى بالمفهوم المالي.‏لا يمكن زيادة معدلات المساهمة طالما أن الحصة %6 و‎%5‎ عالية جداً‏ في الإطار العربي ورواتبالعاملين والموظفين ضئيلة حقيقة.‏الموظفين بدون أسرهم يمكن أن يستفيدوا أولاً‏ ولكن يمكن أن يكون ذلك مثار جدل بحسب القيم اليمنية.‏يمكن تقديم الرعاية ضد الأمراض المزمنة والكارثية من قبل الحكومة وليس من قبل التأمين الصحيوالذي سيقلل بصورة آبيرة من العجز.‏ينبغي إدخال ترشيد الأدوية على آل حال أي ينبغي إعادة صندوق أدوية دوار وموثوق به.‏يمكن التفاوض حول أسعار مقدمي الخدمة بإشراك قوة اقتصاديات الحجم الكبير.‏إن الاختيار والرقابة على مقدمي الخدمة ينبغي أن يكمل إستراتيجية احتواء التكاليف.‏وبالإضافة لذلك ينبغي اآتشاف صناديق إضافية للصحة والرعاية الصحية وتجنيدها على سبيل المثال:‏صناديق حكومية إضافية للصحة المقدمة لضمان تغطية تكاليف التشغيل على الأقل للمنشآت العامةمضاعفة الأموال سيكون أفضل وعادل.‏-ضرائب تفرد لغرض الأخطاء وضرائب أخرى مثل الضرائب على السجائر والقات والمعدات الكبيرةوالبترول.‏أموال الزآاة والأوقاف لمصلحة صحة الفقراء والفئات الهشة من أجل دفعها لمساهمات التأمين الصحيلأولئك الذين سيعفون من المساهمات.‏إنفاذ مناسب لقوانين الضريبة الحالية وتعزيز الضريبة التصاعدية.‏••••في حالة إرادة سياسية واضحة وملتزمة يمكن التغلب على عائق المال لخيار الدفعة الكبيرة للتأمين الصحي.‏ ومعذلك فإن أحد الشروط الأولية الأساسية أآثر صعوبة في التطبيق:‏ هيئة تأمين صحي موثوق فيها ومستقلة.‏ إن أحدالخيارات هو إتباع نمط الصندوق الاجتماعي للتنمية أو صندوق الأشغال العامة.‏ وبالإضافة إلى الافتقار إلىالمهنيين المدربين بصورة آافية وذوي التجربة وهو آذلك معوق آبير لتنفيذ التأمين الصحي في الأجل القصيروينبغي استكمال بناء القدرة وتطوير الموارد البشرية سريعاً‏ عن طريق استقدام خبراء أجانب مؤقتاً.‏ وتبقى هناكبعض الصعوبات:‏ التعاقد مع مقدمي خدمات بجودة عالية من قبل التأمين الصحي والغير موجودين في أجزاءآثيرة من البلاد والبيانات والمعلومات حول أنماط المخاطر والطلبات غير متوفرة أيضاً.‏ وحالياً‏ فإن معظمالمتطلبات الأساسية للتأمين الصحي لم يتم الوفاء بها.‏104

ومع ذلك فإن إستراتيجية الدفعة الكبيرة ستكون فرصة ممتازة من أجل التحسين الجذري المطلوب بصورة عاجلةأو حتى التغيير الحاسم والجذري للنظام الصحي.‏ إذا أرادت الحكومة أو الصناديق الخيرية دفع المساهماتللفقراء وإذا تولت الريادة هيئة تأمين صحي مرشدة ووطنية وغير فاسدة عندها فإن أفضل مقدمي الخدمة فقطيمكن التعاقد معهم من أجل رعاية اقتصادية لأي شخص يحتاجها.‏ ويمكن أن يؤدي هذا إلى تقديم أآثر آفاءةوفعالية للرعاية الصحية والتي يستحقها سكان اليمن بصورة عاجلة.‏ ومع ذلك فإن إستراتيجية الدفعة الكبيرةبإتجاه نظام تأمين صحي وطني هي معقولة لكنها قليلة الجدوى في ظل الظروف الموجودة.‏إن أحد السيناريوهات الفرعية لإستراتيجية الدفعة الكبيرة مذآور صراحة لأن هذا هو السيناريو الوحيد الذي لايؤدي إلى عجز مالي في المدى الطويل آما هو مبين في الشكل التالي:‏يحصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا80000.070000.0ينطولا دقنلا ةدحو)‏ نييالم ‏/فالآ ‏(ةتباثلا راعسألاب60000.050000.040000.030000.020000.010000.00.02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلاقافنإلا يلامجإلخدلا يلامجإوعلى الرغم من أنه في آخر الأمر يغطي آامل السكان ولا يتطلب دعم فهناك عدد من المحاذير لهذا السيناريو.‏إن حزمة المنافع التي يمكن إعطاءها بتكلفة مساوية لمستويات الإنفاق الحالية في البلد آكل يعني أن المنافعستكون أقل من ومختلفة عن تلك التي يحصل عليها بعض الموظفين في القطاع الرسمي حالي‏ًا.‏ وبإدراج السكانالأفقر والريفيين يجب أن تأخذ المنافع المعطاة بالحسبان آامل احتياجات الصحة للسكان وبالخصوص الخدماتالأولية والوقائية وآذلك صحة الأمومة والطفولة.‏إن موظفي القطاع الرسمي الذين لا يريدون أن يضيعوا فرصة بعض المنافع التي يتمتعون بها الآن ‏(مثل العلاجفي الخارج)‏ سيكون بمقدورهم شراء تأمين خاص إضافي.‏ وبمعدلات مساهمة تقتطع مبلغ يكون هؤلاء الموظفينراغبين في دفعه وإدراج الموظفين لدى ذاتهم والفقراء فيمكن أن يكون هذا جذاباً.‏ ومن الطبيعي أن هناك محذورآبير هو أن السيناريو يستخدم معدلات فوائد منخفضة ويمكن لذلك أن لا يكون واقعيًا.‏105

12-7 خيار التأمين الصحي‏(ب):‏التطور التزايدييمكن القيام بإدخال تزايدي أو تعزيز التأمين الصحي عن طريق الآتي:‏من الأسفل إلى الأعلى بتحسين وربط برامج المنفعة الصحية الحالية وجعلها متوافقة آما توجد فيشرآات عامة وخاصة أو عندما يبدأها مانحون دوليون في صورة برامج تأمين صحي مجتمعية و/‏ وأمن الأعلى إلى الأسفل بدعم تلك القطاعات الفرعية العامة الراغبة والجاهزة للإنطلاق في تأمين صحياجتماعي مثل القطاع العسكري والقطاع التعليمي على سبيل المثال.‏••وبالتزامن مع ذلك يجب على الحكومة تحقيق تغطية خدمات صحية لجميع الفقراء بتكلفة اقتصادية.‏إن الجيش والشرطة والأمن السياسي وعددهم حوالي نصف مليون موظف جاهزين وراغبين أن يكون لهمبرنامج تأمين صحي وذلك منذ سنوات.‏ إنه رقم جيد آبداية من أجل بدء اسهام مشترك معقول يحتاج إليه التأمينالصحي الاجتماعي إذا – وآما أعلن سيكون هناك مشروع مشترك للشرطة والأمن السياسي مع الجيش.‏ لقدأعطيت الإرادة السياسية والهيكل الإداري الداعم لصندوق التأمين الصحي.‏ إن لدى جميع القطاعات الفرعيةالثلاثة الخبرات مع صناديق تأمين التقاعد.‏ وعلى أساس قوتهم السياسية فجميعهم سيتاح لهم أموال دعم آافيةوإعادة تأمين من قبل الحكومة.‏ وعندما يظهر عامل محدد فإن حقيقة الإشتراك في التأمين الصحي توجه أساساً‏لتمويل توسعات المستشفيات العسكرية ومستشفيات الشرطة على سبيل المثال للحصول على قسم معالجةالسرطان ولتحسين إدارة أمراض القلب والاختصاصات الأخرى الغير متوفرة بصورة آافية.‏ لن يحصل الجنودوالشرطة على أي منافع إضافية طالما أنهم يتلقون مبدئياً‏ رعاية صحية مجانية لأنفسهم وأسرهم في المنشآتالصحية لمستخدميهم.‏ وبالإضافة لذلك فإنهم معفيين عموماً‏ من تقاسم التكلفة وإسترداد التكلفة في المنشآتالصحية العامة.‏ سيعطي الدعم الحكومي الإضافي لإدخال التأمين الصحي لهذه المجموعات مزايا إضافيةلمجموعة تحظى بميزات.‏ ومع ذلك فإذا نفذت المستشفيات العسكرية ومستشفيات الشرطة الأمر الرئاسي بالتنازلعن تقاسم التكلفة للنساء الحوامل والأشخاص الذين لديهم أمراض مزمنة وإعفاء الفقراء من تقاسم التكلفة فإن ذلكسيوفر أسباباً‏ جيدة لأن يبدأ التأمين الصحي العسكري قريباً‏ وحينئذ فإن تجارب ذات صلة ستتآتى من المشروعالعسكري والتي يمكن أن تثري النقاش حول نظام تأمين صحي وطني.‏ وبإمكان الرئيس ذاته وينبغي له أن يضمنأن هذا القطاع العام سيكون مفيداً‏ بصورة متزايدة لأآثر الناس فقراً‏ في حاجة له.‏وفي حالة وزارة التربية والتعليم التي تمثل ما يقارب ربع مليون مدرس فإن الخيارات ليست واضحة مثلها مثلقطاعات الأمن العام.‏ ومع ذلك وبدعم لها بإشراف الرئيس ورئيس الوزراء فإن موظفي التربية والتعليم يمكن أنيكونوا بادئ جيد للتأمين الصحي الاجتماعي.‏ توجد القيادة والإلتزام على المستوى السياسي الأعلى ضمنالوزارة.‏ وبدون شك فإن أماآن العمل المتناثرة للمدرسين وبصورة أساسية خارج المدن الأآبر وحتى خارجالمدن الأصغر تقلل من خيارات التعاقد مع مقدمي رعاية صحية وضبط جودتها في الوقت الحالي.‏ لذلك يجب أنتكون إستراتيجية التنفيذ تدريجية:‏ في صنعاء أولاً‏ ثم في مدن آبيرة مختارة وبعدئذ في محافظات مختارة.‏ سيكونمن الصعب ولكن مع دعم سياسي ومالي جيد ستكون استثماراً‏ جيداً.‏ إن هيئة تأمين صحي وطني صغيرة عليهاأن تدعم هذه التجربة الاجتماعية.‏ إن المانحين الدوليين مرحب بهم للإنضمام والمساعدة خلال عقد من الزمان.‏هناك حاجة إلى مرآز لاختصاص التأمين الصحي للدعم والإرشاد.‏ إن هيئة إشرافية على التأمين الصحيوضمان إعادة تأمين من قبل الحكومة هما شرطان مسبقان أساسيان.‏إن ربط وتقوية وتوسعة برامج المنفعة الصحية الحالية للجماعات العامة والخاصة هو عنصر ثالث لإستراتيجيةالتوسع المتزايد بإتجاه نظام تأمين صحي وطني.‏ إن الكثير من التجارب متاحة والمزيد يمكن إستكشافها وسيتمتحليلها.‏ هناك إمكانية قوية آهذه متوفرة في اليمن ومن الغريب أنها لم تستخدم بعد من قبل.‏ إن اتحادات العمالوجمعيات أصحاب العمل هم شرآاء ملتزمين.‏ ومع ذلك ينبغي ضمان أنها لن تجرد من امتيازاتها ببرنامج التأمينالصحي الوطني.‏ وآما بينا بأعلاه فسوف ينتج عجز لتكرار برامجها على المستوى الوطني وهذه ليست هيالحال مع تأمينات الصحة المجتمعية الناشئة أخيرًا والتي تستحق الدعم الكامل للخدمات العامة والصناديق العامة.‏ينبغي جذب المهنيين الدوليين والأموال لتعزيز تلك البرامج بما في ذلك أي نوع من التأمينات الصغيرة.‏106

‏(ج):‏ البديل13-7 العمل والشبكةهناك مجموعة من الظروف الغير مواتية لنظام التأمين الصحي الوطني في اليمن وهي:‏انعدام الثقة الواسع الانتشار فيما يتعلق بالصناديق العامة أو الصناديق التي تديرها الحكومة.‏لا يوجد دعم منظور ودعم سياسي قوي وقيادة في الحكومة والأحزاب السياسية.‏صعوبات غير قابلة للتغلب عليها تقريباً‏ في تغطية السكان الريفيين ذوي الحاجة.‏القطاع الضخم من الفقراء العاطلين عن العمل والمشتغلين لذاتهم على هامش البقاء.‏حقيقة أن التأمين الصحي هو شبه موضوع الطبقة الوسطى.‏النطاق المحدود ونوعية الرعاية الصحية التي تعطى في البلاد.‏غياب أي إدارة ورقابة على الجودة في مختلف قطاعات الرعاية الصحية.‏المتاجرة على نطاق عام بالرعاية الصحية العامة والخاصة والغير رسمية.‏الهروب من الرعاية الصحية اليمنية بالبحث عن العلاج في الخارج.‏احتياجات الأولوية للنظام الصحي في الوقاية والترويج والرعاية الصحية الأولية.‏••••••••••ليس من السهل التغلب على هذا العجز والاختناقات والعقبات فالأمر بحاجة إلى حملات توعية وإجراءات تشجيعوتعبئة وتدريب وتعليم ونشاطات ترويجية آثيرة لتبرير الأولوية المعطاة للتأمين الصحي ولضمان أن تأمينصحي اجتماعي ‏"جديد"‏ يمكن الوثوق به.‏ وينبغي أن يبنى هذا على حقائق وأرقام وعلى بيع منتج جيد يمكنإثباتها آممارسة جيدة أو ممارسة أفضل.‏ إنها بحاجة إلى بيانات ومعلومات يوثق بها حول الأوبئة وطلب وعرضالرعاية الصحية العامة والخاصة والغير رسمية.‏ وهي تتطلب إشرافاً‏ فاعلاً‏ وآفؤاً‏ على الرعاية الصحية في آلاليمن وأنظمة سليمة لإعطاء التراخيص والمصادقات وإعادة المصادقات وآذلك أنظمة العقاب وإنفاذها.‏ وهيتتطلب تحسين الكفاءات الإدارية وأنظمة تحفيز وتثبيط توجه نحو الأداء.‏ إن هناك حاجة عاجلة وجريئة للتدريبوبناء القدرة ، إن آل الشروط المسبقة الكثيرة للإدارة الجيدة بحاجة إلى تعزيزها ليس فحسب من أجل إدخالالتأمين الصحي ولكن بالنظر إلى الحكم الجيد في مؤسسات مستدامة وذات مصداقية:‏ الأموال والعقول المدبرةوالآليات والتحفيز والتعبئة والعمالة والقياس والرقابة والكثير من الإدارة الجيدة.‏ إن التأمين الصحي سيكون أحدالمستفيدين فقط من ذلك الإتجاه نحو إدارة حديثة من أجل ثقافة إدارة جيدة.‏14-7تقدير للخيارات البديلةهناك حاجة إلى عدة شروط مسبقة لبدء أو تنفيذ مختلف البدائل والبدائل الفرعية.‏ في الجدول التالي تم تلخيصهاوتقديرها بصورة موجزة.‏عملالإنتظارالإضافةحجمصغيرللجميعالدفعةالكبيرةتقدير البدائلالشروط المسبقة+ +/~ + - موارد مالية آافية ؟ الأموالالقيادة والإرادة ؟- ~ ~/+ + مفهوم وفكرة واضحين؟+ ~ + + دعم قوي من القادة؟~ ~ +/~ ~ إدارة مناسبة- ~ ~ دعم حكومي؟- ~ ~ ~ العقل المدبرالآليات107

عملالإنتظارالإضافةحجمصغيرللجميعالدفعةالكبيرةتقدير البدائلالشروط المسبقةدعم المانحين ؟- ~ ~ ~ رقابة آافية ضد الفساد؟- - - ~ افين ؟- ~ - ~ الأسواقمقدمي خدمة عالية الجودة آالكتيباتإنفاذ القوانين والأنظمة؟ ~ ~ ~ + العمالةآادر مؤهل بصورة آافية - ~ - ~ المعرفة والوعي والإثارة ؟- ~ ~ ~ إجماع الشرآاء ؟- - ~ ~ دعم تضامني للفقراء ؟- + - + الثقة ؟- - - - القياسبيانات ومعلومات آافية ؟ - - - ~ ملخص التقدير- ~ ~/+ + الدافعمن المستحسن البدء بالبديل الأخير المذآور وخصوصاً‏ بمرآز اختصاص التأمين الصحي والعمل خطوة بخطوةفي دعم المحاولات المتزايدة من أجل نظام تأمين صحي وطني واجتماعي في اليمن.‏15-7 مجموعة تفكير للتأمين الصحي الاجتماعيإن مرآز اختصاص التأمين الصحي سيكون مفيداً‏ لدعم إيجاد ثقافة إدارة محسنة وتنفيذ التأمين الصحي المتزايد.‏إن مثل هذا المرآز سيكون له مجموعة من المهام:‏الاآتشاف والتحليل الإضافي لمشاريع التضامن بما في ذلك منح برامج التضامن الأفضل وتكرارالممارسات الجيدة والتشاور لأجل مشروعات التضامن الحالية والمعتزمة في إطار حملة توعية شاملةبأن هناك حاجة لتلك البرامج من أجل تعزيز الرأسمال الاجتماعي اليمني والذي هناك حاجة آبيرة له منأجل التنمية الاجتماعية والاقتصادية.‏مراقبة وتحليل التأمينات الصحية الجماعية في القطاعات العامة والخاصة بما في ذلك المشورة والنصحالفني لمثل هذه التأمينات الصحية وربط تلك البرامج في جمعية أو اتحاد لبرامج الشرآات.‏ التنفيذ الطوعيلإعادة التأمين على برامج الشرآات يمكن أن يصبح مهمة إضافية هامة لتوسعة الإسهام المشتركللمخاطر وتقليل مخاطر الشرآات الفردية وتمكين حزم المنفعة الموسعة في صورة خطوات.‏المتابعة والإرشاد والمشورة للبرامج المجتمعية وتنفيذ إعادة التأمين للبرامج المجتمعية.‏ وفي هذاالخصوص فإن الضغط وخلق الوعي ينبغي أن يتم القيام به من أجل تحسين جدوى البرامج المجتمعيةوخصوصاً‏ تلك التي لها جذور فطرية في اليمن ووجدت في اليمن.‏المناصرة الدائمة والضغط باتجاه نظام تأمين صحي اجتماعي وطني عن طريق آتابة المقترحاتوالأبحاث والاتصالات وتصميم السياسات والدفع من أجل إيجاد التوافق بين برامج التأمين الصحيودمجها في نظام وطني واحد يحفظ النهج المتعدد الأطراف.‏التدريب في صور آثيرة:‏ تدريب موظفي التأمين الصحي المحتملين داخل الجمهورية:‏ تكنولوجياالمعلومات واللغة الإنجليزية والصحة وقضايا تتعلق بالتأمين الصحي وتدريب موظفي التأمين الصحيالمحتمل أن يكونوا قادة خارج اليمن:‏ والتمويل الصحي والسياسة الصحية والتأمين الصحي الخوورش متكررة بموظفين اختصاصيين دوليين واستشاريين في اليمن وتشجيع مشارآة العقول المدبرة فيندوات ومؤتمرات دولية والشراآة مع مرآز الدراسات الإستراتيجية الصحية في دمشق والمؤسسات...•••••108

...المماثلة في أماآن أخرى الخ.‏ لقد بدأ التعاون الفني الألماني (GTZ) مراآز لاختصاص التأمينالصحي ويقوم بدعمها في بلدان عديدة.‏ إن الارتباط والتعلم المشترك من تلك المراآز سيكون شيئاً‏ مثمرًاجداً.‏يجب أن يثبت التمويل المحلي الملتزم أولاً‏ وبصورة ثابتة الإرادة السياسية للإشتراك في نظام التأمين الصحيالاجتماعي والوطني في اليمن.‏ وبالإضافة لذلك تنفيذ المرآز الوطني لاختصاص التأمين الصحي يمكن أن يدعممن قبل الوآالات الدولية وبصورة رئيسية من قبل اتحاد الحماية الاجتماعية في بناء الصحة من قبل التعاون الفنيالألماني ومنظمة الصحة العالمية ومنظمة العمل الدولي من أجل تنسيق الجهود وتوحيد القوى.‏ ومنأجل إقامة مرآز اختصاص التأمين هناك حاجة إلى إطار عمل قانوني يسمح بمرآز الاختصاص ذلك أن يفتتحنشاطات في السوق الوطنية وأن يعمل آشرآة منح امتياز.‏ سيتطلب الدعم الفني لإيجاد وإقامة مرآز اختصاصالتأمين الصحي في البداية الخبرة الدولية والمعدات ولكن على المدى الطويل يفترض سحب الاستشارة الخارجيةبحسب تنامي القدرة والاستقلالية للمشارآين اليمنيين.‏ إذا ضمنت استدامة مرآز اختصاص التأمين الصحيفسيكون بمقدور المرآز إعطاء دعم طويل الأجل لأي برنامج تأمين صحي ناشئ لديه أداء ويمكن أن تكون هذهمساهمة حاسمة لتنفيذ مشروع تأمين صحي وطني في اليمن.‏ وخطوة فخطوة يمكن تحويل مرآز اختصاصالتأمين الصحي إلى هيئة تأمين صحي وطنية.‏(GTZ)يمكن لمرآز اختصاص التأمين الصحي آذلك أن يتولى دور مجموعة تفكير على المستوى الوطني.‏ إن أداءونطاق عمل مرآز الاختصاص ربما تكون غير محدودة ويمكن أن تنشأ مهام أخرى بحسب إستراتيجيات التنفيذوالنجاح.‏ ومع ذلك فإن معدو الدراسة يودون التأآيد على حقيقة أن مرآز اختصاص التأمين الصحي سيكونشرطاً‏ مسبقاً‏ مهماً‏ جداً‏ لكل خيارات التأمين الصحي التي طرحت في دراستنا.‏ ينبغي تكييف نشاطات الأولويةبكل تأآيد لإستراتيجية البلد المختارة لتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وبينما تتطلب الدفعة الكبيرة والخياراتالتزايديبة آل من التدريب والدعم الفني فإن إستراتيجية الانتظار والعمل سترآز أآثر على بناء القدرة.‏ وإذاقررت الحكومة اليمنية أن تقوم بخطوة شجاعة بإتجاه نظام وطني يقدم تغطية شاملة منذ مرحلة مبكرة جداً‏فستكون هناك حاجة لمرآز اختصاص التأمين الصحي من أجل إعداد وتقديم النصح للموظفين الفنيين لصندوقالتأمين الوطني الوحيد ولدعم المجموعة الحالية وآذلك المشروعات الناشئة التي أساسها المجتمع.‏ وفيالإستراتيجية التزايدية ستكون المهمة الرئيسية لمرآز التأمين الصحي هي تقدير مشروعات التأمين الحالية و/‏ وأالناجحة وإيجاد التوافق بينها.‏ وفي الخيار الأآثر حذراً‏ سيكون ترآيز مرآز اختصاص التأمين الصحي أولاً‏ علىبناء القدرة والتقدير.‏من أجل تنفيذ مرآز اختصاص التأمين الصحي اليمني هناك عدة خيارات ممكنة.‏ ومع ذلك فإذا أرادت وزارةالصحة العامة والسكان أن تكون العامل الرائد لإقامة نظام تأمين صحي وطني فينبغي عليها آذلك أن تكونشريكاً‏ رئيسياً‏ لمرآز الاختصاص.‏وعندما تظهر إستراتيجية قابلة للحياة فإن إيجاد مرآز اختصاص التأمين الصحي آمشروع مشترك لوزارةالصحة العامة والسكان والمشارآين الآخرين المعنيين أي وزارة المالية ووزارة الخدمة المدنية والتأميناتوالوزارات الأخرى وصندوق أو صناديق التأمين الصحي وممثلي الشرآة والمشروعات المجتمعية ومقدميالرعاية الصحية والموظفين الأآاديميين ومنظمات المجتمع المدني والاستشاريين الاختصاصيين فيمكن تطويرمرآز اختصاص التأمين الصحي أو تحويله إلى نوع من مجموعة التفكير لهيئة التأمين الصحي الناشئة.‏16-7 الدعم الدولي•هناك حاجة للدعم الفني والمالي الدولي وهو أمر مرحب به في اليمن.‏ إن ورش العمل والدراسات والاستشاراتوالدعم القانوني وبناء القدرة وتصاميم مختلف الخيارات للتأمين الصحي الاجتماعي والوطني والربط الوطنيوالدولي آلها تستحق التعاون الدولي.‏ ونوصي بتعيين لجنة توجيه بصورة فورية من قبل رئيس الوزراء تتكونأساساً‏ من التالي:‏الوزارات وخصوصاً‏ تلك المسئولة عن المالية والصحة والشئون الاجتماعية والخدمة المدنية والأوقافوتلك التي يمكن أن تتبنى التأمين الصحي قريباً‏ مثل الدفاع والداخلية والتربية والتعليم.‏109

برامج التضامن ومشروعات التأمين الصحي وجمعيات أصحاب العمل والموظفين أو اتحاداتهمومنظمات المجتمع المدني والجامعات والمنظمات النسوية والخبراء البارزين الآخرين والشرآاءوالمشارآين بما في ذلك مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب.‏••ولهذا المجلس الأهداف التالية:‏إعداد وثيقة سياسة بناءاً‏ على دراسة التعاون الفني الألمانيالعمل الدولي حول التأمين الصحي الاجتماعي.‏(GTZ)••••ومنظمة الصحة العالمية ومنظمةتقديم ندوة سياسة حول جميع الجوانب المرتبطة بما في ذلك إعادة صياغة مقترحات قانونية.‏تعبئة الموارد البشرية والمالية اللازمة لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏تقديم المشورة لإعداد وتنفيذ التأمينات الصحية الاجتماعية.‏القيام بالتسويق الاجتماعي لبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏سيتحول هذا المجلس في وقت لاحق إلى مجلس استشاري دائم لهيئة التأمين الصحي الوطني.‏تكون سكرتارية فنية للجنة التوجيه حالاً‏ بإعادة تكليف المهنيين المحليين والدوليين وتدعم فنيا من قب ‏ًلمكاتب منظمة الصحة العالمية والتعاون الفني الألماني في اليمن.‏ بأسرع وقت ممكن ينبغي بناءمرآز مستقل لاختصاص التأمين الصحي ب ‏(أ)‏ قرار مجلس الوزراء بتشكيله ‏(ب)‏ ميزانية سنوية قدرها200 مليون ريال يمني تعطى من الجمهورية اليمنية ‏(ج)‏ دعم دولي إضافي مثلاً‏ من صناديق البنكالدولي.‏ ويحول هذا المرآز خطوة بخطوة إلى هيئة تأمين صحي وطني تكرر التجارب الجيدة للصندوقالاجتماعي للتنمية وتكيفها لمؤسسة مستقلة وذات مصداقية ومسئولة وشفافة إلى مؤسسة عامة غير ربحيةللتأمين الصحي الاجتماعي.‏ وسوف تقود هذه الهيئة المناهج التزايدية نحو تأمين صحي اجتماعي وطنيفي اليمن.‏(GTZ)•17-7 وجهة نظرفي بعض البلدان أستغرق الأمر وقتاً‏ طويلاً‏ لتغطية جميع السكان بالتأمين الصحي الاجتماعي الاجباري.‏ وبعضالبلدان النامية – وحتى تلك الفقيرة – قامت به بصورة أسرع نسبياً.‏ واليمن لن تحتاج إلى عقود لتكييف عدالةالتمويل الصحي مع الرعاية الصحية الجيدة للجميع.‏ إذا وجدت إرادة سياسية متزايدة بصورة واضحة والتزامبنظام التأمين الصحي الاجتماعي والوطني في اليمن وإذا أمكن تعبئة الدعم الفني الدولي عندها يمكن لليمن أنتعطي جميع مواطنيها في المستقبل المنظور رعاية صحية جيدة في حالة الحاجة وليس فقط بحسب المقدرة علىالدفع.‏ وهذا ما يعتزم التأمين الصحي الاجتماعي تحقيقه.‏8- المطبوعات: (1998)قدرة ورغبة الناس في دفع مقابل رعايتهم الصحية-‏ حالة منطقةاجيمانغ-جياو،‏ بيتتر لوشوتو في تنزانيا.‏ إدارة الصحة الاستوائية والصحة العامة-‏ جامعة هيدلبرغ.‏الفقر وإدارة المخاطر الاجتماعية في اليمن-‏ صنعاءعبد الكريم الأرحبي ألبير،‏ جينزآتاب الإحصاء السنوي لعاممستشفى الجمهورية عدن قائمة أسعار الخدمات الطبية،‏ صنعاء ‏(مستشفى الجمهورية.‏مستشفى الجمهورية إحصائيات المستشفى صنعاء ‏(مستشفى الجمهورية)‏مستشفى الجمهورية التعليمي قضايا تمويل القطاع الصحي العام في اليمن ، وزارة الصحة العامة/‏رياض الكوري مشروع صحة الأسرة ‏(إيدا صنعاء)‏قوائم أسعار الخدمات الصحية تعزمستشفى السعيد التخصصي في تعز 2004 عدن.‏:(2005):(2000):(1985):(2004):(2005):(2005):(2000)-1-2-3-4-5-6-7-8110

:(2005)السروري عبد الوهاب،‏ السفياني تقرير استشاري لإدارة الجودة،‏ صنعاء:‏ وزارة لصحةالعامة والسكان.‏السروري عبد الوهاب إعداد مشروع ريادي للتأمين الصحي الاجتماعي في الشمايتينتعز ، تقرير حول مشارآة المجتمع-‏ صنعاء:‏ وزارة الصحة العامة والسكان.‏السروري عبد الوهاب وآخرين تشارك التكلفة للرعاية الصحية الأولية في القطاع العامفي اليمن،‏ صنعاء ‏(أوآسفام)‏ وزارة الصحة العامة والسكان).‏السروري عبد الوهاب،‏ والحبشي وسعاد وبالابوف ودينا تقاسم التكلفة في منشآتالرعاية الصحية العامة باليمن-‏ تقرير دراسة أوآسفام-‏ صنعاء.‏مجلس الشورى تقرير عن زيارات لجنة الصحة في مجلس الشورى إلى مراآز الرعايةالصحية في مختلف المحافظات-‏ مسودة صنعاء.‏خالد الصريمي (1999) سلوك البحث عن الرعاية الصحية للمرضى اليمنيين في الأردن:‏ دراسةوصفية.‏ عمان ‏(جامعة الأردن للعلوم والتكنولوجيا).‏مستشفى الثورة قائمة أسعار الخدمات الطبية صنعاء ‏(مستشفى الثورة)‏أحمد اليمني وأحمد حزام ديناميكية الديمقراطية-‏ الأحزاب السياسية في اليمن-‏ بونأيه أو آيه جيزوند هيتزآاس الفوائد الاجتماعية/‏ نظام التأمين:‏ صورة حاليةأوياما أتسوآو نحو دائرة فعالة – تقرير تغذية للشرق الأوسط وشمال أفريقيا-‏ واشنطن‏(شبكة التنمية البشرية العالمية)‏الشرآة العربية للتأمين (2005): سياسة طبية لمجموعة عينة-‏ صنعاءإرهين-‏ تنكورانغ،‏ ديانا(‏‎2000‎‏):‏ تعبئة الموارد للصحة:‏ حالة رسوم المستخدمين-‏ مجموعة أوراقعمل ورقة رقم -6 واشنطن دي سيإرهين-‏ تنكورانغ،‏ ديانا (2001): التأمين الصحي للقطاع غير الرسمي في أفريقيا:‏ سماتالتصميم والحماية من المخاطر وتعبئة الموارد.‏ مجموعة أوراق عمل ورقة عمل رقمواشنطن دي سيآرتياجا،‏ أوسكار،‏ ثولوج،‏ سوزان،‏ نوجيرا،‏ آنا آريستينا،‏ داراس،‏ آريستيان(‏‎2002‎‏):‏ معلوماتحول العدالة في الصحة.‏أسجاري،‏ علي،‏ ولييز،‏ آين،‏ تاجافاي،‏ علي أآبر،‏ رافين،‏ موجتابا تقدير رغبة الأسرالريفية في دفع مقابل التأمين الصحي.‏أشر أم جي إصلاح التقاعد في مجتمع غني وسريع الشيخوخة-‏ ورقة أعدت للندوةالدولية حول إصلاحات التقاعد في البلدان الأفريقية،‏ برنامج السياسة العامة الآسيوية،‏ جامعة هيتوتسوباشي-‏ طوآيو.‏السعدي عبداالله وآخرين رغبة الناس في الدفع مقابل خدمات رعاية طبية في الجمهوريةاليمنية-‏ صنعاء ‏(وزارة الصحة)‏الصبري،‏ علي،‏ واتواتر أمان،‏ الحمزي،‏ ناهد،‏ مهيوب صباح الوضع الغذائي للأطفالتحت سن الخامسة في الحضانات ورياض الأطفال في مدينة صنعاء،‏ الجمهورية اليمنية-‏ المجلةالطبية اليمنية.‏الزلب،‏ عبد االله علي وضع الجندر في الاتجاه الرئيسي-‏ دليل مرجعي-‏ صنعاءبجاش ثابت أهمية بناء برامج حماية صحية داخلية في تصميم نظام التمويل الصحيالمجتمعي لليمن أوآسفام-‏ صنعاء.‏بارا لديس،‏ آارمن،‏ آاريراس،‏ لوآاس الرغبة في الدفع مقابل بطاقة الصندوق الصحيالاجتماعي في منطقة متوارا الريفية – تنزانيا-‏ دار السلام.‏بارنيغ هاوسيل،‏ تلساور بورن،‏ رينر 118 عاما من نظام التأمين الصحي الألماني:‏ هلهناك أي دروس للبلدان متوسطة ومتدنية الدخل؟ العلوم الاجتماعية والطب.‏بياتي،‏ شارون،‏ الثور،‏ صبرية،‏ بجاش،‏ ثابت تجارب مشارآة المجتمع في اليمن تقريروطني-‏ أوآسفام-‏ صنعاء.‏بياتي،‏ شارون،‏ آومار،‏ قاسم مستهلك الرعاية الصحية اليمني:‏ التكاليف المنفقةواستخدام الرعاية الصحية،‏ واشنطن دي سي البنك الدولي.‏بنتيس أم ماتياس دياس،‏ شيلاريدس،‏ بانكوس آايت(‏ أنظمة الرعاية الصحية في طورالانتقال-‏ البرتغال،‏ بروآسل:‏ المرصد الأوروبي للأنظمة والسياسات الصحية.‏برتل سمان فهرس تحول– بون1 : WG3:(2001):(2001):(2004):(2005):(2005):(2003):(2005):(1999)WG3)http://www.cmhealth.org/docs/wg3_paper6.pdf(:(2004)(2001):(2004:(2002):(2003):(2002):(1998)2003 اليمن.‏(1992):(2002):(2005):(2005):(2003)-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31-32-33-34111

(2003)بيتران،‏ ريكاردو،‏ جوديون،‏ أورسولا التخليات والاعفاءات للخدمات الصحية في البلدانالنامية البنك الدولي-‏ الأمن الاجتماعي،‏ سلسلة نت برايمر واشنطنhttp://wbln0018.worldbank.org/HDNet/hddocs.nsf/65538a343139acab85256cb7)0055e6ed/2327dc75151b9f1385256cf0005e323c/$FILE/0308.pdf:(2005)28 يوليو 2005 ص 3:(2005):(1998):(2002):(2005):(2005):(2005):(2003)13-3 يونيو 2003- نيروبي.‏)www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/ym.html((2005):(2005)اليمن:‏ خطأ آخر لصندوق النقد الدولي؟ في يمن تايمزشابان جاد تقدير تكاليف تناول الصحة لأهداف التنمية الألفية في اليمن-‏ صنعاءآومبر نول فيليب ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏تمويل الرعاية الصحية وإصلاحات الرعاية الصحية المصاحبة:‏آونيستيبل بي جيه ‏(المجموعة الأوروبية ووزارةتطوير استراتيجية تأمين الرعاية الصحية الوطنية الصحة العامة والسكان)‏تقرير مقارن لاستنتاجات حسابات الصحة الوطنية من ثماندوسوسنا،‏ شحاته وإبراهيم بلدان في الشرق الأوسط وشمال أفريقيا،‏ شراآات الإصلاح الصحي،‏ تقرير فني رقم.64– صنعاء:(2001):(2005))http://www.phrplus.org/Pubs/te64fin.pdf(:دونا تينا أيه،‏ ريكو دمبروسي،‏ إم جي،‏ لوسكالزو أيه،‏ أورزيلا إل وآخرين:‏ أنظمة الرعايةالصحية إيطاليا،‏ آوبنهاجن المرصد الأوروبي حول أنظمة الرعاية الصحية.‏دريشبول تريبيس الحكومة والتاريخ في اليمن أوآسفورد.‏دريس زين الدين الإدريسي استشارة حول حساب الصحة الوطنية،‏ نتائج أوليةلاستشارة قصيرة الأجل حول حسابات الصحة الوطنية في اليمن،‏ منظمة الصحة العالمية/‏ المكتبالإقليمي لشرق البحر المتوسط.‏درور وديفيد إعادة تأمين للتأمين الصحي للقطاع غير الرسمي-‏ مجلة الصحة العالمية:(2005):(1993)مكتب الديمقراطية وحقوق الانسان والعمل اليمن – تقارير البلد حول ممارسات حقوقالإنسان.‏بوس شرييوغ وجيريك تحديات التمويل الصحي في البلدان عالية الدخل-‏ سلسلة أوراقنقاشات السياسة الصحية الوطنية البنك الدولي واشنطن دي سي ‏(تحت الطبع)‏آارا بيكو،‏ شيلا المجتمع المدني في اليمن-‏ الاقتصاد السياسي لمذهب الفعالية فيالجزيرة العربية الحديثة ‏(مطبعة جامعة آمبريدج)‏آارين جوهي التأمين الصحي الاجتماعي في البلدان النامية:‏ تحد مستمر،‏ تقريرالضمان الاجتماعي الدولي.‏آارين جوهي هيكل نموذج المحاآاة الأساسي سيمنزآارين جوهي هيكل نموذج المحاآاة الزائد سيمنز.‏آارين جوي وآريس جيمس مؤشرات الأداء الأساسي لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعيآارين جوي وآخرين استراتيجية التأمين الصحي الاجتماعي الوطني،‏ ملاحظاتومقترحات لبعثة منظمة الصحة العالمية والتعاون الفني الألماني المشترآة حول التأمين الصحيالاجتماعي في آينياوآالة المخابرات المرآزية:‏ آتاب حقائق عن العالم ‏-واشنطن:(2001))http://whqlibdoc.who.int/bulletin/2001/issue7/79(7)672-678.pdf(:(2002)http://wwwwds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/WDSP/IB/2002/11/01/000094946_02102204203143/Rendered/PDF/multi0page.pdf:(2000)درور،‏ ديفيد،‏ بريكر،‏ الكساندر إعادة التأمين الاجتماعي:‏ نهج جديد لتمويل الصحيالاجتماعي المستدام.‏ منظمة العمل الدولي/‏ البنك الدولي-‏ واشنطن.‏صندوق الدواء للتموين الصحي قائمة للمستشفيات اليمنية-‏ صنعاء صندوق الدواءوزارة الصحة العامة والسكان.‏صندوق الدواء للتموين الطبي إرشادات العلاج في اليمن وقائمة الأدوية الأساسيةالطبعة الثانية صنعاء صندوق الدواء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏صندوق الدواء للتموين الطبي قائمة أسعار أدوية الأمراض المزمنة ‏(صندوق الدواء،‏وزارة الصحة العامة والسكان).‏صندوق الدواء اليمني (2002): شروط الشراء العامة لتموين الأدوية والأجهزة الطبية لصندوقالدواء،‏ صنعاء ‏(صندوق الدواء،‏ وزارة الصحة العامة والسكان)‏صندوق الدواء اليمني (2002): شروط خاصة تتعلق بهذا الطلب للحصول على مناقصات صنعاء‏(صندوق الدواء،‏ وزارة الصحة العامة والسكان).‏:(2001):(2005)-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-49-50-51-52-53-54-55-56-57-58112

منتدى البحث الاقتصادي للبلدان العربية وإيران وترآيا(‏‎2002‎‏):‏ الاتجاهات الاقتصادية في منطقةالشرق الأوسط وشمال أفريقيا القاهرة الجامعة الأمريكية في مطبعة القاهرة.‏إنسور،‏ تيم،‏ ديف سين،‏ بريتي:‏ علي،‏ لياقوت،‏ حسين،‏ عطيه:‏ آرا بيجون،‏ شميم،‏ مورال،‏ حامد،‏هل حزمة المزايا الأساسية مفيدة للفقراء؟ دليل أولي من بنغلاديش.‏ اتش بول آند بلاناس(2002).(2002)17 ‏(ملحق (3 256-247http://heapol.oupjournals.org/cgi/content/abstract/17/3/247:(2005)2 و 6 يونيو .2005(2003):(1993)الزعيمي جمال اقتصاديات الصحة في الجمهورية اليمنية،‏ دراسة نظرية وعملية فيمجلة الصحة اليمنية والأبحاث الطبية العدد رقمالصندوق الاجتماعي للتنمية دراسة تقييم الأثر-‏ التقرير النهائي للبنك الدولي.‏إسماعيل عبد الرحيم وآخرين ممارسات الأطباء في وصف الأدوية في صنعاء اليمن(‏آلية الطب والعلوم الصحية-‏ جامعة صنعاء قسم الصيدلة)‏دعم اللجنة الأوروبية لإصلاح القطاع الصحي في اليمن،‏ وزارة الصحة العامة والسكانتقرير حول استشارات المجتمع والمشروع الريادي لتأمين صحة المجتمع – الشمايتين تعز-‏صنعاء ‏(اللجنة الأوروبية ووزارة الصحة العامة والسكان)‏اللجنة الأوروبية ووزارة الصحة العامة والسكان الإعداد لمشروع ريادي للتأمينالصحي المجتمعي في الشمايتين تعز،‏ تقرير حول استشارة مجتمعية-‏ صنعاءبنك الأمل،‏ الأن(‏ تقرير الانفاق الحكومي والقطاع الصحي في الجمهورية اليمنية‏(وزارة الصحة العامة والسكان).‏فارزين،‏ محمد علي تقرير جدوى التأمين الصحي الاجتماعي في اليمن،‏ تقرير بعثةالاسكندرية ‏(منظمة الصحة العالمية-‏ مكتب منطقة شرق البحر الأبيض المتوسط).‏فتاح سلامة وحسن عبدالواحد مراجعة التأمين الصحي في الجمهورية اليمنية تقريرتكليف،‏ الاسكندرية ‏(مكتب منطقة شرق البحر المتوسط بمنظمة الصحة العالمية)‏فؤاد وفاطمة:‏ استراتيجية الاتصال في وثيقة استراتيجية تخفيض الفقر صنعاء:(2004):(2004):(2003):(20052003-1999 صنعاء:(2001)http://www.yemen-prsp.org/site/uploads/communication_strategy_in_prsp.ppt(2005)فريدريك إيبرت ستيفونغ التقارب الإقليمي حول دور وسائل الإعلام العربية الحرة فيالتنمية الاقتصادية صنعاء ‏(يمن تايمز).‏جيريك آريستيان تمويل الرعاية الصحية في مصر:‏ قضايا حالية وخيارات الإصلاحجامعة برلين.‏التعاون الفني الألماني برنامج التأمين الصحي المشترك للمقيمين غير السعوديين،‏إيشبونجيني جوستافو ، هولست جينز تقرير تقييمي:(2004)http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/2004/dp05-2004.pdf:(1999):(2003)(2003).2003http://www2.gtz.de/healthinsuranceيورجن هولمت وآخرين التعاون اليمني الألماني من أجل التنمية،‏ برنامج مشتركومراجعة القطاع الصحي صنعاءحق هيلبراند وإدجار بيريلانس وروبرت سويترز برنامج عمل الأدوية في اليمنالتقرير النهائي صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة وسفارة مملكة هولندا).‏عبد العزيز حبتور التعليم جسر إلى المستقبل-‏ صنعاءعبد العزيز حبتور (2002): جذور الحضارة الإسلامية-‏ صنعاءمستشفى حدة التخصصي أسماء بعض مستفيديناحجر إيه آيه مضغ القات آعامل مخاطرة لأمراض القلب التاجية في اليمن،‏ مجلة الطباليمنية.‏هلدرسون إم بانكواس آايت أنظمة الرعاية الصحية في طور الانتقال-‏ آيسلندا آوبنهاغن:‏المرصد الأوروبي حول أنظمة الرعاية الصحية.‏هاران وديف وآخرين تقرير تقييم إصلاح القطاع الصحي في اليمن وعناصر لإمكانيةبرنامج مستقبلي المجلد الأول:‏ التقرير الرئيسي صنعاءالسياسة الصحية ووحدة الدعم الفني/‏ برنامج دعم إصلاح القطاع الصحي للاتحاد الأوروبي-‏اليمن-‏ تقرير إصلاح القطاع الصحي-‏ المسودة الأولى صنعاء.‏هوهمان يورجن وآخرين منهاجية تقييم التأمين الصحي ونظام المعلومات-‏ ايشورنالتعاون الفني الألماني).‏:(2002)– صنعاء:(2005)(2003):(2002):(2004):(2001):(1996)-59-60-61-62-63-64-65-66-67-68-69-70-71-72-73-74-75-76-77-78-79-80-81-82-83113

:(2003)مرآز اختصاص التأمين الصحي-‏ مشروع قطاع التأمينهوهمان يورجن وشرام برند الصحي الاجتماعي.‏وزارة التخطيط-‏ مشروع التعاونالحماية الاجتماعية في باراغواي هولست جينز الفني الألماني ‏(تخطيط التنمية المستدامة)‏):(2004)هولست جينزتمويل التأمين الصحي في الباراغوايhttp://www2.gtz.de/healthinsurance/download/proteccion-socia-paraguay.pdf:(2004)insurance/download/esquemas-salud-paraguay.pdf:(2005):(2004)http://www2.gtz.de/health-هولست جينز الاختيار المتساوي – سلسلة وثائق العمل إدارة الدراسات في سانتياغوهولست جينز،‏ لاسير أوليرش،‏ هوهمان يورجن نظام التأمين الصحي التشيلي:‏ مصدرعدم مساواة وانعدام أمن اجتماعي-‏ مجلة الصحة العامة،‏ سبرينغر فيرلاج هيدلبرغ.‏http://dx.doi.org/10.1007/s10389-004-0026-5:(2003)::(1996):(1995)هيوبر،‏ جوتز،‏ هوهمان يورجن،‏ رينهارد آريستين تنظيم الصحة التعاونية-‏ خبرةخمس سنوات في غرب أفريقيا،‏ منظمة التعاون الفني الألماني.‏هرلمان،‏ آلاوس لاشر أوليرش العلوم الصحية آتحدي متعدد الاختصاصات:‏ تطويرمجال علمي جديد ‏-في لاسر أوليرش إفلين ستوك آريستيان الأسس العلمية لسياسة الصحةالعامة في أوروبا-‏ جوفنتا فيرلاجهرلمان آلاوس،‏ لاسر،‏ أوليرش،‏ باري النظرية والممارسة في الصحة العامة فيهرلمان،‏ آلاوس،‏ لاسر،‏ أوليرش:‏ الكتاب الدولي للصحة العامة-‏ مطبعة غرينوود ويست بورت.‏إسحاق،‏ خالد،‏ سيف،‏ عبده:‏ استراتيجية الاتصالات وخطة العمل لإستراتيجية تخفيض الفقر/‏أهداف التنمية الألفية-‏ صنعاء-‏ البرنامج التنموي للأمم المتحدة.‏http://www.yemenprsp.org/site/uploads/communications_strategy_and_workplan_for_prspmdg_001.ppt:(2002)أنظمة الرعاية الصحية في طور الانتقال-‏ فنلندا،‏جارفلين جيه،‏ ريكو إيه وسيتاني تي آوبنهاغن:‏ المرصد الأوروبي حول أنظمة الرعاية الصحية.‏التأمين الصحي الخاص في تشيلي:‏ تأمين أساسي أو تكميلي للخدماتآيث مان،‏ ماثياس الصحية الخارجية؟ مجلة الضمان الاجتماعي الدولي.‏تأسيس التدريب الصحي العام والعلوم الصحية.‏لاسر أوليرش الإصلاحات المستمرة للأنظمة الصحية في أمريكا اللاتينية:‏ هل تستطيعليبيج آلاوس الإصلاحات الموجهة بالسوق المساعدة في حل المشكلات؟:‏ سوتير هرمان شنيك،‏ رولف:‏ العدالةالاجتماعية في اقتصاد السوق-‏ بيتر لانغ فرانكفورت.‏برنامج استرداد التكلفة،‏ مديرية ذي سفال,‏ أطباء بلا حدود وزارة الصحةلوفل،‏ أدوين العامة والسكان-‏ صنعاء.‏فريق أطباء بلا حدود فيبرنامج استرداد التكلفة،‏ مديرية ذي سفال لوفل،‏ أدوين مديرية ذي سفال)‏ وزارة الصحة العامة والسكان-‏ صنعاء.‏فوائد التأمين الصحي-‏ صنعاءشرآة مأرب للتأمين تحليل نتائج مسح طلب العمل للمؤسسات في اليمنمهران فرهد ):(1998):(2002):(2001):(1993):(1993):(2005).(2003-2002):(2004)http://www.yemen-prsp.org/site/uploads/labor_demand_survey.pdf:(2002)ميلس،‏ آن بينيت سارة دروس حول الاستدامة من بلدان الدخل المتوسط والمنخفض،‏تمويل الرعاية الصحية،‏ خيارات لأوروبا،‏ موسيالوس إلياس،‏ ديتسون،‏ آن،‏ فيجوراس،‏ جوزيبوآخرين باآنغهام مطبوعات الجامعة المفتوحة.‏http://www.euro.who.int/document/e74485.pdfوزارة الصحة والسكان وإصلاح المستشفيات (2004): صحة الجزائريات والجزائريين تقريرسنوي-‏ الجزائر:‏ وزارة الصحة والسكان وإصلاح مستشفيات الجمهورية الجزائرية الديمقراطيةالشعبية.‏ملخص اقتصادي شهري فبراير 2000 جمهورية مصر العربية-‏وزارة الاقتصاد القاهرةتقاسم التكلفة للخدمات الصحية مقترح لقرار مجلس الوزراء-‏ صنعاءوزارة الصحة ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏1999 فيما يتعلق باللوائحقرار وزير الصحة العامة رقم وزارة الصحة العامة الداخلية لصندوق الدواء-‏ صنعاء وزارة الصحة العامة والسكان.‏1 لعام:(2000):(1999):(1997)-84-85-86-87-88-89-90-91-92-93-94-95-96-97-98-99-100-101-102-103-104-105114

:(2000)-2003–-2005472004:(2004):(2001):(2005):(2005):(2005):(2005):(2005):(2005):(2005):(2005):(2002):(2004):(2000):(2005):(1995):(2005)2004http://info.worldbank.org/etools/docs/library/48624/oj_singapore.doc(2003).(2005)إصلاح القطاع الصحي في الجمهورية اليمنية،‏ استراتيجيةوزارة الصحة العامة الإصلاح-‏ صنعاء.‏إصلاح القطاع الصحي في الجمهورية اليمنية،‏ استراتيجية الإصلاح-‏وزارة الصحة صنعاء.‏وزارة الصحة العامة (2000): حسابات الصحة العامة لليمن-‏ صنعاء.‏القرار الوزاري رقم /2002 3/53 حول التوليد المجاني للنساءوزارة الصحة العامة اللائي لا يستطعن الدفع-‏ صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان).‏‏-صنعاء ‏(وزارة الصحة العامةالهيكل التنظيمي يناير وزارة الصحة العامة والسكان).‏وزارة الصحة العامة/‏ وحدة السياسة الصحية والدعم الفني/‏ برنامج دعم إصلاح القطاع الصحيتقرير إصلاح القطاع الصحي المسودة الأولى-‏ صنعاء.‏للاتحاد الأوروبي آتاب الوصفات الطبية للأدوية الأساسية الطبعة الأولى-‏وزارة الصحة العامة والسكان صنعاء وزارة الصحة العامة والسكان.‏تقرير الإحصائيات الصحية السنوية للأعواموزارة الصحة العامة والسكان ‏-صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان).‏قطاع الرعاية الصحية الأولية برنامج التحصين الموسع،‏وزارة الصحة العامة والسكان مسودة خطة الاستدامة المالية-‏ صنعاء وزارة الصحة العامة والسكان.‏إصلاح القطاع الصحي في الجمهورية اليمنيةوزارة الصحة العامة والسكان استراتيجية الإصلاح-‏ صنعاء.‏أعداد منشآت مقدمي الصحة العامة في محافظات اليمنوزارة الصحة العامة والسكان الواحد والعشرين-‏ صنعاء وزارة الصحة العامة والسكان،‏ إدارة الخدمات الطبية الخاصة.‏أعداد المنشآت الصحية المرخص لها في أربع محافظاتوزارة الصحة العامة والسكان من اليمن:‏ مدينة صنعاء ومحافظة صنعاء وعمران وذمار ‏(وزارة الصحة العامة والسكان،‏ إدارةالخدمات الطبية الخاصة)‏قائمة مقارنة للتدقيقات في المستشفيات-‏ صنعاء ‏(وزارةوزارة الصحة العامة والسكان الصحة العامة والسكان وحدة ضمان الجودة للمستشفيات العامة).‏قائمة مقارنة الترخيص للمراآز الصحية،‏ قسم الخدماتوزارة الصحة العامة والسكان الطبية الخاصة-‏ صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏قائمة مقارنة الترخيص للمستشفيات،‏ قسم الخدماتوزارة الصحة العامة والسكان الطبية الخاصة-‏ صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏وزارة الصحة العامة والسكان (2005): قائمة التدقيقات المخططة للمستشفيات لعامصنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان،‏ وحدة ضمان الجودة للمستشفيات العامة)‏أنظمة لمشروعات رائدة للتأمينوزارة الصحة العامة والسكان،‏ اللجنة الأوروبية الصحي المجتمعي-‏ صنعاءالحكومة المحلية:‏ القرابة والمجتمع ونظام الحكم في اليمن الشمالي،‏ لندنموندي،‏ مارثا الناشرون تاورزناريان،‏ ديبا وآخرون (1999): صوت الفقراء المجلد الأول هل يسمعنا أحد،‏ أصوات منبلداً،‏ واشنطن-‏ البنك الدولي.‏استشارة حول حزمة المزايا الأساسية-‏ تقرير بعثة استشارة قصيرة،‏ النسخةنيو إنجيو النهائية،‏ وزارة الصحة العامة والسكان واللجنة الأوروبية صنعاءنيكولاس إل إم،‏ ريسكوت إن،‏ فوا آيه (1997): حسابات الوفورات الطبية للبلدان النامية،‏تحديثات في تمويل الرعاية الصحية البنك الدولي ورقة مناقشات رقم 365 واشنطن البنك الدولي.‏مسح الأسرة ‏-صنعاء.‏قادة التغيير:‏ الجمهورية اليمنية ممارسة السياسةجداول عديدة حول نفقات الرعاية الصحية في اليمن صنعاء وزارة الصحة 2005، لم يشار إلىالكاتب.‏نورماند تشارلز وويبر أآسل التأمين الصحي الاجتماعي:‏ آتاب دليل التخطيط-‏ منظمةالصحة العالمية/‏ مكتب العمل الدولي-‏ جنيف.‏:(1994)-106-107-108-109-110-111-112-113-114-115-116-117-118-119-120-121-122-123-124-125-126-127-128-129-130115

:(2001)نورتون إندي وآخرين مفاهيم ومناهج الحماية الاجتماعية:‏ الانعكاسات على السياسةوالممارسة في التنمية الدولية معهد لندن للتنمية الخارجية.‏موظف مراقب القوائم السوداء للفساد في الوزارات في يمن أوبزرفر6 أغسطس":(2005).2005أوفريتيت جيه (2002): خطة تفصيلية للاختبار ونظام إدارة الجودة-‏ تقرير غير منشور-‏ صنعاءوزارة الصحة العامة والسكان.‏التجارب الحالية لتقاسم التكلفة في اليمن"‏تقرير ورشة عمل حول أوآسفام ‏(أوآسفام وزارة الصحة العامة والسكان).‏الصحة في الأمريكيتين-‏ تشيلي طبعة 1998 المجلد الثاني-‏منظمة الصحة الأمريكية واشنطنمسح صحة الأسرة اليمنية 2003مشروع آل العرب لصحة الأسرة مختارة.‏أنظمة صحة أفضل لفقراء الهند:‏ نتائج وتحليل وخياراتبيترز ديفيد إتش وآخرين واشنطن ‏(البنك الدولي).‏فوا آيه إتش (1991): خصخصة وإعادة هيكلة الخدمات الصحية في سنغافورةمعهد الدراسات الاقتصادية.‏ ورقة طارئة رقمبريكر ألكساندر وآارين جوي ودرور ديفيد وجاآاب ميليتيا وهياو ويليام وإرهين-‏ تنكورانغ ديانفعالية التمويل الصحي المجتمعي في الوفاء بتكاليف المرض.‏ نشرة منظمة الصحةالعالمية 150-143 جنيف.‏مقارنة دولية لحسابات الوفورات الصحية في ورقةبريسكوت إن ونيكولاس إل إم مناقشات البنك الدولي رقم 392: خيارات في تمويل الرعاية الصحية وضمان الشيخوخةواشنطن:‏ البنك الدولي صالتأمين الصحي-‏ حقائق وطموحات صحيفة الثورة رقمردمان مجيب مارسالتأمين الصحي الخاص في مصر في شيبر جيه جي جيه طبعة التجديدات فيرفيد تمويل الرعاية الصحية واشنطن دي سي:‏ ورقة نقاشات البنك الدولي رقمرنان،‏ علياء،‏ ندى آمال وإبراهيم علي (1998): حسابات الصحة الوطنية في مصرالقاهرة وبوسطن إدارة التخطيط وزارة الصحة والسكان،‏ جمهورية مصر العربية وبياناتلمشروع اتخاذ القرار مدرسة هارفارد للصحة العامة.‏1992 المتعلق بالتحكيم،‏قانون للمرسوم الجمهوري رقم الجمهورية اليمنية القانون المعدل‏(الجريدةقانون الخدمة المدنية قانون رقم الجمهورية اليمنية الرسمية).‏المرسوم الجمهوري الخاص بالقانون رقمالجمهورية اليمنية بالإشراف والرقابة على الشرآات ووسطاء التأمين1995 الخاص بقانونالمرسوم الجمهوري حول القانون رقم الجمهورية اليمنية العمل صنعاء.‏1996 الخاص بالرعاية الاجتماعية صنعاء.‏قانون رقم الجمهورية اليمنية تقاسم التكلفة للخدمات الصحية-‏ مقترح لقرار مجلس الوزراءالجمهورية اليمنية وزارة الصحة العامة صنعاء1995 الخاص بقانونالمرسوم الجمهوري بالقانون رقم الجمهورية اليمنية العمل وتعديلاته بالقانون رقم1999 حول المشروعات الطبية والصحيةقانون رقم الجمهورية اليمنية الخاصة صنعاء.‏1999 الخاص بتعديلات بعض مواد القانون رقمقانون رقم الجمهورية اليمنية 1996 الخاص بصندوق الرعاية الاجتماعية-‏ صنعاء‏(وزارة2000 الخاص بالسلطة المحلية قانون رقم الجمهورية اليمنية الشؤون القانونية والبرلمانية)‏تقرير نهائي حول عملية عد المؤسسات لعامالجمهورية اليمنية ورقة استراتيجية تخفيض الفقرالجمهورية اليمنية 27 يونيو– مؤشرات–– سنغافورة:(2004).5:(2002):(2002)http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v80n2/a10v80n2.pdf:(1998)23 ، 1474695-194– صنعاء.36537 لعام 1992 الخاص–– صنعاء22 لعام5 لعام5 لعام– 2002 صنعاء.‏2005-2003 صنعاء.‏– صنعاء.‏:(1991) 1931 لعام.32-19:(2001)2001- صنعاء:(2002):(2005).2005:(1997):(1990)97/32 صنعاء:(1991):(1992):(1995):(1996):(1997):(1997)25 لعام – 1997 صنعاء.‏:(1999) 60 لعام17 لعام4 لعام:(1999):(2000):(2002):(2002)31 لعام-131-132-133-134-135-136-137-138-139-140-141-142-143-144-145-146-147-148-149-150-151-152-153-154-155116

(2008-2004)::(2003)رؤية للمرحلة الثالثةالصندوق الاجتماعي للتنمية الجمهورية اليمنية صنعاء.‏الخاص بالزآاة وإنشاء صندوقلعام مسودة قانون رقم الجمهورية اليمنية الرعاية-‏ صنعاءالصندوق الاجتماعي للتنمية-‏ التقرير السنوي لعامالجمهورية اليمنية تعداد عامالجمهورية اليمنية مستشفى الثورة النموذجي العام – صنعاء إدارة الإحصائياتالجمهورية اليمنية والتسجيل الطبي صنعاءالجمهورية اليمنية،‏ وزارة الدفاع،‏ هيئة الأرآان العامة،‏ إدارة الخدمات الطبية العسكرية:‏ مسودةقانون التأمين الطبي للقوات المسلحة صنعاءالجمهورية اليمنية،‏ وزارة التربية والتعليم:‏ اللجنة الوطنية من أجل التعليم للجميع ‏-صنعاءالجمهورية اليمنية:‏ وزارة التربية والتعليم:‏ الاستراتيجية الوطنية للتعليم الأساسي في الجمهوريةاليمنية 2015-2003 صنعاء.‏المرسوم الجمهوري رقمالجمهورية اليمنية:‏ وزارة الشؤون القانونية والبرلمانية لعام 2000 الخاص باللائحة التنفيذية لقانون السلطة المحلية-‏ صنعاء.‏قانون رقمالجمهورية اليمنية،‏ وزارة الشؤون القانونية والبرلمانية بالسلطة المحلية-‏ صنعاء.‏قانون رقمالجمهورية اليمنية،‏ وزارة الشؤون القانونية والبرلمانية الخاص بإنشاء الصندوق الاجتماعي للتنميةآتابالجمهورية اليمنية،‏ وزارة التخطيط والتعاون الدولي،‏ الجهاز المرآزي للإحصاء الإحصاء السنوي لعامآتابالجمهورية اليمنية،‏ وزارة التخطيط والتعاون الدولي،‏ الجهاز المرآزي للإحصاء ‏(سلم آنسخة إلكترونية).‏الإحصاء السنوي لعام الدفع للأمام بعملية إصلاح القطاعالجمهورية اليمنية،‏ وزارة الصحة العامة والسكان الصحي في اليمن ورشة عمل الصندوق الهولندي للتنمية الدولية،‏ عرض بالكمبيوتر-‏ صنعاءتقرير الاحصائيات الصحية السنويةالجمهورية اليمنية،‏ وزارة الصحة العامة والسكان ‏-صنعاء.‏للأعوام الجمهورية اليمنية،‏ وزارة الصحة العامة والسكان،‏ وحدة السياسة الصحية والدعم الفنيالنموذج الوطني لنظام الصحة في المديريات-‏ صنعاء 2002 ‏(وزارة الصحة العامة والسكان)‏الصندوق الاجتماعي للتنمية آتيب التشغيل-‏الجمهورية اليمنية،‏ رئاسة مجلس الوزراء صنعاءالاجتماع السنوي الأول للمجلس المرآزيالجمهورية اليمنية،‏ اتحاد نساء اليمن قضايا التكلفة والتمويل فيما يتعلق برزمة الخدمات الأساسية-‏ صنعاءروديس جرانت(‏ ‏(اللجنة الأوروبية ووزارة الصحة العامة والسكان)‏أنظمة الرعاية الصحية الانتقالية-‏ أسبانياريكو إيه سابيس وآر وويسباو دبليو آوبنهاغن:‏ المرصد الأوروبي لأنظمة الرعاية الصحية.‏قائمة أسعار الخدمات الطبية صنعاء ‏(مستشفى السبعين)‏مستشفى السبعين الاقتصاد الكلي والصحة:‏ الاستثمار في الصحة من أجل التنميةساش جفري طبعة الاقتصادية منظمة الصحة العالمية.‏الاقتصاد الكلي والصحة:‏ الاستثمار في الصحة من أجل التنميةساش جفري وآخرين الاقتصادية جنيف ‏(منظمة الصحة العالمية).‏أنظمة الرعايةساندير إس باريس،‏ في بولتون،‏ دي ثومبسون،‏ إس وسيالوس إي الصحية الانتقالية-‏ فرنسا،‏ آوبنهاغن:‏ المرصد الأوربي حول أنظمة الرعاية الصحيةشريوج جيه (2003): حسابات الوفورات الطبية ، بادن-بادن ‏(نوموس)‏التنمية السكانية والمخاطر المعنوية:‏ التأمين الصحي مع حساباتشريوج جيه الوفورات الطبية.‏ أوراق جنيف حول المخاطر والتأمين‎29‎ :أنظمة الرعاية الصحية في سنغافورة – 20 عاماً‏ من حساباتشريوج جيه و ليم إم آيه الوفورات الطبية،‏ تقرير دايس-‏ مجلة المقارنات المؤسسية.‏2692004 صنعاء.‏4 لعام 2000 الخاص10 لعام 1997:(2002):(2004):(02005:(2004)(---):(2000)(2002):(1997)704-687:(2004)(--):(2005)2004 صنعاء– صنعاء:(2003):(2000):(2004):(2004):(2004):(2004):(2005)2003- صنعاء2004 مسودة2004-2003:(2004:(2005):(2001):(2001):(2004):(2004)-156-157-158-159-160-161-162-163-164-165-166-167-168-169-170-171-172-173-174-175-176-177-178-179-180-181-182117

:(2004)شويفل ديتليف التمويل العادل للصحة والرعاية الصحية.‏ ورقة نقاش لمجموعة العملللجنة الأوروبية حول التمويل العادل.‏ آلفت من قبل الوآالة الألمانية للتعاون الفني برلين.‏صفحة.‏شويفل ديتليف وغيما بالوز تعزيز الإدارة الجيدة للرعاية الصحية.‏ في الفليبين مانيلاصشور بول وجريفن شارلز تمويل الرعاية الصحية في أفريقيا شبه الصحراوية من خلالرسوم المستخدمين والتأمين ‏,البنك الدولي-‏ واشنطن.‏شوي دين ودولوف فيليب بعض الملاحظات حول احتساب معدلات الفرد ومعدلاتالمساهمة في التأمين الصحي المجتمعي-‏ فيانتين.‏الصندوق الاجتماعي للتنمية آراسة تصميم طريق التغذية-‏ صنعاءالصندوق الاجتماعي للتنمية الموروث الثقافي ووحدة طرق التغذية:‏ آتيب التشغيل‏(مسودة)-‏ صنعاء.‏الصندوق الاجتماعي للتنمية:‏ لوائح وإجراءات التعاقد المجتمعي-‏ صنعاء.‏صندوق الرعاية الاجتماعية:‏ نشرة صندوق الرعاية الاجتماعية-‏ رقمسويترز آر الجنيد إم ، هاراند دي دوباي آيه ماآدوناه إس تقرير مسح الأسر والمنشآتالتحتية الذي تم القيام به في محافظات عدن والحديدة وإب وريمة-‏ صنعاء:‏ وزارة الصحة العامةوالسكان191 إس إس بي تي دبليو آسيا والمحيط الهادي اليمن صطرموم مراجعة التخطيط وإعداد الميزانيات والأداء لوزارة الصحة العامة والسكان،‏الموارد المالية في اليمن،‏ وزارة الصحة العامة/‏ مشروع صحة الأسرة ‏(إيدا-‏ هيئة التنميةالدولية)-‏ صنعاءطرموم عبد العزيز تحليل نقدي لتطبيق النظام المالي والمحاسبي للرعاية الصحيةاللامرآزية على مستوى المديريات:‏ حالة النظام الصحي لمديرية القطنطرموم عبد العزيز الغات والتجارة الخارجية اليمنية في الخدمات الصحية صنعاء‏(أعدت لمنظمة الصحة العالمية ومكتب منطقة شرق المتوسط)‏وحدة المعلومات الاقتصادية تقرير البلد سبتمبروحدة المعلومات الاقتصادية لمحة عن اليمن:‏ تقرير عن البلد سبتمبر781 يناير – مارس .2005:(2004)– صنعاء.‏2092005 اليمن لندن www.eiu.com2005 لندن:(1995)(1995):(2004):(2000)(2004)(2004):(2005):(2005):(2003):(2004):(2000).66-24:(2000)www.eiu.comتورشنسكي وورافيكوفا الصحة العامة الجديدة:‏ مدخل إلى القرن الواحد والعشرين-‏المطبعة الأآاديمية ساندياغوساناتوس زافيريس الحماية الاجتماعية في الشرق الأوسط وشمال أفريقيا مجلة البنكالدولي القاهرة/‏ واشنطن.‏:(2000)http://www.worldbank.org/wbi/mdf/mdf3/papers/labor/Tzannatos.pdf:(2003)16 وhttp://www.hri.ca/fortherecord2003/documentation/tbodies/e-1990-5-add54.htm:(2003):(2005)الأمم المتحدة تنفيذ المعاهدة الدولية حول الحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافيةتقارير أولية مقدمة من قبل الدول بموجب المواد 17 من ملحق المعاهدة-‏ اليمن.‏برنامج الأمم المتحدة الإنمائي برنامج اللامرآزية ودعم التنمية المحلية-‏ صنعاء.‏برنامج الأمم المتحدة الإنمائي تقرير التنمية البشرية العربية 2004 من أجل الحرية فيالعالم العربي-‏ نيويورك.‏برنامج الأمم المتحدة الإنمائي اليمن صورة عن البلدبرنامج الأمم المتحدة الإنمائي،‏ الصندوق العربي للتنمية الاجتماعية والاقتصادية تقريرالتنمية البشرية العربية 2003- بناء مجتمع المعرفة نيويورك.‏برنامج الأمم المتحدة الإنمائي/‏ الجمهورية اليمنية استراتيجية تنمية الموارد البشريةمسودةالوآالة الأمريكية للتنمية الدولية وآخرين (2003): حسابات الصحة الوطنية اليمن-‏ صنعاء‏(عرض بالكمبيوتر).‏جامعة صنعاء نشرة آلية الطب والعلوم الصحية-‏ صنعاءمستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا قائمة أسعار الخدمات الطبية-‏ صنعاء(2003):(2005)(2005)2005- صنعاء:(2000)-183-184-185-186-187-188-189-190-191-192-193-194-195-196-197-198-199-200-201-202-203-204-205-206-207-208118

فان دو فن وويناند بعض الملاحظات على الرعاية الصحية التشيلية.‏ تقرير حول بعضالملاحظات على النظام الصحي التشيلي.‏ جزء من مشروع إآلاك/‏ جي تي زد حول الرعايةالصحية في أمريكا اللاتينية.‏ روتردام.‏فيلاسكو جاريدو،‏ وإم بوس تقرير التكنولوجيا الصحية-‏ مدخل إلى أهداف ودور الدليلوالترآيبة في أوروبا.‏ موجز عن السياسة.‏ آوبنهاغن/‏ بروآسل:‏ المرصد الأوروبي حول الأنظمةوالسياسات الصحية ‏(تحت الطبع)‏ويدن نيتزر إيفاالبنك الدولي الجمهورية العربية اليمنية،‏ مشروع تنمية القطاع الصحي تقرير تقييمالموظفين.‏البنك الدولي الجمهورية العربية اليمنية مشروع تطوير القطاع الصحي تقرير تقييمالموظفين واشنطن ‏(البنك الدولي).‏البنك الدولي (1993): تقرير التنمية الدولية 1993: الاستثمار في الصحة.‏ البنك الدولي واشنطندي سي:(2001)-209:(2005)-210:(1998)-211:(1990)-212:(1990)-213-214http://www-wds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/WDSP/IB/1993/06/01/000009265_3970716142319/Rendered/PDF/multi0page.pdf:(1996)-215:(1996)-216:(2000)-217:(2001)-21826-16 يونيو. :(2001)-2192001 واشنطن .2001:(2002)-220http://web.worldbank.org/external/default/main?menuPK=310199&pagePK=141143&piPK=399272&theSitePK=310165:(2002)-221::(2004)-222http://lnweb18.worldbank.org/mna/mena.nsf/Sectors/MNSED/7207569843A8C7C385256DA300453D4C?OpenDocument:(2004)-223البنك الدوليالبنك الدوليالبنك الدوليالبنك الدوليأآسفورد)‏البنك الدوليالبنك ادوليالجمهورية اليمنية-‏ تقدير الفقر،‏ واشنطنالجمهورية اليمنية-‏ تقرير النفقات العامة،‏ واشنطن ‏(البنك الدولي).‏مذآرة استراتيجية القطاع الصحي واشنطن.‏تقرير التنمية الدولية 2001/2000- مكافحة الفقر ‏(مطبعة جامعةاليمن-‏ مشروع دعم إصلاح القطاع الصحيمشروعات وبرامج.‏ واشنطن دي سي.‏تقرير البعثةالبنك الدولي الباراغواي مكافحة الفقر.‏ وتخفيض الفقر وقطاع الإدارة الاقتصادية،‏أمريكا اللاتينية ومنطقة الكاريبي تقرير رقم 22703 مجلد رقم 1 تقرير ملخصالبنك الدولي الفقر في الشرق الأوسط وشمال أفريقيا-‏ موجز عن القطاع.‏البنك الدولي وثيقة تقييم المشروع حول القرض المقترح بمبلغ 60 مليون دولار أمريكيللجمهورية اليمنية للصندوق الاجتماعي للتنمية في اليمن المشروع الثالث واشنطن ‏(البنك الدولي).‏البنك الدولي إحصائيات الصحة والتغذية والسكان:(2005)http://devdata.worldbank.org/hnpstats/td1.asp?content=health2005:(2005):2006http://media.worldbank.org/secure/wdr/wdr2006/pdf/complete.pdf:(2000)http://www.who.int/whr/2000/en/:(2005):(2005)-224-225-226-227-228-229-230-231-232-233قاعدة بيانات مؤشرات التنمية الدولية إبريلالبنك الدولي العدالة والتنمية.‏ البنك الدولي،‏ واشنطن ديالبنك الدولي ‏(‏‎2005‎ج):‏ تقرير التنمية الدولية سيتقرير الصحة العالمية لعام 2000، الأنظمة الصحية:‏ تحسينمنظمة الصحة العالمية الأداء،‏ جنيف،‏ منظمة الصحة العالمية.‏البيانات الإحصائية اليمنية.‏منظمة الصحة العالمية تقرير الصحة العالمي 2005- جعل آل أم وطفل في الحسبان،‏منظمة الصحة العالمية جنيف منظمة الصحة العالمية.‏مسح الصحة العالمية،‏ جنيف.‏منظمة الصحة العالمية التقييم النهائي-‏ برنامج عمل الأدوية اليمنيبرنامج عمل الأدوية اليمني ‏(وزارة الصحة العامة والسكان،‏ سفارة مملكة هولندا).‏‏(فريق برنامج عملتقرير الإنجازبرنامج عمل الأدوية اليمني الأدوية اليمن).‏قائمة أسعار الخدمات الطبية صنعاء ‏(المستشفى اليمنيالمستشفى اليمني الألماني الألماني)‏– صنعاء1/2002 صنعاء:(2005):(2002):(2002):(2005)119

18:(2000)برنامج قطاع الصحة اليمني الألماني تقاسم التكلفة للرعاية الصحية.‏ تقدير الأداء فيمديرية يدعمها برنامج قطاع الصحة اليمني الألماني،‏ تقرير ملخص صنعاء ‏(وزارة الصحةالعامة والسكان والتعاون الفني الألماني).‏يوسف طارق الاستخدام والتنمية والعقد الاجتماعي في الشرق الأوسط وشمال أفريقياواشنطن ‏(مكتب آبير الاقتصاديين لمنطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا ، البنك الدولي).‏زيلر بنفريد وشارما مانوهار التمويل الريفي وتخفيض الفقر.‏ تقريرالسياسة الغذائية،‏معهد أبحاث السياسة الغذائية العالمي واشنطن دي سي.‏:(1998):(2004)-234-235-2369- المشارآون في المقابلاتالاسم الكاملد.‏ ثامر عبد الكريمد.‏ عبد القادر علي عبدهالسيد قاسم عبداالله عبد العزيزمعالي السيد عبدالعزيز عبدالغنيالبروفيسور فيصل عبد الفتاح إبراهيماللواء هاشم أ.‏ عبدااللهالسيد أحمد عبد االلهالسيدة بانيليا أجيناد.‏ علي محمد أحمدالسيد محمد أحمدالسيد زيد عقباتد.‏ عادل العمادالسيد محمد يحيى العبسيد.‏ عبد الكريم العبيدالسيدة نجوى العديالسيد حسين الأهجريالسيد فضل العاقلالسيد فضل الأآوعالسيد صالح محمد العلوانيد.‏ أحمد قاسم الآنسيمعالي عبد الكريم الأرحبيد.‏ عبد االله الأشولد.‏ أحمد الأصبحيالسيد سلطان حزام العتوانيالسيد عبده العوديد.‏ مجاهد حسين البطاحيالسيد علي البكاليد.‏ أحمد البرآانيالسيد رشيد علي الذماريد.‏ مريم مهيوب الدبعيد.‏ صالح محمد الظلمانيالسيد عبد الوهاب يحيى الدرة44المؤسسة والوظيفةرئيس الجمعية الطبيةالحزب الاشتراآي اليمنيوزارة الصحة العامة والسكان المدير التنفيذي صندوق الدواء للتموينالطبيرئيس مجلس الشورىجامعة تعز – عميد آلية الهندسة وتكنولوجيا المعلوماتمدير الخدمات الصحية العسكريةمدير برنامج ضمان الجودة-‏ وزارة الصحة العامة والسكانمديرة الخطة الطبية للشرآة،‏ شرآة هنت للنفطوآيل وزارة-‏ وزارة الشؤون الاجتماعية والعملبنك التسليف التعاوني الزراعي،‏ مدير لجنة طبيةالمؤسسة العامة للكهرباءرئيس مجلس إدارة اختصاص التأمين الطبيوزارة المالية ووزارة الصحة العامة والسكان،‏ مدير عام الشؤونالمالية والمشترواتنائب مدير مكتب الإحصاء المرآزياللجنة الوطنية للمرأةمستشار وزارة الخدمة المدنية والتأميناتمكتب العمل الدولي مشروع تثقيف العمال دانيدا،‏ منسقمحافظة ذمار،‏ مسؤول صحي،‏ المدير العاماتحاد نقابات العمال عضو سكرتاريةالمدير العام،‏ مستشفى الثورة العام صنعاءوزارة الشؤون الاجتماعية والعمل،‏ الوزير ومدير الصندوقالاجتماعي للتنميةالمدير العام للإدارة العامة للمعلوماتية والأبحاث،‏ وزارة الصحةالعامة والسكانحزب المؤتمر،‏ نائب الأمين العامالحزب الوحدوي الناصري-‏ الأمين العامعضو البرلمانالمدير العام،‏ الخدمات الطبية الخاصة وزارة الصحة العامة والسكانمسئول العلاقات العامة في نقابات المدرسين اليمنيينمدير مستشفى مصفاة عدن ‏(مثله موظف)‏المجلس العام للإرصاد والطيران – مدير الإدارةطبيبة في المرآز الصحي العلفيعضو جمعية الأطباءمحافظ محافظة ذمار44الوظائف تدل على الأشخاص وقت إجراء المقابلة120

رئيس الوزراء الأسبق ووزير الخارجية سابقاً‏ والمستشار الخاصللرئيساخصائي تأمين طبي – صنعاء ورئيس مجلس إدارة شرآةالمتخصصة للتأمينمدير مرآز العلفي الصحيالأمين العام لحزب المؤتمرالبنك الدولي مكتب صنعاء مسئولة صحيةمستشفى الثورةشرآة مأرب اليمنية للتأمين،‏ مدير إعادة التأمينالوطنية للتأمين،‏ إدارة التسويقالمدير التنفيذي لصندوق الرعاية الاجتماعيةالغرفة التجارية والصناعية صنعاء،‏ مدير العلاقات الدوليةجامعة صنعاء-‏ آلية الطب استاذ مساعد الجراحةمدير مستشفى الجمهورية عدنالمدير العام لمستشفى جامعة العلوم والتكنولوجياالمؤسسة العامة للكهرباء نائب المدير العام للشؤون المالية والإداريةالأمين العام لنقابة الأطباء اليمنيينمستشفى الثورة-‏ أستاذ مساعد الطب الباطنيرئيس مجلس إدارة البنك الوطني ووزير الزراعة السابقرئيسة اللجنة الوطنية للمرأةوزارة الخدمة المدنية والتأمينات وآيل الوزارة للمعلومات والتخطيطالوطنية للتأمين – نائب المدير العام لإعادة التأمينبنك التضامن الإسلامي – المكتب الرئيسيمستشفى السبعين-‏ المدير العاموزارة الصحة العامة والسكان،‏ وحدة السياسة الصحية والدعم الفني،‏السكرتيرمستشفى الشرطة-‏ مساعد المدير العامالحزب الاشتراآي اليمني،‏ عضو البرلمان ونائب رئيس الدائرةالسياسيةمرآز العلفي الطبياختصاصي تأمين طبي – مدير تسويقوزارة الصحة العامة والسكان،‏ عضو وحدة السياسة الصحية والدعمالفنيالمؤسسة العامة للاتصالات-‏ المدير العاماتحاد الغرف التجارية والصناعية فرع صنعاء-‏ مدير العلاقاتالدوليةوزارة الصحة العامة والسكان وآيل الوزارة للرعاية الصحية الأوليةرئيس الاتحاد العام للعمالحزب المؤتمر-‏ المدير العام للسكرتارية العامةمدير مكتب الصحة في عدنوآيل وزارة الصحة للتخطيط الصحي والتنمية-‏ وزارة الصحة العامةوالسكانجامعة صنعاء،‏ نائب الرئيس للشؤون الأآاديميةمدير خدمات الأفراد-‏ الخطوط الجوية اليمنيةمدير عام مستشفى الشرطةمرآز حبابة الطبي محافظة عمران-‏ المديرمكتب الإحصاء المرآزي،‏ الإحصائيات الحيوية – المدير العامجامعة تعز-‏ نائب الرئيس لدراسات التخرج والأبحاثالخدمات الطبية العسكريةوزارة الدفاع – التقاعد والضمان الاجتماعي-‏ مدير الإدارة– استشاري– المديرد.‏ عبد الكريم الإريانيد.‏ عادل أحمد العمادد.‏ زهير يحيى الإريانيد.‏ عبد الكريم الإريانيالسيدة صفية الإريانيد.‏ عصام الإريانيالسيد طارق مقبل الفقيهالسيد محمد علي الفريدالسيد منصور الفياضيالسيد محمد القاهريد.‏ علي الجمرهد.‏ خالد الجراديالبروفيسور د.‏ حسني الجوشعيالسيد شوقي الهبوبد.‏ عبد الرحمن علي الحماديالبوفيسور أحمد علي الحماميد.‏ أحمد علي الهمدانيالسيدة رشيدة علي الهمدانيالسيد طه حسين الهمدانيالسيد حسن الحوتيالسيد زين الحبشيد.‏ أمة الكريم الحوريالسيد توفيق ناجي الحسنيد.‏ محمد حسن عليد.‏ محمد صالح عليد.‏ زهير الإريانيالسيد أسعد الجبوبيد.‏ عادل الجساريالمهندس آمال الجبريالسيد محمد الجبريد.‏ مجيد الجنيدالسيد يحيى محمد الكحلانيد.‏ نبيل الخرباشد.‏ الخضرد.‏ عبد المجيد الخليديالبروفيسور د.‏ أحمد الكبسيالسيد أبو بكر القربيالسيد حمود محمد القديميد.‏ محمد المشليالسيد طارق سعد المدحجيالبروفيسور أحمد المدحجيد.‏ محمد سعيد المجيديالعقيد محمد مقبل المقطري121

السيد محمود محمد المقطريالسيد عبد االله المقطريالسيد أمين محمد المقطريد.مطهر عباس المرونيالسيد محمد المطريد.‏ محمد المخلافيالسيد سعيد إبراهيم المقدمد.‏ عباس المتوآلالسيد يحيى المتوآلالسيد علي المضواحيالسيدة فردوس المريسيالسيدة ريدا المتوآلالسيد يحيى النعميالسيد يحيى النجارمعالي البروفيسور د.‏ محمد يحيىالنعميد.‏ رياض القرشيالسيد رجب القرشيالسيد عبد اللطيف محمد القباطيالسيد حمود القديميالسيد أحمد الرباحيالسيدة بلقيس حسين الرباحيد.‏ أروى محمد الربيعيالسيد محمد سالم عبد الرحمنالسيد محمد قاسم الريميالسيد حزام أحمد الربوةالسيد علي سنان الصعرالسيد عبد االله حسين الصعريد.‏ محمد السعديالسيد علي السلاميالسيد إسماعيل أحمد الصنعانيد.‏ عبد الوهاب السروريالسيد عبد اللطيف الشيبانيالسيد عبد القوي الشميريد.‏ محمد الشاميالعقيد محمد علي الشرفيالسيد عبد الولي الشرجبيالسيد الشوآانيالسيد نبيل الشيخ عليالسيد أحمد طاهر الشيعانيالسيد عبد الرحمن الصلويالسيد نعمان طاهر الصهيبيالسيد يحيى حسين السريحيد.‏ مصلح التواليالسيد إبراهيم عبد الملك الوزيرالسيد صالح ناجي الورافيالسيد أحمد يحيى اليدوميالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ رئيس النقابات العامة لشرآات البترولعضو البرلمانوزارة الإدارة المحلية مساعد وآيل الوزارة للتمويل المحلي والرقابةعضو نقابة الصيادلةوزارة الدفاع-‏ التقاعد والضمان الاجتماعيالمستشفى اليمني الألماني – المدير العام واستشاري الأعصابوالأمراض النفسيةمجموعة هائل سعيد-‏ نائب المدير للموارد البشريةوآيل وزارة الصحية للرعاية العلاجية وزارة الصحة العامة والسكانوزارة التخطيط والتنمية-‏ وآيل الوزارةالمدير العام لصحة الأسرة – وزارة الصحة العامة والسكاناتحاد نساء اليمن إدارة الشؤون الاجتماعية والصحيةاللجنة الوطنية للمرأةاتحاد العمالوزارة الأوقاف والإرشاد-‏ وآيل الوزارة لقطاع الإرشادوزير الصحة العامة والسكانوزارة الداخلية-‏ وآيل الوزارة لقطاع الشؤون الماليةوزارة الصحة العامة والسكان وحدة السياسة الصحية والدعم الفني ،أخصائي التأمين الصحي المجتمعيالمتحدة للتأمين-‏ صنعاء-‏ نائب المدير العاموزارة الداخلية مدير عام مستشفى الشرطةرئيس نقابة المدرسين اليمنييناتحاد نساء اليمن-‏ الإدارة الماليةوآيلة الوزارة لقطاع السكان،‏ وزارة الصحة العامة والسكانالخدمات الطبية العسكريةنقابة المدرسين اليمنيين-‏ الأمين العامرئيس مجلس إدارة مجموعة الربوةالاتحاد العام لنقابات العمال – سكرتير إدارة التأميناتالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ رئيس نقابةحزب الإصلاح اليمني-‏ مدير إدارة التخطيطمجلس الشورىرئيس لجنة الدعم الحكومي للعلاج الطبي في الخارج-‏ وزارة الصحةالعامة والسكانجامعة صنعاء-‏ استاذ مساعد الطب المجتمعيمكتب الإحصاء المرآزي-‏ مدير المكتب الفنينقابة الأطباء والصيادلة اليمنيين-‏ الأمين العاممدير مستشفى ثلا – محافظة صنعاءوزارة الداخلية المدير العام للتقاعد والضمان الاجتماعيمجلس الشورىتيلي يمن-‏ مدير الإدارة والماليةمستشفى حدة التخصصي المدير الماليالمؤسسة العامة اليمنية للإذاعة والتلفزيونالاتحاد العام لنقابات العمالوزارة المالية – إدارة مصلحة الضرائبوزارة الدفاع التقاعد والضمان الاجتماعيمدير عام التخطيط الصحي وزارة الصحة العامة والسكانالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ نقابة الكهرباءوزارة الصناعة والتجارة-‏ نائب المدير العام للشرآاتجامعة صنعاء-‏ مساعد سكرتير عام122

السيد أحمد علي اليمنيد.‏ أشرف أمينالسيد سعيد عبد المعين أنعمالسيد عبد الخالق النونوالسيد طريف محمد العريقيد.‏ عبد الرحمن العريقيالسيد خان آغا أصيلد.‏ زايد عاطفد.‏ سعيد عاطفالسيدة مها محمد عوضد.‏ تاجمار عوض غيرالد ويتزد.‏ جمال باأثارالسيد محمد بابريكالسيد صالح بادارالسيد أبو بكر باذيبالسيد ثابت بجاشالسيد وليد با هارونالسيد محمود بلعيدد.‏ زهير عمر بامطرفالسيدة سهى باشرينالسيد أبو بكر باذيبالسيد عصام حسين باوزيرد.‏ محمد علي بن عفيفصادق أحمد بريكالسيدة فيل آومبرنولالسيد أمير حسين دحمانالسيد محمد دماجد.‏ نبيل ضبعاند.‏ عبد الجبار دغيشالسيد محمد إبراهيمد.‏ إلهامد.‏ هاشم المسعدد.‏ صالح حامد فدعقالسيد عبد الرقيب سيف فتحالسيد خالد أحمد غيلاند.‏ غالب غيثالسيد آمال قاسم غالبالسيد محمد قاسم غمضاند.‏ نجيب سعيد غانمد.‏ هيلموت غروس آروتزالبروفيسور د.‏ عبد العزيز بن حبتورالسيد هاني أحمد الهمدانيالسيدة آن آريستين هانسرالسيد محمد إبراهيم حساند.‏ محمد حسنالسيدة غابرييلا هيرماند.‏ فضل حرابالسيد محمد حسينمدير مكتب صنعاء لفريديرك إيبرت ستيفونغمستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا-‏ أخصائي الكبد واستشاريالاتحاد العام لنقابات العمال – رئيس نقابة تيلييمنمستشفى الثورة-‏ نائب المدير للشؤون الأآاديميةالبنك المرآزي – المدير الإداري للرعاية الصحيةأخصائي مسالك بولية في مستشفى 26 سبتمبر في متنهمنظمة الصحة العالمية،‏ احتياجات التنمية الأساسية-‏ مسئول فنيمدير مستشفى الثورة العامنائب المدير العام للشؤون الطبية – مستشفى الثورة العاماللجنة الوطنية للمرأةالقائم بأعمال مدير مكتب التعاون الفني الألمانياستشاري مهني محلي في التعاون الفني الألمانينقابة المعلمين اليمنيين – نائب الرئيسالشرآة اليمنية للتأمين الإسلامي-‏ المدير العامالحزب الاشتراآي-‏ نائب الأمين العامأوآسفام – مسؤول تنمية البرنامج ‏(الصحة)‏البرنامج التنموي للأمم المتحدة-‏ مسؤول البرنامجالمؤسسة الحكومية للضمان الاجتماعي ‏(الخاصة)‏ نائب الرئيسفرع نقابة حضرموت-‏ المدير المالياللجنة الوطنية للمرأةالحزب الاشتراآي اليمني-‏ مساعد الأمين العامالاتحاد العام لنقابات العمال نقابة فرع شرآات النفطصحة الأسرة/‏ مشروع تنظيم الأسرة-‏ مساعد فني في التعاون الفنيالألمانيالمؤسسة العامة للاتصالات-‏ نائب المدير للشؤون المالية والإداريةاستشاري في معهد آونيغليكالاتحاد العام لنقابات العمال نقابة تيليمنشرآة هنت للنفط،‏ مدير برنامج الفوائد الصحيةمدير مستشفى الجمهورية التعليميعضو البرلمانالغرفة التجارية والصناعية صنعاء-‏ مسئولمديرة مجمع العيادات في عدنمنظمة الصحة العالمية الممثل في البلدالمدير العام لوحدة التأمين الصحي وزارة الصحة العامة والسكانالحزب الناصريالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ رئيس نقابة الأسمنتالبنك العربي مدير الموارد البشريةمستشفى السعيد التخصصي تعز-‏ المدير العامالمؤسسة العامة للاتصالات-‏ مدير عام الشؤون الماليةالبرلمان اليمني-‏ رئيس اللجنة الصحية وعضو برلمان عن حزبالإصلاحمدير التعاون الفني الألمانينائب وزير التربية والتعليمالشرآة العربية للتأمين-‏ نائب رئيس مجلس الإدارةاللجنة الأوروبية-‏ دعم برنامج الإصلاح الإداري-‏ مستشار دولياتحاد الغرف التجارية والصناعية فرع صنعاء-‏ مساعد المدير العامنقابة الأطباء والصيادلة اليمنيين-‏ نائب الرئيسالغرفة التجارية والصناعية تعز-‏ مستشارنقابة الصيادلة والأطباء اليمنيين-‏ الرئيسمستشفى حدة التخصصي-‏ عضو المجلس–123

د.‏ غازي إسماعيلد.‏ علي جحافد.‏ نجيب سعيد غانمد.‏ عبد الرحمن قاسمالسيد محمد آوآباند.‏ عبده علي قادرد.‏ أحمد علي خيمهد.‏ أمين أحمد خالهالسيد قاسم خليلد.‏ أحمد عليالسيدة نجوى آسيفيالسيدة لنا لقمانالسيدة سعيدة محمدد.‏ نجيب محمودد.‏ طه مهيوبد.‏ أحمد مكيد.‏ إبراهيممحمد أحمد مخلافيالسيد سالم عمر بن مخاشنالسيد عبد االله أحمد مرتضىالمهندس خالد طه مصطفىد.‏ جمال ناشرد.‏ آريم ناصرالسيد فيصلالسيدة فوزية نعماند.‏ هشام عوند.‏ ستيفان باهلسالسيد محمد غفلهالسيد مجيب عبد الجبار ردماند.‏ رحمنالسيد علي عبد الرشيدالسيدة وهيبة صبرهالسيد محمد أحمد سعيدالسيد عمر سيفالسيد نجيب صلاحالسيد ناصر صلاحالسيد عبد السلامالسيد علي سلامالسيد صادق سالمد.‏ محمدالسيد عبده سيفالسيد عبد الكريم صالح شايفالسيد نبيل شمسانمحافظة ذمار – مديرية شمسان الحدأ – المرآز الطبياستشاري مهني محلي-‏ التعاون الفني الألمانيالبرلمان-‏ رئيس اللجنة الصحيةوزارة الصحة العامة والسكان المدير العام لتقاسم التكلفة ومشارآةالمجتمع،‏ منسق ضمان الجودة وممثل الجمهورية اليمنية في لجنةالخليج حول ضمان الجودةالغرفة التجارية والصناعية أمانة العاصمة-‏ المدير العام-‏ صنعاءعضو في الحزب الاشتراآي اليمنيمدير المستشفى العام في عدنالمؤسسة العامة للاتصالات – مدير شئون الأفرادصندوق الرعاية الاجتماعية نائب المدير التنفيذيمدير مستشفى عدنمنظمة العمل الدولية المكتب الإقليمي للبلدان العربية للجندروالاستخدام-‏ مستشار فني آبيرمساعدة إدارية في التعاون الفني الألمانيممرضة في مستشفى الثورةطبيب أطفال في مستشفى عام وعيادة خاصةعضو وحدة السياسة الصحية والدعم الفني في وزارة الصحة العامةوالسكانمجلس الشورى،‏ رئيس لجنة الصحةوزارة الصناعة والتجارةرئيس إدارة التأمين في المؤسسة العامة للاتصالاتالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ السكرتير العاموزارة الداخلية-‏ المدير المالي لقسم التفاعد والضمان الاجتماعياتحاد الغرف التجارية والصناعية-‏ نائب الرئيس للقطاع الصناعيوحدة السياسة الصحية والدعم الفني في وزارة الصحة العامةوالسكان،‏ المدير العام ونظير البعثةالمدير العام لمكتب الصحة في محافظة حجةالبنك اليمني الإسلامي-‏ مدير الرعاية الصحيةالسكرتير العام لاتحاد نساء اليمن،‏ ووآيلة بوزارة التربية والتعليملتعليم الفتياترئيس الصحة والسكان في حزب المؤتمررئيس الفريق الأسبق لدعم إصلاح القطاع الصحي في اليمن للجنةالأوروبيةنائب المدير العام لاتحاد الغرف التجارية والصناعيةالمدير العام للوطنية للتأميننقابة الأطباءشرآة مأرب اليمنية للتأمين-‏ المدير العامالحزب الاشتراآي اليمنيالاتحاد العام لنقابات العمال-‏ السكرتير العام لنقابة الأسمنتمحاسب التعاون الفني الألمانيمحافظة ذمار-‏ سكرتير المجلس المحليالاتحاد العام لنقابات العمالالبنك الدولي-‏ ممثل فني في وزارة الصحة العامة والسكانمجلس الشورى-‏ رئيس اللجنة الصحيةالاتحاد العام لنقابات العمالالحزب الاشتراآي-‏ عضو في البرلمانبرنامج التنمية للأمم المتحدة-‏ فريق تخفيف الفقر مسئول البرنامجنائب المحافظ والأمين العام للمجلس المحلي محافظة عدنوزارة الخدمة المدنية والتأمينات ووآيل وزارة لإدارة قطاع شؤون124

د.‏ ساهر شوقي ضيفد.‏ أحمد بن سنكرالسيد راجح صريمالسيد علي حسين سرورالسيد علي فاضل طهالسيد أحمد تلهاد.‏ إيفا تزآاند.‏ ناصر محمد ثابتالسيدة غابرييل توماد.‏ هانز أو ويندل ريتشرالسيد عباس زبارةالسيدة أنغا زوقريالأفراد ومدير مشروع تحديث الخدمة المدنيةمسئول طبي في تنمية النظم الصحية-‏ منظمة الصحة العالميةالبنك الأهلي اليمني فرع عدن – مدير مالي وإداريمستشفى الثورة العام-‏ رئيس لجنة الإعفاء من استرداد التكلفةوزارة الدفاع،‏ الخدمات الطبية العسكريةمكتب الإحصاء المرآزي – مسح ميزانية الأسرة-‏ المدير العاماستشاري طبي واختصاصي أمراض الدم بوزارة الصحة العامةوالسكانالمستشار الرئيسي في برنامج الصحة الإنجابية – التعاون الفنيالألمانيعضو البرلمانمساعد إداري في التعاون الفني الألمانيرئيس الفريق لدعم إصلاح القطاع الصحي في اليمن-‏ اللجنةالأوروبيةجمعية الهلال الأحمر اليمني-‏ مقرر اللجنة الوطنيةالسفارة الألمانية – القائمة بأعمال المستشار125

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الثاني:‏ الخيارات والتوصياتفريق دراسة التأمين الصحي من التعاون الفني الألمانيالصحة العالمية ومكتب العمل الدوليبروفسور دآتور/‏ ديتلف شويفلد/‏ ينس هولستد/‏ آرستيان جيرآهد/‏ مايكل دروبالسيد/‏ بوريس فلترالسيد/‏ اوليه دوتنشمد/‏ رودجير آريشد/‏ زينيا شل ادلونجبروفسور د/‏ جاي آاروند/‏ بلقاسم صبريفريق دراسة التأمين الصحي اليمنيد/‏ جمال ناشرد/‏ صالح فدعقجمال السروريد/‏ رشاد شيخد/‏ علي الأغبري(ILO-WHO-GTZ)صنعاء ،أآتوبر ‎2005‎مومنظمة

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الثاني:‏ الخيارات والتوصياتجدول المحتويات1- الخلفية والتقديرات8...........................................................................................................1-1 مدخل 8......................................................................................................................2-1 الشروط المرجعية.......................................................................................................‏‎8‎3-1 المنهاجية.................................................................................................................‏‎9‎4-1 الخلفية 9....................................................................................................................10..........................................................................................10..................................................................................11.............................................................................11...............................................................................................11.............................................................5-1 الأمن الاجتماعي والحماية6-1 برامج التأمين الصحي الموجودة7-1 التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحي8-1 تجارب البلدان الأخرى9-1 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمن12...........................................................12........................................................2- التمويل الصحي البديل ومقترحات التأمين الصحي لليمن1-2 رؤية نظام التأمين الاجتماعي والصحي الوطني لليمن1-1-2 ما هو نظام التأمين الاجتماعي أو الصحي الوطني......................................................‏‎12‎2-1-2 بعض الأسئلة الأساسية.......................................................................................‏‎14‎3-1-2 مكونات التأمين الصحي الوطني في اليمن................................................................‏‎16‎2-2 البديل ‏(أ):‏ الدفعة الكبيرة............................................................................................‏‎19‎1-2-2 العضوية.........................................................................................................‏‎20‎2-2-2 المساهمات......................................................................................................‏‎20‎21....................................................................../3-2-2 التأثير على حسابات الصحة الوطنية4-2-2 مقارنات الدخل الإنفاق......................................................................................‏‎22‎5-2-2 إستراتيجيات تخفيض العجز.................................................................................‏‎23‎6-2-2 المتطلبات الأساسية7-2-2 مزايا وعيوب إستراتيجية ‏"الدفعة الكبيرة"‏8-2-2 سيناريو فرعي لإستراتيجية الدفعة الكبيرة...............................................................‏‎29‎9-2-2 متطلبات التعاون لإستراتيجية الدفعة الكبيرة.............................................................‏‎30‎25...........................................................................................29.............................................................10-2-2 الاستنتاج......................................................................................................‏‎30‎3-2 البديل‏(ب):‏ الخطوة خطوة......................................................................................‏‎31‎1-3-2 حصة مختلف المؤسسات العامة في الحكومة............................................................‏‎32‎2-3-2 مزايا وعيوب البدء بالتأمين الصحي في مؤسسات عامة مختارة....................................‏‎34‎3-3-2 الإستراتيجية التصاعدية من الأعلى إلى الأسفل4-3-2 الإستراتيجية التصاعدية من الأسفل إلى الأعلى5-3-2 الإستراتيجية التصاعدية الإقليمية6-3-2 شروط مسبقة خاصة لإدخال التأمين الصحي التزايدي.................................................‏‎39‎4-2 إستراتيجية العمل والربط............................................................................................‏‎39‎1-4-2 لماذا عدم التسرع بالتامين الصحي2-4-2 العمل وعدم التردد.............................................................................................‏‎41‎5-2 من البدائل إلى السيناريوهات.......................................................................................‏‎44‎6-2 إنشاء مرآز اختصاص التأمين الصحي...........................................................................‏‎45‎7-2 تصميم ومقارنة البدائل8-2 تقدير البدائل36.........................................................38.........................................................38..........................................................................39........................................................................47..............................................................................................54...........................................................................................................1

55..................................................................................................................55..................................................................................................55.................................................................................................3- خطة التنفيذ1-3 المتطلبات الأساسية1-1-3 الموارد المالية2-1-3 الموارد البشرية................................................................................................‏‎56‎3-1-3 الموارد المادية.................................................................................................‏‎58‎4-1-3 الشروط المسبقة القانونية5-1-3 رغبة وقدرة المساهمين......................................................................................‏‎58‎6-1-3 رغبة وقدرة المتلقين على الدفع............................................................................‏‎59‎7-1-3 تعبئة جميع المتطلبات الأساسية............................................................................‏‎60‎8-1-3 تنظيم المشروع2-3 تنظيم وإنفاذ الجودة3-3 تقسيم عملية التنفيذ إلى مراحل والتخطيط والإدارة58...................................................................................61................................................................................................62..................................................................................................63............................................................744- تقديرات الاحتمالات المستقبلية المالية الكلية للتأمين الصحي الوطني المقترح‎66.............................15‎1-4 مقدمة 66...................................................................................................................67.......................................................................1-2-4 مدخل.............................................................................................................‏‎67‎67.................................................................2-4 غرض التنبؤات المالية والبدائل الخارجية2-2-4 الخواص الأساسية للسيناريوهات البديلة3-4 البيانات المستخدمة...................................................................................................‏‎69‎1-3-4 التنفيذ التدريجي لتغطية التأمين2-3-4 حسابات الصحة الوطنية3-3-4 بيانات اقتصادية آلية أخرى استخدمت في سنة الأساس4-4 النتائج الرئيسية.......................................................................................................‏‎71‎تنفيذ تدريجي في مستوى الإنفاق الحالي ومعدل استخدام ثابت.....................‏‎71‎التنفيذ التدريجي في مستوى إنفاق جاري ومعدل استخدام متزايدالتنفيذ التدريجي بحزمة المزايا في الشرآات ومعدل الاستخدام الثابت.............‏‎73‎التنفيذ التدريجي بحزمة المزايا على أساس الشرآات ومعدل الاستخدام المتصاعد5-4-4 سيناريو رقم التنفيذ التدريجي بحزم المزايا في الشرآات والعائق المالي العام6-4-4 بنية الإنفاق الصحي الشامل5-4 التحديات الرئيسية69............................................................................70................................................................ 2004 – 200371...................................(2004)1-4-4 سيناريو 1 أ:‏73................2-4-4 سيناريو 1 ب:‏3-4-4 سيناريو 2 أ:‏4-4-4 سيناريو 2 ب:‏75.............:(3)77.................................................................................77....................................................................................................5- خارطة طريق نحو التعاون الدولي لنظام التأمين الصحي في اليمن...............................................‏‎78‎1-5 طلب المساعدة الفنية.................................................................................................‏‎78‎1-1-5 ورش العمل والدراسات والخبرة الفنية2-1-5 الدعم القانوني وأنظمة المعلومات3-1-5 بناء القدرة4-1-5 تصميم مؤسسة تأمين صحي اجتماعي....................................................................‏‎81‎2-5 خارطة طريق للتأمين الصحي الاجتماعي لليمن1-2-5 الاستشارة الوطنية أو مجلس التوجيه.....................................................................‏‎82‎2-2-5 المجموعة المحورية أو السكرتارية3-2-5 التفاعل والارتباط..............................................................................................‏‎84‎4-2-5 الإطار الزمني3-5 طلب المساعدة الفنية.................................................................................................‏‎85‎4-5 شروط لمزيد من المساندة والدعم الدولي........................................................................‏‎86‎5-5 قضايا التعاون الأخرى ...............................................................................................8779...................................................................80.........................................................................80......................................................................................................82................................................................84.......................................................................85..................................................................................................-6 ملخص 88......................................................................................................................1-6 مقدمة..................................................................................................................‏‎88‎2-6 الشروط المرجعية.....................................................................................................‏‎89‎3-6 المنهاجية...............................................................................................................‏‎89‎2

4-6 الخلفية 90..................................................................................................................90..........................................................................................91..................................................................................91.............................................................................91...............................................................................................92.............................................................92........................................................................93.......................................................................95..................................................................13-6 البديل96.............................................................................................97....................................................................5-6 الأمن الاجتماعي والحماية6-6 برامج التأمين الصحي الموجودة7-6 التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحي8-6 تجارب البلدان الأخرى9-6 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمن10-6 نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن11-6 خيار التأمين الصحي ‏(أ):‏ الدفعة الكبيرة12-6 خيار التأمين الصحي ‏(ب):‏ التطور التزايدي‏(ج):‏ العمل والشبكة........................................................................................‏‎96‎14-6 تقدير للخيارات البديلة15-6 مجموعة تفكير للتأمين الصحي الاجتماعي16-6 الدعم الدولي......................................................................................................‏‎98‎17-6 وجهة نظر .........................................................................................................99101110:(1)(2)ملاحظات على مقترح قانون التأمين الصحي الاجتماعيالملحق توصيات أعضاء مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسية ووزارة الصحةالملحق رقم ‎2005‎مالعامة والسكان فيما يتعلق بإدخال نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن – 3 أآتوبر3

مقدمةعلى أساس قرار مجلس الوزراء في الجمهورية اليمنية قامت وزارة الصحة العامة والسكان بالتعاقد في يونيو ‎2005‎م معالتعاون الفني الألماني من أجل القيام بدراسة حول تقدير الوضع ومقترحات لنظام التأمين الصحي الوطني.‏ وقدطلب عقد الاستشارة من التعاون الفني الألماني تقديم ما يلي:‏(GTZ)----1-1-2بحلول شهرين من بدءالاستشارة:‏قبل نهاية الاستشارة:‏تقرير يلخص الاستنتاجات الرئيسية لتقدير الوضع ‏(ملخصالوثائق ذات الصلة ومراجعة برامج التأمين الوطني وتحليللبرامج رأي التمويل الصحي وآذلك نتيجة الزيارات والمقابلاتمع المشارآين المعنيين).‏استنتاجات الدراسة التي تتضمن تقرير حول مقترحات بدائلالتمويل الصحي.‏إطار مقترح للتأمين الصحي الوطني والذي يتضمن ما يلي:‏خطة عمل تنفيذية.‏التوقعات المالية الكلية للعشر سنوات القادمة.‏مواد لتقديمها في ورشة ورش عمل التوزيع.‏1- تقرير نهائي حول خدمة الاستشارة ‏(باللغة الإنجليزية مع ترجمة إلىاللغة العربية).‏/في نهاية الاستشارة:‏12317 يوليو14 سبتمبر17 يونيووقع العقد في ‎2005‎م.‏ وقد بدأت الاستشارة في ‎2005‎م.‏ وقد أعطي التقرير المؤقت لوزارة الصحةالعامة والسكان من أربع نسخ باللغة الإنجليزية في ‎2005‎م.‏ ويكون من دواعي سرورنا أن نتقيد بمتطلبات إعدادالتقارير وتقديم تقرير الاستشارة المذآور بأعلاه ‏(قبل نهاية الاستشارة والذي سيترجم ويسلم آتقرير نهائي بعد أربعة أشهرمن بدء الدراسة.‏ ويحمل التقرير النهائي العنوان ‏"نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن"‏ ويتكون من أربعة مجلدات:‏الجزء الأول:‏ الخلفية والتقديرات.‏الجزء الثاني:‏ خيارات وتوصيات.‏الجزء الثالث:‏ مواد ووثائق.‏قرص مضغوط مع ملفات إلكترونية بالأجزاء الأول والثاني والثالث وعروضووثائق خلفية عديدة.‏Power Point إيضاحية(CD)••••ننتهز هذه الفرصة لنشكر شرآائنا في اليمن وخصوصاً‏ معالي البروفسور د/‏ محمد يحيى النعمي باسم جميع المشارآينوالمساهمين الذين تشارآوا معنا في وجهات نظرهم ومعارفهم وحكمتهم.‏ديتلف شيويفلالتعاون الألماني الفنيالخدمات الدوليةصنعاء10 أآتوبر‎2005‎مTitle of the English version:Detlef Schwefel, Jens Holst, Christian Gericke, Michael Drupp, Boris Velter, OleDoetinchem, Rüdiger Krech, Xenia Scheil-Adlung, Guy Carrin, Belgacem Sabri, JamalNasher, Saleh Fadaak, Gamal Srori, Rashad Sheikh, Ali Al-Agbary: Towards a nationalhealth insurance system in Yemen. Part 2: Options and recommendations, Sana’a, October2005 (Study commissioned by the Republic of Yemen to the Consortium of GermanDevelopment Cooperation (GTZ), World Health Organization (WHO), International LabourOffice (ILO), financially supported by World Health Organization and the World Bank)4

المقدمةنحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن1ملخصات تنفيذية2الجزء الأول:‏ الخلفية والتقديراتيحاول التأمين الصحي تحويل المصروفات المنفقة في حالة المرض إلى مدفوعات مسبقة صغيرة للكثير من المواطنين.‏ويسمح هذا بتوفير الرعاية الصحية بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع وخاصة في حالة الأمراض الكارثيةوعلى أساس قرار مجلس الوزراء في الجمهورية اليمنية فإن فريق من التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحةالعالمية ومكتب العمل الدولي قد تعاقدوا للقيام بدراسة تهدف إلى تقدير جدوى نظام تأمين صحي وطني في اليمن تشملالمنهاجية مراجعة الوثائق وزيارات ميدانية وإستبيانات ومقابلات مع المشارآين وورشات عمل.‏.(GTZ)يقدم هذا الملخص العناصر الأساسية للتقدير الأساسي ويصور ثلاثة خيارات بديلة ويوصي بخارطة طريق تؤدي الى نظامتأمين صحي اجتماعي وطني.‏الخلفيةإن ما يميز اليمن هو الفقر الجماعي والنمو السكاني الكبير وعدم آفاية الخدمات العامة في إطار اقتصاد يعتمد على النفط .إن الكثير من الأمراض الممكن تجنبها والوفيات تستدعي الوقاية وتحسين الرعاية الصحية الأولية.‏ تعالج أعداد متزايدة منالأمراض المزمنة والحديثة بجودة مشكوك فيها في المستشفيات الحكومية والخاصة.‏ إن تقاسم التكاليف في المنشآت العامةواسترداد التكلفة للأدوية والعلاجات معفية التكاليف في المنشآت العامة تنظم بصورة سيئة وغير عادلة.‏ إن مدفوعاتالمصروفات المنفقة في أوقات المرض عالية جداً‏ والميسورين يبحثون عن العلاج في الخارج.‏الضمان الاجتماعيفي حالة صدمات الحياة فإن الناس في اليمن يترآون لوحدهم على نطاق واسع.‏ إن شبكة الأمان الاجتماعي الموجودةمحدودة على بعض المجموعات السكانية وتغطيتها في آثير من الأحيان محدودة.‏ إن تأمين التقاعد للقطاع العام والخاصالمنظم يوفر حماية اجتماعية لحوالي مليون موظف.‏ وإلى حد ما فإن عدد من الشرآات العامة والخاصة تنشئ برامج منافعصحية توفر رعاية صحية معقولة بتكلفة تقارب 45 ألف ريال يمني في السنة للموظف الواحد وعائلته.‏ لقد قدمت مقترحاتقانونية إلى مجلس الوزراء لإدخال برامج التأمين الصحي الاجتماعي لقطاعات الاستخدام الحكومي والخاص.‏ إن قادةالرأي يدعمون هذا الاتجاه ويطلبون التنفيذ الفوري بالبدء بالقطاع العام.‏ إن نظام تأمين صحي وطني ينبغي آذلك أن يشملالميسورين الذين لديهم أعمالهم الخاصة وخصوصاً‏ ال %50 من السكان الذين يعيشون في فقر وبطالة مقنعة وبطالة آاملة.‏إن تأمينات صحة المجتمع يمكن أن تكون مفيدة للفقراء إذا دعمت من قبل الخدمات العامة المدفوعة من قبل الحكومة والتيتستهدف المجموعات الأآثر هشاشة.‏الجزء الثاني:‏ خيارات وتوصياتسرعة آاملة نحو التأمين الصحي الوطنيإن التأمين الصحي لكامل القطاع الرسمي ‏(العام والخاص)‏ سيغطي حوالي 1.5 مليون موظف بالإضافة إلى 200 ألفمتقاعد.‏ إن الدخل السنوي المتوقع من الإسهامات المرتبطة بالأجور سيرتفع إلى حوالي 58 بليون ريال يمني وهذا المال لنيكون آافياً‏ لشراء برنامج مزايا صحية جيدة مثل ذلك التي توفرها مؤسسة الاتصالات والتأمين الصحي و سينتج عنه عجزآبير.‏ يمكن ضغط التكاليف على سبيل المثال باستثناء العلاج في الخارج أو بتخفيض رزمة المزايا بصورة آبيرة.‏ إن مثل(2)12يقدم الملحق ملخص سياسي من قبل أعضاء مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسية ووزارة الصحة.‏التقرير التفصيلي حول الخلفية والتقديرات نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن منشورة في مجلد مستقل أي الجزء الأول من تقرير الدراسة.‏5

هذا السيناريو الصغير للجميع سيتفادى العجز.‏ إن تحسين آفاءة تقديم الخدمة هو عنصر له حاجة دائمة لضغط التكاليف.‏وينبغي البحث عن تمويل إضافي آذلك سواء من خلال زيادة الأموال العامة أو عن طريق ضرائب مخصصة لهذا الغرض‏(على سبيل المثال الضرائب على السجائر والقات والبترول والمعدات الكبيرة).‏ إن شن حملات لصناديق الرعاية والأوقافلدفع الاسهامات عن الفقراء ‏(وآذلك عن العاطلين عن العمل)‏ هو أمر مستحسن ويمكن أن يقلل العجز.‏ إن السرعة الكاملةنحو تأمين صحي اجتماعي سيكون فرصة ممتازة لبدء التغيير الحاسم المستحق أو حتى التغيير الجذري لنظام الرعايةالصحية.‏ إن تنظيم مستقل وموثوق به للتأمين الصحي سيتعاقد فقط مع أفضل مقدمين للخدمة ويفرض رعاية صحية نوعية.‏ومع ذلك فإن المتطلبات الكثيرة لمثل هذا التنظيم لا يمكن تحقيقها في وقت قصير.‏ إن نهج سرعة آاملة بإتجاه التأمينالصحي الاجتماعي هو شيء معقول لكنه غير ذي جدوى.‏نهج تزايدي نحو التأمين الصحي الوطني:‏إن النهج التزايدي سيدعم الإستراتيجية الثلاثية:‏ (1) إن ربط وتعزيز برامج المزايا الصحية الحالية للشرآات وبصورةخاصة إقامة إعادة التأمين وتوسيع صناديق المخاطرة المشترآة وبناء جمعيات برامج الشرآات لديها إمكانية في تحسينالنطاق والجودة.‏ (2) إن نية القوات المسلحة والشرطة والأمن السياسي الاشتراك في مشروع مشترك بإتجاه التأمينالصحي لموظفيهم الذين يبلغ عددهم حوالي نصف المليون هو أمر ينبغي دعمه إن فتحت منشآتهم أبوابها لمعالجة الحالاتالكارثية للفقراء وإن تقاسموا خبراتهم مع لجنة التوجيه الوطنية حول التأمين الصحي الاجتماعي.‏ (3) في الإدارة الحكوميةالمدنية ربما يكون من الجيد البدء بمشروعات تجريبية مرحلية للمدرسين المستخدمين من قبل وزارة التربية والتعليم.‏ إنجميع خطوات النهج التزايدي بحاجة إلى دعم مهني وإرشاد ودعم فني دولي.‏ (4) وبالتزامن مع ذلك يجب على الحكومة أنتصل إلى تغطية اقتصادية آاملة للخدمات الصحية للفقراء.‏مجموعة تفكير لنظام التأمين الصحي الوطني والاجتماعيسيتم بناء مرآز لاختصاص التأمين الصحي لدعم الاتجاه نحو ثقافة الإدارة الجيدة ولتعزيز الإدخال التزايدي لنظام التأمينالصحي الوطني.‏ إن مثل هذا المرآز ينبغي أن يكتشف ويحلل ويكرر أفضل ممارسات التضامن ومشاريع المزايا الصحيةفي الشرآات.‏ وسوف يساعد التأمينات الصحية الناشئة المجتمعية.‏ ينبغي أن تكون المناصرة الدائمة والمحاولة نحو نظامتأمين صحي اجتماعي ووطني هي مهمة مفضلة لمرآز اختصاص التأمين الصحي.‏ وأخيراً‏ وليس آخراً‏ ينبغي الاستثماربصورة آبيرة في بناء القدرة وتطوير الموارد البشرية.‏ وبالبدء آمجموعة تفكير للتأمين الصحي الاجتماعي فسوف يحولالمرآز خطوة فخطوة إلى هيئة تأمين صحي وطني معدة للشفافية والمصداقية والمسائلة ومبنية على المهنية المتحمسة.‏ إنالدعم الفني الدولي مطلوب لبناء مثل ذلك المرآز لاختصاص التأمين الصحي.‏ ومع ذلك فإن التمويل المحلي الملتزم ينبغيأن يثبت أولاً‏ وبصورة أآيدة الإرادة السياسية للعمل في نظام تأمين صحي اجتماعي ووطني في اليمن.‏الخطوات المباشرةعلى رئيس الوزراء مباشرة أن يعين مجلس استشارة أو لجنة توجيه للتأمين الاجتماعي والصحي الوطني تتألف أساساً‏ منممثلين لديهم تجربة وملتزمين من التالي:‏الوزارات وخصوصاً‏ تلك المسئولة عن المالية والصحة والشئون الاجتماعية والخدمة المدنية والأوقاف وتلك التييمكن أن تتبنى التأمين الصحي سريعاً‏ مثل الدفاع والداخلية والتربية والتعليم.‏برامج التضامن ومشروعات التأمين الصحي وجمعيات أصحاب العمل والموظفين أو الاتحادات ومنظمات المجتمعالمدني والجامعات والمنظمات النسوية وخبراء بارزين آخرين وشرآاء ومساهمين بما في ذلك مجلس الشورىوالبرلمان والأحزاب.‏وعدت منظمة الصحة العالمية بإعطاء دعم فني لسكرتارية للتأمين الصحي الاجتماعي والتي يتم إنشائها بالتزامن.‏ وعلىأساس ذلك ينبغي بناء مرآز مستقل بذاته لاختصاص التأمين الصحي مع ‏(أ)‏ قرار مجلس الوزراء بتأسيسه ‏(ب)‏ ميزانيةسنوية قدرها 200 مليون ريال يمني تعطى من قبل الجمهورية اليمنية ‏(ج)‏ دعم دولي إضافي على سبيل المثال من صناديقالبنك الدولي.‏ ويحول هذا المرآز خطوة بخطوة إلى هيئة تأمين صحي وطني في اليمن.‏تكرر التجارب الجيدة للصندوق الاجتماعي للتنمية ويتم تكييفها لمؤسسة تأمين صحي اجتماعي لا تسعى إلى الربح عامةوذات مصداقية ومسائلة وشفافية.‏ وستقود هذه الهيئة النهج التزايدي نحو تأمين صحي اجتماعي ووطني في اليمن.‏6

وجهة نظرفي اليمن يجب أن لا يستغرق الأمر عقوداً‏ حتى يتم إيجاد نظام تأمين اجتماعي وصحي وطني.‏ يستحق الناس نظاماً‏ صحياً‏يعطيهم رعاية صحية ذات جودة عالية واقتصادية في حالة الحاجة بصرف النظر عن قدرتهم على الدفع.‏7

نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجزء الثاني:‏الخيارات والتوصيات1- الخلفية والتقديرات1-1 مدخلإن أآثر من نصف السكان اليمنيين لا يحصلون على رعاية صحية.‏ وهذا جزئياً‏ بسبب الحاجة إلى منشآت تقديم الخدمةتكون في متناول اليد وخصوصاً‏ في المناطق الريفية حيث أن أثنين من بين آل ثلاثة من المواطنين مستثنين من الرعايةالصحية.‏ إن العامل الآخر الذي له صلة هو عدم قدرة السكان الفقراء في المساهمة في دفع قيمة الرعاية الصحية.‏ إن تغطيةالتأمين الصحي غير موجودة عملياً‏ وبرامج الدفع المسبق نادرة جداً‏ وبالكاد تكون محتملة.‏ إن على الناس تغطية معظمالصرفيات من أموالهم الخاصة ولذلك فإن الكثير من الناس غير قادرين على دفع قيمة الرعاية الصحية التي يحتاجونهاوالكافية في وقت الحاجة.‏لقد أثيرت بعض المبادرات السياسية في الماضي من أجل التغلب على هذا الوضع بتنفيذ حماية اجتماعية في الصحة.‏ إنالتأمين الصحي بصورة خاصة لديه إمكانية في التقليل من حواجز الحصول على الرعاية الصحية ولمنع الإفقار الذي سببهالمرض وللتغلب على استثناء الكثير من المواطنين من الصحة.‏ إن الصناديق الجماعية هي الأفضل بالنسبة لتمويل صحيعادل لأن الأفراد أو المجموعات يمكنهم تخصيص مبلغ من المال يحتملوه للحصول على الحق في تلقي الدعم المالي عندحدوث مخاطرة صحية مؤمن عليها.‏ يجعل التأمين الصحي الدفع عن الصحة مستقلاً‏ عن استخدام العيادات والمستشفيات أوالصيدليات لأن الناس يدفعون قبل أن يمرضوا وليس فقط عندما يكونوا مرضى حيث أن معظم الناس عليهم أن يحصلواعلى الخدمات الآن بجزء آبير جداً‏ من المصروفات المنفقة.‏ وهي تسهم في مخاطر مختلفة لأن آل شخص يدفع وليسالمرضى فقط أو المعرضين للمرض.‏ إن حالات المرض الخطير والمكلف التي لا تحدث في أحيان آثيرة يمكن الدفع عنهابواسطة صندوق تأمين صحي وخصوصاً‏ الأغنياء والأصحاء وعندها يستطيع جميع المواطنين أن يتمتعوا بفوائد التأمينالصحي.‏ نحن نتحدث عن نظام تأمين صحي وطني عندما تجمع جميع أشكال التمويل الصحي لتوفير الرعاية الصحية فيحالة الحاجة وليس فقط بحسب القدرة على الدفع.‏2-1 الشروط المرجعية(GTZ)في يونيو ‎2005‎م تم التعاقد مع فريق دراسة من التعاون الفني الألماني من قبل الجمهورية اليمنية وذلك للقيامبدراسة حول تقدير الوضع ومقترحات من أجل نظام تأمين صحي وطني.‏ والشروط المرجعية هي التالية:‏جمع وتلخيص وسبك آل الوثائق ذات الصلة وقواعد البيانات المعدة لليمن وتقديم صورة للتحليل المقارن للوضع فياليمن مع بلدان مختارة في المنطقة والعالم.‏تحديد برامج التضامن الهامة الموجودة في اليمن وتحليل هيكلها وتأثيرها وأدائها.‏مراجعة برامج التأمين الصحي الحالي في اليمن بما في ذلك برامج القطاع الخاص والتأمين الصحي الخاصوالتأمين الصحي الاجتماعي وبرامج التأمين الصحي الجماعية.‏القيام بمسح وتحليل لرأي التمويل الصحي للسياسيين والقادة الإسلاميين والمواطنين وشرآاء التنمية والسلطاتالمحلية والمسئولين في الوزارات وشرآات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية العامة والخاصة والمنظمات الغيرحكومية ونقابات العمال والجمعيات الطبية.‏القيام بزيارات ومقابلات في الوزارات والمؤسسات المرآزية الأخرى ومع مقدمي الرعاية الصحية العامةوالخاصة والمجالس المحلية في المديريات والمكاتب الصحية على مستوى المحافظات والمديريات.‏مقارنة الوضع الحالي في اليمن مع تجارب بلدان مماثلة في المنطقة وفي العالم من أجل تحديد ما هي الشروطالمسبقة المطلوبة لبدء نظام تأمين صحي وطني.‏-1-2-3-4-5-68

تحليل ومناقشة في ورشة ورشات عمل لكل الاستنتاجات وخيارات تمويل الرعاية الصحية البديلة المقترحة معالمساهمين الرئيسيين واستخلاص استنتاجات مقابل خلفية الحقائق في اليمن.‏إعداد ثلاثة مقترحات تمويل صحي بديلة على الأقل والتي تضمن عدالة تقديم الرعاية الصحية.‏ وينبغي أن يغطيآل مقترح قضايا تتعلق بتحصيل الإيرادات والدفع لمقدم الخدمة والاختيار ووحدة التسجيل ورزمة المنفعة وترتيباتالإسهام وجدول المساهمة والطريقة والشراء.‏اقتراح خطة تنفيذ ذات مراحل للتوسع الإقليمي والاجتماعي والتنظيمي بحسب أولويات وقدرات إدارة وجودةالخدمات الصحية الحالية واستعداد المجموعات السكانية.‏إعداد إطار عمل تمويل تأمين صحي وطني لكل مقترح وآذلك توقعات أولية مالية آلية للعشر سنوات الأولى.‏تحديد مجالات الطلب للمساعدة الفنية المستقبلية لإنشاء نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏-7-8-9-10-11113-1 المنهاجيةأآمل فريق الدراسة الألماني بتعاون وثيق مع شرآاء من وزارة الصحة العامة والسكان.‏ وقد شارك مهنيون يمنيون في آلمراحل جمع البيانات والتحليل آ ‏"توأم"‏ للخبراء الدوليين بروح التعلم المشترك وبناء القدرة.‏ وقد أستكمل الفريقباستشاريين أخصائيين من منظمة الصحة العالمية ومن مكتب العمل الدولي.‏ تم القيام باستكشاف ومراجعة شاملة لما آتبحول الموضوع وقد ترجمت الوثائق الهامة إلى اللغة الإنجليزية.‏ أجريت مقابلات مع أآثر من 230 شريك من السلطاتالوطنية والمحلية والبرلمان ومجلس الشورى ‏(الغرفة الثانية)‏ وأصحاب العمل والاتحادات وبرامج التأمين الصحيوصناديق التقاعد ومنظمات المجتمع المدني والوآالات المانحة.‏ وقد شارك أآثر من 20 مجموعة من قادة الرأي بوجهاتنظرهم حول التأمين الصحي الاجتماعي في استبيان اختيار متعدد.‏ أجابت أآثر من 30 شرآة عامة على الاستبيان حولتكاليف ومنافع برامجها الصحية لموظفيها وأسرهم.‏ وقد ألقى مسح آخر الضوء على الوظائف المسائية لموظفي الخدمةالمدنية ورغبتهم في الالتحاق بالتأمين الصحي.‏ لقد أضافت الزيارات الميدانية في أربع محافظات إلى المعرفة المكتسبة.‏وفي سلسلة من ورشات العمل نوقشت الاستنتاجات المؤقتة وقد تم بناء إجماع لفريق الدراسة وشرآائهم اليمنيين من أجلتقديم تقديرات وخيارات في ورشة عمل أآبر في – ‎2005/9/12‎م مع أآثر من وفي ‎2005‎منوقشت خيارات وتوصيات مع أعضاء من البرلمان ومجلس الشورى والأحزاب السياسية ووزارة الصحة ومن المقرر أنيقدم عرض إلى مجلس الوزراء.‏80 مشارآاً.‏ 3 أآتوبر4-1 الخلفية%29يعيش معظم سكان اليمن ال 20 مليون في فقر شامل ويفتقرون إلى الخدمات الحكومية.‏ يتجاوز نمو السكان التنميةالاقتصادية وسوف تتضاءل الاحتياطيات النفطية في المستقبل المنظور.‏ ينبغي تصميم والبدء في سياسة تنمية مستدامةويجب أن يكون تكوين رأس المال البشري أحد الاهتمامات الكبرى مع الصحة والتربية والتعليم آدافعين للتنمية الاقتصاديةوالاجتماعية.‏ إن الصحة هي استثمار اقتصادي آلي وينبغي تتميم تنمية الموارد البشرية بإستراتيجية إنتاج متنوعة وتحويلالتدهور البيئي المتزايد.‏إن معظم الأمراض والوفيات في اليمن ممكن تجنبها بتكلفة أقل.‏ ومع ذلك فإن الوقاية وتشجيع سلوآيات طلب الصحةالمناسبة للأسر ليست أولوية في قرارات تخصيص الموارد للرعاية الصحية.‏ في المجتمع اليمني المطبب بقوة فإن الرعايةالأولية لها وضع متدني على الرغم من أنها اقتصادية الكلفة بالنسبة للأمراض الممكن تجنبها وآذلك الأمراض المزمنةوالحديثة المتزايدة.‏ إن أآثر من نصف السكان لا يحصلون مطلقاً‏ على الرعاية الصحية وخصوصاً‏ النساء المستثناتوالمهمشات.‏ وقد تفاقم هذا الوضع عن طريق التوزيع الغير عادل لمنشآت الصحة العامة وبقلة التمويل بصورة ملحوظةلتكاليف تشغيل المنشآت الصحية العامة.‏ إن المستشفيات في القطاع العام بصورة عامة يستفاد منها بشكل أقل عموماً‏ وجودةخدماتها مشكوك فيها.‏ وأما القطاع الخاص فإنه غير منظم بصورة صحيحة وجودة خدماته غير مؤآدة.‏ هناك طلب آبيرجداًَ‏ على العلاج في الخارج في حالة الأمراض الخطيرة.‏إن ما يقارب من إجمالي الإنفاق الصحي في اليمن من أموال القطاع الخاص والأموال العامة يستخدم للعلاج فيالخارج.‏ إن حوالي 2 من آل 3 ريالات تنفق على الرعاية الصحية من قبل الأسر هي مدفوعات منفقة في حالة المرض.‏ إنتكاليف الرعاية الصحية الكبيرة للغاية تمس فقط عدد قليل من الناس والأمراض غير متوقعة والأسعار في الحالة الفرديةغير معروفة بشكل واسع.‏ وحيث أن الحماية الاجتماعية في الصحة مفقودة فإن هذه الظروف تجعل عدد آبير من الأسر في9

حالة إفقار بالعلاج الغالي والأمراض الكارثية ووفاة أفراد الأسرة.‏ وحتى بالنسبة للأمراض العادية فإن عليهم إنفاق الكثيرمن المال.‏ وعلى الرغم من القرارات الرئاسية ذات الصلة وقواعد الإعفاء الحالية للفقراء فإن الرعاية الصحية العامة لاتعطى بأي حال مجاناً.‏ إن تقاسم التكلفة من قبل المرضى يمول من التكاليف في المستشفي الحكومي الأآبر وهومستشفى الثورة.‏ وعلى رأس هذا فإن معظم مقدمي الخدمات يحصلون على مدفوعات غير رسمية.‏ يقول من قادةالرأي بأن تقاسم التكلفة غير منظم بصورة جيدة ويؤآد أن تقاسم التكلفة يؤدي إلى تأجيل العلاج.‏ إن الاعفاءاتللفقراء تعطى فقط إلى فئة صغيرة جداً.‏ وهذا بسبب قلة التمويل للمنشآت العامة وتدني معنوية الموظفين التي لم تزداد برفعرواتبهم من دخل تقاسم التكلفة.‏ وفي المساء فإن نفس الموظف يكسب في السوق السوداء أو اقتصاد الظل للرعاية الصحية.‏إن البرنامج الممتاز لاستعادة تكاليف الأدوية عن طريق صندوق الدواء بالنسبة للأدوية الأساسية قد وقع في فخ سوء الإدارةوالفساد.‏ إن البرنامج الحكومي الجيد جداً‏ للإعفاء من التكلفة بالنسبة للأمراض المزمنة والكارثية لم ينفذ بصورة سليمة.‏وآانت النتيجة إنفاق خاص آبير وقت الاستخدام.‏%84%45%91•••••إنفاق آبير للأمراض الممكن تجنبها.‏إنفاق آبير للحالات الكارثية.‏إنفاق آبير للعلاج في الخارج.‏إنفاق آبير للأدوية.‏إنفاق آبير للمدفوعات الغير رسمية والمدفوعات تحت الطاولة.‏يقصد بالتأمين الصحي تنظيم وتقليل المدفوعات المنفقة وتحويل العبء الكبير الغير متوقع لبضعة أشخاص في مدفوعاتمسبقة منتظمة للجميع بحيث يمكن إعطاء الرعاية الصحية بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع فقط.‏5-1 الأمن الاجتماعي والحمايةإن شبكة أمن اجتماعي لليمنيين هي أولوية إستراتيجية تخفيض الفقر للحكومة.‏ وقد تم إنشاء صندوق التنمية الاجتماعيالمشهور لتخفيف آثار برامج الإصلاح الاقتصادي.‏ ويمكنه مواجهة بعض القضايا مثل توفير الحصول على الخدماتالأساسية في التعليم والصحة والمياه والتمويل الصغير وآذلك خلق فرص وظيفية وبناء قدرة الشرآاء المحليين غير أنمعظم الأسر قد ترآت لوحدها في حالة الهزات الهيكلية أو العشوائية مثل الفيضانات والحريق والسطو وهلاك المحاصيلوالتضخم وتقلبات العملة وزيادات الأسعار والبطالة والحوادث والمجاعة والإعاقة واحتياجات الرعاية الطويلة أي جميعالكوارث ‏(الصغيرة)‏ التي بإمكانها تدمير وجود الأفراد والأسر وحتى الأسر الموسعة.‏ ولا توجد إدارة آوارث حكوميةأيضاً.‏ إن العنصر الوحيد للحماية الاجتماعية الذي تطرقت إليه الحكومة هو برنامج تأمين للوفاة والعجز والتقاعد وهويغطي العسكريين والشرطة والإدارة الحكومية بصورة جيدة لكن تغطية قطاع الاستخدام الرسمي الخاص متدنية جداً.‏ ومعذلك فإن تنفيذ تأمين التقاعد لحوالي مليون موظف قد آان إنجازاً‏ هاماً.‏6-1 برامج التأمين الصحي الموجودةإن لدى اليمن تاريخ غني من التضامن ومن مبادرات مساعدة الذات المحلية.‏ إن الكثير منها تغطيات صغيرة ومحدودةوبدون شك فإن هذا آنز من الأفكار الجيدة والممارسات الأفضل.‏ ويجب استكشافها أآثر وتقديرها ونشرها وتكرارها حيثماآان ذلك ممكناً.‏ إن هذا تكليف قوي لنشاطات المتابعة نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏ والأمثلة هي برامج التضامنللمدرسين وموظفي المستشفيات التي تجاوزت الصحة والرعاية الصحية.‏لقد نوقشت برامج التأمين الصحي المجتمعية وأوصي بها عالمياً.‏ إنها برامج تطوعية في الغالب مرتبطة بمنشآت الرعايةالصحية العامة أو الخاصة.‏ إن أثنتين من تلك المحاولات يروج لها في اليمن في محافظتي تعز وحضرموت وآلاهما غيرجاهزتين للتنفيذ بالكامل وتسود بعض الشكوك فيما يتعلق بقابلية تكرارها في مناطق أخرى.‏إن برامج الفوائد الصحية في شرآات القطاع العام والخاص تظهر ملامح مختلفة جداً‏ ومفيدة فيما يتعلق بحزم المزاياوالعضوية والتعاقد مع مقدم الخدمة والدفع وآذلك إدارة المخاطر والتمويل المشترك.‏ يبدو أن الشفافية المالية والإدارةضعيفة وهناك مجال واضح لتحسين وتعزيز هذه البرامج والتي متوسط تكلفتها حوالي 45 ألف ريال يمني ‏(تساوي حالياً‏10

234 دولار أمريكي)‏ لكل موظف ‏(وأسرة)‏ في السنة.‏ ربما ينبغي أن يستفيد نظام التأمين الصحي الوطني من عدة تجاربومن المعرفة المتوفرة في آيفية إدارة تلك الصناديق.‏ يجب إعداد دراسات أآثر عمقاً‏ حول هذه البرامج المماثلة.‏7-1 التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحييناقش التأمين الصحي الوطني والاجتماعي في اليمن منذ الوحدة عام ‎1990‎م ولقد تم إدخال استقطاعات الرواتب الخاصةبالتأمين الصحي بوقت قصير بعد ذلك ولكن لم يتبعها تقديم منافع التأمين الصحي.‏ ومنذ العام ‎1995‎م تقترح وزارة الدفاعمشروع تأمين صحي للقوات المسلحة ونفس الخطوة توجد الآن لتغطية الشرطة والأمن السياسي وآل هذه القوات تقاربنصف مليون موظف.‏ أما بالنسبة لقطاع الاستخدام المدني العام والخاص الرسمي فقد قدم مقترح قانون وزارة الصحةالعامة والسكان عدة مرات إلى مجلس الوزراء الذي قرر في عام ‎2004‎م التعاقد على دراسة لتقدير المقترحات والبدائل:‏يتوقع المجتمع الدولي تأميناً‏ صحياً‏ اجتماعياً‏ مستداماً‏ وحقيقياً‏ لجميع المواطنين وخصوصاً‏ لاستفادة الفقراء والمجموعاتالهشة والمرأة المستثنين منهاجياً‏ من الحصول على تقديم عادل وموثوق به للخدمات العامة المطلوبة.‏ إن تمكين الفقراءوالمرأة بصورة خاصة ينبغي تعزيزه في هذا الإطار.‏ وبالنظر إلى الفساد الواسع الانتشار في جميع القطاعات العامةوالخاصة تقريباً‏ فإن بناء هيئة تأمين صحي شفافة وذات مصداقية وقابلة للمسائلة سيكون أآثر الشروط المسبقة أهميةللتأمين الصحي الذي يمكن أن يضمن تقديم رعاية صحية قابلة للحصول وعالية الجودة لأولئك المحتاجين.‏إن معظم الشرآاء الذين تمت مقابلتهم لفريق الدراسة لا يبدو أنهم متحمسين فيما يخص التأمين الصحي وقد أشار معظمهمإلى الصعوبات في إقامة صندوق موثوق به بعد تكرار التجارب السيئة مع الصناديق في مجالات الصحة والمجالاتالأخرى.‏ إن معظم من تمت مقابلتهم ذآروا أولويات أخرى تتعلق بالاحتياجات الأساسية التي لازالت غير مشبعة لأغلبيةالسكان وقد أظهر استبيان أعطي لقادة الرأي في اليمن صورة إيجابية أآثر قليلاً.‏ إنهم منتظمين تماماً‏ في رفض الممارساتالحالية لتقاسم التكلفة في المنشآت الصحية العامة ومعظمهم تقريباً‏ يؤيدون نظام التأمين الصحي الاجتماعي الذي يغطي آلالأسرة.‏ ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً‏ ومن الأفضل أن يكون تنظيمه على المستوى الوطني وأن تعتمد الإدارة علىتنظيم تأمين صحي مستقل.‏ إن من قادة الرأي يودون أن يبدأ التأمين الصحي فوراً‏ أو خلال العامين القادمين.‏% 778-1 تجارب البلدان الأخرى%22في البلدان المجاورة ضعيفة الدخل فإن مستويات عالية غير مقبولة من المصروفات المنفقة وتضاؤل الإنفاق الحكومي علىالصحة شائعة مثلها في اليمن.‏ ففي جيبوتي غطي موظفو الخدمة المدنية والعسكريين والشرطة بمشروع منافع صحية.‏ وفيالسودان يغطي التأمين الصحي الاجتماعي بما فيهم موظفو الخدمة المدنية والطلاب وقدماء المحاربين وأسرالشهداء.‏ وفي الباآستان ليس هناك مشروع تأمين صحي رسمي.‏ وفي البلدان ذات الدخل المتوسط في المنطقة تمول الرعايةالصحية من خلال خليط من المشروعات التي تعتمد على الضرائب والتأمين الصحي الاجتماعي والدفع الذاتي.‏ وفيالمغرب تصل تغطية التأمين الصحي الاجتماعي إلى وفي لبنان ومصر تغطي حوالي نحو نصف السكان وفيالأردن وسعت الإصلاحات الأخيرة من تغطية التأمين الصحي الاجتماعي إلى.%60%17أما التجارب من بلدان أخرى فيمكن أن تكون مفيدة لليمن أيضًا.‏ فتجارب بلدان جنوب شرق آسيا تدل على الحاجة إلىبرامج خاصة ودعم حكومي لإسهامات الفقراء.‏ وتشير تجارب دول أمريكا اللاتينية أن حزم المنافع المستهدفة ذات جدوىحتى في الظروف الاقتصادية الهشة وهي هامة لضمان أن إسهامات التأمين الصحي توجه حقيقة نحو المنافع الصحية.‏ويمكن أن تعطي أفريقيا أمثلة جيدة لإستراتيجيات الدعم لمشاريع التأمين الصحي الناشئة في صورة مراآز اختصاصتأمين صحي.‏ واليمن لا تقف لوحدها في محاولة إدخال نظام تأمين صحي وطني واجتماعي فيمكنها الاعتماد على تجاربالبلدان الأخرى وينبغي أن تستفيد من شبكة مناسبة لمثل هذه التجارب.‏9-1 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمنإن التأمين الصحي ليس مفهوماً‏ سهلاً‏ وخاصة في العالم الإسلامي.‏ فالوعي والفهم ليس منتشراً‏ والدافع وحملات التعبئةمطلوبة لنشر الأفكار الأساسية للتأمين الصحي الاجتماعي وللتأآيد على ارتباطه بفكرة التكافل التي يتشارك فيها معظمالشعب العربي تقريباً.‏ يجب أن يقتنع صناع القرار النافذين أيضاً‏ وإن القيادة مهمة في عدة مستويات من صنع القرارالسياسي.‏ يمكن أن يبقى التأمين الصحي الاجتماعي فقط بشراآة وثيقة وبتقسيم واضح للعمل مع الحكومة وخصوصاً‏ معوزارة المالية من أجل التمويل وفرض الضرائب التصاعدية على الأصحاء والأغنياء ومع وزارة الصحة من أجل الإشراف11

والوقاية من الأمراض الممكن تجنبها والترويج من خلال التعليم الصحي للجميع.‏ وفي اليمن يمكن أن يكون من الصعباستعادة ثقة قطاع الجمهور وصناع الرأي.‏ لقد أسيئت إدارة أموال الصحة وأسيء استخدامها بالفساد.‏ لم تعطي استقطاعاتالتأمين الصحي من المرتبات أي عائد في صورة منافع صحية.‏ ومن أجل استعادة الثقة المفقودة يبدو أن أحد الشروطالمسبقة الغير قابلة للنكران هو إدارة مستقلة بارزة ملتزمة تماماً‏ بمبادئ الشفافية والمصداقية والمسائلة.‏ هناك حاجة إلى نهجمهني حازم مثله مثل الحاجة إلى موظفين ذوي معرفة في جميع المجالات التخصصية الكثيرة للتأمين الصحي ومتفانينللأخلاقيات الأساسية للخدمة العامة للمصلحة العامة.‏2- التمويل الصحي البديل ومقترحات التأمين الصحي لليمنيختلف التأمين الصحي عن تقديم الرعاية الصحية الحكومية حيث أنه موجود في اليمن.‏ تقدم الأرقام التالية مقارنة مبسطةلكلا النوعين من تقديم الرعاية الصحية.‏employersبين آلا النوعين من تقديم الرعاية الصحية هناك فوارق مفهومية وعملية أٍساسية.‏ في حالة الرعاية الصحية الحكومية فإنتنظيم تقديمها والإشراف والتنظيم هي مهمات وزارة الصحة.‏ ويولد هذا نموذجياً‏ تداخل مصالح مختلفة ويقلل من الكفاءة.‏وفي حالة التأمين الصحي الاجتماعي تنظم وزارة الصحة وتشرف وتعطي الإِشراف ولكنها ليست مقدم للرعاية الصحية.‏إن مقدمي الصحة الأآثر فعالية اقتصادية يتنافسون ويتم التعاقد معهم من قبل التأمين الصحي والذي يحكمه أصحاب العملوالموظفين آدافعين وربما تنضم إليهم الحكومة إذا آانت تعطي دعماً.‏ من الأسهل والأفضل تنظيم التدقيق والموازنة إذا آانهذا النوع من التقسيم الواضح للعمل قد تم ترتيبه.‏ هناك الكثير من الأسباب لاختيار نظام التأمين الصحي الاجتماعيوالوطني.‏1-2 رؤية نظام التأمين الاجتماعي والصحي الوطني لليمن1-1-2 ما هو نظام التأمين الاجتماعي أو الصحي الوطنيإن للتأمين الصحي بعض الخواص المعينة التي تميزه عن غيره من أنواع التأمين الأخرى.‏ وهو يختلف عن الخسائر الماديةالناتجة عن الحوادث والحريق أو الأضرار الأخرى واعتلال الصحة يؤثر على عناصر أساسية للبشر.‏ تعتبر الصحة عموماً‏حق إنساني وبضاعة اجتماعية وشرط مسبق للرفاه والعمل والدخل أي أنها عامل إنتاج للتنمية الاجتماعية والاقتصادية علىمستوى الأسرة ولكن آذلك على مستوى الاقتصاديات الكلية.‏ وفي الواقع بينما تكون مساهمات أو حدود التغطية للمخاطرالمتعلقة بخطط مسئولية التأمين عن السيارات أو الحرائق مقبولة عموماً‏ فإن استثناء بعض الأمراض أو عقاب حاملي12

••••••الأمراض المزمنة بمساهمات أعلى هو أمر ضعيف القبول.‏ ولهذا السبب يجمع التأمين الصحي العناصر النموذجية لأيتأمين مع بعض الملامح الخاصة:‏الدفع المسبق:‏ يعني التأمين الصحي الدفع قبل الوقوع في المرض وليس فقط عند حاجتنا إلى الرعاية الطبية آمايفعل معظم الناس في اليمن الآن من خلال تقاسم الكلفة الكبير جداً.‏الاسهام المشترك في المخاطر:‏ إن حالات الأمراض الخطيرة مكلفة جداً‏ لكنها لا تحدث آثيراً‏ وإذا تدبر صندوقتأمين صحي تجميع عدد آافٍ‏ من الناس بمخاطر صحية مختلفة فسيكون قادراً‏ على تغطية حتى التكاليف الكبيرةلحالات قليلة.‏عدم قابلية التنبؤ:‏ إن حدوث الأمراض غير قابل للتوقع في الحالة الفردية ‏(ولكن ليس لأعداد آبيرة من السكان).‏إنعدام سيادة المستهلك:‏ لا يكون لدى المرضى عموماً‏ فكرة عن أي نوع من العلاج سيحتاجوه لمختلف الأمراض.‏وأسعار الرعاية الطبية ليست قابلة للتفاوض بصورة رشيدة للمريض الفرد.‏التأثيرات الغير مباشرة والتكاليف:‏ إن تأجيل الرعاية الصحية أمر خطر وينتج عنه تكاليف إضافية مباشرة وغيرمباشرة.‏العدالة:‏ بينما يجد الناس أنه من المبرر أن يدفع أولئك الناس الذين يقودون السيارات بسرعة خطرة أو يحبون اللعببالنار أن يدفعوا أآثر عن خطة التأمين للسيارة أو الحريق فهذه ليست الحال بالنسبة لأولئك الذين يصبحون مرضىفالمرض هو قدر.‏ إن أسعار الرعاية الصحية للحالات الكارثية لا يستطيع تحملها معظم الناس.‏إن أحد أآثر المشكلات الأساسية التي تتطلب التأمين الصحي هي أن العبء المالي للرعاية الصحية يوزع بطريقة غيرمتساوية للغاية.‏25 إلى %30أقل من من السكان يسببون من إجمالي النفقات الصحية.‏حوالي من الناس الذين لديهم أمراض مسئولين عن من النفقات الصحية.‏يستهلكون فقط 1 إلى من تكاليف الرعاية الصحية الكلية.‏%50%3%1%10%50•••%25وبالنظر إلى هذا الوضع فإن الافقار بسبب النفقات الصحية العالية منشر على نطاق واسع.‏ يتعرض 178 مليون شخصعلى مستوى العالم في آل سنة لتكاليف صحية آارثية ويعني ذلك أن تلك التكاليف الصحية تضر باقتصاد الأسرة وبذلكتفقر أسر بكاملها.‏ ويؤثر هذا سنوياً‏ على أآثر من 100 مليون شخص.‏ ففي الهند على سبيل المثال وجد مسح عينة آبيرةجداً‏ أن من الأٍسر يفلسون بعد معالجتهم في المستشفيات لأحد أفراد الأسرة ‏(بيترس وللتعامل مع تكاليفالصحة الكارثية فإن هذا أحد النوايا الأٍساسية للتأمين الصحي الاجتماعي.‏.(2002-1-2وبسبب الكثير من المخاطر وحالات عدم التأآد حتي في اقتصاديات السوق الحرة فإن التأمينات الصحية هي استجابةللمجتمع ورجال الأعمال.‏ والتأمينات الصحية مع ذلك:‏ستحاول التأمين بصورة أساسية على المخاطر المنخفضة وتتفادى الأعضاء الذين يسببون تكاليف عالية عندتأمينهم.‏يمكن للمرضى طلب الكثير ويمكن للأطباء زيادة فواتير التأمين الصحي.‏تدعى المشكلة الأولى الاختيار المعاآس والثانية المخاطرة المعنوية.‏ وآلاهما إشارة قوية إلى الحاجة – للمصلحة العامة –أن تتدخل الحكومة وتعطي دعماً‏ وتنظيم وإشراف على التأمينات الصحية.‏ إن التأمين الصحي الخاص الغير منظم ضدالمصالح العامة.‏ يفيد التأمين الصحي الاجتماعي والوطني المصلحة العامة بصورة أفضل لأنه إجباري للجميع تقريباً‏ ويفيدبحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع.‏إن جدل حماية المجتمع الواسع من مخاطر اعتلال الصحة والأمراض يرجع إلى مفهومين أساسيين وهما التأمين الصحيالوطني والتأمين الصحي الاجتماعي.‏ نتحدث عن التأمين الصحي الوطني عندما يكون جميع المواطنين تقريباً‏ ملزمينالالتحاق بالتأمين الصحي وخصوصاً‏ الأثرياء والأصحاء.‏ وعندما يستطيع آل المواطنين الاستفادة من الخدمات المؤمنعليها.‏ ويمكن تنظيم هذا سواء بمؤسسة تأمين واحدة وحيدة أو بمجموعة من أشكال التمويل الصحي المختلفة.‏ إن المهمةالرئيسية لنظام وطني هي ضمان تقديم الرعاية الصحية في حالة الحاجة وجعلها مستقلة عن القدرة على الدفع.‏ وإذا دفع آلشخص في البلاد بصورة منتظمة مبلغاً‏ صغيراً‏ من المال للحصول على الرعاية الصحية في حالة الحاجة فستتوفر الأمواللتعطي رعاية صحية جيدة لجميع المواطنين بما في ذلك الفقراء والمعوزين.‏ ونتحدث حول نظام تأمين صحي وطني عندما13

:•••••••تجعل مختلف محاولات التأمين العادل للصحة والرعاية الصحية في شبكة واحدة.‏ ويمكن أن تكون هذه هي الحال في اليمنحيث هناك بضع مبادرات مثيرة للاهتمام والتي يمكن تنسيقها في المستقبل:‏ برامج التأمين الصحي للمجتمع آما هو مخططلها في تعز وبرامج تقاسم تكلفة عادلة ومنظمة للمؤسسات الصحية الحكومية وبرامج تأمين صحي لموظفي شرآات القطاعالخاص والعام وصناديق أدوية دوارة.‏نتحدث عن التأمين الصحي الاجتماعي على سبيل المثال عندما تكون المساهمات المنتظمة للأعضاء بحسب الرواتب أوالدخل وإذا دفعت الأٍسر الصغيرة والكبيرة نفس المساهمات وإذا لم يكن على المرضى أن يدفعوا أآثر من الأعضاءالأصحاء.‏ يجعل التأمين الصحي الاجتماعي حماية آل مواطن فرد من المخاطر الصحية هم المجتمع بكامله.‏ إن المجتمعهو أآثر بكثير من مجموع أفراده أو سوق آبيرة منظمة على مستوى السكان ويتم تحقيق مصالح الفرد الحقيقية بصورةأفضل في المجتمع ومن خلاله.‏ وإذا نفذ بعناية وتم تكييفه وفق الظروف الخاصة في اليمن فيستطيع التأمين الصحيالاجتماعي أن يؤمن التغطية التضامنية والشاملة ولقد أآد الوزير وأعضاء مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسيةعلى ثقافة التضامن بالمقترح التالي:‏ ينبغي أن نصدر فتوى لدعم التأمين للفقراء والمعوزين من أجل القدرة على الاستخدامفي المستقبل لبعض صناديق الزآاة والأوقاف لدعم الصحة والرعاية الصحية.‏ وقد أعطيت فتوى لصالح التأمين الصحي فيالمملكة العربية السعودية آذلك.‏2-1-2 بعض الأسئلة الأساسيةإن إعداد نظام للتأمينات الصحية الاجتماعية على المستوى الوطني هو عملية طويلة تتضمن الكثير من مختلف الشرآاء:‏الحكومة والبرلمان ومجلس الشورى ومختلف الوزارات والشرآات العامة والخاصة واتحادات العمال والمنظمات النسويةوالجمعيات الخيرية ومنظمات المجتمع المدني ومقدمي الرعاية الصحية وأخيراً‏ وليس آخراً‏ المرضى.‏ سيكون النظام تأميناجتماعي يستفيد منه الفقراء والأآثر هشاشة.‏ يمكنه أن يفيدهم بطريقة مستدامة فقط إذا آان إطار العمل التمويلي سليماً.‏ستعالج الدراسة بصورة محددة هذه المناقشات في التضامن والاستدامة.‏ إن التأمين الصحي ليس له معنى إذا لم تكنالخدمات الصحية المقدمة بنوعية جيدة.‏إن التأمين الصحي نظام معقد جداً‏ للتفاعلات بين مختلف مكونات آامل النظام الصحي وإنه ليس بأي حال قضية تمويليةفقط.‏ هناك العديد من القضايا للتأمينات الصحية الاجتماعية التي يجب تناولها في إطار عمل تمويل صحي سليم:‏إنشاء البرنامج هل نبدأ باآتشاف برامج التضامن والبرامج الخيرية ونحاول تكرارها قدر الإمكان؟ هل نحاول مدالضمان الخاص أو برامج التأمين المقدمة من الشرآات الخاصة والعامة لموظفيها؟ هل نتعلم من العقود التيتعرضها بعض المستشفيات للقطاع الخاص؟العضوية:‏ هل العضوية إجبارية أم اختيارية وأي جزء من العائلة سيتم التأمين عليه مع عضو التأمين الصحي؟آيف سيتم التعرف على الأعضاء عندما يطلبوا الخدمات؟التمويل:‏ ماذا ستكون مصادر التمويل الرئيسية؟ هل ستستمر الحكومة بإعطاء رعاية صحية مجانية أو مدعومةللفقراء والمعوزين؟ هل سيدفع أصحاب العمل والموظفين أو العمال مساهمات للتأمين الصحي؟ هل ستربطمساهمات التأمين الصحي بالرواتب أو إجمالي الدخل وهل يمكن السيطرة عليها؟ هل ينبغي على الجميع دفع نفسمساهمات التأمين الصحي أم على الفقراء أن يدفعوا أقل إذا لم يتم إعفاءهم؟ هل سيكون هناك دفع مشترك لمستفيديالتأمين الصحي؟الفوائد:‏ ما هي حزمة الفوائد التي ستدفع بحسب مساهمات الأعضاء؟ هل علينا تصميم حزمة فوائد أولية ترآز علىمشكلات صحة الأمومة والطفولة أم أن علينا بدلاً‏ عن ذلك تغطية الأمراض المزمنة أآثر؟ وبدلاً‏ عن ذلك يمكنالبدء بتأمين الأمراض الكارثية والحالات الخطيرة جداً‏ والحالات المزمنة.‏ هل ستدرج المواصلات إلى المستشفىفي التأمينات الصحية؟ ماذا عن إدراج تكاليف الإجازة المرضية؟إدارة المخاطر:‏ آيف نضمن أن المرضى فقط يلتحقون بالتأمين الصحي؟ آيف نضمن أن دخل المساهمات يغطيتكاليف العلاج الطبي؟مقدمي الخدمة:‏ من هم الأطباء العامون أو الخاصون والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين سيتمالتعاقد معهم؟ هل سيحصل الأطباء ذوي التأهيل العالي فقط والمستشفيات على عقود من التأمين الصحي وآيفيمكن الرقابة على الجودة وضمانها؟ آيف سيتم الدفع لمقدمي الخدمة؟الإدارة والشئون القانونية:‏ هل ستكون وزارة الصحة الهيئة الحكومية الرئيسية المسئولة؟ هل يمكن بناء هيئة تأمينصحي مستقلة وموثوق بها؟ آيف يمكن التحقق أن تنظيم التأمين الصحي لديه شفافية ومسائلة عالية وأنه خالٍ‏ منالفساد؟14

:(1)الجدول رقم المكونات الرئيسية لبرنامج التأمين الصحيالمميزات الرئيسية لبرامج التأمين الصحي1- إنشاء البرنامج2- العضوية3- التمويل4- الفوائد المقدمة من برنامج التأمين5- إدارة المخاطر6- الخدمات7- قضايا قانونية ودستورية8- الإدارة9- تقديم الرعاية الصحية10- الدفع لمقدم الخدمة11- صورة مالية12- صورة إحصائية13- الآثار14- السلطات الصحية – دور الدولة15- خطط السنوات القادمةالمصدر:‏ هوهمان 2001قبل الدخول في تفاصيل فنية يجب تناول القضية الأساسية:‏ هل الوقت مبكر لبدء نظام تأمين صحي وطني في اليمن؟ وماهي أفضل إستراتيجية لتحقيق الحماية الاجتماعية من الأمراض الغير ممكن تفاديها أو الحتمية والمعاناة وخصوصاً‏ بالنسبةللفقراء والمجموعات الهشة؟ آيف يتم بناء والاستدامة لقدرات إقامة وإدارة نظام تأمين صحي وطني ذي جدوى ومعقول؟ما هو الشيء الأآثر احتياجاً؟ إن خيارات وإجراءات عديدة ممكنة:‏ نظام تعددي لبرامج تأمين صحي وفوائد صحية بحجمصغير محسنة ومستدامة وريادة تأمين صحي لموظفين مختارين وبرامج خاصة للمستخدمين ذاتياً‏ وقطاع غير رسميوبرنامج يعالج بصورة خاصة ا لاحتياجات الصحية للفقراء والقطاعات الأآثر هشاشة من السكان.‏وخلال السنوات الماضية بدأ الجدل الدولي في الترآيز على التأمين الصحي بصورة عامة وعلى التأمين الصحيالاجتماعي بصورة محددة في إطار تخفيض الفقر.‏ يمكن لبرامج الحماية الاجتماعية التي أداؤها جيد أن تمنع الناس من وأنتستميل العلاج للأمراض المهمة.‏ إن لدى التأمين الصحي إمكانية الحماية ليس للفقراء فقط لكن لجزء آبير من السكان منالمدفوعات الكارثية ويتم بذلك تقليل الفقر وتفادي الإفقار.‏ وبسبب مجموعة من التأثيرات على قطاع الرعاية الصحية فإنالتأمين الصحي يستطيع آذلك أن يمنع الفقراء من هدر أموالهم في علاجات غير فعالة أو ذات أسعار مفرطة وتمكين الناسمن المشارآة في برامج تنظيم الأسرة.‏يؤدي التأمين الصحي المهام الأساسية فيما يتعلق بتنظيم أسواق الرعاية الصحية.‏ ليس فحسب بتحسن المساهمة في صندوقمشترك للمخاطر أو تحسين تقاسم المخاطر مع عدد من المسجلين ولكن آذلك بزيادة القوة الشرائية وتمكين صناديق التأمينالصحي من التفاوض على أسعار خاصة مع مقدمي الخدمة وتحديد وشرح حزم المزايا الاقتصادية ومراقبة الجودة وملائمةالعناية وتشجيع ضمان الجودة واستخدام آليات دفع ملائمة وتعزيز سياسة الأدوية الأساسية ودفع الجودة إلى الأعلىوالأسعار إلى الأسفل.‏وفي ذات الوقت يمكن للشراء الفعال تحسين وصول وجودة الرعاية وتشجيع آفاءة نظام الرعاية الصحية.‏ فيما يتعلق بتنفيذنظام التأمين الصحي الوطني في اليمن ينبغي أن نؤآد أن برامج التأمين للموظفين المستخدمين رسمياً‏ غير عادلة عموم‏ًالأنها تميل إلى تأجيل الضرورات لتغطية العاطلين بالخدمات الصحية والقطاع الغير رسمي الكبير والسكان في الأرياف.‏والتأمين الخاص غير عادل آذلك بصورة منهاجية لأنه يتضمن اختيار المخاطر واستخلاص الصفوة وتكون عدم المساواةآبيرة بصورة خاصة طالما أن التغطية الشاملة لم تحقق.‏ ومع ذلك فإن التأمين الصحي ‏(الاجتماعي)‏ الإجباري له مجموعةمن المنافع الاجتماعية السياسية مقارنة بأنظمة الحماية الاجتماعية الأخرى.‏ وفي بلد بها نمط اجتماعي اقتصادي آاليمنسيكون ذلك من غير الممكن دون مساهمات مدعومة للفقراء وبالنهاية مع دفع مشترك في مقدورهم دفعه ومعفي بصورةصحيحة.‏ ومع ذلك فإن القدرة الإدارية المطلوبة والموارد البشرية والمتطلبات الضرورية الأخرى يمكن أن تجبر البلادعلى اختيار منهج ثانٍ‏ أفضل.‏15

••••••••••3-1-2 مكونات التأمين الصحي الوطني في اليمنينبغي أن يفيد نظام التأمين الصحي الوطني مباشرة وبصورة غير مباشرة جميع سكان اليمن أي:‏موظفي القطاع الرسمي للحكومة.‏الموظفين والعاملين في قطاعات الاستخدام الخاص الرسمي.‏الموظفين لأنفسهم الميسورين.‏الموظفين لأنفسهم في أعمال صغيرة جداً‏ وفي القطاع الغير رسمي وفي الزراعة والأسماك الذين هم على حافةالحفاظ على البقاء.‏العاطلين عن العمل.‏الفقراء والمعاقين والأفراد الهامشيين في المجتمع.‏يحاول الجدول التالي أن يحدد عدد أفراد الأسرة في هذه القطاعات ويشير إلى برامج تمويل الرعاية الصحية الاختياريةلهذه المجموعات.‏رأي القادة% 60 من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي تنظيم التأمين الصحي على المستوى الوطني.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني GTZ واللجنة الأوروبية 2005إن أعداد الفئات المختلفة من السكان في الجدول التالي قد قدرت بصورة تقريبية وتميز أربع مجموعات سكانية هي:‏ القطاعالعام الرسمي والقطاع الخاص والمستخدمين لذاتهم الميسورين والمستخدمين لذاتهم الفقراء والعاطلين عن العمل والفقراء.‏وفي هذه المجموعات نشير إلى أربعة خيارات تمويل صحي مختلفة.‏ إن الخيارات متناغمة مع التطورات و/أو المقترحاتفي اليمن:‏مقترح قانون التأمين الصحي مع مساهمات من الرواتب والذي يتوازى مع مقترح مشروع للقطاع العسكري.‏تطوير برامج تأمين صحي مجتمعية في المناطق الريفية آما تم تجريبه بدعم برنامج الاتحاد الأوروبي في تعزوأوآسفام في حضرموت.‏تقديم الخدمات الصحية العامة الممولة بالضرائب وتقاسم التكاليف في آل البلاد.‏برنامج للمستخدمين الذاتيين الميسورين والذي لا يزال ينبغي تصميمه واختباره وتطويره.‏تنسيق وتوافق خيارات التمويل الصحي لكامل السكان هو هدف نظام التأمين الصحي الوطني.‏ إن مكون التأمين الصحيللنظام الصحي سوف يتزايد بقدر الإمكان وإن تقديم الخدمات العامة على أساس الضرائب سوف يتضائل.‏ إن الجانب الأآثرأهمية هو أن آل المجموعات السكانية ستتم تغطيتها بخدمات صحية اقتصادية وأن التفاعلات بين مختلف مكونات النظامالصحي يجب إبقاءها في البال دائماً.‏ ينبغي أن يتفادى هذا تجزئة نظام الرعاية الصحية إلى أنظمة فرعية عديدة منفصلةومجزأة.‏ في الكثير من بلدان أمريكا اللاتينية على سبيل المثال فإن قطاع التأمين الصحي مختلف عن قطاع الصحة العامةوهذا يسبب عدم مساواة وعدم آفاءة على نطاق واسع.‏16

الجدول رقم(2): مكونات نظام التأمين الصحي الوطني في اليمنخيارات التمويل الصحيالخدمات العامةالتي أساسهاالضريبةبرامج مشارآةالمجتمعتأمينالمستخدمينذاتياً‏مساهماتضريبة مرتباتفي التأمينالقوة العاملة‏(تقديراتسريعةومدورة)‏خيارات التمويل الصحيمن قبلالحكومة420.000 العسكريين350.000 رطة150.000 37.5 %ق طاع الاستخدام الرئيسي للأسرالشالشرآات العامة70.000 الشرآات المختلطة10.000 شرآات القطاع الخاص الرسمي500.000 المستخدمين ذاتياً‏ الميسورين500.000 % 12.5 ↑↑↑↑↑↑↑↑ 10 %↓↓↓↓↓↓↓↓إستراتيجية50 % التوسع1.000.000 المستخدمين ذاتياً‏ الفقراء1.000.000 عاطلين عن العمل وفقراءالأسر في اليمن4.000.000 37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % السكان في اليمن22.000.000 37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % المصادر:‏ تقديرات واحتسابات خاصةيمكن أن يسمى التأمين الصحي الوطني التأمين الصحي الاجتماعي إذا آان هناك دعممن الأغنياء إلى الفقراء.‏من الشباب إلى المسنين.‏من الأسر الصغيرة إلى الأسر الأآبر.‏من العاملين إلى العاطلين.‏من الأصحاء ‏(مخاطر أقل)‏ إلى المرضى والمجموعات الهشة ‏(مخاطر عالية).‏•••••وباسم دافع وطني نحو التضامن يضم جميع أفراد المجتمع وخصوصاً‏ الفقراء والمهمشين.‏ما هي أفضل طريقة للحصول على الدعم؟ يجادل البعض أن من المهم آثيراً‏ حصول الحكومة على دخل ضريبي منتظموآبير نسبياً‏ مع تصاعدية آبيرة أي أن يدفع الميسورون ضرائب أعلى من الفقراء.‏ ويمكن القيام بهذا بصورة أفضلبضرائب الدخل.‏ وسوف يسمح بإنفاق أموال الضرائب للمصلحة العامة وخصوصاً‏ لأولئك الذين يحتاجون أآثر لتقديمالرعاية الصحية.‏ ويجادل آخرون أن من الأفضل أن يكون هناك نظام تأمين صحي إجباري لأآبر عدد ممكن من الأفراد.‏إن الاستقطاعات من الرواتب على أساس النسبة من الرواتب سيعزز التضامن لأن أولئك الذين لديهم رواتب عاليةسيدفعون مساهمة أآبر للتأمين الصحي.‏ ويجيب المدافعون عن الضرائب التصاعدية بأن هذا يخص الرواتب فقط وليسالدخل وأن هيئة التأمين الصحي ستواجه الكثير من الصعوبات في تقدير دخل أعضائها.‏ وفي الحقيقة بأن هذه مهمة معقدةللغاية وخصوصاً‏ بالحصول على مساهمات عادلة من الذين يعملون لذاتهم.‏ وبصورة متزايدة يقترح لذلك بأن المساهماتللتأمين الصحي يمكن أن تكون بمعدلات متساوية أي نفس أقساط التأمين لجميع الأعضاء وأن النظام الضريبي الحكومييجب أن يضمن الدعم المذآور بأعلاه للأعضاء المحرومين من المجتمع.‏ومن ناحية نظرية فإن هذه الخيارات الأربعة هي:‏17

ضرائب تصاعدية على جميع أعضاء المجتمع ولأعضاء التأمين الصحي.‏استقطاعات خاصة بالمرتبات والأجور من المرتبات أو مجموع الرواتب أوالدخل على أساس مساهمات تجمع من السلطات الضريبية و/أو التأمينات الصحية.‏استقطاعات بمعدلات متساوية لنفس المستويات لجميع أعضاء التأمين.‏••••قبل تصميم نظام تأمين صحي وطني لليمن ينبغي مناقشة تلك الخيارات ومقارنتها.‏ إن أبسط طريقة في اليمن ستكوناستقطاع المساهمات من مرتبات الموظفين والعاملين في قطاع الاستخدام الرسمي.‏ إن مساهمات التأمين المرتبطة بالدخلللأسر هي أفضل في طلب التضامن من استقطاعات الرواتب من آشوفات الرواتب حتى وإن آانت هذه أسهل آثيراً‏ فيتنفيذها وجمعها.‏ يمكن للمساهمات المتفاوتة بمعدل متساوي للقطاع الغير رسمي أن تخفف من العبء الإضافي الذي يقع فيأحيان آثيرة عليهم وخصوصاً‏ طالما أنهم تفرض عليهم الضرائب عادة بحسب الدخل التقديري ‏(أي على أساس حجمالأرض التي يفلحونها)‏ وليس بحسب المرتبات وآونهم أصحاب عمل وموظفين في ذات الوقت طالما أنه يطلب منهم أنيدفعوا آلا حصتي المساهمة.‏ وتظهر هذه الأمثلة أنه بالنسبة لنظام التأمين الصحي الوطني ينبغي التدقيق في آل الخياراتبعناية وأنه يمكن تطبيقها بصورة مختلفة لمجموعات مختلفة من السكان ولمجموعات مختلفة من التأمين الصحي.‏ منالضروري الإبقاء على هذه الخيارات في البال قبل تصميم برنامج التأمين الصحي.‏ ومن المهم آذلك أن يتم النظر دائماً‏ فيآلا طريقتي التمويل الرئيسيتين:‏ الضرائب والمساهمات.‏ يذآر مقترح التأمين الصحي في اليمن طريقة استقطاع الرواتبالإجبارية فقط.‏%54رأي القادةمن قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً‏ ويلزم بالقانون.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية2005في التأمين الإلزامي أو الإجباري الذي هو موجود لبعض الناس فإن تمديده تزايدياً‏ إلى مناطق أخرى ومجموعات اجتماعيةإن تمديدسيكون طريقة مجدية لتحقيق التغطية الشاملة إذا تم تلبية عدد من الشروط ‏(بارنج هاوسنوفي النهاية عمومية الحماية الاجتماعية يمكن تحقيقه عن طريق المبدأ الإقليمي والشخصي ومكان العمل إن المبادئالثلاثة المختلفة لا تستثني بعضها البعض وبدلاً‏ عن ذلك فهي تكاملية ويمكن أن تتطور تزامنياً‏ وتتابعياً‏ أو تبادلياً.‏ ومع ذلكفإن عملية المد يمكن أن تأتي بسلسلة من المشكلات التي يجب أخذها في الاعتبار من أجل تفادي التكاليف الاجتماعيةالكبيرة والمقاومة القوية الغير ضرورية من بعض المساهمين.‏ وخلال مد التغطية الرسمية وتنفيذ آليات ضمان اجتماعيبديلة فإن الأعضاء الحاليين لبرامج التأمين الصحي الاجتماعي ربما يدفعون جزء من سعر إدراج المجموعات الجديدة فيصورة مساهمات تأمين أآبر.‏ وهكذا فإن الناس والمجموعات التي قد غطيت بآليات الحماية الاجتماعية يمكن أن ترفضإدراج مستفيدين إضافيين في برنامج التأمين.‏ وفي ذات الوقت يميل عدم المساواة إلى الإزدياد لأن الحصول على الرعايةالصحية يمكن أن ينقص بالنسبة لغير المؤمنين في الفترات الانتقالية حيث تنضب الموارد من الغير مؤمنين لتوفير الرعايةالصحية للمؤمنين ‏(بارنج هاوسن، 2002 ص .(156754.3، 2000 ص 1567 ونورماند ، 1994 ص .(41هناك حاجة للدعم الحكومي لمعظم برامج التأمين الصحي الاجتماعي في العالم.‏ ويشمل ذلك إعادة التأمين لعجز مقبول فيالتأمين الصحي ودعم مساهمات تأمين المستخدمين ذاتياً‏ وإعفاء جميع الفقراء من المحاصة في التكلفة وبرامج استردادالتكلفة والدفع الكامل لكل أو معظم التكاليف المتكررة للمنشآت الصحية في المناطق الفقيرة والنائية أو في الأخير الدفعالكامل لمساهمات التأمين الصحي للفقراء لهيئة تأمين صحي.‏وبالإضافة لذلك فإن على الحكومة أن تدعم فاعلية وآفاءة محسنة لجميع خدمات وبرامج التأمين العام وخصوصاً‏ بالزيادةالكبيرة لنشاطات الوقاية والترويج الصحي والاتجاه نحو إستراتيجية الأمثل – الكفاءة في آل الرعاية الصحية الخاصةوالعامة.‏ إن الأنظمة المحسنة والنافذة والرقابة الصارمة على الجودة والإشراف على مقدمي الخدمات العامة والخاصة هيعناصر أساسية لهذه الإستراتيجية.‏ وآما قد ذآرنا فإن سياسة الضرائب التصاعدية هي مكون حيوي لإستراتيجية اجتماعيةلكامل الحكومة مع تأثيرات أو تضمينات لكامل القطاع الصحي وآامل نظام التمويل الصحي.‏ إن التفاعل المناسب بين) لأا3ينشأ برنامج التأمين أولاً‏ في مناطق مختارة من البلاد آثر تصنيعاً‏ في العادة)‏ ويمتد تدريجياً‏ لتغطية المناطق الجغرافية الأخرى ‏(الأقل تطوراً‏في العادة).‏4مد التغطية عن طريق إدراج الأشخاص بدون تغطية إما بتوجيه معايير أفقية مثل المهنة أو معايير رأسية مثل الدخل أو مد التغطية إلى أفرادالعائلة.‏5المد بحسب مد الاستخدام ‏(الرسمي)‏ سواء بحسب خطوط أفقية ‏(أي القطاع الاقتصادي)‏ أو خطوط أفقية ‏(مثلاً‏ حجم الشرآة).‏18

---الحكومة والتأمين الصحي وبين أشكال جمع التمويل المحددة هو مكون أساسي لنظام التأمين الصحي الوطني الذي يتكونمن:‏مجموعات سكان مختلفة.‏خيارات جمع أموال مختلفة.‏إستراتيجيات توسع مختلفة.‏والتي ينبغي جمعها آلها بطريقة تحقق التضامن والعدالة بصورة أفضل لتوفير أفضل رعاية صحية ممكنة لجميع الذينيحتاجونها.‏ومن ناحية مبدئية يبدو برنامج التأمين الصحي على المستوى الوطني والشامل أنه الأفضل.‏ وسوف يستوعب جميعالمجموعات السكانية وسوف يجد أفضل مزيج من خيارات التمويل الصحي التي تضمن عدالة التمويل والنوعية العاليةوتقديم رعاية صحية اقتصادية في حالة الحاجة لجميع المواطنين.‏الجدول رقم:(3)••••••المزايا والعيوب الأساسية لبرنامج تأمين صحي على النطاقالوطني وشاملالعيوبالمزاياإن المساهمة في صندوق مشترك علىالمستوى الوطني يعد بأآبر اقتصادياتالحجم وبذلك أفضل الأسعار والخدماتتحمل المشاريع الشاملة أفكار المساواة فيالحصول على الخدمات وتمويلها.‏إمكانية نمو سوق صحية أآثر مساواة.‏تنظيم تأمين صحي أآثر استقلالية وقوة لديهالفرصة للحصول على ثقة السكان ‏(ومقدميالخدمة).‏عدم وجود حاجة لبرنامج تعويض مخاطرمعقدة ‏(إعانات متبادلة)‏ لمعادلة المخاطرالمختلفة وصناديق التمويل المشترآةلمشروعات التأمين الصحي المختلفة.‏سهولة أآبر في الرقابة المرآزية تقودهالحكومة البرلمان.‏//ضرورة متطلبات مسبقة آثيرة مثل:‏إرادة سياسية قوية وتمكين الهيئة من إنفاذالقواعد على مستوى الأمة.‏تأصيل اجتماعي وثقافي لمبدأ التضامن.‏موظفين بكفاءة عالية لإدارة المشروع ‏(هيئةالتأمين الصحي).‏موظفين ذوي آفاءة عالية في المؤسسةالمشرفة لتوجيه المشروع.‏بيانات ومعلومات موثوق بها بصورة منتظمةحول الخدمات والتدفقات النقدية.‏••••••وبأخذ هذه المزايا والعيوب الرئيسية يبدو أن الاتجاه واضح.‏ وفي المدى البعيد – إذا أراد المجتمع الإبقاء على مبادئالتضامن – فإن هناك أولوية لمشروع شامل على نطاق الأمة.‏ إن هدف الرؤية الوطنية للتأمين الصحي الاجتماعي هي:‏تحويل المدفوعات المنفقة وقت استخدام الخدمات الصحية ‏(مع دلالات آبيرة بالنسبة لبعض المواطنين الذين لايستطيعون تحملها).‏إلى برامج مدفوعات مسبقة.‏حيث يساهم جميع المواطنين ‏(بالضرائب أو المساهمات)‏ في تمويل صحي عادل.‏لخدمات صحية ذات جودة عالية واقتصادية تعطى بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على تحملها بصورةأساسية.‏•••ولتحقيق هذه النظرة خطوة بخطوة ستتم مناقشة عدة خيارات في التالي:‏2-2 البديل‏(أ):‏ الدفعة الكبيرةأعلن وآيل وزارة الخدمة المدنية والتأمينات في اجتماع مع فريق الدراسة أنه بنهاية العام ‎2006‎م سيبدأ التأمين الصحيلجميع موظفي القطاع العام.‏ وتشمل القطاعات العامة تحت توجيه وزارة الخدمة المدنية والتأمينات حوالي نصف مليون منالموظفين ويشملون المسئولين الحكوميين والعسكريين والشرطة والأمن السياسي.‏ وبحلول العام ‎2006‎م يمكن استقطاعمساهمات التأمين من رواتب الموظفين والعاملين والحكومة – ستدفع حصتها من المساهمات.‏ وسيكون هذاسهلاً‏ طالما أن الزيادة الكبيرة في الرواتب ستعطى بحلول ذلك الوقت لجميع موظفي القطاع العام.‏ وبحلول يناير ‎2007‎م– آمستخدم19

ينبغي أن تكون هيئة تأمين صحي موجودة وعاملة لتقديم فوائد التأمين الصحي لجميع الأعضاء والمستفيدين.‏ وسوف تعملالهيئة تحت إشراف وزارة الخدمة المدنية والتأمينات.‏رأي القادة%77 من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن يبدأ التأمين الصحي فوراً‏ أو خلال العامينالقادمين.‏1-2-2 العضويةالمصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية لعام ‎2005‎م.‏إن هذه الرؤية الثاقبة والواضحة ترشد بديلنا الأول.‏ وسوف نضيف لها إدراج الموظفين والعاملين للشرآات من الحجمالمتوسط وشرآات الإنتاج والخدمات الأآبر في القطاع الخاص الرسمي.‏ وبالإضافة لذلك وبحسب قانون التأمين الصحيالمقترح سوف ننظر في المتقاعدين.‏ يقدم الجدول التالي تقديرات تقريبية حول الأسر وأفراد الأسرة المشارآين فيإستراتيجية ‏"الدفعة الكبيرة"‏ هذه نحو تأمين صحي وطني.‏الجدول رقمقطاع الاستخدامالحكومةالجيشالشرطةالشرآات العامةالشرآات المختلطةشرآات القطاع الخاص الرسميالإجماليالمتقاعدينالمتقاعدين النسبةالإجمالي:(4)قطاعات الاستخدام الرسميالأسرتقديرات تقريبيةالسكان(7 : 1)2.940.0002.450.0001.050.000490.00070.0003.500.000010.500.00400.00010.900.000420.000350.000150.00070.00010.000500.0001.500.000200.0001.700.000(2 : 1)2وبحسب أحدث آتاب إحصاء سنوي لليمن نفترض حجم الأسرة 7 أشخاص لكل عضو من آل موظف وعامل ونفترض منأجل البساطة بأن التأمين الصحي سيغطي آامل الأسرة.‏ بالنسبة للمتقاعدين نحتسب متوسط شخصين يغطيهم عضو.‏رأي القادة% 35 من قادة الرأي يقولون:‏ المتقاعدون فقراء جداً‏ حتى يدفعوا الرعاية الصحية.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية2005رأي القادة%80 من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن يغطي التأمين الصحي موظفي الحكومة أولاً‏ بما في ذلك الشرآاتالعامة والمختلطة.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية20052-2-2 المساهمات••بحسب قانون التأمين الصحي المقترح فإن معدلات المساهمة لأعضاء التأمين الصحي ستكون آالتالي:‏تدفع من قبل صاحب العمل.‏تدفع من قبل الموظف.‏%6%520

%51من الرواتب بما في ذلك جميع العلاوات.‏ وبالمقارنة الدولية يبدو أن هذه مساهمة عادلة وبالمقارنة مع البلدان العربية فإنهاآبيرة جدًا.‏ تضم العلاوات حالياً‏ حوالي من المرتبات الأساسية ‏(طرموم وعلى أساس البيانات والمعلوماتالمختلفة من مصادر عديدة نقدر أن متوسط المرتبات للقطاع العام والخاص وللمتقاعدين تقريباً‏ بالأرقام الموجودة فيالجدول التالي:‏.(2003الجدول رقمقطاع الاستخداممتوسط المرتب الشهري في القطاع العاممتوسط المرتب الشهري في القطاع الخاصمتوسط الراتب التقاعدي الشهري:(5)متوسط المرتباتالمصادر:‏ مقابلات عديدة مع مشارآينالشهريةالمرتب بالشهر25.000 ريال يمني30.000 ريال يمني20.000 ريال يمنيتتضمن هذه الأرقام الزيادات الموجودة في الرواتب حيث أن الحكومة وعدت موظفيها والعاملين بها في منتصف عام‎2005‎م.‏ وعلى أساس هذه الافتراضات يمكننا احتساب الاستقطاعات الشهرية من الرواتب للموظفين وأصحاب العملوإيراد سنوي محتمل لصندوق تأمين صحي بحسب المصادر.‏الجدول رقم:(6)المؤشراتعدد الموظفين والعاملين بالمليونعدد المستفيدين بالمليونالاستقطاعات الشهرية من آشوف الرواتب والإيراد السنوي للتأمينالصحي بحسب سيناريو ‏"الدفعة الكبيرة"‏القطاعاتمتوسط الأجر أو الراتب أو المعاش التقاعدي في الشهر بالريالمساهمة أصحاب العمل بنسبة مئويةمساهمة صاحب العمل في السنة للموظف بالريالمساهمة الموظفين آنسبة مئويةمساهمة الموظفين الفرديين في السنة بالريال اليمنيالقطاع العام القطاع الخاص المتقاعدين الجميع1.7 0.2 0.5111 0.5 3.5720.000 30.000 25.0006 % 6 % 6 %14.400 21.600 18.0005 % 5 % 5 %12.000 18.000 15.00031.726.4582.92.4510.8920181533مساهمات جميع أصحاب العمل في السنة ببلايين الريالاتمساهمات جميع الموظفين في السنة ببلايين الريالاتجميع المساهمات في السنة ‏(تقريبية)‏ ببلايين الريالات201226582125المساهمات الحكومية ‏(آصاحب عمل)‏ ببلايين الريالاتمساهمات الشرآات ‏(آأصحاب عمل)‏ ببلايين الريالاتمساهمات الموظفين ببلايين الريالاتجميع المساهمات في السنة ‏(تقريبية)‏ ببلايين الريالاتالمصدر:‏ مقترح قانون التأمين الصحي وافتراضات واحتسابات خاصة010.892018015333-2-2 التأثير على حسابات الصحة الوطنيةسيتم الحصول على حوالي 58 بليون ريال يمني سنوياً‏ عن طريق الاستقطاعات من آشوفات الرواتب في القطاعاتالرسمية العامة والخاصة.‏ وسيزيد هذا حسابات الصحة الوطنية الفعلية بنسبة آما هو مبين في الجدول التالي.‏ وسوفيكون له تأثير آبير على نمط حسابات الصحة الوطنية.‏%4021

الجدول رقم:(7)العاملالأسروزارات المالية والصحةالشرآات العامةالمصروفاتالشرآات الخاصةالمانحينالإجماليالإنفاق للفرد بالريال اليمنيالإنفاق للفرد بالدولار الأمريكيالزيادة بنسبة مئوية4-2-2 مقارنات الدخلالإنفاق الصحي بحسب العاملين في اليمن قبل ومع التأمينالصحي في قطاعات الاستخدام الرسميةقبل التأمين الصحيبليون رياليمني%مع التأمين الصحيبليون رياليمني%55.534.89.10.610086834743915715116456.527.84.42.68.710060913365325310115المصادر:‏ حسابات الصحة الوطنية لعام ‎2003‎م المحدثة ‏(دريس(2005الإنفاق /وافتراضات واحتسابات خاصةماذا يمكن شراءه بهذا المال؟ فيما يلي سنستخدم سيناريوهين.‏ السيناريو الأول مبني على أساس ‏"الممارسة الجيدة"‏ فياليمن.‏ تعطي المؤسسة العامة للاتصالات حزمة فوائد هي موضع تقدير موظفيها وعامليها.‏ واتحاد العمال فخور بأنه قدحقق هذه الحزمة في مفاوضات عمالية طويلة.‏ وهي تشمل ما يلي:‏مبلغ مقطوع لاستخدام الأدوية.‏رعاية خارجية وداخلية مجانية.‏علاج مجاني في الخارج.‏•••بالنسبة للأسرة تشمل الزوجة والأطفال.‏ بالنسبة لأفراد العائلة الممتدة مثلاً‏ الأب والأم تطبق المشارآة في الكلفةوالمدفوعات المشترآة.‏ تكلف حزمة الفوائد هذه 61.404 ريال يمني لكل موظف في السنة.‏ الجدول التالي يحدد هذا ويقارنهمع الإيرادات من ضرائب آشوفات الرواتب %6 على صاحب العمل و %5 على الموظف.‏الجدول رقم:(8)سيناريو الاتصالات للإيرادات والنفقات57,85,8104,48,449,2بليون ريال يمنيمساهمات التأمين الصحيالإيرادات بليون ريال يمنيإيرادات الاستثماربليون ريال يمنيحزمة فوائد الاتصالات*‏النفقات بليون ريال يمنينفقات عامةبليون ريال يمنيالعجز يغطى بالضرائب أو الدعم الآخر**‏افتراض:‏ نفس حزمة الفوائد آمؤسسة الاتصالات مع 350 مليون ريال يمني في السنة ل 5700 موظف =61.404 ريال يمني لكل موظف.‏العجز هو(%10).%43.6(%8)***يظهر هذا السيناريو أن عجزاً‏ آبيراً‏ سيتولد.‏ ويتم الحصول على نفس النتيجة عندما نستخدم طريقة مختلفة لتقدير نفقاتالتأمين الصحي.‏ وهي مبنية على افتراض أن حوالي ثلث موظفي التأمين الصحي بحاجة إلى خدمة 500 مستفيد من برنامجالتأمين الصحي.‏ وهذه القاعدة صحيحة على سبيل المثال في تأمينات الصحة الألمانية والتي لديها مستوى إنتاجية أعلىبصورة ملحوظة للموارد البشرية مما لوحظ في اليمن.‏ وباستهداف تقدير تحفظي لا نأخذ هذه النقطة في الحسبان.‏ بالنسبة ل11 مليون مستفيد في إستراتيجية الدفعة الكبيرة ستكون هناك حاجة ل 22 ألف موظف.‏ إذا تسلموا متوسط المرتب اليمنيفسوف يكلف ذلك 6.6 بليون ريال يمني في السنة وهذا هو مرتكز الاحتسابات في الجدول التالي.‏ الحصص النسبية لنفقاتالصرفيات العامة والرعاية في المستشفيات والأدوية مبنية على التجارب الدولية.‏ وقد أدرجنا جانبين خاصين إضافة لذلك:‏22

افتراض أن إصابات العمل تغطى بالتأمين الصحي وليس ببرنامج تأمين خاص منفصلاً‏ عنه وأدرجنا نفقاتالحوادث وفي أسوأ الحالات نفقات لفوائد التقاعد المبكر.‏بافتراض أن أصحاب العمل سينضمون إلى البرنامج فقط إذا خفف التأمين الصحي من عبئهم لمدفوعات الإجازةالمرضية بدفع بدائل الراتب ولفترة معينة من الزمن فقد أدرجنا بند الإنفاق هذا في سلة نفقات التأمين الصحي.‏بافتراض أن بناء نظام التأمين الصحي في اليمن بحاجة إلى تنمية بعض المهارات والتدريب والتثقيف الكثيفللموظفين والكثير من المساهمين والشرآاء فنضيف مبلغ آبير من النفقات للتدريب.‏•••وجميع النفقات ستبلغ حوالي 110 بليون ريال يمني في السنة.‏ وبمقارنة النفقات والإيرادات سينتج عجز بحواليريال يمني في السنة حسبما يمكن استنتاجه من الجدول التالي.‏الجدول رقم (9): سيناريو صندوق المرض للإيرادات والنفقاتالمواردالإيراداتالمستخدمين في القطاع العامالموظفين في القطاع العامالمستخدمين في القطاع الخاصالموظفين في القطاع الخاصالمتقاعدينبليونريال يمنيالوجهةالنفقاتبليونرياليمني46 بليون%18,0مقدمي الخدمة ‏(داخليوخارجي)‏الأدوية والمستلزمات الطبيةالحوادث والمعاشاتالتقاعدية الخالإجازات المرضيةالإدارة والموظفين الخ4520127849,522,013,27,76,6......(22 ألف)*‏15,010,89,05,05,8(%10)الاستثمارات وتكاليفعوائد الاستثمارالتشغيلالخالتدريب والاستشارة العجز**‏ ‏(الضرائب والدعم)‏الإجمالي ببلايين الريالاتالإجمالي ببلايين الريالاتاليمنيةالافتراض:‏ موظف تأمين صحي واحد بمتوسط مرتب 25 ألف ريال يمني في الشهر لكلالعجز هو81002,28,8110500 مستفيد.‏...46,4110.%42.2***يمكن أن تتفاوت هذه الاحتسابات في الكثير من الطرق.‏ وهذا بالضبط ما يقصد أن تثيره:‏نقاشات تخفيض أو تغطية العجز وإيجاد طرق بتخصيص أآثر ترشيداً‏ للموارد النادرة.‏ لكن هناك ملاحظة حذرة ينبغي أنتعطى.‏ إن مساهمات التأمين الصحي لا تغطي آل المصاريف الصحية في معظم البلدان.‏ إن حزم الفوائد الصغيرة جداً‏ غيرمغرية.‏ إن برامج الشرآات تدعم من قبل الشرآات في أحيان آثيرة.‏ هذه ثلاثة قنوات فقط لإعطاء أسباب من أجل تبريرمستوى مقبول من الإنفاق في التأمينات الصحية.‏ إن التأمينات الصحية دائماً‏ تقريباً‏ يقع عليها الحصول على زيادة من قبلالحكومة.‏ وعلى أساس التجارب الدولية نحتسب معدل العجز بحوالي ومن جانب آخر يجب أن نبقي في البال أنالتأمينات الصحية للقطاعات الرسمية يجب أن لا يكون فيها عجز وإنما تنتج عائدات من أجل مقابلة خدمات الدعمللمجموعات المعوزة.‏ ولذلك فإن إجراءات احتواء التكلفة والبحث عن تمويل إضافي تكون مطلوبة دائماً.‏5-2-2 إستراتيجيات تخفيض العجز.%40ذآرت بعض إستراتيجيات تخفيض العجز أو احتواء التكلفة في الجدول التالي.‏ وذآرت التأثيرات المالية وقدمت ملاحظاتعلى قابلية التطبيق لهذه الإستراتيجية في الإطار اليمني.‏23

الجدول رقمالإستراتيجيةتشارك التكلفةحزمة الفوائد المخفضةمساهمات أعلىفوائد الأعضاء فقطرعاية للأمراض المزمنةوالكارثية من قبلالحكومةترشيد استخدام الأدويةقائمة الأدوية الأساسية فقط:(10)إستراتيجية تخفيض العجز للتأمين الصحي في اليمنملاحظاتبعض الآثار الماليةمطلوب دفع مشترك أآبر من%40استثناء العلاج في الخارج (%44)يغطي الحالات المزمنة والكارثية فقطتخفيض حجم حزمة الفوائد لحد أدنىمقبولزيادة المساهمة بنسبة يساويريال يمنييساوي معدلات مساهمة %20أعضاء مخاطر منخفضة في أسرة صغيرةيحتاج 20 بليون ريال يمني = ربح آبيريمكن تغطية العجز5 بليون%1لن يفهم دافعوا المساهمات مزاياالتأمين الصحي الذي يحاول التغلبعلى المدفوعات المنفقة.‏سيخفض جذب الفئات المتوسطةيمكن أن يغطي العجزيمكن تغطية العجزآبير جداً‏ حتى بالمقاييس الدولية%63%35/استخدام القوة الشرائيةللتأمين الصحي أي الخصمالإجمالي الخإدارة هزيلة...حيث أن الأدوية تبلغ من إجماليالنفقات يتوقع إجراء احتواء ملموسللتكاليفتأثير ضئيل ومتوسط الأجل%10 تخفيضآحد أقصىيقدر اليمنيون فوائد الأسرة آثيراً‏وجميع قادة الرأي يدعمون هذاالخيارهذه سياسة حالية جيدة جداً‏ والتي لاتتبع مع ذلك آقاعدة و منقادة الرأي يشارآون وجهة النظرهذه.‏يجب احتساب الأثر بحسبمستويات الأسعار للأدوية ومقاومةالصيدلانيينيمكن تحييد التكاليف العالية بسببزيادة الطلبينبغي أن يتم على أي حالإن النقطة الهامة لاحتواء التكاليف هي السيطرة على واختيار واستثناء مقدمي الخدمة.‏ إن أحد الأهداف المرآزية لكل جهدإصلاح ‏(في آل مكان في العالم)‏ يجب أن يكون تحسين آفاءة تقديم الخدمات.‏ وهناك الكثير من التجارب وخصوصاً‏ تلكالتجارب في البلدان المتطورة جداً.‏ لكن إنعدام الكفاءة يوجد في آل مكان وفي البلدان حيث الموارد محدودة للغاية وتخفيضعدم الكفاءة مهم بصورة أآبر.‏ ومهما آان تنظيم الرعاية الصحية فمن الضروري أن تكون هناك وسائل للرقابة علىالأطباء ومقدمي الخدمة الآخرين وأن تكون هناك وسائل للمنافسة مثلاً‏ مع صناعة الأدوية.‏ وهناك الكثير من الإمكانياتلتعزيز الكفاءة بصورة منتظمة لكن بعض الأشياء شاملة.‏ إن أآبر إسهام في صندوق مشترك ل ‏"الطالبين"‏ مثل منظماتالتأمين الكبيرة أو مثل الدولة يعد بخدمات أفضل وأسعار أقل.‏إن الحل الآخر الذي يمكن التفكير فيه هو تخفيض العجز المتوقع لخلق صندوق مساهمة مشترك.‏ وهذا يعني وضع أموالالمساهمات ل ‏"الأغنياء والأصحاء"‏ للحصول على اسهامات إجمالية آبيرة من جهة ونفقات منخفضة من فوائد علىالآخرين.‏ ولأولئك نحن بحاجة إلى خدمات صحية وتضامن معظم المجتمع ‏"المرضى والفقراء"‏ والذي بدون شك سيكونأسوأ حالة.‏ ومن الواضح أن هذا لا يمكن أن يكون الحل مع روح اجتماعية.‏رأي القادة%0 من قادة الرأي يقولون:‏ إن الموظفين فقط ينبغي أن يغطيهم التأمين الصحي.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية2005ينبغي استخدام إستراتيجيات تمويل إضافية على مسار موازٍ.‏ وفي الجدول التالي ذآرت بعض الإمكانيات وتم التعليق عليها.‏24

الجدول رقم:(11)الإستراتيجيةتغطي وزارة المالية العجز دونزيادة المخصصات للصحةتغطية وزارة المالية للعجز معزيادة المخصصات للصحة بصورةملائمةضرائب تفرض لغرض ‏"الخطيئة"‏أو ضرائب أخرى ‏(القات والسجائروالمعدات الكبيرة الخ)‏مخصصات أموال الزآاة الطوعيةوالزآاة التي دافعها القيمة...أخذ أموال الأوقاف والأموالالخيرية الأخرىتقدير الدخلإستراتيجيات التمويل الإضافية للتأمين الصحي في اليمنالآثار الماليةينتج عجز لخدمات الصحة التيأساسها الضرائبمضاعفة الإنفاق الحكومي علىالصحةيمكن أن تغطي العجز في آل منالنظام الصحي ‏(التأمين الصحيوالحكومة)‏100 بليون ريال يمني فيالسنة إذا وثق الناس أن هباتهمتستعمل لأغراض ذات قيمة ويمكنأن تغطي آلا العجزينيمكن أن تغطي آلا العجزين70 إلى(GFTAM)/دعم موجه للأمراض من مانحيندوليين وخصوصاً‏ من الصندوقالعالمي لمكافحة الإيدز والسلوالملاريامساهمة أصحاب الأعمال الكبارللعاملين الموظفين ذوي الدخلالمنخفضتحسن فاعلية نظام الضرائبوالجمارك وتخصيص أموالإضافية للتأمين الصحيضريبة تفرض على البترول تحددبأنها نسبة من الدخل الوطني للنفطلازال سيجري احتسابهيمكن أن تحرر العبء المالي الذيسببه الملاريا والسل والإيدزيمكن أن يزيد متوسط مستوىالمساهمةمتغير بحسب الأداءتوفر موارد إضافية للرعايةالصحيةملاحظاتآثار إعادة توزيع سلبية للفقراءوالمعوزينمرغوبة بصورة آبيرة للصحةوالتربية والتعليماستقرار الإيرادات وآثار إعادةتوزيع إيجابية ودعم مصلحةالضرائب لهذه الإستراتيجيةإنعدام الاستقرار لكن قيمة اجتماعيةآبيرةإمكانية آبيرة ووزارة الأوقافوالإرشاد يمكن أن تكون شريكاً‏جيداً‏ نوصي بذلك بدرجة عاليةلإدراجها في صنع السياسةالأرباح المضاعفة التي تداربصورة عادلة ولكن من الصعبتنفيذهمناسب خلال المرحلة الابتدائيةوهناك مشكلة استدامةالموافقة السياسية مطلوبة والحافزلزيادة مستوى الدخلعدم تأآد سياسي والالتزامضروريالاحتياطيات تحد من الاستدامةوالإرادة السياسية مطلوبة وهومصدر أآثر أهمية من الضرائبحالياً‏إن آل مؤسسة تعطي مالا تريد أيضاً‏ أن يكون لها سيطرة على إنفاقه.‏ ومن أجل القدرة على السيطرة على برنامج دون هيئةإشراف متضخمة ومع خطوط معقدة من القرار وأفراد عديدين ينبغي أن يكون الهدف إبقاء الموارد المالية مرتبة بصورةواضحة.‏6-2-2 المتطلبات الأساسية"M"ستذآر المتطلبات الأساسية لنظام تأمين صحي وطني واجتماعي وتناقش في مايو بحسب الكثيرة للإدارة.‏ إن المالهو واحد فقط من تلك المكونات وقد نوقش من قبل.‏ وإنه ليس بأي حال هو المتطلب الأساسي الأآثر أهمية لنظام تأمينصحي جيد ومستدام لأنه مع الدافع الجيد والتعبئة والأيدي العاملة يمكن جمع المزيد من الأموال دائماً‏ إذا آان إنتاج التأمينالصحي جيداً‏ وإذا فهمه السياسيون والمرضى ومقدمي الخدمة.‏ وما هو المطلوب بصورة أآثر أهمية في إطار اليمن هوآليات إدارة موثوق فيها وذات مصداقية وشفافة.‏ وبالنظر إلى التجارب مع صندوق الدواء على سبيل المثال فإن الثقة فيالصناديق قد فقدت.‏ وفي جميع مناقشاتنا أثيرت هذه القضية في إطار الابتزاز والفساد وقد آان المطلوب هيئة تأمين صحيمستقلة.‏25

%63رأي القادةمن قادة الرأي يقولون:‏ إن منظمة تأمين صحي مستقلة ينبغي إنشاؤها.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني واللجنة الأوروبية2005وآمتطلب أساسي لإستراتيجية الدفعة الكبيرة نوصي بفريق إدارة ذو قدرة عالية ومستقل مع آامل الشفافية والمصداقيةوالمساءلة وخواص آيان شرآة حديثة وربما يتم التعاقد عليه مع شرآة عالمية.‏ إن السمات الرئيسية لصندوق التأمينالصحي الوطني مذآورة في الجدول التالي.‏الجدول رقم(12): السمات الرئيسية لصندوق تأمين صحي وطني مستقل وموثوق فيهالاستقلالية:‏أ-‏ب-‏القيادة:‏أ-‏ب-‏المهنية:‏أ-‏ب-‏ج-‏د-‏الكفاءة:‏أ-‏ب-‏ج-‏د-‏الفصل عن الكيانات الحكومية التقليدية والتوجهات الرئيسية للصندوق بإقامة مجلس إدارة مستقل.‏ارتباط وثيق مع المنظمات الغير حكومية والجهاز المرآزي للإحصاء والقطاع الخاص والحكم المحلي وممثليالمرضى وأفضل الخبراء ومقدمي الخدمة ممارسة.‏اختيار شخصية لديها دافع قوي ومجربة ومؤهلة تأهيل عالي مهني ولديها مؤهلات قيادية مثبتة.‏عدم اشتراك مجلس الإدارة في قرارات الإدارة اليومية.‏توظيف رشيد واختيار الموظفين بعملية مفتوحة وشفافة.‏تميز جميع الموظفين بالخبرة العالية والخلفية المهنية.‏التعلم المستمر وعمليات التدريبالمراجعة المستمرة للأنظمة الفنية والإرشادات.‏إدارة قوية وحازمة مع دعم سياسي من أعلى المستويات.‏موظفين متحمسين دافعهم الإنتاج مع خبرة مهنية قوية وخبرة إدارية.‏استخدام مؤشرات الأهداف لمراقبة الإنجاز.‏التعلم المستمر من الأخطاء.‏الشفافية في إجراءات التشغيل:‏أ-‏ب-‏ج-‏المساءلة:‏أ-‏ب-‏ج-‏د-‏ه-‏إجراءات منشورة جيداً‏ واتخاذ قرارات شفافة.‏شفافية من خلال الاتصال السليم ذو الجانبين بين المستفيدين وصندوق الصحة.‏المرونة أي الرغبة في التعلم من الأخطاء.‏التدقيق الداخلي والخارجي في نفس المكان.‏التدقيق الدولي المنتظم في نفس المكان.‏تدقيق جودة صارم ومستقل لمقدمي الخدمة.‏مشارآة مراقبين مستشارين من المجتمع المدني والدولي.‏فرض عقوبات صارمة في حالة سوء الاستعمال والفساد.‏بناء القدرة لكل الشرآاء العاملين والراغبين في التعلم من التجارب الدولية:‏أ-‏ب-‏بصورة رئيسية فإن المستشارين والخبراء الأجانب ذوي أهمية للدعم الفني والإشرافي والإداري.‏بناء قدرة مستمر في البداية.‏المصادر:‏ جزء من التوصيات نمطت بحسب تجارب وتوصيات الصندوق الاجتماعي للتنمية وجوانب عديدة أخرى أضيفت من قبل الفريق.‏26

بالنسبة للبنية المؤسسية لصندوق التأمين الصحي الوطني يمكن أن نوصي بالبنية التالية:‏الجدول رقم:(13)– رئيساً‏البنية التنظيمية الموصى بها لصندوق التأمين الصحيرئيس الوزراءمجلس الإدارةالمدير المنتدبالوحدات الوظيفية:‏التدقيق الداخليالرقابة والتقييم وتشمل الرقابة على جودة مقدمي الخدمةالبرمجة والتخطيطالمالية والإدارةالمعلومات والدراسات التأمينيةالتعاقد والمشتريات والدعم الفنيمعالجة المطالبات وسياسات الدفع لمقدمي الخدمةالاقتصاديات الصحية وسياسات التمويل الصحيالوحدات القطاعية:‏الرعاية الخارجيةالرعاية الداخليةالرعاية في حالة الكوارثالأدويةأخرىالمصدر:‏ بنية أو هيكل معدل للصندوق الاجتماعي للتنميةمن المشكوك فيه أن يتم إنشاء هذه البنى في وقت سريع.‏ وإذا أختيرت إستراتيجية الدفعة الكبيرة عندها سيكون منالضروري بناء تلك الهياآل مع دعم قوي جداً‏ من الخارج.‏ وفي هذه الحالة فإن شرآة إدارة لديها تجربة دولية وذات مستوىعالي ينبغي التعاقد معها لبناءه وإدارته لبعض الوقت حتى يمكن تسليمه بالكامل إلى الأيدي اليمنية.‏ وهذا مطلوب إذا آانتالمصداقية والشفافية والمساءلة هي المبادئ المرشدة لاستعادة الثقة المفقودة المطلوبة في أي صندوق تأمين صحي أي:‏ثقة الجمهور.‏ثقة المرضى.‏ثقة مقدمي الخدمة.‏•••وبدون ذلك لن يستحق الأمر ولن يكون من المستحسن أن يوصى ببناء هيئة تأمين صحي في اليمن.‏ سيكون من الأفضلالبدء بسكرتارية تأمين صحي صغيرة لتوسيعها أولاً‏ إلى مرآز اختصاص التأمين الصحي وخطوة خطوة إلى هيئة تأمينصحي وطني.‏ وهذا يستغرق وقتاً‏ ولكن له مردودات.‏هناك حاجة لمزيد من المتطلبات الأساسية لإنشاء صندوق تأمين صحي وطني لدعم سيناريو الدفعة الكبيرة للتأمين الصحيفي اليمن.‏ وبعض هذه المتطلبات الأساسية مذآورة في الجدول التالي.‏الجدول رقم:(14)الإدارة "M"العقل المدبرالكتيباتالتعدديةقوة عاملةمزيد من المتطلبات الأساسية للتأمينات الصحية في اليمنالوضعالشرح–...لم تكتشف أي قيادة بعد ‏(آلام وعدم فعل في آل مكان)‏القانون الأساسي واللوائح وأنظمة وإرشادات تنقح باستمراروإنفاذ القوانينمؤسسات شريكة قوية غير موجودة بعد لتمثيل مصالح مقدميالخدمة والمرضى الخاقتصاديين ، أخصائيي صحة عامة واقتصاديي تأمينواقتصاديي صحة ناضجين ومصرفيين وأخصائيي ضماناجتماعي وأشخاص تدريب مهني في الضمان الاجتماعي ...ينبغي استكشافهاإنفاذ القوانين هوالمشكلة الخطيرةسيستغرق وقتاً‏ طوي ‏ًلاغير متوفرين بصورةآافية أو لم يتماآتشافهم بعد27

الجدول رقم:(14)الإدارة "M"الوسائلالدافعالتعبئةالقياسالرقابةمزيد من المتطلبات الأساسية للتأمينات الصحية في اليمنالوضعالشرحالخمبنى وبنية أساسية وتكنولوجيا آمبيوتر وتكنولوجيا بطاقاتهويةوعي المرضى ومقدمي خدمة همهم الجودة ومدراء دافعهمالخدمة العامةمن داخل هيئة التامين الصحي وبدعم من تسويق وسائلالإعلام للمنتجات والإجراءاتدراسات تأمينية ووبائية منتظمة ودراسات تقييم للنتائج والآثارالتدقيق الداخلي والتدقيق الدولي والتدقيق بوسائل الإعلامومنظمات المجتمع المدني والمرضى ومقدمي الخدمةليست مشكلةلم يعطى بصورة آافيةينبغي إعدادهالبيانات الأساسيةمفقودة وهناك حاجةإلى استثمار آبيريجب تعزيز قبولالمراقبة المنتظمةبالنسبة للتأمين الصحي فإن متطلب أساسي آخر أآثر أهمية يجب أخذه في الاعتبار:‏ الأسواق.‏ إن العرض الجيد لمقدميخدمة جيدين قريبين من المرضى هو ضرورة من اجل تأمين صحي ذو مصداقية.‏وفي الواقع أن هناك زيادة آبيرة في السنوات الأخيرة لمقدمي الخدمة الصحية في اليمن آما يمكن أن نراه من الشكل التالي.‏:(2)الشكل رقم تطور مقدمي الخدمة في اليمنمؤسسات الصحة الخاصةP r i v a t e H e a l t h I n s t i t ut i o n s180160140تا ي ف شت ددعلا سمتا ف ص وت ددعلا سمه يح صزددعلا كارمع ي س ددعلا وت1201008060402002004200320022001200019991998199719961995199419931992تاونسلاالمصدر:‏ عادل العمادوبحسب سوق مقدمي الخدمة هناك تحديين:‏ نحتاج إلى ما يكفي من مقدمي الخدمة للوفاء بمعيار خدمات صحية في المتناولولكن من جانب آخر نحتاج إلى مقدمي الخدمة الصحيحين.‏ نحتاج إلى مقدمي خدمة يديرون خدمات ذات جودة جيدة بأسعارقيمة.‏ إن أولئك الأطباء الخاصين والمراآز الصحية أو المستشفيات والتي بصورة حصرية تقريباً‏ يعالجون الدافعينالمباشرين من الأغنياء ليسوا مفيدين لجمهور السكان.‏ هناك عدة طرق لتفادي أو التقليل من تباطؤ الخدمات المطلوبةوالمتوفرة.‏ وأحدها هو استخدام السوق لتعظيم الجودة وأسعار الخدمات.‏ ولكن ذلك يعمل فقط إذا آان لدينا علاقة سوق عادلةبين العرض والطلب ولذلك نحتاج إلى مجموعة آبيرة من الناس الذين ربما يطلبون الخدمات وذلك سيسمح بإبرام عقودعادلة بين صندوق المساهمة المشترك ومقدمي الخدمة.‏ إن الشخص المريض الفرد هو دائماً‏ ‏"طالب ضعيف جداً"‏والشخص المريض أساساً‏ يبحث عن المساعدة فقط.‏28

7-2-2 مزايا وعيوب إستراتيجية ‏"الدفعة الكبيرة"‏هناك مزيتين آبيرتين وعيوب آثيرة لإستراتيجية الدفعة الكبيرة.‏ ولقد تقرر تماماً‏ أنه سيكون من الصعب جداً‏ العمل بمثلهذا الخيار.‏ و سيكون ذلك طريقا خطيراً‏ لكنه في النهاية رغم ذلك يمكن أن يكون مفيد جداً‏ لليمن.‏الجدول رقمالمزاياآثير من العملاء يعني وضع أموالمساهمة مشترآة جيدة واقتصادياتحجم آبيرتغيير النظام الصحي المطلوبممكن:(15)مزايا وعيوب إستراتيجية الدفعة الكبيرةالإمكانياتالعيوبمعظم المتطلبات الأساسية لم يوفىبهاالبناء المؤسسي يستغرق وقتاً‏الالتزام السياسي ضعيفتدني وفرة البيانات والمعلوماتالمطلوبةمعوقات اجتماعية ثقافيةعدم ثقة عام فيما يتعلق بأيصندوق حكوميعدم وجود قوة عاملة آافيةدرجة متدنية من المعرفة الماليةعدم ثقة عام تجاه الصناديق8-2-2 سيناريو فرعي لإستراتيجية الدفعة الكبيرةزيادات المرتبات تعطي فرصةتاريخيةمجموعة إدارة عالية المهنيةومجربة دولياً‏ تتولاه وتجعله يبدأهيئة تأمين صحي وطني ستقوم بتسجيل أعضاءها الدافعين للمساهمات.‏ وفي حالة دفع الحكومة لمعدلات المساهمة للفقراءوالعاطلين عن العمل وجميع أولئك الغير قادرين على القيام بأي دفع أو المساهمة الكاملة ‏(المتقاعدين مثلاً)‏ فإن هيئة التأمينالصحي ستتولى بصورة متزايدة المسئولية لتقديم حزمة الفوائد لهؤلاء الأعضاء المنصوص عليها بالقانون أو الأنظمة.‏وفي النهاية فإن هيئة التأمين الصحي ستتولى حينها التعاقد تقريباً‏ على آل الرعاية الصحية العلاجية والمنشآت الحكوميةستكون حينها مقدم خدمة وحيد ينافس مقدمي الخدمة الآخرين.‏ وستكون وزارة الصحة حينها قادرة على الترآيز علىدورها آمنظم وآمشرف على آامل النظام الصحي.‏ يمكن أن نسمي السيناريوهات الفرعية المقابلة:‏ التعايش والثورة.‏الجدول رقم:(16)التعايشتقسيم العمل بين تقديم الخدمات الصحية الحكوميةوهيئة التأمين الصحيتهتم الحكومة بالوقاية والترويج والرعايةالصحية الأولية وفي الأخير الأمراضالمزمنة والكارثية.‏تقدم هيئة التأمين الصحي خدماتها لأعضاءهاوالمستفيدين فقط.‏••المزاياسيطرة الحكومة المباشرةعلى قطاع الخدماتالهامةالفرصة لكلا الفاعلينللتعلم من بعضهم البعضأثنين من السيناريوهات الفرعية لإستراتيجية الدفعة الكبيرةالعيوبمشكلة في اختيارالمخاطر المؤسسية مثلاً‏فيما يتعلق بالحالاتالمزمنة والكارثيةفالحكومة مقدم خدمةومشرف في نفس الوقتالثورةتدفع الحكومة مساهمات للفقراء والعاطلين عن العملوالمتقاعدين لهيئة التأمين الصحيتتولى هيئة التأمين الصحي آل الرعايةالوقائية والعلاجية وتتعاقد مع أفضل مقدميخدمة فقط وفي آل مكان.‏ترآز الحكومة على الوظائف الأساسيةللتنظيم والإشراف وهيئة إشرافية.‏••المزاياإنشاء مسئوليات واضحةومنع اختيار المخاطرالمؤسسيةفرصة لقبول عام أعلىلمؤسسة التأميناتالصحيةالسيطرة على سوءالاستعمال أسهل طالما أنالجميع مؤمن عليهالعيوبصعب التحقيقحاجة إلى أنظمة آثيرةالتعقيد للسيطرة وريادةالنظام بالحوافزتنفيذ سريع للاعب جديدوآبير يحتوي مخاطرالفساد29

.(4)إن السيناريو الفرعي الآخر لبديل الدفعة الكبيرة سيكون تخفيض حزمة الفوائد بصورة آبيرة إلى متوسط حزمة فوائدتستطيع حسابات الصحة الوطنية تحملها وتقديم حزمة الفوائد هذه بالتدريج إلى جميع قطاعات المجتمع بما في ذلك العاطلينعن العمل والفقراء وآذلك إلى الميسورين والمستخدمين لذاتهم.‏ إن مزيد من التفاصيل لهذا السيناريو موجودة في الفصلرقم نسمي هذا السيناريو سيناريو ‏"صغير للجميع".‏9-2-2 متطلبات التعاون لإستراتيجية الدفعة الكبيرةيجب على مختلف الشرآاء المشترآين في إستراتيجية الدفعة الكبيرة أن يلعبوا أدوارهم الخاصة المبينة في الجدول التالي.‏الجدول رقمجميع الوزارات والشرآاتوزارة الصحةوزارة المالية/(17)وزارة الخدمة المدنيةوالتأميناتقضايا التعاون فيما يتعلق بإستراتيجية الدفعة الكبيرةمسجلين في إقامة البرنامجمسئولين عن تسجيل الموظفيندفع المساهمات آأصحاب عملمسئولين عن تحويل المساهماتقيادة مبدئية ونظاميةإعداد مقدمي الخدمة العامة للتأمين الصحي الوطنيإعطاء أولوية للوقاية الترويج وأخيراً‏ الأمراض الكارثيةسحب الخطوة خطوة من تقديم الرعاية الصحيةإعطاء الدعم المالي لهيئة التأمين الصحي من الضرائب العامة و/أو الضرائبالمفردة لغرض خاصدعم النشاطات الجانبية بما فيه الكفاية لدعم الوقاية والترويج ومد تغطية الرعايةالصحية الأولية الأساسية.‏إعطاء الدعم المالي لهيئة التأمين الصحي من مخصصات الميزانية الخاصةتسجيل جميع موظفي الخدمة العامة في المشروع والتفاوض مع وزارة الماليةحول أفضل السبل لإدخال استقطاعات الضرائب دون إثارة الشغب.‏تعيين بعض الأدوار الجديدة لمختلف الشرآاء والمساهمين المشترآين سيكون له أثره على وزارة الصحة ووزارة الماليةويمكن أن يؤثر بصورة إيجابية على العلاقة المتوترة بينهما في الوقت الحالي.‏وزارة الصحةوزارة الماليةالجدول رقم:(18)10-2-2 الاستنتاجالمعاني المتضمنة بالنسبة لوزارة الصحة ووزارة الماليةدعم أقل يعطى لمقدمي الرعاية الصحيةانسحاب الوزارة التدريجي من تقديم الرعاية الصحيةيمكن للعاملين الصحيين الترآيز على الوقاية + الترويجترآيز الوزارة على التنظيم والإشرافستعرف وزارة المالية بشكل أفضل ماذا تدفع ولماذاستصبح الخدمات الصحية ذات آفاءة أآثر فأآثرهناك حاجة لدعم إضافي للخدمات الصحية ‏(حوالي %200)تقارب إستراتيجية الدفعة الكبيرة آثيراً‏ رؤية استيعاب آل الرعاية الصحية في اليمن وتناول احتياجات آامل السكان.‏ ومعذلك فإن الكثير من المعوقات والشروط المسبقة التي لم يتم الوفاء بها تجعل النهج الشامل صعب التحقيق للغاية.‏ ومع ذلكوبدعم قوي من قبل الرئيس والتزام صناع القرار المعنيين وبمساعدة الشرآاء الدوليين يمكن أن تصبح الرؤية حقيقة.‏ويحتاج ذلك إلى جهد هائل واستثمارات آبيرة في الموارد المالية وبصورة أساسية الموارد البشرية.‏ وتحت ظروف معينةتبدو إستراتيجية الدفعة الكبيرة نحو نظام تأمين صحي أنها معقولة ولكنها قليلاً‏ ما تكون ذات جدوى.‏ ومع ذلك فإنها ليستمستحيلة بأي حال.‏30

رأي القادة:‏%80من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي تغطية موظفي الحكومة أولاً‏ بالتأمين الصحي بما في ذلك موظفيالشرآات العامة والمختلطة.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني والمجموعة الأوروبية2005تم اختيار نوع من إستراتيجية الدفعة الكبيرة من قبل آوريا الجنوبية.‏ وخلال 12 عاماً‏ تم تحقيق تغطية شاملة.‏ ولقد دعمتبقوة بواسطة مشروعات تقدم البرهان وابحاث في الأنظمة الصحية حيث سنقترحها من خلال إنشاء مرآز لاختصاصالتأمين الصحي.‏الجدول رقم:(19)تطور التأمين الصحي في آوريا الجنوبيةقانون التأمين الصحي آجزء اجتماعي من الخطة الخمسية الرابعةتأمين إجباري في المؤسسات التي يزيد عدد موظفيها عنبرنامج طبي للفقراءمد البرنامج إلى موظفي الحكومة والمدرسينتأمين إجباري في المؤسسات التي يزيد عدد موظفيها عنتأمين إجباري للعاملين الصناعيين في المؤسسات التي يزيد عدد موظفيها عنبرنامج ريادي للمستخدمين لذاتهم في ثلاث مناطق ريفيةبرنامج ريادي للمستخدمين لذاتهم في منطقة حضرية ومنطقتين ريفيتينتأمين إجباري للعاملين الصناعيين في المؤسسات التي يزيد عدد موظفيها عنتأمين إجباري للعاملين الصناعيين في المؤسسات التي يزيد عدد موظفيها عنإدراج جميع المستخدمين ذاتياً‏ من الريفيينإدراج جميع المستخدمين ذاتياً‏ من الحضريينالمصدر:‏ KWON100 موظف16 موظف5 موظفين500 موظف300 موظف‎1976‎م‎1979‎م‎1981‎م‎1982‎م‎1983‎م‎1988‎م‎1989‎م3-2 البديل‏(ب):‏ الخطوة خطوةيمكن أن تبدأ إستراتيجية متزايدة سواء بطلب واحد أو أآثر من المساهمين أو من فرص إدخال التأمين الصحي مع مساهممحتمل مختار ذاتيًا.‏ الجيش والشرطة في اليمن يطلبون التأمين الصحي.‏ إن القوات المسلحة في الصدارة منذ عام ‎1995‎موالشرطة راغبة في الإنضمام إلى جهود الجيش والأمن السياسي.‏ وهذا سيفيد قطاعاً‏ واسعاً‏ من موظفي القطاع العاموأسرهم ويقارب عددهم جميعاً‏ ثلاثة مليون مواطن يمني.‏ وفي القطاع المدني الحكومي لازالت الحاجة للتأمين الصحيالذي ينظر إليه ويعبر عنه بصورة واضحة ينبغي اآتشافها.‏ يمكن لحملات التحفيز والتعبئة أن تثير تلك الحاجة التي يشعربها الناس ويرتأونها.‏ وبالنظر إلى ذلك سوف نناقش السيناريو التزايدي لإمكانيات زرع التأمين الصحي في واحدة منالمؤسسات العامة الكبيرة من أجل أن يكون هناك نموذج لمزيد من الأمثلة والنشر والتكرار.‏ ويشمل ذلك بناء وتعزيز شبكةوعلاقات بين مختلف برامج الفوائد الصحية الموجودة في القطاعات العامة والخاصة وربما في آليهما.‏ ولكن قبل شرحخيارات التنفيذ والإستراتيجيات فإن نظرة إلى حصة القطاعات المؤسسية المختلفة ضمن الحكومة ستعطي فكرة عن أحجامأموال المساهمة المشترآة والمخاطر المتوقعة لمختلف الطرق.‏31

1-3-2 حصة مختلف المؤسسات العامة في الحكومةيعطي الجدول التالي أقل البيانات المتوفرة حول الاستخدام في القطاع الحكومي والذي يقدر بأنه يقارب المليون موظف.‏الجدول رقم(20)موظفو الحكومة ‏(آخر بيانات متاحة)‏وزارة الدفاعوزارة التربية والتعليموزارة الداخلية الأمن السياسي)‏الشرآات العامة والمختلطةوزارة الصحةالمعاهد العلميةوزارة الأشغال العامةوزارة الزراعةالجامعاتوزارة الإدارة المحليةوزارة الخدمة المدنيةوزارة الماليةوزارة التجارةوزارة العدلوزارة الثقافةوزارة الشئون الاجتماعيةوزارة الخارجيةوزارة الإعلاموزارة النقلوزارة الأسماكوزارة الشباب والرياضةوزارة الأوقافوزارة التخطيطوزارة الصناعةالمراآز التربويةوزارة التدريب المهنيوزارة الشئون القانونيةوزارة النفط والمعادنوزارة المغتربينوزارة الاتصالاتوزارة الكهرباء والمياهالإدارات الحكومية الأخرىالمجموعالاستخدام في القطاع الرسمي في اليمن350.000240.000150.00074.10843.00037.79714.7657.1456.4936.2874.6312.9882.3661.8701.8181.2381.0959389177726696656345623413242172101531389834.540986.779+):العددالمصادر بيانات حول الإدارة الحكومية لعام ‎1998‎م أعطيت من قبل هيئة التقاعد العامة.‏ البيانات حول التربية والتعليم والصحةوالجيش والشرطة والأمن السياسي من قبل مشارآين في المقابلات لعام ‎2005‎م.‏ البيانات حول الشرآات العامة:‏ آتاب الإحصاءالسنوي لعام ‎2004‎ميبرز العرض البياني بصورة أفضل العلاقات بالنسبة لأعداد الموظفين.‏ وهذا معيار هام حيث أن العدد الكبير يعنيمساهمات مشترآة أفضل للتأمينات الصحية وخيارات مواتية لاقتصاديات الحجم الكبير.‏32

(3): الشكل رقمحصة الاستخدام لمختلف القطاعات الحكومية350.000300.000250.000200.000150.000100.00050.0000ةيموكحلا تاعاطقلا فلتخمل مادختسالا ةصحييركسعلانيسردملاةطرشلاةماعلا تاكرشلاةحصلاالعسكريين والمدرسين والشرطة مرشحين بصورة خاصة لتنفيذ التأمين الصحي.‏ هناك حاجة ملموسة من جانب الجيشوالشرطة.‏ وهذا التوقع لا يمكن التحقق منه بعد في وزارة التربية والتعليم على الرغم من أن نائب وزير التربية والتعليميدعو بوضوح للتأمين الصحي.‏ في وزارة الصحة آشف مسح سريع للرأي بين الموظفين الإداريين والمهنيين أنمنهم سينضمون إلى التأمين الصحي إذا وجد.‏ ومع ذلك فإن المبادرة الواضحة لأخذ الصدارة نحو التأمين الصحي لم تكنمنظورة حتى الآن ضمن وزارة الصحة والعلاقة الوثيقة بعالم مقدمي الرعاية الصحية يأتي بمنافع.‏ لكن العيوب الرئيسيةالأخرى تحدث عندما نأتي إلى تحديد المهام الأساسية مثل اختيار مقدمي الخدمة والدفع.‏رأي القادة:‏%95%68من قادة الرأي يقولون:‏ ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني والمجموعة الأوروبية 200533

2-3-2 مزايا وعيوب البدء بالتأمين الصحي في مؤسسات عامة مختارةيلخص الجدول التالي المزايا والعيوب المختلفة لمختلف خيارات الإستراتيجية التصاعدية لبدء التأمين الصحي بالقطاعاتالمذآورة بأعلاه أو الترآيز عليها.‏الخياراتالعسكريونالجدول رقمالشرطة والأمنالسياسيالشرآات العامةوالمختلطةوزارة التربيةوالتعليموزارة الصحة:(21)مزايا وعيوب إقامة التأمين الصحي لمختلف القطاعات العامةالمزاياعدد آبيررغبة موثقةبنية تسلسلية من الأعلى إلى الأسفلمستشفيات ومراآز صحية في آل اليمنتسجيل إجباريسهولة الاستقطاعات من آشوفات الرواتبلإدخال إعادة تأمين ضمني من خلالالوزارةعدد آبيررغبة موثقةبنية تسلسلية من الأعلى إلى الأسفلرغبة في الإنضمام إلى التأمين الصحيللعسكريينتسجيل إجباري وسهولة إجراءالاستقطاعات من آشوفات الرواتبإعادة تأمين ضمنية من قبل الوزارةوجود تجارب عديدةتعاون الشرآاتتخفيض تكاليف الشرآاتمستوى تنظيمي جيدتوفر البيانات الضروريةعدد آبيروجود على مستوى البلادمتصلين جيدينعدة تجارب مع برامج تضامن دفع بهاالموظفون ‏(مثلاً‏ في عدن وصنعاء)‏التزام عاليالعيوبعدم وجود فصل بين مقدمي الخدمة الصحيةالمشترينعدم وجود قيمة مضافة للجنودوحدة إدارة منفصلةمعدلات مساهمة مختلفة يمكن أن تعوق الإدماجفي نظام وطنيالفوائد الإضافية لمجموعة متمتعة بامتيازات عائقفي مده إلى خارج القوات الغير نظاميةعدم تقسيم مقدمي الصحة المشترينعدم وجود قيمة مضافة للجنودالتقديم للخدمة في صنعاء وعدنوحدة إدارة منفصلةفوائد إضافية لمجموعة متمتعة بامتيازاتعائق في مده إلى خارج القوات الغير نظامية//إمكانية إلغاء البرامج الموجودةاحتمال تخفيض التغطية ونطاق حزم الفوائدعدم رضا العاملين وربما شغبمقاومة سياسية%18%30راغبين %95فهم جيد للتأمين الصحيالتزام عالي آبرنامج ‏"نموذج"‏توزيع على مستوى البلادعلاقة وثيقة بقطاع مقدمي الخدمة*‏فقط في المدن الأآبرفقط بالقرب من المدنعدم وجود رغبة موثقةصناديق التضامن غير مدعومةعدم وجود موظفين مؤهلين لإدارة التأمين الصحيعدم وجود ممثلين للموظفينبنية لامرآزية%18%30*لكن:‏ مصالح مخولة لمقدمي الخدمة.‏1-2-3-2فقط في المدن الأآبرفقط بالقرب من المدنبنية لامرآزيةلم تبدأ أي صناديق تضامنمطلوب تأهيل الموظفين لإدارة التأمين الصحيعدم وجود ممثلين للموظفينومثل هذه البداية بالتأمين الصحي ينبغي أن تكون شفافة جداً.‏ وسيكون هذا أول شرط للموافقة.‏ ويعود الشرط الثانيللمسئولية العامة للعسكريين والشرطة إذ عليهم أن يفتحوا أبوابهم الطبية واسعة لجميع حالات الطوارئ للفقراء والنساءوينبغي أن يعالجوهم دون تقاسم الكلفة.‏ سيكون أمراً‏ جيداً‏ إذا تم الاحتفاظ بالربع على الأقل من القدرات الطبية لمنشآتالعسكريين والشرطة لمثل هذه الخدمة العامة.‏34

7••••هناك عدة أسباب لبدء نظام تأمين صحي وطني مع القوات المسلحة.‏ أولاً‏ وقبل آل شيء هناك رغبة مدعومة بالوثائق فيصورة مقترح قانون من جانب قيادة العسكريين ووزارة الدفاع لإضافة صندوق تأمين صحي للرعاية الصحية الموجودة.‏وهذه المسودة والتي طورت باستمرار منذ عام ‎1995‎م تنظم جميع البنود الأساسية للتأمين الصحي:‏ التصميم القانونيللصندوق بما في ذلك الهيئة المشرفة والعضوية والمستفيدين والفوائد والمساهمات والموارد المالية الأخرى.‏ إن الخصائصالأساسية لمقترح البرنامج هي التالية:‏إلزامية العضوية لكل أفراد القوات المسلحة.‏عضوية طوعية لمتقاعدي القوات المسلحة ‏(وللآخرين).‏%3المستفيدين هم أفراد الأسرة للمشترآين ‏(ينص بصورة واسعة على:‏ الأب والأم والزوجات والبنات العازباتوالأرملة والبنات المطلقات والأبناء تحت سن ال 18).مساهمات بنسبة من الراتب الأساسي للجندي وآإسهام في التأمين الصحي.‏%6 للضباط و %5•من الراتب المدفوع من قبل وزارة الدفاعالفوائد الرئيسية هي العلاج الداخلي والخارجي ‏(بالإضافة إلى العلاج في الخارج بموافقة لجنة طبية)‏ والفحوصاتالمخبرية وفحوصات أشعة أآس والعمليات الجراحية والولادات والحمل ورعاية الأطفال.‏يحتسب العسكري لنفسه بمتوسط 5 مستفيدين مدفوع عنهم لكل عسكري.‏ وهذا يعني في حالة 350 ألف مشترك أآثر من1.750.000 فرد من الأسر مشترآين في التأمين وجميعهم سيمثلون تغطية لأآثر من من المواطنين في اليمن.‏ هناكبعض الخواص للعسكريين وهي مساعدة جداً‏ عند محاولة إدخال تأمين صحي سريع.‏ وبسبب البنية التسلسلية جداً‏ منالأعلى إلى الأسفل للعسكريين سيكون من السهل نسبياً‏ تنفيذ القرار.‏%10/%3وثانياً:‏ من المهم أن القوات المسلحة قد أعطت خدمات شاملة لأفرادها وأنهم يديرون رعاية صحية الآن.‏ توفر القواتالمسلحة على سبيل المثال 12 مستشفى آبير و 4 مستشفيات إقليمية و‎122‎ وحدة صحية في آل البلاد.‏ وهذا يدل على أنهناك إمكانية لبدء البرنامج ربما بصورة واقعية.‏ ويمكن أن نقول أن ذلك يعني أن هذا البرنامج يمكن التسجيل فيه دونالحاجة المفاجئة لآلاف العقود مع مقدمي خدمة.‏ وفي مرحلة متأخرة آذلك يمكن وينبغي التعاقد من قبل مستشفيات خاصةو/أو مستشفيات عامة و/أو مقدمي صحة آخرين.‏ يمكن لبرنامج التأمين الصحي للقوات المسلحة أن ينهض بصورة سريعةنسبياً.‏ وربما يكون من المفيد البدء بالمدن الأآبر والنهوض بالبرنامج من هناك إلى المناطق.‏ لن يكون قانون السلطة المحليةعائقاً‏ طالما أن وزارة الدفاع غير ملزمة به.‏يبدو أن الفكرة الجيدة هي دمج التأمين الصحي المقترح للقوات المسلحة مع التأمين الصحي للشرطة.‏ والمزايا هي فوق ذلكبنية من الأعلى إلى الأسفل وآلاهما تتم إدارته على مستوى مرآزي ‏(وما هو مهم الحصول على مساهمات مباشرة منوزارة المالية)‏ وآلاهما قد أظهر رغبته في تنفيذ التأمين الصحي.‏ إن ظرف أن الشرطة تمتلك فقط أثنين من المستشفياتسيكون مقبولا في سيناريو برنامج موحد لأنه في تلك الحالة يمكن لرجال الشرطة أن يستخدموا المستشفيات آذلك والمراآزالصحية ومقدمي الخدمة للعسكريين وآلاهما ينبغي عليه ويمكنه التعاقد مع مزيد من مقدمي الخدمة.‏ إن بعض التحدياتالأآبر تنتج عن حقيقة أن مقترحات حول قضايا أساسية لخواص البرنامج في الوقت الحالي مختلفة أو غير معروفة.‏ ليسمن الواضح ومن غير المعروف ما إذا آانت الشرطة ستتبنى خطط العسكريين فيما يتعلق بالفوائد ‏(مثلاً‏ العلاج خارج البلادللأقرباء آذلك)‏ والمستفيدين ‏(التعريف الأوسع لأفراد العائلة المؤمن عليهم بصورة مشترآة)‏ ومعدلات المساهمة ‏(فيالقوات المسلحة و نقترح أن تبدأ الأطراف الثلاثة المشترآة في حوار بأقرب وقت ممكن.‏ إن دمج فروع الأمنالعام الثلاثة معاً‏ سيستفيد منها 3 ملايين مواطن في اليمن.‏.(%5%52-2-3-2 قطاع التعليم العاليوعندما سئل حول رغبة وزارة التربية والتعليم أن تكون السباقة في التأمين الصحي بدأ نائب الوزير فوراً‏ بمناقشة تفاصيلالتنفيذ أي أن إجماع وزارة التربية والتعليم ووزارة المالية ووزارة الخدمة المدنية والتأمينات ووزارة الصحة العامةوالسكان ينبغي البحث عنها أولاً‏ في نطاق وغرض إدخال التأمين الصحي وحول المعاني المتضمنة للرواتب.‏ إن علىالسبّاق في التأمين الصحي تخفيض الرواتب بجمع حصص مساهمات من الموظفين وزيادة الرواتب في ميزانية الحكومةبسبب حصص أصحاب العمل.‏ فالخطوة الأولى بصورة خاصة سيكون من الصعب تحقيقها لأن الموظفين سيتوقعون زيادةرواتبهم النسبية ب بحيث لا يتأثرون بالتأمين الصحي وخاصة بالنظر إلى المرتبات المتدنية جداً‏ في قطاع الحكومة.‏وإذا ما منح ذلك فإن آل قطاع إضافي من الموظفين العامين سيتوقع ذات الشيء.‏ إذا آان بالإمكان حل هذه المشكلة ستظهر7أنظر الترجمة الإنجليزية لمقترح قانون القوات المسلحة في الجزء الثالث من تقرير دراستنا.‏35

صعوبة أخرى طالما أن الكثير من المدرسين يعملون خارج المدن حيث اختيار مقدمي صحة ذات جودة جيدة هو أمرصعب.‏ لذلك ينبغي اختبار البرنامج في صنعاء أولاً‏ ثم في عدن.‏ والخطوة الثانية ستكون في عواصم المحافظات والخطوةالثالثة ستختار بعض المحافظات لاختبار ريادي للبرنامج.‏ وآل ذلك يتضمن أن الطريق سيكون طويلاً‏ نحو التأميناتالصحية في قطاع التعليم.‏ ومع ذلك فإن المدرسين عامل مضاعف هام وبذلك يمكن أن يصبحوا مساهمين معنيين في نظامتأمين صحي وطني.‏ وللبدء بهذه المجموعة المهنية سيكون ذلك في صالح نشر فكرة الحماية الاجتماعية والمساعدة فيإعطاء المجتمع اليمني معلومات حول مفهوم التأمين.‏يجب حل صعوبات جمع المساهمات بإجراءات وقائية.‏ وإذا آان من غير الممكن جمع المساهمات في المصدر أي بتحويلمن وزارة المالية إلى هيئة التأمين الصحي ‏(للمدرسين)‏ ستكون النتيجة تدفق نقدي معقد وبطيء وأقل شفافية.‏ وبحسب قانونالسلطة المحلية لن يسمح بوضوح بجمع مساهمات مباشرة في وزارة المالية.‏ لذلك نوصي بقوة السماح بذلك الإجراء منخلال قرار من مجلس الوزراء بعد مناقشات ومفاوضات مع وزارة الإدارة المحلية.‏إن الجدل الإضافي لبدء التأمين الصحي بوزارة التربية والتعليم يأتي من حقيقة أن موظفي التربية والتعليم في اليمن وفيأماآن أخرى يمكن أن يعودوا إلى سلسلة من التجارب مع مشروعات الفوائد الصحية التي يدفع بها الموظفون والتي تحكمذاتها.‏ على سبيل المثال نظم تعاون صندوق التربية والتعليم أخيراً‏ في مكتب التربية والتعليم في صنعاء ‏(أنظر البابالجزء الثالث من تقرير دراستنا)‏ وهو مثال جيد لهذا النوع من البرامج التي يقودها المدرسون.‏ وقد بدأ الصندوق بمبادرةمن الأسفل إلى الأعلى لموظفي التربية والتعليم بالانتساب الطوعي لكن المساهمات تستقطع مباشرة من آشوفات الرواتب.‏وبالنظر إلى التجارب السابقة في المحافظات الأخرى فإن أعضاء الصندوق التعليمي مترددين جداً‏ بالنسبة لتعاون أوثق معالوزارة.‏ إنهم يخشون فقدان السيطرة على استخدام الأموال والتي من المحتمل أن تختفي في قنوات معروفة طالما أن وزارةالتربية والتعليم وأخيراً‏ وزارة المالية تتولى السيطرة المالية.‏ وهكذا فإن تنفيذ التأمين الصحي في القطاع التربوي ينبغي أنيكون عملية شفافة وتشارآية حيث يلعب الموظفون دوراً‏ هاماً‏ ويسمع لهم باهتمام.‏ إن الإدارة الجيدة ومشارآة الموظفينالكثيفة وموثوقية الفوائد والخدمات ستكون شروط حاسمة لضمان التنفيذ وقبول المدرسين واستدامة برنامج التأمين الصحيالمنفذ في القطاع التربوي.‏17 في3-3-2 الإستراتيجيةالتصاعدية من الأعلى إلى الأسفلمن يبدأ بالتأمين الصحي؟ إن الشروط المسبقة المذآورة بأعلاه صالحة للإجابة على هذا السؤال أيضًا.‏ وبالإضافة لذلكتحتاج إلى التطور التدريجي للرغبة وقبول النصيحة والسيطرة والتعلم من الأخطاء.‏ ينبغي تقديم إرشاد قوي من قبلمؤسسة ذات معرفة في مجال التأمين الصحي.‏ ونقترح مرآز اختصاص التأمين الصحي آما هو مبين بأدناه.‏ ومع ذلك فإنبداية تزايدية من الأعلى إلى الأسفل للتأمين الصحي في قطاعات الاستخدام العامة الأآبر هي محاولة صعبة دائماً‏ وينبغيموازنة المخاطر مع الفوائد المتوقعة.‏وطالما أن إدخال التأمين الصحي في وزارة التربية والتعليم سيكون نهجاً‏ من الأعلى إلى الأسفل لزرع فكرة جديدةفي مؤسسة موجودة فستكون هناك حاجة الى حملة تحفيز وتعبئة مصممة جيدًا إن مثل هذه الحملة غير مثمرة إذالم يكن هناك إنتاجاً‏ جيداً‏ من أجل بيعه.‏ يمكن تقديم الرعاية الصحية ذات النوعية الجيدة في المدن الكبيرة فقط فيالوقت الحالي.‏ وإذا ما أخذنا بنية الرعاية الصحية السائدة والسرعة الجارية للإصلاح الصحي لا يمكن أن نتوقعتحسناً‏ سريعاً.‏ وهذه هي الحال بصورة خاصة إذا آانت هي واحد فقط من السباقين لتنفيذ التأمين الصحي في القطاعالعام.‏.ويبدو الوضع في الجيش وقطاع الشرطة أنه مختلف بالنظر إلى وجود مستشفيات خاصة ومراآز صحية والتييمكن تحسينها بتدفق المساهمات من الرواتب.‏ ومع ذلك ليس هناك تنافس بين مقدمي الخدمة باتجاه تحسين النوعيةويمكن جيداً‏ أن تستخدم الأموال الإضافية فقط لاستثمارات إضافية ليس لها تأثير مباشر على تحسين حزم المزاياللجنود ورجال الشرطة والتي هي جيدة دون تأمين صحي.‏إن النهج من الأعلى إلى الأسفل لتنفيذ التأمين الصحي في الشرآات العامة على سبيل المثال بإدخال الانتسابالإجباري إلى برنامج تأمين صحي وطني من المحتمل جداً‏ أن يثير معارضة أو حتى مقاومة نشطة.‏ تمنح معظمشرآات القطاع العام رزم فوائد صحية شاملة لموظفيها وبذلك فإن الكثير من الموظفين يتسلمون الفوائد الصحيةدون دفع أي مساهمات.‏ سيطلب العاملون واتحاداتهم بالتأآيد تحسيناً‏ ملحوظاً‏ للتغطية وهو أمر يصعب تحقيقه فيمعظم الحالات ولن يقبلوا أعلى من معدلات مساهمة الحد الأدنى ومع ذلك فإن الرغبة في التأمين الصحي ربما8•••صرح ممثلو العمال والموظفين بالإجماع أن المساهمات لا ينبغي أن تكون أعلى من%2من الراتب.‏836

ستتوزع.‏ إن أولئك الموظفين المستحقين لرزمة فوائد صغيرة سيكونون أآثر انفتاحاً‏ نحو برنامج تأمين صحيشامل.‏ وبصورة خاصة فإن الحكومة ستستفيد من التأمين الصحي طالما أن جزء من التكاليف العملياتية سيمولبمساهمات الموظفين.‏ ويعطي الإيراد الإضافي شرآات القطاع العام الفرصة لتعويض القوة العاملة – على الأقلجزئياً‏ – للنفقات الكبيرة على الرعاية الصحية وتحويل التأمين الصحي إلى وضع مشارآة لأصحاب العملوالموظفين.‏ ومع ذلك ومن وجهة نظر العدالة من الممكن أن نوصي تخصيص فائض الشرآة العامة الذي سيتوقعمن التأمين الصحي لدعم الرعاية الصحية للفقراء والمجموعات الهشة.‏ إن نظام تأمين صحي وطني وحتى اجتماعييعني تغطية أآبر جزء ممكن من السكان وتعزيز الوصول المتساوي الى الخدمات الطبية القابلة لاحتمال تكاليفها.‏يعتمد هامش التشغيل على الدرجة التي يمكن الوصول إليها من التماسك الاجتماعي وسيكون موضوع مفاوضاتسياسية وحتى صراعات.‏.9يتوقع من قطاع الشرآات الخاصة أن يكون أآثر تردداً‏ في قبول التأمين الصحي إذا طبق من أعلى بصفة إلزامية.‏وبصورة عامة فإن أصحاب العمل تعودوا على عدم الموافقة على أي تدخلات من القطاع العام أو الدولة.‏ إن لدىالكثير من الشرآات الخاصة برامج فوائد صحية معقولة موجودة ومعظمها يقتصر تمويله على أصحاب العمل دونمساهمات من الموظفين وعلى الرغم من أن نطاق رزمة المنافع الخاصة أقل شمولاً‏ منه في الشرآات العامةفسيكون من الصعب تحقيق تغطية متساوية أو حتى أفضل مما يعطى حالياً.‏ومع ذلك فإن التأمين الصحي الإلزامي سيكون جذاباً‏ لأصحاب العمل لنفس الأسباب المذآورة فيما يتعلق بقطاعالشرآات العامة.‏ وسيكون هذا أآثر صلة إذا تم إدراج تأمين العمل القانوني في رزمة فوائد نظام التأمين الصحيالوطني آما نظر اليه مقترح القانون المقدم إلى مجلس الوزراء.‏ وحالياً‏ يبدو أن الوضع غير واضح وتعتاد الشرآاتالخاصة بصورة أساسية على ربط الصحة بتأمين العمل ولخلط الفوائد المتعلقة بالصحة بالالتزامات القانونية فيمايتعلق بالصحة المهنية وحتى بالتأمين على الحياة.‏ بالنسبة لمعظم أصحاب العمل من القطاع الخاص من المحتملجداً‏ أن يؤدي التعريف الواضح للتكاليف والفوائد بحسب نظام التأمين الصحي الوطني إلى تخفيض النفقات المتعلقةبالصحة التي تبلغ حالياً‏ متوسط 42 ألف ريال يمني لكل موظف في السنة ‏(أنظر الباب 3-4 في الجزء الأول منتقرير دراستنا).‏••وبمواجهة المشكلات والمعوقات العديدة الممكن التنبؤ بها فإن اشتراك الشرآات العامة والخاصة في نظام تأمين صحيوطني هو تحدي آبير ويحتاج إلى إعداد متأني وذآي من أجل منع المقاومة الحتمية.‏ وآما لاحظنا في الكثير من المناسباتوما ذآر بأعلاه يقدم التضامن في وضع صغير الحجم.‏ وبذلك فإن إدراج القطاع العام والخاص ينبغي أن يبدأ من البرامجالحالية على مستوى الشرآة.‏ إن أحد الخطوات التي نوصي بها والقابلة للحياة في مرحلة مبكرة جداً‏ يبدو أنها الربط الغيررسمي الهادف إلى تنفيذ برنامج إعادة التأمين بين الشرآات.‏ إن توسيع صناديق مساهمة المخاطر سيقلل من مخاطرالشرآات الفردية من النفقات الكبيرة ويسمح بتوسيع حزم المزايا.‏سيبدأ الربط وإعادة التأمين بصورة أفضل بالتأآيد بين الشرآات العامة ‏(وربما المختلطة)‏ من جانب والمشروعات الخاصةمن جانب آخر.‏ إن الأسباب التنظيمية والإدارية والمفاهيمية مختلفة في آلا القطاعين وإن المنطق التنظيمي من وراء ذلكيوجد فارقا آذلك على الرغم من أن آليهما غير متنافرين على الإطلاق.‏ وبالإضافة لذلك يرفض العاملون في القطاعالخاص دفع المساهمات المرتبطة بالأجر إلى نفس صندوق التأمين الصحي آموظفي القطاع العام لأنهم اعتادوا الحصولعلى رواتب أعلى ولا يرون لماذا عليهم دفع أآثر للحصول على نفس حزمة المزايا.‏ وبذلك ربما تكون منظمة مستقلة منصناديق التأمين الصحي العام والخاص حتمية لتحقيق درجة عالية من القبول والموافقة.‏من المحتمل أن تستفيد برامج الفوائد الصحية للقطاع العام والقطاع الخاص وآذلك جميع برامج التمويل الصحي الأخرىالرسمية والغير رسمية الموجودة الاستفادة من مرآز اختصاص التأمين الصحي الذي سيقام في اليمن.‏ يمكن أن تجد برامجالتأمين والفوائد المختلفة مشورة مؤهلة وإجابات مناسبة لأسئلتها المحددة ومهامها.‏ وبالرغم من الاختلافات المذآورة بأعلاهفإن مجموعة المشكلات والمهام في النهاية من السهل الإشراف عليها نسبياً‏ ومرآز اختصاص التأمين الصحي هو أرضيةممتازة لتبادل الخبرات وتقاسم الحلول المتجذرة عميقاً‏ في الإطار وفي الواقع اليمني.‏ وفي المدى الطويل فإن زيادة التعاونوتنفيذ إعادة التأمين يمكن أن يثير تعاون أآثر وربما تنفيذ جمعية أو اتحاد أو بضعة جمعيات أو اتحادات تأمين صحي علىالمستوى الوطني.‏9وهي مختلفة عن معظم برامج الشرآات فإن أآبر مجموعات شرآات يمنية هائل سعيد أنعم في تعز تقدم الرعاية الصحية بمساهمات يتقاسمهاأصحاب العمل والموظفين ولكن في اتحاد الشرآات هذا يدفع صاحب العمل آذلك الجزء الأعظم من تمويل الرعاية الصحية.‏37

%91رأي القادة:‏من قادة الرأي يقولون:‏هناك حاجة حقيقية للتأمين الصحي.‏المصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني والمجموعة الأوروبية20054-3-2 الإستراتيجية.•••التصاعدية من الأسفل إلى الأعلىسيكون من الافضل التطوير من الأسفل إلى الأعلى للتأمينات الصحية مع جذور في اليمن بحجم آبير أو قدرة على اثباتمحاسن التامينات وخارج الشرآات العامة وبعض شرآات القطاع الخاص لا يوجد هناك برنامج تم اآتشافه حتى الآن.‏وفي بعض الشرآات الأخرى بدأت التأمينات الصحية صغيرة:‏في الكثير من البلدان لعب المدرسون دوراً‏ حاسمًا.‏آان سائقو التاآسي من بين القوى الدافعة للتأمين الصحي في آوريا الجنوبية.‏70 ألف صندوق مساعدة الذات آانت تتعامل بالفوائد الصحية في ألمانيا منذ وقت طويل.‏توجد منظمات مساعدة الذات لمجموعات اجتماعية في اليمن آذلك.‏ ونقترح تكثيف إستراتيجيات الاآتشاف لوجود برامجصحية مرتبطة بالتضامن وتأمينات صحة مجتمع وبرامج فوائد صحية خاصة وعامة.‏ ينبغي دعم مثل هذه البرامج وربطهاوتمكينها.‏ إنها بحاجة إلى فضاء لتتطور وتتوسع وتتكرر وتنمو وهي بحاجة إلى الحب وليس إلى القوانين.‏ وينبغي علينا أنلا ننظمها وإنما نتعلم منها ومعها.‏الجدول رقمالمزاياالأضرار:(22)مزايا وأضرار البرامج صغيرة الحجممعوقات سياسية أقلبنية أسهلجدوى أفضلبيروقراطية أقلعدد أقل لمقدمي الخدمة المطلوبينصندوق مساهمات مخاطر أقلاقتصاد حجم أقلأقل تمثيلاً‏التوسع أآثر صعوبةتكاليف إدارية أآبرحواجز توسيع(‏ مد)‏ إلى مجموعات أخرىتحتاج الصناديق الصغيرة إلى دعم وإعادة تأمين نقداً‏ وعيناً‏ من الحكومة.‏ تعني إعادة التأمين عيناً‏ أن تدعم المنشآتالحكومية التأمينات صغيرة الحجم بتقديم رعاية صحية جيدة مجانية أو مدعومة بصورة آبيرة في حالة الحاجة.‏ وبالإضافةلذلك يعطى الدعم والإرشاد المجاني عند طلبه.‏إن أحد أآثر مواطن القوة ذات الصلة للمساعدة المشترآة التي تتحملها البلاد ومشروعات مساعدة الذات هو الدرجة العاليةمن ملاءمتها للظروف المحلية.‏ وبذلك يبدو من المفيد تتبع أآبر عدد من هذه المنظمات قدر الإمكان وتحليل أنماط أدائها.‏ إنتقدير البرامج يقصد منه تشخيص الخواص الأآثر صلة مثل درجة تقاسم المخاطر ونوع الملكية والعضوية والتغطيةوالتمويل والإدارة للأموال وآليات الدفع لمقدمي الخدمة.‏ يمكن للدروس المستفادة أن تعطي معلومات مفيدة حول أولوياتالناس وتوقعاتهم التي يمكن أن تتدفق في تصميم نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏ إن وعي المساهمين وصناع القرارحول برامج حماية اجتماعية بديلة ينبغي أن يستنهض ويثار من أجل إثراء النقاش ووضع أفكار جديدة في مقترحاتسياسية.‏5-3-2 الإستراتيجيةالتصاعدية الإقليميةإن الخيار الآخر سيكون البدء بكل القطاعات العامة في مناطق أو أقاليم مختارة وستكون صنعاء وعدن أفضل مرشحينلمثل هذه الإستراتيجية.‏ وفي هذه الحالة فإن جميع الموظفين الحكوميين في هاتين المدينتين سيعطى لهم علاوة خاصةلتعويض إنخفاض الراتب بسبب الاستقطاعات من آشوفات الرواتب لمعدلات المساهمة.‏ وللتعويض عن آثار إعادة التوزيعالسالب لكل الموظفين العامين الآخرين والمواطنين فإن نفس المبلغ من التعويض على الأقل ينبغي أن يوجه لتحسين مد38

تغطية الرعاية الصحية الأولية إلى مناطق نائية ولمصلحة الفقراء وخصوصاً‏ تناول الوقاية والتعزيز.‏ ستكون هذهالإستراتيجية جيدة من أجل اختبار ريادي للتأمين الصحي في منطقة حيث يوجد تنافس بين مقدمي الصحة وحيث يمكن أنيكون بعض مقدمي الصحة راغبين في تحسين جودتهم وتبني برامج تأمين صحي مستدامة الجودة.‏ يمكن اختبار برامجالمصادقة(التشهيد بانه يفي بشروط معينة)‏ وآذلك عدة آليات دفع.‏ إن الشرط المسبق هو هيئة تأمين صحي مستقلة وموثوقبها آما وصفنا في الباب وربما يكون قادة هذه الحرآة قطاع الأمن السياسي والقطاع التربوي آما ذآر في البابالسابع.‏ ومع ذلك فإن الكثير من الشروط المسبقة لازالت لم يتم الوفاء بها بعد.‏ وهذه الإستراتيجية أيضاً‏ بحاجة إلى دعم قويمن الخبرة الوطنية والدولية وتحتاج إلى رغبة سياسية آاملة يدلل عليها من قبل معظم القادة السياسيين الهامين في البلاد.‏ويمكن أن يثبت ذلك بتخصيص ميزانية جيدة للبنية الأساسية الداعمة في صورة مرآز اختصاص التأمين الصحي والذييمكن أن يحول خطوة بخطوة إلى هيئة تأمين صحي وطني نمطها أفضل ممارسة أظهرها صندوق التنمية الاجتماعي.‏.6-2-2••6-3-2 شروط مسبقة خاصة لإدخال التأمين الصحي التزايديفي حالة الدعم أو التنفيذ التدريجي للتأمين الصحي في اليمن لا ينبغي أن توجد هيئة تأمين صحي وطنية.‏ سيكون للبرامجالموجودة أو الناشئة وحداتها الإدارية الخاصة وسوف تعتني بمجموعة صغيرة من العملاء نسبيًا.‏ وآليهما مخاطره عاليةولتناول هذه المخاطر فإن على الحكومة أن تقيم آليتين على الأقل:‏ضمان إعادة تأمين وطني والذي يدعم تلك البرامج في حالة الحاجة ولكن فقط في حالة الإدارة الجيدة ولحالات نادرةمن الظروف المرضية ‏(مثلاً‏ النزيف الدموي الوراثي)‏ ولأي صدمات أخرى مبررة.‏هيئة إشراف تأمين صحي وطني والتي تراقب وحدات إدارة الشرآة المستقلة وتحاول إيجاد التوافق بينها وضمانأمان الأموال ولربط مختلف البرامج وإعطائها الإرشاد والدعم.‏%50وبالتزامن مع ذلك يجب على الحكومة تحقيق تغطية اقتصادية آاملة للخدمات الصحية لجميع الفقراء.‏ إنه لن يكون نظامتأمين اجتماعي ونظام تأمين صحي وطني إذا ما ترآزت جميع الجهود على قطاعات المجتمع المذآورة بأعلاه والتي هيمحظوظة نسبياً.‏ يعيش أآثر من من السكان في فقر وأآثر من من السكان لديهم صعوبات في الحصول علىخدمات الرعاية الصحية.‏ وبالإضافة لذلك ينبغي الدفع بالوقاية والتعزيز لتقليل عدد الوفيات والأمراض الممكن تجنبها.‏ وهذاسيفيد أي نظام تأمين صحي آذلك.‏4-2 إستراتيجية العمل والربط%50عبرت أغلبية من الخبراء ومن تمت مقابلتهم في مسح الرأي عن رغبتها أن يكون هناك تأمين صحي في اليمن بأسرع وقتممكن.‏ ومع ذلك فهناك أيضاً‏ الكثير من الناس الذين يتوقعون سلسلة من المشاآل الكبيرة إذا بدأ تنفيذ التأمين الصحي الوطنيبالوضع الحالي.‏ وبحسب نتائج الدراسة والتحليل للظروف المعطاة في اليمن فإن خيارات إيجاد نظام تأمين صحي علىنطاق البلاد أدائه جيد يبدو في الحقيقة انه أمر مشكوك فيه.‏ إن المثل لهدف السياسة الاجتماعية الطموح والمعقد هذا ينبغيإعداده جيداً‏ من أجل تقليل مخاطر الفشل والإحباط العام.‏ إن مزيد من الإعداد المفاهيمي والتخطيط وصنع القرار يبدو أنهأمر حتمي قبل بدء عملية التنفيذ.‏ وينبغي أن يكون واضحاً‏ بأن التأمين الصحي يحتاج إلى نهج متعدد القطاعات ونهج تبادليالإنضباط والذي هو أبعد بكثير من صياغة وتمرير قانون.‏ ويصدق هذا بصورة خاصة في المحيط الاجتماعي الثقافي حيثالنصوص القانونية لا تحترم بصورة عامة أو لا تطبق بصورة فعالة في معظم الأوضاع.‏ وبدون شك فإن التأمين الصحيبحاجة إلى إطار عمل قانوني آافي لكن يبدو أن المهام المالية والإدارية والمهام الأخرى وآذلك التجارب الملموسةالموجودة أنها أآثر حسماً‏ في التنفيذ والأداء.‏%87رأي القادةمن قادة الرأي صرحوا بأنهم سينضمون إلى التأمين الصحي.‏1-4-2 لماذا عدم التسرع بالتامين الصحيالمصدر:‏ مسح التعاون الفني الألماني والمجموعة الأوروبية2005تلخص الفقرات التالية الأسباب والمبررات الأآثر صلة لتأجيل البدء بتنفيذ التأمين الصحي حتى تتوفر بعض الشروطالمسبقة الغير قابلة للإعلان عنها.‏إن أحد الأسباب الرئيسية للشك في نهج قابلية حياة المدى القصير تأتي من إنعدام الثقة العام فيما يتعلق بالصناديقالعامة أو التي يديرها القطاع العام في اليمن.‏ وبسبب مجموعة من التجارب السيئة رفض مجلس الوزراء قبول•39

الصناديق الجديدة وهو ما يمثل عقبة خطيرة لتنفيذ التأمين الصحي الوطني.‏ ينظر إلى صندوق التقاعد من قبلالبعض بأنه غير آافي وفاسد ويرى الناس أنهم لا يتلقون مقابل للمساهمات التي آانوا يدفعونها طوال حياتهموخصوصاً‏ في حالة العجز.‏ إن لدى الكثير من الموظفين والعاملين تجارب شخصية طويلة من اقتطاعات الرواتبدون أن يتلقوا حتى أي فوائد.‏ وقد تجنب صندوق الرعاية الاجتماعية زيادة الفوائد بحسب تطور التضخم والتكلفةوالمستفيدين هم في أحيان آثيرة الموسرين بدلاً‏ من المعوزين الحقيقيين.‏ وفي مجموعة من المقابلات فقد أصبح منالواضح آذلك بأن الرغبة الكبيرة لمختلف المساهمين في التأمين الصحي هي جمع موارد إضافية لأغراض محددةمنه لضمان الحصول المتساوي على الرعاية الصحية للجميع في حالة الحاجة.‏ وبأخذنا في الحسبان أن سوءالاستعمال والفساد هما تهديدان خطيران في اليمن فإن تنفيذ صندوق تأمين عام جديد يحمل في ثناياه سلسلة منالمخاطر ويتطلب آل التحضير والإدخال المتأني.‏ إن التحليل الأآثر تفصيلاً‏ للصناديق ذات الأداء الجيد وبصورةخاصة الصندوق الاجتماعي وصندوق الأشغال العامة هي قضية مطلوبة من أجل أن نكون قادرين على تصميمإطار عمل معقول لصندوق تأمين صحي وطني.‏ولتحقيق مثل هذا الهدف الطموح في خلق نظام تأمين صحي على مستوى الأمة في إطار المجتمع اليمني فإن هناكحاجة لدعم وحماس سياسي قوي.‏ وفي هذه اللحظة لا يبدو أن هناك قيادة بارزة للتأمين الصحي متوفرة لدفع تنفيذنظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏ وفي ذات الوقت تبدو الرغبة السياسية لصناع القرار في الحكومة ضعيفةجداً‏ لتوقع دعم آبير لتأمين صحي وطني.‏ ومن الجدير بالإشارة إلى أن من الخبراء الذين جرت مقابلتهم فيمسحنا للرأي قد بينوا أن المبرر لمناقشة التأمين الصحي الوطني في اليمن هو مجاراة موضة في النقاش الدولي.‏ إنمعظم برامج الأحزاب السياسية لا تعطي أولوية للتأمين الصحي على الرغم من أن آل القادة السياسيين يعلنون أنهممع مبادرة برلمانية ويدعمونها في هذا الاتجاه.‏ إن رغبة أصحاب العمل والموظفين في تنفيذ نظام تأمين صحيوطني غير واضحة آذلك على الرغم من أنهم قد أعلنوا أنهم مع الحماية الاجتماعية من المخاطر الصحية.‏ ومع ذلكفإن توقعات الفوائد آبيرة مقارنة بالمساهمات المتدنية نسبياً‏ التي يرغبون في دفعها ولا يبدو أن أصحاب العمل ولاالموظفين جاهزين للتفكير حول نظام وطني وإدراج الأفقر فيه.‏%27وما هو ذي صلة بتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني هو الحجم النسبي للقطاعات الرسمية وغير الرسمية.‏ وآلماآان القطاع الغير رسمي أآبر آلما آانت الصعوبات الإدارية أآبر في تقدير الدخول وتحديد مساهمات التأمينإن لدى اليمن نسبة عاليةالاجتماعي للعاملين في القطاع الغير رسمي وجمع المساهمات ‏(آارنمن العاملين في القطاع الخاص الغير رسمي وبذلك فإن تغطية السكان بالخدمات العامة والاجتماعية ضعيف.‏ وآمافي الكثير من البلدان الأخرى فإن التحدي الكبير هو آيفية مزيد من الإدراج للسكان الريفيين والقطاع الغير رسميفي خطة تغطية وطنية وحتى شاملة.‏ إن قيد السكان في القطاعات الزراعية والقطاعات الغير رسمية ربما يكونأآثر صعوبة.‏ إن الدخل بالنسبة لهذا السكان يتغلب وإن الرغبة التلقائية في الإعلان عن الدخل الحقيقي ودفعإن معوقات تنفيذ برنامج تأمين صحي وطني لكبيرة وتبعا لذلكمساهمات منتظمة متدنية ‏(آارنينبغي تحليل الخطوات الضرورية ودراستها.‏، 2002 ص .(7، 2002 ص .(6ستثار مشكلات إضافية من وضع اجتماعي وسياسي واجتماعي وثقافي معين في البلاد.‏ يعيش جزء آبير من السكانخارج المناطق الحضرية ويعيش من سكان الريف في تجمعات متناثرة.‏ إن تطور الدولة والمؤسسات العامةحديث وغير موجود في جميع أجزاء البلاد.‏ وقد أعتمدت الحماية الاجتماعية تقليدياً‏ على البنى الأسرية والقبليةوالدينية وإن فهم مبادئ وآليات التأمين الصحي غير موجودة عملياً.‏ وبذلك سوف يستغرق الأمر وقتاً‏ طويلاً‏ لجعلالناس على علم بما فيه الكفاية حول ماذا يعني التأمين الصحي وماذا يقصد به.‏ وطالما أن ضرورات أخرى ينظرإليها بأنها أولويات فلن يقتنع الناس أو حتى يتحمسون فيما يتعلق بالتأمين الصحي.‏ ‏"تأمين الغذاء"‏ ربما يكون أآثرضرورة من تحسين الحماية الاجتماعية تجاه مخاطر المرض طالما أن سوء التغذية يبقى المشكلة الكبيرة لأغلبيةالفقراء في اليمن.‏%80ومن جانب آخر فإن الوقاية والتعزيز والخدمات الصحية العامة القابلة للحصول عليها ينظر إليها آذلك بأنها أآثرأهمية من التأمين الصحي والذي في أحيان آثيرة يشعر الناس بأنه للميسورين أآثر منه للمعدمين الحقيقيين.‏ وفينفس الإتجاه يعتقد بعض الناس أن صحة الفقراء ينبغي أن تكون اهتمام أولوية للسياسة الاجتماعية والصحية.‏وحسب تجاربهم السائدة فإن مجموعة ذات صلة من المواطنين اليمنيين يرون أن التأمين الصحي هو موضوعخاص بالطبقة الوسطى.‏ وفي الحقيقة فإن الكثير ممن جرت مقابلتهم والذين ينتمون إلى الموسرين آانوا بالأساسمعنيين حول وضعهم الاقتصادي الخاص واهتماماتهم الخاصة.‏ وفي الواقع وآما في الأسباب المذآورة فإن تغطيةالقطاع الرسمي والطبقة الوسطى من السهل تحقيقه مما هو الحال بالنسبة للعاملين الغير رسميين والمواطنين فيالمناطق الريفية.‏ ويمكن إن يفرض هذا الإجحاف أثناء تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني ويعزز المقاومة منالمستبعدين.‏ وبالإضافة لذلك فإن التجارب الإيجابية للتأمين الصحي لازالت معدومة في اليمن.‏ وحتى الآن لم يكن••••40

أي من برامج التضامن الكثيرة قادراً‏ على التحول إلى تأمين صحي بالمعنى الحقيقي للكلمة.‏ والبرامج التيالمجتمعية ليست موجودة بعد أو أنها صغيرة وغير مستدامة.‏إن أحد العوامل التي تحد بصورة آبيرة من التنفيذ ليس نظام تأمين صحي على مستوى البلاد فحسب ولكن آذلكلبدء النهج التزايدي نحو الأخير هو نطاق ونوعية للرعاية الصحية المتدنية التي تعطى في اليمن.‏ ومن جانب آخرففي آثير من المناطق الريفية وخاصة المناطق النائية لازالت منشآت الرعاية الصحية نادرة أو حتى مفقودة.‏ ومعذلك فإن حوالي من السكان يعيشون خارج المدن.‏ إن أحد الشروط الضرورية للتأمين الصحي هي الحصولالمادي على الرعاية الصحية المتوفرة.‏ وبالنسبة لغالبية المواطنين اليمنيين فإن هذا الطلب يعتبر أولوية وينبغيالتطرق إليه قبل البدء بالتأمين الصحي.‏%70وبالإضافة لذلك وحتى في الأماآن التي تقدم فيها الرعاية الصحية فإن النوعية مشكوك فيها وتختلف من منشأة إلىأخرى.‏ ويشير هذا إلى جودة الإجراءات الطبية وأي رعاية تمريضية ويصدق آذلك بالنسبة للمعاملة الإنسانيةوالمعدات.‏ وعلى الرغم من بعض المبادرات القليلة جداً‏ فإن إدارة الجودة والرقابة في الرعاية الصحية لازالتمفقودة ويبقى إشراف مقدمي الخدمة العامة وآذلك مقدمي الخدمة الخاصة غير آافي.‏ إن النوعية المتغيرة والقذرةفي بعض الأحيان من مقدمي الصحة تجعل من قادة الرأي الذين تمت مقابلتهم يقترحون البدء بالتأمينالصحي باختيار أفضل مقدمي الصحة الموجودين.‏ ولذلك سيكون من الضروري تحديد بعض المعايير الواضحةوإدخال أنظمة فعالة لقياس الجودة لأن جزءاً‏ معيناً‏ من المعلومات المتاحة حالياً‏ يعتمد على الرؤية والتجربةالشخصية.‏%47تبرهن حقيقتان بوضوح رداءة النوعية أو على الأقل السمعة السيئة للرعاية الصحية في اليمن:‏ الأولى هي الحصةالكبيرة للغاية من العلاج خارج البلاد والمسئولة عن حوالي من إجمالي نفقات الصحة العامة في البلاد.‏ويميل الكثير من الناس إلى تعريف جودة الرعاية بأنها العلاج في الخارج.‏ وهذا صحيح لكل من تقدير الرعايةالصحية آما هي وتقييم برامج الفوائد الصحية والتأمين الصحي.‏ عندما يشير الناس إلى برامج ‏"أفضل"‏ أو حتى‏"جيدة جداً"‏ فقد فهم أنهم يشيرون إلى قابلية الحصول على العلاج الطبي في الخارج.‏ ومع ذلك فإن إرسال حصةمعينة من المسجلين للرعاية الصحية خارج البلاد سيهدد قابلية الحياة المالية والاستدامة لأي برنامج تأمين صحيونظام في اليمن.‏ وفي الآونة الأخيرة فقد أفتتحت بضعة مستشفيات جديدة وحديثة أو يجري بنائها ولكن مزيد منالأداء وبصورة رئيسية الممارسات الجيدة مطلوبة لتغيير السمعة والتوقعات من جانب الطلب للمواطنين اليمنيين.‏%44•••2-4-2 العمل وعدم الترددخطوات للقيام بها فوراً‏ينبغي القول بوضوح بأن الجانب الأآثر أهمية من سيناريو ‏"أعمل وأربط"‏ هو الجزء الثاني:‏ أعمل.‏ إن الانتظار يشير فقطإلى قضية متى من الأفضل البدء بإيجاد نظام تأمين صحي وطني.‏ ويعنى به بالأحرى توصية للتفكير في ظروف معينةوآيفية البدء بمحاولة جادة لتنفيذ التأمين الصحي في اليمن.‏ لكن ‏"الانتظار"‏ لا يعني تأجيل أي فعل آخر وعدم القيام بأيشيء.‏ وبالعكس ينبغي بدء العمل فوراً‏ وهناك الكثير من العمل الذي ينبغي القيام به لتنفيذ التأمين الصحي في المستقبلالقريب.‏على سبيل المثال إذا استنتجت هذه الدراسة أنه لم يتم التحقق من وجود قيادة بارزة للتأمين الصحي فإن ذلك لا يعني أناليمن تفتقر إلى الأشخاص الصحيحين والمناسبين.‏ إن الحقيقة هي أن القادة الذين يستطيعون الدفع بقوة وبثبات إلى الأمام لميوجدوا بعد حتى الآن.‏ وهكذا يجب أن يستمر البحث ويجب نشر الفكرة من أجل أن نجد آذلك آل الأفراد الآخرين الذينسيكونون مطلوبين لتنفيذ التأمين الصحي في اليمن.‏ ويبدو أن الإطار الزمني الواقعي لتنفيذ نظام تأمين صحي وطني فياليمن هو فترة خمس إلى تسع سنوات.‏وعلى المستوى المؤسسي فإن هناك حاجة ‏"لعامل التغيير"‏ لإقامة التأمين الصحي ويمكن أن يكون هذا العامل أحدالوزارات أو عدة وزارات أو شرآات عامة أو شرآات خاصة أو شرآات مختلطة والتي لديها برامج حماية ويمكن أنيتولى الموظفون دوراً‏ رائداً‏ فيها.‏ وآما بينا من سابق فإن أغلبية آبيرة ممن جرت مقابلتهم يفضلون البدء بالتأمين الصحيلموظفي الحكومة ولازالت حصة صغيرة توصي بالبدء بموظفي الشرآات العامة والمختلطة.‏ هناك حاجة إلى قرار أساسيعلى مستوى مجلس الوزراء ويؤمل أن يدعم بقوة من قبل الرئيس حول أي وزارة أو وزارات ينبغي أن تلعب الدور الرائدأثناء عملية التنفيد.‏ وبحسب نتائج فريق الدراسة لم يتم أي تعريف واضح للمهام والمسئوليات على المستوى الحكومي لكيفيةتناول مختلف الطلبات والطلبات والضروريات المعقدة جداً‏ لتكوين التأمين الصحي.‏ وحتى الآن فإن فكرة إنشاء نظام وطني41

••••••••••تبدو أنها منحصرة في إطار إدارة صغيرة في إطار وزارة الصحة العامة والسكان وبعض ممثلي الوزارات الأخرى.‏ ويبدوأن وزارة الصحة العامة والسكان معزولة نسبياً‏ في الحكومة.‏ ومع ذلك يبدو أن وزارة المالية تلعب دوراً‏ قيادياً‏ في مجلسالوزراء بحيث أن إدراج وزارة المالية له أهمية قصوى لأي محاولة جادة لتنفيذ الحماية الاجتماعية في الصحة.‏ وعلىالمستوى بين الوزارات لازال هناك الكثير من العمل يجب القيام به من أجل خلق الظروف لمشروع طموح للاستدارة نحوالطريق المؤدي إلى التأمين الصحي في اليمن.‏إذا قررت الحكومة البدء بإقامة نظام رعاية صحية وطني بإحدى أو عدة وزارات أو بأي مؤسسة عامة أخرى أو مؤسسةتديرها الدولة فيجب عليها أن تبدأ بالخطوات الضرورية بأسرع وقت ممكن.‏ وفي هذه الحالة تكون المنظمات الحكوميةمسئولة عن إشتراك جميع الموظفين وعن دفع جميع المساهمات الخاصة بأصحاب العمل وتحويل المساهمات المستقبلية.‏ولذلك فإن هناك حاجة لسلسلة من البيانات الموثوق فيها للمجموعات المستهدفة:‏تسجيل واقعي لجميع الموظفين في البلاد.‏مراجعة صارمة لقوائم الموظفين والمرتبات.‏إمكانية عد جميع المعالين.‏تسجيل رواتب الموظفين.‏مقارنة بيانات الأفراد مع مصلحة الضرائب.‏مقارنة البيانات مع صناديق التقاعد.‏تقييم الدخل الإضافي ‏(النشاطات المسائية).‏تقرير الهيكل العمري للموظفين العموميين.‏تقدير الوضع الوبائي.‏تقدير تفصيلي لرزم المنافع الصحية الموجودة للمجموعة/•وضع تكاليف لنفقات الفوائد الصحية الحالية للوزارات/••المجموعات المستهدفة.‏الشرآات العامة.‏دراسات حول الرغبة في الدفع من قبل أصحاب العمل العموميين.‏دراسات حول قدرة ورغبة الدفع من الموظفين العموميين.‏//وبالإضافة لذلك يجب على الوزارة الوزارات الرائدة و/أو الشرآة الشرآات العامة أن تبدأ بأسرع وقت ممكن في إتخاذقرار حول نوع ونطاق ونوعية تقديم الرعاية الصحية التي يريدون الحصول عليها لموظفيهم.‏ ستكون لدى المسجلين أوالمقيدين توقعات في إدراج العلاج التخصصي خارج البلاد في حزمة المزايا.‏ ومع ذلك فإن ذلك سيضع ضغطاً‏ على قابليةالحياة المالية ولذلك نوصي بالتحقيق في الإمكانية الحالية للتغطية على الأقل لمعظم الخدمات الصحية المقدمة خارج اليمن.‏وهذا يشمل ليس فقط مراجعة دقيقة لمقدمي الخدمة الحاليين والخدمات التخصصية المقدمة ولكن يمكن أن يشمل أيضاً‏تخطيط استثمارات هادفة في مستشفيات تخصصية والبحث عن تمويل إضافي من خلال مانحين دوليين.‏ وفي وضع حيثلا تلبي الاستثمارات في إنشاءات منشآت الرعاية الصحية دائما توقعات وآالات التعاون الدولي وربط رفع مستواها بمفاهيماستدامة الرعاية الصحية فان التمويل يمكن حتى أن يحسن من استعداد المانحين الثنائيين أو المتعددين للاستثمار في نظامالرعاية الصحية.‏وعلى الرغم من بعض التردد للمؤسسات العامة والمؤسسات التي تديرها الدولة في التعاون مع القطاع الخاص والجهلالكبير المستمر بأدائها فإن مسح الرأي يعطي تفويضاً‏ واضحاً‏ بإتجاه إدراج آل من مقدمي الصحة العامة والخاصة في نظامالتأمين الصحي المستقبلي في اليمن.‏ وتفضل الأغلبية التعاون مع خليط من مقدمي الخدمة ولازال يطلبون صراحةاختيار أفضل منشآت الرعاية الصحية بينما فقط و يريدون حصر التأمين الصحي على مقدمي الخدمات منالقطاع العام أو الخاص على التوالي.‏ ومن أجل ضمان تقديم رعاية صحية آافية فإن الخطوات التالية نحو إسناد نظام تأمينصحي وطني مستقبلي ربما وينبغي البدء بها فورًا.‏%47%8%6تقدير منشآت الرعاية الصحية الموجودة في منطقة الطلب المتوقع.‏تحسين البنية الأساسية للرعاية الصحية في المناطق التي يقل فيها تقديم الرعاية.‏تقدير وتوحيد الاحتياجات المتوقعة.‏•••42

استثمارات هادفة في تقديم الرعاية الصحية.‏إعمال رقابة صارمة على مقدمي الخدمة من القطاع العام على مختلف المستويات.‏تنفيذ نظام معلومات على مستوى البلاد.‏تحسين مجال ونتيجة العمليات الإحصائية وجمع البيانات في البلاد.‏إيجاد إطار عمل قانوني لإشراف أآثر فعالية على الرعاية الصحية الخاصة.‏تصميم نظام مصادقة(التشهيد بالوفاء بمطالب أو شروط معينة)‏ لمقدمي الرعاية الصحية.‏إيجاد وإعمال رقابة على الجودة في منشآت الرعاية الصحية العامة والخاصة.‏تقدير واختيار مسبق للرقابة على الجودة في منشآت الرعاية الصحية العامة والخاصة.‏تقدير واختيار مسبق لمقدم الخدمة الذي يقدم خدمة جيدة وبنوعية ممتازة.‏تنفيذ أنظمة إدارة وإعداد تكاليف فعالة على مستوى مقدمي الخدمة.‏••••••••••إن آل المهام المذآورة بأعلاه وبالتأآيد بعض المهام الأخرى ستكون ضرورية لضمان تقديم رعاية صحية آافية ولخلقالشروط المسبقة في أن يفي نظام الرعاية الصحية بتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وتظهر الوقائع بوضوح بأن معظمهذه المتطلبات الأساسية للتأمين الصحي وبصفة خاصة لنظام التأمين الصحي الوطني لازالت متخلفة أو مفقودة.‏ ومنالواضح أن مسئولية تكييف تقديم الرعاية الصحية لاحتياجات نظام التأمين الصحي يعتمد بصورة رئيسية على وزارةالصحة العامة والسكان.‏ إن لدى وزارة القطاع موظفين عديدين تحت تصرفها يبدو أنهم مستعدين أآثر وينبغي أن يكونواجاهزين لهذه المهام ولمهام أخرى.‏ ولذلك فإن تدريب الموارد البشرية وبناء القدرة مطلوب ويجب أن يصبح أولويةالسياسة.‏ ويظهر موظفو وزارة الصحة العامة والسكان حالياً‏ أغلبية آبيرة من العاملين الصحيين ومعظمهم من الأطباءالطبيين مع خلفية تدريب سريري فقط.‏ ومع ذلك فإن إدارة نظام الصحة وبصورة خاصة نظام التأمين الصحي يتطلبمجموعة آبيرة إضافية من المؤهلات.‏ إن النهج المتعدد الاختصاصات والمهن ضروري ويجب أن يبدل الإتجاه التقليدي فيوزارة الصحة العامة والسكان نحو القطاع العام فقط.‏ إن وضع تعدد القطاعات يفتح الطريق بإتجاه طرق تجديدية تدمجالمعارف ذات الصلة من الموضوعات التقليدية المختلفة ‏(لاسير، 2002 ص 3 و .(14•••••••••••إذا آلفت وزارة الصحة العامة والسكان آعامل مسئول عن إدارة البرنامج فإن هناك حاجة عاجلة إلى التدريب وحملة لبناءالقدرة.‏ ولإعطاء الدعم المهني الضروري والإسناد لعملية التحضير والإنشاء وآذلك لمزيد من التحقيق والإرشاد لأي نظامتأمين صحي في اليمن يجب اختيار أآثر الأفراد آفاءة وأآثرهم سعة تدريب.‏ يجب أن يشتمل بناء القدرة على مجموعةواسعة من الإجراءات مثل التالي:‏برامج تأهيل ما بعد التخرج للأفراد الأساسيين في الخارج.‏مشارآة أفراد مختارين في مؤتمرات دولية.‏دورات تدريبية لموظفي وزارة الصحة العامة والسكان داخل اليمن.‏الدعم الفني والمالي للدراسات التي ينجزها خبراء وطنيون ودوليون.‏دورات تدريبية في التمويل الصحي والاقتصاديات الصحية والقضايا الأخرى ذات الصلة.‏تعزيز التبادل الأآاديمي على مستوى دولي.‏تعزيز تنفيذ آلية للصحة العامة في الجامعات اليمنية.‏ربط صنع السياسة بالبحث العلمي.‏تنفيذ سياسات محددة مبنية على الدليل أو البرهان في اليمن.‏استشارات قصيرة الأجل متكررة لخبراء دوليين.‏جهود مشترآة من المانحين لتوحيد الجهود وتوحيد الدعم.‏لقد أصبح من الواضح أن نهج أنتظر وأعمل له سلسلة من المعاني المتضمنة ويتطلب استثمارات آثيفة من القطاع العام.‏وعلى الرغم من أن وزارة الصحة العامة والسكان يمكن أن تكون العامل الرائد في عملية التحضير والترتيب ولذا فإنالهيئات والوزارات و/أو الشرآات العامة الأخرى – والتي ستشارك في نظام التأمين الصحي في المستقبل-‏ عليها أن تعطيدعماً‏ آبيراً‏ لتوفير أموال إضافية أثناء فترة التنفيذ وربما على المدى الطويل.‏ وإذا ما أخذنا دور أصحاب العمل الذينيستفيدون من الحماية الاجتماعية لموظفيهم فيجب إشراآهم ليس فحسب في القضايا التي عليهم مواجهتها مباشرة وإنما آذلك43

في التكاليف الإجمالية لإقامة البرنامج البرامج.‏ إن عمليات التحقيقات والدراسات والتسهيلات ينبغي أن تربط ويتمالتشارك فيها بين مختلف الوزارات و/‏ وأ الشرآات حيث أنها ستكون استثماراً‏ في بناء القدرة والتدريب.‏ ستحتاج آل وزارةوشرآة مشارآة إلى موظفيها الخاصين المعدين والمؤهلين للتعامل مع التأمين الصحي للموظفين.‏ستفيد الاستثمارات في الأبحاث وفي معاهد التدريب التخصصية آل البلاد ولذلك يبدو من غير العادل تحميل وزارة واحدةفقط بجميع التكاليف.‏ وعلى سبيل المثال يجب أن يكون لدى وزارة المالية رغبة آبيرة في الحصول على أفراد من الوطناعدوا بصورة جيدة والذين آانت لهم الفرصة في دراسة المحاسبة ومسك الدفاتر وحتى اقتصاديات الصحة مع نظرة محددةللبلد وذلك أمر لا يمكن تحقيقه من خلال التدريب خارج اليمن.‏وأخيراً‏ وليس آخراً‏ فإن جميع الهيئات العامة وربما جميع الهيئات الخاصة المشارآة في التأمين الصحي ينبغي أن تشاركفي المسئولية عن النظام الوطني الذي سيتم بناؤه.‏ إن إعادة التأمين نقطة حاسمة لضمان الأداء وضمان استدامة أي برنامجتأمين.‏ وبصورة خاصة أثناء الفترة الأولى عندما تشترك بضع مؤسسات فقط في النظام ولازالت أموال المساهمة المشترآةللمخاطر صغيرة نسبيا ونفقات الرعاية الصحية آبيرة للغاية فان لديها إمكانية تهديد آامل النظام.‏ من أجل تفادي هذهالمخاطرة ولضمان استدامة أموال التأمين الصحي فإن على الوزارات و/أو الشرآات التي تشارك في البرنامج أن تتقاسمالمخاطر المالية وتنظم إعادة تأمين فعالة.‏5-2 من البدائل إلى السيناريوهاتتحتوي البدائل الثلاثة المذآورة بأعلاه الكثير من البدائل الفرعية.‏ إن بديل الدفعة الكبيرة على سبيل المثال لن يكون مجديًامن الناحية المالية إذا لم يتم تبني سياسات تحتوي التكاليف آما أوجزنا بأعلاه.‏ التعديلات على الآتي:‏تغطية التأمين الصحي أي القطاع الرسمي بالإضافة إلى المستخدمين ذاتياً.‏التنفيذ التدريجي أي الإدراج على مراحل للعاطلين عن العمل والفقراء.‏معدلات المساهمة أي متغيرة بين%7 و %2بالنسبة للعاملين.‏حزم المزايا أي إدراج العلاج في الخارج أو إعطاء متوسط رزمة منافع فقط.‏الدفع المشترك أو المشارآة في الكلفة أي لتقليل الإفراط في الاستخدام ‏(المخاطرة المعنوية).‏إدراج الأسرة الصغيرة أو الأسرة الموسعة آمستفيدين.‏••••••إن هذه بعض خيارات السياسة لتحويل البدائل العامة إلى سيناريوهات واضحة.‏ إن المئات من هذه السيناريوهات ممكنةوإن مناقشة سياسية وفنية ضرورية للتعرف على بعض السيناريوهات المناسبة بصورة أفضل من مختلف وجهات النظر.‏أخترنا السيناريوهات التالية من أجل أن نكون قادرين على تقديم ومناقشة بعض المعاني المتضمنة للبدائل.‏الجدول رقم (23): سيناريوهات بإتجاه نظام التأمين الصحي الوطني في اليمنالسيناريوالوصف1 أ 1 ب 2 أ 2 ب 3مستويات الإنفاقالحالية معدلاتالاستخدام الحالية/مستويات الإنفاقالحالية معدلاتاستخدام متزايدة//رزمة فوائدأساسها الشرآاتمعدلاتالاستخدام الحالية/رزمة فوائدأساسها الشرآاتمعدلاتاستخدام متزايدة/رزمة فوائدأساسها الشرآاتمعدل استخداممتزايدالتمويل العام/ عائق3,15245,2783,15245,2783,15245,278متوسط تكلفة الرعاية الصحية بالريال اليمنيالعياداتالخارجيةالعياداتالداخلية1,31945,2781,31945,27844

الجدول رقم (23): سيناريوهات بإتجاه نظام التأمين الصحي الوطني في اليمنالسيناريو1 أ 1 ب 2 أ 2 ب 3متوسط معدل الاستخدام ‏(لكل مؤمن عليه)‏في العياداتالخارجيةمستقر عند1.598يبدأ بمرتفعاً‏ إلىعامينيبدأ بمرتفعاً‏ إلىفي عامينمستقر عنديبدأ بمتزايداً‏ إلىعامينيبدأ بمرتفعاً‏ إلىفي عامينيبدأ بويرتفع إلىعامينيبدأ بمرتفعاً‏ إلىفي عامين1.5983 في0.0150.0331.5983 في0.0150.0331.598في العياداتالداخليةالمساهمةالقطاع الرسمي‏(نسبة منالأجور)‏المستخدمين ذاتياً‏‏(معدل متساويبالريال اليمني)‏مستقر عند0.015يبدأ بإلىسنواتمستقر عند0.0151.5983 في0.0150.033%8%10مرتفعاً‏7 في1000 رياليمني يعدلبالتضخممستقر عند%111000 رياليمني يعدلبالتضخممستقر عند%111000 رياليمني يعدلبالتضخممستقر عند%111000 رياليمني يعدلبالتضخممستقر عند%116500رياليمني يعدلبالتضخم%20%10%10%10معدل الدفع المشتركنسبة مئوية منالتكلفة%10ستعطى التفاصيل في الباب الرابع بأدناه.‏••••••••••6-2 إنشاء مرآز اختصاص التأمين الصحيآان على دراستنا أن تحقق تتبع وصف بعض الأوجه ذات العلاقة والشروط المسبقة في البلاد.‏ وبعد القيام بالتحقيقاتالميدانية ومع ذلك ينبغي أن نشير بأن مجموعة من المهام لازالت متبقية يبدو أنها ذات صلة بإعداد وتنفيذ التأمين الصحيفي اليمن مثل:‏مزيد من الاآتشاف والتحليل لبرامج التضامن.‏منح أفضل برامج التضامن.‏تكرار أفضل برامج التضامن.‏استشارة برامج التضامن.‏ملاحظة وتحليل التأمينات الصحية للشرآات.‏استشارة التأمينات الصحية للشرآات.‏ربط برامج الشرآات في اتحاد برامج الشرآات.‏تنفيذ برامج إعادة التأمين للشرآات على أساس طوعي.‏متابعة وإرشاد البرامج المجتمعية.‏تنفيذ برامج إعادة تأمين مجتمعية.‏فيما يتعلق بالمسائلة والإدارة والقدرات الإدارية ووظائف التأمين الحاسمة الأخرى فإن الوضع العام في اليمن شبيهبمشروعات آثيرة بحجم صغير ومشروعات تأمين أصغر.‏ وحيث أن تقليد التأمين الصحي وفهمه حديث ونادر في البلادفإن التجربة والخبرة فيما يتعلق بالتأمين الصحي مفقودة على نطاق واسع.‏ ويعزى هذا بصورة رئيسية إلى الآتي:‏عدم آفاية الأفراد المؤهلين والتنظيم.‏عدم اآتمال البيانات والتي لا تسمح بإتخاذ قرارات على أساس البرهان.‏••45

سلوك المشارآين تحكمه الأبوية ودافعه الرعاية.‏الافتقار إلى الخيارات لمسح أداء مهام التأمين.‏••وبذلك فإن أحد الاستنتاجات الرئيسية لهذه الدراسة هو الحاجة لتنفيذ مرآز اختصاص التأمين الصحي قبل أو بالإضافة إلىأي خيارات سياسية مذآورة بأعلاه.‏ إن مثل هذا المرآز ينبغي إنشاءه ضمن الإطار الوطني المعني وبطريقة تسمحبمشارآة جميع المساهمين ذوي العلاقة.‏ يمكن أن يساعد مرآز اختصاص التأمين الصحي في توفير الاختصاصاتالتنظيمية والإدارية الضرورية لإقامة وتنفيذ ومراقبة برنامج التأمين الصحي ‏(أي خدمات يتم إعطاءها آعقود مقاولة)‏ويمكن أن يعزز تبادل الآراء والمفاهيم مع المنظمات الحكومية ومقدمي الرعاية الصحية والمجتمع المدني وآخرين.‏ يجبالنظر إلى مرآز اختصاص التأمين الصحي آجزء من شبكة تنظيمات التأمين ويمكنه أن يقدم دعماً‏ مستمراً‏ وطويل الأجلإلى أعضائه المشارآين.‏ على سبيل المثال يمكن لمختلف البرامج أن تنظم مراآز اختصاص وتقاول على خدمات محددةوالتشارك في الخدمات ومقدمي الخدماتباستخدام المعرفة دون أن تدفع عنها بذاتها.‏ ‏(أنظر هيوبرأو إعطاء قابلية حمل الاستحقاقات حتى لدى منظمات خارج القطاع التعاوني.‏ ويمكنه دعم تطوير منتجات معيارية أوإجراءات مناسبة لتبنيها محلياً‏ وتقديم المشورة إلى المساهمين للمفاوضات مع شرآات التأمين من أجل شروط تأمين جماعيةجيدة.‏، 2003 ص (FF 64•وفي الحالة الخاصة باليمن يجب أن ينظم مرآز اختصاص التأمين الصحي خصوصاً‏ بطريقة يستطيع أن يقدم المناصرةباتجاه نظام تأمين صحي اجتماعي وطني.‏ إن المهمات الأآثر صلة بالاستشارة وبناء القدرة هي التالية:‏التدريس الأساسي لموظفي التأمين الصحي المحتملين داخل اليمن:‏ تكنولوجيا المعلومات واللغة الإنجليزية وقضايامرتبطة بالصحة.‏التدريب الدولي لقادة محتملين في التأمين الصحي:‏ التمويل الصحي والسياسة الصحية والتأمين الصحي الخ.‏نشاطات تدريب إضافية ومعينة في التعاون مع المؤسسات الأآاديمية.‏مزيد من التقدير وإيجاد التوافق الممكن مع برامج التأمين الصحي.‏آتابة المقترحات للبرامج الوطنية والدولية.‏ورشات عمل متكررة مع موظفين دوليين مختصين واستشاريين في اليمن.‏تشجيع مشارآة ‏"عقول مدبرة"‏ في ندوات ومؤتمرات دولية.‏المشارآة المنتظمة لمختلف المساهمين في اجتماعات التأمين الصحي الدولية.‏تشجيع تبادل الخبرة بين البلدان النامية الأخرى مثل آينيا.‏...••••••••(4): الشكل رقمالهيكل التنظيمي لمرآز اختصاص التأمين الصحي في تنزانيامرآز اختصاص التأمينالصحيالاختصاص الفني الخدمات التمويل التدريب الشراآةتطوير النظامخدمات الأعضاءتمويل الأعضاء ‏(داخلي)‏تدريب التأييدالمناصرةالتشهيد على الجودةالتعاقدجمع الأموال ‏(خارجي)‏البناء المؤسسيالتمثيلالتحليل والتقييمالتسويقإدارة الأموالالتدريب الفنيالتعاونالإحصائياتإدارة المخاطرخدمة القروضتدريب الإدارةالإدارة الماليةالخدمات الخارجيةتدريب المدربينالدآتور/‏ جيه هوهمان ، الدآتور/‏ بي شرام ، مخطط رقم (16)المصدر:‏ قسم التعاون الفني الألماني حول الحماية الاجتماعية والتأمين الصحيعلى المستوى الفني ومستوى الدعم فإن مرآز اختصاص التأمين الصحي مقدر له تغطية سلسلة من الوظائف الإضافية أي:‏الدعم الفني من خلال الاستشارة والتحليل والتقييم.‏إدخال نظام إحصائي فعال وموثوق به وأساليب تعاقد.‏الدعم المالي ‏(المحاسبة والتمويل وإدارة المطالبات وإعادة التأمين).‏•••46

التعاون المؤسسي ‏(التنظيم والمناصرة والتمثيل والتعاون).‏تشجيع المهارات الأساسية ‏(المناصرة السياسية وإدارة التدريب الفني وتطوير المهارات الشخصية).‏••إن تنفيذ مرآز وطني لاختصاص التأمين الصحي يمكن دعمه بالوآالات الدولية وبصورة رئيسية من اتحاد حول الحمايةالصحية في بناء الصحة من قبل التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي من أجل تنسيقالجهود وتوحيد القوى.‏ ومن أجل إقامة مرآز اختصاص تأمين صحي هناك حاجة لإطار عمل قانوني يسمح لمرآزالاختصاص ذلك بافتتاح نشاطات في السوق الوطنية والعمل آشرآة إمتياز.‏ يتطلب الدعم الفني لإيجاد وإنشاء مرآزاختصاص التأمين الصحي في البداية الخبرة والمعدات لكن في المدى الطويل يتوقع سحب الاستشارة الخارجية بحسبتنامي قدرة واستقلالية المساهمين اليمنيين.‏ إذا ضمنت استدامة مرآز اختصاص التأمين الصحي فسيكون المرآز قادراً‏ علىإعطاء دعم طويل الأجل لأي برنامج تأمين صحي ناشئ ومنجز.‏ ويمكن أن تكون هذه مساهمة حاسمة لتنفيذ نظام التأمينالصحي الوطني في اليمن.‏يمكن لمرآز اختصاص التأمين الصحي آذلك أن يتولى دور مجموعة تفكير على المستوى الوطني.‏ إن أداء ونطاق مرآزالاختصاص ربما غير محدودة ويمكن تطوير مزيد من المهام بحسب إستراتيجيات التنفيذ ونجاحها.‏ ومع ذلك فإن معديالدراسة يودون أن يشددوا على حقيقة أن مرآز اختصاص التأمين الصحي سيكون متطلباً‏ أساسياً‏ هاماً‏ لكل خيارات التأمينالصحي المنظورة والمقدمة في هذه الورقة.‏ ينبغي تبني نشاطات الأولوية بكل تأآيد لإستراتيجية البلد المختارة لتنفيذ نظامتأمين صحي وطني.‏ وبينما تتطلب الدفعة الكبيرة والخيارات التصاعدية آل من التدريب والدعم الفني فإن إستراتيجية‏"أعمل وأربط"‏ سترآز أآثر على بناء القدرة.‏ وإذا ما قررت الحكومة اليمنية أن تتخذ خطوة جريئة باتجاه نظام وطني يمنحتغطية شاملة من مرحلة مبكرة جداً‏ فإنه ستكون هناك حاجة لمرآز اختصاص التأمين الصحي لإعداد ونصح الموظفينالفنيين لصندوق التأمين الوطني ولدعم الشرآة الموجودة وآذلك برامج المجتمع الناشئة.‏ وفي الإستراتيجية التصاعديةستكون المهمة الرئيسية لاختصاص التأمين الصحي هي تقدير وإيجاد التوافق لبرامج التأمين الصحي الموجودة و/‏ وأالناشئة.‏ وفي الخيار الأآثر حذراً‏ سيرآز مرآز اختصاص التأمين الصحي أولاً‏ على بناء القدرة والتقدير.‏ولتنفيذ مرآز اختصاص تأمين صحي يمني فإن عدة خيارات ممكنة.‏ ومع ذلك فإذا آانت وزارة الصحة العامة والسكانستكون العامل الرائد لإقامة نظام تأمين صحي وطني فينبغي آذلك أن تكون شريكاً‏ رئيسياً‏ لمرآز الاختصاص.‏ ويبدو انإستراتيجية قابلة للحياة ستكون إيجاد مرآز اختصاص تأمين صحي آمشروع مشترك لوزارة الصحة العامة والسكانوالمساهمين الآخرين المعنيين أي وزارة المالية ووزارة الخدمة المدنية والتأمينات ووزارة العمل والشئون الاجتماعيةوالوزارات الأخرى وصندوق التأمين الصحي أو الصناديق وممثلين لبرامج الشرآات والبرامج المجتمعية ومقدمي الرعايةالصحية والموظفين الأآاديميين والاستشاريين.‏ يمكن أن يتطور مرآز اختصاص التأمين الصحي أو يتحول إلى نوع منمجموعة تفكير لهيئة تأمين صحي ناشئة ‏(من أجل مزيد من المقترحات أنظر الباب رقم.(57-2 تصميم ومقارنة البدائلفي الجدول التالي فإن القضايا الرئيسية لمنهاجية infosure التي طورها التعاون الفني الألماني سيجاب عليها لأربعة بدائلمختلفة لنظام التأمين الصحي في اليمن أي:‏الدفعة الكبيرة:‏ أي تغطية جميع موظفي القطاع الرسمي والمتقاعدين.‏الصغير للجميع:‏ أي تغطية جميع المواطنين برزمة فوائد صغيرة.‏الخطوة خطوة:‏ أي إدخال التأمين الصحي بحسب القطاعات أو المناطق.‏العمل والربط:‏ أي خلق الشروط المسبقة للتأمين الصحي الوطني.‏••••ستؤخذ في الاعتبار جميع الجوانب ذات الصلة بالتأمينات الصحية عند اآتشافها وتتبعها واختبارها في بلدان آثيرة حيث قامالتعاون الفني الألماني بتقديم استشارات حول الأنظمة الصحية والتأمينات الصحية بما في ذلك التأمينات المجتمعيةوالتأمينات الأصغر.‏ يحاول الجدول التالي إعطاء صورة شاملة حول القضايا الأساسية للتأمين الصحي والذي – دون شكيمكن تطويره أآثر.‏–الجدول رقم:(24)رقمالجوانبإقامة البرنامجالدفعة الكبيرةالخصائص المقارنة للبدائلصغير للجميعخطوط خطوةأعمل وأربط147

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبفترة الإقامةأي نوع من الحاجةالمشكلة هي القوةالدافعة؟,,/دور المساهمينالخارجيينأي نوع من الدعمينبغي إعطاءهمن يشارك في عمليةإتخاذ القرارالعضويةوأصغير للجميعالدفعة الكبيرة وعلىبسرعة نسبية مباشرة التوالي ويعتمد على فهرس الفوائدوالمشكلات:‏ المناطق النامية بصورةأقل ‏(مقدمي الخدمة والدفع لهم).‏هناك حاجة إلىتقدير الرعاية إرادة سياسيةالصحية قوية و/‏والتمويل اجتماعية لإدماجالصحي في آل الناس فياليمن يحتاج إلى مشروع واحدثورة بأسرع ما يمكنالرئيس والشعبعليهم مساندةهذهالإستراتيجيةالتقييم والاختياروالتصميمللفوائدالمرغوبة أآثر‏(والقيمة)‏ ودعمفني آثيفبكيفية الحصولعلى المساهماتوإنفاقها وتنفيذوتحسين نظامدفع آفؤ لمقدميالخدمةالرئيس فيالأعلى وعلىالأقل صناعالقرار السياسيالأآثر نفوذاً‏الخصائص المقارنة للبدائلأولئك الذين قدحصلوا على‏"فوائد أفضل"‏لن يكونواراغبين مطلقاً‏ أنيدمجوا في‏"تأمين رزمةخطوط خطوةبحسب الطلبوالفرصةالعسكريونوالشرطة لديهمرغبة في البدء لأنهمفي حاجة إلىالأموال لتوسيعمستشفياتهمعلى وزارة الماليةأن يكون لديها خطةمشروع تفصيليبصورة جيدة وأنتشترك وزارةالإدارة المحليةأعمل وأربطبعد الوفاء ببعضالشروط المسبقة.‏الثقة في الصناديقالحكومية مفقودة وسوفيستغرق الأمر وقتاً‏لاستعادتهايجب على المجتمعالدولي أن يدعم مرآزاختصاص التأمينالصحيصغيرة"‏ أيالقوات المسلحةوالشرآات العامةتقييم الفوائد المرغوبة والدعم الفني وآيفية الحصول على المساهمات‏(المدفوعات)‏ وإنفاقهاصناع القرار السياسي ومجلس الشورىوأعضاء البرلمان والوزارات المختلفةالمعنية وخاصة وزارة المالية ووزارةالصحة العامة والسكان ووزارة الخدمةالمدنية والتأمينات ووزارة الشئونالاجتماعية والعمل ووزارة الأوقافوالإرشاد والإدارة العليا للصناديقالبرامج التي ستدمج وممثلي المجتمعالمدني/أآثر الأعضاء التزاماً‏وتجربة في لجنة التوجيه1-12-13-14-15-1248

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبما هي المجموعاتالمستهدفة؟هل هناك أيمجموعات غيرمرغوبة؟هل هناك فارق بينالمجموعة المستهدفةفي البداية والأعضاءالذين يلتحقون فيالحقيقة؟انحصار العضويةالنشاط الاقتصاديللمجموعة المستهدفةالخواص الاجتماعيةوالاقتصاديةللمجموعة المستهدفةآيف يتم تكوينالعضوية؟آيف يتم استيعابالأعضاءالتعاقد بين العضووبرنامج التأمينوحدة الاشتراكتعريف أعضاء العائلةوضع أفراد العائلةالخصائص المقارنة للبدائلخطوط خطوةصغير للجميع الدفعة الكبيرة بحسب تصميمجميع سكان البدء بالقطاع الخطوات:‏اليمن العام ثم جميع الموظفين المدنيينالموظفينو/أو العسكريينوالمتقاعدينو/أو الشرطةوفي المدىو/أو موظفي التربيةالطويل آلوالتعليمسكان اليمنسيصبحوا أمرممكنآقضية مبدأ ليس هناك أي مجموعات غير مرغوبة ولكنالمهم هو أن يبقى آل الناس المدمجين ‏(ويدفعوا)‏ باستمرارفي النظام – والرقابة على سوء الاستعمال مهمة.‏ينبغي أن لا يكون هناك فارق.‏في الخطواتالأولى فقطالناس العاملين‏(وأسرهم)‏والمتقاعدين يتمإدماجهماليمنيين الذينيعملون فيالخارجالناس الذين لديهمآل أنواعالنشاطات وآلالخواصالاجتماعيةوالاقتصاديةأنظر المجموعاتالمستهدفةإلزامية ‏(أو طوعية بالنسبة لبعض المجموعات – لكن إذاآان الأمر آذلك يجب التنبه لاختيار المخاطر)‏في برنامج إلزامي:‏ من قبل أصحاب العمل من القطاع العاموالخاص ومن قبل السلطات المحلية وصناديق التقاعدهيئات التقاعدفي برنامج طوعي:‏ إغراء الأعضاء المستقبليين فيالإشتراك أي في مكاتب التأمين الصحي المحلية.‏عقد موثوق به ‏(ربما حتى ‏"نهائي")‏ بين العضو والتأمينالصحي يجب أن يكون أساس نظام التأمين الصحيالعمال الدائمينوالموظفينأي للمستخدمينذاتياً‏ والآخرينالغير ممكنالوصول إليهمفي ‏"المصدر"‏‏(مثل العاملينعلى سبيلالمثال)‏أعمل وأربطستذآرها ورقة سياسةوسوف يتم المحاولة أنلا ينسى الفقراءوالمجموعات الهشةدراسة أفضل وسائلالرقابة على سوءالاستعمال.‏ستدرج إستراتيجياتالتوسع.‏سيدرسدراسات عن المستخدمينذاتياً‏ ستحصل علىأولوية معينةسيدرسسيدرسسيدرسسيدرس/بحسب القراراتالسياسية فيالمستقبلأي الزوج أو الزوجة الغير عامل والأطفال حتى سنسنة و/أو طالما يدرسون فإنهم مؤمنين بالإشتراك ومدفوععنهم.‏أي مؤمن عليه مشارك مدفوع عنه أو مساهمة منخفضة جدًاسيدرسسيدرسسيدرس181-22-23-24-25-26-27-28-29-210-211-212-249

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبتعريف الأعضاءتوزيع إقليميللأعضاءالتمويلالمدفوعات المشترآةالدعم والهباتالفوائد المقدمة من برنامج التأمينالخصائص المقارنة للبدائلالدفعة الكبيرة صغير للجميع خطوط خطوةمعرف إضافة إلى العضو ‏(أي الزوج العامل)‏مرادف لتوزيع المواطنين والترآيبة السكانية الاجتماعية فياليمن...أعمل وأربطسيدرسسيدرسإن المصدر الرئيسي لبرامج التأمين الصحي هي المساهمات.‏ ويعتمد الحجم الإجماليعلى البرنامج.‏ المساهم آقاعدة عامة هو المستفيد المحتمل من البرنامج والدولة فيحالات دعم المساهمة.‏المساهمات تنتج عن نسبة من الأجور.‏ وينبغي تحصيلها شهرياً‏ في المنبع حيثما آان ذلكممكناً‏ ‏(أي صاحب العمل ووزارة المالية الخ)‏ لتفادي الخسائر.‏ معدلات المساهمة لنتزداد في أي سيناريو أآثر من الحصة المقترحة ‏(قانون التأمين الصحي الاجتماعي)‏/ صندوق/%6 ‏(صاحب العمل)‏ / %5 ‏(الموظف).‏) يأينبغي الرقابة على الدفع من قبل أولئك المسئولين عن الميزانية ‏(أي هيئة التأمين الصحيأو وزارة المالية)‏ ينبغي أن تكون هناك عقوبات لاختلاس المساهمات ‏(بالنسبة لصاحبالعمل).‏لا ينبغي أن يدفع زوج غير عامل وأطفال والمساهمات للفقراء والعاطلين عن العملوالمتقاعدين ‏(إذا أدرجوا جميعاً‏ ينبغي أن تدفع يتم دعمها من قبل الحكومةالتقاعد).‏إن نظام الدفع المشترك القانوني والذي تتم إدارته أفضل مبدئياً‏ من ‏"المدفوعات تحتالطاولة"‏ الغير مسيطر عليها.‏ إنه لأمر عملي الدفع المشترك مباشرة إلى مقدم الخدمةوالمؤمن يسحب المبلغ من حسابه.‏لن يكون أي من البرامج المستقبلية قادر على إعطاء جميع الخدمات مجانية بالكامل.‏إن الأسوأ في الوضع المالي للبرنامج هو أن الأعلى والمجالات الأآثر للدفع المشتركسيكون ضروري.‏ أي آما هو مخطط في قانون التأمين الصحي الاجتماعي هناكمدفوعات مشترآة لثلث سعر الأدوية ‏(خارج المستشفيات)‏ والعناية الخارجية والذييبدو أنه آبير جداً.‏ينبغي أن يوجه إلى الحد من المدفوعات المشترآة.‏ يمكن أن تكون الحدود الكاملةالمتعلقة بالدخل ‏"ينبغي دفع المدفوعات المشترآة لحد أقصى %xx من الدخلالسنوي")‏ نظرياً‏ أآثر عدالة من الإعفاءات الجماعية مسبقاً‏ ‏(أي المتقاعدين والأطفالوذوي الأمراض المزمنة الذين عليهم أن لا يدفعوا)‏ لكنه يعني الشيء الكثير بالنسبةللإداري.‏من الممكن إدماج الدعم و/أو الهبات للتمويل في جميع برامج التأمين الصحي.‏ عجزالبرامج يعتمد على الدعم و/أو الهبات.‏ينوي قانون التأمين الصحي الاجتماعي ضريبة سجائر (5 ريال على آللدعم البرنامج.‏ وبحسب التجارب الدولية فإن زيادة أسعار التبغ ملائمة لجمع إيراداتوتخفيض النفقات الصحية ‏(التي سببها التدخين)‏ في وقت واحد.‏ستكون هناك حاجة للدعم الحكومي أي للاستثمارات.‏ سينتج الدعم الحكومي الغير مباشرمن الاتجاه نحو زيادة وتعزيز الدعم لبرامج الوقاية والتعزيز ومن خلال رعاية صحيةأولية مكثفة للعلاج المبكر والتتبع المبكر.‏إن جمع الأموال هي مهمة هامة واجبة الأداء.‏20 سيجارة)‏13-214-233-34-3450

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبحزمة المزاياالدفعة الكبيرةبحسب أفضلأمثلة الشرآاتالعامة أيالمؤسسة العامةللاتصالاتالخصائص المقارنة للبدائلصغير للجميعإن فكرة هذهالإستراتيجية هيإيجاد رزمةتوافق متوسطالفوائد التيتستطيع حساباتالصحة الوطنيةتحملها والغرضهو إبقائها جميعاً‏رخيصة قدرالإمكان آما هياليومخطوط خطوةسيحدد أثناء التنفيذوبحسب توفرالموارد ومقدميالخدمة.‏أعمل وأربطسيتم القيام دراساتتأمينية ومقارنات دولية1-4) يأ %6 /(SHI)/•••••••%5البرامج الموجودة والتي نوقشت تعطي حزم فوائد عديدة.‏ويبدو أن أآثرها ضرورة والمرغوبة أآثر هي:‏الرعاية الداخلية.‏مستوصف توزيع الأدوية مجاناً.‏إلى جانب ذلك فإن الفوائد الهامة هي:‏تقديم خدمات طبية من قبل ممارس عام.‏رعاية خارجية من قبل اختصاصي.‏عمليات جراحية.‏فحوصات مخبرية وتشخيصية.‏فوائد حول الأمومة.‏تحليل مقارن للبرامجهناك علاقات ببرامج التقاعد وتأمين إصابات العمل علاقة الفوائد المقدمة الموجودةوالإسهامات مرتبطة مبدئياً‏ بمعاشات التقاعدبالبرامج الأخرى مثل قانون التأمين الصحي الاجتماعيالمقترح)‏ وينبغي تغطية الإصابات أثناء فترات العمل ‏(آماهو مخطط)‏ بتأمين إصابات العمل.‏إدارة المخاطرالصندوق ينبغي أن يكون قادراً‏ على احتساب أسرتهمن يكون مسئولاً‏ عن الميزانية وأن يكون مسئول سياسياً‏ عن النتيجة.‏ وللاحتساب تحتاج الإدارة إلى بيانات وقت حقيقيومعلومات موثوق بها.‏الخدماتينبغي أن يعطي برنامج التأمين لأعضائه معلومات حول الخدمات والفوائد على الأقل.‏وبالنسبة لكل برامج التأمين من المهم آذلك السماح باتصالات مباشرة بالمؤمن عليهم.‏ولذلك فإن الوجود اللامرآزي مطلوب.‏قضايا قانونية ودستوريةيمكن أن تتطور البرامجالقوات المسلحة البرنامج المساوي للإستراتيجية غير وضع برنامج التأمين الموجودة.‏والشرطة قد تمت موجود بعد.‏تغطيتها ‏(ولكنمباشرة من قبلالدولة عبرالضرائب)‏توجد بعض مسودات قوانين تأمين صحي في اليمن.‏ وخصوصاً‏ مقترح لقانون تأمينالشكل القانوني صحي اجتماعي وآخر حول التأمين الطبي للقوات المسلحة تم إعداده بصورة جيدة.‏وسوف يحتاجان فقط إلى تعديلات طفيفة وينبغي اعتبارهما قوانين إطار عمل للبدء بهاوتعديلها بحسب التجارب والظروف.‏ ينبغي قبول ‏"تنقيح مستمر للقانون".‏2-45671-72-751

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبالإدارةتقديم الرعاية الصحيةالوضع العامتوفر تقديم الرعايةالصحيةالتوزيع الإقليميلمقدمي الصحةالعلاقة مع مقدميالخدمةالدفعة الكبيرة/الخصائص المقارنة للبدائلصغير للجميعخطوط خطوةأعمل وأربطإن آل الشئون الإدارية المتعلقة بالتأمين الصحي غير منظمة حتى الآن.‏ هناك بعضالتجارب في اليمن مع برامج فوائد الشرآات وهناك مسودة تتعلق بإنشاء هيئة التأمينالصحي.‏ وبالإضافة لذلك فإن العسكريين على سبيل المثال لديهم تجربة عميقة ومعرفةبكيفية إدارة خدمات الرعاية الصحية مباشرة.‏إن النقطة الهامة للإدارة هي تسجيل الأعضاء وأصحاب عملهم.‏ وضمن القطاع العام‏(بما في ذلك العسكريين والشرطة)‏ ينبغي أن لا تكون تلك مشكلة.‏إن آيفية تقديم الرعاية الصحية والعقود مع مقدمي الخدمة وخصوصاً‏ ضمان الجودةستنضم في الممارسة ولازالت قيد المناقشة والتصميم والإقرار.‏ولإدارة صندوق رعاية صحية يعتمد عليه مثل جمع خطة مالية موثوق فيها وإحصائياتمطورة والرقابة على مسك حسابات دقيقة هي أمور ضرورية.‏ لذلك فإن وجودالموظفين ذوي الثقافة الجيدة هو شرط أساسي.‏ ودون الموارد البشرية الصحيحة فإن آلمحاولة لإدارة برنامج تأمين صحي مصيرها الفشل.‏هناك فجوة عميقة بين منشآت مقدميالخدمة المستشفيات في المدنالكبيرة وتلك في المناطق الريفية.‏للعسكريينمستشفياتهم الخاصةومراآزهم الصحيةفي آل البلاد.‏ينبغي القيام بدراساتينبغي القيام بدراساتعلى صناديق الرعاية الصحية التعاقد مع مقدمي الخدمة وينبغي أن يكون لهم الحق فياختيارهم.‏ ويدل ذلك من جانب آخر أن الصندوق مسئول عن تحقيق الحصول علىالخدمات.‏ وإذا آان لدى الصندوق خدمة رعاية صحية خاصة به – ولا نوصي بذلكيجب أن يعامل مثل مقدم خدمة متعاقد معه.‏–891-91-1-92-1-92-9إن تسديد الفواتير ‏(الخارجية)‏ هو الطريقة الأآثر آلفة بالتأآيد لشراء الخدمات.‏ والسببهو أن سوق الرعاية الصحية مسيطر عليه عموماً‏ من قبل مقدمي خدمة موردينوالمرضى ‏"طالبين"‏ ضعيفين جداً‏ – إنهم يبحثون بصورة أساسية عن المساعدة.‏/الدفع لمقدم الخدمةيمكن أن نجد عدة طرق دفع لمقدمي الخدمة في اليمن.‏ لا شيء من الإستراتيجياتوالبرامج التي خلفها مرتبطة بطريقة دفع محددة ومن حيث الأساس فإن الرسوم لدفعالخدمة غالية ومن الصعب التحكم فيها.‏10ينبغي استخدام أنظمة الدفع الموجهة بالنتيجة أو الرسوم على الفردحيثما آان ذلك ممكناً:‏ فهي تعد بجودة أفضل وأسعار أقل.‏/والمبالغ المقطوعة10:(200310ينبغي تقدير طرق الدفع التالية ‏(آارين1- رسوم مقابل الخدمة:‏ إن طريقة الدفع هذه مماثلة أآثر لتقاسم التكلفة وتستخدم إجراءات المطالبات الخاصة حالياً.‏ إن آلية الدفع هذه يمكن أن تؤديإلى إفراط الاستخدام حيث أن التفصيل المفرد للتشخيصات والعلاج سيدفع لمقدمي الخدمة يقف للكسب من الرعاية الصحية التي تحدث.‏ إن الضررالآخر هو أن التكاليف الإدارية لفحص المطالبات آبيرة.‏ومن وجهة نظر NSHIF" " صندوق التأمين الصحي الاجتماعي الوطني فإن توقع نفقات الرعاية الصحية الإجمالية أمر آبير الصعوبة.‏2- الدفع بحسب الحالة:‏ سينص العقد على مبلغ ثابت أو مقطوع لكل مريض.‏ ويمكن أن يكون هذا دفع لكل زيارة ولكل قبول في المستشفى وللسريرفي اليوم ولمجموعة مرتبطة بالتشخيص الخ.‏ إن الإجراءات الإدارية شبة بسيطة لكن هذه الطريقة ربما لا تتفادى آلياً‏ الإفراط فيالاستخدام.‏ ويبقى التنبؤ بنفقات الرعاية الصحية أمر صعب.‏يمكن أن نقدر آم حاجة آل مؤسسة صحية لتقديم رزمة فوائد.‏ وبافتراض جودة معينة لخدمات الرعاية الصحية للعام التالي يمكنحساب ميزانية تنبؤية وتقديمها إلى المنشأة الصحية.‏ ونظام الدفع هذا مرتبط بالإجراءات الإدارية البسيطة ولكن يمكن أن يميل إلى ضعف تقديمالخدمة وإن على "NSHIF" صندوق التأمين الصحي الاجتماعي الوطني أن تراقب إذا قدمت خدمات الرعاية الصحية الضرورية حقيقة.‏ ومنوجهة نظر "NSHIF" صندوق التأمين الصحي الاجتماعي الوطني فإن التنبؤ بالنفقات أمر سهل.‏4- ضريبة الرؤوس:‏ فرض الرسوم على أساس الرؤوس:‏ تتطلب طريقة الدفع هذه أن يسجل جميع المؤمنين لدى صندوق التأمين الصحيالاجتماعي الوطني في منشأة صحية معينة.‏ ويدفع سعر ثابت أو سعر مرجح للفرد لكل عضو مؤمن عليه مسجل.‏ سيكون على آلمنشأة مسئولية تقديم الرعاية الصحية إلى الأعضاء المسجلين عندما يطلبون الرعاية.‏ ومن وجهة نظر سهولة الإدارة والتخطيط فإن طريقة الدفع هذه... (DRG)"NSHIF"3- الميزانية:‏52

الجدول رقم:(24)رقمالجوانبصورة ماليةصورة إحصائيةالدفعة الكبيرةيتوقع حدوثعجز أآبرالخصائص المقارنة للبدائلصغير للجميعفي المدىالقصير سيكونهذا البرنامجمحايد مالياً‏‏(آتعريف)‏لازالت البيانات مفقودة وسيكون منالضروري توفير بيانات ومعلوماتموثوق بها وصالحةخطوط خطوةالعجز متوقع لكنمخاطرة الحصولعلى التمويلات منخلال الرقابة لايبدو أنه آبيريبدو أنها أسهلإستراتيجيةللاحتساب بسببالبيانات الداخليةالأفضل ربما‏(العسكريينوالشرطة وموظفيالتربة والتعليم)‏وبسبب العمليةالتصاعديةأعمل وأربطينبغي إجراء دراساتإنشاء نظام معلوماتصحية ونظام معلوماتإدارة لليمن سيتم المطالبةبه وهو مطلوب آذلكللشفافية وضمان الجودة.‏1112البيانات المتوفرة لجميع البرامج ‏(المستقبلية)‏ جميعها قابلة للتحصيل ويبدأ التحدي الأآبرعند بدء عمل برنامج تأمين صحي.‏ ثم من الضروري تنقية الاحصائيات تدريجياً‏ بأسرعوقت ممكن.‏ إن نظام صحي ونظام معلومات صحية جيد هو أمر ضروري.‏المعاني المتضمنةيحمل نظام تأمين صحي تم إنشاءه فرص من أجل:‏تحسين جودة الرعاية.‏تعزيز سوق الرعاية الصحية بصورة متساوية في البلاد.‏تقديم خدمة عادلة لمستوى من الأسعار.‏الدفع بأنظمة الدفع الذآي.‏تعزيز الكفاءة والفعالية.‏السلطات الصحية – دور الدولة•••••1314من بين الطرق الأبسط.‏ وهي آذلك تحول مسئولية تقديم رعاية صحية آفؤة وفعالة إلى مقدم الخدمة.‏ إن التسجيل في منشأة صحية واحدة هو عقبةرئيسية بالتأآيد عندما يكون السكان متنقلين.‏ وبالإضافة لذلك هناك مخاطرة أن طريقة الدفع هذه ستؤدي إلى تقديم خدمة أقل من المستوى.‏يمكن النظر في توليفة من الطرق المذآورة بأعلاه أي مبلغ ثابت أو مقطوع للرعاية الصحية الأساسية على المستوى الخارجي والداخليولكن رسوم للخدمة بالنسبة لخدمات الرعاية الصحية عالية التخصص.‏5- التوليفة:‏53

الجدول رقم:(24)/رقمالجوانبالسلطات الصحية –دور الدولةالخصائص المقارنة للبدائلالدفعة الكبيرة صغير للجميع خطوط خطوة أعمل وأربطيمكن أن نجد عملياً‏ مختلف الخيارات للإشراف على نظام الرعاية الصحية.‏ ولكن فيآل بلد فإن الدولة الحكومة مسئولة في النهاية عن الرعاية الصحية للسكان.‏ ولهذاالسبب تعطي الدولة الإطار القانوني للرعاية الصحية ‏(العامة)‏ لكن آذلك عليها الإشرافعلى البرامج بأي صورة.‏ وفي العادة يتم هذا من قبل وزارة الصحة لكن ذلك يعتمد علىالمسئولية المالية ضمن الحكومة وللبرنامج.‏يمكن للحكومة أن تشرف على برنامج التأمين عن طريق قيادة الهيئة الموجهة مباشرة‏(آما أقترح في قرار إنشاء هيئة التأمين الصحي).‏ والطريقة الأخرى هي تقاسم المهمةوإيجاد مستوى متبادل من الإشراف وتكليف مجلس مختار من قبل المساهمين بمهامالرقابة.‏وفي الكثير من البلدان أي مجلس ممثلي أصحاب العمل والموظفين وفي بعض البلدانيضاف إليهم عامل حكومي.‏ وفي الأساس ينبغي أن يكون أولئك في المجلس المشرفوالذين هم مسئولين في الأخير عن التمويل.‏وعالمياً‏ آانت هناك تجارب جيدة وخصوصاً‏ فيما يتعلق بقبول قرارات المجلس عند دمجتلك المجموعات التي تمثل أولئك الدافعين للمساهمات.‏ وقد التقط الهيكل التنظيميالمقترح للهيئة تلك الفكرة.‏8-2 تقدير البدائللقد ذآرت عدة شروط مسبقة لبدء أو تنفيذ مختلف البدائل والبدائل الفرعية.‏ وفي الجدول التالي لخصت وتم تقديرها:‏الانتظاروالعملالإضافةحجمصغيرللجميعالجدول رقمالدفعةالكبيرة:(25)تقدير البدائلالشروط المسبقة+ +/~ + - موارد مالية آافية ؟ الأموالالقيادة والإرادة ؟- ~ ~/+ + مفهوم وفكرة واضحين؟+ ~ + + دعم قوي من القادة؟~ ~ +/~ ~ إدارة مناسبة- ~ ~ دعم حكومي؟- ~ ~ ~ دعم المانحين ؟- ~ ~ ~ رقابة آافية ضد الفساد؟- - - ~ آافين ؟- ~ - ~ والأنظمة؟~ ~ ~ + العقل المدبرالآلياتالأسواقمقدمي خدمة عالية الجودة و الكتيباتإنفاذ القوانين العمالةآادر مؤهل بصورة آافية - ~ - ~ المعرفة والوعي والإثارة ؟- ~ ~ ~ إجماع الشرآاء ؟- - ~ ~ دعم تضامني للفقراء ؟- + - + الثقة ؟- - - - القياسبيانات ومعلومات آافية ؟ - - - ~ ملخص التقدير- ~ ~/+ + ومن حيث الاختيار المجدي والمعقول يبدو من المستحسن بدء العمل بالبديل المذآور أخيرًا.‏الدافع54

3- خطة التنفيذ1-3 المتطلبات الأساسيةبحسب تجارب البلدان التي لديها أنظمة تمويل صحي على أساس التأمين الصحي الاجتماعي مثل النمسا على سبيل المثالوآوستاريكا وألمانيا واليابان أو جمهورية آوريا من الواضح أن اليمن بحاجة إلى فترة انتقالية لبلوغ التغطية الشاملة.‏ إنالفترة بين أول قانون يتعلق بالتأمين الصحي والقانون النهائي الموافق عليه لتنفيذ التغطية الشاملة لم يكن أبداً‏ أقل منعاماً.‏ ويمكن لليمن أن تتعلم من تلك التجارب والفترة الانتقالية لن تكون طويلة آذلك ولكنها ستستغرق بعض الوقت معذلك.‏ إن إشراف الحكومة عامل تسهيل ضروري في هذه العملية.‏ إن أول وظيفة إشراف هي تناول سمات التصميم الأساسيللبرنامج وهناك:‏سمات معلمية لتغطية نظامية للسكان أو مجموعات معينة.‏تعريف المساهمين والمستفيدين.‏مصادر التمويل لمساهمات التأمين الصحي.‏تخصيص وإثبات الموارد.‏تعريف طرق الدفع لمقدمي الخدمة.‏إطار العمل التنظيمي والإداري.‏20•••••••••وبتحليل مسودة قانون التأمين الاجتماعي الذي قدم إلى الحكومة في فبراير ‎2004‎م وآذلك فيما يتعلق بمسودة قانون التأمينالطبي للقوات المسلحة من جهة وبالنظر إلى الأهداف السياسية العامة وأهداف إصلاح القطاع الصحي في اليمن – فإن هذاوصول آافي وشامل إلى خدمات الرعاية الصحية وعدالة في آل من تقديم وتمويل الرعاية الصحية – ومن جهة أخرى منالضروري للإشراف العام من إعادة التأآيد على وتكييف بعض السمات وهذا أمر هام جداً‏ لخطوات التنفيذ اللاحقة.‏ إنبعض تلك الأسئلة التي ينبغي الإجابة عليها هي:‏آيفية جعل جميع قطاعات السكان في اليمن يشترآون في نظام التأمين؟ ماذا عن التأمين الصحي للمجموعةالكبيرة من العاطلين عن العمل في اليمن؟ هل يمكن توسيع أنظمة أخرى وقوانين مثل صندوق الرعاية الاجتماعيةوالتغطية أآثر بها؟ ما هو الحد الزمني الخياري والواقعي لتغطية مجموعات أخرى من السكان إلى جانب القطاعالعام ‏(بما في ذلك الوزارات)؟ماذا سيغطى بشكل نهائي بحزمة المزايا؟ إن أحد الوظائف الرئيسية للتأمينات الصحية في البلدان الصناعية هوضمان استمرار الدفع في حالة الإجازة المرضية.‏ وفي اليمن فإن هذا جزء من مسئولية صاحب العمل.‏ ولجعل هذافي حزمة المزايا يمكن أن يقوي التزام أصحاب العمل بالتأمين الصحي ويجعل اقتصاد اليمن أآثر إغراءًاللاستثمارات الخاصة ‏(الدولية).‏ هل هناك رغبة سياسية لإضافة تأمين دخل العجز في حزمة المزايا؟سيعمل تمويل التأمين الصحي فقط على أساس مساهمات أصحاب العمل والموظفين.‏ وقد برهن نموذج احتسابالميزانية الشهرية للتأمين الصحي على أساس نصوص مسودة قانون التأمين الاجتماعي أن حوالي منالميزانية ربما يجب تغطيتها من الإيرادات العامة ‏(من دخل النفط والضرائب والمانحين الخ)‏ هل هناكرغبة سياسية وقدرة لتمويل ذلك المبلغ؟ ومن جانب آخر:‏ هل هناك بدائل اختيارية لتمويل النظام؟ ما هي الطرقالأخرى لزيادة الإيرادات ‏(على سبيل المثال من جانب المساهمات)‏ من جانب ولتخفيض التكاليف في جانبالمصروفات ‏(مقدمي الخدمة والإدارة والموظفين)‏ من جانب آخر؟%60.11...وقبل تنفيذ التأمين الصحي هناك حاجة إلى الإجابة على هذه الأسئلة لأن لها تأثير مباشر على بناء تنظيم المشروعوالتخطيط وتحقيق سمات معلمية ملموسة.‏1-1-3 الموارد الماليةتعتمد الموارد المالية للتأمين الصحي بصورة أساسية على تعريف المساهمين والمستفيدين وحزمة المزايا.‏ وحتى الآن منالضروري الإجابة على تلك الأسئلة أولاً‏ ومن جانب آخر فإن تجارب البرامج الصحية العالمية الموجودة وآذلك نتائجنموذج الاحتسابات يمكن أن يكون مفيداً‏ للإجابة على بعض الأسئلة المفتوحة ضمن عملية إتخاذ القرار اليمنية.‏12إن الإطار المالي لنظام التأمين الصحي الوطني سيحدد في الإيرادات من جانب والمصروفات من جانب آخرموارد الإيراد التالية التي ينبغي أخذها في الاعتبار:‏هناك .أنظر الأبوابأنظر الباب4-2-2 إلى .6-2-2.4-2-2111255

مساهمات أصحاب العمل.‏مساهمات الموظفين.‏مساهمات المتقاعدين.‏مساهمات الحكومة للمتقاعدين.‏إيرادات أخرى من الضرائب والمانحين.‏إيرادات الاستثمار.‏••••••///...ومن جانب آخر هناك المصروفات التالية التي ينبغي احتسابها:‏مصروفات لمقدمي الخدمة والعلاج الطبي ‏(المستشفيات والأطباء).‏مصروفات الأدوية.‏مصروفات لتكاليف الحوادث وإعادة التأهيل.‏تأمين الإجازة المرضية دخل العجز.‏الإدارة الإشراف موظفي نظام التأمين الصحي الوطني.‏مصروفات للبنية التحتية.‏مصروفات للتدريب والاستشارات الخارجية.‏مصروفات أخرى ‏(على سبيل المثال لدفع الفائدة والقروض).‏••••••••وبسبب حقيقة أنه لا يوجد حالياً‏ بنية أساسية آافية للتأمين الصحي متوفرة في اليمن فسيكون من الضروري إما الاستثمارفي البنى الأساسية من جانب الحكومة ‏(وهذه تكاليف الاستثمار الأساسي في البنى التحتية مثل المباني ومستودعات البياناتوبطاقات التأمين الخ)‏ أو إعادة تمويل الاستثمار من السوق الخاصة.‏ والأخير سوف يزيد نفقات الفوائد والتسديد.‏إن المرآز الأآبر لجانب المصروفات سيكون مرآز مقدمي الخدمة والعلاج الطبي والأدوية.‏ إن متوسط مصروفات العلاجفي المستشفيات يبلغ في البلدان الصناعية أآثر من من النفقات الإجمالية.‏ أما الميزانية للمصروفات العامة الإداريةوالموظفين والبنية الأساسية فسوف تتجاوز حوالي من إجمالي نفقات نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وفي نموذجاحتسابنا الأولي فإن المصروفات الشهرية لنظام التأمين الصحي الوطني والتي تغطي آخطوة أولى 11.5 مليون يمنيقدرت بحوالي 9 مليون ريال.‏ وعلى أساس معدلات المساهمة لمسودة قانون التأمين الصحي الاجتماعي آان هناك برهانبأن إيرادات أخرى ‏(من الضرائب والمانحين الخ)‏ ينبغي أن تغطي حوالي 4 بليون ريال شهرياً.‏ هناك طرق مختلفةلزيادة الإيرادات وتخفيض النفقات إن أحد الطرق لتوسيع الإيرادات هو زيادة معدلات المساهمة والطريق الأخرى هيتوسيع قاعدة الدخل المشار إليها على سبيل المثال بأخذ الدخل الخاص الإضافي في الحسبان.‏ والخيار لتخفيض المصروفاتسيكون بتخفيض حجم الهيئة الإدارية.‏ والخيار الآخر هو دفع نشاطات إدارة التكلفة على جانب مقدمي الخدمة.‏ هناك الكثيرمن مثل هذه الطرق والوسائل.‏ ومع ذلك فهناك برهان بأن اليمن ستحتاج إلى زيادة آبيرة من الأموال العامة والاستثماراتلبناء مثل هذا النظام.‏2-1-3 الموارد البشرية%30%8....13الموارد البشرية المطلوبة لإدارة نظام صحي بطريقة آفؤة تشتمل على آل من:‏ آمية ونوعية الموظفين.‏ فأولاً‏ وقبل آلشيء من الضروري إلقاء نظرة على الوظائف الأساسية لنظام التأمين الصحي الوطني المخطط لأنها تتطلب شروطاً‏ خاصةومعايير لكمية ونوعية الموظفين.‏ ستصيغ الهيئات المسئولة عن نظام التأمين الصحي الوطني خطة سنوية للمصروفاتالعامة الإدارية والتي تعني تكاليف الموظفين في آل من المقر الرئيسي بوظائف المراقبة وجمع المساهمات المشترآة‏(والتي سيكون مقرها في صنعاء)‏ والمناطق الإقليمية في المحافظات والمديريات.‏ وسوف تؤثر مباشرة على الميزانياتالشهرية والسنوية المذآورة بأعلاه.‏سيبنى نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن على مساهمات مشترآة للمخاطر من أعضائه الأغلبية مبدئياً‏ أو حتى علىجميع السكان.‏ إن النظام مبني على جمع مساهمات من أعضائه ومن المساهمين الآخرين.‏ وإذا ما رجعنا إلى قانون التأمينالصحي الوطني فإن المساهمين هم الأسر والشرآات والحكومة اليمنية.‏ على نظام التأمين الصحي الوطني أن يضع الحوافزالمالية الصحيحة لمقدمي الخدمة على أساس عقود من أجل ضمان أن آل المستفيدين لديهم وصول إلى خدمات صحية عامةوشخصية فعالة.‏ يعمل نظام التأمين الصحي الوطني وفي الأخير برامجه الإقليمية والمحلية مستقلاً‏ قدر الإمكان لكنه سيتبعالأهداف الوطنية للسياسة الصحية اليمنية وآما يلي:‏أنظر الأبواب5-2-2 و .6-2-21356

توليد موارد آافية ومستدامة للصحة.‏استخدام هذه الموارد بصورة أمثل.‏ضمان أن المستفيدين المحددين لديهم إمكانية الحصول على الخدمات الصحية بمستوى مقبول وبمستوى مؤهل.‏•••/-1-2-3-4-5-1-2-3-4...وإذا ما رجعنا إلى حقيقة الفترة الانتقالية الضرورية للتنفيذ فستبدأ ببعض الأجزاء الهامة للقطاع العام والقطاع الخاص.‏ وفيالأجل الطويل يحاول نظام التأمين الصحي الوطني تسجيل آل السكان ولذلك فهو من البداية الأولى سيدار على أساسإلزامي للمجموعات والقطاعات المحددة.‏ سيبنى نظام التأمين الصحي الوطني على نظام إدارة مهني.‏ إن وظائفالمشروعات يمكن أن تختلف في عمليات الإدارة الخارجية الأساسية التي تشير إلى العملاء ومقدمي الخدمة من جانب وفيعمليات مساعدة ترآز على التنظيم الداخلي والإدارة من جانب آخر.‏ العمليات الخارجية الخمس هي:‏عمليات الفوائد ‏(وتشمل آل قضايا حزم المزايا والخدمات).‏عمليات الأعضاء الموظفين ‏(العضوية وجمع البيانات وحملات العضوية الجديدة).‏عمليات المساهمات ‏(تحصيل والرقابة على المساهمات والتذآير والإجراءات العاجلة).‏عمليات أصحاب العمل ‏(العضوية وجمع البيانات واستشارة أصحاب العمل).‏عمليات مقدمي الخدمة ‏(جمع البيانات والعقود والمفاوضات وإدارة الجودة والرقابة).‏العمليات الداخلية الأربع هي:‏العمليات الشخصية ‏(إدارة الموارد البشرية والتدريب والتوظيف والإقالة والرواتب).‏العمليات الإدارية ‏(البنية التحتية والمباني والمشتروات ومخازن البيانات).‏العمليات المالية ‏(الحسابات الجارية وإعداد الميزانيات وإعادة الاستثمار والمدفوعات والمعاملات وعملياتالمساهمات المشترآة).‏عمليات الإدارة ‏(وضع الأهداف والرقابة والتفويض).‏سيكون لهيئات نظام التأمين الصحي الوطني تنظيماً‏ يغطي العمليات الداخلية والخارجية في الإدارات المختلفةباختصاصيين مؤهلين.‏ ستتضمن المؤهلات الضرورية مستشارين للعملاء ومدراء صحة عامة واقتصاديي تأمين وإداريينوأطباء وصيادلة واقتصاديي صحة واختصاصيي عقود ومحامين وأخصائيي معلوماتية ومثقفي صحة وأخصائيي تسويقالخ وإعداد تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن سيكون من الضروري استقدام أخصائيين ‏(دوليين)‏ وتدريبمهنيين يمنيين في المجالات المذآورة بأعلاه.‏ هناك حاجة إلى حملة تدريب مكثفة داخل وخارج اليمن.‏ ومن جانب آخر يبدوأن هناك عدد من الأخصائيين متوفرين في اليمن والذين عادوا إلى اليمن بعد عدة سنوات من التخصص في الخارج.‏ ويجباآتشافهم واستخدامهم آمدربين و/أو موظفين.‏بالنسبة لكمية الموظفين من الضروري أن تكون هناك معلومات أآثر تفصيلية حول القطاعات التي سيبدأ فيها عمل نظامالتأمين الصحي الوطني.‏ ويقصد بهذا أن تكون هناك معلومات حول الحاجة إلى تقديم المشورة للعملاء والموظفين اليمنيينالموجودين والمناسبين.‏ ينبغي أن يكون التحليل التفصيلي الأآثر للاحتياجات والمتطلبات إحدى مهمات تنظيم المشروعو/أو مرآز اختصاص التأمين الصحي الذي ينبغي إقامته للإعداد لتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني.‏من الممكن التأآيد على احتياجات الموارد البشرية لنظام التأمين الصحي الوطني باستعمال بعض المرجعيات من برامجالتأمين الصحي في البلدان الصناعية رغم أن المقارنة مشكوك فيها دائماً‏ على أساس بعض البنى السكانية والاجتماعيةالمختلفة نوعاً‏ ما بين اليمن والبلدان الأوروبية.‏ وعلى آل حال فإن احتساب نموذج قصير يمكن أن يوضح الأسئلة التييجب الإجابة عليها باحتساب حاجة الموارد البشرية للتأمين الصحي في اليمن.‏ إن بعض التأمينات الصحية الأوروبيةالكبيرة لديها رقم مرجعي شخصي لأثنين من موظفي التأمين لوقت آامل لكل ألف من الأفراد المؤمن عليهم.‏ وإذا بدأ نظامالتأمين الصحي الوطني في اليمن بعدد 1.5 مليون فرد من المؤمن عليهم ‏(القطاعين العام والخاص)‏ مع متوسط حجم أسرييقدر ب 7 أفراد بالإضافة إلى 200 ألف متقاعد مؤمن عليهم وزوجاتهم / شرآاءهم فسيكون هناك عدد يقارب 11 مليون منالمواطنين اليمنيين المؤمن عليهم.‏ وبالاحتساب على أساس الرقم المرجعي المذآور فإن على نظام التأمين الصحي الوطنيتوظيف حوالي 22 ألف شخص وحتى الرقم المرجعي يبنى فقط على الأعضاء (1.5 مليون من الموظفين المؤمن عليهم و0.2 مليون من المتقاعدين المؤمن عليهم)‏ لازال يتطلب حجماً‏ من موظفي نظام التأمين الصحي الوطني يقدر ب 3400موظف.‏ وهذا المثال يؤآد أن نظام التأمين الصحي الوطني سيكون أحد أآبر أصحاب العمل في المستقبل.‏ وفي أي حال منالضروري تحديد أرقام مرجعية خاصة تأخذ بالحسبان الحاجة الخاصة للنظام اليمني ويمكن ان تكون هذه أيضاً‏ مهمة إدارةالمشروع التي يجب إنشاءها لتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني.‏57

3-1-3 الموارد الماديةتتضمن قضية الموارد المادية المطلوبة جانبين.‏ الجانب الأول هو إقامة أو أن يكون هناك بنية أساسية متوفرة مثل مبانيمناسبة وبنية أساسية من الكمبيوتر وأثاث مكتبي وأسطول نقل الخ.‏ سيكون الاستثمار في البنية الأساسية الجديدةضرورياً‏ . سيكون لدى اليمن فرصة في استخدام المعدات الحديثة لبناء نظام فعال آفؤ على أساس بيانات صحيحة.‏ إنالوسيلة الحاسمة بالنسبة لذلك ستكون بدء العمل ببطاقة التأمين لجميع المستفيدين والتي تضمن تحويلاً‏ صحيحاً‏ للبياناتوجودة الخدمات الطبية وتحول دون سوء الاستعمال.‏ ويحتاج هذا إلى استثمار في الأجهزة في آل من جانب التأمينالصحي ومقدمي الخدمة.‏ إن الاحتساب الدقيق لتكاليف هذا الاستثمار يتطلب بيانات صحيحة بالنسبة للبنية الأساسيةالمتوفرة وعدد المستفيدين وحجم الموظفين والاختصاصين المطلوبين الخ.‏ إن إعداد ذلك سيكون مهمة تنظيم خاصةبالمشروع أي نواة هيئة التأمين الصحي.‏......أما الجانب الثاني فيعالج المصروفات الحالية.‏ أما المصروفات المادية فهي إلى جانب تكاليف الموظفين جزء من النفقاتالإدارية.‏ وآمتوسط يمكن احتساب التكاليف المادية آثلث مصروفات تكاليف الموظفين وهو رقم مرجعي يمكن استخدامهلمزيد من احتسابات النموذج وسيناريوهات مختلفة.‏ وينبغي أن تكون هذه مهمة إدارة المشروع الخاصة آذلك.‏4-1-3 الشروط المسبقة القانونية.14••••••••إن سمات التصميم التي نوقشت وحددت بأعلاه لنظام التأمين الصحي الوطني تحتاج إلى أن نتناولها في قانون التأمينالصحي الاجتماعي.‏ دعونا نراجع المسودة النهائية لقانون التأمين الصحي الاجتماعي والتي قد قدمت إلى الحكومة:‏يمكن النظر في بدء الإطار القانوني مع بعض المبادئ الإرشادية على سبيل المثال أن نظام التأمين الصحيالوطني سيساهم في رؤية الرئيس اليمني لخلق بيئة لتقديم رعاية صحية ذات جودة مستدامة تكون مقبولة وفيالمقدور تحملها وفي الإمكان الوصول إليها من قبل آل اليمنيين.‏ يمكن أن تؤآد الإرشادات على المبادئ الأساسيةللتضامن ومشارآة المجتمع والشرآات والاستقلال والمسئولية الذاتية لنظام التأمين الصحي الوطني.‏يمكن توسيع مجموعة المستفيدين فيما يتعلق بالأهداف الدولية وآذلك الأهداف الصحية الوطنية لليمن ومبدئياً‏جميع سكان اليمن يمكن أن يدرجوا ببرامج تمويل صحي متفاوتة.‏ وينبغي أن يذآر ذلك في مقترح القانون.‏من الضروري تحديد حزمة المزايا على الأقل بمعنى رعاية صحية مقبولة صحياً‏ لجميع اليمنيين أو بمعنى أنالعلاجات الاقتصادية فقط ستمول على أساس دليل متوفر دولياً‏ ودراسات التحول.‏يمكن لحزمة المزايا أن تتضمن أو لا تتضمن إلى جانب تأمين إصابات العمل تأميناً‏ لإستمرار دفع الدخل في حالةالإجازة المرضية.‏القيام بإيجاد توافق بين القوانين المتعلقة بالصحة والتأمين هو أمر ضروري.‏ ويشير ذلك بصورة أساسية إلىقانون التقاعد.‏ينبغي النظر في سن نظام عقوبات وإستراتيجيات الاجتناب المختارة المتعلقة بالابتزاز وسوء الاستعمال والفساد.‏وينبغي أن يكون هذا القانون مثلاً‏ لقانون ‏"الحكم الجيد".‏ويعتمد الأمر على الخيار المفضل فمن الضروري تقنين وتحديد أموال المساهمة المشترآة للمخاطر في حالةالإدارة عن طريق صناديق عديدة.‏ ويمكن أن يدرج هذا في تعديلات القانون بعد عدة سنوات من وجود صندوقتأمين صحي واحد آبداية.‏ولضمان استقلال صندوق التأمين الصحي الوطني ينبغي أن نفكر في فصل وظيفة هيئة الإشراف الخارجي‏(الوزارات المكلفة بنظام التأمين الصحي الوطني والمسئولة عن التفتيش على نظام التأمين الصحي الوطني)‏ منمجلس الإدارة الداخلي الذي يتكون أساساً‏ من المساهمين من الشرآات والاتحادات العمالية والمانحين.‏ إن مهمةالأخير ستكون ‏"توظيف وإقالة"‏ الإدارة المهنية للبرنامج التي ينبغي أن تعمل على أساس عقود محدودة ‏(علىسبيل المثال 4 سنوات مع تمديدات اختيارية)‏5-1-3 رغبة وقدرة المساهمينبتعابير عامة تبقى الرغبة السياسية بالنسبة للتأمين الصحي غير واضحة ويبدو أنها شبه ضعيفة على مستوى صناع القرار.‏إن جميع الأحزاب السياسية التي آان لمجموعة الدراسة فرصة الاتصال بها أثناء جمع البيانات قد عبرت عن رغبة معينةودعم ممكن لنظام التأمين الصحي الوطني لكن يبدو أن الالتزام محدود وأن الدعم الواضح لمثل هذا المشروع هو قضية أقلأهمية على أجندات الأحزاب السياسية.‏ يدعم البرلمان التأمين الصحي في اليمن ولكنه يعود إلى وزير المالية والذي له نفوذفي مجلس الوزراء ومن الصعب التأثير عليه بالأغلبية في البرلمان.‏ وهكذا بقي أن نرى ما إذا آان البرلمان سيلعب دوراً‏ذآرت مزيد من الجوانب في الجدول.(13) و (12)1458

(3-2يتعلق بترويج وتأآيد واتخاذ الخطوات السياسية المطلوبة لتنفيذ نظام التأمين الصحي.‏ يبدو أن بعض أعضاء مجلسالشورى مع التأمين الصحي.‏إن التزام الحكومة والوزارات غامض آذلك ويختلف من مؤسسة إلى أخرى.‏ وآما وصف خصوصاً‏ في تقديم نهج الخطوةخطوة ‏(البديل ب ، أنظر فقد أثبتت وزارة الدفاع والشرطة رغبتهم والتزامهم بينما في وزارة التربية والتعليم يبدو أنممثلين فرديين وحيدين جاهزين لبدء التأمين الصحي.‏ وفي الوزارات الأخرى فإن الاستعداد محدود أآثر ولم يتم التعبيرحتى الآن عن توقع واضح فيما يتعلق بالتأمين الصحي.‏ وحتى الآن لم يقدم رئيس الوزراء ولا الرئيس إعلاناً‏ واضحاً‏ حولحاجة الأولوية والأهمية السياسية للتأمين الصحي.‏ ومع ذلك فإن بعض القرارات الجمهورية المتعلقة بالعلاج المجانيللأمراض المزمنة وعناية الأولوية بصحة الأمومة والطفولة تستدعي تحسين الحماية الاجتماعية في الصحة.‏ إن التزامورغبة رئيس الوزراء وخصوصاً‏ الرئيس يبدو أنها مطلوبة بصورة عالية لبداية نظام تأمين صحي وطني.‏يبدو أن أصحاب العمل مهتمين بصورة آبيرة في إيجاد نظام تأمين وطني وآذلك نظام تأمين صحي اجتماعي في اليمن.‏وبالنسبة لأصحاب العمل فإن للتأمين الصحي إمكانية تحريرهم من سلسلة من التكاليف التي عليهم تغطيتها على حسابهمودون مشارآة الموظفين.‏ ويبدو حالياً‏ أن أصحاب العمل هم الدافعين فقط للفوائد الصحية الممنوحة من قبل معظم الشرآات.‏وبذلك يعلن أصحاب العمل أنهم راغبين في دفع معدلات مساهمة للتأمين الصحي حتى أعلى من الموظفين والعاملين.‏وإذا أصبح الدفع عن الإجازة المرضية فائدة صحية وتأمين عمل فإن استعداد أصحاب العمل للمساهمة في التأمين الصحيستزداد بكل تأآيد.‏ ومن جانب آخر فإن الموظفين راغبين في أن يدفعوا معدلات مساهمة على الأقل صغيرة نسبياً‏ وهو مايعني حوالي من مرتباتهم.‏ ومع ذلك فإن الشرآاء الآخرين مثل المنظمات النسوية تؤآد على حقيقة أن المشكلاتالأخرى غير الصحة ينبغي أن تكون هماً‏ ذا أولوية مثل التغذية والحصول على التعليم.‏2 أو %3إن إشتراك المجتمع ومشارآته في تنفيذ تقاسم التكلفة قد آان مفقوداً‏ بصورة آبيرة إلا في مشروعات قليلة جداً‏ مدعومة منالمانحين وفقط طالما أن المانحين موجودين.‏ وقد أظهرت عدة دراسات أنه على الرغم من وجود رغبة في الدفع مقابلالخدمات فإن هناك إنعدام للثقة في مقدمي الخدمة الصحية وفي القيادة التقليدية.‏ وعلى مستوى المستشفيات فإن هناك القدرالأدنى من المساهمة أو لا توجد مساهمة من قبل المستخدمين لضمان أن أولوياتهم تؤخذ بالاعتبار.‏ وبالإَضافة لذلك لا يوجدهناك دليل على أي تدقيقات في المنشآت والقرارات حول استخدام الإيرادات والتي تعتمد بصورة حصرية على مديرالمستشفى أو نائبه.‏ وفي ذي السفال فإن القرارات حول استخدام الدخل يتخذها المجلس الصحي للمديرية والذي يشمل ممثلوقدواحد للمجتمع فقط.‏ وفي الحديدة أقيمت 13 لجنة تمثل المجتمعات والمنشآت الصحية ‏(السروريأظهرت نتائج فريق الدراسة في الشمايتين ‏(أنظر الباب 2-4 في الجزء الأول من تقرير دراستنا)‏ إنعدام واضح آذلكللشفافية ومشارآة المجتمع وهكذا فقد أآدت الملاحظات السابقة.‏، 2002 ص .(F 15أما فيما يتعلق بقدرة المساهمين على بدء والترويج والمشارآة بفعالية في تنفيذ نظام تأمين صحي وطني في اليمن فإنه لابدمن الاعتراف ببعض المعوقات.‏ إن الفهم العام لمفهوم التأمين الصحي ضعيف ليس فقط بين السكان ولكن آذلك علىمستوى المساهمين وصناع القرار.‏ إن معظم المشارآين في المقابلة الذين قابلتهم مجموعة الدراسة خلال الثلاثة أشهر منالتحقيق لم يكونوا قادرين على التمييز بوضوح بين تمويل وتقديم الرعاية الصحية ويخلط التأمين الصحي في أحيان آثيرةمع رعاية المستشفيات.‏ وفي الحقيقة فإن معظم برامج التأمين أرتبطت مباشرة بمقدمي الخدمة وبمكاتب في المستشفياتواعتماداً‏ على موظفي المستشفيات.‏ ومع ذلك فإن مهمات أولوية التأمين الصحي هي تمويل الرعاية الصحية والإشرافوالإدارة والرقابة ولكن ليس تقديم الرعاية الصحية.‏ إن فهم أفضل لما يعني التأمين الصحي وآيفية تنظيمه من أجل أداءالمهام المذآورة ستكون له حاجة في المناقشة السياسية القادمة وعمليات اتخاذ القرار الهامة لإعطاء الدعم الضروريومساندة المساهمين للمشروع الطموح في نظام التأمين الصحي الوطني.‏6-1-3 رغبة وقدرة المتلقين على الدفعإن رغبة المستخدمين في الدفع في البلدان النامية يبخس تقديرها في أحيان آثيرة لأنها تختلط بالقدرة على الدفع والتي هيمحدودة بصورة واضحة في أحيان آثيرة.‏ إن لدى الفقراء بصورة خاصةً‏ شعور واضح بأنهم يتعرضون باستمرار لمخاطرخسارة مبالغ آبيرة من المال للرعاية الصحية ومعظمها في المنشآت الصحية الخاصة المكلفة.‏ وفي غضون ذلك فقدأظهرت سلسلة من الدراسات في عدة بلدان نامية وآذلك في بلدان أقل نمواً‏ أنه حتى الفقراء راغبين وقادرين على أنيدخروا ويجنبوا بعض الأموال لنفقات الرعاية الصحية ‏(اجيمانجآاريراس 17 واسجاري وآخرينص ‏–تينكورانج– جوا ، 1998 ص 65 و 76 وزيلر / شارمر ، 1998.(2004، 2003 ص20 وارهن ، 2001 ص 37 وبارالديز /59

وفي الإعداد لتقاسم التكلفة قامت وزارة الصحة العامة والسكان بمسح للتحقق من نفقات الأفراد على الرعاية الصحيةوالخدمات التي يدفعوا من أجلها والرغبة في تحمل مصروفات أآبر في المستقبل.‏ إن معظم النفقات قد وجهت إلى الأدويةوالفحوصات المخبرية.‏ إن نصف المستخدمين الذين أجريت مقابلات معهم تقريباً‏ قد أعلنوا أنهم راغبين في أنيدفعوا حتى من دخلهم الشهري للرعاية الصحية وخاصة للأدوية والفحوصات المخبرية حيث اعتادوا على انيصرفوا معظم الأموال لها ‏(وزارة الصحة العامة والسكان إن دراسة أحدث تم القيام بها في منطقة ريفية منمحافظة صنعاء قد أظهرت أن من المجيبين آانوا راغبين في دفع تكاليف الخدمات العلاجية وللتحصين و لخدمات الأمومة والطفولة ‏(درمان إن حقيقة أنه حتى الخدمات الصحية العامة لم تكن أبدًامجانية في مناطق آثيرة والتي يطلب من المرضى أن يدفعوا رسمياً‏ أو بصورة غير رسمية للحصول على العلاج ربماتوضح الرغبة العالية في الدفع.‏%86 – 26(%46).(1992.(1995%100 – 77%5%45 – 0لقد أآدت هذه النتائج في دراستين.‏ الدراسة التي تم القيام بها في مناطق صنعاء الريفية والمذآورة بأعلاه وجدت أنفقط قد تلقوا رعاية مجانية ‏(درمان والدراسة الثانية تم القيام بها في ذمار وأشارت إلى أن الرعاية الصحيةفي المنشآت الصحية العامة لم تكن مجانية تقريبا وبصورة أساسية لأن الأدوية والخدمات المخبرية لم تكن متوفرة وآانيجب الحصول عليها من الصيدليات والمختبرات الخاصة ‏(قاسم بياتي يمكن أن يكون الناس أآثر استعداداً‏ فيدفع مبالغ صغيرة للخدمات التي توفر في المنشآت العامة بدلاً‏ عن دفع مبالغ أآبر للخدمات الخاصة.‏ إن توفر الخدمات فيالمنشآت الصحية القريبة يمكن أن يقلل آذلك من تكلفة المواصلات المصاحبة للوصول إلى الخدمات الخاصة والتي تترآزغالباً‏ في المدن.‏ ومع ذلك ينبغي أن نشدد أن الناس مستعدين للدفع عن الرعاية الصحية فقط إذا آانت ذات جودة جيدة أو فيالمناطق التي لم تقدم فيها خدمات مجانية آثيفة أخيراً‏ ‏(السروري– 0.(1995، 2001 ص .(14/(1995%26إن الاستعداد العالي بوضوح في الدفع لربما يعكس حقيقة أن الناس في اليمن متعودين بصورة آبيرة على الدفع للرعايةالصحية في آل أنواع المنشآت وأنه لا يوجد هناك بديل عن قبول الدفع في المنشآت العامة ‏(السروريإن حقيقة أنه حتى الخدمات الصحية العامة لم تكن أبداً‏ مجانية في الكثير من المناطق ويطلب من المرضى أن يدفعوا رسميًاأو بصورة غير رسمية للحصول على العلاج يمكن أن توضح الرغبة الكبيرة في الدفع ‏(المرجع السابق ص وفيالحياة اليومية يضطر الكثير من الناس الى البحث عن إستراتيجيات التغلب على المصاعب للحصول على الرعاية الطبيةوقت الحاجة.‏ ويمكن أن يزيد ذلك من الاستعداد لدفع أي نوع من برامج الدفع المسبق حتى لأولئك المواطنين الذين لديهمفهم ضيق للتأمين الصحي.‏، 2001 ص .(83.(14%29%46)يبدو أن لدى النساء استعداد أآبر في الدفع على الأقل للأدوية الجيدة من النساء و من الرجال).‏ يميل الرجالإلى معارضة الدفع للأدوية أآثر من النساء بسبب الخوف من سوء استعمال الإيرادات المحصلة في صندوق الدواء بينماوقد آشفت نفس الدراسة أن الفقراءشددت النساء على التمويل الغير منتظم آسبب للتردد ‏(السرورييعبرون بصورة عامة عن استعداد أآبر في الدفع من الميسورين ‏(المرجع السابق ، ص إن احد الأسباب يمكن أنيكون أن لديهم الوصول إلى المنشآت العامة فقط وأنهم لذلك متأثرين بصورة أآثر جدية بنقص التمويل.‏ ومع ذلك فإن عدمقدرة المجيبين من الفقراء على الدفع اآثر من الميسورين لأنهم ببساطة لا يستطيعون تحمل الدفع.‏ والأمر الذي لا يثيرالاستغراب أن عدم الاستعداد بسبب عدم القدرة على الدفع تمس في الغالب الفقراء وقد ذآر ذلك قليلاً‏ في أحيان آثيرة منقبل النساء ‏(المرجع السابق ، ص.(39، 2001 ص .(38.(39.(90وحيث أن جودة الرعاية هامة من أجل الاستعداد للدفع فإن أي سيناريو مستقبلي ممكن سيتطلب نظام إعفاء واضح وإشرافصارم من أجل خلق الثقة في النظام وبذلك تحسين الاستعداد على الدفع.‏ إن تأثيرات العشوائية وفرض التكاليف الغيرقانونية من قبل الموظفين ربما تعيق ليس فقط عمل تقاسم التكاليف وإنما آذلك استعداد مستخدمي الرعاية الصحية في الدفع‏(المرجع السابق ص ومع ذلك فإن هناك اعتماد متبادل مشترك بين الاستعداد في الدفع وجودة الرعاية.‏ وهكذا فإنرغبة الناس المعلن عنها فيما يتعلق بالمساهمات في نظام التأمين الصحي تعكس دائماً‏ تجربتهم الحالية وآذلك توقعاتهم فيمايتعلق بما تقدمه الرعاية الصحية.‏ وهكذا فإن تحسين توفر الرعاية الصحية وجودتها بعرض آافٍ‏ للأدوية والخدمات القابلةعلى تحمل تكاليفها هي العوامل الأآثر أهمية وهي التي من المحتمل أن تزيد من الاستعداد على الدفع وأن تجتذبالميسورين آذلك والذين يمكن لمساهماتهم أن تشكل دعماً‏ مقابلاً‏ للرعاية الصحية للفقراء.‏7-1-3 تعبئة جميع المتطلبات الأساسيةلبدء تنفيذ نظام تأمين صحي وطني فإن سلسلة معقدة من الشروط والمتطلبات الأساسية يجب الوفاء بها.‏ وعندما تبدأ البلادطريقها الطويل نحو نظام التأمين الصحي فإن لذلك إمكانية في تغطية معظم وربما جميع اليمنيين فإنها تواجه مخاطرةآبيرة في الفشل وخلق الاحباط إذا لم يتم التخطيط والإعداد الجيد للأمور.‏ فأولاً‏ ينبغي أن يطور الفهم العام لمعنى التأمينالصحي وما يمكن للتأمين الصحي أن يقوم به في اليمن.‏ وفقط إذا آان السياسيون وصناع القرار والمساهمون والمواطنين60

متأآدين أنهم يتحدثون عن ذات الشيء فيستطيع التأمين الصحي أن يبرز بصورة مرضية ويساعد في حل احتياجات الصحةذات الأولوية للسكان في اليمن.‏ وخلاف ذلك فإن عملية التنفيذ تتعرض لمخاطر أن تؤدي إلى حل جزئي ومشتت.‏إن الشروط الأساسية الهامة الأخرى التي ينبغي الإيفاء بها أو مواجهتها على الأقل في مرحلة مبكرة تخص الشروط الماليةوالمادية والموارد البشرية والشروط القانونية.‏ إن التمويل ليس المهمة الوحيدة للتأمين الصحي لكنه أآثرها أهمية والذيينبغي تأمينه لأي نوع من نشاط التأمين الصحي وهكذا فإن تحديد مصادر الدخل وتنفيذ أشكال موثوق بها وشفافة من الدفعهي نقاط حاسمة.‏ وهذا يعني أن المساهمات من أصحاب العمل والموظفين وإنما الدعم آذلك من ضرائب عامة أو ضرائبمفردة لهذا الغرض وآذلك من الهبات والزآاة والأوقاف والمصادر الأخرى يجب احتسابها على أساس النفقات المتوقعةللرعاية الصحية للمؤمن عليهم.‏ يجب التأآد من توفر الموارد وإن التحويلات والتدفقات المالية ليست مهمة صغيرة في بلدحيث لا يوجد حساب مصرفي لكل شخص واستخدام الشيكات سيكون الشكل الأآثر أهمية للمعاملات المالية.‏فيما يتعلق بالأشياء المادية الضرورية ينبغي أن يكون واضحاً‏ أن تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني هو تحدي ضخمومهمة رئيسية لبلد يفتقر لأي تجربة سابقة ويستطيع الاعتماد لا على بنية أساسية موجودة من قبل ولا على موارد بشريةضرورية.‏ وبصورة مستقلة عن إستراتيجية التنفيذ المطبقة فإن برامج البداية ستحتاج إلى مكاتب ومعدات وآمبيوتراتوتكنولوجيا معلومات متخصصة تسمح بأداء معظم المهمات الأساسية على الأقل للتأمين الصحي.‏ وخطوة خطوة فإن علىالنظام أن يبني فروعا في جميع المناطق والمحافظات أو حتى في المديريات وإن الحاجة إلى البنية الأساسية والتكنولوجياستتزايد مع توسع النظام واستيعاب مجموعات من السكان.‏ويرتبط بصورة وثيقة بطلب الحيز المادي معدات مكان العمل وتكنولوجيا الكمبيوتر هي الحاجة المتزايدة للموظفينالمؤهلين والتي ستنشأ لأن عدد مناسب من الموظفين المدربين جيداً‏ للتعامل مع مختلف مهام التأمين الصحي ستكون لهحاجة.‏ ويبدو حالياً‏ أن الموارد البشرية هي التحدي الكبير حيث أنه حتى قطاع التأمين الخاص يطلب موظفين مؤهلينلتغطية جزء صغير من السوق.‏ سيتطلب النظام على مستوى البلاد آلاف من الأشخاص الذين لديهم معارف معقولة فيالكمبيوتر ويستطيعون إنجاز مختلف المهام مثل انتساب الأعضاء والإدارة ومعالجة المطالبات والمساءلة والرقابة وتتبعالاحتيال وغيرها من المهام الكثيرة بطريقة موثوق بها ويعتمد عليها.‏ وفي ذات الوقت ستكون هناك حاجة لمئات منالاقتصاديين الصحيين وخبراء التأمين والاختصاصيين الآخرين لإدارة النظام الوطني الذي يحقق قابلية الحياة الماليةوالاستدامة.‏ وأخيراً‏ وليس آخراً‏ فإن عدد من المدراء الكبار ذوي التأهيل العالي سيكون ضرورياً‏ لإدارة التأمين الصحيولضمان المساءلة وآذلك الأداء الجيد.‏وعلى المستوى السياسي فإن الإعلان الصريح للممثلين ذوي المستوى العالي ومزيد من الالتزام فيما يتعلق بنظام التأمينالصحي الوطني في اليمن سيكون أمراً‏ ضرورياً.‏ إن النظام البرلماني الديمقراطي في اليمن لم يصاحبه ثقافة متأصلة منالمشارآة المدنية والمسئولية.‏ ومن الواضح أن معظم المواطنين قد تعودوا على انتظار إشارات وخطوات ‏"من الأعلى"‏ويترددون في اتخاذ المبادرة حتى عندما يكونوا معنيين بصورة عالية في بعض القضايا.‏ ومن جانب آخر آذلك فقد آانتللناس تجارب أن المبادرات من الأسفل إلى الأعلى تصل إلى نتيجة الإجهاض عندما تشترك الحكومة أو منظمات القطاعالعام أو حتى تتولاها.‏ إن آلا العاملين يجعل من الجلي أن الالتزام السياسي المعلن والواضح على المستوى الأعلى سيكونشرطاً‏ أساسياً‏ لنظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏8-1-3 تنظيم المشروع(6-2نوصي بإنشاء تنظيم مشروع مهني – في صورة مرآز اختصاص التأمين الصحي ‏(أنظر الباب – من أجل الإعدادلبناء التأمين الصحي الوطني.‏ إن عوامل النجاح الأساسية لمثل هذا الإجراء هي التالية:‏وضوح أهداف المشروع والنهج النظامي.‏قرار رئاسي أو من مجلس الوزراء بإنشاء المرآز.‏ميزانية مالية آافية من الأموال المحلية أي 200 مليون ريال يمني في العام لإدارته بصورة مستقلة عن الدعمالدولي.‏استيعاب مهني محلي لديه تجربة دولية آثيفة جداً‏ في مجال التأمين الصحي والتمويل الصحي ولديه مراجعموثوق بها بصورة عالية أو في البداية مدير مشروع دولي.‏بنية أساسية آافية ‏(بما فيها التدريب).‏بناء لجنة مهمات من المهنيين ومجلس استشاري للمرآز ‏(أنظر الفصل.(1-6-5••••••وبالنسبة للنظرة الواقعية من الضروري وصف مختلف مهام تنظيم المشروع ودمج المساهمين في بنية المشروع المهنيةوإرساء أولويات وتحديد المعالم الأساسية الملموسة وخطوات تحقيقها.‏ وقد قدمت أمثلة للمهام الأساسية في الجدول التالي:‏61

الجدول رقم:(26)مهام تنظيم المشروعالتنفيذبناء الإدارةاختيار وتوظيف الموظفينإنشاء نظام مالي ونظام مساهماتالمشترآينتحديد مناطق ريادية وتنفيذ النظامبناء نظام التدريبمدراء التدريبتوسيع المشروعالتسويقالتوثيق/ التمويلالإدارةإنشاء دعم سياسيالتخطيط التفصيليالرقابةالتقييمتنظيم المشروعإدارة موظفي المشروعالدعمالميزانيةمساعدة المشروعتحليل البياناتالرقابةلإعداد وتنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني من الضروري أن تستأجر لجنة مهمة من 25 خبيراً‏ على الأقل 15 منهم منالمهنيين اليمنيين و 10 من خبراء التأمين الصحي الدولي وبعض منهم يمول من صناديق دولية.‏ وسوف تكون هناك حاجةل 12 شهراً‏ على الأقل من التحضير لجعل الهيئة الإدارية للتأمين الصحي تقوم بالعمل.‏ وفي أي حالة ينبغي أن يكون فيأذهاننا أن المهنيين اليمنيين الذين يعملون في تنظيم المشروع ينبغي أن يكونوا جزء من الإدارة التالية لهيئة التأمين الصحي.‏ينبغي أن يتم الاستئجار في ضوء المعايير المذآورة في الجدول رقم (12).إن إشراف الحكومة هو متطلب أساسي وعامل حاسم لنجاح العملية.‏ لذلك ينبغي أن تتضمن خطة التنفيذ بنية مهنية لإدارةخطوات الإصلاح في المستقبل.‏ عند بناء هذه البنية ينبغي أن نأخذ بالاعتبار جعل أولئك المساهمين المشارآين يكونونجزءاً‏ من الهيئة الإشرافية التالية لنظام التأمين الصحي الوطني.‏ وفي البداية نوصي بمجلس استشارة يتكون من خبراءالتأمين الصحي الرئيسيين في البلد ومنظمات مهنية وغير حكومية مختلفة ودعم من قبل الوزارات المشارآة في التأمينالصحي ‏(أنظر الباب.(1-6-52-3 تنظيم وإنفاذ الجودة•••إن إعمال خدمات طبية ذات جودة عالية يحتاج إلى مساندة مستمرة.‏ إن التحدي الرئيسي هو تقديم خدمات شفافة.‏ ودونشفافية معقولة من الصعب تقريباً‏ تعزيز الجودة العالية في تقديم الخدمات.‏ وهناك عدة سبل ممكنة:‏تعزيز البيانات الموجودة:‏ والأساسي هو الحصول على بيانات موثوق بها وصحيحة أي حول التشخيصوالعلاجات.‏إدخال و/أو تحسين معايير التوثيق:‏ يمكن تقييم الخدمات الموثقة فقط.‏ وتظهر بعض التجارب أن إدخال معاييرالتوثيق البسيطة ‏(أي في المستشفيات آشرط لدفع الفواتير)‏ يحسن من جودة العلاجات.‏حوافز الدفع:‏ تكيف أنظمة الدفع الموجهة بالنتائج لوضع الحوافز الصحيحة في توجيه الجودة.‏ وينبغي تفضيلالرسوم الفردية أو المبالغ المقطوعة على المدفوعات المكلفة للرسوم من أجل الخدمات فهي تعد بجودة أفضلالأمد الطويل)‏ وأسعار أقل.‏وضع معايير الحد الأدنى:‏ في الكثير من البلدان تحدد السلطات وتكرس معايير الحد الأدنى لمختلف العلاجات.‏وتطور في أحيان آثيرة من قبل منظمات الأطباء.‏ وفي بعض الأحيان يتم تحديدها من قبل الحكومة.‏ وفي أي حالةلجعلها فاعلة فإن قبول المعايير هام للغاية.‏ ولذلك فإنه أمر إلزامي صياغتها مع ممثلين من أولئك الذين عليهم أنينفذوا المعايير في وقت لاحق.‏ ويمكن لهذه المعايير – في المدى الطويل – أن تؤدي إلى إرشادات.‏الإرشادات:‏ وخصوصاً‏ البلدان عالية التطور تحاول حالياً‏ إعمال تحسين الجودة بوضع إرشادات.‏ وفي بعضالبلدان فإن إرشادات العلاج إلزامية وفي أخرى فإن الإرشادات لها طبيعة استشارية فقط.‏ وعلى الرغم من أنالتجارب الأولى مع الإرشادات المنفذة والمطورة في بلدان متطورة واعدة ففي الوقت الحالي لا يبدو أنها الاختيارالأول في البلدان النامية لإنفاذ الجودة وينطبق ذات الشيء مع معايير الحد الأدنى وتحتاج الإرشادات إلى قبولآبير من الأطباء.‏ وهو أمر غير ممكن التفكير في إيجاده دون الأطباء الممارسين.‏) يف••وفي طاقم موظفي مرآز التأمين الصحي أو هيئة التأمين الصحي فإن الاختصاصيين في ضمان الجودة يكونون ضروريينوينبغي اختبارهم في الكثير من المحاولات التي يتم القيام بها في هذا المجال على مستوى العالم.‏ يحتاج ضمان الجودة إلىبعض الاستثمارات في الرأسمال البشري وفي الربط بين التأمين الصحي وخبراء الصحة ومقدمي الصحة.‏ وإن الارتباطمع آليات الطب ينبغي إنشاءه أيضاً.‏62

3-3 تقسيم عملية التنفيذ إلى مراحل والتخطيط والإدارةإن العناصر الأآثر أهمية لتقسيم تنفيذ التأمينات الصحية إلى مراحل هي التالية:‏لتنفيذ نهائي سريع بالكامل للتأمين الصحي أولاختيار الموظفين العموميين – أي العسكريين والمدرسين أوللمناطق الريادية أي صنعاء وعدن أولربط التأمينات الصحية الحالية و/‏ وألبناء إدارة المشروع ومرآز التأمين الصحي•••••وقد تم ذآرها في عدة أبواب من قبل.‏ إن الباب التالي سيضيف إلى ذلك مزيد من التفاصيل فيما يتعلق بمختلفالسيناريوهات للتأمينات الصحية الاختيارية.‏ وفيما يتعلق بخطة تنفيذ مختلف خيارات التأمين الصحي يجب أن نرجع أولاً‏مع ذلك إلى تعديل معنى ‏(التنفيذ)‏ والتخطيط خلال العقود الأخيرة والمتصفة بالتحول من التخطيط الصحي إلى إدارة النظامالصحي.‏لقد آان التخطيط الصحي هماً‏ رئيسياً‏ لإدارة الخدمات الصحية في القرن الأخير.‏ وفي الأساس فقد آان عقله الموجه نموذجسيماشكو في تخطيط الخدمات الصحية في الاتحاد السوفيتي بينما نماذج بفرج وبسمارك في الخدمات الصحية قد أختيرتمنذ وقت طويل للعمليات الإدارية لحل المشكلات.‏ ومع ذلك فإن أفكار التخطيط الصحي قد وجدت طريقها إلى أنظمةالرعاية الصحية الغربية أيضاً.‏ وقبل وقت طويل وفي آل العالم فقد حل محلها نهج أآثر مرونة وتعددية لتنسيق السياساتالصحية لمختلف الشرآاء في القطاع الصحي حيث لدى آل شريك ضمن مجال مسئوليته تخطيطه الأصغر الخاصوإجراءاته الإدارية.‏ وبعد سقوط الاقتصاديات المخططة وعولمة نهج الأسواق بدأ تخطيط الصحة تغيير طبيعته الأساسية.‏وخطوة فخطوة رآزت الحكومات أآثر فأآثر على وظائفها الأساسية لتنظيم القطاع الصحي والإشراف عليه والمكون منالكثير من الشرآاء المختلفين.‏ وفي بلدان غربية عديدة فإن فكرة الدولة آمقدم خدمات صحية قد أستبعدت منذ وقت طويل.‏وقد أتبعت البلدان في طور الانتقال هذا الاتجاه بصورة تدريجية.‏ وبانقضاء الألفية بدأ النقاش الدولي مؤآداً‏ على لعبالحكومات دور الإشراف باتجاه القيمة لصالح المصلحة العامة.‏ولهذا السبب فإن خطة التنفيذ للتأمينات الصحية في اليمن بحاجة إلى مكون أساسي واحد وهو الحوارات المستمرة بينالمساهمين ‏(مقدمي المقترحات والشرآاء ومقدمي الخدمة والمرضى وأي مجموعة أخرى يمكن أن تتأثر أو يمكن أن تعطيدعماً‏ وإرشاداً)‏ وعلى أمل أن تكون مدفوعة بالإشراف الذي دافعه القيمة من وزارة الصحة أو من قبل أي عامل آخرللمصلحة العامة.‏ إن تخطيط التنفيذ للتأمينات الصحية ينبغي أن يدفع بالمعنى الجديد للتخطيط الصحي والذي يوجد باختصاروبوصف تحليلي في الجدول التالي والذي يمكن دعمه بصورة أفضل بإيجاد ‏"مجموعة تخطيط"‏ أو ‏"لجنة استشارة"‏ أو‏"لجنة توجيه"‏ ... الخ.‏ نوصي بمرآز للتأمين الصحي يدعم بلجنة استشارة قوية مجربة وملتزمة.‏الجدول رقمبحاجة تقديرالتشاور والمشارآة:(27)التخطيط الصحيالسليمالأهدافوالإستراتيجياتتنسيق وشراآاتومفاوضاتالتحاليل والتقييماتالعناصر الأساسية لتخطيط صحي ‏"جديد"‏يحدد الاحتياجات الصحية واحتياجات الخدمات الصحية والمشكلات والفرصوإطارها الاجتماعي والاقتصادي.‏تشاور مع السلطات ومقدمي الخدمة والفاعلين الآخرين في القطاع الصحيحول احتياجاتهم ومشاآلهم وفرصهم.‏يتضمن المواطنين في تقديرات الحاجة ويقدر الأفضليات وطلبات المستهلكينإيضاح الأهداف والمقاصد وأولويات الشرآاء المشارآين ويطور مبرراتلتحديد الأولوياتيصف ويوصي بأولويات التغييرات والخدمات والمشروعات والبرامجوالسياسات ويوصي بالتكتيكاتينسق ويعطي الإرشاد لنشاطات التخطيط الصحي لمختلف شرآاء النظامالصحي.‏يحدد التعاون الممكن للشرآاء الآخرين ومصادر التمويليساعد في التفاوض على نشاطات مشترآة أو منسقة لجميع الشرآاء المعنيينالمشترآينتقدر منافع وأضرار مختلف الخيارات المقترحة أي فيما يتعلق بالتكاليفوالفعالية.‏63

الجدول رقماللامرآزيةالوسائل والتدريبالمعلوماتالجمعالسيناريوهاتوضع الأدوارالأدواتالتمكينالإرشادالتحالفاتالاستشاراتالمخاطر:(27)العناصر الأساسية لتخطيط صحي ‏"جديد"‏تراقب وتقيم تنفيذ الخطط والمشروعات والبرامج وإنجازاتها أي في الوفاءبأولويات وزارة الصحة.‏تدعم التخطيط الصحي الإقليمي والمحلي وتفوض – إن أمكنالتخطيط إلى مستويات أدنى بمفهوم التخطيط التشارآي.‏تحدث بانتظام وسائل التخطيط الصحي والموارد الداعمة أي البيانات والطرقوتعطي تغذيات رجعية حول وسائل التخطيط الصحي.‏تدرب الموظفين في مهارات التخطيط الصحي.‏تعد وثائق أساسية مبنية على البرهان لاجتماعات التخطيط وآخلفية تعدلصناعة السياسة.‏جمع أوراق السياسة لشرآاء النظام الصحي وتحديد احتياجات تعديل السياساتالحكوميةتخريط الاتجاه لتغييرات السياسة الصحية الممكنة.‏تقدير و/أو تحديد أدوار مختلف الفاعلين في النظام الصحي أي القطاع الخاصوالقطاع العام من أجل تمويل وتقديم الخدمات ‏(منظمة الصحة العالمية– عمليات2000، ص .(121تحدد أدوات السياسة والترتيبات التنظيمية المطلوبة في آل من القطاعاتالعامة والخاصة للإيفاء بأهداف النظام ‏(منظمة الصحة العالمية ، 2000 ص، 2000.(121يضع أجندة بناء القدرة والتطوير التنظيمي ‏(منظمة الصحة العالميةصيقدم الإرشاد لوضع أولويات للنفقات وبذلك يربط تحليل المشكلات بالقراراتحول تخصيص الموارد ‏(منظمة الصحة العالمية ، 2000 صتدعم المناهج في آل القطاع لتنسيق آل الفاعلين ذوي الصلة وتبدأ بنقاشاتالسياسة.‏تطلب آراء الخبراء وتستشير الباحثين والمدراء في الخدمات الصحية.‏تقدر المخاطر والمعاني المتضمنة المحتملة المباشرة والغير مباشرة للسياسات‏(الممكنة).‏تحدد الهموم الرئيسية للسياسات الصحية أي الجودة والعدالة والاستجابةوالمساواة.‏يدعم وضع القواعد وضمان التقيد بها ‏(منظمة الصحة العالمية ، 2000 البابالسادس).‏تدعم ممارسة الذآاء وتقاسم المعلومات ‏(منظمة الصحة العالمية ، 2000 البابالسادس).‏تدعم تقدير وتصميم الإستراتيجيات والأدوار والموارد ‏(منظمة الصحةالعالمية ، 2000 الباب السادس).‏يدعم تحسين الأداء ‏(منظمة الصحة العالمية ، 2000 الباب السادس).‏يدعم اآتشاف وتشجيع الممارسات الأفضل.‏.(121.(121دعم السياسةالصحيةدعم الإشرافالصحيالتحاليلالتنظيمالمعرفةالإستراتيجياتالأداءالتميزنفترض أن خطة أآثر تفصيلية لتنفيذ التأمين الصحي لن تكون ضرورية في الوقت الحالي أو حتى الأسوأ ستكون مظللة.‏ إنوضع التأمينات الصحية ليست مهمة هندسية مثل بناء طريق أو طائرة.‏ إن وضع التأمينات الصحية هي عملية اجتماعية بهاشرآاء متفاعلين في أطرهم المؤسسية.‏ ويبدو نظرياً‏ أن من المهم تحديد أدوار ‏"اللعبة"‏ التي يلعبونها مدفوعين بأدوارهمالاجتماعية والاقتصادية التي يتوقعون أدائها.‏ لكن حتى وضع أدوار اللعبة يمكن أن تتولاه لعب القوة.‏ إن جميع المساهمينالمشارآين سيتصرفون بحسب مصالحهم أو آيفية رؤيتهم لها – أآانت صحيحة أم خاطئة – إنها مثل لعبة آرة القدم دونحكم ومحكم وحتى دون ميدان محدد بوضوح للعب فيه.‏ إن المهارات الإدارية مطلوبة أآثر من المهارات التخطيطية.‏ إننا لانتوقع مستقبل العمليات الاجتماعية لكننا نستطيع أن نبقي على استمرار العمليات وفي الاتجاه الصحيح.‏64

ولذلك نقترح – وللمصلحة العامة – بناء ودعم مؤسسة جديدة – مرآز للتأمين الصحي – والتي تشارك بفاعلية ودافعهاالقيمة في عملية اجتماعية نحو تأمينات صحية اجتماعية لمصلحة آل المواطنين اليمنيين.‏ إن هذا عنصر رئيسي لتنفيذالخطة.‏وبالرغم من جميع هذه الإيضاحات ‏(دفعاً‏ لسوء الفهم)‏ نقدم للمناقشة خطة التنفيذ وجدول الأعمال التالي والتي يجبمراجعتهما مراراً‏ وتعديلهما بحسب الظروف والفرص.‏ هناك مثل أمريكي لاتيني قديم من عهد الرومان يقول:‏ أغتنم آلفرصة.‏ وينبغي أن يكون هذا هو شعار تطور التأمين الصحي في اليمن آذلك.‏الجدول رقم:(28)العامالسمات المعلمية للتأمين الصحيمراجعة الدراسة والتخطيط ووضع الميزانية لمرآزاختصاص التأمين الصحيموافقة على قانون التأمين الصحي العسكري.‏اختبار ريادي للقانون العسكري في صنعاء.‏الموافقة على قانون التأمين الصحي الوطني.‏تصميم مشروع للمدرسين.‏حوارات بين البرامج الموجودة.‏بدء الدعم من قبل مرآز اختصاص التأمين الصحي.‏دعم للتأمينات الأصغر.‏زيادة التغطية للفقراء من قبل وزارة الصحة العامةوالسكان.‏التدقيق والتقييم الدولي.‏زيادة الدعم الدولي.‏تكثيف الدعم من قبل مرآز اختصاص التأمينالصحيالموافقة على قانون هيئة التأمين الصحيتوسيع البرنامج العسكريتصميم مشروع مشترك مع الشرطةاختبار ريادي للمدرسيندعم التأمينات الأصغردعم ريادي للمشتغلين ذاتياً‏زيادة وزارة الصحة العامة والسكان لبرامج الوقايةدفع وزارة المالية لمساهمات الفقراءالتدقيق والمراجعة الدوليةتزايد الدعم الدوليتوحيد جميع برامج الضمانبرامج الضمان تختبر التعاقد مع مقدمي صحةخارجييندعم هيئة التأمين الصحي لبرامج الضمانالتأمين الصحي للمدرسين في صنعاء وعدنبرنامج طوعي للمشتغلين ذاتياً‏خطة توافق لبرامج الشرآاتدعم للتأمينات الأصغردفع وزارة المالية لإسهامات الفقراءزيادة وزارة الصحة العامة والسكان لبرامج الوقايةالتدقيق والتقييم الدوليزيادة الدعم الدوليالسمات المعلمية لتطور التأمين الصحي في اليمنالبناء المؤسسيالسكرتاريةمرآز اختصاصالتأمين الصحي.‏مرآز اختصاصالتأمين الصحي 1انقسام هيئة التأمينالصحي الوطني ومرآزاختصاص التأمينالصحي إلى مجموعةتفكير لهيئة التأمينالصحي ومرآز مستقللتدريب التأمين الصحيوالأبحاث والاستشاراتالنصيحةلجنة التوجيهمجلس الاستشارةوالمانحين.‏المجلس الاستشاريوالمانحينالمجلس الإشرافيومجلس الاستشارةوالمانحين20052006200720082009201065

الجدول رقم:(28)العامالسمات المعلمية للتأمين الصحيدراسات تقييمية حول التجاربمراجعة آاملة لهيئة التأمين الصحيالمدرسين في محافظة آاملةبرامج الضمان على المستوى الوطنيدفع وزارة المالية لمساهمات الفقراءتعزيز التأمينات الأصغربرامج الشرآات لجميع القطاعات الخاصةتناقص الدعم الدوليتوسع تدريجي لجميع البرامجدفع وزارة المالية لمساهمات جميع الفقراءزيادة وزارة الصحة العامة والسكان لبرامج الوقايةتدقيق وتقييم شاملمراجعة الدعم الدوليمراجعة وتخطيط – نهج تشارآي لجميع الشرآاءوالعملاءالسمات المعلمية لتطور التأمين الصحي في اليمنالبناء المؤسسيهيئة التأمين الصحيالوطني ومرآزاختصاص التأمين2 الصحيهيئة التأمين الصحيالوطني ومرآزاختصاص التأمينالصحي 2النصيحةالمجلس الإشرافيومجلس الاستشارةالمجلس الإشرافيومجلس الاستشارة20112012201020142015.164- تقديرات الاحتمالات المستقبلية المالية الكلية للتأمين الصحي الوطنيالمقترح‎15‎1-4 مقدمةأعدت مجموعة من تقديرات الاحتمالات المستقبلية المالية باستخدام برنامج محاآاة التأمين الصحي لمنظمة الصحة العالمية– المنظمة الألمانية للتعاون الفني نسخة سيمانس‎2‎ إن سيمانس هي وسيلة محاآاة التأمين الصحي التي تحلل الآلياتالأساسية للتأمين الصحي.‏ فهي تتوقع تطور الدخول والنفقات بحسب افتراضات معينة على مدى فترة إناستخدامه الرئيسي هو التنبؤ المالي ببرامج التأمين الصحي الاجتماعي ولكن يمكن استخدامه أيضاً‏ للتأمين الصحي الذيأساسه المجتمع.‏ إن المتغيرات الرئيسية في التأمين الصحي – التغطية السكانية والدخول ومساهمات التأمين الصحيوالمدفوعات المشترآة وتكاليف الرعاية الصحية ومعدلات الاستخدام – يمكن تغييرها بحسب ست مجموعات سكانية وحتىخمسة فئات خدمة صحية.‏الشكل رقم (5): شاشة سيمينس10 سنوات.‏إعداد جوي آارن واول دوتنشيم وبلقاسم صبري ومنظمة الصحة العالمية.‏أنظر جي آارن وسي جيمس 2005 نموذج محاآاة التأمين الصحي سيم انس:‏ المنظمة الألمانية للتعاون الفني وجنيف:‏ منظمة الصحة العالمية.‏151666

17-1-2-3لسيمينس ثلاثة استخدامات رئيسية:‏شرح المعاني الضمنية للسياسات الأولية فيما يتعلق بمتغيرات التأمين الصحي الرئيسية وبذلك تعكس ‏(على عكسالوضع)‏ خيارات سياسية مختلفة.‏لتحديد أي مجموعات من المساهمات و/أو أنماط الاستخدام و/أو تكاليف الرعاية الصحية يمكن أن تضمن التوازنالمالي في بيئة ديناميكية ومتغيرة.‏لبيان تأثير التأمين الصحي على البنية الشاملة للتمويل الصحي.‏وتشمل النتيجة الأساسية تقديرات نفقات الرعاية الصحية على غير المؤمنين والمؤمن عليهم.‏ وهذه مبنية على أساستقديرات التكلفة ‏(لمختلف فئات الخدمة الصحية)‏ مضروبة في معدلات الاستخدام المصاحبة ‏(لمجموعات سكانية مختلفةوتفصل أيضاً‏ إلى غير مؤمن عليهم ومؤمن عليهم).‏ ويأتي تمويل النفقات الصحية من الميزانية الصحية الحكومية ورسومالمستخدمين ومساهمات التأمين الصحي والمدفوعات المشترآة والدعم الحكومي للتأمين الصحي.‏ يعطى اهتمام خاصلحساب الإيرادات – النفقات للتأمين الصحي الاجتماعي والفوائض أو العجوزات وطرق تمويل العجوزات وخصوصاً‏ منقبل الحكومة.‏2-4 غرض التنبؤات المالية والبدائل الخارجية.1-2-4 مدخلتقديرات الاحتمالات المستقبلية المالية المقدمة في هذه الدراسة يجب أن تفهم بأنها أولية جداً‏ ‏(حيث أن مزيد من التنقيةللبيانات مطلوب ليتم إدخالها)‏ إنها تعطي تقدير تقريبي أولي لمختلف السيناريوهات والتي من بينها ينبغي لصناع السياسةأن يختاروا إحداها والتي هي أآثر جدوى من وجهة النظر الاقتصادية والاجتماعية والسياسية.‏ هناك حاجة للقيام بمزيد مندراسات التكليف ‏(وضع التكاليف)‏ المعمقة الإضافية ودراسات تأمينية أآثر نقاوة واستخدام نتائجها في تحليل سيناريو أآثرموثوقية.‏2-2-4 الخواص الأساسية للسيناريوهات البديلةإن الخواص الأساسية في تقديرات الاحتمالات المستقبلية التي تم القيام بها هي:‏ سرعة التنفيذ وتكلفة حزمة المزايا ومعدلاتالاستخدام والدعم الحكومي في برنامج التأمين الصحي.‏ستؤدي توليفات بديلة لهذه الخصائص إلى بناء سيناريوهات بديلة.‏(2-7سرعة التنفيذإن الخاصية المهمة في تحليل السيناريو هي سرعة تنفيذ تغطية التأمين الصحي.‏ يمكن احتساب سيناريو تنفيذ فوريوتحليله.‏ ومع ذلك وآما أوضح بأعلاه ‏(الباب فإن إستراتيجية التنفيذ للتغطية الفورية للقطاع الرسمي بكامله بحلول‎2007‎م ‏(المشار إليها ب ‏"الدفعة الكبيرة")‏ تتضمن العديد من المشكلات.‏ والأآثر حراجة هو العجز الكبير في التأمينالصحي ‏(عند تنفيذ رزمة فوائد أساسها الشرآات لجميع المواطنين)‏ وعدم التغطية للمشتغلين ذاتياً‏ والفقراء على الإطلاقوبذلك عدم تقديم أي مساواة.‏ إن الهم الكبير الآخر هو أن تغطية نصف السكان خلال عام واحد من المحتمل جداً‏ أن يكونغير مجدي فنياً.‏ومن وجهة نظر المساواة فإن المشتغلين ذاتياً‏ والذين يتضمنون قسماً‏ آبيراً‏ من الفقراء يحتاجون إلى أخذهم في الاعتبار منبداية عملية التنفيذ.‏ ومع ذلك فإن الدعم الحكومي يمكن أن يكون مطلوباً‏ لدعم تغطية التأمين الصحي مالياً‏ للمشتغلين ذاتي‏ًاوخصوصاً‏ الفقراء.‏ إن حالة المالية العامة ربما لا تسمح مع ذلك لصناع السياسة تبني التنفيذ السريع.‏ وإذا ما أخذنا تلكالاعتبارات فإن التنفيذ التدريجي لتغطية التأمين الصحي هي الأآثر جدوى لكل من الأسباب الفنية والاقتصادية.‏ وانسجاماً‏مع الباب 2-4-7 فإن تقديرات الاحتمالات المستقبلية تأخذ بالاعتبار لذلك إطاراً‏ زمنياً‏ أآثر واقعية للتنفيذ لخمس سنواتعلى الأقل لما يسمى بالقطاع الرسمي وسنوات أآثر للمستخدمين ذاتياً.‏17ستكون مهمة مرآز اختصاص التأمين الصحي المستمرة أو مجموعة التخطيط لهيئة التأمين الصحي الوطني أن تجري تنقية لمدخلات البياناتواستخدام نتائج تلك التقديرات الاحتمالية المستقبلية لحوارات مع الشرآاء وصناع السياسة.‏ نعتبر أن نماذج المحاآاة آمساهمات قيمة لعملياتالمناقشة.‏67

.18حزمة المزايايؤخذ في الاعتبار نوعين من حزم المزايا.‏ الأولى مبنية على المستوى الحالي للإنفاق الصحي آما قدمت في حساباتالصحة الوطنية إن تكلفة حزمة المزايا المعروضة قد وضعت مساوية لمتوسط الإنفاق المنفق للفرد ‏(بعد خصمريال يمني للعلاج في الخارج و 10 بليون ريال يمني من العلاج الذاتي).‏33 بليون-1-2ويقوم هذا بإعطاء أسباب أنه بافتراض الوضع الحالي في معدلات الاستخدام فإن هذه الرزمة مجدية مالياً‏ على مستوىالاقتصاد الكلي.‏ وبمثل هذه الرزمة لن يجرى تحسين لكامل جودة الخدمات الصحية مع ذلك.‏ وبالإضافة لذلك فإن الموظفينالمستفيدين حالياً‏ من الرزمة الأفضل في الشرآات سيفقدون طبعاً‏ فوائد التأمين الصحي.‏ ومع ذلك فإن الافتراض المتضمنهو أن الفرق بين الرزمة في الشرآات وحزمة المزايا الأقل ‏(على أساس المستوى الحالي للإنفاق الصحي)‏ ستغطىبترتيبات تأمين صحي خاص على المستوى الفردي أو على مستوى الشرآات.‏إن قيمة حزمة المزايا الثانية التي تسمى رزمة فوائد الشرآات مبنية على قيمة حزمة المزايا التي تعطيها المؤسسة العامةللاتصالات ناقصاً‏ 33 بليون ريال يمني للعلاج في الخارج.‏ وفي السيناريوهات التي تستخدم هذه الرزمة فإن جميعالمواطنين الغير مؤمنين حتى الآن وخصوصاً‏ المستخدمين ذاتياً‏ سيتلقون بذلك تغطية تأمينية أفضل.‏في سيمينس ندخل قيمة حزم المزايا البديلة هذه عن طريق خمسة عشر نوعاً‏ من الخدمات الصحية آحد أقصى.‏ ومع ذلكوبسب عدم آفاية البيانات فقد ميزنا فقط الرعاية الخارجية والداخلية في تقديرات الاحتمالات المستقبلية الحالية.‏ من المهممع ذلك التأآيد هنا أنه في تقديرات الاحتمالات المستقبلية فإن هذا النوع من المدخلات يحتاج إلى تحسين.‏ إن دراسة معمقةعن حزمة المزايا التي يمكن أن يعطيها التأمين الصحي الوطني وحول تكاليف الخدمات الصحية ضمن تلك الرزمة هو أمرمطلوب.‏ وبالإضافة لذلك ستحتاج معدلات الاستخدام للخدمات الصحية في تلك الرزمة إلى أن تجمع أو يجري تقديرها.‏معدلات الاستخدامبالتنفيذ التدريجي لتغطية التأمين الصحي للجميع لا يحتمل أن تبقى معدلات الاستخدام آما هي.‏ وبالنسبة لأولئك المؤمنعليهم حديثاً‏ فإن المدفوعات المنفقة ستنخفض بصورة آبيرة.‏ ويحتمل أن نلاحظ ‏"تأثير سعري"‏ مع طلب المؤمن عليهملخدمات صحية أآثر من قبل.‏ وبالنسبة لعدد من المؤمن عليهم وخصوصاً‏ الفقراء فإن الطلب سيرتفع بصورة آبيرة:‏ إذسيجدون أنفسهم في وضع به يعطيهم التأمين الصحي مطالبات على خدمات الرعاية الصحية مقارنة بالوضع السابق حيثطلبهم للخدمات الصحية يحدد بصورة رئيسية بقدرتهم على الدفع فقط.‏وبالنظر إلى الاعتبارات السابقة يؤخذ في الحسبان بديلين لتحليل السيناريو:‏معدلات استخدام منخفضة والتي يمكن وصفها بأنها ‏"جارية".‏معدلات استخدام متزايدة ‏(ثلاث زيارات خارجية لكل فرد و معدل قبول داخلي).‏لربما يكون البديل الأخير الأآثر واقعية من البديلين بعد إدخال التأمين الصحي.‏%3...الدعم الحكوميإن دعم الحكومات للتأمين الصحي الاجتماعي شائع تماماً‏ في برامج التأمين الصحي الاجتماعي الثابتة وخصوصاً‏ لتغطيةتكاليف الرعاية الصحية للفقراء والعاطلين عن العمل الخ والذين لا يستطيعون بذاتهم دفع مساهمات منتظمة في مثل تلكالبرامج وإنه لأمر طبيعي أن يعتمد مبلغ الدعم الحكومي على ما تستطيع الحكومة بمجملها أن تتحمله وترغب في تحويلهإلى التأمين الصحي الاجتماعي.‏في الأربعة السيناريوهات من بين الخمسة سنقدم مستوى دعم الحكومة ‏(آنسبة من الإيرادات الحكومية الإجمالية)‏ الذيستكون له حاجة لتحقيق التوازن المالي في التأمين الصحي.‏ وبالطبع سيحتاج الأمر إلى تقدير ما إذا آان الدعم ‏"المطلوب"‏مجدي مالياً‏ للحكومة.‏ وفي السيناريو الخامس أوضحنا ما يمكن حدوثه إذا آان هناك عائق شامل على دعم الحكومةومساوي ل %1 من الدخل الحكومي الإجمالي.‏18‏"النفقات على الصحة"‏ طبعة منظمة الصحة العالمية وجدول هيئة الصحة الوطنية وجدول هيئة التأمين الصحي لمنظمة الصحة العالمية– اليمن. (nha@who.int)68

صورة عن السيناريوفيما يلي نقدم السيناريوهات الخمسة التي جرى تحليلها وهي تغطية الفترة من عام ‎2004‎م إلى عام ‎2014‎م.‏ إنها متفاوتة هنابحسب مستوى حزمة المزايا ومعدلات الاستخدام والدعم الحكومي.‏ هناك فوارق أخرى في المتغيرات والحدود المدخلةوستتوفر هذه عند طلبها.‏الجدول رقم:(29)السيناريوالسيناريوالسيناريوالسيناريوالسيناريوالسيناريوهاتحزمة المزايامبني على مستوى الإنفاقالصحيمبني على المستوى الحاليللإنفاق الصحيرزمة مبنية على أساس الشرآاترزمة مبنية على أساس الشرآاترزمة مبنية على أساس الشرآاتالسمات الأساسية للسيناريوهاتمعدلاتالاستخدامجاريمتزايدجاريمتزايدمتزايدالدعم الحكوميدعم متضمن للتوازن الماليللتأمين الصحي الاجتماعيمثل أعلاهمثل أعلاهمثل أعلاهمن إجمالي الإنفاقالحكومي%11 أ1 ب2 أ2 ب33-4 البيانات المستخدمة1-3-4 التنفيذ التدريجي لتغطية التأمينإن سيناريوهات تقدير الاحتمالات المستقبلية تتشارك في نفس البيانات وتعكس قرار السياسة بالتنفيذ التدريجي.‏ إن التغطيةفي أربعة من السيناريوهات الخمسة المقدمة يوسع بحسب الجدول رقم والشكل بأدناه.‏الجدول رقم(6)(30):(30)في نهاية فترة المحاآاة:‏ تغطية القطاع الرسميبالملايينإجمالي السكان المؤمنعليهمومنهم:‏معالين لمستخدمين ذاتياً‏مستخدمين ذاتياً‏موظفين حكوميينمستخدمينمتقاعدينمعالين آخرينالتغطية:‏ المسار الزمني للتوسع والتنفيذ التدريجي ‏(بالمليون)‏%100وتغطية القطاع الغير رسمي201427.78410.432.4471.3110.6650.2669.645%85201322.6138.9442.0981.2930.6460.2599.373201220.5457.5331.7671.2570.6280.2519.109201118.156.1941.4531.2220.5490.2448.488201015.4614.9251.1551.1870.4150.2387.54200912.9083.7230.8731.1540.2880.2316.63920089.4312.5840.6060.9420.1680.1125.01820072.294000.436001.858%91.60%86.00%80.40%73.09%64.06%55.04%41.38التغطية السكانية %10.36(%)وهذا يعكس تغطية القطاع الرسمي في مراحل بحسب البنية المؤسسية وإدراج تدريجي لقطاع المستخدمين ذاتياً.‏الموظفين الحكوميين:‏ نفترض أنه في سنة البداية يغطي التأمين الصحي العسكريين فقط ‏(حوالي 400 ألف موظفبالإضافة إلى المعالين).‏ إن العسكريين هم هيئة منظمة بدرجة آبيرة معروفة بأنها مع إدخال التأمين الصحي ولذلك فهيستسهل إدخاله.‏ وسنة البداية هذه يمكن استخدامها آذلك للبحث عن وتصحيح المشكلات الفنية الناشئة أثناء التنفيذ.‏ وتشهدالسنة الثانية إدراج الشرطة وموظفي الأمن الآخرين ‏(حوالي ألف موظف)‏ وآذلك وزارة التربية والتعليم ‏(حوالي240 ألف موظف)‏ ويدرج المعالين في آل حين.‏ وأخيراً‏ وفي السنة الثالثة سيتم تغطية جميع الموظفين الحكوميين ومعاليهم.‏20069

موظفو القطاع الرسميبدءاً‏ من السنة الثانية يفترض النموذج تغطية تدريجية لموظفي القطاع الرسمي ومعاليهم بدءاً‏ ب %30 ووصولاً‏ إلى تغطيةآاملة على مدى فترة خمس سنوات.‏المتقاعدينتبدأ تغطية المتقاعدين آذلك في السنة الثانية وتشملهم جميعاً‏ خلال عامين.‏المستخدمين ذاتياً‏ والفقراءتصوغ السيناريوهات الجهود لتوفير العدالة وتشمل المستخدمين ذاتياً‏ والسكان من الفقراء مع الزمن.‏ وفي السنة الثانية يتمتغطية ربع من المستخدمين ذاتياً‏ والفقراء ثم يزداد ذلك ب في السنة ليصل إلى في نهاية فترة المحاآاة.‏ وضمنهذا يعفى نصف من جميع المستخدمين ذاتياً‏ من دفع المساهمة إلى الحساب لفقرهم.‏ أما السيناريو الخامس المقدم هنا فيختلففي التقديرات الاحتمالية المستقبلية لتغطية المستخدمين ذاتياً‏ والفقراء وقد تم إيضاح هذا في ذلك القسم.‏%85(6)%10الشكل رقمالتغطية:‏ المسار الزمني للتوسع والتنفيذ التدريجييجيردتلا ذيفنتلا%)من إجمالي السكان)‏100.00%90.00%80.00%مهتيطغت تمت نيذلا ناكسلا ةبسن70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014نيفظوملا ةموكحلا يفظوم ‏ًايتاذ نيمدختسملا ‏ًايتاذ نيمدختسملا نيلاعملاناكسلا يلامجإ نيرخآ نيلاعم نيدعاقتملا2-3-4 حسابات الصحة الوطنية2004 – 2003استخدمت البيانات والافتراضات المقدمة أدناه في الجدولالجدول رقم(32) والجدول (31):(31)متغيراتالإنفاق الحكومي العام على الصحة ‏(بالأسعار الجارية)‏النفقات الخاصة على الصحة ‏(بالأسعار الجارية)‏لبناء بيانات ‏"الأساس".‏بيانات وافتراضات حسابات الصحة الوطنيةبيانات وافتراضات46745 مليون ريالعدل هذا الرقم للتضخم ومعدل النمو الحقيقي للناتجالمحلي الإجمالي للحصول على:‏(2003)(2004) 54317.785993 مليون ريال (2003)عدل هذا الرقم للتضخم ومعدل النمو الحقيقي للناتجالمحلي الإجمالي للحصول على:‏(2004) 99923.970

الجدول رقم:(31)الإنفاق الحكومي العامالناتج المحلي الإجمالي ‏(بالأسعار الجارية)‏سعر الصرف ‏(الريال إلى الدولار الأمريكي)‏إجمالي السكان ‏(بالألف)‏بيانات وافتراضات حسابات الصحة الوطنية929916 مليون (2004)(2004)(2004) 184.78202392531635 مليون ريال3-3-4 بيانات اقتصادية آلية أخرى استخدمت في سنة الأساسالجدول رقمالمتغيرمعدل النمو السكانيمعدل النمو الحقيقي للناتج المحلي الإجماليإجمالي الإيرادات الحكومية آ % من الناتجالمحلي الإجماليترآيب إجمالي الإيرادات الحكوميةضرائب على الدخل وأرباح وإيراداترأس المالضرائب غير مباشرةضرائب على التجارة الدوليةإيرادات ضريبية أخرىإيرادات غير ضريبيةمنح(2004):(32)••••••التضخماستخدام الناتج المحلي الإجماليالاستهلاك المحلياستهلاك الحكومةتشكيل الرأسمال الثابت الإجماليصادرات البضائع والخدماتواردات البضائع والخدماتبيانات سيناريو اقتصاد آليالقيمة••المصدرالبنك الدولي:‏ لمحة عن الجمهورية اليمنيةالبنك الدولي:‏ لمحة عن الجمهورية اليمنيةالبنك الدولي:‏ لمحة عن الجمهورية اليمنيةتقدير إجمالي الدخل الحكومي في عام‎2004‎م على أساس الناتج المحليالإجمالي لعام ‎2004‎م ونسبة%33.9 ‏(البنك الدولي ولمحة عنالجمهورية اليمنية).‏توزيع إجمالي الدخل الحكومي فيمكوناته باستخدام ترآيبة الماليةالعامة لعام ‎1999‎م ‏(أنظر صندوقالنقد الدولي الكتاب السنويللإحصائيات المالية الحكومية لعام‎2004‎مالبنك الدولي:‏ لمحة عن الجمهورية اليمنيةعلى أساس البنك الدولي:‏ لمحة عنالجمهورية اليمنية: ص (487) يف (%•••••4-4 النتائج الرئيسية1-4-4 سيناريو 1 أ:‏تنفيذ تدريجي في مستوى الإنفاق الحالي ومعدل استخدام ثابتفي سيناريو تقدير الاحتمالات المستقبلية الأولي درسنا التأثير الكلي لإستراتيجية التنفيذ التدريجي بينما نقدم فوائد متناسبةمع مستويات الإنفاق الإجمالي الجاري في البلاد.‏ وفي هذه البنية يحقق التأمين الصحي ربحاً‏ بحيث أن هذا هو السيناريوالوحيد الذي فيه المساهمات من القطاع الرسمي تخفض من الافتراض الأولي ل %11. يتدبر التأمين الصحي في الإبقاءعلى توازن مالي بمساهمات القطاع الرسمي التي تبدأ ب %8 من الأجور وترتفع إلى بنهاية فترة المحاآاة ‏(أنظرالشكل وبالتالي لا يطلب أي دعم حكومي في هذا التقدير للاحتمالات المستقبلية.‏ من أجل تفاصيل النتائج المالية أرجعإلى الجدولعلى الرغم من التغطية لجميع السكان في الأخير فبدون طلب دعم سيكون هناك عدد من المحاذير لهذا السيناريو:‏ تعنيحزمة المزايا التي يمكن أن تعطى بتكلفة مساوية لمستويات الإنفاق العالي في البلاد آإجمالي تعني أن الفوائد ستكون أقلومختلفة عن تلك التي يحصل عليها بعض الموظفين في القطاع الرسمي الآن.‏ وبإدراج الأفقر والسكان الريفيين يجب أنتأخذ الفوائد المعطاة في الحسبان الاحتياجات الصحية الكلية للسكان وخصوصاً‏ الخدمات الأولية والوقائية وآذلك صحةالأمومة والطفولة.‏ إن موظفي القطاع الرسمي الذين لا يريدون تضييع بعض الفوائد التي يتمتعون بها الآن ‏(مثل العلاج فيالخارج)‏ سيكون بمقدورهم شراء تأمين خاص إضافي وبمعدلات المساهمة التي تقتطع المبلغ الذي يكون هؤلاء الموظفين%10.(33).(771

راغبين في دفعه وإدراج المستخدمين ذاتياً‏ والفقراء ربما يكون هذا مغرياً.‏ وبالطبع فإن المحذور الكبير هنا هو أن السيناريويستخدم معدلات استخدام منخفضة ولذلك ربما لا يكون واقعياً.‏الشكل رقم (7)يحصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا80000.0ةينطولا ةلمعلا ةدحو)نييالم/فالآ ‏(ةتباث راعسأ70000.060000.050000.040000.030000.020000.010000.00.02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلالخدلا يلامجإقافنإلا يلامجإالجدول رقم:(33)تقدير الاحتمالات المستقبلية سيمنيسالسيناريو رقم (1): تنفيذ تدريجي ‏(مستوى إنفاق جاري)‏مستويات استخدام جاريالسيناريو مستويات استخدام متصاعدةالسيناريو 1 أ:‏1 ب:‏201152431.757123.5%8.20السيناريو 1 أملايين الريالات ‏(أسعارثابتة)‏الإنفاقالإيرادالرصيدمستويات الإنفاق الجاري/معدلات الاستخدام الجاري2009200737818.86821.140965.110459.7%7.70%34.80%0.0%0.0%0.01الدعم الحكومي2009200771769.66821.156162.814382.1%27.80-%52.60201199400.869837.1%42.50-السيناريو 1 بملايين الريالات ‏(أسعارثابتة)‏الإنفاقالإيرادالرصيدمستويات الإنفاق الجاري/معدلات الاستخدام الجاري%2.5%1.0%0.01الدعم الحكومي1ملحوظة:‏1- الدعم الحكومي المطلوب للتوازن المالي آنسبة من إجمالي الإيرادات الحكومية.‏72

2-4-4 سيناريو 1 ب:‏التنفيذ التدريجي في مستوى إنفاق جاري ومعدل استخدام متزايدالسيناريو ‎1‎ب ينفذ الزيادة المتوقعة في معدلات الاستخدام حيث يتزايد الوصول للخدمات الصحية بالتغطية.‏ وتدفع التكاليفالناتجة لتقديم الخدمة الصحية التأمين بصورة آبيرة إلى الخسارة والعجز الناتج يرتفع إلى أآثر من %40 من الإيراد بحلولولتصحيح هذا العجز ستكون هناك حاجة لدعم حكومي للتأمين الصحي بنسبةالعام ‎2011‎م ‏(أنظر الجدولمن إجمالي الإيرادات الحكومية في العام الثالث من التشغيل يزداد إلى في العام الثامن.‏ لاحظ أنه على عكسالسيناريو السابق فإن هذا يتضمن إسهامات القطاع الرسمي ب %11 من الأجور.‏%434 والشكل .(8%1(8) الشكل رقمصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا150000,0100000,050000,00,02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلاينطولا ةلمعلا ةدحو)نييالم/فالآ )ةتباث راعسأقافنإلا يلامجإلخدلا يلامجإ3-4-4 سيناريو 2 أ:‏التنفيذ التدريجي بحزمة المزايا في الشرآات ومعدل الاستخدام الثابتبالنسبة للسيناريو 2 أ فقد بنيت الحسابات على تكاليف رعاية صحية أعلى والتي هي مساوية للتأمين الصحي الذي يغطيحزمة فوائد على أساس ما تعطيه الشرآات حالياً‏ ‏(على أساس الفوائد الصحية للمؤسسة العامة للاتصالات).‏ وبحسب هذاالنظام يمكن أن يعطى موظفو القطاع الرسمي نفس الفوائد آما تلك التي يتلقوها الآن رغم عدم وجود علاج في الخارجوبالنسبة لأغلبية السكان ينبغي إنفاق المال على رزمة تعكس احتياجاتهم الصحية حيث أنها ربما تكون مختلفة عن متوسطالموظفين ‏(الذآور).‏(9) الشكل رقملا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا160000,0140000,0120000,0100000,080000,060000,040000,020000,00,02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلالخدلا يلامجإقافنإلا يلامجإلا ةلمعلا ةدحو)نييالم/فالآ ‏(ةتباث راعسأ(9).(34)حسبما يمكن أن نرى في الشكل رقم بنفس الأرباح عملياً‏ آما في السيناريو السابق ولكن بنفقات أعلى بصورة آبيرةيتدبر التأمين الصحي تحقيق نقطة التعادل في العام الأول فقط ‏(والتي أثنائها يغطى العسكريون فقط).‏ قدمت النتائج الماليةفي الجدول رقم العجز آنسبة أعلى منه حتى في السيناريو 1 ب رغم أن معدلات الاستخدام قد بقيت ثابتة فيالمستويات الجارية.‏ ولتحقيق توازن الدفاتر سيكون الدعم ضرورياً‏ طالما أن التغطية قد امتدت إلى المستخدمين ذاتي‏ًا73

والفقراء.‏ سيكون المبلغ المطلوب يساويالسنة الخامسة.‏الجدول رقم%2من الإيرادات الحكومية في السنة الثالثة من التشغيل يرتفع إلى%3.5:(34)السيناريو رقمالسيناريوالسيناريو:(2)2 أ:‏2 ب:‏تقدير الاحتمالات المستقبلية سيمنيسالتنفيذ تدريجي ‏(حزمة المزايا على أساس الشرآات)‏مستويات استخدام جاريةمستويات استخدام متصاعدةفيالسيناريو 2 أملايين الريالات‏(أسعار ثابتة)‏الإنفاقالإيرادالرصيدحزمة المزايا على أساس الشرآات / معدلات الاستخدام الجاري%3.5%2.0%0.01الدعم الحكوميالسيناريو 2 بملايين الريالات‏(أسعار ثابتة)‏الإنفاقالإيرادالرصيدحزمة المزايا على أساس الشرآات/معدلات الاستخدام الجاري201120092007107290.577388.313958.469930.656234.214382.1%53.40-%37.60-%2.95201120092007202470.5146041.313958.47044656313.314382.1%187.40- %159.30-%3.00%11.0%8.0%0.01الدعم الحكومي4-4-4 سيناريو 2 ب:‏التنفيذ التدريجي بحزمة المزايا على أساس الشرآات ومعدلالاستخدام المتصاعدبإعطاء التأمين الصحي رزمة فوائد أعلى مما تتلقاه أغلبية السكان حالياً‏ نحن نفترض أن الناس سيبدأون في استخدام أآثرللخدمات الصحية.‏سيناريو ‎2‎ب يعكس معدل الاستخدام المتزايد هذا وبينما حزمة المزايا ، آما في السيناريو السابق ، مساوية مالياً‏ للفوائدالصحية التي أساسها الشرآات.‏إن نظرة سريعة إلى الشكل رقم (10) ستجعل عدم الاستدامة المالية واضحة لهذا السيناريو.‏ والنتائج المالية مبينة فيمن إيرادات التأمين في العام الثالث من التشغيل.‏ ونظرياً‏ فإن هذاوالعجز الناتج سيبلغ أآثر من الجدول رقم فيمن الإيرادات الحكومية في عام ‎2009‎م والتي سترتفع إلى العجز يمكن استبعاده بدعم التأمين الصحي ب عام ‎2011‎م.‏%11%1.5%8:(35)1ملحوظة:‏1- الدعم الحكومي المطلوب للتوازن المالي آنسبة من إجمالي الإيرادات الحكومية.‏74

الشكل رقم(10)يحصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا300000,0250000,0200000,0150000,0100000,050000,00,02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلاةينطولا دقنلا ةدحو)نييالم/فالآ )ةتباث راعسأقافنإلا يلامجإلخدلا يلامجإ5-4-4 سيناريو رقم:(3)(3)%11--التنفيذ التدريجي بحزم المزايا في الشرآات والعائق المالي العامبالنسبة للسيناريو رقم فقد تطرقنا لقضية التوازن المالي من زاوية مختلفة.‏ إن الدعم الحكومي قد تحدد الآن ب %1 منالإيراد الحكومي والذي يعكس احتمال العائق المالي العام.‏ وعندئذ نعدل الحدود الأخرى لنرى آيف نستطيع الاقتراب منسيناريو تأمين صحي متوازن مالياً‏ لكنه عادل آذلك.‏ولما آان الكثير من العاملين في القطاع الرسمي يمكن أن يقاوموا الدفع إلى تأمين اجتماعي يعطي فوائد أقل مما تعودواالحصول عليها فيتم الإبقاء على النفقات على مستوى الشرآات ‏(مساوي للسيناريو ‎2‎أ و ‎2‎ب).‏ يتم الإبقاء على اسهاماتالقطاع الرسمي عند آحد أقصى.‏ وحيث أن مثل هذا الترتيب لازال سينتج عنه عجز آبير جداً‏ تتخذ إجراءات إَضافيةلتخفيض التكاليف وزيادة الإيرادات:‏تتم زيادة المدفوعات المشترآة إلىتقسم مساهمات المستخدمين ذاتياً‏ إلى أثنتين:‏1000 ريال للشخص المتوسط في هذه الفئة ‏(أرقام ‎2004‎م ويعدل التضخم في السنوات التالية).‏500.000 من المستخدمين ذاتياً‏ الأغنياء يدفعون مساهمة تساوي من الراتب وهذا يساوي مرتين متوسطالراتب الحكومي.‏في العام الأول من التشغيل يعفى أفراد أقل في فئة المستخدمين ذاتياً‏ من دفع المساهمة.‏مد التغطية للمستخدمين ذاتياً‏ والفقراء يخفض بصورة آبيرة بحيث أنه بنهاية فترة المحاآاة يغطىالنصف فقط ‏(أنظر الجدول%4.%20.(36--••الجدول رقمالسنةتغطيةالمستخدمينذاتياً‏:(35)تغطية المستخدمين ذاتياً‏ والفقراء في السيناريو رقم:(3)201320122011‏(في %)2010200920082007توسع أبطأ2014%50%45%40%35%30.(36)%20%10(11)%0قدمت النتائج الكاملة في الشكل رقم وفي الجدول رقم وعلى الرغم من أن السيناريو قد حاول الإبقاء علىالنفقات أقل والإيرادات أعلى من مستويات السيناريو السابق فلا زالت فجوة مالية واسعة موجودة بحلول العام الثالث منالتشغيل.‏ وتأخذ هذه الأرقام بالاعتبار الدعم الحكومي بنسبة ومع ذلك يبلغ عجز التأمين الصحي من الإيراداتفي عام ‎2007‎م و في عام ‎2011‎م.‏%63.%1%8475

الشكل رقم(11)يحصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلاينطولا دقنلا ةدحو)نيييالم/فالآ ‏(ةتباث راعسأ250000,0200000,0150000,0100000,050000,00,02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Yearقافنإلا يلامجإلخدلا يلامجإالجدول رقم:(36)تقدير الاحتمالات المستقبلية سيمنيس:(3)السيناريو رقم تنفيذ تدريجي ‏(حزمة المزايا في الشرآات وقيد المالية العامةبمستويات الاستخدام المتصاعدةالسيناريو 3ملايين الريالات ‏(أسعارثابتة)‏الإنفاقالإيرادالرصيدرزمة المنافع في الشرآات/قيد المالية العامة/معدلات الاستخدام المتصاعدة201120092007154808.4111108.912407.484072.868127.123938.4%84.10-%63.10-%48.201%1.0%1.0%1.02الدعم الحكوميفي هذا السيناريو أدرجنا سقف لدعم التأمين الصحي يأتي من خارجه.‏ وهذا محتمل حيث أن هناك الكثير من المطالباتالمتنافسة لأي أموال يمكن استخدامها للدعم سواء آانت تلك من الحكومة أو من مصادر أخرى.‏ وقد عدلنا مستوياتالمساهمة لمحاولة وآسب أقصى إيراد معقول من داخل نظام التأمين الصحي.‏ وقد ضحينا بالعدالة والتضامن في مجالاتعدة وتحديداً‏ المدفوعات المشترآة الأعلى واستثناءات أقل وتغطية أدنى ‏(أو أبطأ)‏ للمستخدمين ذاتياً‏ والفقراء.‏ ومع ذلك فإنهذا لم ينتج عنه توازن مالي لتقدير التوقعات المستقبلية للتأمين الصحي هذا.‏وللإنطلاق من هنا هناك بعض الأسئلة الهامة التي تحتاج إلى أن نطرحها:‏ إلى أي مدى توجه اليمن سياسة تأمينها الصحيمع الهدف المعياري لتوفير نظام عادل ووصول إلى الرعاية الصحية للجميع؟ إن التوازن المالي من السهل ايجاده بالتأآيدعندما تكون التغطية محدودة على القطاع الرسمي.‏ ومع ذلك فإن نظام التأمين الصحي سيحكم عليه في الأخير بحقيقة إلىأي قدر ساهم في مجتمع أآثر صحة وأفضل لأن هذه العدالة مهمة.‏ إن التضامن بين أولئك الذين يكسبون الكثير وأولئكالذين لديهم أقل مسألة مهمة.‏ إن التغطية والوصول إلى الجميع بأسعار يستطيعون تحملها هي قضية هامة.‏ وآما رأينا فيهذه السيناريوهات فإن الحصول على نظام صحي مستدام وعادل هو مسألة صعبة ليس فحسب من وجهة النظر المالية.‏ إندرجة التضامن أو الدعم المتبادل وإدراج المستخدمين ذاتياً‏ وإعفاء الفقراء من الدفع ودعم النظام من الحكومة أو المصادر%1%112من إجمالي الإيرادات الحكومية.‏الرصيد بعد الدعم الحكومي ب من إجمالي النفقات العامة ‏(قيد المالية العامة).‏الدعم الحكومي مقفل عند 76

الأخرى هي مسألة متروآة للمجتمع اليمني ليناقشها.‏ ثم ستجري بعدها صياغة المعاني المتضمنة المالية لهذه الخياراتبسيناريوهات سيمنيس أخرى.‏6-4-4 بنية الإنفاق الصحي الشامل(3)(12)أخذ الشكل رقم بأدناه من السيناريو رقم ويشرح أحد الخصائص الأساسية المشترآة لجميع تقديرات الاحتمالاتالمستقبلية الخمسة:‏ ولما آان التأمين الصحي ينفذ وتمد التغطية تدريجياً‏ لكل السكان فإن بنية النفقات الصحية تتغير.‏ فالنفقاتالصحية تنتقل من الخاص والإنفاق المنفق إلى الدفع المسبق في نظام صحي وتتزايد حصة نفقات الرعاية الصحية المتبادلةمن خلال التأمين الصحي بينما يتناقص الإنفاق الخاص.‏ وبالإضافة لذلك فعندما يحصل قسم أآبر من السكان على الوصولإلى رزمة آثيفة أآثر من الخدمات الصحية من خلال التأمين يتزايد الإنفاق الشامل في قطاع الصحة.‏الشكل رقم:(12)بنية الإنفاق الصحي الإجمالييحصلا قافنإلا يلامجإ لكيه400000.0350000.0300000.0250000.0200000.0150000.0100000.050000.00.02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ماعلاةحصلا ةرازو تاقفنرخآلا يموكحلا يحصلا قافنإلا يحصلا نيمأتلا قافنإ صاخلا يحصلا قافنإلا ينطولا دقنلا ةدحو)نييالم/فالآ ‏(ةتباث راعسأ5-4 التحديات الرئيسيةضمان الموارد المالية الضروريةإن زيادة نوعية الخدمات الصحية ‏(مع أثرها اللاحق على تكاليف الخدمات)‏ وتحسين استخدام الرعاية الصحية ومدالوصول الشامل للخدمات الصحية إلى جميع السكان هي أهداف هامة في الإطار اليمني.‏ يمكن استخدام التأمين الصحيالاجتماعي آعربة رئيسية للعمل باتجاه هذه الأهداف.‏ ومع ذلك فهناك حاجة لتحديد الموارد المالية.‏ وحتى إدخال حزمةالفوائد الأولى ‏(المنخفضة)‏ في الوقت الذي يجري افتراض استخدام أآبر من الرعاية الصحية يؤدي إلى عجوزات ماليةآبيرة.‏ وستكون هناك حاجة للدعم الحكومي والذي يمثل نظرياً‏ المبلغ الرئيسي ويتبع ذلك أن تكاليف فرصة ذلك الدعم ربماتكون ضخمة.‏ إن إدخال رزمة فوائد أفضل أساسها الشرآات مع معدلات استخدام أعلى يزيد الحاجة أآثر للدعم الحكوميوالذي قدر الآن أنه سيكون أآبر من ميزانية وزارة الصحة الحالية.‏ وأخيراً‏ فعندما يتم إدخال قيد على الدعم الحكومي ‏(أنظرالسيناريو الخامس)‏ ترتفع العجوزات المالية أآثر.‏ومن التحليل الأولي للسيناريو نستنتج لذلك أن الجدوى المالية للتنفيذ التدريجي المفترض لبرنامج التأمين الصحي أآثرإشكالية.‏77

-1(1)(2)-2(1)(2)إمكانية تبني بنية التأمين الصحي الاجتماعيمن وجهة النظر المالية يمكن أن يستحق الأمر النظر في جدوى بنية متعددة التمويل للضمان الصحي الاجتماعي.‏ علىسبيل المثال يمكن تطوير تغطية سكان القطاع الرسمي أآثر بجعلهم يستفيدون من رزمة فوائد الشرآات الموجودة.‏ ويمكنالقيام بذلك ضمن صندوق تغطية المرض للموظفين والموظفين المدنيين وعندها يمكن أن يكون هناك صندوق تغطيةالمرض للمستخدمين ذاتياً‏ حيث بواسطته سيتم إدخال رزمة فوائد أقل.‏ ينبغي إتخاذ إجراءات خاصة بالنسبة للمستخدمينذاتياً‏ ذوي الدخل المتوسط والكبير والمسجلين والذين توجد لهم تقديرات دخل معقولة ‏(بحيث يستطيعون دفع المساهمات).‏إن صندوق آخر يمكن تكوينه من اتحاد برامج التأمين الاجتماعي المجتمعية.‏يمكن أن تكون حزم المزايا في الصناديق المختلفة مختلفة في البداية بسبب اختلاف قدرة المساهمين على الدفع.‏ ومع ذلكومع النمو الاقتصادي وتحسن توزيع الدخل فإن هذه الرزم يمكن أن تغطي رزمة فوائد مشترآة على مدى عدد معين منالسنوات.‏ وإذا تحدثنا من الناحية المالية على الأقل فيبدو أن هذا أآثر عملياً.‏إن تنظيم مثل هذه البنية يمكن أن يسبب مزيد من القلق مع ذلك.‏ وفي بلدان آثيرة لديها بنية متعددة الصناديق تعمل الصناديقتحت مظلة مجلس التأمين الصحي الوطني أو هيئة التأمين الصحي الوطني وهناك حاجة بالنسبة للأخيرة أن تمارس إشرافاً‏مهماً‏ على مثل هذه البنية للصناديق المتعددة للاستجابة للأهداف الوطنية المشترآة.‏ وبالإضافة لذلك عليها تنظيم أيتحويلات بين مختلف الصناديق على سبيل المثال حصة معينة من إيرادات الصناديق الموسرة ‏(عادة صناديق تغطية مرضالموظفين والموظفين المدنيين هي إحداها)‏ يمكن سحبها لصالح الصناديق الأقل يسراً.‏ وبالإضافة لذلك فإن هيئة المظلة هذهعليها أن تتفاوض مع الحكومة حول الدعم الحكومي الذي سيدعم مالياً‏ مختلف الصناديق وخصوصاً‏ الأقل يسراً‏ منها.‏19مجموعة عمل حول تمويل التأمين الصحي الاجتماعيفي هذا الباب نقدم المجموعة الأولى من توقعات الاحتمالات المستقبلية الأولية لمختلف السيناريوهات.‏ وهناك مزيد منالعمل يحتاج إلى القيام به من أجل تحديد تحت أي ظروف يمكن للتأمين الاجتماعي في اليمن أن ينظر إليه في آخر الأمر:‏هناك حاجة أن يتم إدخال جميع البيانات حالياً‏ في نموذج محاآاة سيمنيس لمراجعتهافئات الخدمات الصحية مع تكاليفها الوحدية ومعدلات الاستخدام ‏(وبذلك نتأآد أن معدلات الاستخدام للنساءوالأطفال قد أخذت بالاعتبار بصورة صحيحة.‏تحديث حسابات الاقتصاد الكلي والمالية العامة لسنة الأساس من تقديرات الاحتمالات المستقبلية تحديداً‏ لعام‎2004‎م.‏سيناريوهات جديدة من أجل استكشافها:‏إمكانية تعديل بنية الضرائب مع دراسة لمتغيراتها الاقتصادية الكلية مثل الاستخدام والاستثمار والنموالاقتصادي).‏إمكانية هبات دولية للمساعدة في استدامة تمويل برنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏يمكن القيام بهذا العمل من قبل مجموعة عمل فنية ‏(والتي يمكن إنشائها من قبل لجنة التوجيه الوطنية للتأمين الصحيالاجتماعي).‏ وستحتاج مثل هذه المجموعة أن تضم خبراء وطنيين من وزارات الصحة والمالية والعمل وأن تضم آذلكخبير قانوني وطني.‏ وبدورها ستدعم هذه المجموعة بمساعدة فنية دولية.‏إن التفاعل ضمن مجموعة العمل هذه سيعزز بصورة آبيرة واقعية سيناريوهات بديلة أخرى.‏ وعلى سبيل المثال سيكونمن الأسهل دراسة المعاني المتضمنة المالية لأي تغييرات في القانون المقترح حالياً.‏ أو أن القيود المحددة من قبل وزارةالمالية يمكن النظر فيها من البداية.‏5- خارطة طريق نحو التعاون الدولي لنظام التأمين الصحي في اليمن1-5 طلب المساعدة الفنية(2003وبمجاراة الدراسات السابقة ‏(أي فتاح فقد أظهر هذا التحقيق أن مجموعة من الشروط المسبقة الأساسية لتنفيذ نظامتأمين صحي وطني لم يتم الوفاء بها بعد في اليمن.‏ ومن جانب ينطبق هذا على الوضع في نظام الرعاية الصحية وآذلكعلى الحاجة الملحة لنظام معلومات موثوق به.‏ ومن جانب آخر فإن معظم المتطلبات الأساسية لتنفيذ والقيام بنظام التأمينالصحي الوطني ليست موجودة ولم يتم البدء فيها بعد على الرغم من أنه قد أوصي بها بوضوح في مراجعات وتحاليل19ضمن مرآز اختصاص التأمين الصحي المقترح أو هيئة تأمين صحي وطني.‏78

----20سابقة .إن معظم الشروط الضرورية لتنفيذ نظام التأمين الصحي في اليمن قد ذآرت في مقترحات التمويل الصحي المعدةفي هذه الدراسة وخصوصاً‏ في الخيار الثالث الذي يدعو إلى الترآيز بصورة أساسية على التحديات والمهام المتبقية.‏ومن أجل التغلب على العوائق الموجودة ولإعداد تنفيذ نظام تأمين صحي وطني في اليمن ضمن إطار زمني معقول ينبغيالتخطيط لمختلف المهام والبدء بها بأسرع وقت ممكن بطريقة منسقة بصورة جيدة.‏ يمكن القيام بأعمال متوازية في مختلفمجالات الطلب وفي الموضوعات المتعددة التي ينبغي الإيفاء بها قبل التنفيذ الناجح لنظام تأمين صحي وطني أو حتى نظامتأمين صحي اجتماعي في اليمن.‏وخلال فترة التنفيذ بكاملها سيكون الدعم الفني والاستشارة ضروريين بحسب عملية التنفيذ.‏ وهكذا ينبغي أن يكون التخطيطوالميزانية مرنين بما فيه الكفاية للسماح لمدخلات واستثمارات إضافية عند الطلب عندما تكون مطلوبة.‏1-1-5 ورش العمل والدراسات والخبرة الفنية...•هناك حاجة لمزيد من الاجتماعات وورش العمل والمؤتمرات وآذلك منتدى حوار سياسي مستدام مع مشارآة آلالمساهمين من أجل العمل على الملكية الوطنية لتقرير الدراسة والتوصيات المتضمنة.‏ وتتضمن الخطوات التحضيرية نحونظام تأمين صحي وطني البحث عن فهم عريض وإجماع بين جميع الأطراف المشترآة.‏ إن النقاش المفعم بالحيوية الذيأثير أثناء التقديم الأولي لنتائج الدراسة وعواقبها يحتاج إلى متابعة تسمح بصنع قرار تشارآي وديمقراطي وإجماعي أآثر.‏ولذلك هناك حاجة مطلقة لسلسلة من الاجتماعات وورش العمل ترآز على الجوانب الفنية وآذلك الجوانب السياسيةوالمعوقات والتحديات للتأمين الصحي.‏ إن تأسيس ‏(إعطاء طابع المؤسسية)‏ لاجتماعات منتظمة بمجموعة من الممثلينمحددة جيداً‏ لكل المجموعات الاجتماعية ذات الصلة يمكن أن يضمن الاستمرارية ويحسن النتيجة.‏ولتنفيذ نظام تأمين صحي وطني وربما اجتماعي في اليمن فإن سلسلة من البيانات والمعلومات التي لازالت مفقودة ينبغيالكشف عنها من أجل السماح لإستراتيجيات أساسها البرهان.‏ ويشير هذا ليس فحسب إلى مزيد من البيانات المرتبطةبالصحة والقضايا التأمينية وإنما آذلك إلى صورة أوضح للخلفية الاجتماعية الاقتصادية والاجتماعية الثقافية والظروف فياليمن.‏ يجب تناول بنية القوة السياسية والاقتصادية والمساءلة وقضايا الجندر بصورة حاسمة لتنفيذ نظام التأمين الصحيوالتي تسهم في تحقيق الأهداف الصحية وتحسين صحة السكان وتخفيض الفقر.‏ ينبغي البدء بالدراسات التالية أثناء مرحلةالتحضير وستكون هناك حاجة للخبرة الفنية أيضاً.‏ سيتم التعرف على الخبراء الوطنيين والخبراء الفنيين الدوليين للمساعدةفي تنقية الورقة السياسية لتطوير التأمين الصحي الاجتماعي وفي إدارة ندوة السياسة الصحية وفي تنقية السيناريوهاتالمقترحة وفي إدارة مختلف المجموعات العاملة وفي دعم والقيام بالدراسات التالية:‏دراسة تأمينية من أجل فهم أعمق لبيانات حساب الصحة الوطنية:‏الموارد المالية وتخصيصها وتدفقها في الميدان.‏تحليل التكاليف وإعداد التكاليف والتخصيص ووضع الأموال في قنوات على المستوى الوطني وفيالمنشآت الصحية على مختلف المستويات.‏إعادة هيكلة تخصيص الموارد بحسب متطلبات تخفيض الفقر والتضامن ومساواة الجنسين.‏الدعم الفني لتكلفة حزمة المزايا للتأمين الصحي الوطني.‏دراسات رائدة حول قضايا الجندر الخاصة مثل العيادات المتنقلة والزيارات المنزلية لصحة الأمومة.‏التتبع المنهاجي والتقدير لممارسات التضامن وبرامج التضامن الموجودة في اليمن.‏مسح تقديرات الاحتمالات المستقبلية والطلبات والأولويات لمختلف المجموعات ‏(العمال والموظفين والمستخدمينذاتياً‏ والمرأة والمزارعين الخ)‏ والمساهمين.‏دراسات حول قبول وأداء برامج التأمين الصحي التي أساسها المجتمع.‏دراسات حول جدوى البطاقة المجانية والتحويلات النقدية والدعم الآخر المدفوع بالطلب في الإطار الاجتماعيلليمن.‏دراسات حول إمكانية ربط برامج الفوائد الصحية للشرآات بنظام التأمين الصحي الوطني.‏دراسات حول إمكانية ربط مشروعات التأمين الصحي التي أساسها المجتمع بنظام التأمين الصحي الوطني.‏•••••••20على سبيل المثال النقطة الخامسة من المراجعة التي أنجزت من قبل خبير المكتب الإقليمي لشرق البحر الأبيض المتوسط في منظمة الصحةالعالمية منذ ثلاث سنوات والذي بين ما يلي:‏ ينبغي تبني برنامج تدريب آثيف منذ البداية لجميع مستويات موظفي التأمين الصحي وخصوصاً‏ فيالإدارة ونظم إدارة المعلومات والاقتصاديات الصحية والعلوم التأمينية والأنظمة المالية والمحاسبية والتكاليف وإدارة العقود والرعاية المدارة وإدارةالحالات ‏(فتاح، 2003 ص .(279

2-1-5 الدعم القانوني وأنظمة المعلومات•ينبغي إعداد سلسلة من القوانين واللوائح أو تحديثها بحسب السيناريو المتفق عليه لتطوير التأمين الصحي الاجتماعي.‏ يمكنتطوير قاعدة بيانات للتشريعات وأن ترآز الجهود على الاستفادة من الوسائل القانونية المماثلة التي طبقت في بلدان أخرىداخل وخارج المنطقة.‏ وهناك حاجة آذلك لقاعدة بيانات تأمين صحي وطني عن مقدمي الخدمة العامة والخاصة والمنشآتوالمؤسسات المقدمة للخدمات الصحية والموارد البشرية وصور عن الأوبئة والسكان ومعلومات أخرى تتعلق بالرعايةالصحية والتمويل الصحي.‏ وبالتعاون مع منظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي والمانحين الدوليين الآخرين فإنلجنة توجيه وطنية للتأمين الصحي الاجتماعي ستحدد الخبرة الفنية الضرورية لإعداد أنظمة تأمين صحي على المستوىالوطني.‏وعلى الرغم من أن التقيد بالقوانين وقبولها متدني عموماً‏ في اليمن فقد تعودت المشروعات السياسية على البدء بتنظيموالتصويت على مقترحات القوانين.‏ وفي الحقيقة فإنه ليس ممثلي الحكومة فقط يعتبرون إجازة قانون تأمين صحي جديدآنقطة بداية حاسمة لتنفيذ النظام الوطني وإنما آذلك معظم المساهمين.‏ وفي الوضع السياسي عندما طلبت هذه الدراسة فإنمقترح القانون الذي رفض في مجلس الوزراء يبدو أنه هماً‏ رئيسياً‏ لكل المساهمين المشترآين.‏إن إحدى نتائج عواقب مختلف نتائج هذه الدراسة هي حقيقة أن القرار القانوني المقترح سيكون بحاجة إلى مزيد من التحديدوالتكيف مع تصميم نظام التأمين الصحي الوطني الذي ستختاره الحكومة والمجتمع.‏ وتبدو النسخة الحالية من المقترح أنهاغير آافية لتغطية آل جوانب موضوع معقد آهذا التأمين الصحي والذي تقوده أهداف مثل تخفيض الفقر والعدالة والتغطيةالشاملة.‏ وبذلك وفي مرحلة مبكرة فإن الدعم الفني فيما يتعلق بالجوانب القانونية وبصورة رئيسية لمقترح القانون سيكونهناك شعور بأنها أولوية.‏إن أحد الموضوعات التي ينبغي تناولها هي العلاقة بين التأمين الصحي في مفهومه الواسع والتأمين لمشكلات صحية ترتبطبالعمل مثل حوادث العمل أو أمراض العمل.‏ والآخر يجب أن يعالج المعاني المتضمنة لتشريع العمل الحالي حول التأمينالصحي.‏ وهكذا فإن أربعة قضايا رئيسية على الأقل تحتاج إلى مزيد من التحقيق والمقترحات:‏دراسة الإطار القانوني الشامل للحماية الاجتماعية في اليمن مرآزين بصورة خاصة على تلك الجوانب المستقاةمن قانون العمل.‏دراسة مزايا ومضار ربط التأمين الصحي العام بالتأمين الصحي المرتبط بالعمل.‏إعداد إطار قانوني محدد للبلد لتنفيذ التأمين الصحي.‏إعداد تصميم قانوني لهيئة التأمين الصحي.‏•••3-1-5 بناء القدرة-1-2-3تواجه اليمن حالياً‏ حاجة هائلة من الموظفين المؤهلين لتنفيذ وإدارة نظام التأمين الصحي الوطني.‏ وإذا أصبحت الحمايةالاجتماعية في الصحة هدفاً‏ رئيسياً‏ للسياسة الوطنية فليس المطلوب استثمارات آبيرة فحسب فيما يتعلق بتقديم الرعايةالصحية والبنية التحتية لكن حتى استثمارات في الموارد البشرية وبناء القدرة.‏ وبذلك فإن خارطة الطريق للتأمين الصحيفي اليمن ينبغي أن تتضمن العناصر التالية من أجل خلق المتطلبات الأساسية الضرورية وللوفاء باحتياجات مثل هذاالمشروع الطموح:‏مطلوب تدريب الموظفين في جميع المجالات المتعلقة بتطوير برنامج التأمين الصحي الاجتماعي في اليمنوالمجالات التي سيغطيها التدريب هي التالية:‏مهارات إدارية على مستويات مختلفة:‏ إستراتيجية وعملياتية ومستوى متوسط الخ.‏الاقتصاديات الصحية وتمويل الرعاية الصحية ‏(إعداد التكاليف وتحليل التكاليف والإدارة المالية والتخطيطالخ).‏مهارات لإدارة هيئة التأمين الصحي.‏وعلى رأس هذه الزمالات في هذه المجالات وغيرها من المجالات سيتم تعزيز القدرات الوطنية آذلك من خلالجولات دراسية للمهنيين اليمنيين ليكونوا على إطلاع ببرامج مماثلة طورت داخل وخارج المنطقة.‏وبالنظر إلى مشكلات اللغة فإن بعض التدريب يمكن القيام به في اليمن بإحضار خبراء من البلدان التي تتحدثباللغة العربية.‏ وينبغي أن يتضمن التدريب مهارات اللغة وبصورة خاصة اللغة الإنجليزية للمهنيين الذينسيتعاملون مع إعداد النظام الصحي الاجتماعي.‏......-4-5-680

ومن أجل بناء وإدارة نظام تأمين صحي ستكون هنالك حاجة لطيف واسع من المعارف العامة والمهارات المحددة.‏ وفيالوقت الحالي لا تتوفر العمالة المؤهلة بأعداد آافية ومجموعة من المؤهلات الضرورية لازالت غير موجودة على الأجندةالتعليمية والأآاديمية في اليمن.‏ وهكذا فإن برنامج تدريب آبير لموظفي التأمين الصحي ينبغي أن يبدأ بأسرع وقت ممكنمن أجل تحقيق المتطلبات الأساسية من الموارد البشرية لتنفيذ النظام الوطني.‏ وينبغي أن ترآز الإستراتيجيات الأآثر أهميةلبناء القدرة على المناصرة السياسية والإدارة والتدريب الفني وتنمية المهارات الشخصية.‏أولاً‏ وقبل آل شيء سيكون بناء القدرة في الاقتصاديات الصحية والتمويل الصحي مطلوباً‏ لمجموعة محورية موسعة منخبراء التأمين الصحي.‏ ويشمل هذا إعداد التكاليف وتحليل التكاليف والإدارة المالية وغيرها.‏ ينبغي أن توفر الدوراتالتدريبية آذلك اختصاصات تنظيمية وإدارية ضرورية لإقامة وتنفيذ والرقابة على برنامج التأمين الصحي ولذلك فإنتدريب الإدارة على مختلف المستويات سيكون ذو أهمية قصوى حيث أنه تطوير للمناصرة السياسية والتسويق الاجتماعيوالاتصال.‏ إن تنفيذ بحث علمي مصاحب ينبغي أن ينجز إقامة نظام التأمين الصحي الوطني من البداية ولذلك ينبغي إشراكنواة من الباحثين والأآاديميين من آل البلاد في عملية التنفيذ.‏ومع ذلك ينبغي أن لا يرآز بناء القدرة على مهارات محددة مرتبطة بالتأمين فقط.‏ فلإدارة وتنفيذ نظام تأمين صحي علىالمستوى الوطني ستكون هناك حاجة لمئات بل لآلاف من الموظفين المؤهلين لمختلف المهام ومجالات العمل.‏ وبصورةأساسية فإن الإجراءات المحاسبية والرقابة اللاحقة ستتطلب عدداً‏ آبيراً‏ من الناس الذين لن يحتاجون إلى مهارات محددةجداً.‏ ومع ذلك فإن المعلوماتية وتكنولوجيا المعلومات وآذلك غلبة معقولة للغة الإنجليزية ستكون ضرورية لعمليات أساسيةمثل معالجة البيانات والتوثيق.‏ومن أجل إشباع الطلب المتزايد باستمرار للموظفين المؤهلين بعد بدء التأمين الصحي في اليمن ينبغي تقديم التدريب داخلاليمن وآذلك على المستوى الدولي.‏ ينبغي أن يتوفر في البلاد عدد آافٍ‏ من المؤسسات لكل المهارات الأساسيةوتكنولوجيا المعلومات والمحاسبة والإدارة الشخصية والمالية والرقابة والتعاقد الخ.‏ وبالنسبة للمؤهلات الأآثر نوعيةوبصورة رئيسية الموظفين ذوي الرتب العالية ينبغي أن تكون لديهم فرصة المشارآة في تدريب وندوات ودراسات ما بعدالتخرج على مستوى دولي وحضور دورات تدريبية معينة مثل تلك التي تقدمها منظمة الصحة العالمية ومكتب العملالدولي وآخرين.‏4-1-5 تصميم مؤسسة تأمين صحي اجتماعي– اللغة.........هناك حاجة لدعم فني في تطوير البنية الإدارية لهيئة التأمين الصحي الاجتماعي بما في ذلك نظام معلومات الإدارة ونظامإعداد الفواتير والرقابة الخ.‏ يمكن لمنظمة الصحة العالمية تنسيق دعم دولي في هذا المجال.‏إن التعزيز المؤسسي ذو أهمية قصوى آذلك في المرحلة التحضيرية من تنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي وعند إنشاء هيئةالتأمين الصحي وبعد البدء ببرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏ إن إنشاء السكرتارية الفنية للجنة التوجيه الوطنية هو حجرالزاوية المهمة في هذا الخصوص.‏ فسوف تمكن من التحضير السلس للتأمين الصحي الاجتماعي في اليمن ويسير هذاالعمل متوازياً‏ مع ومرتبطاً‏ بصورة وثيقة ببناء القدرة لتطوير الخبرة الوطنية الضرورية.‏ ينبغي بذل الجهود آذلك لتحديثالمنشآت الصحية العامة والتي ستشترك في تقديم الخدمة ‏(لرفع مستوى المنشآت في مستويات مختلفة ويشمل ذلك المعداتالحيوية الطبية والتدريب الخ).‏ ينبغي أن يتضمن تصميم وتنفيذ هيئة التأمين الصحي التأمين الأصغر واللامرآزيةومعالجة المطالبات والرقابة والتفتيش وجميع المهام الأخرى ذات الصلة بالتأمين الصحي.‏إن التصميم الملائم لمؤسسة التأمين عامل حاسم لأداء وقابلية الحياة واستدامة التأمين الصحي الوطني.‏ وفي إطار اجتماعيحيث يسود سوء الاستعمال وانعدام الثقة فإن الشفافية والمساءلة والسمعة الجيدة ذات أهمية قصوى لنجاح أي صندوق.‏ينبغي دراسة شروط الإطار العام التي وصفت باختصار في هذه الدراسة من أجل القدرة على تطوير إطار قانوني وتنظيميوإداري لتنفيذ هيئة التأمين الصحي.‏ ويمكن تأسيس هذه الهيئة خطوة بخطوة:‏ أولاً‏ وبصورة فورية آسكرتارية فنية لمجلسالاستشارة للتأمين الصحي الاجتماعي والتي يمكن تحويلها آخطوة ثانية إلى مرآز اختصاص التأمين الصحي والذي بدورهوبعد الوفاء بالكثير من الشروط المسبقة يمكن إدماجه ‏(جزئياً)‏ في هيئة التأمين الصحي الوطني.‏ينبغي أن يتم تصميم الإطار المؤسسي والمؤسسات بطريقة تسمح بإدراج جميع المجموعات الاجتماعية وخصوصاً‏ الفقراءوالنساء.‏ يعتمد آل العمل التخطيطي والمفهومي فيما يتعلق بالتأمين الصحي في اليمن بصورة رئيسية إن لم يكن بصورةوحيدة على الأعضاء الذآور في المجتمع في الوقت الذي مساهمة المرأة ضعيفة ومقتصرة عادة على بعض المجالاتالمختارة القليلة جداً‏ مثل صحة الأمومة.‏ لقد تعود الفقراء على مواجهة أآبر المخاطر الصحية ولكن صوتهم ربما يسمع81

3 إلى/عندما يأتي الأمر لتنفيذ الحماية الاجتماعية وتحسين صحة السكان.‏ وهكذا فإن المشارآة الكافية لمعظم المجموعات الهشةيجب ضمانها في مؤسسة التأمين الصحي سواء آانت هيئة واحدة أو تنظيم لامرآزي.‏إن الشرط الأساسي الآخر لنجاح مؤسسة التأمين الصحي والذي يبدو أنه حاسم في البيئة الاجتماعية الثقافية اليمنية هوالحيلولة دون أي نوع من سوء الاستعمال والإثراء الذاتي والفساد.‏ ولذلك يجب أن تدار هيئة التأمين الصحي الوطنيبصورة مستقلة وليست مؤسسة تديرها الحكومة مع مجلس تدقيق وإشراف قوي وفعال.‏ وبمواجهة إنعدام الثقة الواسعالانتشار في المؤسسات العامة وجميع أنواع الصناديق التي تديرها الحكومة فإن الرقابة الصارمة على الموارد والقواعدالواضحة للتدفقات النقدية والضوابط التقييدية يجب أن تكون موجودة.‏ ينبغي إعداد إرشادات ومبادئ لضمان درجة عاليةمن الشفافية والمساءلة والحد من سوء الاستخدام وتنفيذ عقوبات آافية وذلك سيتطلب رواتب فوق المتوسط وآذلك رقابةوإشراف فاعلين.‏ ومع ذلك ومن أجل تحقيق آل من المساءلة العالية والسمعة والمشارآة الدولية النشطة في مجلس الإدارةوالتدقيق لمؤسسة مؤسسات التأمين الصحي فإن ذلك أمر نوصي به على الأقل أثناء إقامة وتنفيذ نظام التأمين الصحيالوطني.‏إن التسويق الاجتماعي والعلاقات العامة عناصر مهمة آذلك يمكن أن يكون لها تأثير على تنفيذ التأمين الصحي.‏ تتطلبالمشارآة الاجتماعية الوعي الاجتماعي والمعلومات من خلال المسرحيات في وسائل الإعلام ودوراً‏ هاماً‏ في السياسةالاجتماعية.‏ إن الصحافة الجيدة تفرض الشفافية وتساعد على تتبع والتقليل من سوء الاستعمال والفساد.‏ وهكذا فإن المهنيينفي التأمين الصحي ينبغي أن يكونوا مدرآين للرأي العام ومستعدين لتحديات العلاقات العامة الجيدة للترويج للتأمينالصحي.‏يبدو أن النشاطات الموازية ضرورية من أجل التنفيذ الناجح لنظام التأمين الصحي الوطني.‏ يجب على الحكومة الوطنية أنترآز على المهام التالية:‏رفع مستوى منشآت الرعاية الصحية.‏تحسين تقديم الرعاية الصحية.‏تنفيذ إشراف صارم على تقديم الرعاية الصحية.‏تنفيذ الرقابة على الجودة والضمان.‏••••2-5 خارطة طريق للتأمين الصحي الاجتماعي لليمنإذا وافقت الحكومة الوطنية ومجلس الشورى والبرلمان على تنفيذ التأمين الصحي في اليمن واختارت الأآثر إقناعاً‏ من بينمختلف الآراء فإن الدعم الإضافي من المجتمع الدولي ينصح به بدرجة آبيرة ويتوقع عمليا آذلك من قبل آل المساهمين.‏وفي هذه الحالة ستصبح الجهود المشترآة لكل المانحين باتجاه نظام التأمين الصحي الوطني جزءاً‏ هاماً‏ من أجندة الإصلاح.‏ويرجع هذا إلى الدعم المالي وآذلك الدعم الفني من المنظمات المتعددة الأطراف والثنائية.‏ إن إحدى المهام سيتم توجيههامستقلة عن الصناديق المختلفة والموارد الموجهة لتحسين القطاع الصحي والإصلاح باتجاه التأمين الصحي.‏ وفي الأجلالقصير فإن أفضل طريقة لتطوير وتنفيذ منتدى التأمين الصحي بين المانحين ينبغي تحديدها والاتفاق عليها.‏يجعل التقييم الواقعي للوضع الحالي فترة زمنية بين 4 سنوات فترة معقولة لتطوير التأمين الصحي الاجتماعي بما فيذلك التشريع والدعم والدعم الإعلامي والتكييف المؤسسي والمساعدة الفنية وبناء القدرة.‏1-2-5 الاستشارة الوطنية أو مجلس التوجيهإن أحد العناصر الهامة التي ستكون ضرورية لتعبيد الطريق نحو نظام تأمين صحي على المستوى الوطني في اليمن هولجنة التوجيه الوطني للتأمين الصحي الاجتماعي.‏ ويبدو لعدة أسباب أنه من الأفضل أن يكون مكان هذه اللجنة بالقرب منوزارة الصحة العامة والسكان طالما أنها تعبر عن رغبة واضحة والتزام فيما يتعلق بنظام التأمين الصحي الوطني.‏ وعلىالرغم من أن وزارة الصحة العامة والسكان قد راآمت مجموعة من التجارب فيما يتعلق بالتأمين الصحي وآلفت بهذهالدراسة فإن عدة بيانات من الوزارة ومن خارج الوزارة تعطي بعض الاسباب للشك في درجة الا قتناع المطلوبة.‏ ومع ذلكفإن الرأي بتنظيم لجنة التوجيه في ارتباط وثيق بمنظمة الصحة العالمية هو حجة هامة لإعطاء وزارة الصحة العامةوالسكان الدور القيادي.‏وعند إنشاء لجنة التوجيه الوطني لتطوير التأمين الصحي الاجتماعي ينبغي بذل الجهود للحصول على الالتزام السياسي فيأعلى المستويات لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏ ستطور لجنة التوجيه وذراعها التنفيذي السياسة اللازمة وتكلف82

---------------------•••بالأوراق الفنية التي تعتبرها ضرورية.‏ وعليها آذلك تنظيم عملية خلق الإجماع وأن تحصل على قرار مدعوم على نطاقواسع حول الرأي في طلب تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني.‏وبطلب من وزير الصحة العامة والسكان وربما أيضاًَ‏ من قبل بعض أعضاء مجلس الوزراء سيعين رئيس الوزراء أعضاءلجنة التوجيه.‏ وينبغي أن تشمل هذه اللجنة أآثر الممثلين التزاماً‏ ومعرفة بالتالي:‏المساهمين الرئيسيينبرامج التضامنبرامج التأمين الصحي الاجتماعي ‏(أي للشرآات)‏برامج التأمين التي أساسها المجتمعاتحادات العمال أو ممثلي الموظفيننقابات أصحاب العمل أو جمعياتهماتحادات المرأةمنظمات المجتمع المدنيالمنظمات الغير حكوميةالجامعات والأآاديمياتصناديق التقاعدالهيئات الحكوميةمكتب الرئاسةرئيس الوزراءوزارة الماليةوزارة الصحة العامة والسكانوزارة الخدمة المدنية والتأميناتوزارة الشئون الاجتماعية والعملوزارة التخطيط والتعاون الدوليوزارة الأوقاف والإرشادوزارة التربية والتعليم ‏(إذا آانوا سيشترآون في التأمين الصحي الاجتماعي)‏وزارة الدفاع ‏(إذا آانوا سيشترآون في التأمين الصحي الاجتماعي)‏وزارة الداخلية ‏(إذا آانوا سيشترآون في التأمين الصحي الاجتماعي)‏يجب على المجموعة المحورية دعم المجموعة التوجيهية أو المنتدى الاستشاري أو لجنة التوجيه في اليمن التي ستعين منقبل رئيس الوزراء.‏ ستكون مجموعة شراآة بين الوزارات وبين الهيئات وبين القطاع العام والمدني أو مجلس من ممثلينذوي مستوى رفيع من آل القطاعات ذات الصلة مدعومين من الحكومة وبصورة رئيسية وزارة المالية ووزارة الخدمةالمدنية والتأمينات ووزارة العمل والشئون الاجتماعية ووزارة التخطيط والتعاون الدولي ووزارة الدفاع ووزارة الداخليةووزارة الأوقاف والإرشاد.‏ يجب أن تضم مجموعة التوجيه هذه وبصورة فورية المساهمين الأآثر صلة والمجتمع المدنيأي التأمينات الصحية الموجودة وصناديق التقاعد والجمعيات المهنية والاتحادات وممثلي المرأة ومنظمات المجتمع المدنيوالجامعات وجميع المساهمين الآخرين.‏ وينبغي أن يصبح تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني ليس مشروعاً‏ فقط بينالوزارات ولكن بصورة خاصة مشروع يشارك فيه المجتمع ويربطه مع المجتمع المدني وآذلك بالتعاون الدولي والوطني.‏بعد مراجعة السيناريوهات المقترحة لتطوير التأمين الاجتماعي لليمن من قبل التعاون الفني الألماني بدعم فني من منظمةالصحة العالمية ومكتب العمل الدولي ينبغي أن توآل المتابعة إلى المجموعة الاستشارية الوطنية المذآورة أو لجنة التوجيه.‏وعلى هذه المجموعة أن تحقق رؤية عالية وأن يرأسها رئيس الوزراء وأن تتم متابعة الأهداف التالية:‏إعداد ورقة سياسة على أساس دراسة التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي حولالتأمين الصحي الاجتماعي مبرزة مبررات ذلك الخيار السياسي وأثره المحتمل.‏توفير منتدى سياسة يهدف إلى تنقية الخيارات المتفق عليها لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏تعبئة الموارد البشرية والمالية الضرورية لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏الإشراف على تنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏القيام بالتسويق الاجتماعي لبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏••••يمكن أن تكون هناك حاجة لخبرة فنية للمساعدة في إعداد خطة عمل للسكرتارية ولجنتها الاستشارية الوطنية أو لجنةالتوجيه من أجل بلوغ أفضل أهدافها.‏83

ومن بداية الفصل الأول من عام ‎2006‎م وبعد تأمين الميزانية الضرورية فإن ‏(وزارة الصحة العامة والسكان والمانحين)‏سيكونون قادرين على توظيف موظفين وطنيين ودوليين وعلى إدارة العمل طوال العام وأن تستأنف لجنة التوجيه وظائفها.‏من الأفضل استيعاب سكرتارية الدعم الفني في وزارة الصحة العامة والسكان ‏(مطلوب 4 مكاتب إضافية لهذاالخصوص).‏ ينبغي القيام بالترتيبات اللازمة لتأمين الدعم اللوجستيكي.‏ سيعد الذارع التنفيذي للجنة التوجيه بمساعدة الخبراءالفنيين برنامج عمل لعام ‎2006‎م وما بعده.‏ سترفع جميع تقارير لجنة التوجيه وتتابع النشاطات المخطط لها.‏3 إلىيجتمع مجلس الاستشارة أو لجنة التوجيه أربع مرات في العام لإعداد أوراق سياسة وللاتفاق على التوجيهات الإستراتيجيةلتنمية التأمين الصحي الاجتماعي.‏ تبدأ مجموعات العمل بمجلس الاستشارة أو لجنة التوجيه لإعداد الأوراق الفنيةالضرورية حول موضوعات محددة تتعلق بتطوير التأمين الصحي الاجتماعي.‏ يوآل إلى لجنة تنفيذية تتكون منالسكرتارية الفنية والممثلين الرئيسيين للوزارات والمساهمين للقيام بالتحضيرات الضرورية لتطوير التأمين الصحيالاجتماعي ويشمل ذلك:‏تحديد الخبرة الفنية المطلوبة.‏تعبئة الموارد المالية.‏استقدام الخبراء الفنيين.‏جمع البيانات وتحليلها وإنشاء قاعدة بيانات تطوير التأمين الصحي الاجتماعي.‏التكليف بأوراق الأبحاث.‏إدارة ندوات وورش عمل فنية.‏التسويق الاجتماعي لبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏•••••••ينبغي أن تعطي مجموعة التوجيه أو مجموعة الاستشارة الدعم لصناع القرار الحكوميين المسئولين للإعداد لتكوين هيئةتأمين صحي مستقلة في اليمن وتحديد المهام الضرورية للخطوات التالية في الاتجاه نحو نظام التأمين الصحي الوطني فياليمن.‏ يجب عليها العمل في ملكية هذه الدراسة وتكييفها للطلب السياسي والاجتماعي والتوقعات في البلاد.‏ على المجموعةأن تدفع عملية إيجاد الإجماع إلى الأمام فيما يتعلق بأفضل خيار لتنفيذ التأمين الصحي.‏2-2-5 المجموعة المحورية أو السكرتاريةعلى المستوى الوطني وبصورة فورية يمكن أخيراً‏ تكوين مجموعة محورية قوية في وزارة الصحة العامة والسكان بدعممن منظمة الصحة العالمية وآخرين.‏ ويشمل هذا من جانب توسعة عدد الأشخاص المشترآين حالياً‏ في الإصلاح الصحيوقضايا التأمين الصحي بموظفين إضافيين لوقت آامل من حوالي أثنين من المهنيين وثلاثة أشخاص موظفي دعمآسكرتارية.‏ ينبغي أن يساند الموظفين المحليين خبراء دوليين بتمويل من المانحين وإعطاء دعم فني وضمان الارتباطبالمجتمع الدولي.‏ يمكن أن يكون مقر المجموعة المحورية وآذلك السكرتارية المقابلة أخيراً‏ في وزارة الصحة العامةوالسكان من أجل أن يكون لها الدعم الفني المستمر والمساندة من منظمة الصحة العالمية وسوف تضم الأفراد التاليين:‏ثلاثة مسئولين حكوميين ذوي تجربة وملتزمين ‏(منتدبين على أساس وقت جزئي).‏أثنين موظفين يمنيين مهنيين على أساس وقت آامل ‏(اقتصادي ومحامي مدير).‏أثنين موظفين مهنيين دوليين على أساس وقت آامل ‏(مستشار سياسة أول واقتصادي صحة).‏ثلاثة موظفي دعم على أساس وقت آامل.‏/••••وفي البداية ينبغي تغطية تكاليف التشغيل للسكرتارية بإعادة التخلي عن موظفي الحكومة وموظفي المشروع والأموالوإعادة تنظيم الدعم الفني والمالي الدولي المتوفر أيضاًَ.‏ وسيمنع هذا من أن تكون المجموعة قادرة على البدء فقط بعدمفاوضات مطولة والذي سيوهن آامل العملية باتجاه نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏ ينبغي للتعاون الفني الألمانيومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي المساعدة في إعداد المهام للموظفين الفنيين الذين سيوظفون محلياً‏ ودولي‏ًا.‏يمكن إدماج المجموعة المحورية هذه في وقت متأخر في مرآز اختصاص التأمين الصحي حالما يتم تأسيسه ووضعالميزانية له ويمكنه البدء بالعمل آنواة لهيئة التأمين الصحي الوطني المستقبلية.‏3-2-5 التفاعل والارتباطتوفر السكرتارية الفنية الدعم اللازم من حيث الدعوة للاجتماعات والندوات العديدة وإعداد واستكمال أوراق السياسةوالأوراق الفنية لتطوير التأمين الصحي الاجتماعي والتحضير لتنفيذ السيناريو المتفق عليه.‏ يوآل إلى السكرتارية الفنيةآذلك تنسيق مساهمة المانحين في دعم تطوير التأمين الصحي الاجتماعي آونه الأجندة الرئيسية لبرنامج إصلاح القطاعالصحي.‏ وينبغي بذل الجهود لتوليد الدعم المالي اللازم لجميع المانحين العاملين في البلدان والمشارآين في مساعدة برنامج84

القطاع الصحي بما في ذلك المانحين الثنائيين والبنك الدولي ومنظمات ومؤسسات الأمم المتحدة الأخرى والمؤسسات منغير الأمم المتحدة.‏ ينبغي تطوير تنسيق قوي بين السكرتارية الفنية ومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي والشرآاءالآخرين المشارآين في تطوير التأمين الصحي الاجتماعي.‏ ومن خلال علاقتها المباشرة بمكتب منظمة الصحة العالمية فيالبلد في صنعاء فإن السكرتارية الفنية سترتبط بكل من منظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي من أجل توليد الدعمالفني الضروري لبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏يمكن لاتحاد التعاون الفني الألماني ومنظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي أن يعود بقيم المشارآة والجوانبالسياسية والأخلاقية الضرورية من الحكم الجيد والإشراف وآذلك الخبرة الدولية في مجال التأمين الصحي الاجتماعي.‏ويمكنه دعم لجنة الاستشارة في متابعة وتنسيق المانحين.‏ ويمكن لأعضاء الاتحاد تغطية مجالات عامة أآثر وآذلك مجالاتمحددة جداً‏ من الطلب وبحسب سجل الاتحاد من المعرفة وتوفر الخبراء.‏ أما فيما يتعلق بالمهام المحددة الأخرى يمكنللاتحاد أن يبحث عن وينسق الدعم من المانحين الآخرين أي أن التعاون الفني الألماني يمكنه أن ينسق دعم المانحين فيمنظمة التعاون الاقتصادي – DAC وفي الهيئات الدولية الأخرى.‏4-2-5 الإطار الزمنييقترح الجدول التالي جدولاً‏ زمنياً‏ لتنفيذ خريطة الطريق المقترحة باتجاه نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن.‏2009الجدول رقملجنة الاستشارة أو لجنة التوجيه مع السكرتاريةتطوير منتدى تأمين صحي اجتماعي وندواتدعم قانوني ومعلوماتيمساعدة فنية لمختلف الدراساتإيجاد مرآز لاختصاص التأمين الصحيالتخطيط لهيئة التأمين الصحي الوطنيإنشاء هيئة التأمين الصحيبناء القدرة:(37)الإطار الزمني المقترح200820072006الخ ...ر =الفصل = Qر‎1‎ر‎2‎ر‎2‎‏--------ر‎2‎ر‎2‎‏-------------ر‎1‎ر‎3‎ر‎3‎‏------ر‎3‎ر‎1‎ر‎1‎‏----------------------------ر‎4‎ربع3-5 طلب المساعدة الفنيةإن متطلبات الحد الأدنى المالية السنوية بالدولار الأمريكي لتشغيل لجنة التوجيه الوطني وسكرتاريتها لتنفيذ نظام التامينالصحي الوطني في اليمن ينبغي أن تشتمل على البنود التالية:‏الجدول رقمبند الميزانيةموظفين مهنيين وطنيينموظفي دعم وطنيينموظفين دولييندعم إمدادياجتماعات وسفر الخمصروفات أخرىالإجمالي:(38)تكاليف مجلس الإستشارة مع السكرتاريةالمبلغ بالدولار الأمريكي60.00020.000200.00040.00080.000100.000500.000%50...ينبغي أن تتوفر هذه الميزانية بأسرع وقت ممكن والأفضل في بداية العام ‎2006‎م.‏ إذا لم تتوفر نقداً‏ عندها ينبغي توفرهاعيناً‏ بإعادة تعيين الأفراد والمواد والبنود الأخرى.‏ إن من هذه التكاليف على الأقل ينبغي أن تتحملها الحكومة اليمنية.‏بالنسبة لمفاوضات الميزانية للعام ‎2007‎م على الحكومة اليمنية أن تطلب تخصيص ميزانية 200 مليون ريال يمني من قبلوزارة المالية لبناء مرآز اختصاص التأمين الصحي الذي أوصى به فريق الدراسة.‏ وستكون هذه إشارة طيبة بالالتزامالوطني وسوف يقدرها مجتمع المانحين بكل تأآيد.‏85

خال•إن لميزانية ال 200 مليون ريال يمني لمرآز اختصاص التأمين الصحي إمكانية المساهمة في عدد آبير من القضايا التييجب تناولها في اليمن إذا قررت البلاد بدء محاولة تنفيذ التأمين الصحي.‏ ويبدو أن أآثر المهام القادمة صلة هي التالية:‏فعاليات المناصرة نحو نظام تأمين صحي اجتماعي وطني بالمشارآة مع جميع المعنيين والمساهمين الملتزمينومجلس الاستشارة الوطني للتأمين الصحي الاجتماعي ‏(لمزيد من التفاصيل أنظر الباباآتشاف ومزيد من التحليل لبرامج التضامن.‏ملاحظة وتحليل التأمينات الصحية للشرآات.‏متابعة إرشاد البرامج التي أساسها المجتمع.‏تنسيق وإشراف الأبحاث وبناء بنك بيانات معرفية ونظام صحي ومعلومات إدارية.‏تدريب وتطوير الموارد البشرية.‏.(6-2•••••سيقوم هذا المرآز بتوسيع السكرتارية المذآورة بأعلاه وستكون نواة لهيئة التأمين الصحي الوطنية في المستقبل.‏إن آل من الدراسات الوبائية والتأمينية والدراسات الأخرى المذآورة بأعلاه تعتبر ضرورية لتنفيذ نظام التأمين الصحيالوطني في اليمن وستكون تكلفتها حوالي 200 ألف إلى 500 ألف يورو بحسب نطاق وتغطية التحقيقات.‏الجدول رقم:(39)تكلفة الدراسات لنظام التأمين الصحي الاجتماعيالدراسةدراسة تأمينية لفهم أعمق لبيانات حساب الصحة الوطنيةمسح توقعات وطلبات وأولويات مختلف المجموعات الاجتماعية ‏(العمالوالموظفين والمستخدمين ذاتياً‏ والنساء والمزارعين والمساهمينتتبع وتقدير نظامي للممارسات التأمينية وبرامج التضامن الموجودة في اليمندراسات حول قبول وأداء برامج التأمين الصحي التي أساسها المجتمع.‏دراسات حول جدوى البطاقة المجانية وتحويل الأموال والدعم الآخر الذيدافعه الطلب في الإطار الاجتماعي لليمندراسات حول إمكانية ربط الفوائد الصحية للشرآات وبرامج التأمين الصحيالمجتمعية بنظام التأمين الصحي الوطنيدراسات ريادية حول قضايا الجندر الخاصة مثل العيادات المتنقلة والزياراتالمنزلية لصحة الأمومةالإجماليالتكلفة التقديرية ‏(باليورو)‏500.000500.000250.000250.000300.000300.000300.0002.400.000(...على الحكومة اليمنية أن تضع ميزانية بأسرع وقت ممكن لجزء آبير من تلك التكاليف من أموال الحكومة الخاصة لتعطيدليلاً‏ على الرغبة والالتزام السياسي تجاه نظام التأمين الصحي الاجتماعي والوطني.‏4-5 شروط لمزيد من المساندة والدعم الدوليبدون شك فان على المجتمع الدولي دعم عملية الإعداد والإقامة والتنفيذ.‏ إن التمويل الخارجي ذو الصلة الذي يخرج آثيراً‏عن الإمكانيات الاقتصادية للبلاد سيكون حتمياً‏ لأي محاولة جادة لخلق نظام ينجز بصورة جيدة يضمن التمويل العادلوالوصول الكافي إلى الرعاية الصحية.‏ ومع ذلك فإنه ينبغي مساندة الدعم الدولي بكل دعم واضح ومؤآد من الجانب اليمنيبما في ذلك تولي جزء آبير من الاستثمارات الضرورية وتكاليف التشغيل لعملية التبديل.‏ سيكون مزيد من المفاوضاتضرورياً‏ لتحديد مجالات الأولوية ونسبة المشارآة الوطنية في التمويل.‏ويجب القول بوضوح أن الدعم الدولي سيقتصر على الاستثمارات خلال مرحلة التنفيذ وربما للنفقات المستمرة على البنيةالأساسية والصيانة وبناء القدرة وغيرها.‏ ومع ذلك فإنه لا ينبغي أن يتوفر التمويل الدولي ولن يتوفر لأداء وتكاليف تشغيلالتأمين الصحي وخصوصاً‏ لتغطية نفقات الرعاية الصحية للمسجلين.‏ إن نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن يمكنه بناءمساعدة دولية سخية عندما يتعلق الأمر بإقامة وتنفيذ التأمين الصحي إنما يجب تطوير النظام بطريقة تجعله قابل للحياة مالياً‏ومستقل دون دعم من خارج البلاد.‏إن الالتزام الخارجي مشروط إلى حد ما بالإيفاء بتوقعات معينة تجاه الإشراف والحكم الجيد.‏ وهذا الشيء الجيد يمكنإظهاره إذا تم التطرق لكل أو بعض من المجالات الآتية:‏86

الترآيز على الفقر وتخفيف الفقر.‏فرض العدالة والتضامنالشفافية والمساءلةنسبة مساهمة عالية للمرأةإشراك المنظمات النسويةإشراك الاتحادات العمالية والمنظمات الغير حكومية والمجتمع المدني••••••إن الخيار الإضافي بتحسين أداء وقابلية الحياة لنظام تأمين صحي ناشئ يتآتى من استخدام الفرص لتخفيض العبء الماليوخصوصاً‏ أثناء التنفيذ والتمديد.‏ ومع ذلك فإن الأمراض المعدية الموجودة تمثل تحدياً‏ آبيراً‏ لنظام الصحة اليمني وبذلكستتطلب موارد آبيرة من صندوق التأمين الصحي الوطني.‏ وعلى الرغم من أن طيف الأمراض المعدية أوسع فان الملارياالإيدز لها تأثير آبير على الطلبات الوبائية والإنفاق الصحي.‏ يتيح المجتمع الدولي الموارد الخاصةللوقاية والعلاج وبصورة خاصة لهذه الأمراض الثلاثة.‏ ومع ذلك ففي آثير من البلدان النامية فإن إدارة واستخدام أموالالمانحين غير آافية وتمنع البلدان الفقيرة من استلام آل الأموال المخصصة.‏ ويصدق هذا بصورة خاصة على الصندوقالعالمي لمكافحة الإيدز والسل والملاريا والذي يفتقد النظراء ذوي الاعداد الجيد والموثوق بهم من أجلاستعمال الأموال بشفافية ومسئولية وآفاءة.‏ ومقابل هذه الخلفية فإن نظام التأمين الصحي الوطني يمكن أن يصبح مؤسسةتوجيه لإدارة وتخصيص أموال مفردة لغرض معين من صندوق مكافحة الإيدز والسل والملاريا.‏ وسيكون الأخير سعيداً‏ أنيكون له نظير وطني قادر على توجيه الموارد المخصصة لمكافحة الإيدز والملاريا والسل.‏ ويمكن أن تتسلم هيئة التأمينالصحي الوطني الموارد المطلوبة لتغطية هذه الأمراض وإدراج العلاج في حزمة المزايا.‏(GFATM)والسل وآذلك / HIV215-5 قضايا التعاون الأخرىإلى جانب النظام الصحي فإن سلسلة من المهام الإضافية ربما تساند تنفيذ نظام التأمين الصحي الوطني وتشجيع الدعمالعلمي.‏وعلى الرغم من أن آلية الطب بجامعة صنعاء لها تسمية رسمية ‏"الطب والعلوم الصحية"‏ فإن البرنامج التدريسي الذي يقدمبعيد نسبياً‏ عن الوفاء بمعايير ما يناقش دولياً‏ آمفهوم ‏"الصحة العامة الجديدة".‏ إن المنهج في جامعة صنعاء لا يشملالأمراض الوبائية وصحة المجتمع بما في ذلك الاحصائيات الحيوية وعلم الأمراض الوبائي العام والنوعي والسكانوالرعاية الصحية الأولية والإدارة الصحية ومنهاجية الأبحاث والمنهج مرآز بصورة آثيفة على وجهة نظر الأطباءومع ذلك فإن المشاآل الهيكلية والطلباتويتناول الطلبات الطبية التقليدية ‏(جامعة صنعاء ،الاجتماعية السياسية التي نوقشت بأعلاه ينبغي أن تدار فقط بواسطة نهج متعدد الاختصاصات بصورة صارمة وتعاونمختلف المهن.‏ وينطبق هذا آذلك على مشكلات البنية التحتية والمشكلات التنظيمية التي تواجهها الخدمات الصحية علىآافة المستويات وبصورة أساسية من قبل وحدات الرعاية الأولية ومراآز الرعاية الأولية ‏(لاسر، 2002 ص .(77، 2000 ص .(FF 48وفي البيئة الأآاديمية أصبحت الصحة العامة نوع من الطراز البدائي من المعرفة متعددة الاختصاصات ومتعددة المهن التيمن حيث أنها تحتوي على أربعة أفرع محوريةتجمع علوم الطب الأحيائي والعلوم الاجتماعي ‏(هارلمانمن المعرفة على الأقل لعلم الأوبئة التطبيقي والإدارة الصحية والترويج الصحي والصحة البيئية.‏ وإذا حدث من جانب آخروأن أحد النماذج المرآزية للصحة العامة بقي صالحاً‏ وتحديداً‏ أن حالة الصحة تحدد آذلك بواسطة عدد من المحددات البيئيةغير الرعاية الطبية مثل الظروف الاجتماعية الثقافية والاجتماعية الاقتصادية لاقتصاد آلي واقتصاد جزئي حي والقضاياالاجتماعية الثقافية والظروف المعينة ضمن المجتمع فيصبح من الواضح أن تحسين صحة السكان غير قابلة للتحقيق إذا ماأتبعنا اقتصاراً‏ النموذج الطبي.‏ ومع ذلك وفي معظم الأماآن في آل العالم فإن برامج التدريب العالمي لمهنيي الصحة العامةتستوعب ضمن آليات الطب ‏(تلشنسكي وحسب هذه النظرة الضيقة من الصعب تطوير ‏"العلوم الصحية"‏ آمجالأآاديمي مستقل.‏ وهكذا فإن إيجاد معاهد أو أآاديميات مستقلة للصحة العامة العلوم الصحية يمكن أن تكون لها حاجة فياليمن من أجل إنجاز سلسلة المهام القادمة المختصرة في المخطط التالي:‏/1995 و (1996.(2000ساعة واحدة فقط خلال السنة الثانية ‏(جامعة صنعاء، 2000 ص .(92187

الشكل رقم:(13)نهج عملياتي لتحسين صحة الناسالتدخلاتالإدارة الصحيةالإدارة‏(الاتجاه من الأعلى إلى الأسفل)‏الاستشارةالتدريبالدعم الفنيعملية صنع القرارصحة الناسنظام المعلوماتالمعلومات العامةالمعلومات العامةالناس‏(الاتجاه من الأسفل إلى الأعلى)‏المصدر:‏ لاسر، 2002 ص 81إن الافتقار إلى معاهد صحية عامة ‏"حديثة"‏ متعددة الاختصاصات وأآاديميات علوم صحية في اليمن يعتبر عائقاً‏ لتنفيذالتأمين الصحي على نطاق واسع.‏ هناك حاجة للتعليم العالي المتعلق بفهم الصحة السكانية وآل المهارات ذات الصلةبالتأمين الصحي.‏ وهكذا فإن على المانحين الدوليين دعم وزارة التربية والتعليم والمساهمين الآخرين لإقامة العلوم الصحيةوالاقتصاديات الصحية والإدارة والأآاديميات الأخرى ذات الصلة في البلاد ولدعم التدريب التخصصي في الخارج لأفرادالتدريس والأبحاث.‏ وفي ذات الوقت ينبغي أن يكمل المحاضرون والاستشاريون الدوليون هيئات الأآاديميات الوطنيةويشارآون في نشاطات تدريس منتظم.‏ إن على منظمة الصحة العالمية والمانحين الآخرين أن يوفروا مدخلات إضافيةللبرامج الحالية مثل دورات إدارة المستشفيات في جامعة عدن وبدء أو الترويج لتنفيذ برامج أآاديمية أخرى.‏يوصى مرآز اختصاص التأمين الصحي البحث عن اتصالات مكثفة وتعاون مع المعاهد والجامعات في البلاد وخارجها.‏ويمكنه أن يبدأ ويدعم مرآز لدراسات الإستراتيجية الصحية ‏(مثل ذلك الذي نفذ في دمشق)‏ ويشمل مدرسة للإدارة ومعاهدللصحة العامة والسكان والاقتصاديات الصحية.‏ ومن المحتمل أن يتوفر تمويل إضافي من المانحين لتعزيز قوة الأآاديمياتومساندة علمية لنظام التأمين الصحي.‏ ويمكن أن يكون الدعم الذي تعطيه اللجنة الأوروبية لبناء بنية وشبكة معاهد العلومالصحية ضمن ميثاق الاستقرار في جنوب أوروبا الشرقية مثالاً‏ لكيفية دعم مدارس الصحة العامة وإنشاء تعاون علمي فيالمنطقة.‏6- ملخصمقدمة 1-6إن أآثر من نصف السكان اليمنيين لا يحصلون على رعاية صحية.‏ وهذا جزئياً‏ بسبب الحاجة إلى منشآت تقديم الخدمة فيمتناول اليد وخصوصاً‏ في المناطق الريفية حيث أن أثنين من بين آل ثلاثة من المواطنين مستثنين من الرعاية الصحية.‏ إنالعامل الآخر الذي له صلة هو عدم قدرة السكان الفقراء في المساهمة في دفع قيمة الرعاية الصحية.‏ إن تغطية التأمينالصحي غير موجودة عملياً‏ وبرامج الدفع المسبق نادرة جداً‏ وبالكاد تكون محتملة.‏ إن على الناس تغطية معظم الصرفياتمن أموالهم الخاصة ولذلك فإن الكثير من الناس غير قادرين على دفع قيمة الرعاية الصحية التي يحتاجونها والكافية فيوقت الحاجة.‏لقد أثيرت بعض المبادرات السياسية في الماضي من أجل التغلب على هذا الوضع بتنفيذ حماية اجتماعية في الصحة.‏ إنالتأمين الصحي بصورة خاصة لديه إمكانية في التقليل من حواجز الحصول على الرعاية الصحية ولمنع الإفقار الذي سببهالمرض وللتغلب على استثناء الكثير من المواطنين من الصحة.‏ إن الصناديق الجماعية هي الأفضل بالنسبة لتمويل صحيعادل لأن الأفراد أو المجموعات يمكنهم تخصيص مبلغ من المال يحتملوه للحصول على الحق في تلقي الدعم المالي عندحدوث مخاطرة صحية مؤمن عليها.‏ يجعل التأمين الصحي الدفع عن الصحة مستقلاً‏ عن استخدام العيادات والمستشفيات أوالصيدليات لأن الناس يدفعون قبل أن يمرضوا وليس فقط عندما يكونون مرضى حيث أن معظم الناس عليهم أن يحصلواعلى الخدمات الآن بجزء آبير جداً‏ من المصروفات المنفقة.‏ وهو يسهم في مخاطر مختلفة لأن آل شخص يدفع وليسالمرضى فقط أو المعرضين للمرض.‏ إن حالات المرض الخطير والمكلف التي لا تحدث في أحيان آثيرة يمكن الدفع عنهابواسطة صندوق تأمين صحي وخصوصاً‏ الأغنياء والأصحاء وعندما يستطيع جميع المواطنين أن يتمتعوا بفوائد التأمين88

الصحي.‏ نحن نتحدث عن نظام تأمين صحي وطني عندما تجمع جميع أشكال التمويل الصحي لتوفير الرعاية الصحية فيحالة الحاجة وليس فقط بحسب القدرة على الدفع.‏2-6الشروط المرجعيةوعلى أساس قرار مجلس الوزراء بالجمهورية اليمنية تم التعاقد مع التعاون الفني الألماني وذلك للقيام بدراسة حول تقديرالوضع ومقترحات من أجل نظام تأمين صحي وطني.‏ والشروط المرجعية هي التالية:‏/جمع وتلخيص وسبك آل الوثائق ذات الصلة وقواعد البيانات المعدة لليمن وتقديم صورة للتحليل المقارن للوضع فياليمن مع بلدان مختارة في المنطقة والعالم.‏تحديد برامج التضامن الموجودة الهامة في اليمن وتحليل هيكلها وتأثيرها وأدائها.‏مراجعة برامج التأمين الصحي الحالي في اليمن بما في ذلك برامج القطاع الخاص والتأمين الصحي الخاصوالتأمين الصحي المجتمعي وبرامج التأمين الصحي الجماعية.‏القيام بمسح وتحليل لرأي التمويل الصحي للسياسيين والقادة الإسلاميين والمواطنين وشرآاء التنمية والسلطاتالمحلية والمسئولين في الوزارات وشرآات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية العامة والخاصة والمنظمات الغيرحكومية ونقابات العمال والجمعيات الطبية.‏القيام بزيارات ومقابلات في الوزارات والمؤسسات المرآزية الأخرى ومع مقدمي الرعاية الصحية العامةوالخاصة والمجالس المحلية في المديريات والمكاتب الصحية على مستوى المحافظات والمديريات.‏مقارنة الوضع الحالي في اليمن مع تجارب بلدان مماثلة في المنطقة وفي العالم من أجل تحديد ما هي الشروطالمسبقة المطلوبة لبدء نظام تأمين صحي وطني.‏تحليل ومناقشة في ورشة ورش عمل لكل الاستنتاجات وخيارات تمويل الرعاية الصحية البديلة المقترحة معالشرآاء الرئيسيين واستخلاص استنتاجات مقابل خلفية الحقائق في اليمن.‏إعداد ثلاثة مقترحات تمويل صحي بديلة على الأقل والتي تضمن عدالة تقديم الرعاية الصحية.‏ وينبغي أن يغطيآل مقترح قضايا تتعلق بتحصيل الإيرادات والدفع لمقدم الخدمة والاختيار ووحدة التسجيل ورزمة المنفعة وترتيباتالإسهام وجدول المساهمة والطريقة والشراء.‏اقتراح خطة تنفيذ ذات مراحل للتوسع الإقليمي والاجتماعي والتنظيمي بحسب أولويات وقدرات إدارة وجودةالخدمات الصحية الحالية واستعداد المجموعات السكانية.‏إعداد إطار عمل تمويل تأمين صحي وطني لكل مقترح وآذلك توقعات أولية مالية آلية للعشر سنوات الأولى.‏تحديد مجالات الطلب للمساعدة الفنية المستقبلية لإنشاء نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22المنهاجية 3-611أآمل فريق الدراسة الألماني بتعاون وثيق مع شرآاء من وزارة الصحة العامة والسكان.‏ وقد شارك مهنيون يمنيون في آلمراحل جمع البيانات والتحليل آ ‏"توأم"‏ للخبراء الدوليين بروح التعلم المشترك وبناء القدرة.‏ وقد أستكمل الفريقباستشاريين أخصائيين من منظمة الصحة العالمية ومن مكتب العمل الدولي.‏ تم القيام باستكشاف ومراجعة شاملة لما آتبحول الموضوع وقد ترجمت الوثائق الهامة إلى اللغة الإنجليزية.‏ أجريت مقابلات مع أآثر من 230 شريك من السلطاتالوطنية والمحلية والبرلمان ومجلس الشورى ‏(الغرفة الثانية)‏ وأصحاب العمل والاتحادات وبرامج التأمين الصحيوصناديق التقاعد ومنظمات المجتمع المدني والوآالات المانحة.‏ وقد شارك أآثر من 20 مجموعة من قادة الرأي بوجهاتنظرهم حول التأمين الصحي الاجتماعي في استبيان اختيار متعدد.‏ أجابت أآثر من 30 شرآة عامة على الاستبيان حولتكاليف ومنافع برامجها الصحية لموظفيها وأسرهم.‏ وقد ألقى مسح آخر الضوء على الوظائف المسائية لموظفي الخدمةالمدنية ورغبتهم في الالتحاق بالتأمين الصحي.‏ لقد أضافت الزيارات الميدانية في أربع محافظات إلى المعرفة المكتسبة.‏وفي سلسلة من ورش العمل نوقشت الاستنتاجات المؤقتة وقد تم بناء إجماع لفريق الدراسة وشرآائهم اليمنيين من أجل تقديمتقديرات وخيارات في ورشة عمل أآبر في – ‎2005/9/12‎م مع أآثر من وفي ‎2005‎م نوقشتخيارات وتوصيات مع أعضاء من البرلمان ومجلس الشورى والأحزاب السياسية ووزارة الصحة ومن المقرر أن يقدمعرض إلى مجلس الوزراء.‏80 مشارآاً.‏ 3 أآتوبر89

الخلفية 4-6%29يعيش معظم سكان اليمن ال 20 مليون في فقر شامل ويفتقرون إلى الخدمات الحكومية.‏ يتجاوز نمو السكان التنميةالاقتصادية وسوف تتضاءل الاحتياطيات النفطية في المستقبل المنظور.‏ ينبغي تصميم والبدء في سياسة تنمية مستدامةويجب أن يكون تكوين رأس المال البشري أحد الاهتمامات الكبرى مع الصحة والتربية والتعليم آدافعين للتنمية الاقتصاديةوالاجتماعية.‏ إن الصحة هي استثمار اقتصادي آلي وينبغي تتميم تنمية الموارد البشرية بإستراتيجية إنتاج متنوعة وتحويلالتدهور البيئي المتزايد.‏إن معظم الأمراض والوفيات في اليمن ممكن تجنبها بتكلفة أقل.‏ ومع ذلك فإن الوقاية وتشجيع سلوآيات طلب الصحةالمناسبة للأسر ليست أولوية في قرارات تخصيص الموارد للرعاية الصحية.‏ في المجتمع اليمني المطبب بقوة فإن الرعايةالأولية لها وضع متدني على الرغم من أنها اقتصادية الكلفة بالنسبة للأمراض الممكن تجنبها وآذلك الأمراض المزمنةوالحديثة المتزايدة.‏ إن أآثر من نصف السكان لا يحصلون مطلقاً‏ على الرعاية الصحية وخصوصاً‏ النساء المستثناتوالمهمشات.‏ وقد تفاقم هذا الوضع عن طريق التوزيع الغير عادل لمنشآت الصحة العامة وبقلة التمويل بصورة ملحوظةلتكاليف تشغيل المنشآت الصحية العامة.‏ إن المستشفيات في القطاع العام بصورة عامة يستفاد منها بشكل أقل عموماً‏ وجودةخدماتها مشكوك فيها.‏ وأما القطاع الخاص فإنه غير منظم بصورة صحيحة وجودة خدماته غير مؤآدة.‏ هناك طلب آبيرجداًَ‏ على العلاج في الخارج في حالة الأمراض الخطيرة.‏إن ما يقارب من إجمالي الإنفاق الصحي في اليمن من أموال القطاع الخاص والأموال العامة يستخدم للعلاج فيالخارج.‏ إن حوالي 2 من آل 3 ريالات تنفق على الرعاية الصحية من قبل الأسر هي مدفوعات منفقة في حالة المرض.‏ إنتكاليف الرعاية الصحية الكبيرة للغاية تمس فقط عدد قليل من الناس والأمراض غير متوقعة والأسعار في الحالة الفرديةغير معروفة بشكل واسع.‏ وحيث أن الحماية الاجتماعية في الصحة مفقودة فإن هذه الظروف تجعل عدد آبير من الأسر فيحالة إفقار بالعلاج الغالي والأمراض الكارثية ووفاة أفراد الأسرة.‏ وحتى بالنسبة للأمراض العادية فإن عليهم إنفاق الكثيرمن المال.‏ وعلى الرغم من القرارات الرئاسية ذات الصلة وقواعد الإعفاء الحالية للفقراء فإن الرعاية الصحية العامة لاتعطى بأي حال مجاناً.‏ إن تقاسم التكلفة من قبل المرضى يمول من التكاليف في المستشفي الحكومي الأآبر وهومستشفى الثورة.‏ وعلى رأس هذا فإن معظم مقدمي الخدمات يحصلون على مدفوعات غير رسمية.‏ يقول من قادةالرأي بأن تقاسم التكلفة غير منظم بصورة جيدة ويؤآد أن تقاسم التكلفة يؤدي إلى تأجيل العلاج.‏ إن الاعفاءاتللفقراء تعطى فقط إلى فئة صغيرة جدًا.‏ وهذا بسبب قلة التمويل للمنشآت العامة وتدني معنوية الموظفين التي لم تزداد برفعرواتبهم من دخل تقاسم التكلفة.‏ وفي المساء فإن نفس الموظف يكسب في السوق السوداء أو اقتصاد الظل للرعاية الصحية.‏إن البرنامج الممتاز لاستعادة تكاليف الأدوية عن طريق صندوق الدواء بالنسبة للأدوية الأساسية قد وقع في فخ سوء الإدارةوالفساد.‏ إن البرنامج الحكومي الجيد جداً‏ للإعفاء من التكلفة بالنسبة للأمراض المزمنة والكارثية لم ينفذ بصورة سليمة.‏وآانت النتيجة إنفاق خاص آبير وقت الاستخدام.‏%84%45% 91•••••إنفاق آبير للأمراض الممكن تجنبها.‏إنفاق آبير للحالات الكارثية.‏إنفاق آبير للعلاج في الخارج.‏إنفاق آبير للأدوية.‏إنفاق آبير للمدفوعات الغير رسمية والمدفوعات تحت الطاولة.‏يقصد بالتأمين الصحي تنظيم وتقليل المدفوعات المنفقة وتحويل العبء الكبير الغير متوقع لبضعة أشخاص في مدفوعاتمسبقة منتظمة للجميع بحيث يمكن إعطاء الرعاية الصحية بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع فقط.‏5-6الأمن الاجتماعي والحمايةإن شبكة أمن اجتماعي لليمنيين هي أولوية إستراتيجية تخفيض الفقر للحكومة.‏ وقد تم إنشاء صندوق التنمية الاجتماعيالمشهور لتخفيف آثار برامج الإصلاح الاقتصادي.‏ ويمكنه مواجهة بعض القضايا مثل توفير الحصول على الخدماتالأساسية في التعليم والصحة والمياه والتمويل الصغير وآذلك خلق فرص وظيفية وبناء قدرة الشرآاء المحليين غير أنمعظم الأسر قد ترآت لوحدها في حالة الهزات الهيكلية أو العشوائية مثل الفيضانات والحريق والسطو وهلاك المحاصيلوالتضخم وتعديلات العملة وزيادات الأسعار والبطالة والحوادث والمجاعة والإعاقة واحتياجات الرعاية الطويلة أي جميعالكوارث ‏(الصغيرة)‏ التي بإمكانها تدمير وجود الأفراد والأسر وحتى الأسر الموسعة.‏ ولا توجد إدارة آوارث حكومية90

أيضاً.‏ إن العنصر الوحيد للحماية الاجتماعية الذي تطرقت إليه الحكومة هو برنامج تأمين للوفاة والعجز والتقاعد وهويغطي العسكريين والشرطة والإدارة الحكومية بصورة جيدة لكن تغطية قطاع الاستخدام الرسمي الخاص متدنية جداً.‏ ومعذلك فإن تنفيذ تأمين التقاعد لحوالي مليون موظف قد آان إنجازاً‏ هامًا.‏6-6برامج التأمين الصحي الموجودةإن لدى اليمن تاريخ غني من التضامن ومن مبادرات مساعدة الذات المحلية.‏ إن الكثير منها تغطيات صغيرة ومحدودةوبدون شك فإن هذا آنز من الأفكار الجيدة والممارسات الأفضل.‏ ويجب استكشافها أآثر وتقديرها ونشرها وتكرارها حيثماآان ذلك ممكناً.‏ إن هذا تكليف قوي لنشاطات المتابعة نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمن.‏ والأمثلة هي برامج التضامنللمدرسين وموظفي المستشفيات التي تجاوزت الصحة والرعاية الصحية.‏لقد نوقشت برامج التأمين الصحي المجتمعية وأوصي بها عالمياً.‏ إنها برامج تطوعية في الغالب مرتبطة بمنشآت الرعايةالصحية العامة أو الخاصة.‏ إن أثنتين من تلك المحاولات يروج لها في اليمن في محافظتي تعز وحضرموت وآلاهما غيرجاهزتين للتنفيذ بالكامل وتسود بعض الشكوك فيما يتعلق بقابلية تكرارها في مناطق أخرى.‏إن برامج الفوائد الصحية في الشرآات في القطاع العام والخاص تظهر ملامح مختلفة جداً‏ ومفيدة فيما يتعلق بحزم المزاياوالعضوية والتعاقد مع مقدم الخدمة والدفع وآذلك إدارة المخاطر والتمويل المشترك.‏ يبدو أن الشفافية المالية والإدارةضعيفة وهناك مجال واضح لتحسين وتعزيز هذه البرامج والتي متوسط تكلفتها حوالي 45 ألف ريال يمني ‏(تساوي حالياً‏234 دولار أمريكي)‏ لكل موظف ‏(وأسرة)‏ في السنة.‏ ربما وينبغي أن يستفيد نظام التأمين الصحي الوطني من عدة تجاربومن المعرفة المتوفرة في آيفية إدارة تلك الصناديق.‏ يجب إعداد دراسات أآثر عمقاً‏ حول هذه البرامج المماثلة.‏7-6التوقعات فيما يتعلق بالتأمين الصحي%77يناقش التأمين الصحي الوطني والاجتماعي في اليمن منذ الوحدة عام ‎1990‎م ولقد تم إدخال استقطاعات الرواتب الخاصةبالتأمين الصحي بوقت قصير بعد ذلك ولكن لم يتبعها تقديم منافع التأمين الصحي.‏ ومنذ العام ‎1995‎م تقترح وزارة الدفاعمشروع تأمين صحي للقوات المسلحة ونفس الخطوة توجد الآن لتغطية الشرطة والأمن السياسي وآل هذه القوات تقاربنصف مليون موظف.‏ أما بالنسبة لقطاع الاستخدام المدني العام والخاص الرسمي فقد قدم مقترح قانون وزارة الصحةالعامة والسكان عدة مرات إلى مجلس الوزراء الذي قرر في عام ‎2004‎م التعاقد على دراسة لتقدير المقترحات والبدائل:‏يتوقع المجتمع الدولي تأميناً‏ صحياً‏ اجتماعياً‏ مستداماً‏ وحقيقياً‏ لجميع المواطنين وخصوصاً‏ لاستفادة الفقراء والمجموعاتالهشة والمرأة المستثنين منهاجياً‏ من الحصول على تقديم عادل وموثوق به للخدمات العامة المطلوبة.‏ إن تمكين الفقراءوالمرأة بصورة خاصة ينبغي تعزيزه في هذا الإطار.‏ وبالنظر إلى الفساد الواسع الانتشار في جميع القطاعات العامةوالخاصة تقريباً‏ فإن بناء هيئة تأمين صحي شفافة وذات مصداقية وقابلة للمساءلة سيكون أآثر الشروط المسبقة أهميةللتأمين الصحي الذي يمكن أن يضمن تقديم رعاية صحية قابلة للحصول وعالية الجودة لأولئك المحتاجين.‏إن معظم الشرآاء الذين تمت مقابلتهم لفريق الدراسة لا يبدو أنهم متحمسين فيما يخص التأمين الصحي وقد أشار معظمهمإلى الصعوبات في إقامة صندوق موثوق به بعد تكرار التجارب السيئة مع الصناديق في مجالات الصحة والمجالاتالأخرى.‏ إن معظم من تمت مقابلتهم ذآروا أولويات أخرى تتعلق بالاحتياجات الأساسية التي لازالت غير مشبعة لأغلبيةالسكان وقد أظهر استبيان أعطي لقادة الرأي في اليمن صورة إيجابية أآثر قليلاً.‏ إنهم منتظمين تماماً‏ في رفض الممارساتالحالية لتقاسم التكلفة في المنشآت الصحية العامة ومعظمهم تقريباً‏ يؤيدون نظام التأمين الصحي الاجتماعي الذي يغطي آلالأسرة.‏ ينبغي أن يكون التأمين الصحي إلزامياً‏ ومن الأفضل أن يكون تنظيمه على المستوى الوطني وأن تعتمد الإدارة علىتنظيم تأمين صحي مستقل.‏ إن من قادة الرأي يودون أن يبدأ التأمين الصحي فورًا أو خلال العامين القادمين.‏8-6تجارب البلدان الأخرى%22في البلدان المجاورة ضعيفة الدخل فإن مستويات عالية غير مقبولة من المصروفات المنفقة وتضاؤل الإنفاق الحكومي علىالصحة شائعة مثلها في اليمن.‏ ففي جيبوتي غطي موظفو الخدمة المدنية والعسكريين والشرطة بمشروع منافع صحية.‏ وفيالسودان يغطي التأمين الصحي الاجتماعي بما فيهم موظفو الخدمة المدنية والطلاب وقدماء المحاربين وأسرالشهداء.‏ وفي الباآستان ليس هناك مشروع تأمين صحي رسمي.‏ وفي البلدان ذات الدخل المتوسط في المنطقة تمول الرعايةالصحية من خلال خليط من المشروعات التي تعتمد على الضرائب والتأمين الصحي الاجتماعي والدفع الذاتي.‏ وفيالمغرب تصل تغطية التأمين الصحي الاجتماعي إلى وفي لبنان ومصر تغطي نحو نصف السكان وفي الأردنوسعت الإصلاحات الأخيرة من تغطية التأمين الصحي الاجتماعي إلى.%60%1791

أما التجارب من بلدان أخرى فيمكن أن تكون مفيدة لليمن أيضاً.‏ فتجارب بلدان جنوب شرق آسيا تدل على الحاجة إلىبرامج خاصة ودعم حكومي لإسهامات الفقراء.‏ وتشير تجارب دول أمريكا اللاتينية أن حزم المنافع المستهدفة ذات جدوىحتى في الظروف الاقتصادية الهشة وهي هامة لضمان أن إسهامات التأمين الصحي توجه حقيقة نحو المنافع الصحية.‏ويمكن أن تعطي أفريقيا أمثلة جيدة لإستراتيجيات الدعم لمشاريع التأمين الصحي الناشئة في صورة مراآز اختصاصتأمين صحي.‏ واليمن لا تقف لوحدها في محاولة إدخال نظام تأمين صحي وطني واجتماعي فيمكنها الاعتماد على تجاربالبلدان الأخرى وينبغي أن تستفيد من شبكة مناسبة لمثل هذه التجارب.‏9-6 شروط مسبقة لنظام تأمين صحي وطني في اليمنإن التأمين الصحي ليس مفهوماً‏ سهلاً‏ وخاصة في العالم الإسلامي.‏ فالوعي والفهم ليس منتشراً‏ والدافع وحملات التعبئةمطلوبة لنشر الأفكار الأساسية للتأمين الصحي الاجتماعي وللتأآيد على ارتباط ارتباطه بفكرة التكافل التي يتشارك فيهامعظم الشعب العربي تقريباً.‏ يجب أن يقتنع صناع القرار النافذين أيضاً‏ وإن القيادة مهمة في عدة مستويات من صنع القرارالسياسي.‏ يمكن أن يبقى التأمين الصحي الاجتماعي فقط بشراآة وثيقة وبتقسيم واضح للعمل مع الحكومة وخصوصاً‏ معوزارة المالية من أجل التمويل وفرض الضرائب التصاعدية على الأصحاء والأغنياء ومع وزارة الصحة من أجل الإشرافوالوقاية من الأمراض الممكن تجنبها والترويج من خلال التعليم الصحي للجميع.‏ وفي اليمن يمكن أن يكون من الصعباستعادة ثقة قطاع الجمهور وصناع الرأي.‏ لقد أسيئت إدارة أموال الصحة وأسيء استخدامها بالفساد.‏ لم تعط استقطاعاتالتأمين الصحي من المرتبات أي عائد في صورة منافع صحية.‏ ومن أجل استعادة الثقة المفقودة يبدو أن أحد الشروطالمسبقة الغير قابلة للنكران هو إدارة مستقلة بارزة ملتزمة تماماً‏ بمبادئ الشفافية والمصداقية والمساءلة.‏ هناك حاجة إلىنهج مهني حازم مثله مثل الحاجة إلى موظفين ذوي معرفة في جميع المجالات التخصصية الكثيرة للتأمين الصحي ومتفانينللأخلاقيات الأساسية للخدمة العامة للمصلحة العامة.‏/10-6نحو نظام تأمين صحي وطني في اليمنالجدول التالي يقارن القطاعات الرئيسية للعمالة اليمنية بخيارات التمويل الصحيالخدمات العامةالتي أساسهاالضريبةخيارات التمويل الصحيبرامج مشارآةالمجتمعمكونات اختيارية لنظام تأمين صحي وطني في اليمنتأمينالمستخدمينذاتياً‏مساهماتضريبة مرتباتفي التأمينالقوة العاملة‏(تقديراتسريعةومدورة)‏خيارات التمويل الصحيمن قبل420.000 الحكومة350.000 العسكريين150.000 الشرطةقطاع الاستخدام الرئيسي للأسر70.000 الشرآات العامةالشرآات ا500.000 شرآات القطاع الخاص الرسمي10.000 لمختلطة37.5 %500.000 المستخدمين ذاتياً‏ الميسورين% 12.5 ↑↑↑↑↑↑↑↑ 10 %↓↓↓↓↓↓↓↓إستراتيجية50 % التوسع1.000.000 المستخدمين ذاتياً‏ الفقراء1.000.000 عاطلين عن العمل وفقراء4.000.000 الأسر في اليمن37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % 22.000.000 السكان في اليمن37.5 % % 12.5 %) (~10 50 % المصادر:‏ تقديرات واحتسابات خاصة92

يمكن أن يغطي مقترح قانون التأمين الصحي الاجتماعي بالجدول 1.5 مليون موظف مع مساهمات مستقطعة من مرتباتهميساهم فيها أصحاب العمل والموظفين.‏ بالنسبة لرجال الأعمال المستخدمين ذاتياً‏ الميسورين ينبغي إعداد نظام مناسب.‏بالنسبة ل %50 على الأقل من السكان الفقراء والعاطلين عن العمل والعاملين جزئياً‏ ينبغي استخدام الضرائب والمواردالحكومية الأخرى.‏ ستحتاج التأمينات الصحية المجتمعية إلى إعادة تأمين من قبل الحكومة لتغطية الأسر الأآثر فقرًاوخصوصاً‏ في المناطق الريفية.‏ وبالنظر إلى هذه الرؤية الشاملة تم تصميم ومناقشة ثلاثة خيارات بديلة من أجل نظام تأمينصحي وطني في اليمن وجرى تحليلها:‏ ‏(أ)‏ خيار سرعة آاملة ودفعة آبيرة من أجل قطاعات الاستخدام الرسمية.‏ ‏(ب)‏خيارات إضافية ‏(ج)‏ بناء الشروط المسبقة المؤسسية الضرورية لنظام تأمين صحي وطني واجتماعي رشيد.‏11-6 خيار التأمين الصحي‏(أ):‏الدفعة الكبيرةأعلن وآيل وزارة الخدمة المدنية والتأمينات في اجتماع مع فريق الدراسة أنه بنهاية العام ‎2006‎م سيبدأ وقت التأمينالصحي لجميع موظفي القطاع العام.‏ وتعطي زيادات المرتبات المخططة للقطاع المدني فرصة فريدة من أجل البدء بأسرعوقت ممكن باستقطاع مساهمات التأمين الصحي من المرتبات.‏ وهذا يعكس فكرة حوالي ثلاثة أرباع قادة الرأي الذين جرتمقابلتهم.‏ ينبغي أن يبدأ التأمين الصحي فوراً‏ وأن يبدأ في القطاع العام.‏ إذا آان ولابد من إدراج شرآات القطاع الخاص تلكوالتي هي قانونياً‏ ملزمة بالمساهمة في برامج التقاعد آذلك فيمكن تغطية عدد إجمالي من الموظفين قدره 1.5 مليون معأسرهم المقدرة بحوالي 7 أفراد للأسرة.‏ وهذا النهج يمكن أن يفيد نصف السكان في اليمن.‏إن المساهمات الخاصة بالأجور وقدرها %6 ‏(أصحاب العمل)‏ و‎%5‎ الموظفين آما أقترح في قانون التأمين الصحيالاجتماعي ستدر 58 بليون ريال يمني في العام وإذا أدرج أيضاً‏ حوالي 200 ألف متقاعد فهذا سيزيد الإنفاق الصحيالحالي في اليمن بحوالي.%40•••••••••ماذا يمكن شراؤه بهذه الأموال التي في أيدي هيئة التأمين الصحي؟ إن حزمة منافع صحية جيدة جداً‏ قد قدمت من قبلمؤسسة الاتصالات لموظفيها وأسرهم وإذا آانت حزمة المنافع هذه ستتوفر لجميع المنخرطين وقدرهم 1.5 مليون وأسرهموالمتقاعدين سينشأ عجز يقارب 50 بليون ريال يمني في العام.‏ ماذا يمكن أن نفعل لتخفيض هذا العجز؟إن المشارآة في التكلفة من قبل المرضى ستكون أمراً‏ صعباً‏ المحافظة عليه طالما أن التأمين الصحي سيحولالمصروفات المنفقة إلى مدفوعات مسبقة.‏إن حزم المنفعة المخفضة ذات جدوى ومسترجعة إذا أستثني العلاج في الخارج بصورة خاصة.‏ إن تأمين صحي‏"صغير للجميع"‏ سيعطي حزمة منافع أصغر بصورة آبيرة والتي تقارب نمط الإنفاق الحالي في اليمن ويمكن أنيكون هذا ذي جدوى بالمفهوم المالي.‏لا يمكن زيادة معدلات المساهمة طالما أن الحصة %6 و‎%5‎ عالية جداً‏ في الإطار العربي ورواتب العاملينوالموظفين ضئيلة حقيقة.‏الموظفين بدون أسرهم يمكن أن يستفيدوا أولاً‏ ولكن يمكن أن يكون ذلك مثار جدل بحسب القيم اليمنية.‏يمكن تقديم الرعاية ضد الأمراض المزمنة والكارثية من قبل الحكومة وليس من قبل التأمين الصحي والذي سيقللبصورة آبيرة من العجز.‏ينبغي إدخال ترشيد الأدوية على آل حال أي ينبغي إعادة صندوق أدوية دوار وموثوق به.‏يمكن التفاوض حول أسعار مقدمي الخدمة بإشراك قوة اقتصاديات الحجم الكبير.‏إن الاختيار والرقابة على مقدمي الخدمة ينبغي أن يكمل إستراتيجية احتواء التكاليف.‏وبالإضافة لذلك ينبغي استكشاف صناديق إضافية للصحة والرعاية الصحية وتجنيدها على سبيل المثال:‏صناديق حكومية إضافية للصحة المقدمة لضمان تغطية تكاليف التشغيل على الأقل للمنشآت العامةالأموال سيكون أفضل وعادل.‏- مضاعفة•ضرائب تفرد لغرض ارتكاب الأخطاء وضرائب أخرى مثل الضرائب على السجائر والقات والمعدات الكبيرةوالبترول.‏93

أموال الزآاة والأوقاف لمصلحة صحة الفقراء والفئات الهشة من أجل دفعها لمساهمات التأمين الصحي لأولئكالذين سيعفون من المساهمات.‏إنفاذ مناسب لقوانين الضريبة الحالية وتعزيز الضريبة التصاعدية.‏••في حالة إرادة سياسية واضحة وملتزمة يمكن التغلب على عائق المال لخيار الدفعة الكبيرة للتأمين الصحي.‏ ومع ذلك فإنأحد الشروط الأولية الأساسية الأآثر صعوبة في التطبيق هي:‏ هيئة تأمين صحي موثوق فيها ومستقلة.‏ إن أحد الخياراتهي إتباع نمط الصندوق الاجتماعي للتنمية أو صندوق الأشغال العامة.‏ وبالإضافة لذلك فان الافتقار إلى المهنيين المدربينبصورة آافية وذوي التجربة هو آذلك معوق آبير لتنفيذ التأمين الصحي في الأجل القصير وينبغي استكمال بناء القدرةوتطوير الموارد البشرية سريعاً‏ عن طريق استقدام خبراء أجانب مؤقتاً.‏ وتبقى هناك بعض الصعوبات:‏ التعاقد مع مقدميخدمات بجودة عالية من قبل التأمين الصحي والغير موجودين في أجزاء آثيرة من البلاد والبيانات والمعلومات حول أنماطالمخاطر والطلبات غير متوفرة أيضاً.‏ وحالياً‏ فإن معظم المتطلبات الأساسية للتأمين الصحي لم يتم الوفاء بها.‏ومع ذلك فإن إستراتيجية الدفعة الكبيرة ستكون فرصة ممتازة من أجل التحسين الجذري المطلوب بصورة عاجلة أو حتىالتغيير الحاسم والجذري للنظام الصحي.‏ إذا أرادت الحكومة أو الصناديق الخيرية دفع المساهمات للفقراء وإذا تولت الريادةفي ذلك هيئة تأمين صحي مرشدة ووطنية وغير فاسدة عندها فإن أفضل مقدمي الخدمة فقط يمكن التعاقد معهم من أجلرعاية اقتصادية لأي شخص يحتاجها.‏ ويمكن أن يؤدي هذا إلى تقديم أآثر آفاءة وفعالية للرعاية الصحية والتي يستحقهاسكان اليمن بصورة عاجلة.‏ ومع ذلك فإن إستراتيجية الدفعة الكبيرة بإتجاه نظام تأمين صحي وطني هي معقولة لكنها قليلةالجدوى في ظل الظروف الراهنة.‏إن أحد السيناريوهات الفرعية لإستراتيجية الدفعة الكبيرة مذآور صراحة لأن هذا هو السيناريو الوحيد الذي لا يؤدي إلىعجز مالي في المدى الطويل آما هو مبين في الشكل التالي:‏يحصلا نيمأتلا قودنصل ةيلاملا ىودجلا80000.070000.0ينطولا دقنلا ةدحو)‏ نييالم ‏/فالآ ‏(ةتباثلا راعسألاب60000.050000.040000.030000.020000.010000.00.02004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014ةنسلاقافنإلا يلامجإلخدلا يلامجإ94

••وعلى الرغم من أنه في آخر الأمر يغطي آامل السكان ولا يتطلب دعم فهناك عدد من المحاذير لهذا السيناريو.‏ إن حزمةالمنافع التي يمكن إعطاءها بتكلفة مساوية لمستويات الإنفاق الحالية في البلد آكل يعني أن المنافع ستكون أقل من ومختلفةعن تلك التي يحصل عليها بعض الموظفين في القطاع الرسمي حالياً.‏ وبإدراج السكان الأفقر والريفيين يجب أن تأخذالمنافع المعطاة بالحسبان آامل احتياجات الصحة للسكان وبالخصوص الخدمات الأولية والوقائية وآذلك صحة الأمومةوالطفولة.‏ إن موظفي القطاع الرسمي الذين لا يريدون أن يضيعوا فرصة بعض المنافع التي يتمتعون بها الآن ‏(مثل العلاجفي الخارج)‏ سيكون بمقدورهم شراء تأمين خاص إضافي وبمعدلات مساهمة تقتطع مبلغ يكون هؤلاء الموظفين راغبين فيدفعه وإدراج الموظفين لذاتهم والفقراء فيمكن أن يكون هذا جذاباً.‏ ومن الطبيعي أن هناك محذور آبير هو أن السيناريويستخدم معدلات إستفادة منخفضة ويمكن لذلك أن لا يكون واقعياً.‏12-6 خيار التأمين الصحي‏(ب):‏التطور التزايدييمكن القيام بإدخال تزايدي أو تعزيز التأمين الصحي عن طريق الآتي:‏من الأسفل إلى الأعلى بتحسين وربط برامج المنفعة الصحية الحالية وجعلها متوافقة آما توجد في شرآات عامةوخاصة أو عندما يبدأها مانحون دوليون في صورة برامج تأمين صحي مجتمعية و/‏ وأمن الأعلى إلى الأسفل بدعم تلك القطاعات الفرعية العامة الراغبة والجاهزة للإنطلاق في تأمين صحي اجتماعيمثل القطاع العسكري والقطاع التعليمي على سبيل المثال.‏وبالتزامن مع ذلك يجب على الحكومة تحقيق تغطية خدمات صحية لجميع الفقراء بتكلفة اقتصادية.‏إن الجيش والشرطة والأمن السياسي وعددهم حوالي نصف مليون موظف جاهزين وراغبين أن يكون لهم برنامج تأمينصحي وذلك منذ سنوات.‏ إنه رقم جيد آبداية من أجل بدء اسهام مشترك معقول يحتاج إليه التأمين الصحي الاجتماعي إذاوآما أعلن سيكون هناك مشروع مشترك للشرطة والأمن السياسي مع الجيش.‏ لقد أعطيت الإرادة السياسية والهيكلالإداري الداعم لصندوق التأمين الصحي.‏ إن لدى جميع القطاعات الفرعية الثلاثة الخبرات مع صناديق تأمين التقاعد.‏وعلى أساس قوتهم السياسية فجميعهم سيتاح لهم أموال دعم آافية وإعادة تأمين من قبل الحكومة.‏ وعندما يظهر عامل محددفإن حقيقة الإشتراك في التأمين الصحي توجه أساساً‏ لتمويل توسعات المستشفيات العسكرية ومستشفيات الشرطة على سبيلالمثال للحصول على قسم معالجة السرطان ولتحسين إدارة أمراض القلب والاختصاصات الأخرى الغير متوفرة بصورةآافية.‏ لن يحصل الجنود والشرطة على أي منافع إضافية طالما أنهم يتلقون مبدئياً‏ رعاية صحية مجانية لأنفسهم وأسرهمفي المنشآت الصحية لمستخدميهم.‏ وبالإضافة لذلك فإنهم معفيين عموماً‏ من تقاسم التكلفة وإسترداد التكلفة في المنشآتالصحية العامة.‏ سيعطي الدعم الحكومي الإضافي لإدخال التأمين الصحي لهذه المجموعات مزايا إضافية لمجموعة تحظىبميزات.‏ ومع ذلك فإذا نفذت المستشفيات العسكرية ومستشفيات الشرطة الأمر الرئاسي بالتنازل عن تقاسم التكلفة للنساءالحوامل والأشخاص الذين لديهم أمراض مزمنة وإعفاء الفقراء من تقاسم التكلفة فإن ذلك سيوفر أسباباً‏ جيدة لأن يبدأالتأمين الصحي العسكري قريباً‏ وحينئذ فإن تجارب ذات صلة ستتآتى من المشروع العسكري والتي يمكن أن تثري النقاشحول نظام تأمين صحي وطني.‏ وبإمكان الرئيس ذاته وينبغي له أن يضمن أن هذا القطاع العام سيكون مفيداً‏ بصورةمتزايدة لأآثر الناس فقراً‏ في حاجة له.‏–وفي حالة وزارة التربية والتعليم التي تمثل ما يقارب ربع مليون مدرس فإن الخيارات ليست واضحة مثلها مثل قطاعاتالأمن العام.‏ ومع ذلك وبدعم لها بإشراف الرئيس ورئيس الوزراء فإن موظفي التربية والتعليم يمكن أن يكونوا بادئ جيدللتأمين الصحي الاجتماعي.‏ توجد القيادة والإلتزام على المستوى السياسي الأعلى ضمن الوزارة.‏ وبدون شك فإن أماآنالعمل المتناثرة للمدرسين وبصورة أساسية خارج المدن الأآبر وحتى خارج المدن الأصغر تقلل من خيارات التعاقد معمقدمي رعاية صحية وضبط جودتها في الوقت الحالي.‏ لذلك يجب أن تكون إستراتيجية التنفيذ تدريجية:‏ في صنعاء أولاً‏ ثمفي مدن آبيرة مختارة وبعدئذ في محافظات مختارة.‏ سيكون ذلك صعباً‏ ولكن مع دعم سياسي ومالي جيد سيكون استثماراً‏جيداً.‏ إن هيئة تأمين صحي وطني صغيرة عليها أن تدعم هذه التجربة الاجتماعية.‏ إن المانحين الدوليين مرحب بهمللإنضمام والمساعدة خلال عقد من الزمان.‏ هناك حاجة إلى مرآز لاختصاص التأمين الصحي للدعم والإرشاد.‏ إن هيئةإشرافية على التأمين الصحي وضمان إعادة التأمين من قبل الحكومة هما شرطان مسبقان أساسيان.‏إن ربط وتقوية وتوسعة برامج المنفعة الصحية الحالية للجماعات العامة والخاصة هو عنصر ثالث لإستراتيجية التوسعالمتزايد بإتجاه نظام تأمين صحي وطني.‏ إن الكثير من التجارب متاحة والمزيد يمكن إستكشافها وسيتم تحليلها.‏ هناكإمكانية قوية آهذه متوفرة في اليمن ومن الغريب أنها لم تستخدم بعد من قبل.‏ إن اتحادات العمال وجمعيات أصحاب العملهم شرآاء ملتزمين.‏ ومع ذلك ينبغي ضمان أنها لن تجرد من امتيازاتها ببرنامج التأمين الصحي الوطني.‏ وآما بينا بأعلاهفسوف ينتج عجز لتكرار برامجها على المستوى الوطني وهذه ليست هي الحال مع تأمينات الصحة المجتمعية الناشئة أخيراً‏95

والتي تستحق الدعم الكامل للخدمات العامة والصناديق العامة.‏ ينبغي جذب المهنيين الدوليين والأموال لتعزيز تلك البرامجبما في ذلك أي نوع من التأمينات الأصغر.‏13-6 البديل••••••••••‏(ج):‏العمل والشبكةهناك مجموعة من الظروف الغير مواتية لنظام التأمين الصحي الوطني في اليمن وهي:‏انعدام الثقة الواسع الانتشار فيما يتعلق بالصناديق العامة أو الصناديق التي تديرها الحكومة.‏لا يوجد دعم منظور ودعم سياسي قوي وقيادة في الحكومة والأحزاب السياسية.‏صعوبات غير قابلة للتغلب عليها تقريباً‏ في تغطية السكان الريفيين ذوي الحاجة.‏القطاع الضخم من الفقراء العاطلين عن العمل والمشتغلين لذاتهم على هامش البقاء.‏حقيقة أن التأمين الصحي هو تقريباً‏ موضوع الطبقة الوسطى.‏النطاق المحدود ونوعية الرعاية الصحية التي تعطى في البلاد.‏غياب أي إدارة ورقابة على الجودة في مختلف قطاعات الرعاية الصحية.‏المتاجرة على نطاق عام بالرعاية الصحية العامة والخاصة والغير رسمية.‏الهروب من الرعاية الصحية اليمنية بالبحث عن العلاج في الخارج.‏احتياجات الأولوية للنظام الصحي في الوقاية والترويج والرعاية الصحية الأولية.‏ليس من السهل التغلب على هذا العجز والاختناقات والعقبات فالأمر بحاجة إلى حملات توعية وإجراءات تشجيع وتعبئةوتدريب وتعليم ونشاطات ترويجية آثيرة لتبرير الأولوية المعطاة للتأمين الصحي ولضمان أن تأمين صحي اجتماعي‏"جديد"‏ يمكن الوثوق به.‏ وينبغي أن يبنى هذا على حقائق وأرقام وعلى بيع منتج جيد يمكن إثباتها آممارسة جيدة أوممارسة أفضل.‏ إنها بحاجة إلى بيانات ومعلومات يوثق بها حول الأوبئة وطلب وعرض الرعاية الصحية العامة والخاصةوالغير رسمية.‏ وهي تتطلب إشرافاً‏ فاعلاً‏ وآفؤاً‏ على الرعاية الصحية في آل اليمن وأنظمة سليمة لإعطاء التراخيصوالمصادقات وإعادة المصادقات وآذلك أنظمة العقاب وإنفاذها.‏ وهي تتطلب تحسين الكفاءات الإدارية وأنظمة تحفيزوتثبيط توجه نحو الأداء.‏ إن هناك حاجة عاجلة وجريئة للتدريب وبناء القدرة ، إن آل الشروط المسبقة الكثيرة للإدارةالجيدة بحاجة إلى تعزيزها ليس فحسب من أجل إدخال التأمين الصحي ولكن بالنظر إلى الحكم الجيد في مؤسسات مستدامةوذات مصداقية:‏ الأموال والعقول المدبرة والآليات والتحفيز والتعبئة والعمالة والقياس والرقابة والكثير من الإدارة الجيدة.‏إن التأمين الصحي سيكون أحد المستفيدين فقط من ذلك الإتجاه نحو إدارة حديثة من أجل ثقافة إدارة جيدة.‏14-6 تقدير للخيارات البديلةهناك حاجة إلى عدة شروط مسبقة لبدء أو تنفيذ مختلف البدائل والبدائل الفرعية.‏ في الجدول التالي تم تلخيصها وتقديرهابصورة موجزة.‏عملالإنتظارالتصاعدحجمصغيرللجميعالدفعةالكبيرةتقدير البدائلالشروط المسبقة+ +/~ + - موارد مالية آافية ؟ الأموالالقيادة والإرادة ؟- ~ ~/+ + مفهوم وفكرة واضحين؟+ ~ + + دعم قوي من القادة؟~ ~ +/~ ~ الآلياتإدارة مناسبة - ~ ~ العقل المدبر96

عملالإنتظارالتصاعدحجمصغيرللجميعالدفعةالكبيرةتقدير البدائلدعم حكومي؟- ~ ~ ~ دعم المانحين ؟- ~ ~ ~ رقابة آافية ضد الفساد؟- - - ~ + ~ ~ ~ ن والأنظمة؟الشروط المسبقةالأسواقمقدمي خدمة عالية الجودة آافين ؟ - ~ - ~ الكتيباتإنفاذ القوانيالعمالةآادر مؤهل بصورة آافية - ~ - ~ المعرفة والوعي والإثارة ؟- ~ ~ ~ إجماع الشرآاء ؟- - ~ ~ دعم تضامني للفقراء ؟- + - + الثقة ؟- - - - القياسبيانات ومعلومات آافية ؟ - - - ~ ملخص التقدير- ~ ~/+ + الدافعمن المستحسن البدء بالبديل الأخير المذآور وخصوصاً‏ بمرآز اختصاص التأمين الصحي والعمل خطوة بخطوة في دعمالمحاولات المتزايدة من أجل نظام تأمين صحي وطني واجتماعي في اليمن.‏15-6 مجموعة تفكير للتأمين الصحي الاجتماعيإن مرآز اختصاص التأمين الصحي سيكون مفيداً‏ لدعم إيجاد ثقافة لإدارة محسنة وتنفيذ التأمين الصحي المتزايد.‏ إن مثلهذا المرآز سيكون له مجموعة من المهام:‏الاآتشاف والتحليل الإضافي لمشاريع التضامن بما في ذلك منح برامج التضامن الأفضل وتكرار الممارسات الجيدةوالتشاور لأجل مشروعات التضامن الحالية والمعتزمة في إطار حملة توعية شاملة بأن هناك حاجة لتلك البرامجمن أجل تعزيز الرأسمال الاجتماعي اليمني والذي هناك حاجة آبيرة له من أجل التنمية الاجتماعية والاقتصادية.‏مراقبة وتحليل التأمينات الصحية الجماعية في القطاعات العامة والخاصة بما في ذلك المشورة والنصح الفني لمثلهذه التأمينات الصحية وربط تلك البرامج في جمعية أو اتحاد لبرامج الشرآات.‏ التنفيذ الطوعي لإعادة التأمين علىبرامج الشرآات يمكن أن يصبح مهمة إضافية هامة لتوسعة الإسهام المشترك للمخاطر وتقليل مخاطر الشرآاتالفردية وتمكين حزم المنفعة الموسعة في صورة خطوات.‏المتابعة والإرشاد والمشورة للبرامج المجتمعية وتنفيذ إعادة التأمين للبرامج المجتمعية.‏ وفي هذا الخصوص فإنالضغط وخلق الوعي ينبغي أن يتم القيام به من أجل تحسين جدوى البرامج المجتمعية وخصوصاً‏ تلك التي لهاجذور طبيعية في اليمن ووجدت في اليمن.‏المناصرة الدائمة والضغط باتجاه نظام تأمين صحي اجتماعي وطني عن طريق آتابة المقترحات والأبحاثوالاتصالات وتصميم السياسات والدفع من أجل إيجاد التوافق بين برامج التأمين الصحي ودمجها في نظام وطنيواحد يحفظ النهج المتعدد الأطراف.‏التدريب في صور آثيرة:‏ تدريب موظفي التأمين الصحي المحتملين داخل الجمهورية:‏ تكنولوجيا المعلومات واللغةالإنجليزية والصحة وقضايا تتعلق بالتأمين الصحي وتدريب موظفي التأمين الصحي المحتمل أن يكونوا قادة خارجاليمن:‏ والتمويل الصحي والسياسة الصحية والتأمين الصحي الخ وورش متكررة بموظفين اختصاصيين دوليينواستشاريين في اليمن وتشجيع مشارآة العقول المدبرة في ندوات ومؤتمرات دولية والشراآة مع مرآز الدراساتالإستراتيجية الصحية في دمشق والمؤسسات المماثلة في أماآن أخرى الخ.‏ لقد بدأ التعاون الفني الألماني......•••••97

(GTZ)مراآز لاختصاص التأمين الصحي ويقوم بدعمها في بلدان عديدة.‏ إن الارتباط والتعلم المشترك من تلكالمراآز سيكون شيئاً‏ مثمراً‏ جداً.‏يجب أن يثبت التمويل المحلي الملتزم أولاً‏ وبصورة ثابتة الإرادة السياسية للإشتراك في نظام التأمين الصحي الاجتماعيوالوطني في اليمن.‏ وبالإضافة لذلك تنفيذ المرآز الوطني لاختصاص التأمين الصحي يمكن أن يدعم من قبل الوآالاتالدولية وبصورة رئيسية من قبل اتحاد الحماية الاجتماعية في بناء الصحة من قبل التعاون الفني الألماني ومنظمةالصحة العالمية ومنظمة العمل الدولي من أجل تنسيق الجهود وتوحيد القوى.‏ ومن أجل إقامة مرآز اختصاص التأمين هناكحاجة إلى إطار عمل قانوني يسمح لمرآز الاختصاص ذلك أن يفتتح نشاطات في السوق الوطنية وأن يعمل آشرآة منحامتياز.‏ سيتطلب الدعم الفني لإيجاد وإقامة مرآز اختصاص التأمين الصحي في البداية الخبرة الدولية والمعدات ولكن علىالمدى الطويل يفترض سحب الاستشارة الخارجية بحسب تنامي القدرة والاستقلالية للمشارآين اليمنيين.‏ إذا ضمنت استدامةمرآز اختصاص التأمين الصحي فسيكون بمقدور المرآز إعطاء دعم طويل الأجل لأي برنامج تأمين صحي ناشئ لديهأداء ويمكن أن تكون هذه مساهمة حاسمة لتنفيذ مشروع تأمين صحي وطني في اليمن.‏ وخطوة فخطوة يمكن تحويل مرآزاختصاص التأمين الصحي إلى هيئة تأمين صحي وطنية.‏(GTZ)يمكن لمرآز اختصاص التأمين الصحي آذلك أن يتولى دور مجموعة تفكير على المستوى الوطني.‏ إن أداء ونطاق عملمرآز الاختصاص ربما يكون غير محدود ويمكن أن تنشأ مهام أخرى بحسب إستراتيجيات التنفيذ والنجاح.‏ ومع ذلك فإنمعدي الدراسة يودون التأآيد على حقيقة أن مرآز اختصاص التأمين الصحي سيكون شرطاً‏ مسبقاً‏ مهماً‏ جداً‏ لكل خياراتالتأمين الصحي التي طرحت في دراستنا.‏ ينبغي تكييف نشاطات الأولوية بكل تأآيد لإستراتيجية البلد المختارة لتنفيذ نظامالتأمين الصحي الوطني.‏ وبينما تتطلب الدفعة الكبيرة والخيارات التزايديبة آل من التدريب والدعم الفني فإن إستراتيجيةالانتظار والعمل سترآز أآثر على بناء القدرة.‏ وإذا قررت الحكومة اليمنية أن تقوم بخطوة شجاعة بإتجاه نظام وطني يقدمتغطية شاملة منذ مرحلة مبكرة جداً‏ فستكون هناك حاجة لمرآز اختصاص التأمين الصحي من أجل إعداد وتقديم النصحللموظفين الفنيين لصندوق التأمين الوطني الوحيد ولدعم المجموعة الحالية وآذلك المشروعات المجتمعية الناشئة.‏ وفيالإستراتيجية التصاعدية ستكون المهمة الرئيسية لمرآز التأمين الصحي هي تقدير مشروعات التأمين الحالية و/أو الناجحةوإيجاد التوافق بينها.‏ وفي الخيار الأآثر حذراً‏ سيكون ترآيز مرآز اختصاص التأمين الصحي أولاً‏ على بناء القدرةوالتقدير.‏من أجل تنفيذ مرآز اختصاص التأمين الصحي اليمني هناك عدة خيارات ممكنة.‏ ومع ذلك فإذا أرادت وزارة الصحة العامةوالسكان أن تكون العامل الرائد لإقامة نظام تأمين صحي وطني فينبغي عليها آذلك أن تكون شريكاً‏ رئيسياً‏ لمرآزالاختصاص.‏ وعندما تظهر إستراتيجية قابلة للحياة فإن إيجاد مرآز اختصاص التأمين الصحي آمشروع مشترك لوزارةالصحة العامة والسكان والمشارآين الآخرين المعنيين أي وزارة المالية ووزارة الخدمة المدنية والتأمينات والوزاراتالأخرى وصندوق أو صناديق التأمين الصحي وممثلي الشرآة والمشروعات المجتمعية ومقدمي الرعاية الصحيةوالموظفين الأآاديميين ومنظمات المجتمع المدني والاستشاريين الاختصاصيين فيمكن تطوير مرآز اختصاص التأمينالصحي أو تحويله إلى نوع من مجموعة التفكير لهيئة التأمين الصحي الناشئة.‏16-6••الدعم الدوليهناك حاجة للدعم الفني والمالي الدولي وهو أمر مرحب به في اليمن.‏ إن ورش العمل والدراسات والاستشارات والدعمالقانوني وبناء القدرة وتصاميم مختلف الخيارات للتأمين الصحي الاجتماعي والوطني والربط الوطني والدولي آلها تستحقالتعاون الدولي.‏ ونوصي بتعيين لجنة توجيه بصورة فورية من قبل رئيس الوزراء تتكون أساساً‏ من التالي:‏الوزارات وخصوصاً‏ تلك المسئولة عن المالية والصحة والشئون الاجتماعية والخدمة المدنية والأوقاف وتلك التييمكن أن تتبنى التأمين الصحي قريباً‏ مثل الدفاع والداخلية والتربية والتعليم.‏برامج التضامن ومشروعات التأمين الصحي وجمعيات أصحاب العمل والموظفين أو اتحاداتهم ومنظمات المجتمعالمدني والجامعات والمنظمات النسوية والخبراء البارزين الآخرين والشرآاء والمشارآين بما في ذلك مجلسالشورى والبرلمان والأحزاب.‏ولهذا المجلس الأهداف التالية:‏إعداد وثيقة سياسة بناءاً‏ على دراسة التعاون الفني الألمانيحول التأمين الصحي الاجتماعي.‏(GTZ)ومنظمة الصحة العالمية ومنظمة العمل الدولي•98

ج(‏تقديم ندوة سياسة حول جميع الجوانب المرتبطة بما في ذلك إعادة صياغة مقترحات قانونية.‏تعبئة الموارد البشرية والمالية اللازمة لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏تقديم المشورة لإعداد وتنفيذ التأمينات الصحية الاجتماعية.‏القيام بالتسويق الاجتماعي لبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي.‏••••سيتحول هذا المجلس في وقت لاحق إلى مجلس استشاري دائم لهيئة التأمين الصحي الوطني.‏تكوين سكرتارية فنية للجنة التوجيه حالاً‏ بإعادة تكليف المهنيين المحليين والدوليين وتدعم فنيا من قبلً‏ مكاتب منظمةالصحة العالمية والتعاون الفني الألماني في اليمن.‏ بأسرع وقت ممكن ينبغي بناء مرآز مستقل لاختصاص التأمينالصحي ب ‏(أ)‏ قرار مجلس الوزراء بتشكيله ‏(ب)‏ ميزانية سنوية قدرها 200 مليون ريال يمني تعطى من الجمهورية اليمنيةدعم دولي إضافي مثلاً‏ من صناديق البنك الدولي.‏ ويحول هذا المرآز خطوة بخطوة إلى هيئة تأمين صحي وطنيتكرر التجارب الجيدة للصندوق الاجتماعي للتنمية وتكيفها لمؤسسة مستقلة وذات مصداقية ومسئولة وشفافة إلى مؤسسةعامة غير ربحية للتأمين الصحي الاجتماعي.‏ وسوف تقود هذه الهيئة المناهج التصاعدية نحو تأمين صحي اجتماعي وطنيفي اليمن.‏(GTZ)(17-6وجهة نظرفي بعض البلدان أستغرق الأمر وقتاً‏ طويلاً‏ لتغطية جميع السكان بالتأمين الصحي الاجتماعي الالزامي.‏ وبعض البلدانالنامية – وحتى تلك الفقيرة – قامت به بصورة أسرع نسبياً.‏ واليمن لن تحتاج إلى عقود لتكييف عدالة التمويل الصحي معالرعاية الصحية الجيدة للجميع.‏ إذا وجدت إرادة سياسية متزايدة بصورة واضحة والتزام بنظام التأمين الصحي الاجتماعيوالوطني في اليمن وإذا أمكن تعبئة الدعم الفني الدولي عندها يمكن لليمن أن تعطي جميع مواطنيها في المستقبل المنظوررعاية صحية جيدة في حالة الحاجة وليس فقط بحسب المقدرة على الدفع.‏ وهذا ما يعتزم التأمين الصحي الاجتماعي تحقيقه.‏227- المطبوعات والمنشورات– جوا ، بيتر (1998) :قدرة ورغبة الناس على الدفع لرعايتهم الصحية – حالة مقاطعة لوسوتو فيأجيمانجتنزانيا.‏ إدارة الصحة الاستوائية والصحة العامة – جامعة هايدلبرج.‏تقاسم التكلفة للرعاية الصحية الأولية في القطاع العام في اليمن‏(أوآسفام – وزارة الصحة العامة والسكان).‏وزارة الصحة العامةتقرير استشارة لإدارة الجودة – السفياني بي والسكان.‏تعبئة الموارد للصحة:‏ حالة إعادة مراجعة لرسوم المستخدمين ، سلسلةارهينأوراق العمل لصحة الأمومة والطفولة الورقة رقمالتأمين الصحي للقطاع الرسمي في أفريقيا:‏ سمات التصميم والحماية منارهينالمخاطر وتعبئة الموارد.‏ سلسلة أوراق العمل لصحة الأمومة والطفولة الورقة رقمالرغبة في الدفع لبطاقة صندوق صحة المجتمع في المقاطعةبارلديس ، آارمن ، آاريراس ، لوآاس الريفية متوارا ، تنزانيا – دار السلام.‏مائة وثمانية عشر عاماً‏ من نظام التأمين الصحي الألماني:‏ هلبارنج هاوسن ، تل ، سويربورن ، رينر هناك أي دروس للبلدان متوسطة وضعيفة الدخل؟ العلوم الاجتماعية والطبالتأمين الصحي الاجتماعي في البلدان النامية:‏ تحدي مستمر.‏ مجلة الضمان الاجتماعيآارن ، جوي العالميبنية نموذج المحاآاة الأساسي سيمنيس.‏ لم يشار إلى مكان النشر.‏آارين ، جوي بنية نموذج المحاآاة الأساسي سيمنيس.‏ لم يشار إلى مكان النشر.‏آارين ، جوي مؤشرات الأداء الرئيسية لتنفيذ التأمين الصحي الاجتماعي.‏آارين ، جوي وآريس جيمس – صنعاء– صنعاء:‏.DC واشنطن WG3 : 1.54, S, 1595-1597.DC واشنطن WG3:6:(2005):(2003):(2002)السروري ، AW وآخرين :(2001)السروري ، AW– تينكورانج ، داينا :(2000)– تينكورانج ، داينا :(2001):(2002).0020-871X : ICCN 69 – 57 ، 55:(A 2005):(B 2005):(2005)-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-1122أدرجت قائمة آاملة للمطبوعات والمنشورات في الجزء الأول من تقرير دراستنا.‏99

:(2003)آارين ، جوي وآخرين إستراتيجية التأمين الصحي الاجتماعي الوطني.‏ ملاحظات ومقترحات لبعثةمنظمة الصحة العالمية والتعاون الفني الألماني المشترآة حول التأمين الصحي الاجتماعي في آينيا ، يونيو– 3:(2005)، 2003 13 نيروبي.‏إستشارة حول الحساب الصحي الوطني.‏ نتائج أولية لاستشارة قصيرةدريس – زين الدين الإدريسي المكتب الإقليمي لشرق البحر الأبيضالأجل حول حسابات الصحة الوطنية في اليمن ، منظمة الصحة العالمية المتوسط.‏منظمة الصحة المشترآة – خمس سنوات منهوبر ، جوتز ، هوهمان ، جورجن ، رينهارد ، آريستن التجربة في غرب أفريقيا ، GTZ ايسشبورن.‏هارلمان ، آلاوس ، لاسير ، اول ريش (1995): العلوم الصحية آتحدي متبادل المعارف:‏ تطوير مجال علميجديد : لاسر ، اولريش دوليو ، ايفيلين ، ستوك ، آرستيان:‏ الأسس العلمية لسياسة صحة عامة في أوروباجوفينتا‏(منظمة العملتحقيق التأمين الصحي للجميع:‏ دروس من جمهورية آوريا آون ، سولمان الدولي).‏‎2002‎م حول الوضع المجاني للنساء اللائي لاالقرار الوزاري رقم وزارة الصحة العامة يستطعن الدفع ، صنعاء ‏(وزارة الصحة العامة والسكان).‏التأمين الصحي الاجتماعي:‏ آتاب إرشادي للتخطيطنورماند ، شارلس ، ويبر ، اآسل مكتب العمل الدوليالصحة العالمية تحليل نقدي لتطبيق النظام المالي والمحاسبي اللامرآزي للرعاية الصحية علىطرموم ، عبدالعزيز مستوى المديريات:‏ حالة النظام الصحي في مديرية القطن(2000): الصحة العامة الجديدة:‏ مدخل إلى القرن الواحد والعشرينتولشنسكيالمطبعة الأآاديمية سان دياجو.‏نشرة آلية الطب والعلوم الصحية ، صنعاء.‏جامعة صنعاء –– منظمة–– جنيف/:(2003)(3/53)– صنعاء.‏– فيرلاج ، وينهيم ، ص – 104 .131:(2002):(1994)– جنيف.‏:(2002):(2003)– T.H-E.A فارافيكوفا/:(2000)-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21100

الملحق (1):ملاحظات على مقترح قانون التأمين الصحي الاجتماعيالجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏:(1):(2)مادة إضافية:‏ على الرغم من التضامن الوطني وللمصلحةيسمى هذا القانون ‏(قانون التأمين الصحي المادة المشترآة لجميع المواطنين فإن الهدف الرئيسي لهذاالاجتماعي).‏القانون هو تخفيض العبء الكبير للنفقات المنفقة في حالةالأمراض وخاصة للفقراء والقطاعات الهشة من السكان.‏ينوي التأمين الصحي الاجتماعي المساهمة في التمويلالمستدام لرعاية صحية عالية الجودة للجميع ولكل الناس.‏إن آل فرد في مجتمعنا اليمني سيحصل على رعاية صحيةجيدة بحسب الحاجة وليس بحسب القدرة على الدفع.‏ ستحلالمدفوعات المسبقة للرعاية الصحية محل تقاسم التكلفة فيحالة المرض.‏موافقالتعاريفالمادة الجمهورية اليمنيةالجمهورية:‏ وزارة الصحة العامة والسكانالوزارة:‏ وزير الصحة العامة والسكانالوزير:‏ قانون التأمين الصحي الاجتماعيالقانون:‏ مجلس مؤسسة التأمين الصحيالمجلس:‏ مؤسسة التأمين الصحيالمؤسسة:‏ وزير الصحة العامة والسكان ورئيس مجلس مؤسسة التأمين الصحيرئيس المجلس:‏ النظام الإداري للحكومة ووحدات آل من القطاعين العام والمختلطصاحب العمل:‏ وآذلك أي شخص أو ممثل يشغل عاملاً‏ أو أآثر بأجر.‏الموظف أو العامل أو المستفيد ، المستفيد من نظام التأمين الصحيالمؤمن عليه:‏ ويدفع مساهمات منصوص عليها في التأمين الصحي الاجتماعيالشخص المستخدم في وظيفة للقيام بأي عمل ذهني أو مهني أو فني أوالموظف:‏ أعمال أخرى وهي الوظيفة الموافق عليها في ميزانية الحكومة والقطاعالعام أو القطاع المختلط.‏أي شخص ذآر أو أنثى يعمل آمستخدم لذاته تحت إشرافه وإدارته بأجرالعامل:‏ شخص متقاعد لديه معاش تقاعدي بحسب قوانين الضمان الاجتماعيالمتقاعد:‏ وقوانين التقاعد.‏أقساط آل من صاحب العمل والموظف المنصوص عليها في مواد هذاالمساهمات:‏ القانون.‏أجر المؤمن عليه الذي يعتبر آأساس تحتسب عليه نسبة الاشتراآاتالأجر الكامل:‏ وتؤخذ بالاعتبار آل الحوافز والفوائد.‏الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة في جدول الأمراض المهنيةإصابة العمل:‏ المرفق باللائحة التنفيذية من هذا القانون وجميع الإصابات التي تحدثأثناء العمل وبسببه بما في ذلك الإصابات الخاصة بالطريق وآذلكالإصابات الناتجة عن الإجهاد والتعب بحسب الشروط والقواعد الصادرةعن وزير الصحة العامة والسكان.‏المؤمن عليه المصاب:‏ المؤمن عليه المغطى بتأمين إصابة العمل والذي تعرض لإصابة.‏المستمر في المعاناة:‏ المؤمن عليه المصاب الذي يشكو من نفس إصابة العمل بعد عودته إلىالعمل بموافقة هيئة طبية على أساس تقرير طبي.‏الشخص المريض:‏ الشخص المصاب بمرض أو إصابة ليس إصابة عمل.‏23إن تعديل القانون وتنقيته بحسب ملاحظات الدراسة حول نظام التأمين الصحي الوطني مازال بحاجة إلى بعض المشاورات مع مجلس الإستشارةالذي أوصي به.‏ سيدرج جميع المساهمين وآذلك جميع الممثلين للمجتمع المدني.‏101

23ملاحظاتالجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏المادةينشأ نظام تأمين صحي اجتماعي ويشمل:‏أ-‏ تأمين المرض.‏ب-‏ تأمين إصابة العمل.‏النظام بحسب نصوص هذا القانون إلزامي.‏قانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏الإبدال:‏ينشأ نظام تأمين صحي اجتماعي ويغطي أولاً‏ تأمينالمرض ويمكن أن يمتد فيما بعد إلى تأمين إصابات العملبحسب قرار مجلس الوزراء.‏ وسوف يصمم ويعد ويختبرويقر ويدعم ويوجد توافق خطوة بخطوة بين آل محاولاتالتأمين الصحي للهيئات العامة والخاصة والشرآاتوالمجتمع وللمستخدمين ذاتياً‏ والعاطلين عن العمل ولأولئك//:(3)-1المادة (4): تغطي نصوص هذا القانون:‏العاملين المشمولين بالقانون رقم لعام‎1991‎م الخاص بالخدمة المدنية.‏العاملين المشمولين بقانون العمل رقملعام ‎1995‎م وتعديلاته.‏ ومع الاحتفاظبنصوص المعاهدات الدولية التي وافقتعليها الجمهورية نافذة فإن الأجانبالمشمولين بقانون العمل والذين يشملهم هذاالقانون يجب أن يكون لديهم عقد لا يقل عنعام واحد وتتبنى بلدانهم نفس الوضع.‏أي قطاعات أخرى يقر مجلس الوزراءتغطيتها بهذا القانون والغير مشمولةبنصوص القانونين المذآورين بأعلاه فيالفقرة والفقرة من هذه المادة.‏المتقاعدين الذين تقاعدوا بحسب القانونالمدني.‏بقية مواطني الجمهورية الذين يوافق مجلسالوزراء على تغطيتهم بهذا القانون.‏المادةتشمل نصوص هذا القانون أولئك المذآورين في المادةبالتدريج قطاعياً‏ أو جغرافياً.‏المادةيعفى من نصوص المادة من هذا القانون تأمينإصابات العمل التي تغطي العاملين الذين هم أقل من18 سنة من العمر.‏المادةالخدمات المقدمة من التأمين الصحي إلى المؤمن عليهتشمل خدمات الوقاية والعلاج وإعادة التأهيل فيمختلف مستوياته والفحوصات الطبية المطلوبة له آماهو محدد في اللائحة التنفيذية من هذا القانون.‏الذين لا يستطيعون دفع مساهمات التأمين بذاتهم.‏ بالنسبةلموظفي القطاعات العامة وقطاعات الاستخدام الخاصةتكون العضوية إلزامية.‏ وبالنسبة لقطاعات المجتمعالأخرى يحدد ذلك بقرار من المجلس ما إذا آانت العضويةإلزامية أو اختيارية.‏يضاف:‏أفراد أسرة المؤمن عليه يتلقون نفس الفوائد المنصوصعليها بالقانون.‏ ويشمل أفراد الأسرة الزوجة الزوجالشريك والأطفال تحت السن القانونية.‏ بالنسبة للآباءوالأمهات وأفراد الأسرة الآخرين الذين يعيشون في أسرةالمؤمن عليه سيتم إعداد ترتيبات خاصة.‏موافقموافقيضاف:‏ستعطى رزمة فوائد شاملة واقتصادية.‏ تفاصيل حزمةالمزايا ستعد ويجري اختبارها على أساس الدراساتالتأمينية وتوفر مقدمي الخدمة وآذلك بحسب المفاوضاتللدعم الحكومي الذي سيعطى نقداً‏ أو عيناً‏ من قبل الحكومةأو المنشآت الصحية العامة.‏ ستكون الوقاية والرعايةالصحية الأولية لجميع المواطنين مسئولية مستمرة لوزارةالصحة العامة والسكان حتى تتولى هيئة تأمين صحي آلالرعاية الصحية.‏ وسوف يقرر في وقت لاحق ما إذا آانتالمدفوعات للإجازة المرضية والفوائد المرتبطة بها ستدرجومتى سيبدأ ذلك.‏(5)(19)(2)(4)(1):(5):(6):(7)-2-3-4-5(4)102

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏%6(1):(8)الجزء الثاني:‏التأمين على المرضالقسم الأول:‏(4)%6(4)(4)(4)(4)%5 -1(1)%5 -2(4)-1-223ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏التمويل ونطاق التنفيذيضاف:‏المادةد-‏ الأساس هو حجم ودورية مساهمات المجموعاتيمول التأمين على المرض من الموارد التالية:‏ السكانية الأخرى التي ستدرج في نظام التأمين الاجتماعيأولاً:‏ المساهمات الشهرية التي تشمل:‏والتي ستحدد في عملية تطوير واختبار برامج التأمينمن راتب مساهمة الموظف التي تشكل أ-‏ الصحي الملائمة لهم.‏المؤمن عليه المشمول بنصوص هذا القانون منو(‏‎2‎‏)‏ من المادة بحسب الفقرات هذا القانون.‏منب-‏ مساهمة الحكومة التي تشكل المعاش التقاعدي للمتقاعدين بحسب الفقرةمن هذا القانون.‏من المادة ج-‏ مساهمة المؤمن عليه التي تشكل:‏من أجور أولئك المشمولين بحسبمن هذا القانون.‏و(‏‎2‎‏)‏ من المادة الفقرات من المعاش التقاعدي لأولئك المتقاعدينمن هذا القانون.‏من المادة بحسب الفقرة البديل:‏ثانياً:‏ مدفوعات المشارآة للمؤمن عليهالمدفوعات المشترآة تفرض فقط لتفادي المخاطرالدفع المشترك للمؤمن عليه بثلث سعر المعنوية.‏ وتحدد مبالغها أثناء تنفيذ العملية.‏ بالنسبة للمرضالأدوية خارج المستشفيات باستثناء الأمراض الخطير ينبغي أن لا يتجاوز الدفع المشترك دخل شهر واحدالمزمنة التي تقرر بقرار من وزير الصحة للشخص المؤمن عليه.‏العامة والسكان.‏الدفع المشترك من قبل المؤمن عليه منتكلفة الخدمات خارج المستشفى بنسبة لاتزيد على ثلث سعر الخدمة الموافق عليها منقبل المؤسسة أو ثلث تكلفتها ويصدر وزيرالصحة العامة والسكان قرار يحدد قيمة الدفعالمشترك ذلك وشروطه بحسب مقترح منرئيس مجلس إدارة المؤسسة.‏ثالثاً:‏ إيرادات أخرى:‏إيراد ضريبة السجائر الذي يساوي 5 ريالات على آل20 سيجارة محلية أو أجنبية بيعت في السوق المحلية.‏وتحصل هذه الضريبة من خلال قرار وزير الماليةبالتنسيق مع وزير الصحة العامة والسكان.‏رابعاً:‏ حصيلة استثمار الموارد المذآورة بأعلاهالمادةيجوز لمجلس الوزراء بمقترح من وزير الصحة العامةوالسكان أن يمد التغطية بحسب المادة بإضافةقطاعات جديدة وتحديد قيمة المساهمات والدفعالمشترك والراعين بما لا يزيد عن ضعف القيمةيضاف:‏الإيرادات الإضافية من الضرائب على القات والبضائعالإستهلاآية الأخرى أو السلع سيتم التفاوض عليها.‏ إنجمع أموال إضافية لدفع مساهمات الفقراء والمجموعاتالهشة من الزآاة وأموال الأوقاف سيدافع عنها بقوةوالشرآاء المرتبطين بهذه القطاعات سيدعون للمشارآةبروح التضامن للجميع.‏يضاف:‏ينبغي أن يسود مبدأ التكافؤ الجماعي.‏ ينبغي إنفاقعلى الأقل من الإيرادات المنتظمة للفوائد الصحية للمؤمنعليه.‏تشطب:‏الكلمات الأحد عشر الأخيرة من المادة.‏%90(4):(9)103

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏المحددة في هذا القانون.‏المادةتشمل نصوص هذا الجزء المؤمن عليهم بالتدريجبحسب المادة من هذا القانون بقرار من وزيرالصحة العامة والسكان بعد عرض إلى مجلسالوزراء.‏المادةيجوز لوزير الصحة العامة والسكان إصدار قراربتنفيذ نصوص هذا التأمين على زوجة المتقاعدالمتوفي ‏(الأرملة)‏ بعد عرض إلى مجلس الوزراءوالتنسيق مع وزير التأمينات.‏ ويبين هذا القرار شروطوأوضاع الاستفادة من هذا التأمين ونسبة المساهمة.‏المادةمؤسسة التأمين الصحي مسئولة عن تقديم خدماتالتأمين الصحي المنصوص عليها في هذا القانون منخلال مقدمي الصحة الذين تحددهم داخل أو خارجمنشآتها وبحسب مستويات الرعاية الطبية والقواعدالصادرة بقرار من وزير الصحة العامة والسكان.‏(4):(10):(11):(12):(13)-1المادةتوقف تغطية هذا التأمين في الأوضاع التالية:‏فترة عمل المؤمن عليه من قبل صاحبالعمل غير مشمولة بهذا التأمين.‏الفترات خارج البلاد لأي سبب.‏فترة الإجازات الخاصة والإجازات الدراسيةوالبعثات العلمية التي يستخدمها المؤمن عليهخارج البلاد.‏حالات وقف المعاش التقاعدي للأرملة.‏-2-3-423ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏يضاف بعد وزارة الصحة العامة والسكان:‏أو المساهمين الآخرينيضاف بعد وزارة الصحة العامة والسكان:‏أو المساهمين الآخرين.‏تعدل:‏مؤسسة التأمين الصحي مسئولة عن التعاقد مع الخدماتالصحية الاقتصادية والعالية الجودة الأفضل المتوفرة لدىمقدمي الخدمة العامة والخاصة أو القطاعات المشترآة منمقدمي الخدمة.‏ يكون ضمان الجودة وبرامج احتواءالتكاليف المتطلبات الأساسية للتعاقد على الخدماتالصحية.‏يضاف:‏-5القسم الثاني:‏خدمات التأمين الصحي المقدمة للمؤمن عليهتشطب:‏المادةخدمات التأمين الصحي المقدمة إلى المؤمن عليه تعني قد حوتها المادة (7).الخدمات الوقائية والعلاجية وإعادة التأهيلوالفحوصات الطبية آما هي محددة في اللائحة التنفيذيةللقانون وتحديداً‏ الخدمات التالية:‏الخدمات الطبية المقدمة من طبيب عام.‏الخدمات الطبية في مستوى تخصصي بمافي ذلك أخصائي الأسنان.‏العلاج والرعاية الداخلية في المستشفى وفيمؤسسة أمراض مزمنة أو مرآز متخصص.‏العمليات الجراحية والأنواع الأخرى منالعلاج حسبما هو مطلوب.‏فحوصات أشعة اآس والفحوصات المخبريةوالفحوصات الطبية الأخرى وما في حكمها.‏الفحوصات التشخيصية والعلاجية وما فيحكمها.‏صرف الأدوية المطلوبة في الحالاتالمذآورة بأعلاه.‏:(14)-1-2-3-4-5-6-7يمكن تمديد التغطية بمساهمات طوعية يجرياحتسابها.‏104

-8-9الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏الرعاية للمرأة المؤمن عليها أثناء الحملوالوضع.‏تقديم خدمات إعادة التأهيل والأجهزة بحسبالظروف والأوضاع التي يحددها قرار منوزير الصحة العامة والسكان.‏المادةتتولى مؤسسة التأمين الصحي مسئولية تدريب المؤمنعليه ورعايته طبياً‏ في المنشآت المقدمة للخدمةالمحددة من قبل المؤسسة ومن غير المقبول تقديم ذلكالعلاج أو الرعاية الطبية في عيادات أو مؤسساتأمراض مزمنة أو مستشفيات أو مراآز تخصصية إلابموافقة خاصة لذلك الغرض محددة الحد الأدنى منمستوى الرعاية الطبية وسعرها ولا يقبل مستوىالخدمات الطبية التي تكون أقل من مستوى الحد الأدنىالمصدر بها قرار من وزير الصحة العامة والسكان.‏الجزء الثالث:‏:(15)23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏تشطب:‏لقد تضمنتها المادة (12),تأمين إصابات العملالتمويل وخدمات التأمين الصحي المقدمة والشروط التنفيذية:(16)-1المادةيمول تأمين إصابات العمل من قبل:‏المساهمات الشهرية التي يكون صاحبالعمل مسئول عنها بنسبة %2 من أجورالمؤمن عليه المشار إليها بالمادة من هذاالقانون.‏إيرادات استثمار المساهمات المشار إليها.‏(4)-2يعفى أصحاب العمل من مساهمات المؤمن عليهالمشار إليها بالمادة من هذا القانون إذا تقرر أنهاخارج الأجور.‏المادةيقصد بخدمات التأمين الصحي المقدمة إلى أولئكالمشمولين بتأمين إصابات العمل جميع ما هو مذآورفي المادة من هذا القانون ولائحته التنفيذية.‏المادةيكون صاحب العمل مسئولاً‏ في حالة إصابة العملعلى نقل المؤمن عليه إلى المنشآت العلاجية المحددةمن قبل مؤسسة التأمين الصحي ويصدر قرار وزيرالصحة العامة والسكان بالتعاون مع وزير التأميناتمحدداً‏ الشروط التنفيذية لتأمين إصابات العمل فيمايتعلق بإجراءات العلاج والرعاية الطبية وحالات عودةالمعاناة أو المضاعفات الناتجة عن إصابة العملوتسوية حالات العجز الدائم.‏المادةتعتبر إصابة عمل آل من حالات عودة المعاناة مننفس إصابة العمل السابقة أو المضاعفات الناتجة عنها.‏المادةتؤجلتؤجلتؤجلتؤجلتؤجل(6):(17)(14):(18):(19):(20)105

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏يحدد بقرار من وزير الصحة العامة والسكان بالتنسيقمع وزير التأمينات الإجراءات التي تتخذ من قبلالمؤمن عليه في حالة طلب إعادة تقييم قرار العلاجالمقدم بإنهاء العلاج والعودة إلى العمل أو رفضالعدوى بمرض مهني أو عدم تسوية العجز أو نسبتهالتقديرية.‏المادة (21):تصدر حالات وأوضاع اعتبار الإصابة ناتجة عنإجهاد أو تعب من العمل بقرار من وزير الصحة العامةوالسكان بالتنسيق مع وزير التأمينات.‏23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏تؤجلالجزء الرابع:‏إنشاء صندوق للتأمين على المرض وتأمين إصابات العمل وتمويله وإدارته وواجباته ومسئولياته:(22)-1المادةينشأ صندوق لتمويل خدمات التأمين الصحي وجميعشئونه وتحديداً‏ للوفاء بهذه المتطلبات:‏تعتبر المعايير الأساسية للجودة الكلية فيإتمام العقود مع مقدمي الخدمة وتحقيق الأداءالاقتصادي في تقديم الخدمة والإشراف علىإنجازها.‏وضع الأسس المالية لنفقات الصندوق.‏الرقابة المالية والمتابعة الكاملة لكل بنودتقديم الخدمة.‏يعدل العنوان:‏ تأمين إصابات العمل- تشطبإبدال آل المواد:‏ ستصمم هيئة تأمين صحي مستقلة وتنشأفيما بعد.‏ وسيتم التحضير لذلك من قبل مرآز اختصاصالتأمين الصحي ومجلس الاستشارة المتعدد القطاعات الذيسينشأ بقرار من مجلس الوزراء.‏التصميم سيقتفي أثر الصندوق الاجتماعي للتنمية ويجب أنيكون معهداً‏ مستقلاً‏ بمصداقية وشفافية ومساءلة عاليةبحسب قواعد الأداء التي يوجهها نظام الثواب والعقاب.‏وسيكون أفضل مثال للحكم الجيد والإشراف في الجمهوريةاليمنية ويرحب بالمشورة والتعاون والتدقيق الدولي.‏:(23)-2-3المادةيدير الصندوق مؤسسة عامة تسمى مؤسسة التأمينالصحي ولها شخصيتها المستقلة ورئيس مجلسإدارتها هو وزير الصحة العامة والسكان ويساعدهرئيس مجلس إدارة ونائب رئيس مجلس إدارة ويكونلها ميزانيتها والتي هي جزء من الميزانية العامةللدولة.‏ إن أعضاء المجلس وواجباته ومسئولياته تحددبمرسوم رئاسي بعرض من وزير الصحة العامةوالسكان.‏المادةمؤسسة التامين الصحي مسئولة عن علاج المصابينأو المرضى المؤمن عليهم وترعاهم طبياً‏ حتى يتمشفائهم أو معالجة حالتهم بالعجز.‏ يكون للمؤسسة الحقفي مراقبة المصاب أو المصاب المريض في أي موقعتحت العلاج ويقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما هومنصوص عليه بالمادة من هذا القانون.‏المادةتتكون أموال الصندوق من الآتي:‏الإيرادات المنصوص عليها بهذا القانون.‏الدعم والهبات والمنح التي يقرر مجلسالصندوق قبولها.‏(4):(24):(25)-1-2106

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏عائدات استثمار أموال الصندوق.‏الموارد الأخرى الناتجة عن نشاطاتالصندوق.‏المادةبقرار من مجلس الوزراء بموجب عرض من وزيرالصحة العامة والسكان يمكن تغيير قيمة المساهماتوالدفع المشترك بحسب نتيجة التحقيق في الوضعالمالي للصندوق آل خمس سنوات.‏المادةفي حالة وجود فائض في أموال الصندوق يحتفظ بهذاالفائض في حساب خاص ويكون إنفاقه فقط بموافقةالمجلس لهذه الأغراض تحديداً:‏تحديث مستوى خدمات التأمين الصحيالمقدمة إلى المؤمن عليهم.‏توسيع التغطية في نظام التأمين الصحيالمنصوص عليها بهذا القانون.‏تمويل برامج البناء والاستثمار والتدريبوبرامج الأبحاث والأنظمة المختلفة المرتبطةبنشاطات المؤسسة.‏23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏:(26):(27)-3-4-1-2-3الجزء الخامس:‏أحكام عامةالمادة (28):خدمات التأمين الصحي للمصابين أو المرضى المؤمنعليهم توفر داخل الجمهورية حتى يتم العلاج أو يسوىالعجز.‏ يكون للمؤسسة وفروعها في المحافظات الحقفي مراقبة المصاب أو المريض المؤمن عليه في أيمكان يعالج فيه.‏ لن يكون مستوى خدمات التأمينالصحي أقل من المستوى الأدنى المذآور في قراروزير الصحة العامة والسكان.‏ ويمكن للمصاب أوالمريض المؤمن عليه أن يطلب رعاية طبية فيمستوى أعلى من مستوى التأمين المقرر ويدفع التكلفةالإضافية من حسابه الخاص.‏المادةيكون مقدم الخدمة مسئولاً‏ عن إشعار آل من المؤمنعليه وصاحب العمل في نهاية علاج المصاب المؤمنعليه وفترة الإجازة المرضية الموثقة بالاستمارات التيوافق عليها المجلس بقرار بحسب الشروط والأوضاعالمحددة بذلك القرار.‏ فترة الإجازة المرضية إلزاميةلصاحب العمل.‏المادةيكون صاحب العمل مسئولاً‏ عن القيام بكل الفحوصاتالطبية قبل الاستخدام للمرشحين المفترض استخدامهموتقوم بهذه الفحوصات المؤسسة أو فروعها فيتعدل:‏آلمة ‏"الحد الأدنى"‏ تستبدل ب ‏"اقتصادي".‏موافقتؤجل:(29):(30)107

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏المحافظات بحسب الشروط والأوضاع والأحكام للياقةالطبية الصادرة بقرار من وزير الصحة العامةوالسكان بالتنسيق مع وزير التأمينات.‏ وتكلفة هذهالفحوصات تدفع بحسب تكلفتها الفعلية بقائمة أسعارالمؤسسة.‏المادةصاحب العمل مسئول عن القيام بالفحص الطبيالدوري للموظفين المعرضين للمخاطر المهنية ويمكنأن يصابوا بأي أمراض مهنية مبينة في الجدول رقممن الأمراض المهنية المنصوص عليها فياللائحة التنفيذية لهذا القانون.‏ وتقوم بهذا الفحصالمؤسسة أو فروعها في المحافظات بحسب التكلفةالفعلية بقائمة أسعار المؤسسة.‏ يصدر وزير الصحةالعامة والسكان قرار بظروف وشروط تنفيذ هذهالفحوصات.‏ ويكون صاحب العمل مسئولاً‏ عن تقديمآل الوثائق والمعلومات والتسهيلات المطلوبة لأداءهذه الفحوصات في وقتها.‏ المؤسسة التي تقوم بهذهالفحوصات مسئولة عن إشعار جميع السلطات المعنيةبالأمراض المهنية المكتشفة بين العاملين والوفياتالناتجة.‏المادةحالات العجز توثق بشهادة من المؤسسة وتحدد بقرارمن وزير الصحة العامة والسكان بالتنسيق مع وزيرالتأمينات.‏ وتصدر اللجنة الطبية المحددة من قبلالمؤسسة التقارير مدققة في العجز المتخلف الذي حدثللمؤمن عليه في حالات إصابات وأمراض العملوتاريخه ونسبته.‏ وتكون اللجنة الطبية مسئولة فيحالات إصابات وأمراض العمل أن تشعر هيئة التأمينالصحي والمؤمن عليه بأثر العجز ونسبته.‏ ويجوزللمؤمن عليه أن يطلب إعادة التقييم للقرار الطبيبحسب المادة من هذا القانون.‏المادةحالة تقدير درجة العجز المتخلف من إصابات العملوالقواعد والأنظمة المذآورة في الجدول بحسبتقدير درجة العجز المتخلف لإصابة العمل يتم تبنيهآما هو مذآور في التفاصيل باللائحة التنفيذية لهذاالقانون وآذلك يؤخذ بالاعتبار في حالة تقدير العجزالدائم المتخلف لحالات المرض لتوثيق ما إذا آانتالحالة عجز آامل أو جزئي.‏المادةإيرادات المساهمات للمؤسسة وفروعها تعفى بحسبأحكام هذا القانون من آل أنواع الضرائب وآذلك آلالوثائق والاستمارات والبطاقات والعقود والشهاداتوالمطبوعات وآل الأعمال الكتابية الأخرى المطلوبةلتنفيذ هذا القانون معفية من أي ضرائب.‏المادةآل أنواع تمويل المؤسسة وفروعها الثابتة أو المنقولةوآل نشاطاتها الاستثمارية معفية من جميع أنواع23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏تؤجلموافقتؤجلموافقموافق(2):(31):(32)(20):(33):(34):(35)(1)108

الجمهورية اليمنيةقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏الضرائب وآذلك جميع نشاطات المؤسسة وفروعهامعفية من أن تشملها أحكام القوانين التي تحكمالإشراف والرقابة على مؤسسات التأمين.‏المادةتعفى من رسوم المحاآم آل مستويات مطالبات العدالةالمتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون سواء من جانبالمؤسسة وفروعها أو من المؤمن عليه.‏المادة (37):موظفو المؤسسة أو فروعها الذين يوجهون للتحقيق فينشاطاتها لهم الحق في دخول أماآن العمل أثناء أوقاتالعمل الرسمية للقيام بالتحقيقات المطلوبة ومراجعةالوثائق والدفاتر وأوراق العمل والمحررات والملفاتوالوثائق المطلوبة لتنفيذ أحكام هذا القانون.‏ يصدرقرار من وزير الصحة العامة والسكان بالتنسيق معوزير العدل فيما يتعلق بشروط وأوضاع وسلطات هذهالمهمة.‏المادةعلى المنشآت الحكومية والإدارية أن تزود المؤسسةوفروعها بالبيانات المطلوبة حول عدد أولئكالمشمولين بأحكام هذا القانون وتوزيعهم الجغرافيوأوضاعهم ومهنهم وآل ما هو مطلوب لتنفيذنشاطاتها.‏المادةآل الإيرادات المالية للمؤسسة أو فروعها بحسب أحكامهذا القانون لها الأولوية على آل أنواع الأموال سواءآانت منقولة أو ثابتة مباشرة بعد رسوم العدل.‏23ملاحظاتقانون التأمين الصحي الاجتماعي ‏(المسودة النهائية)‏موافقتؤجلموافقموافق:(36):(38):(39)109

ج(‏الملحق رقم (2):توصيات أعضاء مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسية ووزارة الصحة العامةوالسكان فيما يتعلق بإدخال نظام التأمين الصحي الوطني في اليمن ‎2005‎م– 3 أآتوبر24من أجل نظام تأمين صحي وطني في اليمنملخص سياسي للنتائج والتوصياتينبغي دعم نظام التأمين الصحي.‏ فهذا نتيجة دراسة خبرة مستقلة تم التعاقد عليها مع مؤسسة الاستشارة للتعاون الفنيالألمانية بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية ومكتب العمل الدولي يجب أن يتم القيام الآنبأفعال حقيقية ومخصصات لبناء التأمين الصحي أي لإقامة مرآز اختصاص التأمين الصحي.‏(ILO)(WHO)(GTZ)تناقص الإنفاق الصحي الحكومي خلال السنوات الأخيرة مقارنة بالناتج المحلي الإجمالي والنفقات الحكومية الإجمالية.‏لذلك فإن الدعم الإضافي من قبل وزارة المالية ينبغي أن يعطى من أجل مكافحة الأمراض الممكن تجنبها والمعديةبدعم الرعاية الصحية الأولية وتعزيز الوقاية والترويج الصحي.‏ هناك حاجة لزيادةالملاريا وبنسبة‎%100‎‏.‏ إن دور وزارة المالية هام جداً‏ لتحسين نظام الصحة في اليمن ولجعله فعالاً‏ وآفؤاً‏ والتغلب علىصعوبات فهم التكاليف الحالية للمنشآت الصحية العامة وعلى الأخص لتحسين وصول المرأة إلى الخدمات الصحية.‏إن على وزارة المالية أن تسهل إعادة هيكلة الرعاية الصحية بدعم التأمين الصحي من بدايته.‏) يأ) يأARI والإسهال)‏(أما فيما يتعلق بالتأمين الصحي فنوصي بنهج خطوة خطوة يبدأ بالقطاع الحكومي سواء:‏ ‏(أ)‏ بالقطاع الأمني ‏(الجيشوالشرطة والأمن السياسي)‏ والقطاع التربوي أو ‏(ب)‏ بجميع القطاعات الحكومية في صنعاء وعدن.‏ وإضافة إلى ذلكينبغي ربط برامج الفوائد الصحية الموجودة لشرآات القطاع الخاص والعام.‏ينبغي الموافقة على مقترح قانون التأمين الصحي مع بعض التعديلات الطفيفة.‏%1ينبغي بناء مرآز مستقل لاختصاص التأمين الصحي:‏ ‏(أ)‏ بقرار تأسيس من مجلس الوزراء ‏(ب)‏ ميزانية سنوية 200مليون ريال يمني تعطى من قبل الجمهورية اليمنية ‏(ج)‏ بدعم دولي إضافي من صناديق البنك الدولي.‏ينبغي بناء هيئة تأمين صحي وطني خطوة بخطوة والتي تكرر التجارب الجيدة للصندوق الاجتماعي للتنمية وتتبناهاهيئة التأمين الصحي المستقلة وذات المصداقية والمسائلة والشفافية.‏ وهذه الهيئة ستقود النهج التزايدي نحو تأمينصحي اجتماعي وطني في اليمن.‏في البداية فإن هذا المرآز : ‏(أ)‏ سيعزز جميع محاولات التأمين الصحي في اليمن ‏(ب)‏ سيكتشف ويحلل ويدعمالتأمينات الصحية الموجودة في القطاعات الخاصة والعامة ‏(ج)‏ التعاقد على دراسات حول وضع الصحة والرعايةالصحية والمصادقة على مقدمي الخدمة وموضوعات أخرى ذات صلة لدعم إدخال التأمين الصحي خطوة بخطوةوخصوصاً‏ ‏(د)‏ تصميم والقيام بالتدريب حول التمويل الصحي والاقتصاديات الصحية والإدارة الصحية وإدارة التأمينالصحي مع الشرآاء الآخرين جامعة صنعاء ومرآز الدراسات الاستراتيجية الصحية CSHS في سوريا ‏(ه)‏سيتم أيضاً‏ دعم حملات توعية للجمهور وتثقيف صحي.‏ينبغي تأييد فتوى لدعم التأمين الصحي للفقراء والمعوزين من أجل أن يكون بالمقدور استخدام بعض من أموال الزآاةوالأوقاف في المستقبل لدعم الصحة والرعاية الصحية.‏ ينبغي لحملة على المستوى الوطني للتأمين الصحي أن تنشرالأفكار الأساسية لأهمية التأمين الصحي وحول الصحة والتعليم آقوة دافعة للاقتصاد الكلي والتنمية الاجتماعية.‏في إطار إدخال التأمين الصحي يجب مراجعة وتنقيح عدد من القوانين والقرارات وخاصة قرارات تقاسم التكلفةللرعاية الصحية في المنشآت العامة واستقطاع من الرواتب لإصابات العمل ومختلف القوانين الضريبية.‏-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10إقامة التأمين الصحي الاجتماعي هو عملية اجتماعية.‏ فجميع المساهمين والكثير من الخبراء في الصحة العامةوالتأمين الصحي يجب مشارآتهم وخصوصاً‏ مجلس الشورى وأعضاء البرلمان والأحزاب السياسية.‏24لم تتم الموافقة بعد على هذه المسودة رسمياً.‏110

برامج التضامن وبرامج التأمين الصحي وجمعيات أصحاب العمل والموظفين أو الاتحادات ومنظمات المجتمعالمدني والجامعات والمنظمات النسوية والخبراء البارزين الآخرين والشرآاء والمساهمين المدعومين من قبل:‏الوزارات وخاصة تلك المسئولة عن المالية والصحة والشئون الاجتماعية والخدمة المدنية والأوقاف وتلك التييمكن أن تتبنى التأمين الصحي قريباً‏ مثل الدفاع والداخلية والتربية والتعليم.‏ ينبغي أن يشكلوا مجلس استشارةلمرآز اختصاص التأمين الصحي.‏••صنعاء في3 أآتوبر‎2005‎مالمشارآين في مؤتمر التأمين الصحي من مجلس الشورى والبرلمان والأحزاب السياسية ووزارةالصحة العامة والسكان:‏مجلس الشورى:‏البرلمانالأحزاب السياسية:‏وزارة الصحةالسيد/‏ علي احمد السلاميالدآتور/‏ احمد مكيالسيد/‏ عبدالولي الشرجبيالدآتور/‏ عبدالباري دغيشالدآتور/‏ ناصر محمد ثابتالسيد/‏ عبداالله المقطريالسيد/‏ عبده العوديالدآتور/‏ هشام عونالسيد/‏ سلطان العتوانيالسيد/‏ عبدالرقيب فتحالسيد/‏ خالد ناصرمعالي البروفسور د/‏ محمد النعميالبروفسور د/‏ عبدالمجيد الخليديالبروفسور د/‏ أروى الربيعد/‏ جمال ناشرد/‏ صالح فدعقد/‏ علي درهمد/‏ رشاد شيخالمحامي/‏ جمال السروريد/‏ مصلحد/‏ عادل الجساريرئيس فريق دراسة التعاون الفني الألمانيالبروفسور د/‏ ديتلف شويفل111

Ø§ Ù Ù - Detlef Schwefel

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

Ø§ Ù Ù - Detlef Schwefel