Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
Skadeanmeldelse for Rejseforsikring - Danske Bank
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
DNK_CF_<strong>Skadeanmeldelse</strong>_<strong>for</strong>_DB_1206<br />
1) KORTHOLDER<br />
<strong>Skadeanmeldelse</strong> <strong>for</strong><br />
Rejse<strong>for</strong>sikring<br />
Før behandling kan <strong>for</strong>etages, må punkterne 1–8,<br />
skadetype og underskrifter udfyldes.<br />
Kortholders navn Kortnummer Udløbsdato<br />
Adresse Postnummer By Arbejdsgiver/stilling<br />
Personnummer (10 numre) Telefon, dag Telefon, aften E-mail<br />
2) SKADELIDTE (hvis anden end kortholder)<br />
Skadelidtes navn Kortnummer Har eget kort<br />
Adresse Postnummer By Udløbsdato<br />
Personnummer (10 numre) Telefon, dag Telefon, aften E-mail<br />
Arbejdsgiver/stilling<br />
Hvis flere skadelidte, uddyb på eget ark<br />
3) SKADEN (udfyld også et eller flere af punkterne 9–13)<br />
Skadesdato Skadested<br />
Udførlig beskrivelse af hændelses<strong>for</strong>løbet /tab/udlæg:<br />
4) REJSEN<br />
Fly Egen bil<br />
Tog Lejet bil<br />
Bus Medrejsendes bil<br />
Båd Andet, hvad?:<br />
Fritidsrejse Tjenesterejse <strong>for</strong>:<br />
Vedlæg: Dokumentation <strong>for</strong> betalingsmåde og varighed.<br />
Er hele rejsen <strong>for</strong>etaget sammen med kortholder?<br />
Ja Nej<br />
Dokumentation skal vedlægges<br />
Afstand i km Færgestrækning Rejsens varighed (fra-til)<br />
Ved behov, benyt eget ark!<br />
Vend!
5) ANMELDELSE AF FORSIKRINGSHÆNDELSEN<br />
Skaden er meldt til:<br />
Politi (Ved kriminelle handlinger skal original politirapport vedlægges.)<br />
Rejseleder Transportør Andet, uddyb:<br />
Vedlæg: Original bekræftelse.<br />
6) VIDNER<br />
Navn Adresse Telefon<br />
Tilknytning til skadelidte<br />
7) ERSTATNINGSPLIGT/FORSIKRING - ØVRIGT<br />
Findes anden gyldig <strong>for</strong>sikring?<br />
Ja Nej<br />
Har du fået erstatning fra en rejse<strong>for</strong>sikring<br />
i løbet af de sidste tre år?<br />
8) ERSTATNING<br />
Eventuel erstatning udbetales til (navn):<br />
9) REJSEGODS<br />
Forsinkelse (vedlæg dokumentation fra transportør)<br />
Er der modtaget erstatning<br />
fra transportør?<br />
Tab/skade<br />
Ja Nej<br />
Forsikringsselskab Er skaden meldt dertil?<br />
Police nr. Skade nr.<br />
Hvor?<br />
Skade nr.<br />
Konto nr.<br />
Genstand m/fabrikat/type/model<br />
Anskaffet hvor<br />
og hvornår<br />
Hvem tilhører genstanden? Pris ved indkøb Krav<br />
Hvis flere genstande, uddyb på eget ark.<br />
Ja Nej<br />
Hvornår og hvor kom bagagen frem?<br />
Hvis ja, hvor meget:<br />
TABT/BESKADIGET BAGAGE<br />
Ja Nej<br />
Findes<br />
kvittering?
Ved tab af kontanter<br />
Hvor og hvordan var de opbevaret ved hændelsen?<br />
Ved tyveri<br />
Var opbevaringsstedet låst?<br />
Var genstanden(e) opbevaret<br />
på en speciel måde?<br />
Ved indbrud i bil/bus/båd o.l.<br />
Stelnummer/reg. nr<br />
Hvor i køretøjet var genstanden(e) placeret?<br />
Hvem havde nøgle?<br />
Hvordan?<br />
Type/mærke/model<br />
Vedlæg: Kvitteringer fra da tingene blev købt. Evt. reparationskvittering. Original bekræftelse på at tabet er meldt.<br />
10) SYGDOM OPSTÅET PÅ REJSEN (gælder ikke i Danmark)/ - OG REJSEULYKKE<br />
Har du haft kontakt med<br />
assistanceselskab?<br />
Dato(er) lægekonsultationer<br />
Dato(er) sygehusophold<br />
Medicin ordineret af læge<br />
Transport til/fra læge/sygehus<br />
Øvrige udgifter i <strong>for</strong>hold til vilkår<br />
Lægerekvirerede merudgifter til (hjem)rejse<br />
Er du tidligere blevet behandlet<br />
<strong>for</strong> samme sygdom?<br />
Hvis ja, hvornår?<br />
Af hvem?<br />
Vil ulykken kunne medføre<br />
varig, medicinsk invaliditet?<br />
Hvilket?<br />
Vedlæg: Original kvittering <strong>for</strong> alle udlæg med specifikation. Lægejournal. Læges rekvisitioner.<br />
11) REJSEANSVAR<br />
Vedlæg venligst egen <strong>for</strong>klaring samt original bilag.<br />
12) AFLYSNING /-FORSINKELSE/-AFBRUD<br />
Aflysning/Afbrud<br />
Rejsen blev aflyst på grund af:<br />
Hvilke udgifter har dette medført?<br />
Ja Nej<br />
Ja Nej<br />
Ja Nej<br />
Ja Nej<br />
Ja Nej<br />
Skadelidte Ledsager<br />
UDLÆG<br />
Udenlandsk valuta DKK<br />
Vedlæg: Originale billetter/rejsedokumenter. Original bekræftelse fra læge hvor det fremgår hvem der var syg,<br />
hvornår sygdommen/skaden indtraf og om denne var akut. Dokumentation <strong>for</strong> familie<strong>for</strong>hold (hvis ikke egen sygdom).
Forsinket fremmøde/transport<strong>for</strong>sinkelse<br />
Forsinket fremmøde/transport<strong>for</strong>sinkelse<br />
Årsag til at oprindelig rejserute ikke kunne gennemføres:<br />
Hvilke ekstraudgifter har dette medført?:<br />
Vedlæg: Original kvittering <strong>for</strong> udlæg. Original bekræftelse fra transportør.<br />
Erstatningsrejse<br />
Navn<br />
Aflysnings-/ afbestillings<strong>for</strong>sikring<br />
har vært anvendt på grund af:<br />
Vedlæg: Dokumentation på oprindelig rejse. Original erklæring fra behandlende læge. Originalbilag <strong>for</strong> udlæg.<br />
Dokumentation <strong>for</strong> familie<strong>for</strong>hold, hvis ikke egen sygdom.<br />
Mobil<br />
Sygdom<br />
EMEI nr<br />
Beskrivelse af skaden<br />
Dødsfald<br />
Ulykke<br />
Årgång Mærke Model<br />
Aflysning Forsinkelse<br />
Ny udrejsedato<br />
Hvis ikke egen skade/sygdom hvem?<br />
BLANKETTEN SKAL UDFYLDES HELT OG PRÆCIST<br />
UNDERSKRIFT<br />
Jeg giver hermed <strong>for</strong>sikringsselskabet fuldmagt til at indhente oplysninger om mine helbreds<strong>for</strong>hold. Fuldmagten omfatter indhentning<br />
af oplysninger, der er nødvendige <strong>for</strong> bedømmelse af <strong>for</strong>sikringsbegivenheden og <strong>for</strong> fastsættelse af den eventuelle <strong>for</strong>sikringsydelse.<br />
Fuldmagten omfatter alene helbredsoplysninger, som er af betydning <strong>for</strong> behandlingen af skadesagen. Når supplerende helbredsoplysninger<br />
afgives af læger, kan disse suppleres med en kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis <strong>for</strong>sikringsselskabet ønsker<br />
det.<br />
Oplysninger kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, hos offentligmyndigheder<br />
samt hos <strong>for</strong>sikringsselskaber og pensionskasser i det omfang disse parters oplysninger har direkte relevans <strong>for</strong> sagens behandling.<br />
Jeg giver hermed samtykke til, at <strong>for</strong>sikringsselskabet, i <strong>for</strong>bindelse med bedømmelse af <strong>for</strong>sikringsbegivenheden og fastsættelse af<br />
den eventuelle <strong>for</strong>sikringsydelse, må gøre brug af oplysninger om helbreds<strong>for</strong>hold som nævnt oven<strong>for</strong>.<br />
Oplysningerne vil kunne udveksles mellem den danske filial af ACE-koncernen og den/de skadesbehandlende del(e) af ACE-koncernen,<br />
der varetager selve behandlingen af sagen. I det omfang det er nødvendigt <strong>for</strong> behandlingen af den anmeldte skade, vil oplysningerne<br />
desuden kunne overdrages til eksterne rådgivere, såsom jurister med tilknytning til ACE European Group.<br />
Ovennævnte oplysninger kan tillige overdrages til andre <strong>for</strong>sikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre<br />
autoriserede sundhedspersoner der involveres i sagens behandling og har en berettiget interesse heri.<br />
Jeg erklærer at oplysningerne er afgivet på tro og love. En fotokopi af denne erklæring har samme gyldighed som originalen.<br />
Underskrift Dato<br />
Skadelidtes underskrift (hvis anden end kortindehaver) Dato<br />
ACE European Group<br />
Send denne skadeanmeldelse til:<br />
ACE European Group Limited Sankt Annæ Plads 13, 2. sal, 1250 København K. CVR nr. 27 38 59 31<br />
Tel 45 12 91 00 Fax 33 13 23 49 E-mail: skadeafdelingen.ddb@acegroup.com<br />
Hovedkontor: ACE European Group Limited<br />
Er registreret i England under registreringsnummer 1112892<br />
100 Leadenhall Street, London EC3A 3BP, UK<br />
På grund af:<br />
Vejr<strong>for</strong>hold Teknisk fejl<br />
Købt med kort<br />
Serienummer<br />
Ja<br />
Nej
Change language