3-22

Vol. 20, № 3. 2022 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 21
В современном акушерстве хориоамнионит (ХА)
занимает особое место как при преждевременных
родах, так и при доношенной беременности. Самым
сложным в данной ситуации является отсутствие
единых взглядов в аспектах диагностики ХА, тактики
ведения пациенток и полноценного понимания
исходов для матери и новорожденного при выявлении
клинических либо гистологических признаков
ХА.
Клинический ХА осложняет 10% доношенных беременностей
[1], или 1% от всех родов [26, 38], при
преждевременных родах частота ХА наблюдается у
каждой второй [2, 3]. ХА часто является причиной
преждевременных родов и вызывает неблагоприятные
неонатальные исходы, включая последствия
для развития центральной нервной системы [2–5].
При развитии клинического ХА были отмечены гетерогенные
условия, характеризующиеся инфекцией
или воспалением, или тем и другим, за которыми
следует большое разнообразие клинических проявлений
и лабораторных изменений для матерей и
их новорожденных. В отечественных и зарубежных
публикациях отсутствует единое мнение в терминологии
и патофизиологии процессов, лежащих в
основе данного заболевания.
По определению одних авторов, микробная инвазия
в амниотическую жидкость (АЖ), определяемая
как наличие микроорганизмов, сопровождающаяся
воспалением, называется «интраамниотическая
инфекция» (ИАИ) [2, 6]. Частота случаев положительной
культуры АЖ без признаков воспаления
колеблется от 9 до 38% у беременных с преждевременными
родами и с неповрежденными плодными
оболочками, а при преждевременном разрыве
плодных оболочек (ПРПО) — от 12 до 34% у беременных
[7]. ИАИ связана с неблагоприятными исходами
как для матери, так и для новорожденных:
преждевременные роды, ранний неонатальный
сепсис, респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная
дисплазия, некротизирующий энтероколит
и неблагоприятные исходы развития нервной
системы [1, 3]. При доношенной беременности
только у 54% пациентов с диагнозом клинического
хориоамнионита имеется ИАИ и определяются бактерии
[8]. Эти данные свидетельствуют о том, что
только половине пациенток с клиническим ХА при
доношенной беременности может помочь антибактериальная
терапия. При этом ИАИ часто наблюдается
у пациенток с преждевременными родами или
ПРПО без каких-либо клинических проявлений воспалительной
реакции. С помощью культуральных
методов или ПЦР могут быть определены микроорганизмы
в АЖ и оценены современные маркеры
воспаления [4].
Классификация интраамниотической инфекции
В зависимости от выявления микробов в амниотической
полости Romero R. [9, 10] была предложена
следующая классификация:
1. Микробная инвазия амниотической полости
(microbial invasion of the amniotic cavity (MIAC) в
сочетании с интраамниотическим воспалением
(intraamniotic inflammation (IAI)) — наличие микробов
и воспаления в амниотической полости. Критерием
воспаления является повышение ИЛ-6.
2. IAI без MIAC (стерильное IAI) — нет микроорганизмов
при использовании стандартных методов
культивирования или анализа 16S РНК в АЖ, при
наличии повышенного ИЛ-6 в АЖ.
3. MIAC без IAI (микробная колонизация без воспалительного
компонента).
4. Ни MIAC, ни IAI — пациенты, у которых нет ни
внутриамниотического воспаления, ни микроорганизмов
в амниотической полости, но есть признаки
гистологического или клинического ХА.
Положительная амниотическая культура на антенатальном
этапе, конечно, является золотым стандартом
диагностики микробной инвазии амниотической
полости, однако это исследование обычно
занимает несколько дней и потому является клинически
бесполезным [11].
В литературе рассматриваются два варианта получения
околоплодных вод: трансцервикальный
сбор АЖ [12] и трансабдоминальный амниоцентез
[13, 14]. У каждого исследования есть свои плюсы
и минусы. Трансцервикальный забор АЖ атравматичен,
но для его выполнения необходимым условиям
является наличие доступа к плодному пузырю
или уже вскрывшийся плодный пузырь, а также высока
вероятность искажения результата за счет загрязнения
проб содержимым влагалища и кровью.
Трансабдоминальный доступ более травматичен,
плюсом является уверенность в качестве полученных
образцов для исследования. Однако трансабдоминальный
амниоцентез с целью диагностики
ИАИ находит отражение в отечественных [13] и зарубежных
клинических рекомендациях [14], определяя
дальнейшую тактику ведения пациенток с
ИАИ.
Так, исследования Maki Y. (2015) доказали, что
последующее активное ведение с применением
антибактериальных препаратов пациенток без признаков
воспаления, но с признаками микробной
инвазии амниотической полости улучшает перинатальные
исходы [4]. Тем не менее прямое исследование
амниотической жидкости при трансабдоминальном
амниоцентезе не получило широкого
распространения для выявления ИАИ у беременных
с преждевременными родами или ПРПО, так как это
в первую очередь инвазивное вмешательство, к которому
по-прежнему четко не определены показания
[11]. Не совсем понятно, в какой момент оно
должно быть выполнено: с появлением признаков
угрозы преждевременных родов, перед коррекцией
ИЦН, после ПРПО (что технически усложняет процедуру)?
Четких ответов на эти вопросы большинство
ведущих отечественных и зарубежных специалистов
в области акушерства и гинекологии пока
еще не готовы дать.
По наличию или отсутствию клинических признаков
и изменения лабораторных и морфологических
данных ХА можно разделить на две категории:
клинический ХА и субклинический или гистологический
ХА [3].
В отечественной литературе клинический ХА
включает в себя следующие симптомы: лихорадка,
болезненность матки, тахикардия у матери, тахикардия
у плода, лейкоцитоз, дурно пахнущие околоплодные
воды. Еще в 1982 г. Gibbs R.S. предложил
выставлять диагноз клинического ХА при выявлении
лихорадки (более 37,8 ºС), сопровождаю -
щейся более чем 2 признаками: тахикардия у матери
(> 100 уд/мин), тахикардия у плода (> 160 уд/
мин), лейкоцитоз (свыше 15 х 10 9 /л), болезненность
матки или дурно пахнущие околоплодные
воды [12]. Так же им было предложено проводить
микробиологическое исследование околоплодных
вод, собранных через трансцервикальный катетер,
причем положительный результат наблюдался у
80% беременных с клиническим ХА.