Pulsen december 2011 som PDF - Aarhus Universitetshospital
Pulsen december 2011 som PDF - Aarhus Universitetshospital
Pulsen december 2011 som PDF - Aarhus Universitetshospital
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
En typisk fejl der fører til utilsigtede<br />
hændelser kan være mangelfuld identifikation<br />
ved udlevering af medicin.<br />
til at finde ud af, hvordan en lignende hændelse<br />
undgås i fremtiden.<br />
Sagen drøftes i patientsikkerhedsteamet<br />
– hvad skete der? Hvorfor skete det? Og<br />
hvad kan der gøres for, at det ikke sker<br />
igen?<br />
Læringen tager den enkelte patientsikkerhedskoordinator-/patientsikkerhedskontaktperson<br />
med „hjem“ i egen afdeling.<br />
Kolleger orienteres om afsnittets utilsigtede<br />
hændelser på personalemøder, konferencer<br />
eller lignende.<br />
Patientsikkerhedskoordinatoren afslutter<br />
derefter sagen i DPSD-2 og indsender den<br />
til patientombuddet.<br />
Afdelingens utilsigtede hændelser<br />
drøftes i kvalitetsudvalget med henblik på<br />
at se mønstre og tendenser i afdelingens<br />
sager.<br />
Hvordan skabes læring på tværs<br />
af hospitalets afdelinger?<br />
I sager der går på tværs af afdelingerne er<br />
det patientsikkerhedskoordinatorerne i de<br />
involverede afdelinger, der taler sammen<br />
om sagsbehandlingen. Det er vigtigt, at<br />
læringen sker i begge afdelinger.<br />
Nogle sager kan skabe læring i ensartede<br />
afdelinger. En utilsigtet hændelse opstået i<br />
én operationsafdeling, kan bidrage til læring<br />
i andre operationsafdelinger på hospitalet.<br />
Det kan eksempelvis være en utilsigtet<br />
hændelse, der er opstået i forbindelse med<br />
lejring af patienten på operationslejet. Den<br />
læring den pågældende operationsafdeling<br />
har draget af hændelsen, formidles videre<br />
via patientsikkerhedskoordinatorerne på de<br />
involverede afdelinger.<br />
Brug os!<br />
Brug hospitalets risikoteam og<br />
henvend dig gerne ved spørgsmål<br />
eller andet til:<br />
Niels Spangsberg<br />
mail: niespa@rm.dk<br />
Peter Aarsleff Nielsen<br />
mail: peniel@rm.dk<br />
Dorthe Leth<br />
mail:dorlet@rm.dk<br />
Inge Selchau Jørgensen<br />
mail:inge.joergensen@skejby.rm.dk<br />
Yderligere information om patientsikkerhed<br />
findes også på intranettet.<br />
Hændelser med stort læringspotentiale<br />
vil også blive lagt ud på intranettet i<br />
anonymiseret form, oftest <strong>som</strong> et resume<br />
af en dyberegående analyse eller en lokal<br />
alarm, således at alle kan læse om dem og<br />
vurdere, om læringen er overførbar i egen<br />
afdeling.<br />
Læring af utilsigtede hændelser på hospitalsniveau<br />
vil også indgå i de kvartalsvise<br />
nyhedsbreve, <strong>som</strong> risikoteamet udgiver.<br />
<strong>Aarhus</strong> <strong>Universitetshospital</strong> | <strong>Pulsen</strong> 04 | <strong>2011</strong> | 15
Change language