Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Forsinket fremmøde/transport<strong>for</strong>sinkelse<br />
Forsinket fremmøde/transport<strong>for</strong>sinkelse<br />
Årsag til at oprindelig rejserute ikke kunne gennemføres:<br />
Hvilke ekstraudgifter har dette medført?:<br />
Vedlæg: Original kvittering <strong>for</strong> udlæg. Original bekræftelse fra transportør.<br />
Erstatningsrejse<br />
Navn<br />
Aflysnings-/ afbestillings<strong>for</strong>sikring<br />
har vært anvendt på grund af:<br />
Vedlæg: Dokumentation på oprindelig rejse. Original erklæring fra behandlende læge. Originalbilag <strong>for</strong> udlæg.<br />
Dokumentation <strong>for</strong> familie<strong>for</strong>hold, hvis ikke egen sygdom.<br />
Mobil<br />
Sygdom<br />
EMEI nr<br />
Beskrivelse af skaden<br />
Dødsfald<br />
Ulykke<br />
Årgång Mærke Model<br />
Aflysning Forsinkelse<br />
Ny udrejsedato<br />
Hvis ikke egen skade/sygdom hvem?<br />
BLANKETTEN SKAL UDFYLDES HELT OG PRÆCIST<br />
UNDERSKRIFT<br />
Jeg giver hermed <strong>for</strong>sikringsselskabet fuldmagt til at indhente oplysninger om mine helbreds<strong>for</strong>hold. Fuldmagten omfatter indhentning<br />
af oplysninger, der er nødvendige <strong>for</strong> bedømmelse af <strong>for</strong>sikringsbegivenheden og <strong>for</strong> fastsættelse af den eventuelle <strong>for</strong>sikringsydelse.<br />
Fuldmagten omfatter alene helbredsoplysninger, som er af betydning <strong>for</strong> behandlingen af skadesagen. Når supplerende helbredsoplysninger<br />
afgives af læger, kan disse suppleres med en kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis <strong>for</strong>sikringsselskabet ønsker<br />
det.<br />
Oplysninger kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, hos offentligmyndigheder<br />
samt hos <strong>for</strong>sikringsselskaber og pensionskasser i det omfang disse parters oplysninger har direkte relevans <strong>for</strong> sagens behandling.<br />
Jeg giver hermed samtykke til, at <strong>for</strong>sikringsselskabet, i <strong>for</strong>bindelse med bedømmelse af <strong>for</strong>sikringsbegivenheden og fastsættelse af<br />
den eventuelle <strong>for</strong>sikringsydelse, må gøre brug af oplysninger om helbreds<strong>for</strong>hold som nævnt oven<strong>for</strong>.<br />
Oplysningerne vil kunne udveksles mellem den danske filial af ACE-koncernen og den/de skadesbehandlende del(e) af ACE-koncernen,<br />
der varetager selve behandlingen af sagen. I det omfang det er nødvendigt <strong>for</strong> behandlingen af den anmeldte skade, vil oplysningerne<br />
desuden kunne overdrages til eksterne rådgivere, såsom jurister med tilknytning til ACE European Group.<br />
Ovennævnte oplysninger kan tillige overdrages til andre <strong>for</strong>sikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre<br />
autoriserede sundhedspersoner der involveres i sagens behandling og har en berettiget interesse heri.<br />
Jeg erklærer at oplysningerne er afgivet på tro og love. En fotokopi af denne erklæring har samme gyldighed som originalen.<br />
Underskrift Dato<br />
Skadelidtes underskrift (hvis anden end kortindehaver) Dato<br />
ACE European Group<br />
Send denne skadeanmeldelse til:<br />
ACE European Group Limited Sankt Annæ Plads 13, 2. sal, 1250 København K. CVR nr. 27 38 59 31<br />
Tel 45 12 91 00 Fax 33 13 23 49 E-mail: skadeafdelingen.ddb@acegroup.com<br />
Hovedkontor: ACE European Group Limited<br />
Er registreret i England under registreringsnummer 1112892<br />
100 Leadenhall Street, London EC3A 3BP, UK<br />
På grund af:<br />
Vejr<strong>for</strong>hold Teknisk fejl<br />
Købt med kort<br />
Serienummer<br />
Ja<br />
Nej
Change language