Titel: Sedations- og smertescoring af intensive patienter

Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 24
Titel: Sedations- og smertescoring af intensive patienter
Version nr.: 2
Udfærdiget af: …JSH/KT/PC………....
Dato: …08.02.2005……….…
Version nr.
1
2
Effektiv fra: 15.02.2005
Revideret
Ny
08.02.2005
Revideret
Gemt som: ITA, smertescoring, Hansen, Carl, maj, 2005
Dato for næste gennemsyn: senest januar 2009
Godkendt af: …Catherine Munck…..……
Dato: …15.01.2007….…………..
Dato
26.05.2004
15.01.2007
Side 1 af 5

Sedations- og smertescoring af intensive patienter
Definition: Smerter hos en intensiv patient er en subjektiv oplevelse hos den enkelte
patient, som ikke kun er afhængig af en udefra tilført stimulation, men også
kan skyldes lang tids sengeleje eller sequelae fra tidligere i patientens liv.
Patientens psykiske, sociale, åndelige og kulturelle tilstand kan have
betydning for smertens intensitet.
Formål: Skabe fællesgrundlag for smertevurdering af den intensive patient og sikre at
patienten med smerter tilbydes relevant smertebehandling.
Ansvarsområder: Det er lægens ansvar at ordinere medicin i PDM systemet, samt at
lægge en plan for patientens sedationsniveau. Det er sygeplejerskens ansvar
at vurdere patienten og dokumentere observationer i PDM systemet, samt at
administrere ordineret medicin og vurdere/dokumentere effekt heraf.
Den ikke intuberede og vågne, relevante patient:
Patienten VDS-scores minimum 1 gang hver vagt. VAS-score er fravalgt, da
intensive patienter ofte er svækkede efter langt sygdomsforløb og derfor ikke
sikkert kan håndtere en VAS-lineal.
Metode: Patienten forespørges om der er smerter/ubehag.
JA: Patienten bedes om at angive intensiteten udfra VDS skalaen
(Verbal Deskriptiv Skala)
0 = Ingen smerter
1 = Lette smerter
2 = Moderate smerter
3 = Stærke smerter
4 = Værst tænkelige smerter
Mål: Patienten skal være så smertefri som muligt under indlæggelsen i intensiv
afdeling, dvs. have en VDS scoring på højst 1 i hvile og højst 2 ved
mobilisering.
Den intuberede og vågne patient, der skønnes at være relevant:
Patienten forespørges om smerter og kan ved håndtryk eller nikken give
udtryk for smerter. Man anvender samme metode som hos den ikke
intuberede og vågne relevante patient. Her benævner man mulighederne indtil
patienten giver positiv respons på en værdi.
Side 2 af 5

Den intuberede og sederede patient:
Patienten kan ikke verbalt eller via udpegning angive smerter. Derfor er
regelret smertescoring ikke muligt.
I stedet er valgt en kombination af Riker sedations score og en vurdering af
udvalgte smerteindikatorer.
"Rikers sedationsscore" angiver sedationsniveauet hos en sederet patient.
De 7 niveauer i Rikers sedationsscore er:
1) Ukontaktbar. Minimal/ingen respons på smertestimuli. Ingen kommunikation og
følger ikke opfordringer
2) Meget sederet. Vågner ved fysiske stimuli, men kommunikerer ikke og følger ikke
opfordringer.
3) Sederet. Svær at vække. Vågner ved verbale stimuli eller ved at blive rystet blidt,
men falder hen igen. Følger simple opfordringer.
4) Rolig/samarbejder. Rolig. Vågner nemt. Følger opfordringer
5) Urolig. Angst eller mildt urolig. Forsøger at sætte sig op. Falder til ro på verbal
instruktion.
6) Meget urolig. Beroliges ikke trods hyppige verbale informationer om situationen.
Bider i trachealtuben.
7) Farligt urolig. Forsøger at extubere sig selv. Forsøger at seponere katetre. Kravler
oversengekanten. Slår ud efter personalet.
Alle intuberede og sederede patienter i intensiv afdeling skal Riker score 3 – 4
medmindre andet fremgår af lægejournalen.
Udvalgte patientkategorier kan modtage analgetika, uden at have smerter, da
analgetika også bruges ift. at sikre patientens ventilation i en respirator, samt
at sikre et sufficient sedationsniveau.
Scorer patienten 1 – 3 skal der reduceres i sedativa til ovenstående niveau på
3 – 4 nås, medmindre der af lægejournalen fremgår en ordination på et
dybere sedationsniveau.
Scorer patienten 6 – 7 skal vagthavende læge kaldes mhp. vurdering af dels
sedationsniveau og dels mistanke om smerter. I vurderingen af eventuelle
smerter tages udgangspunkt i smerteindikatorerne:
Side 3 af 5

”OSIS” – Objektiv Smerte Indikator Score.
Metode: Objektiv vurdering af patienten.
Indikatorer:
• Ansigtsudtryk: Grimasser, panderynken, anspændt, forpint
• Forhøjet blodtryk i forhold til forventet
• Takykardi
• Hud: Kold, bleg, klamtsvedende, svedperler
• Kvalme, opkastninger (ventrikelretension)
• Respiration: Uregelmæssig, gispen, påskyndet, overfladigsk, (evt. lav
pCO2)
• Tonus og krop: Øget tonus, rysten, knyttede hænder, motorisk uro
• Tåreflåd. Evt. jamren, klynken eller stønnen
• Psykisk urolig eller pirrelig
• Apati (bruges ikke til sederet patient)
Hver indikator giver 1 point. Summen kan give et billede af om den givne
behandling har effekt.
Det er vigtigt at have med i vurderingen at samtlige indikatorer er uspecifikke
og sagtens kan forklares med andet end smerter. Det er derfor ikke muligt at
stille præcise mål op for scoringen, men den kan bruges til at vurdere effekt af
given behandling og til at vurdere smerter/ubehag over tid.
I og med at OSIS indikatorerne er så uspecifikke, kan specielt intensiv
patienter godt score højt uden at det betyder at de har smerter.
Sygeplejersken har kompetence til at vurdere om symptomerne skyldes
smerter eller andre forhold.
Hvis der OSIS scores over 3 og sygeplejersken vurderer at symptomerne ikke
er smerterelaterede, skal dette fremgå af sygeplejejournalen (PDM systemet).
Hvis sygeplejersken er i tvivl om vurderingen skal vagthavende læge tilkaldes.
Den konfuse ikke intuberede patient, der ikke kan medvirke til
undersøgelse:
Disse patienter vurderes også udfra OSIS
Der vurderes specielt på anspændt muskulatur, ansigtsmimik samt patientens
grundsygdom. BT-stigning, pulsstigning og svedudbrud skal også vurderes,
men kan skyldes uro hos den pågældende patient.
Vurderingen af patientens tilstand vil være subjektiv fra vagthavende læge
eller uddelegeret til sygeplejersken, hvor det så fremgår af lægejournal og
PDM.
Side 4 af 5

Anvendelse af scoringerne:
Vær altid opmærksom på om patientens smerter er ordentligt
undersøgt/forklaret. Uforklarede eller forøgede smerter kan være et tegn på
komplikationer eller forværring af tilstanden og må ikke bare dulmes med
medicin.
Se i øvrigt SOP nr. 112
Alle patienter smertescores mindst en gang i hver vagt enten med VDS score
eller OSIS. Desuden vurderes behandlingseffekt med ny scoring 15 – 45
minutter efter indgivet medicin/ændring af dosis afhængigt af præparat og
indgiftsvej.
Alle sederede patienter Riker scores mindst en gang i hver vagt og derudover
efter indgift/ændring af medicin.
Referencer:
JCIA standarder RE 2.4, VU 1, 1.4, 2.1, 2.1.4, 3, 4, BE 1, 2.1, 2.5, 18, 19.
H:S Vejledning 2-1, K.
Side 5 af 5