Diabetes - Region Sjælland

Indholdsfortegnelse
1. Indledning ....................................................................................................................................4
1.1. Formål..................................................................................................................................4
1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger ...............................................................4
1.3. Organisering og medlemmer ...............................................................................................5
1.4. Forløbsprogrammets opbygning .........................................................................................5
1.5. Baggrund..............................................................................................................................5
1.6. T2DM patienter – i tal .........................................................................................................9
1.7. Diagnostik, opsporing og afgrænsning af patientpopulationen ........................................ 12
1.8. Ansvars- og opgavefordeling.............................................................................................. 13
1.9. Diabetesrehabilitering ....................................................................................................... 13
2. Organisering af indsatsen samt stratificering ............................................................................ 16
2.1. Vurdering af sygdomskompleksitet ................................................................................... 17
2.2. Vurdering af egenomsorgsevne ......................................................................................... 18
2.3. Stratificering i et behandlings- og behovsperspektiv ........................................................ 19
2.4. Den sårbare patient............................................................................................................22
2.5. Tovholder og forløbskoordinator.......................................................................................22
3. Den sundhedsfaglige indsat i Almen praksis..............................................................................25
3.1. Tidlig opsporing.................................................................................................................25
3.2. Udredning ved diagnosetidspunkt.....................................................................................26
3.3. Almindelig behandling og kontrol ..................................................................................... 27
3.4. Organisering af arbejdet med diabetespatienten i almen praksis ..................................... 27
3.5. Tidsafgrænset intensiveret kontrol og behandling i almen praksis...................................28
3.6. Henvisninger......................................................................................................................28
3.7. Kvalitetsmonitorering........................................................................................................29
4. Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne............................................................................. 31
4.1. Forebyggelse af T2DM ....................................................................................................... 31
4.2. Rehabilitering i kommunalt regi af borgere med T2DM ................................................... 31
4.3. Henvisning til rehabilitering for borgere med T2DM .......................................................32
4.4. Henviste borgere med T2DM skal tilbydes en individuel tilpasset rehabilitering ............33
4.5. Faglige kompetencer for gennemførelse af et kommunalt rehabiliteringstilbud..............36
4.6. Dokumentation og monitorering.......................................................................................36
5. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene..............................................................................38
5.1. Henvisning.........................................................................................................................38
5.2. Medicinsk afdeling, samarbejde og koordinering på sygehusene .....................................40
5.3. Patientuddannelse i sygehusregi .......................................................................................42
5.4. Øjenscreening ....................................................................................................................43
5.5. Fodterapi............................................................................................................................44
5.6. Fodcenter ...........................................................................................................................44
5.7. Diætbehandling..................................................................................................................45
5.8. Kommunikation.................................................................................................................46
5.9. Dokumentation og monitorering.......................................................................................46
6. Implementering og revision af forløbsprogrammet...................................................................49