nationale retningslinjer for udredning og behandling af ... - Dahanca
nationale retningslinjer for udredning og behandling af ... - Dahanca
nationale retningslinjer for udredning og behandling af ... - Dahanca
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Thyroideacancer – kliniske <strong>retningslinjer</strong> – marts 2010<br />
OPERATIONSKOMPLIKATIONER<br />
De komplikationer, der ses efter operation <strong>for</strong> cancer thyroidea, er <strong>for</strong> hovedpartens vedkommende<br />
<strong>af</strong> samme type, som dem der kendes fra benign kirurgi, men de optræder generelt lidt hyppigere.<br />
Det skyldes bl.a. at central halsdissektion (level VI) medfører større risiko <strong>for</strong> recurrensparese <strong>og</strong><br />
beskadigelse <strong>af</strong> biskjoldbruskkirtlerne. Derudover kan der efter modificeret radikal halsdissektion<br />
optræde mere specifikke komplikationer som følge <strong>af</strong> nerveskader eller beskadigelse <strong>af</strong> ductus tho‐<br />
racicus. De uspecifikke komplikationer er blødning <strong>og</strong> infektion. Førstnævnte optræder i Danmark i<br />
cirka 4% (111) mens infektion <strong>for</strong>ekommer i mindre end 1% <strong>af</strong> de udførte operationer.<br />
Postoperativ hypocalcæmi<br />
Vanligvis findes fire glandulae parathyroidea, to på hver side. De er få mm store, ofte bønne<strong>for</strong>mede<br />
<strong>og</strong> farven er gulligbrun. Placeringen kan variere, specielt <strong>for</strong> de nedre glandlers vedkommende. Glan‐<br />
dulae parathyroideae ligger som regel uden <strong>for</strong> thyroideakapslen, men i n<strong>og</strong>le tilfælde kan de ligge i<br />
selve kapslen <strong>og</strong> der<strong>for</strong> være meget svære at identificere. Kar<strong>for</strong>syningen til glandulae parathyroi‐<br />
deae kan <strong>og</strong>så variere, men kommer oftest fra arteria thyroidea inferior. Selv om glandulae parathy‐<br />
roideae er bevaret, kan beskadigelse <strong>af</strong> kar<strong>for</strong>syningen medføre iskæmi <strong>og</strong> manglende funktion. Er‐<br />
kendes det under operationen, udføres parathyroideaimplantation i musculus sternocleidomastoi‐<br />
deus (se side 20). Der bør d<strong>og</strong> altid, inden implantation <strong>for</strong>etages, udføres frysemikroskopi før <strong>for</strong> at<br />
sikre, at det er en glandula parathyroidea <strong>og</strong> ikke en lymfeknude eller en metastase.<br />
Postoperativ hypocalcæmi ses meget sjældent efter hemithyroidektomi, såfremt patienten vel at<br />
mærke ikke tidligere er blevet opereret på den modsatte side. Derimod ser man næsten altid et fald i<br />
S‐calcium efter total thyroidektomi <strong>og</strong> specielt efter central halsdissektion. Selv om flere parathyroi‐<br />
deae er bevaret, vil det operative traume ved en total thyroidektomi stort set i alle tilfælde medføre<br />
et midlertidigt fald i S‐calcium. Forekomsten <strong>af</strong> permanent hypoparathyroidisme efter total thyroi‐<br />
dektomi <strong>for</strong> malign lidelse angives meget <strong>for</strong>skelligt i litteraturen <strong>og</strong> frekvenser mellem 1 <strong>og</strong> 40 pro‐<br />
cent er beskrevet (24;112;113). Specielt ved central dissektion er risikoen <strong>for</strong> hypoparathyroidisme<br />
høj (114). I en stor prospektiv kohorteundersøglse fra USA omfattende mere end 5.000 patienter<br />
optrådte hypocalcæmi hos 10%, men det kunne ikke angives i hvilket omfang, der var tale om vedva‐<br />
rende gener(115).<br />
Monitorering<br />
Der måles dagligt ioniseret S‐calcium. Patienten observeres <strong>for</strong> symptomer på hypocalcæmi som<br />
snurren i læber, hænder <strong>og</strong>/eller fødder (paræstesier) <strong>og</strong> tetaniske kramper. Objektivt undersøges<br />
<strong>for</strong> Chvosteks tegn <strong>og</strong> ved mistanke om hypocalcæmi bestilles akut calciumbestemmelse.<br />
Oftest er hypocalcæmien efter thyroidektomi ganske beskeden (S‐calciumioniseret > 1,00) <strong>og</strong> normalise‐<br />
res som regel efter et til to døgn. Disse patienter skal ikke behandles, med mindre de har symptomer<br />
i <strong>for</strong>m <strong>af</strong> paræstesier eller kramper. Opstår sådanne symptomer akut behandles straks med peroral<br />
calcium. I sværere tilfælde gives intravenøs <strong>behandling</strong>. Varer symptomerne udover et par dage, eller<br />
hvis der på <strong>for</strong>hånd er mistanke om svært kompromitteret parathyroide<strong>af</strong>unktion, er det hensigts‐<br />
mæssigt at starte intravenøs calcium, <strong>og</strong> supplere med Etalpha. Denne gruppe <strong>af</strong> patienter med svæ‐<br />
rere hypocalcæmi har ofte fået en eller flere parathyroideae implanteret i <strong>for</strong>bindelse med operatio‐<br />
nen. I disse tilfælde kan man efter en til to måneder <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> S‐PTH <strong>for</strong>søge at trappe ud <strong>af</strong> sub‐<br />
24