台中地院 - 行政院消費者保護會

單 位 : 新 台 幣96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日至 ( 合 計 兩 年 ) 生 活 必 要 支 出 清 單 ( 應 扣 除 配 偶 負 擔 額編 號 支 出 目 錄 原 因 ( 說 明 , 敘 述 時 間 )96 年 支 出○197 年 支 出○2應 扣 除 配 偶 負 擔 額 )日 期 :98 年 支 出○31 房 屋 租 賃 $ $ $ $兩 年 內 總 支 出 (○1 +○2 +○3 )÷24 個 月= 平 均 月 支 出有 無 證 明 文 件附( 有 , 請 簡 述 內 容 )註2保 險 費 ( 僅 限 公保 、 勞 保 、 健 保 、強 制 汽 車 責 任 險 )3 水 電 費4 交 通 費5 餐 費6 稅 賦7 醫 療8 教 育9 其 他10111213141516合 計 $ $ $ $-5-