Diabetes - Region Sjælland

2. Organisering af indsatsen samt stratificering
Forløbsprogrammet for patienter med T2DM er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af
Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom 14 . Den generiske model er bygget op
omkring stratificering af den kronisk syge og en gradueret indsats på baggrund af denne
stratificering. Sundhedsstyrelsens udkast til en stratificeringsmodel beskriver 3 niveauer for
stratificering af patienter med T2DM, der som udgangspunkt tager udgangspunkt i den enkelte
patients risiko for progression af sygdom og evt. tilstedeværelse af komplikationer og comorbiditet.
I den generiske risikostratificering omfatter niveau 1 patienter med velreguleret diabetes uden
betydelige komplikationer, niveau 2 omfatter patienter med diabetes, der er dårligt reguleret/svær
at regulere eller med begyndende komplikationer til deres diabetes, og niveau 3 omfatter patienter
med kompleks diabetes eller alvorlige komplikationer ved deres sygdom.
Det har imidlertid vist sig, at en niveauinddeling på baggrund af en risikostratificering ikke er
tilstrækkelig og endvidere har medført en uhensigtsmæssig allokering af patientforløb og
behandlingsansvar for en række patienter allokeret til niveau 2 eller 3. Fra speciallæger i almen
medicin (almen praksis) er det derfor foreslået at anvende en behandlingsstratificering, som
dels tager udgangspunkt i sygdomskompleksiteten, dels tager udgangspunkt i den enkelte patients
egenomsorg og individuelle behov for en specifik og målrettet indsats 15 .
Der er derfor i herværende forløbsprogram valgt en stratificeringsmodel, der søger at imødekomme
disse hensyn.
Stratificering af patienter med T2DM
Alle patienter med T2DM skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende
tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke
endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Det vil derfor være naturligt, at
den enkelte patient løbende vil have behov for vurdering og situationsbestemt allokering til den
relevante stratificeringsgruppe, der således også kan skifte frem og tilbage over et tidsforløb. Den
enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser.
14 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008.
15 Thomas Drivsholm: Diabetes; inspiration til almen praksis; Dagens medicins Forlag 2010
16