4-22

Vol. 20, № 4. 2022 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 25
(For citation: Guseynov A.G., Guseynov Abdul-Kamal G., Guseynov A.A., Suleymanova T.B. Ways to optimize wound healing in the
treatment of gunshot fractures of the lower extremities. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 4, P. 24-30)
При лечении высокоэнергетических переломов
длинных костей нижних конечностей — открытых
и особенно огнестрельных — недостаточно соблюдения
известных принципов лечения переломов
костей, провозглашенных Международной ассоциацией
остеосинтеза (АО). Кроме анатомической
репозиции и стабильной фиксации костных отломков,
необходимо обеспечение заживления раны поврежденного
сегмента [1–4]. Трудно переоценить
в этом роль кожной пластики, которая позволяет
устранить дефекты кожи, сократить сроки регенерации
ран, избежать образования грубых рубцов и
обеспечить функциональную и косметическую реабилитацию
больных [5–7]. Показания для той или
иной разновидности дерматопластики диктуются
конкретными условиями: площадью, конфигурацией
и глубиной раневого дефекта, инфицированностью
и нагноением раны, фазой раневого процесса,
эластичностью кожных покровов и близостью важных
анатомических структур. Оптимальным видом
кожной пластики является тот, который в кратчайший
срок и наиболее простым путем обеспечивает
полноценное закрытие раны. Свободная дерматопластика
широко распространена, и главным преимуществом
ее является одномоментное закрытие
достаточно крупных дефектов кожи. Однако при
инфицированных и гнойных ранах свободная аутопластика
неприемлема из­за высокого риска последующего
отторжения или расплавления лоскута
[18]. Несвободная кожная пластика местными тканями
предпочтительнее в силу оптимальных условий
заживления и полного соответствия его реципиентной
области [9, 10]. Но она имеет недостатки,
к которым относится возможность замещения лишь
небольших дефектов кожи, необходимость в мобилизации
краев раны и дополнительных разрезах.
Поэтому нами предложены оригинальные способы
кожной пластики.
Материал и методы
При лечении 27 больных с высокоэнергетическими
открытыми (в том числе огнестрельными) переломами
длинных костей нижних конечностей и раневыми
дефектами кожи поврежденных сегментов
нами был успешно применен способ дистракционной
аутодерматопластики (патент на изобретение
№ 2215480). Прототипом для него послужил метод
дерматоэкстензии (Radovas, 1976), заключающийся
в пластике дефектов постепенно растягиваемыми
соседними участками кожи и давший импульс
к развитию целого направления в реконструктивной
хирургии [11, 12]. Предложенный нами способ
кожной пластики позволил приступить к замещению
раневого дефекта, не дожидаясь купирования
гнойного процесса. Он заключается в том, что вдоль
краев раны проводят пару спиц Киршнера таким
образом, чтобы кожа по краям раны была дробно
нанизана на спицы (рис. 1а). Под их надкожные отрезки
проводят капроновую нить, производя «шнуровку»
раны (рис. 1б) и сближая ее края (рис. 1в),
в конце нити связывают провизорным узлом. Через
некоторое время натяжение нити ослабевает
из­за эластических свойств кожи и эффекта
Г.А. Илизарова: регенерация и рост тканевых
структур под действием их напряжения растяжения
[13–15]. Через сутки производят «перешнуровку»
раны с постепенным сокращением ее площади и
возобновлением первоначального натяжения нити.
При достижении закрытия раны накладывают вторичные
швы (рис. 1г), а «расшнуровку» выполняют
по мере заживления раны и укрепления рубца.
Преимуществами данного способа кожной пластики
являются: 1) устранение достаточно крупных дефектов
кожи без дополнительных разрезов и свободных
трансплантатов; 2) отсутствие необходимости
в выкраивании сложных фигурных лоскутов и в
мобилизации краев раны, при которой нарушается
их связь с подлежащими тканями и страдает васкуляризация;
3) применение эффекта Илизарова; 4)
возможность использования на гнойных ранах до
завершения их санации, что позволяет синхронно
с очищением раны наращивать запас кожи; 5) простота
и экономичность способа.
На том же принципе основано применение
устройства для замещения раневых дефектов кожи
при внеочаговом остеосинтезе открытых переломов
конечностей (патент на изобретение РФ
№ 2307604). Данное устройство (рис. 2) состоит из
деталей набора аппарата Илизарова, при выборе
длины резьбовых штанг которого исходили из того,
что суммарная длина обоих периферических частей
каждой из штанг должна превышать ширину раны,
за вычетом длины начального умеренного интраоперационного
стягивания краев раны. Устройство
компонуют к внешней раме аппарата Илизарова.
Вдоль краев раны проводят пару спиц Киршнера
(рис. 3а), за которые заводят крючковидно изогнутые
фрагменты спиц устройства и сближают их
встречной тягой, чем уменьшают площадь раны
(рис. 3б). Петли крючковидных фрагментов спиц накидывают
на резьбовые штанги или болты устройства
и фиксируют в умеренном натяжении гайками.
Диаметр данных петель (7–8 мм) при этом выбран
с расчетом, чтобы чуть превышать диаметр резьбовых
штанг (6 мм), но быть меньше фиксирующих
их гаек, наименьший диаметр которых составляет
9 мм. Через сутки первоначальное натяжение кожи
вокруг раны ослабевает, и дозированной дистракцией
крючковидных фрагментов спиц возобновляют
первоначальное умеренное натяжение кожи с постепенным
уменьшением площади раны. Угол между
петлей и длинником крючковидного фрагмента
спицы варьируют между 30 и 50º, в зависимости
от площади кожного дефекта и фазы раневого процесса.
Так, с одной стороны, чем больше кожный
дефект, тем острее должен быть этот угол, так как
встречная тяга краев раны при этом в наибольшей
мере направлена на сокращение площади раны. С
другой стороны, если санация раневой поверхности
не завершена, то для лучшей аэрации и дренирования
рану следует оставить открытой. Поэтому
дистракцию краев раны нужно выполнять не только
во встречном направлении, но и несколько вверх
относительно дна раны, чтобы, не закрывая рану,
создать запас кожи. В дальнейшем, по мере купирования
инфекции, следует уменьшить угол тяги,
придав ей более встречное направление и закрыть
рану (рис. 3в) как созданным запасом кожи, так
и продолжающейся дистракцией. Спустя 2–3 дня
после устранения дефекта кожи устройство демонтируют,
пару спиц Киршнера удаляют, а на рану накладывают
вторичные швы.