3-22

Vol. 20, № 3. 2022 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 25
родов и целым плодным пузырем), при этом частота
положительных культур составила всего лишь
1,2%, что авторы поясняют несовершенством культуральных
методов исследования. И действительно,
при ПЦР-диагностике частота идентификации микроорганизмов
в АЖ составляет 8,5–55% [37, 38].
Однако и для уровня ИЛ-6 текущие данные остаются
противоречивыми. Последний обзор Cochrane
[39] показал, что использование анализа АЖ для
исключения Triple I у женщин с ПРПО имеет низкое
качество доказательств. С другой стороны, перед
коррекцией ИЦН ряд руководств рекомендует выполнять
определение ИЛ-6 в АЖ при амниоцентезе
в плане прогноза ИАИ [40, 41].
В исследовании Balciuniene G. [42] предлагают
неинвазивный сбор АЖ и высокую прогностическую
значимость гистологического ХА по следующим
маркерам: ИЛ-6 (чувствительность 88%, специфичность
70% при точке разделения 1389,82 пг/мл),
ММП-8 (чувствительность 83%, специфичность 81%
при точке разделения 124,5 пг/мл) и TNFa (чувствительность
86%, специфичность 85% при точке
разделения 24,5 пг/мл) при гистологическом ХА
при ПРПО в сроке 24–34 недели. В свою очередь,
Kacerovsky M. (2018) дает пороговое значение ИЛ-6
в вагинальных выделениях — 2500 пг/мл [43]. Согласно
результатам исследования Maul H. (2021),
уровень ИЛ-6 из заднего свода или шейки матки является
наиболее проспективным биомаркером ИАИ,
однако нуждающимся еще в проведении исследований
высокой степени доказательности [11].
По результатам исследования Chaemsaithong P.
с соавт. [44], при амниоцентезе в качестве порога
для ИЛ-6 определили 745 пг/мл (чувствительность
93% и специфичность 91% методом POC
test (Milenia Quick Line® IL-6; Milenia Biotec, Bad
Nauheim, Germany)), итогом диагностических возможностей
стало создание прикроватного теста на
ИЛ-6, в котором точкой отсечения является 745 пг/
мл для диагностики ИАИ.
Матриксным металлопротеиназам придается
очень значимая роль в развитии ПРПО как при доношенной,
так и недоношенной беременности. Еще
одним маркером диагностики ИАИ является ММП-
8. Женщины с ХА имели более высокие концентрации
вагинальной жидкости MMP-8, чем женщины
без этого осложнения. Было определено, что
значение отсечения 172,53 нг/мл имело особенно
хорошую диагностическую ценность [42]. Для АЖ
концентрации ММР-8 выше 23 нг/мл тесно связанны
с ИАИ [45] и, согласно данным авторов, имеют
лучшую прогностическую ценность, чем ИЛ-6 [42].
По данным других авторов [46], ММП-8 больше
10 нг/мл уже является показателем ИАИ. Однако
Holmström E. не выявил различий в уровне ММП-8
у пациенток с ПРПО при недоношенной беременности
в зависимости от наличия микробной инвазии.
Анализ АЖ с прикроватным тестом на MMP-8 (Yoon's
MMP-8 Check®) [33] может позволить быстро идентифицировать
пациента с риском инфицирования
и снизить потребность в назначении антибиотиков
новорожденным [10]. По данным авторов, этот тест
обладает 100-процентной специфичностью и чувствительностью
для диагностики системной воспалительной
реакции плода, чувствительностью
82,4% и специфичностью 90% в диагностике ИАИ.
Касаемо уровня глюкозы в АЖ так же нет единого
мнения. По данным одних авторов [47], для
ВУИ характерен уровень глюкозы < 0,27 ммоль/л
либо снижение относительно нормы в 2 раза, при
уровне глюкозы > 0,5 ммоль/л ИАИ можно исключить
[47], однако другие авторы свидетельствуют
о низкой специфичности данного показателя [48].
Так, согласно другому исследованию, высокий уровень
глюкозы свидетельствует в пользу ИАИ и ХА
и более чувствителен, чем бактериологическое исследование
АЖ [49]. На данный момент одним из
критериев Triple I является уровень глюкозы при
амниоцентезе ниже 14 мг/дл и является подтверждением
ИАИ [11].
По-прежнему нет единого мнения, насколько гистологический
ХА коррелирует с увеличением перинатальной
заболеваемости и смертности [8, 50, 51],
хотя, конечно же, он является золотым стандартом
и финальной точкой в постановке диагноза ХА.
Выводы
Таким образом, на сегодняшний день можно
успешно заменить понятие ХА на новую классификацию
Triple I, предложенную группой экспертов
Национального института детского здоровья и
развития человека (NICHD), которая позволит разделить
пациенток на три класса: изолированная
материнская лихорадка, подозрение на инфицирование
/ воспаление, подтвержденное инфицирование
и воспаление. Выявление положительных посевов
культур в АЖ у беременных — это показание
к антибактериальной терапии, за счет которой появляется
возможность пролонгировать недоношенную
беременность на больший срок [51]. Однако
отсутствие микроорганизмов при бактериологическом
исследовании АЖ не означает отсутствие риска
клинического ХА.
Также следует учитывать, что микробиологические
посевы не эффективны в плане выявления
возбудителя ХА, так как результат, взятый в родах,
запаздывает на несколько дней и напрямую зависит
от сред культивирования (максимальный рост
наблюдается, как правило, наиболее распространенных
и наименее привередливых к средам бактерий).
Для адекватного прогнозирования септических
осложнений у новорожденных необходимо
использовать современные прикроватные тесты амниотической
жидкости на ИЛ-6 и ММП-8, а определение
уровня СРБ и количества лейкоцитов в крови
и АЖ обладают низкой специфичностью и могут
быть использованы только в качестве дополнительных
критериев [45, 51]. Данная проблема требует
дальнейшего изучения для оптимизации исходов
для матери и новорожденного.
Каганова М.А.
http://orcid.org/0000-0001-5879-418x
Спиридонова Н.В.
http://orcid.org/0000-0003-3928-3784
Литература
1. Maki Y., Furukawa S., Nakayama T. et al. Clinical chorioamnionitis
criteria are not sufficient for predicting intra-amniotic infection //
J. Matern. Fetal. Neonatal Med. — 2022, Jan. — Vol. 35 (1). —
P. 52–57. DOI: 10.1080/14767058.2020.1711725
2. Chaemsaithong P., Romero R., Korzeniewski S.J. et al. A rapid
interleukin-6 bedside test for the identification of intra-amniotic
inflammation in preterm labor with intact membranes // J. Matern.
Fetal. Neonatal Med. — 2016. — Vol. 29 (3). — P. 349–359.
3. Peng C.C., Chang J.H., Lin H.Y. et al. Intrauterine inflammation,
infection, or both (Triple I): A new concept for chorioamnionitis //
Pediatr. Neonatol. — 2018. — Vol. 59 (3). — P. 231–237.
DOI: 10.1016/j.pedneo.2017.09.001
4. Maki Y., Furukawa S., Kodama Y. et al. Amniocentesis for
threatened preterm labor with intact membranes and the impact on
adverse outcome in infants born at 22 to 28 weeks of gestation //
Early Hum Dev. — 2015. — Vol. 91 (5). — P. 333–337.