台中地院 - 行政院消費者保護會

遞 狀 須 知請 使 用 「 台 中 地 院 消顆 債 專 區 」 之 「 一 、 消顆 費 者 債 務 清 理 ( 更 生 / 清 算 ) 聲 請 狀 」、「 二 、聲 請 人 之 債 權 人 清 冊 」、「 三 、 聲 請 人 之 債 務 人 清 冊 」、「 四 、 遞 狀 須 知 附 件 」 填寫 完 整超 後 , 繳 交 聲 請 費 新 台 幣 1,000 元 , 並 提 出 下 列 各 項 文 件 :(1) 聲 請 人 最 新 戶 籍 謄 本 ( 記 事 欄 勿 省 略 )、)、身 分 證 影 本 。(2) 依 消顆 費 者 債 務 清 理 條 例 第 151 條 規 定 , 曾 經 協 商 成 立 或 不 成 立 之 證 明 文 件。( 包 括 消顆 債 條 例 施 行 前 曾 依 銀 行 公 會 會 員鞬 辦 理 消顆 費 金 融 案頥 件 無 擔趃 保 債 務 協 商 機趙 制 成 立 之 協 議 書頟 )(3) 協 商 成 立 後 , 有 不 可 歸 責 於 己 致 不 能 履 行 協 商 條 件 之 事 證 及 自 何 年 何 月 何日 起 不 能 履 行 協 商 條 件 ( 如 協 商 不 成 立 免 填 )。)。(4) 台 中 地 院 消顆 債 專 區 遞 狀 須 知 附 件 之 「 債 務 人 財 產 清 單 、 債 務 人 配 偶 之 財 產清 單 、 所 得 及 收 入 清 單 、 生 活 必 要 支 出 清 單 、 財 產 增 減 變 動 表 、 更 生 償 還計 畫 草 案頥 、 償 還 計 劃 表 」, 並 應 詳 列 下 列 事 項 :] 債 務 人 財 產 清 單 : 應 提 出 所 列 財 產 之 相 關 證 明 文 件 ( 並 填 載 各 財 產 之 市 價 )。若 無 任 何 財 產 資 料頔 , 仍 應 以 書頟 面 說 明 。] 聲 請 前 2 年 之 收 入 數 額 : 應 提 出 相 關 證 明 文 件 。 若 無 法 提 出 證 明 文 件 , 仍應 以 書頟 面 說 明 。 例 如 : 薪 資 、 佣 金 、 獎 金 、 政 府 補 助 金 、 贍 養 費 等 之 數 額 、 原鞝 因 、 種 類 暨 其 相 關證 明 文 件 。] 聲 請 前 2 年 之 必 要 支 出 數 額 : 應 提 出 相 關 證 明 文 件 。 若 無 法 提 出 證 明 文件 , 仍 應 以 書頟 面 說 明 。 例 如 : 膳 食靪 、 教 育 、 交 通 、 醫 療 、 賦 稅 、 扶 養 費 支 出 等 之 數 額 、 原鞝 因 、種 類 暨 其 相 關 證 明 文 件 。(5) 近 一 個鞄 月 內 國 稅 局 或 稅 捐頋 稽 徵 處 所 核頤 發 之 財 產 歸 屬 資 料頔 清 單 。(6) 近 一 個鞄 月 內 國 稅 局 或 稅 捐頋 稽 徵 處 所 核頤 發 之 近 二 個鞄 年 度 之 所 得 資 料頔 清 單 。(7) 債 權 人 清 冊 《 可 向 聯 徵 中 心 申 請 「 金 融 機趙 構 債 權 人 清 冊 」、」、」、」、「 個鞄 人 信 用 報 告 」。》( 應 詳 列 債 權 人 之 地 址 及 其 法 定 代 理 人 )(8) 債 務 人 清 冊 。( 應 詳 列 債 務 人 之 地 址 及 其 法 定 代 理 人 )(9) 有 依 法 應 受 聲 請 人 扶 養 之 人 , 應 提 出 :] 應 受 扶 養 權 利 人 之 最 新 全 戶 戶 籍 謄 本 ( 記 事 欄 勿 省 略 )。)。] 須 聲 請 人 扶 養 者 , 應 補 正 有 扶 養 請 求 權 及 扶 養 義 務 之 證 明 暨 實 際 支 出 扶養 費 之 證 明 。 若 無 法 提 出 任 何 證 明 , 仍 應 以 書頟 面 說 明 。※ 以 下 資 料 須 按 債 權 人 人 數 提 出 繕 本 :1、 台 中 地 院 消 債 專 區 遞 狀 須 知 附 件 之 「 債 務 人 財 產 清 單 、 所 得 及 收 入 清 單 、 生活 必 要 支 出 清 單 」2、 債 權 人 清 冊 ( 應 詳 列 債 權 人 之 地 址 及 其 法 定 代 理 人 )3、 債 務 人 清 冊 ( 應 詳 列 債 權 人 之 地 址 及 其 法 定 代 理 人 )

聲 請 人 須 提 出 的 基 本 資 料 參 考 表1. 聲 請 費 1000 元 。2. 聲 請 狀 。3. 身 分 證 影 本 。4. 戶 籍 謄 本 。5. 財 產 資 料 清 單 相 關 證 明 文 件 。6. 近 一 個 月 內 國 稅 局 或 稅 捐 稽 徵 處 所 核 發 之 財 產 歸 屬 資 料 清 單 。7. 近 一 個 月 內 國 稅 局 或 稅 捐 稽 徵 處 所 核 發 之 近 二 個 年 度 之 所 得 資 料 清 單 。8. 2 年 內 申 報 綜 合 所 得 稅 各 項 扣 繳 憑 單 及 相 關 證 明 文 件 。9. 薪 資 相 關 證 明 文 件 ( 近 1~2 年 ) 。10. 債 權 人 清 冊 及 相 關 證 明 文 件 。( 如 有 相 關 強 制 執 行 或 訴 訟 案 件 並 請 提 供 資 料 影 本 。)11. 債 務 人 清 冊 及 相 關 證 明 文 件 。12. 聲 請 人 之 存 款 簿 相 關 證 明 文 件 。13. 與 銀 行 之 協 商 相 關 證 明 文 件 。 消 費 者 債 務 清 理 條 例 施 行 前 , 曾 依 照 中 華 民 國 銀 行 公 會 會 員 辦 理 消 費 金 融 案 件 無擔 保 債 務 協 商 機 制 與 金 融 機 構 成 立 協 商 。 消 費 者 債 務 清 理 條 例 施 行 後 , 曾 以 書 面 向 最 大 債 權 金 融 機 構 請 求 共 同 協 商 債 務 清償 方 案 經 協 商 成 立 。 消 費 者 債 務 清 理 條 例 施 行 後 , 曾 以 書 面 向 最 大 債 權 金 融 機 構 請 求 共 同 協 商 債 務 清償 方 案 經 協 商 不 成 立 。§ 附 註 : 協 商 成 立 者 應 提 出 其 後 有 不 可 歸 責 於 己 之 事 由 之 相 關 證 明 文 件 。14. 更 生 清 償 之 還 款 計 畫 。15. 各 項 支 出 、 收 入 憑 證 相 關 證 明 文 件 。( 例 如 : 水 電 費 、 股 票 投 資 收 入 、 薪 資 收 入 等 。)16. 下 列 文 件 須 按 債 權 人 人 數 提 出 繕 本 :台 中 地 院 消 債 專 區 遞 狀 須 知 附 件 「 債 務 人 財 產 清 單 、 所 得 及 收 入 清 單 、 生 活 必 要支 出 清 單 」債 權 人 清 冊債 務 人 清 冊金 融 聯 合 徵 信 中 心 電 話 :(02) 2381-3939#232銀 行 公 會 電 話 :(02) 8596-1629法 院 辦 公 時 間 : 上 午 08:00 ~ 12:00下 午 13:00 ~ 17:00法 院 消 費 者 債 務 處 理 諮 詢 中 心 電 話 :(04) 2223-2311 #3982 或 #3983-1-

單 位 : 新 台 幣96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日 至 ( 合 計 兩 年 ) 債 務 人 財 產 清 單 日 期 :編 號 財 產 目 錄 所 在 地 ( 說 明 , 敘 述 時 間 ) 自 估 價 值 96 年 以 前取 得96 年 購 入或 賣 出97 年 購 入或 賣 出98 年 購 入或 賣 出有 無 另 案 查 封或 扣 押有 無附證 明 文 件註1 土 地 $ $ $ $ $2 建 築 物3 銀 行 存 款4 股 票5 保 單6 投 資 事 業7 汽 車8 其 他910111213合 計 $ $ $ $ $-2-

單 位 : 新 台 幣96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日 至 ( 合 計 兩 年 ) 債 務 人 配 偶 財 產 清 單 日 期 :編 號 財 產 目 錄 所 在 地 ( 說 明 , 敘 述 時 間 ) 自 估 價 值 96 年 以 前取 得96 年 購 入或 賣 出97 年 購 入或 賣 出98 年 購 入或 賣 出有 無 另 案 查 封或 扣 押有 無附證 明 文 件註1 土 地 $ $ $ $ $2 建 築 物3 銀 行 存 款4 股 票5 保 單6 投 資 事 業7 汽 車8 其 他910111213合 計 $ $ $ $ $-3-

單 位 : 新 台 幣96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日至 ( 合 計 兩 年 ) 所 得 及 收 入 清 單日 期 :編 號 收 入 目 錄 來 源 ( 說 明 , 敘 述 時 間 )96 年 收 入○197 年 收 入○298 年 收 入○31 基 本 薪 資 $ $ $ $兩 年 內 總 收 入 (○1 +○2 +○3 )÷24 個 月= 平 均 月 收 入 【 如 實 際 工 作 月 數 未 達24 個 月 , 請 除 以 實 際 月 數 】有 無 證 明 文 件附( 有 , 請 簡 述 內 容 )註2 佣 金3 獎 金4 津 貼5 年 金6 股 票7 利 息8 租 金9 保 險 給 付10 標 會11 退 休 金12 政 府 補 助 金13 贍 養 費14 處 分 財 產 所 得15 繼 承 所 得16 其 他合 計 $ $ $ $-4-

單 位 : 新 台 幣96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日至 ( 合 計 兩 年 ) 生 活 必 要 支 出 清 單 ( 應 扣 除 配 偶 負 擔 額編 號 支 出 目 錄 原 因 ( 說 明 , 敘 述 時 間 )96 年 支 出○197 年 支 出○2應 扣 除 配 偶 負 擔 額 )日 期 :98 年 支 出○31 房 屋 租 賃 $ $ $ $兩 年 內 總 支 出 (○1 +○2 +○3 )÷24 個 月= 平 均 月 支 出有 無 證 明 文 件附( 有 , 請 簡 述 內 容 )註2保 險 費 ( 僅 限 公保 、 勞 保 、 健 保 、強 制 汽 車 責 任 險 )3 水 電 費4 交 通 費5 餐 費6 稅 賦7 醫 療8 教 育9 其 他10111213141516合 計 $ $ $ $-5-

單 位 : 新 台 幣依 法 受 債 務 人 扶 養 之 人聲 請 人 :日 期 :編 號受 扶 養 人 與 債 務 人 共 同 負 責姓 名 關 係 扶 養 之 人受 扶 養 者 不 能 維 持 生 活 而 無 謀 生 能 力 之 釋 明債 務 人 每 月 實 際 支出 之 扶 養 費證 明 文 件 附 註12345合 計 $民 法 第 1117 條 第 1 項 :「 受 扶 養 權 利 者 , 以 不 能 維 持 生 活 而 無 謀 生 能 力 者 為 限 。」民 法 第 1118 條 :「 因 負 擔 扶 養 義 務 而 不 能 維 持 自 己 生 活 者 , 免 除 其 義 務 。 但 受 扶 養 權 利 者 為 直 系 血 親 尊 親 屬 或 配 偶 時 , 減 輕 其 義 務 。」民 法 第 1119 條 :「 扶 養 之 程 度 , 應 按 受 扶 養 權 利 者 之 需 要 、 與 負 扶 養 義 務 者 之 經 濟 能 力 及 身 分 定 之 。」-5-1-

96 年 月 日 聲 請 人 :98 年 月 日至 ( 合 計 兩 年 ) 財 產 增 減 變 動 表日 期 :一 、 財 產 清 單 ( 單 位 : 新 台 幣 )編 號 目 錄 96 年 現 值 97 年 現 值 98 年 現 值 增 減 變 動 原 因範 例 土 地 $ $ $ XX 年 X 月 XX 日 時 , 出 售 土 地 償 還 負 債 。1234合 計 $ $ $二 、 收 入 清 單 ( 單 位 : 新 台 幣 )編 號 目 錄 96 年 現 值 97 年 現 值 98 年 現 值 增 減 變 動 原 因範 例 薪 資 $ $ $ 96 年 非 自 願 性 失 業 , 所 以 無 收 入 來 源 。1234合 計 $ $ $三 、 支 出 清 單 ( 單 位 : 新 台 幣 )編 號 目 錄 96 年 現 值 97 年 現 值 98 年 現 值 增 減 變 動 原 因範 例 教 育 $ $ $ 小 明 因 為 每 年 學 業 需 要 增 加 額 外 教 育 費 用 。1234合 計 $ $ $-6-

更 生 償 還 計 畫 草 案一 、 債 務 人 目 前 現 況 :( 下 列 欄 位 如 有 不 足 , 可 自 行 影 印 黏 貼 增 列 )債 務 人 之 平 均 每 月 收 入 $元減 : 債 務 人 之 平 均 每 月 支 出 $元合 計 $ 元元※ 訂 出 合 理 的 還 款 金 額 $元二 、(1) 財 產 總 價 值 :$(2) 負 債 總 金 額 :$三 、 更 生 方 案 最 低 標 準 方 案 :(1) 債 務 人 自 法 院 裁 定 認 可 更 生 方 案 之 翌 日 起 , 每個 月 為 一 期 , 每 期 清 償 新 台 幣元 , 共 分 期 , 年 清 償 , 清 償 之 總 金 額 約 佔 原 債 務 總 金 額 之 成 。( 每 期 不 能 超 過 三 個 月 )(2) 更 生 方 案 之 清 償 總 金 額 高 於 債 務 人 聲 請 更 生 前 2 年 可 處 分 所 得 扣 除 自 己 及 依 法 應 受 扶養 人 所 必 要 生 活 之 數 額 。$ >$( 更 生 清 償 總 金 額 ) (2 年 內 可 處 分 所 得 -2 年 內 必 要 支 出 )(3) 更 生 方 案 之 清 償 總 金 額 高 於 依 清 算 程 序 清 償 總 金 額 。( 參 債 務 人 財 產 清 單 )$ >$( 更 生 清 償 總 金 額 ) ( 依 清 算 程 序 可 清 償 之 總 金 額 )四 、 注 意 事 項(1) 所 有 債 務 應 詳 實 記 載 於 償 還 計 畫 表 內 , 切 勿 遺 漏 。(2) 有 擔 保 或 有 優 先 權 之 債 權 , 權 利 行 使 後 未 足 額 受 償 之 金 額 , 應 列 入 無 擔 保 或 無 優 先 債 權 。-7-

附 表 一 、單 位 : 新 台 幣償 還 計 畫 表合 計 債 權 金 額編 號 債 權 人 債 權 金 額 債 權 比 例 每 期 可 分 配 之 金 額 可 分 配 之 總 金 額範 例範 例 銀 行12345678910111213141516171819合 計注 意 事 項 : 債 務 人 提 出 之 更 生 方 案 分 配 方 式 :( 參 照 附 表 一 )(1) 債 權 金 額 填 寫 方 式 : 根 據 所 有 債 權 人 之 無 優 先 以 及 無 擔 保 債 務 , 計 算 加 總 金 額 。( 含 開 始 更 生 前 之 利 息 違 約 金 )(2) 合 計 債 權 金 額 填 寫 方 式 : 根 據 所 有 債 權 金 額 之 加 總 。(3) 債 權 比 例 填 寫 方 式 : 根 據 所 有 債 權 人 之 債 權 金 額 加 總 金 額 比 例 計 算 。 如 下 :債 權 小 計 ÷ 債 權 人 之 債 權 總 金 額 = 債 權 比 例(4) 可 分 配 之 總 金 額 填 寫 方 式 : 根 據 債 務 人 可 償 還 之 金 額 計 算 。 如 下 :更 生 清 償 總 金 額 × 債 權 比 例 = 可 分 配 之 總 金 額(5) 每 期 可 分 配 之 金 額 填 寫 方 式 : 根 據 債 務 人 可 償 還 之 金 額 計 算 。 如 下 :此 致台 灣 台 中 地 方 法 院可 分 配 之 總 金 額 ÷ 清 償 總 期 數 = 每 期 可 分 配 之 金 額具 狀 人 :撰 狀 人 :簽 章中 華 民 國 年 月 日-8-簽 章

小 規 模 營 業 聲 請 人 之 簡 單 損 益 表單 位 : 新 台 幣小 額 營 業 人 名 稱 :簡 單 損 益 表民 國 年 度種 類 項 目 小 計 整 年 合 計 整 年 合 計 / 實 際 經 營 月 數收 入 項 目 營 業 收 入 $ $ $其 他 收 入費 用 項 目 進 貨 費 用 $ $ $水 電 費 用租 賃 支 出郵 電 費 用銷 貨 費 用管 理 費 用合 計 $ $ $平 均 月 營 業 淨 利 :$小 規 模 營 業 聲 請 人 : 。1、 聲 請 人 之 陳 述 應 實 申 報 實 際 收 入 、 實 際 支 出 金 額 , 並 提 出 收 入 、 支 出 方 面 相 關 憑 證 及 證 明 。2、 收 入 項 目 之 ( 整 年 合 計 / 實 際 經 營 月 數 )- 費 用 項 目 之 ( 整 年 合 計 / 實 際 經 營 月 數 )= 可 支 配 使 用 之 平 均 月 營 業 淨 利 。-9-