Diabetes - Region Sjælland

4.5. Faglige kompetencer for gennemførelse af et kommunalt
rehabiliteringstilbud
• Henviste borgere med T2DM bør tildeles en kontaktperson, som sammen med borgeren
udarbejder en individuel tilrettelagt handlingsplan for rehabiliteringsforløbet. Det
tværfaglige team, der står for rehabiliteringen bør – udover relevant sundhedsfaglig og
anden specialviden – have sundhedspædagogiske kompetencer til at anvende en
sundhedsfremmende tilgang, som handler om i dialog med borgerne at styrke deres
handlekompetence 21 .
• Kontaktpersonens opgave er også at have kendskab til kommunale tilbud såvel som tilbud
fra frivilligheds- og fritidsforeninger, således borgerne kan fortsætte med de igangsatte
forebyggende aktiviteter også efter endt rehabilitering.
Der bør løbende være mulighed for efteruddannelse og kompetenceudvikling. Der kan evt. laves
aftaler med sygehusets diabetesteam om undervisning af kommunens personale. Kommunen bør
sikre, at der blandt kommunens sundhedspersonale, er personale, der kan undervise og vejlede
øvrigt personale i rehabilitering af og støtte til borgere med T2DM.
4.6. Dokumentation og monitorering
Det anbefales, at man i den enkelte kommune fokuserer på effekten af den igangsatte indsats. Der
nedsættes en kommunal arbejdsgruppe, som skal arbejde mod fælles indikatorer på tværs af
kommuner og sektorer også mhp. forskning.
Her kan der eksempelvis fokuseres på følgende:
• Antal borgere henvist til diabetesrehabilitering (procesindikator)
• Antal borgere, der opretholder positiv ændring i BMI (effektindikator)
• Antal rygere, der henvises til rygestop
• Rygeophør efter 6 og 12 mdr. (blandt henviste rygere, effektindikator)
• Kondition før og efter træning (effektindikator)
• Borgerens tilfredshed med det kommunale tilbud
• Borgerens egen opfattelse af at kunne mester sygdommen
• Borgerens selvvurderede helbred
21 Sundhedspædagogik i patientuddannelse, 2010, Steno Diabetes Center og Region Syddanmark
36